notfallmedikation aggression kurs psychopharmaka bei kindern und jugendlichen zürich 21.01. 2011...
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NotfallmedikationAggression
Kurs Psychopharmaka bei Kindern und Jugendlichen
Zürich 21.01. 2011
Gerhard LibalGerhard Libal
Warum ein standardisiertes Vorgehen?
• In KJP ist das Management aggressiven Verhaltens eine relativ häufig zu leistende Aufgabe
• WENN nun – mechanische Fixierung personell und räumlich nicht möglich ist, – ein time-out Raum nicht zur Verfügung steht – oder aus grundsätzlichen Überlegungen darauf verzichtet wird – und die medikamentöse Beeinflussung von aggressivem
Verhalten im Rahmen einer therapeutischen Strategie angewandt wird.
• DANN ist ein standardisiertes Vorgehen essentiell• DAHER empfiehlt sich: In Anlehnung an die
Empfehlungen der AACAP Practice Parameter und des MYPICMH ein dreistufiges Vorgehen („3-Stufenplan“) im stationären Management
• (Masters KJ et al. 2002, Barnett et al 2002 sowie Kölch & Fegert 2003)
Stufenschema (modifiziert nach Barnett et al 2002) Stufe Ziele Beispiele für Intervention
I • Erhaltung des Milieus
• Erhaltung der Autonomie des Patienten
• Kommunikation, Wahlmöglichkeiten aufzeigen
• Verhalten rückmelden (auch mittels Körpersprache)
• Stimuli reduzieren• Rückzug in Zimmer wird
eingefordert
II • Reduktion der Zielsymptome
• Rückzug an ruhigen Ort
• Erhöhte Überwachung durch das Personal
III • Gewährleistung von Sicherheit des Patienten, der Mitpatienten sowie des Personals
• Abschirmung von Mitpatienten
• Orale Medikation angeboten
• i.m. Medikation wenn nicht angenommen
Behandlungsalgorithmus 1. Stufe:Rückmel
-dung
2. Stufe:Aufforderung
auf Zimmer zu gehen
Ausstiegaus dem
Stufenplan
Deeskalation ?
3. Stufe:Medikation oral angeboten- bei Ablehnung: i.m.
Deeskalation ?
nein
nein
ja
ja
Bei Vorbereitung und den Ablauf zu beachten:
1. Sicherstellen von ausreichend Personal für die PF
2. Abklären der Situation auf mögliche Gefahrenmomente (gefährliche Gegenstände wie Bleistifte, Wurfgegenstände wie Stühle, Gefahr durch Beißen oder Spucken)
3. Bereitstellen der i.m. Injektion (aufgezogene Spritze mit i.m. Nadel, Desinfektionsmittel)
4. Ablauf vorher besprechen und Aufgaben klar verteilen
5. Führung und Verantwortung durch den diensthabenden Arzt (oder in Ausnahmefällen auch durch den erfahrensten Mitarbeiter) eindeutig festlegen
6. Überwachung und gegebenenfalls Fixierung des Patienten bis zum Eintreten der Wirkung der PF
7. Dokumentation des Ablaufs
Pharmakologische Ruhigstellung in der Praxis – Neuroleptika
Wirkstoff Handelsnamen Zulassung imKindesalter
Dosierungsempfehlungen /dose(mod. nach Bandelow et al. 2005)
Chlorprothixen z.B. Truxal D, A, CH 25–100mg/d
Levomepromazin z.B. Neurocil D <16 J 25–100mg/d
Prometazin z.B. Atosil D ab 2. Lj. 25–100mg/d
Halperidol z.B. Haldol D, A, CH Kinder: 1-4 mgJugendliche: 2-9 mg
0,05mg/kg//dose i.m. bis 5mg/dose
Risperidon Risperdal D, A, CH ab
5.Lj.
Kinder: 0,25-2 mg/dose
Jugendliche: bis 4 mg
Ziprasidon Zeldox Keine Kinder: 10-20 mg/dose
Jugendliche: - 40 mg
Olanzapin Zyprexa keine Kinder: 2,5-5mg/dose
Jugendliche: 10mg/dose
Libal et al. 2006
Pharmakologische Ruhigstellung in der Praxis – Benzodiazepine
lang wirksam Diazepam z.B. Valium D, A, CH Oral: 0,1 –0,5mg/kg/d bis max. 20mg/d
0,04 –0,2mg/kg/dose bis max. 10mg/dose
kurz wirksam Lorazepam z.B. Temesta D Oral: 0,02 – 0,09 mg/kg/d bis max. 7,5mg/d
0,05mg/kg/dose bis max 2 mg / dose
Rationales Behandlungsregime (Schur et al., 2003; Pappadopoulos et al. 2003, Steiner 2006, Connor 2006)
• Einführung einer adäquaten Dauermedikation in ausreichender Dosierung bei gleichzeitig möglichst geringen Nebenwirkungen (systematisch erfassen)
• Mittel der 1. Wahl: AN ( Risperidone Quetiapine, Ziprasidon, (Olanzapine, Clozapin) oder Methylphenidat
• Medikamentenwechsel erst nach einem – ausreichend hoch dosierten (Risperidon: 0,5 – 2,5 mg) und – ausreichend langen Behandlungsversuch
• Bei nicht ausreichender Wirkung: Kombination mit zweiter Substanz (Stimulans oder Valproat)
• Bei nicht erfolgreicher Pharmakotherapie: Ausschleichen• Nach Remission > 6 Monate: vorsichtiges Ausschleichen
Langzeitverlauf von aggressivem oder dissozialem Verhalten
• Von hoher Bedeutung für den Langzeitverlauf ist der Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens.
• Je früher antisoziales Verhalten zu erkennen ist, desto problematischer ist die Langzeitprognose.
• Kinder mit frühem aggressivem Verhalten 16fach erhöhtes Risiko, in der
Adoleszenz eine Störung des Sozialverhaltens zu entwickeln (Fergusson et al. 1996)
• frühe Verwicklung in aggressive körperliche Auseinandersetzungen ist
bester Prädiktor für späteres antisoziales Verhalten (Loeber et al. 1995)
• Ca. 50% bessern sich im Verlauf der Entwicklung bis zum Erwachsenenalter, jedoch waren retrospektiv alle Erwachsenen mit
gehäuftem aggressivem Verhalten, auch schon in ihrer Kindheit auffällig (L. Robins)