Zlatko Ćirić

KARDIOLOGIJA

Monitoring podrazumeva kontinuirano praćenje vitalnih

funkcija bolesnika, a u širem smislu, sagledavanje i praćenje

stanja bolesnika (klinički, biohemijski, imunološki, radiološki i

drugi monitoring)

Održavanje homeostaze organizma (uočavanjem promena

stanja bolesnika odlučujemo se za dijagnostičke i terapijske

postupke)

Zasniva se na kliničkom praćenju bolesnika i primeni različitih

aparata

Podela

I Klinički monitoring- procena bolesnikovog stanja na osnovu

kliničkog iskusta; Fizički monitoring- bazira se na fizičkim ili

fizičko- hemijskim parametrima (aparati); Hemijski monitoring-

praćenje biohemijskih parametara (zbog tehničkih ograničenosti

uobičajeno “kasni” u odnosu na klinički i fizički monitoring)

II Prema sistemu organa (monitoring KVS-a koji se

izjednačava sa hemodinamskim monitoringom, monitoring

respiratornog sistema, CNS-a..)

III Prema invazivnosti (invazivni, semiinvazivni ili neinvazivni

monitoring)

Neinvazivni monitoring parametara

kardiovaskularnog sistema

EKG

Puls

Analiza aritmija

Periferna saturacija kiseonikom

Neinvazivno merenje TA

Pulsna oksimetrija

Daje podatke o saturaciji hemoglobina periferne

krvi kiseonikom (SpO2);

Široka klinička upotreba, sa svrhom otkrivanja i sprečavanja

hipoksemije

Oksimetar se u vidu štipaljke, postavlja na jagodicu prsta ruke ili

na resicu ušne školjke bolesnika

Prednost: prenosivost (baterija), autokalibracija, neinvazivnost i

relativno brz odgovor

Ograničenja: odsustvo pulsnog talasa kod ekstremne

hipoperfuzije ili hipovolemije, prisustvo methemoglobina i

karboksihemoglobina, boja kože, prisustvo laka za nokte

Pulsna oksimetrija

normalne vrednosti ≥ 95%

vrednosti < 80% su znak teške respiratorne insuficijencije

(edem pluća, ARDS, ALI, pneumotoraks, atelektaza plućnog krila...Tehnički! )

SpO2 ne ukazuje na vrednosti CO2 u krvi!!!

Kapnometrija/kapnografija- metode kontinuiranog praćenjakoncentracije izdahnutog CO2 bolesnika (EtCO2- normalnevrednosti 30-40 mmHg)- potvrda endotrahealne intubacije,praćenje adekvatnosti ventilacije, maligne hipertermije, plućneembolije itd- respirator

Arterijske gasne analize (određivanje parcijalnih pritisaka O2 iCO2)- invazivna metoda

Merenje krvnog pritiska

Krvni pritisak označava mehanički pritisak koji vrši krv na

unutrašnju površinu zida krvnog suda. Izražava se u mmHg

Sistolni pritisak- pritisak tokom izbacivanja krvi iz LK u

cirkulaciju (udarni volumen)

Dijastolni pritisak- pritisak u arterijama tokom dijastole

Normalne vrednosti ≤140/85 mmHg (vrednosti se menjaju...)

Direktno merenje (invazivno, potrebna je kanulacija arterije, uz

odgovarajuću opremu)

Indirektno merenje (neinvazivno)

Neinvazivno merenje krvnog

pritiska (NIBP)

Sve metode podrazumevaju upotrebu manžetne (“cuff”-a) koja

se puni vazduhom stvarajući pritisak koji vrši kompresiju arterije

ispod manžetne. Kad pritisak pređe vrednost sistolnog pritiska

u potpunosti se zaustavlja tok krvi u arteriji. Postepenim

otpuštanjem manžetne lumen arterije se polako otvara...

Palpatorna metoda (merenje samo sistolnog pritiska)

Auskultatorna metoda (merenje sistolnog i dijastolnog TA)

Oscilometrijska metoda (detektovanje promena pulsnog pritiska

u arteriji)

Neinvazivno merenje krvnog

pritiska (NIBP)

Prednost- jednostavno za izvođenje, jeftino i neinvazivno

Mana- nepouzdanost merenja u stanju šoka (ukoliko je sistolni

pritisak ispod 80 mmHg obično je odsutan radijalni puls, a

ukoliko je sistolni pritisak ispod 60 mmHg, odsutan je puls nad

brahijalnom arterijom)

druga ograničenja (veličina manžetne, palpatornom metodom

se određuje samo sistolni pritisak...)

Neinvazivno merenje krvnog

pritiska (NIBP)

Elektrokardiografija (EKG)

Kontinuirano praćenje električne aktivnosti srca sa površine

kože pomoću 3 ili 5 elektroda

Dobijaju se podaci o frekvenci srčanog rada, ritmu, ishemiji

miokarda, smetnjama u srčanom sprovođenju

EKG monitori imaju mogućnost praćenja svih odvoda:

standardnih, unipolarnih i prekordijalnih

Preporučuje se upotreba DII odvoda (najbolja vizualizacija P-

talasa- za praćenje ritma) ili V5 odvoda (otkrivanje i do 85%

abnormalnosti ST segmenta)

Normalan EKG

Brzina kretanja papira je 25 mm/sec (važno za procenu trajanja

pojedinih delova srčanog ciklusa)

Najmanji horizontalni kvadratić je 0,04 sec, dok vertikalni

kvadratići označavaju amplitudu (voltažu) 10 mm- 1mV

Normalna srčana frkvenca je 60-80/min

Normalan EKG

P-talas označava depolarizaciju pretkomora, najbolje se raspoznaje

u II odvodu; njegovo prisustvo u pravilnim razmacima, praćeno QRS

kompleksom govori u prilog sinusnog ritma;

Normalan EKG

PQ interval je vreme potrebno za sprovođenje impulsa kroz

pretkomore, AV čvor i Hissov snop. Normalna dužina trajanja iznosi

0,12 do 0,21 sec

(produžavanje PQ intervala- blokovi u sprovođenju)

Normalan EKG

QRS kopleks- označava depolarizaciju komora

Normalno trajanje kompleksa je 0,07 do 0,10 sec

(produženo trajanje- inkompletni ili kompletni blok grane)

Normalan EKG

ST segment je izoelektrični deo EKG-a

(Promene ST segmenta /elevacija/depresija- u miokardnoj ishemiji,

IM, perikarditisu)

Normalan EKG

T-talas označava repolarizaciju komora

negativnost u prekordijalnim odvodima (sem u V1) obično govori o

ishemiji

Ishemijske promene u EKG-u

Ishemijske promene u EKG-u

ANTEROSEPTALNI IM

Ishemijske promene u EKG-u

ANTEROLATERALNI IM

Ishemijske promene u EKG-u

INFERIORNI IM

Ishemijske promene u EKG-u

LATERALNI IM

Sprovodni sistem srca

Sinusni čvor, internodalni putevi, AV čvor, Hissov snop, leva i

desna grana Hissovog snopa, Purkinjeove ćelije

Ćelije SA čvora, AV čvora i Hiss-ovog snopa imaju osobinu da

ne dolaze u stanje potpune repolarizacije već nastaje njihova

ponovna depolarizacija

Spontano (automatsko) obnavljanje akcionog potencijala

Vodič srčanog ritma je ona struktura koja najbrže emituje

nadražaje; u normalnim

uslovima to je SA čvor fr.60-100/min

AV čvor obično ima fr.40-60/min ćelije

Hissov snop fr. 30-50/min dok

Purkinjeove ćelije fr. 20-30/min

Poremećaji srčanog ritma

Bradikardije (bradiaritmije)-

frekvencija ispod 60/min

Tahikardije (tahiaritmije)-

frekvencija preko 100/min

Poremećaji srčanog ritma

Bradiaritmije (karakteriše usporenje srčane frekvencije i/ili

pojava srčanih blokova)

Posledica oštećenja sprovodnog sistema srca (ishemija,

zapaljenski procesi, degenerativne promene, kardiomiopatije,

nakon kardiohirurških intervencija-posebno operacije ASD-a,

hipotireoza, hipotermija, kod povećanog intrakranijalnog

pritiska)

Medikamentozno- beta blokatori, antiaritmici

Bradiaritmije- disfunkcija SA čvora

tahikardno-bradikardni sindrom- “sick sinus syndrome”

Sinusna bradikardija

SA blok

Ekstrasistole

Pretkomorske ES (rani P talas različit

od sinusnog)

Nodalne ES (normalan QRS kompeks

bez prethodećeg P talasa)

Ventrikularne ES (široki, preko 0,14s

QRS kome ne prethodi P talas)

po tipu bloka desne ili leve grane

Tahikardije

Aritmije sa 3 ili više udara u nizu sa

frekvencom preko 100/min

Sinusna tahikardija

• Sinusna tahikardija predstavlja sinusni ritam sa frekvencom

preko 100/min

• Obično nije primarna aritmija i predstavlja fiziološki odgovor

na stres,opterećenje i uzbuđenje, ali i kao posledica

koronarne ishemije, smanjenja CO zbog pada udarnog

volumena, tireotoksikoze, visoke febrilnosti...

• Pravilan P-talas ispred svakog QRS kompleksa

• Ne leči se kao primarna aritmija

Komorske tahikardije (VT)

VT po tipu bloka desne grane

Srčani ritmovi u okviru srčanog aresta podeljeni su u dve

grupe:

➢Šokabilni ritmovi VF i VT

➢Nešokabilni ritmovi – PEA i ASISTOLIJA

Osnovna razlika u tretmanu ove dve grupe poremećaja

ritma je ta što je kod VF i VT potrebno pokušati prekinuti

takvo stanje primenom DEFIBRILACIJE

a kod PEA i ASISTOLIJE sprovoditi spoljašnju kompresiju

grudnog koša, obezbeđivanje disajnog puta, ventilacije,

venskog pristupa

Šokabilni ritmoviVT /VF

POZIV ZA POMOĆ

DEFIBRILATOR

CPR 30:2

DEFIBRILACIJA PRVIM ŠOKOM 150J

CPR 30:2 bez provere ritma u trajanju od 2 minuta

DEFIBRILACIJA DRUGI ŠOK 150-360J

CPR 30:2 u trajanju od 2 minuta

1 mg ADRENALINA i odmah nakon toga TREĆI ŠOK 150-360J

CPR 30:2 u trajanju od 2 minuta , ako VT/VF perzistiraju dati

300 mg AMIODARONA i.v. Nakon toga sledi isporuka

ČETVRTOG ŠOKA 150-360J

CPR 30:2 u trajanju od 2 minuta

1 mg ADRENALINA i dalje opet šok (približno na 3-5 minuta)

Nešokabilni ritmovi

CPR 30:2

ADRENALIN 1mg

CPR 30:2 dok se ne obezbedi disajni put

PROVERA RITMA nakon 2 minuta

ADRENALIN i.v. Na svakih 3-5 minuta

ATROPIN

Pejsmeker, elektrostimulator, ili veštački

vodič srčanog ritma prvi put je

implantiran u svetu daleke 1958. godine.

Od tada pa do danas ovaj aparat je

umnogome promenio svoj izgled

zahvaljujući razvoju elektronike a

intervencija se smatra rutinskom

procedurom.

Pacemaker proizvodi električne impulse

koji se prenose do srca preko elektrode i

na taj način povećava srčanu frekvencu

do zadovoljavajućeg nivoa. Savremeni

pejsmejkeri traju i preko desetak godina

zahvaljujući jodo-litijumskoj bateriji

Osnovna funkcija KVS je prenos kiseonika

od pluća do tkiva, kao i transport

energetskih, gradivnih i hranljivih materija,

hormona i lekova sa mesta njihove

“proizvodnje “ do mesta njihove primene.

Istovremeno iz ekskretornih organa se

eliminiše sve ono što je nepotrebno

organizmu.

Na taj način srce i pluća koordinišu putem

arterija i vena, velikog i malog krvotoka u

održavanju vitalnih funkcija organizma.

BOLESTI KARDIOVASKULARNOG

SISTEMA

➢ARTERIJSKA HIPERTENZIJA

➢ISHEMIJSKA BOLEST SRCA

➢SRČANA INSUFICIJENCIJA

➢VALVULARNE MANE

➢INFEKTIVNE BOLESTI

KVB bolesti pripadaju masovnim

nezaraznim bolestima

Vodeći uzrok smrtnosti u svetu zajedno

sa cerebrovaskularnim bolestima

Svaki četvrti stanovnik ima neku od KVB

Faktori rizika: starost, štetne navike

(pušenje i alkoholizam), stres, loši socijalni

uslovi, porodična opterećenost

Prevencija KVB

OSNOVNI SIMPTOMI KVB

➢DISPNEA

➢ORTOPNEA

➢PAROKSIZMALNA NOĆNA DISPNEA

➢BOL U GRUDIMA

➢CIJANOZA

➢PERIFERNI EDEMI

➢KAHEKSIJA/GOJAZNOST

➢OPŠTA SLABOST I MALAKSALOST

➢HLADNI EKSTREMITETI

DISPNEA

ORTOPNEA otežano disanje u ležećem

položaju

TAHIPNEA ubrzano disanje preko 16/min

Tahipnea koja traje dugo zbog

hiperventilacije može dovesti do pojave

grčeva u mišićima i pojave

RESPIRATORNE ALKALOZE

DIJAGNOSTIČKE METODE KVB

Anamneza i fizikalni pregled

Biomarkeri (BNP, NT-proBNP)

Kardiospecifični enzimi (CK, CK-MB, TROPONIN

EKG, 24h HOLTER MONITORING

EHOKARDIOGRAFIJA

ERGOMETRIJA

ELEKTROFIZIOLOŠKA ISPITIVANJA

KORONAROGRAFIJA/KATETERIZACIJA

MSCT, MRI

BIOPSIJE

VIRUSOLOŠKE I BAKTERIOLOŠKE ANALIZE

SPECIFIČNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE

➢ Poznavanje procedura i mogućih komplikacija

➢ Priprema pacijenata (uputstva o ponašanju,ishrani, prethodnom uzimanju terapije, kontrola vitalnih parametara)

➢ Priprema za izvođenje procedure(postavljanje elektroda,priprema polja intervencije,priprema materijala, sedacija, analgosedacija)

➢ Podrška i prepoznavanje postintervencijskih komplikacija

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA

Arterijska hipertenzija kao jedan od najčešćih faktora rizika prdstavlja povišenje krvnog pritiska inad 140/90 mmHg

Javlja se kod oko 20% svetske populacije

95% slučajeva je primarna

75% je neadekvatno regulisana.

Lečenje započinje promenom stila života (kontrola telesne mase, povećanje fizičke aktivnosti, smanjenje konzumiranja alkohola, soli)

Medikamentima ACE inhibitori, angiotenzin receptor blokatorima, kalcijumski antagonisti, diuretici, beta blokatori)

AKUTNI KORONARNI SINDROM

Sindrom koji podrazumeva:

Akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom

(STEMI)

Akutni infarkt miokarda bez ST elevacije

(NSTEMI)

NESTABILNU ANGINU PEKTORIS

DIJAGNOZA AKUTNOG

KORONARNOG SINDROMA Bol u grudima

Promena u EKG-u

POVIŠENE VREDNOSTI

KARDIOSPECIFIČNIH ENZIMA.

za postavljanje dijagnoze potrebno je dva

od pomenuta kriterijuma

ACS sa elevacijom ST segmenta (lezija)

ACS bez elevacije ST segmenta (ishemija)

ACS bez ST elevacije, bez porasta kardiospecifičnih enzima deli na NESTABILNU ANGINU PEKTORIS i AKUTNI INFARKT MIOKARDA bez ST elevacije i porastom kardiospecifičnih enzima

AKUTNI INFARKT MIOKARDA sa ST elevacijom uvek je praćen porastom kardiospecifičnih enzima

ETIOPATOGENEZA

Nestabilnost aterosklerotskog plaka (rizik od rupture ili erozije)

Oštećenje intime krvnog suda dolazi do adhezije trombocita i njihova aktivacija i formiranje belog tromba

Aktivacija koagulacijske kaskade dovodi do stvaranja fibrinske mreže i nastanka crvenog tromba.

ACS češći je u jutarnjim satima kada dolazi do povišene aktivnosti simpatikusa

KLINIČKA SLIKA

BOL U GRUDIMA – sredogruđe, bol u grlu, levo rame,

PROPAGACIJA- u levu ruku, levo rame

TRAJANJE – više od par minuta, bol duži od 20 minuta odgovara IM

IZAZIVA GA psihički i fizički stres

PRESTAJE NA analgetike i NTG

LUPANJE SRCE

PRESKAKANJE SRCA

NESVESTICA

SINKOPA

TERAPIJA

MONA

MEHANIČKA REVASKULARIZACIJA

MEDIKAMENTNA

REVASKULARIZACIJA- FIBRINOLITICI

ANTIKOAGULANTNA TERAPIJA

ANTIAGREGACIONA TERAPIJA

MITRALNA INSUFICIJENCIJA

Srčana mana kod koje se pri svakoj

kontrakciji leve komore deo krvi iz nje

vraća u levu pretkomoru usled

nedovoljnog zatvaranja mitralnih zalistaka

Bolest uglavnom nastaje kao posledica

reumatskog procesa

Ruptura papilarnog mišića

Nepoznate etiologije

KLINIČKA SLIKA

Godinama bolesnik ne mora da oseća

tegobe

Zamor, nedostaka vazduha, noćno gušenje,

nemogućnost spavanja na ravnom, hladan

znoj, uznemirenost, cijanoza, kašalj,

iskašljavanje ružičastog sputuma

KOMPLIKACIJE

Poremećaj ritma

Pojava tromboembolije

Plućna hipertenzija

Bakterijski endokarditis

LEČENJE

Dijeta sa što manje unosa soli

Diuretici

Digitalis

Vazodilatatori

Hirurško lečenje plastika valvule mitralis

AORTNA INSUFICIJENCIJA

Srčana mana u kojoj dolazi do vraćanja

izvesne količine krvi iz aorte u levu

komoru zbog nepotpuno zatvorenih

aortnih zalistaka

ETIOLOGIJA

➢Reumatskog porekla

➢Ateroskleroze krvnih sudova

➢Infektivni endokarditis

➢Disekcija aneuruzme grudne aorte

KLINIČKA SLIKA

Nedostatak vazduha pri naporu

Slabost

Nesvestice

Bolovi u grudima

Popuštanje desnog srca

Dijastolni šum

Uvećanje leve komore

Pulsiranje perifernih arterija

LEČENJE

Digitalis

Diureticima

Vazodilatatori

Plastika valvulae semilunaris aortae

TRIKUSPIDALNA INSUFICIJENCIJA

Srčana mana u kojoj dolazi do vraćanja

krvi iz desne komore u desnu

pretkomoru usled nedovoljnog zatvaranja

trikuspidalnih zalistaka

PULMONALNA INSUFICIJENCIJA

Usled nedovoljnog zatvaranja zalistaka u

dijastoli, dolazi do vraćanja krvi iz plućne

arterije u desnu komoru.

Javlja se obično kao posledica povišenog

pritiska u plućima zbog neke druge

udružene mane

Karakteriše je popuštanje desnog srca

MITRALNA STENOZA

Srčana mana u kojoj zbog suženja

mitralnog otvora dolazi do otežanog

protoka krvi iz leve pretkomore u levu

komoru tokom dijastole

AORTNA STENOZA

Srčana mana u kojoj dolazi do otežanog

izbacivanja krvi iz leve komore u aortu

zbog suženja aortnog otvora

TRIKUSPIDALNA STENOZA

Suženej trikuspidalnog otvora otežava

proticanje krvi iz pretkomore u desnu

komoru u dijastoli

PULMONALNA STENOZA

Stenoza plućne valvule je urođena .

Postojanje ove mane karakteriše otežan

protok krvi iz desne komore u plućnu

arteriju.

Znaci popuštanja desnog srca

Lečenje hirurško

PLUĆNI EDEM

Popuštanje miokarda leve komore.

Nesposobnost levog srca da izbaci svu krv u sistemsku cirkulaciju dovodi do povišenih vrednosti pritiska u njegovim šupljinama pri kraju dijastole.

Ovo povećanje pritiska otežava priliv krvi iz plućnih vena, što dovodi do prepunjenosti plućne krvne mreže i porasta pritiska u njoj.

Nagli porast pritiska u venskim sudovima i kapilarima pluća dolazi do prelaska krvne tečnosti u intrsticijum, alveolne prostore i završne bronhiole.

KLINIČKA SLIKA

Dispnea

Sedi u postelji

Disanje čujno – krkljanje

Cijanoza

Obliven hladnim znojem

LEČENJE

Sedeći položaj

Kiseonična terapija 6-8l/min

Morfin

Diuretici

Kardiotonici

Vazodilatatori

Bronhodilatatori

Venepunkcija

Stavljanje manžetne na tri ekstremiteta, što ima za cilj da spreči vraćanje venske krvi, pritisak u manžetni treba da bude 10mmHg niži od dijastolnog , a manžetnu treba pomerati svakih 15-20 minuta

INFEKTIVNI ENDOKARDITIS

U 90% izazvan je bakterijama sa

dominacijom na endotelijumu srčanih

valvula

Streptokok, stafilokok, enterokok

Subfebrilnost, malaksalost, bolovi u

zglobovima i mišićima, anemija, petehije po

konjuktivi i bukalnoj sluznici

Th/ antibiotici po antibiogramu

MIOKARDITIS

Fokalno ili difuzno zapaljenje miocita

neishemijske etiologije

Coxackie B

Sy/ preskakanje srca, popuštanje levog

srca, povišena TT,jeza, drhtavica

Dg/ Virusološko ispitivanje, hemokulture,

EHO, biopsija miokarda

Th/antibiotici, beta blokatori,

kortikosteroidi

PERIKARDITIS

Zapaljenje perikarda

Coxackie A i B, stafilokok, meningokok

Dg/febrilnost, znojenje,jeza, malaksalost,

oštar bol u prekordijumu koji se pojačava

u inspirijumu.

Perikardni izliv – TAMPONADA SRCA

HVALA NA PAŽNJI