non invasiv mekanik ventilasyon ime ne...
TRANSCRIPT
NON-INVASIV MEKANIK
VENTILASYON. KIME, NE ZAMAN?
Yrd. Doç. Dr. M. Kürşad ERKURAN
Aibü Tıp Fakültesi
Acil Tıp AD- BOLU
2015
TANıM
Soluma; solunabilir gaz karıĢımının
alveollere girmesi ve çıkmasıdır
Solunum; havadaki oksijenin
soluma ile alveollere alınması ve
ortaya çıkan karbondioksitin dıĢ
ortama atılmasıdır
TANıM
Solunum fonksiyonlarında yaĢamı
tehdit edecek dereceye ulaĢabilen
bozukluklar geliĢebilir
Böyle klinik tabloda solunum
sisteminin kısmen ya da tamamen
desteklenmesi gerekir
Mekanik ventilatörler solunum
desteği sağlayan cihazlardır
TANıM
MV 2 ana gruba ayrılır:
1. Ġnvaziv mekanik ventilasyon
2. Noninvaziv mekanik ventilasyon
TANıM
Yapay hava yoluna ihtiyaç olmadan
ventilatör ile solunum desteği vermek
TANıM
NIMV ise 2 farklı mekanizma ile
gerçekleştirilir:
1. Negatif basınçlı ventilasyon (NPV)
2. Pozitif basınçlı ventilasyon (PPV)
TARIHÇE
1980’li yıllarda obstruktif uyku apnesi
tedavisi için nazal CPAP uygulaması
geliĢtirildi
1990’lı yıllarda KOAH, konjestif kalp
yetersizliği ve solunum yetersizliğinde
kullanımı gündeme gelmiĢtir.
AMAÇ
Kısa dönem de;
Hastanın solunum iĢi azaltılmalı
Semptomlar gerilemeli
Gaz değiĢimi iyileĢmeli
Entübe olmadan solunum sıkıntısı düzeltilmeli
Uzun dönem de;
Uyku düzeni iyileĢmeli
Uyku kalitesi iyileĢmeli
Fonksiyonel kapasite artmalı
NIMV SıK KULLANıLDıĞı KLINIK DURUMLAR
KOAH akut alevlenmesi
KOAH hastalarında ekstübasyonu
kolaylaĢtırmak (weaning)
Akut kardiojenik akciğer ödemi
Ġmmün suprese hastalar
NIMV
NĠMV’da baĢarısızlık oranı %25-%40
arasındadır.
NİMV başarısını değerlendirmede
dikkat edilmesi gereken parametreler;
1. Kalp hızı
2. Solunum sayısı
3. Solunum eforu
4. Arter kan gazı
NIMV
Entübasyon gerekliliği işaretleri:
1. Hastada solunum sıkıntısının
ilerlemesi
2. Hastada solunum sayısının artması
3. Hastanın yardımcı solunum kaslarını
kullanması
NIMV IÇIN UYGUN HASTA
1. Açık bilinç
2. Yeterli öksürük refleksi ve yutma
fonksiyonu
3. Stabil klinik
4. Maske yüz uyumunun olması
NıMV KONTRENDIKASYONLAR
Kardiyak ve solunumsal arrest
Maskeyi yüze oturtamama
Çoklu organ yetersizliği
Koopere olamayan hasta
Üst havayolu obstrüksiyonu
Havayolu kontrolünün olmaması
Yakın zamanda geçirilmiĢ üst havayolu ve gastrointestinal cerrahi
Ciddi asidemi
Çok fazla sekresyon
Tıbbi olarak stabil olmayan hasta (Hipotansif Ģok, kardiak iskemi, aritmi,üst GĠS kanaması…)
NıMV KOMPLIKASYONLAR
Maske ile ilgili
Rahatsızlık
Yüzde eritem
Klostrofobi
Nazal ülser
Basınç ve akımla ilgili
Nazal konjesyon
Kulak ağrısı
Ağız-burun kuruluğu
Gözde irritasyon
Gastrik distansiyon
Diğer
Hava kaçağı
Aspirasyon pnömonisi
Hipotansiyon
Pnömotoraks
NIMV UYGULANMA YERI
Yoğun bakım ünitesi
Acil servisler
Ara yoğun bakım
Cerrahi sonrası uyanma odası
Servisler
NıMV IÇIN MASKELER
Maske çeşitleri
1. Burun maskeleri: Sadece burunu kaplayan
maskeler
2. Burun yastıkçıkları: Burun deliklerine
yerleĢtirilen tıkaçlar
3. Oro-nazal: Hem ağzı hem burunu kaplayan
maskeler
4. Tüm yüz maskesi: Ağız, burun ve gözleri
kaplayan maskeler
5. Helmet: Boyundan itibaren tüm kafayı içine
alacak Ģekilde yüz ve kafa ile temas etmeyen
maske Ģekli.
NAZAL MASKELER
NAZAL YASTıKÇıKLAR
ORO-NAZAL MASKELER
TÜM YÜZ MASKELERI
HELMET MASKESI
NıMV IÇIN MASKELER
İdeal bir maskede bulunması gereken özellikler;
Kaçağın az olduğu
Sağlam
Travmatik olmayan
Hafif ve yumuĢak
Dayanıklı
Kolay eğilip bükülmeyen
Nonallerjik materyal
Hava akımına düĢük rezinstans
En az ölü boĢluk
DüĢük fiyat
DeğiĢik ölçülerde bulunması
Maskenin kolayca hareket etmemesi ve yer değiĢtirmemesi için stabil olması
Takılıp çıkarılması kolay olması
Yıkanabilir olması (evde kullananlar için)
Hastane kullanımı için tek kullanımlık olması
NIMV VENTILATÖRLER
Yoğun bakım ventilatörleri
Günümüzde NĠMV için geliĢtirilmiĢ taĢınabilir,
sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) ya da
inspiratuar ve ekspiratuar basınç düzeyleri ayrı
ayrı belirlenebilen pozitif hava yolu basıncı
(BIPAP) sağlayan cihazlar kullanılmaktadır
NIMV VENTILATÖRLER
NIMV MODLAR
NĠMV da invazif mekanik ventilasyonda hangi
modlar uygulanıyor ise aynı modlar
kullanılabilir.
En sık kullanılan solunum modları;
1. CPAP (sürekli pozitif hava yolu basıncı )
2. BĠPAP (iki düzeyli pozitif hava yolu basıncı)
3. PAV (orantılı destekli ventilasyon)
NIMV MODLAR
Hasta ile ventilatörün senkronizasyonu
önemlidir.
Ġnspirasyon baĢlangıcının ve inspirasyondan
ekspirasyona geçiĢin iyi senkronize edilmesi
gerekmektedir.
Hastanın inspirasyon çabası ile orantılı olarak
her solukta farklı düzeyde basınç, akım ve
volümle desteklenmesi hasta ventilatör uyumunu
arttırarak soluma iĢini azaltacaktır.
CPAP
Tüm solunum siklusu boyunca sabit bir pozitif
hava yolu basıncı oluĢturulması esasına dayanır.
CPAP
CPAP
Hasta her bir solunumu baĢlatmalıdır
Hem inspiryum hem de ekspiryumda olmak
üzere hava yollarında sabit bir pozitif basınç
alveolleri açarak gaz değiĢimi için yeterli alan
sağlar.
Kollabe veya az ventile alveolleri açarak sağ-sol
Ģantı azaltır
Hipoksemiyi düzeltir
Kalbin ön yük ve ard yükünü azaltır, CO arttırır
Sıklıkla 10 cmH2O pozitif basınç düzeyinde
uygulanır.
CPAP
1. Obstrüktif uyku apne sendromu
2. Kardiyojenik pulmoner ödem
3. Obesiteye bağlı hipoventilasyon sendromunda
yaygın olarak kullanılır
BIPAP
En sık kullanılan NĠMV modu.
Çift düzeyli basınç desteği yapar.
Önceden ayarlanan hem ĠPAP’ı hem de EPAP’ı
uygular.
ĠPAP, yeterli ventilasyon oluĢturur; PaCO2
azalır, tidal volüm artar
EPAP, FRC artırır; atelektaziyi önler
BIPAP
BIPAP
Uygulama düĢük basınçlar ile baĢlanır.
Ayar değiĢikliği;
– EPAP birer birer (SO2’ye göre)
– IPAP ikiĢer ikiĢer (TV ve PaCO2’ye göre)
Genellikle en az 5 cmH2O EPAP, oto-PEEP’i
yenmek için önerilmektedir.
Sıklıkla ĠPAP:12-14 cmH2O, EPAP:6-8 cmH2O
basınçlarla uygulanır.
BIPAP
BiPAP modları:
1. Spontan (S) mod: Tüm soluklar hasta tarafından
tetiklenir. IPAP ve EPAP düzeylerinin siklusu
hastanın solunum çabasına yanıt olarak oluĢur
2. Spontan zamana bağlı (ST) mod: Minimum bir
solunum hızı ayarlanır, hastanın ayarlanmıĢ zaman
aralığı içinde inspiratuar çabası yok ise önceden
ayarlanan frekansta solunumu cihaz sağlar
3. Zamana bağlı (T) mod: Hasta çabası olmaksızın
basınç destekli solunum uygulanır. IPAP, EPAP,
solunum sayısı, Ti belirlenir. Senkronizasyon
sorunu olan vakalarda kullanılır.
PAV
Hasta eforu ile orantılı bir mekanik ventlasyon
desteği verilir.
Solunum normal fizyolojiye yakın bir Ģekilde
desteklenir
Hastanın çabası ile orantılı olarak havayolu
basıncının inspirasyon akımı ve hacmine göre
arttırılıp azaltılması esasına dayanır.
PAV
Hastanın önceki solukları sırasındaki hava yolu
direncini ve elastansı algılayarak gereksinme
kadar destek verir
Volüm, basınç ve solunum sayısının ayarlanması
söz konusu değildir.
Hasta konforunu arttırması dıĢından diğer
modlardan belirgin üstünlüğü yoktur.
NIMV IZLEM
Subjektif yanıtlar
i. Solunum sıkıntısı
ii. Bilinç
iii. Maske ve hava akımı ile ilgili sıkıntılar
Fizyolojik yanıtlar
i. Solunum sayısı
ii. Solunum eforu
iii. Hava kaçağı
Hasta-ventilatör uyumu
i. Gaz değiĢimi
ii. Pulse oksimetre
iii. Arter kan gazı
NIMV IZLEM
Solunum sayısının 1-2 saat içinde normale
dönmesi en önemli baĢarı göstergelerinden
biridir
Solunum sayısının 20-30/dakika aralığında
tutulması hedeflenmektedir
Tidal volümün 7 mL/kg dan fazla olması
SO2’nin sürekli izlenmesi ve %90’nın üzerinde
tutulması gerekir
Ġlk 2 saatte arter kan gazı incelemesi (pH ve
CO2’i değerlendirmek için )
NIMV BAġARıSıNı ETKILEYEN FAKTÖRLER
Genç yaĢ
DüĢük APACHE II skoru
Koopere olabilen hastalar
Ventilatör ile uyumlu olabilen hastalar
Maske ile hava kaçağının az olması
Çok ciddi hiperkapni olmaması(pco2<92mmHg)
Ciddi asidoz olmaması(pH>7.10)
Ġlk 2 saatte kalp hızında , solunum sayısı ve
eforunda düzelme olması
NIMV UYGULANMASı
NİMV başlanmasında önerilen protokoller
1. Hastanın uygun bir Ģekilde gözlenebilecek yerde olması, oksimetre takibi, klinik olarak gerektikçe vital bulgularının takibi
2. Gövdenin en az 30-45 derece yükseltilmesi
3. Uygun maskenin seçimi
4. Ventilatör seçimi
5. Maskenin uygun bir baĢlık ile yerleĢtirilmesi, baĢlık kayıĢları ile yüz arasına 2 parmak sokulabilmelidir, hasta maskeyi tutmaya teĢvik edilir
6. Maske ventilatör hortumuna bağlanıp, ventilatör çalıĢtırılır
7. Spontan modda, uygun backup verilerek düĢük basınç (inspirasyon: 8-12 cm H2O, ekspirasyon: 3-5 cm H2O) ya da volüm (10 mL/kg) sınırlı olarak ventilasyona baĢlanır
8. Hasta tolere ettikçe inspirasyon basıncı (10-20 cm H2O’ya) ya da tidal volüm (10-15 mL/kg) arttırılır. Nefes darlığının azalması, solunum sayısının azalması, tidal volümün artması ve hasta-ventilatör uyumu kontrol edilir
9. Oksijen satürasyonunu %90’ın üzerinde tutacak Ģekilde O2 verilir
10. Hava kaçağı kontrol edilir
11. Nemlendirici takılabilir
12. Hafif sedasyon yapılabilir
13. Hasta teĢvik edilmeli, sık kontrollerle gerekli ayarlamalar yapılmalıdır
14. Arter kan gazı ilk 1-2 saatte kontrol edildikten sonra, gerektikçe tekrarlanmalıdır.
KOAH AKUT ALEVLENMESI
NĠMV kullanımının en çok desteklendiği klinik
tablodur
KOAH alevlenmede NIMV baĢarısı %80-85 olarak
bildirilmektedir.*
KOAH alevlenmede artan solunum iĢinin yaklaĢık
%65’i oto-PEEP’e bağlıdır.
YaklaĢık 5 cmH2O eksternal PEEP uygulanması
oto-PEEP’in yenilmesi için yeterlidir.
*Mehta S, Hill N. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:540-577.
KOAH AKUT ALEVLENMESI
KOAH’a bağlı akut solunum yetersizliğinde
NIMV endikasyonları;
1. Artan orta-ciddi derecede dispne
2. Solunum sayısı>25/dak
3. Yardımcı solunum kası kullanımı
4. Paradoksal solunum
5. Gaz-alıĢveriĢinde bozulma:
a) PaCO2 >45 mmHg
b) pH < 7.35
c) PaO2/FiO2 < 200
KOAH AKUT ALEVLENMESI
NIMV ile;
i. Hastanede kalıĢ süresi kısalmakta
ii. Mortalite azalmakta
iii. Asidoz da düzelme,
iv. PaCO2’de düĢme,
v. Solunum sayısında azalma,
vi. Dispnede azalma
vii. Entübasyon riski azama gözlenmektedir
AKUT KARDIYOJENIK AKCIĞER ÖDEMI
Ġlk seçenek olarak CPAP uygulanması önerilmektedir
FRC artar ve gaz değiĢimi iyileĢir
Ön yükü azaltır ve CO’u artırır
Bazı çalıĢmalarda çift düzeyli havayolu basıncı ile CPAP’a göre gaz değiĢiminde ve vital bulgularda daha hızlı iyileĢme gösterilmiĢtir.*
Özellikle CPAP baĢlamasına rağmen dispnesi ve hiperkapnisi devam eden hastalarda BĠPAP tercih edilebilir.
*Mehta S, Jay GD, Woolard RH,et al.Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema. Crit Care Med. 1997 Apr;25(4):620-8
KOAH HASTALARıNDA EKSTÜBASYONU
KOLAYLAġTıRMAK
KOAH akut atak nedeniyle entübe edilmiĢ
hastalarda NĠMV ile weaning uygulamasının iyi
sonuç verdiği gösterilmiĢ
NİMV ile weaning;
i. Entübasyon süresi daha kısa
ii. Yoğun bakım kalıĢ süresi
iii.Hastanede kalıĢ süresinin azaldığı
iv.Nozokomiyal pnömoni görülme sıklığında azalma
olduğu gösterilmiĢ.*
*Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J
Respir Crit Care Med. 2003 Jul 1;168(1):70-6.
IMMÜN SUPRESE HASTALAR
BağıĢıklığı baskılanmıĢ hastalarda ( AIDS,
hematolojik kanserler, organ nakli yapılan…)
endotrakeal entübasyona bağlı enfeksiyon
komplikasyonları ciddi risk oluĢturur.
Bu tip hastalarda akut solunum yetersizliğinde
erken NĠMV uygulanmasının morbidite ve
mortaliteyi önemli oranda azalttığı bildirilmiĢtir.*
*Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al.Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure.
N Engl J Med. 2001 Feb 15;344(7):481-7
AMELIYAT SONRASı SOLUNUM YETERSIZLIĞI
NĠMV postoperatif solunum yetersizliğinde
atelektazileri önleyerek ve gaz değiĢimini iyileĢtirerek
etkili olmaktadır
Öncelikle pozitif basınçlı ventilasyonla hava yolları ve
alveoldeki kollaps önlenir, fonksiyonel rezidüel
kapasite artar ve daha iyi gaz değiĢimi sağlanır
Tüm cerrahi operasyonlarda postoperatif solunum
yetersizliği %3-10 arasında bildirilmektedir*
Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) ve iki düzeyli
pozitif hava yolu basıncı (BĠPAP) postoperatif solunum
yetersizliğinde kullanılabilen iki ayrı NĠMV modudur
*Conti G, Cavaliere F, Costa R, Craba A, Catarci S, Festa V, et al. Non invasive positive pressure ventilation with different interfaces in patients with
respiratory failure after abdominal surgery: a matched control study. Respir Care 2007;52(11):1463-71.
AMELIYAT SONRASı SOLUNUM YETERSIZLIĞI
Elektif batın ameliyatlarından sonra geliĢen akut
solunum yetersizliklerinde CPAP ile entübasyon,
pnömoni ve sepsis oranının daha düĢük olduğu
gösterilmiĢ*
Aortik cerrahi uygulanan hastalara NĠMV ve oksijen
tedavisini randomize ederek karĢılaĢtırdıklarında,
NĠMV grubunda yoğun bakımda ve hastanede kalıĢ
süresini daha kısa (2.5 güne karĢılık 6.5 gün) ve
pulmoner komplikasyon oranını da daha düĢük olarak
(0/14 (%0)’a karĢılık 5/15(%33)) tespit etmiĢlerdir**
*Squadrone V, Coha M, Cerutti E, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized
controlled trial. JAMA. 2005 Feb 2;293(5):589-95.
**Bagan P, Bouayad M, Benabdesselam A, Landais A, Mentec H, Couffinhal JC. Prevention of pulmonary complications after aortic surgery:
evaluation of prophylactic noninvasive perioperative ventilation. Ann Vasc Surg 2011;25(7):920-2.
SONUÇ
NĠMV, invaziv mekanik ventilasyon yerine değil,
alternatif uygulanacak bir yöntem olarak
düĢünülmeli
Uygun hastalarda ilk seçenek olmalı
Akut uygulamada NĠMV, hasta nerede ise orada
baĢlanabilir
Uygun hasta seçimi NĠMV baĢarısı ve kaynakların
doğru kullanımı açısından oldukça önemli
TEŞEKKÜRLER