nghiÊn cỨu giÁ trỊ cỦa Áp lỰc Ổ bỤng trong phÂn loẠi...

NGHIÊN CỨU

GIÁ TRỊ CỦA ÁP LỰC Ổ BỤNG

TRONG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG

Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP

ĐÀO XUÂN CƠ

NGƢỜI HƢỚNG DẪN:

PGS. TS. TRẦN DUY ANH

PGS. TS. NGUYỄN GIA BÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

VTC là bệnh gặp khá phổ biến

Bệnh cảnh LS đa dạng:

Nhẹ: ít biến chứng, nằm viện ngắn ngày.

Nặng: diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng,

TV 20 - 50% (do SĐT).

Cơ chế bệnh sinh phức tạp.

Vai trò của đáp ứng viêm hệ thống trong

VTC ngày càng được sáng tỏ.

Tiên lượng sớm mức độ nặng khi BN nhập

viện rất cần thiết lựa chọn cách điều trị

phù hợp giảm biến chứng

Có nhiều bảng điểm đã được xây dựng:

APACHE II, Ranson, Imrie, Balthazar (CTSI)

Các bảng điểm này phức tạp

Chỉ đánh giá lúc nhập viện và trong 48 giờ.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ cuối thập kỷ 90 nhiều tác giả Âu Mỹ đã đề cập

đến hội chứng tăng ALOB trong VTC:

Vòng xoắn bệnh lý liên quan giữa VTC và tăng

ALOB, và căn nguyên là do các yếu tố gây

viêm, các cytokine.

Có mối liên quan giữa ALOB với mức độ nặng

của VTC (một vài NC trên thế giới).

Theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị.

ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong

phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân VTC

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân hay gặp: sỏi đường mật, lạm dụng

rượu (75%)

Nguyên nhân khác:

Sau phẫu thuật quanh tụy, nội soi mật tụy ngược

dòng

Chấn thương

Chuyển hóa: tăng tryglyceride

Gan nhiễm mỡ cấp thời kỳ có thai

Sau ghép tạng, do thuốc, bệnh hệ thống …

Không rõ nguyên nhân

TỔNG QUAN

Cơ chế khởi đầu

Tổn thƣơng tế bào tuyến Hoạt hóa TB

Giải phóng các chất trung

gian Hậu quả

Giải phóng các enzym của tụy:

- Tripsin

- Elastase

- PhospholypaseA

- Các enzym khác

IL-1

IL-6

IL-8

IL-11

TNFα

NO

PAF

Hoạt hóa

Tripsinogen trong

TB tuyến

- Rượu

- Sỏi mật

- Nguyên nhân khác

BC trung tính

TB đơn nhân

TB lympho

TB nội mô

Tại chỗ:

- Áp xe

- Hoại tử

Toàn thân:

- ARDS

- Sốc

- Thoát mạch

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L)

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007

LS: đau bụng thượng vị, đau xuyên ra sau

lưng, nôn, buồn nôn.

CLS: Amyla và/hoặc Lipase máu tăng ≥ 3 lần

CĐHA: siêu âm và CT.

PHÂN LOẠI THEO TIÊU CHUẨN ATLANTA

SỬA ĐỔI 2007

Phân loại theo Hội nghị Atlanta 1992: nhiều

nhược điểm

Năm 2007, Hội tụy học thế giới sửa đổi:

Phân loại theo lâm sàng:

Giai đoạn sớm (1 tuần): VTC nặng được ĐN khi BN có

HC đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển

thành suy tạng

Giai đoạn sau 1 tuần: VTC nặng khi có suy ít nhất 1 tạng

và kéo dài ≥ 48 giờ (thang điểm Marshall hoặc SOFA).

TIÊN LƢỢNG

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng

Dựa vào các bảng điểm: Ranson, Imrie,

APACHEII, Balthazar…

Dựa vào các marker chỉ điểm sinh học trong

huyết thanh: IL6, IL8, IL10, TNFα, CRP,

Procalcitolin…

Áp lực ổ bụng và giá trị của nó trong đánh

giá mức độ VTC

TIÊN LƢỢNG

Định nghĩa:

Áp lực ổ bụng (ALOB) là áp lực ở trạng thái

cân bằng động trong khoang ổ bụng, tăng lên

khi hít vào, giảm khi thở ra. Dao động từ 0 - 5

mmHg (7cm H2O).

Tăng ALOB là khi giá trị của ALOB ≥ 16 cmH20

trong ít nhất 3 lần đo cách nhau mỗi 4 - 6 giờ.

TIÊN LƢỢNG

Hiệp hội khoang bụng thế giới năm 2006 đã đưa

ra bảng phân độ tăng ALOB như sau:

Độ I: 12 - 15 mmHg (16 - 20 cmH20)

Độ II : 16 - 20 mmHg (21 - 27 cmH20)

Độ III: 21 - 25 mmHg (28 - 34 cmH20)

Độ IV: > 25 mmHg (> 34 cmH20)

1

2

3

Ảnh hƣởng của tăng ALOB tới các cơ quan

TIÊN LƢỢNG

TIÊN LƢỢNG

NC trên TG: điển hình là NC của De Waele

NC trong nước: Nguyễn Đắc Ca NC trên 36 BN VTC

cho thấy có liên quan giữa tăng ALOB và mức độ nặng

của VTC

Tăng ALOB trong VTC

Tăng ALOB (n=20) Không tăng ALOB (n=6) p

Ranson 7 3 < 0,05

APACHE 21 10 < 0,01

CRP 34 34 > 0,05

Suy hô hấp 20(95%) 2 (33%) < 0,01

Suy tim 19 (91%) 1 (17%) < 0,01

Suy thận 18 (86%) 1 (17%) < 0,01

Thời gian nằm viện 42 12 < 0,01

BN được chẩn đoán VTC tuổi ≥ 18 được

điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai (khoa Tiêu

hóa, khoa Hồi sức tích cực) từ 6/2008 -

6/2011.

Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC theo tiêu

chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007.

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƢỢNG VÀ

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

BN hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên

cứu;

Đã được PT hoặc DLOB;

Bệnh lý bất thường ở bàng quang;

Bệnh lý khác gây tăng ALOB;

Bệnh lý mạn tính: suy tim độ III, IV; ung thư giai

đoạn cuối; Lupus ban đỏ hệ thống; suy thận mạn;

xơ gan;

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn loại trừ

Thiết kế nghiên cứu: NC tiến cứu, theo dõi dọc,

có can thiệp

Chọn mẫu và cỡ mẫu:

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho

việc ước tính tỷ lệ trong quần thể.


2

2

)2/1(

)1(

ppZn

n: cỡ mẫu

: mức ý nghĩa thống kê, chọn = 0,05 (tương ứng với độ

tin cậy 95%)

Z(1-/2): tra giá trị từ bảng, tương ứng với các giá trị của

như trên được kết quả Z(1-/2) = 1,96

p: là tỷ lệ xuất hiện tần suất VTC thể nặng dựa theo nghiên

cứu của tác giả Nguyễn Đắc Ca (2007) tại khoa HSTC

Bệnh viện Bạch Mai là 66%

: là độ chênh lệch tuyệt đối yêu cầu là ± 10% (0,10).

Áp dụng công thức trên thu được kết quả.

Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn đƣợc 133

BN


120085,0

34,066,096,1

)1(2

2

2

2

2/1

ppZn


Các bƣớc tiến hành nghiên cứu

Thu thập các triệu chứng lâm sàng

Hỏi bệnh

Tiền sử: nghiện rượu, sỏi mật, giun chui ống mật, đã bị VTC,

tăng mỡ máu, đái tháo đường.

Diễn biến bệnh: thời gian khởi phát, mức độ thứ tự xuất hiện các

triệu chứng.

Khám lâm sàng

Các dấu hiệu toàn thân

Các dấu hiệu cơ năng

Các dấu hiệu thực thể



Thu thập các triệu chứng cận lâm sàng

• Công thức máu; Ure, creatinin, billirubin, điện giải máu; protein,

albumin máu, triglycerid;

• Amylase máu, Lipase máu

• Đường máu, Canxi máu

• Khí máu, men gan, tỷ lệ prothrombin, bilirubin, ure, creatinin máu

• Cấy máu, nước tiểu, dịch màng bụng, tổ chức tụy hoại tử

• Các xét nghiệm về đông máu



Thu thập số liệu chung cho nghiên cứu

Chẩn đoán hình ảnh:

Chụp X-quang phổi;

Chụp CT ổ bụng.

Siêu âm ổ bụng: BN nhập viện và tiến hành hàng ngày

tại giường bệnh;

Chụp MRI: chỉ định khi SA ,CT ổ bụng không rõ tổn

thương.

Kỹ thuật đo ALOB

theo Cheatham


Đo ALOB



Phân độ tăng ALOB

Phân loại VTC theo các thang điểm độ nặng:

Ranson, Imrie, Balthazar, APACHE II.

Phân loại VTC theo Atlanta 1992 sửa đổi 2007.



Đánh giá suy tạng dựa theo thang điểm SOFA

Đánh giá suy tạng theo thang điểm SOFA cho từng tạng

bao gồm phổi, tuần hoàn, thận, thần kinh, gan, máu, số

lượng tạng suy với tiêu chuẩn suy tạng là điểm SOFA ≥

2 hoặc tăng ≥ 1 điểm so với lúc nhập viện.

Diễn biến lâm sàng của suy tạng trong thời gian điều trị

thu thập số liệu 1 ngày một lần.

Số lượng tạng bị suy



Đánh giá hiệu quả

Các thông số sử dụng để đánh giá:

Độ nặng: điểm SOFA,theo dõi ALOB 8 giờ/lần.

Tạng suy: số tạng suy, mức độ suy tạng, thời

gian hồi phục các tạng suy.

Thời gian điều trị.

Tỉ lệ tử vong.


Xử lý số liệu

Theo phương pháp thống kê y học.

Tuổi và giới ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NC

X

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Giới

Tuổi

Nam Nữ Tổng

n % n % n %

<20 0 0,0 0 0,0 0 0,0

20-29 12 11,3 4 14,8 16 12,0

30-39 36 34,0 2 7,4 38 28,6

40-49 38 35,8 5 18,6 43 32,3

50-59 13 12,3 7 25,9 20 15,0

60-69 3 2,8 2 7,4 5 3,8

≥70 4 3,8 7 25,9 11 8,3

Tổng 106 100,0 27 100,0 133 100,0

X SD (năm) 45,4±13,8

Nguyễn Đắc Ca (Nam 75%); Nguyễn Trọng Hiếu (Nam 67%)

Nguyên nhân n Tỷ lệ %

Rƣợu 88 66,2

Sỏi mật 12 9,0

Giun 6 4,5

Tăng tryglycerid 12 9

Không rõ nguyên nhân 13 10,3

Tổng số 133 100

Nguyên nhân

Vũ Đức Định (Rượu 71,6%); Nguyễn Đắc Ca (Rượu 50%)

Các phân loại VTC nặng

(n,%)

VTC nhẹ

(n,%)

Thang điểm Imrie 70(52,6) 63 (47,4)

Thang điểm Ranson 79 (59,4) 54(40,6)

Thang điểm APACHEII 64 (48,1) 69 (51,9)

Thang điểm Balthazar 50 (37,6) 83 (62,4)

Phân loại theo Atlanta sửa đổi 2007 71 (53,4) 62 (46,6)

Phân độ VTC theo các thang điểm

Nguyễn Trọng Hiếu (VTC nặng 34%)

Phân loại n %

Không tăng ALOB <16 cmH2O 42 31,6

Độ I 16-20 cmH2O 30 22,6

Độ II 21-27cmH2O 40 30,0

Độ III 28-34cmH2O 14 10,5

Độ IV >34cmH2O 7 5,3

Tổng 133 100,0

Tỷ lệ tăng ALOB lúc nhập viện theo phân chia

của Hiệp hội khoang bụng thế giới 2006

Nguyễn Đắc Ca (69%); De Waele (84%)

Một số đặc điểm giữa hai nhóm tăng ALOB và không tăng ALOB

Đặc điểm Tăng ALOB (n=91) Không tăng ALOB (n=42) p

Ranson 6,50 ± 3,85 3,71 ± 1,58 <0,05

Imrie 4,37 1,24 1,60 0,55 < 0,05

APACHE II 12,61 ± 3,82 5,6 3,80 <0,01

CTSI 8,50 ± 1,93 4,58 ± 1,76 <0,05

Amylase 1.258 ± 952,5 1.218 ± 890,4 >0,05

Lipase 1550 650,5 1495 750,5 >0,05

Hematocrit 46,5 ± 4,80 38,4 ± 4,8 <0,05

CRP 16,5 ± 7,4 14,9 ± 8,0 >0,05

Suy tuần hoàn 60,4% 14,3% < 0,001

Suy hô hấp 64,8% 11,9% < 0,001

Suy thận 65,9% 11,9% < 0,001

Nguyễn Đắc Ca, Vũ Đức Định, Chen H, De Waele, Dambrauskas

2

3

Tỷ lệ % bệnh nhân VTC nặng, nhẹ (phân loại theo Atlanta sửa đổi 2007),

theo mức độ tăng ALOB

Nguyễn Đắc Ca, Vũ Đức Định, Rosus. J

Liên quan áp lực ổ bụng với các thang điểm độ nặng

ALOB

Cách phân loại

X SD

(cm H2O) p

Nặng Nhẹ

Imrie 22,75±5,01 15,18±4,66 <0,001

Ranson 22,15±4,98 14,37±4,54 <0,001

APACHEII 23,89±3,72 14,45±4,10 <0,001

Balthazar 21,74±5,60 17,34±5,86 <0,001

Atlanta sửa đổi 2007 22,61±4,99 14,86±4,52 <0,001

Nguyễn Đắc Ca, Vũ Đức Định, Rosus. J, De Waele

Mối tƣơng quan Spearman giữa ALOB lúc nhập viện

với các thang điểm độ nặng 5

10

15

20

25

30

AL

OB

0 5 10Ranson

r = 0,72, p < 0,001

51

01

52

02

53

0

AL

OB

0 2 4 6 8Imrie

51

01

52

02

53

0

AL

OB

0 5 10 15 20APACHE II

r = 0,7, p < 0,001

r = 0,78, p < 0,001 51

01

52

02

53

0

AL

OB

2 4 6 8 10CT-Score

r = 0,15, p > 0,05

Nguyễn Đắc Ca (r=0,51); Paivi Keskinen, De Waele (r=0,6); Zilvinas D.

Ranson Imrie

ApacheII

CT-Score

Chen H.

Giá trị của ALOB lúc nhập viện trong dự báo

mức độ của VTC

Thang điểm Cut - off

(cm H2O) Độ nhạy

Độ đặc

hiệu GTDB(+) GTDB(-)

Tỷ lệ

chính xác

APACHEII 23,2 98,55 86,88 86,67 96,77 83,68

Ranson 22,7 96,3 74,43 79,09 95,56 81,43

Imrie 21,5 88,0 82,29 75,67 90,91 78,20

Balthazar 23,6 86,75 40,0 70,59 64,52 69,17

Atlanta sửa đổi

2007 21,9 83,38 91,94 90,0 78,67 86,69

Zilvinas D., Paivi Keskinen

Đƣờng cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ

bụng trong dự báo các trƣờng hợp VTC nặng theo

thang điểm

S (AUC) = 0,95 S (AUC) = 0,87

S(AUC) = 0,71

S(AUC) = 0,86

S(AUC) = 0,87

APACHEII Ranson

Imrie

Atlanta sửa đổi

2007 Balthazar

Zilvinas D.,

Paivi

Keskinen

Giá trị của ALOB lúc nhập viện trong dự báo

mức độ của VTC

So sánh giá trị diện tích dưới đường cong nhận dạng (ROC Curve) của ALOB trong dự

báo mức độ VTC với các thang điểm độ nặng (theo phân loại Atlanta sửa đổi 2007)

Thang điểm Giá trị diện tích dưới

đường cong S(AUC)

Ranson 0,91

Imrie 0,9

ALOB 0,87

APACHE II 0,85

Balthazar

(CTSI) 0,76

Zilvinas D. (ALOB 0,932, Imrie 0,921, Apache II 0,866)

Tỷ lệ suy tạng ở 2 nhóm tăng ALOB và không tăng ALOB

Tạng suy Không tăng

ALOB (n = 42)

Tăng ALOB

(n = 91) p

Hô hấp 5 (11,9%) 59/91 (64,8%) < 0,001

Tim mạch 6 (14,3%) 55/91 (60,4) < 0,001

Thận 5 (11,9%) 60/91 (65,9%) < 0,001

Máu 3 (7,1%) 18/91 (19,8%) < 0,001

Gan mật 3 (7,1%) 15/91 (16,5%) < 0,001

Thần kinh 0 6/91 (6,6%)

Liên quan giữa tăng ALOB và suy tạng của BN VTC

Nguyễn Đắc Ca (HH 44%, TH 48%, thận 52%, ↑ALOB), De Waele (HH 95%, TH 91%, thận 86%, ↑ALOB)

Liên quan giữa mức độ tăng ALOB và suy tạng

11,9

46,6

57,5

78,6

100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

< 16 cm

H20 (n=42)

Độ I (n=30) Độ II (n=40) Độ III

(n=14)

Độ IV (n=7)

Tỷ lệ %

Mức độ tăng ALOB

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

< 16 cm

H20

(n=42)

Độ I

(n=30)

Độ II

(n=40)

Độ III

(n=14)

Độ IV

(n=7)

14,3

40

57,5

92,8100Tỷ lệ %


Tuần hoàn

Thận

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

< 16 cm H20(n=42)

Độ I (n=30) Độ II (n=40) Độ III (n=14)

Độ IV (n=7)

11,9

43,3

65

92,9100Tỷ lệ %


Hô hấp

Nguyễn Đắc Ca, Chen H., De Waele, Zininas, Zhang, Gary, Sunzx

Liên quan giữa ALOB với số tạng suy

8,3+7,13

8,4+5,20

8,5+5,235,9+5,28

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 suy tạng Suy 1 tạng Suy 2 tạng ≥3 tạng

ALOB (cmH2O)

Số tạng suy

Nguyễn Đắc Ca, Chen H., De Waele, Zininas, Zhang, Gary, Sunzx

Liên quan giữa tăng ALOB với mức độ suy tạng

1.2

1.8

2.2

3.1

3.5

1.1

1.7

2.3

2.9

3.6

1.4

1.8

2.1

2.8

3.3

0

1

2

3

4

Không tăng Độ I Độ II Độ III Độ IV

Hô hấp Tuần hoàn Thận

ALOB

Điểm SOFA

Paivi Keskinen

Giá trị ALOB lúc nhập viện trong dự báo biến

chứng suy tạng

Cut – off

(cmH2O) Độ nhạy

Độ đặc


Tỷ lệ

chính xác

18,9 100,0 44,0 81,82 100,0 82,0

0.0

00.2

50.5

00.7

51.0

0

Sensitiv

ity

0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Specificity

Area under ROC curve = 0.7296

Diện tích dƣới đƣờng cong

ALOB lúc nhập viện liên quan với tỷ lệ tử vong

ở BN VTC

100

0

100

0

77,5

22,5

64,2

35,842,9

57,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Không tăng

ALOB

(n=42)

Độ I (n=30) Độ II (n=40) Độ II (n=14) Độ IV (n=7)

Sống

Tử vong

Tỷ lệ %

Chen H., De Waele, Zininas, Zhang, Gary, Sun ZX

So sánh mức độ tăng ALOB (trung bình)

ở nhóm tử vong và sống

Kết quả

ĐT

Sống (n=115)

X SD

(cmH2O)

Tử vong

(n=18)

X SD

(cmH2O)

Chung

(n=133)

X SD

(cmH2O)

ALOB 15,29±4,50 27,74±2,28 16,98±6,04

p p<0,001

Chen H., De Waele, Zininas, Zhang, Gary, Sun ZX

Giá trị ALOB lúc nhập viện trong dự báo tử vong

Cut -

off Độ nhạy

Độ đặc


Tỷ lệ

chính xác

32 97,39 27,78 89,60 62,50 88,0 0.0

00.2

50.5

00.7

51.0

0

Sensitiv

ity

0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Specificity

Area under ROC curve = 0.8688

Diện tích dƣới đƣờng cong của giá trị ALOB trong tiên lƣợng tử vong

Kết quả tử vong theo số tạng suy ở nhóm BN đƣợc điều trị

hồi sức cơ bản kết hợp các biện pháp LMLT và DLOB

Tỷ lệ tử vong

Số tạng suy

Số bệnh nhân tử vong (n),

Tỷ lệ (%)

1 tạng suy (n = 7) 0

2 tạng suy (n = 23) 1(4,3%)

3 - 4 tạng suy (n = 17) 2 (11,8%)

5 - 6 tạng suy (n = 8) 5 (62,5%)

Chung (n = 55) 8 (14,5%)

Paivi Keskinen, De Waele, Sun ZX, Nguyễn Quang Hải

KẾT LUẬN

1. Tỷ lệ tăng ALOB ở bệnh nhân VTC trong nghiên cứu là 68,4%.

2. ALOB tương quan tuyến tính thuận chặt chẽ với các thang

điểm (Ranson, Imrie, APACHE II r = 0,72; 0,7 và 0,78), không

tương quan với thang điểm CTSI (r = 0,15).

3. ALOB tại các điểm cắt 23,2; 22,7; 21,5; 23,6; 21,9(cmH2O)-

tương ứng tăng ALOB độ II có giá trị dự báo mức độ của VTC

theo các thang điểm phân độ APACHEII, Imrie, Ranson và

cách phân loại Atlanta sửa đổi 2007

4. ALOB tại các điểm cắt 18,9; 32 (cmH2O) có giá trị dự báo biến

chứng suy tạng ; tử vong với độ nhạy cao, nhưng độ đặc hiệu

thấp

KIẾN NGHỊ

Đo ALOB là một kỹ thuật đơn giản rẻ tiền có giá

trị tiên lượng sớm, mức độ của VTC, theo dõi và

gợi ý các biện pháp điều trị cho BN VTC. Vì vậy

nên triển khai áp dụng cho các cơ sở y tế.

Cần tiến hành các nghiên cứu ứng dụng lớn hơn

ở các BN có tăng ALOB nói chung trong môi

trường hồi sức, cấp cứu và chống độc.

nghiÊn cỨu giÁ trỊ cỦa Áp lỰc Ổ bỤng trong phÂn loẠi...

Documents