. . . . . . . . . . . . . . . Prefacio. . . . . . . . . . . . . . . Introducció

PARTE I

YATROGENESIS CLINICA

. . . . . 1. La epidemia de la medicina moderna

PARTE 11

YATROGENESIS SOCIAL

. . . . . . . 2. La medicalizació de la vida 3. La medicalizació como subproducto de una sacie-

. . . . . . . . . dad superindustrializada . . . . 4. Futilidad le las contramedidas política

PARTE 111

YATROGENESIS ESTRUCTURAL

. . . . 5. La destrucci-n de las culturas médica . . . . . . . . . 6. La supresió del dolor

7. La invenció y eliminació de la enfermedad . . 139 8. La muerte contra la muerte . . . . . . . . 157

PARTE IV

LA POLITICA DE LA SALUD

9. La recuperació de la salud . . . . . . . . 197

NEMESIS MEDICA La expropiaci6n de la salud

BREVE BIBLIOTECA DE RESPUESTA

BAHKAL EDITORES 1975

PREFACIO

El presente ensayo servirà como guí general para un se- minario que dirigirà en 1975 en el CIDOC, en Cuernavaca. Tambié es el borrador de un libro que, no obstante su actual aspecto, todaví està en proceso de escribirse. Las notas al pie de págin reflejan la doble naturaleza del texto: documentan hechos, pero tambié proporcionan a sus posibles lectores su- gerencias sobre asuntos pertinentes que deben explorarse mis ampliamente, asà como el tipo de orientaci6n bibliográiic que me habrí gustado encontrar cuando comenck, como profano en la materia, a penetrar en el tema de la asistencia a la salud. En este ensayo cito la literatura original que utilicà en mis estudios, dejando la preparaci6n de una bibliografí que refleje mejor la documentaci6n en españo para la edici6n final.

Este documento de trabajo se escribid para la serie Breve Biblioteca de Respuesta, de Barra1 Editores, que proporciona un medio públic de comunicaci6n para compartir este borra- dor no sól con colegas, sino tambikn con el públic general mientras estoy todaví luchando con la formulaci6n definitiva de mis ideas.

Durante varios año se fue moldeando mi pensamiento acerca de las instituciones médica en conversaciones peri6di- cas con John McKnight y Roslyn Lindheim. Actualmente McNight està escribiendo un libro que trata de los procesos político que pueden proteger a los pobres, de terapias inúti les. Roslyn Lindheim, arquitecto de profesi-n, publicad pr6xi- mamente una crític del espacio en los hospitales.

Tambié han participado en nuestras conversaciones Jean Pierre Dupuy y Rick Carlson. Dupuy acaba de publicar un libro dedicado especialmente a la medicalizació de los medi- camentos en Francia, mientras que Carlson hace una crític de la medicina norteamericana en la que estudia ampliamente las alternativas no convencionales a la ideologí médic que predomina en la actualidad.' En diversas etapas hemos leíd nuestros diversos textos y en las página que siguen ellos en- contrará sus ideas y expresiones, aunque no los cite explícita mente. Arturo Aldama, Abrahan e Irene Día González An- drà Gorz y Ramalingaswami me han dado ayuda crític y cons- tructiva.

Jamhs hubiera podido escribirse el presente ensayo sin la colaboraci6n de Valentina Borremans. Durante varios año ella ha reunido pacientemente la documentació sobre la que se funda &te, ha depurado mi juicio y moderado mi expresió con su crític constante. El capítul sobre la industrializació de la muerte es un resumen de las notas que ha reunido para su propio libro sobre el rostro de la muerte.

Esta versi6n castellana, que sale casi simultzíneament con el texto original inglés se debe a la amigable colaboració en- tre Valentina Borremans, Arturo Aldama y Carlos Godard Buen Abad.

1. Lindheim, Roslyn: The hospitalhation of space. Ser8 publicado por Calder and Boyars en 1975. Pueden verse borradores parciales en CIDOC, I/V, 74/73 y 74/74. Dupuy, Jean Pierre, y Karsenty, Serge: L'invasion pharmaceutique. Publicado por Ed. du Seuil, en octubre de 1974. Carlson, Rick: The end of medicine. El borrador original, termi- nado en Santa Bhrbara, California, en enero de 1973, fue programado para su publicaci6n en 1974 y reimpreso en CIDOC, Antologta A3.

INTRODUCCION

La medicina institucionalizada ha llegado a convertirse en una grave amenaza para la salud. La dependencia respecto de los profesionales que atienden la salud influye en todas las re- laciones sociales. En los paíse ricos, la colonizació médic ha alcanzado proporciones morbosas: en los paíse pobres està rápidament ocurriendo lo mismo. Hay que reconocer sin em- bargo el carácte polític de este proceso, al que denominarà la umedicalizació de la vida*. La medicina està a punto de llegar a ser un objeto primordial para una acció polític que intenta provocar una inversió de la sociedad industrial. Uni- camente quienes hayan recuperado la capacidad de proporcio- narse asistencia mutua aplicando la tecnologí contemporáne podrá tambié limitar el modo industrial de producció en otros aspectos importantes.

Un sistema de asistencia a la salud, basado en nddicos y otros profesionales, que ha rebasado límite tolerables resulta patógen por tres razones: inevitablemente produce daño clí nicos superiores a sus posibles beneficios; tiene que enmasca- rar las condiciones política que minan la salud de la sociedad, y tiende a expropiar el poder del individuo para curarse a sà mismo y para modelar su ambiente. El monopolio médic y paramédic sobre la metodologí y la tecnologí de la higiene es un ejemplo notorio del uso polític indebido que se hace de los progresos científico en provecho de la industria y no del ser humano. Este tipo de medicina no es sino un ardid para convencer a quienes está hartos de la sociedad de que son

ellos los enfermos e impotentes y los que necesitan de un re- medio tkcnico. Examinarà estos tres planos de acció médic patógen en tres secciones.

En el primer capítul se harà el balance del progreso mé dico; son ya muchas las personas que desconfía de la medi- cina y sól necesitan datos para fundar sus temores. Asimismo, ya los mddicos juzgan necesario robustecer su credibilidad pi- diendo que se prohiban formalmente muchos tratamientos co- munes hoy en día Las restricciones al ejercicio médic que algunos profesionales consideran obligatorias suelen ser tan radicales que resultan inaceptables para la mayorí de los polí ticos. La ineficacia de la medicina costosa y de alto riesgo es un hecho que tomo como punto de partida, no un asunto que quiera plantear como problema fundamental.

La secció segunda comprende tres capítulo en los que se describen algunos de los síntoma sociales que son consecuen- cia de la medicalizació de la salud, interpretándolo como ma- les típico de una civilizació superindustrializada; en esa sec- ció se abordan tambié cinco tipos de respuestas políticas todas fútiles

En la tercera secci6n se analiza la expropiació de la salud y la forma en que el dolor, la invalidez y la muerte dejan de ser desafío personales y se transforman en problemas técni cos. En la últim secció se diferencian dos modos por los cua- les la persona se relaciona con su ambiente y se adopta a éste el modo de enfrentamiento autónom (es decir autogobernado) y el modo de mantenimiento y manejo heterónom (es decir administrado). Se concluye demostrando que sól un programa polític encaminado a limitar la medicina profesional harà ca- paces a los hombres de recuperar sus aptitudes para prestar atenció a la salud.

PARTE 1

YATROGENESIS CLINICA

1. LA EPIDEMIA DE LA MEDICINA MODERNA

Las enfermedades que padecen las sociedades occidentales han sufrido cambios imponentes. En el curso de un siglo han desaparecido tantas causas de defunciones masivas que actual- mente dos tercios de todas las muertes tienen relació con las enfermedades de la vejez.' Los que mueren idvenes, en la ma- yorí de los casos son víctima de accidentes, violencias y sui- c i d i o ~ . ~

Por lo general, estos cambios del estado de salud se iden-

1. Debe excluirse la mortalidad perinatal. Esta excede en todos los paíse europeos a todas las demds causas de mortalidad durante los 30 primeros año de la vida. Longone, P.: uMortalit6 et morbiditb~, en: Population et Société Bulletin Mensuel ú'lnjorrnation Démogra phiques, Economiques, Sociales, N.o 43, enero de 1972.

2. Lalonde, Marc: A new perspectiva on the health o / Canadians, un documento de trabajo. Gobierno del Canadá Ottawa, abril de 1974. Este informe bilingüe publicado en francé e inglis, contiene una sec- ci6n central policromada que muestra en una serie de grdficos los cam- bios registrados en la mortalidad en el Canadi. Para Francia, ver: Longone, P.: d e s maux de la richesse. Morts violentes et surmortalit6 masculine~, en: Population et Société Bulleiin Mensuel d'Informations D im~~raph iques , Economiques, Sociales. N.o 1 1 , febrero de 1966, y <La surmortalit6 masculine~, en: Population et Sociales. Bulletin Men- suel d'Inforrnations Dérnogaphiques Economiques, Sociales, N.o 59, 1.0 de junio de 1973, los cuales indican que en Francia las defunciones por accidentes automovillsticos representan el 66 % de todas las muer- tes de personas del sexo nlasculino y el 39 % de todas las del sexo femenino entre las edades de 15 y 34 años el 50 % de todas las de- funciones de niño varones de 5 a 14 año y el 33 % de todas las de- funciones registradas entre 1 y 4 año de edad.

tifican con el progreso y se atribuyen a una mayor o mejor asistencia mddica. En realidad, no hay pruebas de que exista relaci6n directa alguna entre esa mutació de la enfermedad y el llamado progreso de la medi~ina.~

Además una proporció cada vez mayor de la nueva carga de enfermedades los último 15 último año es en sà misma el resultado de la intervenció médic en favor de personas que está enfermas o podría enfermar. 1) La impotencia de los servicios médico para modificar la expectativa de vida, 2) la insignificancia de la mayor parte de la asistencia clínic contemporáne para curar las enfermedades, 3) la magnitud de los daño a la salud provocados por la accidn médic y 4) la futilidad de las medidas mddicas para contrarrestar la asisten- cia mddica pat-gena, son hechos obvios, está bien documen- tados y son objeto de fuerte represi6n.

La eficacia de los médicos una ilusió

El estudio de la evolució que han seguido las caracterís ticas de las enfermedades proporciona pruebas de que durante los último cien año los médico no han influido sobre esas

3 . Dubos, Red . : Mirase of Health. Utopias, Progress and bioio- gical change, Nueva York, Anchor Books, 1959, fue el primero en ex- poner de manera notable el error de producir umejor salud* como una enfermedad peligrosa e infecciosa provocada m6dicamente. Mckiown, Thomas, y Mclachlan, Gordon, comps.: Medzcal history and medical cure: a symposium o/ perspectiva, Oxford Univ. Press, 1971, presentan una introducci6n a la sociologia del pseudoprogreso mkdico. Powles, John: uOn thc limitations o modern medicine*, en: Science, Medicine and Man, Vol. 1, p4gs. 1-30, Gran Bretaña Pergamon Press, 1973, da una selecci6n crític de la documentaci6n reciente en lengua inglesa para esta primera secci6n del capítul l . Carlson, v6ase la nota 1, es un abogado. Su trabajo es un ensayo abreve, de base empírica de na- turaleza te6rica~. Para formular su denuncia de la medicina norteame- ricana ha elegido variables respecto de las cuales tení pruebas com- pletas cuya naturaleza era tal ql.le le permití manejarlas. Dupuv-Kar- senry, v6ase la nota 1, combina extensas investigaciones empírica sobre la eficacia de la medicina contemporzíne con vasta documentaci6n.

característica m& profundamente que los sacerdotes en 4po- cas anteriores. Las epidemias han llegado y se han ido bajo las imprecaciones de ambos pero sin ser afectadas por ellos. Los rituales practicados en las clínica médica no las han mo- dificado de manera má decisiva que los exorcismos acostum- brados en los lugares sagrados.4 Se podrí iniciar una discu- sió efectiva sobre el porvenir de la asistencia a la salud par- tiendo de este reconocimiento.

Las infecciones que predominaban al comenzar la edad in- dustrial pueden ilustrar cóm la medicina adquirià su repu- tación Por ejemplo, la tuberculosis alcanzà una cima a lo largo de dos generaciones. La mortalidad por esta causa era induda- blemente muy alta en Nueva York en 1812, y habí dismi- nuido a 370 por 10.000 en 1882, cuando Koch cultivaba y teñà el primer bacilo. La tasa habí disminuido ya a 180 cuando se abrià el primer sanatorio en 1910, aunque la tisis ocupaba todaví el segundo lugar en los cuadros de mortali- dad. Despué de la Segunda Guerra Mundial, antes de comen- zar a utilizarse los antibióticos habí bajado al undécim lugar con una tasa de 48. De manera análoga el cólera la disenterí y la fiebre tifoidea alcanzaron un máxim y luego disminuyeron independientemente del control médico Cuando se lleg6 a co- nocer su etiologí o se obtuvo un tratamiento específic para esas enfermedades, ya había perdido mucho de su importan-

La tasa combinada de mortalidad por escarlatina, difteria, tos ferina y sarampión desde 1860 hasta 1965, en niño de menos de 15 año muestra que cerca del 90 % de la disminu- ció total de la tasa de mortalidad durante ese períod ya se habí registrado antes de la introducció de los antibiótico y

4. Dubos, R e d : The drearns of reason, science und utopia, N . Y . , Columbia University Press, especialmente las phgs. 66 y siguientes.

5. Dubos, René Man adapting, New Ilaven, Yalc University Press, 1965, especialmente el capítul 7 sobre la evoluci6n de las enfermeda- des Fcrobianas, y la bibliografí correspondiente a este capitulo.

de la inmunizació generalizada contra la difteria.6 Parte de la explicació podrí estar en una disminució de la virulencia de los microorganismos y el mejoramiento de la vivienda, pero con mucho el factor má importante fue una mayor resistencia del hu6sped al mejorar la nutricih. Actualmente, en los paí ses pobres, la diarrea y las infecciones de las vía respiratorias superiores se registran con má frecuencia, duran má tiempo y provocan má alta mortalidad cuando la nutrició es mala, independientemente de que se disponga de mucha o poca asis- tencia m à © d i ~ a . En Inglaterra, a mediados del siglo XIX, las epidemias de enfermedades infecciosas fueron reemplazadas por grandes síndrome de malnutrición como el raquitismo y la pelagra. Estos alcanzaron a su vez un máxim y se desvanecie- ron, para ser sustituidos por las enfermedades de la primera infancia y luego por úlcera duodenales en los jóvenes Cuando &as disminuyeron, ocuparon su lugar las epidemias modernas; cardiopatía coronarias, enfisema, bronquitis y obesidad, hiper- tensión cáncer especialmente del pulmón artritis, diabetes y los llamados des-rdenes mentales. A pesar de intensas investi- gaciones, no contamos con una explicació satisfactoria sobre la génesi de esos cambios.' Pero dos cosas son ciertas: no puede acreditarse al ejercicio profesional de los médico la eli- minaci6n de antiguas formas de mortalidad, ni se le puede culpar tampoco la mayor expectativa de una vida que trans- curre sufriendo las nuevas enfermedades.

El análisi de las tendencias patológica muestra que el am- biente es el determinante primordial del estado de la salud

6 . Porter, R. R.: The contribution of the biological and medical science to human wclfare. Presidential Address to the British Associa- tion for the Advancemcnt of Science, Swansea Meeting, 1971. Publicado por la Asociación pág 95, 1972.

7. Scrirnswaw, N. S.; Taylor, C. E.; y Gotdon, John E.: Interac- tions o/ nutrition and infection, Organizació Mundial de la Salud, Ginebra, 1968.

8. Casscl, John: Physical illuess in responso #o stress, 32 página multicopiadas.

general de cualquier población La alimentaci-n, la vivienda, las condiciones de trabajo, el grado de cohesió del vecinda- rio, asà como los mecanisn~os culturales que permiten mantener estable a la población son factores decisivos para determinar cuá saludables se sienten las personas mayores y a que edad tienden a morir los adultos. A medida que se desvanecen los viejos factores patógeno una nueva clase de malnutrici6n està pasando a ser la epidemia moderna de má rápid expansión un tercio de la humanidad sobrevive en un nivel de desnutti- ció que en otros tiempos habrí sido letal, mientras que cada vez má gente absorbe tóxico y mutágeno en sus alirnento~.'~

9. Winkelstein, Warren, Jr.: ~Epidemiological cons;.derations un- derlying the allocation of health ami disease care resources, en: lnfer- national Juurnd of Epidemiology, Vol. I, N.o 1, Ÿxfor Ÿniv Press, 1972. El autor seiiala que ya los m2dicos i~ i~ le ses de mediados de siglo pasado había identificado el ambiente como determinante primordial del estado de salud de las poblaciones. Se refiere especialmente a E. Chadwick, 1842, y L. Shattuck, 1850. Vgase tambih Lave, Lester B., y Seslun, Eugene P.: d i r pollution and human health, Science, vo- lumen, 169, N.O 3.947, 21 de agosto de 1970, págs 723 a 733.

10. Hasta ahora, el hambre y la n~alnutrició en todo el mundo han aumentado con el desarrollo industrial. Sahlins, Marshall: Stone age economics. Chicago, Aldine-Atherton, 1972, ptíg 23, ç.. se dice que de un tercio a la mitad de la humanidad va cada noche a dormir con hambre. En la edad de piedra la fracci6n debe haber sido mucho menor. Estamos en la edad del hambre sin precedentes. Hoy en día en la era del máxim poder ticnico, la inanició se ha institucionalizado~. Davis, Adelle: Let's eat right lo keep fit. Edicihn revisada y puesta al día N. Y., Harcourt Brace, 1970, trabajo bien documentado sobre la disminució cualitativa del régime alimenticio en los Estados Unidos conforme ha aumentado la industrializacihn, y las manifestaciones de esa disminució en la salud de los norteamericanos. IIarmer, Ruth Mulvey: Unfit for human consumption, Prentice Hall, N. J., 1971, afirma que la Organizació Mundial de 1.1 Salud tiene intereses creados en el uso sostenido de plaguicidas tóxico a causa de sus programas de salud pública Wellford, Harrison: Sowing ihe wind. Informe para el Center for the Study of Responsive Law, de Ralph Nader, sobre el grado de inocuidad de los alimentos y las cosechas químicas Introducci6n por Ralph Nader. Nueva York, edició a la rústic de Bantam, 1973. Un colaborador de Ralph Nader informa sobre IJ concentraci6n de plagui- cidas en los alimentos comunes. El uso indebido de plaguicidas ame-

Algunas tdcnicas modernas, a menudo desarrolladas con la colaboració de mddicos, y óptimament eficaces cuando llegan a formar parte del ambiente o son aplicadas por el públic en general, han determinado cambios de la salud general, pero en menor grado. A esta categorí pertenecen los anticonceptivos y las medidas sanitarias no mddicas tales como el tratamiento del agua o de los excrementos, el uso de tijeras y jabó por las parteras, la vacunació antivariólic en la infancia y unos cuan- tos productos antibacterianos e insecticidas. Los cambios má recientes de la mortalidad desde los grupos má jóvene hasta los de m& edad pueden explicarse por la difusió de estos procedimientos y recursos.

En contraste con el ambiente natural y las medidas higié nicas modernas aunque no profesionales, el tratamiento espe- cíficament medico de la gente no està relacionado, nunca ni en ninguna parte, de manera significativa con una disminució del complejo patológic ni con una elevació de la expectativa de vida." La proporció de m6dicos en una poblaci~jn, los me- dios chicos a su disposición el númer de camas de hospital tampoco son factores causales de los violentos cambios regis- trados en las característica generales de las enfermedades. Las nuevas tdcnicas disponibles para reconocer y tratar afecciones tales como la anemia perniciosa y la hipertensión o para corre- gir malformaciones congdnitas mediante intervenciones quinír gicas, redefinen pero no reducen la morbilidad. El hecho de que haya m& mddicos donde algunas enfermedades se han he- cho raras tiene poco que ver con la capacidad de ellos para

naza al agricultor m& aú que al habitante de las ciudades: destruye su salud, eleva el costo de producci6n y tiende a reducir los rendimien- tos a largo plazo.

11. Stewart, Charles T., Jr.: ~Allocation of resources to heal th~, en: The Journal of Human Resources, VI, 1, 1971, clasifica los recur- sos dedicados a la salud como tratamiento, prevenci-n, informaci6n e investigaciones. En todos los paíse del hemisferio occidental, la pre- venci6n (agua potable) y la educaci6n guardan una relació significativa con la expectativa de vida, pero ninguna de las çvariable de tratamien- t o ~ esti relacionada de esa manera.

controlarlas o eliminarla^.'^ Esto simplemente significa que los médico se despliegan como les place, má que otros profe- sionales, y que tienden a reunirse donde el clima es saludable, el agua es pura y la gente trabaja y puede pagar sus servicios.

Tratamientos médico inútile

La combinació de una tecnologí m4dica imponente con una retóric igualitaria ha creado la peligrosa ilusió de que la medicina contemporáne es sumamente eficaz. Aunque el ejercicio médic contemporáne se funda en esta premisa erró nea, està en contradicció con la opinió médic informada."

Durante la últim generación ha llegado realmente a ser eficaz una cantidad limitada de procedimientos específicos Los aplicables a enfermedades ampliamente difundidas suelen ser muy econ6micos: a menos que se encuentren monopolizados para uso profesional, exigen un mínim de técnica personales, materiales o servicios de hotel proporcionados por hospitales. Por el contrario, la mayorí de los enormes gastos m4dicos en rápid aumento está destinados a diagnóstico y tratamientos ineficaces o de dudosa eficacia. Para ejemplificar mejor esta afir- mació conviene distinguir entre enfermedades infecciosas y no infecciosas.

12. Stallones, Reuel A.: Environment, 6cologie et 6pid6miologie (texto resumido de la cuarta conferencia del Ciclo de Conferencias Cien- tífica OPSIOMS, Washington, 30 de septiembre de 1971). El autor muestra que hay una fuerte correlaci6n positiva en los Estados Unidos de Am6rica entre una alta proporció de m6dicos en la poblaci6n ge- neral y la alta tasa de enfermedades coronarias, en tanto que la corre- lació es fuertemente negativa por lo que respecta a las enfermedades cerebrovasculares. Señal que esto no quiere decir nada respecto a una posible influencia que pudieran tener los midicos en un caso o en el . otro. La morbilidad y la mortalidad son partes integrantes del ambiente humano y no e s t h relacionadas con los esfuerzos realizados para do- minar ninguna enfermedad específica

13. El estudio modelo en esta materia parece ser en la actualidad el de Cochrane, A, L.: Effectiveness and efficiency random reflections on health services. The Nuffield Provincial Hospitais Trust, 1972.

La quimioterapia ha desempeñad una parte importante en la lucha contra la neumonía la blenorragia y la sífilis La mor- talidad por neumonía antiguamente el çamig d e los viejos>>, disminuyà cada añ d e 5 a 8 % despué de haber entrado las sulfamidas y los antibiótico en el mercado. El paludismo, la fie- bre tifoidea, la sífili y el pian pueden curarse muy fácilmente El actual aumento d e las enfermedades venérea se debe a nuevas costumbres, no a mala medicina. El paludismo ha re- aparecido porque los mosquitos han adquirido resistencia a los plaguicidas y no por alguna falta d e nuevos medicamentos anti- palúdicos Con la inmunizació casi se ha eliminado la poliomie- litis, enfermedad de los paíse ricos. Las vacunas han contri- buido a la disminució de la tos ferina y el sarampión Es cier- t o que, al menos por el momento, los efectos d e la medicina sobre esas infecciones confirman la creencia popular del <(pro- greso mgdico~. Pero por lo que respecta a la mayorí d e las demá infecciones, la medicina no puede presentar resultados comparables. El tratamiento con medicamentos redujo, de he- cho, la mortalidad por tuberculosis, tgtanos, difteria y escar- latina, pero en la disminuci6n total de la mortalidad o la mor- bilidad por esas enfermedades, la quimioterapia desempeñ una parte secundaria, tal vez insignificante. El paludismo, la leish- maniasis y la enfermedad del sueñ retrocedieron durante al- gú tiempo ante la intensidad d e los ataques químicos pero actualmente está volviendo a surgir.14

La eficacia d e la intervenció médic para combatir enfer- medades no infecciosas es aú má discutible. Sin duda se han demostrado progresos reales en unas cuantas afecciones: es po- sible prevenir parcialmente las caries dentales mediante la fluo- raci6n del agua, aunque a un costo que no se conoce bien to- davía El tratamiento sustitutivo reduce la acció directa d e la diabetes, pero sól por corto tiempo. Como resultado de la ali- mentació por via intravenosa, las transfusiones sanguínea y las tiendas d e oxígeno, má personas sobreviven a los trauma-

14. V¿as la nota 47. 15. Universities Group Diabetes Program: Ç study of the effects

tismos. Està con~probada la utilidad diagnóstic de la prueba del frotis vaginaCde Papanicolau, que repetida con suficiente frecuencia la intervenció oportuna en el cdncer cer- vical, con un aumento de cinco año en la tasa de superviven- cia. El tratamiento del cánce cutáne es sumamente eficaz. No tenemos pruebas claras de la eficacia del tratamiento en las demá formas de cáncer,1 El cánce de la mama es la forma má común La tasa de supervivencia despué de 5 año es de 50 %, independientemente de la frecuencia con que se practi- quen exámene médico y del tratamiento que se emplee." No se ha demostrado que esta tasa difiera de la del cánce no tratado.'' Aunque los chicos suelen destacar la importancia del diagnóstic y del tratamiento precoces de &te y otros varios tipos de cáncer los epidcmi6logos han comenzado a du- dar que se modifiquen las tasas de supervivencia con la inter- venció temprana.19

o hypoglycemic agents on vascular complications in patients with adult onset diabetes. 11. Mortality results. 1970~, en: Diabetes, 19, sup. 2. Knatterud, G. L.; Meinert, C.L.; Klimt, C. R.; Osborne, R. K., y Mar- tin, D. B.: uEffects of hypogiycemic agents on vascular complications in patients with adult onset diabetes. 1971~, en: Journal o/ American Medical Association, 217, 6, 777. Cochrane, d a s e la nota 13, observa- ciones sobre los dos último trabajos mencionados. Indican que la ad- ministració de tolbutamida y fenoformina es francamente adversa para tratar diabético maduros y que no ofrece ventajas la aplicaci6n de insulina en lugar de una dieta.

16. Mckinnon, N. E.: uThe effects of control programs on cancer mortality~, enXanadian Medical Association Journal, 82, 25 de junio de 1960, pAgs. 1.308 a 1.312.

17. Breast Cancer Symposium: çPoint in the pmctical rnanagement of breast cancem, 1969, en: Breas' Journal Surg., 56, 782.

18. Lewison, Edwin F.: çA appraisal of lonpterm results in sur- gical treatment of breast cancer*, en: Journal of the American Medical Association, 186, 14 de diciembre de 1963, págs 975 a 978.

19. Sutherland, Robert: Cancer: the sign~icance of delay. Londres, Butterworth and Co., 1960, págs 196 a 202. Tambien Atkins, Hedley, et al.: ~Treatment of early breast mncer: a repon after ten years of clinical trialm, en: Brif. Med. Journ., 1972, 2 , phgs. 423 a 429 y tam- bié p4g. 417.

E n raras cardiopatía congénita y en la cardiopatí reumá tica, la cirugí y la quimioterapia han aumentado las perspec- tivas de llevar una vida activa para algunos d e los que sufren de esas afecciones.'O E n cambio, el tratamiento médic d e las enfermedades cardiova~culares~~ y de las cardiopatía c o m u n e ~ , ~ es s6lo parcialmente eficaz. El tratamiento con medicamentos d e la hipertensió arteria1 es eficaz para los pocos en quienes se presenta como síndrom maligno y puede daña seriamente a los que no padecen esta forma."

Lesiones provocadas por el médic

Desgraciadamente, la futilidad d e la asistencia médic es el menor de los perjuicios que una empresa médic en proli- feració causa a la sociedad. Los efectos de la medicina cons- tituyen una d e las epidemias d e má rápid expansió d e nues- tro tiempo. El dolor, las disfunciones, las incapacidades e in-

20. Kutner, Ann G.: eCurrcnt status of steroid therapy in rheu- matic fever*, en: American Hcart Journal, 70, agosto de 1965, págs 147 a 149. The Rheumatic Fever Working Party of the medical Research Council of Great Britain and the Subcommittce of Principal Investiga- tors of the American Council on Rheumatic Fever and Congenital Heart Diseasc, American Heart Association: çTrcatmcn of Acute Rheu- matic Fever in Children: A Coopcrative Clinical Trial of ACTH, Cor- tisonc and Aspir in~, en: British Medical Journal, 1, 1955, pdgs. 555 a 574.

21. Btest, Albert N,: ~Treatment of cotonary occlusive disease: critica1 review~, en: Diseases o/ the Chest, 45, enero de 1964, págs 40 a 45. Lindsay, Malcolm I., y Spiekerman, Ralph E.: <<Re-evaluation of thcrapy of acure myocardial infarction~, en: American Heart Journal, 67, abril, 1964, phgs. 559 a 564. Cain, Harvey D. e t al.: uCurrent therapy of cardiovascular disease*, en: Geriatrics, 18 julio 1963, págs 507 a 518.

22. Mather, H. G.; Pearson, N. G., y Read, K. L. et al.: çAcut myocardial intntction: home and hospital treatment*, en: British Medi- cal Journal, 1971, pAg. 3, pdgs. 334 a 338.

23. Combined Staff Clinic: uRecent advances in hypertension~, en: American Journal o/ Medicine, 39, Cot. 1965, phgs. 634 a 638.

cluso la angustiaz4 consecutivas a la intervenció mddica tdc- nica rivalizan actualmente con la morbilidad producida por ac- tividades relacionadas con el tráfico el trabajo y aun la guerra. S610 la malnutrició moderna va claramente a la cabeza.

El términ para denominar la nueva epidemia de enferme- dades producidas por el doctor, Yatrogénesis està compuesto por las palabras griegas yatros (médicos y génesi (origen). Las enfermedades yatrógena son únicament las que no se ha- bría presentado si no se hubiese aplicado tratamientos orto- doxos y recomendados pr~fesionalrnente.~~ Conforme a esta de- finición un paciente puede demandar a su terapeuta si dste, en el curso de su tratamiento, no ha aplicado un procedimiento recomendado y con ello ha corrido el riesgo de enfermarlo.

En un sentido má general y má ampliamente aceptado, las enfermedades yatrógena clínica comprenden todos los es- tados clínico respecto de los cuales son agentes pat-genos o çenfermantes los remedios, los médico o los hospitales. Dar4 a esta plétor de efectos secundarios terapéutico el nombre de yatrogénesi ~ l i n i c a . ~

Los medicamentos siempre han sido potencialmente t6xi- cos, pero sus efectos secundarios no deseados han aumentado

24. Shey, Herbert H.: Iatrogenic anxietyw, en: Psychiatric Quar- terly, Vol. 45, 1971, págs 343-56.

25. Hay un texto ya clásico Moser, Robert H.: Diseases o / medical progress: a study o/ iatrogenzc disease. Es un análisi contemporáne de las enfermedades producidas por medicamentos y otros procedimicn- tos terapéuticos Prólog de Adams, F. Denette. Springfield, Estados Unidos, Charles C. Thomas, 1969.

26. Esta ya fue estudiada por los árabes Al-Razi fue el mgdico jefe del Hospital de Bagdad y vivi6 de 865 a 925 de nuestra era. Segú Al-Nadim en el Fihrist, capítul 7, secci6n 3, estaba interesado en el estudio médic de la yatrogénesis En la &poca de Al-Nadim, 935 d. J.C., todaví existía tres libros y una carta sobre este tema. Los errores de objetivo de los mbdicos, De las purgas administradas a pacientes fe- briles antes del momento oportuno, Por quà raz6n los mkdicos igno- rantes, el comú de las gentes y las mujeres de las ciudades tratan ciertas enfermedades con má 6xito que los hombres de ciencia y las excusas que ofrecen por esto los médicos y la carta que explicaba

con su eficacia v la difusió de su empleo.27 Cada 24 a 36 ho- ras, del 50 al 80 % de los adultos en los Estados Unidos y en el Reino Unido ingiere un producto químic por prescrip- ci6n mkdica. Algunos toman un medicamento equivocado, otros lo toman contaminado o envejecido, algunos má lo obtienen falsificado,2' otros toman varias drogas que son peligrosasz9 o las ingieren en combinaciones peligrosas, algunas personas r e ciben inyecciones con jeringas esterilizadas indebidamente o con agujas que fficilmente se quiebran. Algunos medicamentos for- man hfibito, otros producen efectos mutilantes o son mutáge nos, aunque quizi únicament en acció sinérgic con coloran- tes de alimentos o con insecticida^.^^ En algunos pacientes los antibiótico alteran la flora bacteriana normal y provocan una superinfeccih, que permite a los organismos má resistentes

Por & u n medico inteligente no tiene facultades para curar todas las enfermedades, puesto que eso no està dentro del dominio de lo posible.

27. Dupuy, J. P.; Ferty, J.; Karenty, S., y Worms, H.: La consom- mation de médicaments approche psycho-socio-économique París Ce- rebc, 1971, Informe principal de 244 págs y anexos di 757 págs. trabajo multicopiado.

28. Kreig, Margaret: Black market medicine. N . J . , Prentice Hall, 1967. 304 pies. Se informa y demuestra que un porcentaje cada vez mayor de artículo vendidos por farmacias profesionales autorizadas son medicamentos falsificados inertes que no pueden distinguirse por su envase ni su presentacih del producto patentado. Cada vez se hace má difíci la detecci6n, y està fuera del control de los actuales órgano en- cargados de aplicar la ley, la persecuci6n de la mafia que sostiene este mercado negro

29. Mintz, Morton: By prescripiion only. Informe sobre las funcio- nes que desempeiía la Administració de Alimentos y Medicamentos, la Asociaci6n M6dica de los Estados Unidos, las compañí farrnacéuti cas y otras entidades en relaci6n con el empleo irracional y masivo de medicamentos recetados que pueden ser inútiles nocivos e incluso Ie- tales. Boston, Houghton Mifflin, 1967. (Segunda edición revisada y puesta a! día publicada anteriormente con el títul de 1'he Õherapeuti ni,&niarc.)

30. Sax, Irving: Dangerous properties of industrial material, Nueva York, Van Nosttand, 1968. Meyler, L.: Side effects of drugs, WiUiams & Wilkins, 1972.

proliferar e invadir al huésped Otras medicinas contribuyen a criar cepas de bacterias resistente^.^' De este modo se han difundido tipos sutiles de intoxicació má rápidament aú que la desconcertante variedad y ubicuidad de las panaceas." Las operaciones quirúrgica innecesarias son procedimientos ha- b i t ~ a l e s . ~ ~ El tratamiento midico de enfermedades no existen-

31. Beaty, Harry N., y Peterson, Roben G.: ulatrogenic factors in infectious disease~, en: Annals of Interna1 Medicine, Vol. 65 ,N.o 4, octubre 1966, pigs. 641 a 656.

32. En los Estados Unidos, cada añ ingresa en los hospitales un milló de personas, es decir, de 3 a 5 % del total de internados, pri- mordiahnente a causa de reacciones negativas a los medicamentos. Wade, Nicholas: uDrug regulation: FDA replies to charges by economists and industry~, en: Science, 179, 23 de febrero de 1973, pigs. 775 a 777.

33. Vayda, Eugene: Ç comparison of surgical rates in Canada and in England and Wales~, en: The New England Journal o f Medicine, Vol. 289, N.o 23, 6 de diciembre de 1973, piígs 1.224 a 1.229. Esta comparaci6n muestra que las tasas de operaciones en Canadà (1968) fueron 1,8 veces mayores para los hombres y 1,6 veces mayores para las mujeres que en Inglaterra. Las operaciones que se practican a dis- creción como la amigdalectomí y la adenoidectomía la hemorroidccto- mí y la herniorrafia inguinal se registraron con frecuencia dos o má veces mayor. Las tasas de la colecistectomí fueron má de cinco veces superiores. Los determinantes principales tal vez sean las diferencias en el pago de servicios de salud y en la disponibilidad de camas de hospital y de cirujanos. Lewis, Charles E.: ~Variations on the incidencc o sur- geryÈ en: The New England Journal o f Medicine, 281 (6): 880-884, 16 de octubre de 1969. Reproducido en CIDOC Antologia AS. Lewis encuentra variaciones de tres a cuatro veces en las tasas regionales por lo que respecta a seis operaciones comunes en los Estados Unidos de América Se observà que el númer de cirujanos disponibles era el fac- tor significativo para predecir la incidencia de operaciones. Véas tam- bié Doyle, James C.: çUnnccessar hystercctomies*. Estudio de 6.248 operaciones en 35 hospitales durante 1948, en: J.A.M.A., Vol. 151, N.o 5, 31 de enero de 1953. Reproducido en CIDOC Antologí A8. Doyie, James C.: ~Unnecessary ovariectomies~. Estudio fundado en la extirpaci6n de 704 ovarios normales de 546 pacientes, en: J.A.M.A., Vol. 148, N.o 13, 29 de marzo de 1952, p6gs. 1.105 a 1.1 11. Weller, Tlmmas H.: upediatric perceptions. The pediatrician and iatric infec- tious disease*, en: Pediatrics, Vol. 51. N.O 4, abril de 1973. V6ase tambi6n Brandis, C. V.: Arst ind Kunstfehlevorwurf, Goldmann, Wis- senschaftiiches Taschenbuch, 197 1.

tes produce uno-enfermedades)> incapacitantes con una frecuen- cia cada vez mavor: el númer de niño incaoacitados en Massachussets por no-enfermedades cardíaca supera al númer de niño bajo tratamiento eficaz por ~ardiopatías.~

El dolor y la invalidez provocados por el médic han sido siempre parte del ejercicio pr~fesional.~' La dureza, la negli- gencia y la cabal incompetencia de los profesionales son formas milenarias de su mal ejercicio.% Con la transformacih del m&

34. Meador, Clifton: uThe art and science of non-disease*, en: The England lourna1 o / Medicine, 272, 1965, págs 92-95. Para el mé dico acostumbrado a tratar únicament con entidades patol6gicas, tér minos como el de çentida no patológica o ano-enfermedad)> son extra- ño v difícile de entender. Este trabaio oresenta una clasificaci6n de , - no-enfermedades y los importantes principios terapéutico fundados en este concepto. Las enfermedades yatrogénica probablemente derivan . - con tanta frecuencia del tratamiento de no-enfermedades como del tra- tamiento de enfermedades. Bergman, Abraham B., y Stamm, Stanley J.: uThe morbidity of cardiac non-disease in school children~, en: The New England Journal of Medicine, vol. 276, n.O 18, 4 de mayo de 1967, da un ejemplo particular del çlimb en el que las personas se dan cuenta o bien otros perciben que ellas tienen una enfermedad no exis- tente. Los malos efectos que acompaña algunas no-enfermedades son tan importantes como los que acompaña a las afecciones homóloga ... se calcula que la cantidad de incapacidades por no-enfermedades car- díaca es mayor que el derivado de cardiopatía reales*.

35. La yatrogénesi clínic tiene una larga historia. Plinio Segundo: Naturalis Historia XXIX, 17. <<Para protegernos contra los médico no hay ley que persiga la ignorancia ni ejemplo de pena capital. Los m& dicos aprenden a nuestro riesgo, experimentan y matan con impunidad soberana; en realidad, el médic es la únic persona que puede matar. Van má allà y hacen responsable al paciente: culpan al que ha sucum- b i d o . ~ Aunque en realidad el derecho romano ya contení algunas dis- posiciones contra los daño de origen m4dic0, çdamnu injuria datum per medicum~. En Roma, la jurisprudencia hace al médic legalmente responsable no s6lo por su ignorancia y negligencia, sino tambié por actuar chapuceramente. El médic que habí operado a un esclavo pero no habí vigilado debidamente su convalescencia, tení que pagar el precio del esclavo y la p6rdida de ingresos al amo durante el tiempo que se prolongara la enfermedad. Esas disposiciones no cubría a los ciudadanos, pero estos podía demandar por su cuenta al mgdico por mal ejercicio profesional.

36. Montesquieu: De Z'esprit des lois, libro X X I X , capítul XIV,

dico en un artesano que ejerce una habilidad en individuos a los que conoce personalmente en un ttknico que aplica normas científica a toda clase de pacientes, el mal ejercicio profesional adquirià un nuevo estado anónimo casi respetable. Lo que an- tiguamente se consider6 un abuso de confianza y una falta moral ahora puede explicarse por fallas excepcionales de equi- po y operadores. En un hospital tecnológic complejo, la ne- gligencia pasa a ser çerro humano aleatorio#, la actitud enca- Uecida se convierte en uindiferencia científica* y la incompe- tencia se transforma en çfalt de equipo especializado^. Con la despersonalizació del diagnóstic y la terapkutica, el ejercicio profesional impropio ha dejado de ser un problema &o y se ha convertido en un problema técnico

En 1971, se iniciaron de 12.000 a 15.000 litigios por mal ejercicio profesional en los tribunales de los Estados Unidos. Sin embargo, los médico son vulnerables en los tribunales úni camente a la acusació de haber actuado contra el c-digo mt?- dico, de haber sido culpables por la acci6n incompetente del tratamiento prescrito, o de negligencia culpable por codicia o pereza. La mayor parte de los daño producidos por el mk- dico moderno no entran en ninguna de esas categorías sino que se registran en la prhctica ordinaria de personas bien pre- paradas que han aprendido a seguir los procedimientos y jui- cios profesionales en boga aunque sepan (o puedan y debieran saber) los daño que provocan.

El Departamento de Salud de los Estados Unidos de Am4-

b. París Bibl. de la PXiade, 1951. El derecho romano ordenaba casti- gar a los midicos por negligencia o falta de competencia (Lex Cornelia De Sicariis, Inst. iv, tit. 3, de lege Aquila 7). En esos casos, si el m& dico era persona de alguna fortuna o rango, únicament se le deste- rraba, pero si era de baja condició se le sentenciaba a muerte. En nuestras instituciones se procede de otra manera. Las leyes romanas no se promulgaron bajo las mismas circunstancias que las nuestras: en Roma cualquier farsante ignaro se poní a manipular medicamentos, pero entre nosotros los m6dicos e s t h obligados a seguir un curso sistem4tico de estudio y a graduarse, por lo cual se supone que conocen su pro- fesión

rica calcula que 7 % de todos los pacientes sufren, mientras está hospitalizados, lesiones por las que debieran ser indem- nizados, aunque pocos de ellos hacen algo a este respecto. Además la frecuencia media de accidentes registrados en hos- pitales fue superior a la de todas las industrias, excepto las minas y las construcciones de edificios altos. Un estudio in- dica que los accidentes fueron la causa principal de defunci6n en los niño de los Estados Unidos de América y que esos accidentes ocurrieron con má frecuencia en hospitales que en cualquier otra clase de lugar?' Uno de cada 50 niño interna- dos en un hospital sufrid un accidente que requirià un trata- miento específico Los hospitales universitarios son relativa- mente má patógeno o, lisa y llanamente, producen má en- fermedades. Se ha comprobado que uno de cada cinco pacien- tes internados en un típic hospital para investigació adquie- re una enfermedad yatrogénica algunas veces trivial, que por lo comú exige tratamiento especial y en un caso de cada 30 es mortal. La mitad de esos casos fueron resultado de compli- caciones del tratamiento medicamentoso; cosa notable, uno de cada diez fue tratado a causa de procedimientos de diagnós tic^.^^ No obstante la bondad de las intenciones y las afirma- ciones de prestar un servicio público con una actuació seme- jante se habrí retirado el mando a un oficial del ejército y la policí habrí clausurado un restaurante o un centro de di- versiones.

Pacientes indefensos

Los efectos secundarios adversos debidos a los contactos t4cnicos con el sistema midico, aprobados, erróneos aplicados

37. Lowrey, George H.: ~ T h e problem of hospital accidents to childrcn~. Reimpreso de: Pcdidrics, 32 (6): 1064-1068, diciembre de 1963.

38. McLamb, J. T., y Huntley, R. R.: uThe hazards o hospitaliza- t i o n ~ , en: Souihirn Medical Journal, vol. 60, mayo de 1967, ptígs 469- 472.

con dureza o contraindicados, representan únicament el pri- mer nivel de la medicina patógena Es la çyatrogthesi clíni c a ~ . ~ ~ Incluyo en esta categorí no sól los datos que los mé dicos producen con la intenció de curar al paciente o de ex- plotarlo, sino tambié otros perjuicios que resultan de los intentos del médic por protegerse contra la posible demanda del paciente por mal ejercicio ~rofesional. Los çriesgo por mal ejercicio)>, para evitar litigios y prosecuciones, hacen má dañ actualmente que cualquier otro estímul yatrógen de esa índole.4

En un segundo plano, la práctic de la medicina fomenta las dolencias reforzando a una sociedad enferma que no s6lo preserva industrialmente a sus miembros defectuosos, sino que tambié multiplica exponencialmente la demanda del papel de paciente. Por una parte los seres defectuosos sobreviven en número cada vez mayores y está en condiciones de vivir únicament bajo la asistencia institucional, mientras que por otra parte, los síntoma certificados por el médic exceptúa a las personas del destructivo trabajo asalariado y les dan una excusa para apartarse de la lucha por la tranformació de la sociedad en que viven. El segundo plano de yatrogénesi se manifiesta en diversos síntoma de excesiva medicalizaci6n4' so-

39. Audy, Ralph: uMan-made maladies and medicines, en: Cali- ironia Medicine, noviembre de 1970, 113-15, págs 48 a 53, reconoce que las enfermedades yatrógena forman únicament un tipo de afecciones producidas por el hombre. Segú su etiología corresponden a diversas categorías Las consecutivas al diagnóstic y al tratamiento, las rela- cionadas con actitudes y situaciones sociales y psicológicas y las con- secutivas a programas hechos por el hombre para luchar contra las en- fermedades y su erradicación Ademá de las entidades clínica yattó genas, reconoce otras enfermedades que tienen etiologí médica

40. Opinió personal expresada por el Dr. Quentin Young al autor. 41. Empleo el términ umedicalización en el sentido acuñad por

Dupuy. Greenberg, Selig: The qua l i t~ o/ mercy. A report on the cri- tical condition oj hospital and medical cure in America. Prólog de Robert Ebert, N. Y., Atheneum, 1971, que lo ha empleado en sentido diferente. Para 61 la sociedad estià usupermedicada~ porque gasta dema- siado en adquirir nuevos conocimientos y tkcnicas m6dicas y demasiado poco en distribuirlos.

cial. Designar& a este efecto de la medicina en un segundo la no con el nombre de yatrogénesi social y acerca de é tra- tard en la Parte 11.

En un tercer plano, las llamadas profesiones de la salud tienen un efecto mds profundo aún que estructuralmente nie- ga la salud en la medida en que destruye el potencial de las personas para afrontar sus debilidades humanas, su vulnerabi- lidad y su singularidad en una forma personal y autÓnoma.4 La patrogknesis estructural que examinarà en la Parte 111 es la re- percusi6n definitiva del progreso higiénic y consiste en la parhlisis de reacciones saludables ante el sufrimient0.4~ Se pro- duce cuando la gente acepta la manipulació de la salud a base de un modelo mechico, cuando se conspira con la inten- ció de producir una cosa llamada çmejo salud>> que inevi- tablemente da por resultado el mantenimiento heterónom y manipulado de la vida en altos niveles de enfermedad suble- tal. Esta repercusió final del uprogresoà médic debe distin-

42. Hoke, Ebb: Healths and healthing: beyond disease and dysfunc- tional environments. Conferencia en la reunió anual de la American Association for the Advancement of Science, Washington D.C., 29 de diciembre de 1972, 15 págs. resumen en Akistics, 220, marzo de 1974, págs 169 a 172. La enfermedad es un componente inevitable de la vida humana, de manera que la salud como ausencia de enfermedad es un ideal abstracto e inalcanzable ... No es razonable pensar en la salud como característic del hombre per se. Como el hombre y el ambiente forman un sistema, la salud es un proceso de acci6n recíproc entre el hombre y el ambiente dentro de un contexto ecol6gico particular ... la premisa de que una buena adaptaci6n al ambiente es el únic factor decisivo para la salud convierte algunos procesos çnormales como el envejecimiento o la adolescencia en %enfermedades>> en lugar de fases o aspectos de la vida que pueden tener formas saludables de vivirse ... Hay una forma sana de vivir una enfermedad.

43. El enfermo en garras de la medicina contemporáne no es sino un símbol de la humanidad en las garras de su tkcnica. *Das Schiksal das Kranken verkoerpert als Symbol das Schiksal der Menscheit im Stadium einer technisclien Weltenwickiung.~ Jacob, Wolfang: Der kranke Mensch in der technischen Welt . IX Internationaler Fortbildungakurs fiir praktische und wissenschaftliche Pharmazie der Bundesapotheker- kammer in Meran, 1971. Werbe-und Vertriebageselischaft Deutscher Apotheker mbh. Frankfurt Main.

guirse claramente de la yatrogénesi tanto clínic como social. Espero demostrar que esa triple yatrogénesi ha llegado a

un punto médicament irreversible. Los indeseables subproduc- tos fisiológicos sociales y psicológico del progreso diagnóstic y terapéutic se han vuelto resistentes a los remedios médicos Nuevos artefactos, procedimientos y formas de organización concebidos como remedios para la yatrogénesi clínic y social, tienden ellos mismos a hacerse agentes patógeno que contri- buyen a la nueva epidemia. Las medidas técnica y adminis- trativas adoptadas para evitar que el paciente sea dañad por su tratamiento tienden a engendrar un segundo orden de ya- trogénesi análog a la destrucció progresiva engendrada por los inventos contra la contaminación.

A esta espiral autorreforzante de retroalimentació institu- cional negativa la designarà con su equivalente griego y la lla- marà Némesi médica Los griegos veía dioses en las fuerzas de la naturaleza. Para ellos, Némesi representaba la venganza divina que caí sobre los mortales que usurpaban los privile- gios que los dioses guardaban celosamente para sà mismos. Némesi es el castigo inevitable por los intentos inhumanos

44. Ya ha surgido un conflicto de dos criterios opuestos en el do- minio de la degradació ambiental. Por una parte hay personas que, como Quinn, James B.: uNext big industry: environment and improve- menta, en: Harvard Business Review, 49, septiembre-octubre de 1971, págs 120-130, creen que el mejoramiento ambiental està convirtikndose en una serie dinámic y lucrativa de mercados para la industria que se pagan por sà solos y que terminará por representar una adici6n impor- tante a los ingresos y al producto nacional bruto. Por otra parte, per- sonas como Daly, Herman E.: Toward a steady state economy, Freeman Co., 1973, distinguen dos secciones del producto nacional bruto, una re- presentada por el valor de bienes y servicios directamente convenientes que llega al mercado, y otra compuesta por los gastos defensivos nece- sanos para proteger a la sociedad contra los valores creados de esa ma- nera. Para Daly únicament una disminucih radical de las materias primas elaboradas por la industria puede salvar al ambiente. En medi- cina, todaví hay una predisposició abrumadora en favor de propor- cionar al públic má tratamiento, aunque quizh menos peligroso. La necesidad de proceder a una disminució radical del total de servicios producidos industrialmente aú no es objeto en general de examen en los dominios de la salud, la educaci6n o la asistencia social.

de ser un hkroe en lugar de un ser humano. Como la mayorí de los nombres griegos abstractos, Némesi tomà la forma de una divinidad. Representa la respuesta de la naturaleza a hu- bris: la arrogancia del individuo que busca adquirir los atri- butos de un dios. Nuestra hubris higiénic contemporáne ha conducido al nuevo síndrom de Némesi médica.

Al utilizar el términ griego deseo poner de relieve que el concepto correspondiente no corresponde al paradigma expli- cativo que actualmente ofrecen ingenieros, terapeutas e ideó logos para las crecientes diseconomías disutilidades y compor- tamientos contraintuitivos de los grandes sistemas. Al invocar mitos y dioses ancestrales debe quedar claro que mi sistema de análisi de la actual descomposició de la medicina es ajeno a toda lógic y a todo ethos determinados industrialmente.

Némesi m-dica es resistente a la atenció médica S610 podrà invertirse su acció cuando el profano recupere la auto- asistencia mutua y el reconocimiento jurídico polític e insti- tucional de ese derecho a atenderse. En mi capítul final se proponen lineamientos para contener la Nimesis médic y cri- terios para mantener la empresa médic dentro de límite salu- dables. No se sugiere ninguna forma específic de asistencia a la salud o a los enfermos ni se propugna ninguna nueva filo- sofí mddica, como tampoco se recomiendan remedios para en- fermedades. No me refiero a soluciones alternativas a una téc nica, doctrina u organizació médic determinadas, sino a la alternativa a toda esta empresa social, a sus ilusiones y sus bucrocracias aliadas.

45. Daumier, Honorà (1810.1879); Némés ddicale .

32

PARTE 11

YATROGENESIS SOCIAL

2. LA MEDICALIZACION DE LA VIDA

E n 1960 habrí sido imposible que se escuchara la denun- cia d e que los esfuerzos médico en marcha eran por sà mis- mos algo malo. El Servicio Nacional de Salud de la Gran Bretañ acababa d e alcanzar un alto grado de desarrollo. Pla- nificado por Beveridge conforme a los conceptos d e salud pre- dominantes en los año treinta, consideraba que habí una can t idad estrictamente limitada de morbil idad~, que si se trataba darí por resultado una reducció d e los subsiguien- tes índice d e enfermedad. Beveridge habia esperado, por tanto, que el costo anual del servicio d e salud descendiera conforme la terapéutic eficaz fuese reduciendo la m ~ r b i l i d a d . ~ ~ No se ha- bí previsto que la definició de mala salud ampliarí el cam- po d e la asistencia médic ni que el umbral de tolerancia a la enfermedad descenderí tan rápidament como la compe- tencia para la autoasistencia, ni tampoco que aparecería nue- vas enfermedades a causa del mismo proceso que hacia a la medicina por lo menos parcialmente eficaz.

La cooperació internacional habí logrado sus victorias pírrica sobre algunas enfermedades tropicales. Aú no se sos- pechaba la parte que habrí de desempeña el desarrollo eco- nómic y tecnológic en la difusió y agravació d e la ence- falitis letárgica la bilharziasis e incluso el paludismo." Toda-

46. Office of Health Economics: P w p e c t s in bealth. OHE, 162 Regent Street, Londres Wir 6 DD, 1971, 24 pigs.

47. Para un estudio de la bibliografí sobre las consecuencias pa-

ví se hallaba oculto el espectro de nuevos tipos de hambre endkmica rural y urbana e n las naciones çe desarrollan. Para el públic en general, los riesgos de la degradaci6n ambiental eran invisibles aún En los Estados Unidos de Améric el pú blico estaba preparándos para afrontar los extraordinarios aumentos del costo de la asistencia, los exorbitantes privilegios de los midicos y la falta de equidad en el acceso a sus ser- v i c i o ~ . ~ La nacionalizaci6n o la sustituci6n de la empresa pri- vilegiada por el monopolio reglamentado parecí ser todaví la s0luci6n.~~ En todas partes continuaba inconmovible la creen- cia en el progreso ilimitado, y el progreso en medicina querí decir el esfuerzo persistente por mejorar la salud humana, abo- lir el dolor, erradicar la enfermedad y extender la duració de la vida utilizando cada vez nueva intervenci6n ingenieril. Los injertos de 6rganos, las diálisis los método criogénico y el control genbtico alentaban esperanzas y no despertaban temo- res. El mddico estaba en el pinhculo de sus funciones como &oe cultural. El empleo desprofesionalizado de la medicina moderna todaví se consideraba como una propuesta disp- ratada.

En 1975 mucho es lo que ha cambiado. La gente se ha enterado de que la salud depende del ambiente, de la alimen-

tológica d e \u actividades de desarrollo, d a s e Hughes, Charles C., y Hunter, John M.: uOisease and "development" in Africa~, en: Social Science and Medicine, vol. 3, n.o 4, 1970, p&p. 443-448.

48. Edward Kennedy no habla propuesto aú que el Gobierno Fe- deral actuase como agente de seguros para toda la naci-n, cubriendo todos los gastos mbdicos, odontol6gicos y psiquiitricos sin deducciones ni l'mites superiores, v¿as Kennedy, Edward M.: Zn critica1 condition: :he crisis in America's health cure. N.Y., Simon and Schuster, 1972, ni su* oponentes habfa presentado su propio proyecto de Organizaci6n de Mantenimiento de ia Salud para todos los casos. Un resumen al respecto u encuentra en Roy, William R.: The proposed health maintenance organiwion of 1972. Washington, Science and Health Cmmunication Group, Sourccbook Series, vol. 2, 1972.

49. Ehrenrcich, Barbara y John: The American bealth empire: power, profits and politics. Informe del Health Policy Adviwry Ccnter. N.Y., Rudom HOUK, 1970.

taci6n y de las condiciones de trabajo y que estos factores, con el desarrollo económico fdcilmente se convierten en peli- gros para la salud, especialmente la de los pobresM pero la gente todaví cree que la salud mejorarà conforme aumente la cantidad gastada en servicios médicos que serí mejor que hubiera má intervenciones médica y que los médico son los que mejor saben quà servicios debe haber.51 La gente aú con- fí al mddico la llave del botiquí y todaví cree valioso el contenido de éste pero discrepa cada vez má acerca de la forma en que los médico debieran estar organizados o contro- lados. ¿Deb pagarse a los mkdicos del bolsillo individual, mie- diante seguros o con impuestos? ¿Debe ejercer individual- mente o en grupos? ¿Debe encargarse de mantener la salud o de repararla? Las normas de los centros de salud, ¿debe ser establecidas por especialistas o por la colectividad? En cada caso los partidos opuestos continúa persiguiendo el mis- mo objetivo: aumentar la medicalizaci6n de la salud, si bien por medios diferentes. Se culpa de las frustraciones actuales a la gran escasez y al tipo err6neo de controles público sobre mddicos, investigaciones mddicas, hospitales o seguros."

50. Sobre la relaci6n entre pobreza y mala salud en los Estados . Unidos de América véas Kosa, John et al. comps.: Poverty and healtb a sociological analysis, libro del Commonwealth Fund, Cambridge, Mass., Harvard University Press, 1969.

51. Strickland, Stephen P.: U.S. healtb cure: what's wrong and what's right. N.Y., Universe Books, 1972, 127 pigs. Un estudio de la opini6n públic llega a la conclusi6n de que el 61 % de la poblaci6n y el 68 96 de los médico en los Estados Unidos se dan cuenta de que se necesitan cambios fundamentales en la organizaci6n de la medicina de ese país Los médico ordenan as1 los problemas: alto costo de los tratamientos, escasez de m&dicos, litigios por mal ejercicio profesional que obstaculizan la acci6n médica hospitalizaciones innecesarias, segu- ros limitados, esperanzas cada vez mayores y falta de instrucci6n del público Para el públic los problemas son la escasez de medicos, los seguros costosos y complicados, los tratamientos innecesarios y los me- dicos que se niegan a hacer visitas domiciliarias. La opci6n de reducir en su totalidad la medicalizaci6n ni siquiera se plantea en las pregun- tas ni en las respuestas.

52. Para verificar este resumen acerca de la tendencia general de la discusi6nJ por lo menos en los Estndos Unidos, consœltes Manen,

Mientras tanto, las esperanzas en total aumentan má rá pidamente que los recursos de asistencia. Mientras má trata- mientos se aplican, mayor es el sufrimiento total. El total de daño aumenta exponencialmente con el costo de la asistencia. Cada vez má pacientes se enteran por sus médico de que han sido lesionados por medicaciones anteriores y de que el trata- miento que ahora se les administra està condicionado por las consecuencias de su tratamiento anterior, que en ocasiones fue aplicado con el propósit de salvar la vida y, mucho má fre- cuentemente, para reducir de peso o tratar la hipertensión la influenza o una picadura de mosquito. Un alto funcionario del Departamento de Salud de los Estados Unidos de Améric de- clarc5 que el 80 % de todos los fondos encauzados por su ofi- cina no proporcionaban beneficios demostrables para la salud, y que gran parte del resto se gastaba para corregir daño yatro- génicos Los economistas podría decir que las utilidades mar- ginales decrecientes son insignificantes en comparació con las disutilidades marginalmente en aumento producidas por las actividades médicas Pronto el paciente típic llegarà a com- prender que està obligado a pagar más no simplemente por menos asistencia, sino por peores perjuicios, por un mal del que é es víctima por la nociva çproduccià de salud)>, aun- que todo sea bien intencionado. Por ahora cuando el sistema médic lesiona a las personas, todaví se considera que se trata de excepciones. Los ricos creen que han tenido mala suerte y los pobres que han sido tratados injustamente. Pero no pasarà mucho tiempo antes que la mayorí de los pacientes advierta

Michael: uworld institute guide to alternative futures for heal th~, A btbliocrittque o/ trenús forecasts, problems, proposals, draft, World Instituto Council, N.Y., julio de 1973, que es una bibliografí anotada en !a que se evalúa 612 libros, artículo e informes relacionados con la polític sanitaria en sus dimensiones m6s amplias. La guí trata prin- cipalmente sobre publicaciones de los Estados Unidos acerca de asuntos norteamericanos publicados o reimpresos durante los diez último años Respecto a Francia, consúltes Mathe, C. y G.: La santà est-elle au- dessus dme nos moyens? París Plon, 1970.

lo que las investigaciones epidemiológica descubren:" en la mayor parte de los casos les habrí ido mejor sufriendo sin recurrir a la medicina. Cuando este concepto se difunda, una súbit pérdid de confianza podrí sacudir de manera irrepa- rable a la actual empresa médica

Durante los seis año últimos han cambiado las actitudes de los estudiantes hacia sus maestros. Esto sucedià bastante repentinamente alrededor de 1968 cuando los estudiantes ad- mitieron abiertamente entre ellos lo que siempre había sabi- do: que aprendía de los libros, los compañeros la rápid pre- paració para los exámene y algú raro momento personal con un profesor, pero no del sistema derivado del plan de estudios. Desde entonces, muchos estudiantes se han hecho conscientemente refractarios al profesor como administrador de procedimientos de enseñanza El profesor se dio cuenta de que habí perdido su carácte respetable, excepto en las raras oca- siones en que dejaba su papel de burócrata Por tanto, no es de sorprender que por lo menos en los Estados Unidos y en Francia haya aumentado enormemente la deserció entre los profesores.

Cuando se registre la crisis de confianza en el sistema mé dico, tendrà efectos má profundos que la crisis en el sistema escolar. Los estudiantes saben que algú dí saldrá de la es- cuela, y cuanto má tarde con perspectivas má brillantes. En cambio, los pacientes pueden llegar a sentir que tal vez nunca puedan escapar de las manos de los m6dicos una vez iniciada

53. Dingle, John H.: uThe ills of man*, en: Scientiiic American, 229, n.o 3 , 23 de septiembre de 1973, pzigs. 77 a 82. Las opiniones con- cuerdan en cuanto a la ineficacia de la medicina. Las dolencias del hom- bre se perciben y definen de manera diferente segú la perspectiva del públic en general, el mkdico, el paciente guiado por el mkdico y por los custodios de las estadística demográficas Desde los cuatro puntos de vista la carga principal de las afecciones del hombre, por lo menos numéricamente consta de enfermedades agudas, benignas, de curso limi- tado y definido. No obstante, conforme aumenta la longevidad, las en- fermedades cr-nicas, degenerativas, pasan ripidamente a ser la causa dominante no s6lo de defunci-n, sino tambikn de invalidez. Tambikn sobre esto concuerdan los cuatro distintos públicos

su carrera de enfermos. Los estudiantes que cínicament acu- mulan certificados aumentan sus probabilidades en el mercado de trabajo, independientemente de lo poco que hayan apren- dido. Los pacientes considerará con toda razó que agregan a su afecció inicial no sól nuevas enfermedades sino tambié nuevos certificados que atestiguan su incompetencia para tra- bajar.

Actualmente ya es posible predecir esa crisis súbit en la conciencia de la salud. La vaga intuició de millones de víc timas de la asistencia mgdica requiere conceptos claros para constituir una fuerza poderosa. Sin una sistematizació in- telectual, el reconocimiento públic de la medicina yatrógen podrí conducir fácilment a una ira impotente que acaso fuese encauzada por la profesió para robustecer má aú los con- troles m~dicos.s5 Pero si la experiencia de los daño ya reali- zados puede expresarse en categoría tan claras, bien fundadas y expuestas con sencillez que puedan ser útile para la dis- cusió política podrí dar a poblaciones enteras un valor re- novado para recuperar aptitudes para la autoasistencia.

Las pruebas necesarias para enjuiciar a nuestro sistema mé

55. Hoffman, Allan., y Inglis, David Rittenhouse: ~Radiation and infantsw. Reseñ de Sternglass, Ernst J.: cLow leve1 radiation~, en: Bullctin o/ tbe Atomic Scientists, diciembre de 1972, págs 45 a 52. Los autores prevkn la posibilidad de una inminente reacció anticientífic del públic en general cuando llegue a difundirse el tipo de pruebas que proporciona Sternglass. El públic puede Ucear a considerar que se le ha adormecido con una sensaci6n de sear idad por el optimismo infun- dado de los voceros de instituciones científica por lo que respecta a la amenaza constituida por las radiaciones de baja intensidad. Los autores propugnan investigaciones de carkter normativo para prevenir esa reac- ci6n o para proteger a la comunidad científic contra sus consccuencias. Yo sostengo que una reacció contra la medicalizació es igualmente inminente y que tendrcà característica que la distingan claramente de una reacci6n contra la tecnologí de la alta energía El públic general podrí observar directamente los efectos de una sinergia de diversas pan- demias yatrog6nicas. Estas aparecer411 en un tiempo mucho má breve que las consecuencias de los niveles mutas6nims de las radiaciones y afectarhn la calidad de la vida del observador má que la de sus des- cendientes.

dico actual no son secretas; pueden encontrarse en prestigia- das revistas médica y en trabajos de investigación. Pero aú no se les ha dado un uso polític porque no han sido reunidas debidamente, clasificadas con claridad y presentadas en térmi nos no médicos La primera tarea seri la de indicar varias categoría de daño a la salud que se deben a formas especí ficas de medicalización En cada uno de esos dominios de me- dicalizació excesiva, la soberbia cic los profesionales y la cre- dulidad del públic han alcanzado niveles negativos para la salud.

Dependencia de la atencibn médic

Una medida sencilla y evidente de la medicalizaci6n de la vida es la proporció creciente de los presupuestos nacionales que se gasta a instancias de los médicos Los Estados Unidos de Améric gastan actualmente 90.000 millones de dólare al añ en asistencia a la salud. Esta cantidad equivale al 7,4 % del producto nacional bruto." Para asignar una cantidad cre- ciente de las ganancias nacionales a la medicina, un paí no tiene que ser rico. Nueva Guinea, Nigeria y Jamaica son paíse en los cuales la medicalizació del presupuesto pas6 reciente- mente del 10 %.

Durante los pasados veinte años mientras el índic de precios de los Estados Unidos de Améric se elevà un 74 %, el costo de asistencia médic subià un 33 La mayor parte

56. Brook, Roben: çQualit of care assessment: choosing a method for peer control>, en: New England Journal o / Medicine, vol. 288, 1973, págs 1323 y sigs. Segú el método se consider6 que hablan recibido asistencia adecuada de 1,4 a 63,2 % de los pacientes.

57. Maweii, R.; Heolth cure: the provine d i l e m a ; needs versus resources in Western Europe, tbe US arad tbe USSR, Dekinsey & Co., Nueva York, 1974.

58. Feldstein, Martin S.: uThe medical economym, en; Scientific Americon, 229, n.o 3, septiembre de 1973, phgs. 157 a 159, cree que el aumento fenomenal del costo de los servicios de salud de los Estados Unidos se debe a que en ese paí se generaliza cada v a má el pago

del incremento se pagà mediante una carga tributaria má al- ta; mientras los desembolsos para pagar servicios de salud se elevaron tres veces, los gastos público en sanidad se elevaron exponencialmente. En buena proporció se enriquecieron con ello no s6l0 los m6dicos sino tambié los banqueros; los lla- mados costos administrativos en el negocio de los seguros han aumentado hasta el 70 5% de los pagos hechos por los ase- gurados.

El índic de aumento puede explicarse por los costos cre- cientes de la asistencia hosoitalaria. El costo de mantenimiento de un paciente durante un dí en un hospital públic en los Estados Unidos ha aumentado 500 % desde 1950. La fac- tura por asistencia al paciente en los grandes hospitales au- mentà con mayor rapidez aún se triplicà en ocho años Asi- mismo, los gastos administrativos fueron los que má subieron,

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previo por los servicios sanitarios. Como resultado de ese pago previo, los hospitales se orientan hacia formas nuevas v cada vez má costosas de hacer las cosas, en lugar de proporcionar productos antiguos con má eficacia y menor costo. El cambio de productos má que la eleva- ci6n de salarios, la mala administraci6n o la falta de progresos tecno- l-gicos ha provocado ese aumento. Una de las razones principales de ese cambio de productos es el aumento de cobertura de los seguros que induce a los hospitales a proporcionar má productos costosos que los que en realidad desea adquirir el consumidor. Los desembolsos directos de 6ste parecen ser cada vez má m-dicos, aunque el servicio ofrecido por el hospital sea de un costo continuamente creciente. De ese modo se autorrefuerza el alto costo de la asistencia hospitalaria. Cohen, Víctor çMor hospitals to fill: abuses g r o w ~ , en: Technology Review, octubre-noviembre de 1973, págs 14 a 16, se refiere a los re- cientes excesos de construcci6n de hospitales en los Estados Unidos y a sus efectos. Como las canias vacía en los hospitales modernos cues- tan hasta el 66 % de las camas ocupadas, la ocupaci6n de esas camas se convierte en un interris primordial de una administració creciente. A esto se agrega la duplicació de instalaciones y servicios y al derro- che de equipos complejos en personas que no pueden usarlo. El per- sonal especializado se va haciendo mi's escaso. Las normas m6dicas se hacen má laxas para mantener llenas las camas y la hospitalizció inne- cesaria conduce a la cirugí innecesaria. V6ase tambi6n Lee, M. L.: Ç conspiciious production theory of hospital behaviour~, en: Southern Economic Journal, julio de 1971, págs 48 a 58.

multiplicándos desde 1964 por un factor de siete, los gastos de laboratorio por un factor de cinco.59 La construcció de un hospital cuesta actualmente má de 85.000 dblares, de los cuales dos tercios sirven para comprar equipo mecánic que en diez año se desecha o ya es superfluo. No existe pre- cedente de una expansió análog de un sector importante de la economí civil. Por consiguiente, suena irónic que durante este auge singular se haya presentado en los Estados Unidos otro hecho paralelo, tambié sin precedentes en ninguna so- ciedad industrial: la expectativa de vida para los norteameri- canos adultos del sexo masculino disminuyà y se espera que se reduzca má aún.6

En Inglaterra, el Servicio Nacional de Salud garantŸ que la misma clase de costo inflacionario sufrirí menos por frau- des conspicuos. Una firme devoció por la igualdad evità esas impresionantes y torpes adquisiciones de artefactos prestigiosos que han facilitado un punto de partida para la crític públic en los Estados Unidos. Como la torpeza para asignar fondos se ha acompañad de tacañerà en el Reino Unido, la crític públi ca ha sido menos vívida Aunque la expectativa de vida de los adultos en Inglaterra no ha disminuido aún las enfermedades crónica de los hombres maduros ya han mostrado un aumento semejante al observado un decenio antes al otro lado del Atlán tico. En la Unió Soviétic los médico y los día de hospital per capita tambié se han elevado a má del triple y los costos

59. Knowles, John J.: ~ T h e hospital*, en: Sczentific American, 229, n.O 3, septiembre de 1973, págs 128 a 137.

60. La tendencia no se limita a Norteamérica Longonc, P.: Mor- talità et morbidité vgase la nota 1. Cuatro factores caracterizan la rnor- talidad y la morbilidad en Europa actualmente: la mortalidad de los adultos varones es estacionaria o aumenta; la duració de la vida de los hombres en comparació con la de las mujeres disminuye, los acci- dentes aumentan como causa de defunción y las defunciones fetales y perinatales comprenden un 30 96 de las concepciones. T a m b i h hay una lamentable falta de investigaciones sobre este asunto. El númer de accidentes por 100.000 habitantes no ha cambiado desde 1900, pero como han disminuido otras causas de defunci6n, aqukllos han adqui- rido m6s importancia.

K".n ~umentado un 300 ¡" en los último veinte años.' Todos los sistemas político generan la misma dependencia respecto de los médicos aunque el capitalismo imponga un costo mucho mis elevado.

ònicament en China, por lo menos a primera vista, la tendencia parece seguir la direcció opuesta: la asistencia pri- maria es administrada por técnico sanitarios no profesionales ayudados por aprendices que dejan sus trabajos habituales en la tibrica cuando se les llama para atender a un miembro de su brigada." Pero en realidad la confianza de los chinos en la ideologí del progreso tecnológic se refleja ya en los domi- nios profesionales de la asistencia médica China posee n o só lo un sistema paramédico sino tambié personal médic cuyas normas han sido consideradas de máxim orden por sus co- legas en todo el mundo. La mayorí de las inversiones durante año recientes se han aplicado a desarrollar má aú esta pro- fesió médic extremadamente competente y muy ortodoxa; la ({medicina descalza)> està perdiendo cada vez má su carác

61. Field, Mark: Soviet socialized medicine, N.Y., Free press, 1967. 62. Horn, Joshua: ~ A w a y with al1 pests. An English surgeon in

people's China, 1954-1969~, Monthly Review Press, 1969. Sidel, Victor: çTh barefoot doctors of the people's Republic of China>>, en: The new England Journal o f Medicine, 15 de junio de 1972. Sidel, Victor, y Sidel, Ruth: The delivery of medical care in China. La característic principal del sistema chino es una red integrada de estaciones vecinales que desempeña las funciones de la medicina preventiva, la asistencia médic primaria y el enví a centros mis grandes. En; Scientijic Ame- rican, vol. 230, n.O 4, abril de 1974, págs 19 a 27. Seldon, Mark: <China: revolution and healthn, Health/PAC Bullelin, n.O 47, diciem- bre de 1972, 20 pigs, (Publicado por Health Policy Advisory Center, 17 Murray Street, Nueva York, N.Y. 10007.) Djerassi, Carl: uThe Chinese achievement in fertility control)>. Tal vez un tercio de las mu- jeres en edad de concebir està practicando el control de la natalidad, en: Bulletin of the Atomic Scientists, junio de 1974, págs 17 a 24. Fogarty International Center, John E.: A hibliography o/ chinese sources on medicine and public health in the People's Republic o f China: 1960- 1970. Dhew Publication N.o (NIH) 73-439. Lin, Paul T. K.: *Medicine in china^, en: The Center Magazine, mayo-junio, 1974. Liana, et al.: ~Chinese health care. Determinants o the systern*, en: Americun Jour- nal o/ Public Health, vol. 63, n.0 2, pigs. 102 y sigs., febrero de 1973.

ter sustitutivo, semi-independiente y se està integrando en un sistema unitario de asistencia a la salud. Tras una breve luna d e miel con una desprofesionalizació radical de la asistencia a la salud, el sistema de enví d e casos desde el vecindario hasta diversos tipos de hospitales cada vez má complejos ha crecido a velocidad notable. Creo que este desarrollo d e un aspecto técnico-profesiona de la asistencia médic en China tendrí que limitarse conscientemente a muy corto plazo para que pueda continuar siendo un factor complementario de equi- librio y no un obstácul a la autoasistencia de alto nivel.

La proporció de la riqueza nacional que se encauza hacia los médico y se gasta bajo su control varí de un paí a otro y abarca de un décim a un vigésim d e todos los fondos dis- ponibles. Esto significa que el gasto médic per capita varí por un factor hasta de 1000: desde unos 320 dólare en los Estados Unidos hasta 9,60 dólare en Jamaica y 0,40 dólare en Nigeria." La mayor parte de ese dinero se gasta en todas partes en el mismo tipo de cosas. Pero cuanto mis pobre es el país má elevado tiende a ser el precio por unidad. Las modernas camas de hospital, las incubadoras, el equipo de la- boratorio o los pulmones artificiales cuestan má en Africa que en Alemania o en Francia, donde se construyen; se de- terioran má fácilment en los trópicos donde es difíci dar- les servicio, y tienen que dejar de usarse con má frecuencia. Lo mismo ocurre con la inversió en la formació de médico que utilizan ese equipo obtenido con fuertes inversiones de capital. La preparació de un cardiólog representa una in- versió de capital comparable, tanto si procede de un sistema escolar socialista como si es el primo de un industrial del Brasil enviado con una beca gubernamental a estudiar en Ale- mania. Cuanto má pobre es el país mayor es la concentració de gastos médico crecientes. Pasado cierto punto, que puede variar de un paí a otro, el tratamiento intensivo del ~ac ien te requiere la concentració de grandes sumas de fondos público

63. Bryant, Tohn H.: Health and !be developing wodd. Ithaca, Lon- dres, Cornell Univ. Press, 1971.

para proporcionar a unos cuantos los dudosos privilegios que confieren los médicos Esa concentració de recursos público es obviamente injusta cuando la capacidad para pagar una pequeñ fracció del costo total del tratamiento es una con- dició para obtener el resto suscrito mediante fondos de tri- butación Evidentemente hay una forma de explotació cuando un 80 % de los costos reales de las clínica particulares en los paíse pobres de Améric Latina se pagan mediante los im- puestos recaudados para la formació de médicos la opera- ció d e ambulancias, el costo y el mantenimiento del equipo médico En los paíse socialistas, el públic otorga únicamen te a los médico la facultad de decidir quié <(necesita)> ese tipo de tratamiento y de reservar el costoso apoyo públic para aquellos en quienes experimentan o practican. El recono- cimiento de la capacidad del médic para identificar necesida- des únicament amplí la base desde la cual pueden vender los médico sus s ~ r v i c i o s . ~

Sin embargo, este favoritismo consagrado profesionalmen- te no constituye el aspecto má importante de la mala asigna- ció de fondos. La concentració de recursos en un hospital de cancerologí en S50 Paulo puede privar a docenas de aldeas del Mato Grosso d e toda perspectiva de contar con una peque- ñ clínica pero no socava la capacidad de la gente para asis- tirse a sà misma. El apoyo públic a una adició nacional a relaciones terapéutica es patógen en un nivel mucho má profundo, pero esto en general no se reconoce. Má daño a la salud causa la creencia de la gente de que no puede afron- tar las enfermedades sin las medicinas modernas y sin los médico que imponen sus atenciones a los pacientes.

Los manuales que tratan d e la yatrogénesi se concentran muy primordialmente en la variedad clínica Reconocen al mé dico como agente patógen junto con cepas resistentes de bac- terias de hospital, plaguicidas tóxico y automóvile mal cons-

64. Fuchs, Victor: çTh contiibution of health services to the Amerizan economyn, en: Milbauk Jemorial Fund Quarterly. Vol. XLIV, 4, Parte 11, octubre 1966, págs 65-103.

midos . Aú no se ha reconocido que la ~roliferació de ins- tituciones médicas independientemente de cuá seguras sean y bien construidas estén desencadena un proceso patógen SO-

cial. El exceso de medicalizació cambia la capacidad de adap- tarse en una disciplina pasiva de consumidores médicos

Una analogí con el sistema de transportes tal vez aclare los peligros de la medicalizació excesiva que tan claramente se reflejan en el presupuesto. Es indudable que los automóvi les son peligrosos. Matan má de un cuarto de los que mueren en los Estados Unidos entre la niñe y los 60 año de edad. Si los conductores fueran mejor adiestrados, las leyes mejor aplicadas, los vehículo mejor construidos y las carreteras me- jor planificadas, menos personas moriría en automóviles Lo mismo podrí decirse acerca de los médicos son peligrosos. Si los médico estuvieran organizados de manera diferente, si los pacientes fueran mejor educados por ellos, para ellos y con ellos, si el sistema hospitalario estuviera mejor planificado, los accidentes que actualmente resultan del contacto entre las personas y el sistema médic podría reducirse.

Pero la razó por la cual los transportes de alta velocidad producen accidentes en la actualidad es mis profunda que la clase de automóvile que maneja la gente e incluso má pro- funda que la decisió de depender para la locomoció princi- palmente de los automóvile y no de autobuses o trenes. No es la elecció del vehícul sino la decisió de organizar la so- ciedad moderna alrededor de un transporte de alta velocidad lo que convierte a la locomoció de una actividad saludable en una forma insalubre de consumo. Por bien construido que està el vehícul o por bien programado que està el aterrizaje, en algú punto de la aceleración el ritmo de la miquina des- truirà el ritmo de la vida. En un punto dado de aceleración las cosas y las personas sujetas a ellas comienzan a moverse en un continuo tiempo-espacio mecanizado que es biológica mente antitétic a aquel en que ha evolucionado el animal humano. Cuanto má apresurado se vuelve un mundo apiñado mis alta tiene que ser la incidencia de traumatismos consecu- tivos a encuentros malsanos, separaciones violentas y restric-

dones enervantes. Los vehículo se vuelven insalubres cuando obligan a la gente a acelerar. No es su construcció específic ni la elecció de un automóvi particular de preterencia a un autobú públic que hace malsano el transporte, sino su pro- pia velocidad y la intensidad de su uso.

Este aspecto insalubre de la aceleració del tráfic gene- ralmente no se toma en consideració cuando se examinan los peligros del tráfic para la salud. En una bibliografí de Traf- fie Medicine 'j que contiene 6000 títulos no encontrà uno solo relacionado con la influencia de la aceleració sobre la salud. Lo mismo puede decirse acerca de las bibliografía sobre en- fermedades yatrógenas Má de 1000 título se incluyen cada añ bajo este tema en el Standard Index Medicus. Las perso- nas con inclinaciones hacia lo grotesco tal vez disfruten la lectura de los sangrientos detalles pero no encontrará men- ció alguna del efecto negativo para la salud d e una aepen- dencia cada vez mayor respecto de la asistencia m6dica.

La proliferació de agentes n~édico es insalubre no únic ni primordialmente a causa de las lesiones específica funcio- nales u orgánica producidas por los médicos sino a causa de que producen dependencia. Y esta dependencia respecto de la intervenció profesional tiende a empobrecer los aspectos n o médico - saludables y curativos - de los ambientes so- cial y físico y tienden a reducir la capacidad orgánic y psi- cológic del comú de las gentes para afrontar roblem mas. Los apartamentos modernos son cada vez má inadecuados para los enfermos, y los miembros de la familia generalmente se asus- tan ante 12, idea de que se les pueda pedir que atiendan a sus propios enfermos.&

65. Hoffman, Herman: Au~erahlts internationale Bibliographic 1952-1963 zar Verkehrsmedizin. Munich, Lehman, 1967.

66. La medicalizació de la asistencia tiene una influencia profunda sobre la estructura del espacio contemporáne hecho por el hombre. El imperio de las profesiones de la salud est i aglutinado dentro de la sociedad moderna. Esto se demostrarà en el libro d e Roslyn Lindheim de prbxima psb!:caciÓ (Calder ar-d B o ~ a r s , 1975). Por el momento, consúltese Lindheim, Roslyn: New environment jor births. Manus-

Dependencia de los medicamentos

No se necesitan médico para fomentar la adició a la me- dicina. Los paíse pobres que no pueden permitirse una amplia dependencia respecto de profesionales, producen no obstante enfermedades por el uso compulsivo de medicamentos receta- dos. Hace veinte año las farmacias mexicanas vendía la mitad de las variedades de medicamentos que habí en los Es- tados Unidos. En 1962, la ley norteamericana que ordenà que los medicamentos tenía que ser de eficacia comprobada y no sól seguros sometià a cierto control la proliferació de medici- nas. En Méxic hay actualmente cuatro veces má medicamen- tos a la venta que en los Estados Unidos: se hallan en el comer- cio unos 16.000 artículo diferentes y su envase carece de des- cripción Hace diez años cada medicamento vení envasado con un prospecto descriptivo escrito en el lenguaje de los mé dicos e inúti para la mayorí que tení que confiar en su intuición Pero los medicamentos eran escasos y la gente po- bre; en su mayorí todaví iban a el herbolario. Hoy en dí los medicamentos son má abundantes, má eficaces y má peligrosos, y la gente que gana un poco má ha aprendido a sentirse avergonzada de su confianza en los herbolarios y las normas dietética de los aztecas. El prospecto ha desaparecido y ha sido sustituido por una frase que es idéntic en los fras- cos de insulina, vitaminas y pastillas para dormir o controlar la natalidad: çúse únicament por prescripció y bajo la vi- gilancia médica)> Por supuesto, ese consejo es simplemente un gesto piadoso porque no hav médico suficientes en Méxic para prescribir antibiótico en cada caso de salmonelosis. ni farmacias que insistan en vender bajo prescripción Con la aparició de agentes químico eficaces, la funció del médic

crito en CIDOC, 1971. Humani:ation fnr mediral cure: and architect's v i w . Tercer borrador. 1.0 de abril de 1974. Ennronments for !he elderly. Fuime-oriented design jor living?, 20 de febrero de 1974, edició mul- ticopiada.

4 . NEMESIS

en los paíse en desarrollo se vuelve cada vez mhs trivial; la mayor parte del tiempo se limita a prescribir sin exámene clínico^.^ El mddico llega a sentirse inúti aun en su trivial funció porque sabe que la gente usarà cada vez má el mismo tipo de medicamento no sól sin exámene sino tambié sin la aprobació del médico A medida que los medicamentos pasan a ser cada vez má instrumentos legal y técnicament reservados al médico la gente es má propensa a dañars médicament con esos fármacos con o sin prescripción La medicalizació de un fármac en realidad la hace má peli- grosa. La cloromicetina es un buen ejemplo: durante un de- cenio fue recetada contra la tifoidea en condiciones en las que era imposible vigilar las reacciones sanguínea del pacien- te y, como consecuencia, la anemia aplástic se hizo bastante común Al mismo tiempo, la falta de una advertencia clara sobre los peligros de los medicamentos indujo a la gente a usarlos por su propia cuenta incluso cuando otro tratamiento pudo haber sido igualmente eficaz. De ese modo, médico y pacientes colaboraron en la creació de cepas de bacilos tifoí dicos resistentes al medicamento, que actualmente se difunden desde Méxic al resto del mundo.@

El Dr. Salvador Allende, finado presidente de Chile que tambié era médico ha sido hasta ahora el únic hombre de estado latinoamericano que ha tratado de limitar el abuso pro- gresivo de los medicamento^.^^ Propuso que se prohibiera la

67. Aldama, Arturo: establecimiento de un laboratorio farmac6u- tic0 nacional*, en: Higiene, Organo Oficial de la Sociedad Mexicana de Higiene. Vol XI, n.O 1, enero-febrero de 1959.

68. Schreier, Herbert, y Berger, Lawrence: çO medical imperia- lism*. Una carta en: Lancet, 1974, vol. l , pág 1161. uA instancias de la Administració de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, Parke Davis insertà advertencias estrictas acerca de los peligros y fra- ses de precaució sobre las indicaciones para el uso del medicamento en los Estados Unidos de América Las advertencias no se hicieron ex- tensivas al mismo medicamento vendido en el extranjero.*

69. Waitzkin, Howard, y Modell, Hilary: medicine, socialism and totalitarianism: Lesson from Chile*, en New England Journal of Medi- cine, 291: 171-177, 1974.

importació de nuevos medicamentos en Chile a menos que hubieran sido primero probados en el públic norteamericano durante seite año por lo menos sin haber sido retirados por la Administració de Alimentos y Medicamentos de los Esta- dos Unidos. Tambié propuso una reducció de la farmacopea nacional a unas cuantas docenas de productos, má o menos los mismos que lleva cada çmédi descalzo)> chino. La gran ma- yorí de médico chilenos se opusieron a la propuesta de su presidente; muchos de la minorí que trataron de traducir sus ideas en programas práctico fueron asesinados durante la se- mana que siguià al golpe de estado de los generales de 11 de septiembre de 1973.m

El consumo excesivo de drogas médica no se limita a zonas donde los médico son escasos. En los Estados Unidos, los pro- ductos que actúa sobre el sistema nervioso central son los que se difunden con mayor rapidez en el mercado farmacéutic y comprenden un 3 1 % del total de las ventas." La dependencia

70. Jonsen, Albert, et al.: uDoctors in Politics: a lesson from Chile*, en: New England Journal of Medicine, 29 de agosto de 1974, págs 471 y 472. <Los médico identificaron y denunciaron a los cole- gas que consideraban políticament inaceptables. En todo el paí se hicieron listas que tal vez hayan dado por resultado la muerte de unos 15 médicos Casi 300 médico fueron detenidos y encarcelados durante largos período sin formular cargos contra ellos. Muchos fueron maltra- tados fisicamente. El Servicio Nacional de Salud tiene todaví listas que contienen los nombres de 2.100 miembros del personal de salud, de los cuales 130 son médicos Su porvenir profesional es sumamente dudoso. Probablemente 250 médico han huido de Chile desde el golpe de estado porque sus opiniones política son consideradas inaceptables.*

71. Goddard, James L.: çTh medical business~, en: Scientific American, 229, n.o 3, septiembre de 1973, págs 161 a 166. Goddard presenta buenos gráfico y diagramas que muestran las ventas de medi- camentos bajo receta v sin receta en los Estados Unidos, clasificados por categoría desde 1962 a 1971; un desglose de las ventas calculadas en dólare en 1968 respecto de 17 prominentes empresas farmacéuticas la introducció de nuevos medicamentos, combinaciones 9 formas de dosificació desde 1958 hasta 1972. Tambié identifica 8 clases de me- dicamentos bajo prescripción Unicamente dentro de la categorí de d rogas del sistema nervioso^ hay má de 1.000 millones por año Otras tres categoría tenía cada una aproximadamente 500.000 millones y en

respecto de los tranquilizantes recetados se ha elevado en un 29 l."o desde 1962, períod durante el cual el consumo per capita de licor sól aumentà un 23 '3 y el consumo calculado de opiiceos ilegales, un 50 obr2 La toxicomaní medicalizada superà a todas las formas de consumo de drogas por opció propia.

El exceso de prescripciones en las economía ~ a ~ i t a l i s t a s ' ~ es un argumento favorito de las personas que desean corregir los errores de la medicina mediante controles público de la industria farmacéutic sobre los médicos Segú esos críticos la prictica de administrar fármaco sin discernimiento en los Estados Unidos o en Francia puede explicarse por la presió que ejercen las compañí farmackuticas sobre los clínico abru- mados por el trabajo. Señala que los médico de los Estados Unidos reciben su adiestramiento práctic má intensivo de los agentes de la industria química En cada uno de los 350.000 mé dicos en ejercicio, la industria gastà 4.500 dólare en 1972

cuatro categoría hubo menos de 350 millones. Las recetas per capita aumentaron un 150 % en 10 años Levinson, Charles: Valium w m Beispiel. Die rnultinationalen Konzertie der pharrnazeutischen Industrie. Rowohlt Taschenbuch, 1974. Levinson ha reunido datos sobre política de fijació de precios y comercializació en la industria farmacéutica Yurick, Sol: The political economy o' j u n k ~ , en: Monthly Review, diciembre de 1970, págs 22 a 37. Yurick ha indicado en primer tér mino que las drogas que producen hábit han generado una enorme infraeconomí en la cual el gobierno gasta muchas veces má que los toxicómanos

72. National Commission on Marijuana and Drug Abuse: Marijuana: a signal of rnisunderstanding. Primer informe de la Comisión Wash- ington, U.S. General Printing Office, 1972, 2 vols. Nunca se ha puesto el informe a la disposició del público Al parecer llega a la conclusió de que el aumento del alcoholismo es el problema má grave por lo que respecta a las toxicomanías

73. Balter, Mitchell, et al.: uCross-national study o the extent of antianxiety/sedative drug use, en: New England Journal of Medicine, 4 de abril de 1974, págs 769 a 774, muestra que hay una gran unifor- midad en cuanto a esta práctic en los Estados Unidos y en nueve paí ses de Europa.

por concepto de publicidad y p r o r n o ~ i à ³ n . ~ Pero, de manera sorprendente, el uso per capita de tranquilizantes recetados por médico està en correlació con la renta per capita en todo el mundo, incluso en paíse socialistas, donde la actualizació de la enseñanz médic no puede atribuirse a la <<publicidad)> de la industria privada. El médic trabaja cada vez má con dos grupos de toxicómanos en uno receta medicamentos que for- man hábito y en el otro se encarga de atender personas que -- sufren las consecuencias de haberse drogado.'' Cuanto má rica es la colectividad, mayor es el porcentaje de sus pacientes que pertenecen simultáneament a los dos grupos.76

Medicalizació de la vida

La medicalizació de la vida se manifiesta como la intru- sió de la asistencia a la salud en el presupuesto, la depen- dencia respecto d e la atenció profesional y como el hábit d e consumir medicamentos; tambié se manifiesta en la clasifica- ció yatrogénic de las edades del hombre. Esta clasificació llega a formar parte de una cultura cuando la gente acepta como verdad trivial que las personas necesitan atenciones mé dicas sistemática por el simple hecho de que van a nacer, es- tá recié nacidas, en la infancia, en su climaterio o en edad avanzada. Cuando esto ocurre, la vida se convierte de una su-

74. Perkanen, John: The American conection, Follet Publishing co., Chicago, 1973, informa sobre los costos de la publicidad en las compa- ñí farmactuticas norteamericanas.

75. Freedman, Aifred, M.: ~ D r u g s and society: an ecological aproach~, en: Comprehensivc Psychiutry, vol. 13, n.O 5, septiembre- octubre, 1972, pigs. 411-420.

76. Fundació Ford: Deuling with drug abuse: a repon lo the Ford Foundution. N.Y., Praeger, 1972. Este trabajo Ilega a la conclusió de que inevitablemente habrà drogas potencialmente toxicomanígena en variedades crecientes. Los intentos por suprimir esas sustancias o re- primir su uso no autorizado no puede menos de aumentar la violencia provocada por las drogas, mientras que su prescripció aumentarà inevi- tablemente las posibilidades de su uso indebido.

cesi-n de diferentes etapas de salud en una serie de período cada uno de los cuales requiere distintos tratamientos. Enton- ces cada edad demanda su propio ambiente salutífero de la cuna al sitio de trabajo, al asilo de jubilados y a la sala de casos terminales. En cada lugar la gente tiene que seguir una rutina médic especial. Esta especializació degrada la calidad del hogar, de la escuela, de la calle, y de la plaza del mercado. El médic comienza a apoderarse de la vida con el examen prenatal mensual, cuando decide cuánd y cóm habrà de nacer el feto; termina con su decisió de suspender las actividades de resurrección El ambiente llega a considerarse como un úte ro mecánic y el profesional de la salud como el burócrat que asigna a cada quien su lugar adecuado.

La carga principal de padecimientos humanos, por lo menos desde el punto de vista numérico està constituida por enfer- medades agudas y benignas, que por sà solas siguen un curso definido que tiene su propio límit o que se limitan por unas cuantas docenas de intervenciones rutinarias. Toda enfermedad tiene en gran medida su propia evolució definida y limitada.= En cuanto a gran númer de afecciones, probablemente las que reciben menos tratamiento sean las que evolucionen mejor. Con gran frecuencia, lo mejor que puede hacer un médic es- crupuloso es dar a su paciente el consuelo de que puede vivir con su impedimento, tal vez tranquilizarlo con la idea de que acabarà por recuperarse, hacer lo que su abuela habrí hecho por é y, por lo demás dejar que la naturaleza siga su curso. El hecho de que la medicina moderna haya adquirido gran efi- cacia para síntoma específico no significa que haya llegado a ser má beneficiosa para la salud del enfermo.

Esto, que es cierto respecto de estados identificados hace mucho tiempo como enfermedades, por ejemplo, la influenza, el reumatismo y muchas enfermedades tropicales, es má cierto aú respecto de estados que apenas recientemente han sido puestos bajo el control médico La vejez, por ejemplo, no es

77. Ginzberg, Eli: Men money and medicine, N.Y. Columbia Uni- versity h s , 1969.

una enfermedad en el sentido indicado, pero recientemente ha sido medicalizada. El promedio de duració de la vida ha aumentado. Sobreviven muchos má niños aunque en gran pro- porció enfermizos y necesitados de asistencia institucional es- pedal. Ha aumentado la expectativa de vida de los adultos jóvenes no obstante el alto índic de accidentes mortales, por- que sobreviven a neumonía y otras infecciones. Pero la dura- ció máxim de la vida no ha cambiado en lo absoluto. Los viejos se hacen cada vez má propensos a enfermedad. Por muchas medicinas que consuman, cualquiera que sea la asis- tencia que se les preste, la expectativa de vida a los 65 año ha permanecido prácticament sin modificació durante los úl timos cien años La medicina no puede hacer mucho por las enfermedades asociadas a la vejez, y menos aú actuar sobre el proceso mismo del envejecimiento. No puede curar las en- fermedades cardiovasculares, la mayorí de los cánceres la artritis, la cirrosis avanzada ni el catarro común.7 Es verdad que a veces puede atenuarse algo del dolor que sufren los viejos. Pero desgraciadamente, la mayorí de los tratamientos para los ancianos que necesitan atenció profesional no sól suelen aumentar sus dolores, sino que, cuando son eficaces, tambié los p r ~ l o n g a n . ~ ~ Con frecuencia el apoyo a un siste-

78. Exton-Smith, A. N.: *Terminal iiiness in the a g e d ~ , en Lance:, 2, 1961, pág 305. En la unidad geriátric estudiada, 82 % de los pa- cientes con enfermedades mortales murieron durante los tres meses si- guientes a su ingreso.

79. Con frecuencia, los sanatorio:; y las casas de reposo alivian el dolor acortando la vida: Jutman, David: çTh hunger of old men*, en: Transaction, 12 de noviembre de 1971, págs 55 a 66. La morta- lidad durante el primer añ para los que viven en un hogar de ancia- nos es significativamente má elevada que la mortalidad de los que per- manecen en su ambiente habitual. Patton, R. G., y Gardner, L. 1.: Growtb failure in maternal deprivation. Springfield, Iii., Charles C. Thomas, 1963. Parece que algunos viejos eligen el asilo de ancianos para acortar sus vidas: Markson, Elizabeth: uA hiding place to d i e ~ , en: Transaction, 12 de noviembre de 1972, págs 48 a 54. La separació de la familia y el restablecimiento en una instituci6n es un factor que contribuye a la aparici6n de enfermedades graves como asma, cáncer insuficiencia cardíac congestiva, diabetes mellitus, lupus eritematoso di-

rna vital hace destacar una afecció má delicada o ?.olorosa. El 10 % de la població de los Estados Unidos tiene mis

de 65 años En esa minorí se gasta el 28 9o d e la asistencia sanitaria. Lo que es más esa minorí supera e n crecimiento al resto de la població con un índic anual de 3 %, mientras que el costo per capita de su atenció se eleva a razó de 5 a 7 % má rápidament que la asistencia general per ca- pita.m A causa de esta medicalizació de las edades y paralela- mente con ello hay una disminució de oportunidades para en- vejecer con independencia. L a reinterpretació de la vejez como çproblema geriátric ha colocado al anciano en calidad de minorí que debe sentirse penosamente privado de los elemen- tos indispensables en cualquier plano de privilegio r e l a t i~o .~ ' Lo que ha hecho la medicalizació a la edad avanzada lo hace tambié con igual eficacia a las embarazadas, las personas de- pendientes de la heroín o la metadona, las menopáusica o

-- serrhnado, hemorragias uterinas funcionales, enfermedad de Raynaud, artritis reumatoide, tirotoxicosis, tuberculosis y colitis ukerativa. Véas la bibliografí sobre cada una de ellas en Bakan, David: Disease, pain and sacrifice. Toward a psychology o f sufferitzg. Boston, Beacon Press, 1971. A menudo la enfermedad desencadenada por la separació o rela- cionada con ést tiene una tasa de mortalidad superior a la media

80. Forbes, W. H.: ~Longevity and medical cos ts~, en: New En- gland Journal of Mrdicine, 13 de julio de 1967. Morison, Robert S.: uDying*, en: Scientific American, 229, n.O 3, septiembre de 1973.

81. Beauvoir; Simone de: La vieillesse. Gallimard, 1970. Sobre la sociologí del envejecimiento y la bibliografí correspondiente, véas Birren, James E.; Talmon, Yonina, y Cheit, Earl F.: çAgeing 1. Psy- chological aspects. 11. Social aspects. 111. Economic aspects, en: lnter- national Encyclopedia o f Social Sciences, 1968, Vol. 1, págs 176-202. Roehlau, Volkmar, comp.: uWege zur Erforschung des Alterns~, vo- lumen 189 en: Wege der Forschung, Wissenschaftliche Buchegeseilschaft, 1973. Una selecció representativa de 30 recientes contribuciones alema- nas a la geriatría Amery, Jean: Uber das Altern. Revolte und Resigna- tion, Stuttgart, Ernst Klett Verlag, 1968. Una fenomenologí excep-io- nalmente sensible del envejecimiento. Guillematd, Anne-Marie: La re- traite une mor' sociale. Sociologie des conduites en situa!inn de retriTte, París Mouton, 1972. Estudio socioeconómic que demuestra que la discriminació por clases sociales se acentú en la jubilación

los alcohólicos Todos ellos forman una clientela especial y a menudo pasan de un especialista a otro. La aceptació públic de la clasificació yatrogénic multiplica pacientes con mayor rapidez que la que los médico o las drogas emplean en medi- calizarlos.

En los paíse pobres, la medicalizació de las edades del hombre suele llamarse eufemísticament el çproces de moder- n i z a c i à ³ n ~ . ~ En 1960, el 96 % de las madres chilenas daban e1 pecho a sus niño hasta despué del primer año E n 1970 sól el 6 % procedí de esa manera y únicament el 20 % amamantaba a sus hijos hasta dos meses completos. Las chi- lenas pasaron por un períod de intenso adoctrinamiento poli- tic0 de los partidos, tanto d e los socialistas cristianos de dere- cha como de los izquierdistas. Esta modernizació ha dado como resultado que el 84 % del potencial de leche humana quede sin producirse. Se necesitarí la leche de unas 32.000 va- cas chilenas para compensar esa pérdida que fue el resultado de un nuevo interé para la salud de la madre y por el acceso del ni50 a una fórmul completa aprobada por el médico.8 Al convertirse el biberó en un símbol de prestigio se hizo necesaria una nueva atenció médica porque aparecieron nue- vas enfermedades en los niño privados del pecho y las madres carecía de competencia para atender niño que no se compor- taban como los alimentados de pecho.84

82. Berg, Alan: Tbe nutrition factor: its role in natiotial develop- ment, Washington, Brookings Institution. 1973. Un nifí alimentado al pecho durante los dos primeros año de su vida recibe el equivalente nutricional de 461 cuartos de galó de leche de vaca, que cuesta el equivalente del ingreso medio anual d e un hindú

83. De un estudio que se halla en los archivos de CIDOC. 84. El tipo de la malnutrició moderna en todo el mundo se re-

fleja en las dos formas que adonta la malnutrici6n infantil: mientras el paso del pecho al biber6n introduce a los niño chilenos a una vida de desnutricicí endémica el miqmo paso inicia a los bebé britinicos en una vida de sobrealimentacih patol6gic.i: véase Oates. R. K.: <Infan te feeding pract ices~, en: E r ~ t i s h Medical Journal, 1973, 2, pd- ginas 762 a 764.

Medicalizació1 de las medidas preventivas

A medida que el tratamiento curativo ha ido concentrdn- dose cada vez má intensamente en afecciones para las que resulta ineficaz, costoso y doloroso, se ha puesto de moda la prevenció de las enfermedades mediante la intervenció de personal para conservar el organismo. Tras la asistencia a los enfermos, la asistencia a la salud se ha convertido en una mer- cancía en algo que se obtiene en lugar de algo que se hace. Cuanto má alto es el sueldo que paga la compañà o má ele- vada la categorí de un aparatchnik, má se gastarà en mante- ner bien aceitada esa valiosa pieza de la maquinaria. El con- sumo de atenció a la salud es el nuevo símbol de prestigio de la clase media. Hoy dí la gente se mantiene a la altura de sus vecinos con igual numero de çcheck-ups~ la palabra in- glesa (<check-up~ forma parte actualmente del vocabulario ha- bitual en francés servio, español malayo y húngaro La ex- tensió del control profesional sobre la atenció de personas sanas es otra expresió de la medicalizació de la vida. Las personas se han vuelto pacientes sin estar enfermas?' La me- dicalizació de la prevenció es un cuarto síntom importante de la yatrogénesi social.

En el últim decenio, una serie de midicos proclamà una revolució en la medicina mediante nuevos método de mante- nimiento profesional de la salud para las masas. Obtuvieron apoyo no sól de ancianos estadistas, sino tambié de los lí deres con gran adhesió popular que estaban envidiosos de un

85. Dupuy, Jean-Pierre: Relations entre dépense de santé morta- lifé París Cerebe, abril de 1973. <El concepto de morbilidad simple- mente se ha extendido y se aplica a situaciones que nada tienen que ver con la morbilidad en el sentido estricto sino únicament con la probabilidad de que pueda aparecer esa morbilidad en un tiempo da- do ... el paciente que consulta a su m6dico acerca de una situació que parece ser anormal esti "enfermo" en la misma medida que el paciente que consulta a su médic acerca de un síntom que es morboso en el sentido estricto de la palabra*, pág 31.

privilegio reservado hasta entonces a los ricos. Se pusieron de moda las consultas prenatales mensuales, junto con clínica para ni-os sanos, exámene escolaresa6 y en campamentos y sistemas médico previamente pagados para proporcionar tanto diagnóstico precoces como tratamientos preventivo^.^^

Algunos ven como panacea el desarrollo de exámene de personas sanas por medios multifásico y automatizados. Este procedimiento puede realizarse a un costo sorprendentemente bajo por técnico no profesionales. Pretende ofrecer a millones de personas una detecció de necesidades terapéutica ocultas, má refinada aú que la que podía obtener en los año se- senta unas cuantas personas muy *valiosas>> en Houston o en Moscú La falta de estudios bajo control al estrenar estos exá menes ha permitido a los vendedores de prevenció fomentar expectativas sin fundamento. Apenas recientemente se han rea- lizado bajo control estudios comparativos de grupos de pobla- ció atendidos con el servicio de mantenimiento y el diagnós tico precoz. Hasta ahora, una revisió de dos docenas de estu- dios muestra que esos procedimientos de diagnóstico incluso cuando han ido seguidos por tratamientos médico de alta cali- dad, no influyen sobre la expectativa de vida,

La verdad es que el diagnóstic precoz transforma a per- sonas que se sienten sanas en pacientes ansioso^.'^ Para co- menzar, algunos procedimientos diagnóstico presentan riesgos graves. El cateterismo cardíaco para determinar si algú pa- ciente sufre alguna cardiomiopatía prueba que desde luego no se practica sistemáticamente mata a una de cada 50 personas

86. Yankauer, Alfred, y Lawrence, Ruth A.: Ç study of periodic school medical examinations~, en: Arnerican Iournal o / Public Healfb, 45, enero de 1955, págs 71 a 78. No indica tener un valor significativo.

87. Wylie, C. M.: ~Participation in a multiple screening clinic with five year folow-up*, en: Public Healtb Reporfs, 76, julio de 1961, p p ginas 596-602. Indica resultados desalentadores.

88. Siegel, G. S.: çTh uselessness of periodic examination, en: Archives of Environmental Healtb, 13 de septiembre de 1966, págs 292 a 295. Clote, Paui D.: Automated multiphasic heallh testing. Una eva- luaci6n. Estudio independiente con John McKnigth, Northwestem Uni- versity, 1973. Reproducido en CIDOC Antologí AS, Cuernavaca, 1974.

en las que se ejecuta.@ Se realiza a un costo de 350 dólare por paciente, aunque no se ha presentado prueba alguna hasta ahora de que un diagnóstic diferencial fundado en sus resul- tados aumente ni la expectativa de vida ni la comodidad del enfermo. La mayorí de las pruebas son menos mortífera y muchas sirven para orientar la elecció del tratamiento, pero cuando se asocian con otras, cada una tiene mayor poder de daña que cualquiera por sà sola. Incluso cuando las personas quedan ilesas tras un diagnóstic de laboratorio positivo, han corrido un riesgo muy alto de ser sometidas a tratamientos odiosos, dolorosos, invalidantes y costosos. Irónicamente las graves afecciones asintomática que sól pueden descubrirse con este tipo de exámene frecuentemente son enfermedades incurables en las que el tratamiento precoz agrava el estado físic del paciente.

La práctic rutinaria de exámene para el diagnóstic pre- coz en grandes poblaciones garantiza al científic médic una base amplia para seleccionar los casos que mejor encajen en los medios de tratamiento existentes o que son má eficaces para lograr objetivos de investigación ya sea que los tratamien- tos curen, rehabiliten, alivien o no lo hagan. E n ese proceso se robustece la creencia de la gente de que son máquina cuya duració depende de visitas al taller de mantenimiento, y está obligadas a pagar las investigaciones de mercado y las activi- dades d e venta de la institució médica

La medicalizació de las actividades preventivas fomenta la confusió entre la prevenció y el seguro. Sól cuando una cosa no tiene otro valor que su equivalente en dólare puede aplicarse la definició de <<seguro)> que da un diccionario norte- americano, segú el cual çno aseguramos para protegernos con- tra pérdidas)> En realidad, ninguna compañà de seguros pue-

89. Ese procedimiento es tan informativo como la lectura de la pre- sió arteria1 de un paciente una vez en su vida, o el análisi de su orina una vez cada veinte años Esa práctic es ridícula absurda e in- necesaria y carece en lo absoluto de valor para el diagnóstic o el tratamiento. Pappworth, Maurice: ~Dangerous head that may rule the heartw, en: Perspective, págs 47 a 70.

d e protegernos contra la pérdid del automóvil la casa, la sa- lud o la vida. El agente de seguros no puede evitar la destruc- ció de ninguna de esas cosas; todo lo que puede ofrecer es el pago de una suma determinada si sufrimos una pérdida La conducció del automóvi no es má segura porque se pa- gue la prima. Aunque tuviera fundamento el mito de que los tratamientos médico costosos pueden devolver la salud o pro- longar la vida, los seguros no pueden proteger contra la enfer- medad ni la muerte. No obstante, como lo demuestra un estu- dio realizado en Chicago, cuantos má año de escuela han absorbido las personas en la escuela, má intensamente defien- den la tesis de que su salud està mejor si se aseguran/

La atenció eficaz de la salud depende de la autoasistencia: actualmente se proclama este hecho como si fuera un descu- brimiento. Pero, de igual modo, el descubrimiento precoz de esas pocas enfermedades degenerativas en las que el paciente podrí encontrar alivio como resultado de la intervenció mé dica temprana, depende en la mayorí de los casos del recono- cimiento del propio paciente de un síntom probable de gra- vedad. Los exámene médico programados anualmente para detectar la mayorí de los cáncere incipientes llegan dema- siado tarde porque está excesivamente espaciados?' Las per- sonas a quienes sus médico les dicen que tienen el corazó en buenas condiciones y con ello se sienten animadas a proseguir un ritmo malsano de vida probablemente sean má numerosas que las personas a quienes les ayuda el consejo d e su médic cuando se hallan en dificultades. La medicalizació del diag- nóstic precoz no sól obstaculiza y desalienta medidas de asis- tencia preventiva, sino que ademá prepara al futuro paciente para funcionar mientras tanto como acólit de su médico.

90. Comunicaci6n personal de John McKnight sobre una encuesta en Northwestern Universit~, en Evanston 111.

91. Véas la nota 82, Ciote, Paul D. 92. Cooper, Joseph: @A non-physician looks at medical utopía* en:

Journal of American Association, 29 de agosto de 1966, págs 105 a 107, formula en estilo periodístic las consecuencias del programa mé dico fundamental en una sociedad de sistemas, donde el servido total

Aprende a depender del médic en la enfermedad y en la sa- lud. Se convierte en un paciente a lo largo de toda la vida.

MedicaIizaci6n de expectativas

Como cualquier otra industria en crecimiento, el sistema de salud dirige sus productos adonde la demanda parece ser ilimitada: en la defensa contra la muerte. La medicalizació de los principales rituales constituye un quinto síntom importante de la yatrogénesi social. Un porcentaje creciente de fondos procedentes de nuevos impuestos se destina a medios tecno- lógico para prolongar la vida de pacientes en estado termi- naLg3 En Inglaterra, los çconsultores correspondientes selec- cionan santurronamente uno de cada cinco enfermos de insu- ficiencia renal y lo condicionan para desear el raro privilegio de morir en prolongada tortura con diálisis Durante el trata- miento, se invierten mucho tiempo y esfuerzos para prevenir el suicidio en el curso del primer añ y a veces en el segundo que el riñà artificial llega a agregar a la vida de los pa- cientes .94

Tambié las unidades de tratamiento intensivo para car- díaco son otros inventos muy ostensibles pero sin ventaja alguna comprobada para atender a los enfermos. Requieren tres veces el equipo y cinco veces el personal necesario para

de salud podrí llegar a ser la principal actividad de un paí dirigido desde dentro. Equiparando al hombre estadístic con los hombres bio- l6gicamente singulares, se crea una demanda insaciable de recursos 6ni- tos. El individuo queda subordinado a las mayores necesidades del con- junto. Los procedimientos preventivos llegan a hacerse obligatorios, y el derecho del paciente a dar su anuencia para su propio tratamiento se retira cada vez má frente al argumento de que la sociedad no puede permitirse la carga de procedimientos curativos má costosos.

93. Para la bibliografí respectiva, véas la nota 227. 94. Calland, G. H.: alatrogenic problems in end stage renal failu-

re, en: New England Journal of Medicine, 287-334, 1972. Es el relato autobiográ6c de un médic en w t r a h e n t o terminai.

la atencidn normal de los ~acientes. Actualmente, en los Es- tados Unidos el 12 % de todas las enfermeras tituladas tra- bajan en esas unidades hospitalarias. El equipo se ha conver- tido en símbol internacional del progreso pacífic desde que Nixon y Brejnev acordaron cooperar para dominar el espacio, el cánce y las cardiopatías La vistosa asistencia es financiada, como las liturgias de antaño mediante impuestos, regalos y sa~rificios.9~ Se han utilizado muestras tomadas al azar en gran escala para comparar las tasas de mortalidad y de recuperació de los pacientes atendidos en estas unidades con las de pacien- tes que han recibido tratamiento en el hogar. Las primeras no han demostrado ventaja alguna hasta ahora. Los propios pa- cientes que han sufrido infartos cardíaco suelen manifestar su preferencia por la atenció en el hogar. El hospital les asusta, y en una crisis preferiría estar má cerca de las personas que conocen. Su intuició se ha confirmado en cuidadosas obser- vaciones estadísticas. Muy comprensiblemente, algunos pacien- tes internados en esas unidades sufren psicosis agudas.

95. Las razones de profunda raigambre para que exista esa tortura en nuestra sociedad tendría que buscarse en una necesidad simbólic má que en una médic o simplemente económica Hentig, Hans von: Vom Ursprung. der Henkersmablzeit, Tubingen, Mohr, 1958, es un es- tudio enciclopédic del desayuno del condenado a muerte en muy di- versas culturas. Existe una necesidad profundamente sentida de prodigar favores a las personas que van a morir bajo el control público Gene- raimente adopta la forma de una comida abundante. En nuestro siglo frecuentemente se ha reducido a un últim cigarrillo. El soldado moder- no, entrenado para matar má que para luchar, es el primer verdugo que no afronta a su víctim como persona. El tratamiento terminal se ha despersonalizado en la guerra tanto como en la medicina. La ejecu- ció ritual de una sentencia a muerte podrí adoptar no s6lo la forma de homicidio judicial sino tambié la de suspensió de la asistencia terminal. En ese caso, el suntuoso tratamiento del comatoso toma el lugar del desayuno para el condenado a muerte.

96 Mather, H. G.: Pearson, N. G.; Read, K. L. G., et al.: *Acure myocardial infarction: home and hospital treatment~, en: British Aledi- cal Journal, 3, 1971, pág 334-338. Lockwood, Howard J., e f al.: uEf- fects of intensive care on the mortality rate of patients with myocardial infarctionsv, en: Public Healfb Reports, 78, agosto de 1963, págs 655- 661.

La fascinació del públic por los çadelanto médicos)> la asistencia con alta tecnologí y la muerte bajo control médic es un quinto síntom de la intensa medicalizació de nuestra cultura. Puede comprenderse mejor como una profunda nece- sidad de curas milagrosas. La medicina de alta tecnologí es el elemento má solemne en un ritual que celebra y retuerza el mito segú el cual los médico luchan heroicamente contra la muerte." La buena disposició del públic para financiar esas actividades corresponde a una necesidad de contar con las funciones no tecnológica de la medicina."

La intervenció técnic en la constitució físic y bioquí mica del paciente o de su ambiente no es, ni ha sido nunca, la únic funció de las instituciones médicas La aplicació de remedios, eficaz o no, en manera alguna es la únic forma de mediar entre el hombre y su enfermedad. La magia, o la cu- ració mediante la influencia del ceremonial, es ciertamente

97. Se està haciendo muy comú el temor a una muerte no medi- calizada. En la mayor parte de los paíse occidentales, las defunciones en hospital, que constituía un tercio del total de defunciones despué de la primera guerra mundial, forman actualmente má de dos tercios. La gente suele pensar que tiene una alta probabilidad de pasar por un períod prolongado en el hospital antes de morir, y que asà se reducirà su sufrimiento. No existen pruebas en apoyo de esta creencia. Hinton, John: Dying, Penguin Books, 1974. En los hospitales universitarios estudiados por el autor, el 10 % de los internados con un padecimiento que habrí de ser mortal fallecieron durante su primer dí en el hos- pital, 30 % murieron en el curso de una semana, 75 % en un mes y casi todas (97 %) las defunciones se registraron en un lapso de 3 meses. El 40 % de todas las defunciones, excepto por cáncer ocurrieron du- rante los siete día siguientes a la entrada del paciente al hospital. En hogares para moribundos, 56 % murieron durante la primera semana de su ingreso.

98. Powles, John. Véas la nota 48. Una proporció grande y cre- ciente de la masa contemporáne de enfermedades es producida por el hombre; no es mucho lo que progresa como estrategia la intervenció mediante aparatos en las personas enfermas. Solo puede explicarse que se insista en ese proceder si sirve para finalidades no técnicas Los ren- dimientos decrecientes dentro de la medicina constituyen una manifes- taci6n concreta de una crisis má amplia en la relació del hombre in- dustrial con su ambiente.

una entre varias importantes funciones que ha desempeñad la medicina. La magia surte efectos porque coinciden las inten- ciones del paciente y del mago.*

La medicina religiosa es algo diferente. Las grandes reli- giones siempre han proporcionado el apoyo social de la resig- nació ante la desgracia ofreciendo una lógic y un estilo para dignificar el sufrimiento. Por ejemplo, el sufrimiento puede ex- plicarse como karma acumulado durante una encarnació ante- rior, o puede hacerse valioso interpretándol como una estre- cha asociació con el Salvador de la Cruz. Una tercera fun- ció importante, no técnica de los procedimientos médicos es la preparació de la colectividad para manejar al enfermo. Puede atenuarse el sufrimiento del enfermo asignando un pa- pel activo a los miembros de la colectividad. Las culturas don- de se ha desarrollado bien la compasió para el infortunado, la hospitalidad para el inválid y la tolerancia para el demen- te, pueden, en gran medida, integrar en la vida diaria a los enfermos.

Entre esas múltiple funciones de la medicina, una ha eclip- sado recientemente a todas las demás Es el intento de tratar todas las enfermedades mediante intervenciones ingenieriles. Paradójicamente cuanto má se concentraba la atenció en el dominio técnic de la enfermedad, mayores se hacía las fun- ciones sirnb-licas y no técnica ejecutadas por la tecnologí médica Batas blancas, ambientes antisépticos ambulancia y seguros vinieron a desempeña funciones mágica y simbólica influyendo sobre la salud. La impresió de símbolos mitos y rituales sobre la salud es diferente del efecto de los mismos procedimientos en término simplemente técnicos Una inyec- ció de penicilina, innecesaria o nociva, puede sin embargo tener un poderoso efecto de placebo. A medida que los medi-

99. Goode, William J.: ~Rel ig ion and m a g i c ~ , en: Religion among the primitives, Free Press, 1951, p i e . 50-54. La magia se diferencia d e la religió porque es una relació especial mis concreta, manipula- dora, un tanto impersonal, entre un curandero que monta el escenario y determinados individuos que obtendrá provecho de participar en el ritual que el primero dirige.

camentos han aumentado en eficacia, sus efectos secundarios simbólico se han hecho abrumadoramente malsanos. En otras palabras, la tradicional magia blanca médic que apoyaba los propios esfuerzos del paciente se ha vuelto negra. En lugar de movilizar las facultades de autocuració del enfermo, la mo- derna magia médic convierte a ést en un espectador débi y perplejo.

Todos los rituales tienen una característica fundamental en común aumentan la tolerancia para la incongruencia cog- noscitiva. Los que participan en un ritual llegan a ser capaces de combinar una esperanza irreal con una realidad indesea- ble.lW Por ejemplo, las personas que con regularidad y du- rante largos período participan en los rituales de la enseñanz escolar tienden a aceptar el mito social de que la nación estado proporciona oportunidades iguales a sus ciudadanos, mientras al mismo tiempo en cada momento aprenden a quà clase precisa de ciudadanos pertenecen. Cuantas má escuelas haya en una sociedad, má personas llegará de alguna manera a creer en el progreso, aunque se haya demostrado que el principal efecto de la escuela sea la producció de una mayo- rí de desertores.lol De manera análoga los rituales de la asis- tencia médic hará creer a la gente que su salud se beneficia con el tratamiento, aunque en realidad el resultado sea que disminuya la capacidad de la mayor parte de la gente para afrontar la adversidad.

Por casualidad me hallaba tanto en Rí de Janeiro como en Lima cuando el Dr. Cbristian Barnard visità esas ciudades; en ambos lugares pudo llenar el principal estadio de fútbo dos veces en un dí con multitudes que aclamaban histérica mente su macabra pericia para intercambiar corazones huma- nos. Los milagrosos tratamientos mbdicos impresionan a todo el mundo, su efecto alienante llega a personas que no tienen

100. Gluckman, Max: Politics, law and ritual in tribal society, Al- dine, 1965. Turner, Victor M.: The ritual process. Structure and antt- structure, Londres, Penguin Books, 1969

101. Illich, Iván ~Ritualizació del progreso*, en: La sociedad desescolarizada, Barcelona, Barra1 editores, S. A., 1973, págs 51 a 73.

acceso a una clínic d e barrio, y mucho menos a un hospital. Les proporciona una garantí abstracta de que la *ciencia* està realizando <(progresos)> que algú dia tambié ellas apro- vecharán Poco despué vi pruebas bien documentadas de que la policí brasileñ ha sido hasta ahora la primera en usar equipo y técnica para prolongar la vida en la cámar de tor- tura. Inevitablemente, cuando la asistencia o la curació se transfieren a organizaciones o máquinas el tratamiento se trans- forma en un ritual centrado en la muerte.

Se insultarí al curandero llamándol ancestro del médic moderno. E n realidad es el ancestro de todos nuestros profe- sionales modernos. Combinaba y trascendí funciones que ac- tualmente se consideran técnicas religiosas, jurídica y mágicas Hemos perdido el términ para designar a un personaje tan complejo.102

Las sociedades modernas se engaña creyendo que las ocu- paciones pueden especializarse a voluntad. Los profesionales suelen actuar como si los resultados de sus acciones pudieran limitarse a las que tienen un efecto operacionalmente verifica- ble. Los médico curan, los profesores enseñan los ingenieros transportan personas y cosas. Los economistas proporcionan una explicació má unitaria de las acciones de los especia- listas considerándolo a todos ellos como çproductores~ Han impuesto en los miembros de las profesiones liberales la no- ció de ser una especie de <<trabajadores)> a menudo contra su propia voluntad. En cambio, hasta ahora los sociólogo no han logrado que esos mismos profesionales se den cuenta igual- mente de la funció comú ritual y mágic que desempeñan Asà como todos los trabajadores contribuyen al crecimiento del producto nacional bruto, todos los especialistas generan y sostienen la ilusió del progreso.

Ya sea que lo intenten o no, los médico contemporáneo ejercen como sacerdotes, magos y agentes del orden politico establecido. Cuando un médic extirpa las adenoides d e un

102. Ackernecht, Erwin H.: ~Problems of primitive medicine*, en: Bulletin of ;he History of Medicine, XI, 1942, págs 503-521.

niño lo separa por un tiempo de sus padres, lo expone a téc nicos que emplean un lenguaje técnic extraño le infunde la idea de que unos desconocidos pueden invadir su cuerpo por razones que sól ellos conocen, y le hace sentirse orgulloso de vivir en un paí donde el seguro social paga esas iniciaciones médica a la vida.lo3

Cuando los médico se establecieron fuera de los templos en Grecia, la India o China, comenzaron a reclamar un poder racional sobre la enfermedad y dejaron la cura milagrosa a los sacerdotes y reyes. Siempre se han atribuido facultades curati- vas a las autoridades religiosas y civiles. La casta que gozaba del favor de los dioses podí invocar su intervenció en sus santuarios. Hasta el siglo XVIII el rey de Inglaterra imponí sus manos cada añ sobre algunos de los enfermos a quienes no había podido curar los médicos Los epiléptico cuyos males resistía a Su Majestad recurría al poder curativo que emanaba del contacto con las ejecuciones.'@' La mano que em- puñab el cuchillo tení poder para exorcisar no sól al ene- migo sino tambié a la enfermedad. Actualmente la medicina institucionalizada ha reclamado el derecho de practicar curas milagrosas. Nuestros curanderos contemporáneo insisten en mantener su autoridad sobre el paciente incluso cuando la etiologí es incierta, el pronóstic desfavorable y el tratamien-

103. De 90 % a 95 % de todas las amigdalectomía practicadas en los Estados Unidos son innecesarias, y sin embargo 20 a 30 % de todos los niño sufren esa operación Uno de cada mil muere directamente como consecuencia de ia operación 16 de cada mil sufren complicacio- nes graves por la misma causa. Todos pierden valiosos mecanismos in- munitarios. Contra todos se emprende una agresió emocional encarce- lindolos en un hospital, separándolo de sus padres y sometiéndolo a la dependencia de la crueldad injustificada y excepcionalmente pom- posa del orden médic establecido. Véas Lipton, S. D.: çO psychology of childhood tonsillectomy~, en: Psychoan. Stud. child., 17 (1962), pá ginas 363-417. Reimpreso en CIDOC Antolog'a AS. Véas tambié Branson, Roy: uThe doctor as high pr ies t~ , en: Hastings Center Stu- dies, 1973.

104. Danckert, Wemer: Unehrliche Leute. Die verfehmten Berufe, Berna, Francke Verkg, 1963.

to de carácte experimental. La promesa de milagros médico es su mejor defensa contra el fracaso, puesto que los milagros pueden esperarse pero, por definición no pueden garantizarse. De este modo, en nuestra cultura medicalizada los médico han expropiado de sacerdotes y gobernantes la práctic de los pro- fusos rituales por cuyo medio se han proscrito las enferme- dades. Los çadelantos médico sirven para recuperar por lo menos una parte de las funciones d e curanderos en favor del médic moderno. Cuando se exhiben en la televisión las os- tentosas hazaña médica sirven como danzas propiciatorias para millones y como liturgias en las cuales las esperanzas rea- les d e una vida autónom se transmutan en la falsa idea de que los médico proporcionará a la humanidad una especie siempre novedosa de salud.

Las mayoría de pacientes

La multiplicació ilimitada de tipos de enfermos es el sex- t o síntom d e la yatrogénesi social. Las personas que tienen aspecto extrañ o se comportan de manera rara amenazan a toda sociedad hasta que sus rasgos poco comunes han sido de- nominados formalmente y su comportamiento excepcional ha sido catalogado dentro de un papel predeterminado. Al asig- narles un nombre y un papel, esos misteriosos y perturbadores seres extravagantes, se convierten en categoría bien definidas y establecidas. E n las sociedades industriales el anormal tiene derecho a un consumo especial. La clasificació médic ha au- mentado el númer de personas con situació especial de con- sumidores a tal punto que las que carecen de etiquetas con orientació terapéutic han llegado a ser excepciones.

En toda sociedad hay agentes que desempeña la tarea de identificar la naturaleza de la desviación deciden si el miem- bro està poseíd por un espíritu dirigido por un dios, infec- tado por un tóxico castigado por sus pecados o ha sido la víctim de la venganza de un enemigo, un brujo. Los agentes que hacen esta clasificació pueden ser autoridades jurídicas

religiosas, militares o mddicas; en las sociedades modernas peden ser tambié educadores, trabajadores sociales o ideó logo~ del partido. Catalogando a los extravagantes, la autoridad los coloca bajo el control del lenguaje y las costumbres, y los convierte de una amenaza en un apoyo del sistema social. Una vez que se ha afirmado que un epiléptic està dominado por el alma de una persona fallecida, cada ataque que sufre confirma la teorí y todo comportamiento extrañ que mani- fieste la demuestra sin lugar a dudas. La clasificació extiende e1 control social sobre las fuerzas de la naturaleza, reduciendo la ansiedad de la sociedad.

La definició de las desviaciones varí de una cultura a otra. Cada civilizació hace sus ~ropias enferme da de^.'^^ Lo que es enfermedad en una ~od rí ser delito, santidad o pecado en otra. La reacció ante el excéntric varí tambié de una cultura a otra. Por el mismo síntom puede expulsarse a un hombre mediante la muerte, el exilio, la exhibición la cárce o el hospital, o bien puede considerársel con derecho a un respeto especial, a recibir limosna o dinero de impuestos.lM Se podrí obligar a un ladró a usar ropas especiales, sufrir una pena o perder sus dedos, o bien someterlo a tratamiento mágic o técnic en la chrcel o en una institució para clep- tómanos

En los año cincuenta, especialmente en los Estados Uni- dos de América la categorí de enfermo llegà a identificarse casi totalmente con la funció de paciente. Se exoneraba a la persona enferma de casi toda responsabilidad en relació con su enfermedad. No se le podí reclamar por haberse enferma- do ni se esperaba que tuviese la capacidad de recuperarse por sà misma. Su impedimento la excusaba de cumplir con obliga- ciones y funciones sociales y la eximí de participar en activi- dades normales. Se le adjudicaba el papel de anormal legiti-

105. Troels, Lund: Gesundheit und Krankheit in dm Anschauung alterzeiten, Leipzig, 1901. Uno de los primeros estudios sobre los iími tes cambiantes de la enfermedad en las diferentes culturas.

106. Sigerist, Henry E.: Civiliwtion and disease, University of Chi- cago Press, 1970.

mado; se toleraba la exenció de sus responsabiidades habi- tuales mientras considerase su enfermedad como un estado indeseable y buscara la ayuda técnic del sistema de asistencia a 1a salud. Conforme a este <<modelo de enfermedad>> de me- diados del siglo descrito por Talcott Parsons, la enfermedad imponí las obligaciones de someterse al servicio de repara- ciones de los médico a fin de volver a trabajar lo má pronto posible y se declaraba al trabajador incapaz de restablecerse por sà solo. Identificando e1 papel de enfermo con el papel de paciente, la enfermedad se ha industrial izad^.^"' El <(papel de enfermo>> parsoniano convino a la sociedad moderna únicamen te mientras los médico actuaron como si el tratamiento fuese habitualmente eficaz, y el públic general estuviera dispuesto a compartir esa optimista opinión La categorí de enfermo de mediados del siglo ya no es adecuada para describir lo que ocurre en un sistema médic que pretende tener autoridad

107. Para la historia del concepto de categorí de enfermo, véase Malinowsk, Bronislav: Magzc, science and religion and otber essays, N . Y., Doubleday, Anchor, 1954 (orig. 1925), que destacaba los motivos morales y religiosos subyacentes a la explicació de la enfermedad en todas las culturas. Henderson, Lawrence J.: <<Physician and patient as a socia1 system>>, en: iieul England ]ournal 01 ~tíedicine Vol. 212, 1935, pdgs. 819-823. fue uno de los primeros en indicar que el médic exone- ra al enfermo de la responsabilidad moral por su enfermedad. Parsons, Talcott: uI1lness and the role of the physycianw, (orig., 1948), en: Kluckhorn, Clide, y Murray, Henry, comps.: Persondity in nature, so- ciety and czilture. Edicihn revisada Knopf, 1953, que contiene la formu- lació clásic de la moderna categorí de enfermo, casi exenta de mora- lidad. Fox, René Experiment perifous. Pbysicians and patients fascing tbe unknown, Glencoe, Ill., Free Press, 1959, estudia enfermos en estado terminal que han dado su consentimiento para ser utilizados como s~~ je tos de experimentos mCdicos. No obstante la explicaci6n l& gica y racional sobre sus enfermedades que predomina alrededor de eUos, tambié se aferran a sus padecimientos en término religiosos, c6smicos y especiaimente morales. Robinson, David: Tbe process o/ becoming ill, Londres, Routledge and Kegan Paul, 1971, rechaza la idea de que la presentacibn de síntoma al profesional constituya el punto reconocido en que comienza la enfermedad. Ese es el punto en que el enfermo se convierte en paciente. La mayor parte de las personas no son paaentes, ia mayor parte del tiempo que se sienten enfermas.

sobre personas que aú no estdn enfermas, personas que ra- zonablemente no puede esperarse que se restablezcan, y per- sonas para quienes los médico no tienen un tratamiento má eficaz que e1 que podría ofrecer las esposas o las tía de los enf ermos.

Actualmente la íuncià del médic se ha vuelto confu- sa.lW Las profesiones de la salud han llegado a amalgamar 10s servicios clínicos la ingenierí de salud públic y la medi- cina científica El médic trata con clientes que simultánea mente desempeña diversos papeles durante cada contacto que tienen con la institució sanitaria. Se convierten en pacientes a quienes la medicina examina y repara, en ciudadanos ad- ministrados cuyo comportamiento saludable orienta una buro- crátic médica y en conejillos de Indias en los que constan- temente experimenta la ciencia médica El poder asclepiáde de otorgar e1 papel de enfermo se ha disuelto por las preten- siones de prestar asistencia sanitaria universal. La salud ha dejado de ser un don innato que se supone en posesió de todo ser humano mientras no se demuestre que està enfermo, y se ha convertido en la promesa cada vez má distante a la que tiene uno derecho en virtud de la justicia social.

La aparició de una profesió conglomerada de la salud ha hecho infinitamente elástic la funció de paciente. El certifi- cado médic de enfermedad ha sido sustituido por la suposi- ció burocrátic del administrador de la salud que clasifica a las personas segú el grado y clase de sus necesidades te- rapéuticas La autoridad médic se ha extendido a la asisten- cia supervisada de la salud, la detecció precoz, los tratamien- tos preventivos y cada vez má al tratamiento de los incura- bles. El públic reconocià este nuevo derecho de los profesio- nales sanitarios a intervenir en las vidas de las personas en interé de su propia salud. En una sociedad enferma el am- biente se modifica de tal manera que durante la mayor parte

108. Christie, Nils: aLaw and medicine: the case against tole blu- r r ing~ , Luw and Society Review, 5 (31, febrero de 1971, págs 357.366. Un estudio sobre el caso del conílict entre dos imperios profesionaies monopiistas,

del tiempo la mayorí de las personas pierden su capacidad y su voluntad de autosuficiencia y finalmente dejan de creer que sea factible la acció autónoma Anteriormente la medicina moderna sól habí controlado el tamañ del mercado ahora este mercado ha perdido todo límite Las personas no enfer- mas han llegado a depender de la asistencia profesional en atas de su salud futura. El resultado es una sociedad morbosa que exige la medicalizació universal y una institució médi ca que certifica la morbilidad u n i ~ e r s a l . ~ ~

E n una sociedad morbosa predomina la creencia d e que la mala salud definida y diagnosticada es infinitamente preferible a cualquier otra forma de etiqueta negativa. Es mejor que la . .

desviació criminal o política mejor que la pereza, mejor que Ia ausencia deliberada del trabaj0.l'' Cada vez má personas saben subconscientemente que está hartas de sus empleos y de sus pasividades ociosas, pero desean que se les mienta y se les diga que una enfermedad físic las releva de toda respon- sabilidad socia1 y política Quieren que su médic actú como abogado y sacerdote. Como abogado, el médic exceptú al paciente de sus deberes normales y 10 habilita para cobrar del fondo de seguros que le obligaron a formar. Como sacerdote, el médic se convierte en cómplic del paciente creando el mito de que es una víctim inocente de mecanismos biológico y no un desertor perezoso, voraz o envidioso de una lucha

109. El consumo médic creciente se explica como una divergencia cada vez mayor entre la morbilidad real y la sentida. Conforme la salud se va haciendo heterónom mediante la dependencia del individuo respecto de los médicos aumenta la inseguridad y con eiio el sentido de la morbilidad. Acerca de esto véas Dupuy, J. P. (1974).

110. La enfermedad llega a estar asociada con altos niveles de vida 9 grandes expectativas. En los seis primeros meses de 1970 se perdieron 5 millofies de día IaborabIes en la Gran Bretañ a causa de conflictos industriales. Esa cifra ha sido superada en sól dos año desde la huel- ga genera! de 1926. En comparación má de 300 miilones de día l a b rables se perdieron por ausencias amparadas en certificados de enfer- medad. Office of Health Economics: O// sick, Londres O=, 1971, 23 páginas

social por el control de los instrumentos de producción La vida social se transforma en una serie de concesiones mutuas de la terapéutica médicas psiquiitricas, pedagógica o geriátricas La demanda de acceso al tratamiento se convierte en un deber político," y el certificado médic en un poderoso artificio para el control social.112

Con el desarrollo del sector de servicios terapéutico de la economía una proporció creciente de la gente ha llegado a ser considerada como apartada de alguna norma deseable y, por tanto, como clientes que pueden ahora ser sometidos a tratamiento para acercarlos a la norma establecida de salud, o concentrados en algú ambiente especial construido para aten- der su desviación Basaglia '13 señal que en una primera etapa

11 l. Sedgwick, Peter: I!!ness-mental and otherwise. Este texto íor marà parte de un libro de Peter Sedgwick sobre psicopoiític que pu- blicarà Harper & Row, en: Hastings Center Studies, Vol. 1, N.O 3, 1973, págs 19-40, Sedgwick habla de la politizació de los objetivos médico y sostiene que sin el concepto de enfermedad no podremos hacer peticiones a los servicios de salud de las sociedades en que vivimos. <(El porvenir pertenece a la enfermedad: vamos a tener má y má padecimientos cada vez pues nuestras expectativas de saiud se van haciendo cada vez má amplias y complicada s.^

112. Karier, Clarence: uTesting for order and control in the G r - porate Liberal State)>, en: Educutionu! Tbeory, Vol. 22, N.O 2, prima- vera de 1972, ha mostrado el papel que desempeñ la Fundació Car- negie desarroilando materiales para pruebas de educació que pueden utilizarse para el control socia1 en situaciones donde se ha desintegra- do la capacidad de las escuelas para realizar esa tarea. Segú Karier, las pruebas aplicadas fuera de las escuelas son un medio má poderoso de discriminació que las pruebas aplicadas dentro de una situació pedagógica De la misma manera puede afirmarse que los exámene médico se convierten en un medio cada vez má poderoso de clasificar y discriminar a los ciudadanos, a medida que aumenta el númer de resultados de pruebas en casos para los que no hay ningú tratamiento significativo que sea factib!~. Una vez que se vuelve universal la funció de paciente, la clasi6caciÓ médic se convierte en un instrumento para el control social total.

113. Basaglia, Franco: IA muggiorunza dm'unte. L'idtologia del cont~ollo sociule totule, Turín Nuovo Poiitecnico 43, Einaudi, 1971.

de este proceso, 10s enfermos quedan exentos de la producción En la siguiente etapa de expansió industrial liega a definirse a una mayorí de ellos como excéntrico y necesitados de tra- tamiento. Cuando esto ocurre, la distancia entre el enfermo y el sano vuelve a reducirse. En las sociedades industriales avan- zadas, los enfermos son identificados una VYL má como posee- dores de un cierto nivel de productividad que se les habrí negado en una etapa anterior de industrialización Ahora que todo el mundo tiende a ser un paciente en algú respecto, el trabajo asalariado adquiere característica terapéuticas La edu- cació sanitaria, el asesoramiento higiénico los exámene y las actividades de mantenimiento de la salud, a lo largo de toda la vida, pasan a formar parte de las rutinas d e la fábric y la oficina. Las relaciones terapéutica se infiltran en todas las relaciones de producció y les dan color. La medicalizació d e la sociedad industrial refuerza su carácte imperialista y au- toritario.

3. LA MEDICALIZACION COMO SUBPRODUCTO DE UNA SOCIEDAD SUPERINDUSTRIALIZADA

La medicalizació de la vida no es sino un solo aspecto del dominio destructor de la industria sobre nuestra sociedad. La supermedicalizació es un ejemplo particularmente penoso de sobreproducció frustrante. Comienza a hacerse evidente el peligro de la expansió exagerada, pero actualmente el re- conocimiento de ese peligro se limita al crecimiento excesivo de las empresas industriales que transforman grandes cantida- des de energía La preocupació consiguiente respecto a los límite necesarios para impedir que continú el crecimiento en el sector de bienes de la economí distrae la atenció del peligro de! crecimiento excesivo en el sector de los servicios. En efecto, en su mayorí los defensores de los límite al crecimiento propugnan que 'pasen los fondos y la mano de obra de la producció de artefactos a la educación la salud y otras formas de asistencia social. Si se aceptaran sus recomendacio- nes solamente se lograrí agravar la crisis actual.

Vivimos en una époc en la que la enseñanz està progra- mada, la residencia urbanizada, el tráfic motorizado, las co- municaciones canalizadas, y donde por primera vez casi un tercio de todos los viveres consumidos por la humanidad pasan por mercados interregionales. En esa sociedad superindustria- lizada, la gente està condicionada para obtener cosas y no para hacerlas. Desea ser enseñada movida, tratada o guiada en lugar de aprender, curar y encontrar su propio camino. El uso transitivo del verbo à § c u r a r es el que ~revalece. u C u r a r ~

deja de considerarse la actividad del enfermo y pasa cada vez má a ser el deber del médic .Pronto podri convertirse de un servicio personal en el producto de una empresa. De ese modo, la medicalizació excesiva y sus subproductos no deseados forman parte de una crisis profunda y general que afecta todas nuestras instituciones principales.

Las escuelas producen educación los vehículo de motor producen locomoció y la medicina produce asistencia clínica Estos productos de consumo general tienen todas las carac- terística de las mercancías El costo total de un kilómetr pasajero, el costo total de la enseñanz en una escuela secun- daria o el costo total de una colostomí son má o menos iguales tanto si llegan al consumidor en un mercado libre como en calidad de servicios públicos Sus costos de produc- ció pueden añadirs al producto nacional bruto o sustraerse de éste su escasez medirse en término d e valor marginal y su costo establecerse en equivalentes monetarios. Vienen en quanta diferentes, dispuestos jerárquicamente y el acceso al <<paquete)> superior y má costoso suele suponer que el con- sumidor ya ha obtenido acceso al sistema en un nivel inferior. Las universidades sól admiten graduados de escuelas d e se- gunda enseñanza los hospitales regionales a personas enviadas por la clínic municipal y los asientos de avió para aquellos a quienes la colectividad tambié les proporciona transporte al aeropuerto. Unas cuantas personas obtendrá mucho má de una mercancí determinada que otras, no obstante que todos deben pagar la producción La preparació de un médic pe- ruano cuesta unas seis mil veces la mediana invertida en la enseñanz de un campesino peruano. Una vez que se ha gasta- do tanto en la instrucció de un hombre, su capital de conoci- miento serà valuado y protegido. Su participació en las exis- tencias internacionales de conocimientos le darà derecho a can- tidades igualmente desproporcionadas de viajes internacionales y de mantenimiento médico Los productos industriales no sól son envasados y envueltos; los grandes bultos tambié suelen llegar a unas cuantas direcciones, siempre las mismas. La educació escolar, el transporte motorizado y la asistencia

clínic son productos de un modo de producció a base del del capital. Cada uno de esos productos compite

con un valor de uso no comercializable que la gente siempre ha disfrutado de manera autónoma La gente aprende viendo y haciendo; se mueve por sus propios medios, se cura, atiende su salud y la salud de los demás La mayorí de los valores de uso producidos de ese modo resisten a la comercialización La mayor parte del aprendizaje, la locomoció o la curació no aparecen en el producto nacional bruto. Son valores de uso y se encuentran distribuidos bastante uniformemente entre la població general. La gente aprende la lengua materna. se mueve con sus pies, produce sus hijos y los educa, recupera el uso de un hueso roto y prepara los alimentos locales, ha- ciendo todas esas cosas con placer y competencia má o menos iguales. Todas esas actividades son valiosas aunque se limiten por sà mismas y en la mayorí d e los casos no se realicen ni puedan realizarse por dinero.l14

En el logro de cada uno de los má grandes objetivos so- dales, esos dos modos de necesidad-satisfacció se complemen- taban uno al otro, pero en nuestros tiempos entran cada vez má en conflicto. Cuando la mayorí de las necesidades de la mayor parte d e la gente se satisface en un modo de producció doméstic o comunitario, la brecha entre las expectativas y la satisfacció suele ser pequeñ y estable. El aprendizaje, la locomoció o la asistencia de los enfermos son resultados de iniciativas altamente descentralizadas, de insumos autónomo y de productos totales autolimitantes. En esas condiciones de subsistencia, las herramientas empleadas en la producció de-

114. Chayanov, A. V.: Theory o/ peasan! economy. Estudia la efi- cacia de la producció precapitalista. En 1966 Irwin ya habí demostra- do que *la intensidad de la produccibn està inversamente relacionada con la capacidad productiva^. Analizando el modo doméstic de produc- ción Sahlins, MarshaU: Stone age economics, Aldine, Chicago, 1972, di- ce: *Durante la mayor parte de la historia humana. el trabajo ha sido má importante que las herramientas, los esfuerzos inteligentes del pro- ductor má decisivos que su equipo <;rncillo~. En la pág 81 examina y cita en su apoyo pruebas de Marx, Karl: Grundnsse, 1857.

terminan las necesidades que la aplicació de esas mismas he- rramientas tambié pueden cubrir. Por ejemplo, la gente sabe lo que puede esperar cuando se enferma. Alguien en la aldea o en la població cercana conoce todos los remedios que han sido eficaces en el pasado, y fuera de esto se halla el dominio sobrenatural e imprevisible del milagro. Hasta fines del si- glo XIX, la mayor parte de las familias, incluso en los paíse occidentales, administraban la mayorí de los tratamientos que se conocían Casi todo el aprendizaje, la locomoció o la cu- ració eran actos que practicaba cada hombre por sà mismo o en su familia o ambiente de la aldea.

La producció autónom puede complementarse con pro- ductos industriales. Puede hacerse mis eficaz y má descentra- lizada utilizando herramientas fabricadas industrialmente como bicicletas, libros o antibióticos Pero tambié puede ser obs- taculizada, devaluada y bloqueada por un reordenamiento de la sociedad totalmente en favor de la industria. Ese reordena- miento tiene dos aspectos: se prepara a la gente para consu- mir y no para actuar, y al mismo tiempo se restringe su radio de acción La estructura del instrumento enajena al trabajador de su haber. Los pasajeros habituales se sienten frustrados cuando sus bicicletas son apartadas del camino y los pacientes disciplinados cuando los remedios de la abuela sól pueden obtenerse por prescripción Las relaciones salario-trabajo y cliente se agrandan al mismo tiempo que se debilitan la pro- ducció autónom y las relaciones desinteresadas.'15

El alcanzar objetivos sociales eficazmente depende del gra- d o en que esos dos modos de producció se complementan o se obstaculizan uno al otro. Llegar a conocer verdaderamente un ambiente físic y social dado y controlarlo depende de la educació de la gente y de la oportunidad y motivació que tenga para aprender por su cuenta. El tráfic eficaz depende de la capacidad de la gente para llegar a donde tiene que ir rápid y cómodamente La asistencia eficaz al enfermo depen-

115. Sahlins, Marshall, ibid.s ~ T h e spirit of the giftw, págs 149 y sig.; véas tambié la nota 114.

de del grado en que se hacen tolerables el dolor y la disfun- don y en que se acelera el restablecimiento. La satisfacció eficaz d e esas necesidades debe distinguirse claramente de la eficiencia con que se hacen y se comercializan los productos industriales. Los criterios para evaluar la satisfacció eficaz de una necesidad no corresponden a las mediciones utilizadas para evaluar la producció y la comercializació de bienes industriales.

Cuando el modo industrial de producció se extiende den- tro de una sociedad, las mediciones aplicadas a su crecimiento tienden a descuidar los valores producidos por el modo aut6- n ~ m o . " ~ Las estadística de alfabetizació señala la cantidad de personas que han recibido enseñanza en serie en la es- cuela, n o el númer de los que han aprendido a leer con maes- tro o por sà mismos, y mucho menos el de los que en realidad leen por placer. La gente que va en los autobuses mexicanos ilustra este punto. Los profesionales no viajan en ellos. Algu- nos de los que viajan y leen son estudiantes. Pero la mayorí de los adultos que leen con atenció concentrada se sumergen en una clase singular de libro o folleto: una revista de histo- rietas instructiva y polític como Los Agachados o Los Super- wuchos, n bien una de tipo má sentimental. En su abruma- dora mayorí son personas que no han ido a la escuela o que no han terminado los seis año de escolaridad obligatoria. En los cuadros estadístico figuran como analfabetos. Las estadís ticas no indican quié aprende má y quin aprende menos. Del mismo modo, las estadística de trifico dan kilómetro por pasajero. A veces indican residencia, ingresos, tamañ del ve- hícul y edad. Pero las estadística de tráfic no dicen quié camina má ahora y quié camina menos; no nos señala quié es un esclavo y quié es el amo del tráfico

Como las mediciones hacen caso omiso de las contribucio-

116. Esas mediciones fueron creadas especialmente durante la ge- neració pasada. Véas Spengler, Toseph: ~Quantification in economics: its history, en: Lerner, Daniel. comp.: Quuntily and Qualtty, Th; Hay- den Colloquium on Scientific Method and Concept, Free Press, 1959, pigs. 129-211.

nes realizadas por el modo autónom de vida hacia la eficacia total con que habrà de alcanzarse todo objetivo social impor- tante, no pueden indicar si esa eficacia total aumenta o dis- minuye. Mucho menos pueden indicar las mediciones tknicas quiéne son los beneficiarios y quiéne los perjudicados por el crecimiento industrial. Quiéne son los pocos que obtienen má y pueden hacer más y quiéne entran en la mayorí cuyo acceso marginal a los productos industriales se mezcla con su pérdid de eficacia a~ tónoma ."

Lógicamente los má dañado no son los má pobres en término monetarios. En Méxic o la India, los pobres han aprendido a sobrevivir adaptándos a sus circunstancias y pue- den lograrlo porque su ambiente no les impide todaví valer- se por sà mismos. Los má lesionados son ciertos tipos de con- sumidores para quienes el anciano de los Estados Unidos pue- de servir como paradigma. Han sido adiestrados para experi- mentar necesidades urgentes que no es posible atender con ningú nivel de privilegio relativo; al mismo tiempo, su ca- pacidad para atenderse por sà solos se ha debilitado, y las medidas sociales que permiten esa autonomí prácticament han desaparecido. Son ejemplos de la pobreza moderna creada por el excesivo crecimiento industrial.

En los Estados Unidos, los ancianos son un buen ejemplo aunque extremo del aumento de sufrimiento promovido por la inhabilitació que crece con el gasto en favor de ellos. Ha- biendo aprendido a considerar la edad avanzada análog a la enfermedad, adquieren necesidades económica ilimitadas pa- gando tratamientos interminables comúnment ineficaces, fre- cuentemente degradantes y dolorosos, y que a menudo impo- nen el restablecimiento en un medio especial.

Cinco rasgos de la pobreza industrialmente modernizada aparecen como caricaturas en los amables tugurios que sirven de retiro de los hombres ricos: primero, la incidencia de en-

117. Sobre la sociedad ineficaz, v6ase tambiin: Schwartz, Eugene S.: Overskill; tbe decline o/ technology in modern civzlization, Chicago, Quadrangie Books, 1971.

faedades crónica aumenta conforme mueren menos perso- -as en la juventud; segundo, má personas sufren lesiones clí nicas que medidas de salud; tercero, los servicios médico cre- cen má lentamente que la difusió y la urgencia de la deman- da; cuarto, la gente encuentra menos recursos en su ambiente y cultura que puedan ayudarla a avenirse con su sufrimiento y, por tanto, se ve obligada a depender de los servicios médi cos para atender una variedad má amplia d e problemas trivia- les, y quinto, la gente ha ~ e r d i d o la capacidad de adaptarse a impedimentos o dolores y se ha hecho dependiente del ma- nejo de cada çmoles t ia por medio de especialistas. El resul- tado acumulativo de la excesiva expansió en la industria de la asistencia a la salud ha frustrado el poder de la gente para afrontar problemas y adaptarse a cambios de sus cuerpos O

modificaciones del ambiente. Esta pérdid de autonomí se refuerza má aú por un prejuicio político La polític de la salud invariablemente coloca el mejoramiento d e la asistencia médic por encima de los factores que mejoraría y pondría en un plano de igualdad la capacidad para autoasistencia mo- derna.

Actualmente el prejuicio polític concentra la crític de los radicales en cinco defectos de la industria médica Pri- mero, la producidn de remedios y servicios ha acabado por servir sus propios intereses. Grupos político de consumidores *debieran* obligar a los médico a mejorar su servicio. Segun- do, la distribució de remedios y el acceso a servicios son desiguales y arbitrarios; dependen del dinero y la categorí del paciente, o de un prejuicio social en favor de tratar las enfermedades del corazó y no en vez del hambre. La nacio- nalizació d e todos los servicios <(debiera* controlar la mano oculta del clínico Tercero, la organizació del gremio médic perpetú la ineficacia y los privilegios e impone el perjuicio d e una sola escuela de médico sobre toda una sociedad. Este últim es un cuarto defecto que como los anteriores çdebiera remediarse mediante una mayor participació de los profanos en la selecció de candidatos a las escuelas de medicina v en la elaboraci6n de política médicas Finalmente, la medicina

actual se preocupa principalmente por individuos enfermos y no por la salud de las poblaciones. Casi siempre se propone cada vez má mecanizació de la salud. Los remedios poiíti eos plira esos defectos tienen una cosa en común tienden a reforzar m& aú la medicalizaci-n. Sól una reducció consi- derable del total de la producció médic podrí fomentar la autonomí de la asistencia a la salud y a los enfermos y, de este modo, hacerla eficaz.

4. FUTILIDAD DE LAS CONTRAMEDIDAS POLITICAS

Protecció al consumidor

La gente ha llegado a darse cuenta de su dependencia res- pecto de la industria médica pero la considera irreversible. Como el transporte o la vivienda, habla de la necesidad de la protecció al consumidor y estima que el poder polític puede controlar la arbitrariedad de los productores médicos Pero la triste verdad es que ni el control de costos ni el de cali- dad garantizan que la actividad de los médico beneficiarà a la salud.

Cuando los consumidores se unen para obligar a la Gene- ral Motors a vender un automóvi aceptable, se consideran competentes para echar una mirada al motor y tienen crite- rios para calcular el costo de las mejoras. Pero cuando se unen para conseguir mejor asistencia médica estin en una situació diferente. Erróneament creen que no son competentes para de- cidir lo que debiera hacerse con sus intestinos, y ciegamente se confía a los médico para que presten este servicio

T i t r n u s ~ " ~ ha resumido la dificultad de contabilizar los costos-beneficios en medicina. especialmente en una époc en que la asistencia médic est i perdiendo las característica que solí poseer cuando consistí casi totalmente en la relació

118. Titrnuss, Richard M.: ~ T h e culture of medical cure and con- mmer behaviour~, en: Pinter, F. N. L., comp.: Medicine and culture, 1969, cap. 8, púgs 129 a 155.

personal médico-paciente La asistencia m6dica es incierta e imprevisible; muchos consumidores no la desean, no saben que la necesitan y no pueden saber por anticipado cuánt les costará No pueden aprender por experiencia. Tienen que con- fiar en el proveedor que habrà de decirles si han sido bien atendidos y no pueden devolver el servicio al vendedor ni lograr que se les repare. Los servicios médico no se anuncian como otras mercancía y el productor se opone a las compa- raciones. Una vez hecha la adquisición el consumidor no pue- de mudar de opinió a la mitad del tratamiento. El productor médic tiene poder para seleccionar a sus consumidores y dar salida a algunos productores que se impondrá al consumidor, si es necesario, con intervenció de la policía los productores pueden incluso <(vender)> reclusió forzada para los incapaci- tados y asilos para los retardados mentales.

El consumidor normal de asistencia médic simplemente no existe ni puede existir. Nadie puede saber a cuánt asistencia serà acreedor en dinero o en dolor. Además nadie puede saber si la forma má ventajosa de asistencia médic se obtiene me- jor de productores midicos, oficinas de viaje, o renunciando a trabajar en el turno de noche. La economí de la salud es una disciplina curiosa, un tanto en la tradició de la teologí de indulgencias que florecià antes de Lutero. Puede calcu- larse lo que colectan los frailes, ver los templos que constru- yen, tomar parte en las liturgias en que se regodean, pero sól es posible imaginar quà efectos ejerce el tráfic en am- nistía para el purgatorio sobre el alma despué de la muerte. Los modelos ideados para explicar la creciente aquiescencia de los contribuyentes a pagar facturas médica cada vez má altas proporcionan análoga conjeturas escolástica acerca de la nueva iglesia de la medicina que va extendiéndos por todo el mundo. Para dar un ejemplo: es posible considerar la sa- lud como un capital acumulado empleado para producir un rendimiento llamado çtiemp de salud^.^'^ Los individuos he-

119. Grossman, Michael: çO the concept o health capital and the demand for heal th~, en: Journal of Political Economy, 80, marzo-abril, 1972, págs 223 a 255.

redan una provisió inicial que puede aumentar invirtiendo en capitalizació d e salud: mediante la adquisició de asistencia mgdica o por medio de buena alimentació y buena vivien- da. El çtiemp de salud)> es un artícul que tiene demanda por dos razones: como mercancí de consumo entra directa- mente en la funció utilitaria del individuo; además la gente habitualmente prefiere estar sana y no enferma. Tambié en- tra en el mercado como mercancí de inversión En esta fun- ción el çtiemp de salud# determina la cantidad de tiempo que puede gastar un individuo en el trabajo y en el juego, en ganar dinero y en divertirse. De este modo, el utiempo de salud^ del individuo puede considerarse un indicador deci- sivo de su valor productivo para la colectividad.120 Esto, senci- llamente, es decir de manera indirecta lo que sabe todo alba- ñi mexicano: únicament en los día en que està suficiente- mente sano para trabajar puede llevar frijoles y tortillas a sus hijos y tomar un tequila con sus amigos Pero este valor obvio de la salud no le permite al albañi ni al economista de salud 12' evaluar el papel que desempeña los gastos médi cos para mantenerlo trabajando.

La gente d e las sociedades modernas cree que depende de la industria médica pero no sabe con quà finalidad. Para legi- timar la producció de médico sostenida mediante impuestos se han empleado diferentes criterios políticos Los paíse so-

120. Para otras çteologías véas Berkowitz, Monroe, y Johnson, WiUiam G.: ~Towards an economics o disability: the magnitude and structure o ttansfer and medical cos ts~. en: Iournal o/ Human Resour- ces, 5, verano de 1970, págs 271 a 297. Berkowitz trara de poner un valor en dólare a las pérdida económica sufridas por las incapacida- des de los trabajadores en los Estados Unidos. Al11 se incluyen los gastos médico por tratamiento de los lesionados. pagos y pensiones de invalidez, y la pérdid legal de bienes v servicios no producidos como resultado de esas incapacidades. Dowie, J. A.: ~Valueing the benefit of health imptovement~, en: Australian Econovzic Papen, 9 de junio de 1970. págs 21 a 24, da una teformulaci-n conceptual de los beneficios derivados de la mejorí de la salud y de fa prevenci-n de la muerte.

121. Enterline, Philip E.: çSocia causas of sick absence~, en: Ar- chives oj Environmental Health, 12 de abril de 1966, pdgs. 467.

cialistas se hacen cargo del financiamiento de toda la asisten- cia y dejan que la profesió médic defina lo que se necesita, d m o debe hacerse, quié debe hacerlo, cuánt debe costar y tambié quié lo ha de recibir. Algunos otros paíse inter- vienen con leyes e incentivos en la organizació de sus siste- mas de asistencia médica Unicamente los Estados Unidos ini- ciaron un programa legislativo nacional para asegurar la cali- dad de la asistencia ofrecida en el umercado libre)> y dejaron que los representantes de la profesió médic determinaran enteramente lo que habrí de considerarse buena asistencia.

A fines de 1973 el presidente Nixon firmà el Decreto 92- 603 por el que se establecieron de manera obligatoria contro- les de costos y calidad (mediante organizaciones de revisió de normas profesionales) para el sector de la industria m6- dica sostenido a base de impuestos, que desde 1970 sól ha sido superado en magnitud por el complejo bélico-industrial Rigurosas sanciones financieras amenazan a los médico si se niegan a abrir sus archivos a los inspectores gubernamentales en busca de pruebas de utilizació excesiva de hospitales, fraudes o tratamientos deficientes. La ley exige que la pro- fesió médic establezca normas para el diagnóstic y el tra- tamiento de una larga lista de lesiones, enfermedades y estados de salud. Es el programa má costoso del mundo para la me- dicalizació de la producció de salud mediante la protecció legislada del consumidor. La nueva ley garantiza la calidad de una mercancía No pone en tela de juicio si su distribució influye sobre la salud del pueblo.122

Invariablemente han fracasado los intentos por ejercer un control polític racional sobre la producció de la medicina contemporánea La razó se halla en la naturaleza del pro- ducto actualmente conceptuado como çmedicina~ Este produc- to es un paquete constituido por sustancias químicas aparatos, edificios y especialistas y distribuido como medicina al clien- te. El proveedor má que sus clientes o su jefe pol'tico de-

122. Welch, Claude: uPSRO's - pros and cons*, en: The New England Journal of Medicine, Vol. 290, pág 1.319 y sig.

fine el tamañ del paquete. El paciente queda reducido a un objeto en reparación deja d e ser un sujeto al que se le ayuda a curar. Si se le permite participar en el proceso de reparación actú como el últim aprendiz de una jerarquí de reparado- res.lZ3 Generalmente no se le confí ni siquiera la ingestió d e una pastilla, sino que una enfermera tiene que dársela La profesió médic ha acaparado la prerrogativa de administrar la mayor parte de las aplicaciones de la ciencia moderna a la asistencia a la salud. El argumento de que la asistencia mé dica institucional (curativa o preventiva) despué de cierto punto deja de guardar correlació con cualesquiera <(ganan- c i a s ~ ulteriores de salud puede ser mal empleado para trans- formar clientes aferrados a médico en clientes de alguna otra hegemoní de servicios. Se alienta al consumidor para que se pregunte dónd deben terminar los servicios médico y dónd otros servicios sociales podría contribuir de manera má deci- siva a mejorar su estado de salud o el de su grupo.124 Lo que comienza como protecció del consumidor pronto se convierte en una cruzada para transformar a personas independientes en clientes a toda costa. Toda clase de dependencia se con- vierte en obstácul para la asistencia autónom mutua, para afrontar la enfermedad, adaptarse a ella y curarse; lo que es peor, se convierte en un artificio por medio del cual se impide que la gente transforme las condiciones que la enferma en el trabajo y en el hogar. El control sobre el aspecto de produc-

123. Dewar Tom: Some notes on the professionalization of the client, Cuernavaca, CIDOC, 1973. I /V 73/37. La autorizació es la clave del poder médico Los m6dicos pueden fijar normas para su pro- pia preparaci-n, conducta y actuaci-n. Pueden fijar nomas para la $e- paració de todos los que les ayudan, para la calidad de todas las organizaciones o artefactos de que hacen uso. El poder ilimitado de la autorizació elimina de ese modo todos los límite al poder médico Como funciona esto en la Asociació M6dica dc los Estados Unidos ha sido muy bien descrito por Rayack, Elton: Professioual pou'rr ami Ame- rican medicine: the economics of tbe A'nerÕca Medical Associ'ion. Cleveland, World Publishing Co., 1967.

124. Haggerty, Robert J.: aThe boundaries of health carem, en: Tbe Pharos, julio de 1972, ptigs. 106 a 111.

ció del complejo médic sól puede actuar para mejorar la salud si provoca una reducció muy considerable d e su rendi- miento total, y no simplemente mejoras técnica de los artícu los que se ofrecen.

Igualdad de acceso a los perjuicios

Como problema político la salud generalmente se traduce en término de igualdad de asistencia.'* Los partidos político traducen la aspiració a la salud en proyectos de instalaciones médicas No se preguntan quà clase de cosas produce el sis- tema médic pero insisten en que sus votantes tengan derecho a las cosas producidas por los ricos. Cualquier insinuació de que la cantidad total asignada a servicios de salud fuese a re- ducirse despierta inmediatamente la idea de que el pobre serí el primero en sufrir. Esa objeció al control sobre la magni- tud de la industria médic sól puede impugnarse si resulta que pobres y ricos son igualmente lesionados por la sobre- producció médica Los político suelen hacer dos clases dis- tintas de denuncias: primera, que los pobres reciben menos asistencia médic que los ricos, y segunda, que los pobres son menos sanos y necesitan más Debe analizarse esas dos de- nuncias.

E n la mayorí de los paíse los pobres tienen menos ac- ceso a los servicios médico que los ricos. En todos los paí ses latinoamericanos, excepto Cuba, los má pobres entre quie- nes sól un niñ de cada 40 terminarà los cinco año de esco- laridad obligatoria forman el 20 %, y aproximadamente la misma proporció de la població recibirà tratamiento en un

125. Hirshfield, Daniel S.: The 10s' reform: Õh campaign for com- pulsory heallh insurance i ta the United States from 1932 to 1943 Carn- bridge, Harvard Univ. Press., 1970, ofrece pruebas de que, por lo rne- nos en los Estados Unidos de Améric y durante los último 60 años el debate públic sobre política de asistencia a la salud no ha trascendido en momento alguno el paradigma industrial de la medicina como ern- presa de carácte mecánico Este libro tiene una bibliografí excelente.

hospital cuando està enferma. Los ricos son el 3 %, consti- tuido por graduados universitarios, sus familias, lídere obre- ros y los má altos funcionarios de todos los partidos políticos Esos reciben tratamiento de los médico que escogen, casi todos procedentes de sus propias filas y adiestrados conforme a normas internacionales a base de subsidios gubernamenta- les.lZ6

No obstante el desigual aceso a la asistencia por médicos serí un error decir que el acceso a los servidos médico està siempre en correlació con el ingreso personal. En México el 3 % de la població tiene acceso a un sistema de seguridad social (ISSTE) tan bueno como cualquier otro del mundo en cuanto a combinar la asistencia personal con la excelencia pro- fesional. Ese grupo afortunado està constituido por empleados del gobierno que reciben tratamiento igual, ya sean ministros o mensajeros de oficina.

Esa minorí puede contar con asistencia de alta calidad porque forma parte de un modelo de demostración Los ciru- janos que los operan son iguales en categorí a sus colegas de Texas. En consecuencia, los periódico pueden informar al maestro de escuela de una aldea remota que la cirugí mexi- cana tiene recursos mejores aú que la de los hospitales de Chicago. Cuando se hospitalizan altos funcionarios a veces se sienten desconcertados porque por primera vez en su vida tie- nen que dormir cerca de un trabajador, pero tambié se sien- ten orgullosos del alto grado de compromiso democrátic que

126. *Considero que la tendencia de los servicios sanitarios gu- bernamentales de Améric Latina a concentrarse en la asistencia m{- dica ha sido muy nociva. En Venezuela, por ejemplo, el costo anual de una cama de hospital es aproximadamente 10 veces el promedio de ingreso en el país. Gabaldon, Arno'do: ~ H e a l t h services and socio- economic develo~ment in Latin ame rica^, en: The Lancet, 12 de abril de 1969, págs 739 a 744. Véas tambié Navarro, Vicente: The un- derdeuelopment of health or the health o/ under-development, an analy- sis of the distribution o/ human resources in Latin America, Tohns Hopk-ns University. Trabajo basado en el que present6 el autor en la Conferencia Panamericana de Planificació del Personal de Salud, Ot- tawa, Canadd, 10 a 14 de septiembre de 1973.

muestra su paí al proporcionar iguales medios a jefes y a porteros. Los pacientes de ambas categoría tienden a soslayar que son dos clases de explotadores ~rivile~iados. Para propor- cionarles camas, equipo, administració y asistencia técnica un tercio del presupuesto para asistencia médic de todo el paí tiene que asignarse a esa reducida minoría Para dar a todos los pobres igual acceso a medicina de calidad uniforme, serí necesario suspender la mayor parte de las actividades actuales de las profesiones sanitarias.

En mortalidad infantil, los Estados Unidos ocupan el de- cimoséptim lugar en las naciones del mundo. En general se considera que ese lugar està relacionado con factores sociales y políticos especialmente con una tasa de mortalidad infantil perteneciente al grupo má pobre, que es mucho má elevada que la mediana. Se considera que un quinto de la població norteamericana està en condiciones económica desventajosas, y dentro de ese grupo la tasa de mortalidad infantil supera a la de algunos de los paíse llamados subdesarrollados de Africa y Asia. Comúnment esto se explica diciendo que los pobres tienen menos dinero para gastar en los upaquetes de salud^. Contra una creencia ampliamente extendida, esto en general no es verdad. El uso de los servicios de médico en los Esta- dos Unidos no està relacionado directamente con el ingreso. Las familias de bajos ingresos no reciben menos sino má asistencia médic que el grupo de ingresos situado inmediata- mente arriba de ellas.ln Estos norteamericanos medios de bajos ingresos son demasiado pobres para pagar médico con sus propios recursos y demasiado ricos para tener acceso a los fondos especiales apartados para los pobres certificados. El factor responsable de la alta mortalidad infantil, incluso en- tre los má pobres de los Estados Unidos, es únicament en un grado marginal un retraso en el consumo terapéutico

Es má probable que la explicació consista en que el modo de consumo terapéutic de los Estados Unidos se halla por

127. Glazer, Nathan: ~Paradcxes of health care*, en: The Public lnferest, págs 62 a 77.

encima del nivel en el cual mds gastos pueden aumentar el bienestar. En la &poca en que un niñ norteamericano ha sobre- vivido a su asistencia posnatal, de la cual tiene cada vez menos posibilidades de escapar por pobre o hambriento que est4, ya ha sido lesionado no s6lo por su ambiente, sino tambi6n por su choque con un sistema m6dico excesivamente equi- p a d ~ . ' ~

Las diferencias en las tasas de mortalidad infantil entre distintos grupos sociales deben imputarse ahora a factores ambientales y culturales que está llegando a ser indicadores de pronóstic má significativos que el acceso a la asistencia midica.lZ9 La sobrealimentación las tensiones, los viajes, e! exceso de medicació y otros factores asociados con los altos ingresos acortan la vida del adulto rico, mientras que el haci- namiento, la contaminación los delitos, la discriminació y el contacto de segunda clase con el sistema de salud amenazan má la vida del niñ pobre. La terapéutic suplementaria del tipo que actualmente se ofrece aumenta la totalidad de la in- fluencia negativa que un mal ambiente ejerce sobre la salud de los pobres. Un menor acceso al actual sistema sanitario be- neficiarí a los pobres, contrariamente a lo que afirma la retó rica política

En una sociedad en la que los servidos médico sól son

128. Birch, Herbert T., y Gussow, Joan Dye: Disaduantaged chil- dren: health, nutrition ami schooi failure, N . Y . , Harcourt, Brace and World, 1970. Aunque los autores creen que es úti aumentar la asis- tencia médic para los pobres, indican que con mucho los má impor- tantes son los factores ajenos al tratamiento que discriminan contra la salud de los niño pobres.

129. La relació de la mortalidad tanto con la asistencia médic como con variables ambientales es examinada en un análisi de regre- sió por Auster, Richard et al.: çTh production of health, an explora- ton' study, en: Journal o/ Human Res., 4 , otoñ de 1969, pdgs. 411 a 436. Si se controlan la educació y la asistencia médica los altos in- gresos se asocian con la mortalidad elevada. Esto probablemente refleja regímene de alirnentaci6n desfavorables, falta de ejercicio y tensió psicológic en los grupos mis ricos. Los factores adversos asociados con el aumento de ingresos tal vez modifiquen los efectos ben6ficos de un aumento en la cantidad y la calidad de la asistencia médica

asequibles por medio de instituciones gubernamentales, la di- minació de las intervenciones yatrogénica no plantea proble- mas políticos por lo menos en teoría El gobierno puede pro- teger a todos por igual. Cuando se reconoce que cualquier prác tica médic no da resultados o los da negativos, el gobierno puede simplemente decidir que se suspenda ese procedimiento. En los paíse que no tienen financiamiento, planificació y con- trol centrales de los servicios de salud, el mismo reconocimien- to crea un grave problema político Incluso si se niegan fondos de tributació para costosos servicios sanitarios, no puede lo- grarse su eliminació ni disminuirse su valor de prestigio. Es indiscutible que esos servicios rinden escasos beneficios en re- lació con su costo, que representan un peligro positivo para el bienestar del cliente y que sus efectos nocivos pueden difun- dirse en la colectividad. No obstante, es verdad que se evitará desencantos y daño directos a los pobres y también como habrà menos intervenciones, algo del efecto difusivo sobre la colectividad. Considerando únicament las funciones técnica de la medicina, parece lógic oponerse a gastos gubernamen- tales que llevan el propósit de igualar el acceso a práctica médica potencialmente perjudiciales. Pero el asunto no es tan sencillo, porque la medicina no es sól un servicio técnico sino tambié un símbol de prestigio. La satisfacció simbó lica ha pasado a ser un objetivo fundamental de los gastos m6dicos y proporciona gratificaciones reconocidas. La gente ha llegado a creer que la hospitalización los análisis los me- dicamentos y la psicoterapia son un privilegio y que la prueba mejor de que ese privilegio es deseable son las enormes can- tidades que gastan los que pueden permitírselo En una sode- dad libre, mientras predomine el actual prejuicio en favor de la medicalización el gobierno se verà obligado a asignar re- cursos conforme a la demanda pública aunque con ellos no se realice eficazmente lo que desea el público En esas circuns- tancias, el control polític de los servicios de atenció a la salud no puede menos que robustecer la mano de sus pro- ductores.

Cuanta má gente llegue a depender del acceso a moda-

-as instituciones de servido, má importante parece el deter- minar lo que constituye un acceso equitativo. ¿S realiza la equidad cuando se dispone de igual númer de pesos para la educació del rico y del pobre?  ¿ es necesario que esos dó lares se gasten en realidad de igual modo?  ¿ requiere la equidad que los pobres obtengan la misma çeducació aun- que tenga que gastarse mucho má en ellos para lograr resul- tados iguales? Esta batalla de la equidad contra la igualdad en el acceso a la asistencia institucional, que ya se ha librado en el dominio de la educación està iniciándos ahora en el de la asistencia médica.13 Quienquiera que gane, los sistemas escolares y médico saldrá robustecidos porque el problema no es la educació ni la salud, sino la igualdad de acceso a la asistencia profesional, las ilusiones y los perjuicios.

El control públic de un complejo médico-industria orien- tado hacia el crecimiento reforzarà su expansió negativa para la salud. Ya hemos visto que este efecto paradójic es conse- cutivo a los controles público si ésto se concentran en aspec- tos mecánico y de distribución Si el públic organiza sus energía para distribuir los bienes de manera mejor y má equi- tativa, el monopolio industrial sobre la asistencia a la salud tendrà que aumentar. Unicamente una tasa negativa de creci- miento del complejo médic podrí promover un acceso a la asistencia médica

El control del públic sobre la Mafia médic

Una tercera clase de polític pública a saber, el intento de controlar la organizació interna de la profesió médica tiene efectos igualmente negativos sobre la salud.

Me he abstenido de culpar a la codicia de los médico tanto de la producció en beneficio propio como de la desigual- dad de los servicios. El ejercicio profesional dedicado a las

130. Fein, Rashi: a O n achieving access and equity in health carew, en: Mdbank Memorial Fund Quarterly, octubre de 1972, Vol. 50-34.

ganancias no explica ninguna de las dos cosas. Ambos proble- mas persisten tanto si los propios médico fijan sus honorarios como si ésto les son fijados a los médico o si se convierte a todos los médico en funcionarios públicos Fundamental- mente, la yatrogénesi social no se debe al comportamiento individual de ninguna cantidad de médicos sino al monopolio radical que la profesió como tal ha alcanzado.

Es verdad que en algunos paíse muchos médico llegan a enriquecerse considerablemente. Esto es un síntom de explo- tació económica pero no una explicació d e los efectos mal- sanos del ejercicio médico Desgraciadamente, muchos crítico d e la medicina norteamericana o francesa creen que con sól poner a sueldo a los médico se habrí dado un gran paso hacia un ejercicio má sano. Lo contrario podrí ocurrir: redu- ciendo el margen entre el ingreso de los internos y el de los médico ya en pleno ejercicio, y estableciendo un máxim a sus ganancias, la totalidad de una profesió médic regulada públicament podrí muv bien aumentar su cohesió y su pres- tigio y reclamar una proporció mayor de la riqueza nacional para nutrir sus filas y aumentar su poder. La existencia d e unos cuantos charlatanes o extorsionadores ha fomentado siem- pre la credibilidad del gremio médico denunciando su mala conducta, el profesional típic puede legitimar los abusos in- herentes a su ejercicio ordinario. De la misma manera, la explotació que hacen algunos médico a títul individual oculta actualmente a la gente la explotació del bien públic por el conjunto de la profesión El control públic sobre el enriquecimiento privado de unos cuantos individuos podrí fá cilmente convertirse en un poderoso artificio para legitimar una medicalizació má intensa aun de la vida.

Ademá de objetar el enriquecimiento privado, el públic general pone en tela de juicio la organizació jerárquic d e la asistencia médica Se considera que los médico dominan des- póticament la asistencia a la salud y reducen a sus ayudantes a funciones muy subordinadas. Pero la mayorí de las alter- nativas propuestas estrechan la integració de la industria de la asistencia médic y çaumenta la encienda mediante una

movilidad ascendente del personal y una asignaci6n descenden- te de responsabilidades~~l~l El argumento de que actualmente los mddicos hacen lo que podría hacer mejor las enfermeras lleva a demandar má tipos de personal paraprofesional 13' y multiplica las organizaciones, los congresos y las uniones pro- fesionales. Un aumento de personal paraprofesional reduce lo que la gente puede hacer cada una por las demá y por sà mismas.

En los Estados Unidos, médico generales, cirujanos com- petentes y farmacéutico independientes trabajaron de manera autónom uno a1 lado del otro hasta hace unos cien años.13 El primero era una especie de caballero, el segundo un arte- sano y el tercero un mercader. Hace unos sesenta años el mé dico de formació universitaria impuso su autoridad. Con su aparició comenzà a decaer la práctic independiente del far- macéutico la partera, el curahuesos y el sacamuelas, asà como los primeros auxilios y la autoasistencia de la abuela. Dismi- nuyà la cantidad de personas con destrezas para curar. Má auxiliares del cuerpo médic para Harlem, má çfeldschers para Bakà o má adiestramiento especializado y supervisió para los médico descalzos de China, lejos de ser medidas para acer- carse a la desprofesionalizació de la asistencia a la salud, son política que equivalen a dar má poder a los barones que al pueb10.l~~

131. Rushrner, Roben F.: Medical engineering: projectio?is for health cure deliuery, N . Y . , Acadsniic Press, 1972: çAdemis una sim- ple reorganizació de jerarquía podrí aumentar la explotació en lugar de disminuirla^.

132. Gish, Oscar, comp.: Health, manpower and the medical auxi- liarv. Some notes and un anno:iited bilbiography. Intermediate Techno- logy Development Group, Londres, 197 1.

133. Shvrock, Richard H-arrison: Medicine aiid society in America: 1660-1860. Ithaca, N. Y., Great Sea1 Books, 1962.

134. El personal de enfermerí escasea cada vez más Los bajos sueldos, el creciente desprecio por las funciones de servidumbre y ma- nejo de casa, un aumento en el númer de pacientes crónico (y en consecuencia el tedio cada vez mayor que produce su cuidado) y nue- vas oportunidades para las mujeres en otros campos, todo ello con- tribuye a producir una crisis de personal. En Inglaterra, el 70 % de

Mientras sean los midicos los único que decidan lo que constituye un buen servicio, no se les puede decir lo que cos- tará los servicios médicos cuando mucho, se les podrà indi- car quà tanto està dispuesto a concederles el públic como ingreso personal. Mientras los médico decidan quié puede dar buen servicio, cuando mucho se les puede señala que fijen una proporció de médico negros y animen a los puer- torriqueño en los Estados Unidos o a los usbecos en Rusia para que se hagan fisioterapeutas: en ese proceso, dicho tipo de tratamiento llegarà a constituir cada vez má un servicio profesional y menos una destreza general.135

En quince año el númer de especialidades reconocidas por la Asociació Médic de los Estados Unidos ha aumenta- do a mis del doble y en la actualidad comprende sesenta y siete campos. Dentro de cada campo se forma un feudo, en el que se reconocen enfermeras, técnicos revistas, congresos y algunas veces grupos organizados de pacientes que pugnan por obtener má fondos públicos El costo de coordinació del tratamiento del mismo paciente por varios especialistas crece exponencialmente con cada competencia que se agrega en el proceso, y lo mismo ocurre con el riesgo de que se cometan errores y la probabilidad de provocar lesiones a causa de la inesperada sinergia de diferentes terapéuticas Cada ciudadano

todo el personal de baja categorí de los hospitales procede de ultramar. En Alemania y Francia predominan proporciones semejantes, y en los Estados Unidos ocurre lo mismo con los empleados puertorriqueños mexicanos y negros. La creació de nuevas categorías títulos progra- mas de estudios, funciones y especialidades es un remedio de dudosa eficacia. El hospital únicament refleja la economí laboral de una so- ciedad de alta tecnología especializació en la cima, un nuevo subpro- letariado en la base y profesionaIizació progresiva del cliente .En cuan- to a la crisis actual en la profesió de enfermerí en los Estados Uni- dos, viase National Comission for the Study o Nursing and Nursing Education: An abstract for action, N. Y. , McGraw-HiU, 1970.

135. Davis, K.: Tbe role o / tecbnology demsnd and labour market in fhe determination of hospital costs. Comunicació a la Conférenc sur 1'Economie de la Santà et des Soins Mdicaux, Tokio, abril de 1973, publicaci6n multicopiada.

tiende a ser colocado en una relació de paciente con cada uno de los diversos especialistas. El númer de relaciones del paciente supera al númer de personas. Mientras el públic se incline ante el monopolio profesional que asigna categoría de enfermo, no podrà controlar la multiplicació de pacientes.

Apoyo tributario a todas las sectas médica

La profesió médic ha dejado en gran proporció de per- seguir los objetivos de una asociació de artesanos que aplican la tradición la destreza, el saber y la intuición y ha llegado a desempeña una funció reservada antiguamente a los sa- cerdotes, utilizando principios científico como teologí y tec- nólogo como acólitos A los médico ya no les interesa el arte práctic de curar lo curable, sino la salvació de la hu- manidad de las cadenas de la enfermedad, la invalidez e in- cluso la necesidad de morir. La profesió médic ha dejado de ser un verdadero gremio, con artesanos que aplican reglas establecidas para orientar a los maestros de un arte práctic en beneficio de personas realmente enfermas. Se ha convertido en un partido ortodoxo de administradores burocrático que aplican principios y método científico a categoría enteras de casos médicos En otras palabras, la medicina científic ha sustituido a la ~1ínica . l~ Para el médic çcientífico la medi- cina es una ciencia y cada tratamiento es una repetició má de un experimento con una probabilidad de éxit definida es- tadísticamente Como en toda operació que constituya una aplicació genuina de la ciencia, el fracaso en la medicina cien- tífic se debe a alguna forma de ignorancia: la falta de cono- cimientos científico sobre las leyes que se aplican en la situa- ció experimental particular, la falta de competencia personal

136. L o s tecnócrata de la medicina tienden a promover el interé de la ciencia má que las necesidades de la sociedad. Este argumento lo formula vigorosamente Leach, Gcralii; The biocrats: impliciifions of me- dical progress, New York, McGrow-Hill, 1970; Baltimore, Penquin Book, edicic5n revisada, 1972.

en la aplicació de mitodos y principios por parte del expe- rimentador, o bien su incapacidad para controlar esa variable esquiva que es el paciente. Cuanto mejor est i controlado el paciente, mis previsible es el resultado en ese tipo de medi- cina.

Se espera que la ciencia médic aplicada por científico médico proporcione el tratamiento adecuado, independiente- mente de que sus resultados sean una cura, una muerte o nin- guna reaccidn por parte del paciente. Se le da legitimidad me- d i a v e cuadros estad'sticos, que predicen matemáticament esos tres resultados. Los que la ejercen constituyen corporativa- mente una burocracia, no un gremio. Por el contrario, a títul individual el médic debe a la naturaleza y al pariente tanta gratitud como el paciente le debe a é cuando ha tenido buen éxit ejerciendo su arte. Los ejecutantes de este arte podría de alguna manera ejercer control cada uno sobre los demá y proteger al públic formando un gremio, asà fuese el má li- beral de todos.

En la actualidad, el cuerpo médic detenta el poder de de- finir la salud y determinar quà método de asistencia merecen el financiamiento público Legisla en contra de opiniones he- rética y puede privar a los que las aplican de apoyo público si no del derecho a ejercer. Desde principios del siglo, el cuer- po médic ha sido una iglesia establecida. Otro tipo de polí tica radical trata de montar un ataque contra esta ideologí aplicada burocráticamente

Las acciones jurídica propuestas para romper este mono- polio cuasi-eclesiástic tienen precedentes históricos Otras iglesias han sido desestablecidas en el pasado. Cuatro modelos de desestablecimiento han sido ensayados. El primero està en favor de la tradición Priva al Papa de asistencia secular cuan- do ha fulminado a un hereje. No se toca ni su poder de re- clamar tributos econ6micos ni su derecho a determinar la le- gislació matrimonial. En muchos paíse modernos este nivel de liberalidad no ha alcanzado aú el dominio de la medicina. Todaví van a la cárce las personas que, medidas conforme a los dogmas médicos son calificadas de charlatanes. La segun-

(k forma de desestablecimiento otorga privilegios iguales a das o má iglesias. Católico y luteranos tienen derechos igua- les a cobrar impuestos en la Repúblic Federal de Alemania. 351 el campo de la medicina no sól los profesionales estable- culos sino tambié homeópata y quiropráctico podría obte- ner una tajada del pastel tributario. Una tercera forma es el modelo norteamericano de separació rígid de la iglesia y el Estado. En este caso el desestablecimiento es una negació meticulosa de todo apoyo directo mediantes fondos de tribu- tació sin que de alguna manera se nieguen los objetivos per- seguidos por la iglesia o haya una sospecha en contra de éstos En ese modelo se consideran las iglesias como instituciones probablemente necesarias y ciertamente inevitables. Podrí lo- grarse el desestablecimiento de la medicina siguiendo este mo- delo si nunca se utilizaran fondos para el apoyo directo de una institució médica Una cuarta forma de desestablecimiento es la tolerancia de iglesias segú el modelo ruso: las iglesias se consideran malsanas; son supervisadas y sujetas a impues- tos. Nadie que està en su sano juicio propondrí este modelo para el desestablecimiento de las instituciones de asistencia médica

Todos los proyectos para proporcionar una igualdad má legal a los modelos médico alternativos aspiran de alguna manera al desestablecimiento de la <<iglesia>> médica Tienden a caer en el segundo modelo, el de los privilegios iguales. El efecto neto de esta clase de pluralismo terapéutic podrí fdcilrnente ser una medicina má corporativa. Podrí asipar- se departamentos para acupunturistas, ayuvédicos homeópata y brujos en un hospital mundial para pacientes de toda la vida. En una sociedad de orientació terapéutica toda clase de es~ulapios~~' puede compartir el monopolio de asignar el

137. Segú Siegler, Miriam, y Osmond, Humphry: ~Aesculapian authority~, en: Hastings Center Studies, Vol. 1 , N.o 2, 1973, págs 41 a 52. Por primera vez se menciona la autoridad esculapia en Paterson, T. T.: Notes on Aesculapzan autharity, manuscrito in6dit0, 1957. La autoridad esculapia constituye un conjunto de tres funciones: autoridad sapiente para aconsejar, instruir y dirigir; autoridad moral que hace

papel d e enfermo, pero cuanto má diferentes sean las cama- rillas profesionales que puedan eximir al enfermo de sus obli- gaciones normales, menos gente puede definir por sà misma cóm desea ser conocida y tratada. A menos que el deses- tablecimiento del cuerpo médic permita un mayor acceso del ciudadano a la autocuración reforzarà en lugar de reducir la medicalizació patógena

Paracelso enseñ cóm disminuir el dolor tratando la le- sió con yerbas y el acupunturista cóm atenuar el dolor con agujas. El ayuvédic hace a uno responsable de toda enfer- medad, muestra cóm olvidar el dolor y el padecimiento y enseñ que por el amor de Dios debe uno soportar ambos. La medicina contemporáne sufre un engañ que la distingue de todas sus predecesoras. Da por sentado que todos los ma- les deben tratarse, cualquiera que sea el resultado previsible. Desgraciadamente, esta maní terapéutic es infecciosa y ha lisiado el arte tradicional de cuidar al enfermo. El ámbit de las actividades profesionales ha llegado a ser tan amplio que las autorizaciones para ejercer han perdido su significado y son ciertamente inútile para cualquier autocontrol a base de las profesiones.

Los chinos fueron los primeros en çestablecer su medici- na, creando colegios imperiales para su enseñanz y certifica- ció imperial para verificar, cada cinco años si el profesional aú mantení sus conocimientos. Los mandarines fueron los primeros en tratar de prolongar la vida mediante elixires cien- tíficament confeccionados. Durante siglos conservaron valio- sos registros acerca de sus efectos tóxico despué de ensayar- los reiteradamente. Los nuevos mandarines médico d e China son los primeros que han combinado el arte médic de los curanderos tradicionales con una empresa industrial dirigida al progreso indefinido de la medicina tecnológica Queda por

de las acciones midicas lo adecuado y no s6lo algo bueno, y autoridad carismátic por medio de la cual el midico puede apelar a algú poder supremo y que con frecuencia excede en importancia a la conciencia de los pacientes y a la raison d'état

ver quà tanto continuará en uso los remedios tradicionales aunque incorporados en un sistema de orientació terapéutica

Actualmente la asistencia médic es costosa y està distri- buida de manera desigual, pero la multiplicació de profesio- nales de la salud no harí sino aumentar los síntomas los tratamientos y las demandas de servicios. El control ejercido por médico sobre la producció de artículo médico los hace escasos. El aumento de presupuestos, una producció má ra- cional, má controles público sobre la distribución la reduc- ció de prerrogativas médica y un retorno de la medicina científic a la clínic reducirí los costos, harí má equitativo el acceso y má eficaz el tratamiento. Pero tambié ofrecen una gran ventaja las limitaciones actuales. Los beneficios mé dicos limitados significan igualmente subproductos yatrogéni cos limitados. Si se aumentaran los rendimientos, se controla- ran má racionalmente los objetivos y se hiciera má equitativa la distribució del acceso, el sistema actual podrí profundizar sus efectos patógeno y disminuir el ámbit de la autoasis- tencia.

Técnica para un úter de plástic

Hasta aquà he tratado acerca d e cuatro categoría d e crí tica dirigida a la estructura institucional del complejo médico industrial. Cada una da lugar a un tipo específic de demanda polític y todas ellas acaban por reforzar la dependencia de la gente respecto de las burocracias médica porque conciben la asistencia a la salud como una forma de planificació y tecni- ficació de la terapé~tica. '~ Indican estrategias para la inter-

138. Dunaye, Thomas M.: Hedtb planning: a bibliography of ba- sic readings, Council of Planning Librarians: Exch. Bibliography, 1968, edició multicopiada y reproducida en CIDOC Antologí A2, dice: *Tan numerosas son las publicaciones sobre el tema de planificaci6n de la salud que la elaboració de una bibliografí completa se ha con- vertido en un problema gigantesco. Esa dificultad se ha superado en parte reuniendo bibliografía separadas ... muchas de las cuales se in-

venció q u i ~ r g i c a , químic y psicosocial en la vida de perso- nas enfermas o amenazadas por la enfermedad. Una quinta categorí de crític rechaza esos objetivos. Sin abandonar el concepto de la medicina como actividad tecnificada, esas crí ticas afirman que las estrategias médica fracasan porque con- centran demasiados esfuerzos en la enfermedad y muy escasos en cambiar el ambiente que enferma a la gente.

La mayor parte d e las investigaciones sobre alternativas a la intervenció clínic se orientan a la mecanizació de pro- gramas para los sistemas profesionales del ambiente social, psicológic y físic del hombre. *Los determinantes de la salud ajenos a los servicios sanitarios~ se relacionan en gran parte con la intervenció planificada sobre el medio.13y Los ingenieros de la terapéutic desvía el objetivo de sus inter- venciones del paciente real o potencial al sistema má amplio del cual ese paciente es una parte imaginada. En lugar de ma- nipular al enfermo, replanifican el ambiente para asegurar una població má sana.'@

cluyen ... (en este) ... cuerpo unificado de lecturas básica útile para 61 ... recié llegado a este campo)>. Véas tambié Sanester, R. P.: Eco- logy, a selected bibliography, Counci! of Planning Librarians, Echange Bibliography, enero de 1971.

139. Como ejemplo de este criterio, véas Lerner, Monroe; Bren- ner, Harvey; Cassel, John, et al.: The non-bealth services' determivanfs of health levels: conceptualization and public policy implications. In- forme de un subcomità establecido mediante la subvenció de Carnegie para la Secció ds Sociologí Médic de la American Socio!ogical As- sociation, 29 de agosto de 1973, publicació multicopiada. Frente a la necesidad de identificar los límite de su campo, el comità obtuvo al- gunas conclusiones útiles 1. examinarà factores que afectan los niveles de salud o que asà se perciben; no conceptos, mediciones de niveles de salud ni aspectos exteriores de la salud para mejorar niveles sociocul- turales; 2. examinarà factores que afectan la selectividad de poblaciones en peligro; 3. analizarà la prevención el mantenimiento, la adaptaci6n a enfermedades cr6nicas y la incapacidad, pero únicament mientras no se consideren como uservicios sanitarios~; 4. asimismo, examinarà la mala salud causada no intencionalmente por el contacto con el sistema de prestaci6n de servicios de salud personales.

140. Iltis, Hugh; Loucks, Orie, y Andrews, Peter: uCriteria for

La asistencia médica como la ingenierí higiénic ambien- tal, opera dentro de categoría diferentes d e las del científic . - clínico Se concentra en la supervivencia má que en la en- fermedad; los efectos del stress sobre las poblaciones má que la influencia de agentes específico sobre individuos; la rela- ció entre el nicho humano dentro del cosmos y la especie con la que ha evolucionado, y no la relació entre las aspira- ciones de la gente y su capacidad para realizarlas."'

an optimum human environment~, en: Science and Public Affairs Bu- Hetia o/ teh Atomic Scientists, enero 1970, págs 2-6. Engel, George L.: ç unified concept of health and disease~, en: Perspectiva in Biology and Medicine, verano de 1960, págs 459-485.

141. Antonovsky, Aaron: ~Breakdown: a needed fourth step in the conceptual armamentarium of modero medicine)>, en: Social Science and Medicine, Vol. 6, 1972, págs 537 a 544, propone una cuarta categorí de las herramientas conceptuales de la medicina moderna, el reconoci- miento del colapso. Hasta ahora la medicina ha desarrollado tres con- ceptos fundamentales para luchar contra las enfermedades. Primero se descubrià que podía prevenirse las enfermedades mediante medidas de saneamiento del medio, especialmente ejerciendo control sobre los abas- tecimientos de vívere y agua. El segundo adelanto se obtuvo con el concepto de inmunización preparando al individuo para resistir. Estos dos criterios se fundan en la imagen del agente peligroso. Se realizà un tercer progreso con el reconocimiento de las causas múltiples uno su- cumbe a una enfermedad determinada cuando un agente dado interactú con un huéspe dado en un ambiente dado: la medicina tiene que re- conocer y controlar esas circunstancias dadas. Seg6n Antonovsky, ni si- quiera Dubos rebasa explícitament este concepto de las causas múlti ples, aunque destaca la necesidad de aumentar la capacidad del hombre para adaptarse al stress que lo amenaza en 1.1s enfermedades específicas Antonovsky sugiere el concepto ulterior de co!apso, y una definició que permite la operacionalizaci6n de este concepto global. Con este fin pro- pone especificaciones para cuatro facetas que son comunes a todas las enfermedades. 1. el dolor puede no existir en la enfermedad, o ser leve, moderado o intenso; 2. el impedimento puede no existir, o ser moles- to, moderado o intenso; 3. en relació con su carácte agudo O crónico puede considerarse a la enfermedad en seis categoría (estado no agudo ni crónico crónic leve pero no degeneratiyo; agudo pero sin poner en peligro la vida; cdnico grave pero no degenerativo; cr6nico grave y de- generativo; o agudo y peligroso para la vida); y finalmente, 4. la pro- fesió médic puede reconocer que la enfermedad, en el lugar que se

E n general, los hombres son má el producto de su am- biente que de su dotació genética La industrializació està distorsionando rápidament este ambiente. Hasta ahora la hu- manidad ha mostrado una capacidad de adaptació extraordi- naria. El hombre ha sobrevivido con niveles muy altos de co- lapsos subletales. D u b o ~ ' ~ ~ teme que la humanidad serà capaz d e adaptarse a las tensiones y efectos de la segunda revolució industrial y de la sobrepoblación asà como ha sobrevivido a hambrunas, pestes y guerras en el pasado. Habla con temor acerca de esta clase de supervivencia porque la adaptabilidad, que es una ventaja para la supervivencia, tambié es un fuerte inconveniente: las causas má comunes de enfermedad son las demandas exigentes de adaptación El sistema de asistencia a la salud, sin preocupació alguna por los sentimientos d e la gente ni por su salud, se ha concentrado simplemente en la tecnificació de sistemas que reducen al mínim los colapsos.

Dos de las consecuencias previsibles y siniestras de una desviació d e la medicina orientada al paciente a la medi- cina dirigida hacia el ambiente son la pérdid del sentido de fronteras entre las distintas categoría de anormalidad y una nueva legitimidad para el tratamiento total. La asistencia mé dica, la reeducació y el reacondicionamiento psíquic son to- dos nombres diferentes para la tecnificació humana necesaria a fin d e adaptar poblaciones a los sistemas tecnificados. Con- forme el sistema de prestaciones sanitarias falla en su respues- ta a las demandas que se le hacen, estados patológico clasifi- cados actualmente como enfermedades podría pronto llegar a constituir aspectos d e desviació delictuosa y de comporta- miento asocial. La terapéutic conductista empleada en presi-

presenta, no requiere ayuda, vigilancia ni tratamiento. De esa manera, se han establecido 288 tipos posibles de colapso. Para el autor, use plan- tea una cuestió radicalmente nueva: ¿cuà es la etiologí del colapso? (Existe alguna nueva constelació de factores que pueda predecir con autoridad el colapso?^.

142. Dubos, R e d : El hombre y su ambiente: el conocimiento bio- médic y la accidn social, Organizaci6n Panamericana de k Salud. Pu- blicaci6n Científic n.O 131, marzo de 1966.

diarios en los Estados Unidos y el encarcelamiento de adver- sarios político en hospitales psiquiátrico en la URSS indican las direcciones que podrí seguir la integració de las profe- siones terapéuticas una mayor confusió de fronteras entre las terapéutica administradas con un fundamento racional mé dico, educativo o de otro tipo ideológico

H a llegado el momento de hacer no sól la evaluació pú blica de la medicina sino tambié de proceder al desencanto públic de esos monstruos generados por el sueñ de la tec- nificació ambiental.143 Si la medicina contemporáne pretende hacer innecesario que el pueblo sienta o se cure, la ecomedi- cina promete realizar su enajenado deseo de tener un úter de plástico

143. Para una evaluaci6n cr'tica de la medicina orientada ecológi camente, véise Cochrane, vkase la nota 13, McLaghlan, Gordon; McKeown, Thomas, comps., véas la nota 3.

P A R T E 1 1 1

YATROGENESIS ESTRUCTURAL

5. LA DESTRUCCION DE LAS CULTURAS MEDICAS

La humanidad forma la únic especie viviente cuyos miem- bros tienen conciencia de ser frágiles parcialmente quebrados y estar encaminados al colapso total, es decir, a la muerte. Cuanto má clara es esta conciencia, mayor es la necesidad de afrontar simbólicament lo inevitable. El bienestar del hom- bre aumenta con su capacidad de contraer responsabilidades personales ante el dolor, los impedimentos y su actitud frente a la muerte. Cultura y salud no son sino dos nombres para el programa segú el cual vive un grupo social de manera que se perfeccione la capacidad de sus miembros para hacer fren- te a los peligros de los elementos y de otras gentes.

Para poder asà identificar la cultura con un programa de salud, sigo las ideas de Clifford Geertz y las e1ab0ro.l~~ Al ha- blar acerca de la cultura debemos evitar las trampas de los evolucionistas antropológico que buscan al hombre con una H mayúscul detrá de todas las peculiaridades de las costum- bres individuales, tanto como debemos evitar las de los rela- tivistas culturales que disuelven al hombre en cada cultura dada. El hombre, no modificado por un lugar y unas amista- des particulares, simplemente no existe. Jamá ha existido en ese estado desnudo, ni ~ o d r i a , por la naturaleza misma del

144. Geertz, Clifford: çTh impact of the concept of culture on the concept of man*, en: Cohen, Yehudi A,, comp.: Man in adaptat~on: tbe cultural present, Chicago, Aldine, 1968.

caso, sobrevivir jamá de esa Pero para comprender en quà sentido la cultura es un ucapul lo~ necesario para la capacidad de competencia del hombre, debemos ir má allà de sus productos y concentramos en su función En este sen- tido, la cultura se ve mejor no como un complejo de patrones de conducta concretos, como costumbres, usos, tradiciones o conjuntos de hábitos sino como un conjunto de mecanismos

145. Orientació bibliográfic para el estudio de 1.1s culturas me- dicas: Dunn, F. L.: 'I'radiciofz~l Asian medicine and cosmopoUisn me- dicaie as adaptive ssstems. Edició multicopiada, 14 págs Dunn inJica una tentlencia importante en !a mayor parte de las investigaciones pu- b!icac!as sobre culturas midic.;s. Afirma qu; el 95 c'à de la documen- tació etnográfic ( y tambih antropológica sobre comportamiento para mejorar la salud y sobre las creencias subyacentes a dicho comportamien- to, se refieren a la curació y no al mantenimiento y expansió de la salud. Aclcerknecht, Erwin, H.: *Natural diseases and rational treat- ment in primitive medicine)>, en: Bulletin o/ the Htstory o/ Medici- ne, vol. XIX, n o 5, mayo de 1946. págs 467 a 497, ofrece una revisió ya anticuada pero todaví excelente de las publicaciones sobre las fun- ciones de las culturas médicas Proporciona pruebas convergentes de que la medicina desempeñ una funció social y tiene un carácte holístic y unitario en culturas primitivas que la medicina moderna no puede pro- porcionar. Polgar, Steven: ~ H e a l t h and human behaviour: areas of in- terest common to tbe social and medical sciences, en: Current At~thro- pology, 3 (2), abril de 1962, págs 159 a 205, da una evaluació critica de cada punto, y las respuestas a un gran númer de colegas a su eva- luación Véas tarnbiin Polcar, Steven: ~ H e a l t h ~ , en: International En- cyclopedia o/ the Social Scietzces, vol. 6, págs 330 a 336. La cultura médic vista con las anteojeras del técnic conductista. Pearsall, Marion: Medical behavioral science: a selected bibliography o/ cultural anthro- pology and sociology in medicine, University of Kentucky Press, 1963. 134 págs Seligmann, S.: Die magischen Heil und Schutzmittel aus der unbelebten Natnr mit besonderer Berucksichtigung der Mittel ganen den bosen Blick. Eine Geschichte des Amulettenwesens, Stuttgart, Strecker und Schoeder, 2 vols., 1922, y Seligman, S.: Der bose Blick und Ver- wandtes. Ein Beitras, w r Geschichte des Aberg!aubens aller Zeiten und Volker, Berlín 1910, 2 Bde. Las obras de Seligmann son hallazgos pre- ciosos. Vease tambié Jayne, Walter Addison: The heulzng gods o/ an- cien! civi/i:a/ions, New York, Universit~ Books, 1962 .Giabnei, Elfrie- de: Volks tne f in . Probleine und Forschungs-geschichte, Darmstadt, Wiss. Buschg., 1974, proporciona una antologí de estudios clínico sobre la historia de la etnomedicina. Jakobovits, Immanuel: Jewish medical ethics. A comparative and historical study o/ the Jewisb reljgious attitude t o

de control: planes, recetas, normas e instrucciones, todo lo cual rige el comportamiento. El hombre es el animal que ha perdido su instinto y depende desesperadamente de esos me- canismos de control extragenéticos extracutáneos sin los cua- les la conducta humana serí ingobernable y el equilibrio hu- mano inalcanzable. En otras palabras, la cultura es la forma particular que adoptan la supervivencia, la competencia y la viabilidad en un grupo humano dado; lo que realmente sig- nifica que es idéntic a la Gestalt de la salud del grupo. Má que algo añadid a un animal humano prácticament termina- do, es uno de los ingredientes centrales en la producció del animal mismo. Al someterse a la autoridad mediante progra-

medicine and its practico, New York. Bloch Pub. Co., 1959. Tercera edición 1967. Preuss, Dr. Julius: Biblisch-tdmudische Medizin. Beitrag w r Gescbichte der Heilkunde und der Kultur uberhaupt, 3. Aufl., Ber- lín 1923. 735 págs Ullmann, Manfred: Die Medizin tm Islam, Leyden, E. J . Brill, 1970. Leclerc, Lucien: Histoire de la médecin &be. Ex- posà complet des traductions du Grec. Les sciences en Orient, ieur transmission à VOccident par les traductions latines, 2 tomos. N. Y., Burt Franklin, 1971 (original, 1876). Preuss, Ullmann y Leclerc son introduc- ciones a la medicina semítica Para la otnomedicina en Sudamérica véa se: Ackernecht, Envin H.: med di cal Practices~, en Steward, Julian Hay- nes: Handbook o/ South-American Indians. Vol. 5: The comparative ethnology o/ South American Indians. U.S. Bureau of American Ethno- logy. Bull. 143, págs 625 a 643. Acerca de los orígene norteamericanos, véas las págs 339 a 342 de: Miller, Genevihe, comp.: Bibliography of (he history of medicine o/ the United Status and Canada, 1939-1960, Baltimore, Johns Hopkins Press, 1964. Poynter, F. N. L.: Medicine and culture. Actas de un simposio organizado conjuntamente por el Wellco- me Instiute of the History of Medicine, Londres, y las Fundaciones Wen- ner-Gren para Investigaciones Antropológicas N. Y. Londres, Wellcome Insr., 1969. Véas Povnter para el conflicto entre la medicina metropo- litana y diversas tradiciones en todos los continentes. Para el mismo conflicto en Améric Latina, véase Rubel, Arthur: uThe role of social science research on recent health programmes on Latin America*, en: Latin American Research Revien', vol. 2. 1966, págs 37 a 56. Zschock, Dieber: uHealth planning in Latin America: review and evaluation~, en: Lat'n American Research Reven', vol 5 , 1970, págs 35 a 56. La mejor guí para una biblioteca médic es Blake, John B., y Roos, Charles, comp.: Medical referente u-orks 1679- 1966, un bibliograf'a selecta. Chi- cago, Medical Library Association, 1967.

mas simbólicament interpuestos que determinan los artefac- tos que han de producirse, la forma en que la vida social va a organizarse y expresarse en categoría y emociones, el houi- bre determina, aunque inconscientemente, la etapa culminan- te de su destino biológico Al determinar su salud, crean su propio ser físico asà conlo, de manera mis general, al deter- minar su cultura se crean a sà mismos.

En su explicació de la cultura como un programa, Geertz señal que tanto la antropologí ilustrada como la clisica ofte- cen interpretaciones erróneas Cada una de ellas se esfuerza por construir una imagen del hombre como un modelo, un arquetipo, un ideal platónic o una forma aristotélica Mien- tras la antropologí ilustrada desecha los adornos de la cultura para encontrar al çhombr natural)>, la antropologí clásic descompone en factores lo comú de la cultura y considera lo que queda como çhombr consensual^; juntas, proporcionan la base para la visió actual de la salud como normalidad y de la enfermedad como desviació d e una norma teórica Am- bas transforman la excentricidad y el carácte distintivo indi- viduales en desviación impedimento y enfermedad insistiendo en el tipo de hombre subyacente, normativo inmutable, como el objeto formal d e la investigació científica La distinció fundamental entre salud animal y humana es ajena a esos dos modelos.

Para llegar a ser humanos, los individuos d e nuestra espe- cie siempre necesitan descubrir un programa particular por el cual conducirse en su lucha con la naturaleza y el vecino. En esa lucha estarian a menudo por su propia cuenta, pero las - .

armas y las reglas y el estilo para la lucha fueron suministra- dos por la cultura en que crecieron. Cada cultura evolucionà y definià la manera de ser humano o de ser sano en su forma única El códig de cada grupo se adapta a una constitució genétic dada, una historia dada, una geografí dada y a la necesidad de afrontar una serie dada de otras culturas. El có digo de cada grupo cambia conforme a este ambiente total. Junto con la cultura evolucionaron los hombres, aprendiendo

cada uno a mantenerse vivo en ese capullo común.14 Cada cultura proporciona no sól instrucciones para labrar la tierra y luchar, sino tambié una serie de reglas con las cuales el individuo puede arreglársela con el dolor, la invalidez y la muerte. Cóm interpretar esas tres má íntima y fundamen- tales amenazas, y cóm relacionarse con los demá cuando las afrontan, era una parte esencial de cada cultura viable. El sentido que tiene el hombre de su propio cuerpo es un don de su cultura.147

La moderna civilizació médic cosmopolita niega la ne- cesidad de que el hombre acepte el dolor, la enfermedad y la muerte. La civilizació médic està planificada y organizada para matar el dolor, eliminar la enfermedad y luchar con- tra la muerte. Esos son nuevos objetivos que nunca antes ha- bía sido línea de conducta para la vida social. La civilizació médic ha transformado el dolor, la enfermedad y la muerte,

146. Geertz, véas la nota 134. En Java la gente dice rotundanien- te: *Ser humano es ser javanés~ Los niño pequeños los palurdos, los bobos, los dementes y los flagrantemente inmorales se dice que son undu-rung d j a w a ~ (todaví no javaneses). Un adulto <normal* capaz de actuar en funció del sistema de etiqueta sumamente elaborado, posee- dor de las delicadas percepciones estética asociadas con la música la danza, el teatro y el diseñ textil, sensible a las sutiles indicaciones de lo divino que reside en la quietud de la conciencia íntim de cada in- dividuo es uampun djawas (ya javanés) Ser humano es no simplemen- te respirar, es tambié controlar la respiració de uno mediante técni cas semejantes al yoga, de manera que se oiga en la inhalació y en la exhalació la voz literal de Dios pronunciando su propio nombre, hu Allah.

147. Greverus, Ina-María Der territoriale Menscb. Ein literaturan- thropologiscber Versucb zum Heimatpbanomen, Frankfurt am Main, Athenaum, 1972. Muhhann, W. E.: çDa Problem der Umwelt beim Menschen~, en Zeitscbrift / i r Morpbologia und Antbropologia, XLIV, 1952, págs. 153 a 181. Gehlen, Arnold: Die Seele im tecbniscben Zeitalter, Sozialps~cbologiscbe Probleme in der itzdustriallen Gesellscbaft, Hamburgo, Rowohlt Taschenbuch, 1957. Berger, P.; Berger, B., y Kelier: Tbe bomeless mind, N . Y . , Vintage Books 1974. Pluge, Herbert: Der Menscb und sein Leib, Tübingen Max Niemeyer Verlag, 1967. Buyten- dijk, Frederik, J.: Menscb und Tier, Tübingen Rowohlt. Buytendijk, Frederik T.: Prolegomeno einer antbropdogiscben Pbysiologie, Saizburgo, Otto Mülier

de experiencias esenciales con las que cada uno de nosotros tiene que hal&rselas, en accidentes para los que debe buscarse

'1 iza- tratamiento médico De ese modo, los objetivos de la ci\ ' l ' cidn médic son antitético para cada una de las culturas con que se enfrenta cuando es descargada, como parte integrante del progreso industrial, en los llamados paíse subdesarrollados.

La cultura tradicional deriva su funció higiénic precisa- n1ert;e de su capacidad de equipar al individuo para hacerle el dolor tolerable, la enfermedad comprensible y el encuentro con la muerte, a lo largo de toda la vida, significativo. La asis- tencia má tradicional a la salud era un programa para dormir, comer, amar, trabajar, jugar, soñar cantar y sufrir.la

En la mayorí d e los casos, la curació era una forma tra- dicional de consolar, cuidar, reconfortar, aceptar, tolerar y tambié de rechazar al afligido.14' à § c u l t u r a y <(programas de salud)> pueden distinguirse solamente por esos científico sociales que identifican çcultur médica) con asistencia al en- fermo; se interesan sobre todo por los purgantes, la cura de huesos, los exorcismos, la extracció de muelas, la trepana-

148. Gubser, A. W.: ~ 1 s t der Mitagsschlaf schadlich?~, en: Jchwei- zerische Medizinische Wochenschrijt, Band 97, Nr. 7, 1967, págs 213 a 216. Wiswe, Hans: Kulturgeschichte der Kochkunst. Kochbüche und Rezepte aus zwei Jahrtausenden und einem, lexikalischen Anhang zur Fachsprache von Eva Hep?, Munich, 1970. Van Gulik, Roben: La vie sexuelle dans la Chzne ancienne, París Gallimard, 1971. Gardiner, Ed- ward M.: Athletics o j the ancient world, Oxford Univ. Press, 1930. Michler, M.: <Das Problem der westgriechischen Heilkunde~, en: Sud- boj/ Archiv, 46, 1962. Sigerist, H. E.: ((Disease and music~, en: Civili- zation and d h s e , Univ. of Chicago Press, 1943, cap. XI, págs 212 y sig.

149. Sigerist, Henry E.: A hisiory of medicine. 1. Primitivo and archaic medicine, N . Y . Oxford Univ. Press, 1967. Ackernecht, E. H.: (Primitive Medicine and culture patern*, en: Bulletin Hist. Medicine, 1942, vol. 12, págs 545 a 574. Sigerist dice que: <<La cultura, primitiva o no, siempre tiene una cierta configuració ... La medicina de una tribu primitiva se ajusta a ese patrón Es una expresió de é y no puede comprenderse plenamente si se estudia por separado*. Ackernecht ejem- plifica esta integració de la cultura y la medicina en tres tribus: los Cheyenes, los Dobuan y los Tonga. Para una descripcibn clásic de esta integración véas Evans-Pritchard. Wiitcbcraft, oracles and magic among the h n d à © Londres, Oxford Univ. Press, 1951. Pan IV, 3.

ció y el parto, y consideran a este últim como asistencia al enfermo únicament porque sus propias esposas se sienten en- fermas cuando está embarazadas. ~n realidad, este aspecto d e la cultura, al que se dedica la mayor parte d e las investi- gaciones académicas no constituye sino una minúscul fracció d e todo lo que esa cultura consagra a la salud. La cultura era la estructura correspondiente a los hábito que podía llegar a ser conscientes en la práctic personal en virtud de Hygia; la civilizació médic es el códig por medio del cual nos some- temos a las instrucciones que emanan del terapeuta.

A medida que la institució médic se apropia de la admi- nistració del sufrimiento, disminuye mi responsabilidad por mi y tu s~ f r imien to .~~" Culturalmente regulado, el comporta-

150. Sostengo aquà que hay una correlació entre la salud y mi ca- pacidad para continuar siendo responsable de mi conducta en el sufri- miento. El relevo de esta responsabilidad guarda correlació con una disminució de la salud. Schutz, Alfred: <(Some equivocations in the notion of responsability~, en: Collected papers, 11, Studies in social theory, La Haya, Nijhof, 1964, págs 274 a 276, indica una importante distinció por lo que se refiere a la noció de <responsabilidad*: un hombre es responsable de lo que hizo; por otra parte, es responsable ante alguien, es decir, la persona o grupo o autoridad que lo hace res- ponsable, o ante quien tiene que responder. Unicamente si yo me sien- to subjetivamente responsable de lo que hice o dejà de hacer sin ser considerado responsable (capaz de responder) ante otra persona, las con- secuencias no será la reprensión la crítica la censura u otras formas de castigo que me ap'ique algú otro, sino el pesar, el remordimiento o el arrepentimiento. En término teológicos el resultado serà la contri- ció y no la atrición Los estados consiguientes de aflicción angustia o pena son las marcas del verdadero sentido de culpa que fenomenológi camente es algo con~n!etamente diferente del sentimiento de culpa en la terminologí psicoanalítica Eqa distinci-n hecha por Schjitz es funda- mental si queremos evitar la confusió en la realidad cotidiana tradicio- nal. Tambié nos permite destacar una forma en que es nueva la étic de la realidad social çindiistr:';?Iizada* En una realidad social indus- trializada, tanto mi supervivencia como los obietivos de mi enipo de- penden del malévol func;onamiento de herramientas, instituciones v ar- bitrios que en definitiva desencadenan la destrucció total sobre aquellos en curo servicio han sido em!i!eados. El individuo esti ligado en res- pons'"Jilic1ad a $11 gnipo para el funcionamiento de esos arbitrio? des- tructivo~. Una red inexplicable de culpa y pesar domina las categorlas

miento autónom en estado de salud queda restringido, lisiado y paralizado por la expansió de la asistencia médic corpora- tiva. La eficacia de personas y de grupos primarios en la auto- asistencia es anonadada por la competencia de la producció industrial de un valor sustitutivo. El equilibrio institucional entre dos modos de producció complementaria se trastorna y acabarà por romperse a causa del dominio corporativo auto- rreforzante.

La adhesió y la lealtad crecientes a la terapéutic afecta tambié el carácte social de un pueblo. Una demanda idolá trica de manipulació llega a identificarse con la asistencia a la salud y reemplaza la confianza autónom del vigor biológi co, la sabidurí de las normas tradicionales y la compasió de los vecinos.lS1 Cuando la dependencia respecto de la admi- nistració profesional del dolor, la enfermedad y la muerte aumenta por encima de un punto determinado, tienen que decaer la capacidad de curació en la enfermedad, la pacien- cia para sufrir y la fortaleza frente a la muerte. Estas tres regresiones son síntoma de la yatrogénesi en un tercer nivel: su resultado combinado es la Némesi Médica E n los tres ca- pítulo siguientes tratarà sucesivamente la aparició históric de cada uno de esos síntomas

ética de ia tradición Esta experiencia por sà sola apenas puede sopor- tarse, y en el contexto polític actual no puede compartirse con los miembros de un grupo de acción La œnic reacció adecuada suele ser la renuncia a los beneficios v al mismo tiempo el exilio, saliendo de ese grupo.

151. La dependencia del paciente respecto de la instituci6n anóni ma manifiesta de la manera má dolorosa la estructura que adopta el conflicto de clases en la etapa actual del desarrollo industrial. Esto es lo que ha sostenido M. Foucault. Véase por ejemplo: Foucault, Michel y les membres du G. 1. S. (Groupe Information Santé) d à © d e c i n et lutte des c l a m e s ~ , en: La NEF, Vers gne ar!!i-?6decÂ¥f;e? París Tallan- dier, n.O 49, 29.O año octubre-diciembre de 1972, págs 67 a 73.

6. LA SUPRESION DEL DOLOR

Cuando la civilizació médic cosmopolita coloniza cual- quier cultura tradicional, transforma la experiencia del dolor. La civilizació médic tiende a convertir el dolor en un pro- blema técnic y, por ese medio, a privar al sufrimiento de su significado personal intrínseco La gente desaprende a aceptar el sufrimiento como parte inevitable d e su enfrentamiento consciente con la realidad y llega a interpretar cada dolor como un indicador de su necesidad para la intervenció de la ciencia aplicada. La cultura afronta el dolor, la anormalidad y la muerte interpretándolos la civilizació médic los con- vierte en problemas que pueden resolverse suprimiéndolos Las culturas son sistemas de significados, la civilizació cosmo- polita un sistema de técnicas La cultura hace tolerable el dolor integrándol dentro de un sistema significativo. la civi- lizacion cosmopolita aparta al dolor de todo contexto subjetivo o inte-srbjetivo a fin de

Millones de virtudes diferentes expresan los distintos as- pectos de la fort:i!eza que tr:idicionalmente permitià a la gente reconocer las sensaciones dolorosas como un desafí y nlode!~r conforme a &te su propia experiencia. La ~aciencia, la clemen- cia. el valor, la resignaci-n, e! autocontrol. la perseverancia y la humildad expresan cada uno una tonalidad diferente de las reacciones con que se aceptaron las sensaciones, transformadas

152. Formulac ih de Ftiedmann F. en una carta a Ivin Illich, Mu- nich, 26 de junio de 1974.

en la experiencia del sufrimiento, y se soportaron. El deber, el amor, la fascinación las práctica rutinarias, la oració 9 la compasió fueron simplemente algunos de los medios que permitieron soportar el dolor con dignidad. Las culturas tra- dicionales hicieron a cada uno responsable de su propia con- ducta bajo la influencia del mal o la aflicció corporales. Se reconocí el dolor como parte inevitable de la realidad subje- tiva del propio cuerpo de uno en la que cada cual se en- cuentra constantemente a sà mismo y que constantemente està siendo modelada por las reacciones conscientes del cuerpo hacia el dolor. El sufrimiento significaba una actuació autónom bajo la influencia de sensaciones dolorosas o angustiosas. La gente sabí que tení que habérsela por sus propios medios con su jaqueca, su miembro fantasma o su neuralgia. La cul- tura determinaba su competencia para vivir con su propia recolecció de lesiones pasadas y la certidumbre de su vul- nerabilidad interminable.lS3

Esta rica textura de reacciones tipificadas para presentar el mal y la amenaza universal actualmente està siendo homo- geneizada en una demanda de administració técnic de las sensaciones, la experiencia y las expectativas. El dolor habí dado lugar a un programa cultural mediante el cual los indi- viduos podía afrontar la realidad en las situaciones en que ést se experimentaba como hostil para el desenvolvimiento d e sus vidas. El dolor actualmente se està convirtiendo en un asunto polític que da lugar a una demanda creciente por parte de los consumidores de anestesia para obtener, de manera in-

153. La expresió del dolor físic tal como se observa en las artes es un medio de reconstruir el dolor-experiencia de época pasadas. Brauer, Ernest Hannes: Studien sur Darstellung des Schmerzes in der antiken bildenden Kunst Griechenlands und Italiens, Bteslau, 1934, Diss. Univ. Halle, 1934. Garnaud, F.: <La douleur dans l ' a r t~ , en: Aescula- pe, 1957, pág 40 y sig. Sherer, Wilhelm: Der Ausdruck des Schmerus und der Freude in den mittelhochdeutschen Dichfungen der Bliitezeit, Diss. Estrasburgo, 1908. 75 S. Albert, Chtistine Ottiiie H.: Leiderfah- rung und Leiduberwindung in der deutschen Lyrik des 17. Jahrunderts. Diss. Muních 1956.

ducida artificialmente, insensibilidad, desconocimiento e inclu- so inconsciencia.

Mientras el dolor fue primordialmente una experiencia que tení que afrontarse y sufrirse, su funció polític fue fijar límite a los abusos del hombre, hechos por el hombre, cuan- do ésto llegaban a ser intolerables. En la actualidad una por- ció creciente de todo dolor es producida por el hombre efec- to colateral de estrategias para la expansió industrial. El do- lor ha dejado de concebirse como un mal <{natural>> o çmeta físico>> Es una maldició social, y para impedir que las çma sasà maldigan a la sociedad cuanto está agobiadas por el dolor, el sistema industrial responde distribuyéndole mata- dolores médicos Asà el dolor se convierte en una demanda de má drogas, hospitales, servicios médico y otros produc- tos de la asistencia impersonal, corporativa, y en el apoyo polític para un ulterior crecimiento corporativo, cualquiera que sea su costo humano, social o económico

De una manera u otra, todas las culturas enseña el sufri- miento como arte que le permite a uno hacer frente en pro- funda soledad al tipo de dolor físic que no puede evitarse. La civilizació médic enseñ que el sufrimiento es innece- sario porque el dolor puede eliminarse técni~amente . '~ De- mostrarà que esta manipulació técnic del sufrimiento debe dar lugar a una nueva clase de horror.

El asunto se comprende mejor cuando se incluye la situa- ció social en la que aparece el dolor en la explicació de

154. Cito de la introducció a Poynter, F. N. L., Compilador, Me- dici'ie ami culture, Londres, \X'ellcome Instit~ite of ths History of Medi- cine, 1969, págs 2-3. @Durante muchos siglos, con el refuerzo de en- señanza y creencias religiosas, el Occidente Cristiano aceptà el sufri- miento como parte necesaria de la disciplina espiritual; ahora es uni- versalmente rechazado. La organizació estatal de la asistencia médic renresenta este rechazo dentro de una estructura oficial ... El racionalismo científico ¿h eliminado el apovo de costumbres y creencias tradiciona- les antes de tener algo preparado para ocupar su lusar? ¿Qu ha ocu- nido a otras sociedades q3ie fomentaron el hedonismo y r a las masas semianalfabetas y el escepticismo para todos?~ . Dudo que exista ese precedente.

éste." La experiencia dolorosa que resulta de los mensajes de dolor recibidos por el cerebro depende, en su calidad y en su cantidad, de cuatro factores por lo menos, ademá de la na- turaleza y la intensidad del estímulo a saber, la cultura, la ansiedad, la atenció y la interpretación Todos estos factores son modelados por determinantes sociales, por la ideología la estructura económic y el carácte social. La cultura decide si la madre o el padre, o ambos, deben gemir cuando nace el niño.'' Las circunstancias y los hábito determinan el nivel de ansiedad del que sufre y la atenció que presta a sus sen- saciones c~rporales. '~' El adiestramiento y la convicció de- terminan el significado atribuido a sensaciones corporales e influyen sobre el grado en que se experimenta el d0l0r.I~~ Bien sabido es que los soldados que en el campo de batalla consi- deran su murilació como un final relativamente feliz de sus propias carreras militares rechazan las inyecciones de morfina

155. Szasz, Thomas S.: Pain ami pleasure, Nueva York, Basic Books, 1957. (Londres, Tavistock, 1957).

156. Dick-Read, Grantly: Cbildbirfh wifbout fear, Dell Paperback, 1962 (Orig., 1944) trata de la influencia de la cultura sobre el grado de temor y la relació entre temor y experiencia dolorosa.

157. Beecher. Henry K.: Measuremnt o/ subjective responsos: quan- titative e f fec fs o/ drugs, Nueva York, Oxford Univ. Press, 1959. Los opi5ceos ejercen su acció principal no sobre el impulso doloroso que se transmite a travé del sistema nervioso, sino sobre la capa psicológi ca del dolor. Hacen descender el nivel de ansiedad. Los placebos pueden producir el mismo efecto en muchas personas. Pueden aliviarse intensos dolorss postoperatorios en un 35 % de los pacientes administrándole una tableta de azficar o de sal, en lugar de un analgésico Como sól se alivia el 75 % en esas circunstancias con grandes dosis de morfina, al efecto de placebo podrí atribuirse el 50 96 de la eficacia medicamen- tosa. Véas también Hill, Harrys et al.: ~Studies on anxiety associated with anticipation of pain: 1. Effects of morphine~, en: Archives of Neurologv and Ps:^biaf~?, 67, 1952. págs 612 a 619.

158. Weber, Leonhard M.: ~Grenzfragen der Medizin und Moral*, en: Gott in Weit , Festgabe fü Karl Rahner, Band 11, 1964, págs 693 a 723. Brena, Steven: Pain and religion: a psychophysiological sfudy, C. C. Thomas, 1972. Convegni del Centro di Studi sulla Spiritualita Medievale: 11 dolare e la morte nella spiritualita secoli X I I - X I I I , OH- 7-10, 1962. Todi, Acad. Tudealina, 1967.

que consideraría absolutamente necesarias para aliviar su an- siedad si se les produjera una mutilació análog a su herida en una sala d e operaciones.

Conforme se medicaliza la cultura, se deforman los deter- minantes sociales del dolor. Mientras la cultura reconoce el dolor como una enfermedad intrínseca íntim e intransmisi- ble, la civilizació médic considera primordialmente al dolor como una reacció general que puede ser verificada, medida y regulada. Unicamente el dolor percibido en esta forma objeti- vizada constituye un diagnóstic que requiere un tratamiento específico Esta objetivizació y cuantificació del dolor llega tan lejos que los tratados médico hablan d e enfermedades, operaciones o estados patológico dolorosos aun en casos en que los pacientes afirman ser insensibles a esos dolores. El dolor requiere método de control por el médic má que una forma d e proceder que podrí ayudar a la persona que lo sufre a tomar bajo su responsabilidad su experiencia.lS9 La profesió juzga la cuále dolores son auténticos cuále tienen una base físic y cuále una psíquica cuále son imaginarios y cuále son simulados. La sociedad reconoce y aprueba este jui- cio profesional. La compasió pasa a ser una virtud anticuada. La persona que sufre un dolor va quedándos cada vez con menos y menos contexto social que pueda darle significació a la experiencia que lo abruma.

Aú no se ha escrito la historia del dolor médico Unas cuantas monografía doctas tratan de los momentos, durante los último 250 años en que ha cambiado la actitud de los médico hacia el dolor,161 y pueden encontrarse algunas refe-

159. Para informaci6n sobre el estado del arte, v6ase: Hardy, James D. e t el.: Pain, sensa::ons ano! rei'ctious, 1967. Repr. of 1952, comp. Hafner. Wolff, H~rold G., y Woiff Srewart: P h , 2.a ed. Ame- rican 1-ecture Physiology series, 1958. C. C. Thomas. Crue, Benjamí L., Jr.: Potn and suffering. Seiccted aspects, C . C . Thomas, 1970.

160. Szasz, Thomas S.: çTh psychology of persistent pain. A por- trait of 1'Home Douloureux~, en: Soul~irac, Cahn, Charpentier: Pain, 1968, pdgs. 93 a 113.

161. Toellner, Richard: ~ D i e Umbewertung des Schmerzes im 17, Jahrundert in ihren Vorraussetzungen und Folgenn, en: Med. Historis-

rencias hist-ricas en documentos referentes a las actitudes con- temporánea respecto del dolor.'" La escuela existencia1 de medicina antropológic ha reunido valiosas observaciones so- bre la evolució del dolor moderno al mismo tiempo que ha investigado el cambio de percepció corporal en una edad te~nológica . '~ La relació entre la institució médic y la ansiedad sufrida por sus pacientes ha sido explorada por psi- quiatras y en algunas ocasiones por médico generales, pero la relació de la medicina corporativa con el dolor corporal en su sentido estricto es todaví un territorio virgen para las investigaciones. Una de las dificultades con que tropezarà un historiador del dolor es la profunda transformació que ha sufrido por la relació del dolor con los otros males que puede padecer el hombre. El dolor ha cambiado su posició en rela- ció con la aflicción la culpa, el pecado, la angustia, el temor, el hambre, el impedimento y la molestia. Lo que llamamos dolor en un pabelló de cirugí o de cancerosos es algo para lo cual no tenía nombre las generaciones anteriores. Parece como si el dolor fuera ahora únicament esa parte del sufri- miento humano sobre la cual la profesió médic puede pre- tender competencia o control.

Por tanto, un obstácul primordial para una historia del dolor corporal es cuestió de lenguaje. La materia técnic que la medicina contemporáne designa con el términ dolor in-

ches Journd, 6, 1971. Sauerbruch, Ferdinand, y Wenke, Hans: Wesen und Bedeutung des Schmerzes, Berlín Junker und Dünnhaupt 1936. Keys, Thomas: History of surgzcal anesthesia, edició revisada, Nueva York, Dover, 1963.

162. Keele, Kenneth D.: Anatomies o f pain, Oxford, C. C. Tho- mas, 1957. Buddensieg, H.: Leid und Schmers als Scbofermacbt, Hei- delberg, 1956

163. Buytendijk, Frederik Jacobus Johannes: De la douleur, Biblio- th&que de Philosophie Contemporaine, P.U.F., 1951. Gehsattel, Victor E. von: lma,qo hominis. Beitrage m einer personalen Anthropologie, 2. Aufl. Otto Muller, Salzburgo.

164. Reik, Theodor: Lust tind Le:d im W i k : sechs ps~~choaid~t ische Studie, Internationale Psychoanalytischer Verlag, Viena/Leipzig, 1929- 1930.

cluso hoy dí no tiene un equivalente sencillo en el habla ordinaria. En la mayorí de los lenguajes el términ adoptado por los médico comprende la aflicción la pena, la angustia, la vergüenz y la culpa. El inglé à § p a i n y el alemá ~ S c h m e r z ~ son todaví relativamente fácile de emplear en tal manera que se transmita un significado principal, aunque no exclusivamen- te físico La mayorí de los sinónim indogermánico abarca una variedad má amplia de significado^.'^^ El dolor corporal se designa por término que se extienden tambié a çtrabaj duro)>, <(faena)>, <(prueba)>, çtorturap à sufrimiento)>, çcasti g o ~ , o má generalmente çaflicción y extiende su significa- do a çafección <(fatiga)>, <(hambre)>, à § l u t o ~ çles ión <(pena)>, *tristeza)>, çmoles t ia~ çconfusión y çopresión

Esta letaní dista mucho de ser completa: muestra que el lenguaje puede distinguir muchas clases de <(males)>, todos los cuales tienen un reflejo corporal. En algunos idiomas el dolor corporal es abiertamente çe mal)>. Si un médic pregunta en Francia a un francé típic dónd tiene un çdou leur~ le seña lará el punto diciendo çj'a mal l a ~ . En cambio, un francé puede decir: aje souffre dans toute ma c h a i r ~ , y al mismo tiempo decir al médic aje n'ai mal nulle part)>. Si el concepto de dolor corporal ha pasado por una evolució en el uso mé dico, no puede entenderse simplemente en la significació cam- biante de cualquier términ aislado.

Un segundo obstácul a cualquier historia del dolor es su excepcional situació axiológic y epistemológic en relació con los juicios d e valor y con nuestro conocimiento de él El dolor corporal es un disvalor intrínsec acerca del cual existe

165. Véas Buck, Carl Darling: A dictionury o/ selected synonims in the principal Inao-Europeun Lenguuces A confrihufion to the history o/ ideas, Chicago/Londres, Univ, of Chicago Press, 1949, para los cua- tro siguientes campos semánticos dolor-sufrimiento 16.31; atlicción-pe na 16.32; emoción-sensacià 16.12; pasió 16-13. Véas también Fren- zen, U,".: Klugeb;/der und Kisgegebarden m der deutscben Dichtung des hofischen hlittelulters, Wuzburg, Diss. Bonn. 1938, 85 S. Zappert, Georg: çUbe den Ausdruck des geistigen Schmerzes im Mittelalter*, en: Deukschriffen d.K. Akad. d. Wiss. Wien Phil. hisi. Kl. 5. 1854, página 73 a 136.

una clase peculiar de certidumbre.lM Como disvalor intrínsec es diferente de todos los disvalores extrínseco o generales. En otras palabras, mi compasió no es la misma para alguien que dice é mismo que sufre que para algú otro de quien se dice que sufre; y difícilment compadezco en lo absoluto a esos indefinidos pacientes con jaquecas. El *dolor* del que es necesario escribir una historia es la primera, la intrínsec ex- periencia personalizada que se designa con la expresió ami dolor)>. Nadie entenderà jamá ami dolor)> en la forma que yo lo pienso, a menos que sufra el mismo dolor de cabeza, lo que es imposible, porque se trata de otra persona. En este sentido <(dolor)> significa una ruptura d e la bien definida distinció entre organismo y ambiente, entre estímul y r e a ~ c i 6 n . l ~ ~ Esto no significa una cierta clase de experiencia que permita a usted y a mi comparar nuestros dolores de cabeza, y mucho menos significa una cierta entidad fisiológic o médica un caso clí nico con ciertos signos patológicos No es el <(dolor en el es- ternocleido mastoideo~ el que percibe el científic médic como un disvalor sistemático.l

Acerca de esta clase excepcional d e disvalor que es el do-

166. Hartmann, Robert S.: Tbe sfructure of value: foundations of scienfific axiology, Carbondale, Southern Iliinois Univ. Press, 1967, pá gina 225 y sig.

167. Bakan, David: Disease, pain and sacrifice. Toward a psycho- logy o f suffering, Chicago, Beacon Press, 1968, trata del dolor como una disyunció de telos y dtstalidad. <<E! dolor, no teniendo otro locus sino el ego consciente, es casi literalmente el precio que paga el hom- bre por poseer un ego consciente ... a menos que hava un organismo despierto y consciente, nada hay que pueda uno calificar perceptible- mente como dolor.*

168. Beecher, H. K.: uThe measurement of p a i n ~ , en: Pbarmaco- logicd Reviews, 9, 1957, pág 59, revista 687 referencias. Llega a la conclusió de que el dolor no puede definirse satisfactoriamente, ex- cepto como cada persona lo define introspectivarnente para sà misma. Otras exploraciones útile de la documentació sobre el dolor: Noor- denbos, W.: Pain: problems pertaining to the transmission o/ nerve im- pulses which give rise to pain, Nueva York, Elsevier Publishing Co., 1959, y hlerkse~, H., y Spear, F. G.: Pain: psycbological and ps~chia- tric aspects, Londres, Baiiiere, Tindaii and Casseii, 1967.

lor, existe un tipo excepcional de certidumbre. Asà como umi dolor^ pertenece de manera únic sól a mí de igual modo estoy absolutamente solo con él No puedo compartirlo. No tengo dudas acerca de la realidad del dolor-experiencia, pero no puedo realmente contarle a nadie lo que experimento. Su- pongo que otros tienen <<sus)> dolores, aunque no puedo per- cibir lo que quieren decir cuando me hablan acerca de ellos. Sà que es cierta la existencia de su dolor, porque tengo la certeza de mi compasió para ellos. Y sin embargo, cuanto má profunda es mi compasi6n, mis profunda es mi certidum- bre acerca de la absoluta soledad de la otra persona en rela- ció con la experiencia. E n efecto, reconozco los signos que hace alguien que sufre un dolor, incluso cuando esa experien- cia està por encima d e mi ayuda o d e mi comprensió real. Esta conciencia de la soledad extrema es una peculiaridad de la compasió que sentimos ante el dolor corporal y que coloca a esta experiencia aparte de cualquiera otra, por ejemplo, de la compasió por el angustiado, el agobiado, el afligido, el apartado o el lisiado. En forma extrema, el dolor corporal carece de la distancia entre causa y experiencia que existe en otras formas de sufrimiento.

No obstante la incapacidad de comunicar el dolor corpo- ral, la percepció de ést en otra persona es tan fundamental- mente humana que no puede ponerse entre pa r6n te~ i s . l~~ El pa- ciente no puede concebir que su médic sea una persona que no tenga conciencia de su dolor, asà como el prisionero no puede concebir lo mismo acerca d e su torturador. La certi- dumbre de que compartimos la experiencia del dolor es de una clase muy especial, mayor que la certidumbre de que compar- timos la naturaleza con otros. Ha habido personas que han tra- tado a sus esclavos como enseres pero incluso ellas reconocía que esos enseres podian sufrir dolor. Los esclavos son má que perros, que pueden ser lastimados pero no pueden sufrir. Ningú amo d e esclavos ha podido jamá pensar que sus es-

169. Wittgenstein, Ludwig: Philosophical inuestigations, Orford, 1953, págs 89 y sig.

clavos carezcan de la capacidad para imponer el dolor malévola mente al amo, algo que jamá podrí hacer un perro. Wittgens- tein ha demostrado que nuestra certidumbre especial, radical, acerca de la existencia del dolor en otras personas puede co- existir con una dificultad inextricable para explicar cóm es posible compartir lo que es único

Sostengo la tesis de que el dolor corporal, experimentado como un disvalor intrínseco íntim e intransferible, incluye en nuestro conocimiento la situació social en la que se en- cuentran los mismos que sufren. El carácte de la sociedad modela hasta cierto punto la personalidad de los que sufren y determina asà la forma en que experimentan sus propias do- lencias y males físico como dolor concreto. En este sentido, debiera ser posible investigar la transformació progresiva del dolor-experiencia que ha acompañad a la medicalizació de la sociedad. El acto de sufrir el dolor siempre tiene una di- mensió histórica

Cuando sufro dolor, me doy cuenta de que se formula una pregunta. La historia del dolor puede estudiarse mejor concen- trándos en esta pregunta. Tanto si el dolor es mi propia ex- periencia como si veo los gestos de otra persona diciéndom que lo padece, en esa percepció està escrito un signo de in- terrogación que forma parte tan íntegrament del dolor físic como la soledad. El dolor es el signo de algo a lo que no se ha respondido; se refiere a algo abierto, a algo que prosigue para preguntar al momento siguiente: ¿Qu pasa? ¿Cuán má va a durar? ¿Po quà tengo que, debo de, ha de, puedo sufrir yo? ¿Po quà existe esta clase de mal y por quà me ataca? Los observadores que no advirtieran este aspecto refe- rencial del dolor se quedaría sin nada má que reacciones reflejas o instintivas. Estaría estudiando un conejillo de In- dias, no un ser humano. Si un médic fuera capaz de eliminar esta pregunta que con su carga de valor destaca a travé de las quejas de un paciente, podrí reconocer el dolor como el sín toma de un trastorno corporal específico pero no se hsbih acercado al sufrimiento que impulsà al enfermo a buscar ayuda.

Desgraciadamente, el desarrollo d e esa capacidad para o b jet'vizar el dolor es uno de los resultados de la enseñanz universitaria de los médicos Su preparació suele capacitar al médic para concentrarse en los aspectos del dolor corporal de una persona concreta que son accesibles al manejo de un extraño el estímul nervioso periférico la transmisión la reacció al estímulo o incluso el nivel d e ansiedad del pacien- te. La preocupació se limita al tratamiento de la entidad or- gánica

La forma como se dirige la mayorí de los experimentos sobre el dolor señala en esa dirección Se utilizan animales para poner a prueba los efectos ~ana lgésicos de intervencio- nes farmacológica o quirúrgicas y las observaciones realizadas en ratones se verifican luego en persona^."^ Mientras se utili- cen personas como sujetos de experimentació y se examinen en condiciones experimentales muy semejantes a las de los ratones en los que se han ensayado, los mismos analgésico dan resultados má o menos comparables. Pero, con suma fre- cuencia los efectos de esos procedimientos discrepan totalmen- te de los que se han considerado válido en situaciones expe- rimentales cuando se emplea la misma droga u operació en personas que realmente sufren. E n otras palabras, sól cuando se ha suprimido la capacidad de sufrir, de aceptar el dolor, actú la analgesia como se esperaba. Cuando la supresió del dolor por prescripció desplaza al sentido de sufrimiento ine- vitable moderado por el libre acceso a los analgésicos la gente desaprende a habérsela con los dolores. çDeséche el opio, que el propio Creador parece recetar, pues a menudo vemos crecer la amapola escarlata en los maizales como si se hubiese previsto que donde hay hambre que saciar debe haber tam- bié dolor que aliviar; deséchens unos cuantos medicamen- tos específico que no descubrià nuestro arte m6dico; desé

170. Soulairac, A,: Cahn, J., y Charpentier, J., comps.: Pain, Ac- tas del simposio internacional organizado por el Laboratorio de Psico- fisiologí de la Facultad de Ciencias de París 11 a 13 de abril de 1967, especialmente las págs 119 a 230.

&ese el vino, que es un alimento, y los vapores que producen el milagro de la anestesia, y creo firmemente que si toda la materia médic que actualmente se utiliza pudiera arrojarse al fondo del mar, tanto mejor serí ello para la humanidad ... y tanto peor para los peces~.'"

Viviendo en una sociedad que da gran valor a la anestesia, tanto los médico como sus clientes en potencia son readies- trados para suprimir la intrinseca interrogació del dolor. La pregunta formulada por el dolor íntimament experimentado se transforma en una vaga ansiedad que fkilmente puede re- ducirse con opiáceos Los pacientes e s t h adiestrados para per- cibir su propio dolor como un estado clínicament objetivo que puede someterse a tratamiento. El dolor escapa a nuestra comprensión incluso podemos someternos a 61 sin ser capaces de sufrir. Los pacientes lobotomizados proporcionan el ejem- plo extremo de esta expropiació del dolor: <(se ajustan al nivel de inválido doméstico o de falderos hogareños)> El paciente se transforma en un ((gato de casa, pero un minino tierno y amistoso y no un siamis refunfuñà y asustado)>. La persona lobotomizada percibe todaví el dolor, pero ha per- dido la capacidad para sufrirlo; la experiencia del dolor queda reducida a un malestar con un nombre clínico

Para que una experiencia dolorosa constituya sufrimiento en su sentido pleno, debe corresponder a una estructura cultu- ral. Precisamente porque la cultura proporciona un modo de organizar esa experiencia, ofrece una condició importante pa- ra la asistencia a la salud: deja afrontar a los individuos su propio dolor. La cultura da al acto de sufrir la forma de una pregunta que puede expresarse y compartirse. La cultura pro- porciona el vehícul para expresar el dolor: los sonidos y ges- tos que comunican y alivian. Tambiin suministra la gramáti ca para entender el dolor como un desafí que ha de sopor- tarse con dignidad: la necesidad de comportarse de una cierta manera aparta la atenció de sensaciones que d e otro modo

171. Holines, Oliver Wendell: Medical essays, Boston, 1883, citado por Rick Carlson.

absorbería todo. Por último la cultura da el mito con el cual interpretar el dolor: como Kismet para el musulmán como Karma para el hindú como una santificante repercusió del pecado para el cristiano, para otros como venganza, cas- tigo, mal de ojo o simplemente un misterio.

Una cultura medicalizada asigna una funció no sól a una persona que sufre, sino tambié al médic que se halla frente al que tiene un dolor. Aunque posee el fundamento racional para reconocer respetuosamente su impotencia ante ciertos tipos de dolor, el científic médic es incapaz de admitir el interro- gante que plantea el dolor en quien lo sufre. Ese médic de- valú los dolores del paciente en una lista de quejas que puede reunirse en un expediente, pero que lo exime de responder con compasió ante la persona que sufre el dolor.

Sin duda de la antigua Grecia proviene una fuente de acti- tudes europeas hacia el dolor. Los griegos ni siquiera pensaban en disfrutar la felicidad sin aceptar tranquilamente el dolor. El dolor era la experiencia que tení el alma de la evolución El cuerpo humano formaba parte de un universo irreparablemente deteriorado, y el alma consciente enunciada por Aristótele co- rrespondí en toda su extensió con su cuerpo. En ese mo- delo n o habí necesidad de distinguir entre el sentido y la ex- periencia del dolor. El cuerpo todaví no se divorciaba del alma ni la enfermedad del dolor. Todas las palabras que indicaban dolor corporal podía aplicarse igualmente al sufrimiento del alma.

Los pupilos de Hip6cra te~"~ distinguía muchas clases de falta de armonía cada una de las cuales causaba su propio tipo de dolor. De ese modo el dolor se convertí en instrumento úti para el diagnóstico Revelaba al médic quà armoní tení que recuperar el paciente. El dolor podí desaparecer en el proceso d e la curación pero ciertamente no era és el objeto primor-

172. Para un estudio exhaustivo del valor diagn6stico atribuido al dolor en los textos hipocriticos, véase Souques, A,: *La douleur dans les limes hippocratiques. Diagnostics rétrospectifs en: Bull. SOC. Franc. Ned., 1937, 31, pigs. 209-20-4; 279-309; 1938, 32, págs 178-186; 1939, 33, pigs. 37 y 38; 131-144; 1940, 34, págs 53-59; 78-93.

dial del tratamiento del médico La anestesia, en oposicidn al consuelo de la oración el vino o la amapola, de manera sor- prendente estaba ausente del ejercicio médic y de las expec- tativas populares. Mientras desde tiempos muy antiguos los chi- nos intentaron tratar la enfermedad suprimiendo el dolor, nada de esta índol destacà en el Occidente clásico En vista d e nues- tra herencia griega, serí un grave error creer que la resigna- ció al dolor se debe exclusivamente a influencias judía o cris- tianas. Tres diferentes palabras hebreas fueron traducidas por un solo términ griego para à § d o l o cuando 200 judío del si- glo 11 antes de J.C. tradujeron el Antiguo Testamento al grie- go.173 Consideraran o no los judío al dolor un instrumento de castigo divino, era siempre una maldición Ni en las Escri- turas ni en el Talmud puede encontrarse indicació alguna del dolor como experiencia de~eab1e.l'~ Es verdad que eran afec- tados por el dolor órgano muy específicos pero esos órgano se concebía tambié como asientos d e emociones muy espe- cíficas y la categorí del dolor médic moderno es totalmente ajena al texto hebreo. En el Nuevo Testamento, se considera que el dolor està íntimament entrelazado con el pecado. Mien- tras que para el griego clásic el dolor tení que acompaña al placer, para el cristiano el dolor era una consecuencia de su entrega a la alegría

La historia del dolor en la cultura europea tendrí que remontarse aun antes d e esas raíce clásica y semítica para encontrar las ideología en que se fundaba la aceptació per- sonal del dolor. Para el neoplatónico el dolor se interpretaba como resultado de alguna deficiencia en la jerarquí celestial. Para el maniqueo, era el resultado de indudables práctica perjudiciales de un malvado demiurgo o creador. Para el cris- tiano era la pérdid de la integridad original producia por el

173 Para un abundante tratamiento del dolor corporal y del su- frimiento en la Biblia, véase Kittel, Gerhard: Theologisches Worter- buch zum Neuen Testament, Stuttgart, 1933. Los artículo siguientes: Bultmann, lype; Stahhn, asthe~~és Michaelis, pascho. Oepke, nosos.

174. Jakovobitz, Immanuel: ~Att i tude to p a i n ~ , en: Jewish medi- cal ethics, Nueva York, Bloch Publ. Co. 1967, pág 103.

pecado de Adán Pero independientemente de cuanto anatema- tizara cada una de esas religiones a las demás para todas ellas el dolor era el sabor amargo del mal cósmico ya se consi- derase la manifestació de la debilidad d e la naturaleza, ya la de una voluntad diabólica ya la de una maldició divina bien merecida. Esta actitud hacia el dolor es una característic unificadora y distintiva de las culturas mediterránea post- clásica hasta bien entrado el siglo XVII. Como lo manifest6 un médic alquimista en el siglo m i , el dolor es la çtintur amarga añadid a la espumosa mezcla de la simiente del mun- d o ~ . Toda persona nací con la vocació d e aprender a vivir en una valle de lágrimas

Este elemento ideológic comú de religiones por lo de- má opuestas montaron el escenario para la experiencia del dolor. Los hombres reconocía que en su dolor personal ad- quiría consciencia del sabor amargo de la realidad del mun- do. El neoplatónic interpretaba la amargura como una falta d e perfección el cátar como una deformidad, el cristiano como una herida de la que se le hací responsable. Al afron- tar la plenitud d e la vida, que presentaba una d e sus expre- siones fundamentales en el dolor, la gente era capaz de levan- tarse en heroico desafío o negar estoicamente la necesidad del alivio; podía recibir con gusto la oportunidad de puri- ficarse, hacer penitencia o sacrificios, y tolerar renuentemente lo inevitable mientras buscaban la manera de aliviarlo. Siem- pre se han empleado el opio y el alcohol. Sin embargo, una sola forma de aproximarse al dolor era impensable: la d e ma- tar o suprimir el dolor mismo.

ToeUner menciona tres razones por las cuales la idea de matar el dolor era ajena a todas las civilizaciones europeas. Primera: El dolor era para el hombre la experiencia de un universo desfigurado, no una disfunció mecánic en uno de sus subsistemas. El significado del dolor era cósmic y mí tico, no individual y técnico Segunda: El dolor era un signo de corrupció en la naturaleza, y el hombre mismo una parte de esa totalidad. No podí rechazarse uno sin la otra; r o po- dí considerarse el dolor como algo distinto del padecimiento.

El médic podí atenuar los c6licos, pero eliminar el dolor ha- brí significado suprimir al paciente. Tercera: El dolor era una experiencia del alma, y ese alma se hallaba presente en todo el cuerpo. El dolor era una experiencia no mediatizada por alguna carencia o de algú mal. No podí haber fuente del dolor distinta del propio dolor.

La campañ contra el dolor no se inició sino hasta que Descartes divorcià el cuerpo del alma, elaborando una imagen del cuerpo en término de geometría mecánic o relojería una máquin que podí ser reparada por un ingeniero. El cuer- po se convirtià en un aparato poseíd y dirigido por el alma, pero desde una distancia casi infinita. El cuerpo vivo de la experiencia (al que los franceses se refieren con la expresió çl c h a i r ~ v los alemanes con çde L e i b ~ ) se reducí asà a un mecanismo que podí inspeccionar el alma.

Para Descartes el dolor se convirtià en una seña con la cual el cuerpo reacciona en defensa propia para proteger su integridad mecánica Estas reacciones al peligro eran transmi- tidas al alma, que las identifica como dolorosas. El dolor que- daba reducido a un úti artificio de aprendizaje: ahora ense- ñab al alma cóm evitar mayores daño al cuerpo. Leibnitz resume este nuevo concepto cuando cita y aprueba una sen- tencia de Regis, que a su vez era discípul de Descartes: <<El gran ingeniero del universo ha hecho al hombre tan perfecto como podí hacerlo, y no pudo haber inventado un artificio mejor para su conservació que dotarlo con un sentido del dolor^.'^^ El comentario de Leibnitz sobre esta sentencia es instructivo. Primero dice que en principio habrí sido mejor aú que Dios empleara un refuerzo positivo en lugar de uno negativo, provocando el placer cada vez que un hombre se aparta del fuego que podrí destruirlo. No obstante, llega a la conclusió de que Dios sól pudo triunfar mediante esta estrategia haciendo milagros, y como, tambié por principio,

175. Leibnitz, Gottfried Wilheim: Essais de Théodick sur la bon- t i de Dieu, la libertà de i'bomme et i'origine du mal, París Garnier- Flammarion, 1969, N.o 342.

Dios evita los milagros, <(el dolor es un artificio necesario y brillante para asegurar el funcionamiento del hombre>>. En el curso de dos generaciones despuis del intento de Descar- tes de establecer una antropologí cient'fica, el dolor habí Ue- gado a ser útil De experiencia de la precariedad de la exis- tencia se habí convertido en un indicador de colapsos espe- cíficos

A fines del siglo pasado, el dolor se habí convertido en un regulador de las funciones orgánica sujeto a las leyes de la naturaleza y sin necesidad alguna de explicació metafísi ~ a . " ~ Habí dejado de merecer todo respeto místic y podí ser sometido al estudio empíric con el propósit de eliminar- lo. Apenas habí transcurrido siglo y medio desde que por pri- mera vez se reconocià el dolor como una simple defensa fisio- lógica la primera medicina etiquetada como çmatadolores fue puesta en el comercio en La Crosse, Wisconsin, en 1853.1n Se habí desarrollado una nueva sensibilidad que no estaba satis- fecha con el mundo, no porque ést fuese triste o pecaminoso, o le faltara ilustració o estuviese amenazado por los bárbaros sino porque estaba lleno de sufrimiento y dolor. El progreso de la civilizació llegà a ser sinónim de la reducció de la suma total de sufrimiento. A partir de entonces, la polític iba a ser una actividad no tanto dedicada a lograr el máxim

176. Richet, Charles: çDouleur~ en: Diclionnaire de physiologie, Vol. V, pis",. 175 a 193. París Filix Alcan. 1902. En su clásic dic- cionario de fisiologí en cinco volfimenes. el autor analiza el dolor co- mo hecho fisiológic y psicol6gico sin considerar ni la posibilidad de su tr.it~micnto ni su importancia diiignóstica Llega en definitiva a la conclusió de que el do!or es su?re~umente Aril [souverainement &le) porque nos lnce apiirt.i:nos de! -)e!$:ro. Todo abuso es seguido inme- di.itamente para nuestro castigo por el dolor, que es sin ninguna duda superior en intensidad al placer que produjo el abuso.

177. Mathews, Mitford M. comp: A diclionary o/ Americanims on historical principies, Univ. of Chicago Press, 1966, umatadolores. Cual- quiera de diversas medicinas o remedios para abolir o aliviar el dolor. 1853 La Crosse Democrat 7 de junio 214 Ayer's Cherry Pectoral, Perry Davis' Pain Killer. 1886 Ebbutt Emigrant Life 119. En la casa tenemos un frasco de çmatadolores ... para fines medicinal es^.

d e felicidad como el mínim de sufrimiento.'* El resultado es una tendencia a ver el dolor como un acontecimiento esen- cialmente pasivo impuesto en víctima desamparadas porque n o se utiliza en su favor el arsenal de la corporació médica

En este contexto ahora parece racional huir del dolor y no afrontarlo, aun al costo de renunciar a una intensa viven- cia. Parece razonable eliminar el dolor, aun al costo de per- der la independencia. Parece esclarecido el negar legitimidad a todas las cuestiones no técnica que plantea el dolor, aun- que esto signifique convertir los enfermos en falderos. Con los crecientes niveles de insensibilidad provocada al dolor, se ha reducido igualmente la capacidad para experimentar las ale- gría y los placeres sencillos de la vida. Se necesitan estímulo cada vez má enérgico para proporcionar a la gente de una sociedad anestésic alguna sensació de estar viva. Las drogas, la violencia y el horror quedan como los único estímulo que todaví pueden despertar una experiencia del propio yo. La difusió de los çmatadolores aumenta la demanda de excita- ció dolorosa.

Este umbral elevado d e experiencia mediatizado fisiológi camente, que es característic de una sociedad medicalizada, hace extremadamente difíci en la actualidad el reconocer en la capacidad de sufrir un síntom posible de salud. El recor- datorio de que el sufrimiento es una actividad responsable re- sulta casi insoportable para los consumidores, para quienes coinciden el placer y la dependencia respecto de productos industriales. Ellos justifican su estilo pasivo de vida al equi- parar con el çmasoquismo toda participació personal en reacciones al dolor inevitable. Mientras rechazan la aceptació del sufrimiento como una forma de masoquismo, los consu- midores de anestesia tratan de encontrar un sentido d e reali- dad en sensaciones cada vez má intensas. Tratan de encon- trar significado a sus vidas y poder sobre los demá sopor- tando dolores indiagnosticables y sufrimientos que no pueden tener alivio m4dico aspirando a la vida agitada de un prorni-

178. Minogue, Kenneth: The liberal mitad, Methven, Londres, 1963.

nente hombre de negocios o apasionándos por las película d e horror, o provocando en realidad la experiencia del dolor corporal.

En una sociedad de esa índole el ofrecer un ideal que consiste en habérsela por sà mismo y de manera ordenada culturalmente con los dolores inevitables, recurriendo a un mínim de sedantes, estupefacientes y anestésico en últim extremo, se interpretarà erróneament como un deseo morboso d e padecer el dolor.

En últim instancia, el tratamiento del dolor podrí sus- tituir el sufrimiento por una nueva clase de horror: la expe- riencia d e lo artificialmente indoloro, Lifton describe los efec- tos de la muerte en gran escala sobre los supervivientes estu- diando a personas que estuvieron cerca de la mona cero)> en Hir~shima."~ Este autor observà que las personas que andu- vieron entre los lesionados y moribundos simplemente dejaron de sentir; se hallaban en un estado de cierre emocional, sin reacció emotiva alguna. Lifton cree que despué de un tiempo ese cierre se mezclà con una depresió que 20 año despué de la bomba se manifestaba todaví en el sentimiento d e culpa o vergüenz de haber sobrevivido sin experimentar ningú dolor en el momento de la explosión Esas personas viven en un encuentro interminable con la muerte que las per- donó y sufren de una enorme pérdid de confianza en la gran matriz humana que sostiene la vida de cada ser humano. Ex- perimentaron su tránsit anestesiado a travé de ese aconteci- miento como algo precisamente tan monstruoso como la muer- te de la gente que les rodeaba: como un dolor demasiado os- curo y demasiado abrumador para admitir la interrogaciÓn.l

179. Lifton, Robert J.: Deaih in fije-survivors o} Hiroshima, Nue- va York, Random House, 1969.

180. Des Pres, Terence: Survivors and the mil1 to bear witness. Del libro de próxim aparició The survivors, Oxford Univ. Press, 1974, en: Social Research, Vol. 40, N.O 4, invierno de 1973, págs 668 a 690, presenta una crltica constructiva de Lifton, Robett, v. n. Segú éi los supervivientes de los campamentos de concentració tienen el impulso de dar importancia a una experiencia andnima que han conocido: el

Lo que hizo la bomba en Hiroshima podrí orientamos para comprender el efecto acumulativo de una sociedad en la que el dolor ha sido <(expropiado)> médicamente El dolor pier- de su carácte referencia1 cuando es embotado, v engendra un horror residual insensato, indudable. El sufrimiento, que era soportable gracias a las culturas tradicionales, algunas veces engendraba angustia intolerable, maldiciones torturadas y blas- femias exasperantes; todo esto tambié seguí un curso defi- nido y limitado. La nueva experiencia que ha reemplazado al sufrimiento digno es la conservació artificialmente ptolonga- da, opaca, despersonalizada. El uso creciente de matadolores convierte cada vez má a la gente en espectadores insensibles de sus propios yos en decadencia.

dolor que carece completamente de sentido. Segú Des Pres, su men- saje es profundamente ofensivo porque desde mediados del siglo XIX el sufrimiento de los demis ha llegado a revestirse de un caricter mo- ral. Kierkegaard predicaba la salvació por el dolor, Nietzsche ensalza- ba los bajos fondos, Marx a los pisoteados y oprimidos. El supervi- viente despierta la envidia de su sufrimiento, y simultáneament ofrece el testimonio de que el dolor sól pueden valorarlo unos cuantos pri- vilegiados. Propongo otra explicación la gente evita al superviviente porque ést se siente impulsado a despertar la atenció sobre el au- mento del dolor com~letamente carente de significado que se soporta, no se sufre, en la sociedad industrial.

7. LA INVENCION Y ELIMINACION DE LA ENFERMEDAD

La Revolució Francesa dio a luz dos grandes mitos: uno, que los médico podía sustituir a los clérigos el otro, que con el cambio polític la sociedad podí volver a un estado de salud original. La enfermedad se convirtià en un asunto público En el nombre del progreso ha dejado de ser de la incumbencia de los que está enfermos.18'

En 1792, durante varios meses la Asamblea Nacional en Parí tratà de decidir cóm reemplazar a los médico que lu- chaban mediante la asistencia a los enfermos con una buro- cracia terapéutic proyectada para administrar un mal desti- nado a desaparecer con el advenimiento de la igualdad, la li- bertd y la fraternidad. El nuevo clero habrí de financiarse con fondos expropiados de la iglesia. Habrí de orientar a la nació en una conversió militante hacia la vida sana que ha- rí menos necesaria la asistencia médic para los enfermos. Cada familia podrí volver a hacerse cargo de sus miembros, y cada aldea atender a los enfermos sin parientes. Un Servicio Nacional de Salud estarí a cargo de la asistencia sanitaria y supervisarí la promulgació de leyes dietética y de estatutos para obligar a los ciudadanos a utilizar sus nuevas libertades en la vida frugal y los placeres sanos. Funcionarios médico

181. En este capítul cito libremente de documentos reunidos en el magistral estudio: Foucault, Michel: Naissance de la clinique, une archeologie du regard medical, París P.U.F., 1972.

supervisarian el acatamiento de la ciudadaní y magistrados médico presidiría tribunales de salud para protegerse contra charlatanes y explotadores.

Aú má radicales fueron las propuestas de un subcomità para la Eliminació de la Mendicidad. En contenido y estilo son semejantes a algunos manifiestos de la Guardia Roja y las Panteras Negras que piden que vuelva al pueblo el con- trol sobre la salud. Se afirmaba que la asistencia primordial pertenece únicament a los vecindarios. Los gastos público para asistencia a los enfermos se emplean mejor como suple- mento de los ingresos de los afligidos. Si se necesitan hospi- tales, deben ser especializados: para los ancianos, los incura- bles, los locos o los expósitos La enfermedad es un síntom de corrupció polític y serà eliminada cuando se limpie el gobierno.

Habitualmente se identificaba a los hospitales como focos de infección lo que era fáci de explicar.18' Eran instituciones de caridad para asilar menesterosos. Nadie iba a un hospital a recuperar la salud. Juntos se confundía los enfermos, locos, lisiados, epilépticos incurables, expósito y amputados recien- tes de todas edades y de ambos sexos; las amputaciones se practicaban en los corredores, entre las camas. Se repartía algunos alimentos; capellanes y legos piadosos iban a ofrecer consuelo, y los médico hacía visitas de caridad. Menos del 3 % del magro presupuesto se gastaba en remedios. Má de

182. Para la historia de los hospitales véase Risley, Mary: House of healing. Tbe story of the hospital, Garden City, N . Y. Doubleday, 1961. Imbert, Jean: Les hopitaux en France, Parí CoU. *Que sais-je?~, P.U.F., 1958. Steudier, F.: Le systeme bospitalier. Euolution et trans- formation, Par's, Centre d'etudes des Mouvements Sociaux, 1973, do- cumento multicopiado. Ferry-Pierret, Janine, y Karsenty, Serge: Prati- ques médicale et systeme bospitalier, París Cerebe, enero de 1974. Jetter, Dieter: Gescbicbte des Hospitals, Wiesbaden, Steiner Verlag, 1966. Südhof Archive, Beihefte, Heft, 5, es un plan de publicació de varios volúmenes claro y completo, de fuerte orientacih arquitec- t6nica. Burdett, Henry: Hospitals and asylums of tbe world: their ori- gin, history, construction, administration ... and legislotion, 4 vols. Lon- dres, 1893, un clásic monumental.

la mitad se iba en la sopa del hospital; las monjas podía ir pasándol con una pitanza. Como las cárceles los hospitales se consideraban un últim recurso: nadie pensaba en ellos como herramientas para administrar tratamiento para mejorar a los internado^."^ Lógicamente el grupo de la Montañ fue má allà de las recomendaciones formuladas por la Comisió de Mendicidad. Algunos pidieron de plano la abolició de todos los hospitales, diciendo que eran <(inevitablemente lugares para congregar enfermos y engendrar miseria mientras estigmatizan al paciente. Si una sociedad continú necesitando hospitales, es signo de que su revolució ha fracasado)>.

La influencia d e Rousseau vibra en este deseo de restau- rar la enfermedad a su <(estado natural)>: de devolver la so- ciedad a la <(enfermedad silvestre)> que termina por sà sola, puede soportarse con virtud y estilo, y ser atendida en los hogares de los pobres, asà como anteriormente se había aten- dido las enfermedades de los ricos. La enfermedad se vuelve compleja, intratable e insoportable únicament cuando la ex- plotació divide a la familia. Se vuelve maligna y degradante cuando llegan la urbanizació y la civilización La enfermedad que se ve en los hospitales es hecha por el hombre, como to- das las formas de injusticia social, y prospera entre los siba- ritas y sus explotados. <(En el hospital, la enfermedad es total- mente corrupta; se vuelve "fiebre de prisión que se carac- teriza por espasmos, fiebre, indigestión orina pálida respira- ció deprimida v conduce en definitiva a la muerte: si no en el octavo o en el undécim día entonces en el decimotercero.^ Con este géner de expresiones se convirti6 por primera vez la medicina en un problema político Los ~ l a n e s para dirigir mecánicament a una sociedad y llevarla a la salud comenza-

183. Para la historia del mejoramiento mediante la encarcelaci6n, consúltese Rothman, David: The discovery of the asylum, Boston, Lit- tle Brown and Co., 1971. Kotler, Milton: Neighborhood government: the local foundations of political Ufe, Nueva York, Bobbs-Merril Co., 1969, presenta una muestra clara por lo que respecta a Boston. Véas tamhien: Carison, Rick J.: Tbere are no cures in cases, The Center Magazine, Santa Bárbara mayo-junio de 1974, pigs. 27 a 31.

ron con la llamada a una reconstrucció social que eliminarí los males de la civilización Lo que Dubos ha llamado el Es- pejismo de la Salud comenzà como un progran-u político

En la retóric públic de los año inmediaramente siguien- tes a 1790, no existí en lo absoluto la idea de aplicar inter- venciones biomédica sobre la gente o sobre su ambiente. Uni- camente con la Restauració se confià a la profcsicí médic la tarea de eliminar la enfermedad. Tras el Congreso de Viena, proliferaron los hospitales y prosperaron las escuelas de medi- cina. Lo mismo ocurrià con el descubrimiento de enferme- dades, entonces ésta eran todaví problemas primordialmente no técnicos En 1770, poco sabí la medicina general aparte de la peste y las erupciones pus tul osa^,^^^ pero en 1860 hasta el ciudadano comú y corriente reconocí el nombre médic de una docena de enfermedades. La súbit aparició del mé dico como salvador, héro de la cultura y forjador de mila- gros no se debià a la eficacia comprobada de nuevas técnicas sino a la necesidad de un ritual mágic que prestara credi- bilidad a una actividad en la que habí fracasado una revo- lució política Para que los conceptos de çenfermedacl y à § s a l u d pudieran reclamar fondos públicos tuvieron que ha- cerse operativos. Fue necesario convertir las dolencias en en- fermedades objetivas. Tuvieron que definirse clínicament y verificarse especies para que los funcionarios pudieran clasifi- carlas en pabellones, archivos, presupuestos y museos. El ob- jeto del tratamiento médic definido por una ideologí polí tica nueva, aunque sumergida, adquirià la categorí de una entidad que existí completamente por separado tanto del mé dico como del paciente.

Olvidamos a menudo quà poco tiempo hace que nacieron las entidades nosológicas A mediados del siglo xix, todaví se citaba con aprobació un aforismo atribuido a Hipócrates <(No puedes descubrir peso ni forma ni cálcul al cual referir tu juicio sobre salud y enfermedad. En las artes médica no

184. Millespierres, Franqois: La vie quotidienne des rnédecin au temps de Moliere, París Hachette, 1964.

existe má certeza que la de los sentidos del médico^ La en- fermedad era todaví el sufrimiento personal en el espejo de la visió del médico La transformaci6n de este retrato nk- dico en una entidad clínic representa un acontecimiento en medicina que corresponde a la hazañ de Copérnic en astro- nomía el hombre fue violentamente lanzado y alejado del cen- tro de su universo.

Se necesitaron tres siglos de preparació antes que pudie- ra registrarse esta súbit aparició de la enfermedad. La espe- ranza d e lograr en la medicina la perfecció que Copérnic habí dado a la astronomí data de los tiempos de Galileo. Descartes trazà las coordenadas para ejecutar el proyecto. Su descripció convirtià eficazmente el cuerpo humano en un me- canismo de relojerí y establecià una nueva distancia no sól entre alma y cuerpo, sino tambié entre la queja del paciente y el ojo del médico Dentro de esa estructura mecanizada, el dolor se convirtià en una luz roja y la enfermedad en una averí mecánica Se hizo posible una nueva clase de taxono- mí de las enfermedades. Asà como podía clasificarse los ini- nerales y las plantas, asà el médico-taxonomist podí aislar las enfermedades y colocarlas en su lugar. Se habí estable- cido la estructura lógic para un nuevo objetivo de la me- dicina. Se situà la enfermedad en el centro del sistema mé dico, una enfermedad que podia ser sometida a: a ) verifica- ció operativa mediante la medición b) estudio clínic y ex- perimentació y c) evaluació conforme a normas mechicas.

Los contemporáneo de Galileo fueron los primeros en aplicar la medició al enfermo.185 Tuvieron poco éxito Como

185. Para la historia de las mediciones consfiltese dos sirnposios: Woolt, Harry, comp.: Quantiiicüfior, a his!or'; o/ !he 'ncaving o/ Y;C,I-

surerneut in the natural and social scirnces, Bobbs Merrill, 1961, v Lesner, Daniel: Quantit? iind *!tiy, Tbe lIaydct> Colloquiu~n on sc:enfi/ic msthnd and coticep!, Nueva York, Free Press oi Glencw, 1961. Consœltes especialmente en Woolf, Harry, el trabajo de Shryock. Ri- chard H.: Tbe hisiorv of quon!i/icatwn 111 ncdicii! s:ii"icc, p i y . 85 a 107. Para la aplicació de la medició a aspectos no médico del hom- bre, véase Stevens, S. S.: ~Measurement and manÈ en: Science, Vol. 127, N.o 3.295, 21 de febrero de 1958, págs 383 a 389, y

Galeno habí enseñad que la orina se secretaba directamente de la vena cava, y que su composició era una indicació di- recta de la naturaleza de la sangre, los médico había pro- bado y olido la orina y la había analizado a la luz del sol y de la luna. Los alquimistas del siglo xvi había aprendido a medir el peso específic con precisió considerable, y some- tieron a sus método la orina de los enfermos. Se atribuyeron a cambios del peso específic de la orina docenas de signi- ficados distintos y diferentes. Con esta primera medición los médico comenzaron a leer significados diagnóstico y cura- tivos en toda nueva medició que aprendía a ejecutar.

El empleo de mediciones física preparà para creer en la existencia real de enfermedades y en su autonomí de la per- cepció d e médic y paciente. El empleo d e la estadístic apuntalà esa creencia. Mostrà que las enfermedades se halla- ban en el ambiente y podía invadir e infectar a la gente. Los primeros ensayos clínico en que se utilizaron estadísticas practicados en los Estados Unidos en 1721 y publicados en Londres en 1722, proporcionaron datos sólido que indicaban la amenaza de la viruela para Massachusetts, y que los vacu- nados estaban protegidos contra sus ataques. Esos ensayos fue- ron dirigidos por el Dr. Cotton Mather, mejor conocido por su competencia inquisitorial durante los juicios de las brujas d e Salem que por esa vigorosa defensa d e la vacuna antiva- riólica

Durante los siglos XVII y XVIII, los médico que aplicaban mediciones a los enfermos podía ser considerados charlatanes por sus colegas. Durante la Revolució Francesa, los médico ingleses miraban todaví con desconfianza la termometrí clí nica. Junto con la rutinaria toma del pulso, llegà a ser prác tica clínic aceptada apenas alrededor de 1845, treinta año despué que Laennec comenzà a usar el estetoscopio.

Conforme el interé del médic se trasladaba del enfermo

Stevens, S. S.: Handbook of experimental psycbology, Nueva York, John Wiley & Sons.

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a la enfermedad, el hospital se convertí en un museo de en- fermedades. Los pabellones estaban llenos de indigente que ofrecía sus cuerpos como espectáculo a cualquier médic de- seoso de tratarlo^.'^ Hacia fines del siglo XVIII se desarrollà el concepto de que el hospital era el lugar lógic para estudiar y comparar ucasosn. Los médico visitaban hospitales donde se mezclaba toda clase de gente enferma, y se adiestraban para escoger varios <<casos)> de la misma enfermedad. A la cabecera del enfermo, perfeccionaron su ojo clínico Durante los prime- ros decenios del siglo XIX, la actitud médic hacia los hospi- tales continuà con un desarrollo ulterior. Hasta entonces, los nuevos médico se había preparado principalmente mediante conferencias, demostraciones y discusiones. Ahora la acabe- cera* pasà a ser la clínica el lugar donde se adiestraban los futuros médico para ver y reconocer enfermedades. El con- cepto clínic de la enfermedad dio origen a un nuevo lenguaje que hablaba acerca de las enfermedades desde la cabecera, y a un hospital reorganizado por la enfermedad para la exhibi- ció de enfermedades a los estudiantes.

El hospital, que muy a principios del siglo XIX habí pa- sado a ser un lugar para el diagnóstico se convertí ahora en un lugar para la enseñanza Pronto se transformarí en un la-

186. Cuando la enfermedad pas- a ser una entidad que podí se- pararse del hombre y ser manejada por el médico súbitament otros aspectos del hombre se hicieron separables, usables, vendibles. La ven- ta de la sombra es un motivo literario típic del siglo xix (A. V. Cha- misso: Peier Schlcmihls wundersame Geschichte, 1814.) Un medico demoníac puede privar al hombre de su imagen en el espejo (E. T. A. Hoffman, 1815: uDie Geschichte vom verlorenen Spiegelbild~, en: Die Abenteur ainer Sylvesternacht) en W . Hauff *Das steinerne Hertm, en: Das Wirtsbaus im Spessat, 1828) el héro cambia su coraz6n por uno de piedra para salvarse de la bancarrota. En las dos generaciones siguientes se da tratamiento literario a la venta del apetito, el nombre, la juventud y las memorias. Véase Frenzel, Elisabeth: ~Sch iemih l~ , en: Sfoffe der Weltliteratur, Stuttgart, Kroner Verlag, 1970, págs 667 a 669. Obsérves que esta *venta* típic del siglo xix es claramente distinta del viejo motivo fdustico en el cual el alma pertenece despué de la muerte al diablo. Dedeyan, Charles: l e theme de Faust danf la littératur européenne 4 vols. Par's, 1954-1961.

boratorio para experimentar con tratamientos y hacia fines del siglo en un lugar para curar.''' Actualmente el lazareto se ha transformado en un taller de reparaciones dividido en compar- timientos.

Todo esto sucedià en etapas. Durante el siglo XIX, la clí nica pasà a ser el lugar donde se reunía los portadores de en- fermedades, se identificaban ésta y se llevaba un censo de ellas. La percepció médic de la realidad llegà a fundarse en el hospital mucho antes que el ejercicio de la profesió mé dica. El hospital especializado que pedía los revolucionarios franceses en beneficio del paciente llegà a ser realidad porque los médico necesitaban clasificar las enfermedades. Durante todo el siglo XIX, la patologí continuà siendo en proporció abrumadora la clasificació de anomalía anatómicas Sól ha- cia fines del siglo comenzaron los discípulo de Claudio Ber- nard tambié a clasificar y catalogar la patologí de las fun- c i o n e ~ . ~ ~ ~ Junto con la enfermedad, la salud adquirià una cate- gorí clínica convirtiéndos en la ausencia de síntoma clíni cos. Los patrones clinicos de la normalidad se asociaron con el bienestar.lE9

La enfermedad nunca pudo haberse asociado con la anor- malidad si el valor de los patrones universales no se hubiera reconocido en un dominio tras otro durante un períod de 200 años El valor de esos patrones fijados operativamente se elevà con la expansió de los estados naciones. La primera for- ma de conducta que se sujetà a normas fue el lenguaje. En

187. Berghoff, Emmanuel: Entwickiungogeschichte des Kronkhei- tzbegrifjes, Viena, Maudrich, 1947.

188. Grmex, Mirko D.: *La conception de la maladie et de la santk chez Claude Bernard*, en: Koyré Alexandre: Mélange Alexan- dre Koyré L'oventure de lo science, Vol. 1, págs 208-227, París Her- mann, 1964.

189. Canguilhem, Georges: Le normal et le pothologique, París P.U.F., 1972, es una tesis sobre la historia de la idea de la normalidad en la patologí del siglo xix, tesis terminada en 1943 a la que se a se - gà un epílog en 1966. Sobre la historia de la anormalidad* en psi- quiatría véase Foucault, Michel: Hisfoire de lo folie 2 l'oge clas- sique, París Plon, 1961.

1635, a instancias del cardenal Richelieu, el rey de Francia formà una Academia de los cuarenta supuestamente má distin- guidos hombres de letras franceses, con el propósit de prote- ger y perfeccionar la lengua francesa. En realidad, impusieron el lenguaje de la burguesí en ascenso que tambié estaba ga- nando control sobre las crecientes herramientas de producción El lenguaje de la nueva clase de productores capitalistas se hizo normativo para todas las clases. La autoridad estatal se expandià rebasando el derecho escrito para regular los medios de expresión Los ciudadanos aprendieron a reconocer el poder normativo de una élit en dominios que no había sido tocados por los cánone de la iglesia ni por los código civil y penal del estado. Los errores cometidos contra las leyes codificadas de la gramátic francesa llevaban ahora sus propias sanciones; ponía al que hablaba en su lugar, es decir, lo privaban de un privilegio. Buen francé era el que se elevaba hasta las nor- mas académicas como pronto habrí de ser buena salud la que se ajustaba a las normas clínicas

uNorma~ en latí significa escuadra, la escuadra del car- pintero. Hasta los año 1830 y siguientes, la palabra inglesa *normal)> significaba tenerse en ángul recto. Durante los año cuarenta llegà a designar cosas que se ajustaban a un tipo co- mún En los ochenta, en los Estados Unidos, pasà a significar el estado o condició habitual, no sól de cosas, sino tambié de personas. Unicamente en nuestro siglo pudo emplearse para evaluar a la gente. No obstante, en Francia la palabra fue trans- puesta de la geometrí a la sociedad un siglo antes. ~Ecole norma le^ designà a la escuela donde se formaban los maes- tros para el Imperio. Augusto Comte fue el primero en dar a la palabra una connotació médic alrededor de 1840. Comte confiaba en que una vez conocidas las leyes relativas al estado normal del organismo, serí posible emprender el estudio de la patologí comparada.

Durante el últim decenio del siglo xix, normas y patrones llegaron a ser criterios fundamentales para el diagn-stico y la terap4utica. Para que esto ocurriera, no fue necesario que todos los rasgos anormales se consideraran patológicos fue suficiente

que todas las característica patol6gicas se consideraran anor- males. La enfermedad como desviació de una norma hizo le- gítim la intervenció médic proporcionando una orientació para la terapéutica

La percepció de la enfermedad como desviaci6n de la nor- ma està cambiando actualmente la relació médico-hospita por tercera vez.lm Creo que estamos en medio de esa transfor- mación Cotton Mather fue el primero en utilizar la estadístic para describir la naturaleza de la enfermedad. Actualmente la medicina la emplea cada vez má para el diagnóstic y el tra- tamiento. La palabra çclínica que quiere decir cama y, con un significado má extenso, la actitud indiferente adoptada por el médico significa actualmente un lugar donde la gente llega para averiguar si debe considerarse enferma o no. La sociedad se ha convertido en una clínica y todos los ciudadanos se han hecho pacientes cuya presió arteria1 se vigila constante- mente y se regula hasta quedar çdent ro de los límite nor- males.

La edad de la medicina de hospital, que desde su origen hasta su decadencia no ha durado má de un siglo y medio, est6 llegando a su fin.19' Los problemas de personal, dinero, acceso

190. Oifice of Health Economics: Eficiency in the hospital ser- mce, O H E publ. Studies on Current Health Problems, No 22. Londres.

191. Para la historia de las ideas médica durante el siglo XIX: Laí Entralgo, P.: La medicina hipocrátic (Revista de Occidente), Alianza, 1970. Leibrand, Werner: Heilkunde. Eine Problemgeschichte der Medilin, Friburgo/Br., Alber Verlag, 1953. Hartrnann, F.: Der arztliche Auftrog. Die Entwicklung der Idee des obendlandischen Arzf- turne ous ihren weltonschoulich-anthropologiscben Voroussetzungen bis wm Beginn der Neuzeit, Gottingen, 1956. Merleau-Ponty: uL'oeil de i'esprit~, en: Les Temps Modwnes, N.O 184-185, París 1961, págs 193 y sig. Merleau-Ponty: Phénoménolog de lo perception, París 1945. Leibrand, Wemer: Spekulotiue Medizin der Romntik, Hamburgo, 1956. Freyer, Hans: çDe Arzt und die Geselischaftw, en: Der a n t und d e Staat, Leipzig, 1929. Fulop-Miller, R e d : Kulturgeschichte der Heilkun- de, Bruclunann, Munich, 1937. Rothschuh, K. E. Hrag: Was ist Kron- kheit? Erscheinung, Erklorung, Sinnegebunf, Wege der Forsrhung, Ve lumen CCCLXII. Darmstadt, Wissenschaftliche. Buchgesellschaft. Die- ciocho contribuciones crítica hist-ricamente importantes de los siglo*

y control que acosan a los hospitales en todas partes pueden interpretarse como síntoma de una nueva crisis en el concepto de la enfermedad. Esta es una crisis verdadera porque admite dos soluciones opuestas, y ambas hacen anticuados a los hospi- tales actuales. La primera solució consiste en aumentar la medicalizació patógen de la asistencia a la salud, expandien- do má aú el control de la profesió médic sobre la gente sana. La segunda es una desmedicalizació crítica científica mente justa, del concepto de enfermedad.

La epistemologí médic es mucho má importante para la solució sana de esta crisis que la biologí médic o la tecno- logí médica Esa epistemologí tendrà que aclarar la condi- ció lógic y la naturaleza social del diagnóstic y la terapéu tica, primordialmente en las enfermedades física por oposi- ció a las mentales. Toda enfermedad es una realidad creada socialmente. Lo que significa y la reacció que evoca tienen una historia. El estudio de esa historia puede permitirnos en- tender el grado en que somos prisioneros de la ideologí mé dica en que fuimos formados.

Recientemente una serie de autores ha tratado de quitar a la desviació mental la condició de çenfermedad~ Paradóji camente, han hecho má y no menos difíci el plantear la mis- ma clase de cuestió acerca de las enfermedades en general. Leifer, Goffman, Szasz, Laing y otros, todos ellos está inte- resados en la génesi polític de las enfermedades mentales y en su uso con fines políticos.19 Para aclarar su punto de vista,

xix y xx a la epistemo'ogfa de la enfermedad, entre ellas: C. W. Hufe- land, R. Virchow, R. Koch, y F. Alexander Toelner R., publicará un volunmen paralelo: Erfahrung und Dcnker. ir. dcr Mcdiyn.

192. Szasz, Thomas: Mytb o f mental illness, Hiirper and Row, 1961. Szasz Thomas: Manufacture o f madness: a comparative study ot the inquisition and the mental health movement, Harper and Row. 1970. Leifner, Ronald: çI the name o mental health: social functions of psychiatryw, Science, 1969. Goffman, Erving: &lums: essavs on the soci'al situation o f mental patients and ofier inmutes, Nueva York, Doubledny, 1973 (orig. 1961). Lainp, R. D., y &terson, A,: Sonity, madness and the family, Penguin, 1970.

todos ellos contrastan la enfermedad mental *irreal* con la enfermedad físic çrea l~

Segú ellos, el lenguaje de las ciencias naturales que actual- mente se aplica a todas las afecciones que estudian los médico en realidad sól corresponde a la enfermedad física Esta se confina en el cuerpo, y se halla en un contexto anatómico fisiológic y genético La existencia à § r e a l de esas afecciones puede confirmarse mediante mediciones y experimentos. Esa verificació operativa de la enfermedad <<real* puede practi- carse -por lo menos teóricamente sin referencia alguna a un sistema de valores. Nada de esto se aplica a la enfermedad mental: su situació como <(enfermedad# depende totalmente del juicio psiquiátrico El psiquiatra actÅ“ como el agente de un medio social, étic y político Las mediciones y los expe- rimentos en esos estados <(mentales* sól pueden realizarse dentro de la estructura de coordinadas ideológica que derivan su estabilidad del prejuicio social general del psiquiatra. Se culpa a la vida de que las enfermedades prevalezcan en una sociedad alienada, pero si bien la reconstrucció polític po- drí eliminar muchas de las enfermedades psíquicas simple- mente proporcionarí tratamientos técnico mejores y má equitativos para los que está físicament enfermos. Esta po- sició antipsiquiátrica que da legitimidad a la condició apo- lític de la enfermedad físic negando el carácte de enferme- dad a las desviaciones mentales, es una posició minoritaria en el Occidente aunque parece acercarse a una doctrina ofi- cial en la China moderna, donde la enfermedad mental se considera como acció política Los político maoísta toman a su cargo a los que sufren desviaciones psicóticas Bermann informa que los chinos se oponen a la práctic rusa revisio- nista de despolitizar la desviació polític de los enemigos de clase encerrándolo en hospitales y tratándolo como si tuvie- ran una enfermedad análog a una infección Los chinos pre- tenden que sól el procedimiento opuesto puede dar resulta-

193. Bermann, Gregario: La salud mental en China, Ed. JorgeAl- varez, Buenos Aires, 1970.

dos: la reeducació polític intensiva d e gente que en la ac- tualidad, tal vez inconscientemente, es enemiga de clase. Su autocrític la harà políticament activa y, con ello, sana. Tam- bié aquà la insistencia en la naturaleza primordialmente no clínic de la desviació mental refuerza la creencia de que otra clase de enfermedad es una entidad material.194

La sociedad industrial no puede funcionar sin proporcio- nar a sus miembros muchas oportunidades de ser diagnostica- dos víctima de una enfermedad sustantiva, real, como una en- tidad distinta. Una sociedad superindustrializada es morbosa, en el sentido de que la gente no encaja en ella. En realidad, la gente se rebelarí contra ella, si los médico no le diera un diagnóstic que explica su incapacidad para luchar como un defecto de salud. El diagnóstic transfiere la causa del co- lapso del individuo del ambiente tecnificado al organismo que no se ajusta. Asà la enfermedad adquiere por sà sola su propia sustancia dentro del <(cuerpo)> de la persona. El médic le da forma y la define para el paciente. La clasificació de en- fermedades (nosología que adopta la sociedad refleja su estruc- tura institucional, y la enfermedad que esta estructura engen- dra es interpretada para el paciente en el lenguaje que las instituciones han engendrado. El origen social de las entida- des nosológica es la necesidad que tiene la gente industriali- zada de exonerar a sus instituciones. Cuanto má tratamiento cree la gente que necesita, menos puede rebelarse contra el crecimiento industrial.

Hasta que la enfermedad llegà a percibirse como una anor- malidad orgánic o psicosocial, el paciente pudo confiar en en- contrar en los ojos de su médic un reflejo a su propia angus- tia. Lo que actualmente encuentra es la mirada de un conta-

194. Sedgewick, Peter: .Illness, mental and otherwise. AU Unesses express a social judgement~, en: Hastings. Center Studies, Vol. 1, N.o 3, 1973, págs 19 a 40, sefiala que algunos hechos constituyen afecciones y enfermedades sól despué que el hombre los designa como aesvia- ciones (estados que está bajo el control social). Promete plantear la cuestió epistemológic acerca de la enfermedad en general en un libro que pronto publicari Harpa and Row.

dor embebido en cálculo de insumo producto.19' Se apropian d e su enfermedad y la convierten en materia prima para una empresa institucional. Se interpreta su estado conforme a una serie de reglas abstractas e n un lenguaje que é no puede en- tender. Le enseña acerca de entidades ajenas que combate el médico pero sól en la medida que el médic considera ne- cesario para obtener la colaboració del paciente en su ma- nejo ingenieril de intervenciones y de circunstancias. Los mé dicos se apoderan del lenguaje: la persona enferma queda pri- vada d e palabras significativas para expresar su angustia, que aumenta má aú por la mistificació lingüístic

La yatrogénesi debida al control del médic sobre el len- guaje del que sufre es uno de los bastiones básico del privi- legio profesional. Tan pronto como se evalú la eficacia médic en lenguaje ordinario, se advierte que diagnóstico y tratamien- tos no van má allà del conocimiento que cualquier profano puede adquirir. El ejemplo del lenguaje especializado hace un tabà de la desprofesionalizació de la medicina.lW

195. Israel, Joachim: ~Humanisierung oder Bürokratisierun der Medi i in~, en: Neue Gesellschaft, 1974, págs 397-404.

196. Para documentarse sobre la historia de las palabras empleadas para salud, curación enfermedad y disfunciones corporales, véas Dor- nseif, Franz: Der deutsche Wortscbats nacb Sachgruppen, Berlín De Gruyter & Co. 1970, secciones 2.11-2.22 y 2.41-2.45. Para los sin& nimos indogermánicos véas Buck, Carl D.: A dictionary o f selected synonyrns in the principal Indo-European languages, Chicago y Lon- dres, Univ. of Chicago Press, 1949, 3.a impresión 1971, secciones 4.83- 4.84. Mol', Otto E.: Sprichworter-Bibliographie, Frankfurt Am Main, Vittorio Kiostermann, 1958, comprende 58 colecciones de proverbios en todos los idiomas en relació con <<salud, enfermedrd, medicina, higiene, estupidez y pereza*, págs 534 a 537. Stcudel, Johannes: Die Sprache des Arztes. Ehrymolo~ie und Geschicbte medizinischer Ter- mini es una historia del lenguaje médico Goltz, Dietlinde: ~Krankheit und Sprache*, en: Sudhoffs Archiv, 53, 3, 1969, págs 225-269 com- para el lenguaje de los trabajadores manuales de Babilonia, Grecia y Alemania. El lenguaje burocrátic empleado por los médico acerca de la enfermedad se aparta cada vez má del lenguaje ordinario con el que los enfermos expresan sus quejas. Véas tambi6n Bargheer, Krank- heit: ~Krankheitsnamen~, en: Handivorter des deutschen Abergfautiens, Band V, págs 377-378.

La abrumadora mayorí de intervenciones diagnóstica y terapéutica que demostrablemente hacen má bien que mal tienen dos características los recursos materiales para ellas son extremadamente baratos y pueden ser envasados y pro- yectados para uso por uno mismo o para aplicació por los miembros de la familia. El precio de lo que favorece significa- tivamente a la salud, en la medicina del Canadá es tan bajo que el dinero despilfarrado actualmente en la India en me- dicina moderna bastarí para hacer asequibles los mismos re- cursos en todo el subcontinente. Por otra parte, las destrezas necesarias para aplicar los medios auxiliares má generalizados en diagnóstic y terapéutic son tan sencillas que si las perso- nas que se encargan de la asistencia observan cuidadosamente las instrucciones, probablemente garanticen un uso má eficaz y responsable que el que jamá podrí ofrecer la práctic médica La mayor parte de lo que queda probablemente podrí ser manejado mejor por aficionados çdescalzos no profesio- nales con profundo interé personal que por médicos psiquia- tras, dentistas, parteras, fisiotera~eutas u oculistas profesio- nales.

Cuando se discuten las pruebas acerca de la sencillez de la medicina moderna eficaz, la gente medicalizada generalmen- te formula estas objeciones: los enfermos está ansiosos y son emocionalmente incompetentes para la automedicació racio- nal; incluso los médico llaman a un colega para tratar a sus hijos enfermos; y los aficionados malévolo podría organi- zarse rápidament en un monopolio de custodios del conoci- miento. Todas esas objeciones son válida si se plantean dentro de una sociedad en la que las expectativas del consumidor mo- delan las actitudes para el servicio, en la que los recursos médico está enpaquetados cuidadosamente para uso del hos- pital, y en la que predomina la mitologí de la eficiencia mé dica. Difícilment sería válida en un mundo que aspira a la racionalidad.

Un buen ejemplo reciente de la desprofesionalizaci6n de las intervenciones biológica es sin duda el que ha proporcio- nado el aborto. La ~ r u e b a del embarazo representa la máxim

tecnologí actualmente envasada para su autoaplicaci6n por profanos. El rn{todo d e aspiració por vací ha hecho la inte- rrupció de los embarazos innocua, barata y sencilla. Ese mi- xirno de tecnologí ha hecho a la prohibició legal del aborto tan carente de sentido como las leyes puritanas de la Nueva Inglaterra contra la masturbación Las leyes que dan a los médico un monopolio sobre los abortos legales son actualmen- te tan discutibles como las viejas leyes de la iglesia que tole- raban el adulterio únicament cuando se practicaba en burde- les con prostitutas certificadas.

La desprofesionalizació de la medicina no implica, ni de- be considerarse que el autor lo propugna, la desaparició de personas especializadas para curar, no implica tampoco una discriminació contra la competencia, ni oposició alguna al escrutinio públic y a la exposició del mal ejercicio profesio- nal. Pero sà implica una predisposició contra la mistificació del público contra el crédit que mutuamente se otorgan los que se autonombran para curar, contra el apoyo públic a un gremio médic y a sus instituciones, y contra la discrimina- ció legal por gente, y en nombre de gente, a quienes indi- viduos o colectividades escogen sus médicos La desprofesio- nalizació de la medicina no significa la negació d e fondos público para fines curativos, pero sà significa una predisposi- ció contra el desembolso de cualesquiera de esos fondos bajo la prescripció y el control de miembros del gremio. La des- profesionalizació no significa la eliminació de la medicina moderna. Significa que ningú profesional tendrà el poder de prodigar sobre alguno de sus pacientes un paquete de recursos curativos mayor que el que cualquier otro paciente podrí reclamar para sí Por último la desprofesionalizació de la me- dicina no significa despreciar las necesidades especiales que la gente manifiesta en momentos especiales de su vida: cuando nace, se rompe una pierna, se vuelve lisiado o afronta la muerte. La oposició a certificar médico no significa que sus servicios no será evaluados por el público sino que esa eva- luació pueden hacerla má eficazmente clientes informados que sus propios colegas. La denegació de fondos directos pa-

ra las má costosas clases de artefactos técnico de la magia médic no significa que el estado protegerà a la gente a títul individual contra la explotació por ministros de los cultos médicos sól significa que los fondos de impuestos no se uti- lizará para establecer ninguno de esos rituales. La desprofe- sionalizació de la medicina significa el desenmascaramiento del mito segú el cual el progreso técnic exige un incremen- to en la especializació del trabajo, manipulaciones cada vez má arcanas y la creciente dependencia de la gente del dere- cho de acceso a instituciones impersonales en lugar de la con- fianza recíproc de todos.

8. LA MUERTE CONTRA LA MUERTE

En toda sociedad la imagen dominante de la muerte de- termina el concepto predominante de salud.197 Una imagen tal, la anticipació culturalmente condicionada de un suceso cierto en una fecha incierta, està moldeada por estructuras institu- cionales, mitos profundamente arraigados y el carácte social que predomina. La imagen que una sociedad tiene de la muer- te revela el nivel de independencia de su pueblo, sus relacio-

197. Olson, Robert B.: uDeath~, en: Encyclopaedia o/ Phdosophy, Vol. 2, 1967, págs 307 a 309, Nueva York, Macmillan, da una breve y lúcid introducció al conocimiento de la muerte y al miedo a la muer- te. Feitel, Herman, comp.: The meanmg of death, Nueva York, McGraw HUê 1959, dio un gran ímpet a las investigaciones psicológica sobre la muerte en los Estados Unidos. Fulton, Robert: Death and identity, Nueva York, Wiley Inc., 1965, es una notable antologí de contribucio- nes breves que en conjunto reflejan el estado de las investigaciones en lengua inglesa en 1965. Landsberg, Paul: Essai sur l'experience de la mort, suiui de probleme moral de suicide, Paris, Le Seuil, 1951, anh- lisis clásico Echevarrí Jos6: Réflexion métaphysique sur la mort et k probleme du sujef, París J . Vrin, 1957, intento lúcid de formular una fenomenologí de la muerte. Ferber, Chistian von: ~Soziologische Aspekte des Todes. Ein Versuch übe einige Beziehungen der Soziolo- gie zur philosophischen Anthropologie~, en: Zeitschrift fCr Evangelische Ethnzk, Vol. 7, 1967, págs 338-360, un vigoroso argumento para que la muerte vuelva a ser un grave problema público El autor cree que la muerte reprimida, convertida en asunto privado y propio de profesio- nales únicament refuerza la explotadora estructura de clase de la socie- dad. Artícul muy importante. Vt!ase tambi4n Jankelevitch, Vladimir: La mort, París Flammarion, 1966, y Morin, Edgar: L'homme et la mort, Par's, Le S e d , 1970.

nes interpersonales, su confianza en sf mismo y la plenitud de su vida.'98 Dondequiera que ha penetrado la civilizació médic metropolitana, se ha trasplantado una imagen nueva de la muerte. E n la medida en que esta imagen depende de las nuevas técnica y de sus correspondientes ethos, su carácte es supranacional. Pero esas mismas técnica no son cultural- mente neutrales; adoptaron una forma concreta dentro de las culturas occidentales y expresaron un ethos occidental. La ima- gen de la muerte que tiene el hombre blanco se ha difundido con la civilizació médic y ha sido una fuerza importante de la colonizació cultural.

La imagen d e una <(muerte natural&, una muerte que de- biera llegar bajo la asistencia médic y encontrarnos en buena salud y avanzada edad, es un ideal bastante reciente.199 E n 500 año ha evolucionado a travé de cinco etapas distintas, y ac- tualmente està a punto de experimentar una sexta mutación

198. Para estudiar la antigua imagen de la muerte en nuestro con- texto general, son útile los textos siguientes: Garrison, Fielding H.: uThe Greek cult of the dead and the chthonian deities in ancient me- dicine~, en: Annals of Medical History, 1971, 1, págs 35 a 53. Walton, Alice: The cult o f Asklepios, Corneil Studies in Ciassical Philology, N.o 111, Nueva York, Johnson Reprint Coro., 1965 (orig. 1894). Benz, Ernst: Das Todesproblem in der stoiscben Philosophie, Stuttgart, Koh- Ihammer, 1929. XI, Tübinge Beitrage zur Altertumswiss. 7. Wachter, Ludwig: Der Tod im alten Testament, Stuttgart, Calwer Verlag, 1967. Toynbee, Jocelyn Mary Catherine: Death and burial in the Roman world, Londres, Thames and Hudson, 1971. Sauer, K.: Vntersuchungen w r Darsiellung des Todes in der griechichs-romischen Geschichtsschrei- bung, Franfurt, 1930. Kroil, J.: Tod und Teufel in der Antike, Ver- handlungen der Versammlung deutscher Philologen, 56, 1926. Blum- mer, Hugo: uDie Schilderung des Sterbens in der griechischen Dif-h- tkunst*, en: Neue Jarhbucher das klassischen Altertums, 1917, págs 499 a 512. . --

199. Este capítul se basa en gran parte en los magistrales ensa- yos de Phillippe Aries: Aries, Philipoe: <Le culte des morts i 1'6po- que moderne~, en: Revue de 1'Académi des Sciences morales et poli- tiques, 1967, págs 25-40. Ariss, Philippe: <La mort inverde. Le chan- gement des attitudes devant la mort dans les soci6t.6~ occidentales*, en: Archives Eurovtennes de Sociolqie, VTIT. 2, 1967. Ariks, P.: <La vie et la mort chez les francais d'auiourd'hni~, en: Elhtiopsvcholo~ie, 27 (1), mamo de 1972, pdgs. 39-44. Aries, P.: çL mort et le mourant dans

Cada etapa ha encontrado su expresió iconográfica 1) la udanza de los muertos,, del siglo XIV; 2 ) la danza del Renaci- miento a invitació del hombre esqueleto, la llamada çDanz de la muerte^; 3) la escena del dormitorio del libertino enve- jecido bajo el Anden Régime 4) el médic del siglo XIX en su lucha contra los fantasmas errantes de la tisis y la peste; 5) médico de mediados del siglo xx que se interponen entre el paciente y su muerte, y 6) la muerte bajo asistencia intensiva en el hospital. En cada etapa de su evolución la imagen de la muerte natural ha producido una nueva serie de reacciones que adquirieron en forma creciente un carácte médico La his- toria de la muerte natural es la historia de la medicalizació de la lucha contra la m ~ e r t e . ~

La danza devota de los muertos

A partir del siglo IV, la iglesia habí estado luchando con- tra la tradició pagana de muchedumbres que bailaban en los cementerios: desnudas, frenética y blandiendo sables. No obs- tante, la frecuencia de prohibiciones eclesiástica testimonia

notre civilisation*, en: Revue Franqaise de Sociologie, XIV, 1, enero a marzo de 1973. Aries P.: %Les techniques de la mort*, en: Histoire des propulations francazses et de leurs attitudes devant la uie depuis te XWII siicle, París Le Seuil, 1971, págs 373-398.

200. En este capítul estoy interesado, sobre todo, en la imagen d e la çmuert natural*. Utilizo el términ çmuert natural* porque observo que se emplea ampliamente entre el siglo xvi y principios del xx. Lo opongo a la çmuert primitivan que llega por acció de algú agente misterioso, pavoroso, sobrenatural o divino, y a la çmuer te contemporánea que muv a menudo se concibe como el resultado de una injusticia social, como la consecuencia de la lucha de clases o de la dominació imperialista. Me interesa la imagen d e esta muerte natural, y su evoluci6n durante los cuatro siglos en que fue comú en las civilizaciones occidentales. Debo la idea de abordar mi tema en esta forma a Verner Fuchs: Todeshilder in der modewen Gesellschaft, Frankfurt am Main. Suhrkamp, 1969. Acerca d e mi desacuerdo con el autor, véas la nota 233.

su escasa eficacia, y durante mil afios las iglesias y los cernen- terios cristianos continuaron siendo plataformas de baile. La muerte era una ocasió para la renovació de la vida. La danza con los muertos sobre sus tumbas era una ocasió para afirmar la alegrí de estar vivo y una fuente de muchas canciones y poemas eróticos.20

A fines del siglo xiv, parece haber cambiado el sentido de esas danzas: m de un encuentro entre los vivos y los que ya estaban muertos, se transformà en una experiencia meditati- va, introspectiva. En 1424 se pintà la primera Danza de los Muertos en la pared de un cementerio en París Se ha perdido el original del cementerio de los Inocentes~, pero buenas copias nos permiten reconstruirlo: rey, campesino, papa, es- criba y doncella danzan cada uno con un cadáver Cada perso- naje es una imagen en espejo del otro en vestido y rasgos. En la forma de su cuerpo, ~ J e d e r m a n ~ lleva su propia muerte consigo y baila con ella en el curso de su vida. Al terminar la

201. Ohm, Thomas: Die Gebetasgerbarden der Volker und das Cbnstetztum, Leiden, Brill, 1948, pág 372 y sig., especialmente las pá ginas 389 a 390, reúne pruebas sobre danzas celebradas en cemente- rios y la lucha de las autoridades eclesiisticas contra ellas. Una historia médic de la coreomaní religiosa occidental: Backman, E. L.: Religzous dances in the Christian chutch and in popular medicine, Estocolmo, 1948. Traducció inglesa por E. Classen, Londres, Ailen and Unwin, 1952. Bibliografí de los aspectos religiosos de la danza: Bertaud, Emile: ~ D a n s e religieuse~, en: Dictionnaite de Spiritualiié Fasc. XVIII- XIX, págs 21-37. Schimrnel, A,: çTanz 1. Religiongeschichtlich~, en: Die Yeligion in Geschicbte und Gregenwart, Tübingen 1962, Vol. 6, págs 612-614. Para la historia de las danzas en las iglesias cristianas o sus alrededores, véase Gougaud, L.: çL danse dans les églises~ en: Revue dJHistozre Ecclésiastique t. 15, 1914, pigs. 5-22; 229-245. Ba- loch, J.: uTanze in Kirchhofen~, en: Niedetdeutsche Zeitschrift t i r Volkskunde, 1928. Spamke, H.: ~Tanzmusik in der Kirche des Mit- telalters~, en: Neuphilosophische Afittelungen, 31, 1930. Precedentes gerrninicos de las danzas cristianas en los cerernenterios: Wolfram, R.: Schwerttanz und Mannerbund, Kassel, 1937. (Sól parcialmente impre- so.) Danckert, Werner: ~To tengrabe r~ , en: Unebrliche Leute. Die ver- fehmten Berute, Berna, Franck Verlag, 1963, págs 50-56.

202. Huizinga, Jan: çL vision de la mortÈ en. Le décli du moyen áge París Payot, 1932. Capítul XI, págs 164-180.

cotidiana, y en las garras del *espejo de la muerte)> la vida adquiere una agudeza alucinante. Con Chaucer y Villon, la muerte llega a ser tan íntim y sensual como el placer y el dolor.

Las sociedades primitivas concebía la muerte como re- sultaclo de una intervencibn por un agente extrafio. No atri- buía personalidad a la muerte. La muerte es el resultado de la intenci-n maliana de alauno. Ese 31s-uno que causa la muer- te puede ser un vecino que, por envidia. lo mira a u r o con un mal ojo, o podrí ser una bruja, un anceqtro que vení a recogerlo a rno, o el garo negro que se atravesaba en su ca- mino.m5 Durante todo el medioevo cristiano y musulmán la

ben, deutscbe Spracbe, Dicbiung und Seelsorge, Gotha, 1909. El hecho de que alrededor de 1500 la muerte adopte acentuados rasgos esquelé ticos y una nueva autonomí n o significa que no haya tenido siempre rasgos antropomórficos si no en el arte, en la leyenda y la poesía Geiger, Paul: ~ T o d . 4. Der Tod als P e r s o n ~ , en: Handuorterbuch des deutscben Abeiglaubens, vol. V I I I , págs 976-985.

205. Para bibliografí contemporáne sobre actitudes hacia la muer- t e entre pueblos primitivos, véase Herzog, Edgar: Psyche iind Tod. Wandlnngen des Todesbildvs in Alylhos und in den Traumen Heutiaer Mensrhen, Zurich, 1960. La muerte se concibe siempre como resul- tado de una intervenció d e u n agente. Para los fines d e mi tesis no tiene importancia la naturaleza d e ese agente. Aunque no es actual, Hertz, Robert: çcontributià i une étud sur la representarion collective d e la m o r t ~ . en: LJAnné Sociologique, 10, 1905/1906, págs 48-137, continú siendo el mejor archivo de textos antiguos acerca de este tema. Se complementa con: Hartland, Langdon, De la Valle Pouqsin, et al.: (Dea th and disposal of the d e a d ~ , en: Encfiopaedia of R s l w and Ethics, vol. IV, págs 411-511. Moss, Rosalind: Thc life after dea~k in Oceania a& the Afalav Aichipe'ago, 1925. Reprod. University Micro- films Ann Arbor. 1972, muestra que las formas de inhumanaci6n tienden a influir sobre las creencias acerca d e la causa de defunció y la natu- raleza d e la vida futura. Kelsen, Hans: ~ S p e e l e und R e c h t ~ , en: Atifsijtze m Ider:lo¥¥!:-&!. N e u x i A am Rhein und Berlin. 1914, o p i n que el temor unbii'rsal a lo< san~iir;.irics ancestros presta anoyo al control social. Consúltes taml-;.en: Frazer, James Geor,se: Man, God and \m- mortalify, Londres, Macmillan, 1927. Frazer, James Georze: Tbe helref zn ; * ~ w o r . ' d i / ~ and t,!:s unr^nip ot !be asad, vcl, 1: Las creencias entre los aborígene de Australia, las Islas de los Estrechos de Torres, Nueva

muerte continuà considerándos como el resultado de una in- tervenció deliberada y personal de Dios. En el lecho de muer- te no aparece la figura de <(una* muerte, sino sól la de un ánge y un demonio luchando por el alma que escapa de la boca de la mujer moribunda. Apenas durante el siglo xv estu- vieron las condiciones propicias para que cambiara esta ima- gen,206 y apareciera la que má tarde se llamarí la <(muerte natural)>. La danza de los muertos representa esa situación La muerte puede entonces convertirse en una parte inevitable, intrínsec de la vida humana, má que en la decisió de un agente extraño La muerte se vuelve autónom y durante tres siglos coexiste, como agente distinto, con el alma inmortal, la divina providencia, los ángele y los demonios.

La danza macabra

En los antiguos dramas aleg6ri~os,~"~ la muerte aparece con una nueva indumentaria en un nuevo papel. A fines del siglo xv, ya no es sól una imagen en espejo sino que juega el papel principal entre las <<cuatro post rime rías^ precediendo al juicio, al cielo y al i n f i e r n ~ . ~ Ni es ya nada má uno de los cuatro jinetes del Apocalipsis de los relieves románicos ni

Guinea y Melanesia, Londres, Macmillan, 1936. Levi-Strauss, Claude: ,!.u pensé sauvage, París Plon, 1962, especialmente las págs 44-46; 314-333. Freud, Sigmund: Tolem und Tabu. Einige Ubereinstimmungen im Seelenleben der Wilden und der Neurotiker, Frankfurt am Main und Hamgurg, 2. Aufl., 1961.

206. Bossuat, Robert: Manuel bibliograpbique de la Iitératur fran- quise du mayen age. Danse macabre, núms 3577-3580, 7013.

207 Para la evolució del motivo de Jederman, véas Lindner, H.: Hugo ron Hoffmannstahls uJederman~ und seine Vorganger, Diss. Leip- zig, 1928.

208. Teneti, Alberto: II senso della morte e l'amore della vito nel Rinascimento?, Turín Einaudi, 1951. Tenenti. Alberto: La vie et la mort o travers Vart du XVe siicle, París Colia, 1962.

la Megara vampiresca que recoge almas del cementerio de Pisa, ni un simple mensajero que ejecuta las órdene de Dios. La muerte se ha convertido en figura independiente que visi- ta a cada hombre, mujer y niño primero como mensajero de Dios pero pronto insistiendo en sus propios derechos SO-

beranos. En 1538 Hans Holbein el Jovenm publicà el pri- mer libro ilustrado de la muerte, que iba a llegar a ser un gran éxit de librería grabados en madera sobre la Danza M a ~ a b r a . ~ ' ~ Los personajes que bailan se han desprendido de

209. Holbein, Hans, the Younger: The dance o f death. A complete facsimile of the ortginal 1538 edition of les simulachres et histoires faces de la mor', Nueva York, Dover Publ., 1971

210. Rehm, Walter: Der Todesgedanke in der deutschen Dichtung vom Mittelalter bis w r Romantik, Tübingen Max Niemeyer Verlag, 1967, da pruebas de un cambio importante en la imagen de la muerte en la literatura alrededor del añ 1400 y luego nuevamente alrededor de 1520. Véas también Dubruck, E.: Tbe theme of death in French poetry o f the mzddle ages and tbe Renaissance, La Haya, 1964, y Kurtz, L. P.: The dance o/ death and the macabre spirit in European literature, Nueva York, 1934. Para la nueva imagen de la muerte de la clase media en ascenso a fines del medioevo, véase Hirsch, Erna: Tod und Jenseits in Spatmittelalter. Zugleich ein Beitrug wr Kulturgeschichte des deutschen Burgertums, Berlín 1927. X I I I , Diss. Univ. Marbutg. Específicament sobre la Danza de la Muerte: Rosenfeld, Hellmut: Der mitfekalterliche Totentanz. Entstehung, Entwickiung, Bedeutung, Müns ter, Koln, 1954, Bohlau Verlag. IX, ilustrado. (Beihefte zurn Archiv fur Kulturgeschichte H. 3 , ) Besprechung bei Frederick P. Pickering. Rosen- feld, H.: ~ D e r Totentanz in Deutschland, Frankreich und I ta l ien~, en: Littératur Moderne, 5, 1954, págs 62-80. Rosenfeld es la mejor intro- ducció a estas investigaciones y da una bibliografí detallada y mo- derna. Para documentació má antigua, complementar con: Massman, H. F.: Literatur des Totentanze, Beitrag zum Jubeljaht der Buchdrucker- kunst. Aus dern Serapeum besondert abgedruckt. Leipzig, T. O. Weipel, 1840. Véas tambié Buchheit, Gert.: Der Totentanz seine Entstehung und Enfwickiung, Berlín 1926. Stammiet, Wolfgang: Die Totentanu des Mittelalters, Munich, 1922, y Clark, James M.: The dance o/ death in the middle ages and the Renaissance, 150. Los tres tomos de Ko- zaky, Stephen P.: Geschichte den Totentanv, 1. Lieferung: Anfüng der DarsteIIuncen des Verga~lichkeitsproh!ems, 2. Lieferung: Danse macahe (con 27 ilustraciones) Einleitung: Die Todesdidaktik dvr Vorto- tenfanzzeit, 3. Lieferung: der Totentanz von heute, Budapest, 1936, 1941, 1944. Bibliotheca Humanitaris Historica 1, V, VII, contienen una mina

su carne pútrid y se han convertido en esqueletos desnudos. Cada hombre entrelazado con su propia mortalidad ha lle- gado a representarse en un agotamiento frenétic en las ga- rras de una fuerza de la naturaleza. La íntim imagen en espejo coloreada por la çnuev devoción) de los místico alemanes ha sido reemplazada por una fuerza igualitaria de la naturaleza, el ejecutor de una ley que hace girar a todos y luego los abate con la guadaña De un encuentro que dura toda la vida, la muerte se ha convertido en el acontecimiento de un momento.

La muerte aquà llega a ser el punto en que termina el tiempo lineal, medido por el reloj, y la eternidad encuentra

de datos, citas de textos antiguos y cerca de 700 grabados de la Danza de la Muerte hasta la Segunda Guerra Mundial. Saugnieux, J.: L'icono- graphie de la mort chez les graveurs frangais du XVe siicle, 1974, y Saugnieux, J.: Danses macabres de Frunce et d'Espagne et leurs pro- longements litéraires Fasco. X X X , Bibl. de la Faculte des Lettres de Lyon. París Les Belles Lettres, 1972. Briesenmeister, Dietrich: Bilder des Todes, Unterscheidheim, 1970. Verlag W. Elf. Las reproducciones son muy claras y está organizadas conforme a temas diferentes. War- thin, Alfred Scott: The psysician o f the dance of death. Publicadas cinco partes en: Annals of Medical History, iVew series, vol. 11, n.O 4, julio de 1930, págs 351-371; vol. 11, n.O 5, septiembre de 1930, pá ginas 453-469; vol, 2, n.O 6, noviembre de 1930, págs 697-710; vol. 111, n.O 1, enero de 1931, págs 75-109; vol. 111, n.O 2, marzo de 1931, págs 134-165, se refiere exclusivamente al médic en la Danza de la Muerte. Block, Werner: Der Arzt und der Tod in Bildern aus sechs ]ahrhunderten, Stuttgart, Enke Verlag, 1966, estudia el encuentro del médic con la muerte, dentro y fuera de una danza formal. Consúltens las iconografias clásica sobre el arte cristiano occidental: Kunstle, Karl: Ikonographie der Cbristlicher Kunst, Freiburg, Herder, 1926- 1928. 2 volúmenes y Male, Emile: L'art religieux d la fin du moven- age en Frunce. Efude sur l'tconographie du mofen age et sur ses sources d'itrspirat~on, capítul 11, pág 346, çL mort>> (véans tambié los otros tres tomos sobre arte religioso en Francia). Compárens con la iconografí oriental (Monte Athos): Didron, M.: Manuel d ' ico iopphie chr:tienne, greque et latine, con una introducci6n y notas por M. Didron, traducido de un manuscrito bizantino Le p i d e de la psinture. por P. D..irand, París Imurimerie Royale, 1835. Boase. T. S. R.: Dpath in h e micidle ages. Mnrtality, judgement and remembrance, Londres, Tha- mes and Hudson, 1972.

al hombre, mientras que durante la Edad Media la eternidad habí sido, junto con la presencia de Dios, inmanente en la historia. El mundo ha dejado de ser un sacramento de esta presencia; con Lutero se convirtià en el lugar de corrupció que Dios salva. La proliferació de relojes simboliza este cam- bio en la conciencia. Con el predominio del tiempo seriado el interé por su medició exacta y el reconocimiento de la simultaneidad de sucesos, se fabrica un nuevo armazó para reconocer la identidad personal. Esta se busca en referencia a una sucesió de acontecimientos má que a la integridad del curso de la vida de uno. La muerte deja de ser el fin de un todo y se transforma en una interrupció de la sucesión.21

En las portadas de los primeros cincuenta año del grabado en madera predominaban los hombres esqueletos, asà como en la actualidad predominan las mujeres desnudas en las porta- das de las revistas. La muerte sostiene el reloj de arena o toca el reloj del campanario.212 Muchos badajos tenía forma de hueso. La nueva máquina que puede hacer el tiempo de igual longitud, dí y noche, tambié pone a toda la gente bajo la misma ley. En la époc de la Reforma, la supervivencia des- pué de la muerte ha dejado de ser una continuació transfigu-

211. Viase: Plessner, Helmuth: çO the relation of time to dea th~ , en: Campbell, J. comp.: Man and time, 1951. Documentos del Eranos Year Books, Bollingen series XXX, 3, Pantheon Books, 1957, págs 233- 263, especialmente la pág 255. Sobre la influencia del tiempo en la imagen de la muerte en Francia, véase Glasser, Richard: Time in Frencb Ufe and thought, traducció de C . G. Pearson, Manchester Univ. Press, 1972, en particular la pig. 158 y el capítul 3, *El concepto del tiempo a fines de la Edad Media)>, pigs. 70 a 132. Sobre la influencia creciente que tení la conciencia del tiempo sobre el sentido de lo finito y de la muerte, véase Hahn, Alois: Einsfellungen zum Tod und ibre soziale Bedingtheit. Eine soziologische Unfersuchung, Stuttgart, Enke Verlag, 1968, especialmente las págs 21 a 84. Keerloo, Joost A. M.: aThe time sense in psychiatry~, en Frazer, J. T. comp.: The voices of time, Nueva York, George Braziller, 1966, pigs. 235-252. Giedion, Sigfried: Space, time and architerture. The growth of a new tradition, 4th. rev. ed. Harvard, 1962.

212. Baitmsaitis. Jurgis: Le moyen age fantastique. Antiquitis et exotisme dans l'art gotbique, París A. Col'n, 1955.

rada de la vida aquà abajo y se ha convertido o en un castigo terrible en forma del infierno o en una dádiv totalmente in- merecida de Dios en el cielo. La gracia interna se habí trans- formado en justificació por la sola fe. Así durante el si- glo XVI la muerte, deja de concebirse primordialmente como un tránsit al mundo siguiente y se pone de relieve la termi- nació de esta vida.213 La tumba abierta se destaca y parece mucho mayor que las puertas del cielo o del infierno y el en- cuentro con la muerte llega a ser má cierto que la inmorta- lidad, má justo que reyes, papas o hasta Dios. Má que obje- tivo de la vida se ha convertido en la terminació de la vida.

La finalidad, la inmanencia y la intimidad de la muerte personal formaron parte no sól del nuevo sentido del tiempo sino tambié de la aparició de un nuevo sentido de indivi- dualidad. En la senda del peregrino desde la Iglesia Militante en la Tierra hasta la Iglesia Triunfante en el cielo, la muerte se experimentaba en gran medida como acontecimiento que interesaba a ambas comunidades. Ahora cada hombre afron- taba su muerte propia y final. Naturalmente, una vez transfor- mada la muerte en esa fuerza natural, la gente quiso dominar- la aprendiendo el arte o la destreza de morir. Ars Moriendi, uno de los primeros manuales para hacer las cosas uno mismo que se imprimià y puso en el mercado, continuà siendo un aran éxit en diversas versiones durante los siguientes dos- cientos años Muchqs personas aprendieron a leer descifrán dolo. Deseoso de proporcionar una orientació al <{caballero cabal*, Cmton publicà en 1491 el Arte y Oficio de Saber Morir Bien en la Westminster Press. Impreso en nítid tipo gótico llecà a popularizarse extraordinariamente. Se hicieron ediciones de bloques de madera y d e tioos móvile mucho mis de un centenar de veces antes de 1500. El pequefio info- [io formà parte de una serie que habrí de preparar para *El comportamiento, y n t i l v devoto*. desde manejar un cuchillo d e meta hasta llevar m a conversacidn, desde el arte de llorar y sonarse la nariz hasta el arte de jugar ajedrez y de morir.

213. Lutero, interpretaci6n de Ps. 90 WA 40/111, 485 y sig.

No era &te un libro de preparació remota para la muerte a travé de una vida virtuosa, ni un recordatorio para el iec- tor de que las fuerzas fisicas decaía incesante e inevitable- mente y de que era constante el peligro de morir. Era un li- bro de çcó hacer^ en el sentido moderno, una guí com- pleta para el negocio de morir, un métod que habrí de aprenderse mientras estaba uno en buena salud y saberse al dedillo para utilizarlo en esa hora ineludible. No se escribià el libro para monjes y ascetas sino para hombres çcarnale y secular es^ que no disponía de los ministerios del clero. Ser- ví como modelo para instrucciones análogas escritas a me- nudo con un espírit mucho menos práctico por personas como Savonarola, Lutero y Jerem'as Taylor. Los hombres se sentía responsables de la expresió que mostrarí su rostro al m ~ r i r . ~ ' ~

214. La respuesta a la muerte <(natural* fue una transformació profunda del comportamiento a la hora de la muerte. Para las publi- caciones contemporheas, véase O1Connor, Mary Catherine: The art of dying well. The developmeit o/ the Ars Mortendi, Nueva York, AMS Press, 1966. Klein, L.: Dze Bereitung zum Sterben, Studien zu den evangelischen Sterbebuchern des 16. ]ahrhunderts. Diss. Gottingen, 1958. Para las costumbres, véase Berger, Placidus: çReligiose Brauchtum im Umkreis der Sterbeliturgie in Deutschland~, en: Zeitschrzjt fÅ̧ Mzssion- wissenschafl una Religionswissenschafl, vol. 48, págs 108-248. Aries, Philippe: *La mort inversée Le changement des attitudes devant la mort dans les societé occidental es^, en: Archives Européene de So- ciologie, vol. VII I , n. 2, 1967, págs 169-195; pág 175: ç.. El hom- bre de la segunda mitad de la Edad Media y del Renacimiento (por oposició al hombre de la primera mitad de la Edad Media, de Rolando, que se sobrevivià en los campesinos de Tolstoi) deseaba participar en su propia muerte, porque veí en ella un momento excepcional en que su individualidad recibí su forma definitiva. No era amo de su vida, sino en la medida en que era el amo de su muerte. Su muerte le per- tenecí y sól a é Ahora bien, a partir del siglo XVII, dejà de ejercer s6lo su soberaní sobre su propia vida y, por consiguiente, sobre su muerte. La compartià con su familia. Antes su familia era ajena a las decisiones graves que é debí tomar en relació con la muerte, y que tomaba so'.?*. Véas tambié Bambeck. Manfred: Tod und Unsterblzcb- keit Studien zurn Lebenagefüh der fraizosischen Revaissance nach den Werke Ronsarde (MS), 177, V I , Bl. Diss. Univ. Frankfurt am Main, 1954. Reifschneider, Hildegard: Dier Vorstellung des Todes und des

Al adquirir una nueva finalidad la descomposició del cuer- po, aparecieron en el arte europeo los primeros verdaderos re- tratos de los reyes, ejecutados a fin de hacer presente en sus funerales la personalidad intemporal individual del finado go- bernante. Los humanistas recordaban a sus muertos no como espíritu o almas, santos o símbolos sino como presencias histórica perennes.'15

En la devoció popular se formà una nueva clase de cu- riosidad acerca de la otra vida. Se multiplicaron fantástica historias de horror acerca de cuerpos muertos y representacio- nes artística del purgatorio.216 El grotesco interé de los si- glos XVI y XVII por espíritu y almas destaca la creciente an- siedad de una cultura que afrontaba la llamada de la muerte má que el juicio de Dios.'17 En muchas partes del mundo cris- tiano la danza de la muerte se convirtià en decoració clásic a la entrada de las iglesias parroquiales. Los españole Ueva- ron el hombre esqueleto a América donde se fundià con el ídol azteca de la muerte. Su descendencia mestiza,218 reper-

Jenseits in der geistlichen Literatur des X I I Jh. (MS) 177, 7631. Tii- bengen, Diss., 1948. Klass, Eberhard: Die Schilderung des Sterbens im metterbocbdeutscben Epos. Ein Beztrag w r mittelhochdeutschen Stil- gescbichte, Oderberg (Mark), 99 S. Diss. Univ. Greifswald, 1931.

215. Kunstler, Gustav: Das Bildnis Rudoifs des Stifters, Herzorgs von Osterreich, und seine Funktzon. extracto de ~Mi t t e l lun~en der Osterreichischen Galerie 1 9 7 2 ~ acerca del primero de esos retratos.

216. Vovelle, G. y M.: *La mort et l'au-deli en Provence d'aprss les autels des ames du purgatoire. XVe-XXe sikles, en: Anuales Eco- nomies, Societés Civilisations, 1969, págs 1602-1634. Patch, H.: The other World according to description in medieval literature, Harvard, 1950.

217. Acerca del çjuic io en la historia de las religiones, véase Sources Orientales: Le juynen t des mor's, Le Seuil, 1962. Kretzen- bacher, T eopold: Die Seelenzvaay, Zur religioseu Idee von Jenseitage- richt auf der Scb~cksalwaage in Hochreligion, Bildkunst und Volksglaube, 1958.

218. Forster, Merlin H., comp.: La muerte en la poesí mexicana. Prólog y selecció de Merijn Forster, México Editorial Didgenes, 1970. Rodrígue Monegal. Emir: Deatb as a key to Mexican reafity in tbe works o/ Octavio Paz, Yaie Univ., edici6n multicopiada.

cute en Europa e influye sobre el rostro de la muerte a tra- vis de todo el imperio de los Habsburgo, desde Holanda has- ta el Tirol. Despué de la Reforma, la muerte europea pasà a ser y continuà siendo macabra.

Simultáneament se multiplicaron las práctica médica po- pulares, destinadas todas ellas a ayudar a la gente a recibir su muerte con dignidad como individuos. Se idearon nuevos ardides supersticiosos para que ~ u d i e r a uno reconocer si su enfermedad requerí la aceptació de la muerte que se acer- caba o alguna clase de tratamiento. Si la flor arrojada a la fuente del santuario se hundía era inúti gastar dinero en re- medios. La gente trataba de estar lista para la llegada de la muerte, de tener bien aprendidos los pasos para la d t ima dan- za. Se multiplicaron los remedios contra una agonia dolorosa, pero en su mayorí aú tenian que aplicarse bajo la direcció consciente del moribundo que desempeñab un nuevo papel y lo hací con plena conciencia. Los hijos podía ayudar a mo- rir a la madre o al padre, pero a condició d e que no los re- tuvieran llorando. Se suponí que una persona habrí de indi- car cuánd querí que la bajaran de su lecho a la tierra que pronto habrí de cubrirlo, y cuánd habría de iniciarse las oraciones. Pero los circunstantes sabía que tenía que tener las puertas abiertas para facilitar la llegada de la muerte, evi- tar ruidos para no asustarla y, finalmente, apartar resuetuosa- mente sus ojos del moribundo para dejarlo solo durante ese acontecimiento sumamente personal.219

No se esneraba que ni el sacerdote ni el médic avudaran al pobre en la muerte típic de los siglos xv y XVI. En princi-

219, En algunas zonas rurales persisten estas costumbres: Van Gen- nep, Arnold: Manuel de folklore franfais contemporain, primer volu- men, 1 y 11 Duberccau a la tombe, París Picard, 1943/1946. Kriss- Rettenbeck, Lenz: ~ T o d und Heilsewartung~, en: Bilder und Zeichen religiosen Volksglauben, Munich, Verlag Georg Callwey, 1963, págs 49- 56. Véx los artículo sobre çsteregeloute~ çSterben~ çsterbender~ çS;xbekerze~ ~Todi>, ~ T o d ansagem, uTote (der) Totenbahre~, por Geiger, Panlii: Handworterbuch des deutschen Aberglaubens, Berlín 1936/1937, vol. VIII. Freybe, Albert: Das olte deutsche Leichenrnahl in seiner Art und Entariung, 1909.

cipio, los escritores médico reconocía dos servicios opuestos que podí prestar el médico El podí contribuir a la curació o ayudar a la llegada de una muerte fáci y rápida Tení el deber de reconocer la afacies h i p o c r à ¡ t i c a ~ , cuyos rasgos es- peciales indicaban que el paciente estaba ya en las garras de la muerte. En la curación como en el deceso, el médic estaba ansioso de trabajar uñ y carne con la naturaleza. La cuestió de determinar si la medicina podrí jamá <<prolongar)> la vida se discutià acaloradamente en las escuelas médica de Paler- mo, Fez e incluso París Muchos médico árabe y judío ne- gaban de plano este poder y declaraban que semejante intento de obstaculizar el orden de la naturaleza era b l a s f e m ~ . ~ '

En los escritos de Paracelso m aparece claramente el fervor profesional atemperado por la resignació filosófica <<La natu- raleza conoce los límite de su curso. Segú su propio términ fijado, confiere a cada una de sus criaturas la duració adecua- da d e su vida, de manera que sus energias se consumen duran- te el tiempo que transcurre entre el momento de su nacimiento y el de su fin predestinado ... la muerte de un hombre no es sino el fin de su trabajo diario, una expiració del aire, la consumació de su balsámic poder innato para curarse a sà mismo, la extinció de la luz racional de la naturaleza y una gran separació de las tres partes, cuerpo, alma y espíritu La muerte es un retorno a la matriz)>. Sin excluir la trascendencia, la muerte se ha convertido en un fenómen natural que ya no requiere que se arroje la culpa sobre algú agente maligno.

220. Schmid, Magnus: ~ Z u m Phanornender Leiblichkeit in der Antike dargstells an der "Facies Hippocratica"~, en: Sudho f f Arch., 1966, Beiheft 7 , págs 168-177. Sydhoff, Karl: ~ E i n e kieine deutsche Todssprognostik~, en: Arch. Gesch. Med. , 1911, 5 , pág 240. Sudhoff, KarI: çAherrna eine deutsche Lebems-und Todesprognostikw, en: Arcb. Gescb. Med., 1911, 6 , pág 231.

221. Leibowitz, Joshua O.: Ç responsum of Maimonides concern- ing the terminarion of l i f e ~ , en: Koroth, revista trimesiral dedicada a la Historia de la Medicina y de la Ciencia, Jerus~lén vol. 5, 1-2, sep- tiembre de 1963.

222. Paracelsus: Selected writings, traducidn de Norbert Guterman. Princeton Univ. Press, BoUingen series XXVIII, 1969.

La nueva imagen de la muerte avudà a reducir el cuerpo humano a un objeto. Hasta ese tiempo, el cadiver se habí considerado como algo completamente distinto de otras cosas: se trataba casi como a una persona. El derecho reconocí su categoría los muertos podía demandar y ser demandados por los vivos, y eran frecuentes los procesos penales contra los muertos. El Papa Urbano VIII, envenenado por su sucesor, fue desenterrado, juzgado solemnemente como simoníaco le cortaron la mano derecha y lo arrojaron al Tíber Despué de ser colgado por ladrón todaví podía cortarle la cabeza a un hombre por ser un traidor. Tambié podí llamarse a los muer- tos como testigos. La viuda podí repudiar todaví a su marido poniendo sobre su ataú las llaves y el portamonedas de él Aun hoy en dí el albacea actú en nombre de los muertos y todaví hablamos de çv io la r una tumba o de çsecularizar un cementerio públic cuando ést se convierte en parque. Era necesario que apareciera la muerte natural para que se privara al cadáve de mucho d e su personalidad jurídica.22 La Ue-

de la muerte natural tambié preparà el camino para nuevas actitudes hacia la muerte y l a enfermedad, que se hicieron comunes a fines del siglo XVII. Durante la Edad Media, el cuerpo humano habí sido sagrado; ahora el bisturà del mé dico tení acceso al cadáve mismo. El humanista Gerson habí considerado su disecció como çun profanació sacrílega una

223. Brunner, Heinrich: Deutsche Rechtsgeschichte, vol. 1, Berlín Von Duncker und Humbolt, 1969, especialmente las págs 54 y sig. Fis- cher, Paul: Strafen und Sichernde Massnahmen gegen Tote im germa- nischen und deutschen Recht, Dusseldorf, 1936. Fehr, H.: çTo und Teufel im alten Rech t~ , en: Zeitichrift der Sauigny Stijtung fur Rechts- gescbichte, 67, Germ. Abt., 1950, págs 50-75. Geiber, Paul: ~ L e i c h t e ~ , en: Handworterbuch des deutschen Aberglaubens, Berlín 193211933. Band. V. Konig, Karl: Die Behandlung der Toten in Frankreich im spateren Mittelalter und m Beginn der Neuzeit (1350-1550), XVII, 94 S. (MS). Diss. Univ. Leipzig, 1921. Hentig, Hans von: Der nekrotrope Mensch: vom Totenglauben zur morbiden Totennahe, Stuttgart, 1964. Dol', Paul-J.: *Les droits de la science aprks la mort*, en: Diogene, n.O 75, julio-septiembre de 1971.

crueldad inúti ejercida por los vivos contra los muerto s.^^ Pero al mismo tiempo que comenzà a aparecer en persona la muerte de ~ J e d e r m a n ~ en los dramas alegóricos aparece por primera vez el cadáve como objeto didáctic en el anfiteatro de las universidades del Renacimiento. E n 1395, cuando se efectuà en Montpellier la primera disecció autorizada en pú blico, se declarà obscena esa nueva actividad erudita y durante varios año no pudo repetirse ese acto. Una generació des- pué se concedià permiso para disecar un cadáve cada añ dentro de las fronteras del imperio germánico Asimismo, en la Universidad de Bolonia se disecaba un cuerpo cada añ in- mediatamente antes de Navidad, y la ceremonia comenzaba con una procesión acompañad de exorcismos, y duraba tres días En España durante el siglo xv se concedià a la Univer- sidad de Lérid el derecho a disecar el cadáve de un criminal cada tres año en presencia de un notario nombrado por la In- quisición En 1540, se autorizà en Inglaterra a las facultades de las universidades a reclamar al verdugo cuatro cadávere al año Las actitudes cambiaron tan rápidament que en 1561 e1 Senado de Venecia ordenà al verdugo que siguiera instruc- ciones del Dr. Falopio para proporcionarle cadávere adecua- dos para çanatomizar~ Rembrandt pintà la lecció del Dr. Tulpn en 1632. Las disecciones pública pasaron a ser un tema favorito de los pintores y en los Paíse Bajos un aconte- cimiento comú en los carnavales. Se habí dado el primer paso hacia la cirugí por televisió y en el cine. El médic ha- bí proSresado en sus conocimientos de anatomí y en su poder para exhibir su destreza; pero ambos eran desproporcionados al adelanto de su capacidad para curar. Los rituales médico contribuía a orientar, reprimir o atenuar el miedo y la angus- tia generados por una muerte que se habí vuelto macabra. La anatomí de Vesalio conlpetí con la Danza Macabra de Hol- bein un tanto como las guía científica del sexo compiten ac- tualmente en Playboy y Pentbouse.

224. Bariety, Maurice, y Coury, Charles: <La dissection~, en: His- torre de la médeciine París Fayard, 1963, págs 409-411.

Ld muerte burguesa

La muerte barroca era el contrapunto de un cielo organi- zado aristocrAticamente.* La cúpul de la iglesia podí repre- sentar un juicio final con espacios separados reservados para salvajes, plebeyos y nobles, pero la Danza de la Muerte por debajo representaba al segador, que usaba su guadañ prescin- diendo de puestos o rangos. Precisamente porque la igualdad macabra rebajaba los privilegios mundanos, tambié los hací má legítimos.226 No obstante, con el ascenso de la familia burguesa:' acabà la igualdad en la muerte: los que podían comenzaron a pagar por mantener alejada a la muerte.

Francis Bacon fue el primero en hablar acerca de la pro- longació de la vida como una nueva tarea de los médicos Dividià a la medicina en tres oficios: <<Primero, la preserva- ció de la salud; segundo, la curació de la enfermedad, y tercero, la prolongació de la vida)>, y enaltecià la çpart ter- cera de la medicina, relacionada con la prolongació de la vida: es un aspecto nuevo y deficiente, aunque el má noble de to- d o s ~ . La profesió médic ni siquiera pensà en emprender esa tarea hasta que, unos 150 año después aparecià una multi- tud de clientes ansiosos de pagar por que lo intentara. Era

225. Bauer, Hermann: Der Himmel in Rokoko: das Fresko im deutscben Kirchenraum im 18. Jabrundert, Pustet, 1965.

226. Acerca del reflejo de la muerte en la literatura de los si- glos XVII y XVIII: Sexau, Richard: Der Tod in deutschen Drama des 17. und 18. Jahrhunderts (Von Griohius bis. zum Stutm und Drang), Berlín 1906. Volkstandige Dissertation, n.O 9, von ~Untersuchungen zur neueren Sprachund Literature Geschichte~, Berna, 1907. Wentzlaff- Eggerbert, Friedrich-Wilhelm: Das Problem des Todes in der deutschen Lyrik des 17. Jahrhunderts, Erster Hauptteil und Schluss Palaestra 171. untetsuchungen und Texte aus der deutschen und englischen Philologie, Leipzig. 1931. Thompson, W. M.: Der Tod in der engliscbe Lyrik des 17. Jahrhunderts, Breslau, 1935.

227. Aries, Pliiiippe: *La rnort invetsée Le changement des atti- rndes devant la mort cians les sociétg occidental es^, en: Arch. Euro peries de Sociologie, vol. VIII, n.O 2, 1967, págs 169-195. Véas la nota 214.

un nuevo tipo d e rico que se negaba a morir jubilado e insis- tí en que la muerte se lo llevara por agotamiento natural es- tando todaví en su puesto. Se negaba a aceptar la muerte sin estar en buena salud, activo a una edad avanzada. Mon- taigne ya habí ridiculizado a esa gente por ser extremadamen- te fatua: u . . . quà fantasí es esa de esperar morir de un debi- litamiento de las fuerzas por efecto de la extrema vejez y de proponernos ese objetivo como duració nuestra ... parece que fuera contrario a la naturaleza ver que un hombre se rom-ie el pescuezo en una caída se ahoga en un naufragio. o le arre- bata una pleuresia o la peste ... en todo caso debiéramo lla- mar natural a lo que es general, comú y universal. Morir de viejo es algo raro, singular y extraordinario, por tanto menos natural que las otras formas; es la manera últim y extrema d e Esas personas eran escasas en su tiempo; para 1830 había aumentado. El predicador que esperaba ir al cie- lo, el filósof que negaba la existencia del alma y el mercader que querí ver duplicarse una vez má su capital, todos coilve- nía en que la únic muerte acorde con la naturaleza era aque- ila que pudiera sorprenderlos en sus escritorio^.^

No habí pruebas para demostrar que la expectativa de vida específic por edades de la mayor parte de la gente de má de 60 año hab'a aumentado a mediados del siglo XVIII ,

pero es indudable que la nueva tecnologí habí hecho posi- be que se aferraran los viejos y ricos haciendo lo que habfan hecho en la edad madura. Esos privi1e;iadi-i~ consentidos po- día continuar en su puesto porque sus condiciones de vida

228. Ensayos, libro 1, capítul 57. 229. Pi;;-;ii~i, G.: LAŸ;. 1.1e l~.i:~.incn!s aiic'!eiis et modernas, remar-

quibics par leur impor:ti~:cc, 'Õcii s;:i~;;IL:riti 011 le-:ir bi:irrer::, 2 vals., P~rís Renou.ird, lW. Vœv:Ue Michel: Moi.rí ,1!1/ie 1.j.;. .i !::e .:-J

collectives dmant la  ¥ n o 011.s N I e et YV71iIe s~i'c!fs. P.iris. Arch. Gallimard-lulli~rd, 1974. Vovelle. M.: Pii!; b^roquc ' 1 Ÿ' \ 'hr~s!:-~i~ii non en Provence au X V I I l e sicele: les altitudes devant la mort a"i::l,i\f

les clauses des ies!ameuts, Par's, P!on., 1974. Pollock y Maitlarid: ~ T h c last wills, en: The m o r ; o/ E ! ~ g l ~ s b law, Cambridge Univ. Press, 1968, vol. 2, cap. V I , pigs. 314-356.

y de trabajo se había aligerado. La Revolució Industrial ha- bí comenzado a crear oportunidades de empleo para los dé biles, enfermizos y viejos. Se reconocieron los mérito del tra- bajo sedentario, hasta entonces raro.13 El espírit de empresa y el capitalismo en ascenso favorecieron al jefe que habí te- nido tiempo de acumular capital y experiencia. Los caminos había mejorado: un general enfermo de gota podí ahora di- rigir una batalla desde su vagón y diplomático decrépito podía viajar de Londres a Viena o a Moscú Los estados na- ciones centralizados aumentaron la necesidad de contar con escribas y con una burguesí má extensa. La nueva y peque- ñ clase de viejos tení mayores perspectivas de supervivencia porque su vida en el hogar, en la calle y en el trabajo se ha- bia hecho físicament menos exigente. El envejecimiento se habí convertido en una forma de capitalizar la vida. Los año pasados en el escritorio, el mostrador o la banca escolar, co- menzaron a ganar intereses en el mercado. Los jóvene de cla- se media, dotados o no, fueron enviados por primera vez a la escuela permitiendo asà que los viejos continuaran en el tra- bajo. La burguesí que podí permitirse la eliminació de la <(muerte social>> evitando la jubilación creà la <(niñez para mantener bajo control a sus jóvenes.23

Junto con la situació económic de los viejos, aumentà el valor de sus funciones corporales. En el siglo XVI una <(es- posa joven es la muerte para un viejo9 y en el XVII çlo vie- jos que juegan con doncellas jóvene bailan con la muerte>>. En la corte de Luis XIV el viejo libertino era un hazmerreir; en la époc del Congreso de Viena se habí convertido en un objeto de envidia. Morir mientras se cortejaba a la amante del nieto llegà a ser un buen deseo.

Se creà un nuevo mito acerca del valor social de los viejos.

230. Aries, Philippe: <<Les techniques de la m o r t ~ , en: Historie des population francaises et de leurs attitudes devant la vie depuis le XVIlIe si?cle, París Seuil. 1971, pág 373 (primera edición 1948).

231. Aries, Philippe: L'enfant et la vie familiale sous l'anczen ré gime, París Plon, 1960, cap. 11, págs 23 y sig., *La découvert de l'enfance~.

Los cazadores, recolectores y ndmadas primitivos habitualmen- te los había matado, y los campesinos los ponía en el cuar- to del f o n d ~ , ~ pero ahora el patriarca aparecí como ideal literario. Se le atribuia sabidurí sól por su edad. Primero comenzà a ser tolerable y despué apropiado que los viejos concurrieran con solicitud a los rituales considerados necesa- rios para conservar sus tambaleantes cuerpos. Todaví no es- taba en servicio ningú médic para encargarse de esta tarea, que se hallaba fuera de la competencia reclamada por botica- rios o herbolarios, barberos o cirujanos, médico universita- rios o charlatanes trashumantes. Pero esta exigencia peculiar fue la que contribuyà a crear un nuevo géner con los que se dieron título para curar.233

232. Matar a los viejos era una costumbre muy extendida hasta tiempos recientes, Koty, John: Die Behandlung der Alten und Kranken bei den Naturvolkern, 1934. (Forschgn. z. Volkerpsychologie und Sozio- logie, Hrag. v. Thurnwald 13.) Peuckert, WiU-Eich, comp.: uAltent0- tuna*, en: Handworterbuch dcr Sage. Namens der Verbandes der Vereme fü Volkskunde, Güttingen Vandenhoeck y Ruprecht, 1961. Wisse, J.: Selbstmord und Todesfurcbt bei den Nalurvolkern, Zutphen, 1933. El infanticidio continuà siendo suficientemente importante para influir so- bre las tendencias de població hasta el siglo xx. Coleman, Emily R.: LJinfanficide dans la Haut Mofen Age. Traducido del inglé por A. Cha- moux, en: Anuales. Economies, Soczété Civilisations, París Armand Colin, n.O 2, marzo-abril de 1974. págs 315-335.

233. Ackerknecht, Erwin H.: çDeat in the history of medicine*, en: Bulletin o/ the History of Medicine, vol. 42, 1968. La muerte continuà siendo un problema marginal en las publicaciones médica desde los antiguos griegos hasta Giovanni Maria Lancisi (1654-1720) durante el primer decenio del siglo XVIII. Luego y muy repentinamente adquirieron extraordinaria importancia los çsigno de la muerte*. La muerte aparente se convirtià en un mal tremendo temido por la Ilus- tracicín Augener, hlargot: ~Scheintod als medizinisches Problems in 18 Jahrhundert~, en: Mittelungen w r Geschichte der Medizin, Kiel, núms 6 y 7, 1967. Los mismos filósofo que eran la minorí que ne- gaba positivamente la supervivencia de un alma, tambié adquirieron un miedo secularizado al infierno que podí amenazarlos si los enterra- ban cuando sól estaban aparentemente muertos. Los filántropo que luchaban por los que estaban en peligro de sufrir una muerte aparente fundaron sociedades dedicadas a socorrer ahogados o quemados, v se elaboraron pruebas para cerciorarse de que había muerto. Thomson,

Anteriormente, s6lo reyes y papas había tenido la obli- gació de permanecer en su puesto hasta el dí de su muerte. Sól ellos consultaban a las facultades: los árabe de Salerno en la Edad Media o los hombres de Padua o Montpellier en el Renacimiento. Los reyes tenía médico en la corte para que hicieran lo que los barberos hacía para los plebeyos: san- grarlos, purgarlos y, además protegerlos contra los venenos. Los reyes no se proponía vivir má que los demá ni espe- raban que sus médico personales dieran especial dignidad a sus año postreros. Por el contrario, la nueva clase de viejos veí en la muerte el precio absoluto del valor económic abso- luto.u4 El contador envejecido querí un médic que alejara la muerte; cuando se aproximaba el fin, querí que su médic lo çdesahuciara con la solemnidad debida y se le sirviera su últim comida con la botella especial reservada para esa oca- sión De ese modo se creà el papel del valetudinario y, con él el poder económic del médic contemporáneo

La capacidad para sobrevivir por má tiempo, la renuencia a jubilarse antes de la muerte y la demanda de asistencia mé dica para una afecció incurable se unieron para dar lugar a un nuevo concepto de la enfermedad: el tipo de salud al que podí aspirar la vejez. En los año inmediatamente anteriores a la Revolució Francesa és habí llegado a ser la salud de

Elisabeth: uThe role of the physician in human societies of the 18th century*, en: Bull. Hist. Medicine, 37, 1963, págs 43-51. Una de esas pruebas consistí en soplar con una trompeta en la oreja del muerto. La histeria a causa de la muerte aparente desaparecià con la Revolució Francesa tan repentinamente como habí aparecido en los albores del siglo. Los médico comenzaron a preocuparse por la resu- rrecció un siglo antes de ser empleados con la esperanza de prolon- gar la vida de los viejos. Véas también Steingiesser, Hildegard: Was die Arzfe aller Zeifen vom Sferben wussten. Arbeiten der deutsch- nordischen Geselischaft fü Geschichte der Medizin, der Zahnheilkunde und der Natunvissenschaften. Univ. Verlag Ratsbuchhandiung L. Bam- berg, Greifswald, 1936.

234. Adorno, Theodor W.: Minirna Moralia. Reflexions aus dem beschadigten Leben, Suhrkamp, 1970.

los ricos y los poderosos; en el transcurso de una generad& se pusieron de moda k s enfermedades cr6nicas entre los j& venes y pretenciosos, los rasgos del tísico2 pasaron a ser el signo de la sabidurí prematura, y la necesidad de viajar a cli- mas cálido una exigencia del genio. La asistencia médic para afecciones prolongadas, aunque pudieran conducir a una muerte inoportuna llegà a ser una marca de distinción

Como contraste, ahora podí hacerse un juicio adverso acer- ca de los padecimientos de los pobres, y las afecciones de las que siempre había muerto pudieron definirse como enferme- dades no tratadas. No importaba en lo absoluto que el trata- miento que pudieran proporcionar los médico para esos ma- les tuviese algú efecto sobre la evolució de la enfermedad; la falta de ese tratamiento comenzà a significar que estaban condenados a morir de una muerte no natural, idea que corres- pondí a la imagen burguesa del pobre como ignorante e im- productivo. De ahora en adelante la capacidad de morir de una muerte <(natural)> quedaba reservada a una clase social: los que podía pagar para morir como pacientes.

La salud se convirtià en el privilegio de esperar una muerte oportuna, independientemente de los servicios médico que se necesitaran para ese propósito En una époc anterior, la muer- te llevaba el reloj de arena. En los grabados en madera, tanto el esqueleto como el observador sonríe sarcásticament cuan- do la víctim rechaza la muerte. Ahora la clase media se apo- derà del reloj y empleaba médico para decirle a la muerte cuánd habí de sonar la hora. La Ilustració atribuyà un nuevo poder al médico sin ser capaz de verificar si ést habí adquirido o no alguna nueva influencia sobre el desenlace de las enfermedades peligrosas.

235. Ebstein, E.: Die Lungenschwindsucht in der Weltliteratur. Zs. f . Bücherfreunde 5, 1913. Veisfert, J. N,: *Das problem des Schwindsuchtskranken in Drama und Roman~, en: Deutscher Journal- istenspiegei, 3, 1927.

La muerte clínic

La Revolució Francesa marcà una breve interrupció en la medicalizació de la muerte. Sus ideólogo creía que la muerte inoportuna no atacarí a una sociedad construida so- bre su triple ideal. Pero la apertura del ojo clínic del mé dico lo llevà a mirar la muerte con una nueva perspectiva. Mientras los mercaderes del siglo XVIII había determinado la imagen de la muerte con ayuda de los charlatanes que em- pleaban y pagaban, ahora los clínico comenzaron a dar forma a la visió del público Hemos visto a la muerte convertirse del llamamiento de Dios en un acontecimiento <<natural)> y des- pué en una çfuerz de la naturaleza)}; en una mutació ulte- rior se convierte en acontecimiento çinopor tuno a menos que llegue a quienes está sanos y viejos. Ahora pasà a conver- tirse en el desenlace d e enfermedades específica certificadas por el médico

La muerte se ha desvanecido hasta convertirse en una figu- ra metafóric y las enfermedades mortífera han ocupado su lugar. La fuerza general de la naturaleza que se habí cele- brado como <(muerte>> se convirtià en una multitud d e causas específica de defunció clínica Actualmente vagan por el mun- d o muchas <(muertes)>. En las bibliotecas privadas de médico d e fines del siglo pasado hay numerosas ilustraciones de libros que muestran al doctor luchando a la cabecera de su paciente contra enfermedades personificadas. La esperanza que tenía los médico de controlar el desenlace de enfermedades espe- cífica dio lugar al mito de que tenía poder sobre la muerte. Los nuevos poderes atribuidos a la profesió dieron lugar a la nueva posició social del clínico

Mientras el médic d e la ciudad se convertí en clínico el médic rural pasaba a ser primero un sedentario y luego un miembro d e la élit local. En la époc de la Revolució Fran- cesa habí pertenecido todaví al sector itinerante. El exceden- te de cirujanos castrenses de las guerras napoleónica volvià al hogar con una vasta experiencia y buscà una manera de vivir.

Militares adiestrados en el campo de batalla, pronto pasaron a ser los primeros médico residentes en Francia, Italia y Ale- mania. La gente sencilla no confiaba del todo en sus técnica y los ciudadanos serios se sentía disgustados por sus moda- les rudos, pero aun asà tenía clientela por su competencia como médicos Enviaron a sus hijos a las nuevas escuelas de medicina que brotaban en las ciudades y ésto al volver crea- ron el papel del médic rural que continuà sin modificarse has- ta la Segunda Guerra Mundial. Obtuvieron sólido ingresos desempeñand la funció de médic de cabecera de la clase me- dia que podí muy bien sostenerlos. Algunos de los ricos de las ciudades adquiría prestigio viviendo como pacientes de clínico famosos, pero a principios del siglo XIX el médic urbano afrontaba todaví una competencia mucho má seria procedente de los técnico en medicina de antaño la partera, el sacamuelas, el veterinario, el barbero y algunas veces la en- fermera pública No obstante la novedad de su papel y la re- sistencia a ést de arriba y abajo, a mediados de siglo el mé dico rural europeo habí pasado a ser un miembro de la clase media. Ganaba suficiente actuando como lacayo de algú ha- cendado, era el amigo de la familia de otros notables, algunas veces visitaba enfermos humildes y enviaba sus casos compli- cados a algú colega, clínic de la ciudad. Asà como la muerte (oportuna)> habí tenido su origen en la naciente conciencia de clase del burgués la muerte <<clínica) se originà en la na- ciente conciencia profesional del nuevo médico adiestrado científicamente En lo sucesivo, una muerte oportuna con sín tomas clínico pasà a ser el ideal de los médico de la clase media, y pronto habrí de incorporarse en los objetivos socia- les de los sindicatos.

El sindicato reclama una muerte natural

En nuestro siglo, la muerte de un valetudinario sometido a tratamiento por médico adiestrados clínicament lleg6 a considerarse, por primera vez, como derecho civil. En los con-

tratos de los sindicatos se introdujo la asistencia médic para los viejos. El privilegio capitalista de la extinció natural por agotamiento en un silló de director cedià el paso a la exi- gencia proletaria de recibir servicios de salud durante la jubi- lación La esperanza burguesa de continuar en calidad de viejo sucio en su puesto fue expulsada por el sueñ de llevar una activa vida sexual amparado en la seguridad social en una aldea de jubilados. La atenció a toda afecció clínic durante toda la vida pronto se transformà en una exigencia perentoria de acceso a una muerte natural. La asistencia médic institu- cional durante toda la vida habí llegado a ser un servicio que la sociedad debí prestar a todos sus miembros.

La çmuert natural)> aparecià entonces en los diccionarios. Una gran enciclopedia alemana publicada en 1909 la define por medio del contraste: ala muerte anormal se opone a la muer- te natural porque es resultado de enfermedades, violencias o trastornos mecánico y cr6nicos~. Un prestigiado diccionario de conceptos filosófico expresa que d a muerte natural llega sin enfermedad previa, sin causa específic definible)>. Fue este concepto macabro aunque alucinante de la muerte el que llegà a entrelazarse con el concepto del progreso social. Pretensio- nes, legalmente válidas a la igualdad en la muerte clínic di- seminaron las contradicciones del individualismo burgué entre la clase trabajadora. El derecho a una muerte natural fue for- mulado como demanda de igual consumo de servicios médicos má que como liberació de los males del trabajo industrial o como nuevas libertades y poderes para la autoasistencia. Este concepto sindicalista de una çmuert clínic igual)> es pues el inverso del ideal propuesto en la Asamblea Nacional de Parí en 1792, es un ideal profundamente medicalizado.

En primer lugar, esta nueva imagen de la muerte apoya nuevos aspectos de control social. La sociedad ha adquirido la responsabilidad de prevenir la muerte de cada hombre: el tratamiento, eficaz o no, puede convertirse en un deber. La fatalidad sobrevenida sin tratamiento médic puede convertir- se en un caso a cargo del midico forense. El encuentro con un midico llega a ser casi tan inexorable como el encuentro

con la muerte. Conozco el caso de una mujer que intentà ma- tarse, sin éxito La llevaron al hospital en estado comatoso, con dos proyectiles alojados en la columna vertebral. Emplean- do medidas heroicas el cirujano logrà mantenerla viva y consi- dera ese caso una doble hazaña la mujer vive y està total- mente paralizada, de manera que ya no hay que preocuparse porque jamá vuelva a intentar suicidarse.

Nuestra nueva imagen de la muerte tambié cuadra con el ethos industrial. Irrevocablemente, la buena muerte ha llega- do a ser la del consumidor normal d e asistencia médica Asà como a principios del siglo quedaron definidos todos los hom- bres como alumnos nacidos en estupidez original y necesi- tando ocho año de escuela antes d e poder entrar a la vida pro- ductiva, actualmente son marcados desde que nacen como pa- cientes, que necesitan toda clase de tratamiento si quieren lle- var la vida de la manera adecuada. Asà como el consumo obli- gatorio d e educació llegà a utilizarse como medio para dis- criminar en el trabajo, asà el consumo médic ha llegado a ser un recurso para aliviar el trabajo malsano, las ciudades su- cias y el transporte que destroza los nervios.236 1 Quà necesi- dad hay de preocuparse por un ambiente menos asesino cuan- do los médico está equipados industrialmente para actuar como salvavidas !

Por último la çmuert bajo asistencia obligatoria* fomenta la reaparició de las ilusiones má primitivas acerca de las causas de la muerte. Como hemos visto, los pueblos primitivos no mueren de su propia muerte, no llevan lo finito en sus hue- sos y está todaví cerca de la inmortalidad subjetiva de la bestia. Entre ellos, la muerte requiere siempre una explica- ció sobrenatural, alguien a quien culpar: la maldició de un enemigo, el hechizo de un mago, la rotura del hilo en manos de los Parsis, o Dios que enví a su ánge de la muerte. En la danza con su imagen en el espejo, la muerte europea surgid

236. Giedion, Siegfried: Mecbaniwtton takes command: a contri- butlon to anonymoiis history, Nueva York, Norton, 1964, 743 p&. Sobre la mecanizaci6n y la muerte, véas las págs 209 a 240.

como acontecimiento independiente de la voluntad de otro, como fuerza inexorable de la naturaleza que todos tenía que afrontar solos. La inminencia de la muerte era un recordatorio agudo y constante de la fragilidad y delicadeza de la vida. A fines de la Edad Media, el descubrimiento de la çmuert natural* pasà a ser uno de los motivos principales d e la lí rica y del teatro europeos. Pero la misma inminencia de la muerte, una vez percibida como amenaza extrínsec procedente de la naturaleza, llegà a ser uno de los desafío má impor- tantes para el naciente ingeniero. Si el ingeniero civil habí aprendido a manejar la tierra, y el pedagogo-hecho-educador a manejar el conocimiento, ¿po quà el biólogo-médi no ha- bí de manejar la muerte? Cuando el médic urdià interpo- nerse entre la humanidad y la muerte, esta últim perdià la inmediació y la intimidad que habí ganado 400 año antes.

El cambio en la relació médico-muert puede ilustrarse bien siguiendo el tratamiento iconográfic de este tema.237 En la époc de la Danza de la Muerte, el médic es raro; en el únic dibujo que he localizado en que la muerte trata al mé dico como colega, aquéll ha tomado a un viejo con una mano, mientras en la otra lleva un vaso con orina y parece pedir al médic que confirme su diagnóstico En la époc de la Danza de la Muerte, el hombre esqueleto hace del médic el princi- pal blanco de sus burlas. En el períod anterior, mientras la muerte todaví llevaba algo de carne, le pide al médic que examine en su propia imagen en el espejo lo que sabe acerca de las entraña del hombre. Má tarde, como esqueleto descar- nado, se burla del médic por su impotencia, hace bromas por sus honorarios o los desprecia, ofrece medicamentos tan noci- vos como los que despacha el médic y trata a ést como a un mortal má introduciéndol en la danza. La muerte barroca parece inmiscuirse constantemente en las actividades del mé dico, burlándos de ést cuando vende sus mercancía en una feria, interrumpiendo sus consultas, transformando sus frascos

237. Especialmente Block, Werner; Warthin, Alfred Scott, y Brie- aaneister, Dietrich. Véas la nota 205.

de medicamentos en relojes de arena o bien ocupando el lugar del médic en una visita al lazareto. En el siglo XVIII aparece un nuevo motivo: se burla del médic por sus diagnóstico pesimistas y la muerte parece solazarse abandonando a los en- fermos que el medico ha condenado. Hasta el siglo XIX, la muerte siempre està en tratos con el médic o con el enfermo, habitualmente tomando la iniciativa. Los contendientes se ha- lian en extremos opuestos del lecho del enfermo. Sól des- pué de haberse desarrollado considerablemente la enfermedad clínic y la muerte clínic encontramos los primeros dibujos en que el médic toma la iniciativa y se interpone entre su paciente y la muerte. Tenemos que esperar hasta pasada la Primera Guerra Mundial para ver médico luchando con el esqueleto, arrancando a una joven de su abrazo y arrebatando la guadañ de la mano de la muerte. Alrededor de 1930 un hombre sonriente, vestido de blanco, se precipita contra un esqueleto sollozante y lo aplasta como mosca con dos volú menes del Lexicon of Therapy de Marle. En otros dibujos, el médic levanta una mano y proscribe a la muerte al mismo tiempo que sostiene los brazos de una joven a quien la muerte sujeta de los pies. Max Klinger representa al médic cortando las plumas de un gigante alado. Otros muestran al médic en- cerrando al esqueleto en prisió o incluso pateando su hue- sudo trasero. Ahora es el médic en lugar del paciente el que lucha con la muerte. Como en las culturas primitivas, de nue- vo puede culparse a alguien cuando triunfa la muerte; asi- mismo, ese alguien no tiene rostro, pero lleva una cédula la persona no es una persona sino una clase.

Actualmente, cuando se incluye la defensa contra la muer- te de la seguridad social, el culpable acecha en el seno de la sociedad. El culpable puede ser el enemigo de clase que priva al trabajador de suficiente asistencia médica el doctor que se niega a hacer una visita nocturna. la empresa multinacional que eleva el precio de los medicamentos, el gobierno capitalista o revisionista que ha perdido el control sobre sus curanderos o el administrador que contribuye a adiestrar médico en la Universidad d e Delhi y luego los vací en Londres. Se estÃ

modernizando la tradicional cacerfa de brujas a la muerte de un jefe de tribu. Por cada muerte prematura o clínicament innecesaria, puede encontrarse alguien o alguna entidad que irresponsablemente demorà o impidià una intervenció médica

Gran parte del progreso de la legislaci6n social durante la primera mitad del siglo xx habrí sido imposible sin el em- pleo revolucionario de esa imagen de la muerte industrial- mente cincelada. No pudo haber surgido el apoyo necesario para agitar en favor d e esa legislació ni haberse despertado sentimientos de culpa suficientemente fuertes para lograr su promulgación Pero la demanda de una alimentació médic igual tendiente a una clase igual de muerte ha servido tam- bié para consolidar la dependencia de nuestros contemporh- neos respecto de un sistema industrial en expansió sin lí mites.

La muerte bajo asistencia intensiva

No podemos comprender plenamente la estructura profun- damente arraigada de nuestra organizacih social a menos que veamos en ella un exorcismo, de múltiple caras, d e todas las formas de muerte maligna. Nuestras principales instituciones constituyen un programa de defensa gigantesco que hace la guerra en nombre de la <<humanidad>> contra entidades v cla- ses relacionadas con la muerte.238 Es una guerra total. En esta

238. Kalish, Richard A.: aDeath and dying. A briefly anotated bibliogaphy~, en: Bri, Orville et al., compiladores: The dying patient, Nueva York, Russel Sage Foundation, 1970, págs 327-380, estudio bi- bliográfic de publicaciones en inglé sobre el morir, limitado principal- mente a aspectos relacionados con la actividad profesional contemporáne y la tecnología Sollito, Sharmon, y Veatch, Robert: Bibliography of society, ethics and the life sciences, The Hastings Center, 1973, evalú esas actividades desde un punto de vista ético McKnight: Una biblio- grafí de 225 título de lecturas recomendadas para un curso sobre la muerte en la sociedad moderna desde una perspectiva teol6gica. Diez páginas edici6n multicopiada, enumera textos cristianos conternporAnem sobre la muerte en una sociedad industrial. Kutscher, Austin H., Jr.:

lucha se han alistado no sól la medicina, sino tambié la asistencia social, el socorro internacional y los programas de desarrollo. Se han unido a la cruzada las burocracias ideolb gicas de todos los colores. La revolución la represió e in- cluso las guerras civiles e internacionales se justifican a fin de derrotar a los dictadores o capitalistas a quienes puede culpar- se de la creació desenfrenada y la tolerancia de la enferme- dad y la muerte.239

Curiosamente la muerte se convirti6 en el enemigo que habrí que derrotar precisamente en el momento en que apa- recià en escena la megamuerte. No sól es nueva la imagen de la muerte <<innecesaria)>, sino tambié nuestra imagen del fin del mundo.240 La muerte, el fin de mi mundo, y el Apoca-

A bibliography of books on death, bereavement, loss and grief: 1935- 1968, Nueva York, Health Sciences Publishing Corp., 1969. Euthanasia Educational Fund: Euthanasia: un annotated bibliography, Nueva York, 250 West 57th street, N.Y. 10019. Riley, John, Jr., y Habenstein, Ro- bert W.: uDeath. 1. Death and bereavement. 2. The social organization of d e a t h ~ , en: International Encyclopedia o f the Social Sciences, Mac- millan, vol. 4, 1968.

239. Fuchs, Werner, nota 195, niega que la muerte sea reprimida en la sociedad moderna. Gorer, G.: Death, grzef and mourning, Nueva York, Doubleday, 1965. La tesis de Gorer de que la muerte ha ocupado el lugar del sexo como el tabà principal le parece infundada y enga- fiosa. Generalmente, promueven la tesis de la represió de la muerte personas de convicciones profundamente antiindustriales con el objeto de demostrar la impotencia fundamental de la empresa industrial frente a la muerte para elaborar apología en favor de Dios y de la vida futura. El hecho de que la gente tenga que morir se toma como prueba de que nunca controlar4 de manera autónom la realidad. Fuchs inter- preta todas las teoría que niegan la calidad de la muerte como vesti- gios de un pasado primitivo. Sól considera científica las que corres- ponden a su idea de una estructura social moderna. Su imagen de la muerte contemporinea es resultado de su estudio del lenguaje utilizado en las secciones necrológica de los periódico alemanes. Cree que lo que se llama çrepresió de la muerte se debe a una falta de acepta- ció efectiva de la creencia cada vez mis generalizada en la muerte como fin incuestionable y definitivo.

240. El concepto irracional de una sociedad que se enfrenta a la muerte se refleja en la incapacidad de la sociedad pora hakérsela con

lipsis, el fin de el mundo, está íntimament relacionados; nuestra actitud hacia ambos ha sido sin duda ~rofundamente afectada por la situació atómica El Apocalipsis ha dejado de ser simplemente una conjetura mitológic y se ha conver- tido en una contingencia real. En lugar de deberse a la volun- tad de Dios o a la culpa del hombre, o a las leyes de la natu- raleza, Armagedó se ha convertido en una consecuencia posi- ble de la decisió directa del hombre. Existe una analogí pa- vorosa entre las bombas atómica y las de cobalto: se consi- dera que ambas son necesarias para el bien de la humanidad, las dos son eficaces para dotar al hombre de poder sobre el fin. Los rituales sociales medicalizados representan un aspecto del control social por medio de la guerra autofrustráne contra la muerte.

M a l i n ~ w s k i ~ ~ ' ha sostenido que entre los pueblos primi- tivos la muerte amenaza la cohesió y por tanto la supervi- vencia de todo el grupo. Desencadena una explosió de temor y expresiones irracionales de defensa. La solidaridad del grupo se salva haciendo del acontecimiento natural un ritual social. La muerte de un miembro se transforma de ese modo en oca- sió para una celebració excepcional.

El dominio de la industria ha desbaratado y a menudo di- suelto la mayor parte de los lazos má tradicionales de solida- ridad. Los rituales impersonales d e la Medicina Industriali- zada crean una falsa unidad de la humanidad. Relacionan a todos sus miembros con un modelo idéntic de muerte çde s e a b l e ~ proponiendo la muerte en el hospital como meta del desarrollo económico El mito del progreso de todos los pue- blos hacia la misma clase de muerte disminuye la sensació d e culpa de parte d e los <<poseedores)> transformando las re- pugnantes muertes d e los çdesposeído en el resultado del

el Apocalipsis. Koch, Klaus: Rafios vor der Apokaliptik, Güterslch Gütersiohe Verlaghaus Gerd Mohn, 1970.

241. Malinowski, Bronislaw: ~ D e a t h and the reintegration of the g roup~ , en: Magic, science and religion, Nueva York, Doubleday, 1949, &. 47-53.

actual subdesarrollo, que debiera remediarse mediante una ma- yor expansió de las instituciones médicas

Por supuesto, la muerte m e d i ~ a l i z a d a ~ ~ ~ tiene una funció diferente en las sociedades altamente industrializadas y en los paíse principalmente rurales. Dentro de una sociedad indus- trial, la intervenció médic en la vida diaria no cambia la imagen predominante de la salud y la muerte, sino má bien la atiende. Difunde la imagen de la muerte que tiene la élit medicalizada a las masas y la reproduce para las generaciones futuras. Pero cuando se aplica la <(prevenció de la muerte)> fuera de un contexto cultural en el que los consumidores se preparan religiosamente para las muertes en el hospital, la expansió de la medicina basada en el hospital constituye ine- vitablemente una forma de intervenció imperialista. Se im- pone una imagen sociopolític de la muerte; se priva a la gente de su visió tradicional de lo que constituye la salud y la muer- te. Se disuelve la imagen de sà misma que da cohesió a su cultura y los individuos atomizados pueden ser incorporados en una masa internacional de consumidores de salud altamente çsocializados~ La expectativa de la muerte medicalizada pesca al rico con ilimitados pagos de seguros y tienta al pobre con una dorada trampa mortal. Las contradicciones del individua- lismo burgué se corroboran por la incapacidad de la gente para morir con alguna posibilidad de adoptar una actitud rea- lista frente a la muerte.M3 El aduanero que custodiaba la fron- tera de Alto Volta con Malà me explicà la importancia de la muerte en relació con la salud. Le preguntà cóm podí en- tenderse entre sà la gente que vive a lo largo del Níger no obstante que casi cada aldea tiene una lengua diferente. Para é esto no tení nada que ver con el idioma: <(Si la gente

242 Cassel, Eric J.: uDying in a technical society~, en: Hastings Center S'miies, vol. 2, n.O 2, mayo de 1974, págs 31-36. *La muerte ha pasado del interior del orden moral hasta el orden técnic ... no creo que los hombres fueran inherentemente má morales en el pasado cuan- do predominaba el orden moral sobre el técnico.

243. Morin. Edgar: L'homme et la mort, Par's, Seuil, 1970, que desarrolla el argumento.

corta el prepucio de sus hijos como lo hacemos nosotros y muere nuestra muerte, nos podemos entender bien^.

En muchos pueblos de Méxic he visto lo que ocurre cuan- do llega el Seguro Social. Durante una generació la gente continú con sus creencias tradicionales; saben cóm afrontar la muerte, el morir y el duelo. La nueva enfermera y el mé dico, creyendo que saben más les hablan acerca de todo un Panteó de malignas muertes clínicas cada una de las cuales puede suprimirse por un precio. En lugar de modernizar las práctica populares de autoasistencia, predican el ideal de la muerte en el hospital. Con sus servicios inducen a los campe- sinos a buscar interminablemente la buena muerte que se des- cribe internacionalmente, búsqued que los harà consumidores para siempre.

Como todos los demá principales rituales de la sociedad industrial, la medicina adopta en la práctic la forma de un juego. La funció principal del médic pasa a ser la de un ár bitro. Es el agente o representante del cuerpo social, que tiene el deber de asegurar que todos jueguen conforme a las re- g l a ~ . ~ Por supuesto, las reglas prohiben abandonar el juego y morir de cualquier manera que no haya sido especificada por

244. La humanidad industrializada necesita el tratamiento desde la cuna hasta el pabelló terminal. Kubler-Ross, Elisabeth: O n death and dying?, Nueva York, Macmillan, 1969, indica una nueva clase de tera- peuta terminal. La autora señal que el moribundo pasa por varias eta- pas típica y que el tratamiento adecuado puede facilitar este proceso a los çmorituri bien manejados. Ramsey, Paul: çTh indignity of "death with dignity"~, en: Hastings Center Studies, vol. 2 , n.O 2, mayo de 1974, págs 47-62. Al comenzar los año setenta se observa que los moralistas coinciden cada vez má en que la muerte tiene que aceptarse nueva- mente y todo lo que puede hacerse por los moribundos es acompañarlo en su últim viaje. Pero bajo ese acuerdo hay una interpretació cada vez má mundana, naturalista y antihumanístic de la vida humana. Morison, Robert S.: ~ T h e last poem: the dignity of the inevitable and necessay. Commentary on Paul Ramseyw, en: Hastings Center Studies, vol. 2 , n.o 2, mayo de 1974, págs 62-66. Morison critica a Ramsey, quien recomienda que todo aquel que no pueda hablar como étic cris- tiano debe proceder asà como una especie de #hipotétic denominador común*

el árbitro La muerte ya no ocurre sino como profecí del he- chicero que se realiza por sà misma.245

Mediante la medicalizació de la muerte, la asistencia a la salud se ha convertido en una religió monolític mundial cuyos dogmas se enseña en escuelas obligatorias y cuyas nor- mas 6ticas se aplican a una reestructuraci~í burocrátic del ambiente: la sexualidad pasà a ser un tema del programa y en obsequio de la higiene se prohibe que dos usen la misma cuchara. La lucha contra la muerte, que domina el estilo de vida de los ricos, se traduce por los organismos de desarrollo

245. Lester. David: uVoodoo death: some new thoueths on an " ond phenomenon~, en: American Antbropologist, 74, 1972, página 386-390.

246. Delooz, Pierre: ~ W h o believes in the hereafter~, en: Godin, André comp.: Deatb and presente, Brussels, Lumen Vitae Press, 1972, págs 17-38, muestra que en Francia los oradores público contemporá neos han separado eficazmente la creencias en Dios de la creencia en el má allá Danblon, Paul, Godin, André çHo do people speak of dea th?~ , en: Godin, André com., ibid., págs 39-62. Danblon estudià entrevistas con 60 figuras pública de habla francesa. Las analogía que hay entre las diversas religiones en cuanto a sus expresiones, sentimien- tos y actitudes hacia la muerte son mucho má fuertes que sus dife- rencias debidas a diversas creencias o práctica religiosas. Fletcher, Joseph F.: çAntidysthanasia the problem of prolonging deathw, en: The Journal o/ Pastoral Cure, vol. XVII I , 1964, págs 77-84, impugna la prolonga- ció irresponsable de la vida, desde el punto de vista de un capellá de hospital, diciendo: uYo mismo convendrí con Pí XII y por lo menos con dos Arzobispos de Canterbury, Lang y Fisher, que se han dedicado a este asunto, en que el conocimiento técnic del médico sus çconjetura informadas* y su experiencia debieran ser la base para decidir si existe alguna "razonable esperanza". Esa determinació està fuera de la competencia de un profano ... pero habiendo determinado que la afecció es irremediable, no puedo aceptar que sea prudente ni justo cargar a los médicos como fraternidad, con la responsabilidad de decidir por sà solos si se ha de dejar ir al paciente*. Esa tesis es común Muestra como incluso las iglesias apoyan el juicio profesional. Esta convergencia de la práctic cristiana v el ejercicio médic se opone inflexiblemente a la actitud de la teologí cristiana hada la muerte. Boros, Ladislaus: Mysterium mortis. Der Mensch i': der letzen Entscbei- dung, FriburgoIBr., Walter Verlag, 1962, Rahner, Kail.: Zur theologie des Todes, Herder, Friburgo, 1963.

en una serie de reglas mediante las cuales se obligard a los pobres de la tierra a portarse bien.

Sól una cultura desarrollada en sociedades altamente in- dustrializadas pudo haber provocado la comercializació de la imagen de la muerte que acabo de describir. En su forma ex- trema, la çmuert natural)> es actualmente ese punto en que e1 organismo humano rechaza todo nuevo insumo de trata- miento. La gente muere247 cuando el electroencefalograma in- dica que sus ondas cerebrales se han aplanado: no lanzan un últim suspiro ni mueren porque se para su corazón La muer- te aprobada socialmente ocurre cuando el hombre se ha vuelto inúti no sól como productor, sino tambié como consumidor. Es el punto en que un consumidor, adiestrado a alto costo, debe finalmente ser cancelado como pérdid total. La muerte ha llegado a ser la forma últim de resistencia del consumi- dor .248

Tradicionalmente, la persona mejor protegida contra la muerte fue aquel a quien la sociedad habí condenado a mo- rir. La sociedad consideraba una amenaza que el hombre que estaba en capilla pudiera usar su corbata para colgarse. Era

247. Maguire, Daniel: The freedom to die. Trabajando con espírit creador y en formas no pensadas aún los grupos político que repre- sentan a los moribundos y a los gravemente enfermos podría conver- tirse en una fuerza curativa de la sociedad, en: Commonweal, 11 de agosto de 1972, págs 423-428 Robitscher, Jonas B.: uThe right to die. Do we have a rigth not to be treated?~, en: The Hastings Center Report, vol. 2, n.O 4, septiembre de 1972, págs 11-44.

248. Brim, Orville; Freeman, Howard; Levine, Sol, y Scotch, Nor- man, comps.: The dying patient, Nueva York, Russel Sage Foundation, 1960. Se refieren primero a la gama de análisi técnico y toma de de- cisiones en que se ocupan los profesionales de la salud cuando se de- dican a determinar las circunstancias en que debe ocurrir la muerte de un individuo. Proporcionan una serie de recomendaciones acerca de lo que podrí hacerse para conseguir que este proceso mecanizado fuese aun tanto menos desairado y desagradable para el paciente, su familia y, sobre todo, el personal encargado-. En esta antologí lo macabro se convierte en una nueva clase de obscenidad profesionalrnente diri- gida. Véas también Sudnow, David: çDvin in a public hospital*, en: Brim, Orville et al., ibid., phgs. 191-208.

un desafí a la autoridad que el condenado se quitara la vida antes de la hora fijada. ~ctualmente, el hombre mejor prote- gido para que no pueda montar el escenario de su propia muer- te es la persona enferma en estado crítico La sociedad, actuan- do mediante el sistema médico decide cuánd y despué de quà indignidades y mutilaciones é morirá.24 La medicaliza- ció de la sociedad ha traíd consigo el 6x1 de la époc de la muerte natural. El hombre occidental ha perdido el derecho de presidir su acto de morir. La salud, o sea el poder autó nomo de afrontar la adversidad, ha sido expropiada hasta el últim suspiro. La muerte técnic ha ganado su victoria sobre el acto de morir.m La muerte mecánic ha vencido y destruido a todas las demá muertes.

249. Sudnow, David, ibid., en su estudio de la organizació social informa: u... se observà a una enfermera tratando durante dos o tres minutos de cerrar los párpado de una enferma. La mujer estaba murien- do, explicà la enfermera y ella trataba de conseguir que los párpado se quedaran cerrados. Despué de varios intentos infructuosos, la enfer- mera consiguià cerrarlos y dijo, con un suspiro de triunfo: "Ahora està bien". Cuando se le interrogà acerca de lo que hacía respondià que los ojos de un paciente deben estar cerrados despué de la muerte, de manera que el cadáve parezca una persona dormida. Explicà que era má difíci lograr esto despué que los músculo y la piel había comenzado a ponerse rígidos Agregà que ella siempre procuraba cerrar- los antes de la muerte. De ese modo la eficiencia era mayor cuando llegaba el personal del pabelló a envolver el cuerpo. Habí que tener consideració hacia los trabajadores que prefería manejar cadávere lo menos que fuera posiblen. Págs 192 y 193.

250. Briliant-Savarin: çMéditati XXVI, De la mortw, en: Pbp siologie du godt, Brillat-Savarin atendià a su tí abuela de 93 año cuando estaba muriendo. çHabà conservado todas sus facultades y no habrí uno advertido su estado si no fuera por su menor apetito y su voz débil "Está ahí sobrino?" "Sí tía estoy a tus órdene y creo que serí bueno que probaras este buen vino viejo." "Dimelo, los lí quidos van siempre para abajo." La hice engullir un medio vaso de mi mejor vino; inmediatamente se reanimà y volviendo hacia mà sus ojos que había sido muy hermosos, me dijo: "Gracias por este últim favor. Si alguna vez Uegas a tener mi edad, verá que la muerte Ilega a ser tan necesaria como el sueño" Esas fueron sus última palabras y media hora despuks estaba dormida para siempre.#

PARTE IV

LA POLITICA DE LA SALUD

9. LA RECUPERACION DE LA SALUD

Mucho sufrimiento ha sido siempre obra del hombre mis- mo. Se han llevado registros de esta persecució intencional del hombre por el hombre. La historia es un largo catálog de esclavitud y explotación contado habitualmente en las epo- peyas de conquistadores o contado en las elegía de las vícti mas. La guerra estuvo en las entraña de este cuento, con el pillaje, el hambre y la peste que vinieron inmediatamente después Hasta hace poco tiempo, la guerra entre naciones y clases ha sido el factor principal de las calamidades produci- das por el hombre. Actualmente, los efectos secundarios no deseables, materiales, sociales y psicológico de las llamadas empresas pacífica compiten en poder destructivo con los de la guerra, y de ello se llevan fielmente estadísticas

El hombre es el únic animal cuya evolució se ha condi- cionado por la adaptació en má de un frente. Si no sucum- bià a las bestias de rapiñ y las fuerzas de la naturaleza, tuvo que luchar contra usos y abusos de otros de su especie. En esa lucha con los elementos y los vecinos, se formaron su ca- rácte y cultura y se debilitaron sus instintos.

Los animales se adaptan mediante la evoluci6n en respues- ta a cambios de su ambiente natural. Unicamente en el hom- bre puede hacerse consciente el reto y su respuesta a per- sonas difícile y situaciones amenazantes adoptar la forma de acció racional y de hábit consciente. El hombre puede pla- nificar sus relaciones con la naturaleza y el vecino y puede sobrevivir incluso cuando su empresa ha fracasado parcial-

La naturaleza social de Némesi ha cambiado actualmente. Con la industrializació del deseo y la mecanizació de las respuestas rituales Hubris se ha propagado. El progreso mate- rial sin límite ha llegado a ser la meta del hombre común Hubris industrial ha destruido la mític estructura de los lí mites de fantasía irracionales. La ingenierí ha materializado el mito, ha logrado que parezcan racionales las respuestas téc nicas a sueño insensatos y ha convertido la búsqued de valo- res destructivos en una conspiració entre proveedor y cliente. Némesi para las masas es actualmente la repercusió ineludi- ble del progreso industrial. Es el monstruo material nacido del sueñ industrial desmesurado. Se ha difundido a todo lo largo y lo ancho como la escolarizació universal, el transpor- te masivo, el trabajo industrial asalariado y la medicalizació de la salud. La diosa alada de la autodefensa de la naturaleza nos llega ahora a travé de las redes de televisión autopistas, supermercados y clínicas Los mitos heredados han dejado de proporcionar l'mites para la acción La especie sól podrà so- brevivir a la pérdid de sus mitos tradicionales si aprende a afrontar racional y políticament sus sueño envidiosos, codi- ciosos y perezosos. Límite al crecimiento industrial, estable- cidos políticamente habrá de ocupar el lugar de linderos mi- tológicos La exploració y el reconocimiento político de las condiciones necesarias para la equidad y la eficacia tendrá que fijar los límite al modo industrial de producción

Némesi endémic

Némesi ha llegado a ser estructural y endémica Las ca- lamidades provocadas cada vez má por el hombre son s u b productos de empresas que se suponí habría de proteger al comú de la gente en su lucha contra la inclemencia del me- dio y contra la desenfrenada injusticia descargada por la dite. La causa principal de dolor, invalidez y muerte ha llegado a ser el tormento planificado y mecanizado, si bien no intencio- nal. Nuestras dolencias, desamparos e injusticias m4s comunes

mente. Es el animal que puede resistir pacientemente pruebas y aprender entendiéndolas Es el únic ser que puede y debe resignarse a los límite cuando llega a percatarse de ellos. Una reacció consciente a sensaciones dolorosas, a lesiones y a la muerte en definitiva es parte de la capacidad de lucha del hombre. La aptitud para rebelarse y perseverar, para te- ner paciencia y resignación son partes integrantes de la salud humana.

Pero la naturaleza y el vecino son sól dos de las tres fronteras con las que debe habérsela el hombre. Siempre se ha reconocido un tercer frente en el que puede amenazar el destino. El hombre debe sobrevivir a su sueñ que el mito ha modelado y controlado. La sociedad debe hacer frente a los deseos irracionales de sus miembros. Hasta la fecha, el mito ha cumplido la funció de asegurar al hombre comú que està a salvo en esta tercera frontera si su acció se man- tiene dentro de ciertos límites El desastre sól amenaza a esos pocos que tratan de sobrepasar a los dioses. El hombre comú perece por dolencia o por violencia. Unicamente el re- belde contra la condició humana cae presa de Némesis la envidia de los dioses.

Némesi industrialida

Prometeo era un héroe a diferencia de ~Jeder rnan~. Im- pulsado por la codicia radical (pleonexia), rebasà las medidas del hombre (aitia y mesoles) y con arrogancia sin límite (hu- bris) robà el fuego del cielo. De ese modo atrajo inevitable- mente sobre sà a Némesis Fue encadenado y sujetado a una roca del Cáucaso Un buitre le devoraba todo el dí las en- traña y los dioses que curan, cruelmente lo curaban y mante- nía vivo reinjertándol el hígad todas las noches. N6mesis le imponí un tipo de dolor destinado a semidioses, no a hom- bres. Su sufrimiento sin esperanza y sin fin convirti6 al hd- roe en un recordatorio inmortal de la ineludible represalia cósmica

son principalmente efectos secundarios de estrategias para te- ner má y mejores educación vivienda, alimentació o salud.

Una sociedad que valora la enseñanz planificada por en- cima del aprendizaje autónom no puede sino enseña al hom- bre a sujetarse a su lugar mecanizado. Una sociedad que para la locomoci6n depende en proporció abrumadora del trans- pone manipulado no puede sino hacer lo mismo. Má allà de un cierto nivel de energí empleado para acelerar el tráfic de una sola persona cualquiera, la industria del transporte inmo- viliza y esclaviza a la mayorí de innumerables pasajeros anó nimos y proporciona ventajas únicament a la élite No hay combustible nuevo, ni tecnologí o controles público que pue- dan impedir que la movilizació y la aceleració crecientes de la sociedad produzcan cada vez má molestias, parálisi pro- gramada y desigualdad. Exactamente lo mismo ocurre en la agricultura. Pasado un cierto nivel de inversió de capital en el cultivo y elaboració de alimentos, inevitablemente la mal- nutrició se difunde."l El progreso de la revolució verde

251. Teuteberg, Hans J., y Wiegelmann, Günter Der Wandel der Nahrungsgewohnheiten unter dem Einfluss der Industrialisierung, Got- tingen, Vandenhoeck & Rupreht, 1972. Teuteberg y Wiegelmann han reunido la historia detallada de la influencia de la industrializació sobre los hábito de nutrición Las necesidades militares de una nación estado naciente transformaron en un asunto de estado la inquietud por producir alimentos y tener reclutas bien nutridos. Durante toda la antigüeda y la Edad Media se considerà que la observancia de reglas dietética era la principal disciplina necesaria para mantener la salud y prolongar una vida sana. Heischkel-Artelt, Edith: ~Gmndzuge der menschlichen Ernahrung im Altertum und Mittelalter~, en: Actas del 7.0 Congreso Internacional de Nutrición Hamburgo, 1966. Vol. 4, Braunschweig, 1967. Esta comparació de centenares de libros de co- cina de todas las época indica que el mantenimiento de la salud má que el gusto fue la preocupació primordial del menà concebido racio- nalmente. La mayor parte del alimento consumido por los habitantes de las ciudades europeas antes de la Revolució Francesa se producí en las inmediaciones. Se cultivaba en campos de donde podí transportarse a los mercados de la ciudad en unas cuantas horas, o se sembraba en trascorrales. Las múltiple ordenanzas urbanas para limitar la circu- laci6n de cerdos y aves de corral en las calles reflejaban la capacidad de la ciudad para producir parte de sus propios alimentos. Muy pocas

tiene entonces que destrozar los hígado de los consumidores má eficazmente que el buitre de Zeus. Ninguna ingenierí biológic puede impedir la desnutrició ni la intoxicació ali- mentaria pasado ese punto. Lo que està ocurriendo en el Sa- he1 subsahariano es sól un ensayo general de la invasora hambre mundial. No es sino la aplicació de una ley general. Cuando el modo industrial produce má de una cierta pro- porció de valor, se paralizan las actividades de subsistencia, disminuye la equidad y se reduce la satisfacció total en esa zona particular. En otras palabras, pasado un cierto nivel de hubris industrial, tiene que instalarse Némesis

Es impresionante la falta de atenció públic ante la in- minencia del hambre. Desde la Segunda Guerra Mundial, 1972 fue el primer añ en que disminuyà la producció de pescado, fuente importante de comida animal, fertilizantes y alimentos humanos, no obstante el aumento de capital y gastos de ope-

personas podía escoger la clase de vívere que iban a comer y los alimentos poco comunes se consideraban malsanos. Los niveles prein- dustriales de nutrició en las zonas rurales variaban con el estado del tiempo. Con la industrializació fue empeorando progresivamente la nutrició urbana. El hambre rural cambià de un destino periódic ineludible a un acontecimiento técnic y financieramente manipulable. Má o menos a mediados del siglo XIX se descubrià la necesidad de que los trabajadores estuvieran bien nutridos para que fueran produc- tivos. La necesidad de que hubiera un interé públic en su nutrició se descubrià casi al mismo tiempo en que se relacionaron por primera vez la escolaridad y la asistencia médic con su productividad. En 1860 el ejércit alemá reconocià oficialmente la necesidad de la buena ali- mentaci-n infantil. Por esa &poca ya habí producido sus efectos el nuevo tipo de desnutrició industrial y tuvo que rechazarse hasta el 40 % de los reclutas. Véas Mellwing: çUbe die Abnahme der Kriegs- tüchtigkei in der Matk Brandenburg~, en: Mittheilungen des Kgl. Preu- sischen Statistichen Bureaus 1860. N.o 9 . 10 v 16. V6ase tambié Abel, Wilhelm: Agrarkrisen und ~grarkonjunktur. ~ i n e Geschichte der h n d ; una Ernahmnssvirtschaft Mitteleuropas seit dem hohen Mittekdter. 2. Aufl. ~ a r n b u r ~ / ~ e r l f ~ , 1966. ~ a i s h a l l , C.: Health and nutritional consequences of selected developmental programmes. Esta es la secci6n 1 de Farvar T.: Tbe careless technolony. National History Press. N.J., 1972.

ració de la industria pesquera. La produccicí per cápit de artículo agrícola ha caíd en los paíse en desarrollo a los niveles de 1961-1965, es decir, a los ya alcanzados antes del auge de la urevolució verde^. En esos países la producció para el mercado de alimentos ha dejado de correr parejas con los aumentos de población mientras que durante los pasados quince año muchas má personas han salido del sector de la subsistencia y se han hecho dependientes del mercado. Esta es la primera ocasió en tiempos de paz en que se han agota- do los principales almacenes de grano para el mercado mun- dial. Es la primera ocasión en tiempo de paz, en que se han agotado las principales reservas de cereales para el mercado mundial. Por primera vez desde que los ferrocarriles hicieron posible un verdadero mercado mundial de alimentos, la po- blació del mundo depende de la producció corriente en otras palabras, del estado del tiempo y de la pol'tica.

En tiempos pasados, cuando estaba abrumada por la es- casez de alimentos, la gente competí simplemente mediante la fuerza de su númer por esos alimentos escasos. Ahora la opulencia ha precipitado una nueva competencia brutal entre los comedores de carne y los comedores de cereales. Para ali- mentar a un norteamericano se necesita una tonelada de gra- no, de la cual é solo come 67,5 kilos en forma de cereales, mientras que el resto se da de comer a los animales que le proporcionan huevos, carne y leche. Un campesino mexicano come bien y alimenta a sus pollos si puede contar con 144 ki- los de grano por año El apaciguamiento polític entre las mayores potencias sól agudiza esta competencia. Con aqué se han vaciado los almacenes norteamericanos de alimentos, se han elevado los precios mundiales y se han alimentado sufi- cientes marranos rusos para ayudar al Kremlin a proseguir su camino hada el socialismo de consumo.

Como en 1973 con el combustible, as' ocurrirtà en 1976 con las proteínas el mundo està pasando de un mercado de compradores a uno de vendedores. Convergen las crisis de combustible y alimentos. Cada kilo de fertilizante requiere de 5 a 10 kilos de combustible fósi para su elaboracicí y

transporte. El alza de precios del combustible reduce la can- tidad de agua que puede bombear la gente. Gran parte del costo recientemente aumentado de la producció de alimentos se ha debido a los mayores costos del bombeo y al empleo de grandes cantidades de fertilizantes costosos .Se ha agotado el tiempo en que la revolució verde252 tal vez pudo haber sido utilizada para la difusió y aceptació de medidas de control de la natalidad. El hambre controla actualmente el crecimien- to de la población Pero es de un nuevo género Ya no serà la hambruna esporádic que antiguamente llegaba con sequía y guerras,253 ni la escasez ocasional de alimentos que podí re- mediarse mediante buena voluntad y envío de emergencia. El hambre que viene es un subproducto de la inevitable con- centració de agricultura industrializada en paíse ricos y en las regiones fértile de los pobres. Paradójicamente el intento de contrarrestar el hambre con nuevos incrementos de la agri- cultura industrialmente eficiente sól amplí el alcance de la catástrof por restringir la utilizació de tierras marginales. El hambre seguirà aumentando hasta que la tendencia hacia la producció con empleo intensivo de capital por los pobres para los ricos haya sido sustituida por una nueva clase de auto- nomí rural, regional, fundada en el trabajo i n t e n s i v ~ . ~

Los defensores del progreso industrial está ciegos o co- rrompidos si pretenden que pueden calcular el precio del pro-

252. Borgstrom, George: uThe green revolution~, en: Foca1 Points, MacmiUan, 1973, parte 11, págs 172-201. Reproducido en CIDOC DOC I/V 74/67. Es un anáüs y una evaluació de una docena de ilusio- nes acerca de la revolució verde, muchas de las cuales se refuerzan constantemente con declaraciones engañosa de organismos internacio- nales.

253. Lebrun. Francois: aLes hommes et ia mort en Aniou aux 17e et 18e sikles*, ~ s s k de dhnographie et de psychologie historiques, París Mouton, 1971. Estudio sociológico-históri detallado.

254. Heierli, Urs.: Toward a low-enmgy development concept for :he Third W d d . CIDOC DOC. I/V 74/76. Trans. from: Energieknse un Entwicklungstrategie. Dezentralisierte Entwicklung ais Konsequenz der Energieverknapp~n~. Manuscript prepared for the Latin American Instituto of the University of St.-Gallen, Switzcriand, 1974, 38 pág

greso. Los perjuicios de Némesi no pueden compensarse, cal- cularse ni liquidarse.255 El pago inicial para el desarrollo in- dustrial podrí corresponder al enunciado, pero las cuotas a interé compuesto por la producció en expansió reditúa actualmente un sufrimiento que excede cualquier idea de me- dida o precio. Ni siquiera rescate serí un términ adecuado, porque en lugar de liberar, cada pago provoca mayor escla- vitud.

255. La inminente crisis mundial debida a un nuevo gtnero de malnutrició tiene por lo menos cuatro factores contribuyentes distin- tos. El primero es una simple disminuci6n de la cantidad de vívere disponibles en todas partes y la concentració de proteína animales en una minorí de la població mundial. Los ricos monopolizan la energí del sol, por asà decirlo, en las mesas de sus comedores. El se- gundo factor es el incremento de aditivos malsanos de los alimentos que varía desde los residuos de plaguicidas, fungicidas o agentes pro- motores del crecimiento que el agricultor enví al vendedor mayorista, hasta los colorantes, preservativos y otros subproductos del proceso de envase que exige el mercado moderno. Un tercer factor es el aumento de micotoxinas, véas Tainsh, Ramsay A.: Secondary mycotoxicosis, 10 páginas 22 de noviembre de 1973, CIDOC, las toxinas producidas por hongos que inevitablemente se desarrollan cuando los cereales y las semillas oleaginosas se conservan durante largos período o se transpor- tan a travé de diferentes climas. El cuarto factor es una creciente disparidad cultural, genétic y fisiológic entre los alimentos ofrecidos para el consumo y el consumidor.

El incremento de micotoxinas, tercer factor antes mencionado, ha sido estudiado por nuestro colega Arturo Aldama, en CIDOC en Cuer- navaca. Si se confirman sus temores sobre la prevalencia y gravedad de la micotoxicosis, los peligros que amenazan a la humanidad por esta causa son mayores que los derivados de los crecientes niveles de radiación

La micotoxicosis secundaria no fue un problema muy generalizado mientras la gente no se alimentà a travé de un mercado mundial. Menos del 1 % del peso total de los alimentos consumidos por la hu- manidad procedía de fuera de su propia regi6n. S-lo despué de la segunda guerra mundial una mayorí de personas llegaron a depender, en cuanto a un porcentaje creciente de su ingesti6n total de alimentos, de productos que se había comercializado má allà de sus inmedia- ciones. Esta situaci6n relativante nueva garantiza que la mayor parte de los productos y especialmente los granos que constituyen la base de la nutrici6n para los pobres, han sido almacenados durante largos

En algú punto de la expansi6n de instituciones, çhom economicus~, impulsado por el deseo de obtener beneficios marginales, se convierte en çhom religiosus~ sacrificándos en aras de la ideologí industrial. Esto ocurre cuando periódi camente se pide a los miembros de una sociedad que paguen un precio aú mayor por necesidades definidas industrialmente a pesar de las pruebas de que está comprando má sufrimien- to con cada unidad. En este momento, la conducta social co- mienza a ser paralela a la del toxicómano Las expectativas se vuelven irracionales y alucinantes. La porció autoproducida de sufrimiento supera los daño producidos por la naturaleza, y todos los perjuicios ocasionados por el vecino. Hubris mo- tiva una conducta de masas autodestructiva. La Nérnesi clá sica fue el castigo por el abuso temerario de privilegios. Né mesis industrializada es la retribució por la participació con- cienzuda en la persecució de sueño sin el freno de la mito- logí tradicional ni de una nueva y razonable moderación

La guerra y el hambre, la peste y las catástrofe natura- les, la tortura y la locura continúa siendo compañera del

período y transportados a trav6s de muchos climas. En esas condicio- nes el alimento se expone a una alta probabilidad de múltiple infec- ciones por hongos. Las espórula producen micotoxinas que, una vez formadas, no pueden eliminarse mediante ningú proceso de limpieza y acaban por introducirse en el animal y en la cadena humana de alimentación El mercado mundial de alimentos garantiza una difusió casi instantáne de todo nuevo hongo. Es muy difíci identificar k s dosis subletales de micotoxinas. De no ser así gran parte de los ali- mentes actualmente en el mercado habría sido proscritos. Las micoto- xinas parecen ser venenos acumulativos que comienzan por obstaculizar el funcionamiento de las célula cerebrales y pasan luego a otros ór ganos vitales. Un efecto comprobado de la micotoxicosis secundaria es la disminució de la capacidad para digerir, lo que provoca una mayor ingestió de alimentos por parte de los que sufren intoxicaciones su- bletales por hongos. Una disminució repentina de la població mun- dial es uno de ios resaltados previsibles de la difusió de la micotoxi- cosis. No es il6gico suponer que ést fue el mecanismo que súbitamen te acabà con muchas poblaciones del neolítico Los altiplanos de Ami- rica Latina esthn tachonados con grandes centros de cultura que fueron abandonados en t' curso de una generaci6n.

hombre, pero ahora está modeladas en una nueva Gestait por la Némesi que las sobrepasa. Cuanto mayor es el pro- greso económic de cualquier colectividad, mayor es la parte que desempeñ Némesi industrial en dolor, impedimentos, discriminació y muerte. Cuanto má intensa es la seguridad que se deposita en técnica productoras de dependencia, ma- yor es el índic de despilfarro, degradació y patoginesis que deben atacarse incluso con otras técnica más y mayor es la fuerza activa empleada en la eliminació de basuras, el ma- nejo de desechos y el tratamiento de personas a quienes el progreso ha hecho superfluas. El estudio disciplinado de Néme sis puede proporcionar el marco conceptual para comprender el crecimiento de actividades concernientes a la defensa con- tra los subproductos no deseados de valores industrialmente motivados. Este debiera ser el campo principal de investiga- ciones para los que se preocupan por la asistencia de la salud, la curació y el consuelo.

N h e s i s Médic

Tántal era un rey a quien los dioses invitaron al Olimpo para compartir sus manjares. Se robà la ambrosía la poció divina que daba a los dioses una vida sin fin. En castigo lo hicieron inmortal ... en el Hades, y fue condenado a sufrir hambre y sed interminables. Cuando se inclina hada el rí en cuya orilla se encuentra, el agua se aparta, y cuando trata de alcanzar la fruta por encima de su cabeza, las ramas se dejan. Los etólogo podría decir que Némesi Médic lo programà para un comportamiento compulsivo contraintuitivo.

El anhelo de ambrosí se ha extendido en la actualidad al comú de los mortales. La euforia científic y la polític se han combinado para propagar la adicción Con objeto de sos- tenerla se ha organizado un sacerdocio de Tántal que ofrece mejoría médica ilimitadas a la salud humana. Los miembros de este gremio se hacen pasar como discípulo de Esculapio el que curaba, cuando en realidad son mercachifles de ambro-

sfa. El resultado de depender de ambrosí es la Némesi Mé dica.

Némesi Médic es m& que todas las yatroglnesis cl'nicas juntas, má que la suma de mal ejercicio y encallecimiento profesionales, negligencia, mala distribució política incapaci- dades médicament decretadas y todas las consecuencias de ensayos y errores médicos Es la expropiació de la capacidad del hombre para afrontar la adversidad por un servicio de mantenimiento que lo conserva equipado a las 6rdenes del sistema industrial.

La yatrogénesi cl'nica puede concebirse como un mal que requiere enjuiciar a médicos farmacéuticos hospitales y pla- nificadores. La yatrogénesi social puede por lo menos atribuir- se parcialmente al predominio de los intereses privados sobre los intereses público que gobiernan las profesiones de la sa- lud. La yatrogénesi estructural no tiene culpable conocido contra el que pueda protestarse. Prolifera por una cancerosa ilusió de la vida y se manifiesta cuando esa ilusió ha pe- netrado en una cultura. Es un síntom de la enfermedad mor- tal de la civilizació médica Por muy completamente que se haya controlado o incluso reducido el complejo médico-indus trial, esa limitació impuesta a una de las má grandes indus- trias no puede detener a la Némesi industrial. Unicamente transferirí el control social que actualmente practica la me- dicina a alguna otra hegemonía Sól la inversió del índic general de crecimiento de la sociedad en bienes y servicios comercializados puede permitir una reversión Pero esto no hace a la profesió m6dica un objetivo menos esencial para el desestablecimiento radical: si se obtuviera una decisió polí tica unánim de que ~ u e d e n reducirse drdsticamente los pro- ductos de la industria médic y de que es posible hacerlo con el propósit de mejorar la salud, se habrí dado un paso enor- me para conocer la necesidad de reversiones análoga en otros de los sectores industriales mis importantes. Y como la medi- cina es una vaca sagrada, su sacrificio tendrí un uefecto de vibración* la gente que puede afrontar el sufrimiento y la muerte sin necesidad de magos ni de mistagogos es libre de

rebelarse contra otras formas de expropiaci6n que actualmen- te practican maestros, ingenieros, abogados, sacerdotes y fun- cionarios de partido.

Némesi velada

La Némesi Industrial en sus diversas formas ha alcanza- do en la actualidad tal predominio que erróneament se supo- ne que ha sido siempre parte integrante de la condició huma- na. Esta trivializació de némesi conduce a una incapacidad desesperada de considerar su origen industrial y a buscar su inversió en un crecimiento negativo del sistema industrial y administrativo que nos mantiene uncidos a d.

Ante el desastre inminente las reacciones adoptan todaví la forma de mejores planes de estudios, má servicios de man- tenimiento de la salud o má eficientes y menos contaminantes transformadores de energía Todaví se busca la respuesta a Némesi en una mejor ingenierí de los sistemas industriales. Se reconoce el síndrom correspondiente a Némesis pero to- daví se busca su etiologí en una mala ingenierí combinada con una administració en beneficio propio, ya sea el control de Wall Street o de El Partido. Aú no se reconoce que Né mesis es la materializació de una respuesta social a un sueñ codicioso, envidioso y perezoso. Aú no se comprende que N& mesis es la ilusió delirante nutrida por la estructura ritual, no técnica de nuestras principales instituciones industriales. Asà como los contemporáneo de Galileo se negaban a mirar a travé del telescopio las lunas de Júpite porque temía que su visió heliocéntric del mundo se conmoviera, asà nuestros contemporáneo se niegan a afrontar Némesi porque se sien- ten incapaces de poner el modo autónom de producció en lugar del industrial en el centro de sus estructuras sociopo- t'ticas.

Del mito heredado al procedimiento respetuoso

Entre los primitivos y durante toda la historia registrada, siempre se ha reconocido el poder de una dimensió simbó ca; la gente se veí amenazada por lo tremendo, lo aterrador, lo sobrenatural. Esta dimensió no sól fijaba linderos al po- der del rey y del mago, sino tambié al del artesano y el téc nico. En efecto, Malinowsky sostiene que ninguna sociedad aparte de la nuestra ha permitido el uso de las herramientas disponibles hasta su máxim eficiencia. Hasta ahora, el reco- nocimiento de una dimensió sagrada era una base necesaria de la ética.25 Despué de varias generaciones de olvido, el ca- rácte finito de la naturaleza vuelve a introducirse en nuestra conciencia. Sostengo que en este momento de crisis serí un grave error fundar el límit de las acciones humanas en al- guna ideologí ecológic sustantiva que modernizara la místic de lo sagrado de la naturaleza. Sól un acuerdo amplio sobre los procedimientos a travé de los cuales puede garantizarse equitativamente la autonomí del hombre postindustrial Ueva- rà al reconimiento de los l'mites necesarios a la acció hu- mana.

En un mundo en el que la ingenierí proporciona las nor- mas, la acció humana se convierte en algo distinto de lo que ha sido naturalmente. Comú a todas las ética fue la premisa de que el acto se practica dentro de la condició humana. Como los diversos sistemas ético consideraban, tácit o explí citamente, que esta condició humana estaba má o menos dada, una vez y para siempre, quedaba estrechamente circuns- crito el ámbit de la acció humana. La naturaleza se conside- raba má o menos invulnerable: si se transgredía sus fronte- ras, ejercí su venganza sobre el transgresor, ya fuese Icaro, Edipo, Prometeo o incluso Jerjes. Reinaba una clara distin- a à ³ entre las herramientas que los dioses había dado a la

256. Jonas, Hans: ~Technology and responsibility: reflections 0x1

the ncw task of cthicss, en: Social Research, 1972, págs 31-54.

humanidad y que trabajaban dentro de la armoní de un nexo cósmico y otros tipos de máquina como las alas hechas por Icaro para superar con má ingenio la sabidurí de este nexo de fuerzas. u T e c n à © ~ el arte que produjo el primer tipo de herramienta, fue tributo moderado a la necesidad y no el ca- mino para la acció escogida de la humanidad. Los hombres se enfrentaban a dioses a los que atribuía propósitos perci- biendo de ese modo la intencionalidad de su propia acció como significado circunscrito y dado mediante intenciones de orden superior.

En cambio, en nuestra époc industrializada no sól es nuevo el objeto sino tambié la mera naturaleza de la acció humana. En lugar de enfrentarnos con dioses que actúan afrontamos las fuerzas ciegas de la naturaleza y en lugar de hacer frente a los límite dinhmicos de un universo que ahora hemos llegado a conocer, actuamos como si esos límite no se tradujeran en umbrales crítico para la acció humana. Tra- dicionalmente el imperativo categóric podí circunscribir y validar una acció como verdaderamente humana; imponiendo directamente límite a las acciones de uno, exigí respeto para igual libertad de los demás Indirectamente ese imperativo re- conocí límite a la acció fijados por la condició humana. La pérdid de una ucondició humana* normativa no sól in- troduce una innovació en el acto humano, sino tambié una innovació en la actitud humana hacia la estructura en que actú una persona. Para que esta acció continú siendo hu- mana despué de haber privado a la estructura de su carácte sagrado, necesita una base étic reconocida dentro de un nuevo tipo de imperativo. Este imperativo sól puede resumirse de la manera siguiente: uactú de manera que los efectos de tu acció sean compatibles con la permanencia de la vida huma- na genuina*; muy concretamente aplicado esto podrí signifi- car: çn eleves los niveles de radiació a menos que sepas que esta aca6n no tendrà efectos sobre tu nieto*. Obviamen- te, un imperativo de esa índol no puede formularse mientras se considere la uvida humana genuina^ como un concepto in- finitamente elástico

¿E posible, sin restablecer la categorí de lo sagrado, al- cascar la étic que por sà sola permitiese a la humanidad acep- tar la disciplina extrema de este nuevo imperativo? En caso contrario, habría de aparecer las racionalizaciones para cual- quier atrocidad: ulpor quà no ha de elevarse la radiació am- biente? i Nuestros nietos se acostumbrará a ella!% En algu- nos casos, el temor podrí ayudar a conservar un mínim de cordura, pero únicament cuando las consecuencias fuesen bas- tante inminentes. Algunos reactores nucleares quizá ni lle- guen a ponerse en operació por temor de que puedan servir a la Mafia para sus extorsiones al añ siguiente o producir cánce antes que muera el operador, pero sól el temor de lo sagrado, con su veto omnímodo ha sido hasta ahora indepen- diente de las computaciones del autointeré mundano y del solaz de la incertidumbre acerca de las consecuencias remotas. Ese temor podrí ahora volver a evocarse con suficiente rigi- dez para imponer el imperativo que dice que la vida humana genuina merece respeto lo mismo ahora que en lo futuro.257 En realidad, este recurso a lo sagrado ha sido bloqueado en nuestra crisis actual. El recurso de la fe podrí proporcionar un escape a los que creen, pero no puede fundar un imperati- vo étic porque la fe existe o no existe; y si està ausente, d fiel no puede culpar al infiel. La historia reciente ha demos- trado que los tabú de las culturas tradicionales está fuera de lugar para combatir una extensió excesiva de la produc- ció industrial. Despué de todo, la eficacia de esos tabú ha estado vinculada a los valores de una sociedad particular y de su modo de producción y precisamente son aquéllo los que se han perdido irrevocablemente en el proceso de la in- dustrialización No es necesario, probablemente no sea facti- ble y ciertamente no es deseable fundar la limitació de las sociedades industriales en un sistema compartido de creencias

257. Ramsey, Pad: Fabricaled m: the ethics of genetic control, New Haven, Yale Univ. Press, 1970. Hay cosas que podemos hacer y que no deben hacerse. Excluir esas cosas es una condici6n necesaria para saivu d hombre cid cnv-to tod por la tando&.

sustantivas que tendría que ser puestas en vigor por el po- der de la policí encaminado al bien común Es posible encon- trar la base necesaria para la acció humana étic sin depender del reconocimiento compartido de algú dogmatismo ecológi co actualmente en boga. Esta alternativa a una nueva religió o ideologí ecológic se funda en un acuerdo acerca de valores básico y en reglas de procedimiento.

Puede demostrarse que, pasado un cierto punto en la ex- pansió de la producció industrial en cualquier campo impor- tante de valor, las utilidades marginales tienen que dejar de ser distribuidas equitativamente y que, simultáneamente co- mienza a declinar la eficacia general. Si el modo industrial de producció se expande má allà de una cierta etapa y continú chocando contra el modo autónomo aparecen cada vez má sufrimientos personales y disolució social. Mientras tanto, es decir, entre el punto de sinergia óptim situado entre la pro- ducció industrial y la autónom y el punto de máxim hege- moní industrial tolerable, se hacen necesarios los procedimien- tos político y jurídico para invertir la expansió industrial. Si esos procedimientos se ejecutan en un espírit de autointe- res ilustrado y un deseo de supervivencia, y con la distribu- ció equitativa de productos sociales y el acceso equitativo al control social, el resultado tiene que ser un reconocimiento de la capacidad de sosté del ambiente y del 6ptimo comple- mento industrial para la acció autónom que se necesita a fin de alcanzar realmente metas personales. Los procedimien- tos político orientados hacia el valor de supervivencia en equi- dad distributiva y participatoria es la únic respuesta racional a la creciente manipulació total bajo la sombra de la ideo- logí ecológica

La recuperacidn de la autonomla personal serà as' el resul- tado de la acció polític que refuerce un despertar ético La gente querrà limitar el transporte porque desearà moverse eficiente, libre y equitativamente; limitarà la educació por- que desearà compartir igualmente la oportunidad, el tiempo y el interé por aprender en má que acerca del mundo; la gente limitar4 los tratamientos mtdicos porque deseard conservar su

oportunidad y su poder para curar. Reconocerà que únicamen te la limitació disciplinada del poder puede proporcionar sa- tisfacciones equitativamente compartidas.

La recuperació de la acció autónom dependerà no de nuevas metas específica que comparta la gente, sino de la uti- lizació de procedimientos jurídico y político que permitan a individuos y grupos resolver conflictos originados por su persecució de objetivos diferentes. La mejor movilidad no dependerà de algú nuevo tipo de sistema de transportes sino de condiciones que hagan má valiosa la movilidad personal bajo el control personal. Mejores oportunidades de aprender no dependerá de má informació mejor distribuida acerca del mundo, sino de la limitació de la producció fundada en la aplicació intensiva de capital en bien de interesantes con: diciones de trabajo. Una mejor asistencia a la salud no depen- derà de alguna nueva norma terapéutic sino del grado de buena voluntad y competencia para dedicarse a la autoasisten- cia. La recuperació de este poder depende del reconocimien- to de nuestras actuales ilusiones.

El derecho a la salud

Daño crecientes e irreparables acompaña la expansidn industrial en todos los sectores. En la medicina esos daño aparecen en forma de yatrogénesis La yatrogénesi es clínic cuando a causa de la asistencia médic se producen dolor, enfermedad y muerte; es social cuando las política de salud refuerzan una organizació industrial que genera mala salud; es estructural cuando apoyadas médicament la conducta y las ilusiones restringen la autonomí vital del pueblo minando su competencia para desarrollarse, atenderse uno a otro y enve- jecer, o cuando la intervenció médic incapacita reacciones personales al dolor, la invalidez, el impedimento, la angustia y la muerte.

La mayorí de los remedios actualmente propuestos por los ingenieros y economistas sociales para reducir la yatrog6

nesis comprenden un nuevo incremento de los controles m6di- a s . Esos llamados remedios generan males yatrógeno de se- gundo orden en cada uno de los tres niveles críticos

Los efectos yatrógeno má profundos de la tecnoestruc- tura médic son resultado de sus funciones no técnicas por medio de las cuales sostiene la creciente institucionalizació de valores. Las consecuencias técnica y las no técnica de la medicina institucional se unen y generan una nueva clase de sufrimiento: la supervivencia anestesiada, impotente y solita- ria en un mundo convertido en pabelló de hospital. Némesi Médic es la experiencia de personas que está privadas en gran proporció de toda capacidad autónom de hacer frente a la naturaleza, al vecino y a los sueños y que se mantienen técnicament dentro de sistemas ambientales, sociales y simbó licos. No puede medirse la Némesi Médica pero puede com- partirse su experiencia. La intensidad con que se experimente dependerà de la independencia, la vitalidad y la capacidad de relació de cada individuo.

La percepció de Némesi conduce a una opción O bien se estiman, reconocen y traducen las fronteras naturales del esfuerzo humano en límite determinados políticamente o bien se acepta la alternativa a la extinció como supervivencia obli- gatoria en un infierno planificado y mecanizado. Hasta hace poco tiempo la opció entre la polític de la pobreza volunta- ria y el infierno del ingeniero de sistemas no era congruente con el lenguaje de hombres de ciencia ni de políticos Nuestra creciente experiencia con Némesi Médic reviste a la alter- nativa de nuevo sentido: la sociedad debe elegir los mismos límite rígido dentro de los cuales todos sus miembros en- cuentran una garantí de igual libertad o tendrà que aceptar controles jerárquico sin precedentes.

En varias naciones el públic estd actualmente listo para revisar su sistema de asistencia a la salud. Hay un grave peli- gro de que el próxim debate reforzarà la actual medicalizació frustrdnea de la vida y por consiguiente aumentarà Ndmesis.

Todaví podrí salvarse el debate si se concentrara la aten- don en la Némesi M6dica, si la recuperació de la responsa-

bilidad personal por la asistencia a la salud se constituyera en el problema central y si se hiciera de las limitaciones a los mo- nopolios profesionales el objetivo esencial de la legislación En lugar de limitar los recursos de los médico y de las institucio- nes que los emplean, esa legislació habrí de proscribir la tecnologí médic a los profesionales hasta que los artefactos y medios que pueden manejar los profanos esté realmente a la disposició de todo el que quiera tener acceso a ellos. En lugar de multiplicar los especialistas que pueden asignar cual- quiera de los diversos papeles de enfermo a personas que se ponen mal por su trabajo y su vida, la nueva legislació ga- rantizarí el derecho de la gente a desertar y organizarse en una forma menos destructiva de vida, en la que tendrí má control sobre su ambiente. En lugar de restringir el acceso a drogas, a medicamentos y procedimientos adictivos, peligrosos o inútiles esa legislació trasladarí todo el peso de su uso responsable al hombre enfermo y a sus parientes inmediatos. En lugar de someter la integridad físic y mental de los ciuda- danos a má y má custodios, esa legislació reconocerí el derecho de cada hombre a definir su propia salud, sujeto sól a limitaciones impuestas por el respeto a los derechos de su vecino. En lugar de confiar en el juicio experto de profesio- nales, podría verificarse esos valores que habrá de orientar- los. En lugar de robustecer el poder de autorizació de colegas especializados y organismos gubernamentales, la nueva legis- lació permitirí la elecció popular para dar derecho a médico elegidos a empleos sanitarios sostenidos por impuestos. En lugar de someter su actuació a organizaciones de revisió profesional, la nueva legislació harí que los evaluara la co- lectividad a la que sirven. Esas garantía contra el apoyo mé dico de un sistema industrial morboso montaría el escenario para practicar la salud como una virtud.

La higiene como virtud

La salud designa un proceso de adaptación No es el resul- tado del instinto sino de una reacció autónom aunque mol- deada culturalmente ante la realidad creada socialmente. De- signa la capacidad de adaptarse a ambientes cambiantes, de crecer, madurar y envejecer, de curar cuando està uno lesio- nado, sufrir y esperar pacíficament la muerte. La salud abarca tambié lo futuro y por tanto comprende la angustia y los re- cursos internos para vivir con ella.258

La salud designa un proceso mediante el cual cada uno es responsable, pero sól en parte responsable ante los demis. Ser responsable puede significar dos cosas. Un hombre es res- ponsable de lo que ha hecho y es responsable ante otra per- sona o grupo. Unicamente cuando se considera subjetivamen- te responsable ante otra persona, las consecuencias de su fra- caso no será la represión la crítica la censura o el castigo, sino la pena, el remordimiento y el verdadero arrepentimiento. Los estados consiguientes de pesar y angustia son marcas de recuperació y curación y fenomenológicament son algo por completo diferente de los sentimientos d e culpa que habitual- mente se describen en la literatura psicoanalítica La salud es una tarea y como tal no puede compararse con el equilibrio fisiológic de las bestias. En esta tarea personal el éxit es en gran parte resultado del conocimiento de uno mismo, la auto- disciplina y los recursos internos mediante los cuales cada persona regula su propio ritmo cotidiano, sus acciones, su régime de alimentació y sus actividades sexuales. El cono- cimiento de ocupaciones deseables, la actuació competente, el empeñ en aumentar la salud de los demás todo ello apren- dido mediante el ejemplo de iguales o de mayores. Esas ac- tividades personales se moldean y se condicionan por la cul- tura en que se desarrolla el individuo: modelos de trabajo y

258. Berger, Peter: The social construction o f reality: a treafise on !he sociology o/ knowledge, N . Y . , Doubleday, 1966.

ocio, de celebraciones y sueño d e producció y preparació d e alimentos y bebidas, de modelos familiares y de política La existencia de patrones d e salud probados por el tiempo, que corresponden a una zona geográfic y a una situació técnica dependen en gran medida de una prolongada autonomí polí tica. Dependen de la difusió d e responsabilidad respecto d e hábito saludables y del ambiente sociobiológico Es decir, dependen de la estabilidad dinámic de una cultura.

Tradicionalmente, las culturas se interesaban primordial- mente por la salud de sus miembros. Al fijarse otras metas las culturas, la asistencia a la salud se convirtià en un privilegio para un élite La construcció d e un pirámide la conquista de la Tierra Santa, o el aterrizaje en la luna distraen igualmen- te de la integridad indispensable para mantener la salud de un sistema social. La necesidad de asistencia profesional, especia- lizada para la salud, puede considerarse, pasado un cierto pun- to, como indicació de las metas malsanas perseguidas por la sociedad. Cuando la identidad de la cultura y la conservació de la salud ha sucumbido ante una civilizació orientada estruc- turalmente hacia el progreso ilimitado, la conservació de la salud se convierte cada vez má en asunto de virtud, es decir, d e hábit formado conscientemente. Ser sano se vuelve una tarea culta. Tambié se convierte en una actividad antisocial. Una sociedad malsana depende de gente malsana que se ase- gura su supervivencia, disciplina y funcionamiento mediante la distribució de los servicios terapéutico necesarios.

El nivel de salud públic corresponde al grado en que se distribuye entre la població total los medios y la responsa- biidad para enfrentarse a la enfermedad. Esa capacidad de en- frentamiento puede aumentarse pero nunca ser reemplazada por la intervenció médic en la vida de la gente ni por las característica higiénica del ambiente. La sociedad que pueda reducir al mínim la intervenció profesional proporcionarà las mejores condiciones para la salud. Cuanto mayor sea el potencial de adaptació autónom a uno mismo, a los demds y al ambiente, menos se necesitarà ni se tolerarà el manejo de la adaptación

Obviamente, un mundo de salud 6ptima y generalizada es un mundo de intervenció médic mínim y sól excepcionai. La gente sana es la que vive en hogares sanos a base de un régime alimenticio sano; en un ambiente iguaimente adecua- do para nacer, crecer, trabajar, curarse y morir: sostenida por una cultura que aumenta la aceptació consciente de límite a la población del envejecimiento, del restablecimiento in- completo y de la muerte siempre inminente. La gente sana no necesita intervenciones burocrática para amarse, dar a luz, compartir la condició humana y morir.

La fragilidad, la individualidad y la capacidad de relació conscientemente vividas por el hombre hacen de la experien- cia del dolor, la enfermedad y la muerte una parte integrante de su vida. La capacidad para enfrentarse autónomament con esta triada es fundamental para su salud. Cuando el ser hu- mano se hace dependiente del manejo de su intimidad, re- nuncia a su autonomí y su salud tiene que decaer. El verda- dero milagro de la medicina moderna es diabólico Consiste no sól en hacer que individuos sino poblaciones enteras so- brevivan en niveles inhumanamente bajos de salud personai. Que la salud haya de decaer con el aumento de prestació de sewicios sanitarios solamente no 10 prevé los administradores de la sdud, precisamente porque sus estrategias son resdta- do de su ceguera ante la inalienabilidad de la vida.