DepressziDepresszióó neurolneurolóógiai giai kkóórkrkéépekbenpekben

Prof. Dr. Komoly SProf. Dr. Komoly Sáámuelmuel

PTE OEC Klinikai IdegtudomPTE OEC Klinikai Idegtudomáányi Knyi KöözpontzpontNeurolNeurolóógiai Klinikagiai Klinika

httphttp://://neurology.pote.huneurology.pote.hu

DepressziDepresszióó neurolneurolóógiai giai kkóórkrkéépekbenpekben�� PostPost strokestroke depresszidepresszióó

�� SclerosisSclerosis multiplexmultiplex

�� EpilepsziaEpilepszia

�� ParkinsonParkinson kkóór r éés szindrs szindróómmáákk

�� DepressziDepresszióó derderéékfkfáájjóós betegek s betegek kköörréébenben

�� SzSzééddüülléés (s (vesztibularisvesztibularis diszfunkcidiszfunkcióó) ) éés s depresszidepresszióó

A postA post--strokestroke depresszidepresszióógyakorisgyakorisáágaga�� 20042004--ben Magyarorszben Magyarorszáágon gon ttööbb mint bb mint 110 000110 000

esetbenesetben volt cerebrovascularis betegsvolt cerebrovascularis betegséég az g az áápolpoláást st indoklindoklóó ffııdiagnozisdiagnozis

�� Stroke utStroke utáán: major depresszin: major depresszióó 1010--14%,14%, a a minor forma 8minor forma 8--44% (DSM44% (DSM--III, IIIIII, III--R R éés IV, s IV, Research Diagnostic Criteria Research Diagnostic Criteria éés ms máás tesztek, s tesztek, éértrtéékelkelıı skskáálláák alapjk alapjáán)n)

�� nnııkben a major, fkben a major, féérfiakban a minor rfiakban a minor depresszidepresszióó volt gyakoribbvolt gyakoribb

A postA post--stroke depresszistroke depresszióóttüünetei (II)netei (II)�� leggyakoribb a stroke utleggyakoribb a stroke utááni ni elselsıı kkéét t éévbenvben

�� a depresszia depresszióós ts tüünetek fennnetek fennáálllláása sa tarttartóóss((áátlagosan 39 htlagosan 39 héét)t)

�� a minor depresszia minor depresszióó is tartis tartóós, gyakran a major s, gyakran a major formformáába megy ba megy áátt

�� a kra króónikus depresszinikus depresszióó kialakulkialakuláássáának kocknak kockáázatzatáát t a a pozitpozitíív egyv egyééni ni éés csals csaláádi pszichidi pszichiáátriai triai kkóórelrelıızmzméény nny nööveliveli

�� az agyi kaz agyi káárosodrosodáás s éés a depresszis a depresszióó öösszefsszefüüggggéése se

VanVan--e e öösszefsszefüüggggéés az agyks az agykáárosodrosodáás s lokalizlokalizáácicióója ja éés a posts a post--stroke depresszistroke depresszióókialakulkialakuláása ksa köözzöött?tt?

�� korkoráábbi tanulmbbi tanulmáányok metaanalnyok metaanalíízise ellentzise ellentéétes tes eredmeredméényekkel jnyekkel jáárt (2000)rt (2000)

�� azonos mazonos móódszerrel kdszerrel kéészszüült tanulmlt tanulmáányok szerint nyok szerint az elsaz elsıı hháárom hrom hóónapban a depresszinapban a depresszióóelelııfordulforduláása sa éés a ls a léézizióó frontfrontáális plis póólustlustóóll mméért rt ttáávolsvolsáága kga köözzöött inverz kapcsolat tt inverz kapcsolat ááll fenn ll fenn (2003)(2003)

�� a a pallidumpallidum kkáárosodrosodáása a postsa a post--stroke depresszistroke depresszióóererııs predikts prediktíív tv téényeznyezııje ( megerje ( megerııssííttéésre szorul, sre szorul, 2004)2004)

A postA post--stroke depresszistroke depresszióógygyóógyszeres kezelgyszeres kezeléésese

�� tritri-- éés tetraciklusos s tetraciklusos antidepresszantidepresszíívumok (mellvumok (melléékhatkhatáásaik saik miatt nem hasznmiatt nem hasznáálatosak)latosak)

�� szelektszelektíív szerotonin visszavv szerotonin visszavéétel gtel gáátltlóók k (SSRI) els(SSRI) elsııkkééntnt vváálasztandlasztandóó szerekszerek

�� kettkettııs hats hatáássúú antidepresszantidepresszíívumok: vumok: venlafaxinvenlafaxin

A postA post--stroke depresszistroke depresszióófelismerfelismeréésséének nek éés kezels kezeléésséének nek jelentjelentıısséége (I)ge (I)

�� Az antidepresszAz antidepresszááns kezelns kezelééss

–– cscsöökkenti a morbiditkkenti a morbiditáástst

–– cscsöökkenti a mortalitkkenti a mortalitáástst

–– megrmegröövidvidííti a kti a kóórhrháázi kezelzi kezeléés ids idııtartamtartamáátt

–– cscsöökkenti a kkkenti a kóórhrháázi szzi szöövvııdmdméények sznyek száámmáátt

–– elelıısegsegííti a sikeres rehabilitti a sikeres rehabilitáácicióótt

A depressziA depresszióó elelııfordulforduláása sa sclerosis multiplexben (I)sclerosis multiplexben (I)

�� 66--8000 SM8000 SM--beteg Magyarorszbeteg Magyarorszáágongon

�� A depressziA depresszióó éélettartam lettartam prevalenciprevalenciáája SMja SM--ben 40ben 40--60%60%

�� a szuicid ra szuicid rááta 7,5ta 7,5--szeres az szeres az áátlagntlagnéépesspessééghez kghez kéépestpest

A depressziA depresszióó elelııfordulforduláása sa sclerosis multiplexben sclerosis multiplexben (III)(III)�� a depresszia depresszióó éés a sclerosis multiplex s a sclerosis multiplex kköözzöött nincs genetikai kapcsolattt nincs genetikai kapcsolat

�� nem fnem füügg a rokkantsgg a rokkantsáág sg súúlyosslyossáággááttóól l (az idegrendszeri k(az idegrendszeri káárosodrosodáás fs füüggetlen ggetlen ttéényeznyezıı))

�� a depresszia depresszióó araráánya magasabb, mint nya magasabb, mint ALSALS--ben vagy DMPben vagy DMP--benben

A primer A primer depresszidepresszióókk egyikegyik specispeciáálislisformformáájaja: : azaz atatíípusospusos depresszidepresszióó

BartkBartkóó GyGy, , LinkaLinka E E PsychiatPsychiat Hung 1997:12:27Hung 1997:12:27--3333

�� rendszerint enyhe a hangulatzavarrendszerint enyhe a hangulatzavar

�� domindomináál a szorongl a szorongááss

�� fokozott interperszonfokozott interperszonáális szenzitivitlis szenzitivitááss

�� vegetatvegetatíív tv tíípuspusúú alcsoportjalcsoportjáában ban kifejezett kifejezett szomatizszomatizáácicióós ks kéészsszséég g -- fejffejfáájjáás, ders, deréékfkfáájjááss, , zsibbadzsibbadáás, arcfs, arcfáájdalom jdalom stbstb

�� nagyfoknagyfokúú ffááradradéékonyskonysáágg

DepressziDepresszióóepilepsziepilepsziáábanban

A depressziA depresszióó elelııfordulforduláása sa epilepsziepilepsziáában (I)ban (I)

�� 6060--100 000 epilepszi100 000 epilepsziáás beteg hazs beteg hazáánkbannkban

�� az epilepsziaz epilepsziáások 20sok 20--50%50%--a szenved (interictalis) a szenved (interictalis) depresszidepresszióóbanban

�� a depresszia depresszióó 80%80%--a lokaliza lokalizáácicióóhoz khoz kööttöött epilepszitt epilepsziáában ban alakul kialakul ki

�� a legta legtööbb depresszibb depresszióós a tempors a temporáális lebeny epilepszilis lebeny epilepsziáában ban szenvedszenvedıık kk köözzüül kerl kerüül kil ki

�� legkevesebb a parietlegkevesebb a parietáális flis fóókusz fennkusz fennáálllláásakor sakor éészlelhetszlelhetıı

�� a sikeres epilepszia ma sikeres epilepszia mőőttééten ten áátesettekben is gyakoribbtesettekben is gyakoribb

A depressziA depresszióó elelııfordulforduláása sa epilepsziepilepsziáában (II)ban (II)

�� a csala csaláádi pszichidi pszichiáátriai ktriai kóórelrelıızmzméény nny nööveli a lehetveli a lehetııssééggéétt

�� a depresszia depresszióó öösszefsszefüügg az epilepszia idgg az epilepszia idııtartamtartamáával val éés s

�� a depresszia depresszióó öösszefsszefüügg a rohamok gyakorisgg a rohamok gyakorisáággáávalval

�� a szuicidium vesza szuicidium veszéélye 3lye 3--44--szer magasabb, mint az szer magasabb, mint az áátlagntlagnéépesspesséégbengben

DepressziDepresszióó ParkinsonParkinson--kkóórban (I)rban (I)

�� 1515--20 000 Parkinson beteg Mo20 000 Parkinson beteg Mo--nn

�� a depresszia depresszióó araráánya 30nya 30--50% (a fele major)50% (a fele major)

�� a depresszia depresszióó betegek kb. harmadbetegek kb. harmadáában ban éévekkel vekkel megelmegelıızi a motoros tzi a motoros tüüneteketneteket

�� hasonlhasonlóóan szorongan szorongáás is s is éévekkel korvekkel koráábban bban jelentkezhetjelentkezhet

�� a szuicidium ritka (a gyakori a szuicidium ritka (a gyakori ööngyilkossngyilkossáági gi gondolatok ellengondolatok ellenéére)re)

A ParkinsonA Parkinson--kkóórban rban jelentkezjelentkezıı depresszidepresszióógygyóógyszeres kezelgyszeres kezeléésese�� öönmagnmagáában az alapbetegsban az alapbetegséég DAg DA--erg kezelerg kezeléése is se is

hathatéékony lehetkony lehet

�� elselsııkkéént reverzibilis MAOnt reverzibilis MAO--AA-- ggáátltlóó vagy vagy SSRI SSRI vváálasztandlasztandóó

�� az SSRIaz SSRI--szerek a szokszerek a szokáásos dsos dóóziszisúú selegilinnel egyselegilinnel együütt tt adhatadhatóókk

�� alkalmazhatalkalmazhatóók NAk NA--erg erg éés ketts kettııs hats hatáássúú szerek isszerek is

�� kküüllöönnöösen fontos az egysen fontos az egyéénre szabott ternre szabott teráápiapia

LumbagLumbagóó éés s ischialgiaischialgia termterméészetesszeteslefolylefolyáásasaBMJBMJ 2003;327:3232003;327:323

�� 15 vizsg15 vizsgáálat eredmlat eredméénye alapjnye alapjáán n a(motiva(motiváált) betegek lt) betegek 82% 482% 4--6 h6 hééten belten belüül l úújra munkjra munkáába ba ááll!!ll!! (b(báár 73%r 73%--nak egy nak egy ééven ven belbelüül l úújabb derjabb deréékfkfáájjáása lesz)sa lesz)

�� LehetLehetıı leghamarabbi leghamarabbi mobilizmobilizááslslááss!!!!!!�� ObjectivesObjectives ToTo describedescribe thethe coursecourse ofof acuteacute lowlow backback painpain andand sciaticasciatica andand toto identifyidentify clinicallyclinically importantimportant prognosticprognostic factorsfactors forfor thesethese conditionsconditions. .

�� DesignDesign SystematicSystematic reviewreview. . �� DataData sourcessources SearchesSearches ofof MedlineMedline, , EmbaseEmbase, , CinahlCinahl, , andand ScienceScience CitationCitation Index, Index, andand iterativeiterative searchessearches ofof bibliographiesbibliographies. .

�� MainMain outcomeoutcome measuresmeasures PainPain, , disabilitydisability, , andand returnreturn toto workwork

�� ResultsResults 15 15 studiesstudies ofof variablevariable methodologicalmethodological qualityquality werewere includedincluded. Rapid . Rapid improvementsimprovements inin painpain ((meanmean reductionreduction 58% 58% ofof initialinitial scoresscores), ), disabilitydisability(58%), (58%), andand returnreturn toto workwork (82% (82% ofof thosethose initiallyinitially offoff workwork) ) occurredoccurred inin oneone monthmonth.. FurtherFurther improvementimprovement waswas apparentapparent untiluntil aboutabout threethreemonthsmonths. . ThereafterThereafter levelslevels forfor painpain, , disabilitydisability, , andand returnreturn toto workwork remainedremained almost almost constantconstant. . 73% 73% ofof patientspatients had had atat leastleast oneone recurrencerecurrence withinwithin12 12 monthsmonths..

�� ConclusionsConclusions PeoplePeople withwith acuteacute lowlow backback painpain andand associatedassociated disabilitydisability usuallyusually improveimprove rapidlyrapidlywithinwithin weeksweeks.. NoneNone thethe less, less, painpain andand disabilitydisability areare typicallytypically ongoingongoing, , andand recurrencesrecurrences arearecommoncommon. .

MRI 1998-ban MRI 2003-ban

Lumbalis porckorongsérv mőtét nélküli gyógyulása

A derA deréékfkfáájjáás diagnosztiks diagnosztikáája ja éés s terteráápipiáájaja

�� MMőőttééti indikti indikáácicióó: vizeletelakad: vizeletelakadáás, gyorsan s, gyorsan kialakulkialakulóó ssúúlyos lyos paresisparesis (M(Móódszertani ajdszertani ajáánlnláás LAM s LAM 1997:7:2421997:7:242--254) (a betegek kevesebb mint 10%254) (a betegek kevesebb mint 10%--a)a)

�� Minden alsMinden alsóóvvéégtagi izom 3 gygtagi izom 3 gyöökbkbııl kap l kap beidegzbeidegzéést: st: perifperifééririáás regeners regeneráácicióó

A depresszA depresszíív zavarok elv zavarok elııfordulforduláása sa kb. hkb. hááromrom--öötsztszöör gyakoribb a krr gyakoribb a króónikus dernikus deréékfkfáájjóóss betegek betegek kköörréében, mint az ben, mint az áátlagntlagnéépesspesséégben gben ( ( SullivanSullivan éés s

mtsaimtsai 1992; 1992; BartkBartkóó éés s LinkaLinka 1997)1997)

(Fishbain DA et al. Pain 1986;26:181-197)

�� 283 283 beteget beteget éértrtéékeltek fkeltek fáájdalom jdalom kköözpontokbanzpontokban11

–– 63%63%--ukuk mutatott szignifikmutatott szignifikááns ns szorongszorongáásossos ttüüneteketneteket (DSM(DSM--III)III)

–– 56%56%--ukuk pedig szignifikpedig szignifikááns ns depressdepresszzíívv ttüüneteket (neteket (DSMDSM--IIIIII))

EvidenceEvidence basedbased”” ppéélda a lda a iatrogiatrogéénianiaelkerelkerüülléésséének fontossnek fontossáággáára II. ra II. HealthHealth--related quality of life and related quality of life and somatisomatissationation in patients with longin patients with long--term low term low

back pain: a prospective study with back pain: a prospective study with 109 patients109 patients Spine. 2001 Oct Spine. 2001 Oct 15;26(20)15;26(20)

�� 109 beteget akiknek volt 109 beteget akiknek volt discusdiscus herniherniáácicióójukjuk éés s somatisatiossomatisatios zavaruk is kzavaruk is kéét csoportra osztottt csoportra osztottáákk–– MMőőttéét+t+somatisatiossomatisatios zavar (depresszizavar (depresszióó) kezel) kezeléésese

–– Nem volt mNem volt mőőttéét, t, somatisatiossomatisatios zavar kezelzavar kezeléésese

EredmEredméény: a (feleslegesen) mny: a (feleslegesen) mőőttöött beteget tt beteget somatisatiossomatisatioszavara (depresszizavara (depresszióója) rja) röögzgzüült, krlt, króónikussnikussáá, , kezelhetetlennkezelhetetlennéé vvááltlt

A depresszA depresszíív zavarok elv zavarok elııfordulforduláása sa kb. hkb. hááromrom--öötsztszöör gyakoribb a krr gyakoribb a króónikus dernikus deréékfkfáájjóóss betegek betegek kköörréében, mint az ben, mint az áátlagntlagnéépesspesséégben gben ( ( SullivanSullivan éés s

mtsaimtsai 1992; 1992; BartkBartkóó éés s LinkaLinka 1997)1997)

(Fishbain DA et al. Pain 1986;26:181-197)

�� 283 283 beteget beteget éértrtéékeltek fkeltek fáájdalom jdalom kköözpontokbanzpontokban11

–– 63%63%--ukuk mutatott szignifikmutatott szignifikááns ns szorongszorongáásossos ttüüneteketneteket (DSM(DSM--III)III)

–– 56%56%--ukuk pedig szignifikpedig szignifikááns ns depressdepresszzíívv ttüüneteket (neteket (DSMDSM--IIIIII))

AntidepresszAntidepresszáánsoknsokffáájdalomcsillapjdalomcsillapííttóó hathatáásasa

�� NeuropNeuropáátitiááss ffáájdalomban jdalomban tricyclicusoktricyclicusokNNT 2NNT 2--33

�� KettKettııs hats hatáássúú szerek (szerek (venlafaxinevenlafaxine))

VenlafaxinVenlafaxin hathatéékonyskonysáággáának nak vizsgvizsgáálata placeblata placebóóval szemben val szemben neuropneuropáátitiááss ffáájdalombanjdalomban

�� VenlafaxinVenlafaxin: legal: legaláább 3 hbb 3 hóónapja fennnapja fennáállllóó neuropneuropáátitiááss

ffáájdalomban (nemjdalomban (nem--depresszidepresszióós 244 beteg)s 244 beteg)

PlaceboPlacebo V e n l a f a x i nV e n l a f a x i n75 mg,75 mg, 150150--225 mg,225 mg,

(VAS)(VAS) 33,8 33,8 -- 22.622.6, , -- 18.7 (mm)18.7 (mm)

�� MaximMaximáális hatlis hatáás 6. hs 6. hééten(!)ten(!)

�� NauseaNausea 5%, 22%, (10% placebo)5%, 22%, (10% placebo)

�� KezelKezeléés abbahagys abbahagyáása 4%, 7%, (placebo sa 4%, 7%, (placebo 10%)10%)

VAS: visuálisanalógskála

SzSzééddüülléés: s: a pszichia pszichiáátria, a tria, a ffüülléészet szet éés a s a neurolneurolóógia gia

hathatáárterrterüületletéénn

A szA szééddüülléés (s (‘‘egyensegyensúúlyzavarlyzavar’’) ) nnéépbetegspbetegséégg((National Institutes of HealthNational Institutes of Health))

�� A A teljes lakossteljes lakossáág g 4242%%--aa éélete folyamlete folyamáán n legallegaláább egyszer szbb egyszer szééddüüllééss--egyensegyensúúlyzavar lyzavar miatt orvoshoz fordulmiatt orvoshoz fordul

�� Az szAz szééddüüllééss--egyensegyensúúlyzavar az lyzavar az ééletkor letkor elelıırehaladtrehaladtáávalval gyakoribbgyakoribbáá vváálik, lik, éés s 75 75 ééves kor felett az egyik leggyakoribb ves kor felett az egyik leggyakoribb panasz,panasz, amivel a betegek orvoshoz amivel a betegek orvoshoz fordulnakfordulnak

�� ‘‘U.S. physicians report a total of more than 5 million U.S. physicians report a total of more than 5 million dizzinessdizziness--vertigo visits a yearvertigo visits a year’’

�� amikor a nyak hajlik, a amikor a nyak hajlik, a labyrinthlabyrinth is elmozdulis elmozdul……

�� SpondylosisSpondylosis nem okoz nem okoz vertigotvertigot

�� A A spondylosissalspondylosissal magyarmagyaráázhatzhatóó arteriaarteriavertebralisvertebralis kompresszikompresszióó okozta szokozta szééddüülléés s objektobjektííven bizonyven bizonyíítotttott esetei ritkesetei ritkáákk

MMéégis akkor migis akkor miéért jrt jóó hathatáássúú(sokszor) a nyak (sokszor) a nyak fiziotrfiziotráápipiáásskezelkezeléése?se?�� a a vestibularisvestibularis rendszer aktivitrendszer aktivitáássáának nak aszimmeriaszimmeriáájaja a nyakizomzat aszimmetrikus a nyakizomzat aszimmetrikus (k(kóóros)feszros)feszüülléésséét okoz(hatja) (t okoz(hatja) (‘‘vestibulovestibulo--oculoralisoculoralis--cervicaliscervicalis’’ reflex)reflex)

�� a a ttúúlfeszlfeszúúllıı izmok izmok „„feleslegesenfeleslegesen”” nagy nagy mennyismennyisééggőő propioceptpropioceptíívv ingerrel ingerrel ‘‘bombbombáázzzzáákk’’a a vestibularisvestibularis magvakat, magvakat,

�� ami a centrami a centráális kompenzlis kompenzáácicióós s mechanizmusokat tovmechanizmusokat továább terheli, bb terheli, „„circuluscirculusvitiosusvitiosus”” alakul ki alakul ki ……..

MMéégis akkor migis akkor miéért jrt jóó hathatáássúú(sokszor) a nyak (sokszor) a nyak fizifizi(k)(k)otrotráápipiáásskezelkezeléése?se?

�� A nyak A nyak fizioterfizioteráápipiááss kezelkezeléésséének jnek jóóhathatáása a szsa a szééddüüllııs betegek egy s betegek egy rréészszéében az elben az elıızzıı didiáán rn réészletezettek szletezettek éértelmrtelméében ben éértelmezhetrtelmezhetıı, ,

�� nem besznem beszéélve a lve a terteráápipiáás ks köörrüülmlméényeknyek/pl. gy/pl. gyóógyforrgyforráások/ sok/ éés sok szuggeszts sok szuggesztíív v terapeuta /pl. hterapeuta /pl. hííres csontkovres csontkováácsok, csok, pszichoterapeutpszichoterapeutáákk/ / (placebo) hat(placebo) hatáássáárróóll((HerxheimerHerxheimer A: The power of placeboA: The power of placebo BMJ 313:1570, 1996BMJ 313:1570, 1996))

benign paroxysmal positional vertigobenign paroxysmal positional vertigo(BPPV)(BPPV)((Barany R. Diagnose von Barany R. Diagnose von KrankheitserscheinungenKrankheitserscheinungen imim BereicheBereiche des des OtolithenapparatesOtolithenapparates. . ActaActa OtolaryngolOtolaryngol 1921;2:4341921;2:434--7.7.

�� BBáárráányny íírta le rta le 19211921--benben�� He described a 27He described a 27--yearyear--old woman old woman who had experienced attacks of who had experienced attacks of positional positional vertigovertigo for 2 weeks for 2 weeks

6400/Magyarország/év(!)

benignusbenignus paroxismalisparoxismalis positionalispositionalisvertigovertigo (B(Báárráány) jellemzny) jellemzııii

�� (Hirtelen) (Hirtelen) jellegzetes mozdulatjellegzetes mozdulat ááltal kivltal kivááltott ltott forgforgóószszééddüülléés (felfels (felfeléé nnééz, z, áágybgybóól felkel, lefekszik, l felkel, lefekszik, áágyban megfordul)gyban megfordul)

�� A hevesA heves--forgforgóó szszééddüülléés ideje ts ideje tíípusosan pusosan kevesebb, kevesebb, mint egy perc,mint egy perc, de sokszor ismde sokszor isméétltlııdik, naponta, dik, naponta, hetekig, hhetekig, hóónapokig, nnapokig, nééha ha éévekig. vekig. (A (A forgforgóó--szszééddüülléések mellett sek mellett áállandllandóó jellegjellegőőszszééddüülléékenyskenyséégege, h, háányinger is jelen lehet, nyinger is jelen lehet, ami napokig, hetekig tarthat)ami napokig, hetekig tarthat)

�� RitkaRitka a a „„centrcentráális BPPVlis BPPV”” -- hirtelen mozdulat hirtelen mozdulat kivkiváálthat forglthat forgóó szszééddüülléést st vertebrobasilarisvertebrobasilaris insuff.insuff.--banban, sclerosis multiplexben, h, sclerosis multiplexben, háátstsóó scalaiscalai, , craniocervicaliscraniocervicalis folyamatokban.folyamatokban.

�� anamnanamnéézis!!zis!!�� ‘‘The The positioningpositioning testtest, , asas describeddescribed byby BBáárráányny,,

perfectedperfected byby DixDix andand popularisedpopularised byby HallpikeHallpike, is , is thethecornerstonecornerstone ofof diagnosisdiagnosis”” ((HALMAGYI HALMAGYI andand CREMERCREMER J J NeurolNeurol

NeurosurgNeurosurg PsychiatryPsychiatry 2000;2000;68:68:129129--134134 ))

�� „„ThereThere areare nono excusesexcuses forfor notnot conductingconducting a a positionalpositionalmanoeuvremanoeuvre..”” ((ProfessorProfessor A M A M BronsteinBronstein, , AcademicAcademic DepartmentDepartment ofofNeuroNeuro--otologyotology, , ImperialImperial College London W6 8RF, UK; College London W6 8RF, UK; A.BronsteinA.Bronstein@@ic.ac.ukic.ac.uk

benignus paroxismalis positionalis vertigodiagnózisa

Dix-Hallpike manöver "Variant" Hallpike anöver

Bárány-Nylan manöver

BPPV

1

2

1

2

benignusbenignus paroxismalisparoxismalis positionalispositionalisvertigovertigo (B(Báárráány) ny) okaoka ((incidenciincidenciáájaja: : 66/100 000)66/100 000)

�� otholithotholithkristkristáályoklyokelszabadulnak elszabadulnak a a utriculusbutriculusbóólléés szabadon s szabadon úúsznak a sznak a (h(háátstsóó) ) fféélklköörröös s íívjvjááratban:ratban:

Hátsó félkörösívjárat

Otolithkristályok

Utriculus

sacculus

tttttttttttttttttttttttttttttt

canalolithiasis

EpleyEpley fféélele canalithcanalith repozrepozíícicióóssmanmanııververhttphttp----neurology.pote.huneurology.pote.hu

video letölthetı:http://www.neurology.org/cgi/content/full/63/1/150/DC1

processprocess ofof vestibularvestibular compensationcompensationHalmHalmáágyigyi JNNP, 2004JNNP, 2004

�� EvenEven afterafter thethe vestibularvestibular nervenerve onon oneonesideside has has beenbeen surgicallysurgically severedsevered,, thethe terribleterriblevertigovertigo andand nystagmusnystagmus thatthat followfollow willwillalwaysalways abateabate withinwithin a a fewfew daysdays, , notnotbecausebecause thethe vestibularvestibular nervenerve has has reanastomosedreanastomosed butbut becausebecause profoundprofoundneurochemicalneurochemical changeschanges havehave takentaken placeplace inin

thethe brainstembrainstem duringduring thethe processprocess ofofvestibularvestibular compensationcompensation. .

PerifPerifééririáás s vestibularisvestibularis lléézizióócognitcognitíívv diszfunkcidiszfunkcióótt okozokoz

�� J J VestibVestib ResRes.. 2005;15(1):12005;15(1):1--9. 9.

�� J J CognCogn NeurosciNeurosci.. 2005 2005 SepSep;17(9):1432;17(9):1432--41 41

„„PhobiasPhobias posturalisposturalis vertigovertigo””BrandtBrandt, , NeurologyNeurology, 1996:46:1515, 1996:46:1515--15191519

�� A A phobiasphobias posturalisposturalis vertigovertigokialakulkialakuláássáát gyakran megelt gyakran megelıızi zi emotionalisemotionalis stressz, trauma, sstressz, trauma, súúlyos lyos testi betegstesti betegséég, valg, valóódi di vestibularisvestibulariséérintettsrintettséég (BPPV, g (BPPV, MMééniereniere, VBI , VBI stbstb))

�� SzorongSzorongáás, kellemetlen vegetats, kellemetlen vegetatíív v szenzszenzáácicióók kk köövetik a szvetik a szééddüüllééses ses rosszullrosszullééteketteket

„„PhobiasPhobias posturalisposturalis vertigovertigo””BrandtBrandt, , NeurologyNeurology, 1996:46:1515, 1996:46:1515--15191519

�� SzubjektSzubjektíív szv szééddüülléés s éés bizonytalanss bizonytalansáág g éérzrzéés, s, negatnegatíív organikus status mellettv organikus status mellett

�� A bizonytalansA bizonytalansáágg--szszééddüülléés s éérzrzéés ms máásodpercekigsodpercekig--percekig tartpercekig tartóó hirtelen felerhirtelen felerııssööddéésese a ta téérréérzrzéés s zavarzavaráával kval kíísséértenrten

�� Fenti attakok spontFenti attakok spontáán is jelentkezhetnek, de n is jelentkezhetnek, de jellemzjellemzıı, hogy , hogy hhíídon, ldon, léépcspcsııhháázban, zban, mozgmozgóólléépcspcsıın (lefeln (lefeléé), ), üüres szobres szobáában, utcban, utcáán, n, ttöömegben, bevmegben, beváássáárlrlóókköözpontban provokzpontban provokáállóódnakdnak..

�� Gyorsan fixGyorsan fixáállóódnak, a szdnak, a szééddüüllééss--éérzrzéés felts feltéételes teles reflexkreflexkéént aktivnt aktiváállóódik: dik: elkerelkerüüllıı magatartmagatartááss alakul alakul ki (ki (panicpanic, , agoraphobiaagoraphobia))

CourseCourse ofof illnessillness inin phobicphobic posturalpostural vertigovertigo. . KapfhammerKapfhammer HP; HP; MayerMayer C; C; HockHock U; U; HuppertHuppert D; D; DieterichDieterichM; M; BrandtBrandt T T ActaActa NeurolNeurol ScandScand, ,

1997 1997 JanJan, 95:1, 23, 95:1, 23--88

�� Despite a Despite a considerable rate of improvement considerable rate of improvement in vertigoin vertigo complaints complaints (79%),(79%), the the group of group of patients with phobic postural vertigo aspatients with phobic postural vertigo as a a whole presented with whole presented with significant significant psychological problems at followpsychological problems at follow--up up term (74%),term (74%), requiring specific psychiatric requiring specific psychiatric and/or psychotherapeutic interventions:and/or psychotherapeutic interventions:antidepresszansantidepresszans ((fluvoxamnefluvoxamne, , fluoxetinefluoxetine,,venlaxinevenlaxine))

�� Obsessive, dependent or avoidant Obsessive, dependent or avoidant personality, and hypochondria were personality, and hypochondria were prognostic of a more negative course of prognostic of a more negative course of illness. illness.

„„PsychiatricPsychiatric”” dizzinessdizzinessFurmanFurman etet alal NeurologyNeurology, , 1997:may:11611997:may:1161--6565

�� Organikus Organikus vestibularisvestibularis éérintettsrintettséégben szenvedgben szenvedııbetegekben szignifikbetegekben szignifikáánsan gyakrabban pozitnsan gyakrabban pozitíívak a vak a pszichometriaipszichometriai tesztek, magasabb a tesztek, magasabb a (kis)(kis)psychiatriaipsychiatriai morbiditmorbiditáás (ps (páánik, depresszinik, depresszióó, , agoraphobiaagoraphobia, k, kéényszernyszer))

�� PPáániknik--, , agoraphobiasagoraphobias betegekben is szignifikbetegekben is szignifikáánsan nsan gyakrabban kgyakrabban kóórosak az rosak az otoneurolotoneurolóógiaigiai leletek leletek

�� SchizophrenSchizophren betegekben szignifikbetegekben szignifikáánsan nsan gyakrabban kgyakrabban kóórosak az rosak az otoneurolotoneurolóógiaigiai leletek leletek

�� SchizophrenSchizophren betegek betegek éérzrzéékenyebbek kenyebbek tengeribetegstengeribetegséég (g (motionmotion sicknesssickness) ir) iráánt nt

�� N. N. parabrachialisparabrachialis

SzSzééddüüllııs beteg ters beteg teráápipiáájaja

�� „„Az orvos ne a sajAz orvos ne a sajáát szorongt szorongáássáát t kezelje, hanem a betegetkezelje, hanem a beteget””, , iatrogiatrogééniania((‘‘maladaptadivemaladaptadive responseresponse’’ elkerelkerüülléésese

�� EpleyEpley fféélele canalithcanalith repositiosrepositios manmanööverver

�� TTáársulrsulóó--kköövetkezmvetkezméényes knyes kóórráállapotok llapotok (p(páánik, szorongnik, szorongáás, fs, fóóbia, depresszibia, depresszióó, , MIGRAINMIGRAIN) ) sz.szsz.sz. (gy. (gyóógyszeres) gyszeres) kezelkezeléésese

ÖÖsszefoglalsszefoglaláás I.s I.

�� Az idegrendszeri eredetAz idegrendszeri eredetőő szszééddüülléés az esetek ds az esetek dööntntııttööbbsbbsééggéében valamilyen ben valamilyen perifperifééririáás s vestibularisvestibularisdisfunkcidisfunkcióó kköövetkezmvetkezméénye, vagy nye, vagy migrmigréénheznhez ttáársulrsulóójelensjelenséég g ((NeurologyNeurology 1996:46:15151996:46:1515--1519)1519)

�� A A benignusbenignus paroxismalisparoxismalis positionalispositionalis vertigovertigo becsbecsüült lt indcidenciindcidenciáájaja 64/100 00064/100 000 (BMJ, 1995, (BMJ, 1995, augaug))

�� A A benignusbenignus paroxismalisparoxismalis positionalispositionalis vertigovertigokezelkezeléésséében az ben az EplyEply manmanööverver hathatéékonyskonysáággáát t placebplacebóókonrollkonrollááltlt vizsgvizsgáálatok bizonylatok bizonyíítjtjáák k ((CurrCurr OpinOpin NeurNeur 2005:18:52005:18:5--9)9)

�� A szA szééddüüllééssel ssel ééllıı emberek kemberek köörréében az ben az áátlag tlag populpopuláácicióónnáál magasabb a l magasabb a szorongszorongáás, s, somatisatiosomatisatio, , ppáániknik--zavar, depresszizavar, depresszióó elelııfordulforduláásasa ((J J NeurolNeurol NeurosurgNeurosurgPsychiatryPsychiatry 1998;1998;65:65:679679--684684, , NeurologyNeurology, 1997:1161, 1997:1161--6565))

ÖÖsszefoglalsszefoglaláás 2s 2

�� Post stroke depressziPost stroke depresszióó 1010--40%40%

�� DepressziDepresszióó sclerosis multiplexben 50%sclerosis multiplexben 50%

�� DepressziDepresszióó parkinsonismusban 20parkinsonismusban 20--30%30%

�� DepressziDepresszióó epilepsziepilepsziáában 20ban 20--50% (50% (temportemporáálislislebeny epilepszia lebeny epilepszia –– mmőőttéét lehett lehetıısséége!)ge!)

�� DepressziDepresszióó derderéékfkfáájjáásban 20sban 20--40%40%

�� SzSzééddüüllééss--szorongszorongááss--ppáániknik--depresszidepresszióó kapcsolatakapcsolata

�� NeuropNeuropáátitiáás fs fáájdalom kezeljdalom kezeléésséében a tricyclicus ben a tricyclicus éés s kettkettııs hats hatáássúú szerek bizonyszerek bizonyíítottan hattottan hatéékony szerek! kony szerek! (term(terméészetesen a szetesen a gabapentingabapentin éés s pregabalinpregabalin is!)is!)

KKööszszöönetnynetnyíílvlváánnííttááss

�� A bevezetA bevezetıı didiáákat Dr. Harcos Pkat Dr. Harcos Pééter ter ffııorvos orvos úúrnak krnak kööszszöönnöömm

APPENDIXAPPENDIX

IN THE PATIENT WITH IN THE PATIENT WITH REPEATEDREPEATED ATTACKS OF ATTACKS OF VERTIGOVERTIGO

((HalmHalmáágyigyi JNNP, 2004)JNNP, 2004)

�� (1) (1) AlwaysAlways dodo a a positionalpositional test (test (DixDix--HallpikeHallpike, , BBáárráányny--NylanNylan). ).

�� (2) (2) LearnLearn toto dodo thethe particleparticle repositioningrepositioningmanoeuvremanoeuvre ((EplyEply manmanööverver: : neurology.pote.huneurology.pote.hu). ).

�� (3) (3) AlwaysAlways orderorder anan audiogramaudiogram (MRI)(MRI)�� (4) (4) TryTry migrainemigraine treatmenttreatment. . �� (5) (5) ForgetForget aboutabout vertebrobasilarvertebrobasilarinsufficiencyinsufficiency asas a a causecause ofof isolatedisolated vertigovertigo..

�� FelejtsFelejtsüük el a nyaki k el a nyaki spondylosistspondylosist mint a mint a szszééddüülléés (de s (de vertebrobasilarisvertebrobasilaris insuffinsuff.) ok.) okáát t

VestibularVestibular ocularocular reflexesreflexes

��

The The vestibulovestibulo--ocularocular reflex (VOR) reflex (VOR) servesserves a a veryveryspecificspecific functionfunction, , toto stabilisestabilise gazegaze inin spacespace duringduringheadhead movementsmovements. The VOR is . The VOR is whatwhat allowsallows usus toto seeseeclearlyclearly whenwhen wewe walkwalk, , turnturn ourour headsheads, , oror looklook out out ofof thethe windowwindow whilewhile inin a a carcar. . ItIt doesdoes soso bybygeneratinggenerating slowslow phasephase eyeeye movementsmovements ofof anan almost almost equalequal velocityvelocity, , butbut oppositeopposite inin directiondirection, , toto headheadmovementmovement. . ThisThis is is achievedachieved byby a a threethree neuroneneurone, , shortshort latencylatency reflex: a reflex: a ScarpaScarpa ganglionganglion neuroneneurone, a , a vestibularvestibular nucleusnucleus neuroneneurone, , andand anan oculomotoroculomotornuclearnuclear neuroneneurone (III, IV, (III, IV, oror VI). VI).

CervicoCervico--ocularocular reflexreflex

�� BronsteinBronstein AMAM, , HoodHood JD. JD. OscillopsiaOscillopsiaofof peripheralperipheral vestibularvestibular originorigin. . CentralCentral andand cervicalcervical compensatorycompensatorymechanismsmechanisms. . ActaActa OtolaryngolOtolaryngol1987;1987;104104:307:307––14.14.[[MedlineMedline]]

Kalorikus ingerlKalorikus ingerlééss

�� Caloric Caloric hyporesponsivenesshyporesponsiveness has been has been described in 30% of patients with idiopathic described in 30% of patients with idiopathic posterior canal benign paroxysmal positional posterior canal benign paroxysmal positional vertigo (vertigo (BalohBaloh et al 1987) and horizontal et al 1987) and horizontal canal benign paroxysmal positional canal benign paroxysmal positional vertigovertigo((BalohBaloh et al 1993). et al 1993).

�� Caloric Caloric hyporesponsivenesshyporesponsiveness in horizontal in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo canal benign paroxysmal positional vertigo can be reversiblecan be reversible after a successful after a successful liberatoryliberatory maneuver and has been maneuver and has been attributed to partial plugging of the attributed to partial plugging of the horizontal canal (horizontal canal (StruppStrupp et al 1995). et al 1995).

vertigo on the right side,vertigo on the right side,

�� It may be useful to start testing for It may be useful to start testing for benign paroxysmal positional vertigo benign paroxysmal positional vertigo on the right side, unless the history on the right side, unless the history clearly points to affection of the left clearly points to affection of the left labyrinth; because benign paroxysmal labyrinth; because benign paroxysmal positional vertigo affects the right positional vertigo affects the right labyrinth 1.4 times more often than labyrinth 1.4 times more often than the left side, possibly due to the habit the left side, possibly due to the habit of most patients to sleep on the right of most patients to sleep on the right side (von side (von BrevernBrevern et al 2004b).et al 2004b).

NehNehéézszséégek??gek??

�� However, two of the most commonly heard However, two of the most commonly heard are "the couch in my room is placed are "the couch in my room is placed awkwardly to do a awkwardly to do a HallpikeHallpike, I just cannot , I just cannot get the patientget the patient’’s head to hang off the s head to hang off the couch" and couch" and "we have not got "we have not got FrenzelFrenzel’’ssglasses in our clinic". Wrong.glasses in our clinic". Wrong. A positional A positional manoeuvremanoeuvre can be done with a couch in any can be done with a couch in any position and position and FrenzelFrenzel’’ss glasses are definitely glasses are definitely not required for any positional not required for any positional nystagmusnystagmus, , BPPV included (BPPV included ((Bronstein, J (Bronstein, J NeurolNeurol NeurosurgNeurosurgPsychiatryPsychiatry 2003;2003;7474:289:289--293)293)

szszééddüüllııs beteg diffs beteg diffúúz z panaszaipanaszai�� Because the vestibular system interacts with Because the vestibular system interacts with many other parts of the nervous system, many other parts of the nervous system, symptoms may also be experienced as symptoms may also be experienced as problems with vision, muscles, and thinking, problems with vision, muscles, and thinking, and memory. and memory.

�� In addition, people with vestibular disorders In addition, people with vestibular disorders may suffer headache and muscular aches in the may suffer headache and muscular aches in the neck and back, increased tendency to suffer neck and back, increased tendency to suffer from motion sickness, and increased sensitivity from motion sickness, and increased sensitivity to noise and bright lights. Patients with to noise and bright lights. Patients with vestibular disorders often report fatigue and vestibular disorders often report fatigue and loss of stamina and an inability to concentrate. loss of stamina and an inability to concentrate. Difficulty with reading and speech may occur Difficulty with reading and speech may occur during times of fatigue. When these symptoms during times of fatigue. When these symptoms are constant and disabling, they may be are constant and disabling, they may be accompanied by irritability, loss of selfaccompanied by irritability, loss of self--esteem, esteem,

„„PsychiatricPsychiatric”” dizzinessdizzinessFurmanFurman etet alal NeurologyNeurology, , 1997:may:11611997:may:1161--6565

�� Organikus Organikus vestibularisvestibularis éérintettsrintettséégben szenvedgben szenvedııbetegekben szignifikbetegekben szignifikáánsan gyakrabban pozitnsan gyakrabban pozitíívak a vak a pszichometriaipszichometriai tesztek, magasabb a tesztek, magasabb a (kis)(kis)psychiatriaipsychiatriai morbiditmorbiditáás (ps (páánik, depresszinik, depresszióó, , agoraphobiaagoraphobia, k, kéényszernyszer))

�� PPáánikos, nikos, agoraphobiasagoraphobias betegekben is betegekben is szignifikszignifikáánsan gyakrabban knsan gyakrabban kóórosak az rosak az otoneurolotoneurolóógiaigiai leletek leletek

�� SchizophrenSchizophren betegekben szignifikbetegekben szignifikáánsan nsan gyakrabban kgyakrabban kóórosak az rosak az otoneurolotoneurolóógiaigiai leletek leletek

�� SchizophrenSchizophren betegek betegek éérzrzéékenyebbek kenyebbek tengeribetegstengeribetegséég (g (motionmotion sicknesssickness) ir) iráánt nt

NeuroNeuro--otologicalotological and and psychiatric abnormalitiespsychiatric abnormalitiesin a community sample of people with in a community sample of people with dizziness: a blind, controlled investigationdizziness: a blind, controlled investigation

�� RESULTSRESULTS:: dizzy subjectsdizzy subjects …………..higher prevalence of psychiatric higher prevalence of psychiatric morbidity.morbidity.

�� ((J J NeurolNeurol NeurosurgNeurosurg PsychiatryPsychiatry 1998;1998;65:65:679679--684)684)

�� „„As the combination of minor physical As the combination of minor physical and psychiatric disorder is and psychiatric disorder is known to known to be unusually persistent and be unusually persistent and handicapping,handicapping, treatment treatment programmesprogrammes must be provided for this must be provided for this prevalent syndromeprevalent syndrome””((J J NeurolNeurol NeurosurgNeurosurgPsychiatryPsychiatry 1998;1998;65:65:679679--684)684)