nou 2016: 25 - helse vest rhf · informasjonsforvaltning oslo 2016 norges offentlige utredninger...

NOU

07 PRINTMEDIA – 2041 03

79

MIL

JØ

MERKET TRYKKERI

Organisering og styring av spesialisthelsetjenestenHvordan bør statens eierskap innrettes framover?

NO

U 2

01

6: 2

5

Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten

Norges offentlige utredninger 2016: 25

Bestilling av publikasjoner

Offentlige institusjoner:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonInternett: www.publikasjoner.dep.noE-post: [email protected]: 22 24 00 00

Privat sektor:Internett: www.fagbokforlaget.no/offpubE-post: [email protected]: 55 38 66 00

Publikasjonene er også tilgjengelige påwww.regjeringen.no

Trykk: 07 PrintMedia – 12/2016

Norges offentlige utredninger 2016

Seriens redaksjon:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjon

Informasjonsforvaltning

1. Arbeidstidsutvalget Arbeids- og sosialdepartementet

2. Endringer i verdipapirhandelloven – flagging og periodisk rapportering

Finansdepartementet 3. Ved et vendepunkt: Fra ressursøkonomi til kunnskapsøkonomi Finansdepartementet

4. Ny kommunelov Kommunal- og moderniseringsdepartementet

5. Omgåelsesregel i skatteretten Finansdepartementet

6. Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2016 Arbeids- og sosialdepartementet

7. Norge i omstilling – karriereveiledning for individ og samfunn Kunnskapsdepartementet

8. En god alliert – Norge i Afghanistan 2001–2014 Utenriksdepartementet og Forsvarsdepartementet

9. Rettferdig og forutsigbar – voldsskadeerstatning Justis- og beredskapsdepartementet

10. Evaluering av garantireglene i bustadoppføringslova

Justis- og beredskapsdepartementet

11. Regnskapslovens bestemmelser om årsberetning mv.

Finansdepartementet

12. Ideell opprydding Kulturdepartementet

13. Samvittighetsfrihet i arbeidslivet Arbeids- og sosialdepartementet

14. Mer å hente Kunnskapsdepartementet

15. Lønnsdannelsen i lys av nye økonomiske utviklingstrekk Finansdepartementet

16. Ny barnevernslov Barne- og likestillingsdepartementet

17. På lik linje Barne- og likestillingsdepartementet

18. Hjertespråket Kommunal- og moderniseringsdepartementet

19. Samhandling for sikkerhet Forsvarsdepartementet

20. Aksjeandelen i Statens pensjonsfond utland Finansdepartementet

21. Stiftelsesloven Nærings- og fiskeridepartementet

22. Aksjelovgivning for økt verdiskaping Nærings- og fiskeridepartementet

23. Innskuddsgaranti og krisehåndtering i banksektoren Finansdepartementet

24. Ny straffeprosesslov Justis- og beredskapsdepartementet

25. Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten Helse- og omsorgsdepartementet

Norges offentlige utredninger2015 og 2016

Statsministeren:

Arbeids- og sosialdepartementet:NOU 2015: 6 Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2015NOU 2016: 1 ArbeidstidsutvalgetNOU 2016: 6 Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2016 NOU 2016: 13 Samvittighetsfrihet i arbeidslivet

Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet:NOU 2015: 4 Tap av norsk statsborgerskap

Barne- og likestillingsdepartementet:NOU 2016: 16 Ny barnevernslovNOU 2016: 17 På lik linje

Finansdepartementet:NOU 2015: 1 Produktivitet – grunnlag for vekst og velferdNOU 2015: 5 Pensjonslovene og folketrygdreformen IV NOU 2015: 9 Finanspolitikk i en oljeøkonomiNOU 2015: 10 Lov om regnskapspliktNOU 2015: 12 Ny lovgivning om tiltak mot hvitvasking og terrorfinansieringNOU 2015: 14 Bedre beslutningsgrunnlag, bedre styringNOU 2015: 15 Sett pris på miljøetNOU 2016: 2 Endringer i verdipapirhandelloven – flagging og periodisk rapporteringNOU 2016: 3 Ved et vendepunkt: Fra ressursøkonomi til kunnskapsøkonomiNOU 2016: 5 Omgåelsesregel i skatterettenNOU 2016: 11 Regnskapslovens bestemmelser om

årsberetning mv.NOU 2016: 15 Lønnsdannelsen i lys av nye

økonomiske utviklingstrekkNOU 2016: 20 Aksjeandelen i Statens

pensjonsfond utlandNOU 2016: 23 Innskuddsgaranti og krisehåndtering

i banksektoren

Forsvarsdepartementet:NOU 2016: 8 En god alliert – Norge i Afghanistan

2001–2014NOU 2016: 19 Samhandling for sikkerhet

Helse- og omsorgsdepartementet:NOU 2015: 11 Med åpne kortNOU 2015: 17 Først og fremstNOU 2016: 25 Organisering og styring av

spesialisthelsetjenesten

Justis- og beredskapsdepartementet:NOU 2015: 3 Advokaten i samfunnetNOU 2015: 13 Digital sårbarhet – sikkert samfunnNOU 2016: 9 Rettferdig og forutsigbar

– voldsskadeerstatningNOU 2016: 10 Evaluering av garantireglene

i bustadoppføringslovaNOU 2016: 24 Ny straffeprosesslov

Klima- og miljødepartementet:NOU 2015: 16 Overvann i byer og tettsteder

Kommunal- og moderniseringsdepartementet:NOU 2015: 7 Assimilering og motstandNOU 2016: 4 Ny kommunelovNOU 2016: 18 Hjertespråket

Kulturdepartementet:NOU 2016: 12 Ideell opprydding

Kunnskapsdepartementet:NOU 2015: 2 Å høre tilNOU 2015: 8 Fremtidens skoleNOU 2016: 7 Norge i omstilling – karriereveiledning

for individ og samfunnNOU 2016: 14 Mer å hente

Landbruks- og matdepartementet:

Nærings- og fiskeridepartementet:NOU 2016: 21 StiftelseslovenNOU 2016: 22 Aksjelovgivning for økt verdiskaping

Olje- og energidepartementet:

Samferdselsdepartementet:

Utenriksdepartementet:NOU 2016: 8 En god alliert – Norge i Afghanistan

2001–2014

Omslagsillustrasjon: Jørgen Nordlie, Kord

NOU Norges offentlige utredninger 2016: 25


Utredning fra et utvalg oppnevnt i statsråd 2. oktober 2015.Avgitt til Helse- og omsorgsdepartementet 1. desember 2016.

Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonInformasjonsforvaltning

Oslo 2016

ISSN 0333-2306ISBN 978-82-583-1307-3

07 PrintMedia AS

Til Helse- og omsorgsdepartementet

Ved kongelig resolusjon 2. oktober 2015 ble det oppnevnt et utvalg for å utredeorganiseringen av det statlige eierskapet til spesialisthelsetjenesten. Utvalgetble bedt om å vurdere alternative modeller for hvordan staten kan organisereeierskapet til sykehusene. Utvalget skulle også vurdere inndeling i helseregio-ner og antall helseforetak og organisering av eiendomsforvaltningen. Utvalgetlegger med dette fram sin innstilling.

Oslo, 1. desember 2016

Stener Kvinnsland (leder)

Trude Andresen Per S. Bleikelia Sylvia K. Brustad

Cathrin Carlyle Sven Ole Fagernæs Hege Gjessing

Christian Grimsgaard Jon J. Gåsvatn Lars Haukaas

Jorid Kalseth Per V. Okkels Brit K. S. Rugland

Bente G. H. Slaatten Hanne Thürmer Karina Aase

Målfrid Bjærum(sekretariatsleder)

Mette Bakkeli

Atle Gøhtesen

Lars Fjell Hansson

Stein Johnsen

Vegard Pettersen

4 NOU 2016: 25 2016Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten

Innhold

1 Mandat, utvalgets sammen-setning og arbeidsform .............. 9

1.1 Mandat for utredningen ................ 91.2 Utvalgets sammensetning ............. 111.3 Merknader til mandatet ................. 111.4 Utvalgets arbeid ............................. 121.5 Utredninger .................................... 13

2 Sammendrag ................................ 142.1 Dagens system ............................... 142.2 Erfaringer med helseforetaks-

modellen .......................................... 142.3 Erfaringer fra andre land ............... 152.4 Utfordringsbildet ............................ 162.5 Alternativer til dagens

organisering av spesialisthelse-tjenesten .......................................... 18

2.6 Inndeling i helseregioner og antall helseforetak .................................... 24

2.7 Eiendomsforvaltningen i spesialisthelsetjenesten ............... 25

2.8 Utvalgets vurderinger .................... 262.8.1 Modellvalg ...................................... 262.8.2 Regioninndeling ............................. 272.8.3 Organisering av eiendoms-

forvaltningen ................................... 282.8.4 Andre tema ..................................... 29

3 Dagens system – helseforetaks-modellen ........................................ 30

3.1 Bakgrunn for helseforetaks-reformen .......................................... 30

3.2 Gjennomføring av helseforetaks-reformen .......................................... 33

3.2.1 Om lov om helseforetak m.m. ....... 333.2.2 Senere justeringer av lovverket .... 353.3 Ansvarsforhold og styrings-

struktur i helseforetaksmodellen .. 353.3.1 Statens funksjon og oppgaver ....... 363.3.2 Rammer for eierstyringen ............. 363.3.3 De regionale helseforetakenes

funksjon og oppgaver – sørge-for-ansvaret ........................................... 38

3.3.4 Helseforetakenes funksjon og oppgaver .......................................... 38

3.3.5 Sammensetning og valg av styrer 393.3.6 Åpne styremøter ............................. 393.3.7 Nærmere om myndighet og

ansvar .............................................. 403.4 Organisering i helseregionene

m.m. ................................................. 413.5 Private leverandører ...................... 41

3.5.1 Private leverandører med drifts-avtale og avtaler etter anbud ........ 41

3.5.2 Avtalespesialister – leger og psykologspesialister som har driftsavtale med regionalt helse-foretak ............................................. 42

3.5.3 Nærmere om godkjennings-ordningen innenfor fritt behandlingsvalg ............................. 43

3.6 Arbeidsrettslige forhold og medvirkning ................................... 43

3.7 Medvirkning og samarbeid med andre ............................................... 44

3.7.1 Brukermedvirkning ....................... 443.7.2 Lokal- og regionalpolitisk

samarbeid og forankring ............... 453.7.3 Forholdet til universiteter og

høgskoler ........................................ 463.8 Finansieringssystemet .................. 473.8.1 Hovedtrekk i dagens finansierings-

system ............................................. 473.8.2 Utvikling av finansierings-

ordningene ..................................... 493.8.3 Finansiering av investeringer ....... 49

4 Erfaringer med helseforetaks-modellen ....................................... 51

4.1 Debatten om helseforetaks-modellen ......................................... 51

4.1.1 Medieanalyse fra Retriever ........... 514.2 Kunnskapsgrunnlag ...................... 524.2.1 Evalueringer initiert av helse- og

omsorgsdepartementet ................. 534.3 Utvikling i tjenestetilbudet ............ 544.3.1 Kvalitet og likeverdighet i tilbudet 544.3.2 Ventetider og fristbrudd ............... 574.3.3 Aktivitetsutvikling .......................... 584.3.4 Utvikling i kostnader og

bevilgninger ................................... 594.3.5 Investeringer .................................. 604.3.6 Produktivitetsutvikling .................. 614.4 Samordning og funksjons- og

oppgavefordeling ........................... 624.4.1 Samordning internt i regionene ... 634.4.2 Samordning på tvers av helse-

regioner – nasjonale behandlings-tjenester .......................................... 64

4.4.3 Samordning av støttefunksjoner .. 654.4.4 Samordning av beredskap og

ivaretakelse av samfunnsansvar ... 654.4.5 Samordning av tjenester til den

samiske befolkningen ................... 66

4.5 Utvikling i ansvarsforhold og styringspraksis ............................... 66

4.5.1 Innledning ....................................... 664.5.2 Stortinget ......................................... 674.5.3 Foretaksmøtene ............................. 684.5.4 Oppdragsdokumentene ................. 694.5.5 Rapportering og dialog .................. 694.5.6 Styrene ............................................ 714.6 Ledelse og forholdet til

medarbeidere og ansattes organisasjoner ................................ 73

4.6.1 Lederes handlingsrom ................... 734.6.2 Medarbeidere og ansattes

organisasjoner ................................ 744.6.3 Lønnsvekst i helseforetakene ....... 754.7 Erfaringer med medvirkning og

samarbeid med andre .................... 774.7.1 Brukermedvirkning ....................... 774.7.2 Fylkeskommuner og kommuner .. 784.7.3 Universiteter og høgskoler ........... 804.7.4 Private tjenesteleverandører ......... 824.8 Økonomiske rammebetingelser

og resultater .................................... 844.8.1 Innledning ....................................... 844.8.2 Situasjonen ved inngangen til

reformen .......................................... 854.8.3 2003 – 2007 Store og vedvarende

underskudd ..................................... 864.8.4 Utviklingen fra 2008 til i dag –

underskuddene reduseres og det blir overskudd ................................. 87

4.9 Ressurser brukt til administrasjon 884.9.1 Om årsverk i de regionale

helseforetakene .............................. 884.9.2 Administrasjon og rapportering

i spesialisthelsetjenesten ............... 884.10 Oppsummering ............................... 89

5 Erfaringer fra andre land .......... 925.1 Innledning ....................................... 925.2 Danmark ......................................... 925.3 England ........................................... 935.4 Finland ............................................. 935.5 Frankrike ........................................ 945.6 Nederland ....................................... 945.7 Skottland ......................................... 945.8 Sverige ............................................. 955.9 New Zealand ................................... 955.10 Oppsummering ............................... 96

6 Utfordringsbildet ......................... 986.1 Samfunnsmessige utviklingstrekk 986.1.1 Befolkning, helse og sykdom ........ 986.1.2 Medisinsk og teknologisk

utvikling .......................................... 99

6.2 Føringer på spesialisthelse-tjenesten gjennom Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) ....... 100

6.2.1 Nasjonal styring og koordinering 1006.2.2 Samordning og planlegging

innenfor regionene ........................ 1016.2.3 Forholdet til utvalgets mandat ..... 1026.3 Rettighetslovgivning ...................... 1026.3.1 Viktige endringer i rettighets-

lovgivningen de senere årene ...... 1026.3.2 Utfordringer i forholdet mellom

pasientenes rettigheter og tjenestens ansvar for å sørge for spesialisthelsetjenester ................. 103

6.4 Nærmere om IKT-området ........... 1046.5 Ledelse og intern organisering .... 1086.6 Erfaringer med helseforetaks-

modellen ......................................... 1126.7 Avsluttende kommentarer ............ 113

7 Alternativer til dagens organisering av spesialist-helsetjenesten .............................. 114

7.1 Innledning ...................................... 1147.2 Kort om ulike tilknytningsformer 1147.2.1 Forvaltningsorganer ...................... 1157.2.2 Statlige selskaper og stiftelser ...... 1157.2.3 Forskjeller mellom tilknytnings-

formene ........................................... 1167.3 Elementer som inngår

i beskrivelsen av de ulike alternativene ................................... 117

7.3.1 Styrings- og ansvarsforhold .......... 1177.3.2 Oppgaver som RHF-ene har

ansvar for og som må overføres til nytt nivå ...................................... 118

7.3.3 Selskaper som eies av RHF-ene alene eller i fellesskap som må overføres til nytt nivå ..................... 120

7.4 Kriterier for vurdering av alternativene ................................... 121

7.5 Beskrivelse og drøfting av de alternativene som følger av mandatet ......................................... 124

7.5.1 Alternativ 1 – De regionale helseforetakene avvikles og helseforetak legges direkte under departementet ..................... 124

7.5.2 Alternativ 2 – Departement med sykehusdirektorat til erstatning for de regionale helseforetakene .. 129

7.5.3 Alternativ 3 – Nasjonalt helse-foretak til erstatning for de regionale helseforetakene ............ 134

7.5.4 Implementeringsrisiko i de tre alternativene ................................... 137

7.5.5 Utvalgets vurdering ....................... 1407.6 Beskrivelse og drøfting av et

alternativ der helseforetakene ikke lenger er selvstendige rettssubjekter .................................. 147

7.6.1 Beskrivelse av alternativet ............ 1477.6.2 Vurdering av alternativet opp mot

de valgte kriteriene ........................ 1497.6.3 Implementeringsrisiko .................. 1527.7 Merknad fra et mindretall ............. 153

8 Inndeling i helseregioner og antall helseforetak ...................... 154

8.1 Helseregioner og regionaliserings-prinsippet ........................................ 155

8.2 Om Helseregion Sør-Øst ............... 1578.2.1 Bakgrunnen for sammenslåingen

av Helseregion Sør-Øst .................. 1588.2.2 Helseregion Sør-Øst –

organisering og planer ................... 1598.2.3 Oslo universitetssykehus HF og

regionale behandlingsfunksjoner .. 1608.2.4 Utviklingen i regionen etter

sammenslåingen ............................. 1648.2.5 Oppsummering ............................... 1698.3 Alternativ inndeling av

Helseregion Sør-Øst ....................... 1698.3.1 Helseregion Sør-Øst deles i to

regioner ........................................... 1708.3.2 Helseregion Sør-Øst deles i tre

regioner – Oslo blir egen helse-region .............................................. 171

8.3.3 Helseregion Sør-Øst deles i tre regioner – Oslo og Akershus i samme helseregion ...................... 171

8.3.4 Økonomisk situasjon ved eventuell oppdeling ........................ 172

8.4 Konsekvenser av å dele Helse-region Sør-Øst ................................. 172

8.4.1 Vurdering av deling mot de valgte kriteriene ......................................... 172

8.4.2 Konsekvenser for økonomisk bæreevne og planlagte investeringer ................................... 175

8.4.3 Omstillings- og implementerings-konsekvenser .................................. 177

8.4.4 Oppsummering ............................... 1788.5 Antall helseforetak i de ulike

modellene ........................................ 1798.5.1 Om dagens helseforetaksstruktur 180

9 Eiendomsforvaltningen i spesialisthelsetjenesten ......... 182

9.1 Dagens system for styring og finansering av investeringer i spesialisthelsetjenesten .............. 182

9.1.1 Regelverk og bakgrunnen for dette ................................................ 182

9.1.2 Sykehusbygg HF ........................... 1839.1.3 Nærmere om kvalitetssikring av

sykehusutbygginger ...................... 1849.2 Dagens organisering av

eiendomsforvaltningen i spesialist-helsetjenesten ................................ 185

9.3 Utvikling i sektoren ....................... 1879.3.1 Investeringer og balanseverdier .. 1879.3.2 Standard på bygg ........................... 1889.3.3 Investerings- og oppgraderings-

behov ............................................... 1899.3.4 Økonomiske langtidsplaner ......... 1909.4 Analyser som er gjort av

organiseringen av eiendoms-forvaltningen i spesialisthelse-tjenesten ......................................... 190

9.5 Statsbygg og Forsvarsbygg – erfaringer ........................................ 193

9.5.1 Statsbygg ........................................ 1939.5.2 Forsvarsbygg ................................. 1959.6 Systemene i Sverige og Danmark 1979.6.1 Sverige ............................................ 1979.6.2 Danmark ......................................... 1979.7 Vurderinger .................................... 1989.7.1 Vurderinger fra rapporten til

Ernst & Young ............................... 1989.7.2 Utvalgets vurderinger ................... 202

10 Utvalgets vurderinger ................ 20510.1 Generelle endringsforslag ............ 20510.1.1 Bakgrunn: Virkemidler for

nasjonal politisk styring og samordning .................................... 205

10.1.2 Oppfølging av felleseide selskaper 20710.1.3 Samordning av IKT i spesialist-

helsetjenesten ................................ 20810.1.4 Bruk av private aktører ................. 20910.1.5 Sammensetning av styrer ............. 21010.1.6 Formalisering av lokal forankring

og samhandling .............................. 21110.1.7 Ledelse og intern organisering .... 21310.1.8 Gjennomgang av inntekts-

modellen ......................................... 21410.1.9 Oppsummering .............................. 21410.2 Modellvalg, antall enheter og

eiendomsforvaltning ...................... 215

10.2.1 Valg av styringsmodell og antall enheter ............................................ 215

10.2.2 Organisering av eiendoms-forvaltningen ................................... 224

11 Økonomiske og administrative konsekvenser ............................... 227

11.1 Generelle endringsforslag ............. 22711.2 Konsekvenser av endringer

i styringsmodell, antall enheter og eiendomsforvaltningen .................. 228

11.2.1 Modellvalg ...................................... 228

11.2.2 Antall enheter ................................. 22911.2.3 Eiendomsforvaltning ..................... 229

Litteraturliste ................................................. 230

Vedlegg1 Økonomisk situasjon for nye

regioner ved oppdeling av Helseregion Sør-Øst ...................... 237

2 Endringer i helseforetaks-strukturen etter 2002 ..................... 240

3 Egendekning i helseforetakene ... 243

NOU 2016: 25 9Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten Kapittel 1

Kapittel 1

Mandat, utvalgets sammensetning og arbeidsform

1.1 Mandat for utredningen

Utvalget ble oppnevnt i statsråd 2. oktober 2015,og fikk følgende mandat:

Bakgrunn

Helseforetaksmodellen ble innført 1.1.2002(Ot.prp. nr. 66 (2000–2001)) og har siden da lagtrammene for den statlige styringen av spesialist-helsetjenesten. På bakgrunn av praktiske erfarin-ger og tilpasninger i løpet av de første ti årenemed modellen, ble det med bakgrunn i Prop. 120L (2011–2012) vedtatt enkelte endringer i helse-foretaksloven med ikrafttredelse 1.1.2013.

Intensjonene med helseforetaksmodellen

Helseforetaksreformen var basert på to hovedele-menter:– Staten overtok eierskapet til de fylkeskommu-

nale sykehusene og øvrige virksomheterinnenfor spesialisthelsetjenesten – det offent-lige eierskapet ble samlet på statens hånd.

– Virksomhetene ble organisert i foretak. Den of-fentlige eide spesialisthelsetjenesten er såledesikke en integrert del av den statlige forvaltnin-gen. Overordnede helsepolitiske mål og ram-mer fastsettes av staten og ligger til grunn forstyring av foretakene. Staten har et helhetligansvar for spesialisthelsetjenesten med bådemyndighetsansvaret, finansieringsansvaret ogeierskapet på en hånd.

En vesentlig begrunnelse for å organisere syke-husene som helseforetak var at de i større gradskulle bli myndiggjort. Det ble forutsatt at eiersty-ringen skulle konsentreres om overordnede for-hold. Sykehusledelsen skulle gis autoritet til åkunne gjennomføre det offentlige oppdraget. Kla-rere roller og ansvar skulle sette ledelsen i helse-foretakene i stand til effektivt å ta beslutninger omstyringsmessige forhold etter å ha fått belyst fag-lige og andre innspill fra ulike profesjoner og aktø-

rer. En av hensiktene med foretaksorganiseringvar å redusere muligheten for spill og dermed un-derstøtte ledelsesautoritet, slik at det politiskstyrte offentlige oppdraget kunne følges opp.

En viktig intensjon med reformen var videre åstyrke den nasjonale politiske styringen og ta ster-kere styringsgrep i forhold til helsetjenestensstruktur blant annet gjennom funksjonsfordeling.Samtidig skulle de enkelte virksomhetene fåstørre ansvar og frihet innenfor de rammene ogstrukturen som ble bestemt. Denne rolledelingenskulle legge grunnlaget for sterkere politisk sty-ring på områder der viktige samfunnsmessigehensyn skulle ivaretas.

Et annet argument for foretaksorganiseringvar knyttet til statens mange roller; både somdriftsansvarlig, myndighet, eier, finansieringsan-svarlig og som tilsynsmyndighet. Når sykehuseneog selve driften skilles ut fra forvaltningen, somselvstendige rettssubjekter med egne styrer, blirdet større organisatorisk avstand til de andre rol-lene staten har. Dette skulle gi større tillit til at rol-lene ikke glir over i hverandre på uheldige måter.

Et siste argument var at regnskapsloven for-plikter foretakene til å ta hensyn til kostnadeneved bruk av kapital i planleggingen av virksomhe-tens totale forpliktelser.

Helseforetaksmodellen innebærer at de regio-nale helseforetakene og helseforetakene er egnerettssubjekter. Dette setter rammer for hvordanpolitiske føringer og øvrige styringskrav kommu-niseres og i hvilken grad og hvordan det kan gri-pes inn i virksomhetens drift. Departementets ei-erstyring skal ta utgangspunkt i statens ei-erskapspolitikk, jf. Meld. St. 27 (2013–2014) Etmangfoldig og verdiskapende eierskap, og da sær-lig statens prinsipper for god eierstyring (jf. ei-erskapsmeldingen s. 66–67) og samtidig ivaretarammer og mål som Stortinget fastsetter bl.a.gjennom budsjettvedtak og lovgiving. Eierstyrin-gen skjer gjennom fastsetting av vedtekter, opp-nevning av styremedlemmer og vedtak i foretaks-møter. Departementets oppgavestyring skjer gjen-nom et oppdragsdokument der staten som opp-

10 NOU 2016: 25Kapittel 1 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten

dragsgiver/bevilgningsmyndighet setter vilkårfor tildeling av bevilgningen. Styret har det øver-ste ansvaret for forvaltningen av foretaket, og skalblant annet sørge for at denne skjer i henhold tilvilkårene i oppdragsdokumentet og vedtak fattetav foretaksmøtet. De regionale helseforetakene ersentrale instrumenter til å gjennomføre regjerin-gens politikk knyttet til spesialisthelsetjenesten.Helseforetaksloven § 30 angir begrensninger i sty-rets beslutningskompetanse ved at foretaksmøtettreffer vedtak i saker som antas å være av vesent-lig betydning for foretakets virksomhet eller løs-ningen av fastsatte målsettinger eller oppgaver.Statsråden har således betydelige styringsmulig-heter. Dersom organisering av foretak benyttesmå imidlertid bruken av direkte styringsinngrepavveies mot statens prinsipper for god eierstyringut fra hensynet til å oppnå en effektiv og målrettetbruk av ressursene i spesialisthelsetjenesten.

Erfaringer med helseforetaksmodellen

I løpet av 14 år etter at helseforetaksmodellen bleinnført, har det skjedd betydelige struktur-endringer i den statlig eide spesialisthelsetje-nesten. Sykehusene er nå organisert i 20 helse-foretak. I tillegg er sykehusapotekene og regionaleog nasjonale støttefunksjoner organisert som hel-seforetak, ansvarlige selskaper eller aksjeselska-per. Gjennom funksjons- og oppgavefordeling erdet gjennomført betydelige omstruktureringer avtjenestetilbudet og det er foretatt investeringer ibygg, utstyr og IKT. Etter flere år med underskuddhar helseforetakene i de senere år hatt overskudd.

Det har siden helseforetaksreformen i 2002vært både faglig og politisk debatt om ulike siderved denne styringsmodellen. Sentrale problemstil-linger som har vært diskutert er:– Om modellen legger til rette for tilstrekkelig

nasjonal samordning og utjevning av forskjel-ler i kvalitet og effektivitet mellom regioner ogmellom helseforetak og sykehus.

– Om det er tilstrekkelig klarhet i roller mellomnivåene, og tilstrekkelig demokratisk legitimi-tet knyttet til vanskelige beslutninger i helse-foretakene.

– Om det er riktig balanse mellom de regionalehelseforetakenes beslutningsmyndighet og detpolitiske ansvaret for disse beslutningene.

– Om foretaksmodellen sikrer tilstrekkelig gradav politisk styring, herunder tilstrekkelig invol-vering av Stortinget i sentrale beslutninger.

Det er gjennomført flere evalueringer (i 2005–2006) og senest i 2012. Det ble gjort endringer i

helseforetaksloven fra 1.1.2013 (Prop. 120 L(2011–2012)).

Mål og rammer for organisering av eierskapet til spesialisthelsetjenesten

Befolkningen skal sikres likeverdige tjenestetil-bud med god kvalitet gjennom effektiv utnyttelseav ressursene som Stortinget stiller til disposisjon.Eierstyring er ett av flere virkemidler i den helhet-lige politiske og strategiske styringen av spesia-listhelsetjenesten. Staten er myndighet og styrergjennom bl.a. lover, forskrifter og andre myndig-hetsvedtak. Staten finansierer spesialisthelsetje-nesten og stiller vilkår for tildeling av Stortingetsbevilgning i oppdragsdokumentet. Eierstyringenog organiseringen av eierskapet skal understøtteden nasjonale politiske styringen for å oppfyllemålsettingene i spesialisthelsetjenesteloven og pa-sientrettighetsloven m.fl.

Utredningen av hvordan eierskapet best kanorganiseres må også ta høyde for de styringsmes-sige tiltakene som vil følge av Stortingets vedtakved behandling av nasjonal helse- og sykehusplan,jf. at regjeringen vil fremme et forslag til en slikplan høsten 2015.

Utvalget skal:

1. Gi en kort beskrivelse og vurdering av erfarin-gene med helseforetaksmodellen og kort re-degjøre for andre lands erfaringer med organi-sering av eierskap til sykehus.

2. Med utgangspunkt i pkt. 1 – utrede alternativemodeller for hvordan staten kan organiseresitt eierskap til og innrette eierstyringen avforetak som tilbyr spesialisthelsetjenester oggi tilrådning om valg av modell. Med foretakmenes selvstendige rettssubjekter med styrer.Utvalget skal blant annet vurdere følgende al-ternativer:a. avvikling av de regionale helseforetakene

og ha færre helseforetak enn i dag direkteunderlagt departementet

b. opprettelse av et eget direktorat til erstat-ning for de regionale helseforetakene

c. opprettelse av et nasjonalt helseforetak tilerstatning for de regionale helseforetakene

d. eventuelle andre modeller for organiseringav spesialisthelsetjenesten.

For alle modeller må utredningen omfatte:– konsekvenser for statsrådens konstitusjonelle

og politiske ansvar


– hvem som skal ha det rettslige ansvaret for åsørge for at befolkningen i et gitt geografiskområde tilbys spesialisthelsetjenester, her-under planlegge, gjennomføre, evaluere ogkorrigere tilbudet

– konsekvenser for styringsstruktur, herundereffektivitet i beslutningsprosesser og samsvarmellom myndighet og ansvar

– eierskap til og forvaltning av bygg.

I vurderingen av de ulike alternativene skal utval-get, i den grad det kan forventes å være forskjellermellom modellene, legge vekt på konsekvensenefor:– målet om effektiv utnyttelse av ressursene;

mest mulig til pasientbehandling, minst muligbyråkrati

– økonomistyring og kontroll– samordning og ressursutnyttelse mellom syke-

hus (f.eks. mellom universitetssykehus og an-dre sykehus), mellom behandlingsinstitusjonermed ulikt eierskap (bl.a. offentlige eide syke-hus, private helseinstitusjoner med driftsavtale,private helseinstitusjoner med kjøpsavtale ogavtalespesialister) og med den kommunalehelse- og omsorgstjenesten

– pasienters, brukeres, kommunenes og andreberørtes innflytelse på tjenestetilbudet.

3. Vurdere inndelingen i helseregioner og antallhelseforetak i lys av de alternative modellenefor organisering av eierskapet.

4. Vurdere økonomiske, juridiske, administrativeog samfunnsmessige konsekvenser av forsla-gene. Utvalget skal legge dagens prinsipperfor finansiering av spesialisthelsetjenesten tilgrunn, men vurdere, gitt disse prinsippene,hvilke behov for endringer i finansieringssys-temet som utløses av de alternative modellene.

5. Utarbeide risikoanalyser for implementeringav modellene. Dette skal bl.a. inkludere kon-krete vurderinger av risiko knyttet til tilgangtil/tap av kompetanse, redusert pasientbe-handling, effekt på pasientsikkerhet og bered-skapsevne, behov for tilpasning av IKT-systemer og annen kritisk infrastruktur, samtevne til å opprettholde kostnadskontroll.

Tidsramme:

Utvalget skal legge fram sin tilrådning (NOU)innen 1. desember 2016.

1.2 Utvalgets sammensetning

Utvalget har hatt følgende sammensetning:– Lege Stener Kvinnsland, Bergen (leder)– Rådmann Trude Andresen, Lier– Klinikkdirektør Per S. Bleikelia, Hønefoss– Tidligere helse- og omsorgsminister Sylvia K.

Brustad, Hamar– Leder brukerutvalget UNN Cathrin Carlyle,

Tromsø– Tidligere regjeringsadvokat Sven Ole

Fagernæs, Oslo– Lege Hege Gjessing, Oslo– Lege Christian Grimsgaard, Oslo– Spesialrådgiver Jon J. Gåsvatn, Sarpsborg– Prosjektdirektør Lars Haukaas, Oslo– Seniorforsker Jorid Kalseth, Trondheim– Departementsråd Per V. Okkels, København– Daglig leder Brit K. S. Rugland, Stavanger– Konsulent/partner Bente G. H. Slaatten,

Nesbru– Lege Hanne Thürmer, Notodden– Professor Karina Aase, Stavanger

Utvalgets sekretariat har vært ledet av spesialråd-giver Målfrid Bjærum, Helse- og omsorgsdeparte-mentet. Sekretariatet har ellers bestått av avde-lingsdirektør Mette Bakkeli, seniorrådgiver AtleGøhtesen, fagdirektør Stein Johnsen og spesial-rådgiver Vegard Pettersen fra Helse- og omsorgs-departementet, samt utredningsleder Lars FjellHansson fra Finansdepartementet (nå Direktora-tet for økonomistyring). Seniorkonsulent MortenAndré Svendsberget, Helse- og omsorgsdeparte-mentet, har bistått sekretariatet.

1.3 Merknader til mandatet

Mandatet gir tre sentrale føringer som er lagt tilgrunn for utvalgets arbeid. For det første skal orga-niseringen av spesialisthelsetjenesten skje innen-for helseforetakslovgivningen, dvs. at vi fremdelesskal ha foretak som er selvstendige rettssubjektmed styrer. Det innebærer at en ren forvaltnings-organisering ikke er vurdert. For det andre skalstaten være eier av foretakene. For det tredje skaldagens prinsipper for finansiering ligge til grunn,med mindre modellvalget i seg selv gjør det nød-vendig med justeringer.

Dette innebærer at utvalget ikke har vurdertelementer i styringssystemet som flere i den of-fentlige debatten stiller seg kritiske til. Utvalgetopplever ikke at det nå er mye diskusjon knyttet tilat staten skal eie sykehusene. Finansieringssys-


temet, og da spesielt systemet med stykkprisfi-nansiering, har imidlertid vært gjenstand for kri-tikk over tid. Det samme gjelder forutsetningenom foretaksorganisering, som også innebærer atregnskapsloven skal gjelde. En av dem som haruttalt seg om dette er Tormod Hermansen i boken«En bedre styrt stat» fra 20151.

Utvalget har i sitt arbeid tatt mandatet for gitt.Virkemåte og konsekvenser av de ulike model-lene som er gitt i mandatet er utredet slik at dekan vurderes opp mot hverandre. Den foretruknemodellen er vurdert opp mot dagens modell. Ut-valget har også utredet en egen modell, slik punkt4 i mandatet åpner for.

1.4 Utvalgets arbeid

Utvalget har hatt 13 møter i perioden fra 22. okto-ber 2015 til 7. november 2016, og i tillegg et egetinnspillseminar.

På møtene fra november og fram til sommerendeltok en rekke ulike aktører. Statsråd Bent Høieog statssekretær Anne Grethe Erlandsen har møttutvalget. Ansatte i Helse- og omsorgsdepartemen-tet har informert om gjeldende system, og enkelteav utvalgsmedlemmene har hatt egne innlednin-ger. Ellers har følgende deltatt på møter i utvalget:– Administrerende direktører i de fire regionale

helseforetakene: Cathrine M. Lofthus (Helse Sør-Øst), Herlof Nilssen (Helse Vest), Lars Vorland (Helse Nord) og Stig Slørdahl (Helse Midt-Norge)

– Professor Terje P. Hagen, Universitetet i Oslo– Områdedirektør Helge Eide, KS– Administrerende direktør Jan-Roger Olsen,

Sørlandet sykehus HF– Rådsmedlem Henrik Olsen og fagleder Lisbeth

Skoglund, Sametinget og lege Cecilie Javo, Samisk helsepark

– Ansvarlig redaktør Markus Moe, Dagens medisin og politisk kommentator Magnus Takvam, NRK

– Sverre Dølvik, leder i Praktiserende spesialisters landsforening

– Fylkesråd for kultur, miljø og folkehelse Ingelin Noresjø, Nordland fylkeskommune

– Regionkontakt i Nord-Norge Gunnvald Lindset, Folkebevegelsen for lokalsykehusene

– Administrerende direktør Tor Ingebrigtsen (UNN HF), administrerende direktør Per Martin Knutsen (Helgelandssykehuset HF), kst. administrerende direktør Stein Erik Breivikås (Finnmarkssykehuset HF) og direktør Espen Mælen Hauge (Sykehusapotek Nord HF)

– Konsernverneombud Bengt Ole Larsen (Helse Nord), konserntillitsvalgte Ann-Mari Jenssen (YS), Sissel Alterskjær (Unio) og Ulrika Larsson (Akademikerne)

– Visedekan for sykepleie og helsefag Bodil Svendsgård, Nord universitet, Profesjonshøgskolen

– Legene Paul Olav Røsbø, Jo-Endre Midtbu og Stian Holmvik fra Legeforeningens regionutvalg, Nord-Norge

– Seniorrådgiver Dag Solumsmoen, Direktoratet for forvaltning og IKT

– Medieanalytiker Marte Fløan Beisvåg, assisterende analysesjef Ingvild Ketilsson Baustad og Senior Key Account Manager Kamilla L. Kjær, Retriever Norge AS

– Professor Richard B. Saltman, European Observatory on Health Systems and Policies

– Siviløkonom Harald Norvik– Eiendomsdirektør Frode Meinich, Statsbygg– Styreleder Steinar Frydenlund, Sykehusbygg

HF– Konserndirektør Atle Brynestad, Helse Sør-

Øst RHF– Professor Jon Magnussen, NTNU

I mars arrangerte utvalget et innspillseminar medfølgende hovedbolker:– Arbeidstakerorganisasjoner, samt konserntil-

litsvalgte og konsernverneombud– Brukerorganisasjoner, samt representant for

regionale brukerutvalg– Arbeidsgiverorganisasjoner, universiteter og

høgskoler, interesseorganisasjoner (Kommu-nenes interesseorganisasjon for lokalsykehus,Folkebevegelsen for lokalsykehusene, Helse-tjenesteaksjonen)

1 I boken heter det: «Når jeg for min del er reservert overforforetaksorganisering av sykehussektoren, er det først og fremstfordi det forretningsmessige element, som jo er det mestkarakteristiske for foretak, uansett hva slags lovgivning somgjelder, ikke skal være den sentrale driftsmekanismen i ledel-sen av sykehus. … Det politiske styringsansvaret for en sektorsom ikke skal ha et forretningsmessig lønnsomhetsformål,men tvert imot et ikke-kommersielt verdigrunnlag, tilsier, itillegg til sektorens kompleksitet og iboende dynamikk, at denansvarlige statsråd må kunne styre de strukturelle betingel-sene og de overordnede rammene direkte. Det er min vurde-ring at organisering som forvaltningsorganer med utvidetefullmakter ville ha gitt en bedre mulighet til å balansere hen-synet til overordnet strukturell styring og de overordnede øko-nomiske rammene mot hensynet til faglig selvstendighet ogdesentralisert operativt driftsansvar enn den foretaksorgani-sering som vi har nå.»


I tillegg mottok utvalget synspunkter fra tidligerestatsråder i Helse- og omsorgsdepartementet Ans-gar Gabrielsen, Sylvia Brustad og Bjarne HåkonHanssen, samt tidligere statssekretær DagfinnSundsbø.

Det var et eget møte med styrelederne i de re-gionale helseforetakene: Per Anders Oksum(Helse Sør-Øst), Terje Vareberg (Helse Vest), OlaStrand (Helse Midt-Norge), Bjørn Kaldhol (HelseNord).

I brev av 30. november 2015 ble berørte aktø-rer invitert til å komme med skriftlige innspill tilutvalget. Utvalget har mottatt 45 innspill, som lig-ger på utvalgets hjemmeside http://nettsteder.re-gjeringen.no/kvinnslandutvalget/innspill/

1.5 Utredninger

Utvalget har fått gjennomført følgende rapporterog notater som støtte for sitt arbeid:

– Difi-notat 2016 1: «Direktorat eller foretak? Endrøfting av ulike tilknytningsformer for spesia-listhelsetjenesten.»

– Terje P. Hagen: «Styringsmessige erfaringermed helseforetaksmodellen: Gir de retnings-linjer for valg av ny modell?»

– Ernst & Young: «Eierskap og forvaltning av sy-kehusbygg. Oppsummering av analyser og do-kumentasjon vedrørende sykehusbygg.»

– European Observatory on Health Systems andPolicies: «Norway – Brief on DecentralizedHospital Governance.»

– Retriever: «Medieanalyse. Helseforetaksmo-dellen i mediene 01.01.2013 – 30.09.2015.»

– SKDE-rapport 2/2016: «En analyse av utvalgteregionfunksjoner ved Oslo universitetssyke-hus.»

Tidsrammen for utvalgsarbeidet har ellers satt be-grensninger på muligheten til å få gjennomførtutredningsoppdrag.


Kapittel 2

Sammendrag

2.1 Dagens system

Gjennom 1990-tallet var eierskapet til sykehusenetema for flere utredninger og omtalt i flere doku-menter til Stortinget. I kapittel 3 er det en gjen-nomgang av de viktigste dokumentene som dan-ner bakgrunnen for vedtaket om statlig overta-kelse av eierskapet til spesialisthelsetjenesten fra1. januar 2002 (helseforetaksreformen).

Styringssystemet i helseforetaksmodellen erformalisert i helseforetaksloven og er beskrevet iOt.prp. nr. 66 (2000–2001). Hovedelementene erbeskrevet i kapittel 3.

Etter at helseforetaksloven ble vedtatt i 2001,har det i begrenset grad vært gjennomførtendringer. De viktigste endringene ble gjennom-ført i forbindelse med Prop. 120 L (2011–2012).Endringene innebar formalisering av praksis ba-sert på erfaringene med modellen gjennom ti år,og innebar ikke vesentlige nye styringsprinsipper.

2.2 Erfaringer med helseforetaks-modellen

Erfaringene med helseforetaksmodellen gir grunn-lag for utvalgets problemforståelse og er utgangs-punkt for vurdering av alternative modeller. Kapit-tel 4 innledes med en omtale av den politiske ogoffentlige debatten om sykehussektoren. Denneviser at et flertall av aktørene som uttaler seg idebatten er kritiske til helseforetaksmodellen slikden er i sin nåværende form. Dette illustrerer utfor-dringen som ligger i å skape legitimitet for de be-slutningene som fattes. Tre overordnede budskapkan trekkes fram; modellen er for markedsstyrt,udemokratisk og skaper et unødvendig byråkrati.

Gjennomgangen av utviklingen i spesialisthel-setjenesten etter 2002 tar utgangspunkt i målenefor helseforetaksreformen og de utfordringeneden skulle løse. Vurderingene av utviklingen eroppsummert i punkt 4.10. Utviklingen er et resul-tat av mange ulike faktorer. Det er derfor vanske-lig å være presis på hva som er en effekt av sty-

ringsmodellen og hva som først og fremst kan for-klares av andre forhold.

Kvaliteten på helsetilbudet i Norge er genereltgod. Det har vært en gradvis forbedring av resul-tater over tid på mange av de områdene der det eretablert målesystemer. Det er imidlertid ikkegrunnlag for å konkludere med at vi har fått etmer likeverdig tilbud.

Gjennomsnittlig ventetid ble redusert fra 90dager i 2002 til 70 dager i 2004. I 2015 var gjen-nomsnittlig ventetid 69 dager. Tall for 2016 viseren positiv utvikling. Gjennomsnittlig ventetid var59 dager i andre tertial 2016.

I perioden fra 2004 til 2015 økte bevilgningenetil spesialisthelsetjenesten med i gjennomsnitt 2pst. per år, mens gjennomsnittlig kostnadsvekstvar 1,5 pst. Dette avspeiles i at det samlet sett harvært overskudd i perioden.

Det har vært en reell nedgang i kostnads-veksten per innbygger for somatikk, men vekstinnenfor psykisk helsevern og rusbehandling. Ak-tivitetsveksten har vært høyere enn kostnads-veksten innenfor somatikk. Dette kan tilskrivesproduktivitetsforbedringer. Flere rapporter indi-kerer likevel at det fortsatt er rom for å forbedreproduktiviteten.

En hensikt med helseforetaksmodellen var åoppnå mer bevissthet om innsatsfaktoren kapital.Intensjonen er oppnådd på den måten at investe-ringene finansieres av de regionale helseforeta-kene selv og inngår i en helhetlig prioritering. La-vere vekst i kostnader enn i bevilgninger og bedreøkonomistyring har skapt rom for å øke investe-ringene de siste årene, og investeringsnivået erklart høyere enn på 1990-tallet. Samtidig er detfremdeles utfordringer knyttet til sykehusbyggmed dårlig standard.

Behovet for bedre funksjonsfordeling var vik-tig ved innføring av helseforetaksreformen. Dethar skjedd viktige endringer etter 2002, men fag-lige råd tilsier ytterligere endringer. Dette er imid-lertid vanskelige prosesser som ofte møter mot-stand, og endringer må skje i forståelse med de-partementet.


Grepene som er tatt med å etablere felleseideselskaper for ikke-medisinske støttefunksjoner,dels etter pålegg fra departementet, er uttrykk foret ønske om en sterkere nasjonal samordning påviktige områder.

Styringsdialogen og rolledelingen mellom de-partementet og styrene for de regionale helsefore-takene har blitt tydeligere over tid. Det har værten utvikling i retning av færre styringskrav i opp-dragsdokument og foretaksmøter, og de sisteårene har det vært en dreining mot at styringen avkvalitet skal være like tydelig som styringen påøkonomi.

Styrene i helseforetakene er målet for mye avkritikken mot helseforetaksmodellen, og det harvært stilt spørsmål ved om det er behov for styrerbåde i helseforetakene og på regionnivå. Det er enoppfatning hos flere at konklusjonene fra direktør-møter, der administrerende direktører i det regio-nale helseforetaket og helseforetakene samles,kan ha stor betydning for hvilke vedtak styrene ihelseforetakene fatter. Dette kan i praksis gi detregionale helseforetaket en uformell styringslinje.Det er imidlertid ulike oppfatninger om styrenesfunksjon. I evalueringen som ble gjort av AgendaKaupang i 2012, er oppfatningen at styrene harbidratt vesentlig til å gi legitimitet til helsefore-takene og at de har bidratt til bedre og mer omfor-ente prosesser for utviklings- og omstillingstiltak.

Selv om et flertall av de ansatte i medarbeider-undersøkelser gir uttrykk for at de er fornøydmed arbeidsforholdene, er det også grupper avansatte som er kritiske til dagens system. Det erblant annet knyttet til at det er mange ledernivåerog at avstanden til toppledelsen oppleves somlang. Mangelfulle IKT-løsninger, for mye fokus påøkonomi og for lite oppmerksomhet om fagligstandard og kvalitet, er andre områder som trek-kes fram som problematiske.

Et mål med helseforetaksreformen var delssterkere statlig styring av overordnede spørsmål,og dels desentralisering ved at sykehusene skullefå større frihet i styringen av driften. Dette er envanskelig balansegang. Undersøkelser viser atsærlig ledere i helseforetak oppfatter at de har be-grenset handlingsrom.

Sykehus er blant de offentlige virksomhetenesom innbyggerne sier seg mest fornøyd med. Alleregionale helseforetak og helseforetak har bru-kerutvalg. Oppfatningen generelt er at det harvært en positiv utvikling for brukermedvirkning ispesialisthelsetjenesten etter 2002.

Regionale helseforetak og helseforetak haropprettet ulike samarbeidsformer med fylkeskom-munene og kommunene. Evalueringen av sam-

handlingsreformen avdekker likevel et behov forat kommuner og sykehus jobber videre med å ut-vikle helhetlige pasientforløp. Det er behov for åstyrke arenaer for dialog og samarbeid mellomkommunene og sykehusene. Økt kvalitet på infor-masjonsutvekslingen mellom kommuner og spesi-alisthelsetjenesten er viktig. Videre er det behovfor å utvikle IKT-systemene slik at utvekslingen avpasientinformasjon på tvers av nivåene kan skjemer effektivt.

Dekanene ved de medisinske fakultetene har iinnspill til utvalget gitt uttrykk for at det sektor-overgripende samarbeidet innen utdanning ogforskning har blitt betydelig bedre gjennom eta-bleringen av et regionalt nivå i spesialisthelsetje-nesten. Det har vært en klar økning i forsknings-aktiviteten i sykehusene etter 2002. Utdannings-kapasiteten innen helsefagene har også økt. Sam-tidig er det uttrykt behov for bedre og mer avklartsamspill og samordning mellom helsetjenesteneog utdanningsfeltet.

Helseforetaksreformen har ikke ført til vesent-lig endring i bruk av private virksomheter; de re-gionale helseforetakene har i stor grad videreførtfylkeskommunenes praksis. Andelen av budsjettetbrukt på private har ligget på om lag 10 pst. i heleperioden, med en liten økning de senere årene.Omfanget av anskaffelser fra private aktører harvært påvirket av eierkrav etter helseforetaksrefor-men. Disse kravene har gått i ulike retninger.

En viktig bakgrunn for helseforetaksrefor-men var problemer knyttet til økonomistyring.Problemene vedvarte de første årene etter at re-formen var iverksatt. Kostnadene oversteg bevilg-ningene, og en stor del av bevilgningsøkningeneble gitt som tillegg gjennom budsjettåret og ved atStortinget vedtok høyere bevilgninger enn fore-slått av Regjeringen. Situasjonen snudde i 2007–2008, og de siste årene har de regionale helsefore-takene hatt betydelige overskudd som har gittgrunnlag for investeringer. Utviklingen må ses isammenheng med læring og kompetanseoppbyg-ging, at styringen på økonomi har blitt tettere ogat de økonomiske rammene har blitt mer forutsig-bare. Det har vært forbedringer i finansieringenav investeringer og pensjoner, og fra 2008 har detvært budsjettert med aktivitetsvekst i de årligebudsjettene. Nytt inntektssystem ble også innførtmed tilførsel av ekstra midler.

2.3 Erfaringer fra andre land

Utvalget har i kapittel 5 redegjort kort for andrelands erfaringer med organisering av eierskap til


sykehus. Utfordringsbildet er i stor grad felles in-ternasjonalt: et økende antall eldre og kronisksyke, manglende koordinering mellom sykehusog primærhelsetjenesten, krav til effektiviseringfor å sikre økonomisk bæreevne, geografisk ulik-het i kvalitet og tilgjengelighet og et økende gapmellom behandlingsmuligheter og tilgjengeligebudsjettrammer.

European Health Observatory on Health Sys-tems and Policies har utarbeidet en rapport for ut-valget. Blant annet basert på denne er det i kapit-tel 5 gitt en beskrivelse av åtte land: Danmark,England, Finland, Frankrike, Nederland, Skott-land, Sverige og New Zealand.

De nordiske landenes helsesystemer kan sieså være bygget på samme verdigrunnlag. De harsamme målsetninger, er i hovedsak finansiertgjennom skatteinntekter og har et dominerendeinnslag av offentlig eierskap og styring. Det er entydelig todeling i måten de fire landene har valgt åorganisere eierskap og styring av sykehus på. Påden ene siden har Sverige og Finland en desentra-lisert styringsstruktur med desentralisert eier-skap, styring og finansiering med lokalt politiskansvar. På den annen side har Danmark og Norgeen mer sentralisert styringsstruktur, en mer aktivstat og et mer formalisert regionalt mellomnivå.Danmark og Norge skiller seg fra hverandre nårdet gjelder politisk forankring. Det er et regionaltpolitisk nivå i Danmark, men dette har begrensethandlingsrom. Det pågår prosesser i både Sverigeog Finland som kan innebære at disse går i ret-ning av en sterkere vektlegging av det regionalenivået, med folkevalgt forankring.

De fleste landene som er omtalt har et sty-ringsnivå mellom staten og sykehusene. Dette erenten i form av et eget nivå underlagt folkevalgtstyring, eller en desentralisert statlig inndelingsom har et geografisk avgrenset sørge-for-ansvarknyttet til planlegging og kapasitet. Nederland ogEngland er et unntak fra dette, ved at de harsystemer basert på mer markedsbasert koordine-ring. Denne forskjellen ses også igjen når det gjel-der ansvar for investeringer og planlegging av sy-kehus. Sykehusene i England og Nederland kanta egne investeringsbeslutninger og ta opp inves-teringslån i private banker. De kan også gå kon-kurs. I de andre landene er ansvar for investerin-ger og planlegging av sykehus lagt til et nivå un-der staten, enten med folkevalgt ansvar eller un-derlagt staten mer eller mindre direkte.

Det er i stor grad et felles utviklingstrekk at til-tak for standardisering og kvalitetsoppfølging dri-ves fram gjennom nasjonale tiltak. Dette ser viogså i Norge. Vektleggingen av det regionale ni-

vået i Norge er også i tråd med den utviklingensom ellers er beskrevet.

2.4 Utfordringsbildet

Utvalgets oppdrag er å vurdere om spesialisthel-setjenesten kan bli bedre ved å velge andre orga-nisatoriske løsninger. Som bakgrunn for vurderin-gen er det i kapittel 6 en drøfting av det utfor-dringsbildet sektoren står overfor. Der omtaleselementer som kan knyttes opp mot valg av sty-ringsmodell og andre forhold som er en viktig delav utfordringsbildet.

Generelle utviklingstrekk

To hovedtrekk ved utviklingen av spesialisthelse-tjenesten framover er økte behov og høy en-dringstakt. Folketallet vil øke, spesielt i de eldstealdersgruppene. Dette gir økte behov. Mulighe-tene for økte ressurser til spesialisthelsetjenestenpåvirkes av den generelle budsjettsituasjonen, deraldringen av befolkningen og reduserte inntekterfra petroleumsvirksomheten tilsier at det må for-ventes strammere offentlige budsjetter enn vi harhatt de siste årene.

Eldre pasienter har ofte kroniske sykdommer,flere diagnoser og bruker mange medikamenter.Utviklingen innebærer derfor at forebygging oggod samhandling mellom spesialisthelsetjenestenog de kommunale tjenestene får enda større be-tydning i tiden som kommer.

Nye behandlingsmuligheter, legemidler ogmedisinsk utstyr utvikles i stort omfang og i høyttempo. Utviklingen innebærer sentralisering avnoen funksjoner og desentralisering av andre. Deter behov for å samle krevende og spesialiserteprosedyrer ved større sentre for at alle pasienterskal få best mulig utredning og behandling. Påden annen side gir utviklingen oss også mer bru-kervennlig og mobilt utstyr. Oppgaver som før blegjort på sykehus kan flyttes ut til pasientens hjemeller til kommunal helse- og omsorgstjeneste, ogdette kan frigjøre sykehuskapasitet. Grensenemellom kirurgi, radiologi, anestesi og indremedi-sin endres kontinuerlig.

Pasientenes individuelle rettigheter er vesent-lig utvidet de siste tiårene. Rettighetene kan grovtsett deles i to: Rett til å velge leverandør og rettig-heter knyttet til de tjenestene som mottas (venteti-der, garantier mv.). Utvidede rettigheter har værten ønsket utvikling. Samtidig er det en løpendediskusjon om hvor langt en bør gå når det gjelderrettighetsfesting. Rettighetene påvirker handlefri-


heten til regionale helseforetak og helseforetak,som er forpliktet til å oppfylle rettighetene. Mulig-hetene for å planlegge og dimensjonere tilbudetblir svekket fordi det blir vanskeligere å forutsehvor pasientene vil velge å motta behandlingen.Sterkere pasientrettigheter vil også gi økt ressurs-behov og behov for mer kontroll og rapportering.

IKT-området

I nasjonal helse- og sykehusplan understrekes be-hovet for sterkere nasjonal styring av IKT-områ-det. Det samme er framhevet i flere innspill til ut-valget. I kapittel 6 er det gitt en omtale av pro-blemstillingen, herunder arbeidet med å nå mål-setningen «Én innbygger – én journal». Utvalgetvurderer manglende nasjonal samordning på IKT-området som en betydelig utfordring. Samtidigunderstrekes at etablering av regionale løsningerhar gjort det mulig å forbedre systemene, og atdette arbeidet også har lagt grunnlag for å eta-blere nasjonale løsninger.

Ledelse og intern organisering

Sykehus er komplekse kunnskapsorganisasjonermed sterke profesjonsinteresser, og med avgjø-rende samfunnsmessig betydning. Dette gjør le-delse av sykehus til en krevende oppgave. Leder-rollen utfordres både fra ansatte i egen organisa-sjon, og i form av økte krav fra eier og omgivel-sene. Den statlige styringen har blitt mer ambi-siøs og brukerne mer krevende. Det er litengrunn til å tro at dette er en utvikling som vil snu.

I studier av sykehus er det et gjennomgåendetrekk at det foreligger en spenning mellom toppni-vået og det nivået hvor selve tjenesteytingen fore-går. Dette er dels et uttrykk for at sykehus er virk-somheter hvor verdiene skapes av profesjonsutø-vere som besitter ekspertkunnskap innen sitt om-råde, slik at virksomheten vil måtte ledes faglig«nedenfra». I tillegg må den styres og ledes «oven-fra», og slik skapes en vertikal spenning isystemet. Den vertikale dialogen utfordres vedinnføring av flere formelle nivå. Utviklingen desiste tiårene har medført at rommet for faglig sty-ring nedenfra har blitt mindre samtidig som om-fanget av ytre styring og regulering har økt – detprofesjonelle rommet er redusert.

I sykehus vil det typisk oppstå målkonfliktermellom medisinskfaglige og ressursmessige hen-syn. Økt omfang av styring og spesifiserte krav tilmåloppnåelse vil kunne gi opphav til flere målkon-flikter. I en rapport utarbeidet av Fafo i 2012 trek-kes fram at det er en klar opplevelse av en motset-

ning mellom mange og svært detaljerte målfor-muleringer og et tilstrekkelig stort handlingsrom.Mange opplever også at en vanskelig økonomisksituasjon bidrar til lite handlingsrom.

Den interne organiseringen av helseforeta-kene må ivareta koordinering og samordningbåde internt i sykehuset, og mellom ulike sykehussom inngår i et fellesskap. Sistnevnte har delsvært forsøkt løst gjennom å etablere tverrgåendeklinikker.

Generelt kan ledelse gjennomføres innenfor tohovedmodeller: gjennomgående ledelse på tversav sykehusene som inngår i et helseforetak, ellerved lederlinjer som inkluderer stedlig ledelse medet samlet ansvar for virksomheten. De to model-lene kombineres også på ulike måter. Det er for-deler og ulemper ved de ulike modellene. Tverr-gående ledelse kan fremme hensiktsmessig brukav ressurser og fordeling av arbeidsoppgaver ogfunksjoner på tvers av sykehus. Svakheten er at le-deren er mindre tilgjengelig på de enkelte institu-sjonene. Fravær av stedlig ledelse har blitt kriti-sert fra flere hold, blant annet fra Norsk Sykeplei-erforbund og Legeforeningen. I stortingsbehand-lingen av nasjonal helse- og sykehusplan ble sted-lig ledelse løftet fram som et viktig begrep.Komitéen uttaler at stedlig ledelse er et viktigprinsipp, blant annet fordi lange beslutningslinjerresulterer i utydelige ansvarslinjer og usikkerhet,og at målformuleringer og strategier ikke foran-kres helt ut i sykehusene. Stedlig ledelse er etnødvendig grep for bedre samspill mellom syke-husene. Komitéens flertall, medlemmene fra Ar-beiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet, Kriste-lig folkeparti og Venstre, fremmet følgende for-slag som fikk tilslutning fra flertallet i Stortinget:

«Stortinget ber regjeringen gjennom foretaks-møtet og/eller styringsdokumenter sørge forat stedlig ledelse blir hovedregelen ved norskesykehus.»


Viktige utfordringer som kan trekkes fram ettergjennomgangen av erfaringene med helsefore-taksmodellen er også en del av utfordringsbildet,jf. punkt 2.2. Utfordringene er for en stor del knyt-tet til volum og kvalitet på tjenestene, samordningmellom sykehus og samordning av støttetjenester.Dette er forhold som påvirkes av overordnet orga-nisering og som vil inngå i drøftingen av ulike sty-ringsmodeller. Det samme gjelder styrenes rolleog hvilken legitimitet styringssystemet har. Andreutfordringer er ikke i samme grad knyttet til sty-


ringsmodell. Dette gjelder i første rekke sam-handling med kommunesektoren, og utfordringerknyttet til ledelse og intern organisering.

2.5 Alternativer til dagens organisering av spesialisthelse-tjenesten

Det følger av mandatet at utvalget skal vurderefølgende alternativer til dagens organisering avspesialisthelsetjenesten:1. Avvikling av de regionale helseforetakene og

ha færre helseforetak enn i dag direkte under-lagt departementet

2. Opprettelse av et eget direktorat til erstatningfor de regionale helseforetakene

3. Opprettelse av et nasjonalt helseforetak til er-statning for de regionale helseforetakene

4. Eventuelt andre alternativer for organiseringav spesialisthelsetjenesten.

Regiontankegangen har vært førende for organi-seringen av spesialisthelsetjenesten siden 1970-tallet. Gjennom helseforetaksreformen ble regi-onsperspektivet ytterligere forsterket gjennometablering av de regionale helseforetakene som

egne rettssubjekter. Sentrale aktører i sektorenhar gjennom skriftlige innspill til utvalget, innleggpå utvalgsmøtene og et eget høringsseminar vekt-lagt betydningen av et regionalt nivå.

Samtidig er det et viktig formål med utvalgetsarbeid å vurdere om antall nivå i styringslinjenkan reduseres. Utvalget har derfor vurdert etfjerde alternativ der disse hensynene blir forent. Idette alternativet er ikke helseforetakene lengerselvstendige rettssubjekter, slik at regionale hel-seforetak og den underliggende virksomhetenblir del av det samme rettssubjektet. Dette inne-bærer også at styrene for helseforetakene avvi-kles. En slik organisering kan også betraktes somen variant av det første alternativet, dvs. en modellmed få helseforetak direkte underlagt departe-mentet.

De ulike alternativene er nærmere beskrevet ikapittel 7.

Sammenlignende vurdering av de tre alternativene som er gitt i mandatet

Tabell 2.1 oppsummerer hvordan alternativene 1–3vurderes opp mot de sentrale vurderingskriteri-ene. Det er lagt vekt på de elementene der alterna-tivene skiller seg fra hverandre.


Tabell 2.1 Alternativene 1–3 vurdert opp mot sentrale vurderingskriterier

Vurderingskriterier Alternativ 1: De regionale helseforetakene avvikles og helseforetak legges direkte under departementet

Alternativ 2: Departement med sykehusdirektorat til erstatning for de regionale helseforetakene

Alternativ 3: Nasjonalt helse-foretak til erstatning for de regionale helseforetakene

1. Legitimitetskriterium

Legitimitet for beslut-ninger

Viktige beslutninger brin-ges til et forvaltningsnivå der statsråden har full instruksjonsrett og ansvar overfor Stortinget. Dette kan gi økt politisk legiti-mitet.På den annen side inne-bærer dette en sentralise-ring av myndighet, som kan svekke legitimiteten lokalt og regionalt.De ansatte vil ikke på samme måte som i dag være representert når vik-tige beslutninger blir tatt. Møteoffentlighet vil heller ikke kunne praktiseres på samme måte.

Samme vurdering som i alternativ 1.

Statsrådens formelle rolle og ansvar er uendret.Sentralisering kan svekke legitimiteten.Mye makt samles i ett styre og hos én adminis-trerende direktør. Dette kan svekke legitimiteten.Dagens ordninger for medvirkning fra de ansatte og møteoffentlig-het videreføres i det nasjo-nale helseforetaket.

2. Effektivitetskriterier

Effektiv utnyttelse av ressursene – samordning

Nasjonal samordning og styring

Muligheten for nasjonal samordning og styring forbedres i utgangspunk-tet når eierstyringen av helseforetakene skjer fra samme sted.Samlet effekt påvirkes av en mer krevende beslut-ningsstruktur og stort kontrollspenn


Bedre mulighet for nasjo-nal samordning og sty-ring, som i alternativene 1 og 2.Beslutningsstrukturen blir tydelig, men kontroll-spennet blir stort.

Regional samordning Regional samordning og planlegging utredes og besluttes i departementet.Stort kontrollspenn og departementets begren-sede kunnskap om lokale og regionale forhold for-ventes å svekke sam-ordningsevnen.

Direktoratet ivaretar regi-onal samordning og plan-legging, men de viktigste beslutningene vil bli tatt i departementet.Direktoratet kan velge å ha regionale avdelinger.

Det nasjonale helseforeta-ket ivaretar regional sam-ordning og planlegging, og fatter beslutninger.Foretaket kan velge å ha regionale avdelinger.


Inntektssystemet Helseforetakenes inn-tektsrammer fastsettes i departementet. Mulighe-ten for regionale tilpasnin-ger vil i praksis bli begrenset.Investeringer: Det vil være krevende for depar-tementet å overta de regi-onale helseforetakenes rolle knyttet til fordeling av likviditet. Departemen-tet må i utgangspunktet gjennomføre omfordeling ved å justere bevilgnin-gene fra år til år. Mulige virkemidler kan være å øke rammene for statlige lån eller å etablere et stat-lig eiendomsselskap.

Samme vurderinger som for alternativ 1.

Det nasjonale helseforeta-ket vil fordele inntekts-rammen, men departe-mentet forventes å legge føringer på fordelingen. Muligheten for regionale tilpasninger vil i praksis bli begrenset.Investeringer: Det nasjo-nale helseforetaket vil kunne omfordele likvidi-tet mellom helseforeta-kene. Handlingsrommet vil være større enn i dag, siden utjevningen kan skje på nasjonalt nivå.

Departementets for-hold til helsesekto-ren som helhet

Fokus på helsetjenesten som helhet svekkes, når spesialisthelsetjenesten får en så stor plass i depar-tementet.Departementets rolle som politisk sekretariat svek-kes også.

Spesialisthelsetjenesten vil få en dominerende plass i departementet, men ikke i samme grad som i alternativ 1. Direk-toratet vil bistå med utred-ning, analyse, rapporte-ring og oppfølging.

Rollen og ansvaret til statsråden og departe-mentet påvirkes i utgangs-punktet ikke.

Forholdet til private aktører

Det formelle ansvaret vil ligge i departementet. Stort kontrollspenn og manglende kunnskap om regionale og lokale for-hold tilsier at den prak-tiske oppfølgingen vil bli delegert til en egen enhet.

Kjøp av tjenester fra pri-vate kan delegeres til sykehusdirektoratet.

Et nasjonalt helseforetak kan håndtere innkjøpene på samme måte som de regionale helseforeta-kene.






Effektivitet i beslut-ningsprosesser og sam-svar mellom myndig-het og ansvar

Færre beslutningsnivåer og overføring av beslut-ninger fra regionalt til nasjonalt nivå kan gi ster-kere styringskraft for statsråden og departe-mentet.Styrings- og gjennomfø-ringskraften begrenses av:– Stort kontrollspenn,

og at departementet ikke er innrettet på å håndtere en så stor saksmengde.

– Større fokus på enkeltsaker.

– Statsråden vil være direkte ansvarlig for langt flere saker. Kan lede til risikoaversjon.

– Styringskraften på andre områder kan svekkes som følge av at spesialisthelsetje-nesten blir så domine-rende i departementet.

– Statsråden og departe-mentet vil ikke ha støtte fra styrer med regional forankring og bred kompetanse.

– Svekket legitimitet kan medføre at beslutnin-ger blir vanskeligere å gjennomføre.

Samme vurdering som i alternativ 1, med føl-gende nyanser:– Også i dette alterna-

tivet vil departemen-tets kontrollspenn, fokus på enkeltsaker og spesialisthelsetje-nestens dominans øke. Effektene er likevel mindre enn i alternativ 1, siden en rekke oppgaver kan legges til direkto-ratet.

– Beslutningsproses-sene kan ta noe lengre tid enn i alternativ 1, ettersom det er behov for tett dialog mellom direktorat og departe-ment.

Overføring av viktige beslutninger fra regionalt til nasjonalt nivå kan gi sterkere styringskraft. Dette kan styrke samord-ningen og utviklingen av felles løsninger.I motsatt retning trekker at kontrollog beslut-ningsspennet på øverste nivå i foretaket blir stort.Sentralisering og makt-konsentrasjon hos ett styre og én administre-rende direktør kan gi legi-timitetsproblemer som gjør det vanskelig å gjen-nomføre beslutninger.






3. Kriterier for samhandling og medvirkning

Samarbeid med kommunesektoren

Departementet vil vanske-lig kunne fylle den rollen regionale helseforetak har hatt som samarbeidsak-tør med kommunesekto-ren på regionnivået.

Direktoratet vil få ansvar for å ivareta samhandling og samarbeid med kom-munesektoren som regio-nale helseforetak har i dag.Direktoratet kan velge å ha regionale avdelinger. Kontakten med disse vil imidlertid kunne oppfat-tes som mindre verdifull siden de viktigste beslut-ningene fattes sentralt.

I hovedsak samme vurde-ring som i alternativ 2.Avhengig av størrelsen på helseforetakene, kan ansvaret for kontakt på regionnivået også bli ivaretatt av disse.

Samarbeid med uni-versiteter og høgskoler

Departementet vil vanske-lig kunne tre inn i det eta-blerte samarbeidet med universiteter og høgsko-ler på regionnivået.Samarbeidet vil bli mer krevende, men region-sykehusene kan evt. få et større ansvar for regio-nale samordningsoppga-ver.

Direktoratet vil ivareta det etablerte samarbeidet med universiteter og høg-skoler.Uten regionale avdelinger kan dette samarbeidet bli mer krevende. Men som i alternativ 1, kan region-sykehusene evt. få et større ansvar for regio-nale samordningsoppga-ver.


Pasienters og brukeres innflytelse på tjeneste-tilbudet

Brukerutvalgene på hel-seforetaksnivå viderefø-res.Brukerutvalgene vil falle bort på regionalt nivå. Det kan etableres samarbeid på nasjonalt nivå, men dette vil få en annen inn-retning.

Brukerutvalgene på hel-seforetaksnivå viderefø-res.Direktoratet vil kunne utnevne brukerutvalg med rådgivende funk-sjon, men da på nasjonalt nivå.

Brukerutvalgene på hel-seforetaksnivå viderefø-res.Et nasjonalt helseforetak vil kunne utnevne rådgi-vende brukerutvalg på nasjonalt nivå, med møte- og talerett i styret.

Medvirkning fra ansatte

Ordningen med ansattvalgte styremedlem-mer, konserntillitsvalgte og konsernverneombud på regionalt nivå vil bort-falle.


Ordningen med ansattvalgte styremedlem-mer, konserntillitsvalgte og konsernverneombud på regionalt nivå kan erstattes av representa-sjon i det nasjonale foreta-ket.






Vurdering

Alle de tre alternativene som er omtalt i mandatetinnebærer at mange av de viktigste beslutningeneblir sentralisert. Dette er en naturlig konsekvensav at modellene ikke har et selvstendig regionaltnivå. Dette kan gi bedre grunnlag for nasjonalsamordning og styring. Samtidig vil sentraliseringav beslutninger kunne svekke legitimiteten.

I alternativene 1 og 2 legges et større ansvar tilstatsråden og departementet, og dette kan gi øktlegitimitet hos aktører som etterlyser sterkere po-litisk styring. Utvalget mener likevel etter en sam-let vurdering at alternativ 3 med ett nasjonalt hel-seforetak som eier av helseforetakene er det besteblant de alternativene som er gitt i mandatet.Dette skyldes at alternativene 1 og 2 har klaresvakheter når de drøftes opp mot effektivitetskri-teriene. En hovedforklaring er at departementet idisse alternativene overtar sørge-for-ansvaret frade regionale helseforetakene, med de konsekven-sene dette har for kontrollspenn og oppga-vemengde i departementet, krevende beslutnings-strukturer og bortfall av den bufferfunksjonen re-gionale helseforetak har i dag.

Utvalget vurderer det også slik at det er minstrisiko knyttet til implementeringen av alternativ 3.Alternativet krever minst endringer: selskaps-strukturen med tre nivå (departementet, overord-net helseforetak og utøvende helseforetak) ogsaksgangen vil være tilnærmet lik dagens, bort-sett fra at man går fra fire regionale helseforetaktil ett nasjonalt helseforetak. Alternativene 1 og 2har konsekvenser som vil være utfordrende i engjennomføringsfase. I alternativ 1 er det størst ri-siko for negative effekter som følge av tap av kom-petanse, mens det i alternativ 2 er utfordringerknyttet til styringen og rolleforståelsen i det nyesystemet.

Egenskaper ved et alternativ der regionale helseforetak og underliggende helseforetak blir samme rettssubjekt

I alternativ 4 er det i første rekke ansvarsdelingenmellom regionalt og lokalt nivå som påvirkes. Deregionale helseforetakene videreføres som selv-stendige rettssubjekter. Helseforetakene viderefø-res som hensiktsmessige organisatoriske resulta-tenheter for sykehus, kalt sykehusgrupper, mensom del av samme rettssubjekt som det regionalehelseforetaket.

Nedenfor gjengis de viktigste vurderingenesom er gjort av alternativet i kapittel 7, vurdert oppmot kriteriene legitimitet, effektivitet, samhand-ling og medvirkning, samt implementeringsrisiko.

Legitimitet

Modellen virker sentraliserende ved at styrene forde nye helseforetakene vil få et ansvarsområdesom også omfatter det ansvaret styrene i helse-foretakene har i dag. Samtidig er det grunn til åanta at lederne for sykehusgruppene vil bli styr-ket blant annet som følge av at de inngår i leder-gruppen i de nye helseforetakene, og at den øver-ste ledelsen i foretaket vil få så stort kontrollspennat delegasjon av beslutningsmyndighet er nødven-dig. Dette kan gi økt legitimitet lokalt.

Styrene har hatt en funksjon ved å sikre innfly-telse for viktige aktører. Hvis disse bortfaller, måstørre fokus rettes mot andre arenaer for påvirk-ning og informasjonsutveksling, og da spesieltmellom sykehusgruppene/det enkelte sykehus,kommunene og brukere.

Effektiv ressursutnyttelse

Kortere styringslinjer vil i utgangspunktet gi ster-kere gjennomføringskraft og effektivitet. Grunnla-get for både nasjonal og regional styring og sam-ordning forbedres i den grad endringene gir mereffektive beslutningsprosesser.

Lederne av sykehusgruppene vil få en klarererolle i styringslinjen og økt mulighet til direkte åpåvirke beslutninger på regionnivået. Disse le-derne forutsettes å inngå i ledergruppen til helse-foretaket på regionalt nivå.

En oppfatning hos flere er at konklusjonenefra møtene mellom de administrerende direktø-rene kan ha stor betydning for hvilke vedtak sty-rene i helseforetakene fatter. Hvis dette er riktig,vil det å fjerne styrene bidra til å klargjøre an-svarsforholdene.

Når beslutningsmyndigheten flyttes til regio-nalt nivå, vil aktører som ønsker å påvirke beslut-ninger ønske å komme i dialog med dette nivået.For at systemet skal fungere effektivt, må det eta-bleres klare fullmakter internt i foretaket, med enforventning om at beslutninger normalt ikke over-prøves eller underlegges en fornyet vurdering påoverordnet nivå.

Forholdet til private tjenesteleverandører er enutfordring i dette alternativet, ved at bestiller- ogutføreransvaret ligger til samme organisatoriskeenhet. Det er først og fremst omfanget av konkur-ranseutsatte avtaler med private leverandører somvil kunne påvirkes negativt. Utvalget mener det ialternativ 4 vil være behov for å gjøre det organi-satoriske skillet mellom rollen som bestiller ogrollen som eier av sykehusene tydeligere. Utval-get har i kapittel 10 også drøftet behovet for tiltak


overfor private tilbydere gitt at dagens system vi-dereføres, og som er relevante også for dette alter-nativet.

Samhandling og medvirkning

Grunnlaget for samhandling vil i liten grad påvir-kes av endringer i formelle ansvarsposisjoner,men vil kunne påvirkes av målet om å tydeliggjøredriftsansvaret på det lokale nivået. Ansvaret forsamhandling vil ligge til sykehusgruppene, ogmindre enheter kan være en fordel. Alternativetlegger til rette for å etablere flere sykehusgrupperenn det er helseforetak i dag, og dette er også etmål som må følges opp i styringsdialogen.

Det er opprettet brukerutvalg både ved de re-gionale helseforetakene og ved helseforetakene.Brukerutvalg kan videreføres med ny modell,men da knyttet opp mot leder i sykehusgruppeneeller mot de enkelte sykehusene.

Det etablerte samarbeidet med universiteterog høgskoler vil kunne videreføres som i dag.

Implementeringsrisiko

Det vurderes slik at alternativ 4 har lav implemen-teringsrisiko. Det er i utgangspunktet ingen per-soner som må bytte arbeidssted, og man beholdersentrale elementer fra dagens modell, samt et re-gionalt perspektiv i planlegging og eierstyringen.Det vil imidlertid være utfordringer og risikoknyttet til å etablere ny fullmakts- og styrings-struktur.

Den endelige vurderingen av alternativene fororganisering av spesialisthelsetjenesten er gjort ikapittel 10.

2.6 Inndeling i helseregioner og antall helseforetak

Utvalget oppfatter at det er lite diskusjon om regi-oninndeling og regiongrenser når det gjelder hel-seregionene Nord, Midt-Norge og Vest. Vurderin-gene av alternativ regioninndeling i kapittel 8 erderfor avgrenset til Helseregion Sør-Øst. Vurde-ringene tar utgangspunkt i diskusjonen om at re-gionen er uhensiktsmessig stor, og at dette hargitt for stort kontrollspenn og lange styringslinjer.I et planleggingsperspektiv må imidlertid størrel-sen på denne regionen også vurderes i lys av at re-gionen dekker et område med stor befolknings-konsentrasjon. Organisering av området i én hel-seregion gir mulighet for å samordne pasienttil-

bud og vurdere funksjonsfordeling for et stort be-folkningsområde.

To hovedproblemstillinger er vurdert:– Bør regioninndelingen endres for å legge til

rette for å flytte deler av pasientbehandlingen?– Bør regioninndelingen endres fordi det slik

legges til rette for mer effektiv drift?

Utvalget mener at Oslo universitetssykehus HFbør videreføres som regionsykehus for hele regio-nen. Senter for klinisk dokumentasjon og evalue-ring (SKDE) har gjort en gjennomgang som viserat det etter deres oppfatning er begrenset poten-siale for å øke egendekningen i eventuelt nye regi-oner gjennom å fordele regionfunksjoner som iva-retas av Oslo universitetssykehus HF til flere hel-seforetak. Dette innebærer at en eventuell oppde-ling av regionen i liten grad kan knyttes til en an-befaling om å flytte deler av pasientbehandlingen,for slik å sikre pasientgrunnlag og høyere egen-dekning i eventuelle nye regioner.

Oppsummeringen av evalueringen som SIN-TEF har gjort av omstillingsprosessen i Helse Sør-Øst, tilsier ikke at det er forhold ved organiserin-gen av Helse Sør-Øst som har gitt negative utslagpå driften. Dette støttes også av andre tall som il-lustrerer utviklingen i regionen de siste årene. Tiltross for dette mener utvalget at en ikke kan sebort fra at mindre regioner ville gitt grunnlag foren bedre oppfølging av helseforetakene og mer ef-fektiv drift.

På denne bakgrunn har utvalget vurdert tre al-ternative inndelinger av helseregionen, og konse-kvensene av en eventuell deling. Utvalget har vur-dert ett alternativ der Sør-Øst deles i to regioner,og to alternativer for å dele Sør-Øst i tre nye regio-ner. Gitt utvalgets tilrådning om ikke å etablereflere regionsykehus, vil det ved eventuell oppde-ling av Helseregion Sør-Øst være én eller to regio-ner som ikke har eget regionsykehus. En viktigpremiss er derfor at arbeidsdelingen mellom Oslouniversitetssykehus HF og de andre helseforeta-kene i hovedsak bør være som i dag.

Utvalget har vurdert konsekvensene av en de-ling ut fra tre tilnærminger:1. Vurdering opp mot kriterier for legitimitet, ef-

fektivitet, samhandling og medvirkning.Mindre regioner/flere regionale helsefore-

tak vil kunne ha tettere styring og oppfølgingav helseforetakene. Dette vil også kunne leggetil rette for å få flere og mindre helseforetak,med kortere styringslinjer enn i dag. Ved flereregioner blir det flere styremedlemmer med lo-kal representasjon og tilhørighet, og tilsva-rende flere arenaer for brukerinnflytelse og


medvirkning fra ansatte. Mindre regioner kanslik bidra til høyere legitimitet. En oppdeling avhelseregionen og eventuelt oppdeling i flerehelseforetak, kan legge bedre til rette for sam-arbeid og samhandling med kommunene oghelse- og omsorgstjenestene.

Pasientstrømmer på tvers av regiongrenservil øke ved en deling, og regionen/regionenesom ikke har regionsykehus vil bli sterkt av-hengig av Oslo-regionen. Ved etablering av re-gioner uten regionsykehus vil det derfor måtteetableres mer omfattende avtaler mellom Oslo-regionen og den/de andre region(ene) som måunderstøttes av finansieringsordninger. Det vilvære usikkerhet knyttet til om sykehusene vilvære lojale til inngåtte avtaler, og dette må føl-ges opp av eier. Usikkerhet om pasientstrøm-mer vil også gi usikkerhet knyttet til økono-mistyring.

2. Konsekvenser for økonomisk bæreevne ogplanlagte investeringer.

Helse Sør-Øst RHF står foran store investe-ringsprosjekter. Deling av regionen vil inne-bære usikkerhet om planlagt framdrift fordisse.

Gjennomføring av investeringer kreverbåde tilgang på likviditet og økonomisk bære-evne for å betjene nåværende og framtidige lå-neopptak. Mindre regioner vil gi mindre mulig-heter for omfordeling av likviditet. Det vil derformåtte vurderes om staten ved departementetmå få en ny og utvidet rolle på investeringsom-rådet, for eksempel gjennom en utvidet statliglåneordning for å sikre likviditet til utbyggin-gene.

Oslo universitetssykehus HF har en spesi-ell rolle i regionen. En stor andel av pasientenebor i opptaksområdet til andre helseforetak.Helse Sør-Øst RHF har hatt en viktig rolle nårdet gjelder å fastsette rammebetingelsene forsykehuset. Dersom Oslo universitetssykehusHF skulle tilhøre en klart mindre region, er detsannsynlig at staten vil måtte ta et større ansvarfor rammebetingelsene for dette sykehuset.

3. Omstillings- og implementeringskonsekvenser.Det vil være ledelses- og styringsmessig ri-

siko forbundet med å gjennomføre en så omfat-tende omorganisering som en deling av regio-nen vil innebære.

Endringer i regioninndelingen vil i en om-stillings- og implementeringsfase også gi utfor-dringer knyttet til oppgjør av fordringer oggjeld. Dette kan innebære konsekvenser forrekkefølge og tidsplan for gjennomføring avframtidige investeringer.

Det er ulike hensyn som taler for og mot deling avHelseregion Sør-Øst. Utvalgets vurderinger gårfram av kapittel 10.

Antall helseforetak

Endringer i antall helseforetak vil ha konsekven-ser både for driftsmessige forhold og investerings-beslutninger. Det ville innebære et stor inngrep iansvarsområdet for regionale helseforetak om de-partementet skulle beslutte dette, uten at det ertilstrekkelig utredet og vurdert av det regionalehelseforetaket selv. Utvalget har i kapittel 8 gitt enoversikt over dagens helseforetaksstruktur, oghar lagt til grunn at endringer i antall helseforetakmå utredes nærmere i en eventuell ny styringsmo-dell.

2.7 Eiendomsforvaltningen i spesialisthelsetjenesten

I kapittel 9 er det drøftet hvordan eierskap til ogforvaltning av bygg kan organiseres på en mestmulig effektiv måte.

De regionale helseforetakene har ansvaret forå yte nødvendige spesialisthelsetjenester innenforgitte økonomiske rammer. Dette innebærer et hel-hetlig ansvar for å se ressurser til drift og investe-ringer i sammenheng. Gjennomgangen viser atdet er skapt rom for betydelige investeringer i hel-seforetakene de siste årene, og at det i langtidspla-nene er innarbeidet en vesentlig økning i investe-ringsnivået. Hvorvidt planene vil la seg gjennom-føre, vil blant annet avhenge av bevilgningsnivåetframover og i hvilken grad helseforetakene lykkesmed å effektivisere driften.

Kunnskapsgrunnlaget som er gjennomgått forutvalget viser at tilstanden for en del av sykehus-byggene i Norge i dag ikke er tilfredsstillende, ogat det synes å være et akkumulert vedlikeholdset-terslep i sektoren. En gjennomgang av vedlike-holdsutgiftene i regionale helseforetak viser at ni-vået på vedlikeholdet varierer mellom de regio-nale helseforetakene, men at alle ligger under detsom er et faglig anbefalt nivå.

Etablering av egne eiendomsforvaltningssel-skap med husleieordninger i offentlig sektor hardels vært begrunnet med hensynet til effektiv res-sursutnyttelse og at kapital skal ha en pris. Ved si-den av arealeffektivisering kan etablering av hus-leieordninger begrunnes med hensynet til å sikremidler til verdibevarende vedlikehold, ved at ni-vået på vedlikeholdsmidlene fastsettes ut fra etlangsiktig perspektiv og ikke inngår i de årlige


budsjettprioriteringene. En husleieordning under-bygges ved å etablere et skille mellom bruker ogleverandør (forvalter), der disse er adskilte resul-tatenheter. Etablering av egne enheter for eien-domsforvaltning vil også oppfylle et annet råd somgår igjen i analyser av eiendomsforvaltningen,nemlig profesjonalisering av forvaltningen.

En vurdering er knyttet til på hvilket nivå detbør etableres egne eiendomsenheter. I sentraleutredninger tilrås etablering av selskap på nasjo-nalt nivå.

I en rapport som Ernst & Young har utarbei-det for utvalget trekkes fram at omorganiseringikke er et mål i seg selv, men kan være et middelfor å oppnå ønsket utvikling. Etablering av et egeteier- og forvaltningsselskap for sykehusbygg vilikke automatisk innebære forbedringer eller løs-ninger på de forbedringsområdene som er identi-fisert. Det konkluderes med:

«Et hovedspørsmål er på hvilken måte det istørst mulig grad, uten for store omstillinger ogomstillingskostnader, kan oppnås forbedrin-ger. Etablering av et eget eier- og forvaltnings-selskap for sykehusbygg innebærer en megetstor omstilling og det bør ut fra dette vurderesom det er mulig å få til vesentlige forbedringerved å ytterligere legge til rette for utviklinginnenfor dagens organisering, eventuelt medstørre grad av regionalisering av eiendoms-funksjonene.»

De forbedringsområdene det vises til, er behovfor:1. Å forbedre den bygningsmessige og tekniske

standarden på en del sykehusbygg2. Mer behovstilpassede arealer/lokaler3. Bedre mekanismer for arealeffektivisering4. Ytterligere standardisering, samordning og læ-

ring5. Økt fokus på gevinstrealisering i utbyggings-

prosjekter.

Gjennom utvikling av planverket for nye sykehus-bygg kan det legges til rette for mer behovstilpas-sede lokaler, og økt fokus på gode og realistiskegevinstrealiseringsplaner. Her vil SykehusbyggHF kunne ta en viktig rolle. Det samme gjelder til-tak for ytterligere standardisering, samordning oglæring.

Hensynet til å forbedre standarden på syke-husbygg og sikre bedre mekanismer for arealef-fektivisering er argumenter for å etablere en kost-nadsdekkende husleieordning. Et alternativ for åsikre standard på bygg kan være å stille krav til

nivå på vedlikeholdskostnader gjennom eiersty-ringen.

Endelige vurderinger av hvordan eiendoms-forvaltningen bør organiseres er gitt i kapittel 10.Et klart flertall går inn for å etablere en husleie-ordning og etablere egne eiendomsenheter på re-gionalt eller nasjonalt nivå. Det er i begrunnelsenlagt spesiell vekt på behovet for å sikre et tilstrek-kelig vedlikehold og profesjonalisering av forvalt-ningen.

2.8 Utvalgets vurderinger

I kapittel 10 drøfter utvalget om en endring av sty-ringssystemet og organiseringen kan forventes ålegge et bedre grunnlag for å møte utfordringenei sektoren framover. Nedenfor gjengis utvalgetsvurderinger når det gjelder modellvalg, regioninn-deling, eiendomsforvaltning og enkelte justerin-ger som kan gjennomføres uten å endre styrings-modellen.

2.8.1 Modellvalg

Sentralt i utvalgets vurderinger er spørsmålet omhensynet til nasjonal styring og samordning tilsierat en bør innføre et nasjonalt beslutningsnivå tilerstatning for dagens regionale helseforetak. Ut-valget er i mandatet bedt om å vurdere tre model-ler uten et regionalt beslutningsnivå, og konklude-rer i kapittel 7 med at en modell med ett nasjonalthelseforetak er det beste alternativet av disse tre.

Nasjonalt eller regionalt beslutningsnivå?

13 av de 16 medlemmene i utvalget (medlemmeneKvinnsland, Andresen, Bleikelia, Brustad, Carlyle,Fagernæs, Gjessing, Haukaas, Kalseth, Okkels,Rugland, Slaatten og Aase) mener det fremdelesbør være selvstendige beslutningsorganer på regi-onnivået. Overføring av viktige beslutninger knyt-tet til inntektsfordeling, investeringer og funk-sjonsfordeling fra regionalt til nasjonalt nivå inne-bærer sentralisering av beslutninger og makt, ogkan svekke legitimiteten til modellen lokalt. Fler-tallet mener en modell med beslutningsorganerpå regionnivået gir det beste grunnlaget for regio-nal planlegging av spesialisthelsetjenesten. Ho-vedinntrykket fra innspillene som utvalget harfått, er også at det er bred oppslutning om en regi-onal modell. Flertallet vektlegger videre at en mo-dell med én nasjonal leder og ett styre gir sterkmaktkonsentrasjon, noe som blant annet vil utfor-dre den rollefordelingen som systemet bygger på.


Medlemmene Grimsgaard, Gåsvatn og Thürmermener at grunnlaget ikke er godt nok til å gi enentydig anbefaling og vil derfor anbefale at en mo-dell med en nasjonal overbygning tas med videre iregjeringens vurdering. Et nasjonalt nivå bør iva-reta nasjonale oppgaver, herunder overordnedestrategiske oppgaver og eierskap. Dette kombine-res med utvidede fullmakter til helseforetakene,og sykehus organisert som selvstendige enheterunder disse. Modellen tilsier at det kan bli noenfærre helseforetak enn det en har i dag. Dette børskje som et utviklingsarbeid over tid, basert påsamarbeid i helseforetakene og delegering avmakt og myndighet fra det nasjonale helseforeta-ket.

Bør helseforetakene videreføres som selvstendige rettssubjekter?

Utvalget har i kapittel 7 skissert en modell der hel-seforetakene ikke lenger er selvstendige rettssub-jekt, men er en del av samme rettssubjekt og blirdirekte styrt av det regionale nivået. Dette inne-bærer også at det ikke lenger vil være styrer påhelseforetaksnivå. Utvalget er delt i to når det gjel-der denne problemstillingen.

Utvalgets medlemmer Kvinnsland, Andresen,Fagernæs, Kalseth, Okkels, Rugland, Slaatten ogAase anbefaler en modell der helseforetakeneikke lenger er selvstendige rettssubjekter. Syke-husene vil være organisert som egne resultaten-heter (kalt sykehusgrupper) under helseforetakpå regionnivået, som da er paralleller til dagenshelseforetak.

Disse medlemmene legger vekt på at en slikmodell klargjør ansvarsforhold og legger til rettefor mer effektive styrings- og beslutningslinjer.Lederne for sykehusgruppene vil få en klarererolle i styringslinjen, og det må formaliseres at le-derne skal inngå i ledergruppen i helseforetaket.Dette vil gi lederne økt mulighet til direkte å på-virke beslutninger på regionnivået, og de vil istørre grad enn i dag kunne være med på å leggepremissene for strategiske beslutninger. Med enfelles ledergruppe legges det også til rette forbedre samarbeid mellom sykehusgruppene in-ternt i helseregionen.

Styringsmodellen forutsettes å gi mer auto-nomi for det enkelte sykehus. Lederne for syke-husgruppene bør ha stor frihet til å velge hvordanoppgavene skal løses, og dette må formaliseres istyringsdialogen. Modellen legger til rette for åetablere flere sykehusgrupper enn det er helse-foretak i dag, og dette er også et mål som må føl-ges opp i styringsdialogen. Det behovet for å dele-

gere som ledelsen i helseforetakene vil ha somfølge av økt kontrollspenn, vil i seg selv gi grunn-lag for autonomi for lederne av sykehusgruppene.

Styrene på helseforetaksnivå har gitt innfly-telse for viktige interesser og aktører. Medlem-mene mener det i denne modellen må etableresandre organer som kompenserer for dette, i sam-arbeid med samarbeidspartene (kommunesekto-ren, brukerutvalg mv.).

Utvalgets medlemmer Bleikelia, Brustad, Car-lyle, Gjessing, Grimsgaard, Gåsvatn, Haukaas ogThürmer støtter ikke tilrådningen om å fjerne sty-rene i helseforetakene. Helseforetaksreformenvar en desentraliseringsreform hvor siktemåletvar å skape stor grad av autonomi for sykehuseneved å etablere dem som selvstendige helsefore-tak. Modellen vil, etter disse medlemmenes opp-fatning, kunne bidra til sentralisering av makt ogbeslutninger.

Etter medlemmenes vurdering vil svekket lo-kal ledelse være et sannsynlig utfall ved end-ringen. God og effektiv drift av sykehus forutset-ter at ledelsen av virksomheten gis tilstrekkelighandlingsrom og myndighet. Sterk lokal ledelsevil også ivareta og utvikle samhandling med kom-muner og fastleger bedre. En organisering medlokal sykehusledelse uten styrer vil også kunne hauheldige konsekvenser ved at vedtak ikke blir til-strekkelig opplyst og forankret, og at medbestem-melsen svekkes.

Medlemmene er særlig bekymret for negativefølger ved en overgang til konsernorganisering avvirksomheten i den største helseregionen. HelseSør-Øst har ansvar for 56 pst. av befolkningen ogpasientbehandlingen, og har mer enn 70 000 an-satte. I en så stor enhet vil det være krevende åsikre tilstrekkelig medbestemmelse, politisk innfly-telse, forankring og mulighet for offentlig innsyn.Avgjørelser i mange forhold av lokal art må løftestil det regionale helseforetakets styre. Når ett styreskal behandle saker fra mer enn halve virksomhe-ten i spesialisthelsetjenesten vil saksmengden blistor, og styret må prioritere de viktigste sakene.Mange saker som i dag styrebehandles vil måtteavgjøres av konsernledelsen uten styrebehandling.

2.8.2 Regioninndeling

Utvalget har på bakgrunn av drøftingene i kapittel8 vurdert om dagens regioninndeling bør endres.Vurderingene er knyttet til om Helseregion Sør-Øst bør deles og utvalget mener det er en utfor-dring at Helseregion Sør-Øst er så mye større ennde andre regionene. Et samlet utvalg har lagt tilgrunn at Oslo Universitetssykehus HF bør videre-


føres som regionsykehus for hele det områdetsom i dag inngår i Helseregion Sør-Øst, også veden eventuell deling av regionen.

11 av de 16 medlemmene i utvalget (medlem-mene Kvinnsland, Andresen, Brustad, Carlyle, Fa-gernæs, Gjessing, Haukaas, Kalseth, Okkels, Rug-land og Slaatten) mener etter en samlet vurderingat regioninndelingen kan videreføres som i dag.Flertallet har spesielt lagt vekt på at deling av regi-onen vil gjøre det vanskeligere å planlegge pasi-entbehandlingen, gitt at Oslo universitetssykehusopprettholdes som regionsykehus for hele det ak-tuelle området. Det vil måtte etableres mer omfat-tende styringsmekanismer og avtaler mellom re-gionene. En deling vil videre gripe inn i de omfat-tende investeringsplanene som er lagt, og omstil-lingskostnadene og -risikoen vil være betydelig.Den demografiske utviklingen vil stille store kravtil styringskraft i de kommende årene, og omfat-tende organisatoriske endringer vil kunne svekkestyringskraften i en periode.

Medlemmene Grimsgaard, Gåsvatn, Thürmerog Aase mener en tredeling av Helseregion Sør-Øst, og der Oslo blir egen helseregion, vil væredet alternativet som best løser de utfordringeneregionen har knyttet til framtidig befolknings-vekst, koordinering, informasjonsflyt, utnyttelseav medisinsk teknisk utstyr og samhandling medkommuner, primærhelsetjeneste og brukerorga-nisasjoner. Medlemmet Aase som går inn for enmodell der helseforetakene ikke lenger er selv-stendige rettssubjekter, mener videre at dennemodellen intensiverer behovet for tredelingen avHelseregion Sør-Øst for å motvirke konsekven-sene av stort kontrollspenn og maktkonsentrasjonhos én leder og ett styre.

Medlemmet Bleikelia peker på at HelseregionSør-Øst skiller seg ut i størrelse på en slik måte atden framstår for dominerende i forhold til de treøvrige. Medlemmet mener det bør vurderes en to-deling av regionen der Oslo universitetssykehus,Akershus universitetssykehus, Sykehuset Innlan-det og Sykehuset Østfold utgjør region Øst, mensVestre Viken, Vestfold, Telemark og Sørlandet ut-gjør region Sør.

2.8.3 Organisering av eiendoms-forvaltningen

To tema har stått sentralt i utvalgets vurderinger;for det første om det bør etableres en kostnads-dekkende husleieordning, og for det andre om detbør etableres egne enheter med ansvar for eien-domsforvaltningen på regionalt eller nasjonaltnivå.

11 av de 13 medlemmene i utvalget (medlem-mene Kvinnsland, Andresen, Bleikelia, Carlyle, Fa-gernæs, Gjessing, Kalseth, Okkels, Rugland, Slaat-ten og Aase) som mener det fortsatt bør være etregionalt beslutningsnivå, anbefaler at det etable-res egne eiendomsenheter på regionalt nivå. Meddagens styringsmodell forutsettes det at eierska-pet til bygg overføres fra helseforetakene til regio-nale helseforetak. I et alternativ der regionalt hel-seforetak med underliggende foretak blir sammejuridiske enhet, følger det av systemomleggingenat eierskapet til byggene vil bli overført til de nyehelseforetakene. Flertallet foreslår videre at detetableres en ordning med kostnadsdekkende hus-leie. Helseforetakene vil gjennom en husleieord-ning bære kostnadene ved investeringer, slik degjør i dag. Flertallet legger ellers til grunn at an-svaret for medisinsk-teknisk utstyr og bygnings-messige tilpasninger knyttet til dette, fortsatt skalligge til helseforetakene/sykehusgruppene.

Flertallet har spesielt lagt vekt på behovet for åsikre tilstrekkelig vedlikehold. Tall for de sisteårene viser at midler brukt til vedlikehold for hel-seforetakene samlet, ligger klart under det som eret faglig anbefalt nivå. En samling av virksomhe-ten regionalt vil legge til rette for profesjonalise-ring, som sammen med en videreutvikling av Sy-kehusbygg HF kan bidra til standardisering, sam-ordning, læring og erfaringsoverføring på viktigeområder. Utforming av et felles system for regio-nene vil kreve et omfattende utredningsarbeid ogulike avveininger må gjøres når det gjelder prin-sipper for fastsettelse av husleie, organisasjons-struktur, fordeling av ansvar og oppgaver mv.Hvordan systemet bør innrettes for å oppnå godeinsentiver må også være en del av dette utred-ningsarbeidet.

Utvalgets medlemmer Brustad og Haukaas vi-ser til at eierskap til bygg og eiendom er tett knyt-tet til helseforetakenes ansvar i dag og at et viktigpoeng i helseforetaksreformen var at det skullevære et helhetlig ansvar for å se ressurser til driftog investeringer i sammenheng. Utvikling og ved-likehold av sykehusbyggene har sterke konse-kvenser for driften, og bør derfor ligge så tett oppmot driften som mulig. Større avsetninger til ved-likehold kan gjennomføres innenfor dagens mo-dell og dersom de regionale helseforetakene vel-ger å etablere regionale eiendomsselskap ogeventuelt en husleieordning, ligger det innenfordagens modell å kunne gjøre det.

Medlemmene Grimsgaard, Gåsvatn og Thür-mer mener eierskapet til bygningsmassen i en mo-dell med et nasjonalt helseforetak bør overføres tildette foretaket, og at det på dette nivået bør eta-


bleres en eiendomsforvaltningsenhet. Videre børdet etableres en kostnadsdekkende husleieord-ning.

Medlemmet Grimsgaard mener at ved en even-tuell videreføring av en regional modell, bør detvurderes å opprette et nasjonalt byggselskap, ba-sert på at Sykehusbygg HF skal videreutviklesmed sikte på et helhetlig ansvar for bygging ogdrift av helsebygg.

2.8.4 Andre tema

Utvalget har vurdert justeringer i styringssys-temet som i stor grad kan vurderes uavhengig avhvordan eierskapet organiseres. Utvalget har vur-dert at følgende endringer kan bidra til økt legiti-mitet, bedre vilkår for samhandling og med-virkning og mer effektiv ressursbruk i spesialist-helsetjenesten:– Rapportering og oppfølging av de felleseide

selskapene bør inngå som en fast del av denetablerte styringsdialogen.

– Det må sikres bedre nasjonal samordning avdet strategiske IKT-arbeidet, og foretas ensamlet gjennomgang av roller og oppgaver foralle aktørene på IKT-området.

– Det må synliggjøres i styringsdialogen på hvil-ken måte kjøp av tjenester fra private leveran-dører har vært vurdert i de løpende kapasitets-vurderingene, og det bør bli mer samordningog standardisering av innholdet i og utformingav avtalene. Praksis og rutiner for hvordan pa-

sientene informeres og tiltak for å øke helse-personellets kompetanse knyttet til ordningenmed fritt behandlingsvalg bør også omtales.

– Vedtektene endres slik at eieroppnevnte styre-medlemmer samlet sett har helsefaglig kompe-tanse, kompetanse om primærhelsetjenesten,forvaltnings- og samfunnskompetanse og til-knytning til universitets- og høgskolesektoren.

– Departementet må sikre at det blir fastsatt fel-les retningslinjer og enhetlig praksis for bru-kermedvirkning som sikrer observatørstatusmed møte-, tale- og forslagsrett for lederne avbrukerutvalgene i styrene.

– Det bør etableres faste arenaer for samarbeidmed kommunene i sykehusets nedslagsfelt.Det må være et klart definert lokalt ansvar, slikat både de som inngår avtaler og de som har an-svar for å følge opp disse lokalt, har nødvendigefullmakter og myndighet i egen virksomhet.Det bør i samarbeid med KS utvikles modellerfor beste praksis for samhandling.

– Også på regionalt nivå er det behov for å vide-reutvikle samhandlingsarenaer mellom spesia-listhelsetjenesten og representanter for kom-munesektoren.

– Departementet bør vurdere om det er behovfor å sette i gang et evalueringsarbeid for ågjennomgå erfaringer med ulike organisa-sjons- og ledelsesmodeller.

– Modellen for fordeling av basisbevilgningen(inntektssystemet) bør oppdateres.


Kapittel 3

Dagens system – helseforetaksmodellen

Staten overtok eierskapet til spesialisthelsetje-nesten fra 1. januar 2002 gjennom den såkalte hel-seforetaksreformen. Formålet ble beskrevet slik iOt.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helsefore-tak m.m. (helseforetaksloven):

«Reformen dreier seg i hovedsak om organisa-toriske endringer. Den dreier seg ikke omendringer i helsepolitikkens mål. Denne refor-men må derfor sees på som en nødvendig, menikke tilstrekkelig forutsetning for et bedrehelsevesen i framtiden. Målet med proposisjo-nen er å legge grunnlaget for en helhetlig sty-ring av spesialisthelsetjenesten og å lovfeste ettydelig statlig ansvar, foruten å legge til rettefor bedre utnyttelse av de ressursene som set-tes inn i sektoren og derved sikre bedre helse-tjenester til hele befolkningen. De helsepoli-tiske målene realiseres på lengre sikt gjennomden samlede bruken av virkemidler og ressur-ser, og ikke minst, gjennom den enkelte helse-arbeiders innsats i møte med pasienten.»

Helseforetaksreformen var basert på to hovedele-menter:– Staten overtok eierskapet til de fylkeskommu-

nale sykehusene og øvrige virksomheterinnenfor spesialisthelsetjenesten – det offent-lige eierskapet ble samlet på statens hånd.

– Virksomhetene ble organisert i foretak. De eregne rettssubjekter og således ikke en inte-grert del av den statlige forvaltningen. Over-ordnede helsepolitiske mål og rammer fastset-tes av staten og ligger til grunn for styring avforetakene. Staten har et helhetlig ansvar forspesialisthelsetjenesten med både sektoran-svaret, finansieringsansvaret og eierskapet påén hånd.

Helseforetaksloven ble behandlet og vedtatt avStortinget i juni 2001, med et flertall bestående avrepresentantene fra Arbeiderpartiet, Høyre ogFremskrittspartiet.

3.1 Bakgrunn for helseforetaks-reformen

Gjennom 1990-tallet var eierskapet til sykehusenetema for flere utredninger og omtalt i flere doku-menter til Stortinget. Det ble vedtatt nye helselo-ver som fikk stor betydning for driften av spesia-listhelsetjenesten (lov om pasientrettigheter, lovom etablering og gjennomføring av psykisk helse-vern, lov om helsepersonell og lov om spesialist-helsetjenesten). Pasientene fikk en sterkere retts-stilling gjennom ventetidsgaranti og fritt syke-husvalg. Den statlige finansieringen av sykehusble endret fra 1. juli 1997 ved innføring av innsats-styrt finansiering (ISF).

Nedenfor omtales de viktigste dokumentenesom danner bakteppet for vedtaket om statligovertakelse av eierskapet til spesialisthelsetje-nesten i 2001.

St.meld. nr. 9 (1974–75) Sykehusbygging mv. i et regionalisert helsevesen

Gjennom St.meld. nr. 9 (1974–75) ble landet deltinn i fem helseregioner, og det ble gjennomført ennivådeling med tre typer sykehus:– Lokalsykehusene skulle dekke behovene for de

vanlige tjenestene innen indremedisin, kirurgiog som oftest fødselshjelp.

– Sentralsykehusene samlet flere spesialiteter.Hvert fylke hadde som hovedregel ett sentral-sykehus.

– Regionsykehusene ble utviklet i hver helsere-gion og skulle i særlig grad ivareta høyspesiali-serte tjenester for flere fylker. De hadde samti-dig også lokal- og sentralsykehusfunksjoner.

Det ble lagt til grunn at helsetjenesten skulle ba-seres på samarbeid, arbeidsdeling og spesialise-ring innenfor helseregionene. Dette har blitt om-talt som regionaliseringsprinsippet. Utgangspunk-tet var at for å få en robust spesialisthelsetjeneste,måtte tilbudet dimensjoneres ut fra et tilstrekkelig


stort befolkningsgrunnlag – samtidig som hensy-net til lokalbaserte tjenester ble ivaretatt.

Hellandsvik-utvalget – NOU 1996: 5 Hvem skal eie sykehusene?

I forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 50(1993–1994) Samarbeid og styring, jf. Innst. S. nr.165 (1994–95), vedtok Stortinget å be regjeringenom å «utrede konsekvensene av en statlig overta-kelse av kapitalkostnadene for regionsykehusene ogen statlig overtakelse av hele drifts- og eieransvaretfor disse sykehusene. En slik vurdering må ses i lysav Stortingets ønske om en nasjonal og helhetlig hel-sepolitikk.»

Hellandsvik-utvalget ble på denne bakgrunnoppnevnt i september 1995 og avga innstilling imars 1996. Utvalgets mandat ble utvidet til å om-fatte eierskap, organisering og finansiering av allesykehus. Utvalget pekte på behov for et enda tet-tere og mer forpliktende regionalt samarbeid omspesialisthelsetjenesten, både for å løse proble-mene med en uhensiktsmessig sykehusstrukturog for å møte framtidige utfordringer.

Utvalget beskrev tre modeller og utvalgets 12medlemmer delte seg i tre like store grupperingeri valg av modell:– Regionalisert sykehusvesen med fylkeskom-

munen som eier – løst formalisert regionalisertsamarbeid.

– Formalisert interfylkeskommunalt samarbeid– interfylkeskommunalt selskap.

– Regionalisert sykehusvesen med staten someier.

Hellandsvik-utvalgets innstilling ble fulgt opp iSt.meld. nr. 24 (1996–97).

St.meld. nr. 24 (1996–97) Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste. Innst. S. nr. 237 (1996–97)

I St.meld. nr. 24 (1996–97) gikk departementetinn for å opprettholde fylkeskommunen som syke-huseier. Samtidig gikk departementet inn for ålegge større styrings- og koordineringsansvar tilde regionale helseutvalgene. Det ble særlig lagtvekt på at disse utvalgene skulle sørge for planleg-ging av oppgavefordeling mellom sykehusene i re-gionen. Mer nasjonal styring på enkelte områderskulle oppnås blant annet gjennom at departe-mentet skulle vedta regionale helseplaner.

I Sosialkomitéens innstilling tok medlemmenefra Høyre og Fremskrittspartiet til orde for at sta-ten burde ta over sykehusene. Flertallet i komi-

téen la vekt på at det skulle gis et likeverdig syke-hustilbud i hele landet, og at sektoren trengte merressurser. Ressurstilgangen ble vurdert som vikti-gere enn spørsmålet om eierskap. Flertalletmente også at nærhet mellom beslutningstakereog befolkning talte for fortsatt fylkeskommunalteierskap, men erfaringer talte for et bredere ogmer formalisert samarbeid på tvers av fylkesgren-ser. Funksjonsfordeling mellom sykehus ble vur-dert som et viktig virkemiddel for å opprettholdekompetanse ved det enkelte sykehus.

Stortinget sluttet seg til hovedlinjene i forsla-gene i meldingen, som ble konkretisert slik:– De regionale helseutvalgene skulle formalise-

res ved bestemmelser i den kommende spesia-listhelsetjenesteloven, og departementet skullefå adgang til å regulere utvalgenes sammenset-ning og oppgaver.

– De regionale helseutvalgene skulle være poli-tiske organer, sammensatt av politikere opp-nevnt av fylkestingene i regionen.

– Det skulle etableres permanente sekretariater.– Utkast til planer skulle utarbeides av de regio-

nale helseutvalgene, som i tillegg til å regulereoppgavefordeling mellom sykehusene, skullefå en sentral rolle i fordelingen av legespesialis-ter og i styringen av sykehusutbyggingen. Sta-ten ved Sosial- og helsedepartementet skullevedta planene og kunne sette vilkår i vedtaket.

Stortingets vedtak ble fulgt opp i Ot.prp. nr. 48(1997–98). Regjeringen ble også bedt om å utredeog foreslå ny inndeling av helseregionene. Detteble fulgt opp av regjeringen i St.meld. nr. 37(1997–98).

St.meld. nr. 37 (1997–98) Et sted må grensen gå. Om ny inndeling av helseregionene på Sør-Østlandet. Innst. S. nr. 231 (1997–98)

I Innst. S. nr. 237 (1996–97) ble følgende vedtakfattet: «Stortinget ber regjeringen utrede og leggefram forslag om inndeling når det gjelder Helsere-gion 1 og Helseregion 2, der det forutsettes at Osloog Akershus tilhører samme region.»

I stortingsmeldingen ble det vurdert å samlealle fylkeskommunene på Sør-Østlandet i én hel-seregion. Dette ble imidlertid ikke fulgt opp pågrunn av den store tyngden en slik region ville hafått både befolkningsmessig og arealmessig. Detble også lagt vekt på at det viktigste samarbeids-problemet den gangen var på lokal- og sentralsy-kehusnivå, blant annet med utbyggingsplanerbåde i Akershus og Østfold. Departementet fore-slo at Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland og Øst-


fold skulle utgjøre Helseregion Øst, mens Vest-fold, Buskerud, Telemark, Aust-Agder og Vest-Ag-der skulle utgjøre Helseregion Sør.

Flertallet i Sosialkomitéen sluttet seg til depar-tementets forslag, mens komitéens medlemmerfra Høyre og Fremskrittspartiet foreslo at heleSør-Østlandet skulle omfattes av én helseregion.Meldingen ble behandlet i juni 1998 og ny regio-ninndeling ble gjort gjeldende fra 1. januar 1999.

Ot.prp. nr. 48 (1997–98) Om lov om endringer i sykehusloven og i lov om psykisk helsevern (Sterkere nasjonal styring og regionalt samarbeid) og Innst. O. nr. 65 (1997–98)

Regjeringen la i denne proposisjonen fram forslagom lovendringer for å følge opp Stortingets be-handling av regionalt samarbeid i St.meld. nr. 24(1996–97), og la grunnlaget for sterkere nasjonalstyring og regionalt samarbeid om helsepolitik-ken. Følgende forslag til lovendringer ble vedtattav Stortinget i juni 1998, jf. Innst. O. nr. 65 (1997–89):1. Riket inndeles i helseregioner2. De regionale helseutvalgene formaliseres3. De regionale helseutvalgene pålegges å utar-

beide regionale helseplaner4. Departementet gis hjemmel til å gi nærmere

bestemmelser om de regionale helseplanenesinnhold og utforming og rapportering om gjen-nomføring av planene

5. Departementet gis hjemmel til endelig å vedtade regionale helseplanene

6. Departementet gis hjemmel til å gi bestemmel-ser om de regionale helseutvalgenes oppgaver

Det ble i proposisjonen understreket at de regio-nale helseutvalgene og deres sekretariat ikkeskulle representere et nytt forvaltningsnivå. Eier-skap til sykehusene skulle fortsatt forankres hosfylkeskommunene.

Sørensen-utvalget – NOU 1999: 15 Hvor nært skal det være? Tilknytningsformer for offentlige sykehus

Sørensen-utvalget ble oppnevnt i september 1998.Oppnevnelsen ble begrunnet med at det ikke vargjennomført noen systematisk vurdering av hvasom var hensiktsmessig tilknytningsform for deoffentlige sykehusene. Det ble vist til at Stortingethadde vedtatt rett til fritt sykehusvalg, det var inn-ført innsatsstyrt finansiering, det var vedtattendringer i sykehusloven om mer aktiv bruk avregional helseplanlegging og private aktørerhadde fått økt betydning på helseområdet. I revi-

dert nasjonalbudsjett for 1998 varslet Sosial- oghelsedepartementet at det skulle utredes om Radi-umhospitalet og Rikshospitalet burde omdannestil sykehusforetak. Det var også fylkeskommunersom hadde fremmet forslag om å endre sykehuse-nes tilknytningsform, blant annet hadde et flertalli Oslo kommune høsten 1998 åpnet for å organi-sere Ullevål og Aker sykehus som aksjeselskap.Sørensen-utvalget avga innstilling i mars 1999. Ut-valget ga en samlet vurdering av bruk av tilknyt-ningsformer for offentlige sykehus.

Utvalget pekte på at den offentlige sykehus-sektoren særlig stod overfor følgende tre styrings-messige utfordringer:– Sykehusledelsen trengte videre fullmakter og

økt handlefrihet innenfor personalfeltet.– Sykehusledelsen trengte videre fullmakter og

økt handlefrihet innenfor økonomi.– Det var behov for bedre styring av kostnadene.

Et samlet utvalg mente at utfordringene tilsa re-former i styringen av de offentlige sykehusene.Utvalgets prinsipielle utgangspunkt var likevel atdet ikke burde settes formelle restriksjoner på sta-tens og fylkeskommunenes organisasjonsfrihet.Flertallet i utvalget foreslo imidlertid å innføre enny valgfri kommunal tilknytningsform; fylkeskom-munalt og kommunalt selskap. På samme måtesom ved statsforetaksformen skulle selskapetvære en selvstendig rettslig og økonomisk enhetsom var skilt fra fylkeskommunen.

Ot.prp. nr. 25 (1999–2000) Om lov om fylkeskommunale sykehusselskaper m.m. Innst. O. nr. 88 (1999–2000)

I Ot.prp. nr. 25 (1999–2000) la Regjeringen Bon-devik I fram forslag til ny lov om fylkeskommu-nale sykehusselskaper. Forslaget bygget i storetrekk på Sørensen-utvalgets innstilling. Den nyeorganisasjonsformen innebar at sykehus ville bliegne rettssubjekter, men det ble ikke foreslått atorganisasjonsformen skulle gjøres obligatorisk.Forslaget ble med enkelte endringer vedtatt avStortinget i juni 2000, jf. Innst. O. nr. 88 (1999–2000).

Begrunnelsene for å benytte foretaksorganise-ring var i korte trekk at det generelt var et reform-behov, og at den mest grunnleggende utfordrin-gen lå i å klargjøre rollene knyttet til styring av sy-kehus. Departementet la vekt på betydningen av åfå en avklaring og bevisstgjøring av hvilke sakersom «hører hjemme på politikernes bord», og påhvilken måte det overordnede politiske nivået ifylkeskommunen skulle involveres. Videre ble det


lagt vekt på at sykehusledelsen måtte ha nødven-dig autonomi, fleksibilitet og forutberegnelighettil å lede sykehusene innenfor de politisk opp-trukne rammene. Tilknytningsformen måtte gigrunnlag for kontrakts- og avtalestyring, og leggetil rette for at sykehus kunne fungere i forhold tilde ulike samarbeidsaktørene i helsepolitikken,blant annet i det regionale helsesamarbeidet ogmed primærhelsetjenesten. Styringsoppleggetmåtte heller ikke hindre ønskede strukturomleg-ginger.

St.prp. nr. 47 (1999–2000) Om sykehusøkonomi og budsjett 2000 og Innst. S. nr. 241 (1999–2000)

I St.prp. nr. 47 (1999–2000), som ble lagt fram iapril 2000 av Regjeringen Stoltenberg I, ble detfremmet forslag om tilleggsbevilgninger på i alt1 250 mill. kroner for å bedre sykehusenes øko-nomi. Bakgrunnen var blant annet at aktivitetenhadde økt langt mer enn planlagt i 1999. I proposi-sjonen ble det understreket at utviklingen i syke-husøkonomien viste at det var behov for en omfat-tende vurdering av sykehusenes organisasjons-og styringsmodeller. Regjeringen ville på et se-nere tidspunkt komme tilbake med konkrete for-slag til forbedringer innen organisering og styringav sykehusene. Gjennom stortingsbehandlingenble tilleggsbevilgningen økt med 520 mill. kronertil 1 770 mill. kroner, jf. Innst. S. nr. 241 (1999–2000).

3.2 Gjennomføring av helseforetaks-reformen

På landsmøtet i Arbeiderpartiet 12. november2000 ble det fattet vedtak om at staten skal eiesykehusene:

«Eierskapet til sykehusene må overføres til sta-ten for å sikre en mer helhetlig planlegging ogklarere ansvarsforhold i sykehusvesenet. Vedstatlig eierskap skal sykehusene skilles ut avforvaltningen, eies hundre prosent av staten ogorganiseres som statlige foretak. Dette skalfastlegges i egen lov. Hvert foretak skal ha etregionalt basert styre, oppnevnt av eieren ogmed tilknytning og tilhørighet i den befolknin-gen de skal tjene. (…)

I forbindelse med denne reformen må detskje et økonomisk oppgjør mellom staten ogfylkeskommunen.»

Høyre og Fremskrittspartiet hadde tidligere tatttil orde for at staten skulle eie sykehusene, blantannet i Innst. S. nr. 237 (1996–97).

3.2.1 Om lov om helseforetak m.m.

Forslag til reform ble lagt fram i april 2001 av Re-gjeringen Stoltenberg I ved Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m. Som bak-grunn for reformen ble det i proposisjonen pektpå flere forhold som illustrerte at sykehussekto-ren hadde mer enn et ressursproblem. Bevilg-ningsøkningene hadde vært store de siste åreneuten at de økonomiske problemene var løst. Pasi-entbehandlingen hadde økt mye uten at ventelis-tene hadde blitt kortere. Det var personellmangeltil tross for økt utdanningskapasitet. Samarbeidetfor å utnytte ledig kapasitet var for dårlig, og kapi-talutstyret var dårlig utnyttet. Dette ble et stykkepå vei sett som et uttrykk for organisatoriske ogstyringsmessige problemer. Det ble stilt spørsmålved om forvaltningsorganiseringen satte begrens-ninger for sykehusenes ansvar på en slik måte atdet ble vanskelig å oppfylle de helsepolitiske mål-settingene. Tre problemstillinger ble trukket fram:– Målsettingen om likeverdige tjenester. Det var

store forskjeller i ventetid for behandling avsamme lidelse i forskjellige fylker. Det var ogsåstore geografiske variasjoner i medisinsk prak-sis innenfor enkelte fagområder. Det var tilta-gende faglig enighet om at kvaliteten på en-kelte helsetjenester kunne forbedres ved å for-dele funksjoner mellom sykehus slik at det nåset minstevolum på aktiviteten.

– Forskjell i ressursbruk. Det ble vist til betydeligeforskjeller i ressursbruk, som dels kunne til-skrives lokale forhold, men som også kunneskyldes ulik tilrettelegging fra eiers side.

– Uklare ansvarsforhold. Ansvarsforholdet var to-delt. Fylkeskommunene hadde ansvaret for ei-erstyring og arbeidsgiveransvaret, mens finan-sieringen i hovedsak var statens ansvar. Statenhadde også det overordnede ansvaret for hel-sesektoren. Oppsplittingen i eier- og finansier-ingsansvar skapte uklare ansvarsforhold, bådeinternt i sektoren og enda mer utad.

Helseforetaksreformen dreide seg i hovedsak omorganisatoriske endringer, ikke om endringer ihelsepolitikkens mål. Indirekte kan imidlertid til-knytningsform og fullmakter som følger av denneha betydning for mulighetene til å drive på en ef-fektiv måte, og dermed for tjenestenes kvalitet,omfang og prioritering.


I proposisjonen ble det lagt vekt på at en gjen-nom reformen sikret at staten kom i en helhetligansvarsposisjon for spesialisthelsetjenesten. Sek-toransvaret, finansieringsansvaret og eierskapetble samlet på én hånd, og det skulle ikke være tvilom at staten hadde det fulle og hele ansvaret.Dette ga staten en sterkere styringsrolle på deområdene det var nødvendig. Reformens inten-sjon var å oppnå sterkere styring med helsetje-nestens struktur, for eksempel gjennom funk-sjonsfordeling.

Samtidig som statens styringsevne ble styrket,skulle de enkelte virksomhetene få større ansvarog frihet innenfor gitte rammer. En vesentlig be-grunnelse for å organisere sykehusene som helse-foretak, var at de da ble myndiggjort.

Foretaksorganisering markerte et klart orga-nisatorisk skille mellom virksomheten og over-ordnet politisk organ. Ledelsen ved sykehuseneskulle få et mer helhetlig ansvar for løpende drift,mens eierstyringen skulle konsentreres om over-ordnede forhold. Foretaksorganisering ble vur-dert å være en viktig forutsetning for å oppnå enønsket styringskultur mellom eier og virksom-hetsledelse, og redusere muligheten for «spill»om rammebetingelsene. Det ville også være et vir-kemiddel for å gi sykehusledelsen autoritet. Detteer ikke minst viktig i sykehus, som drives etterfaglige standarder som i stor utstrekning fastset-tes av profesjonene selv1.

Som ledd i å målrette den statlige styringenmot overordnede prioriteringer og struktur, bledet i proposisjonen varslet at planer fra foretakeneskulle være grunnlag for å legge fram helseplanerfor Stortinget. Med sterkere nasjonal politisk sty-ring ville det være mindre betenkelig å gi syke-husene større myndighet til styring av driften.Foretaksorganiseringen skulle være et desentrali-seringstiltak. Det ble framhevet at en vellykket re-form var avhengig av en riktig balanse mellom lo-kal frihet i det enkelte foretak og nødvendig over-ordnet statlig styring.

Ved statlig overtakelse av spesialisthelsetje-nesten fikk staten flere roller – både som driftsan-svarlig, myndighet, eier, finansieringsansvarlig ogtilsynsmyndighet. Foretaksorganisering ble vur-dert å kunne bidra til rolleklarhet. Når syke-husene og selve driften ble skilt ut fra forvaltnin-gen, ble det større organisatorisk avstand til deandre rollene. Dette var ment å øke tilliten til at

rollene ikke gled over i hverandre på uheldige må-ter.

Et siste tungtveiende argument for den valgtemodellen var intensjonen om mer bevissthet ominnsatsfaktoren kapital i sykehus. Foretaksorgani-sering med bruk av prinsippene i regnskapslovenville inspirere til langt mer bevisste holdninger tilbruken av kapital.

Lov om helseforetak ble vedtatt med et flertallfra Arbeiderpartiet, Høyre og Fremskrittspartiet,jf. Innst. O. nr. 118 (2000–2001).

Et mindretall i sosialkomitéen, bestående avrepresentanter fra Kristelig Folkeparti, Senterpar-tiet og Sosialistisk Venstreparti, hadde omfattendemerknader til lovforslaget. Det ble blant annetpekt på at modellen svekker muligheten for demo-kratisk folkevalgt styring og politisk kontroll.Mindretallet var også uenige i problemforståelsenog at endring i eierskap var svaret på utfordrin-gene2:

«Disse medlemmer viser til at forslaget omstatlige helseforetak ikke gir svar på de sty-rings- og ledelsesutfordringer som helsesekto-ren står overfor. Disse medlemmer mener der-for at det ikke er eierstrukturen, men utfordrin-ger innen ledelse og intern oppgavefordelingog mangelfulle bevilgninger i forhold til syke-husenes oppgaver og folks forventninger, somer hovedårsakene til problemene i sykehussek-toren.»

«Disse medlemmer mener at Regjeringensforslag til helsereform samlet sett represente-rer en svekkelse av innbyggernes mulighet tilpåvirkning av tjenestetilbudet og innsyn i debeslutninger som gjøres, blant annet funk-sjonsfordeling og sykehusstruktur. I tillegg re-presenterer helsereformen en uønsket sentra-lisering, en uheldig oppbygging av statligdriftsansvar og økt profesjonsstyring. Dissemedlemmer hevder at Regjeringens reformikke gir en reduksjon av beslutningsnivåer ispesialisthelsetjenesten, men fjerner den di-rekte folkevalgte styringen av de nivåene somer nærmest innbyggerne. Regjeringens reformsvekker også Stortingets styringsmulighetgjennom den forutsatte delegasjon av styrings-myndighet til de regionale foretakene.»

Det ble lagt fram en motmelding til høringsnotatetom forslaget til lov om helseforetak og til Ot. prp.nr. 66 (2000–2001)3. Motmeldingen, som ble lagt

1 NOU 1997: 2 «Pasienten først! Ledelse og organisering avsykehus» trakk opp viktige prinsipper for ledelse og organi-sering som også lå til grunn for vurderingene i Ot.prp. nr.66 (2000–2001).

2 Innst. O. nr. 118 (2000–2001) Innstilling fra sosialkomiteenom lov om helseforetak m.m. Side 17–24.


fram av en gruppe leger, mente at helseforetaksre-formen dreide seg om å gjennomføre et funda-mentalt systemskifte i norsk helsepolitikk – fra etpolitisk forvaltningsstyre med pasienten som ue-gennyttig mål – til et bedriftsøkonomisk markeds-styre med pasienten som et middel for økonomiskinntjening. Legegruppen som skrev Motmeldin-gen mente det var naturlig å forvente følgendekonsekvenser av regjeringens forslag:1. Sykehusene vil bli spesialiserte, akuttbered-

skapen vil bli sentralisert og sengetallet redu-sert.

2. Bedriftsøkonomi vil bestemme sykehusenespasienttilbud.

3. De friskeste pasientene vil få enda høyere prio-ritet, på bekostning av de mest syke.

4. Overbehandling og feilbehandling vil øke.5. Byråkratiet vil vokse og dominere fagmiljøene

i sykehusene.6. Som resultat av 4) og 5) vil effektiviteten redu-

seres.7. Fagutvikling vil hemmes pga. konkurranse

mellom sykehusene og fordi opplæring blir«ulønnsom» aktivitet.

8. Arbeidsmiljøet vil bli svekket av ytterligeretidspress og «resultatlønn».

9. Over tid vil Norge få et todelt sykehusvesen:Ett i offentlig eie og ett i privat eie.

10. I et markedssystem vil ikke folket i valg ellerStortinget ha noen reell innflytelse over priori-teringene i sykehusvesenet.

3.2.2 Senere justeringer av lovverket

Etter at helseforetaksloven ble vedtatt i 2001, hardet i begrenset grad vært gjennomført lov-endringer. De viktigste endringene ble foreslått iProp. 120 L (2011–2012) Endringer i helsefore-taksloven mv. Proposisjonen ble lagt fram av Re-gjeringen Stoltenberg II i mai 2012, og grunnlagetfor endringene ble omtalt slik i Meld. St. 16(2010–2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan(2011–2015):

«Det er snart ti år siden helseforetaksmodellenble gjennomført. På grunnlag av de erfarin-gene som er gjort til nå, vil det blir gjort engjennomgang med sikte på mulige forbedrin-ger i modellen og tilpasninger/endringer i lov-verket, herunder vurdering av styringspraksis,

og regional og lokal forankring. Det tas sikte påat gjennomgangen gjøres i denne stortingspe-rioden.»

Komitéen støttet en gjennomgang og evalueringmed sikte på forbedringer av helseforetaksmodel-len og nødvendige endringer og tilpasninger i lov-verket.

I Prop. 120 L (2011–2012) viste departementettil at det var iverksatt en evaluering av rolle ogfunksjon for de regionale helseforetakene og hel-seforetakene. Hensikten var å belyse om styrenefaktisk bidro til å fylle rollene de var tiltenkt i mo-dellen, og hvilken merverdi dette ga i et styrings-messig perspektiv. Det ble også vist til at det variverksatt en kartlegging av de regionale helsefore-takenes oppgaver og ressursbruk, jf. omtale ipunkt 4.2.1. Departementet varslet at det kunnevære aktuelt å vurdere enkelte endringer i model-len når de igangsatte evalueringene forelå. Detteble ikke fulgt opp.

Forslagene til endringer i helseforetaksloven iProp. 120 L (2011–2012) var basert på praktiskeerfaringer med helseforetaksloven gjennom ti år,og innebar ikke vesentlige nye styringsprinsipper.Det ble vist til at det var foretatt endringer i prakti-seringen av modellen over tid uten at det haddevært nødvendig å foreta lovendringer. Endringeneble imidlertid nå foreslått tatt inn i loven for atdenne skulle gi et mer helhetlig bilde av helse-foretaksmodellen. Blant annet ble den nasjonalestyringen i større grad synliggjort i loven. Det bleforeslått enkelte utvidelser av de organisatoriskevalgmulighetene, blant annet ved at det ble åpnetfor felleseide helseforetak. Videre ble det lovfestetat styremøter i helseforetakene skulle holdes foråpne dører med noen unntak av hensyn til taus-hetsplikt og personvern mv.

3.3 Ansvarsforhold og styringsstruktur i helseforetaksmodellen

Gjennom helseforetaksreformen fikk staten gjen-nom sitt eierskap vesentlig større muligheter til åstyre spesialisthelsetjenesten enn tidligere, selvom sykehusene ble organisert som foretak ogegne rettssubjekter underlagt departementet, ogdermed ble mer fristilt enn om de hadde vært for-valtningsorganer.

I dette avsnittet gjennomgås rammene for eier-styringen av helseforetakene. Eierstyring er ett avflere virkemidler i den samlede nasjonale sektor-styringen.

3 Trude Arnesen m.fl.: Motmelding 2 til høringsnotat fraSosial- og helsedepartementet om «Statlig overtakelse avspesialisthelsetjenesten og forslag til lov om helseforetakm.m.» og Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) «Om lov om helsefore-tak m.m.» April 2001.


3.3.1 Statens funksjon og oppgaver

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 bestemmer at:«Staten har det overordnede ansvar for at befolknin-gen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste.» Statenskal sette de regionale helseforetakene i stand til åoppfylle sine plikter og fastsette de overordnedehelsepolitiske målsettingene. Staten har også an-svar for at de regionale helseforetakene oppfyllersine rettslige forpliktelser.

Stortinget styrer for det første gjennom åvedta reglene i helselovgivningen og andre lover.Den mer detaljerte styringen gjennom forskrifterer overlatt til departementet, eventuelt Kongen istatsråd, og gjennom myndighetskrav, herunderveiledere og retningslinjer fra blant annet Helse-direktoratet.

Staten har videre ansvar for å finansiere spesia-listhelsetjenesten. Dette gir Stortinget mulighet tilstyring gjennom å stille vilkår i forbindelse medbehandlingen av statsbudsjettet. Lånetilsagn tilstore investeringer i sykehusbygg mv. vedtas avStortinget. Den helsepolitiske bestillingen og til-delingen av midler skjer i hovedsak gjennom deårlige oppdragsdokumentene fra departementet.Her videreføres Stortingets vilkår overfor foreta-kene, og departementet kan stille ytterligere vil-kår.

Eierstyring utøves gjennom oppnevning av sty-rer, fastsetting av vedtekter og vedtak i foretaks-møtene i regionale helseforetak. Departementetfører også tilsyn med at virksomheten drives i trådmed vilkår i oppdragsdokumentet og vedtak i fore-taksmøter.

Staten styrer videre gjennom planer, som dan-ner grunnlag for langsiktig innretning av finansi-ering, departementets oppdrag til de regionalehelseforetakene og eierstyringen av disse. Stor-tingsmeldingen om Nasjonal helse- og sykehus-plan som ble lagt fram høsten 2015 er et eksempelpå dette.

3.3.2 Rammer for eierstyringen

Helseforetaksloven fastsetter hvilke styrings- ogbeslutningsorganer foretakene skal ha og hvilkenmyndighet som er lagt til det enkelte organ. Hel-seforetaksloven bygger på en klar rollefordelingmellom eier, styre og daglig leder. Den politiskestyringen følger de lovfestede ansvarslinjene.

Styrene i helseregionene er helse- og om-sorgsministerens redskap for å gjennomføre re-gjeringens helsepolitikk. På samme måte er sty-rene i helseforetakene de regionale helseforetake-nes redskaper for å gjennomføre deres ansvar for

å sørge for spesialisthelsetjenester til befolknin-gen.

Foretaksmøtet (eiermøtet) er foretakets øver-ste styringsorgan. I de regionale helseforetakeneer departementet ved statsråden foretaksmøte. Ihelseforetakene er styret for det regionale helse-foretaket foretaksmøte. Foretaksmøtet har allmyndighet i foretaket og kan instruere styret i allesaker4. Foretaksmøtet kan også omgjøre styretsbeslutninger.

Foretakene skal ha styre og daglig leder. Sty-rets ansvar er forvaltning av foretaket i vid for-stand og å føre tilsyn med at virksomheten drives isamsvar med lover og forskrifter. Styret har an-svar for at virksomheten drives i samsvar med dennasjonale helsepolitikken og for at foretakets sam-lede ressurser brukes på beste måte for å oppfyllevirksomhetens formål. Styret har også ansvar forå gjennomføre foretaksmøter i helseforetak vedbehov.

Daglig leder har ansvar for den daglige driftenav virksomheten innenfor rammen av styrets in-struksjon. Styret skal fastsette instruks for stillin-gen og føre tilsyn med daglig leder.

Helseforetaksmodellen legger til rette for poli-tisk styring av de regionale helseforetakene underparlamentarisk ansvar. Dette kan skje gjennom ei-erstyring og vilkår knyttet til bevilgninger overstatsbudsjettet. I tillegg til vilkår for bevilgningerfastsatt av Stortinget, kan både departementet ogde regionale helseforetakene utenom foretaksmø-tet fordele tildelte bevilgninger og sette vilkår fordisse. Dette skjer hvert år i januar gjennom utsen-ding av oppdragsdokumentet til de regionale hel-seforetakene. Det er også lovfestet at departemen-tet årlig skal avholde foretaksmøte i løpet av åretsførste måneder for å fastsette økonomiske og or-ganisatoriske krav og rammer for regionale helse-foretak. Det avholdes foretaksmøte innen utgan-gen av juni for godkjenning av årsregnskap og år-lig melding.

Departementet skal holde seg orientert omforetakenes virksomhet og om virksomheten dri-ves i samsvar med kravene som er stilt i foretaks-møter og vilkår som er satt for tildeling av bevilg-ning. Dette skal skje gjennom skriftlige rapporte-ringer og rapporteringsmøter som kan holdesutenom foretaksmøtet. I tillegg skal det rapporte-res i årlig melding, som også er departementetsgrunnlag for tilbakemelding og framleggelse avplaner for Stortinget.

4 Dette gjelder ikke vedtak i saker om tilsetting, oppsigelseeller avskjed av administrerende direktør, som bare kan fat-tes av styrene i RHF/HF, jf. helseforetaksloven § 36.


Formelt sett er det ikke begrensninger i eiersrett til å styre. Hvor nært departementet til enhvertid vil styre de regionale helseforetakene som eier,er langt på vei et politisk spørsmål.

Ved innføringen av helseforetaksmodellen i2002 ble det forutsatt at eierstyringen skulle kon-sentreres om overordnede forhold. Dette bleblant annet beskrevet slik på side 42 i Ot.prp. nr.66 (2000–2001):

«En av reformens sentrale intensjoner er å gide regionale helseforetakene betydelige fri-hetsgrader i sin daglige drift, samtidig som detskal legges til rette for at sentrale, nasjonalehelsepolitiske målsettinger oppfylles. Vissehensyn tilsier imidlertid at staten i en over-gangsfase i noe større grad sikrer hensynenetil kostnadskontroll og gjennomføringen avsentrale prioriterte oppgaver ved en noe meraktiv styring enn det som på sikt forutsettes.»

Helseforetaksloven § 16 første ledd bestemmer at«eiere utøver den øverste myndighet i foretak i fore-taksmøte» og at «eier kan ikke utøve eierstyring iforetak utenom foretaksmøte». Det at eierstyringskjer i foretaksmøte innebærer at all kommunika-sjon mellom statsråden og ledelsen i regionalt hel-seforetak utenom foretaksmøtet må anses som di-alog og meningsutvekslinger. Det er ikke instruk-ser. Styremedlemmene skal fatte vedtak på selv-stendig grunnlag. Det samme gjelder i forholdetmellom regionalt helseforetak og helseforetak.

Hvert enkelt styre er ansvarlig for å fatte ved-tak på selvstendig grunnlag og med en selvsten-dig begrunnelse, i den grad det ikke er gitt bin-dende instruks i foretaksmøte. Styrene skal fattesine egne vedtak og stå for disse. Det vil ikkevære en selvstendig vurdering fra styremedlem-menes side dersom den eneste begrunnelsen forvedtaket er at statsråden har uttalt noe utenomforetaksmøtet. Dersom eier ikke er enig i et styre-vedtak eller ser behov for et vedtak i en sak somstyret ikke har tatt stilling til, må eier vurdere åfatte vedtak i foretaksmøte.

Sykehusene og de regionale helseforetakenedisponerer store samfunnsressurser og yter tje-nester som er avgjørende for innbyggernes vel-ferd. Helseforetaksloven legger derfor opp til tet-tere styring av foretakene enn det som er vanligved styringen av fristilte, egne rettssubjekter. Deter derfor fastsatt i helseforetaksloven § 30 at en delviktige saker ikke kan avgjøres av styret for de re-gionale helseforetakene, men undergis politisk be-handling og derfor avgjøres av departementet iforetaksmøte. Dette gjelder saker som antas å

være av vesentlig betydning for foretakets virk-somhet, av vesentlig betydning for løsningen avfastsatte målsettinger eller oppgaver, saker somantas å ha prinsipielle sider av betydning og sakersom antas å kunne ha vesentlige samfunnsmessigevirkninger. Følgende eksempler er gitt i loven; ved-tak som kan endre virksomhetens karakter, vedtakom nedleggelse av sykehus, omfattende endringeri sykehusstrukturen i helseregionen, omfattendeendringer i tjenestetilbudet, vedtak om endringer iantallet helseforetak i helseregionen og vedtak omendringer i opptaksområdet for helseforetak.

Vedtakskompetansen kan ikke delegeres tilstyrene. Saker etter § 30 skal forelegges departe-mentet av styret i det regionale helseforetaket. Ipraksis vil en sak bli forberedt i det aktuelle helse-foretaket og styret gir sin anbefaling til vedtak tildet regionale helseforetaket. Styret i det regionalehelseforetaket fatter deretter vedtak om sin anbe-faling, etter egen saksforberedelse.

Forståelsen av hvilke konkrete vedtak fore-taksmøtet skal fatte, vil påvirkes av den politiskesituasjonen og statsrådens vurdering av hvilke be-slutninger som anses å være prinsipielle, overord-nede eller for å ha vesentlige samfunnsmessigevirkninger. Den enkelte statsråd kan derfor ta etprinsipielt standpunkt til hvordan vedkommendeønsker å forstå og praktisere bestemmelsen i hel-seforetaksloven § 30. Statsråden kan bygge på,men er ikke bundet av, tidligere statsråders prakti-sering av § 30.

En gjennomgang av protokoller fra foretaks-møter i regionale helseforetak viser at det relativtsjelden fattes vedtak som kan henføres til helse-foretaksloven § 30. Som eksempler kan nevnes:omorganisering av fødselsomsorgen i flere regio-ner, avvikling av sengeposten ved Sørlandet syke-hus avdeling Farsund, omstilling i Helse Sør-ØstRHF («hovedstadsprosessen»), bruk av Aker sy-kehus som samhandlingsarena, funksjons- ogoppgavefordeling mellom lokalsykehus i HelseFørde HF, sammenslåing av helseforetakene iMøre og Romsdal, anmodning om at utviklings-plan for sykehusene i Møre og Romsdal bør drøftealternativer med både ett og to sykehus, valg avlokalisering for nytt sykehus i Møre og Romsdalog avvikling av akuttfunksjoner i Kragerø og påRjukan. I flere saker «stadfester» foretaksmøtetvedtak som allerede er fattet av styrene i regionalehelseforetak.

Foretaksmøtet i regionalt helseforetak er vi-dere forpliktet til å fatte vedtak i følgende tilfeller:– § 12 vedtektsendringer– § 15 disponering av foretakets midler


– § 21 valg av styremedlemmer og fastsetting avstyregodtgjørelse

– § 31 salg av eiendom– § 33 lån og garantier– § 34 årlig melding om virksomheten mv. i regi-

onalt helseforetak– § 43 årsregnskap og årsberetning– § 44 revisors godtgjørelse

Foretaksmøtet kan med hjemmel i helsefore-taksloven § 16 første ledd velge å fatte vedtak i sa-ker som ikke omfattes av § 30.

3.3.3 De regionale helseforetakenes funksjon og oppgaver – sørge-for-ansvaret

Ifølge helseforetaksloven § 2 a har regionale hel-seforetak et overordnet ansvar for å iverksette dennasjonale helsepolitikken i helseregionen. Merkonkret har de ifølge spesialisthelsetjenesteloven§ 2-1 a første ledd ansvaret for å sørge for at perso-ner med fast bopel eller oppholdssted innen helse-regionen tilbys spesialisthelsetjeneste. De skalsørge for at pasientenes rett til øyeblikkelig ognødvendig helsehjelp oppfylles. Dette omtales oftesom et sørge-for-ansvar. Tilbudet av spesialisthel-setjenester skal innrettes i tråd med overordnedehelsepolitiske målsetninger og beslutninger, be-hovet i helseregionen og en effektiv forvaltning avtildelte ressurser.

Finansieringen av spesialisthelsetjenestene somde regionale helseforetakene har ansvar for åsørge for, er regulert i spesialisthelsetjenestelovenkapittel 5. Finansieringsansvaret ligger hos det re-gionale helseforetaket i pasientens bostedsregion.

De regionale helseforetakene eier underlig-gende helseforetak og tilknyttede virksomheter.Sørge-for-ansvaret kan oppfylles gjennom egnehelseforetak, eller ved å kjøpe tjenester fra privatetjenesteytere, institusjoner og privatpraktise-rende spesialister, jf. spesialisthelsetjenesteloven§ 2-1 a sjette ledd. I følge helseforetaksloven § 2 aplikter de i forbindelse med langsiktig planleggingå vurdere om deler av tjenestene skal ytes gjen-nom inngåelse av avtale med private eller offent-lige virksomheter som de ikke eier selv.

De regionale helseforetakene skal i henhold tilhelseforetaksloven § 1 planlegge og organiserespesialisthelsetjenesten, og legge til rette forforskning og utdanning etter eiers retningslinjer.De regionale helseforetakene planlegger og sty-rer funksjonsfordeling, lokalisering, dimensjone-ring og investeringer for å ivareta et helhetlig regi-onalt tilbud. For å kunne legge konkrete planer

for spesialisthelsetjenestens framtidige innretningmå regionene vurdere blant annet endringer i be-folkningens behov, teknologisk og medisinsk ut-vikling, investeringer og personellbehov. Gjen-nomføring forutsetter styringsevne og oversiktover styringskrav. De regionale helseforetakenemå innhente styringsinformasjon om befolknin-gens behov, tilbud av tjenester og områder medsvikt og fare for svikt for å evaluere om planenefølges, om målene nås og om noe må korrigeres.De kan delegere oppgaver til helseforetakene,men ikke delegere sørge-for-ansvaret. De regio-nale helseforetakene er nivået som tar initiativ tilog gjennomfører mange av de nødvendige omstil-lingene av tjenesten.

Øvrige rammer for de regionale helseforetake-nes oppgaver framgår av vedtektene, vilkår for år-lig bevilgning fra Stortinget og departementet(oppdragsdokumentet), og eiers vedtak i foretaks-møte.

Fylkesmennene og Statens helsetilsyn førertilsyn med at de regionale helseforetakene oppfyl-ler det lovpålagte ansvaret.

3.3.4 Helseforetakenes funksjon og oppgaver

De offentlige sykehusene ble organisert som hel-seforetak gjennom den statlige overtakelsen i2002. Helseforetakene er det utøvende leddet ispesialisthelsetjenesten og har arbeidsgiveransva-ret for de ansatte i sykehusene.

Helseforetakene har ikke det rettslige ansva-ret for å sørge for et tilbud om spesialisthelsetje-nester, men de er egne rettssubjekter som harselvstendig ansvar for at det tilbudet de faktisk gir,oppfyller kravene til forsvarlighet, pasient- og bru-kerrettigheter mv.

Helseforetakene skal yte spesialisthelsetje-nester, forskning, undervisning og tjenester somstår i naturlig sammenheng med dette, eller somer pålagt i lov. De enkelte helseforetakenes kon-krete oppgaver framgår av vedtektene, vilkår forårlig bevilgning fra det regionale helseforetaket(oppdragsdokumentet) og eiers vedtak i foretaks-møte. I praksis har de regionale helseforetakeneinnrettet styringen slik at helseforetakene har an-svar for å yte spesialisthelsetjenester for befolk-ningen i sitt geografiske opptaksområde. I HelseSør-Øst er dette definert gjennom at regionen erinndelt i sykehusområder. Helseforetakene somutgjør et sykehusområde skal ha ansvar for sin be-folkning og tilby lokalbaserte spesialisthelsetje-nester og mer spesialiserte tjenester for sitt om-råde.


Fra 2013 ble det gjennom endringer i helsefore-taksloven som åpnet for at virksomhet som ikke erspesialisthelsetjeneste, men som er nødvendige ogsentrale forutsetninger for utøvelse av spesialist-helsetjeneste, også kan organiseres som helsefore-tak. Det ble også adgang til at de regionale helse-foretakene kunne eie helseforetak sammen.

3.3.5 Sammensetning og valg av styrer

Styret skal etter helseforetaksloven ha minst femmedlemmer. I helseforetak med mer enn 200 an-satte skal styret ha minst sju medlemmer. Eier vel-ger flertallet av styremedlemmer i foretaksmøte. Ipraksis innebærer dette at foretaksmøtet velgermedlemmer til de regionale helseforetakenes sty-rer og at det regionale helseforetakets styre vel-ger medlemmer til styrene i helseforetakene deteier.

Inntil en tredel og minst to av styrets medlem-mer med varamedlemmer skal i regionale helse-foretak velges av og blant de ansatte i det regio-nale helseforetaket og helseforetak som foretaketeier.

I helseforetak som har flere enn 30 ansatte,kan et flertall av de ansatte kreve at inntil en tre-del og minst to av styrets medlemmer med vara-medlemmer, velges av og blant de ansatte. I helse-foretak som har flere enn 200 ansatte, skal de an-satte i tillegg enten velge ett styremedlem og vara-medlem eller to observatører og varamedlemmer.Gjennomføring av de ansattes valg av styremed-lem er regulert i egen forskrift.

Helseforetaksloven stiller ingen kompetanse-krav til styremedlemmene, men for å sikre en for-svarlig eierforvaltning må styret samlet sett hakompetanse som står i forhold til oppgavene ogforetakets utfordringer. Det er videre fastsatt ivedtektene at styret skal ha en geografisk og al-dersmessig bredde. Helseforetaksloven § 21 før-ste ledd bestemmer at kravet til kjønnsmessig ba-lanse etter reglene i aksjeloven § 20-6 gjelder til-svarende. I regionalt helseforetak skal styremed-lemmene som velges av foretaksmøtet, ha tilknyt-ning til den regionen som foretaket hører under.

Alle styremedlemmene er likeverdige styre-medlemmer, enten de er valgt av eier eller av deansatte. De har de samme rettighetene og detsamme ansvaret for beslutningene som fattes avstyret. Det skal styres til beste for foretaket. Ingenav styremedlemmene kan ta særlige hensyn til degrupperinger eller det geografiske området de ervalgt fra.

Fra 2002 var det ni medlemmer i styrene. Medbakgrunn i regjeringserklæringen fra 2005 (regje-

ringen Stoltenberg II) ble det gjennom vedtekteneetablert praksis for at et flertall av de eieropp-nevnte styremedlemmene skulle velges av ogblant foreslåtte lokalpolitikere i kommuner og fyl-keskommuner. Til styrene i regionale helsefore-tak valgte eier et flertall styremedlemmer somhadde verv i kommunestyre, fylkesting eller Sa-metinget. Til styrene i helseforetak valgte eier etflertall styremedlemmer som enten hadde ellerhadde hatt politiske verv. Etter denne ordningenøkte antall styremedlemmer betydelig. De størstestyrene hadde 16 styremedlemmer.

Med bakgrunn i regjeringsplattformen for re-gjeringen Solberg, ble kravet om at et flertall avde eieroppnevnte styremedlemmene skulle værepolitisk aktive avviklet ved valget av nye styrer i2014. Dette ble begrunnet med at den stadig ster-kere politiseringen av styrene hadde gått på be-kostning av rekrutteringen av personer med bak-grunn og kompetanse som er viktig for å løse deoppgavene og utfordringene de regionale helse-foretakene og helseforetakene står overfor. Vi-dere ble det framhevet at størrelsen på styrene iflere sammenhenger hadde vært til hinder forgode prosesser og grundige diskusjoner. Styrenefor de regionale helseforetakene er nå redusert tilinntil ti medlemmer, hvorav inntil sju medlemmerer oppnevnt av eier.

Når det velges nye styrer til de regionale hel-seforetakene, blir styremedlemmene gjort kjentmed styringssystemet både i egne seminarer oggjennom skriftlig materiale, herunder styreveile-deren utarbeidet av departementet.

3.3.6 Åpne styremøter

Ifølge helseforetaksloven § 26 a er hovedregelenat styremøter i foretak skal holdes for åpne dører.Begrunnelsen for at styremøtene som hovedregelskal være åpne, er at der drøftes det fellesgoder avstor betydning for befolkningen og at åpne styre-møter bidrar til tillit og legitimitet for de vedta-kene som fattes. Dersom det foreligger et reelt ogsaklig behov, kan styret vedta å behandle en sakfor lukkede dører i følgende tilfeller:– Av hensyn til personvernet. Personalsaker skal

alltid behandles for lukkede dører.– Orientering om sak som er på et forberedende

stadium i saksbehandlingen i foretaket.– Informasjon om lovbrudd, saksframlegg eller

av hensyn til foretakets partsstilling i sak fornorsk domstol.

– Av hensyn til forsvarlig gjennomføring av øko-nomi-, lønns-, eller personalforvaltningen tilforetaket.


– Saker som gjelder tilbud og protokoll etter re-gelverket om offentlige anskaffelser til valgetav leverandør er gjort.

3.3.7 Nærmere om myndighet og ansvar

3.3.7.1 Om fordeling av myndighet og ansvar mellom regionale helseforetak og helseforetak

Både regionale helseforetak og helseforetak erselvstendige rettssubjekter. Det innebærer at sty-ret i de enkelte foretakene (og de som er delegertmyndighet innad i virksomheten) har myndighettil å fatte beslutninger på vegne av foretaket om altsom vedrører virksomheten. Det gjøres bare unn-tak fra dette utgangspunktet dersom myndighetener begrenset ved lov eller i vedtak fattet av eieren.

Som eier og overordnet helseforetakene kandet regionale helseforetaket beslutte begrensnin-ger i den myndigheten som skal tilligge helsefore-takets øverste ledelse, og hvilke saker som skalbringes opp til beslutning i regionalt helseforetak.Det er kun styret i regionalt helseforetak, eventu-elt administrerende direktør etter fullmakt fra sty-ret, som i foretaksmøte har myndighet til å instru-ere helseforetak i slike spørsmål. Ansatte i regio-nalt helseforetak er ikke overordnet helseforeta-kets styre eller ansatte. I forarbeidene til helse-foretaksloven er det forutsatt at helseforetakeneskal ha en viss autonomi. Det er derfor en avstandmellom regionalt helseforetak og helseforetaketsvirksomhet som i praksis begrenser forventnin-gene til styrets inngrep i helseforetakets virksom-het.

Det er opp til det enkelte styre å vurderehvilke beslutninger det regionale helseforetaketselv ønsker å fatte og hvor stort handlingsromsom skal overlates til helseforetaket. Momenter ivurderingen vil blant annet være behovet for lokalautonomi, behovet for felles regionale løsninger,behovet for samordning, styrets arbeidsbyrde,hvor velfungerende konserndialogen er og beho-vet for lokale prosesser. Fordelingen av beslutnin-ger mellom regionalt helseforetak og helseforetakkan derfor variere med geografi, kompleksitet,styrets sammensetning og risikovillighet hos deinvolverte.

3.3.7.2 Om myndighet og ansvar internt i virksomhetene

Med myndighet menes retten til å fatte beslutnin-ger på vegne av virksomheten. Helseforetakslo-ven gir styret og daglig leder myndighet til å fatte

beslutninger. Alle beslutninger som fattes påvegne av virksomheten skal derfor fattes enten avstyret eller daglig leder selv, eller av den som harfått fullmakt i arbeidsavtaler, stillingsinstruksermv. Ledere på ulike nivåer gis fullmakt til å fattebeslutninger og kan delegere denne videre til sineunderordnede. Ut over generelle stillingsinstruk-ser, velger hver enkelt leder internt i helseforeta-ket hvor mye av myndigheten som skal delegerestil underordnede. Det kan derfor variere hvorlangt ned i en virksomhet ulike beslutninger fat-tes.

Slik oppstår et myndighetshierarki hvor denøverste ledelsen (styret og administrerende direk-tør) har myndighet til å fatte alle beslutninger somtilligger helseforetaket eller å endre alle beslutnin-ger fattet av underordnede. Jo lenger ned i leder-kjeden man kommer, jo mer begrenset vil myndig-heten faktisk være. Lederen beholder full instruk-sjonsmyndighet for de oppgavene som er dele-gert, og delegasjonen kan når som helst trekkeshelt eller delvis tilbake.

Styret, administrerende direktør og de ansattesom er gitt fullmakt har ikke bare anledning til åfatte beslutninger på vegne av virksomheten. Dehar en tilsvarende forpliktelse. Det følger av lovfor styrene og administrerende direktørs del, ogav ansettelsesforholdet for de ansattes del. Styretog administrerende direktør skal derfor som et ut-gangspunkt identifisere og gripe inn i alle uhel-dige forhold som er av vesentlig betydning forvirksomheten. Det samme gjelder ledere lengerned i virksomheten som har delegert sin beslut-ningsmyndighet til underordnede. Forpliktelsentil å gripe inn beholdes ved delegasjon.

Alle som har myndighet til å fatte en beslut-ning vil kunne stilles til ansvar for enten aktivt åha fattet en beslutning eller for å ha latt være åfatte en beslutning eller gripe inn i en uheldig ut-vikling. I Helse- og omsorgsdepartementets rund-skriv I-2/2013 om lederansvaret i sykehus skriverdepartementet at lederen beholder ansvaret for atoppgavene som delegeres blir utført på en tilfreds-stillende og forsvarlig måte. Dette gjelder ogsånår det oppstår avvik eller svikt ved utføringen avoppgavene.

Av dette følger det at styret, administrerendedirektør og alle ledere i kjeden fram til det stedet ivirksomhet hvor en beslutning ble truffet eller enhendelse fant sted, kan stilles til ansvar av sin eiereller av sin overordnede.

Om noen stilles til ansvar og hva sanksjoneneventuelt blir, vurderes av beslutningstakerenseier eller overordnede. Avgjørende for styrets stil-ling og arbeidsrettslige sanksjoner er normalt om


eieren eller den overordnede har tillit til beslut-ningstakeren. Hvis det er tillit, blir styret sittendeog den ansatte lederen beholder sin stilling. Detkan bli aktuelt med utskifting av hele eller deler avstyret, administrerende direktør kan bli bedt om åfratre sin stilling eller ansatte i virksomheten kanoppleve endrede arbeidsoppgaver eller arbeids-rettslige sanksjoner. Straffansvar og erstatnings-ansvar kan også i prinsippet være aktuelt, menspørsmål om dette oppstår svært sjelden.

En administrerende direktør kan for eksempeli ytterste konsekvens stilles til ansvar av sitt styrefor en uønsket praksis på avdelingsnivå i et syke-hus. Det avgjørende vil trolig være om direktørenkan klandres for manglende oppfølging, ressurs-fordeling, organisering mv.

3.4 Organisering i helseregionene m.m.

Eierskapet til spesialisthelsetjenesten er organi-sert ved at staten eier fire regionale helseforetak,som igjen eier helseforetakene i egen region. An-tall regionale helseforetak er redusert fra fem tilfire gjennom sammenslåingen av Helse Sør ogHelse Øst i 2007, jf. omtale i punkt 8.1.

Antall helseforetak er redusert betydelig frade opprinnelige 46 foretakene. De størsteendringene har skjedd i Helseregion Sør-Øst. Deter nå 20 helseforetak i regionene som driver syke-husvirksomhet. I tillegg har alle de regionale hel-seforetakene et eget helseforetak som organise-rer sykehusapotekene.

En oversikt over de regionale helseforetakeneog helseforetakene er gitt i kapittel 8.

Alle regionene har etablert egne selskaper påIKT-området. Helse Sør-Øst RHF har organisertdette som et eget helseforetak (SykehuspartnerHF, som også ivaretar HR- og innkjøpstjenester).Helse Vest RHF har i 2015 organisert innkjøp-svirksomheten i regionen som eget helseforetak.

En del av virksomheten er samordnet på tversav regionene for å sikre standardisert og effektivoppgaveløsning. Det er til nå etablert seks selska-per (ANS og HF) som eies av de regionale helse-foretakene i fellesskap. Det er gitt en oversikt overdisse i punkt 7.3.3.

3.5 Private leverandører

De regionale helseforetakene har ifølge spesialist-helsetjenesteloven § 2-1 a ansvaret for å sørge fortilbud av spesialisthelsetjenester til befolkningen i

helseregionen. Tilbudet kan gis av egeneide hel-seforetak, helseforetak i andre regioner eller avprivate tilbydere som har avtaler med de regionalehelseforetakene. De regionale helseforetakenesoverordnede målsetting er å framskaffe best mu-lige helsetjenester for de tildelte ressursene ba-sert på behovet i helseregionen. I forarbeidene tilhelseforetaksloven framgår det at i valget mellomå tilby befolkningen statlige tjenester eller å inngåavtaler med private aktører om levering, skal detlegges vekt på hvilke løsninger som på en mestmulig effektiv måte gir befolkningen tilbud om tje-nester av tilstrekkelig høy kvalitet.

Avtalene de regionale helseforetakene harmed de private tilbyderne kan deles i fire grupper.Den første gruppen er driftsavtaler som ble vide-reført ved den statlige overtakelsen av spesialist-helsetjenesten fra fylkeskommunene i 2002. Denandre gruppen er avtaler som er inngått med pri-vate leverandører etter konkurranse. Den tredjegruppen er avtalespesialistene. Denne gruppenbestår av selvstendig næringsdrivende leger ogpsykologer som har inngått driftsavtale med regi-onalt helseforetak. Fra og med 1. november 2015er det kommet en ny gruppe private leverandørersom ikke nødvendigvis har en avtale med et regio-nalt helseforetak, men som leverer tjenester til detoffentlige. Disse leverandørene er godkjent avHELFO til å delta i fritt behandlingsvalg.

3.5.1 Private leverandører med driftsavtale og avtaler etter anbud

Noen driftsavtaler ble overtatt fra fylkeskommu-nene i 2002 og videreført uten konkurranse. IHelse Sør-Øst gjelder dette i hovedsak somatiskesykehustjenester. I Helse Vest gjelder avtaleneogså psykisk helsevern.

De store ideelle sykehusene med driftsavtalehar i lang tid vært ansett som en integrert del avden offentlige spesialisthelsetjenesten. Før denstatlige overtakelsen av spesialisthelsetjenesten i2002, var de store ideelle sykehusene inntatt påregionale helseplaner og mottok tilskudd fra fyl-keskommunene til dekning av utgifter til drift ogvedlikehold. Etter 2002 har de fått dekket sinekostnader gjennom basisbevilgninger og ISF, påsamme måte som helseforetakene.

Helse Sør-Øst RHF og Helse Vest RHF har inn-lemmet de store ideelle sykehusene i sine planerfor å oppfylle ansvaret for å sørge for spesialisthel-setjenester til befolkningen, og de fordeler funk-sjoner til disse sykehusene på lik linje med egneeide helseforetak.


I Prop. 56 L (2014–2015) Endringer i pasient-og brukerrettighetsloven og spesialisthelsetje-nesteloven (fritt behandlingsvalg) gis følgendeomtale av de store (diakonale) ideelle sykehusene(side 62):

«Videre vil de diakonale sykehusene (Lovisen-berg Diakonale Sykehus, DiakonhjemmetSykehus, Betanien Hospital Skien, MartinaHansen Hospital, Revmatismesykehuset Lille-hammer, Haugesund Sanitetsforeningens Rev-matismesykehus, Haraldsplass DiakonaleSykehus og Hospitalet Betanien i Bergen) somgjennom driftsavtaler har inngått et tett og for-pliktende samarbeid med de regionale helse-foretakene, falle utenfor. Det stilles ingen eier-krav til de diakonale sykehusene tilsvarende dekrav som stilles til helseforetakene som er eidav de regionale helseforetakene. I rettslig for-stand betraktes imidlertid disse sykehusenesom offentlige. Dette framgår av forarbeidendetil pasient- og brukerrettighetsloven og avOt.prp. nr. 63 (2003–2004) s. 15 og Ot.prp. nr.66 (2000–2001) s. 87. Disse sykehusene harikke vært kommersielt drevet og inngikk tidli-gere i de fylkeskommunale og regionale helse-planene. På samme måte som for helseforeta-kene vil de diakonale sykehusene derfor ikkevære omfattet av ordningen med fritt behand-lingsvalg».

I høringsnotat av 29. april 2015 om forslag til for-skrift om private virksomheters adgang til å yte spe-sialisthelsetjenester mot betaling fra staten – fritt be-handlingsvalg, benevnes på side 27 også følgendesykehus som private ideelle sykehus som leverertjenester uten å ha tatt del i konkurranse: JærenDPS, Solli sykehus, Olaviken og Bjørkeli.

Den andre gruppen avtaler er de som er inn-gått med private leverandører etter konkurranse.Avtaler er inngått med både ideelle og kommersi-elle leverandører:– Ideelle organisasjoner leverer i all hovedsak

tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)og psykisk helsevern.

– Ideelle rehabiliteringsinstitusjoner leverer enstor andel av spesialisert rehabilitering. Detkonkrete omfanget er noe usikkert ettersomkommersielle og ideelle er likestilt i anskaffel-sesregelverket. Det kan blant annet være van-skelig å skille ideelle fra familieeide kommersi-elle alternativer.

– Private kommersielle tilbydere leverer i all ho-vedsak kirurgi, radiologi og medisinske labora-torietjenester.

3.5.2 Avtalespesialister – leger og psykolog-spesialister som har driftsavtale med regionalt helseforetak

I forbindelse med den statlige overtakelsen avspesialisthelsetjenesten i 2002 ble fylkeskommu-nenes partsstilling i rammeavtalene og driftsavta-lene med privatpraktiserende legespesialister ogpsykologer overført til de regionale helseforeta-kene.

Ordningen med avtalespesialister reguleresgjennom lov og forskrift og avtaler på flere nivåer,herunder avtaler om driftstilskudd mellom regio-nalt helseforetak og avtalespesialist, samt ulikeoppgjørsavtaler.

Avtalespesialistene leverer tjenester som i20145 utgjorde om lag 28 pst. av den totale polikli-niske aktiviteten innen somatiske fagområder, ogom lag 23 pst. innen psykisk helsevern for voksne.Nærmere 1500 privatpraktiserende spesialisterhar driftsavtaler med de regionale helseforeta-kene. Omfanget varierer mye mellom helseregio-nene. I Helse Sør-Øst var det knapt 1000 driftsav-taler per 31. desember 2014, og avtalespesialis-tene står med det for en stor del av den polikli-niske virksomheten. I Helse Vest var det driftsav-taler med 277 privatpraktiserende spesialister,mens tilsvarende i Helse Midt-Norge og i HelseNord var hhv. 147 og 84 driftsavtaler. Det er ogsåstore variasjoner i forbruket innen regionene,med konsentrasjon til de største byene. Driftsavta-lene varierer i størrelse fra 20 pst. til hele årsverk.

I 2014 var det 764 avtalespesialister innen psy-kisk helsevern (psykiatri og psykologi). Innenforsomatiske fagområder var det 728 avtalespesialis-ter. Fagområdet øyesykdommer sto alene for entredel av den totale aktiviteten hos avtalespesialis-ter innen somatiske fagområder, og her sto avtale-spesialistene for to tredeler av det nasjonale for-bruket. Andre store fagområder er øre-nese-hals-sykdommer, hud og veneriske sykdommer, fød-selshjelp og kvinnesykdommer, samt indremedi-sin.

De regionale helseforetakene utarbeider ogvedtar regionale planer for utvikling og fordelingav avtalepraksis i regionen. Avtalespesialister erviktige for å ivareta behovet for desentraliserte tje-nester. Nye og ledige avtalehjemler kunngjøres ogvilkår knyttet til hjemmelen skal framgå av kunn-gjøringen. Det regionale helseforetaket fastsetterhvem som skal tilbys avtalehjemmel.

Det har lenge vært en ambisjon om å knytteavtalespesialistene tettere opp mot regionenes an-

5 Helsedirektoratet: Aktivitetsdata for avtalespesialister 2014


svar for å realisere helsepolitiske mål. Det ble inn-gått ny rammeavtale høsten 2015 som tydeligerelegger til rette for at avtalespesialistene støtteropp under regionenes sørge-for-ansvar. Dette for-utsetter at avtalespesialistene og sykehusene ersamordnet når det gjelder informasjonsteknologi,oppgavefordeling og samarbeidsrutiner. Sykehusog avtalespesialister skal formalisere skriftlighvordan man vil samarbeide for å dekke befolk-ningens behov. Samarbeidsavtalen kan gjelde hen-siktsmessig arbeidsdeling, håndtering av ventelis-ter, fristbrudd, faglig samarbeid mellom syke-husavdelinger og avtalespesialister, utveksling avkapasitet, informasjon om felles prosedyrer og kli-niske retningslinjer mv.

3.5.3 Nærmere om godkjenningsordningen innenfor fritt behandlingsvalg

Fra 1. november 2015 trådte fritt behandlingsvalgi kraft, jf. nærmere omtale i punkt 6.3. Hensiktenmed reformen er å redusere ventetidene, økevalgfriheten til pasientene og stimulere de offent-lige sykehusene til å bli mer effektive. Ordningeninnebærer for det første at pasienter får mulighettil å velge hvor de ønsker å få behandling – både idet offentlige og blant enkelte godkjente privatevirksomheter. Videre skal de regionale helsefore-takene kjøpe mer fra private gjennom anbud, ogde offentlige sykehusene gis mer frihet.

Som en del av opplegget er det etablert engodkjenningsordning, der private virksomhetersom oppfyller visse krav kan levere enkelte spesia-listhelsetjenester til en pris fastsatt av staten.HELFO er ansvarlig for å godkjenne og følge oppde virksomhetene som ønsker å bli leverandørermed godkjenning. Forskriften gjelder ikke de pri-vate ideelle sykehusene med driftsavtale som eromtalt i punkt 3.5.1, og privatpraktiserende lege-og psykologspesialister som har driftsavtale medregionale helseforetak.

Fra oppstart omfatter godkjenningsordningendøgnbehandling innenfor rusbehandling og psy-kisk helsevern, samt enkelte tjenester innenfor so-matikk. Fra 2017 vil ordningen utvides til å om-fatte flere somatiske tjenester. Utgiftene til pasi-entbehandling som omfattes av fritt behandlings-valg er anslått til 200 mill. kroner i 2017.6

3.6 Arbeidsrettslige forhold og medvirkning

I Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) ble det uttrykt at de-partementet gjennom de nye foretakene ønsket åskape organisasjoner som sikrer personalet kom-petanseutvikling på alle nivåer og utviklingsmulig-heter for den enkelte ansatte. Dette forutsatte etgodt og forpliktende samarbeid med de ansattesorganisasjoner.

Ledere i sykehus innehar arbeidsgiverrollen,med de rettigheter og plikter som følger av dette.Det er et stort antall profesjoner og opp til 30 fag-foreninger som er representert i sykehusene. Ar-beidsgiverrollen skal utøves innenfor de rammerog regler som gjelder for arbeidslivet. Ivareta-kelse av partsforholdet og partssamarbeidet er endel av lederrollen. Ledelse er nærmere omtalt ikapittel 6.

Ved kgl. res. av 6. juli 2001 ble det besluttet athelseforetakene skal være tilsluttet arbeidsgiver-organisasjonen Spekter. Det er etablert et eget un-derutvalg Spekter-Helse som er gitt egen beslut-ningsmyndighet på landsomfattende nivå innenforvirksomheter som omfattes av lov om helsefore-tak. Spekter-Helse har fire medlemmer med vara-medlemmer. De fire medlemmene er de adminis-trerende direktørene ved de regionale helsefore-takene.

De ansatte er omfattet av arbeidsmiljøloven ogarbeidstvistloven. Dermed gjelder arbeidsmiljø-lovens regler om varsling, vernebestemmelser,krav til helse, miljø og sikkerhet mv. Spekter harinngått hovedavtaler med hovedorganisasjonene.Hovedavtalen åpner for å inngå ulike tariffavtalermed ulike forbund. Hovedavtalen inneholder ogsåen egen del om samarbeid og en del om ledelsensog de tillitsvalgtes gjensidige rettigheter og plik-ter. Organisasjonsgraden i sykehusene er høy ogca. 95 pst. av de ansatte omfattes av tariffavtalerknyttet opp til det formelle avtaleforholdet mellomSpekter og forbundenes hovedorganisasjoner.

I dag er de ansatte i helseforetakene i tre avhelseregionene omfattet av pensjonsordningen iKLP. I Helseregion Sør-Øst er de ansatte av histo-riske grunner omfattet av pensjonsordninger ihenholdsvis SPK, KLP, Pensjonskassen for helse-foretakene i hovedstadsområdet og Oslo Pen-sjonsforsikring AS. Videre er pensjonsordningenefor de ansatte i helseforetakene i dag til dels lov-festet (som f.eks. sykepleierpensjonsloven) og tildels tariffestet.

Ansattes styrerepresentasjon framgår av hel-seforetaksloven §§ 22 og 23 og forskrifter til dissebestemmelsene. Gjennomføring av de ansattes6 Prop. 1 S (2016–2017) Helse- og omsorgsdepartementet.


valg av styremedlemmer er regulert i egen for-skrift. Se også omtale i punkt 3.3.

Styremedlemmene som er valgt av og blant deansatte har samme rettigheter og ansvar som sty-remedlemmer valgt av eier. De deltar likevel ikke ibehandling av saker som gjelder arbeidsgiversforberedelse til forhandlinger med arbeidstakere,arbeidskonflikter, rettstvister med arbeidstakeror-ganisasjoner eller oppsigelse av tariffavtaler.

3.7 Medvirkning og samarbeid med andre

3.7.1 Brukermedvirkning

Brukere har rett til å medvirke og helsetjenestenhar plikt til å involvere brukeren. Pasient- og bru-kerrettighetslovens § 3-1 slår fast at pasient ogbruker har rett til å medvirke ved gjennomføringav helse- og omsorgstjenester.

I Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) ble det framhevetat pasient- og brukerorganisasjoner «står i en sær-skilt posisjon for å definere sitt behov for helsetje-nester, og er en viktig kanal for å få formidlet hvor-dan helsetilbudet oppleves for ulike pasientgrupper.Det er viktig at de regionale helseforetakene har ad-gang til denne kompetansen og etablerer strukturerfor å nyttiggjøre seg denne i sitt planarbeid».

Helseforetakslovens § 35 slår fast at de regio-nale helseforetakene skal ha brukermedvirkning isin arbeidsform, og at det skal etableres systemerfor innhenting av pasienters og andre brukeres er-faringer og synspunkter. Helse- og omsorgsdepar-tementet har i styringspålegg slått fast at detteogså skal være gjennomført for helseforetakene.Brukermedvirkning innebærer at helseforetakenebenytter brukerens erfaringer med helsetjenestenfor å kunne yte best mulig helsehjelp, og plan-legge et best mulig tjenestetilbud. Et viktig mål erat brukermedvirkning skal bidra til god kvalitet påtjenestene og at brukeren får økt innflytelse påegen livskvalitet.

Ansvar for medvirkning fra pasienter og pårø-rende er også fastsatt i § 14 i vedtektene for de re-gionale helseforetakene:

«Styret skal påse at pasienters og pårørendesrettigheter og interesser blir ivaretatt, blant an-net gjennom et fast samarbeid med deres orga-nisasjoner.

Styret skal også påse at samiske organisa-sjoner, nasjonale minoritetsorganisasjoner oginnvandrerorganisasjoner i helseregionen blirhørt i arbeidet med planlegging og drift av tje-nestene.

Styret skal også påse at erfaringer, behovs-vurderinger, prioriteringer og synspunktersom innhentes fra pasienter og pårørende ogderes organisasjoner, gis en sentral plass i ar-beidet med planleggingen og i driften av virk-somhetene. Det skal framgå av oversendelsenav årlig melding at brukerutvalg har fått fore-lagt meldingen før denne sendes departemen-tet, jf. § 15. Melding fra pasientombudene skallegges ved meldingen til departementet.»

Brukermedvirkning skjer på flere nivåer:– På individnivå betyr brukermedvirkning at den

enkelte som benytter seg av et tjenestetilbudfår innflytelse på dette tilbudet. Vedkommendemedvirker i valg, utforming og anvendelse avtilbudene som til enhver tid måtte være tilgjen-gelig.

– På tjenestenivå innebærer brukermedvirkningat brukerne eller deres representanter inngåret likeverdig samarbeid med tjenesteapparatetog er aktivt deltagende ved endring av behand-lingstilbud og tjenester.

– På systemnivå innebærer brukermedvirkningat brukernes representanter, vanligvis gjen-nom faste utvalg, involveres i prosesser før ad-ministrative og politiske beslutninger fattes.

I denne utredningen er det naturlig å ha fokus påbrukermedvirkning på systemnivå. Verken ved-tekter eller lov fastsetter hvordan helseforetakeneskal organisere brukermedvirkningen på system-nivå. Helseforetakene har derfor hatt noe ulike ru-tiner og praksis for brukermedvirkning. Dettegjelder for eksempel for rutiner ved oppnevningav brukerutvalg og brukermedvirkning i forbin-delse med styremøter. Brukerutvalgene skal væreet rådgivende organ for styret og administra-sjonen i saker som angår tilbudet til pasientene.Andre arenaer for brukermedvirkning på system-nivå kan blant annet være uttalelser til styret, hø-ringsuttalelser, representanter fra brukerne i sty-ringsgrupper, og dialogkonferanser. Brukermed-virkning skal også ivaretas når helseforetakeneinngår driftsavtaler eller kjøpsavtaler med privateleverandører av helsetjenester.

For å sikre at prinsipper og rutiner for bruker-medvirkning er enhetlig på tvers av helseforetak,ble det i foretaksmøte for de regionale helsefore-takene i januar 2015 fattet vedtak om at de regio-nale helseforetakene skulle etablere felles ret-ningslinjer og enhetlig praksis for brukermed-virkning på systemnivå for de regionale helsefore-takene og helseforetakene.


3.7.2 Lokal- og regionalpolitisk samarbeid og forankring

I Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) ble det lagt vekt på atlokale og regionale politiske myndigheter skulleha reelle muligheter til å gi innspill i forbindelsemed planleggingen av spesialisthelsetjenesten.Det ble presisert at anledning til å gi innspill ikkeskulle komme i konflikt med ansvaret som er på-lagt de regionale helseforetakene eller med depar-tementets eierstyring av disse. Det ble derfor lagtopp til at innspill skulle gis i forbindelse med deregionale helseforetakenes planprosess knyttet tilbehov, prioritering, samarbeid med øvrige helse-og sosialtjenester og eventuelt i andre viktige sa-ker.

Det ble foreslått å lovfeste regionale rådsorga-ner som skulle ha rådgivende funksjon for foreta-kene i utarbeidelse av planer. Forslaget fikk imid-lertid ikke flertall i Stortinget under henvisning tilat styrene og de regionale helseforetakene ble for-utsatt å ha nødvendig kompetanse til å sikre for-svarlig planlegging. Det ble vedtatt et lovkrav omat styret skal ha regional tilknytning, jf. omtale ipunkt 3.3.5.

De regionale helseforetakene og helseforeta-kene vektlegger å gjennomføre regional og lokalforankring av veivalg og beslutninger om planleg-ging og organisering av tilbudet. Dette skjer gjen-nom møter med regionale politiske organer og or-ganisasjoner, gjennom brukermedvirkning og vedå utlyse høringsrunder der offentlige etater, orga-nisasjoner og innbyggere kan delta. I tillegg deltarforetakene som høringsinstans i offentlige hørin-ger som andre etater lyser ut.

Foretakene er omfattet av forvaltningsloven7

og offentlighetsloven. Dette gir omgivelsene til-gang til dokumentasjon og innsyn. Åpne styre-møter er omtalt i punkt 3.3.6.

Samarbeidsavtaler med kommunene om tjenestetilbud

Det er fastsatt i vedtektene for de regionale helse-foretakene at de skal sørge for at det etableresnødvendig samarbeid med og veiledning overforkommunene, både administrativt og klinisk, slikat pasientene sikres et helhetlig helse- og sosial-tjenestetilbud. Det samme gjelder overfor samar-beidspartnere som blant annet det statlige barne-

og familievernet, samt øvrige aktuelle statlige an-svarsområder.

Det er ikke alltid skarpe grenser mellom spesi-alisthelsetjenesten og den kommunale helse- ogomsorgstjenesten. I de aller fleste tilfellene fram-går imidlertid ansvaret klart av lov eller forskrift.

Prop. 91 L (2010–2011) var en oppfølging avstortingsmelding om samhandlingsreformen ogStortingets behandling av denne. I proposisjonenforeslo departementet et lovpålagt lokalt avtale-system. I helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 for-pliktes kommunen til å inngå samarbeidsavtalemed det regionale helseforetaket eller med dethelseforetak som det regionale helseforetaket be-stemmer. Kommunen kan inngå avtale alene ellersammen med andre kommuner.

Formålet med lovpålagte lokale samarbeidsav-taler er å fremme samhandlingen mellom kommu-ner og helseforetak ved å konkretisere oppgave-og ansvarsfordelingen mellom kommuner og hel-seforetak, og å etablere gode samarbeidsrutinerpå sentrale samhandlingsområder. Den overord-nede hensikten med avtaler er å bidra til at pasien-ter og brukere opplever at tjenestene er samord-net og av god kvalitet, og at det alltid er klarthvem som skal yte de aktuelle tjenestene. Lokalesamarbeidsavtaler mellom kommuner og regio-nale helseforetak eller helseforetak er ett av flerevirkemidler for å realisere samhandlingsreformen.

I § 6-2 listes det opp flere punkter som avtalensom et minimum skal omfatte. Blant annet skal av-talene omfatte «enighet om hvilke helse- og omsorgs-oppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret forog en felles oppfatning av hvilke tiltak partene tilenhver tid skal utføre». Med andre ord må parteneeksplisitt avtale i de tilfeller hvor oppgaveutførel-sen skal fravike den lovpålagte ansvarsplasserin-gen. I tillegg til å bli enige om en felles forståelseav oppgavefordelingen, skal partene bli enige omorganisering og finansiering av oppgaver som detskal samarbeides om.

I forbindelse med samarbeidsavtalene harHelse- og omsorgsdepartementet sammen medKS inngått en avtale om å opprette en nasjonaluavhengig tvisteløsningsnemnd som står til rådig-het for partene i lokale samarbeidsavtaler. Detteskal bidra til likeverdighet mellom partene ogsikre en mest mulig forutsigbar praksis. Tvisteløs-ningsnemnda har en rådgivende rolle. Det inne-bærer at uttalelsene fra nemnda ikke er rettsligbindende, med mindre partene har avtalt annet. Itilfeller hvor partene ikke har avtalt at uttalelseneskal være rettslig bindende, forventes det likevelat partene legger uttalelsen til grunn.

7 I saker om ansettelse, oppsigelse eller andre personalsakerkommer likevel bare forvaltningslovens kapittel 2 og 3 tilanvendelse, jf. lov om helseforetak § 5.


3.7.3 Forholdet til universiteter og høgskoler

Det var et viktig formål med helseforetaksrefor-men å etablere klare ansvarsforhold slik at ogsåsykehusenes ansvar for forskning og utdanningble bedre ivaretatt.

3.7.3.1 Forskning

Forskning har siden 2001 vært en av sykehusenesfire lovpålagte oppgaver, jf. spesialisthelsetjeneste-loven § 3-8 og helseforetaksloven §§ 1 og 2. Allehelseforetak er kunnskapsinstitusjoner og skal haforskning som en integrert del av sin virksomhet.Med sin nærhet til pasientbehandling har helse-foretakene en særlig rolle i klinisk behandlings-forskning. Universitetssykehusene er pålagt etsærskilt ansvar for forskning. I forskrift om god-kjenning av bruk av betegnelsen universitetssyke-hus stilles det krav om at universitetssykehuseneskal «dokumentere at det utføres biomedisinsk oghelsefaglig grunnforskning, translasjonsforskning ogklinisk forskning innenfor de fleste kliniske fagområ-der» og «at det kan dokumenteres forskningsaktivi-tet av høy internasjonal kvalitet og bredde.»

Alle helseforetak driver med forskning, menaktiviteten er størst i universitetssykehusene ogden største helseregionen. I 2014 stod de seks uni-versitetssykehusene for 81 pst. av de innrappor-terte driftskostnadene til forskning og 80 pst. avforskningsårsverkene. To tredeler av den totaleforskningsinnsatsen fant sted i Helseregion Sør-Øst. Analyser av forskningsaktiviteten viser viderenoe ulik prioritering mellom universitetssyke-husene og sykehus uten universitetsfunksjon.Universitetssykehusene driver mer avansertforskning og har en større bredde i fagområderdet forskes på, mens sykehus uten universitets-funksjoner har en relativt større forskningsinnsatsinnen blant annet rus og psykisk helse.8

I 2003 ble det etablert en strategigruppe forforskning mellom de regionale helseforetakene.Formålet var å samordne aktiviteten på området,blant annet oppfølging av felles oppdrag gjennomoppdragsdokumentet, og å legge til rette for erfa-ringsutveksling. Gruppen er rådgivende overforde regionale helseforetakene og ledes for tiden avHelse Sør-Øst RHF. Helse- og omsorgsdeparte-mentet, Forskningsrådet, Helsedirektoratet,CRIStin, NIFU og Nasjonalt kunnskapssenter forhelsetjenesten er observatører.

For å bidra til et samarbeid mellom de regio-nale helseforetakene og universitetene og høgsko-lene, har Helse- og omsorgsdepartementet utar-beidet en instruks til styrene i de regionale helse-foretakene. I henhold til instruksens punkt 5 skaldet opprettes et samarbeidsorgan mellom helsere-gionen og universitetene og høgskolene i helsere-gionen. Disse skal behandle saker om forskning,innovasjon og utdanning og skal avgi innstilling tilstyret om tildeling av regionalt tilskudd tilforskning i helseforetakene.

For å sikre dialog og samordning av helsefors-kningen i et nasjonalt perspektiv, ble det etablerten nasjonal samarbeidsgruppe for helseforskning(NSG) i 2005. NSG er et strategisk rådgivende or-gan for deltakende institusjoner9 og har blant an-net initiert seks nasjonale forskningsnettverk.Helse- og omsorgsdepartementet og Kunnskaps-departementet er observatører i NSG.

3.7.3.2 Utdanning

Utdanning av helsepersonell er en av fire lovpå-lagte hovedoppgaver for helseforetakene, jf. spesi-alisthelsetjenesteloven §§ 3-5, 3-8 og helsefore-taksloven §§ 1 og 2. Gjennom oppdragsdokumen-tet til de regionale helseforetakene stiller Helse-og omsorgsdepartementet ulike utdanningsrela-terte krav. Eksempelvis er det stilt krav om at deregionale helseforetakene skal sikre et kvalitativtgodt tilbud og tilstrekkelig kapasitet i utdannin-gen av helsepersonell som har spesialisthelsetje-nesten som læringsarena.

Helseforetakenes utdanningsoppgaver er pri-mært som praksisarena for ulike grunnutdannin-ger ved både videregående skoler, høgskoler oguniversiteter. En undersøkelse gjennomført avUniversitets- og høgskolerådet i 201010 gir en pe-kepinn på omfanget. I skoleåret 2007–2008 var detom lag 12 600 studenter som gjennomførte prak-sisperiode i den offentlige spesialisthelsetje-nesten. Kommunehelsetjenesten hadde et tilsva-rende antall studenter i praksis (12 784). Dersompraksisperiodene telles i antall uker, viste under-søkelsen et langt større volum av praksis i spesia-listhelsetjenesten enn i kommunehelsetjenesten.Studenttallet har økt de siste årene, slik at praksis-omfanget er større nå enn da undersøkelsen blegjennomført.

8 NIFUs rapporter om ressursbruk til forskning i syke-husene; www.nifu.no

9 Deres mandat: http://www.helseforsk.no/wp-content/uploads/2010/10/Endelig-nytt-mandat-for-NSG-2-Sak-15-2014-Vedlegg-3-.pdf

10 Universitets- og høgskolerådet: Fokus på praksisstudiene ihelse- og sosialfagutdanningene. UHR-Rapport april 2010.


For leger og sykepleiere har helseforetakeneutdanningsoppgaver både i grunnutdanning, vi-dere- og etterutdanning og spesialistutdanning.De har også et ansvar for turnustjenestene forhenholdsvis leger og fysioterapeuter. Det ansettesom lag 475 leger i turnusstillinger i sykehus hverthalvår, dvs. 950 årlig. Vel 300 fysioterapikandida-ter gjennomfører turnustjeneste. I tillegg arrange-rer helseforetakene ulike kurs og kompetanse-utviklingstiltak som bidrar til kompetansehevingav medarbeidere.

For å sikre riktig kompetanse og tilstrekkeligpersonell i helsetjenesten både på kort og lengersikt, er det etablert utstrakt samarbeid med ulikeutdanningsinstitusjoner i de respektive regionene.Samarbeidsorganene som er etablert mellom regi-onale helseforetak og universitet og høgskoler iregionene skal benyttes aktivt til planlegging avutdanninger og saker knyttet til utdanningsområ-det. Flere foretak har i senere år etablert supple-rende arenaer med andre interessenter i regionenfor å løfte og drøfte utdanningsspørsmål.

Helseforetakene finansierer i hovedsak sin ut-danningsaktivitet gjennom basisbevilgningen.Helseforetakene mottar et aktivitetsavhengig til-skudd til turnustjeneste i sykehus for leger og fy-sioterapeuter, som utgjør 28 200 kroner perturnusplass.

3.8 Finansieringssystemet

3.8.1 Hovedtrekk i dagens finansierings-system

Finansieringen av spesialisthelsetjenesten er i ho-vedsak todelt og består av en aktivitetsuavhengigdel (basisbevilgning) og en aktivitetsavhengig del.Det vesentlige unntaket fra denne hovedregelener at døgnbehandling innenfor psykisk helsevernog tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)er rammefinansiert, og inngår som en del av ba-sisbevilgningene.

Bevilgningene til de regionale helseforetakeneutgjør vel 140 mrd. kroner i 2016. De fordeler segmed om lag 105 mrd. kroner til basisbevilgninger(inkludert midler til forskning og lån til investerin-ger) og vel 35 mrd. kroner til aktivitetsavhengigebevilgninger (ISF og poliklinisk virksomhet).

Om fordeling av basisbevilgninger

Basisbevilgningen til de fire regionale helseforeta-kene skal legge grunnlaget for å realisere de hel-sepolitiske målsetningene i spesialisthelsetje-

nesten. Nåværende inntektsmodell ble innført i2009 og 2010 og bygger på Magnussen-utvalget,som leverte sin innstilling NOU 2008: 2 Fordelingav inntekter mellom regionale helseforetak tilHelse- og omsorgsdepartementet i januar 2008.

Prinsippet for modellen er at fordeling av ba-sisbevilgningen mellom regionale helseforetakskal avspeile ulike behov for spesialisthelsetje-nester og ulike kostnader ved å produsere dissetjenestene. Målet med inntektsfordelingsmodel-len er å sette de fire regionale helseforetakene istand til å tilby likeverdige spesialisthelsetjenesteri hele landet. Samme prinsipp gjelder i inntekts-systemet for kommunene.

Modellen beregner ressursbehovsindeksersom viser relativt, og ikke absolutt, ressursbehov ihelseregionene. Modellen er basert på separatebehovsindekser for somatikk, psykisk helsevernog rusbehandling. Behovsindeksene vektessammen ved hjelp av tilhørende kostnadsandelerpå nasjonalt nivå. Alder er en viktig forklaringsfak-tor i disse tre behovsindeksene. I tillegg er det kri-terier som skal ta hensyn til ulike sosiale forhold,for eksempel nivå på dødelighet, andel syke-meldte og uføretrygdede, andel i Oslo (storbyfak-tor under rusindeksen) og andel ikke-vestlige inn-vandrere (under indeksen for psykisk helsevern).Det er også lagt inn en vekt for klima og bredde-grad.

Ressursbehovsindeksen for prehospitale tje-nester kompenserer for regionale forskjeller i be-hov for og kostnader ved å framskaffe disse tje-nestene, basert på regionale forskjeller i reisetidtil nærmeste akuttsykehus. Videre er det lagt innen korreksjon for forskjeller i kapital i regionene.

Modellen kompenserer for regionale forskjel-ler i kostnadsforhold ved at behovsindeksen mul-tipliseres med en indeks som reflekterer forskjel-ler i kostnader ved å frambringe tjenester i de fireregionene.

Ut fra inntektsmodellen fastsettes fordelingenav inntektsrammen, men modellen sier ikke noeom hvor mye penger som samlet sett skal tilføresde regionale helseforetakene.

Innføring av ny inntektsfordeling i tråd medMagnussen-utvalgets innstilling ga som resultat atHelse Sør-Øst RHF fikk en relativt lavere andel avtotalrammen enn de hadde hatt tidligere. Ved inn-føringen ble inntektsrammen økt over to år, slik atHelse Sør-Øst ikke fikk redusert basisbevilgning,mens de tre andre regionene fikk økt sin andel avtotalrammen i tråd med ny inntektsfordeling.

Utvalget har fått en redegjørelse fra de regio-nale helseforetakene om hvordan de har fordeltmidler til de ulike helseforetakene i regionene, jf.


Boks 3.1 Regionale fordelingsordninger for basisbevilgninger mv.

De regionale helseforetakene tar utgangspunkt iden nasjonale modellen for fordeling av inntektermellom helseforetakene, men med regionale tilpas-ninger. Regionene tilpasser modellen på ulike må-ter; gjennom justering av behovsindekser, kost-nadsindekser og hvilke elementer som holdes uten-for fordelingsmodellen og særfinansieres. Alle regi-onene har egne systemer for å håndtere pasientmo-bilitet/gjestepasientoppgjør og kjøp fra privatetjenesteleverandører.

For Helse Sør-Øst er utgangspunktet at mestmulig av basisrammen til helseforetakene skal for-deles gjennom modellen. Enkelte forhold er likevelholdt utenfor. Dette gjelder oppgaver som helse-foretakene utfører på vegne av det regionale helse-foretaket og andre spesifikke tildelinger til helse-foretak, enkelte regionale tjenester eller funksjonerog enkelte midler av midlertidig karakter. Det ergjort enkelte endringer i behovskriteriene i forde-lingsmodellen sammenlignet med den nasjonaleinntektsmodellen. Det er valgt ikke å inkludere kli-makriteriet og sykmeldingskriteriet når det gjeldersomatikk. Videre har regionen fått utført en egenanalyse for fordeling av utgifter til psykisk helse-vern, som blant annet har medført at kriteriet ikke-vestlige innvandrere er tatt bort som behovskrite-rium. Antall innbyggere i hver kommune er tillagtvekt i behovsvurderingen innenfor psykisk helse-vern og rusbehandling (storbykriterium). Det er ut-viklet et eget modellelement for prehospitale tjenes-ter. Ved siden av å håndtere pasientmobilitet, er deti modellelementet for somatikk en egen komponentknyttet til lands- og regionfunksjoner ved Oslo uni-versitetssykehus HF. Denne komponenten inne-bærer et såkalt abonnement med egne forutsetnin-ger knyttet til volum og pris. Videre gjøres detkorreksjoner for forskjeller i bruk av private leve-randører og Sunnaas sykehus. Midler til forskningfordeles ut fra en kombinasjon av fast fordeling ogpoengbasert fordeling. Det faste beløpet bygger påen forutsetning om at Oslo universitetssykehus HFgjennomfører hovedtyngden av forskningsaktivite-ten i regionen.

Helse Vest vektlegger at fordelingen av midlerhar vært under jevnlig utvikling siden 2004, og atdenne er godt forankret gjennom grundige proses-ser i regionen med bistand fra ulike helseøkonomi-miljø. Like ressurser skal gis for likt behov, justertfor kostnader utenfor foretakets kontroll. Behovsin-deksen følger Magnussen-utvalget fullt ut både forsomatikk, psykisk helsevern og rusbehandling. Deter imidlertid laget en egen indeks for prehospitaletjenester og pasienttransport. Det er også utvikleten kostnadsindeks for somatisk behandling blant

annet knyttet til sykehusstruktur og merkostnader ibehandling knyttet til forskning. Analysene av mer-kostnader knyttet til behandlingen av pasienter girikke eksakte svar på hvor mye av merkostnadenesom er frivillige og hvor mye som skyldes forholdutenfor foretakets kontroll. Utøvelsen av skjønn imodellen er lagt i vektingen av elementene i kost-nadsindeksen. Også Helse Vest korrigerer for pasi-entstrømmer i regionen og omfang av virksomhethos private aktører i opptaksområdet til helseforeta-kene. Beløpet som fordeles utenfor modellen beståri all hovedsak av kompensasjon for pensjonskostna-der, og baserer seg på foretakenes faktiske pen-sjonskostnader.

Helse Midt-Norge benytter også prinsippene iMagnussen-modellen med fordeling av basisram-men etter behov og korrigert for kostnadselemen-ter. Tilpasninger er gjort blant annet gjennom ele-menter som holdes utenfor modellen. De størsteelementene som særfinansieres er pasienttransportog ambulanse. Det arbeides for å innlemme disseelementene i finansieringsmodellen senest fra 2018.Behovsindeksen vil fra 2017 bestå av tverrfagligspesialisert rusbehandling, somatikk og psykiskhelsevern. Kostnadsindeksene representerer kost-nadsforskjeller som ikke kan påvirkes av helsefore-takene og er ulike for de tre sektorene. Det er be-nyttet noe skjønn for å fastsette indeksene. Det kor-rigeres for kjøp av tjenester fra private tilbydere oginterne pasientstrømmer i regionene.

Helse Nord viser i sitt innspill til at fordelingenav inntekter til helseforetak i en region prinsipieltsett er forskjellig fra den nasjonale modellen for inn-tektsfordeling til de regionale helseforetakene.Helse Nord RHF har sørge-for-ansvar, mens helse-foretakene er leverandører av helsetjenester etterbestilling fra det regionale helseforetaket. Derfor erdet prinsipielt to forskjellige modeller som ligger tilgrunn for finansieringen av regionale helseforetakog helseforetakene. I den regionale inntektsforde-lingen benyttes likevel deler av logikken i den na-sjonale modellen ved fordeling av inntektsrammen,men korrigeres for funksjonsfordeling i tillegg tilkostnadsulemper og pasientmobilitet. Kostnadsu-lempene er til dels beregnet gjennom lokale analy-ser. Helse Nord RHF særfinansierer som de andredeler av helsetjenestene direkte. Dette gjelder luf-tambulansetjenesten, drift av felleseide selskaper,pasientskade, en del kjøp av helsetjenester fra pri-vate og utlandet, i tillegg til en rekke nasjonale ogregionale prosjekter. Videre gir RHF-styret et sær-skilt tilskudd til foretakene når nye store bygg tas ibruk og kostnadene kommer i regnskapene.


boks 3.1. Alle de regionale helseforetakene har la-get sin egen inntektsmodell basert på prinsippenei den nasjonale inntektsmodellen. Det er gjort tildels omfattende lokale tilpasninger basert på egneanalyser og egne prosesser for å ivareta egen or-ganisering og spesielle forhold.

Den største av de aktivitetsbaserte ordningeneer innsatsstyrt finansiering (ISF), som omfattersomatisk virksomhet. Systemet innebærer at enandel av finansieringen avhenger av gjennomførtaktivitet, mens den andre delen gis som rammetil-skudd. ISF andelen er nå på 50 pst., men varierte iperioden 2002–2015 mellom 40 og 60 pst. Den varhøyest i 2003 og 2005 med 60 pst., mens den var40 pst. i årene 2004 og 2006–2013. I tillegg til ISF-ordningen er det aktivitetsbaserte ordninger forpoliklinisk psykisk helsevern og tverrfaglig spesi-alisert rusbehandling (TSB), poliklinisk radiologi,laboratorieanalyser og avtalespesialister.

De eksisterende aktivitetsbaserte ordningeneer enten kodeverksbaserte systemer (ISF, polikli-nisk radiologi) eller takstsystemer (poliklinisk psy-kisk helsevern og TSB, laboratorieanalyser og av-talespesialister). I de kodeverksbaserte systemenegrupperes aktiviteten ut fra medisinske og kost-nadsmessige kriterier, som det så knyttes finansi-ering til. Generelt innebærer aktivitetsbasert finan-siering at innsats av ulike ressurser må kunne tel-les og tilordnes en aktivitet. Det fordrer gode datafor kostnader og aktivitet. Aktivitetsbasert finansi-ering innebærer videre at den utførte aktivitetenmå rapporteres. Det er viktig at dette samtidigikke innebærer en uforholdsmessig stor mengderapportering for sektoren.

I 2014 ble det etablert en nasjonal førsøksord-ning med kvalitetsbasert finansiering av syke-husene. Ordningen skal evalueres etter tre år.Dette innebærer at en andel av budsjettet gjøresavhengig av måloppnåelse basert på 33 ulike indi-katorer. Ordningen utgjør om lag 0,5 mrd. kroner.

I forbindelse med samhandlingsreformen bledet innført en egen betalingssats for kommunenefor utskrivningsklare pasienter, dvs. at kommu-nene må betale en døgnsats for utskrivningsklarepasienter hvis de ikke tar imot dem. Tall for 2014viser at kommunene tar imot utskrivningsklarepasienter raskere enn tidligere, noe som frigjørkapasitet i sykehusene. For 2016 er betalingssat-sen 4505 kroner per døgn.

De aktivitetsbaserte ordningene som er be-skrevet over, gjelder på nivået mellom departe-mentet og regionale helseforetak, som selv i prin-sippet står fritt til å vurdere hvordan de vil finansi-ere egne helseforetak. De regionale helseforeta-kene har likevel valgt å videreføre de aktivitetsba-

serte ordningene ut på helseforetaksnivå.Dermed har endringene i andelen innsatsstyrt fi-nansiering også fått konsekvenser for helseforeta-kene. Avtaler med private er basert på priser opp-nådd gjennom anbud og er ikke direkte koblet tilinnsatsstyrt finansiering. Det er etablert nasjonaleog regionale gjestepasientoppgjør mellom regio-nale helseforetak og helseforetak i den enkelte re-gion for å ta høyde for pasientmobilitet, blant an-net som følge av retten til fritt behandlingsvalg(tidligere fritt sykehusvalg).

3.8.2 Utvikling av finansieringsordningene

Finansieringsordningene er utviklet og endret iperioden etter statlig overtakelse. Dette har kom-met i tillegg til endringer som følge av mindre år-lige oppdateringer i kodeverk, DRG-system ogkostnadsvekter for å ivareta endringer i medisinskpraksis og kostnadsforhold. I perioden er soma-tisk poliklinikkfinansiering endret og inkludert iinnsatsstyrt finansiering. Det er laget en løsningfor selvadministrert legemiddelbehandling somhelseforetakene har fått finansieringsansvar for. Itillegg er det gjort endringer i finansieringen avdag- og døgnkirurgi i tråd med de generelle prin-sippene for ordningen. Det er også lagt til rette former fleksibel bruk av ulike typer helsepersonell-grupper, nye former for digital samhandling, øktbrukt av ambulant behandling (det vil si at pasien-ten mottar tjenesten der pasienten befinner seg,for eksempel hjemme eller i institusjon), og sam-arbeidsløsninger med kommunehelsetjenesten.Det pågår fortsatt utviklingsarbeid knyttet til fi-nansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten.Som følge av dette er det gjort endringer i refu-sjonstakstene for nettbasert pasientbehandling,ambulant behandling og behandling utført avteam. Argumentet for å inkludere egen finansier-ing for ambulant virksomhet i de aktivitetsbaserteordningene er at disse kan ha et høyere kvalitativtinnhold enn vanlige polikliniske konsultasjoner.Dette må veies mot reduksjonen i den totale akti-viteten en slik inkludering innebærer – siden kost-naden per konsultasjon er høyere for ambulantvirksomhet. I 2017 endres poliklinisk psykiskhelsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehand-ling og inkluderes i innsatsstyrt finansiering.

3.8.3 Finansiering av investeringer

De regionale helseforetakenes helhetlige ansvarer understøttet av finansieringssystemet. Bevilg-ninger til investeringer og vedlikehold er ikke øre-merket, men overføres som en del av den gene-


relle basisrammen. Foretakene har ansvar for åprioritere investeringer i bygg og utstyr eller ved-likehold opp mot annen drift.

Helseforetaksloven § 43 pålegger foretakene åføre regnskap etter regnskapsloven. Hensikten erblant annet at kostnader knyttet til investeringer –kapitalkostnadene – skal framkomme som en årligkostnad på lik linje med andre kostnadstyper. Et-ter regnskapslovens prinsipp, belaster investerin-ger regnskapet i hele investeringens levetid gjen-nom avskrivningene. Avskrivninger er ikke-betal-bare kostnader. Gitt driftsmessig balanse, kanmidlene som er lagt inn i basisrammen for ådekke avskrivningskostnadene nyttes til nye in-vesteringer, avdrag på lån, eller sparing til framti-dige investeringer. Avskrivningskostnaden var omlag 5,9 mrd. kroner i 2015.

De regionale helseforetakene har ansvar for åprioritere mellom ulike investeringsprosjekter iregionen, planlegging av disse og beslutningerom igangsetting av byggeprosjekter. Som en delav styringsdialogen skal de regionale helseforeta-kene etter en viss tid i planprosessen for investe-ringer (konseptfasen), legge fram resultater ogvurderinger, sammen med ekstern kvalitetssik-ring for departementet. Det er satt en beløps-grense på 500 mill. kroner for investeringspro-sjekter som skal legges fram for departementet.

Det er fire finansieringskilder for investerin-ger:– Inntekter (i basisrammen) til å dekke avskri-

vinger– Lån fra staten. Det er adgang til å låne opptil 70

pst. av prosjektkostnadene– Sparing/overskudd fra driften– Finansiell leasing (fra 2015)

De regionale helseforetakene kan bare ta opp lån iden statlige låneordningen som er etablert. Fra

2015 er det gitt adgang til at de regionale helse-foretakene kan inngå finansielle leieavtaler meden kontraktsverdi på inntil 100 mill. kroner. Finan-sielle leieavtaler utover dette beløpet må fore-legges foretaksmøtet.

I de første årene etter reformen ble det bevil-get en låneramme i de årlige statsbudsjettene somdepartementet hadde fullmakt til å fordele til deregionale helseforetakene. Departementets forde-ling av bevilgningen var basert på den samlede in-vesteringsporteføljen til de regionale helseforeta-kene og var ikke prosjektspesifikk. Fra 2009 erdet gitt lån til enkeltprosjekter med en fastsattøvre låneramme og med årlige lånebevilgningervedtatt ved behandlingen av neste års statsbud-sjett. Fra 2009–2013 var øvre låneandel 50 pst. avinvesteringskostnaden, fra 2014 er øvre låneandeløkt til 70 pst. av investeringskostnaden. Samtidigble maksimal avdragstid økt fra 20 til 25 år. Når etinvesteringsprosjekt med samlet låneramme over500 mill. kroner blir forelagt departementet, erdet primært prosjektets økonomiske bæreevnesom blir vurdert. Investeringer med en samletkostnadsramme under 500 mill. kroner må i sinhelhet dekkes innenfor foretakenes egne økono-miske rammer (100 pst. egenfinansiering).

Når helseforetakene skal gjennomføre storeinvesteringsprosjekter, vil de ofte ikke ha tilstrek-kelig med egen likviditet til å håndtere løpende ut-betalinger i planleggings- og byggefasen. De regi-onale helseforetakene har da mulighet til å omfor-dele ledig likviditet mellom helseforetakene. Selvom helseforetakene inntektsfører inntekter til ådekke avskrivninger i sine regnskaper, kan det re-gionale helseforetaket likevel holde tilbake likvidi-teten. Omfordeling av likviditet er hittil benyttet iulik grad og med noe ulike teknikker i de regio-nale helseforetakene.


Kapittel 4


Erfaringene med helseforetaksmodellen skal gigrunnlag for utvalgets problemforståelse og er etutgangspunkt for vurdering av alternative model-ler. Kapitlet innleder med en omtale av den poli-tiske og offentlige debatten om sykehussektoren.Det blir videre gitt en vurdering av utviklingen ispesialisthelsetjenesten etter helseforetaksrefor-men i 2002, med utgangspunkt i de målene somble satt og utfordringene helseforetaksmodellenvar forutsatt å skulle løse. Utviklingen er et resul-tatet av mange ulike faktorer. Det er derfor van-skelig å være presis på hva som er en effekt av sty-ringsmodellen og hva som i stor grad kan forkla-res av andre forhold.

4.1 Debatten om helseforetaks-modellen

Etter at helseforetaksreformen ble innført i 2002har det vært både faglig og politisk debatt omulike sider ved styringsmodellen. Ved stortingsbe-handlingen av helseforetaksloven mente mindre-tallet i sosialkomitéen blant annet at modellen villesvekke muligheten for demokratisk folkevalgt sty-ring og politisk kontroll, jf. omtale i punkt 3.2.1.Her omtales også den motmeldingen som ble lagtfram ved innføring av reformen. Synspunktenesom kom fram her, har vært sentrale tema i debat-ten også i årene etterpå.

4.1.1 Medieanalyse fra Retriever

På oppdrag fra utvalget har Retriever foretatt ensystematisk kartlegging og analyse av debattenom helseforetaksmodellen i alle redaksjonelle me-dier i perioden 1.1.2013–1.10.2015. Dette for å fåbedre innsikt i hva som har vært dominerendetema i debatten de siste årene, hvilke synspunktersom har vært framført, og hvem som har vært demest sentrale aktørene1. Retriever sin oppsumme-

ring er basert på omtrent 2400 papirartikler og ra-dio- og TV-innslag. I det følgende gjengis deler avfunnene fra Retrievers medieanalyse.

Aktører og saker

Et flertall av aktørene som uttaler seg i debattener kritiske til helseforetaksmodellen slik den er isin nåværende form. Politikere er de mest aktiveaktørene i debatten. Senterpartiet uttaler seg of-test. Et flertall av partiene har programfestet å av-skaffe de regionale helseforetakene, men de eruenige om hvordan dette skal gjøres. I tillegg haraksjonsgrupper, fagpersoner og fagforeningervært viktige stemmer i debatten.

Et knippe store sakskomplekser har vært medpå å legge føringer for debatten. Legeoppropet i2013 (senere kalt Helsetjenesteaksjonen) er etteksempel på en sak som skapte stor diskusjonrundt helseforetaksmodellen. Det samme gjeldersykehussaken på Nordmøre. Der viser mange ak-tører en stor mistillit til hvordan helseforetakenestyres. De reagerer blant annet på at for mangeavgjørelser tas bak lukkede dører.

Det er mest omtale av helseforetaksmodellen iNordland og Møre og Romsdal. I sistnevnte fylkeer omtalen av sykehussaken hovedårsaken til atdet kommer høyt opp på listen. I Nordland er om-talen mer variert, men flere av oppslagene hand-ler om lokalsykehusdebatten.

Synspunkter

I mange leserinnlegg, lederartikler og nyhetsar-tikler blir det i detalj beskrevet hva som er utfor-dringene ved gjeldende helseforetaksmodell, oghva de negative konsekvensene av dette blir. Etgjennomgående trekk ved omtalen er imidlertid atdet sjelden fremmes konkrete løsninger på utfor-dringene. En stor andel av oppslagene er leserinn-legg. Brorparten av disse har et lokalt fokus, ogdet er gjerne lokalsykehusets framtid som er påagendaen. Nedenfor gjengis hovedbudskapene.1 Retriever (mars 2016): Medieanalyse. Helseforetaksmodel-

len i mediene 01.01.2013–30.09.2015.


Udemokratisk

At helseforetaksmodellen er udemokratisk er detmest brukte budskapet i debatten, og det er Sen-terpartiet som oftest kommuniserer dette. Flerekritiserer helseforetakene for å ha overgitt mak-ten til ansiktsløse byråkrater. SV mener problemeter mangel på folkevalgt styring på regionalt nivå,noe Senterpartiet er enig i. Dette har ført til at denpolitiske styringen har blitt for svak. Det hevdes atdet er for stor avstand til makten i helse-Norge ogat den makten som er igjen, er flyttet fra politikereog fagprofesjonene og over i styrerommene. Fra2014 stiller ikke regjeringen lenger krav til atminst halvparten av styremedlemmene i foreta-kene skal være folkevalgte. Flere kritiserer regje-ringen for å fjerne et viktig demokratisk grep i hel-seforetakene. Sykehussaken på Nordmøre blåsernytt liv i synet på den udemokratiske helsefore-taksmodellen. Det hevdes at helseforetakslovenlegger til rette for å ta avgjørelser på bakrommet,og flere politikere mener loven er utydelig oguryddig når det gjelder forståelsen av hvem somhar ansvar for hva. Legeforeningen sier saken vi-ser at overordnede spørsmål og beslutninger måflyttes tilbake til Stortinget.

Markedsstyrt helsevesen

Det at mange mener at modellen er både udemo-kratisk og unødvendig byråkratisk kan ses på somen følge av at helsevesenet er styrt etter New Pu-blic Management (NPM). Budskapet er et av demest brukte i debatten. Det blir tatt til orde for åfjerne helseforetaksloven og stykkprisfinansieringav pasienter.

Tillit til styret

Styrene i helseforetakene er målet for mye av kri-tikken av helseforetaksmodellen. Kritikken harulike innfallsvinkler. Blant annet påpekes at utvel-gelsen av representanter til styrene er udemokra-tisk. I flere tilfeller legges det også vekt på at mo-dellens struktur fører til at styremedlemmer ikkeholdes til ansvar for beslutninger som tas. Entredje innfallsvinkel til kritikk er at styrene/le-derne tar ukloke beslutninger. Det vises i flere til-feller til utsagn av typen «viktige beslutninger blirtatt på bakrommet» og «styresammensetningenbygger på vennskap og kjennskap». I forbindelsemed sykehussaken på Nordmøre rettes mye avkritikken mot hvordan helseforetakene styres ogdet uttrykkes lite tillit til styret i flere av oppsla-gene.

Byråkratisering

At helseforetaksmodellen fører til en byråkratise-ring av det norske helsevesenet er et argumentsom fremmes med jevne mellomrom i løpet avanalyseperioden. Flere aktører er frustrerte oghelsepersonell opplever at mye tid som skullevært brukt til pasientbehandling, går med til mø-ter, rapportering, sekretærarbeid og lignende.Flere politiske partier ønsker å avvikle de regio-nale helseforetakene fordi de framstår som et by-råkratiserende mellomledd i helsepolitikken og atde fører til en overadministrering av sykehusene.

Behold lokalsykehus

Opprettholdelse av tilbud ved lokalsykehus enga-sjerer publikum gjennom hele analyseperioden.Seks av ti oppslag med dette som hovedbudskaper enten leserinnlegg eller lederartikler. Det ersærlig politikere og representanter for aksjons-grupper som er aktive i den redaksjonelle debat-ten med dette som fanesak (gjelder hele åtte av tioppslag).

4.2 Kunnskapsgrunnlag

Utvalget har i sitt arbeid fått bidrag fra en rekkeaktører, både gjennom innlegg på møter, gjennomskriftlige bidrag/innspill og gjennom et hørings-møte som ble arrangert i mars. Det er også bestiltenkelte utredninger. I denne sammenheng visesdet til omtale av utvalgets arbeidsform i kapittel 1.En del informasjon er hentet inn særskilt fra de re-gionale helseforetakene.

Helse- og omsorgsdepartementet har initiertflere evalueringer som er benyttet i analysene, ogsom er kort omtalt nedenfor. Dette er dels evalue-ringer av erfaringene med reformen de førsteårene etter at den var innført, og dels evalueringersom ble gjennomført på bakgrunn av vurderingergjort i Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015)2. Drøftingene er videre basert på flere an-dre evalueringer, utredninger, doktorgradsarbeidmv. Disse er det referert til løpende, og går framav litteraturlisten til rapporten. Nyttig bakgrunns-informasjon er også hentet fra Riksrevisjonens un-dersøkelser.

Kilder for de kvantitative analysene er Helse-og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet.Tall for utviklingen i aktivitet og ventetider er hen-

2 Meld. St. 16 (2010–2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan(2011–2015)


tet fra Norsk pasientregister (NPR), som inngårsom en del av Helsedirektoratet. NPR inneholderopplysninger om alle pasienter som venter på ellerhar fått behandling i spesialisthelsetjenesten. Tallfor kostnadsutviklingen er hentet fra publikasjo-nen SAMDATA spesialisthelsetjenesten, som eren årlig rapport om utviklingen i ressursinnsats tilspesialisthelsetjenesten, bruk av tjenestene ogressursutnyttelse for både somatisk behandling,psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rus-behandling (TSB). Rapporten utgis av Helsedirek-toratet. Kostnadstallene i analysen til SAMDATAer basert på innrapporterte kostnadstall fra helse-foretakene til Statistisk sentralbyrå (SSB).

4.2.1 Evalueringer initiert av helse- og omsorgsdepartementet

I Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helsefore-tak m.m. ble det forutsatt at reformen skulle eva-lueres etter en tid. Helse- og omsorgsdepartemen-tet initierte i 2004 en helhetlig evaluering i tre de-ler som skulle vurdere resultatene i lys av de målom ble satt for reformen. Nedenfor gis en kortomtale av de tre hovedprosjektene.

Norsk institutt for by- og regionforskning, Nord-landsforskning og Rogalandsforskning leverte iapril 2005 en rapport med vurdering av hvordanstaten hadde utført oppgaven som sykehuseier,hvordan regionale helseforetak og lokale foretakhadde forholdt seg i sine nye funksjoner og hvor-dan den overordnede politiske styringen haddeartet seg3. Hovedfunn var at staten ved Helse- ogomsorgsdepartementet hadde brukt sin eierposi-sjon til aktiv styring av regionale helseforetak.Disse var i 2005 på god vei til å finne sin form, ogble oppfattet å ha både autoritet og god styringmed de lokale helseforetakene. Når det gjelderdet økonomiske underskuddet de første årene et-ter reformen, vises det til at det økonomiske ba-lansekravet hadde stått i motsetning til krav omkortere ventelister og at statens eierstyring ikkehadde vært forutsigbar. Forskerne mente at Stor-tingets engasjement i sykehussaker hadde økt si-den reformen ble innført, og at det var en vanske-lig balansegang mellom politisk styring og frihetfor foretakene.

Agenda Utredning og utvikling og MuusmannResearch & Consulting leverte i november 2005 enevaluering av hvordan modellen har egnet seg for

å ivareta sykehusenes oppgaver. En vesentlig delav evalueringen var å belyse og vurdere eier- ogmyndighetsdimensjonen, samt bestiller-utfører-di-mensjonen4. Det var videre vesentlig å få belystog vurdert kostnadskontroll og om sykehusrefor-men hadde påvirket rammene for demokrati ogdemokratisk innflytelse på spesialisthelsetje-nesten. Arbeidet omfattet samtaler med en rekkenøkkelpersoner både i norsk og utenlandsk spesi-alisthelsetjeneste, dokumentstudier, egen infor-masjonssamling og en større dialogkonferanse.Det var en grunnleggende vurdering at helsefore-taksmodellen kunne utgjøre et fundament for sty-ring og utvikling av spesialisthelsetjenesten ogsåframover, men at det var behov for justeringer ogendringer i den måten helseforetaksmodellen varimplementert og utviklet på etter sykehusrefor-men.

Forskningsrådet leverte i januar 2007 en evalu-ering som besto av to større samarbeidsprosjekt,med i alt ni delprosjekt5. Arbeidsforskningsinsti-tuttet (AFI) utførte to delprosjekt, mens Universi-tetsforskning i Bergen (UNIFOB), avdeling Rok-kansenteret, var ansvarlig for syv delprosjekt. Ievalueringen er det fokusert på sykehusreformensom innholdsreform. Mest sentralt stod helsefore-takenes oppgaver i forbindelse med pasientbe-handling, dvs. tilgjengelighet, prioritering og ef-fektivitet. Evalueringen viste varierende resulta-ter. På flere områder var det oppnådd resultater itråd med intensjonene (aktivitet, tilgjengelighet,effektivitet), på andre områder var en på god vei(brukermedvirkning). På noen områder var detsmå eller ingen endringer (funksjonsfordeling,prioriteringspraksis, samhandling). Dette var etoverordnet bilde, og det trekkes i rapporten framat en vanskelig kan konkludere sikkert på om ob-serverte resultater kan tilskrives reformen.

På bakgrunn av vurderinger i Nasjonal helse-og omsorgsplan (2011–2015) ble det igangsatt toevalueringer, som så på henholdsvis de regionalehelseforetakenes oppgaver og ressursbruk og sty-renes arbeid.

BDO AS, i samarbeid med Telemarksforskning,leverte i november 2012 en rapport med kartleg-ging av de regionale helseforetakenes oppgaverog ressursbruk6. Utredningen hadde ikke sommandat eller siktemål å evaluere helseforetaksmo-

3 Norsk institutt for by- og regionforskning, Nordlandsfors-kning og Rogalandsforskning (2005): Statlig eierskap ogforetaksorganisering i spesialisthelsetjenesten 2002–2005.En prosessevaluering. Sluttrapport.

4 Agenda Utredning og utvikling/Muusmann Research &Consulting (2005): Belyse helseforetakenes funksjonalitet.En evaluering av utvalgte sider ved helseforetaksmodellensvirkemåte og effekter, begrensninger og potensialer.

5 Norges forskningsråd (2007): Resultatevaluering av syke-husreformen. Tilgjengelighet, prioritering, effektivitet,brukermedvirkning og medbestemmelse.


dellens organisatoriske funksjonalitet, kvaliteten iutførelsen av oppgavene eller om ressursbrukenvar hensiktsmessig. Resultater fra kartleggingener gjengitt i punkt 7.3.2.

Agenda Kaupang leverte i juni 2012 en rapportom evaluering av styrene i helseforetakene7. Ho-vedproblemstillingen som en ønsket å belyse, varom styrene faktisk bidro til å fylle rollene de vartiltenkt i modellen og hvilken merverdi dette ga iet styringsmessig perspektiv. Hovedvekt var lagtpå synspunkter fra styrene selv, samt daglige le-dere. Videre er det innhentet synspunkter fra ord-førere/byråder, fylkesordførere og ledende perso-ner i helsebyråkratiet. Resultater fra rapporten ergjengitt i punkt 4.5.6.

4.3 Utvikling i tjenestetilbudet

Formålet med dette avsnittet er å belyse noen sen-trale utviklingstrekk i perioden; utvikling i kvali-tet, ventetider og fristbrudd, aktivitet, kostnaderog bevilgninger, investeringer og produktivitet.

4.3.1 Kvalitet og likeverdighet i tilbudet

I Ot.prp. nr. 66 (2001–2002) Om lov om helsefore-tak m.m. heter det at reformens overordnede mål-setting er at helsetjenestens innhold skal bli bedresett fra pasientens ståsted. I denne forbindelse erdet også viktig å utjevne de store forskjellene i hel-setilbudene over landet. Ett av hovedformålenemed helseforetaksreformen var således også åsikre mer likeverdige helsetjenester.

På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartemen-tet administrerte Norges forskningsråd enforskningsbasert resultatevaluering av sykehusre-formen i 2005 og 2006. Oppdraget ble publisert i2007. Ett av formålene med resultatevalueringenvar å få en vurdering av om reformen hadde bi-dratt til bedre kvalitet på behandlingstilbudet. Irapporten fra Forskningsrådet framgår det at detviste seg vanskelig å få fram prosjekter somkunne vurdere utviklingen i kvalitet. Hovedgrun-nen var i stor grad mangelfullt datagrunnlag. Eva-lueringen besvarte derfor ikke denne delen avoppdraget.

Ovennevnte illustrerer betydningen av å sikremetoder og systemer for å måle kvalitet. Det harde siste årene vært arbeidet systematisk med åetablere systemer for å vurdere og følge opp be-handlingstilbudet. Dette omtales nedenfor, før sta-tus og utvikling på området beskrives. Selve kvali-tetsbegrepet er også viktig, jf. boks 4.1.

I Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- ogsykehusplan (2016–2019) blir det vist til de nasjo-

6 BDO AS og Telemarksforskning (2012): Kartlegging av deregionale helseforetakenes oppgaver og ressursbruk.

7 AGENDA Kaupang (2012): Evaluering av styrene i helse-foretakene – En evaluering av roller og funksjon for styrenei de regionale helseforetakene og helseforetakene.

Boks 4.1 Ulike dimensjoner på kvalitet

Kvalitet består av ulike elementer som endresover tid og som vektlegges og vurderes ulikt, av-hengig av ståsted og egne oppfatninger. Deulike elementene kan også komme i konfliktmed hverandre. Ofte vil det være mangelfullkunnskap om flere av elementene som inngår ikvalitetsbegrepet. Dette gjør at kvalitet er van-skelig å måle.

Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i so-sial- og helsetjenesten «… og bedre skal detbli!», ble utgitt som en veileder av daværendeSosial- og helsedirektoratet i 2005. Formåletmed veilederen er å bidra til at myndighetenespolitikk for god kvalitet gjennomføres, og at kva-litetsarbeidet samordnes og styrkes. Veilederengir kvalitetsbegrepet et innhold som bygger påsamfunnets føringer, lovverkets krav og fagligevurderinger, for å gi best mulig tjenester til bru-

kerne. Det er formulert seks dimensjoner vedkvalitet som sier at tjenestene skal:1. være virkningsfulle2. være trygge og sikre3. involvere brukerne og gi dem innflytelse4. være samordnet og preget av kontinuitet5. utnytte ressursene på en god måte6. være tilgjengelige og rettferdig fordelt.

Disse dimensjonene eller egenskapene er langtpå vei sammenfallende med kvalitetsstrategier iandre land og i internasjonale organisasjonersom Verdens helseorganisasjon, OECD og EU.Målgruppene er definert som ledere, beslut-ningstakere og utøvere i sosial- og helsetje-nesten. Det er ikke gitt konkrete føringer forhvilke grep sentrale myndigheter skal ta for åstøtte arbeidet.


nale pasienterfaringsundersøkelsene som gir vik-tig informasjon om pasientenes opplevelser, og atdet er viktig at sykehusene bruker disse til å ut-vikle tjenesten. I 2014 fikk helseforetakene kravom å gjennomføre lokale pasienterfaringsunder-søkelser. Resultatene skulle offentliggjøres på hel-seforetakenes nettsider og følges opp i tjenesten.Dette er gjennomført ved noen, men ikke alle sy-kehus. Som del av det nasjonale pasientsikker-hetsprogrammet «I trygge hender» gjennomføresogså standardiserte kartlegginger av pasientska-der og pasientsikkerhetskultur i alle helseforetak.

Arbeidet med indikatorer og registre mv.

Det nasjonale systemet for kvalitetsindikatorer bleinnført i 2003. Kvalitetsindikatorene gir pasienterog pårørende et grunnlag for å kunne ta kvalifi-serte og informerte valg, de gir informasjon omkvaliteten i tjenestene og benyttes til kvalitetssty-ring og kvalitetsforbedring. Helsedirektoratet harfra 2012 et lovpålagt ansvar for å utvikle, formidleog vedlikeholde nasjonale kvalitetsindikatorer, ba-sert på ulike datakilder. Per oktober 2016 er det150 nasjonale kvalitetsindikatorer. Resultater fordisse publiseres regelmessig på helsenorge.no.De nasjonale kvalitetsindikatorene fordeler seg påområdene somatisk helsetjeneste, psykisk helse-vern, rusbehandling og kommunale helse- og om-sorgstjenester.

Ved siden av faglige retningslinjer og nasjo-nale kvalitetsindikatorer er etablering og bruk avnasjonale medisinske kvalitetsregistre et sentraltvirkemiddel for å bidra til kunnskapsbasert prak-sis og systematisk forbedringsarbeid. Det finnesper i dag 52 kvalitetsregistre med nasjonal status(www.helseregistre.no). Hovedformålet med demedisinske kvalitetsregistrene er å dokumenterebehandlingsforløp og pasientrapporterte resulta-ter, som grunnlag for kvalitetsforbedring ogforskning.

I 2014 ble det etablert en nasjonal forsøksord-ning med kvalitetsbasert finansiering av syke-husene, jf. omtale i punkt 3.8.2.

Uforklart variasjon utfordrer prinsippet om li-keverdig tilgang til helsetjenester og reiser spørs-mål om riktig prioritering og planlegging i spesia-listhelsetjenesten. I oppdragsdokumentet til de re-gionale helseforetakene er det stilt krav om at deregionale helseforetakene skal analysere varia-sjon i kvalitet, kapasitetsutnyttelse, effektivitet ogtilgjengelighet og bruke dette som verktøy i forbe-dringsarbeidet. I de årlige kvalitetsmeldingenepresenteres forskjellene/variasjonen mellom deregionale helseforetakene på ulike indikatorer.

I foretaksmøtene i januar 2015 ble det stilt kravom at Helse Nord RHF og Helse Vest RHF skalsamarbeide med Helsedirektoratet om å utvikleen nasjonal atlastjeneste for å belyse og analysereforbruk og variasjon av helsetjenester. I oppdrags-dokumentet til de regionale helseforetakene for2016 er det stilt krav om at de regionale helsefore-takene i fellesskap skal identifisere indikatorer forå måle uberettiget variasjon i forbruk av helsetje-nester for et utvalg av prosedyrer basert på funnsom går fram av helseatlaset, jf. omtale under.

Status og utvikling

Kvaliteten på helsetilbudet i Norge vurderes somgenerelt god internasjonalt. OECD-rapporten«Health at a Glance: Europe 2014» inneholdersammenlignbare data fra 35 europeiske OECD-land, basert på data fra 2012. Rapporten viser enhøyere forventet levealder og lavere sykelighet ogdødelighet enn gjennomsnittet for EU-landene iOECD. Norge skårer godt på en rekke indikato-rer, bl.a. overlevelse etter akutt hjerteinfarkt, oggenerelt god overlevelse etter flere kreftformer,men noe dårligere når det gjelder pasientsikker-het og vaksinasjon.

I de senere årene er det lagt fram årlige mel-dinger til Stortinget om kvalitet og pasientsikker-het. Formålet med meldingene er større åpenhetog økt oppmerksomhet om kvalitet og pasientsik-kerhet i den nasjonale helsepolitikken. Kvali-tetstenkningen og de seks dimensjonene i Helse-direktoratets veileder er lagt til grunn for utfor-ming av tiltak i meldingene. Brukerdimensjonener utviklet videre i tråd med regjeringens mål omen mer brukerorientert helse- og omsorgstjenesteog prinsippet om aktiv medbestemmelse. Meldin-gene beskriver status og utfordringer for kvalitetog pasientsikkerhet, slik dette kommer til uttrykki årsmeldinger fra Pasient- og brukerombudene,Statens helsetilsyn, Norsk pasientskadeerstat-ning, Kunnskapssenterets meldeordning og nasjo-nale og internasjonale kvalitetsindikatorer. Gjen-nom å legge fram årlige meldinger kan utviklin-gen følges over tid.

I Meld. St. 12 (2015–2016) Kvalitet og pasient-sikkerhet 2014 vises det til at forskjeller i praksisog utførelse av helsetjenester over tid kan gi en in-dikasjon på om pasientene mottar et likeverdig til-bud, og om tilbudet varierer i urimelig grad mel-lom behandlingssteder. Det blir blant annet pektpå utfordringer med kommunikasjon og involve-ring av pasienter og pårørende, kompetanse, læ-ring og ledelse. Det trekkes fram som en utfor-


dring at det på mange områder ennå ikke er eta-blert kvalitetsindikatorer.

Som en del av det nasjonale pasientsikkerhets-programmet publiseres det årlige estimater for pa-sientopphold med minst én skade for alle alvorlig-hetsgrader. Konklusjonen i rapporten for 2015 erat en kan se nedadgående trend over tid. Forskjel-lene i estimatene er mye mindre når man kun serpå pasientopphold med én eller flere alvorligereskader.

I meldingen går det fram at det har vært engradvis forbedring av resultater over tid på mangeav de områdene hvor det er etablert måle-systemer. Det er imidlertid ikke grunnlag for åtrekke sikre konklusjoner om hvorvidt pasientenehar fått et mer likeverdig tilbud som følge av helse-foretaksreformen. Eksempler på nasjonale kvali-tetsindikatorer der vi ser betydelige forskjellerover tid, er andel pasienter som mottar tromboly-sebehandling ved hjerneslag og andel keisersnitt.Geografiske utfordringer, som for eksempel av-stand mellom behandlingssteder eller forskjeller ipasientsammensetningen, kan være faktorer somforklarer variasjon mellom behandlingssteder.

Ulikhet i tilbud bekreftes av ulike rapporter fraSenter for klinisk dokumentasjon og evaluering(SKDE). I en rapport fra 2015 (som er en pilotver-sjon av helseatlaset, jf. krav i foretaksmøtene i2015) er forbruket av 12 vanlige dagkirurgiskeinngrep analysert med utgangspunkt i helsefore-takenes boområder. Undersøkelsen viser at for-bruket varierer til dels svært mye mellom befolk-ningene i boområdene. For 9 av 12 inngrep harområdene med høyest forbruk over dobbelt såhøy rate som områdene med lavest forbruk. Utenkjent variasjon i sykelighet må en slik variasjonvurderes som uforklarlig, og dermed som et ut-trykk for at disse inngrepene ikke er likeverdigfordelt i befolkningen. Variasjonen må derfor ogsåkunne kalles uønsket. En annen rapport fra 2015fra SKDE viser stor variasjon i forbruket av spesia-listhelsetjenester hos barn.

I et notat fra Frisch-senteret til Helse- og om-sorgsdepartementet (2016) vises hovedtrekk i ut-viklingen av enkelte kvalitetsindikatorer for perio-den 2008 til 2013/20148. Hovedbildet i analysen eren svak, men signifikant kvalitetsforbedring fornorske somatiske sykehus i perioden, men medenkelte unntak.

Pasienterfaringer

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten(Kunnskapssenteret) gjennomførte høsten 2015en nasjonal brukererfaringsundersøkelse blantvoksne døgnpasienter ved somatiske sykehus9.Resultatene viser at pasienter rapporterer stadigbedre erfaringer med norske sykehus. I 2015 varsyv av i alt ni pasienterfaringsindikatorer signifi-kant bedre enn i 2011. Dette er én mer enn i 2014.Pasientene rapporterte i 2015 best erfaringer medivaretakelse av pårørende og med pleiepersonaletog legene, mens utskrivningsprosessen, sam-handling mellom sykehus og kommunale tjenes-ter, ventetid for elektive pasienter og organiseringav sykehusets arbeid er de områdene som skårerdårligst. Det er betydelig variasjon i pasienterfa-ringer mellom sykehusene, men variasjonen ermindre enn i 2014 for de fleste indikatorene.

Kunnskapssenteret gjennomførte i 2015 ogsåen nasjonale undersøkelse innen tverrfaglig spesi-alisert rusbehandling10. Resultatene viser at deter en positiv utvikling på flere områder. Samtidiger det, som tidligere år, fortsatt en stor andel pasi-enter som rapporterer dårlige erfaringer på flereområder. Sammenligninger over tid viser at det ernoen endringer på enkeltspørsmålene i undersø-kelsen. Alle endringer som er funnet er positive,men forholdsvis små. Flest positive endringer erdet i spørsmålene som handler om behandlerne/personalet.

Prioriteringer – beslutningsforum

Et viktig virkemiddel for å sikre likeverdighet i til-gangen til helsetjenester, er å gi regler for priorite-ring.

Fra 2012 ble det etablert et nytt system for inn-føring av nye behandlingsmetoder og ny tekno-logi i spesialisthelsetjenesten. Det skal gjennomfø-res en systematisk vurdering av hvilken vitenska-pelig dokumentasjon som finnes om metodens ef-fekt, nytte og kostnadseffektivitet før den tas ibruk i ordinær pasientbehandling. Nasjonalt sys-tem for innføring av nye metoder i spesialisthelsetje-nesten involverer mange aktører som arbeider påoppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Be-

8 Det har ikke vært mulig å analysere årene før 2008. Årsa-ken til dette er at pasientene ikke har vært identifiserbareog derfor ikke kan følges mellom år og mellom sykehus.

9 Holmboe, Olaf og Bjertnes, Øyvind Andresen: Pasienterfa-ringer med norske sykehus i 2015. Resultater etter ennasjonal undersøkelse. PasOpp-rapport nr. 147 – 2016.

10 Haugum, Mona, Holmboe, Olaf, Iversen, Hilde Hestad ogBjertnes, Øyvind, Andresen: Pasienterfaringer med døg-nopphold innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling(TSB). Resultater etter en nasjonal undersøkelse i 2015.PasOpp-rapport nr. 1 – 2016.


slutningsforum for nye metoder består av de fire ad-ministrerende direktørene i de regionale helse-foretakene, og er et viktig element i dette nyesystemet. Beslutningsforum har myndighet til åbeslutte hvilke metoder som skal tas i bruk i spe-sialisthelsetjenesten. Ett av hovedformålene medBeslutningsforum er å sikre mer likeverdige hel-setjenester i hele landet.

Ellers har regjeringen gjennom Meld. St. 34(2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste. Mel-ding om prioritering fremmet forslag til prinsipperfor prioritering som regjeringen mener vil bidra tilrettferdig tilgang til helsetjenester og gi legitimi-tet til vanskelige beslutninger helsepersonell tarhver dag.

4.3.2 Ventetider og fristbrudd

Ventetid til utredning eller behandling er en viktigindikator på tilgjengelighet og kvalitet i helsetje-nesten. Lang ventetid kan redusere pasientensmuligheter for å oppnå maksimalt utbytte av be-handling og kan indikere kapasitetsproblemer isykehusene. God informasjon om ventetid er der-for sentralt i den daglige driften av sykehusene ogslik informasjon er i tillegg viktig for valg av be-handlingssted.

Det er usikkerhet knyttet til kvaliteten på ven-tetidsregisteringen, og utviklingen i tallene måderfor tolkes med varsomhet. Den nasjonale ven-telistestatistikken er basert på helseforetakenespraksis for registrering av ventetider. I en rapportfra Riksrevisjonen i 201211 stilles det spørsmål vedi hvilken grad det er de faktiske ventetidene somregistreres. I rapporten fra Riksrevisjonens pekesdet på at det er store forskjeller mellom helsefore-takene når det gjelder registrering av når venteti-den er avsluttet (jf. note 13).

Saken ble lagt fram for departementet og stats-råden svarte i brev av 18. november 2011 at:

«Helse- og omsorgsdepartementet (HOD)konstaterer at ny mal for rapportering i årligmelding har ført til en bedre og mer utfyllenderapportering, slik som tilsiktet. Det er fremde-

les potensial for bedre resultatrapportering, ogdepartementet vil fortsatt ha oppmerksomhetpå bedre resultatrapportering både på tiltak ogpå styringsparametere.»

Saken er fulgt opp av Riksrevisjonen i flere run-der, senest i Dokument 3:2 (2015–2016). Her vi-ses det til redegjørelse fra departementet i 201512

om status for tiltak som er iverksatt, og beskri-velse av eventuelle effekter tiltakene så langt harhatt for kvaliteten på ventelistestatistikken. Depar-tementet peker også på at Helsedirektoratets ny-ere analyser av ventelistestatistikk viser at detfortsatt er store forskjeller i registreringspraksis.Departementet viser til at enkelte tiltak ennå ikkeer ferdigbehandlet og satt i system, slik at det erfor tidlig å si noe om den samlede effekten tilta-kene har for kvaliteten på ventelistestatistikken.

Det er bare planlagte (elektive) kontakter/inn-leggelser som inkluderes i ventelistestatistikken.Pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp kommertil behandling uten ventetid. Om lag 70 pst. av alleinnleggelser i sykehus er øyeblikkelig hjelp. Defleste som venter (om lag 4 av 5) venter på polikli-nisk konsultasjon eller utredning13.

Tall fra Norsk pasientregister viser at gjen-nomsnittlig ventetid for pasienter i alle fagområ-der var 69 dager i 2015. Tallgrunnlaget omfatterordinært avviklede pasienter, dvs. at pasientersom har utsatt behandling etter eget ønske ellerav medisinske grunner, er holdt utenfor.

Tabell 4.1 illustrerer utviklingen. Ventetidenble redusert fra 90 til 70 dager i perioden 2002 til2005, for så å øke til 78 dager i 2010. I perioden2010 til 2015 er ventetiden igjen redusert fra 78 til69 dager. Tall for 2016 viser positiv utvikling i ven-tetidene. Gjennomsnittlig ventetid var 59 dager i

11 Dokument 3:2 (2011–2012) Riksrevisjonens kontroll medforvaltningen av statlige selskaper for 2010.

12 Helse- og omsorgsdepartementet: Brev til Riksrevisjonendatert 20. mars 2015.

13 Ventelistestatistikken fra Norsk pasientregister (NPR) erbasert på eksterne henvisninger fra primærhelsetjenestentil spesialisthelsetjenesten, samt henvisninger mellomenheter i spesialisthelsetjenesten, dersom det gjelder etnytt syketilfelle for pasienten. Gjennomsnittlig ventetidbetegner tiden fra henvisning er mottatt i spesialisthelsetje-nesten og til helsehjelp er igangsatt. I retningslinjene forregistrering fremgår det at pasienter med en uavklart til-stand skal avvikles fra ventelisten ved utredningsstart,mens pasienter med avklart tilstand avvikles fra ventelistennår pasienten møter til behandling.

Kilde: NPR

Tabell 4.1 Gjennomsnittlig ventetid (dager) for ordinært avviklede pasienter. 2002–2015

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Alle sektorer 90 80 70 70 71 72 73 77 78 77 74 74 72 69


andre tertial 2016, som er en nedgang på åttedager fra samme periode året før.

Ulike forhold kan forklare utviklingen, her-under rydding i ventelistene. Dette gjelder særligde første årene i perioden. Endringer i registre-ringspraksis har også blitt trukket fram som for-klaring.

Ventetiden varierer noe mellom regionene,men variasjonen har blitt mindre i perioden 2008til 2015. Det er også variasjon i ventetider mellomfagområder. Ventetiden for behandling innenforsomatikk har gått noe ned siden 2009, og vært sta-bil innenfor psykisk helsevern for voksne. Innen-for TSB og psykisk helsevern for barn og ungehar det vært nedgang i ventetidene i de senereårene.

Den positive utviklingen de siste årene måblant annet ses i sammenheng med konkrete mål-tall i oppdragsdokumentene til de regionale helse-foretakene, som innebærer at gjennomsnittligventetid skal være under 65 dager.

Siden 2012 har NPR publisert tall for ventetidfra henvisningen er mottatt til en prosedyre erutført for et utvalg prosedyrer. Dette ventetidsmå-let viser en nedgang i ventetidene på to dager fra2012 til 2015, mens nedgangen er på fem dager fordet ordinære ventetidsmålet.

Fristbrudd oppstår når pasienten ikke får hel-sehjelp innen den fristen som er satt. Fristen ersatt på medisinsk grunnlag og er juridisk bin-dende. Trenden er at både antall og andel frist-brudd går ned. Andel registrerte fristbrudd er re-dusert på alle områder.

I andre tertial 2016 var det 1,4 pst. som ikkefikk påbegynt utredning eller behandling innenfristen. Dette er en nedgang på 2,9 pst.poeng sam-menlignet med samme periode i 2015. I 2013 vartallet 6,7 pst.

Fra og med 2014 har styringskravet til de regi-onale helseforetakene vært at ingen pasienter skaloppleve fristbrudd. I 2012 ble det vedtatt en delendringer i pasient- og brukerrettighetsloven ka-pittel 2. Blant annet ble skillet mellom rettighets-pasienter og behovspasienter opphevet og vurde-ringsfristen ble forkortet fra 30 til 10 dager. Disselovendringene trådte i kraft 1. november 2015. An-delen pasienter som er henvist til utredning harøkt fra 77 pst. i andre tertial 2012 til 88 pst. i andretertial 2016. Tilsvarende er andelen pasienter hen-vist til behandling, blitt redusert.

Fra 1. november 2015 ble det også innført enlovendring som innebærer at det er sykehuset ogikke pasienten som skal kontakte HELFO, som såvil forsøke å finne et annet behandlingstilbud tilpasienten. Sykehuset er ansvarlig for utgiftene.Den positive utviklingen må ses i lys av dette (jf.omtale i punkt 6.3.1).

4.3.3 Aktivitetsutvikling

Aktivitetsutviklingen er en viktig indikator påhvordan tilgjengeligheten i spesialisthelsetjenes-ten utvikler seg.

Innenfor somatikk måles aktivitetsutviklingeni DRG-poeng. Denne metoden fanger opp endringi både antall behandlinger og endringer i behand-

Figur 4.1 Gjennomsnittlig ventetid (dager) for ordinært avviklede pasienter. Ulike fagområder. 2002–2015.

Kilde: NPR

40

50

60

70

80

90

100

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Somatikk Psykisk helsevern voksne Psykisk helsevern barn og unge TSB Alle sektorer


lingstyngde. Figur 4.2 illustrerer veksten fra 2002til 2016. Årene før 2004 var preget av til dels ukon-trollert aktivitetsvekst. I perioden fra 2004 til 2015var veksten om lag 18 pst., som tilsvarer en gjen-nomsnittlig årlig vekst på om lag 1,6 pst. Aktivi-tetsveksten i 2015 må ses i sammenheng med atde offentlige sykehusene ble gitt større frihet iforbindelse med reformen med fritt behandlings-valg. Anslag for 2016 tilsier at aktivitetsvekstenblir noe lavere enn i 2015.

Innenfor psykisk helsevern og rusbehandlinger det ikke et tilsvarende vektet aktivitetsmål.Innenfor disse fagområdene måles aktivitetsutvik-lingen i antall innleggelser og polikliniske konsul-tasjoner. Trenden er reduksjon i døgnbehandlingog vekst i poliklinisk behandling, noe som er i trådmed målsetningene.

4.3.4 Utvikling i kostnader og bevilgninger

De første årene etter reformen var kostnads-veksten høyere enn bevilgningsveksten, noe somga til dels betydelige underskudd i helseforeta-kene. Etterhvert som de økonomiske forutsetnin-gene ble bedret og helseforetakene fikk kontrollog styring på økonomien, ble underskuddenesnudd til balanse og positive økonomiske resulta-ter. Utviklingen i forutsetninger og styring mv. ernærmere omtalt i punkt 4.8.

Tall fra SSB viser at totale driftskostnader var138 mrd. kroner i 2015. Figur 4.3 viser kostnadsut-viklingen fra 2004 til 2015 i faste priser. I etterkant

av helseforetaksreformen i 2002 har de regionalehelseforetakene blitt tilført flere nye oppgaver.Blant annet gjelder dette tverrfaglig spesialisertrusbehandling (TSB), pasientreiser, rehabiliteringog finansiering av legemidler som tidligere ble fi-nansiert over folketrygden. Veksten i ressursinn-sats er korrigert for disse nye oppgavene.

Den oppgavekorrigerte kostnadsveksten varpå om lag 16 pst. i perioden, tilsvarende en gjen-nomsnittlig årlig vekst på 1,5 pst. Befolknings-veksten var på om lag 13 pst. i samme periode. Re-alvekst i kostnad per innbygger var dermed på omlag 3 pst. i perioden, eller 0,3 pst. per år i gjennom-snitt. Det har vært en reell nedgang i kostnads-veksten per innbygger for somatikk, men vekstinnenfor psykisk helsevern og TSB.

En reell nedgang i kostnader per innbyggerfor somatikk innebærer i praksis at økt etterspør-sel etter somatiske spesialisthelsetjenester i perio-den 2004 til 2015 har blitt håndtert gjennom høy-ere produktivitet.

Utviklingen reflekterer dels et stramt bevilg-ningsregime, men også en utvikling hvor spesia-listhelsetjenesten gikk fra å bruke mer ressurserenn bevilget (underskudd), til at de ikke benytterde årlige bevilgningene fullt ut (overskudd). Detteskyldes at deler av bevilgningene settes av for å bi-dra til finansiering av framtidige investeringer. Atdet samtidig har vært en relativt klar vekst i res-sursbruken innenfor psykisk helsevern og TSBreflekterer i stor grad politiske prioriteringer.

Figur 4.2 Aktivitetsvekst innenfor somatikk 2002–2016 (anslag 2016)

Aktivitetsveksten måles som realvekst i utbetalinger korrigert for satsendringer. Fra 2008 er somatisk poliklinikk inkludert i bereg-ningsgrunnlaget.Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet

-1 %

0 %

1%

2 %

3 %

4 %

5 %

6 %

7 %

8 %

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016


Figur 4.4 viser veksten i årlige bevilgninger tilde regionale helseforetakene i perioden 2002 til2015 i faste priser, og korrigert for bevilgningersom skyldes endret finansieringsansvar. Bereg-ningene viser en årlig vekst i bevilgningene i fastepriser på i gjennomsnitt 2 pst. i perioden.

4.3.5 Investeringer

Verdien av helseforetakenes eiendeler ble verd-satt til 66 mrd. kroner i 2002. Fram til 2015 er detinvestert for 104 mrd. kroner, tilsvarende 7,4 mrd.kroner i gjennomsnitt pr. år. Bygg og utstyr har nåen verdi på 86,4 mrd. kroner, jf. tabell 4.2. Avdenne går det fram at det har vært en særskiltvekst i balanseverdien i Helse Midt-Norge, noe

Figur 4.3 Kostnader i spesialisthelsetjenesten 2004 til 2015 i faste priser (2004=100)

Årene 2002 og 2003 er utelatt i analysen for å få gode sammenlignbare tall i tidsserien. Tallene inkluderer avskrivninger og pensjon.Tallene for pensjon er korrigert for engangseffekter av pensjonsreformen for å gjøre tallene sammenlignbare.Kilde: Helsedirektoratet: SAMDATA Spesialisthelsetjenesten 2015 (Rapport IS-2485)

100

105

110

115

120

125

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Totalt Ekskl. nye oppgaver

Befolkning Totalt per innbygger

Ekskl. nye oppgaver per innbygger

Figur 4.4 Økte årlige bevilgninger til de regionale helseforetakene i faste priser (pst.)

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet

- 0,5

-

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015


som må ses i sammenheng med utbyggingen avSt. Olavs hospital. Også i Helse Nord har det værten sterk vekst.

Figur 4.5 viser årlige investeringer i periodenfra 2002 til 2015. Fram til 2008 ga helseforetake-nes inntekter kun rom for å oppgradere to trede-ler av bygningsmassen. I 2008 ble det gitt en per-manent årlig bevilgningsøkning på 1,67 mrd. kro-ner, som la til rette for at hele bygningsmassenkunne reanskaffes og holdes ved like. Når investe-ringsnivået var relativt høyt også i perioden framtil 2008, må det ses i lys av byggingen av St. Olavshospital og Akershus universitetssykehus som blefinansiert ved særskilte investeringstilskudd og lå-neopptak. Økningen i investeringer de siste årenereflekterer at de regionale helseforetakene harfått økonomisk handlingsrom til å øke investe-ringsnivået.

Selv om det er investert betydelige beløp isykehusene, er det fremdeles oppgraderingsbe-hov. Dette er nærmere omtalt i kapittel 9.

4.3.6 Produktivitetsutvikling

En sentral målsetning med reformen var å utnytteressursene bedre. Ulike undersøkelser indikereren positiv produktivitetsutvikling. Størrelsen erusikker og kan variere, både over tid og mellomhelseregioner og sykehus.

Analyser i et notat fra SINTEF fra 201014

innenfor somatikk, samt tidligere gjennomførteanalyser, tyder på at det skjedde et positivt skift iproduktiviteten både i forbindelse med innførin-gen av innsatsstyrt finansiering i 1997 og i forbin-delse med sykehusreformen i 200215. Notatet kon-

Tabell 4.2 Balanseførte verdier for de regionale helseforetakene i 2003 og 2015. Foretaksgruppen. (mill. kroner i løpende priser)

2003 2015Endring

2003–2015Endring i %2003–2015

Helse Sør-Øst 36 913 45 892 8 979 24,3 %

Helse Vest 12 095 15 031 2 936 24,3 %

Helse Midt-Norge 9 001 13 729 4 728 52,5 %

Helse Nord 8 578 11 736 3 158 36,8 %

Totalt 66 587 86 388 19 801 29,7 %

Figur 4.5 Årlige investeringer i helseforetakene (mill. kroner i løpende priser)

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet

-

2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

12 000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Investeringsnivå Avskrivninger

14 SINTEF Teknologi og Samfunn (2010): Notat. Produktivi-tetsutvikling og overordnet budsjettering.


kluderer med at det er vanskelig å se noen klartrend i utviklingen i produktivitet utover dette. No-tatet viser til at det i analysene er en utfordring åskille mellom produktivitetsutvikling og kvalitets-utvikling.

Flere rapporter indikerer at det fortsatt er romfor produktivitetsforbedringer i sykehusene. Enundersøkelse utført av Riksrevisjonen16 viser foreksempel stor variasjon i utnyttelsen av opera-sjonsstuene og andelen kirurgi som utføres somdagkirurgi. Riksrevisjonen har også pekt på at deter stor variasjon i hvor effektivt helseforetakeneutnytter pleieressursene17.

SAMDATA spesialisthelsetjenesten har analy-sert produktivitetsutviklingen i perioden 2010 til2014. Produktiviteten i somatisk spesialisthelsetje-neste økte med 2,3 pst. fra 2010 til 2014. Når pen-sjonskostnadene holdes utenom, økte produktivi-teten med 3,9 pst. gjennom perioden.

I en rapport18 fra Frisch-senteret til Helse- ogomsorgsdepartementet er det gitt en samlet be-skrivelse av utviklingen i produktivitet innen so-matikk for perioden fra 1999 til 2014. I tillegg pre-senteres en analyse som omfatter perioden fra2004–2014, og som inkluderer helseforetakenesbruk av kapital.

I notatet måles utvikling i produktivitet som ut-vikling i forholdet mellom registrerte DRG-po-eng19 og kostnader i faste kroner. Analysene viseren samlet vekst i produktivitet i perioden 1999–2014 på 24 pst, eller en årlig vekst på gjennom-snittlig om lag 1,5 pst. Utviklingen er imidlertidikke jevn. Det er en betydelig vekst i perioden fra1999 og fram til 2003, dvs. umiddelbart etter innfø-ring av helseforetaksreformen. Deretter var deten periode uten vekst fram til 2007, før vi den sisteseks-syvårs perioden igjen har hatt en vekst i pro-duktivitet.

Analyser av perioden 2004–2014 viser at kapi-talkostnader som andel av totale kostnader er blitt

redusert i perioden. Det er altså produsert mermed relativt sett mindre bruk av kapital. Hvis en iberegning av produktivitet inkluderer den sam-lede ressursbruken, dvs. inkludert kapitalkostna-der, vil dermed produktiviteten være høyere. Re-sultatene viser en produktivitets vekst på 10,4 pstinkludert kapitalkostnader, og 5,7 pst. uten kapi-talkostnader.

Det er i analysene sett på om produktivitetsfor-bedringen har medført at kvaliteten på pasientbe-handlingen har blitt dårligere. Hovedbildet er ensvak, men med noen unntak signifikant kvalitets-forbedring for norske somatiske sykehus i perio-den. Den positive utviklingen i produktivitet serdermed ikke ut til å gå på bekostning av utviklin-gen i kvalitet slik dette er målt i rapporten fraFrisch-senteret.

SAMDATA spesialisthelsetjenesten har analy-sert produktivitetsutviklingen i perioden 2010 til2014 innenfor psykisk helsevern og tverrfagligspesialisert rusbehandling (TSB). Kostnader tilpasientbehandling i psykisk helsevern for voksneble redusert i perioden 2010 til 2014, samtidigsom det var en økning i antall behandlede pasien-ter på nærmere 10 pst. Denne veksten skjeddeførst og fremst i poliklinikkene, både gjennom om-fordeling av ressurser fra døgnavdelingene og for-bedring i personellproduktiviteten (flere konsulta-sjoner per årsverk). Kostnad per opphold ble re-dusert med 8,9 pst. i perioden, mens kostnad perpolikliniske pasient økte med 3,8 pst. Antall kon-sultasjoner per pasient i poliklinikkene økte, mensoppholdstiden for døgnopphold ble redusert.

Også i poliklinikker for psykisk helsevern forbarn og unge har personellproduktiviteten økt. Ef-fekten av produktivitetsforbedringen er benyttettil å øke antall konsultasjoner per pasient. Kost-nadsveksten har vært større enn økningen i antallbehandlede pasienter i perioden 2010 til 2014. Fra2013 til 2014 økte kostnaden per polikliniske pasi-ent med 4,9 pst.

Kostnader til TSB har økt betydelig i periodenfra 2010 til 2014. Som for psykisk helsevern er per-sonellproduktiviteten i poliklinikkene økende.

4.4 Samordning og funksjons- og oppgavefordeling

Et hovedpoeng i debatten og utredningene om or-ganiseringen av spesialisthelsetjenesten gjennomhele 90-tallet var å få til bedre funksjons- og oppga-vefordeling og samarbeid mellom sykehusene.Dette var en forutsetning både for å få til bedrekvalitet og for å få mer likeverdig tilgjengelighet

15 Norges forskningsråd (2007): Resultatevaluering av syke-husreformen. Tilgjengelighet, prioritering, effektivitet,brukermedvirkning og medbestemmelse.

16 Dokument 3:4 (2013–2014) Riksrevisjonens undersøkelseav effektivitet i sykehus.

17 Dokument 3:12 (2014–2015) Riksrevisjonens undersøkelseav styring av pleieressursene i helseforetakene.

18 Frisch-senteret (2016): Notat. Produktivitetsvekst i soma-tiske sykehus i perioden 1999–2014.

19 Det er ikke korrigert for endring i antall DRG-poeng somskyldes bedre kvalitet på den medisinske kodingen. Isolertsett trekker dette i retning av å overvurdere produktivitets-veksten. Det vil også eksistere effekter som trekker i mot-satt retning, grunnet det som kan kalles medisinsk infla-sjon. Med dette menes at kvalitetskravene til behandling aven gitt lidelse øker uten at dette reflekteres i aktivitetsmålet(antall DRG-poeng).


til spesialisthelsetjenesten. Samordning med denkommunale helse- og omsorgstjenesten har ogsåvært en viktig målsetting. Dette er nærmere om-talt i punkt 4.7.

4.4.1 Samordning internt i regionene

Et overordnet grep med helseforetaksreformenvar å etablere de regionale helseforetakene medsørge-for-ansvar for befolkningen. Sammenslåingav flere sykehus til større og færre helseforetakvar et viktig organisatorisk grep for å legge tilrette for bedre funksjons- og oppgavefordeling ide respektive helseregionene. En viktig føring harvært at spesialisert behandling bør sentraliserestil færre sykehus, samtidig som flere behandlings-tjenester bør desentraliseres ved store pasientvo-lum og/eller når behandlingsmetoder og tekno-logi har blitt mer «moden».

Føringer gitt i oppdragsdokumentene

Departementet har i oppdragsdokumentene fraog med 2002 gitt føringer til de regionale helse-foretakene om å gjennomføre funksjons- og opp-gavefordeling.20. I det følgende omtales noen ek-sempler på viktige temaer som har vært trukketfram.

I 2002 ble de regionale helseforetakene bedtom å videreføre arbeidet med effektivisering avsykehusstrukturen i helseregionen, bl.a. medgrunnlag i de foreliggende regionale helsepla-nene. Hensikten var å utvikle organisatoriskestrukturer for effektiv utnyttelse av de samlederessursene. Samtidig skulle strukturen sikre tje-nester av høy kvalitet og god tilgjengelighet. Hel-sedepartementet forutsatte at dette arbeidet blefulgt opp også i 2003. Departementet la vekt påden egenverdi slike forbedringstiltak kan ha, sam-tidig som effektiviseringskravene som de regio-nale helseforetakene var pålagt gjorde det nødven-dig å gjennomføre slike tiltak. Det ble også vist tilat Stortinget blant annet gjennom innstillingen tilakuttmeldingen (Innst. S. nr. 300 (2000–2001)),forutsatte en gjennomgang av tjenestestrukturenpå områder som fødselsomsorg og kirurgisk be-redskap.

I 2007 ble det lagt vekt på utvikling av lokal-sykehusene, samarbeid og hensiktsmessig ar-beidsdeling mellom sykehusene. Det ble også visttil at Helse- og omsorgsdepartementet hadde ned-

satt en arbeidsgruppe som skulle komme med an-befalinger som blant annet skulle tydeliggjøre lo-kalsykehusenes akuttfunksjoner som del av ensammenhengende behandlingskjede.

I 2009 ble det lagt vekt på behandlingskvalitetog at god kvalitet på behandlingen må være kunn-skapsbasert og at spesialisering, arbeidsdeling ogsamordning kan bidra til optimal pasientbehand-ling. De regionale helseforetakene skulle sørgefor en arbeidsdeling mellom sykehusene som iva-retar behandlingskvaliteten. Det ble stilt krav omat de regionale helseforetakene skulle gjennomgåden kirurgiske kreftbehandlingen. Målet var åsamle kirurgisk kreftbehandling på færre syke-hus.

Gjennomførte endringer

De regionale helseforetakene har gjennomførtsamordning og endringer i funksjons- og oppga-vefordelingen på flere områder. Erfaringene medfunksjons- og oppgavefordeling omtales slik i eva-lueringen fra Agenda og Muusmann21 i 2005:

«Det har uten tvil skjedd en videre oppgave- ogfunksjonsfordeling både internt i og mellomhelseforetakene i perioden 2002–2005. Utvik-lingen på dette området har gått hurtigere idenne perioden enn i tilsvarende tidligere peri-oder, selv om bildet ikke er helt entydig. Det erforskjeller fra region til region. Av mange visesdet til at det lå flere planer fra de tidligere hel-seregionene som RHFene kunne bygge viderepå. I stor grad synes prosessene med oppgave-og funksjonsfordeling å være drevet fram avRHFene.

De beste eksempler på oppgave- og funk-sjonsfordeling er kanskje omlegging/sentrali-sering av kreftkirurgi samt opprettelse av ki-rurgisk, nasjonalt ensartet tilbud i de 5 RHFved noen få sykehus.»

I Forskningsrådets rapport fra 200722 oppsumme-res erfaringene med desentralisering slik:

«Analysene av mindre og middels spesialiserteprosedyrer viser at to av åtte prosedyrer haddeet statistisk signifikant lavere konsentrasjons-nivå i årene etter sykehusreformen sammenlig-

20 Oppdragsdokumentene har hatt ulike benevnelser: I 2002–2004 het det «styringsdokument», 2005–2006 «bestillerdo-kument» og fra 2007 «oppdragsdokument».

21 Agenda Utredning og utvikling/Muusmann Research &Consulting (2005): Belyse helseforetakenes funksjonalitet.En evaluering av utvalgte sider ved helseforetaksmodellensvirkemåte og effekter, begrensninger og potensialer.

22 Norges forskningsråd (2007): Resultatevaluering av syke-husreformen


net med de tre årene før reformen. Denneutviklingen kan imidlertid ikke knyttes til øktbruk av lokalsykehus. I den grad det harskjedd en desentralisering av mindre spesiali-serte prosedyrer i siste seksårsperiode kandette knyttes til en økning av aktiviteten vedprivate kommersielle sykehus. Disse er ihovedsak plassert i geografiske sentra.»

Det ble gjennomført endringer i oppgavefordelinginnenfor fødselsomsorgen som oppfølging av sty-ringsdokumentene for 2003. Ved behandlingen avSt.meld. nr. 12 (2008–2009) En gledelig begivenhetble de regionale helseforetakene pålagt å utar-beide en plan for fødetilbudet i regionen, sammenmed berørte kommuner, basert på nasjonale kvali-tetskrav. Planene skulle godkjennes av Helse- ogomsorgsdepartementet23. Alle de regionale helse-foretakene har fulgt opp dette.

Helsedirektoratet beskriver i rapporten Kreft-kirurgi i Norge24 at det har skjedd en betydeligsentralisering av kreftkirurgien ved at den er sam-let på langt færre sykehus. Det foregår fortsattkreftkirurgi ved en rekke sykehus, men rappor-ten fra Helsedirektoratet viser at det har skjedd enbetydelig grad av spesialisering innenfor de ulikekreftformene.

Endret lokalisering av akuttfunksjoner harlange tradisjoner for å utløse stort politisk enga-sjement og debatt. Det er likevel eksempler på atfunksjoner er samlet. Blant annet er akuttkirur-gisk beredskap samlet til færre sykehus. AkuttPCI (metode for å blokke opp kransårer i hjertet)er et annet område som tidligere ble utført påflere sykehus enn nå.

Desentralisering har også skjedd ved at det ienkelte deler av landet er etablert større helsein-stitusjoner utenfor sykehus der det ytes spesialist-helsetjenester. Flere av tjenestene er av en karak-ter som vanligvis forbindes med sykehusbehand-ling. Oftest er disse spesialisthelsetjenestene sam-lokalisert med kommunale helse- og omsorgstje-nester. Noen av disse enhetene, som Hallingdalsjukestugu eller Alta helsesenter, har eller plan-legger døgntilbud med spesialisthelsetjenester itillegg til polikliniske tjenester og billeddiagnos-tikk. Andre, som Valdres lokalmedisinske senter,har spesialisthelsetjenester i form av poliklinikkog dagbehandling, men uten døgntilbud25.

Antallet AMK-sentraler er halvert de siste tiårene. Høsten 2015 er det 16 sentraler, men det erfortsatt regionale forskjeller i AMK-struktur. Foreksempel er Oslo, Akershus og Østfold med et be-folkningsgrunnlag på over en mill. innbyggeresamlet i én AMK-sentral, mens resten av landet erfordelt på 15 sentraler. Departementet har satt igang en utredning for optimal organisering av denakuttmedisinske nødmeldetjenesten med vekt påAMK-sentralene.

Gjennomgangen viser at de regionale helse-foretakene til en viss grad har lykkes med å gjen-nomføre funksjons- og oppgavefordeling. På poli-tisk krevende områder har det til dels vært gitt na-sjonale føringer, som en forutsetning forendringene. Det har også vært gjort vedtak omfunksjonsfordeling i foretaksmøte. I saken omsamling av nevrokirurgisk virksomhet ved Hauke-land sykehus (regionfunksjon) anmodet styret forHelse Vest om at saken ble vedtatt av foretaksmø-tet. Endringer i oppgavefordeling mellom syke-husene i Helse Førde har også vært behandlet iforetaksmøte, det samme gjelder avvikling av sen-gepost ved Farsund sykehus (2004) og avviklingav akuttfunksjoner i Kragerø og på Rjukan (2014).

4.4.2 Samordning på tvers av helseregioner – nasjonale behandlingstjenester

Nasjonale tjenester i Norge består av nasjonale be-handlingstjenester og nasjonale kompetansetje-nester. Nasjonale og flerregionale behandlingstje-nester sentraliserer behandling til ett eller to ste-der i landet. Målet er bedre kvalitet og større gradav likebehandling.

Ved gjennomføring av helseforetaksreformenfra 2002 ble den daværende fordelingen av lands-og flerregionale funksjoner, regionfunksjoner ogmedisinske kompetansesentra videreført og lagttil grunn for oppgavefordelingen.

I 2006 signaliserte departementet i bestillerdo-kumentene til de regionale helseforetakene at dennasjonale styringen av landsfunksjonene skullestyrkes, ut fra målsettingen om å sikre lik tilgangtil bruk av landsfunksjoner for pasientene og liktilgang på kompetanse i fagmiljøene. De regionalehelseforetakene utarbeidet i fellesskap et forslagtil en helhetlig plan for framtidig organisering avhøyspesialiserte tjenester og tjenester til pasientermed sjeldne og lite kjente diagnoser og funksjons-hemninger. Rapporten fra de regionale helsefore-takene ble fulgt av en gjennomgang av alle lands-23 Meld. St. 16 (2010–2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan

(2011–2015) s. 77.24 Helsedirektoratet: Kreftkirurgi i Norge (2015) Rapport IS-

2284.25 Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan

(2016–2019)


funksjoner og kompetansesentre i spesialisthelse-tjenesten. Basert på rapporten, gjennomgangenog faglige anbefalinger fra Helsedirektoratet,gjennomførte departementet forskriftsendring26

og etablerte styringssystem for nasjonale tjenes-ter (tidligere landsfunksjoner).

Endringer i dagens system som følger av Na-sjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) er nær-mere omtalt i punkt 6.2.1.

4.4.3 Samordning av støttefunksjoner

Fra 2002 ble Sykehusapotekene i hver helsere-gion samordnet i et eget helseforetak27. Formåletmed Sykehusapotekene er å være et farmasøytiskog apotekfaglig kompetansesenter og drive sykehus-apotekene i helseregionen mv.

Det er også gjennomført betydelig samord-ning av ikke-medisinske støttefunksjoner i åreneetter i 2002, både internt i og på tvers av helseregi-onene gjennom felles eide selskaper.

Alle helseregionene har etablert egne selska-per på IKT-området. Den største samlingen avstøttetjenester er Sykehuspartner i Helse Sør-Øst,som i tillegg til IKT-tjenester for regionen ogsåivaretar HR- og innkjøpstjenester.

Profesjonalisering av innkjøpsområdet harvært en viktig satsing. Sykehuspartner viser i sinårsrapport for 2013 til at kontraktsverdi for anskaf-felser i prosess var på ca. 14,5 mrd. kroner, og atdet i 2013 var generert kostnadsbesparelser i an-skaffelses-prosjekter i størrelsesorden over 200mill. kroner. Helse Vest har fra 2015 samlet ansva-ret for innkjøp i regionen i Helse Vest Innkjøp HF.

Helseforetakenes innkjøpsservice AS (HINAS)ble etablert etter initiativ fra Helse- og omsorgs-departementet i 2003. HINAS har inngått og forval-ter i 2015 avtaler innen over 50 områder for spesia-listhelsetjenesten. I 2013 hadde HINAS sin avtale-portefølje en omsetning på 3,8 mrd. kroner, som til-svarer 9 pst. av totalt innkjøpsvolum for norske sy-kehus. Siden 2003 har dette gitt en samlet gevinstberegnet til 1,63 mrd. kroner. 1. juni 2015 ble ogsåLegemiddelinnkjøpssamarbeid (LIS) en del avHINAS, der porteføljen i 2014 var på 5,8 mrd. kro-ner. Fra 2016 er det fusjonerte HINAS og LIS eta-

blert som Sykehusinnkjøp HF. I løpet av året skalregionale innkjøpsressurser innlemmes i helsefore-taket. Målet er en betydelig utvidelse av avtalepor-teføljen.

Protokollene fra foretaksmøtene i de regionalehelseforetakene gjenspeiler at samordning påtvers av regionene har vært uttalt nasjonal politikkgjennom flere år. Både Nasjonal IKT HF, Sykehus-bygg HF og nå Sykehusinnkjøp HF er etablert et-ter anmodning fra departementet.

De seks felleseide selskapene er for 2015 bud-sjettert med kostnader til drift på om lag 1,3 mrd.kroner. I tillegg kommer særskilte leveranser fast-lagt i kontrakter og avtaler, for eksempel operatør-kontrakter i luftambulansetjenesten og prosjekte-rings- og utbyggingsoppgaver på vegne av Syke-husbygg HF.

De ulike selskapsformene for de felleseide sel-skapene gjenspeiler når selskapene ble etablert.HINAS ble organisert som aksjeselskap i 2003,Luftambulansetjenesten (2004) og Pasientreiser(2009) som ansvarlige selskap (ANS), mens sel-skapene som er etablert etter 201328; HDO, Nasjo-nal IKT og Sykehusbygg er helseforetak. Deregionale helseforetakene har høsten 2015 be-handlet felles styresak, og vedtatt felles prinsipperfor styring og eieroppfølging av selskapene, at alleframtidige felles eide selskaper skal organiseressom helseforetak og at Luftambulansetjenestenog Pasientreiser skal vurderes organisert somhelseforetak.

4.4.4 Samordning av beredskap og ivaretakelse av samfunnsansvar

Spesialisthelsetjenesten utgjør en vesentlig del avden helsemessige beredskapen og har også an-svar for egen forsyningssikkerhet, smittevern,strålevern m.m. i tillegg til akuttmedisinsk bered-skap. Strategisk og operativ samordning av bered-skapsmessige forhold var derfor også et viktigmål for helseforetaksreformen.

De regionale helseforetakenes rolle i arbeidetmed samordning av beredskapsplanene i sekto-

26 Forskrift nr. 1706 av 17. desember 2010 om godkjenning avsykehus, bruk av betegnelsen universitetssykehus ognasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten (trådte i kraft1. januar 2011). Det er også utarbeidet en veileder til for-skriften som gjelder nasjonale tjenester.

27 Helse Øst RHF og Helse Sør RHF etablerte allerede 1.januar 2002 et felles eid selskap Sykehusapotekene ANS.Denne virksomheten ble overført til Sykehusapotekene HF1. januar 2008, og eies av Helse Sør-Øst RHF.

28 I Prop. 120 L (2011–2012) ble det åpnet for at helseforetakalene eller flere regionale helseforetak og helseforetaksamme skal kunne organisere virksomhet som yter spesia-listhelsetjeneste som helseforetak. Begrunnelsen var athelseforetak er en selskapsform som er tilpasset offentligspesialisthelsetjeneste og at den i større grad enn ansvarligselskap vil kunne gjøre at virksomheten vil framstå som ennaturlig og integrert del av den offentlige helsetjenesten.Videre går det fram at departementet har vurdert at organi-sering av virksomhet som yter ikke medisinske støtte-tjeneste som helseforetak, vil kunne legge til rette for hen-siktsmessig fellesorganisering.


ren er et område der det kan vises til gode resulta-ter. Spesialisthelsetjenesten har gjennomgåendefått gode evalueringer etter store hendelser derdet har vært utløst omfattende beredskapsressur-ser, bl.a. i rapporten fra 22. juli – kommisjonen29,selv om det fortsatt er et potensiale for mer ogbedre samordning, også med de øvrige nødeta-tene. Kritikk fra Riksrevisjonen har ført til at de-partementet i foretaksmøter i 2014 har stilt kravom etablering av beredskap på områder knyttet tilkritisk infrastruktur for blant annet vann, strøm,IKT og legemidler.

Vurderingen fra Akuttutvalget30 var at Norge iutgangspunktet har en god akuttberedskap, menat det er behov for et nasjonalt løft for å øke kapa-sitet, kompetanse og kvalitet i akuttkjeden. De pe-ker på at det er geografiske forskjeller i tilgjenge-lighet til tjenester. Utvalget peker på at delingenav ansvaret for akuttmedisinske tjenester mellomto forvaltningsnivåer (helseforetak og kommu-ner) er en utfordring, bl.a. med lite koordinertebeslutningsprosesser. Utvalget foreslår fellesakuttmedisinske planer mellom kommuner oghelseforetak som et tiltak. Utvalget viser også til atdet er gode muligheter for nasjonale og regionalegrep i helseforetakenes akutt-tjenester, men sva-kere muligheter for tilsvarende tiltak i kommune-nes øyeblikkelig hjelp-tjenester.

De regionale helseforetakene og helseforeta-kene er omfattet av statens eierskapspolitikk. Desenere årene har det særlig vært rettet oppmerk-somhet mot kravene til samfunnsansvar innenforområdene menneskerettigheter, arbeidstakerret-tigheter, miljø og klima og arbeidet mot korrup-sjon. Helse- og omsorgsdepartementet har tyde-liggjort krav på disse områdene i foretaksmøter.De regionale helseforetakene har fulgt opp detteblant annet gjennom prosjektet «Miljø- og klimatil-tak i spesialisthelsetjenesten», der ett av målenehar vært miljøsertifisering av alle sykehus, somble sluttført i 201531. Etisk handel har vært et an-net viktig satsingsområde som de regionale helse-foretakene og helseforetakene har fulgt opp.

4.4.5 Samordning av tjenester til den samiske befolkningen

Sametinget har kommet med innspill til utvalgetder de framhever at helsetjenesten til den samiskebefolkningen ikke blir godt nok ivaretatt innenfordagens organisering. I en utredning på oppdragfra Samisk legeforening er det vektlagt at organi-seringen av helseforetakene i Norge bør reflek-tere samenes særstilling som urfolk samt behovfor språklig og kulturelt tilpassede spesialisthelse-tjenester. Rapporten anbefaler at det bør oppretteset selvstendig helseforetak med et eget styre ogadministrasjon under dagens Helse Nord RHF (el-ler tilsvarende), med spesielt nasjonalt ansvar forspesialisthelsetjenestene til den samiske befolk-ningen, herunder driften av en framtidig Samiskhelsepark. Slik kan fagressurser med særegen sa-misk språk- og kulturkompetanse gis nødvendigautonomi til å gjøre egne vurderinger og priorite-ringer innenfor det norske spesialisthelse-systemet i nært samarbeid med øvrige helsefore-tak.

4.5 Utvikling i ansvarsforhold og styringspraksis

Ansvarsforhold og styringsstruktur er omtalt ipunkt 3.3. I dette avsnittet gjennomgås erfarin-gene med de sentrale elementene i styringssys-temet.

4.5.1 Innledning

Helseforetaksmodellen gir overordnede rammerfor hvem som skal fatte beslutninger om strate-gier og investeringer, fordele ressurser og førekontroll med underliggende nivåer. Med mindredet lovfestes, gir imidlertid ikke helseforetaksmo-dellen føringer for hva beslutningene skal gå utpå, hva som skal prioriteres, hvilke beslutningersom bør delegeres, hvor tett underliggende nivåerbør styres eller hvor detaljert styringskraveneskal utformes. Hvordan de ulike aktørene tilpas-ser seg disse rammene, utformer strategi og utø-ver ledelse vil variere.

Staten har det overordnede sørge-for-ansvaretog bestiller helsetilbud til befolkningen ved å lov-feste plikter for foretakene og rettigheter til pasi-entene og ved å tildele budsjettmidler til de regio-nale helseforetakene på nærmere vilkår. De regio-nale helseforetakene operasjonaliserer den helse-politiske bestillingen fra staten gjennom å fordeleog sette vilkår for helseforetakenes bruk av bud-

29 NOU 2012: 14 Rapport fra 22. juli kommisjonen.30 NOU 2015: 17 Først og fremst. Et helhetlig system for

håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor syke-hus.

31 Handlingsplan 2015–2016 Nasjonalt prosjekt: Miljø- og kli-matiltak i spesialisthelsetjenesten.


sjettmidler og ved å inngå avtaler med private tje-nesteytere. Dette er utøvelse av sørge-for-ansva-ret. Både staten og de regionale helseforetakenekan gjennom foretaksmøter utøve sitt eierskap tilå bestemme hvordan de underliggende foreta-kene skal organiseres og styres. Det er utøvelseav eierstyring. Helseforetakene og de private avta-lepartene er utførere gjennom å tilby spesialisthel-setjenester til befolkningen.

Ved innføringen av helseforetaksreformen bledet besluttet at rollene som «bestiller» og «eier»skulle samles i samme organisatoriske enhet bådei Helse- og omsorgsdepartementet og i de regio-nale helseforetakene.

I 2006 stilte departementet krav i foretaksmøteom at det regionale helseforetaket skulle gjøre ettydeligere skille mellom rollene for å sikre merprofesjonell gjennomføring av «bestiller-rollen»både overfor egne eide helseforetak og privatevirksomheter. Som ledd i dette ble det også be-sluttet at ansatte i det regionale helseforetaketsom direkte forvaltet sørge-for-ansvaret ikkeskulle lede og delta i styrer i underliggende helse-foretak. Dette ble ytterligere strammet inn 2013,da departementet i foretaksmøte ga pålegg om atde regionale helseforetakene normalt ikke skulleoppnevne interne styreledere for helseforetak.Flere regioner hadde praktisert at ansatte i det re-gionale helseforetaket var representert i styret foregne eide helseforetak. Formålet var å oppnå ras-kere kommunikasjon og tettere styring. AgendaKaupang pekte i sin rapport fra 2012 på at en slikordning sikret kommunikasjon mellom styret ogeier, men at det kunne føre til redusert legitimitetfor HF-styret og styreleder.

Også i departementet har det skjedd enkelteendringer. I tidsrommet 2002–2004 var det sammeavdeling som ivaretok rollen både som «bestiller»og eier. Fra og med 2005 ble det valgt ny organise-ring i departementet med to avdelinger: Spesialist-helsetjenesteavdelingen skulle ha oppgaver knyt-tet til politikkutforming, myndighetsstyring og til-skuddsforvaltning (bestiller). Den nye Eieravde-lingen skulle i hovedsak stille økonomiske og or-ganisatoriske krav til de regionale helseforetakeneved å håndtere styrenes sammensetning, vedtek-ter og foretaksmøter.

4.5.2 Stortinget

Staten kan styre helseforetakene ved lov, vilkår forbevilgninger og vedtak i foretaksmøtet i regionalthelseforetak. Stortinget styrer spesialisthelsetje-nesten blant annet gjennom relativt detaljerte re-gler i helselovgivningen, for eksempel i spesialist-

helsetjenesteloven og pasient- og brukerrettig-hetsloven. Gjennom disse regelverkene gis detoverordnede føringer for foretakenes gjennomfø-ring av den statlige helsepolitikken.

Stortinget fastsetter de helsepolitiske måleneog nasjonale prioriteringer i den årlige budsjettbe-handlingen. Regjeringen ved helse- og omsorgs-ministeren gir bevilgningen videre til de regionalehelseforetakene sammen med den helsepolitiskebestillingen i de årlige oppdragsdokumentene.Oppdragsdokumentet gir både overordnede førin-ger og stiller en rekke krav til foretakene i form avmål og prioriteringer for året.

Behandlingen av regjeringens meldinger iStortinget, herunder Nasjonal helse- og sykehus-plan, legger rammene for regjeringens politikk.Stortingets behandling av meldinger legger for-melt sett ikke rammer for de regionale helsefore-takene før dette er stilt som krav i oppdragsdoku-mentene eller i foretaksmøter. Stortinget forhol-der seg til helse- og omsorgsministeren som utø-ver statens eierskap for de regionale helseforeta-kene gjennom foretaksmøter. De regionalehelseforetakene og helseforetakene har følgeligikke direkte kontakt med Stortinget, men det eretablert praksis med at de regionale helseforeta-kene, oftest en gang i året, blir invitert til møtermed stortingsrepresentantene fra de respektivefylkene. I disse møtene informerer de regionalehelseforetakene om planer og aktuelle saker i hel-seregionene. Representanter fra departementetseieravdeling deltar på disse møtene. I rapportenfra NIBR m.fl.32 blir det også vist til at det har værttil dels omfattende kontakt mellom lederne i hel-seforetakene og Stortinget. Det blir videre truk-ket fram at Stortinget utviser et betydelig engasje-ment i sykehussaker; et engasjement som ble vur-dert å være i overkant av det man skulle forvente iforhold til Stortingets rolle i styringsmodellen.

Stortinget blir orientert om utviklingen i spesi-alisthelsetjenesten gjennom omtale i statsbudsjet-tene basert på årlig melding fra de regionale hel-seforetakene, Nasjonal helse- og sykehusplan,meldinger på utvalgte områder, Riksrevisjonenssaker og statsrådens svar på representantenesskriftlige og muntlige spørsmål.

Riksrevisjonen har i perioden fra 2003 avgittmer enn 60 rapporter og vurderinger knyttet tilden offentlige spesialisthelsetjenesten. Dette om-fatter blant annet effektivitet og kapasitet i syke-hus, vedlikehold, økonomistyring, lederlønn, låne-

32 NIBR/Nordlandsforskning/Rogalandsforskning (2005): Stat-lig eierskap og foretaksorganisering i spesialisthelsetje-nesten 2002-2005. En prosessevaluering. Sluttrapport.


opptak, omstillingsprosessen ved OUS, ventetider,praktisering av prioriteringsforskriften, kodeprak-sis, innkjøpspraksis, anskaffelsesrettslige spørs-mål, bruk av avtalespesialister, styring av pleieres-surser, tiltak for rusavhengige, medisinsk tekniskutstyr, pasientenes bruk av fritt sykehusvalg. Overflere år har Riksrevisjonen interessert seg for sty-ring og status for IKT og personvern i sykehus.

Kontroll- og konstitusjonskomitéen har ogsåtatt initiativ til undersøkelser og avholdt kontroll-høringer. Kontrollhøring har vært gjennomført forden økonomiske situasjonen i sykehusene (2005),om omstillingen ved Oslo universitetssykehus(2010) og Helse- og omsorgsdepartementets eier-styring knyttet til nytt sykehus i Møre og Romsdal(2015).

4.5.3 Foretaksmøtene

I perioden 2002–2004 ble de økonomiske og orga-nisatoriske styringskravene formidlet som del avstyringsdokumentet. Foretaksmøter ble i hoved-sak avholdt for godkjenning av årsregnskap og år-lig melding, valg av styrer og endringer i vedtek-ter. I tillegg ble det behandlet enkelte saker i hen-hold til helseforetaksloven § 30, særlig vedrø-rende funksjons- og oppgavefordeling innenforfødselsomsorg og akuttkirurgisk beredskap.Disse sakene ble i hovedsak vedtatt i samsvarmed styrets vedtak, men departementet satte iflere saker vilkår for gjennomføringen som blantannet omfattet å gjennomføre forankringsproses-ser i samarbeid med kommunene.

Fra 2005 ble det innført praksis med å avholdeforetaksmøter i januar eller februar, der eier satteøkonomiske og organisatoriske krav og rammerfor året. Dette ble fastsatt i vedtektene. Paralleltble det innført praksis med rapportering til depar-tementet i løpet av året på enkelte områder, oftesttertialvis rapportering. På økonomiområdet bledet innført rapportering hver måned allerede i2002. Senere ble det innført mer regelmessigeoppfølgingsmøter der tema de første årene hoved-sakelig var økonomi.

Typiske saker på foretaksmøtene var blant an-net saker knyttet til oppfølging av juridisk ramme-verk slik som krav til internkontroll, etablering avintern revisjon, etterlevelse av regelverket for of-fentlige anskaffelser, etterlevelse av arbeidsmil-jøloven mv. Det ble også lagt vekt på organisato-risk utvikling; bedre rolleforståelse, relasjon tilprivate aktører, samt deltakelse i ulike nasjonaleutviklingstiltak som blant annet ledelsesutvikling,IKT-utvikling, samordning av stab- og støttefunk-sjoner mv.

Innenfor det økonomiske området ble det til-svarende stilt krav om omstillinger for å oppnåøkonomisk balanse. Det ble gitt rammebe-tingelser for styring og kvalitetssikring av investe-ringsprosjekter og fastsatt lån til investeringer ogdriftskreditter. Fra og med 2007 og enda tydeli-gere fra 2008, ble det stilt langt mer eksplisittekrav om tiltak for å oppnå økonomisk balanse. Detble også stilt krav om at økonomirapporteringenhver måned til departementet skulle være be-handlet av styret. I de månedlige møtene med de-partementet ble den økonomiske rapporteringengjennomgått og de regionale helseforetakenemåtte redegjøre relativt detaljert for hvilke omstil-lingstiltak som skulle gjennomføres, hvilken øko-nomisk effekt de var forventet å ha og tidsplan forå ta ut effektiviseringsgevinster.

Systemet med månedlig rapportering knyttettil enkelte av kravene i foretaksmøtet er videre-ført, og har etter hvert blitt overført til andre om-råder enn økonomistyring. Dette gjelder for ek-sempel krav om å redusere andelen deltidsstillin-ger i helseforetakene. Fra 2011 ble det stilt kravom tilsvarende rapportering på indikatorer forventetider og fristbudd og tiltak for å unngå korri-dorpasienter. Det er en tydelig endring fra og med2010 om at også krav stilt i oppdragsdokumentetblir presisert i foretaksmøtet og protokollene fradette.

Den siste endringen i departementets sty-ringspraksis overfor de regionale helseforetakeneble innført i januar 2013, da det for første gang bleavholdt felles foretaksmøte for de regionale helse-foretakene der det ble stilt organisatoriske og øko-nomiske krav for året. I juni 2015 ble det for førstegang tilsvarende avholdt felles foretaksmøte forgodkjenning av årsregnskap og årlig melding.

Det er et relativt begrenset antall saker som erbehandlet i foretaksmøte utenom de lovfestedemøtene i begynnelsen av året og i mai/juni. Ettunntak er at det jevnlig avholdes foretaksmøterfor godkjenning av salg av eiendom33. I tillegg tileksemplene som er omtalt i punkt 3.3.2 er detblant annet avholdt foretaksmøter om følgende sa-ker:– Samling av nevrokirurgisk virksomhet ved

Haukeland universitetssykehus (2007) der sty-ret for Helse Vest RHF anmodet om at sakenble vedtatt av foretaksmøtet (jf. omtale i punkt4.4.1).

33 Jf. Helseforetaksloven § 31 og vedtektene for regionale hel-seforetak om at salg av eiendom over 10 mill. kroner skalgodkjennes av foretaksmøtet.


– Innføring av prøveordning med umiddelbarvarsling til Statens helsetilsyn når alvorligehendelser har skjedd (2010).

– Organisering av sykehusene i Møre og Roms-dal med oppdrag om å slå sammen to helsefore-tak (2011) og senere anmodning om å drøfte al-ternativer med bygging av ett eller to sykehusi Nordmøre og Romsdal (2011).

– Vedtak om etablering av nytt sykehus for HelseMøre og Romsdal i Molde (2014).

En velfungerende modell forutsetter at styrene iliten grad opplever å bli overstyrt av foretaksmø-tet. Gjennomgang av protokollene fra foretaksmø-tene viser også at foretaksmøtet i de aller fleste til-fellene har sluttet seg til styrets vedtak. I noen til-feller er det stilt enkelte vilkår, for eksempel omtilbudet i Helse Førde. Eksempler der foretaksmø-tet har omgjort vedtak:– Organisering av fødselsomsorg i Helse Øst;

omgjøring av vedtak om å legge ned fødeavde-lingen i Gjøvik (2003).

– Opprettholdelse av base for ambulansefly iBrønnøysund (2007).

– Bruk av sykehusenes navn (Radiumhospitaletog Rikshospitalet) i tillegg til helseforetaketsnavn ved Oslo universitetssykehus HF (2010).

4.5.4 Oppdragsdokumentene

Gjennom oppdragsdokumentet stiller Helse- ogomsorgsdepartementet midlene som Stortingethar bevilget gjennom budsjettbehandlingen til dis-posisjon for de fire regionale helseforetakene. Istatsbudsjettet for 2016 er det lagt til grunn at deregionale helseforetakene får inntekter på nær140 mrd. kroner. Oppdragsdokumentet skal sikreat midlene brukes i tråd med overordnede poli-tiske føringer og i henhold til vilkårene som erknyttet til bevilgningene gjennom budsjettbehand-lingen.

De senere årene er utformingen av oppdrags-dokumentet endret for å gjøre det mer i tråd medretningslinjene for mål- og resultatstyring i staten.Overordnet mål og strategi konkretiseres i størregrad gjennom styringsparametere som gjør detmulig å måle virksomhetens resultater og vurderemåloppnåelse. Departementet har redusert antal-let styringskrav som er formulert som generelleprioriteringssignaler og oppgavebeskrivelser. Lo-ver og forskrifter gjentas som hovedregel ikkelenger i dokumentet. Det var ifølge AgendaKaupang i 2012 en utbredt oppfatning i styrene ogforetaksledelsen om at styringsdokumentet varfor detaljert og hadde for mange styringsparame-

tere. Agenda Kaupang delte denne oppfatningenog stilte spørsmål ved om antall mål var så stort atdet i praksis kunne være vanskelig å følge oppalle.

Det har vært kritikk, bl.a. fra Legeforenin-gen34, men også som en del av den offentlige, poli-tiske debatten om helseforetaksmodellen, mot atstyringen har hatt for lite fokus på fagutvikling ogkvalitet. De siste årene har det vært en dreiningmot at styringen av kvalitet skal være like tydeligsom styringen på økonomi. I tråd med dette er detformulert mål og styringsparametere på flere om-råder for å måle kvaliteten på tjenestene i helse-foretakene. Flere kvalitetsmål er ikke i seg selvnoe signal om nye eller endrede prioriteringermed budsjettmessige konsekvenser, men settersøkelyset på innholdet i de tjenestene som blir le-vert.

Oppdragsdokumentet for 2014 ble forenkletsammenliknet med 2013, med færre mål og et kor-tere dokument. Fra 2014 ble styringskravene i opp-dragsdokumentet og foretaksmøtet lagt fram sam-tidig. Tidligere ble oppdragsdokumentet sendt utsom eget brev i desember året før. I oppdragsdo-kumentet for 2014 ble også Helsedirektoratetsrolle som fagmyndighet tydeliggjort. Helsedirek-toratet skal følge med på de enkelte fagområdeneog vurdere om utviklingen er i tråd med nasjonalehelsepolitiske signaler nedfelt i stortingsmeldin-ger, budsjettproposisjoner og strategidokumenter.Helsedirektoratet kan ikke selv stille styringskravtil tjenesten, men utøver sin faglig normerenderolle ved å utarbeide retningslinjer og veiledere,handlingsplaner mm. Oppdragsdokumentet for2016 er ytterligere forenklet i strukturen. Antallmål i 2016 har økt noe sammenlignet med 2015.

De regionale helseforetakene har tilsvarendestyringsdokument til sine helseforetak. Som regelhar de regionale helseforetakene samlet kravenefra departementets oppdragsdokument og fore-taksmøte i ett styringsdokument. Forenklingen avdepartementets oppdragsdokument vil slik settmedføre en forenkling og færre krav stilt fra de re-gionale helseforetakene til helseforetakene.

4.5.5 Rapportering og dialog

Statens styringsvirkemidler overfor de regionalehelseforetakene ble tydeliggjort gjennom end-ringene i helseforetaksloven fra 2012 der etablertpraksis ble lovfestet. Det ble lovfestet at eier kantildele bevilgning og sette vilkår for tildelingen

34 Den norske legeforening. Innspill til Kvinnsland-utvalget.Brev 15. mars 2016.


utenom foretaksmøtet (oppdragsdokumentet) ogat departementet skal avholde foretaksmøte i star-ten av året for å fastsette økonomiske og organisa-toriske krav og rammer for foretak. Det ble ogsålovfestet at departementet skal følge opp de regio-nale helseforetakene gjennom året ved å innhenteskriftlige opplysninger og avholde rapporterings-møter.

4.5.5.1 Rapportering

De regionale helseforetakene rapporterer gjen-nom Årlig melding for hvordan de har fulgt oppoppgaver og styringskrav i oppdragsdokumen-tene og foretaksmøtene. Årlig melding, årsregn-skap og årsberetning styrebehandles i de regio-nale helseforetakene og sendes departementetinnen mars året etter og blir behandlet i foretaks-møtene i mai/juni. Noen mål og oppgaver blirikke nådd av de regionale helseforetakene. Depar-tementet ber de regionale helseforetakene om åredegjøre for når disse vil bli nådd i eget brev et-ter behandlingen av Årlig melding. I foretaksmø-tene fastsettes også hvordan styringskravene skalfølges opp gjennom rapportering i løpet av året.Rapporteringen har blitt mer omfattende medårene. Dette skyldes blant annet krav om doku-mentasjon av kvalitet.

Agenda Kaupang fant i 2012 at rapporteringengjennomgående var blitt bedre i årene før under-søkelsen, og at dette ga styrene bedre forutsetnin-ger for å følge opp mål og styringskrav. Styrene ide regionale helseforetakene opplevde å ha etoppdatert og helhetlig bilde av situasjonen i regio-nen gjennom rapporteringene fra helseforeta-kene. Rapporteringen opplevdes som svært om-fangsrik, men det var en viss forståelse for at dettehadde sammenheng med det politiske oppdraget.Agenda Kaupang konkluderte med at spesialist-helsetjenesten styres av overordnede, klare målsom følges opp på en ryddig og systematisk måteav departementet. Mer systematisk og aktiv sty-ring, spesielt på økonomiområdet, hadde etterAgenda Kaupang sin oppfatning også medvirkettil bedre økonomisk kontroll.

Det foregår til dels omfattende informasjonsut-veksling mellom departementet og de regionalehelseforetakene knyttet til departementets rollesom sekretariat for politisk ledelse. Det gjeldersærlig spørsmål fra Stortinget (spørretimen ogspørsmål til skriftlig besvarelse) og aktuelle sakeri media, der departementet har behov for å inn-hente informasjon som grunnlag for statsrådenssvar.

4.5.5.2 Møtearenaer mellom departementet og de regionale helseforetakene

Som en del av statsrådens og departementets opp-følging av styrene, avholdes det årlige seminarerfor styrene for de regionale helseforetakene. Detavholdes som regel styreseminar i løpet av fe-bruar eller mars. Det velges nye styrer i januarhvert annet år, og styreseminaret dette året vekt-legger i stor grad introduksjon i helsepolitikkenog styringsmodellen for nye styremedlemmer.Statsråden avholder også felles samlinger for sty-relederne, som regel en til to ganger per år.

I tillegg til månedlige rapporteringsmøter, bledet fra 2007 innført en ordning med felles tertial-oppfølgingsmøter mellom ledergruppene og sty-relederne for de regionale helseforetakene og de-partementet.

De første årene etter innføring av helsefore-taksmodellen var departementet mer aktiv delta-ker i ulike administrative fora som er etablert påtvers av regionene. Departementet deltok for ek-sempel mer eller mindre fast på felles møter mel-lom de administrerende direktørene, (medisin-ske) fagdirektørmøter og økonomidirektørmøter.Departementet har nå endret sin rolle til å delta avog til; for å informere om eller følge opp enkeltsa-ker, men ikke som fast deltaker.

Agenda Kaupang pekte i 2012 på at styremed-lemmene i de regionale helseforetakene mente atstyringsdialogen og rolledelingen med departe-mentet hadde blitt tydeligere med tiden og at de-partementet begrenset den formelle styringen tilforetaksmøtene. Informasjonsutveksling og dialogi de månedlige kontaktmøtene fungerte godt. De-partementet brukte ikke disse møtene til «ekstrastyring». Det er fra departementets side lagt vektpå at disse møtene skal knyttes til rapporterings-kravene som er definert i vedlegg til protokoll fraforetaksmøter i januar og i oppdragsdokumen-tene.

I brev av 30. juni 2015 presiserte departemen-tet sin forståelse av adgangen til å ha dialog mel-lom eier og underliggende foretak. Det framgårder at både departementet og statsråden har jevn-lig kontakt med alle de regionale helseforetakene,både administrativt og med styreleder. Styrele-dere i helseregionene vil ofte ha behov for å disku-tere vanskelige saker med statsråden. Det kanvære behov for å sondere eller drøfte politiskekonsekvenser av ulike saker. Departementetframholdt at det er viktig for muligheten til å utøvegodt lederskap overfor styrelederne at denne kon-takten skjer i fortrolighet.


4.5.5.3 Møtearenaer internt i regionene

Administrerende direktører i det regionale helse-foretaket og helseforetakene samles i direktørmø-ter for å diskutere saker som gjelder drift og stra-tegiske veivalg for regionen. Det er opp til den en-kelte helseregion å fastsette innretningen på mø-tene.

Direktørmøtet kan fungere som et forum fordialog om overordnede utfordringer, utvekslingav erfaringer, orientering om aktuelle saker ogsamtaler om hvordan allerede fattede vedtak børgjennomføres. Det kan imidlertid også fungeresom et forum hvor siktemålet er å oppnå enighetom hvordan saker bør løses til det beste for regio-nen som helhet og hvordan saker bør framleggesfor de respektive styrene.

Det er ulik praksis for i hvor stor grad det regi-onale helseforetakets administrasjon involvererseg i spørsmål av mer driftsmessig art ved det en-kelte helseforetak, og hvor stor frihet administra-sjonene i helseforetakene gis til selv å håndtere lo-kale utfordringer. For eksempel viser SINTEF ievalueringen av omstillingsprosessen i Helse Sør-Øst35 til at regionen i forbindelse med gjennomfø-ring av omstillingen gikk bort fra vedtaket omkonkretiserte oppdrag til hvert enkelt helsefore-tak til mer «generelle» styringskrav med utgangs-punkt i oppdragsdokumentet fra departementet.Helseforetakene fikk dermed i større grad ansvarfor å utvikle sin egen framdriftsplan, mål og suk-sesskriterier.

Direktørmøtene utpekes ofte som styrings-gruppe for regionale prosjekter. Styrelederne ihelseforetakene og styreleder og administrerendedirektør i det regionale helseforetaket møtes for ådiskutere utfordringer, erfaringer og innspill. Deter også etablert fora for personal-, økonomi-, infor-masjonsdirektører m.m. I tillegg finnes fagligenettverk, prosjektgrupper, styringsgrupper, refe-ransegrupper og andre møtearenaer for å sam-ordne, samhandle og organisere prosjekter.

Tilsvarende møtearenaer er også etablert mel-lom de regionale helseforetakene.

4.5.6 Styrene

Det går fram av medieanalysen fra Retriever atstyrene i helseforetakene er målet for mye av kri-tikken av helseforetaksmodellen. Kritikken gårblant annet ut på at utvelgelsen av representantertil styrene er udemokratisk og at styremedlem-

mene ikke holdes til ansvar for beslutningene somtas i styret. I andre sammenhenger har det ogsåvært stilt spørsmål ved om det er behov for styrerbåde i helseforetakene og på regionnivå. Dette sesogså i sammenheng med lange styringslinjer.

I evalueringen som ble gjort av AgendaKaupang i 2012, går det fram at styrene har bidrattvesentlig til å gi legitimitet til helseforetakene,både internt og eksternt. De har også bidratt tilbedre og mer omforente prosesser for utviklings-og omstillingstiltak.

Agenda Kaupangs vurdering er at styrene harhatt oppmerksomhet rettet mot både de sentralehelsepolitiske målsettingene og spesifikke målknyttet til drift og styring av helseforetakene36.Fokus for styrenes arbeid hadde skiftet fra å fåøkonomien under kontroll til mer strategiske ogpasientrelaterte spørsmål, særlig de siste tre-femårene før undersøkelsen i 2012.

Styrets mandat og rolle er fastlagt i helsefore-taksloven, vedtekter, styreinstrukser og krav someier stiller i foretaksmøtet. Overfor AgendaKaupang ga de fleste styremedlemmene uttrykkfor at de hadde et klart bilde av hva som forventesav dem, både som kollegium og i rollen som styre-medlem. Det var likevel behov for å bedre rolle-forståelsen i flere styrer, særlig HF-styrene. De-partementet har utarbeidet en egen veileder forstyrer i regionale helseforetak, som nylig er revi-dert.

Intervjuene med foretakenes ledelse avdekketat politikere i RHF-styret hadde fungert bedre ennmange hadde ventet. Politikerne hadde i hoved-sak inntatt en posisjon der de ser regionen i et hel-hetsperspektiv, uten partipolitisk eller geografiskbasert argumentasjon. Det framkom imidlertideksempler på at politisk aktive styremedlemmerogså målbar lokal- eller partipolitiske argumenteri styret, noe som ble oppfattet som negativt avmange.

I forbindelse med oppnevning av nye styrer i2014 ble vedtektene endret slik at kravet om at etflertall av styremedlemmene skulle oppnevnesblant politikere ble opphevet, jf. omtale i punkt3.3.4. Dette ble begrunnet med at kravet begren-set handlingsrommet til eier i forhold til å utnevnestyremedlemmer med annen nødvendig kompe-tanse. Det ble også lagt vekt på å unngå rollekon-flikter. Samtidig med dette ble det understreket at

35 SINTEF Teknologi og samfunn (2015): Evaluering av oms-tillingsprosessen i Helse Sør-Øst, jf. kapittel 8 – boks 8.3.

36 Basert på spørreskjemaundersøkelse til fylkesordførere,ordførere og helsebyråder (svarprosent 33 pst.), intervjuermed fylkesordførere og/eller varaordførere i Troms ogAkershus, samt ordfører i Lørenskog, og samtaler medsentrale personer i Eieravdelingen i HOD, Helsedirektora-tet og Helsetilsynet samt fylkeslegen i Troms og Akershus.


politisk kompetanse i styrene var viktig også fram-over. Det ville derfor bli oppnevnt personer til sty-rene med politisk erfaring, men uten at de varknyttet til et bestemt parti. Regjeringen ønsketogså å redusere antall styremedlemmer.

Det er ikke et krav at styremedlemmer i helse-foretakene skal ha tilknytning til regionen somforetaket hører inn under, til forskjell fra styrene ide regionale helseforetakene. Dette har også inoen grad vært kritisert, og det blir problemati-sert at flere av styremedlemmene har flere roller;som leder/direktør i ett foretak og styremedlem iet annet.

Kravet til åpne styremøter ble innført i 2004 oglovfestet i 2012. Agenda Kaupang fant at det varstor tilslutning til åpenhetsprinsippet i styrene ogat dette skaper få problemer for styrenes arbeid.Enkelte uttrykte likevel forbehold om at åpne sty-remøter kunne redusere styrets beslutningsevne,begrense den frie diskusjonen i omstridte sakereller føre til populistiske vedtak som ikke er tilbeste for pasienten.

En undersøkelse foretatt av Tom Colbjørnsen(2015) viser at ledere i statlige selskaper er sværtfornøyd med samarbeidet med styrene. Dette gjel-der også ledere i helseforetak, men i noe mindregrad. Skepsisen til enkelte skyldes blant annet atdet gis unødig mange mål å rapportere på, og atstyret lar seg påvirke av medieoppslag.

Nærmere om betydningen av helseforetakenes styrer

Som nevnt stilles det fra ulike hold spørsmål vedom det bør være styrer på to nivåer. Spesielt stillesdet spørsmål ved behovet for styrer på HF-nivå.Erfaringen med disse styrene drøftes nedenfor.

I en masteroppgave i 200937 om hvilken betyd-ning styrene har for styringen av helseforetakenei Helse Nord, fant Karin Paulke at styrene i helse-foretakene den gang kun hadde begrenset betyd-ning for styringen av helseforetakene38. Admini-strerende direktør i helseforetak utøvet ansvaret

Boks 4.2 Sammensetning av styrene

Styrer i de regionale helseforetakene

Etter oppnevning av nye styrer for de regionalehelseforetakene i januar 2016 har to av styreneni styremedlemmer (seks eieroppnevnte, tre an-sattvalgte) og to styrer har ti styremedlemmer(sju eieroppnevnte, tre ansattvalgte). Før end-ringen av vedtektene i 2014 var styrene vesent-lig større, med totalt 13 styremedlemmer i allestyrene fra 2012. I perioden 2007–2011 haddestyret i Helse Sør-Øst RHF totalt 16 styremed-lemmer (11 eieroppnevnte, fem ansattvalgte).Alle styrene har medlemmer med politisk erfa-ring.

Styrer i helseforetakene som organiserer sykehus

Når det gjelder styrene for helseforetakene somble oppnevnt våren 2016, er det noe mer varia-sjon både når det gjelder antall styremedlemmerog styresammensetning:

Styrene i Helse Sør-Øst har åtte styremedlem-mer (fem eieroppnevnte og tre ansattvalgte). Po-litisk erfaring er vektlagt for ett styremedlem ifem (av ni) styrer. Alle styrene har medlemmersom er bosatt utenfor foretakets opptaksom-råde. Det er ikke representant fra RHF i styrene,men flere styrer har styremedlemmer som en-

ten tidligere har hatt lederstilling i Helse Sør-Østeller i helseforetak også i andre regioner.

Styrene i Helse Vest har henholdsvis 10 og 11styremedlemmer (seks-sju eieroppnevnte ogfire ansattvalgte). Alle styrene har medlemmermed politisk erfaring, det er ett til to styremed-lemmer per styre som er bosatt utenfor helse-foretakets opptaksområde og det er represen-tant for RHF i alle fire styrene.

Styrene i Helse Midt-Norge har åtte styre-medlemmer (fem eieroppnevnte og tre an-sattvalgte). Alle styrene har medlemmer medpolitisk erfaring, det er to styremedlemmer perstyre som er bosatt utenfor helseforetakets opp-taksområde og det er representant for RHF i allefire styrene.

Styrene i Helse Nord har 11 styremedlemmer(sju eieroppnevnte og fire ansattvalgte). Alle sty-rene har medlemmer med politisk erfaring, treav styrene har medlemmer bosatt utenfor helse-foretakets opptaksområde og det er represen-tant for RHF i alle styrene.

I 11 av 20 styrer er det styremedlem som harkommunal tilknytning, enten politisk (ordfører/varaordfører) eller rådmann, kommunalsjef,kommunelege, fastlege.

37 Karin Paulke (2009): Hvilken betydning har styrene for sty-ringen av helseforetakene i Helse Nord?


for driften i tett samarbeid med de andre helse-foretakenes administrerende direktører og admi-nistrerende direktør i regionalt helseforetak. Opp-gavene knyttet til strategi og organisering av virk-somheten ble i stor grad ivaretatt av administra-sjonen, gjerne etter konsensus med helseregio-nens øvrige administrerende direktører. Styrenefokuserte på tilsynsoppgavene, spesielt knyttet tiløkonomi, og evaluering av eget og administre-rende direktørs arbeid.

Agenda Kaupang fant i 2012 at styrene påbegge nivåer har vært viktige bidragsytere i arbei-det med å nå de overordnede målene for organise-ringen av spesialisthelsetjenesten. Foretakenes le-delse ga stor tilslutning til dagens modell med sty-rer på to nivåer. Det var likevel ulike syn blant sty-relederne og direktørene, der de første var sværtpositive mens direktørene var forbeholdne, menpositive. De RHF-direktørene som ønsket end-ring, ville legge ned styrene for helseforetakenefordi styringskraften fra det regionale helseforeta-ket ville være større uten. De HF-direktørene somønsket endring, ville legge ned styrene for de regi-onale helseforetakene.

Det har siden starten av foretaksreformen ut-viklet seg en praksis hvor administrerende direk-tører i det regionale helseforetaket og helseforeta-kene samles i direktørmøter, jf. omtale over. Herdrøftes mange saker av betydning for både det en-kelte helseforetak og for regionen som helhet inn-gående og i en tidlig fase. Det er en oppfatninghos flere at konklusjonene fra disse møtene kanha stor betydning for hvilke vedtak styrene fatter,selv om den formelle beslutningsmyndigheten lig-ger i styrene. Dette kan i praksis gi det regionalehelseforetaket en uformell styringslinje. Proses-sen omtales av mange som «konsernstyring», tro-lig med henvisning til situasjonen i konsern i pri-vat sektor hvor morselskapet normalt har stor på-virkning på beslutninger i datterselskaper.

Helseforetakenes styrer skal gjøre en selvsten-dig vurdering av de sakene de blir forelagt og fattevedtak i tråd med egen overbevisning (jf. punkt3.7.7). Det er ikke grunnlag for å hevde at styrenegenerelt følger administrerende direktørs innstil-ling i alle saker. En gjennomgang av protokollerfra alle styremøter i 2015 i noen utvalgte helse-foretak (St Olavs Hospital HF, Sykehuset Innlan-

det HF, Helse Førde HF og NordlandssykehusetHF) viser at styrene i en betydelig andel saker inn-tar presiseringer og tilføyelser i det endelige sty-revedtaket, for eksempel tilleggsutredninger ellerprosessrelaterte endringer.

Det er grunn til å tro at styrenes opplevde mer-verdi vil variere mye mellom helseforetak og mel-lom helseregioner. Uttalelser fra flere som utval-get har hatt kontakt med tyder på det. Forholdsom for eksempel helseforetakets størrelse, direk-tørmøtenes innretning i ulike regioner og styretssammensetning har trolig betydning.

4.6 Ledelse og forholdet til medarbeidere og ansattes organisasjoner

Etter initiativ fra departementet i 2002 har helse-foretakene hatt ledelse og ledelsesutvikling somsatsingsområde. Det er lagt ned betydelig innsatsi det enkelte foretak, på regionalt nivå og gjennomNasjonal ledelsesutvikling. Dette har gitt resulta-ter i form av fokus på mer tydelig ledelse, mer an-svarliggjorte ledere og en mer omforent ledelse-skultur. Erfaringene viser at ledelsesutvikling eret langsiktig arbeid som krever systematisk sat-sing over tid.

Ett av formålene med helseforetaksreformenvar at de enkelte virksomhetene skulle få størreansvar og frihet. Ledelsen ved sykehusene skullefå et mer helhetlig ansvar for løpende drift. Fore-taksorganiseringen skulle være et virkemiddel forå gi sykehusledelsen autoritet. Samtidig skullestaten ta et sterkere grep om den overordnedestyringen. Dette er en vanskelig balansegang, oget viktig spørsmål er i hvor stor grad ledelsen vedsykehusene opplever å ha fått et mer helhetlig an-svar for den løpende driften.

I punkt 4.6.1 gjengis undersøkelser som ergjort av utviklingen i lederes handlingsrom. Der-etter gjengis vurderinger som er gjort av medar-beideres trivsel og synspunkter, og forholdet til deansattes organisasjoner. Lønnsvekst i helseforeta-kene etter 2002 er kort omtalt i punkt 4.6.3.

Utfordringer knyttet til ledelse i sykehus erdrøftet i kapittel 6 Utfordringsbildet. Her diskute-res også prinsipper for intern organisering i helse-foretakene, herunder spørsmålet om stedlig le-delse.

4.6.1 Lederes handlingsrom

FAFO-rapporten «Ti år etter» viser til at særlig le-derne på helseforetaksnivå er opptatt av at statens

38 Det kan stilles spørsmål ved om funnene fra spørreunder-søkelsen i 2009 er representative for utviklingen i helsere-gionene i de siste seks årene. Hovedprioritet for Helsere-gion Nord var fram til 2009 å bringe orden i økonomien. Ide senere årene har regionene dreid fokuset over på andresider av virksomheten, knyttet til kvalitet, pasientsikkerhet,ventelisteproblematikk mv.


helsepolitiske styring er for detaljert og at det erulik opplevelse av eget handlingsrom. Det stillesderfor grunnleggende spørsmål ved om det fak-tisk har skjedd en myndiggjøring av ledelsen, somvar en sentral målsetting ved reformen. FAFO pe-ker på at ledelse i helseforetakene utøves innenforrammene av et utfordrende samspill mellomsterke faggrupper, klare pasientinteresser ogstore komplekse organisasjoner. FAFO viser til atdet er forskjeller mellom oppfatningen til topp-ledere og mellomledere i helseforetakene. Sist-nevnte opplever i mindre grad at foretaksrefor-men har gitt dem styrket legitimitet og autoritet.Deres oppfatning er at handlingsrommet harkrympet i de siste årene. Det er flere pålegg ogkrav som kommer ovenfra og støttesystemene be-skrives som for dårlige. Dette påvirker betingel-sene for å utøve ledelse. Topplederne vurderer istørre grad at helseforetaksreformen har bidratttil å bemyndige lederne på en ny måte.

Tom Colbjørnsen har utarbeidet en rapportom handlingsrommet for daglige ledere i statligevirksomheter på oppdrag fra Spekter39. Undersø-kelsen viser at helseforetakene styres mer detal-jert enn andre statlige selskaper. Utvalget menerdette må ses i sammenheng med den virksomhe-ten helseforetakene driver.

Toppsjefene i helseforetak mener langt oftereenn ledere av andre statlige selskaper at både de-partementets styringsmål og vedtak på foretaks-møter griper inn i den daglige driften, og dermedogså inn i daglig leders ansvarsområde. Undersø-kelsen viser også at stortingspolitikere i langtstørre grad enn overfor andre statlig eide selska-per søker å påvirke beslutninger om sykehusenedirekte.

Sykehusledernes påvirkes også av ulike aktø-rer på andre måter. Nesten halvparten av syke-husenes toppsjefer erfarer at deres beslutningerog planer møtes av politiske demonstrasjoner ogaksjoner. Presseoppslag påvirker dagsorden for65 pst. av sykehussjefene (for andre toppledere ertallet rundt 25 pst.). 53 pst. av sykehussjefene opp-lever at kommunepolitikere forsøker å påvirkedem personlig. 71 pst. av helseforetakene er gjen-stand for spørsmål, debatt og interpellasjoner iStortinget. Tilsvarende tall for andre statlig eideselskaper er litt i overkant av 30 pst. Sykehusenestoppsjefer opplever også i større grad enn andretoppledere at ansatte bruker sin faglige makt til åmotsette seg omstillinger og at ansatte tar opp

igjen beslutninger som egen leder har tatt høyereopp i systemet.

4.6.2 Medarbeidere og ansattes organisa-sjoner

De ansatte i helseforetakene er omfattet av ar-beidsmiljøloven og det partssamarbeidet som føl-ger av dette, jf. kapittel 3.7. Det er opp til 30 fagfo-reninger representert i sykehusene, og det er eta-blert et profesjonelt tillitsvalgtapparat med kon-serntillitsvalgte og foretakstillitsvalgte i alle regio-ner. Tilsvarende er det etablert system forvernetjenesten og konsernverneombud. Alle hel-seforetak har etablert systemer for oppfølging avarbeidsmiljøet som del av HMS-system, med regi-onal rapportering om risikoforhold, arbeidsmiljø/HMS hvert tertial.

Departementet har også i sin eierstyring stiltkrav om tiltak på personalområdet. Det er blantannet arbeidet målrettet med å øke andelen fastestillinger, øke stillingsandelen for medarbeidere ideltidsstillinger og å tilby flere heltidsstillinger.Det er innført retningslinjer for rapportering ogkontroll av ansattes bierverv. Det har også værtarbeidet systematisk for at helseforetakene skalha gode rutiner for å unngå brudd på arbeidsmil-jøloven generelt og arbeidstidsbestemmelsenespesielt.

Det gjennomføres regelmessig medarbeider-undersøkelser i alle helseregionene. De regionalehelseforetakene er pådrivere for gjennomføringog forbedringsarbeidet. I 2014 ble det for førstegang gjennomført samme medarbeiderundersø-kelse i Helse Sør-Øst, Helse Nord og Helse Midt-Norge.

Medarbeiderundersøkelsene kan benyttessom grunnlag for utforming av personalpolitikkenog diskusjon av forbedringstiltak, og det er et ut-talt mål at stadig flere medarbeidere skal oppleveen reell medvirkning i forbedringsarbeidet. Ho-vedkonklusjoner fra undersøkelsene er at defleste ansatte i helseforetakene opplever motiva-sjon, arbeidsglede og tilhørighet til arbeidsplas-sen, noe som virker positivt inn på pasientens opp-levelse av behandlingen. Jobbtilfredshet og job-bengasjement bidrar til mestringsopplevelse og eren viktig buffer mot negative belastninger. Under-søkelsene viser samtidig at kombinasjonen av for-holdsvis høye krav og liten grad av egenkontroll,som kjennetegnes som en belastende arbeidssitu-asjon, er vanlig innen helsesektoren.

FAFO-rapporten «Ti år etter» (2012) under-søkte hvordan ledere vurderte samarbeidet medansatte, tillitsvalgte og verneombud. Når det gjel-

39 Tom Colbjørnsen (2015): Daglige lederes handlingsrom istatlige selskaper og helseforetak. Rapport til Arbeidsgiver-foreningen Spekter.


der samarbeidet med de ansatte og verneombud,vurderes dette som svært godt. FAFO fant også atnesten sju av ti toppledere vurderer sitt samarbeidmed ansattes representanter i styret som godt.Når det gjelder samarbeidet med tillitsvalgte, vi-ser dette at jo flere ansatte man leder og jo lengerman har vært leder, jo bedre vurderer man samar-beidet om den daglige driften og arbeidsplanleg-ging for å være. Det er regionale forskjeller, ogdet blir også pekt på at en relativt stor andel le-dere ikke har gjort seg opp noen mening om sam-arbeidet med tillitsvalgte. FAFO-rapporten indike-rer imidlertid at viktige tema som målformuleringog utvikling av konkrete strategier for måloppnå-else, samt kritikkverdige forhold knyttet til be-manning og arbeidsmiljø, i liten grad forankresmed de tillitsvalgte og nedover i organisasjonen.

Colbjørnsen (2015) konkluderer i sin undersø-kelse med at de fleste daglige ledere i statlige sel-skaper og helseforetak samarbeider med de tillits-valgte som medspillere, og at dette er like vanlig ihelseforetakene som i de andre selskapene. Selvom de fleste ansatte gir uttrykk for tilfredshet, mø-ter foretaksledelsen også kritikk fra grupper av an-satte. Dette er blant annet knyttet til at det ermange ledersjikt, og at avstanden til toppledelsenderfor oppleves som lang. Colbjørnsen peker på atdaglige ledere i sykehusene tidvis må forholde segtil at ansatte, og særlig det medisinske personalet,motarbeider dem. Motstanden er ofte forankret ifaglige subkulturer som har et annet syn enn statenog toppledelsen på hvordan et sykehus bør drives.

Pål Martinussen har i en rapport til Legefore-ningen i 201640 gjengitt en surveyundersøkelseblant sykehusleger hvor tema var ulike aspekterved foretaksmodellen. Legene var kritiske når detgjelder nåværende modell i forhold til en rekkesentrale helsepolitiske målsetninger. På spørsmålom hvilke aspekter ved organiseringen som opple-ves som problematiske framheves spesielt «langebeslutningslinjer» og «fravær av stedlig ledelse».Innsatsstyrt finansiering oppleves også som pro-blematisk av mange, i tillegg til IT-løsningene.

Legene ble også bedt om å vurdere hvordanen rekke sentrale oppgaver vektlegges av hen-holdsvis avdelingsledelsen, den øverste ledelsen ihelseforetaket og den øverste ledelsen i det regio-nale helseforetaket. Ut fra legenes vurderinger erden høyest prioriterte oppgaven hos avdelingsle-delsen knyttet til «økonomistyring, regnskap ogbudsjett», neste på listen er «sørge for at regler og

rutiner følges» og på tredjeplass «sikre faglig stan-dard og kvalitet på behandlingsaktiviteten». Øko-nomi skiller seg klart ut som den oppgaven somoppleves å bli prioritert sterkest av ledelsen i hel-seforetaket og den øverste ledelsen i det regionalehelseforetakene, videre vurderer legene at juri-diske bestemmelser og politiske føringer blir priori-tert høyt. De oppgavene som oppleves å få lavestprioritet er «medarbeidere» og «faget».

I følge undersøkelsen oppleves både det sosi-ale klimaet og innovasjonsklimaet som genereltgodt. På spørsmålet om man har planer eller øn-sker om å slutte ved sykehuset for å gå over til enannen arbeidsplass, viser det seg at 1 av 5 harslike planer, mens like mange ikke vet. Av de somønsker å slutte har nesten halvparten (45 pst.) øn-sker om å gå til et annet sykehus, mens 28 pst.kan tenke seg å gå over til privat helsevesen.

Norsk Sykepleieforbund (NSF) har i innspill tilutvalget gitt uttrykk for at styringsmodellen harfungert på noen områder, men at det fortsatt erbehov for forbedringer. De peker på til dels storeforskjeller når det gjelder styringskultur, organise-ring, finansiering og prioriteringer. De stillerspørsmål ved om omfanget av styringskrav bidrartil å realisere helsepolitiske målsettinger på engod måte, og mener det må sikres god balansemellom nødvendig politisk styring og behovet forlokalt handlingsrom. De mener ellers det er be-hov for økt fokus på kvalitet og fag i alle deler avpasientbehandlingen og mindre fokus på økonomiog tellekanter.

NSF peker også på at lange beslutningslinjergjør at lederne i helseforetakene og i virksomhe-tene mangler viktig informasjon til styring, læringog kontroll for å forbedre virksomheten.

4.6.3 Lønnsvekst i helseforetakene

I forbindelse med at sykehusene ble organisertsom statlige helseforetak fra 2002, ble de medlem-mer i daværende arbeidsgiverforening NAVO (se-nere Spekter). Før det var de fylkeskommunalesykehusene en del av det kommunale/fylkeskom-munale tariffområdet.

Figur 4.6 viser samlet lønnvekst fra 2001 til2015 for helseforetakene sammenlignet medlønnsveksten i de andre store forhandlingsområ-dene og i alt for alle lønnstakere. Lønnsveksttal-lene er hentet fra Det tekniske beregningsutval-get for inntektsoppgjørene (TBU) og beregnet utfra et felles årslønnsbegrep.

Figuren viser at helseforetakene samlet haddeen lønnsvekst på 79,6 pst. i perioden 2001–2015,eller om lag som i industrien i NHO-bedrifter

40 Jon Magnussen m.fl. (mai 2016): Mellom politikk og admi-nistrasjon. Organisering av spesialisthelsetjenesten i Norge.Rapport til Den norske legeforening.


(frontfaget). Lønnsveksten var noe høyere enngjennomsnittet for alle (77,6 pst.), men lavere enneksempelvis for ansatte i finanstjenester (95,1pst.) og industrifunksjonærer i NHO-bedrifter(85,2 pst.).

Figur 4.7 viser gjennomsnittlig årlig lønns-vekst fra 2001 til 2015. Spesielle forhold gjordeseg gjeldende i 2003. Etter dette har lønnsveksteni helseforetakene delvis ligget litt under og delvislitt over den årlige gjennomsnittlige lønnsveksten,men har svingt i takt.

Figur 4.6 Samlet lønnsvekst per årsverk/heltidsansatte for perioden 2001–2015 i noen store forhand-lingsområder og i alt.1 Beregnet på Spekters tallmateriale til 2009. Fra 2010 beregnet på tallmateriale fra SSB.2 Beregnet ut fra nasjonalregnskapstall fra SSB basert på årslønnsbegrepet til TBU.Kilde: Det tekniske beregningsutvalget for inntektsoppgjørene (TBU), NOU 2016: 6 og NOU 2012: 11, Arbeids- og sosialdeparte-mentet.

95,1 85,2

80,7 79,9 79,8 79,6 77,6 76,4 72,1 69,1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

Finans

tjene

ster

Indu

strifu

nksjo

nære

r i N

HO-bed

rifte

r

Statsa

nsat

te

Komm

unea

nsat

te i a

lt

Indu

stri i

alt i N

HO-bed

rifte

r

Helsef

oret

ak (S

pekte

r)1

Gjenno

msn

itt all

e lø

nnsta

kere

2

Øvrige

bed

rifte

r i S

pekte

r

Indu

striar

beide

re i N

HO-bed

rifte

r

Virke-

bedr

ifter i

vare

hand

el

Pro

sen

t

Figur 4.7 Årlig lønnvekst for helseforetakene og alle lønnstakere 2001–20151 Beregnet på Spekters tallmateriale til 2009. Fra 2010 beregnet på tallmateriale fra SSB.2 Beregnet ut fra nasjonalregnskapstall fra SSB basert på årslønnsbegrepet til TBU.Kilde: Det tekniske beregningsutvalget for inntektsoppgjørene (TBU), NOU 2016: 6 og NOU 2012: 11.

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Helseforetak (Spekter) 1) Gjennomsnitt alle lønnstakere 2)


4.7 Erfaringer med medvirkning og samarbeid med andre

Det følger av helseforetaksloven § 41 at de regio-nale helseforetakene og helseforetakene skalsamarbeide med andre når dette er nødvendig forå fremme foretakets formål eller det er pålagt ellerforutsatt i lovgivningen. Foretakene er følgelig på-lagt å etablere gode samarbeidsrelasjoner til flereaktører. Nedenfor gis det en gjennomgang av ut-viklingen i samarbeidet med pasient- og brukeror-ganisasjoner, kommuner og fylkeskommuner,samt universitet og høgskoler. Forholdet til pri-vate tjenesteleverandører er også omtalt i dette av-snittet.

4.7.1 Brukermedvirkning

Helseforetaksreformen innebar at helseforeta-kene skulle ha brukermedvirkning i sin arbeids-form, jf. kapittel 3.6.

I forbindelse med Forskningsrådets resultate-valuering av sykehusreformen ble det gjennom-ført to undersøkelser for å belyse helseforetaksre-formen som brukermedvirkningsreform. Rappor-ten oppsummerer dette slik (kapittel 4.9):

«Et viktig resultat av brukermedvirkningsre-formen i helseforetakene er at det faktisk eretablert organisatoriske kanaler der represen-tanter for helsetjenestens brukere kan for-midle erfaringer og synspunkter inn til helse-politikkens iverksettere. Det finnes nå aktøreri helsetjenesten som er bærere av en tenkningom betydningen av å lytte til brukerne, og somargumenterer for at helsetjenesten har nytte avå få inn brukerens perspektiver. Disse aktø-rene er ikke bare brukere, men også ledere ihelsetjenesten, både på regionalt og lokalt fore-taksnivå. Det store flertallet av de administra-tive lederne er positive til brukerutvalg, barenoen få er usikre på om brukerutvalget er etnødvendig organ i helsetjenesten.

Når det gjelder oppmerksomhet om bru-kernes rolle i utforming av helsetjenesten, erbåde brukerutvalg, administrative ledere ogstyreledere samstemte om at dette i stor grader et resultat av brukerutvalgets arbeid.»

Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) slårfast at pasienter og pårørende som endringsagen-ter er en viktig drivkraft for fornying og forbe-dring. Pasientens kunnskap og erfaring skal bru-kes aktivt i arbeidet med å forbedre tjenestene.Pasientene må også få hjelp til å delta mer aktivt i

beslutninger om egen behandling. Det blir lagtvekt på tiltak som støtter dette, herunder bruk avteknologi. Det blir slått fast at den største utfor-dringen i arbeidet med å styrke pasientens stillingi helsetjenesten er å snu innarbeidet kultur og ar-beidsmåter slik at helsetjenesten ses fra pasien-tens perspektiv. Pasientene skal føle seg ivaretatt,sett og hørt, og møtes som de unike individene deer. I arbeidet med standardisering av tjenestenemå dette perspektivet være med.

Alle regionale helseforetak og helseforetakhar brukerutvalg. Det er også utarbeidet strate-gier og planer for brukermedvirkning, både i plan-legging av behandlingstilbud og i forskning oginnovasjon. De regionale helseforetakene lyserogså hvert år ut midler til brukerorganisasjoner(pasient- og pårørendeorganisasjoner) med driftog aktivitet i helseregionen sitt geografiske om-råde, og som driver et stort og viktig informa-sjonsarbeid for sine målgrupper.

Lederne av de regionale brukerutvalgene hargitt innspill til utvalget. De legger vekt på at det si-den 2002 har vært en positiv utvikling for bruker-medvirkning i spesialisthelsetjenesten. Bruker-utvalgene blir tidlig involvert i prosesser og saker,det er etablert en god kultur der brukerutvalgeneopplever å være likeverdige samarbeidsparter,selv om det fortsatt er noe å gå på når det gjelderarbeidsform. At det har vært stilt økonomiske res-surser til disposisjon og at det blir gitt opplæring,trekkes fram som viktig for den statusen de haroppnådd. Brukerutvalgene legger vekt på at eta-blerte ordninger for brukermedvirkning på sys-temnivå beholdes og utvikles videre ved en even-tuell omlegging av eierskap.

SINTEF har i evalueringen av omstillingspro-sessen i Helse Sør-Øst også konkludert med atbrukerrådenes rolle er styrket, og at dette harvært en ønsket utvikling.

Som omtalt i punkt 3.7.1 har de regionale hel-seforetakene og helseforetakene har hatt noeulike rutiner og praksis blant annet for bruker-medvirkning i styrene. Mange har i lengre tidpraktisert møte- og talerett for representant (le-der) for brukerutvalgene. I foretaksmøte i januar2015 ble de regionale helseforetakene bedt om åetablere felles retningslinjer og enhetlig praksisfor brukermedvirkning. Forslag til felles retnings-linjer er behandlet i møte mellom de administre-rende direktørene for de regionale helseforeta-kene og sendt på høring i brukerutvalgene medsikte på endelig fastsettelse primo 2017.

Flere helseforetak har også etablert ung-domsråd, og i foretaksmøte i januar 2016 ble deregionale helseforetakene bedt om at det i felles


retningslinjer for brukermedvirkning tas inn be-stemmelser om at alle helseforetak skal etablereungdomsråd.

Innbyggerundersøkelsen gjennomføres jevn-lig av Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi).Undersøkelsen er todelt, med en innbyggerdel ogen brukerdel. Siste undersøkelse er fra 201541, ogi brukerdelen av denne har brukere av 23 statlige,fylkeskommunale og kommunale tjenester be-svart ulike spørsmål. Undersøkelsen er sammen-lignet med resultater fra 2010 og 2013. Av under-søkelsen går det fram at sykehus har god oppslut-ning hos brukerne. De oppnår en gjennomsnittligscore på 78 når det gjelder total tilfredshet (skalafra 0–100). Dette er samme score som universite-ter, og disse er nummer 6 blant de 23 som inngår iundersøkelsen. Tilfredsheten har økt to poeng fra2010 og 2013. Sykehus scorer spesielt høyt når detgjelder vurderingen av ansattes faglige kompe-tanse til å løse oppgavene, og å yte service (be-handle med respekt, være imøtekommende, viseomsorg mv.). Lav score ser vi blant annet når detgjelder ventetid til behandling og digitalisering.

4.7.2 Fylkeskommuner og kommuner

Spesialisthelsetjenesten har stor samfunnsmessiginteresse, ikke minst lokalt. Et godt helsetilbud erviktig for befolkningen. Helseinstitusjonene erogså viktige arbeidsplasser. Lokalisering av hel-seinstitusjoner må videre ses i sammenheng medutvikling av infrastruktur lokalt og regionalt. Kom-muner, og i noen grad fylkeskommuner, har an-svar for deler av helsetjenesten, noe som gjør demtil viktige samarbeidsaktører.

Fylkeskommunene har etter helseforetaksre-formen ingen formell rolle overfor spesialisthelse-tjenesten, men er likevel en sentral samarbeidsak-tør både for de regionale helseforetakene og hel-seforetakene som en følge av sitt ansvar for åsørge for tannhelsetjenester, og for å fremme fol-kehelse.

Et gjennomgående tema når det gjelder utvik-lingen av en god helsetjeneste er den tette koblin-gen mellom det kommunale og det statlige tilbu-det. Skillet mellom kommunale helse- og om-sorgstjenester og spesialisthelsetjenester framstårikke alltid klart, og pasienter har ofte behov fortjenester fra begge nivåer. Det er derfor viktigmed et godt samarbeid mellom nivåene. Som endel av samhandlingsreformen ble kommunene og

de regionale helseforetakene ved lov pålagt åinngå samarbeidsavtaler, jf. omtale i punkt 3.8.

Rammer for samhandlingen legges gjennomnasjonal styring via oppdragsdokumenter til de re-gionale helseforetakene, lovregulering mv. Innen-for disse rammene avhenger gode resultater i før-ste rekke av de lokale samarbeidsforholdene, dvs.mellom kommuner og sykehus. Nivåene over kanlikevel ha stor betydning gjennom lederoppmerk-somhet og en pådriverrolle. Sentralt er blant an-net vilje og evne til å legge ressurser i koordine-ring, og til å etablere felles læringsarenaer. Godtsamarbeid forutsetter også at kommunene kansamarbeide godt seg imellom. Alle regionale hel-seforetak og helseforetak har opprettet ulike sam-arbeidsformer med fylkeskommunene og kom-munene.

I Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helse-foretak m.m. ble det lagt vekt på betydningen avlokal- og regionalpolitisk forankring av helsefore-takenes planer. Samarbeidet ble for alvor satt pådagsorden i forbindelse med samhandlingsrefor-men, og da med et bredt spekter av virkemidler.

I St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsre-formen – Rett behandling – på rett sted – til rett tider det knyttet målsetninger til:– Mer forebyggende aktivitet.– Redusert bruk av sykehustjenester ved at en

større del av tjenestene/oppgavene blir levert ikommunene.

– Etablering av strukturer/modeller som gjørtjenestene mer helhetlige og koordinert forbrukerne.

Når samarbeidsrelasjonene mellom primærhelse-tjenesten og spesialisthelsetjenesten i dag vurde-res, er det først og fremst som et resultat av sam-handlingsreformen, og ikke av helseforetaksmo-dellen. Nedenfor omtales evalueringen av sam-handlingsreformen nærmere. Følgeevalueringenhar vært administrert av Norges forskningsråd,og en sluttrapport ble levert i juni 2016.42 Sty-ringsgruppen for evalueringen mener at kommu-ner og helseforetak i hovedsak lojalt har fulgt oppintensjonene i samhandlingsreformen og søkt årealisere dem. Det har foregått en klar utvikling iretning av noen av målene som lå til grunn til sam-handlingsreformen, herunder samhandling mel-lom helseforetak og kommuner. Det er imidlertidusikkert om reformen så langt har gitt merkbare

41 Difi-rapport 2015:6: Innbyggerundersøkelsen 2015. Hvamener brukerne?

42 Forskningsrådet (juni 2016): Evaluering av samhandlings-reformen. Sluttrapport fra styringsgruppen for forsknings-basert følgeevaluering av samhandlingsreformen (EVA-SAM).


uttellinger når det gjelder helhetlige pasientfor-løp. Fire områder bør etter styringsgruppens opp-fatning vies særlig oppmerksomhet; samarbeids-avtalene, fastlegenes rolle og plass i reformen,hensynet til pasient-/brukermedvirkning for åskape mer helhetlige pasientforløp, samt bedre ut-nyttelse av digital teknologi i pasientkonsultasjo-ner.

Samhandlingsreformen ble beskrevet som enretningsreform der en løpende måtte evaluere vir-kemidlene. Med dette som bakgrunn inngikk KSog Helse- og omsorgsdepartementet i 2011 en av-tale som blant annet omfattet etablering av et na-sjonalt nettverk for implementering av samhand-lingsreformen for perioden 2012–2015. Nettver-ket har bestått av representanter fra KS sentraltog regionalt, fra ulike kommuner, fra de fire regio-nale helseforetakene, fylkesmennene og aktuelledepartement og direktorat. En sluttrapport ble le-vert i desember 2015, og her gis det følgendeoverordnede råd for å nå målene i reformen påbakgrunn av erfaringene så langt:1. Folkehelse må sees tettere opp mot miljø og

bærekraft, og kommuner må sikres tilgang tilspesialisthelsetjenestens kunnskap innen fore-bygging og folkehelse.

2. Skal kommunene kunne ta ansvar for en størredel av de samlede helse- og omsorgstjenestenemå finansiering av tjenestene være i tråd medoppgaveoverføringen og det må etableres in-sentiv for at kommunene skal overta oppgaverfra sykehusene.

3. Spesialisthelsetjenesten må samarbeide tetteremed kommunene for å sikre rett pasient på rettsted til rett tid, ved å bygge opp desentraliserteog ambulante tjenester som støtter opp underkommunale tjenester.

4. Kommuner og sykehus må utvikle helhetligepasientforløp fra hjem til hjem der også all-mennlegetjenester og akuttilbud i kommuneneer integrert.

5. Kommune og spesialisthelsetjeneste bør sam-arbeide om brukermedvirkning for å bygge«Pasientenes helsetjeneste» og ta i bruk bru-kerundersøkelser på tvers av nivåene.

6. Ledere på alle nivå må bevisst arbeide med kul-tur, holdninger, kompetansebygging og rekrut-tering for å sikre oppfølging av målene i sam-handlingsreformen.

7. Det bør innføres felles IKT-systemer som letterutvekslingen av pasientinformasjon på tvers avnivåene.

8. Sykehus og kommuner bør ha likelydende lov-krav til gjensidig veiledningsplikt, utdanningog forskning.

9. Kommunene bør etablere overordnede struk-turer som gjør det mulig for den enkelte kom-mune å ta ansvar for forskning.

10. Utdanningssektoren må i dialog med kommu-nene og spesialisthelsetjenesten sikre at inn-holdet i grunn- og videreutdanningene er i trådmed praksisfeltets behov.

Betydningen av at kommuner og sykehus videre-utvikler arenaene for dialog understrekes. Videreanbefales det å innføre felles lederutvikling/leder-utdanning for begge nivå.

Riksrevisjonen overleverte i januar 2016 enforvaltningsrevisjon av samhandlingsreformen43.Her presenteres følgende hovedfunn:– Kommunene har tatt over pasienter som tidli-

gere lå ferdigbehandlet i sykehus.– Det finnes lite kunnskap om kvaliteten på tje-

nestene til pasienter som skrives ut til kommu-nene.

– Kommunal øyeblikkelig hjelp døgntilbud(ØHD) benyttes ikke på en måte og i et omfangsom er i tråd med intensjonen.

– Samarbeidet om pasienter med behov for tje-nester fra både primær- og spesialisthelsetje-nesten er ikke godt nok.

– Innenfor rus- og psykiatriområdet er ikke tilbu-det i kommunene styrket i takt med nedbyggin-gen av døgnplasser i spesialisthelsetjenesten.

– Kommunene har i liten grad økt kapasiteten ogstyrket kompetansen etter innføringen av sam-handlingsreformen.

Mange helseforetak får mangelfull informasjon ompasientens funksjonsnivå og medikamentbruk frakommunene i forbindelse med at pasienter leggesinn på sykehus. Flere enn halvparten av kommu-nene opplever at de ikke får tilstrekkelig informa-sjon om pasientenes forventede framtidige utvik-ling når de skrives ut fra sykehus. Det sammegjelder informasjon om pasientenes samlede funk-sjonsnivå. Informasjonen kommer også ofte forseint.

Blant forslagene fra Riksrevisjonen inngår åvurdere tiltak som kan bedre samarbeidet mellomsykehusene og kommunene, blant annet når detgjelder kvaliteten på informasjonen som utvekslesog bruken av individuell plan.

I nasjonal helse- og sykehusplan understrekesogså behovet for bedre samhandling på lokale are-naer. Spesialisthelsetjenesten må ifølge planen

43 Dokument 3:5 (2015–2016): Riksrevisjonens undersøkelseav ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innfø-ringen av samhandlingsreformen.


legge til rette for videre utvikling av desentrali-serte, ambulante tjenester og samhandling medkommunenes helse- og omsorgstjenester, Nav,skole og arbeidsliv. Det legges også til grunn atutviklingsplanene skal utarbeides i tett dialog medblant annet kommunene. Det er nå utarbeidet enveileder for hvordan arbeidet med utviklingspla-nene skal gjennomføres.

Nærmere om samarbeidsavtalene

Samarbeidsavtalene mellom kommuner og helse-foretak er av spesiell betydning. Disse skal bidratil bedre samhandling mellom primær- og spesia-listhelsetjenesten på de fleste sentrale samhand-lingsområder.

Deloitte gjennomførte i 2014 på oppdrag fra KSprosjektet «Samarbeidsavtaler mellom kommunerog helseforetak – etterleves de?»44. Undersøkelsenbaserer seg blant annet på tilbakemeldinger fra in-formanter fra intervju og workshop. Informantenevar i hovedsak representanter fra ulike kommu-ner, regionale helseforetak og helseforetak.

Undersøkelsen viser at samarbeidsavtaleneoppleves som et egnet og nødvendig verktøy forsamhandling, har bidratt til en tydeliggjøring avansvars- og oppgavefordeling samt medført etbedre samarbeid mellom partene. Hovedutfor-dringen knyttet til avtalene er omfanget, både an-tallet avtaler og detaljeringsgrad. Det synes åvære store variasjoner når det gjelder hvorvidt av-talenes innhold er kjent, både i kommunen og ihelseforetaket.

Funnene i undersøkelsen tyder på at områdersom er konkretisert og tydeliggjort i avtalene, ihovedsak etterleves. Det anbefales derfor at avta-lene utformes med konkrete, tydelige og presiseformuleringer. Avtalene bør heller ikke være foromfattende og detaljerte. Det anbefales ellers atavtalene bør revideres annethvert år, at kommu-negrupperinger som en samlet avtalepart børinngå fellesavtaler med helseforetaket og at detsikres velfungerende elektroniske løsninger somstøtter opp under avtalene. Det bør være jevnligefysiske møter mellom partene, og etableres rele-vante samarbeidsforum/utvalg. Som suksesskri-terium trekkes også fram ledelsesforankring.

I sluttrapporten om evaluering av samhand-lingsreformen er en av anbefalingene fra styrings-gruppen at det bør vurderes om avtaleområdeneer for mange og for omfattende, eller om felles

avtaler med en større gruppe kommuner haddevært en fordel. Alternativt må en foreta nødven-dige prioriteringer slik at avtalene fungerer somoperativt virkemiddel. Ellers påpekes at avtaleneer relativt like, og dette knyttes til den nasjonaleveilederen som har vært normgivende. Det antasat avtaleinnholdet i større grad vil tilpasses lokalebehov og erfaringer når de reforhandles. Behovetfor å styrke oppfølgingen av avtalene understre-kes. Her bør også brukererfaringer og brukerpre-feranser inngå.

Ifølge Riksrevisjonen opplever et flertall avkommunene at samarbeidsavtalene legger til rettefor godt samarbeid og god arbeidsdeling mellomkommunen og spesialisthelsetjenesten, og at delegger til rette for helhetlige pasientforløp. Rundthalvparten av kommunene synes imidlertid at deter utfordrende å etterleve kravene som stilles i av-talene i den praktiske utførelsen av arbeidet. Enlike stor andel mener at helsepersonell i egenkommune ikke har tilstrekkelig kjennskap til inn-holdet i avtalene, mens 61 pst. av kommuneneopplever at ansatte i spesialisthelsetjenesten ikkehar tilstrekkelig kjennskap til avtalene. Noen kom-muner og helseforetak har oppgitt i intervju atbåde antallet avtaler og kravene til det detaljerteinnholdet i disse er for omfattende.

Mens nær alle kommunene mener at samar-beidsavtalene klargjør oppgave- og ansvarsforde-lingen for de utskrivningsklare somatiske pasien-tene, mener under halvparten av kommunene atavtalene klargjør oppgave- og ansvarsfordelingenfor pasienter innen psykisk helse og rus.

Nasjonalt nettverk for implementering av sam-handlingsreformen skriver i sin sluttrapport at er-faringene som er delt i nettverket har gitt et bildeav at samarbeidsavtalene bør forenkles, men at av-talene og samarbeidsorganene har bidratt til etbedre samarbeid. Det anbefales at nasjonalemyndigheter vurderer en forenkling av lovverketknyttet til samarbeidsavtaler mellom spesialisthel-setjenesten og kommunene, slik at godkjennings-prosedyrene er differensiert mellom overordnetavtale og tjenesteavtaler/retningslinjer.

4.7.3 Universiteter og høgskoler

Det er etablert samarbeidsorgan mellom regio-nale helseforetak og universiteter og høgskoler iregionene. De skal gi tilbakemelding til styrenefor de respektive aktørene og være rådgivende forde regionale helseforetakenes besluttende orga-ner i saker som gjelder utdanning. Flere helse-foretak har også etablert faste møtearenaer medhøgskoler og universiteter og det er etablert for-

44 KS FOU-prosjekt nr. 134017: Samarbeidsavtaler mellomkommuner og helseforetak – etterleves de? En undersø-kelse av erfaringene i et utvalg kommuner og helseforetak.


melle regionspesifikke samarbeidsarenaer mel-lom universitetssykehus og universitet. For ek-sempel er det i nord etablert et regionalt strate-gisk samarbeidsorgan for helsefaglig utdanning isamarbeid mellom Helse Nord RHF, helseforeta-kene, universitet og kommunal sektor.

Det har vært betydelig økning i forskningsak-tiviteten i sykehusene. Forskningsmidler er siden2003 dels fordelt over statsbudsjettet basert på så-kalte forskningspoeng. Dette gjør at resultatenefra forskningen dokumenteres på en helt annenmåte enn tidligere. Fredrik Niclas Piro (NIFU)skriver i en kronikk45 at det at forskningsaktivite-ten økte de første årene etter omlegging til et re-sultatbasert finansieringssystem, nok dels kan for-klares av tidligere års underrapportering/man-glende systemer for rapportering. Piro mener vi-dere at den vedvarende veksten vi har sett etter2003 skyldes at forskning nå er en lovpålagt opp-gave for spesialisthelsetjenesten og at det fore-ligger økonomiske insentiver for alle helseforetakknyttet til publisering og doktorgradsproduksjon.

Utdanningskapasiteten innen helsefagene harøkt de siste årene. Dimensjonering av kapasitetenblir i hovedsak fastsatt av Kunnskapsdepartemen-tet, men utdannings-institusjonene har frihet til åtilpasse dimensjonering etter lokale og regionalebehov. I Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) går det fram at departementet ser behov forbedre og mer avklart samspill og samordning mel-lom helsetjenestene og utdanningsfeltet. Dette ernødvendig både for å vurdere endringsbehov ogfor å kunne sette inn målrettet innsats når det gjel-der dimensjonering, innhold, innretting og kvaliteti utdanningene. Departementet ser behov for å gågjennom strukturene for samarbeid mellom helse-og utdanningssektoren, og vil blant annet etablereet overordnet nasjonalt organ på området ledet avHelse- og omsorgsdepartementet.

Universitets- og høgskolerådet har i prosjektetKvalitet i praksisstudier46 vist til at det er utfordrin-ger knyttet til tilgang på praksisplasser i helse- ogsosialfagutdanningene, og også til kvalitet og rele-vans i praksisstudiene. Behovet er størst i denkommunale helse- og omsorgstjenesten.

Det trekkes fram at Helse- og omsorgsdepar-tementet er det eneste eierdepartementet som har

regulert samarbeidet mellom utdanningssektorenog praksisinstitusjonene, og at det gis føringergjennom oppdragsdokumentene. Det er likevelikke føringer for rapportering på utdanningsopp-gaven i helseforetakene. Finansieringen innenforbasisrammen gir ikke insitamenter til å øke antallpraksisstudenter, og det er ikke beregnet kostna-der knyttet til utdanningsoppgavene i spesialist-helsetjenesten.

Norsk Sykepleierforbund har i innspill til ut-valget pekt på et behov for sterkere nasjonal koor-dinering og styring når det gjelder rekruttering ogutdanning av sykepleiere og spesialsykepleiere.De mener det må gjennomføres en nasjonal kart-legging av behovet for sykepleierkompetanse, ogat det må utarbeides en forpliktende opptrappings-plan for å sikre at det utdannes spesialsykepleierepå viktige fagområder i tråd med behovet.

Dekanene ved de fire medisinske fakultetenehar gitt et felles innspill til utvalget47, der de gir ut-trykk for sine erfaringer med og vurderinger avhelseforetaksmodellen med fokus på forsknings-og utdanningsdelen. Dekanene mener at det sek-torovergripende samarbeidet innen utdanning ogforskning er blitt betydelig bedre gjennom etable-ringen av et regionalt nivå i spesialisthelsetje-nesten:

«Det at universitetene kan forholde seg til enstor regional aktør (RHFet) utover det histo-risk tette samarbeidet med universitetssyke-husene har bidratt til et nærmere og bedresamarbeid i utdanning og forskning også medandre HF. (…)Overordnede samarbeidsavtalerpå RHF-nivå har fasilitert forpliktende avtalerpå HF-nivå med tydeligere fokus på praksis-plasser for helsefagutdanningene og forsk-ningsmuligheter. Sterke forskningsmiljø ogavansert forskningsinfrastruktur har også blitttilgjengelige for mindre HF.»

Dekanene viser til at evalueringer av norsk medi-sinsk og helsefaglig forskning har vist en betyde-lig vekst i den mer pasientnære kliniske ogtranslasjonspregede helseforskningen.48 Det atforskningen også i større grad skjer på mindrehelseforetak vil trolig medvirke til fagutvikling,bedre rekruttering av fagpersonell og kunnskaps-baserte praksisarenaer for helsefaglige studenter.45 F.N. Piro, NIFU: Flere doktorgradsprosjekter i helseforeta-

kene. Kronikk. Tidsskrift for Den norske legeforening nr.14, 2015.

46 Universitets- og høgskolerådet (februar 2016): Kvalitet ipraksisstudiene i helse- og sosialfaglig høyere utdanning:Praksisprosjektet. Sluttrapport fra et nasjonalt utviklings-prosjekt gjennomført på oppdrag fra KD i perioden 2014-2015.

47 Innspill til Kvinnsland-utvalget. Brev 26. februar 2016.48 Translasjonsforskning er medisinsk forskning som bygger

bro mellom grunnforskning og klinisk forskning. Forsk-ning som tar sikte på å omsette kunnskap fra basalfagenetil praktisk anvendelse i pasientbehandlingen.


De regionale forskningsmidlene har etter dekane-nes mening medvirket til dette i betydelig grad ogtil at foretakene har blitt betydelige forskingsaktø-rer.

De regionale samarbeidsorganene har ikkehatt tilsvarende fokus på utdanning som påforskning. Dette kan skyldes mindre tydelige re-sultatindikatorer for utdanning sammenlignetmed forskning i oppdragsdokumentene fra depar-tementet. Gitt det framtidige behovet for helsefag-lig kompetanse, tror dekanene at et regionalt sam-arbeidsnivå vil være viktig for å utvikle og ivaretahelsefaglige utdanninger. Dekanene mener ogsåat samarbeidet som er etablert over flere år mel-lom foretakene vil gjøre det betydelig enklere åimplementere ny spesialistutdanning for leger.

Oppsummert skriver dekanene at

«et regionalt nivå for samhandling om utdan-ning og forskning mellom spesialisthelsetje-nesten og universitetene, og en videreutviklingav det integrerte regionale samspillet, vil væreviktige strukturer for å kunne få til det nødven-dig tverrsektorielle samarbeidet med å nåmålene i den nasjonale helsepolitikken. Framti-dige organisasjonsmodeller må ta hensyn tildette slik at offentlige ressurser kan forvaltespå en hensiktsmessig og effektiv måte.»

Helse- og omsorgsdepartementet og Kunnskapsde-partementet har nedsatt en arbeidsgruppe (Huse-bekk-utvalget) for å vurdere samarbeidet mellomuniversiteter og helseforetak. Oppdraget er blantannet å kartlegge barrierer og handlingsrom mel-lom UH-sektoren og helseforetakene, som en del avregjeringens handlingsplan for oppfølging av Helse-Omsorg21-strategien. Utvalget skal legge fram sineanbefalinger til Kunnskapsdepartementet og Helse-og omsorgsdepartementet høsten 2016.

4.7.4 Private tjenesteleverandører

Andelen av budsjettet som helseforetakene bru-ker på private tjenesteleverandører har ligget påom lag 10 pst. i hele perioden, med en liten økningde senere årene. Veksten i 2014 og 2015 er særligknyttet til vekst innenfor rusbehandling og privaterehabiliteringsinstitusjoner.

De regionale helseforetakene har i stor gradvidereført fylkeskommunenes praksis når det gjel-der bruk av private virksomheter. Om lag halvpar-ten av det private bidraget kan tilskrives viderefø-ring av langvarige driftsavtaler med private ideellevirksomheter og bruk av privatpraktiserende avta-lespesialister. Den andre halvparten kan tilskrives

bruk av private (både ideelle og kommersielle)gjennom ordinære anskaffelser.

I 2015 inngikk de regionale helseforetakeneog Legeforeningen en ny rammeavtale for privat-praktiserende avtalespesialister med virkning fra1. januar 2016. Målsetningen med den nye ramme-avtalen er å integrere avtalespesialistene på enbedre måte i den øvrige spesialisthelsetjenesten.Partene har forpliktet seg til blant annet å arbeidevidere med tilrettelegging for spesialistutdanningi avtalepraksis, rettighetstildeling for avtalespesia-lister og å utarbeide systemer og rammer for sam-arbeid mellom avtalespesialister, regionale helse-foretak og helseforetak.

Som det går fram av punkt 3.5 er det en rekkeprivate virksomheter, både ideelle og kommersi-elle, som har ordinære kjøpsavtaler med regionalehelseforetak. Veksten i kjøp fra private virksomhe-ter har stort sett fulgt veksten totalt sett etter hel-seforetaksreformen.

I perioden 2002 til 2005 økte de regionale hel-seforetakene anskaffelsene av somatisk behand-ling, mens de ble redusert etter 2005. Tall fraNorsk pasientregister viser at volumet av kjøpmålt i antall DRG-poeng økte med 20 pst. fra 2003til 2005, for deretter å bli redusert med 36 pst. fra2005 til 2009. Endringene i perioden må ses i lysav endringer i andelen innsatsstyrt finansiering ogendrete eierkrav om kjøp av private som følge avregjeringsskiftet høsten 2005.

Generelt har omfanget av anskaffelser fra pri-vate aktører vært eksponert for ulike eierkrav et-ter sykehusreformen. I boks 4.6 gjengis viktigestyringssignaler som er gitt. Utviklingen i anskaf-felser i perioden 2008 til 2015 er illustrert i figur4.8.

Alle de regionale helseforetakene har utarbei-det strategier for bruk av private. Manglende ka-pasitet i egne helseforetak og ventetider er sen-trale elementer i vurderingene av hva som anskaf-fes fra private og hvor mye. Andre momenter somvektlegges er økt mangfold i tjenestetilbudet oggeografisk spredning av tilbudet.

Godkjenningsordningen fritt behandlingsvalgtrådte i kraft 1. november 2015, jf. punkt 6.3. Frittbehandlingsvalg omfatter så langt døgnbehand-ling innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling(TSB) og psykisk helsevern. I tillegg er enkeltesomatiske spesialisthelsetjenester inkludert.

Foreløpig har responsen fra private leverandø-rer vært liten. Per oktober 2016 har 30 virksomhe-ter blitt godkjent, og volumet har vært relativt lite.Det kan være flere mulige forklaringer på det lavevolumet, blant annet:


Boks 4.3 Eierkrav om kjøp fra private

I de første årene etter innføring av reformen vardet en sterk vekst i kjøp av elektiv kirurgi fra pri-vate kommersielle virksomheter.

I bestillerdokumentet for 2006 fra regjerin-gen Stoltenberg II, framgår det at: «Omfanget avavtaler mellom regionale helseforetak og privatekommersielle sykehus må begrenses. Sykehus oghelseinstitusjoner eid og drevet av frivillige orga-nisasjoner skal sikres gode vilkår gjennom avtalermed det offentlige.»

Som følge av dette ble omfanget av kjøp frakommersielle sykehus redusert. I 2005 var an-del dagkirurgiske opphold som ble utført vedprivate kommersielle sykehus 10,8 pst. av antalldagkirurgiske opphold. Andelen ble redusert til6,5 pst. i 2007.

I oppdragsdokumentet for 2009 framgår detat: «Sykehus og helseinstitusjoner eid og drevet avprivate ideelle organisasjoner skal sikres gode vil-kår gjennom avtaler med det regionale helsefore-taket» og «De regionale helseforetakene skalinnenfor sine økonomiske rammer iverksette tiltakfor å redusere ventetidene til behandling, her-

under gjøre bruk av private aktører der dette bi-drar til å redusere ventetider på en kostnadseffek-tiv måte. Avtaler mellom helseforetak og privatekommersielle sykehus skal ikke ha et omfang somundergraver pasientgrunnlaget for de små offent-lige sykehusene.»

Dette viser etter utvalgets mening en end-ring i holdningen til bruk av private. Endringenble enda tydeligere under regjeringen Solberg. Ioppdragsdokumentet for 2014 til Helse Sør-ØstRHF framgår det at: «Hovedoppgavene i spesia-listhelsetjenesten skal løses ved de offentlige syke-husene. Det er en utfordring at mange pasienterventer unødvendig lenge på nødvendig behand-ling, også på helsetjenester der det er ledig kapasi-tet hos private aktører. Helse Sør-Øst RHF måsørge for mer bruk av private aktører der dette bi-drar til å redusere ventetidene på en kostnadsef-fektiv måte. Helse Sør-Øst RHF skal raskt utnyttekapasitet innenfor eksisterende avtaler og anskaf-felsesregelverk, og de private skal sikres forutsig-barhet og langsiktighet ved gjennomføring av an-skaffelser.»

Figur 4.8 Utviklingen i anskaffelser i perioden 2008 til 2015 basert på kostnadstall fra Helse Sør-Øst, Helse Vest og Helse Nord. (mill. kroner)

Kilde: De regionale helseforetakene

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Rehabilitering Rusbehandling Lab og røntgen Somatikk Psykisk helsevern


– Markedskonsentrasjon innen somatikk. AlerisHelse har i 2015 fått tillatelse av konkurranse-tilsynet til å kjøpe Teres Medical Group på be-stemte vilkår. Sammen med Capio Group domi-nerer disse aktørene markedet innenfor soma-tikk. Responsen i fritt behandlingsvalg forsomatikk vil dermed på kort sikt avgjøres avhvilke strategiske og taktiske disposisjonerdisse aktørene gjør, blant annet egen vurderingav finansiell risiko knyttet til ordningen (usik-kerhet for volum).

– Risikovurderinger. Arbeiderpartiet har signali-sert at de vil reversere fritt behandlingsvalgdersom de kommer til makten i 2017.

– Begrenset ledig kapasitet etter økte anskaffel-ser. Innenfor rus og psykisk helsevern har detvært en kraftig økning i anskaffelsene fra de re-gionale helseforetakene i de senere årene, itråd med styringssignaler fra eier.

– Prisene i ordningen. Flere mener at prisene iordningen er satt for lavt.

Oppsummert viser gjennomgangen at helsefore-taksreformen ikke har ført til vesentlig endring ibruk av private virksomheter. Utviklingen etter re-formen bygger på flere områder på samarbeidsom er etablert før 2002. Omfanget har holdt segrimelig stabilt gjennom hele perioden, men med

variasjoner som i noen grad har vært påvirket avstyringskrav fra eier.

4.8 Økonomiske rammebetingelser og resultater

4.8.1 Innledning

Helse- og omsorgsdepartementet stiller til dispo-sisjon de midlene Stortinget har bevilget i opp-dragsdokumentene. Det enkelte regionale helse-foretaket skal gjennomføre oppgavene og sty-ringskravene innenfor de ressursene som blir stilttil rådighet. Departementet har siden den statligeovertakelsen i 2002 hvert år spesifisert økono-miske resultatkrav.

Tabell 4.3 viser utviklingen i resultater fra2002. Resultatene i tabellen viser avvik i forhold tilstyringskravene fra departementet. Disse avvikertil dels fra de resultatene som følger av de ordi-nære regnskapsreglene. Dette er nærmere omtalti boks 4.4.

Tabell 4.3 viser at de regionale helseforeta-kene samlet gikk med underskudd i perioden2002 til 2008, og siden har gått med overskudd.Det største underskuddet var i 2003, da det var pånærmere 2 mrd. kroner og utgjorde 3,8 pst. avsamlede bevilgninger.49 Fra 2006 til 2008 ble un-

Tabell 4.3 Økonomisk resultat i regionale helseforetak og for landet samlet i perioden 2002–2015. Mill. kroner (nominelle kroner)

HelseØst RHF

HelseSør RHF

HelseSør-Øst

HelseVest

HelseMidt-Norge

HelseNord Samlet

2002 97 -514 -313 24 -120 -826

2003 -29 -697 -524 -461 -262 -1973

2004 58 -779 -531 -498 -175 -1925

2005 42 -498 -182 -572 -165 -1375

2006 -15 -307 -405 -711 -433 -1871

2007 -1 087 -90 -10 -263 -1450

2008 -425 -141 86 -221 -701

2009 -157 156 214 100 313

2010 172 436 548 112 1268

2011 -478 455 417 373 767

2012 211 565 524 437 1737

2013 483 648 286 488 1905

2014 816 796 802 363 2777

2015 1046 680 393 617 2736

2002–2015 153 -2795 581 1550 1042 851 1382


derskuddet redusert, og fra 2009 har det værtoverskudd. Overskuddet nådde en topp i 2014med nesten 2,8 mrd. kroner, tilsvarende om lag2,4 pst av de samlede bevilgningene. Overskuddetvar på om lag samme nivå i 2015. Utviklingen iresultat har imidlertid ikke vært lik for de regio-nale helseforetakene. Helse Øst RHF hadde småunderskudd eller overskudd i hele perioden2002–2006, mens Helse Sør RHF hadde betyde-lige underskudd i samme periode. Det sammen-slåtte Helse Sør-Øst RHF (etablert 1. juni 2007)hadde sitt dårligste resultat i det første året mednesten 1,1 mrd. kroner i underskudd, og haddeunderskudd så sent som i 2011. Helse Midt-NorgeRHF hadde overskudd i 2002 og fikk en kraftigforverring til 2003. I perioden etter dette følgerHelse-Midt Norge RHF hovedmønsteret, menoppnådde overskudd allerede i 2008. Helse VestRHF og Helse Nord RHF har fulgt hovedmønste-ret. I 2015 ble overskuddet redusert i Helse MidtNorge RHF og forbedret i Helse Nord RHF.

4.8.2 Situasjonen ved inngangen til reformen

I april 2000 ble det lagt fram en proposisjon medforslag om betydelige tilleggsbevilgninger, jf.St.prp. nr. 47 (1999–2000). Proposisjonen beskri-ver en aktivitetsvekst som var sterkere enn forut-satt og sterkere enn utviklingen i fylkeskommune-nes økonomi. Det ble under visse forutsetningerberegnet at avstanden mellom kostnadene ved øktpasientbehandling fra 1997 til 2000 og det økono-miske grunnlaget for å dekke disse kostnadenevar på 2,1 mrd. kroner. Utviklingen i underskudd idenne perioden var knyttet til innføringen av ISFfra 1997, som resulterte i aktivitetsvekst og kost-nadsøkninger uten tilstrekkelig økonomiskgrunnlag.

Ved Stortingets behandling av St.prp. nr. 47(1999–2000) ble bevilgningsforslaget økt med 520mill. kroner, slik at samlet styrking ble 1770 mill.kroner.

St.prp. nr. 82 (2001–2002) Kommuneproposi-sjonen for 2002 beskrev opplegget for overføringav midler fra fylkeskommunene til de regionalehelseforetakene i forbindelse med helseforetaks-reformen. Det ble ved uttrekket lagt til grunn åvidereføre det utgiftsnivået som en ville hatt vedfortsatt fylkeskommunalt eierskap. Kostnadsut-viklingen kom imidlertid ut av kontroll i 2001. Pa-

49 Basert på vedtatt budsjett ved årets start, under kap. 732,70–78

Boks 4.4 Om fastsetting av resultatkrav

Utgangspunktet for Helse- og omsorgsdeparte-mentets eierstyring har vært et resultatkrav pånull. Det har ikke blitt krevd overskudd, begrun-net f. eks. med avkastningskrav på innskutt kapi-tal. Det har imidlertid i de årlige budsjettpropo-sisjonene blitt foretatt mange korrigeringer avresultatkravet. De første årene ble det presisertat kravet til balanse var før avskrivninger. Dettehadde sammenheng med at midler lagt inn for ådekke avskrivninger var klart lavere enn de fak-tiske avskrivningskostnadene på 5 mrd. kroner.Differansen ville framstå som underskudd for deregionale helseforetakene, og den ble holdtutenom eiers styringsmål fram til 2008. I 2008ble det lagt inn 1,67 mrd. kroner i basisbevilg-ningene for å gi et bedre grunnlag for å dekkede faktiske avskrivningskostnadene.

Fra 2006 til 2008 ble kravet til balanse korri-gert for pensjonskostnader. Bakgrunnen varstore justeringer i pensjonskostnader på grunn

av endringer i de økonomiske parameterne forpensjonskostnadsberegninger. Fra 2009 ble detinnført en ny modell for håndtering av pensjons-kostnader og pensjonspremier der en i utgangs-punktet bevilger midler til pensjonskostnader.Det har derfor vært mulig å stille resultatkravder disse er dekket. I 2010 og 2014 ble pensjons-kostnadene nedjustert som engangshendelser(effekter av pensjonsreformen), og det ble disseårene stilt krav om positivt resultat.

Fra 2014 er Helse- og omsorgsdepartemen-tets økonomiske resultatkrav ikke lenger formu-lert som et krav om resultat i balanse. Foretaks-gruppen i helseregionene skal innrette virksom-heten innenfor de økonomiske rammer og kravsom følger av Prop. 1 S, foretaksmøtet og opp-dragsdokumentet, slik at sørge-for-ansvaret opp-fylles og at det legges til rette for en bærekraftigutvikling over tid.


sientbehandlingen økte med vel 4 ½ pst. og drifts-kostnadene økte betydelig mer enn aktivitets-veksten skulle tilsi. Høsten 2001 var det derforusikkerhet om hva som var det faktiske utgiftsni-vået for sykehusene ved inngangen til 2002. I Til-legg nr. 4 (2001–2002) ble det varslet at Regjerin-gen ville komme tilbake til helheten i sykehus-bevilgningene i forbindelse med Revidert nasjo-nalbudsjett. Det ble i mai 2002 fremmet en egenproposisjon, jf. St.prp. nr. 59 (2001–2002) Spesia-listhelsetjenestens økonomi og budsjett 2002.Med utgangspunkt i opplysninger fra de regionalehelseforetakene kunne det anslås at det ville bli2,6 mrd. kroner i samlet driftsunderskudd førigangsatte tiltak. Årsaker som ble trukket framvar kostnader ved høyere aktivitetsnivå enn forut-satt, omstillingskostnader og høyere kostnads-vekst inkludert pensjoner. Det ble pekt på at kost-nadsveksten var knyttet til forhold som syke-husene i liten grad hadde kunnet påvirke. Regje-ringen foreslo å bevilge 1,3 mrd. kroner til delvisdekning av de nevnte forholdene. Resterende delav det forventede underskuddet ble forutsatt dek-ket gjennom effektiviserings- og kostnadsreduse-rende tiltak. Det ble vurdert som usikkert hvorraskt det var mulig å gjenopprette balanse i drif-ten, men forutsatt at det uansett ble oppnådd øko-nomisk balanse i helseforetakenes drift i 2003.Ved Stortingets behandling av proposisjonen blebevilgningene økt med 350 mill. kroner, i hoved-sak til høyere aktivitetsvekst, og altså ikke for åredusere behovet for kostnadsreduserende tiltak.Det ble videre vedtatt en økning i driftskredittenemed 1 mrd. kroner.

I revidert styringsdokument fra juni 2002 bledet uttrykt at det skulle styres med sikte på at ak-tiviteten ikke skulle medføre kostnader utover detsom tilleggsbevilgningen ga rom for, og at detikke ville komme ytterligere tildelinger i 2002. Sty-ringssignalene innebar med andre ord at de regio-nale helseforetakene måtte gjennomføre omfat-tende kostnadsreduserende tiltak i oppstartsåret.

4.8.3 2003 – 2007 Store og vedvarende underskudd

Årene 2003 til 2007 kjennetegnes av at:– det ikke ble bevilget midler til ny aktivitets-

vekst, og aktivitetsveksten ble større enn forut-satt

– det ble satt frister for å komme i balanse somble skjøvet på

– opprinnelig bevilgningsforslag ble økt i bud-sjettforhandlinger og/eller i senere budsjett-framlegg.

I budsjettet for 2003 ble kravet om balanse skjøvetpå til 2004. Det ble ikke bevilget midler til økt pasi-entbehandling sammenliknet med anslått aktiviteti 2002.

I styringsdokumentet for 2003 ble det sagt atdet regionale helseforetaket hadde anledning tilog «skal øke aktiviteten» dersom dette kan skjeinnenfor budsjettets rammer. Videre ble det sagtat departementet understreket at for å ivareta pa-sientbehandlingen, burde hele omstillingsperio-den fram til 2004 nyttes for å oppnå balanse i drif-ten.

25. juni 2003 sendte departementet ut et revi-dert styringsdokument til de regionale helsefore-takene. Der ble det poengtert at det skulle styresinn mot samme aktivitetsnivå i 2003 som i 2002.Det reviderte styringsdokumentet ble imidlertidtrukket fem dager senere etter påtrykk fra opposi-sjonen på Stortinget. Det ble i styringsdokumen-tet anført at helseforetakene hadde produsertmye mer enn 2002-nivået de første seks måne-dene. Styringsdokumentet innebar derfor i prak-sis at helseforetakene i siste halvår av 2003 måtteha lavere aktivitet enn 2002-nivået for samlet ående opp på 2002-nivået. I omgrupperings-propo-sisjonen høsten 2003 ble det gitt en tilleggsbevilg-ning på knapt 1,5 mrd. kroner knyttet til aktivitets-vekst ut over forutsetningene til ISF og polikli-nikk. Aktivitetsveksten under ISF-ordningenendte på 7 pst., den høyeste som er registrert, jf.figur 4.2.

I 2004 førte budsjettforliket i Stortinget til atbalansekravet ble skjøvet på til 2005, og bevilgnin-gene ble økt med 500 mill. kroner. Ved behandlin-gen av RNB ble det lagt inn 500 mill. kroner til hel-seforetakene.

I budsjettet for 2005 ble bevilgningen økt med500 mill. kroner ved behandlingen i Stortinget, ogdet ble åpnet for å vurdere å skyve på balansekra-vet til etter 2005 for Helse Sør. I RNB ble det gitten tilleggsbevilgning på 700 mill. kroner, og balan-sekravet ble utsatt til 2006.

Ved behandlingen av budsjettet for 2006 ble ba-lansekravet opprettholdt og det ble forutsatt at ak-tivitetsnivået fra 2005 ble videreført. ISF andelenble satt ned fra 60 pst. til 40 pst. I bestillerdoku-mentene til de regionale helseforetakene ble blantannet følgende uttrykt:

«Det regionale helseforetaket må være opp-merksom på at bruk av aktivitetsbaserte til-skudd ut over [videreføring av aktiviteten fra2005 til 2006] vil medføre bruk av basisbevilg-ningen som ikke er i tråd med kravene til faglig


prioritering og regnskapsmessig balanse i2006.»

I revidert nasjonalbudsjett for 2006 (St.prp. nr. 66(2005–2006)) ble Stortinget orientert om at un-derskuddet i 2005 hadde blitt større enn forutsattog at særlig Helse Midt-Norge ville ha problemermed å komme i balanse. Balansekravet ble skjøvetpå til 2007. Alle de regionale helseforetakenehadde betydelige underskudd, med unntak avHelse Øst RHF.

I budsjettet for 2007 ble det også lagt opp til åvidereføre aktivitetsnivået fra 2006. I februar 2007ble det lagt fram en proposisjon der det blant an-net ble foreslått å bevilge 700 mill. kroner til de re-gionale helseforetakene. Bevilgningsøkningen blebegrunnet med å gi de regionale helseforetakenenoe bedre tid til å gjennomføre nødvendig effekti-visering av driften og for å sikre pasientbehandlin-gen. Det er i proposisjonen beskrevet et tettererapporteringsopplegg for de regionale helsefore-takene til departementet i 2007, også knyttet tildet enkelte helseforetak. Selv om underskuddetgikk ned, endte også 2007 med et underskudd pånesten 1 ½ mrd. kroner.

Oppsummert kan det slås fast at den første pe-rioden var preget av store avvik mellom de kra-vene som ble stilt om økonomisk balanse og de re-sultatene som ble oppnådd. Utgiftsveksten varstor og ikke bærekraftig, slik den også haddevært på slutten av 1990- tallet under fylkeskommu-nalt eierskap, jf. Magnussen m.fl. 2016 s. 8 figur150. Fram til og med 2005 gjorde Stortinget bety-delige endringer i budsjettoppleggene. Det revi-derte styringsdokumentet i 2003 ble også trukkettilbake etter påtrykk fra Stortinget. Helsetjeneste-forskeren Terje Hagen har i notat til utvalget truk-ket fram at styringen var preget av at en i periodenfra 1999 til 2005 hadde relativt svake mindretalls-regjeringer som ble overkjørt av flertallet i Stor-tinget. Helseøkonomen Jon Magnussen (Magnus-sen m.fl. 2016 s 10) vektlegger at helseforetakeneopplevde doble styringssignaler. En høy ISF-andeloppmuntret til høy aktivitetsvekst, samtidig sombudsjettvedtakene innebar at veksten i aktivitetskulle reduseres.

Et styringssystem der krav som settes ikke føl-ges opp, er uheldig. Det kan imidlertid stillesspørsmål ved realismen i de kravene som ble stilt iperioden, og da spesielt forutsetningene om uen-

dret aktivitetsnivå, selv med vekst i befolkningen,kombinert med mål om reduserte ventelister.

4.8.4 Utviklingen fra 2008 til i dag – underskuddene reduseres og det blir overskudd

I budsjettet for 2008 ble det for første gang etterinnføringsåret budsjettert med en aktivitetsvekstpå 1,5 pst. fra anslått nivå for 2007 etter 1. tertial.Også i 2008 ble det likevel tilleggsbevilget midlerfor å lette omstillingskravet. I St.prp. nr. 13 (2008–2009) fra november 2008 ble det lagt inn 500 mill.kroner til helseforetakenes basisbevilgninger.Uten denne bevilgningen ville underskuddet i2008 blitt nesten på nivå med underskuddet i2007.

I budsjettet for 2009 ble det også lagt til grunnen tilsvarende aktivitetsvekst som i 2008. Videreble det foreslått 600 mill. kroner til endret inn-tektsfordeling som oppfølging av Magnussen-ut-valget, og 500 mill. kroner for å lette omstillings-utfordringene. I tillegg ble systemet for håndte-ring av pensjonskostnader og -premier lagt om.

Siden 2008 har det hvert år blitt budsjettertmed aktivitetsvekst utover fjorårets nivå, og de re-gionale helseforetakene har samlet sett hatt resul-tatmessige overskudd fra 2009.

Den positive utviklingen i perioden må dels til-skrives tettere styring og læring hos de ulike aktø-rene, og dels bedre rammebetingelser. Aktivitets-styringen ble strammet til over tid. Mens Helsede-partementet i 2002 understreket at ISF-ordningenvar en overslagsbevilgning som la til rette for akti-vitetsvekst, ble det over de følgende årene en drei-ning i retning av at de forutsatte aktivitetsansla-gene ble mål for aktivitetsnivået, blant annet vedat det ble angitt anslag for DRG-poeng for hvertenkelt RHF. De økonomiske rammebetingelsenehar blitt bedre og mer forutsigbare ved at det erbudsjettert med aktivitetsvekst, nytt inntektssys-tem ble innført med tilførsel av friske midler ogdet ble i 2008 lagt inn ekstra midler for å dekke av-skrivninger. Sistnevnte gjorde opplegget knyttettil håndtering av investeringer mer håndterbartog troverdig. Omleggingen av systemet for åhåndtere pensjoner i 2009 gjorde også styringenknyttet til resultatkrav tydeligere ved redusertbruk av korreksjoner.

Fra 2015 er systemet for aktivitetsstyring en-dret ved at det ikke lenger settes opp mål for akti-vitetsnivå for de regionale helseforetakene. Syke-husene skal kunne øke aktiviteten der det er kapa-sitet og økonomi til dette. Aktivitetsveksten i 2015ble en del høyere enn opprinnelig budsjettert.

50 Jon Magnussen m.fl. (mai 2016): Mellom politikk og admi-nistrasjon. Organisering av spesialisthelsetjenesten iNorge. Rapport til Den norske legeforening.


4.9 Ressurser brukt til administrasjon

Noe av kritikken mot styringsmodellen har bl.a.vært at de regionale helseforetakene er et byrå-kratisk mellomledd og at for mye ressurser går tilrapportering og administrasjon.

4.9.1 Om årsverk i de regionale helseforetakene

Ved gjennomføring av helseforetaksreformen bledet gjort et uttrekk fra fylkeskommunene på 750mill. kroner til administrasjons- og felleskostna-der, som ble innarbeidet i foretakenes budsjett-rammer for 2002. Ca. 700 årsverk (fordelt på 2000ansatte) var knyttet til oppgaver innenfor spesia-listhelsetjenesten. Det ble overført ca. 320 årsverktil helseforetakene og i underkant av 80 årsverk tilde regionale helseforetakene. Bemanningspla-nene for de regionale helseforetakene i 2002 varpå i underkant av 150 årsverk. Den første tiden vardet derfor omfattende innleie av personell for åetablere organisasjonene og funksjonene somskulle ivaretas.

Utviklingen etter 2002 viser en økning i år-sverk. En oppsummering gjort i departementet ifebruar 2004 viste at det var om lag 175 årsverk ide regionale helseforetakene. En rapport fra revi-sjons- og rådgivningsvirksomheten BDO AS51 an-slo 298 årsverk (2011–2012) og en oversikt i Prop.1 S (2016–2017) viser til sammen 365 årsverk.

BDO AS gjennomførte i 2012 en kartleggingav de regionale helseforetakenes oppgaver og res-sursbruk på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepar-tementet. Resultatene fra denne er gjengitt i tabell7.1.

4.9.2 Administrasjon og rapportering i spesialisthelsetjenesten

Det har vært stor oppmerksomhet rundt vekst iadministrative årsverk og krav til rapportering ispesialisthelsetjenesten. Det er gjort noen under-søkelser på dette området.

I rapporten til Legeforeningen fra Magnussenm.fl. (s. 14) heter det at det ikke er mulig å senoen endring i andelen arbeidskraft som benyttestil administrative eller andre støttetjenester etterinnføring av helseforetaksreformen. De sisteårene har andel administrativt personell likevelvokst noe. Den yrkesgruppen som særlig har øktsin andel er legene. Deres andel av den samlede

årsverksinnsatsen i spesialisthelsetjenesten er øktmed nær 40 pst. siden 1990.

Helsedirektoratet utarbeidet i 201252 en histo-risk oversikt over årsverk i spesialisthelsetje-nesten, med vekt på utviklingen i administrativeog tekniske årsverk53. For perioden 2002–2007var veksten i antall årsverk i spesialisthelsetje-nesten på 11 pst., veksten i behandlinger og kon-sultasjoner i overkant av 12 pst., mens veksten iadministrative og tekniske årsverk var på 4,5 pst.For perioden 2008–2010 var årsverksveksten på3,5 pst. og veksten i behandlinger og konsultasjo-ner på 7 pst. Veksten i administrative og tekniskeårsverk var om lag 9 pst. Helsedirektoratet kon-kluderer med at veksten i administrative og tek-niske årsverk i perioden 2008–2010 har vært mo-derat, og at det ikke er noe som tyder på at vek-sten har vært uforholdsmessig høy.

Helsedirektoratet ledet i 2013 et prosjekt sompå oppdrag av departementet skulle kartleggerapporteringsoppgavene blant medarbeidere ogledere på laveste organisatoriske enhet i syke-husene, i samarbeid med representanter for ar-beidslivets organisasjoner54. Hovedkonklusjonenvar at det ikke var områder som pekte seg ut somunødvendige, men at den totale mengden rappor-tering, og til dels mangelfulle IKT-systemer somblant annet fører til dobbelregistering, var årsaktil frustrasjon og stor arbeidsbelastning.

Rapportering i sykehus omfatter alt fra sty-rings- og ledelsesinformasjon med personal-, øko-nomi- og aktivitetsrapportering, til dokumentasjonav pasientbehandling, håndtering av henvisninger,dokumentasjon og rapportering av kvalitetsdataog avviksrapportering. Flere standardiserte pro-sedyrer og nasjonale retningslinjer har blant an-net medvirket til økning i pasientdokumentasjo-nen. Endringer i pasientrettigheter og flere kvali-tetsregistre bidrar i samme retning. Samhand-lingsreformen har også krav til mer formalisertkommunikasjon mellom kommuner og spesialist-helsetjenesten. Kravene fra NAV til rapporteringog oppfølging av langtidssykemeldte tar mer tidenn tidligere for ledere med personalansvar. Opp-følging av aktivitets- og andre styringsdata har

51 BDO AS og Telemarksforskning (2012): Kartlegging av deregionale helseforetakenes oppgaver og ressursbruk.

52 Helsedirektoratet (06/2012): Årsverksutviklingen i spesia-listhelsetjenesten 2002–2010

53 Helsedirektoratet har i denne gruppen inkludert It-konsu-lenter og helsesekretærer i administrasjons- og kontorper-sonell. Ansatte med service-, tekniske- og/eller driftsfunk-sjoner inkluderer også kjøkkenpersonell, renholdsperso-nell, portører, vaktmestre, sentralbordoperatører ogteknisk personell m.m.

54 Rapport fra SINTEF 3. juni 2013 «ett ark til». Undersøkel-sene ble gjennomført av SINTEF Teknologi og samfunnavd. Helse.


også økt som følge av krav om styring og kontroll.Forhold som følger av internkontrollforskriftensom krav om risikovurdering, krav om internrevi-sjon eller rapportkrav fra tilsynsmyndighetene vilogså kunne oppleves som del av et krevende rap-porteringsregime.

4.10 Oppsummering

Utvikling i tjenestene

Kvaliteten på helsetilbudet i Norge er genereltgod. OECD-rapporten Health at a Glance viser athelsetilstanden i Norge er god, med høyere for-ventet levealder og lavere sykelighet og dødelig-het enn gjennomsnittet for EU-landene i OECD. Istortingsmeldingen om kvalitet og pasientsikker-het som regjeringen la fram høsten 2015, går detfram at det har vært en gradvis forbedring av re-sultater over tid på mange av de områdene der deter etablert målesystemer. Det er imidlertid ikkegrunnlag for å konkludere med at vi har fått etmer likeverdig tilbud. Ulikhet i tilbud dokumente-res i ulike rapporter. Det er ellers en utfordring atdet på flere områder ennå ikke er etablert kvali-tetsindikatorer, og det arbeides med å etablerebedre systemer for å kunne vurdere og følge oppkvaliteten på pasientbehandlingen.

Ventetid er en sentral indikator på tilgjengelig-het og kvalitet i helsetjenesten. Gjennomsnittligventetid ble redusert fra 90 dager i 2002 til 70dager i 2004. I 2015 var gjennomsnittlig ventetid69 dager. Tall for 2016 viser en positiv utvikling,og gjennomsnittlig ventetid var 59 dager i andretertial 2016.

I perioden fra 2004 til 2015 økte bevilgningenetil spesialisthelsetjenesten med i gjennomsnitt 2pst. per år, mens gjennomsnittlig kostnadsvekstvar 1,5 pst. Det har vært en reell nedgang i kost-nadsveksten per innbygger for somatikk, menvekst innenfor psykisk helsevern og rusbehand-ling. En lavere vekst i kostnader enn i bevilgnin-ger illustrerer at det er skapt rom for å øke inves-teringene de siste årene.

Aktivitetsveksten innenfor somatikk var på igjennomsnitt 1,6 pst. per år. Dette betyr at aktivi-tetsveksten på dette området har vært høyere ennkostnadsveksten. Dette kan tilskrives produktivi-tetsforbedringer, noe som støttes av resultater fraulike analyser. Samtidig er det flere rapporter somtilsier at det fortsatt er rom for å forbedre produk-tiviteten.

En hensikt med helseforetaksmodellen var åoppnå mer bevissthet omkring innsatsfaktoren ka-pital. Intensjonen er oppnådd på den måten at in-

vesteringene finansieres av de regionale helse-foretakene selv og inngår i en helhetlig priorite-ring. Investeringsnivået er klart høyere enn på1990-tallet. Samtidig er det fremdeles utfordringerknyttet til sykehusbygg med dårlig standard.

Alt i alt kan det konkluderes med at målbareresultater i spesialisthelsetjenesten har utvikletseg godt i perioden etter at helseforetaksreformenble innført, når disse vurderes opp mot de ressur-sene som har vært tilgjengelige.

Samordning

Behovet for bedre funksjonsfordeling var en vik-tig problemstilling ved innføring av helseforetaks-reformen. Behovet for å sentralisere spesialisertetjenester har vært trukket fram, og også mulighe-ter for å desentralisere andre tjenester. Viktigeendringer har skjedd etter 2002, men faglige rådtilsier ytterligere endringer. Dette er imidlertidvanskelige prosesser som ofte møter motstand, ogendringer må skje i forståelse med eier. Føringerhar vært gitt av departementet og Stortinget. Ret-ningslinjer for organisering av fødselsomsorgener et eksempel på dette. Funksjonsfordeling harogså vært tema for ekstraordinære foretaksmøterog i enkelte tilfeller har styrenes innstillinger blittomgjort.

Også for ikke-medisinske støttefunksjoner erdet tatt grep for bedre samordning. For apotek-driften skjedde dette allerede fra 2002, ved atdenne ble organisert i egne selskaper i regionene.Det er også egne IKT-selskap i alle regioner. Sam-ordning mellom regioner har dels vært gjennom-ført gjennom etablering av seks felleseide selska-per. Grepene som er tatt med å etablere felleseideselskaper, dels etter pålegg fra departementet, eruttrykk for et ønske om en sterkere nasjonal sam-ordning på viktige områder.

Ansvarsforhold og styring

Bruken av foretaksmøter har endret seg gjennomperioden, både når det gjelder struktur og inn-hold. Fra 2005 ble det etablert praksis for å av-holde foretaksmøter i januar/februar, der eier set-ter økonomiske og organisatoriske krav og ram-mer for året. I juni avholdes foretaksmøter for ågodkjenne årsregnskap og årlig melding. Kravsatt på foretaksmøtene er fulgt opp gjennom rap-portering. Det har vært gjennomført relativt fåforetaksmøter utenom de faste møtene, og mednoen unntak har foretaksmøtene sluttet seg til sty-renes innstilling.


Utformingen av oppdragsdokumentet har en-dret seg. Overordnet mål og strategi konkretise-res nå i større grad gjennom styringsparameteresom gjør det mulig å måle virksomhetens resulta-ter og vurdere måloppnåelse. Antallet styrings-krav formulert som generelle prioriteringssigna-ler og oppgavebeskrivelser er redusert, noe somogså har ført til forenkling og færre krav stilt frade regionale helseforetakene til helseforetakene.De siste årene har det vært en dreining mot at sty-ringen av kvalitet skal være like tydelig som sty-ringen på økonomi.

Både departementet og statsråden har jevnligkontakt med alle de regionale helseforetakene,både administrativt og med styreleder. Styringsdi-alogen og rolledelingen mellom departementet ogstyrene for de regionale helseforetakene har blitttydeligere over tid. Rapporteringsmøtene er for-beholdt dialog og informasjonsutveksling, mensden formelle styringen skjer i foretaksmøtene.

Administrerende direktører i det regionalehelseforetaket og helseforetakene samles i direk-tørmøter for å diskutere saker som gjelder drift ogstrategiske veivalg for regionen. Direktørmøtet eret forum for dialog om overordnede utfordringerog informasjonsutveksling. Det kan også være enarena for å oppnå enighet om hvordan saker børløses og framlegges for de respektive styrene.

Styrene i helseforetakene er målet for mye avkritikken mot helseforetaksmodellen, og det harvært stilt spørsmål ved om det er behov for styrerbåde i helseforetakene og på regionnivå. Det er enoppfatning hos flere at konklusjonene fra direktør-møter, der administrerende direktører i det regio-nale helseforetaket og helseforetakene samles,kan ha stor betydning for hvilke vedtak styrene ihelseforetakene fatter. Dette kan i praksis gi detregionale helseforetaket en uformell styringslinje.Det er imidlertid ulike oppfatninger om styrenesfunksjon. I evalueringen som ble gjort av AgendaKaupang i 2012, er oppfatningen at styrene har bi-dratt vesentlig til å gi legitimitet til helsefore-takene og at de har bidratt til bedre og mer omfor-ente prosesser for utviklings- og omstillingstiltak.

Forholdet til ansatte

Selv om et flertall av de ansatte i medarbeider-undersøkelser gir uttrykk for at de er fornøydmed arbeidsforholdene, er det også grupper avansatte som er kritiske til dagens system. Det erblant annet knyttet til at det er mange ledernivåerog at avstanden til toppledelsen oppleves somlang. Mangelfulle IKT-løsninger, for mye fokus påøkonomi og for lite oppmerksomhet om faglig

standard og kvalitet er andre områder som trek-kes fram som problematiske.

Et mål med helseforetaksreformen var delssterkere statlig styring av overordnede spørsmål,og dels desentralisering ved at sykehusene skullefå større frihet i styringen av driften. Dette er envanskelig balansegang. Undersøkelser viser atsærlig ledere i helseforetak oppfatter at de harmindre handlingsrom enn tilfelle er for ledere iandre statlige selskaper.

Medvirkning og samarbeid med andre

Sykehus er blant de offentlige virksomhetene sominnbyggerne sier seg mest fornøyd med. Helse-foretaksloven slår fast at de regionale helseforeta-kene skal ha brukermedvirkning i sin arbeids-form. Alle regionale helseforetak og helseforetakhar brukerutvalg. Oppfatningen generelt er at dethar vært en positiv utvikling for brukermed-virkning i spesialisthelsetjenesten etter 2002.

En god, sammenhengende helsetjeneste av-henger av et godt samarbeid mellom primærhel-setjenesten og spesialisthelsetjenesten. Alle regio-nale helseforetak og helseforetak har opprettetulike samarbeidsformer med fylkeskommuneneog kommunene. Samarbeidet med kommuneneble satt tydelig på dagsorden gjennom samhand-lingsreformen. Evalueringen av reformen avdek-ker et behov for at kommuner og sykehus jobbervidere med å utvikle helhetlige pasientforløp. Delovpålagte samarbeidsavtalene oppfattes å ha bi-dratt til et bedre samarbeid, men det anbefales atdisse forenkles og konkretiseres. Det er behov forå styrke arenaer for dialog og samarbeid mellomkommunene og sykehusene. Økt kvalitet på infor-masjonsutvekslingen mellom kommuner og spesi-alisthelsetjenesten er viktig. Videre er det behovfor å utvikle IKT-systemene slik at utvekslingen avpasientinformasjon på tvers av nivåene kan skjemer effektivt.

Det er etablert samarbeidsorgan mellom regi-onale helseforetak, universiteter og høgskoler iregionene. Det har vært en betydelig økning iforskningsaktiviteten i sykehusene etter 2002. Ut-danningskapasiteten innen helsefagene har ogsåøkt. Samtidig er det uttrykt behov for bedre ogmer avklart samspill og samordning mellom hel-setjenestene og utdanningsfeltet. Dekanene vedde medisinske fakultetene har i innspill til utvalgetgitt uttrykk for at det sektorovergripende samar-beidet innen utdanning og forskning har blitt bety-delig bedre gjennom etableringen av et regionaltnivå i spesialisthelsetjenesten. Også fra disse ut-


trykkes behov for større fokus på utdanningsom-rådet.

Helseforetaksreformen har ikke ført til vesent-lig endring i bruk av private virksomheter; de re-gionale helseforetakene har i stor grad videreførtfylkeskommunenes praksis. Andelen av budsjettetbrukt på private har ligget på om lag 10 pst. i heleperioden, med en liten økning de senere årene.Langvarige driftsavtaler med private ideelle virk-somheter er videreført, det samme er bruk av pri-vatpraktiserende avtalespesialister. Når det gjel-der omfanget av anskaffelser fra private aktørerfor øvrig har dette vært påvirket av eierkrav etterhelseforetaksreformen. Disse kravene har gått iulike retninger. Godkjenningsordningen fritt be-handlingsvalg trådte i kraft 1. november 2015,men foreløpig har både responsen fra private virk-somheter og omfanget av ordningen vært liten.

Økonomistyring og kontroll

En viktig bakgrunn for helseforetaksreformen varproblemer knyttet til økonomistyring. Proble-mene vedvarte de første årene etter at reformenvar iverksatt. Kostnadene oversteg bevilgningene,og en stor del av bevilgningsøkningene ble gittsom tillegg gjennom budsjettåret og ved at Stor-tinget vedtok høyere bevilgninger enn foreslått avRegjeringen. I 2003 var det en aktivitetsvekst i hel-seforetakene på hele 7 pst. Situasjonen snudde i2007–2008, og de siste årene har de regionale hel-seforetakene hatt betydelige overskudd som hargitt grunnlag for investeringer. Utviklingen måses i sammenheng med læring og kompetanse-oppbygging, både i de regionale helseforetakeneog helseforetakene og i Helse- og omsorgsdepar-

tementet som eierdepartement. Styringen på øko-nomi har blitt tettere, og de økonomiske rammenehar blitt mer forutsigbare. Viktige endringer harvært forbedringer i finansieringen av investerin-ger og pensjoner, og at det fra 2008 har vært bud-sjettert med aktivitetsvekst i de årlige budsjet-tene. Nytt inntektssystem ble også innført med til-førsel av ekstra midler.

Synspunkter i den offentlige debatten

Til tross for at det overordnede inntrykket er posi-tivt, uttrykkes misnøye med reformen fra flerehold. Analyseselskapet «Retriever» har på oppdragfra utvalget foretatt en kartlegging og analyse avdebatten rundt helseforetaksmodellen i periodenfra 1. januar 2013 til 1. oktober 2015. Gjennomgan-gen viser at et flertall av aktørene som uttaler seg idebatten er kritiske til helseforetaksmodellen slikden er i sin nåværende form. Tre overordnedebudskap kan trekkes fram. Det modellen får mestkritikk for er at den er for markedsstyrt. Flere rea-gerer på at bunnlinje, og ikke pasienten, står i sen-trum. For det andre beskyldes helseforetaksmo-dellen for å være udemokratisk. Beslutninger tatt istyrene har ikke tilstrekkelig tillit og legitimitet ibefolkningen. For det tredje er oppfatningen athelseforetaksmodellen skaper et unødvendig byrå-krati. Blant annet reagerer de ansatte på et skje-mavelde som fratar dem tid til pasienten og til å ut-øve faget sitt. Politikere er de mest aktive aktø-rene i debatten. Et flertall av partiene ønsker å av-skaffe de regionale helseforetakene, men de eruenige om hvordan dette skal gjøres. I tillegg haraksjonsgrupper, fagpersoner og fagforeninger vik-tige stemmer i debatten.


Kapittel 5

Erfaringer fra andre land

5.1 Innledning

Ifølge mandatet skal utvalget kort redegjøre forandre lands erfaringer med organisering av eier-skap til sykehus.

Ulik organisering og finansiering av helsetje-nesten kan gjøre det vanskelig å sammenlignehelsesystemer i ulike land. En gjennomgang avsystemene i andre land vil likevel kunne være re-levant for å vurdere endringsbehovet i Norge oghvordan eventuelle endringer bør utformes. Deter vanlig å skille mellom skattefinansierte helse-systemer (som i Norge og de andre nordiske lan-dene) og helsesystemer som er finansiert med ut-gangspunkt i obligatoriske offentlige eller privatesykekasser eller forsikringsordninger.

Utfordringsbildet er i stor grad felles interna-sjonalt; et økende antall eldre og kronisk syke,manglende koordinering mellom sykehus og pri-mærhelsetjenesten, krav til effektivisering for åsikre økonomisk bæreevne, geografisk ulikhet ikvalitet og tilgjengelighet og et økende gap mel-lom behandlingsmuligheter og tilgjengelige bud-sjettrammer.

Utvalget ga et oppdrag til European Observa-tory on Health Systems and Policies, der de blebedt om å gi en oversikt over andre lands helse-systemer og hvilke lærdommer som kan trekkesfra et utvalg europeiske land. Ved utvalget av landsom gjennomgås, er det lagt vekt på nærhet ogsammenlignbarhet med det norske helse-systemet. Det er imidlertid også gitt en beskri-velse av helsesystemer som avviker mye fra detnorske.

Rapporten1 gir en beskrivelse av følgendeland: Danmark, England, Finland, Frankrike, Ita-lia, Nederland, Skottland, Spania og Sverige. Ulikeforhold knyttet til eierskap, herunder institusjo-nelle forhold, ansvarsforhold og opplegg for finan-

siering av kapital, er redegjort for med omfattendekildehenvisninger.

Basert på rapporten og supplert med ytterli-gere opplysninger, gis det i det følgende en be-skrivelse av de landene som er nevnt over medunntak av Italia og Spania, samt New Zealand somhar et system som på mange måter ligner det vihar i Norge. Det er lagt særlig vekt på å få framhvordan ansvaret for å sørge for spesialisthelsetje-nester (sørge-for-ansvaret) er organisert i de ulikelandene, og vurderinger av forholdet mellom detsentrale og regionale nivået i de ulike landene.

5.2 Danmark

Danmark gjennomførte i 2007 en større struktur-reform, der ansvaret for helsetjenestene ble over-ført fra amtene til 5 regioner. Det er altså disse re-gionene som har sørge-for-ansvaret i Danmark.Regionene styres av et folkevalgt organ (Region-rådet). De økonomiske rammene fastsettes av sta-ten, og inntektene fordeles som i Norge ved hjelpav en befolkningsbasert modell der det korrigeresfor behov og kostnadsforskjeller. Det er en litenandel statlig aktivitetsbasert finansiering av regio-nene i form av en aktivitetsbasert toppfinansier-ingsordning, i tillegg til kommunal medfinansier-ing. Sykehusene er eid av regionene. Det lages år-lige økonomiavtaler mellom staten og regionene.Regionene kan ikke ta opp lån. I motsetning til dedanske kommunene har ikke regionene selvsten-dige skatteinntekter. Styringen av det enkelte sy-kehus skjer fra regionalt nivå. Da de nye regio-nene overtok ansvaret for helsetjenester i 2007,var en del av økonomiavtalen mellom staten ogDanske Regioner at minst halvparten av regione-nes finansiering av sykehusene skulle være aktivi-tetsbasert. Det stilles årlige produktivitetskrav tilregionene i økonomiavtalene. Det er store varia-sjoner mellom de danske regionene i hvordan definansierer sine sykehus.

Gjennom en stor investeringsplan bygges det16 nye sykehus i perioden 2009 til 2020. Staten bi-

1 European Observatory on Health Systems and Policies(2016): Norway – Brief on Decentralized Hospital Gover-nance.


drar med om lag 60 pst. av kostnadene og regio-nene med resterende om lag 40 pst. Basert på envurdering av et ekspertpanel godkjenner statenhvilke prosjekter som skal bygges. Ifølge rappor-ten fra European Observatory on Health Systemsand Policies har føringer som er lagt på investerin-gene, samt en utvidet rolle for Sundhedsstyrelsen,blitt brukt til sentralt å bestemme hvor ulike tje-nester skal leveres (funksjonsfordelinger) og der-med påvirket planleggingen i den enkelte region.

5.3 England

Helseministeren og Helsedepartementet har detoverordnede ansvaret for lov- og regelverk, stra-tegi og bevilgninger. National Health Service(NHS) har siden 1948 hatt ansvaret for den offent-lige helsetjenesten i Storbritannia. NHS Englander et forvaltningsorgan direkte underlagt Helsede-partementet. Fra 2013 fikk NHS England ansvaretfor å følge opp bestillerfunksjonen, og organisa-sjonen disponerer nær 90 pst. av det samlede bud-sjettet. Av dette går om lag 2/3 til over 200 såkalte«Clinical Commissioning Groups» (CCG), somhar ansvaret for å bestille nødvendige helsetje-nester i et geografisk område. CCG omfatter alleallmennleger i området, og har et styre som ledesav en lokal allmennlege. England har en befolk-ning på 56 mill. innbyggere. Det betyr at den en-kelte CCG har et befolkningsansvar på i gjennom-snitt 265 000 innbyggere, som varierer fra under100 000 til om lag 900 000. Bestilleransvaret forhøyspesialiserte tjenester og primærhelsetje-nester er lagt til fire regionale enheter i NHS Eng-land. Det er etablert flere sentrale enheter somfastsetter nasjonale standarder og følger opp kvali-tet og pasientrettigheter.

De offentlige sykehusene er enten direkte un-derlagt NHS England som foretak (trust) ellerselvstendige juridiske enheter (NHS foundationtrusts). Omdanning til NHS foundation trust mågodkjennes sentralt. NHS foundation trusts haren friere stilling enn NHS trusts. De kan blant an-net låne fra kommersielle banker, mens NHS-trus-tene må låne fra staten. Både NHS trusts og NHSfoundation trusts må ha kontrakt med lokale be-stillergrupper (CCG). Det enkelte NHS founda-tion trust har et styre valgt av sentrale interessen-ter (inkludert pasienter, ansatte og lokale innbyg-gere).

Fram til 2013 fantes det strategiske helse-myndigheter på regionalt nivå som hadde somoppgave å vurdere større endringer i helsetilbu-det i den regionen de hadde ansvaret for. Dette re-

gionale nivået er nå avskaffet. Det er ikke lengeren formell prioriteringsprosess for store investe-ringer. Lokale tilbydere er nå ansvarlig for å initi-ere lokale initiativ. Foundation trusts kan låne tilslike investeringer, og er ikke underlagt finansiellog administrativ kontroll fra helsedepartementet.

På 2000-tallet har The Public Finance Initiativevært en viktig finansieringskilde for bygging avnye sykehus. I denne modellen påtar private seg åfinansiere, bygge og vedlikeholde sykehus mot enkontraktsfestet årlig betaling. Kontraktene er ty-pisk på 30–40 år. Dette er en modell som vi inorsk sammenheng vil kalle en OPS-modell (Of-fentlig Privat Samarbeid). Modellen har vært kon-troversiell, og det har vært diskutert om dette erden mest kostnadseffektive og fleksible måten ågjennomføre investeringer på. Modellen er blittnoe justert i de senere årene. Blant annet er detstilt strengere krav til egenkapitalfinansiering avstørre prosjekter.

Det engelske systemet kjennetegnes av etsterkt skille mellom bestillere og tilbydere. Medsmå enheter for bestillingsansvar og lite planleg-gingsansvar, kan England beskrives som et landuten den form for sørge-for-ansvar som kjenneteg-ner de regionale helseforetakene i det norske hel-sesystemet.

5.4 Finland

Finland har et desentralisert helsesystem medkommunal forankring. Systemet er underlagt tomyndighetsnivåer. Staten setter regulatoriske ogfinansielle rammer. Det er kommunene som harsørge-for-ansvar for spesialisthelsetjenester ogeier de offentlige sykehusene. For å redusere fi-nansiell risiko for små kommuner, er eierskapet tilsykehusene organisert som et interkommunaltsamarbeid i såkalte sykehusdistrikter. Finland erdelt inn i 20 sykehusdistrikter (eksklusive Åland),og alle de 317 kommunene skal etter lov væremedlem av et sykehusdistrikt. Kommunene kanselv velge hvilket sykehusdistrikt de vil knytte segtil. Antall kommuner i hvert sykeshusdistrikt vari-erer fra 6 til 58 og antall innbyggere fra 65 000 til1,4 mill. Hvert distrikt er styrt av et sykehusrådder deltakende kommuner i hovedsak er repre-sentert ut fra størrelse. Beslutninger om investe-ringer gjøres i stor grad av det enkelte sykehus-distrikt og statens ansvar er begrenset.

I 2013 fremmet den finske regjeringen et lov-forslag om å overføre sørge-for-ansvar og eierskaptil sykehusene fra kommunene til staten. I 2014ble partiene i den finske riksdagen enige om en


inndeling i fem regioner. Det var meningen atdisse administrative regionene skulle bestille hel-setjenester fra maksimalt 19 geografisk inndelteoffentlige utførerenheter. I mars 2015 forkastetden daværende regjeringen denne modellen. Detpågår nå et arbeid med å etablere en integrert mo-dell med 18 folkevalgte distrikter som både harsørge-for-ansvar, eier egne sykehus og inngår av-taler med private virksomheter. Det pågår en dis-kusjon om distriktene også skal ha andre opp-gaver og hvor stor frihet pasienter skal ha til åkunne velge private virksomheter for det offentli-ges regning. Endringene skal tre i kraft fra 2019.

5.5 Frankrike

Spesialisthelsetjenesten i Frankrike er offentlig fi-nansiert. Mesteparten av finansieringen skjer viaobligatorisk trygdeforsikring der både arbeidsgi-ver og arbeidstaker bidrar. I tillegg finansieresnoe gjennom skatteinntekter.

Med utgangspunkt i et forsikringssystem, medskille mellom å betale for tjenester og levere tje-nester, har tjenesteytere alltid hatt mulighet til åplanlegge og levere tjenester som forsikringssys-temet vil betale for. Geografisk befolkningsansvareksisterer dermed, ifølge rapporten fra EuropeanObservatory, bare på en indirekte måte. Gjennomen reform i 2009 ble det opprettet 26 statlige regi-onale enheter med en form for planleggingsan-svar i regionen, herunder behov for investeringerog endringer i sykehusstruktur og arbeidsdelingmellom sykehusene. Landet har dermed en ster-kere statlig styring med helsetjenesten enn andreland med forsikringsbaserte helsesystemer.

Virksomheter som er godkjent for å levere hel-setjenester får i stor grad sine inntekter fra tryg-deforsikringssystemet. Alle sykehus må jevnliggodkjennes av staten, og det er etablert nasjonalesystemer for å kunne få dekket visse typer be-handlinger av trygdeforsikringssystemet etter na-sjonale satser. Kapitalkostnader dekkes enten avinntekter fra pasientbehandlingen eller spesifikkeregionale eller nasjonale programmer. Reformer ide senere årene har vært motivert ut ifra å sikrekostnadskontroll og øke effektivitet og kvalitet.

5.6 Nederland

Det nederlandske helsesystemet er basert på enobligatorisk forsikringsordning. Nederland gjen-nomførte i 2006 en omlegging av trygde- og finan-sieringssystemet. Før 2006 tilhørte befolkningen

enten den offentlige trygdeordningen eller haddeprivat forsikring. Ved helseforsikringsloven (Zorg-verzekeringswet) fra 2006 ble alle innbyggere på-lagt å tegne helseforsikring hos private forsi-kringsselskaper. Forsikringsselskapene er forplik-tet til å gi helseforsikring til alle som søker. Forsi-kringsselskapene inngår avtaler med sykehusene.Nesten alle sykehus drives av private eller ideelleorganisasjoner. Samme sykehus kan ha avtalermed flere forsikringsselskaper. Sykehusene stårfritt til å gjennomføre investeringer. I Nederlandhar det enkelte forsikringsselskap sørge-for-an-svar for sine medlemmer. Det er altså ikke noengeografisk ansvarsplassering på regionalt nivå iNederland.

Forsikringen består av to deler; en inntektsav-hengig del som betales inn til en felleskasse, ogen del som betales direkte til forsikringsselskapet.En ordning for overføringer mellom felleskassenog det enkelte forsikringsselskap kompensererfor ulik risikoprofil. Forsikringsselskapene kon-kurrerer om kundene via prisene på forsikrings-produktet, og kundene kan bytte selskap inntil engang i året. Gjennom den årlige kontrakten sominngås, kan forsikringskundene variere flere for-hold, for eksempel om de vil ha lav fast pris på for-sikringen og høye egenandeler, og om de vilkunne velge fritt mellom alle sykehus eller kun etbegrenset antall.

Den nederlandske helsemyndigheten (Neder-landse Zorgautoriteit, NZa), som også ble oppret-tet i 2006, er en uavhengig enhet for all virksom-het i helsetjenesten, inklusive forsikringsselska-pene som inngår i helseforsikringsordningen. En-heten har blant annet ansvar for å vedlikeholdebetalingssystemet. Organisasjonen beskriver segselv som en markedsregulator gjennom å stimu-lere og overvåke markedskreftene i helsetje-nesten. Det er også andre enheter på en armleng-des avstand mellom departementet og syke-husene som bidrar til kvalitetsoppfølging og vur-dering av ny behandling mv.

5.7 Skottland

I Skottland er det etablert et helsesystem med 14regionale helsestyrer (Health Boards). I tillegg erdet 7 nasjonale helsestyrer med ansvar for nasjo-nale tjenester. De regionale helsestyrene har etoverordnet sørge-for-ansvar for hoveddelen avhelsetjenestene til en befolkning på 5,1 mill. inn-byggere. Systemet er kjennetegnet ved at det ikkeer noe skille mellom bestiller og utfører slik som iEngland. Sykehusene styres og finansieres di-


rekte fra de regionale helsestyrene, som er offent-lige forvaltningsenheter.

Den overordnede politiske og økonomiske sty-ringen skjer på nasjonalt nivå. Sykehusene i Skott-land var tidligere organisert i foretak slik som iEngland. Foretaksmodellen ble avviklet i 2004,samtidig som antall sykehus ble redusert fra 47 til28. Fra 2010 ble det innført prøveordninger meddirekte valg av medlemmer til de regionale helses-tyrene.2 Disse skulle sammen med representanterfra lokale myndigheter utgjøre flertallet i styrene.I 2013 ble det, på bakgrunn av lav deltakelse idisse valgene, bestemt å ikke videreføre dette for-søket. Fordeling av inntekter til de regionale hel-sestyrene skjer etter kombinasjon av befolknin-gens størrelse og behov for tjenester. Det kom-penseres også for særlige kostnader knyttet til ålevere tjenester i spredtbygde områder («remoteareas»). Inntektsmodellen ligner dermed på mo-dellen for fordeling av inntekter til de regionalehelseforetakene i Norge. Det er ingen aktivitets-basert finansiering av sørge-for-nivået slik som iNorge. Det enkelte sykehuset får sitt budsjett fradet respektive regionale helsestyret.

Finansieringen av investeringer skjedde tidli-gere gjennom sentral fordeling av offentlige mid-ler. Det er nå åpnet opp for offentlig privat samar-beid slik som i England.

5.8 Sverige

I Sverige eies og drives spesialisthelsetjenesten av17 landsting og 4 regioner3 (Skåne, Gotland, Hal-land og Västra Götaland) som dermed har etsørge-for-ansvar for sin befolkning. De størstelandstingene eller regionene, som Stockholm,Västra Götaland og Skåne, har laget organisato-riske skiller mellom bestiller og operativt nivå.

Et offentlig utvalg foreslo i 2007 å opprette re-gioner med utgangspunkt i regionsykehusene. Sålangt er forslaget ikke fulgt opp. Landstingene iSverige er delt inn i 6 helseregioner regulert avsamarbeidsavtaler mellom landstingene i de re-spektive helseregionene. Den svenske modellener kjennetegnet ved stor lokal frihet og få sentral-styrte løsninger. Dette medfører stor variasjonmellom landstingene når det for eksempel gjeldervalgfrihet og finansieringsordninger. Siden 1990-tallet er det imidlertid gjennomført tiltak for åstyrke den nasjonale innflytelsen, blant annet for å

koordinere tiltak og redusere regionale forskjel-ler. Nasjonale helsemyndigheter har blitt styrket.Socialstyrelsen gir råd om prioriteringer og detgjennomføres arbeid for å sentralisere visse høy-spesialiserte tilbud på færre sykehus. I mars 2016foreslo et regjeringsutnevnt utvalg å slå sammenlandstingene i seks regioner, tilsvarende dagenssamarbeidsregioner. Endringen kan tidligst tre ikraft fra 2019. Begrunnelsen for å slå sammenlandstingene til regioner er at dette vil leggebedre til rette for å kunne tilby likeverdige helse-tjenester i hele landet og møte framtidige utfor-dringer.

Investeringer blir besluttet av landstingene.Disse har låneadgang. Nye finansieringsformer erblitt tatt i bruk. Blant annet skal nytt Karolinskesykehus (med kostnad på 14,5 mrd. svensker kro-ner) finansieres ved et offentlig privat samarbeidmellom Stockholms landsting og et svensk priva-teid sykehusselskap.

5.9 New Zealand4

I New Zealand er ansvaret for å tilby spesialisthel-setjenester til i alt 4,5 mill. innbyggere lagt til 20statlige regionale enheter (District Health Boards,DHB) av varierende størrelse, direkte underlagtHelsedepartementet og helseministeren. DistrictHealth Boards er selvstendige juridiske enheterdefinert i en egen lov av 2004 (Crown Entities Act2004).

Den enkelte regionale enhet har sørge-for-an-svar for et definert geografisk område og har etstyre som både består av lokalt valgte medlemmerog medlemmer utpekt av regjeringen (blant annetleder og nestleder). Styret ansetter administre-rende direktør som har ansvar for den dagligedriften. Den enkelte region eier både egne syke-hus og inngår avtaler med private virksomheter.Sørge-for-ansvaret omfatter også primærhelsetje-nester. Midlene fra staten fordeles for en stor delmellom regionene etter en modell basert på antallinnbyggere, alderssammensetning og struktur.En betydelig andel til spesifikke formål går imid-lertid fra departementet til de ulike DHB utenomdette systemet. I likhet med mange andre land erdet etablert nasjonale organer med ansvar for åfastsette og følge opp nasjonale standarder.

2 Kalseth, J. m.fl. (2010): Finansiering av spesialisthelsetje-nesten i ulike land. SINTEF s 22.

3 Regioner er landsting med utvidet ansvarsområde.

4 Gould, Robin (2015): Public hospital governance in NewZealand. A case study on the New Zealand District HealthBoard. I Public Hospital Governance in Asia and the Paci-fic, Vol 1 No.1, 2015 Asia Pacific Observatory on HealthSystems and Policies.


Større investeringer krever særskilt godkjen-ning og prioriteres av en ekspertgruppe (The Ca-pital Investment Committee) som rapporterer tildepartementet. District Health Boards kan ta opplån i private banker. Kapitalkostnader må dekkesinnenfor budsjettrammen. District Health Boardshar stor frihet når det gjelder intern organiseringog oppgaveløsning så lenge de leverer på nasjo-nalt fastsatte mål i de årlige tildelingsbrevene fradepartementet. Dette gjør at helseforetakene harvalgt ulike løsninger tilpasset lokale forhold og ut-fordringer. Koordinering av ulike nasjonale helse-forvaltningsmyndigheter og samordning mellomde ulike helseforetakene regionalt er beskrevetsom utfordringer.

5.10 Oppsummering

Gjennomgangen over viser betydelige forskjeller,men også noen felles utviklingstrekk. Det tas førstutgangspunkt i de nordiske landene. De nordiskelandenes helsesystemer kan sies å være bygget påsamme verdigrunnlag, har samme målsetninger,er alle i hovedsak finansiert gjennom skatte-systemet og har et dominerende innslag av offent-lig eierskap og styring. Samtidig er det betydeligeforskjeller mellom de nordiske landene i grad avsentralisering, bruk av økonomiske insentiver ogorganisering av forholdet mellom spesialisthelse-tjenesten og primærhelsetjenesten. I de nordiskelandene ser vi en tydelig todeling i måten de firelandene har valgt å organisere eierskap og styringav sykehus på. På den ene siden har Sverige og

Finland en desentralisert styringsstruktur meddesentralisert eierskap, styring og finansieringmed lokalt politisk ansvar. På den andre siden harDanmark og Norge en mer sentralisert styrings-struktur, en mer aktiv stat og et mer formalisertregionalt mellomnivå. Danmark og Norge skillerseg fra hverandre i politisk forankring, selv omdet regionale politiske nivået i Danmark har be-grenset handlingsrom. Det pågår prosesser i bådeSverige og Finland som kan innebære at disse gåri retning av mer vektlegging av det regionale ni-vået, men fortsatt med folkevalgt forankring. Etfelles trekk ved de fleste nordiske landene er sen-tralisering av nasjonale kvalitetssikringstiltak.

Tabell 5.1 gir en oversikt over strukturen i denordiske landene.

Går vi ut over Norden, er det også store for-skjeller mellom landene. Med unntak av Neder-land er sykehusene i alle de omtalte landene of-fentlig finansiert. Et annet kjennetegn er at syke-husene i hovedsak også er offentlig eid. Frankrikeer et unntak med en større andel private sykehus idet offentlige tilbudet enn de andre landene. Detvarierer mellom landene hvordan de har valgt åorganisere eierskapet til de offentlige syke-husene. I den ene enden av skalaen er England,der de fleste sykehusene er organisert som egneselvstyrte enheter med stor grad av autonomi. Ide andre landene som er beskrevet er det entenlokalt, regionalt eller nasjonalt styringsansvar forsykehusene. De fleste landene har en eller annenform for styringsnivå mellom staten og syke-husene. Dette er enten i form av et eget nivå un-derlagt folkevalgt styring, eller en eller annen

Tabell 5.1 Strukturen i de nordiske landene

Finland Sverige Danmark Norge

Spesialisthelsetje-nester, ansvarlige enheter

21 distrikt 21 landsting (regioner)

5 regioner 4 regionale helse-foretak

Desentralisert poli-tisk styring av spesialisthelse-tjenesten

Ja, gjennom syke-husdistriktene som styres av kommu-nene

Ja, gjennom land-stingene som er folkevalgte

Ja, gjennom regionene som er folkevalgte

Nei

Primærhelsetje-nesten

317 kommuner 21 landsting – 290 kommuner med delvis ansvar for sykepleie

5 regioner – 98 kommuner har ansvar for sykepleie i eldreomsorg

428 kommuner

Lokal politisk sty-ring av primær-helsetjenesten

Ja, gjennom kom-muner

Ja, gjennom land-stingsansvar

Ja, gjennom regioner

Ja (men betydelig finansiering av pri-vatpraktiserende helsepersonell gjen-nom folketrygden)


form for desentralisert statlig inndeling som haret geografisk avgrenset sørge-for-ansvar knyttet tilplanlegging og kapasitet. Mange av landene medregioninndeling har vesentlig flere og mindre re-gioner med det som kan oppfattes som en formfor sørge-for-ansvar sammenlignet med Norge.Her er imidlertid regional planlegging beskrevetsom utfordringer (New Zealand).

Som det framgår over, kan Nederland og Eng-land beskrives som unntak fra dette. Ved en orga-nisering basert på bestillerenheter og stor auto-nomi hos tilbyder, legges det ikke opp til å ivaretasørge-for-ansvaret gjennom planlegging og sam-ordning, men ved desentraliserte beslutningerhos tilbydere som selv vurderer hva som kan fi-nansieres (dvs. det som i større grad kan beskri-ves som markedsbasert koordinering).

Denne forskjellen i ansvarsplassering gjen-speiler seg når det gjelder ansvar for investeringerog planlegging av sykehus. Mens sykehusene iEngland og Nederland kan ta egne investerings-beslutninger og ta opp investeringslån i privatebanker, har for eksempel Skottland valgt å sentra-lisere disse beslutningene. I de andre landene eransvar for investeringer og planlegging av syke-hus lagt til et nivå under staten, enten med folke-valgt ansvar eller underlagt staten mer eller min-dre direkte. Finansering av investeringer inngårenten i finansieringssystemene for tjenestene ellergjennom egne ordninger for finansiering av inves-

teringsprosjekter. Selv om offentlige tilskudd fort-satt er den dominerende finansieringskilden forinvesteringsprosjekter, finnes det flere eksemplerpå investeringsprosjekter finansiert gjennom of-fentlig privat samarbeid. Dette har vært kontro-versielt, og det har vært diskutert om dette er denmest kostnadseffektive og fleksible måten å gjen-nomføre investeringer på sammenlignet med di-rekte offentlig finansiering (England og Sverige).Selv med slike forskjeller i ansvar for både drift oginvesteringer, er det i stor grad et fellesutviklingstrekk at tiltak for standardisering ogkvalitetsoppfølging drives fram gjennom nasjonaletiltak ved ulike helseforvaltningsenheter på sen-tralt nivå.

Rapporten fra European Health Observatoryon Health Systems and Policies avslutter sin opp-summering med å si at de ulike landene bør værevarsomme med å kopiere andre land når reformergjennomføres, siden det vil være behov for å til-passe ordningene til de landspesifikke utfordrin-gene og institusjonelle særtrekk.

Det norske systemet for organisering av spesi-alisthelsetjenesten, med sin vektlegging av det re-gionale nivået og økende vektlegging av sentraleføringer fra sentral helseforvaltning, er i stor gradpå linje med den utvikling som er beskrevet for endel europeiske land over. En endring i Norge motmer vektlegging av sentralt beslutningsansvar vilavvike fra hovedtrenden som er beskrevet.


Kapittel 6

Utfordringsbildet

Helseforetakene skal sørge for gode og likever-dige spesialisthelsetjenester til befolkningen, uav-hengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etniskbakgrunn, samt legge til rette for forskning og un-dervisning. Dette følger av helseforetaksloven §1.I denne utredningen vurderes om oppgavene kanløses bedre framover gjennom en annen styrings-modell. Viktig i denne vurderingen er de sam-funnsmessige utviklingstrekkene vi står overfor,de politiske føringene som er gitt, og de utfordrin-gene som er avdekket i gjennomgangen av erfa-ringene med dagens modell. Disse utfordringenegjennomgås i dette kapitlet. En del av utfordrings-bildet er knyttet til rettighetslovgivning, IKT-ut-viklingen, samt ledelse og intern organisering.Disse temaene er også omtalt i dette kapitlet.

6.1 Samfunnsmessige utviklingstrekk

To hovedtrekk ved utviklingen av spesialisthelse-tjenesten framover er økte behov og høy en-dringstakt. Ressursinnsatsen vil måtte øke, detsamme vil behovet for prioriteringer. I en slik situ-asjon er det viktig å utnytte potensialet for produk-tivitetsvekst for å gi større handlingsrom. Det målegges til rette for god arbeidsdeling av behand-lingstilbud for å sikre høy kvalitet og god res-sursutnyttelse. Det må også legges til rette for atendringer i behandlingsmuligheter mv. kan fan-ges opp og utnyttes til beste for pasienter og an-satte. Styringsmodellen må vurderes ut fra dissehensynene.

6.1.1 Befolkning, helse og sykdom

Helsetjenesten må tilpasse seg utviklingen i folke-tall og -sammensetning, flyttemønster og syk-domsbilde. I Nasjonal helse- og sykehusplan(2016–2019)1, gis en oversikt over forventet utvik-ling.

Folketallet vil øke framover, spesielt i de eldstealdersgruppene. I Nasjonal helse- og sykehusplananslås det at vi fram mot 2030 vil være om lag300 000 flere over 70 år enn i dag. Deretter vilbåde antall og andel eldre stige jevnt. Dette vil økebehovet for helsetjenester betydelig. Framskriv-ningene er usikre, og avhenger blant annet av mi-grasjon, både arbeidsinnvandring og flyttestrøm-mer som følge av krig og uroligheter. Det som ersikkert, er at vi får en utvikling med stadig flere el-dre framover.

De siste tiårene har vært preget av sentralise-ring. Det har vært særlig høy vekst i folketallet istorbyregionene, mens folketallet har gått ned iutkantkommuner. Unge og innvandrere bosetterseg oftest i byene, slik at befolkningssammenset-ningen varierer mye mellom byer og spredtbygdeområder.

I dag skyldes over halvparten av alle tapte le-veår hjerte- og karlidelser og kreft. Muskel- ogskjelettlidelser gir flest år med helsetap, dernestpsykiske lidelser. Hjerte- og karlidelser og kreftrammer særlig den eldre delen av befolkningen,mens muskel- og skjelettlidelser oftest rammerfolk i yrkesaktiv alder.

Sykdomsbildet framover vil i første rekke blipreget av aldersutviklingen. De største sykdoms-gruppene omfatter i stor grad eldre pasienter.Disse har ofte kroniske sykdommer, ulike diagno-ser og bruker mange medikamenter. Eldre over70 år bruker omtrent dobbelt så mye helsetje-nester som 40-åringene. Utviklingen innebærerblant annet at forebygging og god samhandlingmellom spesialisthelsetjenesten og de kommunalehelse- og omsorgstjenestene får enda større be-tydning i tiden som kommer.

I de yngre aldersgruppene forventes økt be-hov for rusbehandling og psykisk helsehjelp.Flyktninger og asylsøkere forventes å ha særskiltbehov for psykisk helsehjelp som følge av tidli-gere påkjenninger og traumer.

Statistisk sentralbyrå har anslått at de demo-grafiske endringene vil øke behovet for årsverk ispesialisthelsetjenesten med i underkant av 30

1 Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan(2016–2019)


pst. fram mot 2030, og med 40 pst. fram mot 2040.Veksten blir størst i Helseregion Sør-Øst og Helse-region Vest. Nok helsepersonell med riktig kom-petanse er ett av hovedelementene i Nasjonalhelse- og sykehusplan. For å sikre tilstrekkeligpersonell i framtiden, må helsetjenesten arbeidemålrettet med å utdanne, rekruttere, beholde ogutvikle medarbeidere.

I beregningene av arbeidskraftbehovet er detlagt til grunn videreføring av dagens nivå på for-bruk av spesialisthelsetjenester på hvert alders-trinn. SSB har også gjort beregninger som visereffekten av endringer i sentrale forutsetninger ominnvandring, levealder, helsetilstand, standard påtjenestene og produktivitetsvekst. Resultatene vi-ser at ressursbehovet ikke påvirkes vesentlig avendringer i forutsetninger om innvandring, leveal-der og helsetilstanden til de eldre. Det er produk-tivitetsvekst og bedre standard på tjenestene somi særlig grad påvirker ressursbehovet.

De demografiske endringene stiller oss over-for større utfordringer enn de vi har hatt de fore-gående tiårene. Det må antas at befolkningen vilforvente økt standard på tjenestene også i åreneframover. I Nasjonal helse- og omsorgsplan er vur-deringen at veksten i behovene framover må mø-tes med både økte ressurser og økt endringstakt ispesialisthelsetjenesten.

Mulighetene for økte bevilgninger til spesia-listhelsetjenesten vil påvirkes av hvordan budsjett-situasjonen for øvrig utvikler seg. Det er ikke bareutgiftene til spesialisthelsetjenester som vil økesom følge av aldringen av befolkningen, detsamme vil gjelde for store utgiftsområder somkommunale helse- og omsorgstjenester og pensjo-ner. Samtidig vil inntektene fra petroleumsvirk-somheten gå ned. I Nasjonalbudsjett 20172 heterdet om utsiktene framover: «Det samlede hand-lingsrommet i budsjettet i årene framover, dvs. vek-sten i skatte- og fondsinntekter fratrukket vekst ibundne utgifter, er usikkert, men vil trolig væremindre enn i årene vi har bak oss.» Det trekkesfram at lavere oljeinntekter og utsikter til lavereavkastning i fondet de neste 10–15 årene vil gi etmer begrenset rom for økt bruk av oljepenger. Be-hovet for omstilling har vært kjent lenge. Fallet iprisene på olje og gass har imidlertid gjort at oms-tillingen kommer raskere enn ventet.

6.1.2 Medisinsk og teknologisk utvikling

Nye behandlingsmuligheter, legemidler og medi-sinsk utstyr utvikles i stort omfang og høyt tempo.

Utviklingen innebærer sentralisering av noenfunksjoner og desentralisering av andre. Kre-vende tekniske behandlingsmuligheter stillerstore og økende krav til spisskompetanse, avan-sert utstyr, støttefunksjoner (anestesi, røntgen,blodbank, laboratorium) og ikke minst tilregelmessig øving og praksis. Dette gjør det nød-vendig å samle slike prosedyrer ved større sentrefor at alle pasienter skal få best mulig utredningog behandling.

På den andre siden gir utviklingen oss ogsåmer brukervennlig og mobilt utstyr. Pasientersom er utredet sentralt kan følges opp lokalt, re-sultater kan deles via gode IKT-løsninger. Dettegir mulighet for samarbeid mellom sykehus ogmellom første- og andrelinjetjenesten. Oppgaversom før ble gjort på sykehus kan flyttes ut til pasi-entens hjem eller til kommunal helse- og om-sorgstjeneste, og dette kan frigjøre sykehuskapa-sitet.

Grensene mellom kirurgi, radiologi, anestesiog indremedisin endres kontinuerlig. Mini-invasivkirurgi utføres av radiologer. Stadig flere kirur-giske pasienter har også indremedisinske syk-dommer. Intensivavdelingene har mange skrøpe-lige eldre pasienter, også med indremedisinskekroniske sykdommer som nyresvikt, KOLS, hjer-tesvikt, diabetes mv.

Nye metoder og teknologier utvikles og tasførst i bruk på spesialiserte avdelinger. Når tekno-logien viser seg å være nyttig, vil flere sykehus ogspesialiteter ta metodene i bruk. Fagmiljøene ut-vikler standardiserte retningslinjer og metodebe-skrivelser slik at utredningene standardiseres.

Den teknologiske utviklingen legger grunn-lag for en mer aktiv pasientrolle. Selvbetjenings-teknologi og bedre tilrettelagt informasjon vilmedføre at pasientene framover kan mestre egenhelse og behandling i langt større grad inn i dag.Bruk av velferdsteknologi, telemedisin, video-kommunikasjon og mobil helseteknologi åpnerfor nye muligheter. Teknologien gir andre mulig-heter for å involvere og behandle pasienter enndet tradisjonelle, fysiske møtet mellom behandlerog pasient. Eksempelvis kan pasienter med diabe-tes, KOLS og psykiske helseutfordringer få opp-følging ved hjelp av telemedisin og videokommu-nikasjon. Utviklingen vil få store konsekvenser forhvordan sykehus bygges, organiseres og drives.Økt oppmerksomhet om egen helse kan også føretil flere pasienthenvendelser.

Persontilpasset medisin, eller «presisjonsme-disin», innebærer at behandling skreddersys tilden enkelte pasient i forebygging, diagnostikk ogbehandling. Genetisk testing gir mulighet for ras-2 Meld. St. 1 (2016–2017): Nasjonalbudsjettet 2017.


kere og mer presis diagnostikk, noe som gjør atriktig behandling kan iverksettes tidlig i sykdoms-forløpet. Den teknologiske utviklingen gjør at detkan samles inn store mengder biologiske datamed et høyere presisjonsnivå enn før. Innføring ogøkt bruk av persontilpasset medisin i helsetje-nesten krever ny kompetanse og mer tverrfagligsamarbeid, i tillegg til egnede IKT-systemer.Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Helsedi-rektoratet i oppdrag å utarbeide en nasjonal stra-tegi for persontilpasset medisin.

Endringer i sykdomsbildet og en utviklingmed nye store muligheter for behandling påmange områder medfører økte kostnader, og der-med vanskelige prioriteringer. Regjeringen la vå-ren 2016 fram en stortingsmelding om priorite-ring3. Målet er at prinsippene som trekkes oppskal bidra til rettferdig tilgang til helsetjenester oggi legitimitet til vanskelige beslutninger som hel-sepersonell må ta.

6.2 Føringer på spesialisthelse-tjenesten gjennom Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019)

Nasjonal helse- og sykehusplan gjelder for perio-den 2016–2019, men beskriver og drøfterutviklingstrekk fram mot 2040. Stortingsmeldin-gen ble behandlet av Stortinget i mars 2016, jf.Innst. 206 S (2015–2016). Det heter her at:

«Komitéens flertall, medlemmer fra Høyre,Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti ogVenstre, ønsker ny styringsmodell for spesia-listhelsetjenesten, der de regionale helsefore-takene ikke inngår. Styringsmodellen skalendres etter at Nasjonal helse- og sykehusplaner behandlet og virker. Flertallet ser frem tilKvinnsland-utvalgets utredning om alternativestyringsmodeller for sykehusene».

Tiltakene som beskrives i planen er dels gjennom-førte og/eller vedtatte tiltak, og dels nye forslagfor å utvikle helsetjenesten. Planen inneholder syvhovedelementer med følgende overskrifter:– Styrke pasienten– Prioritere tilbudet innenfor psykisk helse og

rusbehandling– Fornye, forenkle og forbedre helsetjenesten– Nok helsepersonell med riktig kompetanse

– Bedre kvalitet og pasientsikkerhet– Bedre oppgavedeling og samarbeid mellom sy-

kehus– Styrke akuttmedisinske tjenester utenfor syke-

hus

Innenfor disse områdene omtaler planen tiltaksom på ulike måter påvirker rammebetingelsenefor de regionale helseforetakene og helseforeta-kene. Det legges føringer på hvordan tjenesteneskal utføres (f.eks. pakkeforløp), på prioriteringer(rusbehandling og psykisk helsevern), på valg avtjenesteleverandører, samarbeidsrelasjoner ogstyringsforhold. Det heter i planen at den «vilvære førende for regjeringens styring av helseforeta-kene i planperioden og danne grunnlaget for de målog eierkrav som gis til de regionale helseforetakene.Oppfølgingen av planen overfor Stortinget skjergjennom de årlige budsjettproposisjonene.»

I utvalgets arbeid er konsekvensene av planenfor styringssystemet av størst relevans. Nedenforgjengis viktige føringer på nasjonal styring og ko-ordinering, og på samordning og planlegginginnenfor regionene. Det vises i denne sammen-heng til kapittel 6 i Nasjonal helse- og sykehusplan«Gjennomføre Nasjonal helse- og sykehusplan(2016–2019)».

6.2.1 Nasjonal styring og koordinering

Det varsles at Regjeringen i større grad vil vekt-legge nasjonal styring og koordinering på tvers avregionene for å sikre likeverdige tjenester. Sen-tralt i dette er å styrke Helsedirektoratets rollesom fag- og myndighetsorgan. Nasjonale kvalitets-krav skal fastsettes for behandlingstjenester i sy-kehus der dette er nødvendig for å sikre god kvali-tet på tjenestene over hele landet. Helsedirektora-tet skal få myndighet til å fastsette kravene i trådmed føringer som gis av Stortinget. Med bak-grunn i kvalitetskravene foreslås det videre å inn-føre en godkjenningsordning for behandlingstil-bud som skal tilbys få steder i hver helseregion(4–12 steder i landet). Dette innebærer en utvi-delse av dagens system for godkjenning av nasjo-nale behandlingstjenester. Fordeling av regionalebehandlingstjenester er en oppgave som til nå harligget til de regionale helseforetakene. Den nasjo-nale beslutningsmyndigheten foreslås flyttet fradepartementet til Helsedirektoratet for å sikre etklart skille mellom politiske og faglige beslutnin-ger. I forbindelse med stortingsbehandlingen skri-ver flertallet i komitéen (medlemmene fra Høyre,Fremskrittspartiet og Venstre) at de:

3 Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetje-neste. Melding om prioritering.


«merker seg at den nasjonale godkjennings-ordningen for nasjonale behandlingstjenesterlegges til Helsedirektoratet, og at dette også vilomfatte godkjenningsordning av få regionalefunksjoner. Flertallet støtter intensjonen om atdet skal være et skille mellom faglige og poli-tiske beslutninger. Flertallet ber om at dennasjonale godkjenningsordningen for nasjo-nale behandlingstjenester vurderes i forbin-delse med anbefalingen om ny styringsmodellsom Kvinnsland-utvalget skal legge frem.»

I planen varsles det mer regionovergripende sam-ordning og organisering på utvalgte områder. Eta-bleringen av et felleseid foretak for samordning avinnkjøp 1. januar 2016 trekkes fram. Det skal utre-des hvordan Sykehusbygg HF skal utvikles videremed sikte på et helhetlig ansvar for bygging ogdrift av helsebygg. Videre varsles at Regjeringenvil etablere et felles nasjonalt program for kliniskbehandlingsforskning på tvers av de fire regionalehelseforetakene.

Behovet for utvikling av IKT-området er gjen-nomgående. IKT er viktig i forholdet mellom pasi-ent og helsevesenet, både for å sikre bedre infor-masjon og som del av behandlingsopplegg. GodeIKT-løsninger er videre viktig for å bygge opp un-der nye og mer effektive arbeidsformer og organi-sering. Behovet for nasjonal samordning under-strekes, jf. omtale i punkt 6.4.

6.2.2 Samordning og planlegging innenfor regionene

Gjennom den nasjonale helse- og sykehusplanenslås det fast at spesialisthelsetjenesten fortsattskal planlegges og dimensjoneres med utgangs-punkt i geografiske helseregioner. I Innst. 206 S(2015–2016) understreker komitéens flertall(medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Frem-skrittspartiet og Venstre) «at den regionale organi-sering av spesialisthelsetjenesten har gjort det muligå samordne og funksjonsfordele oppgaver, slik at detunderstøtter målet om å kunne gi et tilbud av like-verdige tjenester i en desentralisert sykehusstruk-tur».

I diskusjonen om oppgavefordeling mellom sy-kehus er spørsmålet om hvor akuttkirurgi skal til-bys sentralt. Det skjer en økende spesialisering ogsentralisering innenfor kirurgiske spesialiteter.Stadig færre kirurger har så bred kompetanse atde kan operere et stort spekter av akuttkirurgisketilstander. Det ble derfor foreslått at behandlings-tilbudet for pasienter med behov for mer spesiali-

serte akutte tjenester som hovedregel skulle væreved store akuttsykehus. Regjeringen foreslo enveiledende grense for opptaksområde til slike sy-kehus på 60–80 000 innbyggere. Det skulle ogsålegges vekt på forhold som klima, kommunika-sjonsforhold og avstand til nærmeste større akutt-sykehus.

Som grunnlag for å gjennomføre endringer ogtiltak, skal helseforetakene utarbeide utviklings-planer. Disse skal vise mulige endringer i oppga-vefordeling og sykehusstruktur, aktivitet, kapasi-tetsbehov, organisering og driftsøkonomi, konse-kvenser av slike endringer og alternative løsnin-ger. Vesentlige endringer skal bygge på forsvar-lige konsekvensutredninger, forankret i godelokale planprosesser der også kommunene blirhørt. For å bidra til at den nasjonale helsepolitik-ken blir gjennomført i tråd med de føringene somgis i Nasjonal helse- og sykehusplan, ble det i pla-nen varslet at det vil bli utarbeidet en veileder forarbeid med utviklingsplaner. En slik veileder er nåutarbeidet.

I planen defineres fire ulike typer sykehus; re-gionsykehus, stort akuttsykehus, akuttsykehusog sykehus uten akuttfunksjoner. I protokoll fraforetaksmøte 4. mai 2016 refereres dette sammenmed en del presiseringer som oppfølging av stor-tingsbehandlingen. Dette var spesielt knyttet tilinnholdet i akuttsykehusene. Stortingets behand-ling innebar også noen endringer i det som lå tilgrunn fra regjeringen, blant annet reflektert i føl-gende føringer for arbeidet med utviklingspla-nene, jf. protokoll fra foretaksmøtet 4. mai 2016:

«– Konklusjonene i scenariene beskrevet i Na-sjonal helse- og sykehusplan skal ikke væreførende for lokale og regionale utviklings-prosesser.

– Sykehus som i dag har akuttkirurgisk til-bud, skal fortsatt ha dette når hensynet tilpasienten gjør det nødvendig og kvalitet ogpasientsikkerhet er ivaretatt.

– I forbindelse med helseforetakenes arbeidmed utviklingsplaner skal de regionale hel-seforetakene gjennomgå basestrukturenfor luftambulanser i Norge.

– Det skal startes en prosess med å flytte merav den elektive kirurgien i foretakene tilakuttsykehusene, der det ligger til rette fordette, for derigjennom å styrke den gene-relle kirurgiske kompetansen ved dissesykehusene.

– Arbeidet med avklaring av akuttfunksjonerskal være gjennomført innen 1. april 2017.»


Det skal stilles krav om forpliktende nettverk mel-lom sykehus og helseforetak i helseregionene.Disse skal sikre hensiktsmessig oppgavedeling.De skal også sikre samarbeid om pasientforløp,bemanning, utdanning av helsepersonell og hospi-terings- og ambuleringsordninger.

Private tjenesteleverandører er en viktig del avspesialisthelsetjenesten. Eksempelvis utfører avta-lespesialister om lag 30 pst. av all poliklinisk be-handling. Det ønskes et utvidet samarbeid meddisse, særlig på de områdene der mange pasienterventer på behandling og det finnes avtalespesialis-ter som kan behandle flere.

6.2.3 Forholdet til utvalgets mandat

I utvalgets mandat heter det at «Utredningen avhvordan eierskapet best kan organiseres må også tahøyde for de styringsmessige tiltakene som vil følgeav Stortingets vedtak ved behandling av nasjonalhelse- og sykehusplan ...»

Planen er utarbeidet med utgangspunkt i atden skal gjennomføres innenfor dagens styrings-modell. Utvalget har merket seg at flertallet påStortinget ønsker en ny styringsmodell uten regi-onale helseforetak, jf. sitat innledningsvis i dettekapitlet.

Det er utvalgets oppfatning at utfordringeneog tiltakene som følger av planen ikke krever énbestemt organisatorisk løsning. Ovenfor er omtaltføringer som legges på nasjonal styring og koordi-nering, og på samordning og planlegging innenforregionene. Dette er også viktige kriterier som deulike alternativene utvalget ser på er vurdert oppmot og som følger av mandatet, jf. gjennomgangav vurderingskriterier i punkt 7.4. Utvalget menerat den styringsmodellen som best oppfyller de kri-teriene som følger av mandatet, også vil være detalternativet som best legger til rette for å imple-mentere de tiltakene som følger av nasjonal helse-og sykehusplan på en god og effektiv måte.

6.3 Rettighetslovgivning

Det har vært en betydelig utvikling i rettighetslov-givningen innenfor helse- og omsorgssektoren desiste årene. Dette er en del av utfordringsbildetspesialisthelsetjenesten står overfor og har ogsåøkt omfanget av administrative oppgaver. Som ut-gangspunkt for en drøfting i punkt 6.3.2 gis detførst en kort redegjørelse for utviklingen av rettig-hetene innenfor spesialisthelsetjenesten fra for-skrift om ventetidsgaranti ble fastsatt i 1997.

6.3.1 Viktige endringer i rettighets-lovgivningen de senere årene

Forskrift om ventetidsgaranti ble fastsatt i 1997.Pasienter som ble henvist til offentlige sykehus el-ler spesialistpoliklinikk, skulle vurderes innen 30dager etter at henvisningen var mottatt. Samtidigskulle pasienten få frammøtedato for eventuell un-dersøkelse eller behandling, eller få informasjonom ventetid.

Pasienter skulle få tilbud innen tre måneder et-ter at henvisningen var mottatt, så fremt nærmeredefinerte vilkår var oppfylt. Dersom institusjonenikke kunne tilby behandling innen tre måneder,hadde fylkeskommunen ansvar for å skaffe be-handlingstilbud ved annen institusjon. Samlet ven-tetid før behandling var påbegynt skulle ikke over-stige tre måneder, selv om pasienten ble overførtfra en institusjon til en annen.

Sykehusene fikk gjennom denne forskriften enklar forpliktelse til å yte helsehjelp til visse pasien-ter innenfor en gitt tidsfrist, men forskriften gaikke pasientene rettigheter.

I 1999 kom pasientrettighetsloven. Pasienterfikk rett til øyeblikkelig hjelp og rett til nødvendighelsehjelp fra kommunehelsetjenesten og fra spe-sialisthelsetjenesten. Dette var første gang pasien-ter ble gitt en materiell rett til behandling i spesia-listhelsetjenesten. Pasientene fikk også rett til åvelge på hvilken offentlig institusjon behandlingskulle foretas.

Retten til helsehjelp fra spesialisthelsetjenestengjaldt bare dersom pasienten kunne ha forventetnytte av helsehjelpen, og kostnadene stod i rimeligforhold til tiltakets effekt. Pasientene ble skilt i togrupper, en gruppe som var rettighetspasienter ogen gruppe som ble omtalt som behovspasienter.Sistnevnte gruppe hadde ingen materiell rett tilnødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Det ble tatt inn en kapasitetsbegrensning somble opphevet i 2003. Da fikk pasienter med rett tilnødvendig helsehjelp krav på en individuelt fast-satt frist for når helsehjelpen senest skulle væreigangsatt. Dersom fristen brytes har pasientenrett til helsehjelp uten opphold, om nødvendig fraprivat tjenesteyter eller i utlandet. Samtidig bleretten til fritt sykehusvalg utvidet til å gjelde ogsåoverfor private institusjoner som hadde inngått av-taler med regionale helseforetak.

Skillet mellom rettighetspasienter og behovs-pasienter ble opphevet 1. november 20154. Det

4 Prop. 118 L (2012–2013) Endringer i pasient- og brukerret-tighetsloven mv. (rett til nødvendig helsehjelp og pasien-trettighetsdirektivet m.m.) og Innst. 388 L (2012–2013).


innebar at de som ble vurdert til å ha et medisinskbehov for spesialisthelsetjeneste, i utgangspunk-tet skulle ha rett til nødvendig helsehjelp. Detskulle ikke lenger opereres med to grupper av pa-sienter i spesialisthelsetjenesten. Enten så blirman vurdert til å være rettighetspasient, eller såavvises pasienten eller henvises tilbake til denkommunale helse- og omsorgstjenesten. I tilleggble vurderingsfristen endret fra 30 til 10 virkeda-ger for alle pasienter. En annen sentral endringvar at spesialisthelsetjenesten, og ikke pasienten,skal melde til HELFO dersom sykehuset ikke kangi pasienten tilbud innenfor fristen. HELFO skalderetter umiddelbart skaffe pasienten et tilbud.

Fra samme dato ble reformen med fritt be-handlingsvalg innført og pasientenes valgmulig-heter ble med det på ny utvidet. Reformen er om-talt i boks 6.1.

6.3.2 Utfordringer i forholdet mellom pasientenes rettigheter og tjenestens ansvar for å sørge for spesialisthelse-tjenester

De regionale helseforetakene skal sørge for atpersoner i regionen tilbys spesialisthelsetjeneste iog utenfor institusjon, jf. spesialisthelsetjenestelo-ven § 2-1 a. Det innebærer blant annet å plan-legge, dimensjonere og organisere tilbudet slik atplikten overholdes. De regionale helseforetakenemå organisere sine sykehus slik at alle pasienterfår et forsvarlig tilbud. De skal framskaffe bestmulige helsetjenester innen de tildelte ressurser iforhold til behovet i helseregionen. Det er tydelig-gjort i lovbestemmelsen at de regionale helsefore-takene kan oppfylle plikten enten ved å yte helse-tjenestene selv gjennom egne helseforetak ellerved å inngå avtaler med andre tjenesteytere.

Denne plikten utfordres og blir vanskeligere åoverholde når pasientstrømmene blir mer uforut-sigbare. Fritt sykehusvalg, og nå fritt behandlings-valg, gjelder kun planlagt utredning og behand-ling. Pasienter kan ikke velge behandlingssted iøyeblikkelig hjelp-situasjoner. Om lag 70 pst. avalle innleggelser gjelder øyeblikkelig hjelp.

Ordningen med fritt sykehusvalg er brukt iliten grad. Det arbeides derfor med å finne løsnin-ger som skal gjøre det enklere for pasientene åvelge selv. Helsedirektoratet har blant annet opp-rettet Helsenorge.no hvor det skal være enklerefor pasientene å finne fram til helseinstitusjonersom kan gi det tilbudet pasienten har behov for ogsom har kort ventetid. Slike løsninger er i ut-gangspunktet bra både for systemet og pasien-

tene. Helseinstitusjonene konkurrerer både påkvalitet og ventetid til det beste for pasientene.

For de regionale helseforetakene kan ordnin-gen skape noen ekstra utfordringer, avhengig avhvor omfattende bruken av ordningen vil bli. Deregionale helseforetakene har ansvaret for å orga-nisere det totale spesialisthelsetjenestetilbudet isin region. Dersom stadig flere pasienter velger åbenytte seg av retten til enten å la seg behandlehos en privat leverandør eller i et annet helsefore-tak enn i opptaksområdet, vil det kunne gjøre detvanskelig å planlegge og dimensjonere tilbudet iregionen. I ytterste konsekvens kan de regionalehelseforetakene få en ren betaler-funksjon for ut-ført utredning og behandling for deler av tjeneste-tilbudet. Pasientenes rett til å velge hvor de vil fåutredning og behandling er tilnærmet uinnskren-ket på de aktuelle områdene, og det er derfor etpotensiale for konflikt på sikt. Dette illustrerer atdet er en balansegang mellom på den ene sidenutviklingen i retning av å gi pasientene rett til åvelge, og på den andre siden hensynet til at noenskal organisere og dimensjonere tilbudet slik atressursene blir brukt mest mulig effektivt.

Reformen med fritt behandlingsvalg påvirkerogså styringen av de regionale helseforetakeneved at det gjennom foretaksmøter er gitt signalom at det skal kjøpes mer av private gjennom an-bud. Dette griper inn i hvordan de regionale hel-seforetakene skal oppfylle sørge-for-ansvaret.

Pasientenes individuelle rettigheter kan grovtsett deles i to: rett til å velge leverandør og rettig-heter knyttet til de tjenestene som mottas (rettig-heter knyttet til ventetider, garantier mv.). Dissepåvirker handlefriheten til regionale helseforetakog helseforetak, men på ulike måter. Mulighetenfor planlegging reduseres, og ressursbehovetøker. Det blir også behov for mer kontroll og rap-portering. Dette er planlagte effekter, men det eren løpende diskusjon om hvor langt en bør gå nårdet gjelder rettighetsfesting.

Bruken av fritt sykehusvalg har som nevntvært relativt liten, og har så langt i liten grad utfor-dret behovet de regionale helseforetakene har forå planlegge og dimensjonere tilbudet. Dette kanimidlertid endres i en tid hvor pasientenes indivi-duelle rettigheter utvides, tilgangen på informa-sjon blir enklere, pasienter blir mer informerte ogdet private innslaget av helsetilbydere blir større.En slik utvikling sier i seg selv ikke noe om hvil-ken organisering man bør ha av spesialisthelsetje-nesten framover, men er en viktig del av utfor-dringsbildet.


6.4 Nærmere om IKT-området

IKT-utviklingen påvirker måten helsetjenester or-ganiseres og leveres på. Gode IKT-systemer erogså et viktig verktøy for å oppnå bedre kvalitetog pasientsikkerhet. Informasjonshåndtering ogarbeidsrutiner har gått fra å være nesten bare pa-pirbaserte og preget av manuelle rutiner til å blistadig mer digitalisert og automatisert. Innføring

og bruk av elektroniske pasientjournaler mulig-gjør mer effektiv samhandling og informasjonsflyti helse- og omsorgstjenesten. Teknologien åpnerogså for nye måter å involvere innbyggerne og pa-sientene på. Gjennom helsenorge.no tilbys digi-tale innbyggertjenester. Det varierer hvor langt deulike regionene har kommet på området. Digitaltinnsyn i pasientjournaler tilbys nå eksempelvisved sykehus i Helse Vest og Helse Nord. Helse

Boks 6.1 Fritt behandlingsvalg

Reformen med fritt behandlingsvalg ble lagtfram gjennom Prop. 56 L (2014–2015)1. Hensik-ten med reformen er å redusere ventetidene,øke valgfriheten til pasientene og stimulere deoffentlige sykehusene til å bli mer effektive. Re-formen består av tre elementer, som ifølge for-slaget gjensidig skal forsterke hverandre og mo-bilisere ledig kapasitet uansett om den er i privateller offentlig sektor. For det første får pasien-tene rett til selv å kunne velge hvor han ellerhun vil behandles blant godkjente virksomheter– på det offentliges regning. Private som tilfreds-stiller kravene kan innen definerte fagområderlevere helsetjenester til en fastsatt pris. For detandre skal de regionale helseforetakene kjøpemer fra private gjennom anbud. For det tredjegis de offentlige sykehusene større frihet. Detaller meste av pasientbehandlingen vil også iframtiden finne sted i de offentlige sykehusene,slik at de største gevinstene i form av reduserteventetider må realiseres her.

Fram til og med 2014 fastsatte staten en øvregrense for hvor mange pasienter de offentligesykehusene kunne behandle. Denne er nå fjer-net, og offentlige sykehus kan fra 1. januar 2015behandle flere pasienter enn budsjettert sålenge de kan finansiere dette gjennom innsats-styrt finansiering. Begrunnelsen for endringenvar at de offentlige sykehusene slik fikk mulig-het til å møte konkurransen som følger av frittbehandlingsvalg.

Det er etablert en forskriftsfestet godkjen-ningsordning for å avgrense hvilke virksomhe-ter som kan delta i fritt behandlingsvalg. Virk-somhetene godkjennes av HELFO. Godkjen-ningsordningen omfatter foreløpig døgnbehand-ling innenfor rusbehandling og psykisk helse-vern, samt enkelte tjenester innenfor somatikk.Etter planen skal ordningen omfatte flere tjenes-ter etter hvert. På helseportalen helsenorge.nofinner pasientene informasjon om hvilke institu-

sjoner og tjenester de kan velge mellom. Det erikke noen øvre grense for hvor mange pasientersom kan behandles av de godkjente virksomhe-tene så lenge det er fastsatt en pris for utrednin-gen eller behandlingen som pasienten har kravpå. Medio oktober 2016 var det behandlet i over-kant av 800 pasienter, med en kostnad på om lag37 mill. kroner. Anslåtte utgifter i 2017 er 200mill. kroner.

Gjennom fritt behandlingsvalg får pasientersom ikke er tilfreds med tilgjengeligheten til deoffentlige sykehusene en utvidet rett til å bli be-handlet hos godkjente private virksomheter. De-partementet understreket samtidig at det pri-mære virkemiddelet for å bruke ledig kapasitethos private fortsatt skal være gjennom anbud.Konkurranse gjennom anbud bidrar til kost-nadseffektivitet, samtidig som det kan leggesvekt på kvalitet og samhandling i tillegg til pris.På oppdrag fra departementet, og som del avfritt behandlingsvalgreformen, utarbeidet de re-gionale helseforetakene i 2014 nye strategier forøkt bruk av private gjennom anskaffelser.

Forslaget som ble lagt fram for og vedtatt avStortinget, var justert på en del områder på bak-grunn av høringen. De fleste høringsinstansenevar enige i intensjonen med reformen og posi-tive til økt bruk av private gjennom anbud og åfjerne aktivitetstaket for offentlige sykehus.Flere høringsinstanser var imidlertid negative tilforslaget om å innføre godkjenningsordningenrett til fritt behandlingsvalg. Blant annet uttryktede regionale helseforetakene bekymring for atordningen ville kunne bli ressurskrevende å ad-ministrere og at ressursene kunne vært benyttetbedre gjennom anbud.

1 Prop. 56 L (2014–2015) Endringer i pasient- og brukerret-tighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven (fritt behand-lingsvalg) og Innst. 224 L (2014–2015).


Vest har kommet lengst i utviklingen, gjennometableringen av vestlandspasienten.no. Her kanpasientene blant annet bestille timer, se status forhenvisninger og sende meldinger til sykehuset.

Utviklingen går raskt, og har vært en viktigdrivkraft i perioden etter 2002. Samtidig er myeugjort, og utfordringene på feltet er store. I Nasjo-nal helse- og sykehusplan heter det at Norge harkommet lengre enn mange andre land i digitalise-ringen og bruk av IKT i helse- og omsorgssekto-ren, men helsepersonell opplever likevel at IKT-systemene ikke støtter godt nok opp om arbeids-prosessene i sykehusene. Teknologiske mulighe-ter utnyttes ennå ikke godt nok, og helsepersonellopplever ofte å jobbe på samme måte som før tek-nologien ble innført. Planen understreker behovetfor sterkere nasjonal styring. Behovet for å styrkenasjonal samordning og styring på IKT-områdeter ellers framhevet i flere innspill til utvalget.

For å få til en koordinert og nasjonal utvikling,har Helse- og omsorgsdepartementet fra 1. januar2016 etablert Direktoratet for e-helse, basert påDivisjon for e-helse i Helsedirektoratet. Direktora-tet for e-helse skal være en pådriver i utviklingenav digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren.Direktoratet skal styrke den nasjonale styringenog koordineringen på e-helseområdet i samarbeidmed helseforetakene, kommunene, øvrige etaterog andre relevante fagmiljø.

Det felleseide foretaket Nasjonal IKT HF bleetablert 1. januar 2014. Foretaket er en viderefø-ring av programkontoret Nasjonal IKT (etablert i2003), som var en samarbeidsarena uten egne an-satte. Hensikten med å organisere ansvaret inn iet helseforetak var å gi økt kontinuitet og gjen-nomføringskraft i samordningen av IKT i spesia-listhelsetjenesten og i oppfølgingen av nasjonaleprosjekter. Nasjonal IKT HF skal være en pådriverfor å sikre bred deltagelse fra de ulike delene ognivåene av spesialisthelsetjenesten.

Bruk av IKT i helse- og omsorgssektoren blebehandlet av Stortinget i 2013 på grunnlag avMeld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én jour-nal5, som ble lagt fram i 2012. Mål og strategier idenne meldingen er gjengitt i boks 6.2. En samlethelse- og omsorgskomité sa seg i innstillingenenig i det utfordringsbildet som ble trukket opp imeldingen, og sluttet seg til de hovedgrepenesom ble skissert. Et mindretall (medlemmene fraFremskrittspartiet, Høyre og Kristelig folkeparti)ønsket imidlertid en større grad av konkretise-

ring, og fremmet forslag om at det ble lagt fram enproposisjon som behandlet oppfølging og imple-mentering av arbeidet og målsetningene.

Helsedirektoratet la i oktober 2014 fram endelrapport i forbindelse med utredning av «Eninnbygger – én journal»6. En del av utfordringsbil-det er lav gjennomføringsevne med lite koordi-nert utvikling av IKT. I rapporten trekkes detblant annet fram at helseregionene i første rekkehar prioritert utviklingsarbeid innenfor egen re-gion. Det heter at i:

«… spesialisthelsetjenesten har det de sisteårene vært størst fokus på å etablere de regio-nale IKT-avdelingene med tilhørende fisjone-ring og fusjonering, og påfølgende konsolide-ring av infrastruktur og driftsarkitektur. (…)Det er blitt hentet ut få synergier når det kom-mer til standardisering av systemporteføljenog gjennomføring av felles systemanskaffelserpå tvers av de regionale helseforetakene. Deter ikke avdekket at det har foregått nevnever-dig arbeid med å standardisere infrastruktur,driftsrutiner og brukerstøtte mellom regio-nene.»

Utvalget vurderer den manglende nasjonale sam-ordningen som en betydelig utfordring. Samtidiger det grunn til å understreke at etablering av re-gionale løsninger har gjort det mulig å forbedresystemene, og at dette arbeidet også har lagtgrunnlag for å etablere nasjonale løsninger. Defleste pasientene behandles innenfor egen region.

Riksrevisjonen la i 2014 fram en undersøkelseom elektronisk meldingsutveksling i helse- og om-sorgssektoren7. Undersøkelsen viste at det fort-satt brukes mye papir, at det ikke i tilstrekkeliggrad er utviklet tekniske løsninger og at det ersvakheter ved departementets planlegging, sty-ring og oppfølging av arbeidet. Kontroll- og konsti-tusjonskomitéen avholdt kontrollhøring for å be-lyse saken nærmere. I innstillingen uttaler komi-téen blant annet at den mener det er nødvendig atstaten går fra koordinering gjennom råd og veiled-ning, til sentral ledelse på IKT-området. Komitéenunderstreker behovet for å ta i bruk standard pro-gramvare og påpeker at departementet må ta sittansvar for å følge opp de ytre etatene. Stortinget

5 Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én journal. Digi-tale tjenester i helse- og omsorgssektoren og Innst. 224 S(2012–2013).

6 Helsedirektoratet (oktober 2014): Utredning av «Én inn-bygger – én journal». V1.4: IKT utfordringsbilde i helse- ogomsorgssektoren.

7 Dokument 3: 6 (2013–2014). Riksrevisjonens undersøkelseom elektronisk meldingsutveksling i helse- og omsorgssek-toren og Innst. 67 S (2014–2015) fra kontrollog konstitu-sjonskomiteen.


fattet vedtak om at regjeringen må redegjøre påegnet måte for hvordan den vil løse de IKT-utfor-dringene som Riksrevisjonens undersøkelse harvist.

Anmodningsvedtaket ble besvart av Helse- ogomsorgsdepartementet i Prop. 1 S (2015–2016). Isvaret pekes det på følgende:– Den nasjonale styringen av IKT i helsesekto-

ren skal styrkes for å sikre økt gjennomførings-kraft, blant annet ved å etablere et direktoratfor e-helse fra 1. januar 2016.

– Helsedirektoratet har fått i oppdrag å etablereet samarbeid med kommunene, regionale hel-seforetak og Norsk Helsenett SF, der hensik-ten er å vurdere ny statlig virkemiddelbruk forå styrke gjennomføringsevnen på IKT-feltet.

– 1. juli 2015 ble det vedtatt en forskrift for IKT-standarder, som trådte i kraft 1. september. Må-

let er at alle skal ta i bruk og hente ut gevinsterav elektronisk samhandling. Forskriften tyde-liggjør for leverandører og helse- og omsorgs-tjenesten hvilke krav som stilles til IKT-systemene. Innholdet i forskriften skal væredynamisk og utvikles over tid.

– Som oppfølging av Meld. St. 9 (2012–2013) Éninnbygger – én journal har Helsedirektoratetfått i oppdrag å utrede framtidens helseinfor-masjonssystem i samarbeid med sektorens ak-tører. Det ble vist til en kommende forstudie-rapport.

Situasjonen fram til 2015 må ses i sammenhengmed at ny lov om pasientjournal og ny helseregis-terlov trådte i kraft 1. januar 2015, og at det førdette var begrensede muligheter for digital infor-

Boks 6.2 Hovedpunkter i Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én journal

I meldingen presenteres tre overordnede målfor IKT-utviklingen i helse- og omsorgstje-nesten:– Helsepersonell skal ha enkel og sikker til-

gang til pasient- og brukeropplysninger.Dette gjelder gjennom hele behandlingsfor-løpet, uavhengig av hvor i landet pasienten ogbrukeren blir syk eller får behandling.

– Innbyggerne skal ha tilgang på enkle ogsikre digitale tjenester. Dette skal gjøre kon-takten med helse- og omsorgstjenesten en-klere, og bidra til at innbyggerne opplever tje-nesten som tilgjengelig og helhetlig.

– Data skal være tilgjengelig for kvalitetsforbe-dring, helseovervåking, styring og forskning.Målet er at innrapportering til registre skalskje mest mulig automatisk, uten dobbeltre-gistrering, og som en integrert del av de fastearbeidsprosessene. Sammenstilling av opp-daterte data med høy kvalitet skal gjøre detmulig å følge utviklingen i helsetilstanden tilbefolkningen, gjøre systematiske vurderin-ger av tjenestetilbudet, og være grunnlag forstyring, kvalitetsforbedring og forskning.

Det angis fire strategiske grep for å nå målene:

Utrede én journal

Et integrert og helhetlig journalsystem vil gihelsepersonell, pasienter og brukere enklere til-gang til relevant informasjon, bidra til bedre

samhandling og ressursbesparelser. Det vil ogsålegge til rette for gjenbruk av data og automa-tisk uttrekk til registre.

Nye digitale tjenester for pasienter og brukere – «Min helse» på nett

Pasienter og brukere skal få elektronisk tilgangtil egen journal, i tillegg til tilbud om selvbetje-ningsløsninger og mulighet for elektronisk dia-log med helsepersonell. Informasjon om helse-og omsorgstjenestene skal gi innbyggerne mu-lighet til å ta reelle valg knyttet til eget behand-lingsopplegg.

Sterkere nasjonal styring og koordinering av IKT-utviklingen i helse- og omsorgssektoren

Felles målbilder og koordinerte handlingspla-ner skal bidra til en mer sammenhengende IKT-utvikling. Mange selvstendige aktører gjør detnødvendig å klargjøre nasjonalt ansvar for IKT-utviklingen, og alle tiltak av nasjonal betydningmå besluttes nasjonalt. Det er nødvendig meden tydelig rolleog oppgavedeling mellom aktø-rene.

Fullføre igangsatte tiltak

Det vil ta tid å nå målet om et felles nasjonaltjournalsystem for hele helse- og omsorgssekto-ren, og på kort sikt ville det derfor bli jobbetmed å realisere og konsolidere eksisterende til-tak og løsninger.


masjonsutveksling mellom virksomheter og mel-lom helsetjenesten og innbyggerne.

Forstudier fra utredningen om «Én innbygger –én journal» ble i januar 2016 overlevert departe-mentet fra Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse8. Arbeidet er utført i tett samarbeid medsektoren og med stort bidrag fra spesialisthelse-tjenesten, kommunesektoren, utøvende helseper-sonell, nasjonale helsemyndigheter og pasient- ogbrukerorganisasjoner. I rapporten heter det at re-aliseringen av «Én innbygger – én journal» er om-fattende og vil gå over mange år, med et perspek-tiv fram til om lag 2040. I denne perioden vil helse-og omsorgssektoren gjennomgå mange endringerinnen helsefaglig utvikling, mål, styring, organise-ring og aktørbilde. Teknologien vil tilsvarendegjennomgå store endringer og gi nye muligheter.Blant annet på denne bakgrunn anbefales enutviklingsretning, framfor et eksplisitt kon-septvalg.

Anbefalingene oppsummeres slik:– En felles, nasjonal løsning for klinisk dokumen-

tasjon, prosesstøtte og pasient-/ brukeradmi-nistrasjon for helse- og omsorgstjenesten børvære målbilde og utviklingsretning for realise-ring av målene i «Én innbygger – én journal».

– En felles, nasjonal løsning for kommunalehelse- og omsorgstjenester bør være start-punktet for utviklingsretningen. Spesialisthel-setjenesten skal aktivt delta i utviklingen av enfelles nasjonal løsning for kommunale helse- ogomsorgstjenester og tilpasse seg krav somstyrker samhandlingen mellom aktørene ogsom bidrar til best samfunnsøkonomisk reali-sering av «Én innbygger – én journal».

– En felles, nasjonal løsning for «Én innbygger –én journal» setter sterke føringer for viderestrategi- og utviklingsarbeid i spesialisthelse-tjenesten. Det forutsettes et felles arbeid mel-lom de regionale helseforetakene og det nasjo-nale prosjektet for å sikre at pågående og plan-lagte investeringer i spesialisthelsetjenesten eri tråd med det langsiktige målbildet, samt at po-tensialet for skalafordeler innen spesialisthel-setjenesten realiseres.

– Anbefalt utviklingsretning og startpunkt forut-setter nasjonal styring som stiller tydelige fø-ringer og krav for IKT-utviklingen i virksomhe-tene.

Med dette er det gitt en anbefaling om retning ogrammer for det videre IKT-arbeidet i sektoren.Oppfølgingen vil kreve beslutninger, store ressur-ser både økonomisk og personellmessig, og stillestore krav til god ledelse.

I foretaksmøte 22. juni 2016 ble det besluttet atprogrammet «Helseplattformen» i Helse Midt-Norge RHF skal gjennomføres som et regionaltutprøvingsprogram for det anbefalte nasjonalemålbildet i «Én innbygger – én journal» og et muligstartpunkt for en felles nasjonal løsning for kom-munal helse- og omsorgstjeneste. Foretaksmøtetunderstreket viktigheten av at de andre regionalehelseforetakene bidrar til at «Helseplattformen»kan lykkes med oppdraget innenfor de tidsram-mer og den økonomi som er satt i prosjektet. Avprotokollen fra foretaksmøtet går det fram:

«Foretaksmøtet ber Helse Midt-Norge RHFom å:– gjennomføre programmet «Helseplattfor-

men» som et regionalt utprøvingsprogramfor det anbefalte nasjonale målbildet i «Éninnbygger – én journal» og et mulig start-punkt for en felles nasjonal løsning for kom-munal helse- og omsorgstjeneste.

– sikre nasjonal representasjon i programsty-ret for og i arbeidet med «Helseplattfor-men».

– sikre samarbeid med og innflytelse fra detnasjonale utredningsarbeidet i regi av Di-rektoratet for e-helse.

– sikre en framdriftsplan for Helseplattfor-men som ivaretar disse hensynene.

Foretaksmøtet ber de øvrige regionale helse-foretakene om å:– bidra i Helse Midt-Norge RHFs arbeide

med «Helseplattformen».– sikre aktiv deltaking i det nasjonale utred-

ningsarbeidet i regi av Direktoratet for e-helse for å oppnå en best mulig samhand-ling mellom en nasjonal løsning for kommu-nene og de regionale løsningen i spesialist-helsetjenesten.»

Betydningen av IKT-området har kommet tydeligfram gjennom utvalgsarbeidet og innspill utvalgethar mottatt. Utvalget ser behov for bedre nasjonalsamordning av det strategiske IKT-arbeidet. Ut-valget foreslår også i kapittel 10 at det blir foretatten samlet gjennomgang av roller og oppgaver forde ulike aktørene.

8 Direktoratet for e-helse og Helsedirektoratet (desember2015): Utredning av «Én innbygger – én journal». Sammen-drag.


6.5 Ledelse og intern organisering

Ledelse og intern organisering er sentrale tema iden offentlige debatten, og en viktig del av utfor-dringsbildet for spesialisthelsetjenesten uavhen-gig av hvilken overordet styringsmodell som vel-ges. Utvalget har valgt å gi problemstillingene be-tydelig plass i dette kapitlet.

Et viktig formål med sykehusreformen var åklargjøre ansvar. Dette skjedde dels ved å over-føre eierskapet til staten, og dermed gi staten ethelhetlig ansvar for tjenesten. Målet var også at engjennom foretaksorganiseringen skulle legge vil-kårene bedre til rette for at sykehusledere skullekunne utøve lederskap og ta ansvar for dagligdrift.

I rapporten «Sykehusreformen – noen eierper-spektiv9« fra 2001 omtales utfordringene knyttet tilledelse i sykehus, som blant annet førte til atmange vegret seg for å påta seg topplederansvar.Det heter at det særlig er:

« ... spenningen mellom den faglig-medisinskevirksomhet og den overordnede ledelse somgjør lederskap vanskelig. Denne spenningen erprimært uttrykk for at sykehusledelsen har etlegitimitets- og autoritetsproblem i forhold tilfagmiljøene, og at fagmiljøene vegrer seg mot åta medansvar for helheten(…) Noe spisst ogforenklet formulert, oppfattes ledelsen oftesom en motpart. Dette forsterkes av en kultur-kløft preget av mangel på felles språk, referan-ser, virkelighetsoppfatninger og mål.»

Professor Jan Frich har i en rapport til Legefore-ningen skrevet et kapittel om styring og ledelse isykehusene10. Her går det fram hvordan kravenetil ledelse av sykehus har endret seg de siste tiå-rene, og blant annet førte til at prinsippet om en-hetlig ledelse ble gjeldende fra 2001. Kravet omenhetlig ledelse følger av spesialisthelsetjeneste-loven § 3-9 første ledd, der det heter at «sykehusskal organiseres slik at det er en ansvarlig leder påalle nivåer». For hver organisatoriske enhet isykehuset skal det etter bestemmelsen være énleder som har det overordnede og helhetlige an-svaret for virksomheten i enheten, både adminis-trativt og faglig. Kravet til klare ansvarslinjer ogansvarsforhold innebærer blant annet at alle an-

satte i sykehuset skal vite hvem som er deres nær-meste leder.

Norsk Sykepleierforbund har vært kritisk tilprinsippet om enhetlig ledelse, og skriver i inn-spill til utvalget:

«Kravet om en ansvarlig leder på alle nivå isykehusene har gitt en organisering som i forstor grad er knyttet til medisinsk domene-tenkning og spesialisering. Dette har medførten oppsplitting av sykepleietjenesten. Dettehemmer fagutvikling og forskning, gir mindresamarbeid og læring på tvers, øker risikoen forfaglig isolasjon og variasjon i faglig kvalitet/pasientsikkerhet, gir dårlig ressursutnyttelseog lite fleksibilitet i den daglige driften.»

Et hovedtrekk i utviklingen er ifølge Frich at eier-og virksomhetsstyringen har blitt mer ambisiøs,og at myndighetene ønsker å profesjonalisere le-delsen i sykehusene. Profesjonene får redusertmakt og innflytelse i møtet med en ambisiøs ogdetaljert styring fra myndighetenes side. I studierav sykehus er det et gjennomgående trekk at detforeligger en spenning mellom toppnivået og detnivået hvor selve tjenesteytingen foregår, jf. ogsåomtale foran av vurderingen ved innføringen avreformen. Dette er dels et uttrykk for at sykehuser virksomheter hvor verdiene skapes av profe-sjonsutøvere som besitter ekspertkunnskap innensitt område, dvs. at den faglige innovasjonen i storgrad kommer «nedenfra». Virksomheten vil såle-des måtte ledes faglig «nedenfra» i tillegg til at denmå styres og ledes «ovenfra». Slik skapes en verti-kal spenning i systemet.

Den vertikale dialogen utfordres ved innføringav flere formelle nivå. Hvert ekstra ledernivå vilha en merkostnad for kommunikasjonen internt iorganisasjonen, ved å gi økt avstand mellom detstrategiske toppledernivået og det kliniske ogoperative nivået. Når beslutningslinjene blir len-gre, vil viktig informasjon og innsikt kunne gå taptpå veien både «opp» og «ned». En survey gjennom-ført for Legeforeningen11 viser at tre av fire legeropplever lange beslutningslinjer som et problem.Norsk sykepleierforbund skriver også i innspill tilutvalget at tilbakemeldinger fra tillitsvalgte viserat veien fra sykesenga til de som fatter beslutnin-gene og styrer økonomien kan oppleves som langi dagens styringsmodell.

9 «Sykehusreformen – noen eierperspektiv». Rapport fraSosial- og helsedepartementet. 2001

10 Jon Magnussen m.fl. (2016): Mellom politikk og adminis-trasjon. Organisering av spesialisthelsetjenesten i Norge.Rapport til den norske legeforening. Kapittel 4 «Styring ogledelse på det utførende nivå (sykehusene)».

11 Jon Magnussen m.fl. (2016): Mellom politikk og adminis-trasjon. Organisering av spesialisthelsetjenesten i Norge.Rapport til den norske legeforening. Kapittel 2: «Hvamener legene om dagens organisering?»


Universitet i Oslo, Avdeling for helseledelseog helseøkonomi (HERO) har kartlagt ledelses-strukturen i helseforetakene gjennom jevnligerapporter. Den siste ble utgitt i 2013. I rapportenskrives følgende under oppsummeringen av ho-vedfunn:

«Utviklingen innen ledelse og organisasjons-form følger i stor grad de trendene vi så i 2009.Fra 2005 til 2009 var det en gradvis økning iantall helseforetak med fire ledernivåer, fram-for tre som til da var det mest vanlige. I 2012 servi at denne trenden har utviklet seg videre medet økt antall foretak som nå rapporterer femledernivåer (22 pst.). Samtidig ser vi en svakvekst i antallet ledere som rapporterer direktetil foretaksdirektøren. I de medisinske ogkirurgiske virksomhetene foregår det en grad-vis økning i andelen ledere som er ledere påheltid, og at flere ledere jobber i formalisertetverrfaglige ledergrupper.»

Utviklingen i antall formelle ledernivåer er gjen-gitt i tabell 6.1.

Det vanligste er 4 ledernivåer, som innebærerat det under administrerende direktør er klinikk-leder, avdelingsleder og seksjons- eller enhetsle-der. Det er naturlig å se utviklingen i retning avflere formelle ledernivåer i sammenheng med atdet har blitt færre og større helseforetak etter2002.

Uansett hvor godt man leder og organisereren virksomhet vil det oppstå målkonflikter sommå håndteres. I sykehus vil det typisk oppstå mål-konflikter mellom medisinskfaglige og ressurs-messige hensyn.

Økt omfang av styring og spesifiserte krav tilmåloppnåelse vil kunne gi opphav til et økt antallmålkonflikter. Jo mer spesifikke mål og detaljertestyringskrav, jo mindre vil handlingsrommet bli pådet kliniske og operative nivået, og jo mer kre-

vende vil det være å utøve ledelse innen knapperessursmessige rammer. Surveyen som er gjen-nomført for Legeforeningen, viser at medarbei-dere opplever at lederne har høy oppmerksomhetom økonomisk styring og at de har mindre opp-merksomhet rettet mot andre dimensjoner avvirksomheten.

Nordlandsforskning gjennomførte i 2014 enundersøkelse blant sykepleieledere i kommunerog spesialisthelsetjeneste12. Det er stor enighetblant lederne i undersøkelsen om at tiden er forknapp til strategisk arbeid, langsiktig planlegging,endring av arbeidsprosesser og nytenkning. Deter i hovedsak førstelinjeledere som gir uttrykk forat de er presset på tid til dette. Videre opplever le-derne en viss grad av krysspress og motstridendeforventninger. Vel 6 av 10 har opplevd at overord-nede og underordnede har forventninger til demsom ikke lar seg forene.

I kapittel 4 er Fafo-rapporten «Ti år etter. Le-delse, ansvar og samarbeid i norske sykehus»13 om-talt. Rapporten belyser blant annet hvordan lederei sykehus opplever eget handlingsrom. Følgendepunkter kan trekkes fram:– Det ser ut til å være en klar opplevelse av en

motsetning mellom mange og svært detaljertemålformuleringer og et tilstrekkelig storthandlingsrom. Mye tyder på at ledere på avde-lings-, seksjons- og enhetsnivå opplever måle-parameterne og rapporteringen som formange, for tidkrevende og for omfattende.Mange ledere på lavere nivåer opplever ogsåen vanskelig økonomisk situasjon og lite hand-lingsrom som leder av den grunn.

– Det ser ut til å være et behov for å klargjørehvilken rolle de regionale helseforetakene skal

Tabell 6.1 Antall formelle ledernivåer i foretaket. Pst.

1999 2001 2003 2005 2007 2009 2012

Ett nivå 0 2 0 0 0 0 0

To nivå 26 19 6 4 4 0 0

Tre nivå 59 66 60 57 28 24 6

Fire nivå 15 13 34 39 60 71 67

Fem nivå 0 0 0 0 0 6 22

Seks nivå 0 0 0 0 8 0 6

Antall enheter 46 47 35 23 25 17 18

12 NF-rapport nr. 4/2014: Sykepleieledere og ledelse.13 Jon M. Hippe og Sissel C. Trygstad: Ti år etter. Ledelse,

ansvar og samarbeid i norske sykehus. Fafo-rapport2012:57.


ha i den samlede helsepolitiske styringen. Klar-het om dette spørsmålet har betydning bådefor styrearbeidet og framfor alt for ledelse ogsamarbeid i helseforetakene.

En undersøkelse gjennomført av Tom Colbjørn-sen14 illustrerer også de utfordringene ledere avsykehus står overfor, og som det er naturlig å se isammenheng med en omfattende målstruktur oget ønske om styring og samordning fra nasjonaltnivå. Undersøkelsen viser at lederne i helseforeta-kene i mindre grad enn ledere i andre statlige sel-skaper oppfatter at de har handlefrihet. Lederneopplever også motstand fra egne ansatte i størregrad enn andre statlige ledere, de opplever istørre grad at beslutninger møtes av politiske ak-sjoner, og at dagsorden påvirkes av presseopp-slag. Utvalget vil peke på at helseforetakene har etansvarsområde som gjør det naturlig at lederne avdisse møter andre og til dels større utfordringerenn det som gjelder generelt for ledere av statligeselskaper.

Nærmere om intern organisering og spørsmålet om stedlig ledelse

I utgangspunktet står helseforetakets øverste le-der relativt fritt når det gjelder den interne organi-seringen. Organiseringen av helseforetaket måivareta kravet til forsvarlig virksomhet etter spesi-alisthelsetjenesteloven § 2-2 og øvrige krav fast-satt i lov og forskrift. Det innebærer at virksomhe-ten også må organiseres slik at helsepersonelletkan yte faglig forsvarlig helsehjelp og overholdesine plikter.

De siste årene har det vært en diskusjon omhvilke prinsipper som skal ligge til grunn for valgav organisasjonsmodell i helseforetakene. I dagkan det på generelt grunnlag sies at ledelse gjen-nomføres innenfor to hovedmodeller: gjennomgå-ende ledelse på tvers av sykehusene som inngår iet helseforetak, eller ved lederlinjer som inklude-rer stedlig ledelse med et samlet ansvar for virk-somheten. Det er i flere helseforetak valgt organi-sasjonsmodeller med en kombinasjon av stedligledelse og tverrgående klinikker. Et eksempel pådette er Vestre Viken HF, som har organiserttverrfaglig spesialisert rusbehandling, psykiskhelsevern, røntgen og laboratorium som gjennom-gående klinikker, mens indremedisin, kirurgi, gy-nekologi og obstetrikk er organisert som egne kli-

nikker på hvert av sykehusene. Utviklingen desiste årene viser ellers at det flere steder er gjen-innført stedlig ledelse etter en periode med gjen-nomgående ledelse.

Ledelsesstrukturen må ivareta ulike hensyn,og da først og fremst samordning mellom sykehusog samordning internt ved de enkelte syke-husene. Lokal samordning kan være enklere å fåtil i en modell med stedlig ledelse på sykehusetmed totalansvar for hele virksomheten.

Utviklingen går i retning av mer samarbeidmellom sykehus og på tvers av profesjoner, klinik-ker og avdelinger. Mer utredning og behandlingvil bli gjort i tverrfaglige team på tvers avavdelinger og institusjoner. Hensynet til å ivaretasamordning av faglig og ressursmessig karaktermellom sykehus er bakgrunnen for at mange hel-seforetak har opprettet tverrgående klinikker forhele eller deler av pasienttilbudet. I en slik modellhar den øverste lederen for den enkelte klinikkenansvaret for klinikkens tilbud på flere ulike geo-grafiske steder.

Samordning mellom sykehus kan også ivare-tas i en organisasjonsmodell hvor hvert enkelt sy-kehus har en leder med totalansvaret for alle tje-nestene som utføres lokalt, mens strategiske be-slutninger som angår mer enn ett sykehus eller énenhet løftes opp til helseforetaket eller regionalthelseforetak.

Stedlig ledelse henger nøye sammen medhvilke fullmakter som gis. I foretaksmøtet i mai2016 uttales det at «i en tverrgående klinikkstruk-tur må klinikklederen påse at det finnes ledere på deulike geografiske lokasjonene som er gitt fullmaktertil å utøve stedlig ledelse». Uttalelsen er tydelig påat stedlig leder må ha nødvendige fullmakter til åkunne utøve reell ledelse av de ansatte. I rundskri-vet om enhetlig ledelse uttales det at15:

«Førstelinjelederen vil i praksis utøve lederop-pgaver som er sentrale for å sikre god pasient-behandling. Det er derfor viktig at virksomhe-ten organiseres slik at denne lederen får ram-mebetingelser som gjør det mulig å ivareta sineoppgaver på en god måte.»

Det er med andre ord avgjørende at fullmakts-trukturen i helseforetakene er gjennomarbeidetog gir de ulike ledelsesnivåene gode rammebe-tingelser og reell mulighet til å ivareta sitt ansvar.Det er imidlertid vanskelig å gi generelle vurde-ringer av hvordan ulike fullmakter skal utformes.

14 Tom Colbjørnsen (2015): Daglige lederes handlingsrom istatlige selskaper og helseforetak. Rapport til Arbeidsgiver-foreningen Spekter.

15 Helse- og omsorgsdepartementet: Rundskriv I-2/2013Lederansvaret i sykehus


Det vil blant annet være avhengig av organisa-sjonsmodell, geografi, og størrelse på enhetene ihelseforetaket.

Det er fordeler og ulemper ved de ulike ledel-sesmodellene. Tverrgående ledelse kan fremmeen hensiktsmessig bruk av ressurser og fordelingav arbeidsoppgaver og funksjoner på tvers av sy-kehus. Svakheten med slike overgripende løsnin-ger er at lederen er mindre tilgjengelig på de en-kelte lokalitetene. Muligheten for ansvarliggjøringvil kunne svekkes fordi det blir dårligere kontaktmellom ledelsen og det kliniske og operative ni-vået. Det kan hevdes at det gir en annen nærhetog tillit til beslutninger som foretas oppover i or-ganisasjonen når de fleste beslutningsnivåene erlokalisert på samme geografiske sted. Resultaterfra surveyen gjennomført for Legeforeningen in-dikerer at sju av ti leger opplever fravær av stedligledelse som problematisk.

I Nasjonal helse- og sykehusplan er ledelse etsentralt tema. Selve meldingen tok ikke eksplisittopp temaet stedlig ledelse, men i Stortingets be-handling av denne ble stedlig ledelse løftet framsom et viktig begrep. I Innst. 206 S (2015–2016)uttaler komitéen at det må stilles høyere og nyekrav til ledelse i framtidens helsetjeneste. Komi-téen uttaler at stedlig ledelse er et viktig prinsipp,blant annet fordi lange beslutningslinjer resulte-rer i utydelige ansvarslinjer og usikkerhet, og atmålformuleringer og strategier ikke forankreshelt ut i sykehusene. Stedlig ledelse er et nødven-dig grep for bedre samspill mellom sykehusene.

Komitéens flertall, medlemmene fra Arbeider-partiet, Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig folke-parti og Venstre, fremmet følgende forslag somfikk tilslutning fra flertallet i Stortinget:

«Stortinget ber regjeringen gjennom foretaks-møtet og/eller styringsdokumenter sørge forat stedlig ledelse blir hovedregelen ved norskesykehus»

Komitéens medlem fra Senterpartiet KjerstiToppe fremmet følgende alternative forslag somikke fikk flertall:

«Stortinget ber regjeringen pålegge de regio-nale helseforetakene å innføre stedlig ledelseved alle sykehus og større sykehusavdelinger,og at stedlig leder skal få ansvar for hele virk-somheten med både faglig ansvar, økonomiskansvar og personalansvar»

I foretaksmøte 4. mai 2016 med de regionale hel-seforetakene ble følgende uttalt om stedlig le-delse:

«Foretaksmøtet viste til at oppgavedeling ogkrav til helhetlige pasientforløp forutsetter tettsamarbeid mellom sykehus og faglige og orga-nisatoriske nettverksfunksjoner mellom syke-hus, og at organiseringen bør understøttedette. Foretaksmøtet viste til at Stortinget vedbehandling av Nasjonal helse- og sykehusplangjorde følgende anmodningsvedtak: «Stortin-get ber regjeringen gjennom foretaksmøtetog/eller styringsdokumenter sørge for at sted-lig ledelse bli hovedregelen ved norske syke-hus.»

Vedtaket gir helseforetakene en viss fleksi-bilitet til å utforme ledelsesmodeller tilpassetlokale behov, men foretaksmøtet presiserte atstedlig ledelse skal være hovedregelen jf. Stor-tingets vedtak. Foretaksmøtet presiserte atkravet om stedlig ledelse ikke er til hinder forbruk av tverrgående klinikker. I en tverrgå-ende klinikkstruktur må klinikklederen påse atdet finnes ledere på de ulike geografiske loka-sjonene som er gitt fullmakter til å utøve stedligledelse. (…)»

Argumentene for og mot stedlig ledelse kan haulik vekt på de ulike organisatoriske nivåene.Stedlig ledelse framheves som spesielt viktig for åoppnå god ledelse av helsepersonell nær pasient-behandlingen, og de aller fleste sykehus har sted-lig ledelse på førstelinjenivået. Et sentralt spørs-mål er om stedlig ledelse også skal gjelde på nivå-ene over seksjons- eller enhetsnivået, og i så til-felle om det skal være på avdelings- eller kli-nikknivå. Det er gode grunner for å hevde at jolengre opp i organisasjonsstrukturen en kommer,jo mindre er behovet for at ledelsen er fysisk til-stede for de direkte underordnede medarbei-derne. De fleste pasientforløp krever imidlertid atflere enheter/avdelinger samhandler. Dette kre-ver koordinering.

Oppsummert

Sykehus er komplekse kunnskapsorganisasjonermed sterke profesjonsinteresser, og med avgjø-rende samfunnsmessig betydning. Dette gjør le-delse av sykehus til en krevende oppgave. Leder-rollen utfordres både fra ansatte i egen organisa-sjon, og i form av økte krav fra eier og omgivel-sene. Den statlige styringen har blitt mer ambi-


siøs og brukerne mer krevende. Det er litengrunn til å tro at dette er en utvikling som vil snu.

Utviklingen de siste tiårene har ifølge profes-sor Jan Frich medført at rommet for faglig styring«nedenfra» blir mindre og omfanget av ytre sty-ring og regulering øker – det profesjonelle rom-met krymper. Frich argumenterer samtidig for atdet trolig har liten betydning for styringslogikkenog ledelsen på det utførende nivået om man opere-rer innenfor en foretaksmodell eller en forvalt-ningsmodell. En vil uansett måtte leve med oghåndtere målkonflikter.

Den interne organiseringen må ivareta koordi-nering og samordning både internt i sykehuset,og mellom ulike sykehus som inngår i et felles-skap. Sistnevnte har vært forsøkt løst gjennom åetablere tverrgående klinikker. Konsekvensen avdette i form av fravær av stedlig ledelse har blittkritisert fra flere hold, blant annet fra Norsk Syke-pleierforbund og Legeforeningen. En del av utfor-dringsbildet er også at det har blitt flere ledernivå.

6.6 Erfaringer med helseforetaks-modellen

Utviklingen i spesialisthelsetjenesten etter at hel-seforetaksreformen ble innført er omtalt i kapittel4. Utviklingen er et resultat av mange faktorer, derinnføring av helseforetaksmodellen er en av dem.

For en samlet oppsummering av utviklingenvises det til punkt 4.10. Gjennomgangen viser enpositiv utvikling på flere områder. Resultatene harpå mange måter utviklet seg godt i perioden, nårdisse vurderes opp mot de ressursene som harvært tilgjengelige. Viktige utfordringer som kantrekkes fram etter gjennomgangen er følgende:– Det har vært en gradvis forbedring av kvalite-

ten på mange av de områdene hvor det er eta-blert målesystemer. Det er imidlertid ikkegrunnlag for å konkludere med at vi har fått etmer likeverdig tilbud. Det er også en utfor-dring at det på flere områder ennå ikke er eta-blert kvalitetsindikatorer.

– Produktiviteten har økt i årene etter at helse-foretaksreformen ble innført, spesielt i de før-ste årene. Flere rapporter tilsier at det fortsatter rom for forbedringer.

– Det er utfordringer knyttet til sykehusbyggmed dårlig standard.

– Behovet for bedre funksjonsfordeling var enviktig problemstilling ved innføring av helse-foretaksreformen. Viktige endringer harskjedd etter 2002, men faglige råd tilsier ytterli-gere endringer på enkelte områder.

– Samordning av støttefunksjoner både regionaltog nasjonalt er avgjørende for en effektiv res-sursutnyttelse. Grepene som er tatt med å eta-blere felleseide selskaper er uttrykk for et øn-ske om en sterkere nasjonal samordning. PåIKT-området spesielt uttrykkes det behov fornasjonale grep.

– Styrene i helseforetakene har vært mål for myeav kritikken mot helseforetaksmodellen, og dethar vært stilt spørsmål ved om det er behov forstyrer både i helseforetakene og på regionnivå.Argument for å legge ned styrene for helsefore-takene har blant annet vært knyttet til at an-svarsforholdene er uklare og at styringskraftenfra de regionale helseforetakene sin side blirbedre hvis helseforetakene kan styres direkte.

– Det er utfordringer knyttet til lederrollen ogintern organisering, jf. også punkt 6.5.

– Gjennom evalueringen av samhandlingsrefor-men er det avdekket behov for at kommunerog sykehus jobber videre med å utvikle helhet-lige pasientforløp, blant annet ved å videreutvi-kle samarbeidsavtalene. Kvaliteten på informa-sjonsutvekslingen bør bedres, og det er behovfor å utvikle IKT-systemene slik at utvekslin-gen av pasientinformasjon på tvers av nivåenekan skje mer effektivt.

– På utdanningsområdet uttrykkes behov forbedre og mer avklart samspill og samordningmellom helsetjenestene og utdanningsinstitu-sjonene.

– Utvalget har fått gjennomført en analyse av denoffentlige debatten rundt helseforetaksmodel-len. Denne viser at et flertall av aktørene somuttaler seg i debatten er kritiske til helsefore-taksmodellen slik den er i sin nåværende form.Dette illustrerer utfordringen som ligger i åskape legitimitet for systemet og de beslutnin-gene som fattes.

Mange av utfordringene som er nevnt over erknyttet til volum og kvalitet på tjenestene, og sam-ordning mellom sykehus og av støttetjenester.Dette er forhold som påvirkes av overordnet orga-nisering og som vil inngå i drøftingen av ulike sty-ringsmodeller. Det samme gjelder styrenes rolleog hvilken legitimitet styringssystemet har. Andreutfordringer er ikke modellavhengige på sammemåte. Dette gjelder i første rekke samhandlingmed kommunesektoren, og utfordringer knyttettil ledelse og intern organisering. Disse problem-stillingene tas opp igjen i kapittel 10 Utvalgets vur-deringer.


6.7 Avsluttende kommentarer

I dette kapitlet er det trukket fram noen sentraleutviklingstrekk som til sammen vil stille spesialist-helsetjenesten overfor store utfordringer fram-over:– Behov for økt kapasitet som følge av blant an-

net befolkningsutvikling og krav om reduserteventetider. Behandlingsmulighetene vil ogsåøke.

– Forventninger om økt kvalitet og utjevning avforskjeller. Befolkningen vil blant annet somfølge av velstandsutviklingen ha større forvent-ninger og stille større krav, og i økende gradbenytte seg av retten til å velge de sykehuseneog den behandlingen som forventes å værebest.

Et bakteppe for utvalgets arbeid er altså en situa-sjon med vekst i behov, samtidig som det forven-tes strammere offentlige budsjetter enn vi har hatt

de siste årene. I en slik situasjon blir det enda vik-tigere enn før å utnytte ressursene best mulig,blant annet gjennom bedre samhandling. Sty-ringsmodellen må støtte opp om dette.

I kapittel 4 er det en gjennomgang av utviklin-gen i spesialisthelsetjenesten etter at helsefore-taksreformen ble innført i 2002. Resultatene harpå mange måter utviklet seg godt i perioden, nårdisse vurderes opp mot de ressursene som harvært tilgjengelige. Samtidig er det åpenbart forbe-dringsmuligheter, noe som går fram av punkt 6.6.Utvalgets oppdrag er å vurdere om spesialisthel-setjenesten kan bli bedre ved å velge andre orga-nisatoriske løsninger. Til grunn for vurderingeneligger et sett med kriterier, knyttet til hhv. effekti-vitet, samhandling og medvirkning, samt legitimi-tet for beslutninger. Denne drøftingen er tema forneste kapittel. Fokus er på styringsmodellen. An-dre virkemidler, som rettighetslovgivning og ut-forming av finansieringssystemet, er ikke en delav utvalgets mandat.


Kapittel 7

Alternativer til dagens organisering av spesialisthelsetjenesten

7.1 Innledning

Det følger av mandatet at utvalget skal vurderefølgende alternativer til dagens organisering avspesialisthelsetjenesten:1. Avvikling av de regionale helseforetakene og

ha færre helseforetak enn i dag direkte under-lagt departementet

2. Opprettelse av et eget direktorat til erstatningfor de regionale helseforetakene

3. Opprettelse av et nasjonalt helseforetak til er-statning for de regionale helseforetakene

4. Eventuelt andre alternativer for organiseringav spesialisthelsetjenesten.

I dette kapitlet beskrives og vurderes de alterna-tive organisasjonsformene, med den hensikt å vur-dere om disse kan være bedre for å møte utfor-dringene framover enn dagens modell.

Regiontankegangen har vært førende for orga-niseringen av spesialisthelsetjenesten siden 1970-tallet. Gjennom helseforetaksreformen ble regi-onsperspektivet ytterligere forsterket gjennometablering av de regionale helseforetakene somegne rettssubjekter. Sentrale aktører i sektorenhar gjennom skriftlige innspill til utvalget, innleggpå utvalgsmøtene og et eget høringsseminar vekt-lagt betydningen av et regionalt nivå.

Samtidig er det et viktig formål med utvalgetsarbeid å vurdere om antall nivå i den formelle be-slutningslinjen kan reduseres. Utvalget har derforvurdert et fjerde alternativ der disse hensyneneforenes. I dette alternativet er ikke helsefore-takene lenger selvstendige rettssubjekter, slik atregionale helseforetak og den underliggende virk-somheten blir del av det samme rettssubjektet.Dette innebærer at det ikke lenger vil være styrerpå helseforetaksnivå. En slik organisering kanogså betraktes som en variant av alternativ 1; dvs.en modell med få helseforetak direkte underlagtdepartementet. Antall helseforetak vil være enkonsekvens av ønsket regioninndeling, jf. drøftingav dette i kapittel 8.

7.2 Kort om ulike tilknytningsformer

I utvalgets mandat er det forutsatt at spesialisthel-setjenesten skal organiseres i foretak, dvs. somselvstendige rettssubjekter med styrer. I ett av detre alternativene som mandatet angir (alternativ2), skal det vurderes å etablere et direktorat sommellomledd mellom departementet og helsefore-takene.

Nedenfor gis en oversikt over ulike tilknyt-ningsformer for statlige virksomheter. Framstillin-gen bygger i hovedsak på et notat som Direktora-tet for forvaltning og IKT (Difi) har utarbeidet påoppdrag fra utvalget1.

I St.meld. nr. 19 (2008–2009) Ei forvaltning fordemokrati og fellesskap defineres fire grunnleg-gende verdier for statsforvaltningen: Demokrati,rettssikkerhet, faglig integritet og effektivitet.Valg av organisatoriske løsninger skal understøttedisse forvaltningsverdiene.

Begrepet tilknytningsform refererer til hvor-dan en statlig virksomhet er mer eller mindre tettknyttet til statsmyndighetene. Ved valg av tilknyt-ningsform legges rammene for styrings-, ansvars-og kontrollrelasjonene mellom det politisk ansvar-lige nivået og det utførende nivået.

Spørsmålet om tilknytningsform angår an-svars- og oppgavefordelingen mellom departe-mentene og underliggende virksomheter. Depar-tementenes oppgaver kan typisk deles inn i tre ka-tegorier2:– Faglig sekretariat for statsråden: Utrede saker,

opplyse om utviklingen på feltet og gi råd omutformingen av politikken til statsråd og stats-sekretær, herunder bistå statsråden med ålegge saker fram for regjeringen og Stortingetog informere om politikken utad.

1 Difi (februar 2016): Organisering av det statlige eierskapettil spesialisthelsetjenesten. En drøfting av ulike tilknyt-ningsformer.

2 Svein Gjedrem og Sven Ole Fagernæs (januar 2016): Kunn-skapssektoren sett utenfra. Gjennomgang av de sentralad-ministrative oppgavene i kunnskapssektoren. Rapport tilKunnskapsdepartementet.


– Organisering og strategisk og operativ styringav sektoren: Bidra til at forvaltningsapparatetinnenfor sektoren ivaretar det ansvaret og deoppgavene som det er tillagt. Dette omfatterbåde sektorstyring og etatsstyring.

– Forvaltningsoppgaver og myndighetsutøvelse:I hovedsak forskriftsarbeid og behandling avenkeltsaker, som klagesaker, førstegangsbe-handling og prinsipielle saker.

Over tid har det skjedd en forskyvning av hvilkeoppgaver som ligger i departementene. Departe-mentets rolle har utviklet seg fra å ha hovedtyng-den av sine arbeidsoppgaver innen forvaltning ogå forvalte vedtatt politikk, til i sterkere grad å ren-dyrkes som faglig sekretariat for statsråden. Nyevirkemidler og metoder er tatt i bruk i styringenav virksomheter og sektorer. Utviklingen har ty-delig skjøvet departementenes tyngdepunkt mot åinitiere, utforme og gjennomføre politikken og åstyre og organisere underliggende virksomheter.Forvaltningsoppgaver og myndighetsutøvelse hari stor grad blitt flyttet til underliggende eller til-knyttede virksomheter3.

Virksomheter i offentlig sektor kan organise-res enten innenfor eller utenfor staten som retts-subjekt. Den første gruppen kalles forvaltningsor-ganer. Virksomheter som er selvstendige retts-subjekter kan grupperes i statlige selskap og stif-telser. De ulike selskapstypene omtales kortnedenfor.

7.2.1 Forvaltningsorganer

Statlige forvaltningsorganer er en del av statensom juridisk person og direkte underlagt Kon-gens og vedkommende departements organise-rings- og styringsmyndighet og alminnelige in-struksjon. Alle sider ved den løpende driften kaninstrueres, med mindre det er gjort unntak fordette. I så fall er det snakk om formell uavhengig-het som nedfelles i lov eller forskrift og som av-skjærer statsrådens myndighet, for eksempel nårdet gjelder adgang til å instruere eller omgjøreenkeltvedtak.

Forvaltningsorganer er finansiert ved bevilg-ninger fra Stortinget. Riksrevisjonen kan kontrol-lere at bevilgningene disponeres i samsvar medgjeldende regler og Stortingets premisser for be-vilgningen.

Oppgaveutføring og saksbehandling omfattesav forvaltningsloven, offentlighetsloven og Sivi-

lombudsmannens kompetanse. Gjennomgåenderegelverk for statens økonomiforvaltning, perso-nalforvaltning og innkjøp gjelder. Ansatte omfat-tes av tjenestemannsloven, tjenestetvistloven ogtariffavtaler som inngås mellom staten og hoved-organisasjonene.

Virksomheter som er en del av staten delesgjerne inn i tre typer: Ordinære forvaltningsorga-ner, forvaltningsorganer med særskilte fullmakterog forvaltningsbedrifter.

Ordinære forvaltningsorganer er grunnfor-men for statlig virksomhet. Direktoratene og an-dre sentraladministrative institusjoner med helelandet som virkefelt er de mest typiske ordinæreforvaltningsorganene. Eksempler er Skatteeta-ten, Tolletaten, NAV, ulike tilsyn, Forsvaret og Sta-tens vegvesen.

Forvaltningsorganer med særskilte fullmak-ter er ofte kalt nettobudsjetterte virksomheter,fordi de har fullmakt til å bruttoføre inntekter ogutgifter utenfor statsbudsjettet. I budsjettildelin-gen vedtar Stortinget bare hvor stort bidraget frastatskassen skal være. Organisasjonsformen ersærlig tilpasset virksomheter som har inntekter itillegg til bevilgningene over statsbudsjettet.Nettobudsjettering begrunnes ofte med at virk-somhetene trenger mer faglig frihet og selvsten-dighet. Eksempler er universitetene, NorgesForskningsråd, Norsk Utenrikspolitisk Instituttog Forsvarets forskningsinstitutt.

Forvaltningsbedrifter er også nettobudsjet-terte. Videre er det gjort unntak fra kontantprin-sippet, slik at investeringene aktiveres og drifts-budsjettet belastes med renter og avskrivninger.Dette skiller forvaltningsbedrifter fra forvaltnings-organer med særskilte fullmakter. Denne organi-seringen gir større mulighet for direkte styring frastaten enn det som gjelder ved eierskap av selska-per som er egne rettssubjekter. Organisasjonsfor-men har tradisjonelt vært benyttet når statlig en-gasjement gjelder forretningsmessig orientertstyring som vanskelig kan ivaretas på en hensikts-messig måte i et marked. Statsbygg og Statenspensjonskasse er eksempler på de få forvaltnings-bedriftene som fremdeles finnes.

7.2.2 Statlige selskaper og stiftelser

Statseide virksomheter som er selvstendige retts-subjekter, grupperes i statlige selskap (statsaksje-selskap, statsforetak og særlovsselskaper) og stif-telser. Disse reguleres i egne lover: Aksjelovenmed egne bestemmelser for statsaksjeselskaper,statsforetaksloven, særlover for det enkelte sær-lovsselskap og stiftelsesloven.

3 Difi-rapport 2011/11: Hva skjer i departementene? – omutfordringer og utvikling.


Stiftelser er selveiende og har verken staten el-ler private aktører som eiere. Staten kan påvirkestiftelsen ved opprettelse, gjennom å utforme stif-telsesdokument og vedtekter, f.eks. om rett til åutnevne styremedlemmer. Etter dette er styringeni stor grad begrenset til å sette vilkår for statligetilskudd eller ved å betale for oppgaver som stiftel-sen skal gjøre. I forvaltningsmeldingen4 blir brukav stiftelse frarådet på områder der staten ønskerstyring.

De statlig eide selskapene har egne styringsor-ganer og ansvar for egen økonomi. Som selvsten-dige rettssubjekter disponerer disse virksomhe-tene selv sine egne inntekter, og har innenfor ram-men av gjeldende lovgivning adgang til å ta opplån for å finansiere virksomheten.

Utøvelse av eiermyndighet skjer gjennom ge-neralforsamlingen, foretaksmøtet eller annet eier-organ. Utenfor dette organet kan eieren ikke ut-øve myndighet. Det innebærer at det stilles klareformkrav til eierens styring av selskapet.

Den statsråden som forvalter statens eierin-teresser er konstitusjonelt og parlamentarisk an-svarlig for at eierskapet forvaltes forsvarlig. Detteinnebærer et overordnet tilsynsansvar. Derimothar statsråden ikke ansvar for styrets forvaltningav virksomheten og ledelsen av den løpende virk-somheten.

Riksrevisjonens myndighet er å føre kontrollmed at vedkommende statsråd utøver sin eier-funksjon på en korrekt og betryggende måte, og åkontrollere at eventuelle bevilgninger brukes isamsvar med Stortingets forutsetninger.

Forvaltningsloven og offentlighetsloven gjel-der i utgangspunktet ikke. Men utfører statssel-skapet myndighetsoppgaver, kommer lovene tilanvendelse for den delen av virksomheten dettegjelder.

Statlige selskaper omfatter statsaksjeselskap,statsforetak og særlovsselskap.

Statsaksjeselskap er ordinære aksjeselskaperhvor staten eier alle aksjer. Staten kan også væredeleier i aksjeselskap. De ordinære selskapsretts-lige reglene i aksjeloven gjelder også for statsak-sjeselskapene. Det er imidlertid enkelte særbe-stemmelser med bakgrunn i konstitusjonelle for-hold. Avinor og Entra er eksempler på statsaksje-selskap.

Statsforetak er heleid av staten ved et departe-ment. I forarbeidene til lov om statsforetak heterdet at dette alternativet vil passe for næringsvirk-somhet som bør drives ut fra forretningsmessige

prinsipper, men som samtidig er «et element i enoverordnet samfunnsoppgave hvor det i praksis van-skelig kan tenkes at staten kan fri seg fra ansvaretfor virksomheten»5. Enova, Statnett og Statskog ereksempler på statsforetak.

Særlovsselskap er opprettet og drives medhjemmel i en egen lov. En særlov gir mulighet forå ivareta særegne krav som gjør seg gjeldende forden konkrete virksomheten. De fleste særlovenebygger på prinsippene for aksjeselskap eller stats-foretak, slik at statens styring av særlovsselska-pene følger styringsprinsippene for aksjeselskapog statsforetak.

Særskilt om helseforetak

Regionale helseforetak og helseforetak er sær-lovsselskaper, regulert i helseforetaksloven somer basert på statsforetaksloven. Styring og kon-troll er imidlertid vektlagt sterkere enn ved ordi-nære statsforetak. Helseforetak er bevilgningsfi-nansiert og kan ikke gå konkurs. Staten er fullt utansvarlig for deres økonomiske forpliktelser. Hel-seforetakene kan styres relativt detaljert gjennomomfattende oppdragsdokument og krav i foretaks-møter. Videre er det fastsatt at helseforetak er om-fattet av arkivloven, forvaltningsloven og offentlig-hetsloven.

Forskjellene fra statsforetak viser seg også påandre måter i loven, bl.a.:– Kravet om at viktige saker skal forelegges de-

partementet er mer omfattende.– Salg av sykehusvirksomhet skal forelegges de-

partementet og besluttes av Stortinget.– Det er regulert i vedtekter at lån bare kan tas

opp i staten.– Kravet om å utarbeide redegjørelse for oppføl-

ging av sektorpolitiske krav til virksomheten.– Kravet om å informere departementet om pla-

ner for kommende år.– Kravet om brukermedvirkning i form av bru-

kerutvalg.

7.2.3 Forskjeller mellom tilknytnings-formene

Følgende kjennetegn kan brukes til å skille til-knytningsformene fra hverandre:– Rettslig status: Et hovedskille går mellom til-

knytningsformer som plasserer en virksomhetinnenfor staten som juridisk person (forvalt-ningsorgan), og de formene som gjør virksom-

4 St.meld. nr. 19 (2008–2009) Ei forvaltning for demokrati ogfellesskap 5 Ot.prp. nr. 32 (1990–91) Lov om statsforetak


hetene til egne rettssubjekter utenfor staten(stiftelse og selskap).

– Statsrådens ansvar: Statsråden er ansvarlig foralle disposisjoner i forvaltningsorganer, medmindre det er gjort unntak for dette i lov ellerforskrift. Statsrådens ansvar for statseide sel-skaper og statsforetak er knyttet til vedtak pågeneralforsamling/foretaksmøte og generelleretningslinjer i vedtekter mv. For stiftelser medstatlig tilknytning er ansvaret knyttet til god-kjenning av vedtekter og eventuelle bevilgnin-ger.

– Ansvaret for finansiering, organisering og strate-gisk styring: For forvaltningsorganer er detteansvaret plassert hos statsråden/departemen-tet. For selskap og stiftelser er det plassert istyret for disse virksomhetene.

– Løpende drift: For forvaltningsorganer harstatsråden/departementet adgang til å gripeinn i løpende drift til enhver tid for å ivareta sty-ringsbehov. For selskaper må eventuelle inn-grep skje ved generalforsamling/foretaksmøte.

– Personalets status: I forvaltningsorganer er deansatte statlige tjenestemenn og omfattet av tje-nestemannsloven og det statlige tariffområdet.Ansatte i selskaper/foretak og stiftelser omfat-tes av arbeidsmiljøloven og hører inn under an-dre tariffområder enn det statlige tariffområ-det.

Hovedformene representerer ulike blandingsfor-hold mellom overordnet styring og handlefrihetfor virksomhetene. Valg av tilknytningsform fast-legger imidlertid ikke disse forholdene entydig.Også utformingen av formelle rammevilkår innen-for den valgte formen varierer. Det gjelder bl.a. til-deling av enkeltfullmakter, regulering av styringog kontroll gjennom instrukser, vedtekter osv. Forå forstå den faktiske handlefriheten for virksom-hetene vil dessuten praktiseringen av styringstek-nikker og kommunikasjonsformer mellom over-ordnet nivå og virksomhet være av stor betydning.

I Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helse-foretak m.m. (helseforetaksloven) begrunnes val-get av foretaksorganisering blant annet på føl-gende måte:

«Skal helsepolitikken lykkes, må sykehusenesettes i stand til å gjøre jobben som de påleg-ges. Når det foreslås at sykehusene skal orga-niseres som helseforetak, er det et vesentligpoeng at de gis klarere roller og ansvar og pådenne måten blir myndiggjort. Ved foretaksor-ganiseringen, der de blir egne rettssubjekter,får de et klarere og mer direkte ansvar for hel-

setjenestens ressurser. Foretakene får arbeids-giveransvaret for egne medarbeidere og ansva-ret for bruken av kapital. Foretakene får ansvarfor egen økonomi, med den begrensning at deikke kan gå konkurs.»

Vurderingskriterier for valg av tilknytningsformdrøftes ikke videre her, jf. at det følger av manda-tet at foretaksorganiseringen skal videreføres. Detvises til Difi sitt notat fra februar 2016 for en nær-mere drøfting.

7.3 Elementer som inngår i beskri-velsen av de ulike alternativene

For å kunne vurdere de alternative styringsmodel-lene, må hver enkelt modell beskrives og drøftesopp mot et sett kriterier. I dette avsnittet gjøresdet rede for hvilke elementer som inngår i modell-beskrivelsene, mens det i punkt 7.4 gjøres redefor hvilke kriterier som legges til grunn for å vur-dere de ulike alternativene.

7.3.1 Styrings- og ansvarsforhold

7.3.1.1 Føringer i mandatet

Mandatet gir tre sentrale føringer for utvalgets ar-beid. For det første skal organiseringen av spesia-listhelsetjenesten fortsatt skje innenfor helsefore-takslovgivningen, dvs. at det fremdeles skal væreforetak som er selvstendige rettssubjekt med sty-rer. Det innebærer at en ren forvaltningsorganise-ring av spesialisthelsetjenesten, uten juridisk selv-stendige foretak mellom staten og sykehusene,ikke skal vurderes av utvalget. Det skal vurdereset alternativ med direktorat underlagt departe-mentet, men også i dette alternativet skal helse-foretakene videreføres som egne rettssubjekter.Organisering som foretak innebærer at regn-skapsloven skal følges. For det andre skal statenvære eier av foretakene. For det tredje skaldagens prinsipper for finansiering ligge til grunn,med mindre modellvalget i seg selv gjør det nød-vendig med justeringer. Behovet for justeringeromtales under de fire ulike alternativene.

Av mandatet går det fram at modellbeskrivel-sen skal inneholde følgende elementer:– Konsekvenser for statsrådens konstitusjonelle

og politiske ansvar.– Hvem som skal ha det rettslige ansvaret for å

sørge for at befolkningen i et gitt geografiskområde tilbys spesialisthelsetjenester, her-


under planlegge, gjennomføre, evaluere ogkorrigere tilbudet.

– Konsekvenser for styringsstruktur, herundereffektivitet i beslutningsprosesser og samsvarmellom myndighet og ansvar.

– Eierskap til og forvaltning av bygg.– Videre skal det utarbeides risikoanalyser for

implementering av alternativene.

Eierskap til og forvaltning av bygg er omtalt somen egen problemstilling i kapittel 9.

7.3.1.2 Forutsetninger lagt til grunn av utvalget

I mandatet er det lagt til grunn at det i alternativ 1skal være færre helseforetak som yter spesialist-helsetjeneste enn dagens 20 helseforetak. Virke-måte og konsekvenser av dette alternativet avhen-ger i stor grad av hvor mange helseforetak en vel-ger å ha. Antall helseforetak vil påvirke foretake-nes evne til å ivareta regional planlegging, deresfinansielle bærekraft og departementets styrings-muligheter. I drøftingen av alternativ 1 legges dettil grunn at antall helseforetak reduseres til 10–15helseforetak. Dette må ses i sammenheng med atdet vurderes et alternativ 4 der antall helseforetaktilpasses ønsket regioninndeling, jf. omtale innled-ningsvis i kapitlet og i punkt 7.6. Det kan også ten-kes andre alternativer, for eksempel med 8 til 10helseforetak. Alternativ 1 er beskrevet og vurdertunder den forutsetningen at det blir flere helse-foretak enn det er geografiske helseregioner, ogat helseforetakene derfor ikke fullt ut kan ivaretadet regionale perspektivet i planlegging og dimen-sjonering av tjenestene. Derfor ligger sørge-for-ansvaret til departementet i alternativ 1. Dettemarkerer skillet til alternativ 4, der sørge-for-an-svaret ligger til helseforetakene.

De tre alternativene som er angitt i mandatet,er alle alternativer uten regionale helseforetak.Samtidig er det et etablert prinsipp, senest slåttfast i Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019), at spesialisthelsetjenesten skal planleggesog dimensjoneres med utgangspunkt i geo-grafiske helseregioner. Utvalget har vurdert hvor-dan regionale perspektiver og hensyn best kanivaretas i de tre alternativene.

I alternativ 1 vil etablering av regionale enhe-ter måtte innebære at departementet etablereregne avdelinger ulike steder i landet. Utvalget serikke dette som en naturlig løsning, jf. nærmeredrøfting i punkt 7.5.1. Ansvaret for å ivareta regio-nale perspektiver og hensyn, ut over det som hel-seforetakene selv kan ivareta, vil derfor ligge fulltut i departementet.

I alternativene 2 og 3 kan det etableres regio-nale avdelinger for å tilrettelegge for styringen avhelseforetakene og ivareta regional samordningog koordinering. Disse vil kunne ha oppfølging ogdialog med underliggende helseforetak på sammemåte som regionale helseforetak har med helse-foretakene i dag. Formelt sett vil ikke eventuelleregionale avdelinger ha en selvstendig rolle i eier-linjen. Avdelingene vil være del av samme organi-satoriske enhet og underlagt den øverste lederensinstruksjon, men ha en annen geografisk plasse-ring enn direktoratet eller det nasjonale helsefore-taket. Beslutninger kan kun fattes så fremt det er itråd med fullmakter. Utad opptrer direktoratet,eventuelt det nasjonale helseforetaket, som én en-het. Eierstyring gjennom foretaksmøter og tilde-ling av ressurser i oppdragsdokumenter vil væreforbeholdt departementet i alternativ 2 og det na-sjonale helseforetaket ved den øverste ledelsen ialternativ 3. Beslutninger som innebærer eiersty-ring av helseforetakene kan følgelig ikke foretasav eventuelle regionale avdelinger. De begren-sede fullmaktene regionale avdelinger vil ha, kangjøre det naturlig å avvikle disse etter en over-gangsperiode. Direktoratet eller det nasjonale hel-seforetaket vil da måtte organisere virksomhetenslik at sentralt plasserte enheter ivaretar det regi-onale perspektivet i saksforberedelser og oppføl-ging.

7.3.2 Oppgaver som RHF-ene har ansvar for og som må overføres til nytt nivå

Det følger av helseforetaksloven § 2 andre ledd atregionalt helseforetak skal legge til rette for spesi-alisthelsetjenester, forskning, undervisning og an-dre tjenester som står i naturlig sammenhengmed dette eller er pålagt i lov. Av spesialisthelse-tjenesteloven § 2-1 a framgår det at det regionalehelseforetaket skal sørge for at personer med fastbopel eller oppholdssted innen helseregionen til-bys spesialisthelsetjeneste, herunder:1. Sykehustjenester2. Medisinske laboratorietjenester og radiolo-

giske tjenester3. Akuttmedisinsk beredskap4. Medisinsk nødmeldetjeneste, luftambulanse-

tjeneste og ambulansetjeneste med bil og båt5. Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmid-

delavhengighet6. Transport til undersøkelse eller behandling i

helse- og omsorgstjenesten7. Transport av behandlingspersonell


De regionale helseforetakenes ansvar innebæreren plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere ogkorrigere virksomheten slik at tjenestens omfangog innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov el-ler forskrift. Dette er det såkalte sørge-for-ansva-ret som er lagt til de regionale helseforetakene.

Med utgangspunkt i de lovpålagte kravene ut-fører de regionale helseforetakene en rekke opp-gaver. Utvalget har tatt utgangspunkt i de sentraleoppgavene som er listet opp i revisjons- og rådgiv-ningsfirmaet BDO sin rapport om «Kartlegging avde regionale helseforetakenes oppgaver og res-sursbruk» fra 2012. I tabell 7.1 er resultatene frarapporten gjengitt.

Disse oppgavene må ivaretas av noen andredersom de regionale helseforetakene avvikles.

Spørsmålet er om de skal legges til eier sentralt el-ler til helseforetakene.

Sentrale, strategiske oppgaver bør ligge til denenheten som har sørge-for-ansvaret. Dette omfat-ter det meste av aktiviteten i de regionale helse-foretakene og gjelder:– Planlegging/styring på kort og lang sikt. Når

spesialisthelsetjenesten skal planlegges og sty-res i et regionalt perspektiv, krever dette at detmå ligge et planleggingsansvar på nivået overhelseforetakene hvis disse ikke blir vesentligstørre enn i dag. Til dette ligger oppgave- ogfunksjonsfordeling og prioritering av investe-ringer. Det gjelder også arbeidet med å utar-beide regionale utviklingsplaner.

Tabell 7.1 Ressursbruk i regionale helseforetak, fordelt etter oppgave og antall årsverk

OppgaveAntall

personer

Sørge for (75 personer)

Strategisk planlegging, herunder oppgavefordeling mellom de underliggende helseforetakene og prioritering av investe-ringer i bygg og medisinsk utstyr. 41

Kjøp av helsetjenester fra private. 18

Organisering av pasientreiser. 4

Samarbeid og samordning med regionale og lokale myndig-heter, herunder tilrettelegging for samhandlingsreformen. 12

Forvalte eierskap (81 personer)

Strategisk planlegging, herunder å sette mål og fordele drifts-budsjett til de underliggende helseforetakene. 26

Styring og kontroll av helseforetakene, inkludert oppfølging av økonomiske, driftsmessige og kvalitetsmessige mål- og nøkkeltall. 55

Bindeledd mellom HF, RHF og HOD (70 personer)

Deltagelse i nasjonale prosjekter i forhold til utvikling, anskaffelser og drift. 22

Bidra til foretaksgruppens overholdelse av myndighetskrav med hensyn til dokumentasjon, helseregistre, intern kontroll mv. gjennom formidling av krav til helseforetakene, system-teknisk tilrettelegging og oppfølging av at kravene opprett-holdes. 33

Innhente fakta som understøtter departementets rolle som sekretariat for den politiske ledelsen. 9

«Bufferrollen», det vil si koordinering og avveining mellom helseforetakenes ressursbruk og faglige ønsker mot befolk-ningens behov. Staten finansierer og setter rammebetingelser som de regionale helseforetakene er satt til å ivareta og priori-tere innenfor sitt mandat. 6

Tilrettelegge for synergier (72 personer)

Koordinere forskning, faglig utvikling og kompetanseutveks-ling mellom helseforetakene. 28

Administrative støtteprosesser for helseforetakene i helse-regionen (knyttet til økonomisystem, IKT mv.). 44


– Forvaltning av eierskapet. Det må ligge til ni-vået over helseforetakene å fordele driftsbe-vilgningen fra staten og utarbeide oppdrags-dokumenter.

– Oppfølging og kontroll av helseforetakene, in-kludert oppfølging av økonomiske, driftsmes-sige og kvalitetsmessige mål- og nøkkeltall for-midlet gjennom foretaksmøte og oppdragsdo-kument. Det omfatter også formidling av ogkontroll med andre krav fra nasjonale myndig-heter.

– Det strategiske ansvaret for kjøp av helsetje-nester fra private tjenesteytere.

– Koordineringsoppgaver knyttet til det lovpå-lagte ansvaret for forskning og undervisning.

Enkelte oppgaver vil bli definert og utført på enannen måte i en annen organisasjonsmodell. Inn-henting av fakta til departementet og oppgaverknyttet til «bufferrollen» er eksempler på dette.

Noen oppgaver vil kunne deles mellom nivå-ene. Eier kan i større eller mindre grad gå inn ifagutvikling, ulike nasjonale prosjekter, støttepro-sesser overfor helseforetak mv.

Arbeidsdelingen mellom helseforetakene ogeier vil ellers avhenge av hvilke fullmakter helse-foretakene gis i konkrete sakstyper og saker. Eierkan velge å overlate flere saker til helseforetakeneeller å håndtere flere saker selv.

I punkt 3.3.7.1 er det en omtale av fordeling avmyndighet og ansvar mellom regionale helsefore-tak og helseforetak. Her går det fram at styret i re-gionalt helseforetak (eventuelt administrerendedirektør etter fullmakt) kan beslutte hvilken myn-dighet som skal tilligge helseforetakets øverste le-delse og hvilke saker som skal bringes opp til be-slutning i regionalt helseforetak. Det er ikke barespørsmål om hvilke saker eier velger å engasjereseg i, men også på hvilken måte og på hvilket de-taljeringsnivå. Dette kan variere fra rapporterings-krav knyttet til utviklingen på et bestemt område,til å fastsette konkrete målsettinger og til eiersmer eller mindre detaljerte beslutninger om virke-middelbruk. Helseforetakenes handlingsromgjenspeiler ellers de vilkårene som stilles i opp-dragsdokumentene (den helsepolitiske bestillin-gen) og hvilke saker som vedtas i foretaksmøte.Slik er det opp til det enkelte styre å vurdere

hvilke beslutninger og hvor stort handlingsromsom skal overlates til helseforetaket.

I hvilken grad regionalt helseforetak involve-rer seg i helseforetakenes virksomhet kan derforvariere mellom regioner ut fra helseforetaketsstørrelse, behovet for kontroll, sakers kompleksi-tet, styrets sammensetning og risikovillighet hosde involverte. Dette kan også variere over tid, et-tersom utfordringsbildet endrer seg. Departe-mentets krav til rapportering og påpekning avkonkrete forbedringsområder vil i stor grad på-virke de regionale helseforetakenes vurdering avbehovet for tettere oppfølging av helseforetakene.Eksempler på dette er krav knyttet til ventelister,bruk av heltidsstillinger, IKT mv.

I alternativene 1–3 overtas de regionale helse-foretakenes eierskap til helseforetakene av hen-holdsvis staten og ett nasjonalt helseforetak, somda trer inn i de regionale helseforetakenes myn-dighet og ansvar. De mulighetene som styret i deregionale helseforetakene i dag har til å påvirkeden myndigheten som tilligger helseforetakenegjennom vedtak i foretaksmøtet og vilkår i opp-dragsdokumentet, vil derfor overføres til hen-holdsvis staten og det nasjonale helseforetaket.Forskjellen fra dagens styringsmodell er at full-maktene i alternativ 3 vil avhenge av hvilke beslut-ninger styret i det nasjonale helseforetaket selvønsker å fatte, mens fullmaktene i alternativene 1og 2 vil avhenge av hvilke type beslutninger de-partementet og politisk ledelse selv ønsker å fatte.

7.3.3 Selskaper som eies av RHF-ene alene eller i fellesskap som må overføres til nytt nivå

De selskapene som i dag eies av de regionale hel-seforetakene, enten i felleskap eller alene, må un-derlegges en ny eier i alternativene uten regionalehelseforetak. Dette kan også skje ved at de leggesinn som avdelinger i nasjonale enheter.

Aktuelle eiere er staten, nasjonalt helseforetak(i alternativ 3), helseforetak alene eller helsefore-tak sammen. Ved en eventuell opprettelse av stat-lig eide selskaper legges det til grunn at helsefore-takene betaler for tjenester som de mottar.

Nedenfor er det gitt en oversikt over de aktu-elle selskapene.


7.4 Kriterier for vurdering av alterna-tivene

Organiseringen skal understøtte de overordnedemålene for spesialisthelsetjenesten om gode og li-keverdige helsetjenester til hele befolkningen.Helseforetakenes formål er ifølge helseforetakslo-ven § 1 å yte gode og likeverdige spesialisthelse-tjenester til alle som trenger det når de trengerdet, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomiog etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for

forskning og undervisning. Helseforetakslovensformål er å oppfylle de formålene som er nedfelt ispesialisthelsetjenesteloven § 1-1 og pasient- ogbrukerrettighetsloven § 1-1. Helseforetakene skalderfor også bidra til å sikre kvaliteten på tjeneste-tilbudet, at ressursene utnyttes best mulig, at tje-nestetilbudet blir tilpasset pasientenes behov, attjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasientene ogat folkehelsen fremmes.

Utviklingen av spesialisthelsetjenesten påvir-kes av en rekke andre forhold enn den formelle

Boks 7.1 Oversikt over selskaper

Helse Sør-Øst RHF

Sykehusapotekene HF: Hovedkontor i Oslo (17driftssteder). 833 ansatte/685 årsverk. Drifts-kostnader (inkl. varekostnader) 3,17 mrd. kro-ner.

Sykehuspartner HF: Hovedkontor i Dram-men, avdelingskontorer i Oslo, Grimstad, Pors-grunn, Østfold og Innlandet. 1411 ansatte/1381årsverk (inkl. innkjøp/logistikk: 1464 ansatte/1434 årsverk). Driftskostnader 3,4 mrd. kroner(inkl. innkjøp/logistikk: 4,3 mrd.). Sykehuspart-ners virksomhet innen innkjøp/logistikk overfø-res til Sykehusinnkjøp HF ultimo 2016.

Helse Vest RHF

Sjukehusapoteka Vest HF: Hovedkontor i Ber-gen. 4 driftssteder. 242 ansatte/212 årsverk.Driftskostnader 963 mill. kroner.

Helse Vest Innkjøp HF: Hovedkontor i Ber-gen, men lokalisert med ansatte i tilknytning tilalle fire sykehusforetakene i regionen. 58 an-satte/57 årsverk. Driftskostnader 660 mill. kro-ner. Virksomheten i foretaket overføres til Syke-husinnkjøp ultimo 2016.

Helse Vest IKT AS: Hovedkontor i Bergen; av-delingskontor i Stavanger, Haugesund og Førde(samt noen medarbeidere i Odda, Stord, Voss ogFlorø). 450 ansatte/435 årsverk. Driftskostnader915 mill. kroner.

Helse Midt-Norge RHF

Sykehusapotekene i Midt-Norge HF: HovedkontorTrondheim. 6 driftssteder. 235 ansatte /179 år-sverk. Driftskostnader 896 mill. kroner.

Helse Midt-Norge IT (HEMIT): Avd. av RHF.Hovedkontor Trondheim, 8 driftssteder. 310 an-satte/297 årsverk. Driftskostnader 1,1 mrd. kro-ner.

Helse Nord RHF

Sykehusapotek Nord HF: Hovedkontor i Tromsø.Utsalg i Tromsø, Bodø, Harstad. Farmasifagligkompetanse v/alle sykehus unntatt Hammer-fest. 122 ansatte/112 årsverk. Driftskostnader450 mill. kroner.

Helse Nord IKT: Avd. av RHF. Hovedkontor iTromsø. Arbeidssted på 11 sykehus. 270 an-satte/260 årsverk. Driftskostnader 480 mill. kro-ner. Vedtatt etablert som eget HF fra 1.1.2017.

Senter for klinisk dokumentasjon og evalue-ring (SKDE): Avd. av RHF i Tromsø. 26 ansatte/23 årsverk. Driftskostnad 33 mill. kroner.

Felleseide selskaper

Luftambulansetjenesten ANS: Hovedkontor iBodø. 29 ansatte fordelt på Bodø, Trondheim ogTromsø.

Pasientreiser ANS: Hovedkontor i Skien. 82ansatte.

Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnettHF (HDO HF): Hovedkontor i Gjøvik. 60 an-satte.

Nasjonal IKT HF: Hovedkontor i Bergen. 18ansatte.

Sykehusbygg HF: Hovedkontor i Trondheim,lokalkontor i Oslo og prosjektkontor i Stavanger.Selskapet har 76 ansatte.

Sykehusinnkjøp HF: Hovedkontor i Vadsø.Medarbeiderne i HINAS (53 ansatte) skal over-føres ved virksomhetsoverdragelse til Sykehus-innkjøp HF ultimo 2016. De regionale innkjøps-ressursene skal også overføres til Sykehusinn-kjøp HF. Selskapet skal ha regionale enheter.


organisasjonsstrukturen, som er det dette utval-get har fått i oppdrag å utrede. Det er viktig hvor-dan frihetsgradene innenfor de formelle styrings-strukturene utnyttes. Videre er ledelse av spesiellbetydning. God ledelse er avgjørende for utviklin-gen av sykehusene, og dette gjelder uavhengig avhvordan man velger å organisere spesialisthelse-tjenesten.

For å kunne vurdere de ulike alternativeneopp mot målene, må det etableres et sett med kri-terier som alternativene vurderes i forhold til, ogsom må veies mot hverandre. Utvalget legger kri-teriene som følger av mandatet til grunn. Dissekan samles under overskriftene effektivitetskrite-rier og kriterier for samhandling og medvirkning.Utvalget mener i tillegg at legitimitet til beslutnin-ger bør føyes til som et eget kriterium.

Legitimitet for beslutninger

Mye av diskusjonen rundt helseforetaksmodellenhar vært knyttet til om beslutningene har tilstrek-kelig legitimitet. Ulike oppfatninger om hvorvidtsystemet gir tilstrekkelig legitimitet kan skyldesulike oppfatninger om hvorvidt det organet somskal treffe beslutningene skal være folkevalgt el-ler ikke, og om beslutninger skal treffes lokalt el-ler sentralt.

Demokratisk legitimitet krever at beslutningerer forankret i gode beslutningsprosesser, dvs. atbeslutningen er godt begrunnet og basert på til-strekkelig kunnskapsgrunnlag6. De som har fåttmyndighet til å fatte beslutninger må sørge for atberørte aktører slipper til på en likeverdig måte,slik at pressgrupper med store ressurser, sterketalspersoner og sterke virkemidler ikke får ufor-holdsmessig stor innflytelse. Åpenhet og innsyn ibeslutningsprosessene bidrar også til legitimitet.

Gjennom de årlige oppdragsdokumentene ognasjonal helse- og sykehusplan legges en politiskforankret ramme for utviklingen i sektoren, somgir demokratisk legitimitet. Legitimitet tilsystemet krever også at politiske vedtak gjennom-føres på en effektiv og handlekraftig måte.

Nedenfor omtales betydningen av godt samar-beid med kommunesektoren, pasienter/brukereog universiteter og høgskoler. Gode prosessermellom disse aktørene bidrar også til større legiti-

mitet for de beslutningene som fattes. Det sammegjør høringer og annen kontakt med interesseor-ganisasjoner, organisasjonene i arbeidslivet, ak-sjonsgrupper mv.

Medvirkning fra de ansatte skjer gjennom an-sattvalgte representanter i styrene i regionale hel-seforetak og helseforetak. De ansatte har ogsåinnflytelse gjennom tillitsvalgtapparatet og ver-netjenesten. Hovedorganisasjonene har egne kon-serntillitsvalgte i helseregionene. Dette har hjem-mel i samarbeidsavtaler mellom det regionale hel-seforetaket og organisasjonene. Det er også eta-blert en ordning med regionale konsernverneom-bud. Tilsvarende er det etablert ordninger medforetakstillitsvalgte og verneombud på helsefore-taksnivå. Medvirkning er viktig både i beslut-ningsprosesser og i gjennomføring. Målet er å dranytte av ansattes kompetanse og innsikt, og samti-dig skape en felles virkelighetsforståelse og ak-sept og forståelse for de beslutningene som fattes.Ledelsens legitimitet avhenger av at formell posi-sjon er avklart og akseptert, men også av at leder-skapet utøves på en samlende og god måte. Det erviktig med gode informasjonskanaler, både fra be-slutningstakerne til resten av virksomheten, menogså fra virksomheten til beslutningstakerne.

Effektivitetskriterier

Det er avgjørende for å kunne møte de langsiktigeutfordringene som spesialisthelsetjenesten ståroverfor at arbeidskraft og kapital utnyttes effek-tivt. Effektiv utnyttelse av ressursene er derfor etsentralt vurderingskriterium for organiseringenav eierskapet til tjenesten. Også andre kriterierkan sies å være en del av dette; effektiv ressursut-nyttelse krever gode beslutningsprosesser, klareansvarsforhold, gode samarbeidsrelasjoner medberørte aktører og allmenn aksept for de løsnin-gene som velges.

Når alternativene i dette kapitlet drøftes oppmot kriteriet effektiv ressursutnyttelse, legges detspesiell vekt på i hvilken grad de ulike alternati-vene gir hensiktsmessige enheter for planleggingog samordning innenfor enhetene. Vi har sykehusmed svært ulik størrelse og kompleksitet, og somleverer ulike tjenester. Effektiv ressursutnyttelsekrever at det etableres god arbeidsdeling mellomsykehusene, som også kan justeres i takt medendringer i sykdomsbilde og behandlingsmetodermv. Under drøftingen av dette kriteriet legges detogså vekt på hvor godt de ulike alternativene leg-ger til rette for hensiktsmessig arbeidsdeling mel-lom offentlige og private leverandører av spesia-listhelsetjenester.

6 European Observatory on Health systems trekker fram"policy capacity" som en viktig dimensjon i styringen avhelsesektoren. Med dette menes at myndighetene har til-strekkelig informasjon og analytisk kapasitet til å treffeopplyste beslutninger. De andre dimensjonene er gjennom-siktige beslutningsprosesser, deltakelse, ansvarliggjøringog organisatorisk integritet.


En god styringsmodell må legge til rette fornasjonal styring og samordning der dette er nød-vendig. Samtidig må helseforetakene ha mulighetfor fleksible tilpasninger til lokale forhold.

Modellvalg bør legge til rette for at ressursenei størst mulig grad benyttes i pasientrettet arbeid,og at unødvendige administrative oppgaver ogdobbeltarbeid unngås. Gode strukturer og rutinerfor samordning og samarbeid vil bidra til å holdeadministrasjonskostnadene nede. Tilpassede IKT-løsninger har stor og økende betydning.

For at de ansvarlige enhetene skal kunne ut-nytte den samlede kapasiteten på best mulig måte,kreves tilstrekkelig grad av handlingsrom og for-utsigbarhet. Dette innebærer blant annet at politi-kere forventes å konsentrere seg om store ogprinsipielle saker knyttet til måloppnåelse, og ikke«styre i smått» knyttet til virkemiddelbruk.

Det følger av mandatet at økonomistyring ogkontroll skal vektlegges. Dette er også en forutset-ning for effektiv ressursutnyttelse. Av kapittel 4går det fram at de første årene etter innføring avhelseforetaksreformen i 2002 var kjennetegnet avstore underskudd og dårlig økonomistyring.Bedre rammebetingelser og bedre styring har bi-dratt til at dette nå har snudd, og det er viktig at eneventuell ny organisering av eierskapet bidrar til åvidereføre den kontrollen som er oppnådd.

Mandatet vektlegger effektivitet i beslutnings-prosesser og samsvar mellom myndighet og ansvar.Sistnevnte er også et uttrykk for det finansielle an-svarsprinsippet, som innebærer at beslutningenebør ligge hos den aktøren som har ansvaret for åfinansiere tjenesten.

Beslutningsprosesser er effektive når godt be-grunnede beslutninger fattes raskt og har tilstrek-kelig legitimitet til å bli gjennomført lojalt i virk-somheten. Raske beslutninger forutsetter fullmak-ter til laveste effektive nivå i virksomheten og eneffektiv saksforberedelse.

God styring og samhandling krever klare ogforutsigbare roller og ansvarsforhold. Dette gjel-der hvert ledd i styringsstrukturen, også for stats-rådens konstitusjonelle og politiske ansvar. Orga-nisering av sykehus i foretak ble blant annet be-grunnet med at dette ville gi myndighet og auto-nomi til foretakene, klargjøre roller og ansvar, for-hindre spill, samt sikre lederne legitimitet. For atledere skal ha legitimitet, må beslutninger som ertatt i tråd med avklarte ansvarsforhold også re-spekteres og gjennomføres.

Styringsmodellen skal bygge opp under hand-lekraft og gjennomføringsevne i sektoren. Dettegjelder beslutningsevne, etterlevelse av egne ved-tak og etterlevelse av vedtak fattet av Stortinget

og statsråden. Gjennomføring av nasjonal politikker avgjørende for å sikre likeverdige tilbud og hel-hetlige løsninger der det er behov for dette.

Kriterier for samhandling og medvirkning

I mandatet vektlegges betydningen av samord-ning og ressursutnyttelse mellom sykehus, mel-lom offentlige og private institusjoner og med denkommunale helse- og omsorgstjenesten. Samord-ning mellom sykehus og med private vurderesopp mot kriteriet effektiv ressursutnyttelse.

Samarbeid med kommunesektoren er et egetvurderingskriterium. Samarbeid om gode pasient-forløp står sentralt. Mange pasienter får tjenesterbåde fra den kommunale helse- og omsorgstje-nesten og spesialisthelsetjenesten. God koordine-ring og ansvarsdeling er derfor viktig. Dette gjel-der også i samarbeidet med fastlegene, som ofteer bindeleddet mellom spesialisthelsetjenesten ogden kommunale helse- og omsorgstjenesten.Bedre samarbeid mellom primærhelsetjenestenog spesialisthelsetjenesten var målet for samhand-lingsreformen, jf. omtale av evalueringen avdenne i kapittel 4.

Kommuner og fylkeskommuner har god kunn-skap om lokale og regionale forhold, og også enforventning om å ha innflytelse på saker som harstor betydning for egne innbyggere. Det er derforviktig at spesialisthelsetjenesten organiseres påen måte som sikrer godt samarbeid med kommu-ner og fylkeskommuner. Gode resultater på detteområdet avhenger i første rekke av de lokale sam-arbeidsforholdene mellom kommuner og syke-hus. Nivåene over kan likevel ha betydning gjen-nom lederoppmerksomhet, som avtaleparter ogsom pådrivere for gode prosesser.

Samarbeidet med universiteter og høgskoler harsærlig betydning for utdanning og forskning. Øktbehov for helsepersonell framover gjør det ekstraviktig med god dialog mellom utdannings- og hel-semyndighetene om dimensjonering av utdannin-gene. Det er også et mål å styrke helsetjenestenspåvirkning på utdanningene og sikre bedre sam-svar mellom utdanningens innhold, studentenessluttkompetanse og helsetjenestens behov. Samar-beid er videre nødvendig for å oppfylle målsetnin-gene i den nasjonale forsknings- og innovasjons-strategien for Helse-Omsorg21, EU-strategien ogregjeringens politikk slik den er uttrykt i Meld. St.7 (2014–2015) Langtidsplan for forskning og høy-ere utdanning.

Organisasjonsmodellen skal sikre pasienter ogbrukere innflytelse på tjenestetilbudet, jf. § 35 i hel-seforetaksloven og målet om å skape «pasientens


helsetjeneste». Pasientinnflytelse er for en stor delknyttet til forhold rundt den enkelte pasient, somfritt behandlingsvalg, innflytelse på egen behand-ling gjennom samvalg mv. Når det gjelder bruker-medvirkning er det i denne utredningen fokus påsystemnivå, dvs. kanaler for brukerinnflytelse innmot beslutningssystemet. Brukerinnflytelse erviktig både for å få informasjon som gir grunnlagfor kvalitetsheving, og som grunnlag for for-ankring. Det er mange interesseorganisasjonerinnenfor helsesektoren med formål om å fremmepasientenes interesser. Disse har også påvirk-ningsmuligheter gjennom bl.a. høringsinstituttet.Slik form for påvirkning er imidlertid uavhengigav modellvalg.

Implementeringsrisiko

Alternativene vil bli vurdert med hensyn til imple-menteringsrisiko. I mandatet heter det at utvalgetskal:

«Utarbeide risikoanalyser for implementeringav alternativene. Dette skal bl.a. inkludere kon-krete vurderinger av risiko knyttet til tilgangeller tap av kompetanse, redusert pasientbe-handling, effekt på pasientsikkerhet og bered-skapsevne, behov for tilpasning av IKT-systemer og annen kritisk infrastruktur, samtevne til å opprettholde kostnadskontroll.»

Utvalget gir i punktene 7.5.4 og 7.6.3 en kortfattetvurdering av disse elementene.

7.5 Beskrivelse og drøfting av de alternativene som følger av mandatet

I dette avsnittet beskrives og drøftes de tre alter-nativene som følger av mandatet. Det gis en tilrå-ding om valg av modell, og denne vurderes nær-mere i kapittel 10.

Alternativene som er gitt i mandatet har det tilfelles at de ikke har et regionnivå med formell be-slutningsmyndighet. Utvalget mener valget mel-lom nasjonal eller regional forankring av sørge-for-ansvaret er sentralt.

Hvis en modell med regional forankring vel-ges, bør det også vurderes om ansvarsforholdenemellom regionalt og lokalt nivå bør endres. Ipunkt 7.6 beskrives og drøftes en modell der hel-seforetakene ikke lenger er selvstendige rettssub-jekter, og helseforetaksnivået derfor ikke har sty-

rer. Dette alternativet vurderes også nærmere ikapittel 10.

7.5.1 Alternativ 1 – De regionale helsefore-takene avvikles og helseforetak legges direkte under departementet

7.5.1.1 Beskrivelse av alternativet

Alternativet innebærer at de regionale helsefore-takene avvikles, og at helseforetakene legges di-rekte under departementet. Helseforetakene vil,som i dagens modell, være det utøvende leddet ispesialisthelsetjenesten, og yte spesialisthelsetje-nester i sitt geografiske område. Helseforetakenevil være selvstendige rettssubjekter med egne sty-rer. Alternativet innebærer at det fjernes et ledd istyringslinjen og departementet utøver direkte ei-erstyring overfor helseforetakene i foretaksmøte.

Styringsstrukturen er illustrert i figur 7.1.Departementet skal i dette alternativet styre et

betydelig antall helseforetak (10–15 helsefore-tak). Det presise antallet foretak er ikke avgjø-rende for vurderingen av alternativet. Det forut-settes imidlertid at helseforetakene er for små til åta et helhetlig planleggingsansvar for spesialist-helsetjenestetilbudet i et regionalt perspektiv. Vur-deringen er derfor basert på at det i dette alterna-tivet er departementet som har sørge-for-ansvaret.I punkt 7.6 vurderes et alternativ 4 med klartfærre helseforetak, der antallet tilsvarer ønsket re-gioninndeling. Sørge-for-ansvaret er i dette alter-

Figur 7.1 Styringsstrukturen i alternativ 1

HHOD Sørge-for-ansvar

HF HF

HHHFFFF HHHHFFFF

HHHHHH

HF Sykehusdrift

Styre


nativet lagt til helseforetakene, og dette markererhovedskillet mellom alternativene.

Fordeling av oppgaver, ansvar og myndighet

Når departementet overtar sørge-for-ansvaretsom de regionale helseforetakene har i dag, inne-bærer dette å overta sentrale oppgaver som blantannet å fordele oppgaver mellom helseforetakene,prioritere investeringer, samt styre og følge oppkapasitet og kvalitet i helseforetakene. Departe-mentet fordeler i dag inntekter til de regionalehelseforetakene, som så fordeler videre til helse-foretakene etter mer finmaskede modeller som erutviklet over tid. I dette alternativet vil departe-mentet fordele inntekter til helseforetakene, ogovertar dermed også det ansvaret regionale helse-foretak har i dag når det gjelder å fordele sinerammer videre til underliggende foretak og priori-tere mellom disse.

Statsråden er ansvarlig for alle disposisjoner idepartementet, og statsrådens politiske ansvar vilmed dette bli betydelig utvidet.

Helseforetakene skal som i dag yte spesialist-helsetjenester til befolkningen i sitt geografiskeopptaksområde. Beslutningene som fattes av le-delsen i helseforetakene i dag er i hovedsak knyt-tet til den daglige driften av de enkelte syke-husene og samarbeidet mellom disse, blant annetkoordinering av kapasitet og oppgaver mellomvirksomhetene innad i helseforetaket (lokal funk-sjonsfordeling), bemannings- og driftsbeslutnin-ger, intern organisering, driftsmessig koordine-ring med primærhelsetjenesten og mindre inves-teringsbeslutninger (typisk medisinsk teknisk ut-styr).

Hvordan det lokale handlingsrommet ved detenkelte helseforetaket vil utvikle seg med en end-ring som skissert, vil avhenge av departementetsstyring. På generelt grunnlag er det rimelig å for-vente større frihet til det enkelte helseforetak, et-tersom departementet vil få betydelig flere opp-gaver enn i dag og dermed større kontrollspenn.På den annen side vil det politiske ansvaret blimer omfattende og Stortinget kan forventes å in-volvere seg i flere enkeltsaker enn i dag. Totaltsett er det likevel grunn til å tro at dette alternati-vet vil lede til større lokalt handlingsrom for detenkelte helseforetak enn i dag. Det må også for-ventes at det vil bli etablert samarbeidsorganer og-avtaler mellom helseforetakene. I punkt 7.3.2 erdet en drøfting av fordelingen mellom regionalehelseforetak og helseforetak når det gjelder opp-gaver, myndighet og ansvar. Her går det framhvilke oppgaver som må ligge til det nivået som

har sørge-for-ansvaret, og hvilke oppgaver helse-foretakene kan ta et større ansvar for. Det gårogså fram at eier har et valg med hensyn til gradav involvering i saker i helseforetakene. Dette kanvariere over tid.

Regionale avdelinger

Utvalget anser at det i alternativ 1 ikke vil være na-turlig å etablere regionale departements-avdelinger på ulike steder i landet; det er godegrunner for at det ikke er tradisjon for dette.Ulempen med regionale departementsavdelingerville først og fremst være at det blir vanskeligere åivareta departementets rolle som politisk sekreta-riat. Nærheten til politisk ledelse er av stor betyd-ning for et velfungerende og effektivt politisk se-kretariat. For å ivareta dette, ville det trolig værtnødvendig å dublere funksjoner, dvs. at det måttebygges opp kompetanse i departementet på en delområder som også finnes i de regionale avde-lingene. Ansvaret for å ivareta regionale perspekti-ver og hensyn, ut over det som helseforetakeneselv kan ivareta, vil derfor ligge fullt ut i departe-mentet.

Eierskap til selskaper

Utvalget vurderer det ikke som aktuelt at såmange som 10–15 helseforetak skal eie selskapsammen. Dette vil gi en tungrodd og fragmenterteierstyring. Det vil derfor være naturlig at de regi-onale helseforetakenes felleseide selskaper somorganiserer og yter støttetjenester, blir overført tilstaten ved departementet. Den geografiske lokali-seringen av selskapene kan videreføres som i dag.For å sikre gode insentiver bør ordningen med athelseforetakene betaler for tjenester fra disse na-sjonale foretakene/selskapene videreføres.

Selskaper som i dag eies av regionale helse-foretak alene, vil kunne eies i fellesskap av helse-foretakene som i dag inngår i de respektive helse-regionene, i alle fall i en overgangsperiode. Opp-gavene disse selskapene har ansvar for, er i hoved-sak knyttet til apotekvirksomhet og IKT. På IKT-området pågår en rekke regionale prosesser for åstandardisere arbeidsprosesser og teknologi sombør videreføres. Sykehusapotekene vurderes nåsom nasjonalt fellestjenesteselskap.

Finansieringssystemet

I dette alternativet har departementet sørge-for-ansvaret. Stortinget vil derfor bevilge en samlet


basisbevilgning til departementet, som deretterfordeler inntekter til det enkelte helseforetak.

De aktivitetsbaserte ordningene kan viderefø-res som i dag. Innsatsstyrt finansiering og polikli-niske takster utbetales i dag i hovedsak uavkortettil helseforetakene basert på registrert aktivitet,selv om midlene utbetales via regionale helsefore-tak.

Når midlene fra staten skal fordeles til helse-foretakene, må den nasjonale modellen for forde-ling av basisbevilgningen justeres for å reflekteredette. I dagens system tar de regionale helsefore-takene utgangspunkt i den nasjonale modellen forfordeling av inntekter mellom helseforetakene,men har gjort regionale tilpasninger i sine model-ler. Regionene tilpasser modellen på ulike måter;gjennom justering av behovsindekser, kostnadsin-dekser og hvilke elementer som holdes utenforfordelingsmodellen og særfinansieres (jf. omtale ipunkt 3.8.1, boks 3.1). Tilpasningene har blitt tilgjennom langvarig utviklingsarbeid og prosesser iregionene. De regionale helseforetakene har ispesielle tilfeller prioritert ekstra driftsmidler tilhelseforetak som har gjennomført store investe-ringer. Dette er også blitt gjort overfor helsefore-tak med spesielt krevende sykehusstruktur, geo-grafi og lignende.

I alternativ 1 vil ansvaret for å fordele inntektertil helseforetakene måtte ivaretas fullt ut av depar-tementet. Dette vil kreve innsikt i og god kunn-skap om lokale forhold og behov, og ikke minstvilje til å utøve skjønn. Utstrakt bruk av skjønn fradepartementets side vil kunne medføre konfliktom hvordan skjønnet skal utøves. Slike konflikterhåndteres i dag av de regionale helseforetakene.

Finansieringssystemet vil i alternativ 1 måtteivareta et større omfang av gjestepasientoppgjørmellom ansvarlige enheter enn dagens modell.Dette skyldes at bevilgningene vil bli overført tilhelseforetakene som har til dels langt lavere dek-ningsgrad enn de regionale helseforetakene.Bedre kunnskapsgrunnlag og bedre registreringav kostnadskomponenter gjør dette enklere åhåndtere enn det var for noen år tilbake.

På investeringsområdet vil departementet idette alternativet overta den funksjonen de regio-nale helseforetakene har i dag. Regionale helse-foretak låner ut midler til helseforetak med behovfor likviditet til å gjennomføre investeringspro-sjekter, utover det som følger av lån gjennom denstatlige låneordningen. Dette motsvares ved athelseforetak med overskuddslikviditet opparbei-der seg fordringer.

Det vil være krevende for departementet åoverta de regionale helseforetakenes rolle knyttet

til omfordeling av likviditet. Virkemidlet vil i ut-gangspunktet være å justere bevilgningsnivået tilhelseforetakene, dvs. at departementet vil måtteholde tilbake bevilgninger og fordele disse etterprioriterte investeringsbehov. Hvis systemet skalha samme praktiske konsekvens som i dag, mådette følges opp av et skyggeregnskap der det gårfram hvordan omfordelingen har skjedd, og hvade enkelte skylder/har til gode. Et mer realistiskalternativ for å sikre at investeringene skal kunneopprettholdes på dagens nivå, er å øke rammenefor den statlige lånebevilgningen. En mulighetsom har mer vidtrekkende konsekvenser er ogsåå etablere et nasjonalt eiendomsselskap, jf. omtalei kapittel 9.

7.5.1.2 Vurdering av alternativet opp mot de valgte kriteriene

Beslutningers legitimitet / demokratisk legitimitet

Viktige beslutninger om blant annet funksjonsfor-deling og fordeling av inntekter vil i dette alterna-tivet bli løftet fra de regionale helseforetakene tildepartementet. Avstanden fra sykehusdriften tildet nivået som har den formelle beslutningskom-petansen blir større, selv om det blir et beslut-ningsledd mindre. Sentraliseringen vil svekke lo-kalmiljøers og ansattes påvirknings- og medvir-kningsmuligheter. Blant annet på bakgrunn avinnspill utvalget har fått, mener utvalget at dettevil bidra til å svekke legitimiteten for beslutnin-gene og dermed lojaliteten til beslutningene somfattes.

Videre kan legitimiteten til beslutninger blisvekket fordi de ansatte ikke lenger er represen-tert der de viktigste beslutningene om struktur ogøkonomiske rammebetingelser blir tatt. Beslut-ninger som i dag tas av styrene for regionale hel-seforetak, blir flyttet til departementet hvor de an-satte ikke har representasjon. Ordningen med an-sattvalgte styremedlemmer, konserntillitsvalgteog konsernverneombud på regionalt nivå vil bort-falle. Møteoffentlighet vil heller ikke kunne prakti-seres i departementet, slik det i dag gjøres for sty-remøtene i regionale helseforetak. Det innebærermindre åpenhet i beslutningsprosessene enn deter i dag.

På den annen side bringes viktige beslutnin-ger til et forvaltningsnivå hvor statsråden bådehar full instruksjonsrett og ansvar overfor Stortin-get for de beslutningene som fattes. En slik øktpolitisk kontroll vil kunne gi økt legitimitet hos ak-tører som etterlyser sterkere politisk styring. Iden grad det er uklarhet knyttet til om beslutnin-


ger fattes av statsråden eller det regionale helse-foretaket, vil denne uklarheten bortfalle.

Helseforetakene vil beholde sin lokale for-ankring og kompetanse. Handlingsrommet pådette nivået vil avhenge av hvordan eier innretterstyringen. Helseforetakene vil trolig få større fri-het når kontrollspennet til departementet øker i såstor grad. På den annen side er det en risiko for atflere enkeltsaker løftes opp til departementet, noesom kan gi en uforutsigbarhet og uklarhet om rol-lene til de enkelte aktørene i systemet.

Effektiv ressursutnyttelse – samordning

Det er i utgangspunktet enklere å få til nasjonalsamordning og styring når eierstyringen av allehelseforetakene skjer fra én og samme organisa-sjon, sammenlignet med dagens fire selvstendigerettssubjekter. Styringsutfordringene i alternati-vet skyldes at departementet vil få omfattendeoppgaver knyttet til regional samordning og eier-styring av helseforetakene.

Planlegging og dimensjonering av spesialist-helsetjenesten er et omfattende arbeid som kreverprosesser på mange fagområder. For deler avdette arbeidet er det nå lagt føringer gjennom na-sjonal helse- og sykehusplan, blant annet når detgjelder sykehusstruktur og deler av funksjons- ogoppgavefordelingen. I dette alternativet er det de-partementet som må legge rammene for utviklin-gen i helseforetakene og styre ressurstilgangen.Selv om det vil være rimelig å forvente at ansvaretfor flere beslutninger enn i dag flyttes til det en-kelte helseforetak, vil departementet ha det over-ordnede ansvaret for de viktigste strategiske be-slutningene. Det vil være behov for mange flereansatte for å løse disse oppgavene, som også kre-ver utstrakt kontakt med helseforetakene og fag-miljøer. Utvalget mener det er grunn til å tro atkunnskapen om lokale og regionale forhold hosbeslutningstakerne vil være dårligere eller van-skeligere tilgjengelig i dette alternativet enn i etsystem med sterkere regional forankring. Dettevil kunne svekke gjennomføringskraft og sam-ordningsevne, og også legitimitet til beslutnin-gene. På grunn av størrelsen vil kunnskapen omlokale og regionale forhold være mer begrenset iHelse Sør-Øst enn i de andre tre regionene, og ar-gumentet derfor mindre relevant for denne regio-nen.

Et akseptert prinsipp for effektiv forvaltningav offentlige tjenester er at beslutninger bør fattespå laveste effektive nivå. Dette alternativet byggerikke opp under et slikt prinsipp, siden departe-

mentet overtar beslutningsansvaret i en langrekke saker som i dag besluttes på regionalt nivå.

I alternativ 1 ville statsrådens og departemen-tets fokus i større grad enn i dagens system værerettet mot spesialisthelsetjenesten. Dette vil nød-vendigvis måtte gi mindre oppmerksomhet til an-dre deler av helsepolitikken, blant annet primær-helsetjenesten og samhandling mellom ulike ni-våer, folkehelse og forebygging. Den helhetligetilnærmingen til helsesektorens utfordringer kanbli svekket. Utviklingen de siste årene har hatt detmotsatte perspektivet, der departementene harblitt mer rendyrket som sekretariat for politisk le-delse.

I dette alternativet er ansvaret for å inngå avta-ler med private tjenesteleverandører, og dermedarbeidsfordelingen mellom privat og offentlig sek-tor, lagt til departementet. Dette følger av at de-partementet har sørge-for-ansvaret. I den grad de-partementet ønsker å øke eller redusere kjøp fraprivate, vil dette i utgangspunktet kunne gjennom-føres mer effektivt enn i dag. Én nasjonal aktør vilkunne legge bedre til rette for en mer helhetlig til-nærming til innkjøpsstrategi, utforming av avtaler,oppfølgingsstrategi mv. På den annen side vil detogså på dette området være en utfordring for de-partementet å sikre seg god nok kunnskap om lo-kale og regionale forhold, og hvilke tjenester detvil være hensiktsmessig å kjøpe fra private. Det vilderfor være naturlig å etablere en innkjøpsenhetfor å planlegge og gjennomføre innkjøp. En slikinnkjøpsenhet bør også ha regionale kontorer oggod dialog med helseforetakene for å sikre godkunnskap om lokale forhold og behov. Sykehus-innkjøp HF vil trolig kunne ivareta deler av disseoppgavene.

Praktiserende spesialisters landsforening(PSL) har i møte med utvalget gitt uttrykk for at etnasjonalt nivå vil være mindre egnet som avtale-motpart for avtalespesialistene enn regionale hel-seforetak, ettersom det er en viktig forutsetningmed god kunnskap om behovene i regionen. PSLframhevet videre at avtaleparten bør ha ansvaretfor å sørge for behandlingstilbud, og at det ikke erønskelig at lokale helseforetak tar denne rollen.

Arbeidsgiverforeningene Virke og Spekter,samt Borgestadklinikken, peker i innspill til utval-get på utfordringer i forholdet til private leveran-dører, men vurderer ikke at sentralisering av eier-skapet er en forutsetning for å løse disse. De pe-ker på at sentralisering av selve innkjøpsproses-sen og nasjonale prinsipper blant annet for finansi-ering av private kan være en fordel, men samtidigat det må være et regionalt nivå for koordineringog samhandling.


Departementet får ansvaret for å finansiere deenkelte helseforetakene. Departementet vil derfori utgangspunktet også få ansvar for den inntekts-fordelingen som i dag skjer innad i regionene, jf.omtale over. Hvis systemet skal gi samme fleksibi-litet og regionale tilpasning som i dag, vil dettekreve stor ressursbruk i departementet og vilje tilå utøve skjønn.


Det er etablert gode systemer for økonomisty-ring, oppfølging og kontroll i helseforetakene,som det må forutsettes at blir videreført.

En annen problemstilling er hvordan budsjett-prosessene vil bli påvirket. Regionale helseforetakhar i dagens system en «bufferfunksjon». De harén budsjettramme å forholde seg til og må priori-tere og omfordele innenfor denne. Dette gjelderogså for investeringer. I alternativ 1 er det depar-tementet som må prioritere mellom investerings-prosjekter i helseforetakene og sørge for tilstrek-kelig likviditet til at utbyggingene kan gjennomfø-res.

Det må derfor forventes større grad av lokalpolitisk mobilisering overfor departementet ogStortinget. Dette kan skape engasjement og gi øktlegitimitet hos aktører som ønsker sterkere poli-tisk styring. Samtidig vil det være risiko for mer«spill» og omkamp om rammebetingelser fra hel-seforetak og sykehus overfor departementet ogStortinget. Dette var en erfaring da de tidligerestatssykehusene ble direkte styrt fra departemen-tet.

Stortinget vil også kunne utvise større enga-sjement i enkeltsaker og ønske å gi mer spesi-fikke styringssignaler i en modell der mer ansvarog myndighet er plassert i departementet.

Effektivitet i beslutningsprosesser og samsvar mellom myndighet og ansvar

Styringsstrukturen endres ved at de regionale hel-seforetakene avvikles og oppgaver og ansatte istor grad overføres til departementet. I praksis vildet bli færre beslutningsnivåer. Kortere styrings-linjer vil kunne gi sterkere styringskraft, og styrkesamordningen og utviklingen av felles løsninger.Stortinget har for en del områder lagt føringergjennom nasjonal helse- og sykehusplan, noe somkan gjøre beslutningsprosessene enklere.

På den annen side kan styringskraften og gjen-nomføringskraften bli svekket som følge av merkrevende beslutningsprosesser i departementet:

– Kontrollspennet til statsråden blir betydeligstørre enn i dag. Det vil være behov for poli-tiske avklaringer av en rekke spørsmål, ikkesom i dag bare for saker av stor politisk betyd-ning. Dette kan føre til forsinkelser av sakersom har større strategisk betydning.

– Det vil være risiko for at sykehuspolitikk og sy-kehusdrift vil dominere statsrådens og depar-tementets agenda på bekostning av andre hel-sepolitiske ansvarsområder. Organiseringen avdepartementet ville blitt lagt om for å løse utfor-dringene best mulig, men det er vanskelig å sefor seg at det ikke ville skje en tydelig endringav fokus.

– Det må forventes at statsråden og politikere påStortinget i større grad blir aktivt involvert i en-keltsaker. Dette kan være positivt og gi økt le-gitimitet. Konsekvensen kan imidlertid ogsåvære at større og mer prinsipielle saker blirskadelidende, og at det blir uklarhet i rolle-forståelsen hos beslutningstakerne i systemet.

– Departementet vil neppe kunne fatte beslutnin-ger like effektivt som administrasjonen og sty-ret i et regionalt helseforetak. Departementeter normalt ikke innrettet for å ta beslutningerom et stort antall virksomheter i alle deler avlandet. Departementet vil få mange flere an-satte, noe som kan utfordre beslutningsstruk-turen.

– Beslutningene legges til et nivå som statsrådenkan påvirke fullt ut og har fullt ansvar for. Hen-synet til å ivareta statsrådens politiske og kon-stitusjonelle ansvar kan lede til risikoaversjonog et større fokus på å forhindre feil enn detsom er hensiktsmessig.

Som omtalt over, kan legitimiteten til beslutningerbli svekket når de blir tatt med større avstand frade som yter helsetjenestene. Svekket legitimitetkan også gjøre det vanskeligere å gjennomføre be-slutningene.

Ledelsen i departementet vil i sin eierrolleikke utfordres eller støttes av et styre med med-lemmer som har ulik kompetanse, slik tilfellet erfor de regionale helseforetakene. Det er troligvanskelig å kompensere fullt ut for den funksjo-nen styrene har i de regionale helseforetakeneved å opprette en intern rådgivningsgruppe e.l.

De oppgavene som ligger til de regionale hel-seforetakene i dag, må i all hovedsak utføres avandre, og i første rekke av departementet. Det måforventes at ressursbruken knyttet til de overord-nede styringsoppgavene vil være om lag uendret.Beslutningsprosessene i de felleseide selskapenevil bli mer effektive med én eier istedenfor fire.


Samhandling og samarbeid med kommuner og fylkeskommuner

De lovfestede samarbeidsavtalene og møteplas-sene mellom helseforetakene og kommunene omsamhandling vil kunne videreføres og følges opplokalt som i dag. I praksis er det slik at det er hel-seforetakene som er avtalepart for samarbeidsav-talene. Praktisk oppfølging av avtalene og samar-beid med primærhelsetjenesten for øvrig, skjer lo-kalt.

På regionalt nivå er det inngått avtaler mellomalle regionale helseforetak og KS/kommunesek-toren, og alle regionale helseforetak har møtermed KS/kommunesektoren noenlunde regelmes-sig. Sammensetningen av møtedeltakere er somoftest administrerende direktør og styreleder frade regionale helseforetakene og KS fylkesstyrele-dere og ledere for KS rådmannsutvalg.

Det er vanskelig å se at departementet kanløse den regionale samordningen på samme måte,og kunne ivareta lokalkunnskapen og forankrin-gen de regionale helseforetakene har i dag.

Pasienters og andre berørtes innflytelse på tjenestetilbudet

Brukerutvalgene i helseforetakene vil viderefø-res i dette alternativet. Det innebærer at pasien-ters og andre berørtes innflytelse vil bli ivaretattpå dette nivået.

Leder av brukerutvalget har i dag møte- og ta-lerett i styremøter i de fleste RHF og HF. Dennefunksjonen blir borte på regionnivået når departe-mentet overtar de regionale helseforetakenesoppgaver. Departementet vil avholde foretaks-møter, men disse har en annen funksjon enn styre-møter og har ikke en form som er egnet for at bru-kere eller andre skal ha møte- og talerett.

Pasienters og andre berørte parters interessersom i dag blir ivaretatt på regionalt nivå, må idenne modellen ivaretas på nasjonalt nivå. Depar-tementet har flere kontaktflater og faste møtermed pasient- og brukerorganisasjoner om utvik-lingen av helsetjenesten. Utvalget mener likevel atdenne modellen ville kreve at det etableres for-melle samarbeidsorganer slik at brukere og be-rørte får innflytelse på innretningen og styringenav spesialisthelsetjenesten. Det kan for eksempelgjøres ved å utnevne brukerutvalg som rådgiverfor departementet tilsvarende det som er ordnin-gen i regionale helseforetak i dag.

Samarbeid med universiteter og høgskoler

Det etablerte samarbeidet med universiteter oghøgskoler (UH-sektoren) er forankret i samar-beidsorganene med de regionale helseforetakene.

Departementet kan vanskelig overta en slikfunksjon. UH-sektoren er underlagt Kunnskaps-departementets ansvarsområde, og forholdet mel-lom Helse- og omsorgsdepartementet og UH-sek-toren vil ikke framstå som et samarbeid mellom li-keverdige parter.

I dette alternativet kan det vurderes å legge etstørre ansvar på regionsykehusene når det gjelderregionale samordningsoppgaver. Det vises idenne forbindelse til arbeidet med ny organise-ring av spesialistutdanningen for leger, og at det i2016 skal etableres et regionalt utdanningssenter ihver region knyttet til de store universitetssyke-husene (regionsykehusene), jf. omtale i Prop. 1 S(2015–2016).

Møtearenaer som er etablert mellom helse-foretakene og UH-sektoren, vil kunne videreføres.

Dekanene ved de medisinske fakultetene viseri et skriftlig innspill til utvalget til at etableringenav et regionalt nivå i spesialisthelsetjenesten harført til et betydelig bedre samarbeid innen utdan-ning og forskning. Dekanene uttaler følgende:

«Oppsummert mener vi at et regionalt nivå forsamhandling om utdanning og forskning mel-lom spesialisthelsetjenesten og universitetene,og en videreutvikling av det integrerte regionalesamspillet, vil være svært viktige strukturer forå kunne få til det nødvendige tverrsektoriellesamarbeidet med å nå målene i den nasjonalehelsepolitikken. Framtidige organisasjonsmo-deller må ta hensyn til dette slik at offentlige res-surser kan forvaltes på en hensiktsmessig ogeffektiv måte.»

7.5.2 Alternativ 2 – Departement med sykehusdirektorat til erstatning for de regionale helseforetakene


I dette alternativet avvikles de regionale helsefore-takene, og det etableres et sykehusdirektorat somstøtte for departementet i styringen av spesialist-helsetjenesten. Helseforetakene vil, som i dagensmodell, være det utøvende leddet i spesialisthelse-tjenesten som yter spesialisthelsetjenester i sittgeografiske område. Helseforetakene vil væreselvstendige rettssubjekter med egne styrer.


Direktorat i eierlinjen eller som tilrettelegger for departementet

Mandatet gir ikke føringer på om direktoratet skalinn i eierlinjen med selvstendig ansvar for fore-taksmøter og annen styring, eller om det skalvære et organ som bistår departementet medutredning, analyse, rapportering og oppfølging.Dersom direktoratet skulle gis en plass i eierlin-jen, måtte det framgå av helseforetaksloven at sy-kehusdirektoratet skulle ivareta sørge-for-ansva-ret, fordele budsjettmidler og utøve eierstyringoverfor helseforetakene i foretaksmøter. Sykehus-direktoratet ville på denne måten fått en formellplass i eierlinjen.

Styringsstrukturen kan illustreres som i figur7.2 dersom sykehusdirektoratet skal inn i eierlin-jen.

I en slik modell vil statsrådens styringsmulig-heter over spesialisthelsetjenesten være betydeligstørre enn i dag, og tilnærmet lik som i alternativ1. Et sykehusdirektorat kan i prinsippet instrueresog overprøves i alle sammenhenger uten at detstilles krav til hvordan styringen formelt skal skje.

Stortingets mulighet for å trekke statsråden til an-svar ville øke tilsvarende, uavhengig av om sty-ringsmuligheten benyttes eller ikke.

Difi tar opp spørsmålet om et sykehusdirekto-rat i eierlinjen i sitt notat fra februar 2016. De skri-ver at det prinsipielt ikke er noe i veien for en slikdelegering. Videre skriver de:

«Men når vi søker mer nærliggende paralleller,dvs. styringen av sentrale politikkområder, fin-ner vi likevel ingen eksempler på direktoratersom eierstyrer.

Tvert imot ser vi at f.eks. statsforetaket Stat-nett blir eierstyrt av departementet (OED) selvom det er direktoratet NVE som har den fag-lige styringen, bl.a. gjennom konsesjoner. Ogved den planlagte delingen av Jernbaneverket iet direktorat og et infrastrukturforetak er de-partementet tiltenkt eierstyringen av foretaket.Det nye direktoratet vil måtte styre den opera-tive virksomheten (drift, vedlikehold, utbyg-ging) ved å inngå avtaler med foretaket.

Argumentasjonen for dette kan dels værepolitisk, dvs. at dette gjelder så sentrale spørs-mål at statsråden/departementet ikke bør de-legere eierstyringen, bl.a. den styringsmulig-heten som ligger i foretaksmøtet. Dels kan detvære faglige argumenter, bl.a. at eierstyringenkrever kompetanse som best utvikles på depar-tementsnivå. Her kan det vises til at departe-mentsfellesskapet har et felles fagmiljø der detbygges kompetanse på tvers for å profesjonali-sere statens eierstyring.

Dette tilsier at selv om det formelt ikke ernoe i veien for å legge eierstyring til et direkto-rat, er dette lite realistisk. Alternativ B [red.: ut-valgets alternativ 2] bør heller utformes slik atdepartementet har eierstyringen av helsefore-takene, mens et direktorat kan utøve en bestil-lerrolle på vegne av departementet.

Vi ser det samtidig slik at alternativ B villeha vært bedre tjent med at også de operativehelseforetakene ble gjort om til forvaltningsor-ganer slik at samme styringslogikk ble gjen-nomgående på alle tre nivåer, men dette er somnevnt innledningsvis ikke aktuelt å vurdere.»

I skriftlig innspill til utvalget uttaler Helsedirekto-ratet følgende om alternativet med et sykehusdi-rektorat i eierlinjen:

«I den konkrete vurderingen av styringsmodel-lene på nasjonalt nivå ønsker direktoratet åavvente utvalgets arbeid, men vil allerede någjøre oppmerksom på følgende knyttet til alter-

Figur 7.2 Styringsstrukturen i alternativ 2 med sykehusdirektorat i eierlinjen

HOD

SykehusdirektoratSørge-for-ansvar

HF HF

HHHFFF HHHHFFFF

HHHHHHHH

HFSykehusdrift

Styre


nativet om et nytt direktorat for styring av syke-husene. I en direktoratsmodell skjer styringendirekte fra departementet til etatssjef utenstyre. I helsesektoren er det etablert en rolle-forståelse mellom forvaltning og utøvende tje-nester, og eierstyring og sørge-for-ansvar erikke naturlige oppgaver for direktorater i vårsektor. Hvis man går inn for en slik løsning, vildet kreve en bred gjennomgang av både for-valtning og foretaksmodell.»

Utvalget mener innspillet fra Difi veier tungt og atdet støttes av andre innspill som har kommet i for-bindelse med utredningsarbeidet. Det legges tilgrunn for dette alternativet at departementet iva-retar styringen av helseforetakene, mens syke-husdirektoratet har en tilretteleggerrolle for de-partementet. Ved en slik tilnærming blandes i ut-gangspunktet ikke forvaltningsstyring og sel-skapsstyring, ettersom eierstyringen av helsefore-takene tilligger departementet direkte.

Utvalget bemerker at i en modell hvor et syke-husdirektorat gis en selvstendig plass i eierlinjen,ville det i utgangspunktet vært naturlig å omgjørehelseforetakene til forvaltningsorganer, jf. ogsåvurderingen fra Difi. Det ville i så fall bli en gjen-nomgående forvaltningsorganisering av spesialist-helsetjenesten. Dette ligger klart utenfor manda-tet, og utvalget har derfor ikke vurdert et slikt al-ternativ nærmere.

Styringsstrukturen kan illustreres som i figur7.3 når sykehusdirektoratet ikke skal inngå i eier-linjen (direktoratet har kun en rolle som tilrette-legger for departementet, og kan ikke eierstyreunderliggende helseforetak).

Departementet skal dermed styre et betydeligantall helseforetak i dette alternativet, antydnings-vis 10–15 som i alternativ 1.


Ansvar og myndighet vil i hovedsak være som i al-ternativ 1, ettersom direktoratet er en del av sta-ten.

Gitt at sykehusdirektoratet ikke vil ha en formellposisjon i eierlinjen, må det også i dette alternativetvære departementet som har sørge-for-ansvaret.Det innebærer at blant annet oppgavefordeling mel-lom helseforetakene, prioritering av investeringerog fordeling av budsjett til de underliggende helse-foretakene formelt sett ligger til departementet åbeslutte. Statsråden er ansvarlig for alle disposisjo-

ner i departementet og direktoratet, og statsrådenspolitiske ansvar utvides betydelig.

Et direktorat som skal tilrettelegge for depar-tementets direkte styring av helseforetakene kaninnrettes med regionale avdelinger, og på den må-ten ivareta behovet for lokal og regional kunnskapbedre enn i alternativ 1. En struktur med regio-nale avdelinger kan eventuelt begrenses til enovergangsperiode for å lette overgangen. Regio-nale avdelinger vil ha begrenset beslutningsan-svar, og styringsstrukturen kan bli enklere utenslike avdelinger. Behovet for regionale avdelingervil også avhenge av hvordan helseforetaksstruktu-ren utvikler seg.

Som i alternativ 1 vil det lokale handlingsrom-met ved det enkelte helseforetak være avhengigav departementets styring. Viktige strategiske be-slutninger må uansett tas av departementet. Beho-vet for å flytte oppgaver og ansvar til helseforeta-kene vil imidlertid ikke være det samme i dette al-ternativet som i alternativ 1. Sykehusdirektoratetvil kunne gjøre mye av det praktiske arbeidet medutredning og saksforberedelse for beslutningenesom skal fattes av departementet. Det kan ogsåivareta store deler av den løpende rapporteringenfra foretakene og informasjonsutvekslingen meddisse, og gis en rolle når det gjelder koordineringav blant annet fagutvikling og forskning. Dettemarkerer et klart skille til alternativ 1.

Sykehusdirektoratet vil kunne planlegge oggjennomføre kjøp av tjenester fra private etter full-makt fra departementet.

I sum vil departementets oppgaver bli betyde-lig mindre, sammenlignet med alternativ 1.

Figur 7.3 Styringsstrukturen i alternativ 2 med sykehusdirektorat som tilrettelegger for departementet

HHOD Sørge-for-ansvar

Sykehusdirektorat

HF Sykehusdrift

Styre



Som omtalt under drøftingen av alternativ 1, serikke utvalget det som en løsning at så mange som10–15 helseforetak skal eie selskap sammen. Foralternativ 2 er derfor vurderingen at for de selska-pene som de regionale helseforetakene i dag eiersammen, bør eierskapet overføres til staten veddepartementet. En løsning i dette alternativet kanogså være at alle eller enkelte av de selskapenesom i dag er felleseide, etableres som avdelinger idirektoratet. Selskapene må da omdannes og tasinn i direktoratet. Uavhengig av hvilken organisa-torisk løsning man velger, bør helseforetakenefortsatt betale for tjenester fra disse selskapene.

Selskaper som regionale helseforetak i dageier alene, vil kunne eies i fellesskap av helsefore-takene i de respektive helseregionene, i alle fall ien overgangsperiode. Oppgavene disse selska-pene har ansvar for er i hovedsak knyttet til apo-tekvirksomhet og IKT. På IKT-området pågår enrekke regionale prosesser for å standardisere ar-beidsprosesser og teknologi som bør videreføres.Sykehusapotekene vurderes nå som nasjonalt fel-lestjenesteselskap.


I dette alternativet vil konsekvensene for finansi-eringssystemet langt på vei bli de samme som i al-ternativ l, siden departementet er forutsatt å iva-reta eierskapet. Det vises til omtale i punkt 7.5.1.1.Av denne omtalen går det fram at det vil være res-surskrevende for departementet å ivareta de regi-onale og lokale tilpasningene i finansieringssys-temet som i dag blir gjort i de regionale helsefore-takene. Her vil direktoratet, eventuelt med regio-nale avdelinger, kunne avlaste departementetgjennom å utføre de beregningstekniske opp-gavene, men selve beslutningene vil ligge til de-partementet som eier.

Som i alternativ 1 vil det være krevende for de-partementet å overta de regionale helseforetake-nes rolle knyttet til omfordeling av likviditet. Hvissystemet skal ha samme praktiske konsekvensom i dag, må omfordelingen av likviditet følges avet skyggeregnskap der det går fram hvordan om-fordelingen har skjedd og hva den enkelte skyl-der/har til gode. Et mer realistisk alternativ å er åøke rammene for den statlige lånebevilgningen.En mulighet som har mer vidtrekkende konse-kvenser, er å etablere et nasjonalt eiendomssel-skap, jf. omtale i kapittel 9.


Vurderingen av alternativ 2 opp mot kriteriene vilpå mange måter være de samme som for alterna-tiv 1, siden de formelle ansvarsforholdene er desamme. Alternativene skiller seg imidlertid klartfra hverandre ved at det i alternativ 2 kan leggestil rette for en mer hensiktsmessig organiseringav arbeidet i departementet.


Konsekvensene vil langt på vei være de sammesom beskrevet under alternativ 1:– Sentralisering av de viktigste beslutningene vil

etter utvalgets oppfatning svekke legitimitetentil systemet. Dette kan motvirkes noe hvisutredning, informasjonsinnhenting og oppføl-ging i stor grad skjer i regionale avdelinger i sy-kehusdirektoratet.

– Ansatte vil ikke være representert på sammemåte som i dag der de viktigste beslutningenetas, og møteoffentlighet vil ikke kunne prakti-seres på samme måte i departementet som istyremøter.

– På den annen side kan økt politisk kontroll giøkt legitimitet hos aktører som etterlyser ster-kere politisk styring.


Som i alternativ 1 vil utgangspunktet for nasjonalsamordning og styring være enklere når eiersty-ringen av alle helseforetakene skjer fra én ogsamme organisasjon, sammenlignet med fire selv-stendige rettssubjekter.

I alternativ 1 trekkes fram at det vil være utfor-dringer knyttet til regional samordning og styring,spesielt fordi så stort ansvar og saksmengde blirlagt til departementet. I alternativ 2 vil direktora-tet kunne opprette regionale avdelinger for å bidramed beslutningsgrunnlag og anbefalinger til de-partementet, eventuelt begrenset til en over-gangsperiode. Mye av kompetansen som er opp-arbeidet i de regionale helseforetakene, kan der-med videreføres regionalt, herunder fagavde-lingene.

Departementets evne til å ivareta helheten ihelsepolitikken, og rolle som politisk sekretariat,vil ikke svekkes i like stor grad som i alternativ 1.Det er likevel slik at departementet må fatte allebeslutninger som innebærer styring av helsefore-takene også i dette alternativet, mens direktoratetkun har en rolle som tilrettelegger. Følgelig er det


risiko for at styring av spesialisthelsetjenesten vilgå på bekostning av departementets evne til å iva-reta helheten i helsepolitikken, og rollen som poli-tisk sekretariat.

Et akseptert prinsipp for effektiv forvaltningav offentlige tjenester, er at beslutninger bør fattespå laveste effektive nivå. Prinsippet ivaretas ikkepå en god måte i dette alternativet, da beslutnin-ger sentraliseres i større grad enn det som er til-felle i dag.

Ansvaret for å inngå avtaler med private tjenes-televerandører kan legges til sykehusdirektoratet.I den grad departementet ønsker å øke eller redu-sere kjøp fra private, vil dette i utgangspunktetkunne gjennomføres mer effektivt enn i dag. Énnasjonal aktør vil også kunne legge bedre til rettefor en helhetlig tilnærming til innkjøpsstrategi, ut-forming av avtaler, oppfølgingsstrategi mv. Et sy-kehusdirektorat, eventuelt med regionaleavdelinger, vil kunne sikre seg kunnskap om lo-kale og regionale forhold og hvilke tjenester detvil være hensiktsmessig å kjøpe fra private.

Som i alternativ 1 vil ansvaret for finansierings-systemet ligge i departementet. Hvis systemetskal gi samme fleksibilitet og regionale tilpasningsom i dag, krever dette stor ressursbruk i departe-mentet og direktoratet og vilje til å utøve skjønn.


Konsekvensene vil her være de samme som be-skrevet under alternativ 1. Utvalget mener det eretablert gode systemer for økonomistyring, opp-følging og kontroll i helseforetakene som vil bli vi-dereført. Det må imidlertid forventes større gradav politisk mobilisering overfor departementet ogStortinget, og større risiko for «spill» og omkam-per om rammebetingelsene.


Styringsstrukturen endres ved at de regionale hel-seforetakene avvikles og foretakenes oppgaver ogansatte overføres til departementet og direktora-tet. Det vil bli færre beslutningsnivåer. Korterestyringslinjer vil kunne gi sterkere nasjonal sty-ringskraft.

Også i dette alternativet vil departementetskontrollspenn bli større, det er risiko for mer fo-kus på enkeltsaker og spesialisthelsetjenesten vilbli mer dominerende på bekostning av andresaksfelt for departementet, jf. omtale av dette un-der alternativ 1. Effektene er likevel mindre enn ialternativ 1, ettersom store deler av arbeidet knyt-

tet til utredning, analyse, rapportering og oppføl-ging håndteres av sykehusdirektoratet. Samtidigvil det i alternativ 2 være egne utfordringer knyt-tet til kontakten mellom departementet, direktora-tet og helseforetakene. Prosessene vil bli mer tids-og ressurskrevende når grunnlagsarbeidet skalskje i direktoratet, mens beslutningene i hovedsakskal tas i departementet. Styringskraften og gjen-nomføringskraften vil kunne svekkes som følge avmer krevende beslutningsprosesser.

Også i dette alternativet kan svekket legitimi-tet som følge av større avstand mellom beslut-ningstakere og de som yter helsetjenestene, gjøredet vanskeligere å gjennomføre beslutninger.

Oppgaver og ansatte overføres fra de regio-nale helseforetakene til departementet og direkto-ratet. Det må forventes at ressursbruken knyttettil de overordnede styringsoppgavene vil være omlag uendret. Beslutningsprosessene i de selska-pene som i dag er felleseid, vil bli mer effektivemed én eier istedenfor fire.



Det vil være naturlig at direktoratet får et an-svar for den delen av samhandling og samarbeidmed kommuner og fylkeskommuner som i dagivaretas av regionale helseforetak. Avhengig avstørrelsen på opptaksområdet til helseforetakene,kan dette ansvaret også bli ivaretatt av helsefore-takene. Hvis direktoratet har regionale avdelinger,vil det være naturlig å legge ansvaret for avtalerog å avholde regelmessige møter med KS/kom-munesektoren til disse. Kontakt med regionavde-lingene vil imidlertid kunne bli oppfattet som min-dre verdifull av enkelte når de overordnede be-slutningene blir fattet et annet sted.


Brukerutvalgene i helseforetakene vil bli videre-ført i dette alternativet. Det innebærer at pasien-ters og andre berørtes innflytelse vil være ivare-tatt lokalt.


Leder av brukerutvalget har i dag møte- og ta-lerett i styremøter i de fleste RHF og HF. Dennefunksjonen blir borte på regionnivået i dette alter-nativet. Et sykehusdirektorat vil kunne utnevnebrukerutvalg med rådgivende funksjon tilsva-rende det som er ordningen i regionale helsefore-tak i dag, men da på nasjonalt nivå.


Det etablerte samarbeidet med universiteter oghøgskoler (UH-sektoren) på regionnivået er for-ankret i samarbeidsorganene med de regionalehelseforetakene. Samhandlingen med universite-ter og høgskoler om utdanning og forskning må idette alternativet videreføres av direktoratet,eventuelt gjennom regionale avdelinger. Det kanpå samme måte som omtalt i alternativ 1, vurdereså legge et større ansvar på regionsykehusene nårdet gjelder regionale samordningsoppgaver. Avomtalen under alternativ 1 går det fram at deka-nene ved de medisinske fakultetene i skriftlig inn-spill til utvalget har pekt på at etableringen av etregionalt nivå i spesialisthelsetjenesten har ført tilet betydelig bedre samarbeid innen utdanning ogforskning. De mener et regionalt nivå for sam-handling om utdanning og forskning og en videre-utvikling av det regionale samspillet vil være vik-tig også framover.

Møtearenaer som er etablert mellom helse-foretakene og UH-sektoren vil kunne videreføres.

7.5.3 Alternativ 3 – Nasjonalt helseforetak til erstatning for de regionale helsefore-takene


I dette alternativet erstattes de regionale helse-foretakene med et nasjonalt helseforetak, somogså vil overta sørge-for-ansvaret. Helseforeta-kene vil, som i dagens modell, være det utøvendeleddet i spesialisthelsetjenesten, og yte spesialist-helsetjenester i sitt geografiske område. Helse-foretakene vil være selvstendige rettssubjektermed egne styrer.

Dagens helseforetaksstruktur er resultat av enutvikling over flere år, jf. omtale i kapittel 8. Dettetilsier at det vil være naturlig å ta utgangspunkt iat antall helseforetak i en overgangsperiode skalvære om lag som i dag. Det forutsettes imidlertidat ledelsen i det nasjonale helseforetaket vurdererinndelingen på nytt når den øvrige organisasjonenhar funnet sin form. Med det store kontrollspen-net ledelsen i det nasjonale helseforetaket vil ha,

må det forventes en utvikling i retning av færrehelseforetak og også at disse får et større hand-lingsrom.

Styringsstrukturen kan illustreres som i figur7.4.


I dette alternativet overføres de oppgavene som idag tilligger de regionale helseforetakene til detnasjonale helseforetaket.

Statsrådens politiske ansvar videreføres i ut-gangspunktet på samme måte som i dag. Nårstatsråden i dette alternativet forholder seg til ettunderliggende foretak og ikke fire som i dag, en-dres imidlertid modellens funksjonsmåte. Detteer drøftet senere i kapitlet.

Utvalget legger til grunn at det nasjonale hel-seforetaket selv bør avgjøre om det er hensikts-messig å beholde regionale enheter internt i fore-taket. Dette vil trolig avhenge av hvor mange ogstore helseforetak det vil være på sikt. En mulig-het er at foretaket i starten viderefører regionaleavdelinger tilsvarende dagens regionale helse-foretak for å ivareta lokal og regional kunnskap idet nasjonale helseforetaket, og for å sørge forkontinuitet i styring og oppfølging av de underlig-


HOD

Nasjonalt helseforetakSSøørrggee--ffoorr--aannssvvaarr

HF HF

HHHFFF HHHHFFFF

HHHHHHH

HFSykehusdrift

Styre

Styre


gende helseforetakene. Eierstyring gjennom fore-taksmøter og vilkår for tildeling av ressurser i opp-dragsdokumenter til de underliggende helsefore-takene vil være forbeholdt styret i det nasjonalehelseforetaket. Det begrensede ansvaret som villigge til de regionale avdelingene kan tilsi at slikeavdelinger avvikles etter en overgangsperiode ogat virksomheten samles i det nasjonale foretaket.Dette vil også avhenge av hvordan helseforetaks-strukturen utvikler seg.

I punkt 7.3.2 er det en drøfting av fordelingenmellom regionale helseforetak og helseforetaknår det gjelder oppgaver, myndighet og ansvar.Her går det fram hvilke oppgaver som vil måtteligge til det nivået som har sørge-for-ansvaret, oghvilke oppgaver helseforetakene kan ta et størreansvar for. Det går også fram at eier har et valgmed hensyn til grad av involvering i saker i helse-foretakene. Utgangspunktet er at helseforetakenebeholder oppgaver, myndighet og ansvar som idag. Hvordan det lokale handlingsrommet ved detenkelte helseforetak utvikler seg vil avhenge avdet nasjonale helseforetakets styring. Kontrolls-pennet til det nasjonale helseforetaket gjør det ri-melig å forvente større lokalt handlingsrom veddet enkelte helseforetaket enn i dag.


I dette alternativet vil det være naturlig at de sel-skapene som de regionale helseforetakene eiersammen, blir overført til det nye nasjonale helse-foretaket. Ordningen med at helseforetakene be-taler for tjenester fra de nasjonale foretakene ogselskapene videreføres.

Selskaper som de regionale helseforetakene idag eier alene, vil kunne eies i fellesskap av dehelseforetakene som inngår i de respektive helse-regionene, i alle fall i en overgangsperiode. Alter-nativet er at de inngår som enheter i eventuelle re-gionale avdelinger til det nasjonale selskapet for åivareta samordningsoppgavene. Disse selskapenehar i hovedsak ansvar for apotekvirksomhet ogIKT. På IKT-området er det en rekke regionaleprosesser for å standardisere arbeidsprosesser ogteknologi som bør videreføres. Sykehusapotekenevurderes nå som nasjonalt fellestjenesteselskap.


I dette alternativet vil det nasjonale helseforetaketha sørge-for-ansvaret. Bevilgningene vil dermedbli stilt til disposisjon for det nasjonale helseforeta-ket istedenfor dagens regionale helseforetak. Idagens modell har de regionale helseforetakene

et selvstendig ansvar for å fordele inntekter tilsine underliggende helseforetak. Regionene til-passer modellen på ulike måter: gjennom juste-ring av behovsindekser, kostnadsindekser oghvilke elementer som holdes utenfor fordelings-modellen og særfinansieres (jf. omtale i punkt3.8.1). Tilpasningen har blitt til gjennom langvarigutviklingsarbeid og prosesser innad i regionen.Dette ansvaret må i alternativ 3 overtas av det na-sjonale helseforetaket, eventuelt med støtte fra re-gionale avdelinger.

I en overgangsfase vil de regionale inntekts-modellene for fordeling av basisbevilgning til un-derliggende helseforetak kunne videreføres. Overtid vil det imidlertid være behov for en ny nasjonalinntektsmodell basert på felles nasjonale prinsip-per, tilsvarende inntektsmodellen som ligger tilgrunn for departementets fordeling av inntektermellom de regionale helseforetakene i dag. Detmå legges til grunn at departementet vil legge fø-ringer på hvordan midlene skal fordeles fra det na-sjonale helseforetaket til underliggende helsefore-tak.

Det nasjonale helseforetaket vil i likhet meddagens regionale helseforetak kunne omfordele li-kviditet mellom helseforetakene i forbindelse medinvesteringsprosjekter. Muligheten vil også blistyrket ved at det kan gjøres en utjevning på nasjo-nalt nivå, og ikke bare innad i regionene. Eventu-ell etablering av et nasjonalt eiendomsselskap erdrøftet i kapittel 9.


Funksjonsmåte og konsekvenser av dette alterna-tivet har store fellestrekk med gjeldende organise-ring med regionale helseforetak. Hovedforskjel-lene er at mulighetene for nasjonal samordningblir styrket og beslutninger sentralisert. Sentrali-sering påvirker grunnlaget for regional samord-ning og styring, og vil også ha konsekvenser forlegitimiteten til systemet.


Beslutningsprosessene vil være som før, medtanke på åpenhet og innsyn. Ordningen med an-sattvalgte styremedlemmer, konserntillitsvalgteog konsernverneombud på regionalt nivå vil bli vi-dereført på nasjonalt nivå.

Alternativet innebærer at eierskapet til helse-foretakene og beslutninger knyttet til dette løftesfra regionalt til nasjonalt nivå. Foretakets styre ogdirektør vil få stor makt, på bekostning av region-


nivået. Hvordan dette påvirker grunnlaget forsamordning og styring nasjonalt og regionalt drøf-tes nedenfor. En slik endring påvirker også legiti-miteten til systemet, og dermed gjennomførings-kraften. To hensyn kan trekkes fram. For det før-ste vil den opplevde avstanden fra sykehusenesdriftsenheter til det nivået som har den formellebeslutningskompetansen bli større. Basert på inn-spill som utvalget har fått, må det antas at dette vilbidra til å svekke legitimiteten. For det andre kandet være uheldig for beslutningers legitimitet atså stor makt samles i ett styre og hos én adminis-trerende direktør.

Helseforetakenes rolle videreføres i utgangs-punktet uendret. Det lokale handlingsrommet vilimidlertid avhenge av hvordan det nasjonale hel-seforetaket innretter styringen. Helseforetakenevil trolig få større frihet ettersom det nasjonalehelseforetaket vil ha et stort kontrollspenn. Medklare og utvidede fullmakter og beslutningsmyn-dighet til helseforetakene, vil flere beslutningertreffes nær de som utøver tjenestene. Det vilkunne styrke legitimiteten og lojaliteten til beslut-ningene.


Det er i utgangspunktet enklere å få til nasjonalsamordning og styring når eierstyringen av allehelseforetakene og de felleseide selskapene skjerfra én og samme organisasjon, sammenlignet medfire regionale helseforetak.

Statsrådens og departementets rolle og opp-gaver endres ikke i dette alternativet; det er på ni-vået under det skjer sentralisering. Departemen-tets funksjonsmåte vil derfor i utgangspunktet hel-ler ikke endres slik det er beskrevet i alterna-tivene 1 og 2. Systemet vil likevel bli påvirket av atstatsråden styrer ett foretak og ikke fire som idag.

Det nasjonale helseforetaket, eventuelt medstøtte fra regionavdelinger, vil overta ansvaret forat spesialisthelsetjenesten planlegges og dimen-sjoneres med utgangspunkt i geografiske regio-ner. Viktige beslutninger om funksjonsfordeling,investeringer og fordeling av inntekter vil uansettbli tatt sentralt, uten den samme nærheten tilregionale forhold. Dette forutsetter en utstrakt di-alog mot helseforetakene for å sikre et godt saks-grunnlag. Ellers må det forventes at hensynet tilnasjonal likebehandling vil bli tillagt større vekt avnasjonale beslutningstakere.

Ansvaret for kjøp av tjenester fra private villigge hos det nasjonale helseforetaket, da dettefølger sørge-for-ansvaret. Én nasjonal aktør vil

kunne legge bedre til rette for en mer helhetlig til-nærming til innkjøpsstrategi, tilgjengelighet oggeografiske spredning av tilbudet, utforming avavtaler, oppfølging mv.

Det må etableres en nasjonal modell for forde-ling av inntekter fra det nasjonale helseforetakettil underliggende helseforetak, og departementetmå forventes å legge føringer på denne. Det an-svaret de regionale helseforetakene har i dag forregionale tilpasninger må overtas av det nasjonalehelseforetaket. Viljen til å bruke skjønn i det na-sjonale foretaket er avgjørende for hvor stor gradav omfordeling og fleksibilitet det vil være isystemet.


Det er etablert gode systemer for økonomisty-ring, oppfølging og kontroll i helseforetakene,som det må forutsettes at blir videreført.

I dette alternativet overtar det nasjonale helse-foretaket det ansvaret de regionale helseforeta-kene har i dag, og statsrådens politiske ansvar er iutgangspunktet uendret. Statsrådens rolle i sty-ringssystemet påvirkes imidlertid av at styrings-linjen går til ett foretak og ikke til fire som i dag.Dette kan skape forventninger om og gjøre detlettere for statsråden å gripe inn i flere saker. I såfall vil alternativet innebærer mer «spill» og om-kamper om budsjettrammene, og mer direktepress på statsråden knyttet til enkeltsaker. Detteer imidlertid ikke en nødvendig konsekvens av al-ternativet.


Departementets formelle rolle påvirkes i litengrad. Samling av ansvaret for å sørge for alle tje-nestetilbud i ett nasjonalt helseforetak vil i ut-gangspunktet gi samme samsvar mellom myndig-het og ansvar som i dagens regionale helsefore-tak. Alternativet vil på samme måte som i daglegge til rette for at Stortinget, regjeringen ogstatsråden konsentrerer seg om store og prinsi-pielle saker.

En viktig forskjell mellom dette alternativet ogdagens modell er de praktiske og styringsmessigekonsekvensene av at fire styrer og administre-rende direktører i regionale helseforetak fusjone-res til ett styre og én administrerende direktør. Idagens modell er det etablert et klart skille mel-lom statsråden og departementet på den ene si-den og de regionale helseforetakene på den andresiden. Denne ansvars- og rolledelingen vil kunne


bli utfordret når så mye makt og ansvar legges tilén leder og ett styre. Det vil også oppstå et stortkontrollspenn på øverste i nivå i organisasjonen,når ledelsen i foretaket får ansvaret for hele spe-sialisthelsetjenesten. Helse Sør-Øst har til sam-menligning det klart største kontrollspennet idagens struktur, med et befolkningsgrunnlag påom lag 56 pst. av totalbefolkningen.

Oppgaver og (en stor del av) de ansatte overfø-res fra de regionale helseforetakene til det nasjo-nale helseforetaket. Det må forventes at res-sursbruken knyttet til de overordnede styrings-oppgavene vil være om lag uendret. Beslutnings-prosessene i de selskapene som i dag er felleseidvil bli mer effektive med én eier istedenfor fire.



Det nasjonale helseforetaket vil i utgangspunk-tet overta ansvaret for den delen av samhandlingog samarbeid med kommuner og fylkeskommu-ner som i dag ivaretas av regionale helseforetak.Avhengig av størrelsen på opptaksområdet til hel-seforetakene, kan dette ansvaret også bli ivaretattav helseforetakene. Hvis det nasjonale helsefore-taket har regionale avdelinger, vil det være natur-lig å legge ansvaret for avtaler og å avholderegelmessige møter med KS/kommunesektorentil disse. Kontakt med regionavdelingene vil imid-lertid av enkelte kunne oppfattes som mindre ver-difull når de overordnede beslutningene blir fattetav foretaket sentralt.


Brukerutvalgene i helseforetakene vil bli videre-ført. Det innebærer at pasienters og andre berør-tes innflytelse vil være ivaretatt på dette nivået.

Et nasjonalt helseforetak vil kunne utnevnebrukerutvalg som rådgiver på lik linje med detsom er ordningen i regionale helseforetak i dag.Leder for brukerutvalget har i dag møte- og tale-rett i styremøtet i flere regionale helseforetak.Denne funksjonen vil kunne bli videreført, men dapå nasjonalt nivå.


Det etablerte samarbeidet med universiteter oghøgskoler på regionnivået er forankret i samar-beidsorganene med de regionale helseforetakene.Dette vil et nasjonalt helseforetak måtte tre inn i.Uten regionale avdelinger kan dette samarbeidetbli mer krevende.

Av omtalen under alternativ 1 går det fram atdekanene ved de medisinske fakultetene i skriftliginnspill til utvalget har pekt på at etableringen avet regionalt nivå i spesialisthelsetjenesten har førttil et betydelig bedre samarbeid innen utdanningog forskning. De mener et regionalt nivå for sam-handling om utdanning og forskning og en videre-utvikling av det regionale samspillet vil være vik-tig også framover.

Det samarbeidet som helseforetak har i dagmed universiteter og høgskoler vil kunne videre-føres og styrkes i en modell der antall helsefore-tak reduseres til for eksempel ti til tolv.

7.5.4 Implementeringsrisiko i de tre alterna-tivene

Det følger av mandatet at utvalget skal utarbeiderisikoanalyser for implementering av modellene.Dette skal blant annet inkludere konkrete vurde-ringer av risiko knyttet til tilgang eller tap av kom-petanse, redusert pasientbehandling, effekt på pa-sientsikkerhet og beredskapsevne, behov for til-pasninger i IKT-systemer, samt evne til å opprett-holde kostnadskontroll. Risikoen må vurderes utfra hvilken sannsynlighet det er for at noe skal av-vike fra den planlagte utviklingen, og konsekven-sene av et slikt avvik.

Vurderingene baserer seg på overordnede be-traktninger som illustrerer forskjellene mellom deulike alternativene. I en eventuell planleggings-fase for gjennomføring av en valgt modell er detnødvendig å gjøre en mer detaljert og grundigkonsekvensvurdering.

Endringene i ansvarsposisjoner vil i utgangs-punktet skje fra en dag til en annen, men planleg-ging og gjennomføring vil kreve tid både i forkantog i etterkant av selve ansvarsoverføringen. Detvil være en implementeringsperiode fra beslut-ning om endring er tatt og til implementeringen ergjennomført. Perioden vil være avhengig av hvoromfattende omorganiseringsprosesser som skalgjennomføres, og derfor være ulik for de tre alter-nativene.

I en implementeringsperiode vil det alltid værerisiko for at utilsiktede og uventede konsekvenserkan oppstå. Det er imidlertid vanskelig å vurdere


hvordan organisatoriske endringer vil påvirke denordinære driften i en gjennomføringsfase. Det ervanskelig å tallfeste eller gi en presis beskrivelseav hvilke utilsiktede eller uventede konsekvensersom vil kunne oppstå, eller hvor stor sannsynlig-het det er for dette som følge av omorganisering.

En skal imidlertid ikke undervurdere betyd-ningen av risiko knyttet til implementering. Det ermulig å peke på noen generelle risikofaktorer foromorganiseringsprosesser. Det vil alltid være enrisiko for at det i slike prosesser blir lite lederopp-merksomhet igjen rettet mot å ivareta daglig drift.Dette kan i neste omgang gi utslag på blant annetventetider, økonomistyring og kontroll. Hvor storrisikoen er (dvs. sannsynligheten sett i sammen-heng med konsekvenser), avhenger blant annetav hvor omfattende omorganiseringen er. Hvilketnivå i organisasjonen omorganiseringen skalforegå på vil også kunne ha betydning for ri-sikovurderingen. Omorganisering som skjer nærpasientene kan gi høyere risiko for uønskede kon-sekvenser i den ordinære driften.

I alle alternativene som utvalget er bedt om åse på, er hovedgrepet å avvikle de regionale helse-foretakene. I utgangspunktet vil de økonomiskekonsekvensene av en slik endring være relativtbegrenset i alle tre alternativene, men størst i al-ternativ 1. De ca. 365 personene som i dag arbei-der i de regionale helseforetakene må flyttes ellererstattes avhengig av hvor oppgavene blir plasserti en ny organisasjonsstruktur. Ved eventuelleendringer i eierskapet og i antall helseforetak mådet gjennomføres en rekke administrativeendringer. Dette gjelder bl.a. endringer av avtale-parter og endringer i Brønnøysundregistrene osv.Disse konsekvensene er relativt påregnelige ogkonkrete og omtales ikke her. I kapittel 11 omta-les økonomiske og administrative konsekvenserav utvalgets forslag i kapittel 10.

I det følgende vurderes implementeringsrisi-koen i de tre alternative modellene for organise-ring av eierskapet opp mot de elementene som ernevnt i mandatet.

Risiko for tap av kompetanse

Nødvendig oppbemanning i alternativ 1 vil delskunne skje ved at ansatte i de regionale helsefore-takene blir overført til departementet, og dels vedat departementet rekrutterer nye medarbeidere.Det er risiko for å miste mye kompetanse i en slikprosess, blant annet fordi mange ikke vil ønske åbytte bosted. Det vil også være behov for å styrkebemanningen og kompetansen i departementet

før det kan skje nedbemanning i regionene. Dettevil gi økte lønnskostnader i en overgangsfase.

I alternativ 2 vil departementet også måttestyrke bemanningen, men i vesentlig mindre gradenn i alternativ 1. I hvilken grad ansatte i de regio-nale helseforetakene vil kunne bli overført til nyttdirektorat, vil avhenge av om det opprettes regio-nale avdelinger.

Det vil være kostnader og risiko også ved åopprette et nytt nasjonalt helseforetak. I det min-ste i en overgangsperiode vil det være naturlig åinnrette et nasjonalt helseforetak med regionaleavdelinger. De ansatte i regionale helseforetak vildermed i hovedsak kunne overføres til det nasjo-nale helseforetaket og regionale avdelinger.

Redusert pasientbehandling og evne til å opprettholde kostnadskontroll

Det er alltid risiko for at det i omorganiseringspro-sesser blir mindre lederoppmerksomhet igjen ret-tet mot å ivareta daglig drift. Det er imidlertid van-skelig å vurdere konkret hvor stor denne risikoenvil være, og den vil avhenge av graden av omorga-nisering. Omorganiseringen vil i utgangspunktetikke omfatte det leddet hvor helsetjenestene ytes,og det er ikke grunn til å tro at nivået på pasient-behandlingen vil bli direkte påvirket i vesentliggrad. Evne til kostnadskontroll vil imidlertidkunne bli svekket som følge av mindre lederopp-merksomhet knyttet til driften.

I alternativ 1 vil det være en spesiell utfordringknyttet til tap av kompetanse, og at store deler avdepartementet må læres opp i nye roller og opp-gaver. Det vil ta tid. Det vil imidlertid ikke påsamme måte som i alternativ 2 være utfordringerknyttet til rolleforståelse

I alternativ 2 kombineres forvaltningsstyringog eierstyring ved opprettelse av et direktorat.Det vil være et skille mellom et direktorat som for-bereder beslutningsgrunnlag og et departementsom fatter beslutninger, med tilhørende behov forstaber som ivaretar rollen som politisk sekretariatog dublering av kompetanse i departementet. Detvil kreve nye rutiner og systemer, og vil være ut-fordrende i en gjennomføringsfase, da rolleforstå-elsen mellom departementet, direktorat og helse-foretak vil ha behov for tid for å gå seg til.

I alternativ 3 vil selskapsstrukturen og saks-gangen være tilnærmet lik som i dagens styrings-modell, bortsett fra at man går fra fire regionalehelseforetak til ett nasjonalt helseforetak. Det erdermed grunn til å anta at gjennomføring kan skjeraskere, og at risikoen dermed blir mindre. Detforventes også noe større kontinuitet i bemanning


og kompetanse i implementeringsperioden, somogså bidrar til å redusere risiko.

Effekt på pasientsikkerhet

Pasientsikkerhet er definert av Kunnskapssente-ret som vern mot unødig skade som følge av hel-setjenestenes ytelser eller mangel på ytelser.

Det at lederoppmerksomheten tas bort fra dendaglige driften i en omorganiseringsprosess med-fører også at arbeidet med pasientsikkerhet kanbli påvirket. Det er likevel slik at det viktigste ar-beidet med pasientsikkerhet skjer på det pasient-nære nivået, og det er ikke grunn til å tro at dettenivået vil bli direkte berørt i vesentlig grad av om-organiseringen. Av den grunn anses sannsynlig-heten for negative effekter som liten.

Dersom det skal påpekes forskjeller mellomalternativene, er det naturlig å vise til den gene-relle betraktningen om at graden av omorganise-ring har betydning for risikoens størrelse. Dettevil igjen medføre at risikoen er noe mindre i alter-nativ 3 enn i alternativ 1 og 2.

Effekt på beredskapsevne

Ansvarsprinsippet for helseberedskapen inne-bærer at den virksomheten som har ansvar for etfagområde eller tjenestetilbud i en normalsitua-sjon, har ansvaret for nødvendige beredskapsfor-beredelser og håndtering av ekstraordinære hen-delser.

Både helseforetak og regionale helseforetakhar plikt til å utarbeide beredskapsplaner for detjenestene de er ansvarlige for, og samordne pla-nene internt og med samarbeidsparter. Planenetar utgangspunkt i Nasjonal helseberedskapsplan,som er det nasjonale rammeverket for helsesekto-rens beredskap og danner utgangspunktet for ak-tørenes beredskapsplaner for krisehåndtering.

Organisatoriske endringer vil forutsette engjennomgående revisjon av beredskapsplanenefor helsesektoren med hensyn til blant annet aktø-rer, ansvar, roller, varsling, kriseledelse og sam-handling. Beredskapsløsninger som de regionalehelseforetakene har utarbeidet innen egen regioneller som nasjonale løsninger, for eksempel lege-middelberedskap, må også gjennomgås og ivare-tas.

Omorganisering av eierskapet der de regio-nale helseforetakene avvikles, berører i utgangs-punktet ikke det operative leddet i helseberedska-pen. Sannsynligheten for negative utslag vurderessom liten. Av den grunn anses implementeringsri-sikoen for relativt liten på dette punktet, og det er

vanskelig å peke på at noen av alternativene harstørre risiko når det gjelder effekten på bered-skapsevnen.

Behov for tilpasninger i IKT-systemer og annen kritisk infrastruktur

På IKT-området har alle regionale helseforetak enomfattende portefølje av utviklingsprosjekter.Helse Sør-Øst RHF skal i perioden fram til 2018gjennomføre et av de største digitale fornyings-programmene i offentlig sektor. Helse Midt-Norge RHF skal gjennom programmet «Helse-plattformen» anskaffe og innføre (2020) ny, fellespasientjournal for den kommunale helse- og om-sorgstjenesten og helseforetakene i Midt-Norge.Helseplattformen skal være et regionalt ut-prøvingsprogram og mulig startpunkt for en fellesnasjonal løsning for kommunal helse- og omsorgs-tjeneste.

De alternative modellene der eierskapet skalivaretas av én nasjonal eier, vil måtte organisereoppfølgingen slik at den regionale innretningen påprosjektene ivaretas. Dette gjelder både for finan-siering, styring og oppfølging av prosjekter, ogsamtidig sikre drift av eksisterende (regionale)systemer. Dette er prosjekter med stor kompleksi-tet som involverer mange aktører, de innebærerstore økonomiske løft og det er ulike finansier-ingsmodeller for de regionale prosjektene. En en-dret organiseringsmodell kan medføre økt sann-synlighet for at gjennomføringen av de eksis-terende IKT-prosjektene blir forsinket.

Øvrig fysisk infrastruktur, slik som vannforsy-ning og elektrisitet, vil i liten grad bli berørt avomorganiseringen. Slik infrastruktur ivaretas i ho-vedsak av helseforetakene i samhandling medkommunene. Endret styringsmodell vil neppemedføre økt sannsynlighet for at infrastrukturenvil bli påvirket. Når det gjelder nødnett, så vil ut-byggingen være sluttført før en eventuell omorga-nisering blir gjennomført. Driften av nødnettetivaretas av HDO HF i samarbeid med Direktoratetfor nødkommunikasjon. Det vil derfor være avgjø-rende at det sikres videreføring av nasjonal drifts-organisasjon.

Implementeringsrisikoen vurderes å væreminst i alternativ 3. Endringen i styringssystemeter minst og rollene klare.

Oppsummering

Helseforetaksreformen i 2001/2002 innebar om-fattende strukturelle endringer i hele spesialist-helsetjenesten, og det tok også tid før gode


systemer for økonomistyring mv. var på plass. Ri-sikoen ved de tre alternativene som vurderes hervil være betraktelig lavere da endringene er min-dre og mye av organisasjonsmodellen beholdes,som for eksempel statlig eierskap og foretaksor-ganiseringen.

Det er vanskelig å vurdere implementeringsri-sikoen i de ulike alternativene opp mot hverandreog det er vanskelig å vurdere størrelsen på risi-koen generelt sett. Det vil for mange viktige områ-der, som beredskap, pasientsikkerhet, pasientbe-handling og fysisk infrastruktur, neppe gi vesent-lig økt sannsynlighet for en negativ utvikling ellereffekt. Avhengig av hvilken modell som velges,kan endringer innebære en vesentlig risiko for tapav kompetanse og svekket regional styring i enovergangsperiode. Likeledes vil framdriften i IKT-utviklingen kunne påvirkes negativt ved størreendringer i styringsmodellen.

En utfordring er også at plan- og utviklingsar-beid som pågår i sektoren kan bli satt tilbake somfølge av at ansvarsposisjoner endres. Tap av kom-petanse i sentrale stillinger vil kunne påvirkedette. Videre vil gode prosesser i utviklingsarbei-det være avhengig av kontinuitet, klare roller ogoppgavefordeling. I en omorganiseringsprosessskal nye personer inn i nye roller, andre personerslutter og ansvarsforholdene kan bli endret osv.,noe som gir risiko for å miste framdrift i viktigepågående plan- og utviklingsprosesser, herunderinvesteringsplaner.

For alle de tre alternativene er det betydeligsannsynlighet for at det politiske fokuset i imple-menteringsperioden i for stor grad vil dreie motspesialisthelsetjenesten, med tilsvarende mindrefokus på andre sentrale områder innenfor helse-og omsorgssektoren.

Oppsummert finner utvalget at det er minst ri-siko knyttet til alternativ 3. Alternativet kreverminst endringer, selskapsstrukturen med tre nivå(departementet, overordnet helseforetak og utø-vende helseforetak) og saksgangen vil være til-nærmet lik dagens, bortsett fra at man går fra fireregionale helseforetak til et nasjonalt helsefore-tak.

Alternativene 1 og 2 har konsekvenser som vilvære utfordrende i en gjennomføringsfase. I alter-nativ 1 er det størst risiko for negative effektersom følge av tap av kompetanse, mens alternativ 2har spesielle utfordringer knyttet til styringen ogrolleforståelsen i det nye systemet.

Det må vurderes om en ny alternativ organise-ring vil kunne gi sektoren bedre forutsetningerfor å møte de utfordringene som kommer, og i såtilfelle om eventuelle risikoelementer i en imple-menteringsperiode vil oppveie for de gevinsteneman på sikt kan forvente å realisere.

7.5.5 Utvalgets vurdering

I dette avsnittet vurderes de tre alternativene oppmot hverandre, og det gis en tilrådning om valg avmodell.

7.5.5.1 Ulikheter i modellene

Tabell 7.2 oppsummerer hvordan alternativene 1–3 vurderes opp mot sentrale vurderingskriterier.Det er lagt vekt på de elementene der alternati-vene skiller seg fra hverandre.

Endrede rammevilkår for helseforetakene erikke omtalt i tabellen. I drøftingene foran er detlagt vekt på at helseforetakene må ha tilstrekkelighandlingsrom og forutsigbarhet. De tre alternati-vene gir imidlertid ikke nødvendigvis ulike ram-mevilkår for helseforetakene, modellene skillerseg fra hverandre når det gjelder organiseringenpå nivået over. Rammevilkårene til helseforeta-kene vil være et resultat av eiers styring til enhvertid. De tre alternativene har det til felles at de haret stort kontrollspenn på eiernivået, noe som viltrekke i retning av at mer blir delegert til helse-foretakene. I alternativene 1 og 2 har departemen-tet sørge-for-ansvaret og statsråden et større poli-tisk ansvar enn i alternativ 3. Dette kan føre til atenkeltsaker i større grad bringes opp til departe-mentet.






1. Legitimitetskriterium

Legitimitet for beslut-ninger

Viktige beslutninger brin-ges til et forvaltningsnivå der statsråden har full instruksjonsrett og ansvar overfor Stortinget. Dette kan gi økt politisk legiti-mitet.På den annen side inne-bærer dette en sentralise-ring av myndighet, som kan svekke legitimiteten lokalt og regionalt.De ansatte vil ikke på samme måte som i dag være representert når vik-tige beslutninger blir tatt. Møteoffentlighet vil heller ikke kunne praktiseres på samme måte.


Statsrådens formelle rolle og ansvar er uendret.Sentralisering kan svekke legitimiteten.Mye makt samles i ett styre og hos én adminis-trerende direktør. Dette kan svekke legitimiteten.Dagens ordninger for medvirkning fra de ansatte og møteoffentlig-het videreføres i det nasjo-nale helseforetaket.

2. Effektivitetskriterier

Effektiv utnyttelse av ressursene – samordning

Nasjonal samordning og styring

Muligheten for nasjonal samordning og styring forbedres i utgangspunk-tet når eierstyringen av helseforetakene skjer fra samme sted.Samlet effekt påvirkes av en mer krevende beslut-ningsstruktur og stort kontrollspenn.


Bedre mulighet for nasjo-nal samordning og sty-ring, som i alternativene 1 og 2.Beslutningsstrukturen blir tydelig, men kontroll-spennet blir stort.

Regional samordning Regional samordning og planlegging utredes og besluttes i departementet.Stort kontrollspenn og departementets begren-sede kunnskap om lokale og regionale forhold for-ventes å svekke sam-ordningsevnen.

Direktoratet ivaretar regi-onal samordning og plan-legging, men de viktigste beslutningene vil bli tatt i departementet.Direktoratet kan velge å ha regionale avdelinger.

Det nasjonale helseforeta-ket ivaretar regional sam-ordning og planlegging, og fatter beslutninger.Foretaket kan velge å ha regionale avdelinger.


Inntektssystemet Helseforetakenes inn-tektsrammer fastsettes i departementet. Mulighe-ten for regionale tilpasnin-ger vil i praksis bli begrenset.Investeringer: Det vil være krevende for depar-tementet å overta de regi-onale helseforetakenes rolle knyttet til fordeling av likviditet. Departemen-tet må i utgangspunktet gjennomføre omfordeling ved å justere bevilgnin-gene fra år til år. Mulige virkemidler kan være å øke rammene for statlige lån eller å etablere et stat-lig eiendomsselskap.

Samme vurderinger som for alternativ 1.

Det nasjonale helseforeta-ket vil fordele inntekts-rammen, men departe-mentet forventes å legge føringer på fordelingen. Muligheten for regionale tilpasninger vil i praksis bli begrenset.Investeringer: Det nasjo-nale helseforetaket vil kunne omfordele likvidi-tet mellom helseforeta-kene. Handlingsrommet vil være større enn i dag, siden utjevningen kan skje på nasjonalt nivå.

Departementets for-hold til helsesekto-ren som helhet

Fokus på helsetjenesten som helhet svekkes, når spesialisthelsetjenesten får en så stor plass i depar-tementet.Departementets rolle som politisk sekretariat svek-kes også.

Spesialisthelsetjenesten vil få en dominerende plass i departementet, men ikke i samme grad som i alternativ 1. Direk-toratet vil bistå med utred-ning, analyse, rapporte-ring og oppfølging.

Rollen og ansvaret til statsråden og departe-mentet påvirkes i utgangs-punktet ikke.

Forholdet til private aktører

Det formelle ansvaret vil ligge i departementet. Stort kontrollspenn og manglende kunnskap om regionale og lokale for-hold tilsier at den prak-tiske oppfølgingen vil bli delegert til en egen enhet.

Kjøp av tjenester fra pri-vate kan delegeres til sykehusdirektoratet.

Et nasjonalt helseforetak kan håndtere innkjøpene på samme måte som de regionale helseforeta-kene.






Effektivitet i beslut-ningsprosesser og sam-svar mellom myndig-het og ansvar

Færre beslutningsnivåer og overføring av beslut-ninger fra regionalt til nasjonalt nivå kan gi ster-kere styringskraft for statsråden og departe-mentet.Styrings- og gjennomfø-ringskraften begrenses av:– Stort kontrollspenn,

og at departementet ikke er innrettet på å håndtere en så stor saksmengde.

– Større fokus på enkeltsaker.

– Statsråden vil være direkte ansvarlig for langt flere saker. Kan lede til risikoaversjon.

– Styringskraften på andre områder kan svekkes som følge av at spesialisthelsetje-nesten blir så domine-rende i departementet.

– Statsråden og departe-mentet vil ikke ha støtte fra styrer med regional forankring og bred kompetanse.

– Svekket legitimitet kan medføre at beslutnin-ger blir vanskeligere å gjennomføre.

Samme vurdering som i alternativ 1, med føl-gende nyanser:– Også i dette alterna-

tivet vil departemen-tets kontrollspenn, fokus på enkeltsaker og spesialisthelsetje-nestens dominans øke. Effektene er likevel mindre enn i alternativ 1 siden en rekke oppgaver kan legges til sykehus-direktoratet.

– Beslutningsproses-sene kan ta noe lengre tid enn i alternativ 1, ettersom det er behov for tett dialog mellom direktorat og departe-ment.

Overføring av viktige beslutninger fra regionalt til nasjonalt nivå kan gi sterkere styringskraft. Dette kan styrke samord-ningen og utviklingen av felles løsninger.I motsatt retning trekker at kontrollog beslut-ningsspennet på øverste nivå i foretaket blir stort.Sentralisering og makt-konsentrasjon hos ett styre og én administre-rende direktør kan gi legi-timitetsproblemer som gjør det vanskelig å gjen-nomføre beslutninger.






3. Kriterier for samhandling og medvirkning

Samarbeid med kom-munesektoren

Departementet vil vanske-lig kunne fylle den rollen regionale helseforetak har hatt som samarbeidsak-tør med kommunesekto-ren på regionnivået.

Direktoratet vil få ansvar for å ivareta samhandling og samarbeid med kom-munesektoren som regio-nale helseforetak har i dag.Direktoratet kan velge å ha regionale avdelinger. Kontakten med disse vil imidlertid kunne oppfat-tes som mindre verdifull siden de viktigste beslut-ningene fattes sentralt.

I hovedsak samme vurde-ring som i alternativ 2.Avhengig av størrelsen på helseforetakene, kan ansvaret for kontakt på regionnivået også bli ivaretatt av disse.

Samarbeid med uni-versiteter og høgskoler

Departementet vil vanske-lig kunne tre inn i det eta-blerte samarbeidet med universiteter og høgsko-ler på regionnivået.Samarbeidet vil bli mer krevende, men region-sykehusene kan evt. få et større ansvar for regio-nale samordningsoppga-ver.

Direktoratet vil ivareta det etablerte samarbeidet med universiteter og høg-skoler.Uten regionale avdelinger kan dette samarbeidet bli mer krevende. Men som i alternativ 1, kan region-sykehusene evt. få et større ansvar for regio-nale samordningsoppga-ver.


Pasienters og brukeres innflytelse på tjeneste-tilbudet

Brukerutvalgene på hel-seforetaksnivå viderefø-res.Brukerutvalgene vil falle bort på regionalt nivå. Det kan etableres samarbeid på nasjonalt nivå, men dette vil få en annen inn-retning.

Brukerutvalgene på hel-seforetaksnivå viderefø-res.Direktoratet vil kunne utnevne brukerutvalg med rådgivende funk-sjon, men da på nasjonalt nivå.

Brukerutvalgene på hel-seforetaksnivå viderefø-res.Et nasjonalt helseforetak vil kunne utnevne rådgi-vende brukerutvalg på nasjonalt nivå, med møte- og talerett i styret.

Medvirkning fra ansatte

Ordningen med ansattvalgte styremedlem-mer, konserntillitsvalgte og konsernverneombud på regionalt nivå vil bort-falle.


Ordningen med ansattvalgte styremedlem-mer, konserntillitsvalgte og konsernverneombud på regionalt nivå kan erstattes av representa-sjon i det nasjonale foreta-ket.






7.5.5.2 Samlet vurdering av alternativene 1–3

Alternativ 1

I alternativ 1 endres styringsstrukturen ved at deregionale helseforetakene avvikles og oppgaverog ansatte overføres til departementet. Det blirdermed færre beslutningsnivåer og kortere sty-ringslinjer, noe som vil kunne gi sterkere styrings-kraft. Samlet mener utvalget likevel at dette alter-nativet kommer dårlig ut vurdert i forhold til ef-fektivitetskriteriene. Dette skyldes i første rekkeendringene i statsrådens/departementets ansvarog oppgaver:– Kontrollspennet for statsråden blir stort. Det er

risiko for at det blir for stort fokus på enkeltsa-ker, og forskyvning fra en helhetlig tilnærmingtil helsepolitikken til en uhensiktsmessigsterkt vektlegging av spesialisthelsetjenesten.Alternativet innebærer at departementets evnetil å ivareta den helhetlige helsepolitikken ogrollen som politisk sekretariat vil bli svekket.

– Departementet er dårlig egnet til å ivaretamange av de oppgavene og ansvaret som de re-gionale helseforetakene har i dag. Særlig pro-blematisk er det at ansvaret for å ivareta regio-nale perspektiver og hensyn, ut over det somhelseforetakene selv kan ivareta, vil ligge fulltut i departementet. Mange av innspillene utval-get har fått handler om behovet for lokal og re-gional kunnskap og forankring, slik at regio-nale perspektiver og hensyn på en fleksibelmåte blir ivaretatt i styring og utvikling av tje-nestene. Alternativ 1 vil, slik utvalget ser det,ikke ivareta disse hensynene på en fullgodmåte.

– Det kan forventes mer omkamper og pågangfra pressgrupper i budsjettprosessen og i en-keltsaker når statsråden har sørge-for-ansva-ret, og buffer-rollen som regionale helsefore-tak har i dag, fjernes.

I dagens modell er det etablert systemer for sam-arbeid og medvirkning på regionnivået, herundermed universitets- og høgskolesektoren. Det blirvanskelig å videreføre disse på samme måte av de-partementet.

Statsråden vil i dette alternativet ta flere be-slutninger enn i dag, og den politiske styringen frasentralt hold blir sterkere. Dette gir i seg selvstørre politisk legitimitet. Samtidig innebærer deten sentralisering som vil svekke påvirknings- ogmedvirkningsmuligheter både for lokalmiljøer ogansatte. Det vil bli mindre åpenhet og innsyn i be-slutningsprosessene. Utvalget mener derfor at al-ternativet samlet sett ikke nødvendigvis vil gi

større legitimitet og lojalitet til beslutningene somfattes. På bakgrunn av innspillene utvalget harfått, er det grunn til å tro at det motsatte vil skje.

Implementeringsrisikoen er vurdert i punkt7.5.4. Det er risiko knyttet til alternativet, og spe-sielt legges det vekt på risikoen for tap av kompe-tanse. Bemanningen i departementet vil måttestyrkes vesentlig, og dette vil bare delvis kunneskje ved å overføre personer som i dag er ansatt ide regionale helseforetakene.

Alternativ 2

Alternativ 2 skiller seg fra alternativ 1 ved at detopprettes et sykehusdirektorat, men de formelleansvarsforholdene vil være de samme. Utvalgethar lagt til grunn at departementet vil måtte utøveeierstyringen, slik at det også i dette alternativetblir færre beslutningsnivåer og kortere styrings-linjer. Til forskjell fra alternativ 1 vil oppgaver ogansatte bli fordelt mellom departementet og syke-husdirektoratet, og dette tilsier at alternativ 2 vilvære å foretrekke. Vurdert opp mot effektivitets-kriteriene kan følgende trekkes fram:– Et sykehusdirektorat vil kunne tilrettelegge for

departementets ansvar for eierstyring og utø-velse av sørge-for-ansvaret. Selv om kontroll-spennet formelt sett er like stort, vil direktora-tet avlaste departementet for store deler avsaksforberedelsen og rapportering. Departe-mentets evne til å ivareta den helhetlige helse-politikken, styringskraften og rollen som poli-tisk sekretariat svekkes ikke i samme gradsom i alternativ 1.

– Som i alternativ 1 kan det forventes flere om-kamper og større pågang fra pressgrupper ibåde i budsjettprosessen og i enkeltsaker nårstatsråden har sørge-for-ansvaret, og buffer-rollen som regionale helseforetak har i dag fal-ler bort. Etablering av et direktorat kan forven-tes å dempe denne effekten noe, avhengig avhvordan arbeidsdelingen konkret utformes.

– Beslutningsprosessene vil bli vanskeliggjortnår mye av grunnlagsarbeidet skal skje i et di-rektorat, samtidig som beslutningene tas i de-partementet.

– Et sykehusdirektorat med regionale avdelin-ger, i det minste i en overgangsperiode, vil tilen viss grad kunne ivareta lokalt og regionaltperspektiv. Styringen vil likevel skje gjennomforetaksmøter som departementet har ansvarfor og ved tildeling av ressurser gjennom opp-dragsdokumenter fra departementet. Hvorgodt det regionale perspektivet vil kunne ivare-tas avhenger i stor grad av hvordan informa-


sjonsflyten mellom premissleverandørene ogbeslutningstakerne blir. Som nevnt over, vildette være en utfordring i dette alternativet.

Samlet sett mener utvalget at også alternativ 2kommer dårlig ut vurdert i forhold til effektivitets-kriteriene. Dette skyldes i første rekke et sterktutvidet ansvarsområde for statsråden/departe-mentet kombinert med en krevende styrings- ogbeslutningsstruktur. Utvalget viser i denne sam-menheng til vurderingene fra Difi, som innebærerat en ved eventuell innføring av direktoratorgani-sering burde ha gjennomført dette gjennomgå-ende, dvs. gått bort fra foretaksorganisering ogsåpå det utførende nivået. Det er imidlertid ikke endel av mandatet å vurdere dette.

I dagens modell er det etablert systemer forsamarbeid og medvirkning på regionnivået, her-under med universitets- og høgskolesektoren.Dette vil det være naturlig å legge til direktoratet ialternativ 2. Eventuelle regionale avdelinger kanher ha en rolle. Kontakten med slike avdelingerkan likevel av enkelte oppfattes som mindre verdi-full, siden de viktigste beslutningene tas av direk-toratet sentralt. Gitt at det blir færre og større hel-seforetak enn i dag, kan disse til en viss grad kom-pensere for behovet for regional forankring.

Statsråden vil også i dette alternativet ta flerebeslutninger enn i dag, slik at den politiske styrin-gen blir sterkere. Dette gir i seg selv større poli-tisk legitimitet. Samtidig representerer alternati-vet en sentralisering av beslutningene, og åpenhetog innsyn i beslutningsprosessene vil bli mindre.Utvalget mener derfor at heller ikke dette alterna-tivet nødvendigvis vil gi styrket legitimitet og loja-litet til beslutningene som fattes. På bakgrunn avde innspillene utvalget har fått, er det grunn til åtro at det motsatte vil skje.

Også i alternativ 2 vil det være betydelig risikoknyttet til implementering. Det legges særlig vektpå at alternativet har spesielle utfordringer knyttettil styringen og rolleforståelsen i det nye styrings-systemet.

Alternativ 3

Bortsett fra at dagens fire regionale helseforetakerstattes med ett nasjonalt helseforetak, vil funk-sjonsmåte for og konsekvenser av alternativ 3 påmange måter være lik gjeldende organiseringmed regionale helseforetak. Ansvar og rolle forstatsråden og departementet endres i utgangs-punktet ikke, og da heller ikke arbeidsmåte og fo-kus i departementet.

Følgende kan trekkes fram i forhold til effekti-vitetskriteriene:– Beslutnings- og kontrollspennet til ledelsen i

det nasjonale helseforetaket blir stort. Sterkmaktkonsentrasjon kan utfordre systemet ogbeslutningsprosessene. Eventuelt utvidedefullmakter og beslutningsmyndighet til helse-foretakene, trekker i motsatt retning.

– Det nasjonale helseforetaket antas å kunne iva-reta planleggingsansvaret på en bedre måteenn i de to andre alternativene. Det er ikke noeorganisatorisk skille mellom premissleveran-dører (direktorat) og beslutningstakere (de-partement) slik det er i alternativ 2.

– Antall beslutningsnivåer reduseres ikke, mendet blir færre beslutningstakere og færre be-slutningsprosesser når de fire regionale helse-foretakene erstattes av ett nasjonalt selskap.

I dagens modell er det etablert systemer for sam-arbeid og medvirkning på regionnivået, herundermed universitets- og høgskolesektoren. Dette an-svaret vil det nasjonale helseforetaket ha i alterna-tiv 3. Eventuelle regionale avdelinger kan her haen rolle. Kontakten med slike avdelinger kan like-vel av enkelte oppfattes som mindre verdifull, si-den de viktigste beslutningene tas av foretaketsentralt. Gitt at det blir færre og større helsefore-tak enn i dag, kan disse til en viss grad kompen-sere for behovet for regional forankring.

Når det gjelder spørsmålet om legitimitet forbeslutninger, vil dette alternativet opprettholdeinnsyn og åpenhet i beslutningsprosessene. Ogsådette alternativet innebærer en sentralisering avde viktigste beslutningene, der foretakets direktørog styre vil få stor makt mens regional makt blirsvekket. Dette kan svekke legitimiteten og lojalite-ten til de beslutningene som fattes.

Implementeringsrisikoen vurderes å væreminst i dette alternativet. De ansatte i de regionalehelseforetakene vil i hovedsak kunne overføres tilet nasjonalt foretak hvis det videreføres regionaleavdelinger, eventuelt bare i en overgangsperiode.Hovedtrekkene i styringssystemet vil også bli vi-dereført når de fire regionale helseforetakene er-stattes med ett nasjonal foretak. Som i de andre al-ternativene vil det likevel være risiko for redusertlederoppmerksomhet rettet mot å ivareta dagligdrift når organisasjonsmessige endringer skalgjennomføres.

Konklusjon

Alle alternativene innebærer at de viktigste beslut-ningene blir sentralisert. Dette er en naturlig kon-


sekvens av at modellene ikke har et selvstendigregionalt nivå. Dette kan gi bedre grunnlag for na-sjonal samordning og styring. Samtidig vil sentra-lisering av beslutninger kunne svekke legitimite-ten.

I alternativene 1 og 2 legges et større ansvar tilstatsråden og departementet. Dette kan gi økt le-gitimitet hos aktører som etterlyser sterkere poli-tisk styring. Utvalget mener likevel etter en sam-let vurdering at alternativ 3 med ett nasjonalt hel-seforetak til erstatning for dagens fire regionalehelseforetak er å foretrekke blant de alternativenesom er gitt i mandatet. Dette skyldes at alternati-vene 1 og 2 har klare svakheter når de vurderesopp mot effektivitetskriteriene. En hovedforkla-ring er at departementet i disse alternativeneovertar sørge-for-ansvaret fra de regionale helse-foretakene, med de konsekvensene dette har forkontrollspenn og oppgavemengde i departemen-tet, krevende beslutningsstrukturer og bortfall avden bufferfunksjonen regionale helseforetak har idag. Utvalget vurderer det også slik at det erminst risiko knyttet til implementeringen av alter-nativ 3. Alternativ 3 drøftes nærmere i kapittel 10.

7.6 Beskrivelse og drøfting av et alternativ der helseforetakene ikke lenger er selvstendige rettssubjekter

Mandatet åpner for at utvalget kan utrede andrealternativer enn de tre som er beskrevet foran. Ut-valget har utredet et alternativ 4 der helseforetakikke lenger er selvstendige rettssubjekter, menblir direkte styrt av regionale helseforetak. Detteinnebærer at det ikke lenger vil være styrer påhelseforetaksnivå. Virksomheten i dagens regio-nale helseforetak og helseforetak blir samlet i ettforetaksnivå.

I alternativ 4 er det i første rekke ansvarsdelin-gen mellom regionalt og lokalt nivå som påvirkes.Alternativet beskrives og drøftes i dette avsnittet,og vurderes nærmere i kapittel 10.

7.6.1 Beskrivelse av alternativet

Dette alternativet har som utgangspunkt at de re-gionale helseforetakene videreføres som selvsten-dige rettssubjekter. Helseforetakene videreføresogså som hensiktsmessige organisatoriske resul-tatenheter for sykehus, men er i dette alternativetdel av samme rettssubjekt som det regionale hel-seforetaket. Lederne av resultatenhetene rappor-terer til administrerende direktør i det regionale

helseforetaket, og opererer innenfor de fullmaktersom er gitt av styret og administrerende direktør.I denne modellen med foretak på ett nivå, vil detvære naturlig å benevne de regionale helseforeta-kene som (nye) helseforetak.

Styringsstrukturen kan illustreres som i figur7.5.

Dette alternativet innebærer at departementet,som i dag, utøver eierstyring i foretaksmøte over-for de nye helseforetakene. De nye helseforeta-kene viderefører de regionale helseforetakenesansvar og oppgaver, i tillegg til at de overtar allejuridiske og økonomiske forpliktelser som sty-rene for helseforetakene har i dag, herunder eier-skapet til bygg.

Departementets rolle blir i utgangspunktetikke påvirket av endringene i styringsstruktur.Departementet vil imidlertid styre virksomhetermed større ansvar enn dagens regionale helse-foretak, siden de nye helseforetakene også vil haansvaret for driften av spesialisthelsetjenesten.Som eier vil departementet derfor være nærmerebeslutninger knyttet til sykehusdriften, og få merdetaljert kunnskap om den kliniske virksomheten.Dette vil kunne føre til at statsråden innretter eier-styringen slik at viktige beslutninger knyttet tildrift i større grad følges opp i departementet, påsamme måte som de regionale helseforetakeneforventes å engasjere seg i helseforetakenes virk-somhet i dag. Dette kan også, i større grad ennved dagens modell, føre til at statsråden stilles tilansvar for den direkte tjenesteytingen. Samlet sett


RRHF+HFSørge-for-ansvar

Sykehusdrift

Styre

HOD


vil dette kunne påvirke og utvide statsrådens poli-tiske ansvar.

De nye helseforetakene vil styre de underlig-gende virksomhetene direkte. Administrerendedirektør vil få et lovpålagt ansvar for å forestå dendaglige ledelsen av den underliggende virksom-heten, og vil i tillegg få delegert fullmakter av sty-ret.

Intern organisering i resultatenheter (sykehusgrupper)

Når helseforetaksnivået ikke lenger har styrer, villederne på dette nivået rapportere til det nye hel-seforetakets administrerende direktør og inngå iledergruppen i foretaket. Sistnevnte bør reguleresfor å sikre at de lokale perspektivene blir ivaretattpå det regionale plan. Enhetene på dette nivået,som er paralleller til dagens helseforetak, kan be-nevnes som sykehusgrupper. Disse vil være egneresultatenheter, og blir å betrakte som divisjonereller avdelinger i de nye helseforetakene.

Sykehusgruppene vil som helseforetakene idag, bestå av ett eller flere somatiske sykehus ogandre institusjoner og behandlingsenheter (DPS,DMS, poliklinikker mv.). Det må tas stilling til an-tall og størrelse på sykehusgruppene. Utvalgethar vurdert hvor stor frihet styret og administre-rende direktør bør ha når det gjelder den interneorganiseringen. I dag bestemmer statsråden iforetaksmøtet antallet helseforetak i helseregio-nen, jf. helseforetaksloven § 30. Dette kom innsom en lovendring fra 2013, jf. omtale i kapittel 3.

Overordnet styring på området, herunderprinsippene for sykehusstrukturen, følger av na-sjonal helse- og sykehusplan. Med den endringensom følger av alternativ 4 gis de nye helseforeta-kene et enda klarere ansvar for funksjons- og opp-gavefordelingen. Flere saker må forventes åkomme til styrebehandling i de nye helseforeta-kene enn det som er tilfelle i de regionale helse-foretakene i dag. Dette er en følge av at all virk-somhet i en helseregion samles i ett rettssubjekt,og tilsier også at de nye helseforetakene normaltbør ha frihet til selv å avgjøre den interne organi-seringen, innenfor de rammene som følger av na-sjonal helse- og sykehusplan. Utvalget vurdererdet ikke som naturlig at inndelingen i sykehus-grupper skal avgjøres i foretaksmøter. Dette er li-kevel ikke til hinder for at denne typen saker kanbesluttes i foretaksmøte.

Dagens helseforetaksstruktur er resultat av etlangsiktig utviklingsarbeid, jf. omtale i kapittel 8.Dette tilsier at det vil være naturlig å ta utgangs-punkt i dagens helseforetak som organisatoriskeenheter internt i de nye helseforetakene. På sikt,

når den øvrige organisasjonen har funnet sinform, bør ledelsen i de nye helseforetakene vur-dere inndelingen på nytt. De nye helseforetakenesom ansvarlige juridiske enheter, må ha et størreansvar for funksjonsfordelingen mellom sykehus.Dette vil legge til rette for en inndeling i flere en-heter på nivået under, og utvalget mener dette måvære et mål som følges opp i styringsdialogen.


Hovedgrepet i alternativet er at helseforetakeneikke lenger vil være selvstendige rettssubjekt, ogdet er derfor ikke styrer på helseforetaksnivå. Be-stemmelsene om hvordan regionale helseforetakskal styre underordnede deler av virksomheten(foretaksmøtet) bortfaller, og erstattes av arbeids-givers instruksjonsrett overfor ansatte. Ledelsenfor det nye helseforetaket vil komme tettere påden virksomheten som utøves i sykehusgrup-pene, når styringslinjen går direkte til lederne avunderliggende enheter, og ikke gjennom styrene.Styret og administrerende direktør vil få et størreansvar ved at de overtar ansvaret for å yte spesia-listhelsetjenester i tillegg til sørge-for-ansvaret.Lederne av sykehusgruppene vil ikke ha et styre åforholde seg til, og vil få mer direkte innflytelse påbeslutningene som tas på regionnivået når de ståri et direkte ansvarsforhold til administrerendedirektør på dette nivået.

Nedenfor gis en nærmere omtale av rolle ogansvar for hhv. styret i de nye helseforetakene ogdaglig leder for sykehusgruppene. For adminis-trerende direktør i de nye helseforetakene vil end-ring skje på samme måte som for styret.

Styret i det nye helseforetaket vil videreføremyndigheten som det i dag utøver som styre forregionalt helseforetak, og i tillegg overta denmyndigheten til å fatte beslutninger som i dag til-ligger styret i helseforetakene. Styret kan imidler-tid velge å delegere myndighet til administre-rende direktør, som igjen kan delegere videre tilledelsen i sykehusgruppen.

Kontrollen med at de enkelte sykehusene ogenhetene som utgjør sykehusgruppen drives isamsvar med helseforetakslovens formål, foreta-kets vedtekter, vedtak truffet av foretaksmøtet ogvedtatte planer og budsjetter er eksempler på sa-ker som i dag behandles av styret i helseforeta-kene. Dette er saker som styret for de nye helse-foretakene vil måtte overta. Internrevisjonen, ad-ministrerende direktør og daglig leder av syke-husgruppene vil også være tungt involvert i dette,som ledd i rapportering og saksforberedelse.


Beslutninger som etter sykehusgruppenes for-hold er av uvanlig art eller av stor betydning børuansett forelegges styret eller administrerende di-rektør i det nye helseforetaket. Dette gjelder vik-tige strategiske saker som også i dag behandlesav styret i regionalt helseforetak, men også fleresaker av mer lokal betydning, for eksempel oppga-vefordeling mellom sykehusene som inngår i sy-kehusgruppene.

Hvilke beslutninger styret selv ønsker å ta vilavhenge av styrets opplevelse av oversikt overvirksomheten, tillit til administrerende direktør,behovet for lokal autonomi og risikovillighet. Ut-valget mener imidlertid det er en forutsetning forat denne styringsmodellen skal lykkes at det gismer autonomi for det enkelte sykehus. Ledernefor sykehusgruppene bør ha stor frihet til å velgehvordan oppgavene skal løses, og dette må forma-liseres i styringsdialogen.

Daglig leder for resultatenheten (sykehus-gruppen) vil rapportere til administrerende direk-tør i helseforetaket. Det vil i utgangspunktet væreopp til helseforetakets øverste ledelse (styret ogadministrerende direktør) å ta stilling til fullmak-ter og reell delegasjon av beslutninger til ledelseni sykehusgruppen. Det er ikke naturlig at dette re-guleres, men det bør forutsettes at styret og admi-nistrerende direktør tilstreber å gi daglig leder forsykehusgruppen stor frihet til å fastlegge detal-jene i hvordan oppgavene skal utføres. Departe-mentet vil på sikt kunne ha grunnlag for å vurderebehovet for veiledende anbefalinger eller en kon-sensus om beste praksis for delegasjon av full-makter.

Utvalget mener det bør reguleres at de ansvar-lige for de enkelte sykehusgruppene skal inngå iadministrerende direktørs ledergruppe i helse-foretaket. Med representasjon fra alle sykehus-gruppene i ledergruppen sikres det at perspekti-ver fra alle deler av regionen blir belyst i proses-sene.

Et naturlig utgangspunkt vil være at daglig lederi sykehusgruppene tillegges hoveddelen av de opp-gavene som helseforetakets styre og administre-rende direktør ivaretar i dag. Dette er hovedsakeligbeslutninger knyttet til daglig drift av de enkeltesykehusene og samarbeidet mellom disse, som be-mannings- og driftsbeslutninger, intern organise-ring, koordinering med primærhelsetjenesten ogmindre investeringsbeslutninger etter fullmakt frastyret (typisk medisinsk teknisk utstyr). Som nevntover, vil det nye helseforetakets styre og adminis-trerende direktør naturlig fatte beslutninger om ko-ordinering av kapasitet og oppgaver mellom syke-husene i helseforetaket. Daglig leder for sykehus-

gruppene vil imidlertid kunne initiere og utrede sa-kene, gi sine anbefalinger og vil ha ansvaret for ågjennomføre det foretaket beslutter.

Det går fram av punkt 7.3.2 at regionale helse-foretak i dag har et valg når det gjelder grad av in-volvering i helseforetakenes virksomhet. Helse-foretakenes handlefrihet avhenger også av hvordetaljert utformet oppdragsdokumentene fra de-partementet er. Utvalget legger til grunn at styrin-gen begrenses til å treffe overordnede strategiskebeslutninger og beslutninger som har betydningfor flere sykehusgrupper.


Eierskap til og styring av selskapene som de regi-onale helseforetakene eier i fellesskap, kan videre-føres av de nye helseforetakene. Foretak og sel-skaper som organiserer støttetjenester innad i hel-seregionene vil kunne organiseres tilsvarendesom sykehusgruppene, som direkte styrte resul-tatenheter underlagt det nye helseforetaket.


De nye helseforetakene vil fastsette budsjett forde underliggende enhetene og sette aktivtetsmålog resultatkrav. I dette alternativet vil staten, som idag, fordele inntekter til helseforetakene. Antallethelseforetak vil avgjøre om dagens inntektsmo-dell kan videreføres, eller om det må utvikles enny modell tilpasset flere helseforetak enn dagensfire regionale helseforetak.

Regionale helseforetak og helseforetak blir idette alternativet samme juridiske person, og eier-skapet til bygg vil være plassert i det nye helse-foretaket. Det er derfor ikke nødvendig å etablereet system med interne transaksjoner i form av for-dringer og gjeld for å kunne gjennomføre størreinvesteringer i den enkelte resultatenhet/syke-husgruppe. Det vises ellers til kapittel 9 Eien-domsforvaltningen i spesialisthelsetjenesten.

7.6.2 Vurdering av alternativet opp mot de valgte kriteriene


En konsekvens av at helseforetakene ikke er selv-stendige rettssubjekter, er at det ikke vil være sty-rer på helseforetaksnivået. I en rapport utarbeidetav Agenda Kaupang7 framheves lokale styrer som

7 Agenda Kaupang (2012): Evaluering av styrene i helsefore-takene.


viktig for å bidra til lokal forankring og dermed le-gitimitet. Lokal forankring er imidlertid ikke enoppgave som formelt er lagt til helseforetakssty-rene, og utvalget oppfatter det også slik at styrenei ulik grad har tatt denne oppgaven. Det er hellerikke et krav at styremedlemmene skal ha lokal til-hørighet, slik det er krav om at styremedlemmer iregionale helseforetak skal ha tilknytning til denaktuelle regionen.

En allmenn oppfatning av at viktige aktører erhørt, er avgjørende for legitimitet og tillit tilsystemet. Her har styrene for helseforetakenehatt en funksjon. Hvis disse bortfaller, må størrefokus rettes mot andre arenaer for påvirkning oginformasjonsutveksling. Se også omtale av utval-gets vurdering av lokal forankring og samhand-ling i kapittel 10.

Utvalget vil trekke fram:– Det bør opprettes et organ knyttet til daglig le-

der i sykehusgruppene, hvor kommunene kanmedvirke i utviklingen av planer og hvor infor-masjon kan utveksles. Nærmere utforming børvurderes i samråd med KS mv.

– Det bør opprettes brukerutvalg tilknyttet dag-lig leder i sykehusgruppene, eventuelt på deulike institusjonene. Nærmere utforming børvurderes i samråd med brukerutvalgene.

– Ansatte har og vil fortsatt ha rett til med-virkning innenfor virksomheten, slik det følgerav Hovedavtalen.

En problemstilling er knyttet til om overføring avbeslutningsmyndighet fra helseforetakenes styrertil regionale helseforetak vil bli oppfattet som enuheldig sentralisering og derfor svekke beslutnin-genes legitimitet. To effekter kan trekkes fram.

Modellen virker sentraliserende ved at styrenefor de nye helseforetakene vil få et ansvarsområdesom tilsvarer både dagens styre i regionalt helse-foretak og styrene i helseforetakene. Dette gir i ut-gangspunktet en større saksmengde, og inne-bærer at en del beslutninger fattes lenger unnadet enkelte sykehus.

Samtidig er det grunn til å anta at rollen til le-derne for sykehusgruppene vil bli styrket på an-dre måter, og at dette kan gi økt legitimitet tilsystemet på lokalt nivå. I denne modellen vil le-derne for sykehusgruppene inngå i ledergruppeni de nye helseforetakene, og blant annet gjennomå utarbeide beslutningsgrunnlag få bedre mulig-het til å påvirke dette nivået enn i dag. Økt kon-trollspenn vil også medføre at de nye helseforeta-kene vil ønske å delegere flere beslutninger til le-deren for sykehusgruppene og i mindre grad in-

volvere seg i saker knyttet til løpende drift. Dettevil bidra til å gi sykehusgruppene økt autonomi.

Hvis flere beslutninger tas administrativt gjen-nom delegasjon fra styret, vil dette ha den direktekonsekvensen at flere beslutninger unntas fra of-fentlig innsyn. Samtidig må det legges til grunn atsaker med stor offentlig interesse, blant annetknyttet til investeringer og funksjonsfordeling,fremdeles vil bli styrebehandlet.

Avgjørende for legitimiteten til dette alternati-vet er i hvilken grad sykehusgruppene og det en-kelte sykehus lykkes med å etablere gode proses-ser mot viktige samarbeidsaktører.


Grunnlaget for både nasjonal og regional styringog samordning forbedres i den grad endringenegir mer effektive beslutningsprosesser. Alternati-vet forutsetter ikke i seg selv vesentlige endringeri arbeidsdelingen mellom de ulike aktørene isystemet.

Forholdet til private tjenesteleverandører er enutfordring i modellen. I henhold til helsefore-taksloven har de regionale helseforetakene ansvarfor å planlegge og bestille spesialisthelsetjenester,mens det bare er helseforetakene og private tje-nesteytere som kan utføre tjenestene. Stortingetsvurdering ved behandlingen av Ot.prp. nr. 66(2000–2001) var at hvis bestiller- og utfører-ansva-ret lå til samme organisatoriske enhet, ville detvære risiko for at egne sykehus kunne bli favori-sert framfor å bruke private tjenesteleverandører.På denne bakgrunn ble lovforslaget justert, slik atregionale helseforetak ikke kan levere helsetje-nester selv.

Det er først og fremst omfanget av ordinæreanskaffelser som vil kunne påvirkes negativt veden overgang til alternativ 4, der bestiller- og utfø-rerrollen er samlet i samme rettssubjekt. Det erimidlertid usikkert hvor stor den reelle forskjellenpå insentivene er mellom å være eier av den somyter spesialisthelsetjenester og selv å utføre tje-nester. Selv om de regionale helseforetakene i dagikke kan yte spesialisthelsetjenester selv, er desom eiere av det utførende leddet fremdeles opp-tatt av sykehusenes rammevilkår. Eierskapet tilhelseforetakene gir derfor også insentiver til å fa-vorisere sykehus i egne eide helseforetak nårspørsmålet om behovet for å kjøpe tjenester fraprivate vurderes.

I alternativ 4 blir ansvaret og rollene i utgangs-punktet samlet i ett rettssubjekt. Utvalget menerda at det internt i helseforetaket vil være behovfor å gjøre det organisatoriske skillet mellom rol-


len som bestiller og rollen som sykehuseier tydeli-gere. Utvalget har også drøftet behovet for tiltakoverfor private tilbydere gitt at dagens system vi-dereføres, og som er relevante også for dette alter-nativet. Det vises til nærmere drøfting i kapittel10.


De nye helseforetakene vil få et større og mergjennomgående ansvar for økonomistyring ogkontroll når det ikke lenger er selvstendige retts-subjekter på nivået under. Det antas likevel at deetablerte systemene for gjennomgående økono-mistyring og kontroll vil bli videreført.

«Bufferfunksjonen» som de regionale helse-foretakene har i dagens modell, vil bli videreført idette alternativet. De nye helseforetakene vil hasørge-for-ansvaret, som også innebærer å priori-tere og styre investeringer.

Det går fram av modellbeskrivelsen at stats-rådens politiske ansvar vil bli noe utvidet i dette al-ternativet. Av dette følger det også at det vil kunnebli noe større press overfor statsråden og Stortin-get som bevilgende myndighet når det gjelderrammebetingelsene.


På samme måte som i dagens modell, vil dennemodellen legge til rette for at Stortinget og stats-råden kan konsentrere seg om store og prinsi-pielle saker. Det er styringslinjen mellom regio-nalt og lokalt nivå som er det sentrale.

Styringsstrukturen endres ved at helseforeta-kene ikke lenger er selvstendige rettssubjektermed egne styrer og det blir en direkte styringslinjefra regionale helseforetak til underliggende resul-tatenheter. Prinsippet om «armlengdes avstand»erstattes av et prinsipp om «styringsmessig inte-grasjon» og regionalt besluttede fellesløsninger.Kortere styringslinje vil i utgangspunktet gi ster-kere gjennomføringskraft og høyere effektivitet.

Helseforetaksloven forutsetter i dag at helse-foretak underlagt regionale helseforetak har selv-stendig beslutningsmyndighet, og at eierstyringskjer i foretaksmøte eller i forbindelse med vilkårstilt til finansiering. Helseforetakene kan derfor iprinsippet fatte beslutninger i strid med det eierenønsker og på den måten framtvinge at eier må av-holde foretaksmøte for å instruere underliggendeforetak. Dagens modell fordrer et godt samar-beidsklima og enighet om en felles målsetting,men vil kunne gi svakere gjennomføringskraft og

styringseffektivitet i tilfeller der samarbeidet ikkeer godt.

Forutsetningen om selvstendige og myndig-gjorte styrer i helseforetakene skiller seg fra for-holdet mellom mor- og datterselskaper i privatekonsern, hvor eier eller eierne fullt ut kontrollererdatterselskapenes styrer. Morselskapet i privatekonsern vil ha full beslutningsmyndighet overfordatterselskapene.

Gjennomgangen av styringspraksis i kapittel 4viser at de administrerende direktørene i helse-foretakene har jevnlige møter med administre-rende direktør i det regionale helseforetaket. Enoppfatning hos flere er at konklusjonene fra dissemøtene kan ha stor betydning for hvilke vedtakstyrene i helseforetakene fatter. Hvis dette er rik-tig, vil det å fjerne styrene bidra til å klargjøre an-svarsforholdene. Lederne av sykehusgruppene vilfå en klarere rolle i styringslinjen, og økt mulighettil direkte å påvirke beslutninger på regionnivået.En beslutningsprosess basert på bred dialog mel-lom foretakenes administrasjoner bidrar også tilnasjonal og regional samordning.

En viktig diskusjon er knyttet til i hvilken graddenne modellen gir økt sentralisering. Modelleninnebærer et betydelig større ansvar og kontroll-spenn på øverste nivå i organisasjonen. Beslutnin-ger flyttes fra lokale til regionale styrer. Samtidigforventes at den øverste ledelsen som følge av øktkontrollspenn må konsentrere seg om de viktigstebeslutningene, og følgelig vil delegere beslutnin-ger til underliggende ledernivåer. Spørsmålet erhvor stort omfang delegering av beslutningsmyn-dighet vil få i praksis. Den øverste ledelsen vilmåtte balansere hensynet til en forsvarlig saks-mengde og effektivitet mot behovet for å utøve re-ell beslutningsmyndighet og kontroll som står iforhold til det ansvaret de er pålagt. Styret og admi-nistrerende direktør må derfor på generelt grunn-lag forventes å delegere mange beslutninger til le-derne for sykehusgruppene, og å knytte disse tettopp til administrerende direktør i en ledergruppe.Ledelsen vil trolig også i større grad enn i dagmåtte tilpasse sitt arbeid basert på risikovurderin-ger for ulike deler av virksomheten og til behovetfor samordning og standardisering. Det kan inne-bære at de i perioder vil ha større oppmerksomhetmot områder der virksomheten har utfordringerenn det regionale helseforetak gjør i dag.

Når beslutningsmyndigheten flyttes til regio-nalt nivå, vil aktører som ønsker å påvirke beslut-ninger ønske å komme i dialog med dette nivået.For at systemet skal fungere effektivt, må det eta-bleres klare fullmakter internt i foretaket, med enforventning om at beslutninger normalt ikke over-


prøves eller underlegges en fornyet vurdering avoverordnede.


Formelt er det i dagens modell styret for det regi-onale helseforetaket som har ansvaret for sam-handling og samarbeid med kommuner og fylkes-kommuner, herunder å inngå samarbeidsavtaler. Ipraksis er det slik at det er helseforetakene somer avtalepart for samarbeidsavtalene, og praktiskoppfølging av avtalene skjer lokalt.

Disse oppgavene kan i dette alternativet ivare-tas gjennom fullmakter til daglig leder i sykehus-gruppene/det enkelte sykehus. Dette vil i realite-ten videreføre dagens praktiske arbeidsdeling,hvor samhandling er en viktig del av den dagligedriften underlagt administrerende direktør i hel-seforetakene.

Utvalget mener det bør opprettes et organknyttet til daglig leder i sykehusgruppene, hvorkommunene kan medvirke i utviklingen av planerog hvor informasjon kan utveksles. Nærmere ut-forming bør vurderes i samråd med KS mv. Etslikt organ kan også opprettes i de andre alternati-vene, knyttet til administrerende direktør i helse-foretakene. Ellers vises til utvalgets vurdering avlokal forankring og samhandling i punkt 10.1.


Det er opprettet brukerutvalg både ved de regio-nale helseforetakene og ved helseforetakene. Selvom helseforetaksnivået ikke lenger vil ha styre,kan brukerutvalg likevel videreføres. Dette kanknyttes opp mot leder av sykehusgruppene, even-tuelt de enkelte sykehusene. Dette bør tas oppmed brukerutvalgene.


Det etablerte samarbeidet med universiteter oghøgskoler er forankret i samarbeidsorganenemed de regionale helseforetakene. Dette vil bli vi-dereført i dette alternativet. Møtearenaer som eretablert mellom helseforetakene og universiteterog høgskoler vil også kunne videreføres av syke-husgruppene.

7.6.3 Implementeringsrisiko

I punkt 7.5.4 vurderes implementeringsrisikoenfor de tre alternativene som er gitt i mandatet. I

det følgende vurderes implementeringsrisikoenfor alternativ 4. Alternativet innebærer i motset-ning til alternativene 1–3 at det regionale leddetvidereføres. Av den grunn er ikke alle elementenesom nevnes i mandatet vedrørende risiko i imple-menteringen vurdert, da de ikke vurderes å ha be-tydning i dette alternativet.

Som omtalt i punkt 7.5.4 er det vanskelig å vur-dere hvordan organisatoriske endringer vil på-virke den ordinære driften i en gjennomførings-fase. Det er vanskelig å tallfeste eller gi en presisbeskrivelse av hvilke utilsiktede eller uventedekonsekvenser som vil kunne oppstå, eller hvorstor sannsynlighet det er for dette som følge avomorganisering.

For alle alternativene utvalget har vurdert erdet en risiko for at det politiske fokuset i imple-menteringsperioden i stor grad vil dreie seg motspesialisthelsetjenesten, med tilsvarende mindrefokus på andre sentrale områder innenfor helse-og omsorgssektoren.

I alternativ 4 er det ikke styrer på helsefore-taksnivå, og den kompetansen som dagens styrerbesitter vil derfor forsvinne, som en direkte kon-sekvens av modellen. Risiko for tap av kompe-tanse for øvrig vurderes som lav.

Det er som nevnt i punkt 7.5.4 alltid risiko forat det i omorganiseringsprosesser blir mindre le-deroppmerksomhet igjen rettet mot å ivareta dag-lig drift. Det er imidlertid vanskelig å vurdere kon-kret hvor stor denne risikoen er, men den vil av-henge av graden av omorganisering. Omorganise-ringen vil i utgangspunktet ikke omfatte det tje-nesteytende nivået, og det er ikke grunn til å tro atpasientbehandlingen vil bli vesentlig påvirket. Avden grunn anses risikoen som liten. Det er en vissfare for at kostnadskontrollen vil bli påvirket somfølge av mindre lederoppmerksomhetet rettet motå ivareta daglig drift. Omorganiseringen har imid-lertid mindre omfang i alternativ 4 enn i alternati-vene 1, 2 og 3, og risikoen vurderes derfor som la-vere i dette alternativet.

På IKT-området har alle regionale helsefore-tak en omfattende portefølje av utviklingsprosjek-ter. Dette er prosjekter med stor kompleksitetsom involverer mange aktører, de innebærer storeøkonomiske løft og det er ulike finansieringsmo-deller. I de alternative modellene der eierskapetskal ivaretas av én nasjonal eier, vil det være en ut-fordring å organisere oppfølgingen av prosjektenemed en regional innretning. Implementeringsrisi-koen vurderes å være lavere i dette alternativetenn i alternativene 1, 2 og 3, fordi man beholderdet regionale nivået.


Alternativ 4 innebærer at to ledd i organisa-sjonsstrukturen formelt sett slås sammen, og denetablerte fullmakts- og styringsstrukturen må der-for endres. Dette vil innebære en risiko i imple-menteringsfasen, da det vil ta tid før nye fullmakts-og styringsstrukturer har satt seg og fungerer et-ter intensjonen.

Viktige strategiske beslutninger, og beslutnin-ger som angår flere sykehusgrupper, vil bli tatt avstyrene for de nye helseforetakene. For øvrig leg-ges til grunn at oppgaver og ansvar i størst muliggrad delegeres til lederne av sykehusgruppene.Det vil likevel være en fare for at beslutninger,som enkelte oppfatter som kontroversielle elleruønsket, trekkes oppover i systemet. I dag er sty-rene i helseforetakene et naturlig stoppunkt forslike sentraliserende prosesser, da de regionalehelseforetakene må anvende eiereller oppdrags-teknikker for å gripe inn. Denne risikoen vil væretilstede både i implementeringsperioden, menogså på lengre sikt. Det vil være en viktig oppgavei en implementeringsfase å arbeide med å etableregode og hensiktsmessige fullmakts- og styrings-strukturer og gjøre disse kjent for aktørene isystemet, og ikke minst sikre at disse blir etter-levd.

Oppsummert vurderer utvalget det slik at al-ternativ 4 har lav implementeringsrisiko. Det er iutgangspunktet ingen personer som må bytte ar-beidssted, og man beholder sentrale elementer fradagens modell, samt et regionalt perspektiv i plan-legging og eierstyringen. Det vil imidlertid væreutfordringer og risiko knyttet til å etablere ny full-makts- og styringsstruktur.

7.7 Merknad fra et mindretall

Medlemmene Grimsgaard, Gåsvatn og Thürmermener at en løsning med færre helseforetak di-

rekte underlagt departementet eller et nasjonalthelseforetak ikke er uforenlig med at helseforeta-kene også ivaretar sørge-for-ansvaret. Det legges ialternativ 1–3 til grunn at helseforetakene ikkekan ha sørge-for-ansvaret da de ikke kan ivareta etregionalt perspektiv.

I dag håndteres planlegging og dimensjone-ring av nasjonale behandlingstjenester i de en-kelte helseregionene hvor tjenestene ligger. Til-svarende vil planlegging og dimensjonering av re-gionale behandlingstjenester kunne ivaretas i hel-seforetaket der tjenesten ligger, etter overordnedeføringer. I dag er de ulike helseforetakene bru-kere av nasjonale behandlingstjenester som liggeri andre regioner. På samme måte vil de ulike hel-seforetakene i en ny modell kunne være brukereav regionale behandlingstjenester som er lagt tilandre helseforetak.

Helsedirektoratet er nå tillagt oppgaven å be-stemme nye nasjonale og regionale behandlings-tjenester. Sammen med nasjonal helse- og syke-husplan vil direktoratet framover legge føring foroppgavedeling i helseforetakene i en slik modell.

Disse medlemmene mener derfor at en løsningmed færre helseforetak med sørge-for-ansvar, di-rekte underlagt departementet eller et nasjonalthelseforetak, bør vurderes nærmere. I en slik mo-dell bør det også vurderes om en del av opp-gavene de regionale helseforetakene i dag ivare-tar, bør overføres til et direktorat. Avhengig avgrad av oppgaveoverføring vil en slik modellnærme seg alternativ 2. Disse medlemmene menerat inndelingen i nye helseforetak kan ses i sam-menheng med regionreformen og at det vil væremest aktuelt med åtte til tolv helseforetak. Med etslikt antall vil foretakene være av samme størrelsesom dagens Helse Nord. Hvis HelseregioneneNord, Midt-Norge og Vest videreføres, vil en opp-deling av Helseregion Sør-Øst tilsvarende dagenssykehusområder gi ti helseforetak.


Kapittel 8

Inndeling i helseregioner og antall helseforetak

Det er lagt til grunn i mandatet at utvalget skalvurdere inndelingen i helseregioner og antall hel-seforetak i lys av de alternative modellene for or-ganisering av eierskapet.

I Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019)er det slått fast at spesialisthelsetjenesten fortsattskal planlegges og dimensjoneres med utgangs-punkt i geografiske helseregioner. Det er ogsålagt til grunn at den faglige og organisatoriskenettverksfunksjonen mellom sykehusene i et hel-seforetak og mellom helseforetakene i helseregio-nen skal styrkes og bli mer forpliktende.1

Utgangspunktet for å drøfte antall helseregio-ner og antall helseforetak er om en alternativ inn-deling bedre vil kunne bidra til å realisere målenefor helsetjenesten. Sentrale spørsmål som vurde-res, er om en annen inndeling vil være mer hen-siktsmessig for planlegging, herunder dimensjo-nering og funksjonsdeling i spesialisthelsetje-nesten, og om det vil føre til mer effektiv drift avsykehusene. En eventuell endring i regioninnde-lingen er også vurdert opp mot øvrige kriteriersom er gitt i mandatet, med vekt på legitimitet,samhandling og medvirkning. Et hensyn er ogsåden virkningen en deling kan ha for de andre regi-onene.

Viktige elementer i vurderingene er om detgjennom endret regioninndeling er ønskelig å eta-blere flere regionsykehus eller fordele region-funksjoner på flere sykehus slik at en del pasien-ter behandles på andre steder enn i dag. Region-sykehusets rolle er også sentral når det gjelderfaglig samarbeid om pasientforløp og faglig utvik-ling.

Avgrensning med hensyn til alternative modeller som drøftes i kapittel 7

Utvalget har gjort en avgrensing i drøftingene ba-sert på vurderingene i kapittel 7. Der går det framat utvalget vurderer at alternativ 3 med ett nasjo-

nalt helseforetak er det beste av de tre alternati-vene som er gitt i mandatet. I tillegg har utvalgetdrøftet et alternativ 4 der helseforetaksnivået ikkelenger er eget rettssubjekt og styrene derfor avvi-kles.

Drøftingen av regioninndelingen er i dette ka-pitlet gjort med utgangspunkt i dagens styrings-modell. Vurderingene vil imidlertid langt på veivære de samme for alternativ 4, siden de opp-gavene som regionale helseforetak har i dag blirvidereført i de «nye helseforetakene».

I modellen der ett nasjonalt helseforetak er-statter dagens regionale helseforetak (alternativ3) vil det nasjonale helseforetaket overta sørge-for-ansvaret, og helseforetakene vil være det utø-vende leddet i spesialisthelsetjenesten. Helsefore-takene vil være selvstendige rettssubjekter medegne styrer. Det vil være naturlig å ta utgangs-punkt i at antall helseforetak i en overgangsperi-ode skal være om lag som i dag, men det forven-tes en utvikling i retning av færre helseforetak, ogat disse får større handlingsrom.

Utvalget legger til grunn at det nasjonale hel-seforetaket selv bør avgjøre den interne organise-ringen av foretaket, men ser det som naturlig atforetaket i alle fall i en overgangsperiode innrettesmed regionale avdelinger for å ivareta lokal ogregional kunnskap. Oppgavene til de regionale av-delingene vil være begrenset til å tilrettelegge forstyring og beslutninger som fattes av det nasjo-nale helseforetaket. Behovet for regionale avde-linger vil på sikt avhenge av hvordan helsefore-taksstrukturen utvikler seg.

Utvalget oppfatter at det er lite diskusjon omregioninndeling og regiongrenser når det gjelderhelseregionene Nord, Midt-Norge og Vest. Nårdet gjelder Helseregion Sør-Øst, har det vært endiskusjon knyttet til om den er uhensiktsmessigstor, at dette har gitt for stort kontrollspenn oglange styringslinjer. Utvalget har derfor avgrensetvurderingene av alternativ regioninndeling til ågjelde Helseregion Sør-Øst.

Utvalget har lagt til grunn at antall helsefore-tak i en eventuell ny styringsmodell må utredes

1 Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan(2016–2019), side 42 og 49.


nærmere. I punkt 8.5 er det gitt en oversikt overhelseforetakene i regionene.

Avgrensning mot regionreformen mv.

Ulike hensyn ligger til grunn for regioninndeling iulike sektorer. I NOU 2016: 32 går det fram at 38statlige etater har 36 ulike regionale inndelinger.For kommunene som skal samhandle i det dag-lige med mange statlige instanser, oppleves detkrevende at staten har organisert seg så ulikt påregionalt nivå.

Begrunnelsen for det såkalte regionaliserings-prinsippet for spesialisthelsetjenesten var at for åfå en robust spesialisthelsetjeneste, måtte tilbudetdimensjoneres ut fra et tilstrekkelig stort befolk-ningsgrunnlag – samtidig som hensynet til lokal-baserte tjenester ble ivaretatt. Dette har vært av-gjørende for den strukturen som er etablert i spe-sialisthelsetjenesten gjennom inndelingen i regio-nale helseforetak. Inndelingen har vært basert påat et hensiktsmessig befolkningsgrunnlag for hel-seregionene er betydelig større enn det som lig-ger til grunn for regionreformen, der en sikter seginn mot om lag ti regioner.

I stortingsmeldingen om regionreform3 er dettatt som utgangspunkt at regjeringen vil bygge vi-dere på roller, oppgaver og funksjoner som fylkes-kommunene har i dag. De nye regionene vil ikkefå nye oppgaver som berører spesialisthelsetje-nesten, og det er dermed ikke forhold knyttet tilregionreformen som tilsier at denne skal være fø-rende for inndelingen i helseregioner.

Hvis et folkevalgt regionalt nivå skulle overtaansvar for helsetjenester, ville dette kreve et bety-delig utviklingsarbeid og tilstrekkelig store regio-ner. Resultatet av kommunereformen og regionre-formen er ikke klart. I mandatet er det lagt tilgrunn at staten skal eie spesialisthelsetjenesten,og utvalget har lagt dette til grunn.

8.1 Helseregioner og regionaliserings-prinsippet

Med bakgrunn i St.meld. nr. 9 (1974–75) ble lan-det delt inn i fem helseregioner, jf. omtale i kapit-tel 3. Det ble lagt til grunn at helsetjenesten skullebaseres på samarbeid, arbeidsdeling og spesiali-sering innenfor helseregionene.

Det ble også lagt til grunn at det skal være ettregionsykehus i hver helseregion. Regionsyke-huset er hovedsykehus og har det største tilbudetav regionsfunksjoner og nasjonale behandlingstje-nester i helseregionen. I tillegg til de fire region-sykehusene har også store akuttsykehus og uni-versitetssykehus enkelte regionsfunksjoner. Regi-onsykehuset har en viktig rolle som faglig rådgi-ver og støttespiller for de andre sykehusene i hel-seregionen og ivaretar sammen med de andreuniversitetssykehusene den største andelen avforskningen.

Tabell 8.1 gir en oversikt over helseregionenemed antall innbyggere, areal, ansatte og inntekter.Etter regioninndelingen som ble lagt til grunnmed St.meld. nr. 9 (1974–75), har det vært gjen-nomført to endringer i helseregionene. Som tabell8.2 viser, omfattet begge endringene det geo-grafiske området som nå utgjør Helseregion Sør-Øst.

Med unntak av noen lands- og flerregionfunk-sjoner, er det et mål at befolkningens behov forspesialisthelsetjenester i størst mulig grad skalkunne dekkes innenfor helseregionene. Helsere-gionene har en dekningsgrad som innebærer at92–98 pst. av pasientene får behandling innenegen bostedsregion. Oslo universitetssykehus HFhar den største andelen av lands- og flerregion-funksjoner. Helse Sør-Øst RHF har derfor høyestegendekning; nær 98 pst. av alle pasientene blirbehandlet i bostedsregionen.

Regionale behandlingstjenester er i Nasjonalhelse- og sykehusplan definert som tjenester somskal tilbys 1–3 steder i hver region, det vil si fra 4til 12 steder i landet. Fordelingen av funksjonermellom sykehus vil være i endring. Dette er en dy-namisk prosess som følger av den medisinske ogteknologiske utviklingen. Det vil bli etablert nyeregionale behandlingstjenester, mens andre tje-nester vil bli desentralisert til flere sykehus.

Som omtalt i boks 8.1, er flere av de norske re-gion- og universitetssykehusene små i internasjo-nal målestokk. Fra et faglig perspektiv knyttet tilsammenhengen mellom volum4 og behandlings-kvalitet kan det argumenteres for at enkelte regio-nale funksjoner burde vært samlet på færre syke-hus (flerregionfunksjoner). Geografiske hensyn,

2 NOU 2016: 3 Ved et vendepunkt; Fra ressursøkonomi tilkunnskapsøkonomi

3 Meld. St. 22 (2015–2016) Nye folkevalgte regioner – rolle,struktur og oppgaver

4 Det er en pågående debatt knyttet til sammenhengen mel-lom volum og kvalitet og ofte er kunnskapen diagnosespe-sifikk med fokus på dødelighet som mål på behandlings-kvalitet. Det finnes få eksakte kriterier for hva som kandefineres som riktige volumnivåer (Kjær Kristensen &Paaske Johnsen, 2016) og det finnes lite kunnskap som vur-derer andre utfallsmål enn dødelighet som for eksempelkomplikasjoner, antall dager innlagt, risiko for reinnleg-gelse.


herunder hensynet til reiseavstand for pasientene,er en av grunnene til at man i Norge likevel harvalgt å etablere mest mulig komplette regionsyke-hus i alle helseregioner.

Regionsykehusene har også lokalsykehus-funksjoner for definerte områder. Pasienter og si-tuasjoner er unike, og avtalt oppgavefordeling kanfravikes basert på totalvurderinger. Regionsyke-husene er det mest robuste nivået, og ved vanske-

lige bemanningssituasjoner eller andre forholdkan pasienten likevel bli henvist til regionsyke-huset, selv om man vanligvis kunne løst oppgavendesentralt. Dersom man oppretter regioner uteneget regionsykehus må disse sikres like god fag-lig støtte, og pasientene må få samme tilgang tilhøyspesialiserte tjenester. Dette forutsetter tyde-lige avtaler og finansieringsordninger som under-støtter disse.

Tabell 8.1 Helseregioner – innbyggere, areal, ansatte og inntekter

Region Innbyggere ArealAnsatte/

årsverk Inntekter 2016

Helseregion Sør-Øst 2 900 000 110 000 km2 A: 78 300Å: 59 800

81,1 mrd. kroner

Helseregion Vest 1 100 000 43 432 km2 A: 27 400Å: 21 300

28,8 mrd. kroner

Helseregion Midt-Norge 700 000 56 300 km2 A: 22 000Å: 15 000

22,0 mrd. kroner

Helseregion Nord 480 000 112 000 km2

(+ Svalbard:61 000 km2)

A: 17 900Å: 13 200

17,9 mrd. kroner

Tabell 8.2 Endringer i helseregioner

Stortingsmelding nr. 9 (1974–75)

Helseregion 1 Oslo, Hedmark, Oppland

Helseregion 2 Akershus, Østfold, Vestfold, Telemark, Buskerud, Aust-Agder, Vest-Agder

Helseregion 3 Rogaland, Hordaland, Sogn og Fjordane

Helseregion 4 Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag, Nord-Trøndelag

Helseregion 5 Nordland, Troms, Finnmark

Stortingsmelding nr. 37 (1997–98)

Helseregion Øst Oslo, Hedmark, Oppland, Akershus, Østfold

Helseregion Sør Vestfold, Telemark, Buskerud, Aust-Agder, Vest-Agder

Helseregion Vest Rogaland, Hordaland, Sogn og Fjordane

Helseregion Midt-Norge Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag, Nord-Trøndelag

Helseregion Nord Nordland, Troms, Finnmark

Kgl. Resolusjon 2007

Helseregion Sør-Øst Oslo, Hedmark, Oppland, Akershus, Østfold, Vestfold, Telemark, Buskerud, Aust-Agder, Vest-Agder

Helseregion Vest Rogaland, Hordaland, Sogn og Fjordane

Helseregion Midt-Norge Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag, Nord-Trøndelag

Helseregion Nord Nordland, Troms, Finnmark


8.2 Om Helseregion Sør-Øst

Utvalget har avgrenset vurderingene av alternativregioninndeling til å gjelde Helseregion Sør-Østog tar i drøftingen utgangspunkt i følgende pro-blemstillinger:– Et argument er at Helseregion Sør-Øst er uhen-

siktsmessig stor. For lange styringslinjer ogmange ledernivåer kan svekke samarbeid ogstyring, og påvirker driften av sykehusene. Detkan også være uklart hvor beslutninger tas.Fram til 2007 bestod regionen av to regioner,noe som medførte betydelige problemer knyt-tet til koordinering i hovedstadsområdet. Ipunkt 8.2.1 er det en gjennomgang av bakgrun-nen for sammenslåingen til Helse Sør-Øst RHF.I punkt 8.2.2 gis en oversikt over regionen slikden nå framstår, nesten ti år etter sammenslåin-gen.

– Et element i vurderingen av om Helse Sør-ØstRHF bør deles, er om det vil være hensiktsmes-sig at en del pasienter behandles på andre ste-

der enn i dag. En mulighet vil være å etablereflere regionsykehus, eller å dele opp funksjo-ner ved Oslo universitetssykehus slik at egen-dekningen ved andre helseforetak blir høyere.En stor del av pasientene som behandles vedOslo Universitetssykehus HF er bosatt i opp-taksområdet til andre helseforetak i regionen.Dette følger primært av at Oslo universitetssy-kehus HF er regionsykehus for hele regionen.I punkt 8.2.3 beskrives rollen til Oslo universi-tetssykehus HF, og det blir redegjort for enanalyse av dagens regionfunksjoner ved helse-foretaket og grunnlaget for eventuelt å deleopp disse.

– I debatten om deling av Helse Sør-Øst RHF erdet også en sentrum-periferi-dimensjon. Særligfra områdene i tidligere Helseregion Sør blirdet hevdet at mye styres sentralt. Dette kanogså ha sammenheng med at store helsefore-tak som organiserer flere sykehus gir langestyringslinjer og at dette både gjør det uklarthvor beslutninger tas og bidrar til at tjenestetil-

Boks 8.1 Regions- og universitetssykehusenes rolle1

«I Norge er det fire regionsykehus; Universitets-sykehuset i Nord-Norge (UNN), St. Olavs Hos-pital, Haukeland universitetssykehus og Oslouniversitetssykehus (OUS). Regionsykehuset erdet sykehuset helseregionen har utpekt som sitthovedsykehus og som har det største tilbudet avregionsfunksjoner og nasjonale behandlingstje-nester i helseregionen. Videre har regionsyke-husene i varierende grad en rolle som leder avfaglige nettverk i helseregionene.

Det må søkes om godkjenning fra Helse- ogomsorgsdepartementet for å bruke betegnelsenuniversitetssykehus. Vilkårene for godkjenninger nedfelt i forskrift av 17. desember 2010 om god-kjenning av sykehus, bruk av betegnelsen universi-tetssykehus og nasjonale tjenester i spesialisthelse-tjenesten. Alle regionsykehusene er godkjentsom universitetssykehus. De øvrige sykehusenesom er godkjent er Akershus universitetssyke-hus (AHUS) og Stavanger universitetssykehus(SUS).

Flere av de norske regions- og universitets-sykehusene er små i internasjonal målestokk,men forventes likevel å ha et bredt tilbud av spe-sialiserte funksjoner. Innenfor de enkelte fagom-rådene er derfor problemstillingen med lite pasi-entvolum og sårbare fagmiljøer aktuell også fordisse sykehusene. De mest spesialiserte be-

handlingstjenestene er derfor sentralisert til etteller to helseforetak og godkjent som nasjonaleeller flerregionale behandlingstjenester. Tilba-kemeldingen fra regions- og universitetssyke-husene er at denne ordningen fungerer godt.

Oppgavefordelingen mellom regionsyke-husene og de øvrige sykehusene i helseregio-nen er på mange områder avklart. Regionsyke-husene opplever imidlertid av og til å få henvisteller overført pasienter som skulle ha fått tilbudved annet sykehus i henhold til avtalt oppga-vefordeling, men der bemanningssituasjonen el-ler andre forhold gjør at pasienten likevel henvi-ses til regionsykehuset. Dette skaper en uforut-sigbarhet som kan oppleves som krevende.

Regjeringen vil tydeliggjøre regionsykehuse-nes rolle i de faglige nettverkene i helseregio-nen og i de ulike pasientforløpene. Det må avkla-res hvordan regionsykehusene kan bidra til åsikre kompetanse i alle deler av nettverket. Styr-ket nasjonalt samarbeid mellom regions- og uni-versitetssykehusene vil sikre et forutsigbart oglikeverdig tilbud til pasienter med behov for spe-sialisert behandling.»

1 Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan(2016–2019), side 104.


budet ikke utvikles hensiktsmessig. I punkt8.2.4 gjennomgås erfaringene etter sammen-slåingen i 2007, og hvilke effekter dette harhatt.

– Det er også hevdet fra enkelte at for mye av res-sursene i regionen blir brukt i hovedstadsom-rådet, på bekostning av regionen for øvrig.Dette er en del av diskusjonen om behovskrite-riene i inntektsfordelingsmodellen (jf. punkt3.8.1).

– Mindre regioner vil gi grunnlag for flere helse-foretak. Med mindre enheter legges det bedretil rette for bedre kontakt og samarbeid som girbedre lokal forankring og geografisk tilhørig-het.

– Det har tidvis vært pekt på fra de andre regio-nene at Helse Sør-Øst får for mye oppmerk-somhet, og har for sterk definisjonsmakt for ut-viklingen av tjenesten nasjonalt. Dette var ogsåhovedinnvendingen mot sammenslåingen i2007. For å sikre likeverd mellom regionene erdet blant annet etablert gode samarbeidsruti-ner og omforente ordninger for styring avfelleseide selskaper m.m.

8.2.1 Bakgrunnen for sammenslåingen av Helseregion Sør-Øst

Helseregion Sør-Øst ble opprettet i 2007. Inndelin-gen av helseregionene på Sør-Østlandet haddevært tema i flere utredninger og stortingsmeldin-ger siden regioninndelingen ble vedtatt på 70-tal-let. Hovedutfordringene var knyttet til mangelfullsamordning og koordinering fordi regiongren-sene skilte nærliggende sykehus i hovedstaden.Problemstillingene var blant annet knyttet til atdet ikke var samsvar mellom befolkningsgrunnlagog behandlingskapasitet i de to regionene.

Helse Øst RHF hadde ansvaret for tilbudet tilbefolkningen i Oslo og Akershus, og eide Ullevåluniversitetssykehus HF og Aker sykehus HF.Helse Sør RHF eide Rikshospitalet-Radiumhospi-talet HF. Om lag 12 pst. av pasientene fra Helsere-gion Øst ble behandlet ved helseforetak i Helsere-gion Sør. Om lag 60 pst. av pasientene ved Riks-hospitalet-Radiumhospitalet HF kom fra Helsere-gion Øst. Dette ga uforutsigbarhet om pasient-grunnlaget, samtidig som Helse Øst RHF ikkehadde kontroll over en vesentlig del av pasientbe-handlingen for sine pasienter.

I tillegg til uforutsigbarheten om pasient-strømmer ble også andre problemstillinger belyst,blant annet i en rapport fra en prosjektgruppe somble initiert og ledet av Helse- og omsorgsdeparte-mentet med representanter fra ledelsen i Helse

Sør RHF og Helse Øst RHF, med støtte fra McKin-sey & Company5:– Det var identifisert overkapasitet innenfor en-

kelte medisinske fagområder, særlig i hoved-stadsområdet.

– Prosjektgruppen mente at investeringer i regi-onen ble for dårlig koordinert. Dette medførtedårlig utnyttelse av kapasiteten og det var ri-siko for framtidige overinvesteringer.

– For dårlig koordinering av forsknings- og un-dervisningsmiljø og samarbeid med universitetog høgskoler gjorde at forskningskapasitetenikke ble godt nok utnyttet.

– Prosjektgruppen mente det var et betydelig po-tensiale for bedre utnyttelse av medisinske ogadministrative stabs- og støttefunksjoner.

Det ble vurdert alternative modeller for å møtedisse utfordringene:– Gjensidige avtaler der strukturen ble beholdt,

men med mer langsiktige og omfattende avta-ler mellom Helse Sør RHF og Helse Øst RHF.De to regionale helseforetakene hadde værtpålagt å arbeide for bedre funksjons- og oppga-vefordeling, som skjedde i beskjedent omfang.Hovedinnvendingen mot denne modellen varat den var tids- og ressursmessig krevende, ogeffektivisering og funksjonsfordeling haddevist seg vanskelig å gjennomføre med to eiere.

– Endring i eierstruktur som innebar overføringav Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF til stør-ste bruker; Helse Øst RHF, eller opprettelse avet nytt helseforetak for Oslo-sykehusene somet sameie mellom Helse Sør RHF og Helse ØstRHF.

– Endring i regionstruktur ved å etablere ensjette helseregion for Oslo-sykehusene.

Disse modellene fikk liten støtte i høringer medulike politiske og faglige aktører. Svakhetene vedmodellene var at de enten ville medføre sentralise-ring av virksomhet, eller at forslagene innebar atnye grenser måtte trekkes gjennom hovedstads-området.

Et annet alternativ var sammenslåing av de toregionale helseforetakene: Vurderingen var at etteierskap ville legge bedre til rette for styring og

5 Helse- og omsorgsdepartementet: Bedre samordning avsykehusene i hovedstadsområdet. Rapport fra prosjekt-gruppe 8. oktober 2004, jf. arbeidsdokument: Prosjektsykehus i hovedstadsområdet. Prosjektgruppe beståendeav medlemmer fra Helsedepartementet, Helse Sør ogHelse Øst, med støtte fra McKinsey & Company. Prosjektetinvolverte toppledere i departement og RHF. Prosjektetleverte en kortfattet rapport oktober 2004, men konklu-derte ikke om valg av modell.


organisering av sykehusene i regionen. Det blevurdert at et slikt grep ville sikre bedre samord-ning og dermed bidra til mer effektiv ressursbrukog å realisere de helsepolitiske målsetningene påen bedre måte. Det ble sett hen til internasjonaleerfaringer som indikerte potensielle effektivise-ringsgevinster. Det nye regionale helseforetaketville måtte beslutte oppgavefordeling mellomsykehusene, det kunne oppnås samordningsge-vinster i forbindelse med framtidige investeringerog oppbygging av overkapasitet kunne unngås.Det ble lagt til grunn at strukturelle endringerville gi potensielle samordningsgevinster og at ensammenslåing kunne medføre reduksjon i antallansatte. Samtidig ble det antatt at dette ville gigrunnlag for bedre rekruttering av helsepersonellog spesialister til andre steder i landet, både i ogutenfor den nye regionen.

Hovedinnvendingene mot forslaget var at dennye regionen ville gi en ulikevekt i forhold til deandre helseregionene, og frykt for sentraliseringinternt i den nye helseregionen. Sammenslåingeninnebar at det nye regionale helseforetaket fikksørge-for-ansvaret for vel halvparten av landets be-folkning. Erfaringene med og utviklingen ettersammenslåingen er omtalt nærmere i punkt 8.2.4.

8.2.2 Helseregion Sør-Øst – organisering og planer

Helseregion Sør-Øst har et befolkningsgrunnlagpå om lag 2,85 mill. innbyggere. Som tabell 8.1viser, er Helseregion Sør-Øst en stor region sam-menlignet med de andre regionene. Den er også

stor i skandinavisk sammenheng. Region Hoved-staden i Danmark har for eksempel ansvaret for1,8 mill. innbyggere, 38 000 ansatte og et budsjettknyttet til helseområdet på om lag 34 mrd. danskekroner6.

Spesialisthelsetjenesten i regionen er organi-sert i 11 helseforetak: ni helseforetak som organi-serer sykehusene samt Sykehusapotekene HF ogSykehuspartner HF. Helse Sør-Øst RHF hadde i2016 ca. 81 mrd. kroner i inntekter og det var omlag 78 300 ansatte fordelt på 59 800 årsverk. HelseSør-Øst RHF har langsiktig samarbeid med femideelle private sykehus, 76 avtaleparter for andreprivate institusjoner (ideelle og kommersielle) ogom lag 1100 avtalespesialister (spesialister innenpsykologi, psykiatri og legespesialister).

Helse Sør-Øst RHF etablerte sju sykehusområ-der i 2009. Organiseringen skulle gi et tilstrekke-lig pasientgrunnlag for å sikre faglig kvalitet i demer spesialiserte funksjonene og samtidig sikrenærhet til lokalsykehusfunksjonene. Virksomhe-ten innenfor det enkelte sykehusområde skullesom hovedregel organiseres i ett helseforetak,men det ble åpnet for tilpasninger. I sykehusom-råde Telemark og Vestfold er det videreført to hel-seforetak.

Tabell 8.3 gir en oversikt over de åtte helse-foretakene i Helse Sør-Øst som til sammen dekker

6 Region Hovedstaden: Forslag til budsjett 2017–2020.Region Hovedstaden omfatter 29 kommuner i hovedstads-området. Flere sykehus har spesialiserte oppgaver ogbetjener borgere utenfor regionen, herunder Grønland ogFærøyene. Regionen har ansvar for over 1000 privatprakti-serende leger og over 3000 legespesialister, tannleger,fysioterapeuter mv.

1 Befolkningsgrunnlag: SSB Rapporter 2015/29 Bemanningsbehov i spesialisthelsetjenesten mot 2040. Inntekter basert på regn-skap 2015 (Helse Sør-Øst) Andel inntekter er ekskl. Sunnaas sykehus HF, Sykehusapotekene HF, kjøp av tjenester fra private,fellestjenester m.m.

Tabell 8.3 Helseforetak i Helse Sør-Øst. Befolkningsgrunnlag og budsjett

HelseforetakBefolkning

2013Inntekter1

mrd. kr.

Andelbefolkning

(pst.)

Andelinntekter

(pst.)

Oslo universitetssykehus HF 518 000 22,52 18,5 32,8

Akershus universitetssykehus HF 499 000 8,28 16,8 12,1

Sykehuset Innlandet HF 381 000 8,77 13,9 12,8

Sykehuset i Vestfold HF 239 000 4,59 7,9 6,7

Sykehuset Østfold HF 281 000 5,49 10,1 8,0

Vestre Viken HF 443 000 8,71 16,5 12,7

Sørlandet sykehus HF 289 000 6,36 10,2 9,2

Sykehuset Telemark HF 171 000 3,96 6,0 5,7

2 821 000 68,68


befolkningen for de sju sykehusområdene. Sun-naas sykehus HF er spesialsykehus innen rehabi-litering og fysikalsk medisin uten et eget definertopptaksområde med befolkningsansvar, og er der-for ikke tatt med.

Tabell 8.4 viser framskriving av befolkningenfram mot 2030. Prognosen indikerer en befolk-ningsøkning i regionen på om lag 0,5 mill. innbyg-gere, tilsvarende 18,9 pst. Utfordringsbildet er for-skjellig for de ulike helseforetakene i regionen.Flere helseforetak utenfor hovedstadsområdet vilmåtte tilpasse seg en lavere befolkningsvekst ogen relativt sett eldre befolkning. Økningen erstørst i opptaksområdene til sykehusene i Oslo ogAkershus universitetssykehus HF med en vekstpå om lag 25 pst. I rapporten Kapasitetsutfordrin-ger i Oslo og Akershus sykehusområder7 går detfram at ulike prognoser viser at det er stor usik-kerhet knyttet til hvordan folketallet og sammen-setningen av befolkningen i Oslo og Akershus vilutvikle seg.

Det er kapasitetsutfordringer i Oslo og Akers-hus sykehusområder, og dette er særlig knyttet tilAkershus universitetssykehus HF. Dette blir blantannet knyttet til nedleggelsen av Aker sykehus et-ter sammenslåingen av Oslo-sykehusene. I inves-teringsplanene for Oslo universitetssykehus erdet blant annet planlagt for etablering av nytt lo-kalsykehus på Aker, jf. boks 8.2 Investeringspro-sjekter og -planer i Helse Sør-Øst.

8.2.3 Oslo universitetssykehus HF og regionale behandlingsfunksjoner

Vel halvparten av aktiviteten ved Oslo universi-tetssykehus er i dag knyttet til pasienter fra de an-dre sykehusområdene i Helseregion Sør-Øst. Etviktig utgangspunkt for å vurdere om regionenbør deles, er om det er ønskelig å etablere flere re-gionsykehus, eller øke egendekningen i andrehelseforetak ved å fordele regionale behandlings-funksjoner til flere sykehus slik at pasientene be-handles andre steder enn i dag.

Oslo universitetssykehus HF består av tidli-gere Rikshospitalet, Radiumhospitalet, Aker syke-hus og Ullevål sykehus, og ble etablert etter flereårs debatt om hvordan en best kunne utnytte fag-miljøene ved disse sykehusene. Vurderingen varat det beste ville være å samle fagmiljøene i etthelseforetak.

Oslo universitetssykehus HF er regionsyke-hus for Østlandet og Sørlandet og hovedleveran-dør av nasjonale behandlingstjenester. Oslo uni-versitetssykehus HF er områdesykehus for tolvbydeler i Oslo og dekker sammen med Lovisen-berg Diakonale sykehus og Diakonhjemmet syke-hus lokalsykehusfunksjonene for disse bydelene.Bydelene Alna, Grorud og Stovner hører til Akers-hus universitetssykehus HF.

Oslo universitetssykehus HF ivaretar flere vik-tige roller i Helseregion Sør-Øst. Helse Sør-ØstRHF beskriver Oslo universitetssykehus HF somen avgjørende «motor» for fagutviklingen, og syke-huset har en svært sentral plass i etablerte fagrådog fagutvalg i regionen. Dette gjelder også for pre-

7 Helse Sør-Øst RHF (2015): Kapasitetsutfordringer i Osloog Akershus sykehusområder.

1 SSB Rapporter 2015/29 Bemanningsbehov i spesialisthelsetjenesten mot 2040. Alternativene for framskriving beskrives ved firebokstaver i følgende rekkefølge: fruktbarhet, levealder, innenlandsk flytting og innvandring. M = middels, L = lav og H = høy.

Tabell 8.4 Helseregion Sør-Øst. Framskriving av befolkningen etter helseforetaksområde 2013–2030. SSB alternativ MMMM1

HelseforetaksområdeBefolkning

2013Befolkning

2030 EndringEndring

i pst.

Oslo sykehusene 518 000 647 000 128 000 24,9

Akershus universitetssykehus 499 000 625 000 126 000 25,3

Sykehuset Innlandet 381 000 416 000 35 000 9,2

Sykehuset i Vestfold 239 000 277 000 38 000 15,9

Sykehuset Østfold 281 000 333 000 52 000 18,5

Vestre Viken 443 000 525 000 82 000 18,5

Sørlandet sykehus 289 000 348 000 59 000 20,4

Sykehuset Telemark 171 000 185 000 14 000 8,2

Sum Helseregion Sør Øst 2 821 000 3 356 000 535 000 19,0


Boks 8.2 Investeringsprosjekter og -planer i Helse Sør-Øst

Helse Sør-Øst RHF har flere investeringsprosjekterunder gjennomføring, i tillegg til prosjekter som erunder planlegging. Helse Sør-Øst RHF har i styresak051–2016 lagt fram felles prioriterte investerings-prosjekter for økonomisk langtidsplan 2017–2020.

Prioriteringer for økonomisk langtidsplan 2017–2020

I økonomisk langtidsplan 2017–2020 er det fore-slått å videreføre igangsatte prosjekter og prosjek-ter som er prioritert som regional satsing:– Oslo universitetssykehus HF: Ferdigstilling av

samlokalisering fase 1– Oslo universitetssykehus HF: Ombygging og

lukking av myndighetspålegg i perioden 2016–2019 (1,8 mrd. kroner)

– Sykehuset i Vestfold HF: Tønsberg-prosjektet –fullføring av sykehusutbyggingen i Tønsberg(2,535 mrd. kroner)

– Vestre Viken HF: nytt sykehus på Brakerøya vedDrammen (8,2 mrd. kroner) samt vedlikeholds-investeringer på Bærum, Ringerike og Kongs-berg sykehus

– Sørlandet sykehus HF: oppføring av nytt psykia-tribygg i Kristiansand (780 mill. kroner)

– Digital fornying: Videreføring av regional sat-sing for fornying og standardisering av arbeids-prosesser og teknologi (årlig investeringsnivåpå omlag 800 mill. kroner til 2025).

Følgende prosjekter er under planlegging for igang-setting i perioden:– Sykehuset Telemark HF: Byggeprosjekt i Skien

ved utgangen av planperioden– Nye stråleenheter i Telemark, Akershus, Vestre

Viken og Østfold fram mot 2030– Protonterapisenter– Oslo universitetssykehus HF: Eventuelt beslut-

ning om oppstart av nybygg trinn 1 (se omtaleunder).

Prosjekter etter 2020

Utviklingen av Oslo universitetssykehus HFStyresak 053-2016 gir et framtidig målbilde for Oslouniversitetssykehus HF som et helseforetak bestå-ende av tre sykehus med klart definerte samfunns-oppdrag som skal organiseres og virke sammen.Målbildet ble stadfestet i foretaksmøte i Helse Sør-Øst RHF 24. juni 2016.

Begrunnelsen for arbeidet med prosjektet ertredelt: 1) Det er behov for å erstatte gamle, uhen-siktsmessige og til dels helt nedslitte bygg. 2) Deter behov for å samle pasientforløp for å styrke kvali-tet, fagmiljø, utdanning og forskning. Dette gjør detogså mulig å redusere antall vaktlag og dubleringenav kostbart medisinsk teknisk utstyr. 3) Øke densamlede kapasiteten på grunn av sterk befolknings-vekst i opptaksområdet.

– På Gaustad etableres et samlet regionsykehusmed tilhørende lokalsykehusfunksjoner innenkirurgi og medisin.

– På Aker etableres et nytt lokalsykehus i tett sam-arbeid med Oslo kommune, inkl. psykisk helse-vern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

– Radiumhospitalet skal videreutvikles som tyng-depunkt for norsk kreftbehandling. Det planleg-ges blant annet nye klinikkbygg og utbygging avstrålekapasiteten.

– Regional sikkerhetsavdeling planlegges på egenlokasjon.

Investeringsanslaget er i størrelsesorden 38 mrd.kroner. Det er skissert gjennomføring i tre etapper iperioden 2016–2033. Det planlegges for at byde-lene Grorud og Stovner overføres til Oslo i løpet avperioden.

Kapasitetsutfordringer i Oslo og Akershus sykehusområderUtviklingen av Oslo universitetssykehus HF erogså en del av løsningen for å følge opp utrednin-gen om kapasitetsutfordringer i Oslo og Akershussykehusområder (styresak 052-2016). Oslo ogAkershus sykehusområder står overfor betydeligekapasitetsutfordringer som følge av sterk befolk-ningsvekst i årene framover. Helse Sør-Øst RHF hargjennom 2015 arbeidet med dette i et eget prosjekt.

Rapporten viser at Akershus universitetssyke-hus HF har et betydelig avlastningsbehov innen so-matikken fram mot 2030. Til tross for flere iverk-satte tiltak, er det beregnet et ytterligere behov påca. 140 senger i 2030. Innen psykisk helsevern ogTSB er det ikke estimert vesentlige behov for å økesengekapasiteten.

Styresak 052-2016 har følgende hovedkonklu-sjoner:– Opptaksområdet til Akershus universitetssyke-

hus HF begrenses til omtrent 500 000.– Deler av opptaksområdet til Akershus universi-

tetssykehus HF tilbakeføres til Oslo sykehus-område. På kort sikt gjelder dette bydel Alna(mot slutten av økonomiplan-perioden (2017–2020)).

– Befolkningen fra Vestby kommune overføres tilØstfold sykehusområde (tidspunkt vurderesved årsskiftet 2016/2017) og dette vil samlet ginødvendig avlastning fram til ca. 2025 før ytterli-gere endringer vurderes, jf. Idéfase Oslo univer-sitetssykehus.

Sykehuset Innlandet HFSykehuset Innlandet HF utreder framtidig sykehus-struktur og vil legge fram en idéfaserapport medfaglig vurdering av aktuelle løsninger i november2016. Eventuell byggestart kan tidligst skje i 2022.


hospitale tjenester (inklusive AMK) og bered-skap.

Oslo universitetssykehus HF er den største bi-dragsyteren i Helse Sør-Øst RHF når det gjelderforskning. Oslo universitetssykehus HF har sam-arbeid med Universitetet i Oslo, høgskoler ogflere nasjonale og internasjonale miljøer.Forskning er sentralt innenfor landsfunksjoner ognasjonale kompetansetjenester. Oslo universitets-sykehus HF har fått en definert «nav-funksjon»innen forskningsområdet og støtter de andre hel-seforetakene med viktige tjenester. Oslo universi-tetssykehus HF har store oppgaver innen utdan-ning av helsepersonell.

Oslo universitetssykehus HF har en nøkkel-rolle i koordinering og kriseledelse ved størrehendelser og kriser i regionen på vegne av HelseSør-Øst RHF.

8.2.3.1 Pasientstrømmer

Helse Sør-Øst RHF har estimert andelen av virk-somheten ved Oslo Universitetssykehus HF somutgjøres av henholdsvis lands-, flerregionale- ogregionale funksjoner. Basert på ulike analyser erdet anslått at dette utgjør 55–60 pst. av somatiskaktivitet (målt i DRG) ved sykehuset. Hoveddelener tjenester til innbyggere i helseregionen. Tilbudtil pasienter med bosted i andre helseregioner an-slås til om lag 6,6 pst. av total aktivitet (DRG).

Tabell 8.5 viser at egendekningen for helse-foretakene er variabel. Egendekningen i Oslo sy-kehusområde er på 93 pst. Akershus sykehusom-råde skiller seg ut med spesielt lav egendekning.Dette har i stor grad sammenheng med historiskepasientstrømmer og at det er korte avstander, fel-les arbeidsmarked og fritt behandlingsvalg, i til-

legg til avtalt oppgavefordeling innenfor enkeltefagområder. Etter overføring av bydelene Alna,Grorud og Stovner er det fremdeles en stor del avbefolkningen i disse bydelene som benytter seg avtilbud ved Oslo universitetssykehus HF. Forsøk påå få pasienter til å velge nye sykehus har vist at dettar lang tid å endre innarbeidet praksis, og fordrerat et godt nytt tilbud er etablert i befolkningens ogfastlegenes bevissthet. Telemark og Vestfold syke-husområde og Sørlandet sykehusområde har enegendekning på rundt 80 pst. innen somatisk virk-somhet. Sørlandet ligger høyest, og hovedforkla-ringen som Helse Sør-Øst trekker fram, er langavstand og reisetid til Oslo, og at det er etablertspesialiserte tilbud ved sykehuset. Det er naturligat sykehus med lang avstand til regionsykehusdekker et større spekter av undersøkelser og be-handlinger.

Tabellen viser også at andelen som dekkes vedOslo universitetssykehus HF varierer. Det er hel-ler ikke slik at alle tjenester til innbyggere fra an-dre helseforetak kan kategoriseres som lands- el-ler regionsfunksjoner. Helse Sør-Øst RHF har be-regnet at om lag 15 pst. av total aktivitet i regionen(utenom Oslo sykehusområde) skjer på Oslo uni-versitetssykehus HF. Dette tilsier at vel halvpartenav aktiviteten ved Oslo universitetssykehus HF erknyttet til pasienter fra de andre sykehusområ-dene i Helseregion Sør-Øst.

Helse Sør-Øst RHF har over flere år hatt pro-sesser med bred involvering av fagmiljøer somgrunnlag for å gjennomføre funksjons- og oppga-vefordeling mellom sykehusene i regionen. Detteer dynamiske prosesser som endres i takt medmedisinskfaglig utvikling, teknologi og kompe-tanse. Den overordnede målsettingen har vært ådesentralisere det man kan og sentralisere det

1 Helse Sør-Øst RHF: Notat til Kvinnsland-utvalget 4. mars 2016. Tabellen bygger på tall fra SAMDATA for perioden 2010-2014.Egendekning er i tabell 8.5 definert som andel av (sykehus)behandling målt ved DRG-aktivitet, som befolkningen i et sykehus-område får i aktuell(e) helseforetak/sykehus. Gjennomsnittlig egendekning ved alle norske helseforetak målt etter DRG-pro-duksjon var 69,5 pst. i 2014.

2 Andre helseforetak i Helse Sør-Øst og private.

Tabell 8.5 Egendekning i somatikk etter sykehusområder i Helseregion Sør-Øst1

Eget HF OUS HSØ2 Andre

Oslo sykehusområde 93 pst. 5 pst. 2 pst.

Akershus sykehusområde 60 pst. 25 pst. 11 pst. 3 pst.

Innlandet sykehusområde 75 pst. 15 pst. 5 pst. 4 pst.

Telemark og Vestfold sykehusområde 78 pst. 16 pst. 5 pst. 2 pst.

Østfold sykehusområde 70 pst. 19 pst. 7 pst. 4 pst.

Vestre Viken sykehusområde 73 pst. 20 pst. 4 pst. 2 pst.

Sørlandet sykehusområde 81 pst. 13 pst. 3 pst. 3 pst.


man bør. På enkelte områder har det også værtgitt nasjonale føringer om samling av behand-lingsfunksjoner, blant annet innenfor kreftkirurgi.

Regionale behandlingsfunksjoner der det ervurdert å være tilstrekkelig pasientvolum, kompe-tanse og teknologi til at funksjonene kan ivaretaspå flere sykehus, er i Helse Sør-Øst definert somflerområdefunksjoner.

8.2.3.2 Analyse av dagens regionfunksjoner ved Oslo Universitetssykehus HF

For å vurdere om det er grunnlag for å endre pasi-entstrømmer ved å fordele noen av regionfunksjo-nene ved Oslo universitetssykehus til flere syke-hus, ga utvalget et oppdrag til Senter for kliniskdokumentasjon og evaluering (SKDE), HelseNord RHF. Hvis flere regionfunksjoner kan og børflyttes ut fra Oslo universitetssykehus til andre de-ler i regionen, kan dette gi grunnlag for å plan-legge behandlingstilbudet for mindre befolknings-områder og etablere nye regioner ut fra disse.Oppdraget gikk ut på å gjennomføre en analyse avvirksomheten ved Oslo universitetssykehus for åidentifisere regionfunksjoner som bare utføresved Oslo universitetssykehus, og beskrive inn-hold og volum for disse tjenestene8.

For å identifisere omfanget av regionfunksjo-ner ved Oslo universitetssykehus har SKDE tattutgangspunkt i døgninnleggelser i 2014 for pasi-enter i Helseregion Sør-Øst som ikke er bosatt iOslo og Akershus. Slik ekskluderes lokalsykehus-pasienter, jf. at befolkningen i Akershus også haret betydelig forbruk av lokalsykehustjenester vedOslo universitetssykehus. Videre er de tjenestenesom i dag er definert som flerområdefunksjonerholdt utenom analysen, samt enkelte tjenestersom SKDE har vurdert som uaktuelt å oppretteutenfor Oslo universitetssykehus, blant annetåpen hjertekirurgi. Det samme er innleggelser forpasienter som er bosatt i andre helseregioner, dadet er rimelig å anta at dette i stor grad represen-terer landsfunksjoner. Tilnærming og metode ernærmere beskrevet i rapporten fra SKDE.

De kliniske områdene som vurderes å være re-gionsykehusfunksjoner ved Oslo universitetssyke-hus, og som har relativt store volum av døgnbe-handling, er kreftbehandling, nevrokirurgi, abla-sjonsbehandling og netthinnekirurgi. Disse kli-niske områdene genererer også et høyt polikliniskvolum. I tillegg behandler Oslo universitetssyke-

hus et betydelig volum av traumepasienter, der vo-lumet ved Oslo universitetssykehus er nødvendigfor å få tilstrekkelig trening og kompetanse for åha ett solid fagmiljø på dette området i Norge.

Selv om volumet av enkelte typer kreftkirurgived Oslo universitetssykehus er større enn ved deandre regionsykehusene, og det ut fra volumkunne være aktuelt å spre behandlingen på flereenheter, har dette ikke vært ønsket fra et fagligståsted. Fagområdet nevrokirurgi består av bådehøyspesialiserte behandlinger og mer vanlige be-handlinger som ryggkirurgi. Fagområdet er sam-mensatt og det er derfor ikke enkelt å peke ut de-ler som eventuelt kunne fordeles til flere sykehus.

Antall pasienter som behandles med ablasjoner økende, og det kan derfor tenkes å være et po-tensial for å utføre slike behandlinger ved flere sy-kehus. For netthinnekirurgi er volumet av pasien-ter fra områder utenfor Oslo og Akershus såpassstort at det kan være mulig å fordele dette til flerehelseforetak.

8.2.3.3 Oppsummering vedrørende regionfunk-sjoner for Sør-Østlandet

Mye av samlingen av fagområder ved Oslo univer-sitetssykehus har vært gjort ut fra et faglig ønskeom samling for å ha ett senter i Norge med stortnok volum for å bli gode, også i internasjonal sam-menheng. Selv om Oslo universitetssykehus harstørre pasientvolum for mange regionfunksjonerenn de andre regionsykehusene, vil det ut fra hen-syn til faglig kvalitet ikke være å anbefale å splitteopp disse funksjonene på flere sykehus.

Det å bygge opp fagmiljøer og infrastruktur eren prosess som tar mange år. Etablering av et nyttregionsykehus på Sør-Østlandet ville bli en kon-kurrent til andre regionsykehus når det gjelderrekruttering av spesialisert helsepersonell ogkunne dermed skape utfordringer for fagmiljøenei andre deler av landet. På Sør-Østlandet er detheller ikke geografiske hensyn som tilsier behovfor mer desentralisering av regionale behand-lingsfunksjoner.

Utvalget vil på denne bakgrunn ikke tilrå atdet etableres flere regionsykehus.

Analysen fra SKDE viser at det også er begren-set potensiale for å fordele regionsfunksjoner vedOslo universitetssykehus til andre helseforetak.Selv om antallet pasienter for de enkelte regions-funksjonene er høyere enn ved de andre region-sykehusene, vil det være lite ønskelig fra et nasjo-nalt perspektiv å spre kompetansen på sårbarefagområder. Etablering av regionfunksjoner påflere sykehus vil være ressurskrevende, det vil

8 SKDE (juni 2016): En analyse av regionsykehusfunksjo-nene ved Oslo universitetssykehus HF. Rapport til sekreta-riatet – Kvinnsland-utvalget.


føre til oppsplitting av fagmiljøer med høyt spesia-lisert helsepersonell og det vil måtte etableres res-surskrevende vaktordninger for flere av funksjo-nene.

Utviklingen i medisinske behandlingsmetoder,teknologi og IKT støtter både sentralisering ogdesentralisering av funksjoner. Ny teknologi ognye behandlingsmåter tas ofte først i bruk på destørste sykehusene, men tas i bruk flere steder et-ter hvert som teknologien er moden og anvendespå stadig flere pasienter. Med dagens regionmo-dell blir denne dynamikken ivaretatt innenfor detetablerte styringssystemet slik at fagområder for-deles til flere sykehus på sikt. Selv om flere funk-sjoner skulle bli flerområdefunksjoner, for eksem-pel ablasjonsbehandling og netthinnekirurgi, vildette ha liten effekt på den samlede egendek-ningsgraden i disse sykehusområdene.

Det er ønskelig med samarbeid og ikke kon-kurranse om pasientbehandling. Gode interneoppgjørsordninger som fanger opp endringer i pa-sientstrømmer og oppgavefordeling må utviklesog videreføres. Eierstyringen må legge vekt på lo-jalitet til avklart oppgavefordeling og finansierin-gen av oppgavene må understøtte avtaler og førin-ger.

8.2.4 Utviklingen i regionen etter sammen-slåingen

Begrunnelsen for å slå sammen Helse Sør RHF ogHelse Øst RHF er omtalt i punkt 8.2.1. Der går detfram at vurderingen var at ett eierskap ville leggebedre til rette for styring og organisering av syke-husene i regionen, og at dette ville sikre bedresamordning og bidra til mer effektiv ressursbruk.I dette avsnittet belyses utviklingen i regionen et-ter sammenslåingen.

8.2.4.1 Evaluering av omstillingsprosessen

Riksrevisjonen foretok en utvidet undersøkelse avplanleggingen av omstillingen ved Oslo universi-tetssykehus i 20119. Riksrevisjonen oppsummertesine funn i fire overskrifter:– Mangelfulle utredninger av departementet og

Helse Sør-Øst RHF i forkant av beslutninger.– Det ble ikke tatt tilstrekkelig hensyn til kjente

utfordringer i planleggingen av omstillingen iOslo universitetssykehus HF.

– Svakheter i foretaksgruppens risikostyring avomstillingsprosessen i 2009–2010.

– Svakheter ved departementets oppfølging avrapportert risiko fra Helse Sør-Øst RHF.

Kontroll og konstitusjonskomitéen har også værtkritiske til omstillingen ved Oslo universitetssyke-hus og åpnet sak med påfølgende kontrollhøring imars 2012.

SINTEF Teknologi og samfunn har på opp-drag fra Helse Sør-Øst RHF gjennomført en evalu-ering av omstillingsprosessen i Helse Sør-Øst10.Denne er oppsummert i boks 8.3. Rapporten fraSINTEF gjenspeiler også den generelle debattenom Helse Sør-Øst etter sammenslåingen i 2007.Debatten har i stor grad vært preget av kritikkmot Oslo universitetssykehus, både når det gjel-der planleggingen av omstillingsprosessen oghåndtering av risiko, rammene for økonomi og ut-fordringene når det gjelder IKT-løsningene ogbygningsmassen. Både Helse- og omsorgsdepar-tementet, Helse Sør-Øst RHF og ledelsen vedOslo universitetssykehus har blitt kritisert.

SINTEF oppsummerer på side 21 med at ut-viklingen for Helse Sør-Øst i all hovedsak har værtpå linje med de andre helseregionene når det gjel-der indikatorer for tilgjengelighet, kvalitet og pro-duktivitet. Forskningen har blitt styrket.

«Utviklingen for HSØ har vært som for de an-dre helseregionene når det gjelder indikatorerfor tilgjengelighet og kvalitet presentert i del-rapport 5. For de fleste indikatorene er det enpositiv utvikling. Datagrunnlaget er i hovedsakpubliserte nasjonale kvalitetsindikatorer ogSAMDATA-publikasjoner fra Helsedirektora-tet. Som poengtert over er det ikke uventet atutviklingen i Helse Sør-Øst følger den gene-relle utviklingen (dette er dokumentert og kanleses i delrapporten), siden målene som er sattfor pasientbehandlingen er de samme forHelse Sør-Øst som for de andre helseregio-nene. Siden HSØ etter forslag fra Magnussen-utvalget fikk en relativt mindre økning i sinemidler enn de andre helseregionene kan regio-nen kanskje ha klart dette med relativt noemindre midler enn de andre. I dette prosjektetsdelrapport 4 sees det spesielt på om det kanspores en annen økonomisk utvikling for HSØenn for de andre helseregionene. Konklusjo-nen er at det kan det ikke.

Dette gjelder også på området for kvalitetog nivå på pasientbehandlingen. Vi finner in-gen indikasjoner på at Helse Sør-Øst har hatt

9 Dokument 3:2 (2012–2013) Riksrevisjonens kontroll medforvaltningen av statlige selskaper for 2011

10 SINTEF Teknologi og samfunn (2015): Evaluering av oms-tillingsprosessen i Helse Sør-Øst.


Boks 8.3 SINTEF Teknologi og samfunn: Evaluering av omstillingsprosessen i Helse Sør-Øst

SINTEF fikk evalueringsoppdraget våren 2012og sluttrapport ble avgitt i mars 2015. SINTEFskriver at evalueringen er gjennomført 4–6 åretter strategiarbeidet i 2007/2008, og det harderfor vært krevende å skille klart mellomhvilke tiltak som er initiert av strategiarbeidetog hva som følger av andre tiltak og prosesser.

SINTEF beskriver det som en stor utfor-dring at en både skulle foreta en sammenslåingav de to regionale helseforetakene, gjennomføreorganisasjonsendringer i en rekke sykehus ogfå til kostnadsreduserende tiltak på en ogsamme tid.

Etablering av sykehusområder som strategisk grep

Etablering av sykehusområder ble et strategiskgrep for å utvikle tjenestene slik at 80–90 pst. avbefolkningens behandling kunne bli gitt innensykehusområdet. Dette ble vurdert å være mu-lig med sykehusområder med en befolkning påminst 200–300 000. En annen begrunnelse var åskape trygghet i foretakene utenfor hovedsta-den for at det ikke skulle skje en vridning av re-gionens ressurser inn mot Oslosykehusene.SINTEF mener dette var et godt grep for å forsi-kre helseforetakene om at de hadde et klart defi-nert oppdrag.

SINTEF mener at daglig drift overtok forstrategiarbeidet, uten at man følte at strategienga sterke bindinger. For de overordnede målenefor aktivitet og kvalitet var målene ganske iden-tiske med kravene i oppdragsdokumentet. Pådet økonomiske området var budsjettdisiplinden løpende oppgaven. Det var ikke rom for åfølge opp strategiens mål om egendekning forVestre Viken og Akershus universitetssykehusuten å foreta svært harde omfordelinger mellomsykehusområdene.

«Oversettelsesproblematikk»

Helseforetakene fikk et stort ansvar for å reali-sere foretaksgruppens mål. Det ble gitt oppdragi foretaksmøtene i januar 2009 der det enkelteforetak skulle utvikle egen framdriftsplan, målog suksesskriterier. SINTEF mener dette førtetil «oversettelsesproblematikk». Vedtakene iHelse Sør-Øst viste retningen, foretakene fikk

ansvar for å oversette vedtakene til lokal gjen-nomføring tilpasset lokale forutsetninger ogrammevilkår. Dette ble opplevd som positivt avnoen, mens andre mente dette var en ansvarsfra-skrivelse fra Helse Sør-Øst. SINTEF sin vurde-ring er at synspunktene gjenspeiler om en varenig eller uenig i beslutningene som ble fattet.

Ved Akershus universitetssykehus ble ikkedette sett på som et problem. Ved Oslo universi-tetssykehus var utfordringene av en annen ka-rakter og et annet omfang. Det var komplisert åfusjonere tre sykehus samtidig som en skulle fi-sjonere ut de områdene som skulle til Akershusuniversitetssykehus. Dette skulle også skje så åsi samtidig. Sentrale kilder mener at oversettel-sesproblematikken ble mest synlig her.

Vestre Viken var en ny organisasjon der detførst ble gjort vedtak om klinikkstruktur, noesom senere ble reversert og det ble innført sted-lig ledelse. SINTEF mener dette og mangel påplaner om samlokalisering og reelt samarbeid«på tvers» i Oslo universitetssykehus svekkermye av idéen med sammenslåingen. En av infor-mantene uttrykker at «man drifter helseforeta-kene nesten som om det ikke har skjedd en fu-sjon». SINTEF skriver at det var krefter innenfornoen av fagmiljøene som så på dette som en øn-sket utvikling.

Påvirkning på arbeidsmiljø og brukermedvirkning

Ut fra de årlige medarbeiderundersøkelsene harSINTEF konkludert med at etableringen avHelse Sør-Øst ikke har hatt konsekvenser for ar-beidsmiljøet og graden av medvirkning i regio-nen sett under ett.

Brukerrådenes rolle ble styrket. Ansattesmedvirkning i de sentrale omstillingsprosessenei tråd med de 12 prinsippene for medvirkninghar vært vanskeligere å etterleve. Det er kritikkmot de sentrale prosessene og at de ble opplevdsom toppstyrte og med for stor avstand til ledel-sen. Lokale prosesser ser ut til å ha større gjen-nomslag. Det framheves at det sterke fokuset påøkonomiske og administrative temaer bidro tilat man mistet fokus på den tjenesteytende delenog at det var manglende involvering av fagmiljø-ene i prosessen.


en annen utvikling enn de øvrige helseregio-nene. Det tas forbehold om at vi ikke har gåttinn og sammenlignet på detaljnivå.»

I følge SINTEF synes ikke sammenslåingen å haresultert i uro i foretakene utenfor hovedstadsom-rådet. For Oslo-sykehusene viste medarbeider-undersøkelsen at under halvparten av de ansattetror at målene for fusjonen vil bli nådd, selv ombåde pasientaktivitet, kvalitet, budsjettsituasjon ogforskning har hatt en god utvikling også ved Oslo-sykehusene. Ingen av de som ble intervjuet tarimidlertid til orde for å løse opp Oslo universitets-sykehus.

SINTEF peker på at selve fusjonsprosessenmøtte flere problemer som ikke hadde med fu-sjonsidéen å gjøre. De peker på de mange forskjel-lige IKT-systemene på Oslo-sykehusene som detviktigste problemet og at dette ble undervurdert.Videre trekker de fram bygningsmassen som hin-der for integrering av fagmiljøene og at forutset-ningene for å investere i bygg var at dette måttefrigjøres gjennom egen drift. Prosessen med over-føringen av stillinger fra Oslo universitetssykehustil Akershus universitetssykehus i forbindelse

med oppbemanningen da opptaksområdet ble en-dret i 2011, bidro til en krevende økonomisk situa-sjon begge steder.

8.2.4.2 Resultater

Utvalget har sett på noen indikatorer for utviklin-gen i Helseregion Sør-Øst de siste årene, og gjen-gir her noen resultater basert på offentlig statis-tikk. Utviklingen ses også i sammenheng med ut-viklingen i de andre helseregionene.

Pasientbehandling og kvalitet

En gjennomgang av ulike kilder viser at aktivitets-utviklingen i Helseregion Sør-Øst etter 2007 ikkeskiller seg vesentlig fra de andre helseregionenenår det tas hensyn til forskjeller i befolkningsut-viklingen. Resultatene fra de nasjonale kvalitetsin-dikatorene viser ikke systematiske forskjeller mel-lom helseregionene. Helse Sør-Øst skårer undergjennomsnittet på noen indikatorer og over gjen-nomsnittet på andre. Tilsvarende er det variasjo-ner også for helseforetakene i regionen.

Boks 8.3 forts.

Pasientbehandling; tilgjengelighet og kvalitet

Hovedmålene for pasientbehandling ble formu-lert som mer likeverdighet og mer tilgjengelig-het, i tråd med nasjonale målsettinger. HelseSør-Øst valgte å benytte de nasjonale kvalitets-målene for sin strategi. SINTEF savner tydeligemålsetninger for regionen på kvalitetsområdetfor å kunne vurdere og måle endringer.

Når det gjelder indikatorer for tilgjengelig-het og kvalitet, har utviklingen for Helse Sør-Østvært som for de andre helseregionene.

Forskning

Et mål med sammenslåingen var å få til bedresamordning av fag og forskningsmiljøer, først ogfremst miljøene på Radiumhospitalet, Rikshospi-talet og Ullevål sykehus. SINTEF sin konklusjoner at forskningen i all hovedsak har blitt styrketetter sammenslåingen, men det er noe ulikt synpå om dette skyldes etablering av Helse Sør-ØstRHF, eller om det er et resultat av en generellsatsing på forskning.

IKT, stab og støttefunksjoner

Målet for dette innsatsområdet var en reorgani-sering for å oppnå bedre ressursutnytting. SIN-TEF viser til at det ikke var etablert felles IKT-system i forkant av fusjonen, og at det mangletrealistiske planer på dette området. Dette varspesielt problematisk for Oslo universitetssyke-hus som hadde mange forskjellige systemer påsykehusene.

Økonomi

Analyser SINTEF har gjort, viser at det ikke ermulig å konkludere med at sammenslåingen harhatt noen betydning for utviklingen i produktivi-tet. Helse Sør-Øst har hatt tilvarende produktivi-tetsutvikling som de andre helseregionene.

Det har blitt stilt spørsmål ved om motivasjo-nen var kostnadsbesparelser. SINTEF skriver atderes undersøkelse ikke kan understøtte et sliktsynspunkt. Hovedmotivet var å få til et bedre,sammenhengende tilbud til regionens befolk-ning og spesielt ønsket man å få en bedre sam-ordning av tjenestene gitt av de store Oslo-syke-husene.


Tabell 8.6 viser utviklingen i ventetider ogfristbrudd, der Helse Sør-Øst ligger omtrent pågjennomsnitt for landet når det gjelder ventetider.Når det gjelder fristbrudd ligger Helse Sør-Østover landsgjennomsnittet, men har hatt en klarnedgang fra 2014 til 2015.

Tabell 8.7 viser utviklingen i andel nyhenvistepasienter som er satt på venteliste til utredning11.Tabellen viser at andelen har økt i alle helseregio-ner og at Helse Sør-Øst ikke peker seg ut med åha avvikende registreringspraksis.

Pasientundersøkelsen PasOpp for 2014 (Kunn-skapssenteret august 2015) viser at Helse Sør-Østsom foretaksgruppe har utviklet seg positivt påfire av ni områder i siste treårsperiode, og at ingenområder ligger under landsgjennomsnitt.

Driftsresultater

Helse Sør-Øst har hatt positivt økonomisk resultatsiden 2012, og årsregnskapet for 2015 viser etøkonomisk overskudd på 1 046 mill. kroner for re-gionen samlet. Som det går fram av tabell 4.3 (i ka-pittel 4) tok det imidlertid flere år å snu utviklin-gen til positivt økonomisk resultat i Helse Sør-Østenn for de andre helseregionene. Overskuddet errelativt sett fortsatt lavere i Helse Sør-Øst enn i deandre helseregionene. Det kan være naturlig atomstilling tar noe lenger tid i en stor organisasjon.Omleggingen av inntektssystemet som oppfølgingav Magnussen-utvalget, innebar også at de øvrigehelseregionene fikk en større inntektsvekst ennHelse Sør-Øst.

Produktivitetsutvikling

SAMDATA spesialisthelsetjenesten har analysertproduktivitetsutviklingen i perioden 2010 til 2014på nasjonalt og regionalt nivå. Analysene viser atproduktivitetsutviklingen i Helse Sør-Øst i perio-den 2010 til 2014 er om lag som for landet somhelhet. I en rapport fra Frisch-senteret12 til Helse-og omsorgsdepartementet er det gitt en samlet

11 Pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten og somderetter blir vurdert til å ha behov for helsehjelp, blir entensatt på venteliste til utredning eller behandling. Pasientersom venter på oppstart av utredning tas av ventelisten vedoppstart av utredning. Pasienter som blir satt på ventelistetil behandling skal tas av venteliste når behandlingen reeltsett starter opp. Det har vært en endring i andelen pasien-ter som settes på venteliste for utredning. I debatten hardet vært reist spørsmål om pasienter tas av venteliste vedoppstart av utredning uten at helsehjelpen reelt sett harstartet opp. Helse- og omsorgsdepartementet har i brev av20. juni 2016 gitt Helsedirektoratet i oppdrag å vurdere hvasom er årsaken til at andelen pasienter satt på venteliste tilutredning øker.

Kilde: Norsk Pasientregister

Tabell 8.6 Ventetider og fristbrudd

Helse Sør-Øst

Helse Vest

Helse Midt-Norge

Helse Nord Totalt

2014 2015 2014 2015 2014 2015 2014 2015 2014 2015

Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter i spesialist-helsetjenesten 73 68 70 66 71 67 74 75 72 69

Andel fristbrudd for avviklede pasienter i spesialisthelsetjenesten 6,3 4,4 3,3 2,5 3,9 2,6 6,8 5,4 5,3 3,8

2016 t.o.m. august.Kilde: Norsk Pasientregister

Tabell 8.7 Andel nyhenviste pasienter satt på venteliste til utredning (pst.)

2012 2013 2014 2015 2016

Helseregion Sør-Øst 70,8 72,7 76,2 85,4 88,9

Helseregion Vest 89,3 89,8 89,4 91,8 93,7

Helseregion Midt-Norge 56,7 70,4 74,3 78,0 82,6

Helseregion Nord 83,2 84,3 85,5 89,8 92,2

Totalt 74,1 77,3 79,8 86,4 89,6

12 Frisch-senteret (2016): Notat. Produktivitetsvekst i soma-tiske sykehus i perioden 1999–2014.


beskrivelse av utviklingen i produktivitet innen so-matikk for perioden fra 1999 til 2014.

Analysene viser forskjeller i produktivitet bådenår det gjelder utvikling og nivå mellom de fire re-gionale helseforetakene i perioden 1999 til 2014. Iperioden etter 2007 har produktivitetsvekstenvært noe høyere i Helse Vest og Helse Midt-Norge sammenlignet med Helse Sør-Øst. Utviklin-gen har vært svakest i Helse Nord. Ved utgangenav 2014 var produktivitetsnivået om lag på detsamme nivået i Helse Vest, Helse Sør-Øst ogHelse Midt-Norge.

Sykefravær

Sykefraværsutviklingen i helseforetakene i regio-nene i perioden 2013–2016 går fram av figur 8.1.Denne viser at helseforetakene i Helse Sør-Øst nåhar om lag samme sykefravær som Helse Vest,men lavere enn Helse Midt-Norge og Helse Nord.

8.2.4.3 Styring, organisering og ledelse

Mye av kritikken mot Helse Sør-Øst har kommetfra ansatte og har i stor grad vært rettet mot Oslouniversitetssykehus. Det er kritikk mot for langebeslutningslinjer, fravær av stedlig ledelse ogmanglende samling av avdelinger. Inntil det bleinnført felles IKT-løsninger i 2015, var også detteet tema som ble trukket fram som problematisk.

Også fra andre helseforetak og sykehusområ-der blir det tidvis rettet kritikk mot organiseringog styring i regionen. Spørsmålet er om størrel-

sen på Helseregion Sør-Øst generelt har negativpåvirkning på styring, ledelse, samarbeid mv.

SINTEF viser i evalueringen til at helseforeta-kene i Helse Sør-Øst fra 2009 fikk større ansvarfor å videreutvikle sine tjenestetilbud, og at detslik sett er åpnet for en mer desentralisert beslut-ningsstruktur og større grad av autonomi i helse-foretakene. Grunnlaget for styringen er basert påkravene fra departementet i oppdragsdokumenterog foretaksmøter.

Lange styringslinjer er generelt en problem-stilling som tas opp i store helseforetak som sam-ler flere sykehus, jf. omtale i punkt 6.5. Det harvært og er stadig diskusjoner om valg av organisa-sjons- og ledelsesmodell for helseforetakene iHelse Sør-Øst, på samme måte som i andre helse-regioner. Flere helseforetak som har hatt gjen-nomgående ledelse har innført stedlig ledelsemed et samlet ansvar for virksomheten på syke-huset, eventuelt en kombinasjon av de to styrings-formene.

Sørlandet sykehus HF (SSHF) vedtok end-ringer i organiseringen høsten 2015 som inne-bærer en omlegging til stedlig ledelse. SSHF bleetablert i 2003 og har hatt tverrgående organise-ring siden 2004. I perioden 2006–2011 var SSHFett av landets mest kostnadseffektive sykehus. Be-grunnelsen for endring var knyttet til at den un-derliggende driften i de somatiske klinikkenehadde forverret seg betydelig i perioden 2012–2015. I styresaken blir det vist til endringene somble gjort i Vestre Viken HF med etablering avstedlige klinikker fra 2012, og at de har hatt en po-

Figur 8.1 Sykefraværsutviklingen i helseforetakene 2013–2016

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet. Rapportering ØBAK.

5 %

6 %

7 %

8 %

9 %

10 %

11 %

jan.

.09

apr..

09

jul..

09

okt..

09

jan.

.10

apr..

10

jul..

10

okt..

10

jan.

.11

apr..

11

jul..

11

okt..

11

jan.

.12

apr..

12

jul..

12

okt..

12

jan.

.13

apr..

13

jul..

13

okt..

13

jan.

.14

apr..

14

jul..

14

okt..

14

jan.

.15

apr..

15

jul..

15

okt..

15

jan.

.16

apr..

16

Helse Nord

Helse Midt-Norge

Helse Vest

Helse Sør-Øst


sitiv økonomisk utvikling fra 2012. Vestre Vikenbegrunner dette med at stedlig ledelse gir nærhettil klinikk, økt tilstedeværelse og bedre oppfølgingav ledere.

Det er også et spørsmål om organisering itverrgående klinikker vs. stedlig ledelse med sam-let ansvar for virksomheten påvirker samarbeidog samhandling med kommuner og primærhelse-tjeneste. Utvalget har fått formidlet ulike erfarin-ger med dette. Det er blant annet vist til at det kanvære uklart hvem som er sykehusets kontakt-punkt for kommunene i opptaksområdet, når sy-kehusavdelingene er del av tverrgående klinikkeri helseforetaket. Andre steder er det vist til at deter mulig å få til gode samarbeidsrelasjoner og fel-les planlegging med kommunene, også ved helse-foretak med tverrgående organisering. Utvalgetmener at størrelse påvirker samhandling, entendet gjelder regionen eller helseforetaket. Dersomenheten er for stor, må det iverksettes kompense-rende tiltak for å få til god samhandling med pri-mærhelsetjenesten i praksis.

8.2.5 Oppsummering

Helse Sør-Øst er en stor region med hensyn til an-tall innbyggere og ansatte, helseforetak og syke-husenheter. Sett i lys av prognosene for befolk-ningsveksten, vil regionen bli enda større i årenesom kommer.

Spørsmålet om regionen vurderes å være forstor til å kunne ivareta planleggingen av tilbudettil befolkningen på en god måte, må også vurderesi lys av at den dekker et område med stor befolk-ningskonsentrasjon. Et stort kontrollspenn girogså mulighet for å samordne pasienttilbud ogvurdere funksjonsfordeling for et stort befolk-ningsområde.

To hovedproblemstillinger er vurdert:– Bør regioninndelingen endres for å legge til

rette for å flytte deler av pasientbehandlingen?– Bør regioninndelingen endres fordi det slik

legges til rette for mer effektiv drift?

Utvalget mener at Oslo universitetssykehus HFbør videreføres som regionsykehus for hele detaktuelle området. Gjennomgangen fra SKDE viserogså at det er begrenset potensiale for å øke egen-dekningen i nye regioner gjennom å fordele regi-onfunksjoner som ivaretas av Oslo universitetssy-kehus HF til flere helseforetak. Dette innebærerat en eventuell oppdeling av regionen ikke kanknyttes til en anbefaling om å flytte deler av pasi-entbehandlingen, for slik å sikre pasientgrunnlagog høyere egendekning i eventuelle nye regioner.

Oppsummeringen av evalueringen fra SINTEFtilsier ikke at det er forhold ved organiseringen avHelse Sør-Øst som har gitt negative utslag på drif-ten. Dette støttes også av andre tall som illustrererutviklingen i regionen de siste årene.

Til tross for dette kan en ikke se bort fra atmindre helseregioner ville gitt grunnlag for enbedre oppfølging av helseforetakene og mer ef-fektiv drift.

Sammenhengen mellom volum og kvalitet harvært sentral i den norske debatten knyttet til syke-husstruktur, funksjons- og oppgavefordeling.Forskningen som ligger til grunn for denne debat-ten er primært knyttet opp til enkeltprosedyrer og-behandlinger13. Teknisk krevende og sjeldne pro-sedyrer har behov for minimumsvolum for godkvalitet. Det er ikke samme tydelige sammenhen-ger for vanlige prosedyrer og sammensatte tilstan-der. Eldre pasienter med brudd har bedre overle-velse på små sykehus. Rehabilitering og oppføl-ging av kroniske syke pasienter får bedre pasient-evalueringer på små enheter. Det er en dynamikkmellom store og små enheter som må ledes godt.

Dette kan ikke knyttes opp til størrelsen på re-gioner som planleggingsenheter. Det er imidlertidet spørsmål om størrelsen på helseregionen betin-ger organisering av sykehusene i store helsefore-tak, med de organisatoriske og ledelsesmessigekonsekvensene det er vist til at dette i noen sam-menhenger kan ha, og at mindre regioner bedrekan legge til rette for mindre enheter. Dette vilogså kunne legge til rette for kortere styringslin-jer og høyere grad av legitimitet. Utfordringsbil-det med hensyn til pasientsammensetningen medflere eldre og kronikere, ofte med sammensattsykdomsbilde, vil kreve sterkere lokalt fokus oglokal koordinering, både internt i sykehusene ogmot primærhelsetjenesten.

På denne bakgrunn har utvalget vurdert alter-native inndelinger av helseregionen, og konse-kvensene av en eventuell deling.

8.3 Alternativ inndeling av Helseregion Sør-Øst

Utvalget har skissert og vurdert tre ulike alterna-tiver for endret regioninndeling i Sør-Øst; ett alter-nativ der Sør-Øst deles i to nye regioner og to al-ternativer for å dele Sør-Øst i tre nye regioner. Gittutvalgets tilrådning om ikke å etablere flere regi-onsykehus, vil det ved en eventuell oppdeling av

13 Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan(2016–2019)


Helseregion Sør-Øst være én eller to regionersom ikke har eget regionsykehus.

Utvalget har også sett på mulighetene for å re-dusere det geografiske området til HelseregionSør-Øst ved å overføre deler av opptaksområdet tilandre regioner. Et forslag kunne være at kommu-nene i Hedmark som inngår i fjellregionen overfø-res til Helseregion Midt-Norge. Dette gjelderkommunene Tynset, Os, Tolga, Alvdal, Folldal ogRendalen som til sammen har en befolkning påom lag 15 000 innbyggere. Dette er ikke fulgt oppvidere. Et annet alternativ kunne være å overføreAgder-fylkene (Sørlandet Sykehus HF) til Helse-region Vest. Sørlandet sykehus har et befolknings-grunnlag på 292 000 innbyggere og et budsjett på6,26 mrd. kroner. Dette utgjør om lag 10 pst. avbefolkningen i helseregionen, og vil slik settkunne bidra til å redusere kontrollspennet i regio-nen noe. Gitt erfaringer med å styre pasientstrøm-mer på tvers av befolkningens preferanser ogkommunikasjoner, er det vurdert å være lite rea-listisk at Sørlandets befolkning vil velge å reise tilBergen for å få regionsykehustjenester. Dette al-ternativet er derfor heller ikke vurdert nærmere.

I alle de tre alternativene for endret regioninn-deling etableres det en Region Sør, bestående avBuskerud, Akershus Vest (Asker og Bærum14),Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder.

Forskjellen mellom alternativene ligger derfor iorganiseringen av den øvrige delen av dagensHelse Sør-Øst; å etablere denne som én enhet, el-ler dele den i to på to ulike måter.

8.3.1 Helseregion Sør-Øst deles i to regioner

Helseregion Sør-Øst deles i to: Helseregion Østog Helseregion Sør.

Oslo og Akershus sykehusområder vil hervære i samme region. Med en slik inndeling føl-ges da i hovedsak etablerte pasientstrømmer ogkommunikasjoner i hovedstadsområdet. Kapasi-tetsutfordringene for Oslo og Akershus (Øst) kanogså planlegges og styres samlet.

Helseregion Øst vil bli den største helseregio-nen, både ut fra befolkningsgrunnlag og ikkeminst budsjett. Som følge av befolkningsvekstenvil forskjellene øke ytterligere. Den store forskjel-len i budsjett mellom de to regionene er knyttet tilOslo universitetssykehus HF og det ansvaretdette sykehuset har for blant annet lands- og regi-onfunksjoner.

Helseregion Sør vil være uten eget regionsy-kehus, og blir dermed avhengig av et tett samar-beid med Helseregion Øst om pasientforløp,forskning, utdanning og faglig utvikling m.m. Detvil også bli et omfattende gjestepasientoppgjørmellom de to helseregionene. Samarbeidet mel-lom disse to regionene vil således ha en annen ka-rakter enn det som ellers vil være tilfelle mellomde andre helseregionene.

14 Utgangspunktet for alternativene for regioninndeling erbasert på eksisterende helseforetaksstruktur. Bærum kom-mune har i sitt innspill til utvalget tatt til orde for at Bærumsykehus ses sammen med Oslo.

Tabell 8.8 Helseregion Sør-Øst deles i to regioner

Helseregion Øst Helseregion Sør

Geografisk område Hedmark, Oppland, Østfold, Akershus Øst (Romerike/Follo) og Oslo

Buskerud, Akershus Vest (Asker og Bærum), Vestfold, Telemark, Aust-Agder, Vest-Agder

Helseforetak og sykehus Sykehuset Innlandet HF Vestre Viken HF

Sykehuset Østfold HF Sykehuset i Vestfold HF

Akershus universitetssykehus HF Sykehuset Telemark HF

Oslo universitetssykehus HF Sørlandet sykehus HF

Sunnaas sykehus HF (Martina Hanssen, Betanien)

(Diakonhjemmet/Lovisenberg/Revmatismesykehuset

Befolkning 2013 1 680 000 1 140 000

Befolkning 2030 2 021 000 1 335 000

Årsverk/ansatte Årsverk: 37 900Ansatte: 49 700

Årsverk: 19 700Ansatte: 26 000

Budsjett (2016) 46 mrd. kroner 23 mrd. kroner


8.3.2 Helseregion Sør-Øst deles i tre regioner – Oslo blir egen helseregion

I dette alternativet deles helseregion Sør-Øst i tre;Helseregion Øst, Helseregion Sør og HelseregionOslo. Det er lagt til grunn at Oslo kommune eregen helseregion. De tre bydelene Alna, Grorudog Stovner (i overkant av 100 000 innbyggere) eroverført fra opptaksområdet til Akershus universi-tetssykehus til Helseregion Oslo.

I dette alternativet vil to av de nye regionene,Helseregion Øst og Helseregion Sør, få et befolk-ningsgrunnlag tilsvarende Helseregion Vest. Hel-seregion Oslo vil i forhold til antall innbyggere blistørre enn Helseregion Nord, men litt mindre ennHelseregion Midt-Norge. Sett ut fra budsjett 2016blir helseregionene om lag like store. Da er detimidlertid ikke korrigert for inntekter knyttet tilde tre bydelene som i dette alternativet skal over-føres til Helseregion Oslo.

I en slik deling må en også ivareta nødvendigsamordning og styring for å løse kapasitetsutfor-dringene i hovedstadsområdet, med Akershus(Øst) og Oslo sykehusområder i hver sin region.Akershus universitetssykehus har lavest egendek-ning i Helse Sør-Øst, som blant annet skyldes aten stor andel av lokalsykehuspasientene har Oslo-sykehusene som sine preferanser. Denne innde-lingen vil derfor føre til spesielt omfattende gjeste-pasientoppgjør for Øst-regionen.

Helseregion Sør og Helseregion Øst vil væreuten eget regionsykehus. Samarbeidet mellomdisse to regionene og Helseregion Oslo vil, påsamme måte som når regionen deles i to, ha enannen karakter enn mellom helseregionene forøv-rig. En Helseregion Oslo som bare omfatter Oslouniversitetssykehus HF ville være i en særstillingi forhold til de andre fem helseregionene.

8.3.3 Helseregion Sør-Øst deles i tre regioner – Oslo og Akershus i samme helseregion

I dette alternativet er Oslo og Akershus sykehus-områder lagt til samme helseregion. Nye Helsere-gion Øst vil omfatte Sykehuset Innlandet HF ogSykehuset Østfold HF.

Med Oslo og Akershus i samme helseregion,ivaretar dette alternativet i større grad de eta-blerte pasientstrømmene i hovedstadsområdet.På samme måte som i alternativ 1 muliggjør dettealternativet at kapasitetsutfordringene for Oslo ogAkershus (Øst) kan planlegges og styres samlet.

Nye Helseregion Øst vil få et befolknings-grunnlag som blir i overkant av HelseregionNord, og vil være den helseregionen med klartminst budsjett. Nye Helseregion Oslo vil få om lagtilsvarende befolkningsgrunnlag som nye Helse-region Sør, men blant annet på grunn av lands- ogregionfunksjonene ved Oslo universitetssykehus

Tabell 8.9 Helseregion Sør-Øst deles i tre regioner – Oslo blir egen helseregion

Helseregion Øst Helseregion Sør Helseregion Oslo

Geografisk område Hedmark, Oppland, Østfold og Akershus Øst (Romerike/Follo)

Akershus Vest, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder

Oslo (kommune, inkl. Alna, Grorud og Stovner)

Helseforetak og sykehus

Sykehuset Innlandet HF Vestre Viken HF Oslo universitetssykehus HF

Sykehuset Østfold HF Sykehuset i Vestfold HF Sunnaas sykehus HF

Akershus universitets-sykehus HF

Sykehuset i Telemark HF (Diakonhjemmet/Lovisenberg)

(Revmatismesykehuset) Sørlandet sykehus HF

(Betanien/Martina Hanssen)

Befolkning 2013 1 080 000 1 140 000 600 000

Befolkning 2030 1 249 000 1 335 000 772 000



Årsverk:18 900Ansatte: 23 700

Budsjett (2016) 23 mrd. kroner 23 mrd. kroner 23 mrd. kroner


vil budsjettet for denne helseregionen bli vesent-lig større, og om lag dobbelt så stort som for nyeHelseregion Øst. Forskjellene mellom regionenevil på sikt bli enda større, gitt forventet befolk-ningsvekst i Oslo og Akershus.

Helseregion Sør og Helseregion Øst vil også idette alternativet være uten eget regionsykehus.Samarbeidet mellom disse to regionene og Helse-region Oslo vil, på samme måte som i de to andrealternativene, ha en annen karakter enn mellomhelseregionene forøvrig.

8.3.4 Økonomisk situasjon ved eventuell oppdeling

I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over den økono-miske situasjonen for regionene for hvert av detre alternativene. Situasjonen for hvert enkeltforetak er gitt i tabell 8.11.

Ved en oppdeling vil de nye regionene ha uliktutgangspunkt med hensyn til fordringer og gjeld,og resultatene påvirkes i stor grad av at Akershusuniversitetssykehus HF og Sykehuset Østfold HFhar høy samlet gjeld som følge av utbyggingenesom er gjennomført. Hvis en ser på summen avfordringer og gjeld til Helse Sør-Øst, driftskreditt/bankinnskudd og gjeld til Helse- og omsorgsde-partementet, er bildet for de til sammen seks ulikeregionene som presentert i tabell 8.12 (summenav fordringer og gjeld for helseforetakene sominngår i de ulike regionene).

Det kan være alternative måter å håndteredette på, noe som er nærmere belyst i punkt 8.4.3.

8.4 Konsekvenser av å dele Helseregion Sør-Øst

I dette avsnittet drøftes konsekvensene av eneventuell deling av Helse Sør-Øst opp mot kriteri-ene som er beskrevet i kapittel 7. Videre vurdereskonsekvensene med hensyn til økonomisk bære-evne og planlagte investeringer, samt omstillings-og implementeringskonsekvenser.

8.4.1 Vurdering av deling mot de valgte kriteriene

Beslutningers legitimitet/demokratisk legitimitet

I forbindelse med utvalgsarbeidet gjennomførteRetriever en medieanalyse av debatten om helse-foretaksmodellen i perioden 1.1.2013–30.9.2015,jf. omtale i kapittel 4. Det framgår ikke her at deter en særskilt kritikk av Helse Sør-Øst i den perio-den som er kartlagt, utover den generelle kritik-ken av at helseforetaksmodellen er udemokratiskog at det er for lite folkevalgt styring av syke-husene.

Det følger av helseforetaksloven at styrerepre-sentanter i regionale helseforetak skal ha tilknyt-ning til regionen. En deling av Helseregion Sør-

Tabell 8.10 Helseregion Sør-Øst deles i tre regioner – Oslo og Akershus i samme helseregion


Geografisk område Hedmark, Oppland, Østfold

Akershus Vest, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder

Akershus Øst (Romerike/Follo) og Oslo (kommune)

Helseforetak og sykehus

Sykehuset Innlandet HF Vestre Viken HF Oslo universitetssykehus HF

Sykehuset Østfold HF Sykehuset i Vestfold HF Akershus universitets-sykehus HF

(Revmatismesykehuset) Sykehuset Telemark HF Sunnaas sykehus HF

Sørlandet sykehus HF (Diakonhjemmet/Lovisenberg)

(Betanien/Martina Hanssen)

Befolkning 2013 660 000 1 140 000 1 020 000

Befolkning 2030 749 000 1 335 000 1 272 000




Budsjett (2016) 15 mrd. kroner 23 mrd. kroner 31 mrd. kroner


Øst vil gjennom at det blir flere regioner også giflere styremedlemmer med lokal representasjonog tilhørighet. På samme måte vil dette gi flere an-sattrepresentanter. Mindre regioner kan slik bidratil høyere legitimitet.

De positive effektene på disse områdene vilimidlertid til en viss grad være avhengig av hvor-dan samarbeids- og styringsmekanismene påtvers av de nye helseregionene vil fungere.


Det vil bli en asymmetri mellom helseregionen(e)som ikke har regionsykehus og regionen som harregionssykehus, der de andre regionene vil væreavhengig av Oslo-regionen. Det vil også være ri-siko for at sykehus i helseregioner uten regionsy-kehus på sikt bygger opp regionale behandlings-funksjoner flere steder enn det som er ønskelig ut

Forklaring til tabell 8.11:Basisfordring/gjeld: Positivt tall viser at helseforetaket har avgitt likviditet til andre foretak i regionen, altså har penger til gode. Tallmed negativt fortegn viser at helseforetaket har lånt likviditet fra de andre helseforetakene, altså har intern gjeld.Utgående likviditet bank: Positivt tall viser at helseforetaket har innskudd i bank, tall med negativt fortegn viser at helseforetaket harbelastet driftskreditt.Totalt mellomværende: Sum av kolonne en og kolonne to.Lån (HOD): Lån som er tatt opp gjennom den statlige låneordningen for finansiering av investeringer.Opparbeide rettigheter: Dette er oppspart overskudd som så langt ikke er disponert til investeringer; «penger på bok».

Tabell 8.11 Fordringer og gjeld ved utgangen av 2015 i Helse Sør-Øst. (mill. kroner)

ForetakBasisfordring/

gjeld til RHF

Utgåendelikviditet

bank

Totaltmellom-

værendeLån

(HOD)Opparbeiderettigheter

Akershus universitetssykehus HF -1 325 -424 -1 749 -2 920

Oslo universitetssykehus HF 3 175 -2 351 824 -1 842

Sykehusapotekene HF 213 213

Sunnaas sykehus HF -144 50 -94 73

Sykehuset i Vestfold HF 724 -182 542 -305 84

Sykehuset Innlandet HF 1 339 428 1 767 -195 377

Sykehuset Telemark HF 792 -3 789 -40 146

Sykehuset Østfold HF -2 237 -338 -2 575 -2 931

Sørlandet sykehus HF 846 199 1 045 -59 228

Vestre Viken HF 574,5 -1 205 -630,5 -377 212

Sykehuspartner -2 453 70 -2 383

Digital fornying -920 -61 -981

Prosjekt Nytt Østfoldsykehus -927 113 -814

Helse Sør-Øst RHF inkl. interne avd. 555,5 1 201 1 756

Driftskredittramme i Norges Bank 3 339 3 339 -3 339

Sum 1 049 1 049 -12 008 1 120

Tabell 8.12 Sum fordringer og gjeld for de ulike alternativene

Sum fordringer og gjeld (mill. kroner)

Helseregion Sør (alle) 965

Helseregion Øst (8.3.1) -9 715


Helseregion Oslo (8.3.2) -1 112


Helseregion Oslo (8.3.3) -5 781


fra faglige og ressursmessige hensyn. I Nasjonalhelse- og sykehusplan er det lagt til grunn at regi-onale funksjoner skal innlemmes i den nasjonalegodkjenningsordningen for nasjonale behand-lingstjenester og legges til Helsedirektoratet. Selvom dette kan bidra til å redusere risikoen for atdet etableres regionale tjenester for mange steder,vil det likevel være faglige drivkrefter for å byggeopp mer spesialiserte funksjoner på sykehusene ide nye helseregionene.

Ved etablering av helseregioner uten regionsy-kehus vil det måtte etableres mer omfattende sty-ringsmekanismer og avtaler mellom den regionensom har regionsykehuset (Oslo universitetssyke-hus) og den eller de andre region(ene). Det vilvære en usikkerhet knyttet til om sykehusene vilvære lojale til inngåtte avtaler mellom helseregio-nene og sende sine pasienter fra sitt opptaksom-råde til andre sykehus for å få regionale behand-lingstjenester. Pasientenes rett til fritt behand-lingsvalg vil også påvirke dette.

Som omtalt i punkt 8.2.3 ivaretar Oslo universi-tetssykehus HF flere viktige roller i Helse Sør-Øst, blant annet som motor for fagutviklingen.Sykehuset har også en sentral plass i etablerte fa-gråd og fagutvalg i regionen. I nasjonal helse- ogsykehusplan er det også uttrykt at regjeringen viltydeliggjøre regionsykehusenes rolle i de fagligenettverkene i helseregionen og hvordan region-sykehusene kan bidra til å sikre kompetanse i alledeler av nettverket. Dette må ivaretas på tvers nårregionsykehuset skal dekke flere regioner.

På den annen side gir mindre helseregionerfærre enheter å koordinere internt, og åpner ogsåfor flere helseforetak eller resultatenheter somkan forventes å legge bedre til rette for økt ledel-sesfokus på lokal drift og koordinering og sam-handling internt, og mot kommunene og primær-helsetjenesten.


Det vil bli et betydelig volum på gjestepasientopp-gjør dersom det opprettes flere helseregioner. Be-taling for gjestepasienter mellom Helse Sør ogHelse Øst var et stadig tilbakevendende tema førde to regionene ble slått sammen i 2007, og da vardet største volumet knyttet til pasienter fra HelseØst som fikk behandling ved Rikshospitalet. Deter nå utviklet både bedre kunnskapsgrunnlag ogbedre registrering av kostnadskomponentene vedulike behandlinger ved sykehusene, noe som girbedre grunnlag for oppgjør. Det er også etablerten abonnementsordning for lands- og regions-funksjoner ved Oslo universitetssykehus, jf. om-

tale i boks 8.4. Mens dagens ordninger er basertpå beslutninger i en felles eierstruktur, ville en de-ling i flere helseregioner måtte basere seg på avta-ler. Selv om dagens ordninger vil kunne viderefø-res, eventuelt som beslutning av departementet,vil det kunne bli mer krevende å justere ordnin-gene framover siden de i utgangspunktet vil måttebaseres på frivillige avtaler.

Et mulig tiltak innenfor et avtaleinstitutt kanvære å oppnevne et avregningsutvalg som får ioppdrag å etterprøve beregningsgrunnlag m.m.En deling av regionen vil uansett gi større usik-kerhet i forhold til budsjettstyring og kostnads-kontroll i regionene på grunn av større pasientlek-kasjer på tvers av regiongrenser.


Som omtalt i kapittel 7 er det styret for de regio-nale helseforetakene som har ansvar for samhand-ling og samarbeid med kommuner og fylkeskom-muner, herunder å inngå lovpålagte samarbeids-avtaler med kommunene eller bestemme hvilkehelseforetak som skal inngå samarbeidsavtaler. Ipraksis er det slik at det er helseforetakene somnormalt er avtalepart i samarbeidsavtalene, ogpraktisk oppfølging av avtalene skjer lokalt.

En oppdeling av helseregionen og eventueltoppdeling i flere helseforetak kan legge bedre tilrette for samarbeid og samhandling med kommu-nene og helse- og omsorgstjenestene. Utvalgethar imidlertid ikke grunnlag for å si at samhand-lingen med kommunesektoren generelt er dårli-gere i Helse Sør-Øst enn i de andre helseregio-nene. Dette vil også variere mellom helseforetakog sykehus innenfor regionen. God samhandlingavhenger også av ledelse og av kvalitet på infor-masjonsutvekslingen, herunder IKT-løsningersom fungerer på tvers av nivåer. Organisatoriskeog teknologiske løsninger som understøtter godsamhandling bør uansett videreutvikles også omdagens regioninndeling blir videreført. Det avgjø-rende for kommunene i samhandling med regio-nen eller helseforetaket, er å ha dialog med fak-tiske beslutningstakere, og være i reell dialog omhelsepolitiske utfordringer i sin region.

Pasienter og andre berørtes innflytelse på tjenestetilbudet

Brukerutvalget i Helse Sør-Øst RHF har i skriftliginnspill til utvalget gitt uttrykk for at brukermed-virkningen i regionen har blitt bedre over tid. Hvisregionen deles, vil det bli etablert brukerutvalg


også i de nye regionale helseforetakene, noe somvil gi flere brukerrepresentanter.

Forskning og utdanning – samarbeid med universiteter og høgskoler

Oslo universitetssykehus HF er den største ogviktigste forskingsaktøren både i Helse Sør-Øst ognasjonalt, og er også en stor utdanningsaktør.Innen legespesialistutdanningen er samarbeidetmellom Oslo universitetssykehus og de andre hel-seforetakene i Helse Sør-Øst avgjørende for å opp-rettholde nivå og kvalitet på utdanningen. I forbin-delse med omleggingen av spesialistutdanningener det vedtatt at det skal være et regionalt utdan-ningssenter i hver helseregion, knyttet til de storeuniversitetssykehusene (regionsykehusene). Iførste omgang skal deres oppgaver være konsen-trert om organisering av teoriundervisningen. Itillegg skal de regionale helseforetakene starte ar-beidet med å planlegge for effektive og helhetligeutdanningsløp, som blant annet omfatter tjenesterved regionsykehus. Det må vurderes nærmerehvordan dette kan ivaretas på tvers ved eventuelletablering av flere regioner som bruker detsamme regionsykehuset.

Når det gjelder de øvrige helsepersonellutdan-ningene mv. kan det ved en eventuell deling liggetil rette for samarbeid om utdanning og forskningi de eventuelt nye regionene både med Universite-tet i Agder og Høgskolen i Sørøst-Norge.

8.4.2 Konsekvenser for økonomisk bæreevne og planlagte investeringer

Helse Sør-Øst har lagt til grunn at investeringermed regional prioritering omfatter større bygge-prosjekter over 100 mill. kroner og regional IKT-satsing.

Som omtalt i boks 8.2 står Helse Sør-Øst RHFoverfor betydelige utfordringer knyttet til planleg-ging og gjennomføring av investeringsprosjekter.I økonomisk langtidsplan (2017–2020) legges detopp til en betydelig vekst i investeringsnivået fra2018 til 2020, fra om lag 5,5 mrd. kroner til oppmot 9 mrd. kroner årlig. Endelige kostnader vedprosjektene vil ikke være avklart før oppstart avforprosjekt er godkjent. Investeringsnivå og forde-ling per år er derfor forbundet med vesentlig usik-kerhet og ikke konkretisert.

Innenfor det økonomiske handlingsrommetmå foretaksgruppen tilpasse planlagte investerin-ger. Foretaksgruppen Helse Sør-Øst har årlig omlag 3,5 mrd. kroner tilgjengelig i fri likviditet vedet resultat i balanse. I tillegg til låneopptak fra

Helse- og omsorgsdepartementet og interne lån iHelse Sør-Øst er det forutsatt at helseforetakenebidrar med egenfinansiering, herunder likviditetfra egne positive resultater, ved finansiering avregionalt prioriterte prosjekter i eget helsefore-tak.

Økonomisk langtidsplan (2017–2020) forHelse Sør-Øst RHF er planlagt med forutsetningerom betydelige forbedringer i økonomisk resultat iforetaksgruppen i Helse Sør-Øst. Det er pekt på atflere helseforetak vil ha økonomiske utfordringeri hele økonomiplanperioden. Som en planforutset-ning er det avsatt midler i regional buffer som til-tak for å redusere risiko og usikkerhet. Disse for-utsetningene er dermed grunnlaget for de to storeprioriterte byggeprosjektene ved Vestre Viken HFog Oslo universitetssykehus HF i denne langtids-planperioden. Det vil også komme store investe-ringer ved Sykehuset Innlandet HF samtidig medinvesteringer ved Oslo universitetssykehus HF.Ved en oppdeling av helseregionen vil det bli enmindre økonomi som skal håndtere disse investe-ringsprosjektene. Spørsmålet er hvorvidt dette vilfå konsekvenser for investeringsevnen, herunderplanlagt framdrift.

Økonomisk bæreevne knyttet til investeringerhandler om to forhold: Likviditet til å gjennomføreinvesteringene og økonomisk evne til å betjenelån og avskrivinger. Likviditet håndteres nå medlån fra henholdsvis Helse- og omsorgsdeparte-mentet (70 pst.) og lån fra Helse Sør-Øst, i tilleggtil egenfinansiering i helseforetaket. Ved eventuelldeling av helseregionen oppstår en problemstil-ling knyttet til den andelen av investeringer somnå finansieres ved lån fra Helse Sør-Øst, og derdet blir mindre muligheter til omfordeling innen-for mindre regioner. Ved en eventuell deling mådet derfor vurderes om staten ved departementetkan ta en utvidet rolle i finansiering av investerin-ger; for eksempel gjennom en utvidet statlig låne-ordning for å sikre likviditet.

Utvalget legger til grunn at prinsippet om athelseforetaket har egenansvar for å betjene låne-kostnadene må videreføres. Den andre problem-stillingen er da at det må være grunnlag i helse-foretakets driftsøkonomi til å kunne betjene nåvæ-rende og framtidige låneopptak. Spesielle utfor-dringer knytter seg her til Oslo universitetssyke-hus. Som omtalt har inntektsmodellen i Helse Sør-Øst tatt opp i seg særstillingen som Oslo universi-tetssykehus har i regionen, herunder at over halv-parten av aktiviteten ved sykehuset er knyttet tilpasienter utenfor Oslo sykehusområde, jf. boks8.4. Det kan være vanskelig å etablere et avtale-system innenfor en struktur med flere helseregio-


ner som løser problemstillingene som i dag hånd-teres av inntektsmodellen i Helse Sør-Øst.

Investeringene ved Oslo universitetssykehusHF skal foregå over mange år. Tilsvarende skalhelseforetaket håndtere gjeld over mange ti-år et-ter dette. Den spesielle stillingen til Oslo universi-tetssykehus HF ville etter utvalgets oppfatningtrolig måtte innebære at det i større grad enn idag vil bli et nasjonalt ansvar å sørge for ramme-betingelsene for Oslo universitetssykehus HF

hvis regionen deles. Dette ville medføre at detstatlige ansvaret for regionsykehuset på Sør-Øst-landet ville være av en annen karakter enn forresten av landet.

Ved etablering av et nasjonalt eiendomssel-skap ville mulighetene til å omfordele likviditetblitt større. Kravet til helseforetakene når det gjel-der å håndtere kostnader ved investeringer overtid ville imidlertid være det samme. Utfordringeneknyttet til driftsøkonomien til Oslo universitetssy-

Boks 8.4 Finansieringsmodell i Helse Sør-Øst

Finansieringsmodellen for Helse Sør-Øst er om-talt i kapittel 3 (boks 3.1). Modellen er utformetover flere år. I dette kapitlet trekkes fram de ele-mentene som er spesielt relevante med tanke påeventuell oppsplitting av regionen.

Det er etablert en abonnementsordning(innenfor somatikk) for å ta hensyn til at Oslosykehusområde har lands- og regionfunksjonerog utfører pasientbehandling som ikke utføres iandre sykehusområder. Det er tatt hensyn tildette i inntektsmodellen ved at basisrammenomfordeles til Oslo sykehusområde fra de andresykehusområdene basert på volum og en fast-satt pris. Abonnementsmodellen gir Oslo univer-sitetssykehus inntekter på ca. 2,2 mrd. kronerutover ordinært gjestepasientoppgjør (som er 80pst. av DRG).

Tjenester fra private leverandører finansi-eres initialt fra det regionale helseforetaket ogikke direkte fra helseforetakene. Forbruket avprivate tjenester varierer mellom sykehusområ-dene og det er derfor tatt hensyn til dette i inn-tektsmodellen ved en avregning etter faktisk for-bruk. Bruk av Sunnaas sykehus HF avregnesogså sykehusområdene etter faktisk forbruk.

Forskningsaktivitet finansieres gjennom enfast del og en poengbasert del, i tillegg til kom-pensasjon for merkostnader i pasientbehandlingsom følge av forskning. Det er forutsatt at Oslouniversitetssykehus HF gjennomfører hoved-tyngden av forskningsaktiviteten i regionen.Akershus universitetssykehus HF forutsettesogså å opprettholde en større forskningsaktivi-tet enn øvrige helseforetak og sykehus.

Investeringsregime og styring av likviditet

Helse Sør-Øst har utviklet et felles regime forhåndtering av midler til investeringer og styringav likviditet. Dette innebærer bl.a. at tilgjengelig

likviditet knyttet til avskrivinger dels disponeresav det enkelte helseforetaket og dels styres avregionen inn mot regionale prosjekter. Regio-nale prosjekter er enten store byggeprosjektereller felles satsing på IKT (Digital fornying).Dette har gjort det mulig for Helse Sør-Øst å re-alisere større investeringer tidligere enn omhvert enkelt helseforetak skulle ha stått for fi-nansieringen alene.

De største byggeprosjektene de siste årenehar vært Akershus universitetssykehus og Syke-huset Østfold. Store prosjekter som er planlagtframover er nytt sykehus i Drammen, og etterhvert også Oslo universitetssykehus og i Syke-huset Innlandet. I tillegg kommer en betydeligregional satsing på IKT.

Styringen av likviditet innebærer at det eretablert et regime med rentebærende fordrin-ger og gjeld mellom de enkelte helseforetakeneog Helse Sør-Øst RHF, jf. tabell 8.11. Tabellen vi-ser hvordan de regionale midlene er fordelt påen måte som innebærer at enkelte helseforetakhar fordringer, mens helseforetak som har gjen-nomført større investeringsprosjekter har gjeld.Oslo universitetssykehus HF alene har en for-dring på resten av Helse Sør-Øst på over 3 mrd.kroner. Det betyr at det i de senere år er styrt li-kviditet til investeringer ellers i helseregionen.Samtidig har Oslo universitetssykehus HF endriftskreditt-saldo på i overkant av 2,35 mrd. kro-ner, blant annet som følge av flere år med resul-tatmessig underskudd.

Likviditet som følge av overskudd i det en-kelte helseforetak, beholdes av helseforetakeneog kan benyttes til investering påfølgende år, el-ler til nedbetaling av driftskreditt (netto gjenstå-ende overskudd til disposisjon er omtalt somopparbeidede rettigheter i tabell 8.11).


kehus HF ved eventuell deling ville derfor ogsåvære de samme som beskrevet over.

8.4.3 Omstillings- og implementerings-konsekvenser

Endringer i regioninndelingen vil ha en rekkeøkonomiske omstillings- og implementeringskon-sekvenser. Etablering av flere regioner vil kreveny nasjonal inntektsmodell for fordeling av inntek-ter mellom helseregionene. Den særskilte finansi-eringen av Oslo universitetssykehus må håndte-res i nytt system, jf. over. Helse Sør-Øst RHF harogså ansvaret for å inngå og forvalte kjøp av helse-tjenester på vegne av hele foretaksgruppen. Ek-sterne helsetjenester utgjør omlag 4,6 mrd. kro-ner. Dette må eventuelt fordeles mellom nye regi-oner og det må inngås nye avtaler.

Oversikten som er gitt i punkt 8.3.4, viser at enoppdeling av helseregionen vil føre til at de nyehelseregionene vil få ulikt utgangspunkt med hen-syn til fordringer og gjeld. Det kan være alterna-tive måter å håndtere dette på, både for fordringerog gjeld internt i Helse Sør-Øst, og for fordringerog gjeld mellom Helse- og omsorgsdepartementetog nye regioner.

Mellomværende mellom Helse- og omsorgsdepartementet og nye helseregioner

Eksterne lån og driftskreditt er gitt til de regio-nale helseforetakene av Helse- og omsorgsdepar-tementet. Etter 2015 kan de regionale helseforeta-kene også inngå finansielle leieavtaler. Lån før2008 er gitt som rammelån og er ikke knyttet tilspesifikke prosjekter i departementets lånekon-trakter. Etter 2008 er lån gitt til store byggepro-sjekter over 500 mill. kroner.

Det legges til grunn at hver av de nye helsere-gionene beholder verdier i form av bygninger ogannen infrastruktur (kapitalfundamentet) som til-hører helseforetakene i regionen. Tilsvarende atde nye helseregionene overtar den samlede gjel-den som helseforetakene i regionen har opparbei-det, jf. oversikten i tabell 8.11.

Driftskredittrammer fra Helse- og omsorgsde-partementet er i dag fordelt til de regionale helse-foretakene etter Magnussen-fordelingen. Det leg-ges til grunn at ny fordeling av driftskreditter for-deles etter det som blir den nye nasjonale inn-tektsmodellen for fordeling av inntekter mellomnye regioner.

Fordelingen av driftskreditt (faktisk opptattdriftskreditt) mellom helseforetakene internt i re-gionen, følger en annen logikk, jf. tabell 8.11. Opp-

trekket på driftskredittrammen er i all hovedsaken konsekvens av resultatmessig underskudd idet enkelte helseforetak. Som de ulike alternati-vene for inndeling i nye regioner viser, jf. vedlegg1, vil det kunne oppstå store avvik mellom forde-ling av driftskreditt etter fordelingsnøkkel og detsom er faktisk opptatt driftskreditt i de helsefore-takene som vil inngå i nye regioner. Dette kan lø-ses ved å etablere en overgangsordning før mankommer over på en fordeling etter inntektsnøkke-len.

Fordeling av lån og driftskreditter mellomHelse- og omsorgsdepartementet og nye regionervil teknisk kunne løses gjennom økonomiskeovergangsordninger.

Mellomværende mellom Helse Sør-Øst RHF og helseforetakene

I tråd med omtalen over legges det til grunn at denye regionene beholder sine verdier i form avbygninger og annen infrastruktur (kapitalfunda-mentet). Tilsvarende at de nye helseregioneneovertar den samlede gjelden eller fordringenesom helseforetakene har opparbeidet. Det måogså tas stilling til hvordan interne fordringer oggjeld skal håndteres.

Det kan være ulike tilnærminger til hvordanman kan håndtere oppgjør av fordringer og gjeldved eventuell deling av Helse Sør-Øst:– Det kan avtales et mellomværende med tilhø-

rende betingelser om renter og nedbetalings-tid mellom de nye regionene (og eventuelt Sy-kehuspartner).

– Det kan etableres mellomværende mellomHelse- og omsorgsdepartementet og de nye re-gionene (og eventuelt Sykehuspartner).

Hovedutfordringen knyttet til å forvalte mellom-værende mellom regionene eller mot departemen-tet, vil være manglende tidsmessig samsvar mel-lom behov for tilbakebetaling av fordring til inves-teringer og de andres tilbakebetaling av gjeld. Detvil derfor oppstå et synkroniseringsbehov somkan være krevende å regulere avtalemessig. Dettekan eventuelt reguleres ved at departementet fast-setter nedbetaling av gjeld og tilsvarende plan forå innfri fordringer, for eksempel med utgangs-punkt i vedtatt økonomisk langtidsplan for HelseSør-Øst. Dette vil imidlertid gripe inn i mulighe-tene de nye regionene har til å prioritere rekke-følge og tidsplan for gjennomføring av framtidigeinvesteringer og kan innebære en mer krevendevei for å få realisert nye investeringsprosjekter.


Utvalget mener et naturlig utgangspunkt vilvære at departementet gis en rolle for å løse over-gangsproblemene. Det bør imidlertid ikke etable-res ordninger som gir særfordeler over tid. Foreksempel ville det å sanere gjeld være et tiltaksom vil bli oppfattet som urettferdig i forhold til deandre helseregionene, og som ikke vil være i trådmed målene om å legge til rette for likeverdigehelsetjenester.

Sykehuspartner HF har ved utgangen av 2015om lag 2,5 mrd. kroner i gjeld til øvrige helsefore-tak. Det må organisatorisk eller avtalemessig leg-ges til rette for å videreføre eventuelle felles inves-teringer og finansieringen av disse i fortsettelsen,inklusiv tilbakebetaling av eksisterende gjeld. Vedutgangen av 2015 hadde Helse Sør-Øst RHF i sinbalanse ca. 900 mill. kroner knyttet til investerin-ger i Digital fornying som skal overføres Sykehus-partner HF etter hvert som utviklingsprosjekteneblir ferdigstilt. Beløpet blir da gjeld til Helse Sør-Øst RHF for dette helseforetaket.

Finansielle leasingavtaler videreføres av aktu-elt foretak. Her må det utredes hvordan nye helse-regioner kan tre inn i Helse Sør-Øst sine avtaler.

Utgangspunktet ved eventuell deling av HelseSør-Øst må være at helseforetakene videreførersin virksomhet med den økonomiske stillingen dehar i dag når det gjelder gjeld og fordringer. Dettevil også være utgangspunktet ved en eventuell eta-blering av et nasjonalt eiendomsselskap. Utfor-dringene beskrevet ovenfor er knyttet til at regio-ner med underliggende helseforetak har gjeld ogfordringer til hverandre (i Helse Sør-Øst summe-rer gjeld og fordringer seg til null). Ved etableringav et nasjonalt selskap vil problemstillingen værebegrenset til å håndtere gjeld og fordringer knyt-tet til Sykehuspartner HF.

Øvrige omstillings- og implementeringskonsekvenser

I kapittel 7 er det en omtale av implementeringsri-siko knyttet til alternative styringsmodeller, somogså er relevant ved en eventuell deling av HelseSør-Øst.

Ved eventuell oppdeling av Helse Sør-Øst mådet bygges nye regionale administrasjoner. Selvom disse kan ta utgangspunkt i de ansatte i det re-gionale helseforetaket i Helse Sør-Øst, må det li-kevel påregnes behov for å rekruttere nye med-arbeidere og risiko for tap av kompetanse i enomstillingsfase.

Erfaringer tilsier at mye av lederkraften i bådedet regionale helseforetaket og i ledelsen i helse-foretakene vil bli brukt til å gjennomføre en omor-ganisering. Omorganiseringen vil i utgangspunk-

tet ikke omfatte det leddet hvor helsetjenesteneytes, og det er ikke grunn til å tro at nivået på pasi-entbehandlingen vil bli påvirket direkte i vesentliggrad. Evne til kostnadskontroll vil imidlertidkunne bli svekket som følge av mindre lederopp-merksomhet knyttet til driften. Deling av regionenvil forutsette en gjennomgående revisjon av be-redskapsplanene i regionen og nasjonalt, medhensyn til blant annet ansvar, roller varsling, krise-ledelse og samhandling.

Oslo universitetssykehus HF ivaretar i dag ko-ordinering og kriseledelse ved større hendelserpå vegne av Helse Sør-Øst RHF. Det må vurderesom og eventuelt hvordan Oslo universitetssyke-hus HF kan ivareta denne oppgaven på vegne avflere regioner ved eventuell deling av regionen.

IKT-området må organiseres slik at den regio-nale innretningen på prosjektet Digitale fornying,som er et av de største digitale fornyingsprogram-mene i offentlig sektor, blir ivaretatt. Det sammegjelder den omfattende moderniseringen av IKT-infrastruktur som skal gjennomføres av Sykehus-partner HF, og som også involverer en eksternpartner.

Det vil også være administrative kostnaderknyttet til etablering og registrering av nye fore-tak, gjennomføring av virksomhetsoverdragelsermed tilhørende overføring av arbeidsgiveransvarfor personell, endring av avtaleforhold mellom re-gioner og med private leverandører mv.

8.4.4 Oppsummering

Utvalget har lagt til grunn at Oslo Universitetssy-kehus HF bør videreføres som regionsykehus forhele det området som i dag inngår i HelseregionSør-Øst. Det er et begrenset potensiale for å for-dele flere regionfunksjoner til andre helseforetak/sykehus for å øke egendekningen. En viktig pre-miss for vurderingene er derfor at arbeidsdelin-gen mellom Oslo universitetssykehus HF og deandre helseforetakene i hovedsak bør være som idag. Den medisinske og teknologiske utviklingenhar imidlertid som konsekvens at det fortsatt vilvære en dynamikk som innebærer både sentrali-sering og desentralisering av behandlingsfunksjo-ner og fagområder også i framtida.

Vurderingene av alternative inndelinger avHelseregion Sør-Øst er gjort med utgangspunkt iat mindre regioner kunne gitt grunnlag for enbedre oppfølging av helseforetakene, kortere sty-ringslinjer og høyere grad av legitimitet.

Utvalget har vurdert konsekvensene av en de-ling ut fra tre tilnærminger:


1. Vurdering opp mot kriterier for legitimitet, effektivitet, samhandling og medvirkning

Mindre regioner og flere regionale helseforetakvil kunne gi tettere styring og oppfølging av helse-foretakene. Dette vil også kunne legge til rette forå få flere og mindre helseforetak, med kortere sty-ringslinjer enn i dag. Ved flere regioner blir detflere styremedlemmer med lokal representasjonog tilhørighet, og tilsvarende flere arenaer forbrukerinnflytelse og medvirkning fra ansatte.Mindre regioner kan slik bidra til høyere legitimi-tet. En oppdeling av helseregionen og eventueltoppdeling i flere helseforetak, kan legge bedre tilrette for samarbeid og samhandling med kommu-nene og helse- og omsorgstjenestene.

Pasientstrømmer på tvers av regiongrenser viløke ved en deling, og den regionen eller de regio-nene som ikke har regionsykehus vil bli sterkt av-hengig av Oslo-regionen. Ved etablering av regio-ner uten regionsykehus vil det derfor måtte eta-bleres mer omfattende avtaler mellom Oslo-regio-nen og den eller de andre region(ene) som må un-derstøttes av finansieringsordninger. Det vil væreusikkerhet knyttet til om sykehusene vil være lo-jale til inngåtte avtaler. Dette må følges opp aveier. Usikkerhet om pasientstrømmer vil også giusikkerhet knyttet til økonomistyring.

2. Konsekvenser for økonomisk bæreevne og planlagte investeringer

Helse Sør-Øst RHF står foran store investerings-prosjekter. En deling av regionen vil innebæreusikkerhet om planlagt framdrift for disse.

Gjennomføring av investeringer krever bådetilgang på likviditet og økonomisk bæreevne for åbetjene nåværende og framtidige låneopptak.Mindre regioner vil gi mindre muligheter for om-fordeling av likviditet. Det vil derfor måtte vurde-res om staten ved departementet må få en ny ogutvidet rolle på investeringsområdet, for eksempelgjennom en utvidet statlig låneordning for å sikrelikviditet til utbyggingen.

Oslo universitetssykehus HF har en spesiellrolle i regionen. En stor andel av pasientene bor iopptaksområdet til andre helseforetak. Helse Sør-Øst RHF har hatt en viktig rolle når det gjelder åfastsette rammebetingelsene for sykehuset. Der-som Oslo universitetssykehus HF skulle tilhøreen klart mindre region, er det sannsynlig at statenvil måtte ta et større ansvar for rammebetingel-sene for dette sykehuset.

3. Omstillings- og implementeringskonsekvenser

Endringer i regioninndelingen vil gi utfordringer ien omstillings- og implementeringsfase knyttet tiloppgjør av fordringer og gjeld. En hovedutfor-dring vil være knyttet til å synkronisere behovenefor tilbakebetaling av fordringer med tilbakebeta-ling av gjeld. Dette kan innebære konsekvenserfor rekkefølge og tidsplan for gjennomføring avframtidige investeringer.

Det vil også være ledelses- og styringsmessigrisiko forbundet med å gjennomføre en så omfat-tende omorganisering som en deling av helseregi-onen vil innebære.

Som det går fram av oppsummeringen er detulike hensyn som taler for og mot deling av Helse-region Sør-Øst. Utvalgets vurderinger går fram avkapittel 10.

8.5 Antall helseforetak i de ulike modellene

Mandatet legger til grunn at spesialisthelsetje-nesten fortsatt skal organiseres gjennom foretaksom tilbyr spesialisthelsetjenester. Med foretakmenes selvstendige rettssubjekter med styrer. Ut-valget er bedt om å vurdere antall helseforetak ilys av de alternative modellene for organisering aveierskapet. Gjennomgangen i dette avsnittet er av-grenset til å omhandle helseforetak som organise-rer sykehusvirksomhet.

Endringer i antall helseforetak vil ha konse-kvenser både for driftsmessige forhold og investe-ringsbeslutninger. Det ville innebære et stort inn-grep i ansvarsområdet for regionale helseforetakom departementet skulle beslutte antall helsefore-tak, uten at dette er tilstrekkelig utredet og vurdertav det regionale helseforetaket selv. Det kan imid-lertid være aktuelt for departementet å initiere atregionale helseforetak skal utrede å endre antallhelseforetak. Etter lovendringene som ble gjort i2012, vil det være foretaksmøtet som fatter endeligvedtak om endringer i antallet helseforetak i helse-regionen og vedtak om endringer i opptaksområ-det for helseforetak (helseforetaksloven § 30).

Det vises til gjennomgangen av alternative sty-ringsmodeller i kapittel 7. Utvalget konkluderermed at alternativet med ett nasjonalt helseforetak(alternativ 3) er det beste av de tre alternativenesom er presentert i mandatet. I dette alternativeter det tatt utgangspunkt i at antall helseforetakskal være om lag som i dag i en overgangsperi-ode, men det forventes en utvikling på sikt i ret-ning av færre og større helseforetak enn i dag.


Alternativ 4 innebærer at virksomheten i defire regionale helseforetakene og helseforetakenei regionen samles i ett foretaksnivå, benevnt som«nye helseforetak». Det forutsettes i modellen atflere enheter organiseres sammen i resultatenhe-ter, benevnt som sykehusgrupper, og at dagenshelseforetak vil være utgangspunktet for sykehus-gruppene. Modellen legger imidlertid til rette forat det på sikt kan bli flere sykehusgrupper enn deter helseforetak i dag. Dette vil være et viktig grepfor å sikre større grad av lokalt fokus og motvirkeen mulig iboende sentraliseringskraft i modellen.Utvalget forutsetter at inndelingen i sykehusgrup-per må vurderes nærmere med tanke på oppde-ling når den øvrige organisasjonen har funnet sinform.

Utvalget legger til grunn at endringer i antallhelseforetak eller sykehusgrupper i en eventuellny styringsmodell, må utredes nærmere og gjen-nomføres som et utviklingsarbeid over tid. I punkt8.5.1 gis en oversikt over strukturen slik den er idag.

8.5.1 Om dagens helseforetaksstruktur

Det er i dag 20 helseforetak som driver syke-husvirksomhet. I 2002 var det 46 helseforetak,derav 43 som organiserte sykehusvirksomhet. IHelseregion Vest har strukturen vært uendret si-den 2002. I Helseregion Midt-Norge og Helsere-gion Nord har det vært mindre justeringer, mensden store endringen i antall helseforetak har værtgjort i det området som nå er Helseregion Sør-Øst.I vedlegg 2 er det en mer detaljert oversikt overendringer i helseforetaksstrukturen fra 2002. Egen-dekningen i helseforetakene går fram av vedlegg 3.

De fleste helseforetakene omfatter flere soma-tiske sykehus og andre institusjoner, mens noenhelseforetak består av ett hovedsykehus for soma-tisk behandling (eventuelt med noe behandlings-aktivitet ved andre, mindre institusjoner), sliksom Akershus universitetssykehus HF, SykehusetVestfold HF, Sykehuset Østfold HF og Stavangeruniversitetssykehus HF. Oversikten viser soma-tiske sykehus.

8.5.1.1 Helseregion Nord

Helseforetaksstrukturen i Helseregion Nord harvært den samme siden 2007. Da ble Håloga-landsykehuset HF avviklet. Sykehusene i Narvikog Harstad ble lagt til UNN HF og sykehuset iVesterålen til Nordlandssykehuset HF.

Helse Nord RHF har et særlig ansvar for åsørge for likeverdige spesialisthelsetjenester til

den samiske befolkningen. FinnmarkssykehusetHF er gitt i oppdrag å utvikle og ivareta tjenestersom er språklig og kulturelt tilpasset den samiskebefolkningen. Utvalget legger til grunn at organi-sering av tjenester til den samiske befolkningen,jf. omtale i punkt 4.4.5, må utredes og vurderes avHelse Nord RHF.

8.5.1.2 Helseregion Midt-Norge

Det har vært få endringer i helseforetaksstruktu-ren i Helseregion Midt-Norge. I 2004 ble Orkdalsanitetsforenings Sjukehus innlemmet i St. OlavsHospital HF. Senere ble det fattet vedtak i foretaks-møtet i Helse Midt-Norge RHF om å slå sammenhelseforetakene i Møre og Romsdal innen 1. juli

2011. Endringer for øvrig har vært at Rusbehand-ling Midt-Norge HF var organisert som eget helse-foretak i noen år, men er nå integrert i de øvrigehelseforetakene. Ambulanse Midt-Norge HF bleopprettet midlertidig i 2012, men ble som forutsattintegrert i de respektive helseforetakene i 2014.

Helseforetak Somatiske sykehus Befolkning

Helse Finnmark HF Kirkenes og Hammerfest 75 000

Universitetssykehuset Nord-Norge HF UNN Tromsø, Harstad, Narvik, Longyearbyen 187 000

Nordlandssykehus HF Bodø, Lofoten og Vesterålen 135 000

Helgelandssykehuset HF Mo i Rana, Mosjøen og Sandnessjøen 78 000


Helse Nord-Trøndelag HF Levanger og Namsos 136 000

St. Olavs Hospital HF St. Olavs Hospital, Orkdal og Røros 301 000

Helse Møre og Romsdal HF Ålesund, Volda, Molde og Kristiansund 259 000


8.5.1.3 Helseregion Vest

Helseforetaksstrukturen i Helseregion Vest harvært uendret siden 2002.

8.5.1.4 Helseregion Sør-Øst

Helseforetaksstrukturen i Helseregion Sør-Østble sist endret i 2008, som oppfølging etter sam-menslåingen av Helse Sør RHF og Helse Øst RHF

i 2007. Da regionene ble slått sammen i 2007 vardet til sammen 15 helseforetak i regionen (i tilleggtil Sykehusapotekene HF).


Helse Førde HF Førde, Nordfjord, Lærdal 109 000

Helse Bergen HF Haukeland og Voss 427 000

Helse Fonna HF Haugesund, Odda og Stord 176 000

Helse Stavanger HF Stavanger universitetssjukehus 346 000


Oslo universitetssykehus HF Ullevål, Rikshospitalet, Radiumhospitalet og Aker 518 000

Akershus universitetssykehus HF Ahus (Nordbyhagen) og Ski 499 000

Sunnaas sykehus HF - -

Sykehuset i Vestfold HF Tønsberg, Larvik og Stavern 239 000

Sykehuset Innlandet HF Gjøvik, Lillehammer, Elverum, Hamar, Tynset og Kongsvinger 381 000

Sykehuset Telemark HF Skien, Porsgrunn, Notodden 171 000

Sykehuset Østfold HF Kalnes og Moss 281 000

Sørlandet sykehus HF Arendal, Kristiansand, Flekkefjord 289 000

Vestre Viken HF Bærum, Drammen, Kongsberg, Ringerike 443 000


Kapittel 9

Eiendomsforvaltningen i spesialisthelsetjenesten

I mandatet til utvalget heter det at utredningen foralle modeller skal omfatte eierskap til og forvalt-ning av bygg. Dette er en omfattende problemstil-ling, og behandles derfor i et eget kapittel. Gjen-nomgangen i kapitlet bygger for en stor del på enrapport som Ernst & Young har utarbeidet for ut-valget1. Ernst & Young presiserer i sin rapport atdeler av kunnskapsgrunnlaget er relativt gam-melt, det vil si utarbeidet for mer enn 7 år siden.Dette medfører at det ikke uten videre kan leggestil grunn at situasjonsbildet presentert i kunn-skapsgrunnlaget for rapporten representererdagens situasjon. Blant annet kan implementertetiltak som et resultat av tidligere anbefalinger haendret dagens situasjon.

I dette kapitlet beskrives først dagens systemfor styring og finansiering av investeringer i spesi-alisthelsetjenesten, og utviklingen i sektoren nårdet gjelder investeringer, standard på bygg mv. Vi-dere gis en omtale av hvordan de regionale helse-foretakene organiserer eiendomsforvaltningen idag. Analyser som er gjort av dette systemet gjen-nomgås. Videre beskrives systemer i offentligsektor for øvrig, og i Sverige og Danmark. Avslut-ningsvis gir utvalget sine vurderinger. Formålet erå belyse hvilke problemer utvalget ser ved dagensorganisering av eiendomsforvaltningen, og omendringer av denne vil bidra til bedre måloppnå-else gjennom en mer effektiv ressursutnyttelse.De viktigste problemstillingene er knyttet til i hvil-ken grad ansvaret for eiendomsforvaltningen børsamles og sentraliseres, og eventuelt etablering aven husleieordning.

9.1 Dagens system for styring og finansering av investeringer i spesialisthelsetjenesten

9.1.1 Regelverk og bakgrunnen for dette

Da helseforetaksreformen ble innført i 2002, varforetaksorganiseringen blant annet begrunnetmed at det i det tidligere systemet var for lite be-vissthet knyttet til innsatsfaktoren kapital, bådebygninger og utstyr. Det ble trukket fram at detnye systemet ville inspirere til langt mer bevissteholdninger til bruk av kapital. Helseforetaksloven§ 43 pålegger foretakene å føre regnskap etterregnskapsloven. Hensikten er blant annet at kost-nader knyttet til investeringer – kapitalkostnadene– skal framkomme som en årlig kostnad på liklinje med andre kostnadstyper.

Styringssystemet for investeringer bygger påen kombinasjon av at foretakene er gitt utstraktefullmakter på investeringsområdet, samtidig somdet skjer en oppfølging og styring på overordnetnivå. Investeringer skal skje i samsvar med over-ordnede helsepolitiske mål og innen aksepterteressursrammer. Styringssystemet innebærer athelseforetakene har ansvar for å prioritere inves-teringer i bygg, utstyr eller vedlikehold opp motannen drift.

De regionale helseforetakene har ansvar for åprioritere mellom ulike investeringsprosjekter iregionen, planlegge disse og beslutte igangsettingav enkeltprosjekter. For prosjekter over 500 mill.kroner skal resultater og vurderinger etter endtkonseptfase legges fram for departementet,sammen med ekstern kvalitetssikring. Ordningenmed ekstern kvalitetssikring av konseptfasen bleinnført som en prøveordning i 2011, og ble gjortpermanent fra 2015, jf. nærmere omtale i punkt9.1.3.

Investeringer finansieres dels gjennom midlersom er lagt inn til avskrivninger i basisbevilgnin-gen til de regionale helseforetakene. Avskriv-ningskostnader er investeringskostnadene for-delt på byggenes eller utstyrets levetid, og reflek-

1 Ernst & Young (2016): Eierskap og forvaltning av sykehus-bygg. Oppsummering av analyser og dokumentasjon ved-rørende sykehusbygg.


terer dermed tidligere års investeringer. For åopprettholde verdien på foretakenes eiendeler, måde årlige investeringene over tid være lik de årligeavskrivningene. Avskrivningskostnaden for regio-nale helseforetak samlet var om lag 5,9 mrd. kro-ner i 2015.

De årlige avskrivningskostnadene har vært re-lativt stabile over tid, mens de årlige investerin-gene har variert avhengig av hvilke utbyggingersom pågår.

Avskrivninger er ikke-betalbare kostnader.Gitt driftsmessig balanse kan disse midlene nyttestil nyinvesteringer, avdrag på lån, eller sparing tilframtidige investeringer. Underskudd på driftenreduserer handlingsrommet for nye investeringer.Motsatt gir overskudd i driften et økt handlings-rom for nyinvesteringer. Investeringer kan også fi-nansieres gjennom låneopptak på visse vilkår.I 2015 investerte helseforetakene for om lag 8,3mrd. kroner i bygg, utstyr og immaterielle verdier.Over tid har avskrivningenes andel av totale kost-nader vært synkende, som følge av at kostnads-veksten totalt sett har vært høyere enn veksten iavskrivningskostnader.

Lån må tas opp i den statlige låneordningensom er etablert. Her er det adgang til å låne opptil70 pst. av forventet prosjektkostnad til enkeltstå-ende prosjekter. Andelen ble økt fra 50 pst. i for-bindelse med statsbudsjettet for 2014. Samtidigble avdragstiden økt fra 20 til 25 år. Lån gis til en-keltprosjekter, som vedtas av Stortinget i den ordi-nære budsjettbehandlingen. Systemet ble endret i2008. Fram til dette tidspunktet ble det bevilget ensamlet låneramme som ble fordelt av departemen-tet. Alle investeringer med en samlet kostnads-ramme under 500 mill. kroner, samt utstyrs- ogIKT-investeringer, må i sin helhet egenfinansi-eres. I 2015 ble det investert for 8,3 mrd. kroner,mens det ble bevilget 0,7 mrd. kroner i lån. I 2014og 2016 var lånebeløpene hhv. 1,6 mrd. kroner og1,2 mrd. kroner. I budsjettforslaget for 2017 er detforeslått knapt 1,6 mrd. kroner til lån. Det foreslåssamtidig en særlig finansiering av protonsenter,ved at det varsles at utbyggingen av protonbe-handling skal finansieres med 30 pst. tilskudd og70 pst. lån.

Lån som bevilges over statsbudsjettet til regio-nale helseforetak videreformidles til helseforeta-kene. I tillegg muliggjøres utbygginger ved at re-gionale helseforetak omfordeler likviditet til helse-foretak med store utbygginger. De regionale hel-seforetakene praktiserer dette på ulike måter.

Helseforetakenes investeringer må tilpassesframtidig kjente inntektsrammer. Styringssys-temet innebærer at de må ha økonomisk hand-

lingsrom og likviditet til å håndtere selve investe-ringen. Når bygget er ferdigstilt, skal helseforeta-kene håndtere kostnadene innenfor ordinære be-vilgninger. Dette følger av krav til økonomisk bæ-reevne. Hvis helseforetakene har økonomi til åbære investeringen på sikt, kan investeringengjennomføres med statlig lånebevilgning.

Adgangen for helseforetakene til å inngå leie-avtaler knyttet til kapital har vært begrenset. Fra2015 ble imidlertid vedtektene endret slik at detgis større fleksibilitet for helseforetakene til åvelge om de vil leie framfor å eie. Dette gjelderogså muligheten til offentlig privat samarbeid(OPS). Avtaler utover 100 mill. kroner må god-kjennes av statsråden i foretaksmøte. Det er ikkeinngått noen OPS-avtaler i 2015. Det ble imidlertidinngått flere finansielle leieavtaler under 100 mill.kroner, med årlige leiekostnader på til sammen36,8 mill. kroner og en samlet avtaleverdi på 285mill. kroner (alle i Helse Sør-Øst). Avtalene gjel-der leie av lokaler, medisinsk utstyr, ambulanser,periferiutstyr og lagringsprodukter. Videre harHOD mottatt fire søknader om finansielle leieavta-ler over 100 mill. kroner, med en samlet avtale-verdi på anslagsvis 2,7 mrd. kroner. Disse er god-kjent i foretaksmøter i 2016.

9.1.2 Sykehusbygg HF

Sykehusbygg HF ble stiftet 23. oktober 2014.Grunnlaget ble lagt gjennom protokoll fra fore-taksmøte 30. januar 2013:

«Foretaksmøtet ba de regionale helseforeta-kene utrede etablering av et nasjonalt helse-foretak for planlegging, utvikling og drift avsykehusbygg. Kunnskap om forvaltning ogdrift er en forutsetning for å kunne planleggegode nye sykehusbygg. Et nytt nasjonalt fore-tak skal bistå i kunnskapsoverføring mellomhelseforetak, i utvikling og forvaltning av eien-domsmassen og planlegging av byggeprosjek-ter. Foretaket skal videre ha ansvar for å utar-beide og vedlikeholde metoder og verktøy forstrategisk analyse på området.»

Foretaket har hovedkontor i Trondheim, og harom lag 80 medarbeidere. Sykehusbygg HF er eidav de fire regionale helseforetakene og er intern-leverandør av tjenester til de regionale helsefore-takene og helseforetakene. Foretaket skal benyt-tes ved alle større byggeprosjekter (over 500 mill.kroner). Ved utgangen av 2015 bistod foretaket i55 prosjekter.


Oppgavene er å legge til rette for og bidra tilstandardisering, erfaringsoverføring, god res-sursutnyttelse og ressurstilgang innen planleg-ging, prosjektering og bygging av sykehus. Syke-husbygg skal videre sørge for at erfaring fra for-valtning og drift av sykehuseiendom tas hensyn tili nye prosjekter og kommer foretakenes eien-domsforvaltning til nytte.

Av oppdragsdokumentet går det fram at Syke-husbygg HF skal utføre tjenester knyttet til utvik-ling, planlegging og gjennomføring av byggepro-sjekter og tjenester innen eiendomsområdet somdet er gevinster ved å utføre felles for sektoren,herunder:– Utvikling og forvaltning av kunnskap, metoder

og verktøy for byggog eiendomsrelatert syke-husplanlegging, samt gi tilgang på personellmed spisskompetanse vedrørende alle faser ilivsløpet til en sykehuseiendom.

– Prosjektledelse og rådgivning til byggeprosjek-ter.

– Prosjekt og prosessledelse vedrørende tidligfa-seplanlegging.

– Øvrige tjenester som naturlig hører inn underSykehusbygg sitt formål.

9.1.3 Nærmere om kvalitetssikring av sykehusutbygginger

I brev til regionale helseforetak i 2004 framheverdepartementet betydningen av både kvalitetssik-ring fram til vedtak om igangsetting og kvalitets-sikring og styring av igangsatte prosjekter.

Departementet presiserte at kvalitetssikringfor å påse at man iverksetter de riktige prosjek-tene bør knyttes opp mot de tre fasene idésøk,konseptutvikling og forprosjekt. Ved avslutning avhver fase skal en ha et mest mulig pålitelig grunn-lag for beslutning om eventuell videreføring ellerendring av prosjektet. I idé- og konseptfasen erformålet med kvalitetssikringen å skaffe trygghetfor at de riktige prosjektene videreføres og even-tuelt igangsettes.

Krav til ekstern kvalitetssikring av konsept-fasen (KS-ordningen) ble lagt gjennom statsbud-sjettet for 2011, der det heter:

«For å legge til rette for mer overordnet styringmed helseforetakenes investeringer, vil gren-sen for prosjekter som forelegges departemen-tet settes ned fra 1 mrd. kroner til 500 mill. kro-ner fra 2011. Videre vil de regionale helsefore-takene fra og med 2011 underlegges en 4-årigprøveordning med ekstern kvalitetssikring av

konseptfaseutredninger, tilsvarende den stat-lige KS-1 ordningen.»

Fra 2015 ble kvalitetssikringsordningen gjort per-manent.

«Veileder for tidligfaseplanlegging» ble utgittav Helsedirektoratet for første gang i 2006. Denbygger på styrings- og finansieringssystemet forspesialisthelsetjenesten, samt erfaringer framange store sykehusprosjekter som er gjennom-ført i Norge siden 1990-tallet. Foretaksmøtet harpålagt de regionale helseforetakene å legge veile-deren til grunn i sine planprosesser. Dette gårfram av protokoll fra foretaksmøte i 2012, der fore-taksmøtet ba om at de regionale helseforetakene:

«legger prinsipper og føringer i Helsedirekto-ratets Veileder for tidligfaseplanlegging i syke-husprosjekter til grunn i planprosesser. Revi-dert veileder legger bl.a. til grunn at investe-ringsprosjekter skal forankres i de regionalehelseforetakenes overordnede strategiplanerog i helseforetakenes utviklingsplaner.»

Sykehusbygg HF la i 2015 fram rapporten «Evalu-ering av KS-ordningene for Utviklingsplan ogKonseptfase». Evalueringen ble gjennomført påoppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet.

Evalueringen omfattet 10 prosjekter gjennom-ført i perioden 2011–2014, fordelt på utviklings-plan (4 prosjekter), idéfaserapport (2 prosjekter)og konseptfaserapporter (4 prosjekter). Det kon-kluderes med at gjennomføring av KS har bidrattpositivt til kvaliteten i rapportene og beslutnings-grunnlaget for behandling av plandokumentene.

Det gis i evalueringen følgende vurderinger oganbefalinger om KS-ordningen:– KS-ordningen for konseptfasen (KSK) opprett-

holdes i hovedsak slik den har vært gjennom-ført i prøveperioden, men med mer fokus påom løsningene er gode og godt begrunnet.

– Det anbefales ikke å kreve kvalitetssikring avidéfasen for alle prosjekter.

– Det bør innføres ekstern KS av utviklingspla-nen (KSU). Det foreligger ikke en egen veile-der for arbeidet med utviklingsplaner. Utarbei-delse av en kravspesifikasjon for KSU børinngå som en del av arbeidet med utvikling aven veileder for utviklingsplanen.

– En felles og generell kravspesifikasjon for alleplanfasene er ikke hensiktsmessig.

– For alle planfasene og KS-ordningene bør detgjelde krav til datagrunnlag, bruk av modellerog metoder og faglige grunnlag og referanser.Det bør også stilles noen formelle krav til inn-


holdet i og oppbygging av KS-rapportene. Detvil lette arbeidet med oppbygging av felles erfa-ringsgrunnlag og mulighetene for gjenbruk averfaringene.

Sykehusbygg anbefaler i evalueringen også å revi-dere tidligfaseveilederen. Det skjer faglige end-ringer og endringer i forutsetningene for byggingog drift av sykehusene som krever oppdatering avveilederen. Det vises til at det i evalueringen avKS-ordningen kom opp flere forhold som ønskesendret og som krever revisjon av veilederen. For-slaget vil bli fulgt opp, og veilederen vil bli revi-dert i regi av Sykehusbygg.

Når det gjelder utvikling av veileder forutviklingsplanen, vises det til protokoll fra fore-taksmøte 12. januar 2016, der det heter at de:

«… regionale helseforetakene skal i fellesskap,og i regi av Sykehusbygg HF, utarbeide en vei-leder for utviklingsplanarbeidet innen 1. mai2016. … Det vil også bli satt krav om atutviklingsplanene skal kvalitetssikres av eks-terne fagmiljøer.»

En slik veileder er nå utarbeidet.Børmerutvalget2 la i 2015 fram sine vurderin-

ger og anbefalinger om flerårige budsjetter ogstatlige prioriteringer for å sikre et bedre beslut-ningsgrunnlag og en effektiv bruk av offentligemidler. Av utredningen går det fram at erfarin-gene fra helseforetakene viser at det kun har værtuvesentlige økninger fra forventet kostnad i entidligfase og utover i planleggingsfasen. Utvalgetmener ellers at det i flere sektorer bør legges mervekt på bruk av livssyklusberegninger og planerfor bruk av gevinstrealisering. Egne planer for ge-vinstrealisering kan medføre en tydeligere forplik-telse til å realisere gevinstene, og kan bidra til atvirksomhetene jobber mer aktivt med å hente utdisse.

9.2 Dagens organisering av eiendoms-forvaltningen i spesialisthelse-tjenesten

Dagens organisering av spesialisthelsetjenestener basert på at det enkelte helseforetak står someier av sykehusbyggene, og selv er ansvarlig for åforvalte disse innenfor den samlede økonomiskerammen. Midler til vedlikehold må prioriteres opp

mot løpende drift og investeringer. I de fleste hel-seforetakene er det etablert egne eiendoms- ogdriftsavdelinger som disponerer vedlikeholdsbud-sjettet. I alle regioner har de regionale helsefore-takene en rolle når det gjelder koordinering ogstandardisering.

I enkelte helseforetak, blant annet helseforeta-kene i Helse Midt-Norge HF og Helse Bergen HF,er det etablert ordninger med internhusleie for åsynliggjøre arealkostnader. Internhusleieordnin-gen i Helse Bergen HF har som sitt hovedformål åvise leietaker hva det koster å bruke de ulike loka-lene, og å allokere nødvendige midler til drift ogvedlikehold. Leien skal være kostnadsdekkendeog bygger ellers på de samme prinsipper som or-dinære leieforhold i privat sektor. I ordningene iHelse Midt-Norge RHF er det ikke en direkte kob-ling mellom leien og avsatte midler til drift og ved-likehold.

Helse Nord utreder nå en modell med intern-husleie i helseforetakene i Helse Nord etter malfra Helse Bergen HF. Helse Vest tar sikte på å ta ibruk en modell med internhusleie i alle helsefore-takene når nytt felles datasystem for eiendomsfor-valtning er tatt i bruk fra 2017.

Byggherreansvaret for store utbygginger erorganisert noe ulikt mellom de regionale helse-foretakene. I Helse Sør-Øst har det regionale hel-seforetaket byggherreansvaret. I de andre regio-nale helseforetakene har det enkelte helseforetakbyggherreansvar.

Nedenfor er det gitt en nærmere omtale av detenkelte regionale helseforetak.

Helseforetakene i Helse Sør-Øst RHF har an-svar for å prioritere midler til drift, vedlikehold oginvesteringer under 50 mill. kroner. Innenfor byggog eiendom skal alle investeringer over 50 millio-ner godkjennes av Helse Sør-Øst RHF. Alle helse-foretakene er representert i Forum for utviklingav bygg og eiendom (FUBE). FUBE skal gi rådbåde i strategiske spørsmål og i enkeltsaker somer knyttet til utviklingen av regionens byggog ei-endomsmasse. Avdeling for Bygg og eiendom iHelse Sør-øst RHF fungerer som sekretariat forFUBE. Konkrete eksempler på resultater av arbei-det er utarbeidelse av felles eiendomsstrategido-kument, innføring av felles miljøpolicy og fellesBIM3-strategi for hele foretaksgruppen. HelseSør-Øst RHF sentralt har en stab som skal følgeopp helseforetakenes investeringsplaner og regio-nens eiendomsstrategi. Enheten har også ansvarfor faglige nettverk og utredninger innen eien-

2 NOU 2015: 14 Bedre beslutningsgrunnlag, bedre styring.Budsjett og regnskap i staten.

3 BIM: Bygningsinformasjonsmodellering (digitale model-ler av et bygg).


domsvirksomheten. Deler av staben er nå over-ført til Sykehusbygg HF.

Eiendomsvirksomheten innen det enkelte hel-seforetak i Helse Sør-Øst er organisert på forskjel-lige måter, men er som regel lagt inn under divi-sjon for service og teknikk. Disse divisjonene le-des oftest av en direktør med et større ansvarsom-råde enn bare bygg og eiendom.

Helse Vest RHF gjennomførte i perioden2008–2010 et forbedrings- og utviklingsprograminnen eiendomsområdet (Program Eiendom).Formålet med programmet var å etablere mer hel-hetlige og effektive løsninger for forvaltning, driftog vedlikehold av eiendomsmassen, samt etablereen mer hensiktmessig organisering av eien-domsvirksomheten. Programmet la til grunn enmodell som innebærer at eier, bruker og forvalterskilles fra hverandre. Programmet identifisertebl.a. følgende tiltak knyttet til eiendomsområdet:– Overføring av beste praksis og større grad av

samordning mellom de enkelte helseforeta-kene

– Innføring av felles rapporterings- og styrings-struktur for eiendomsområdet

– Innføring av felles FDVU-system

Det ble i programmet konkludert med at en størregrad av samlet regional styring og oppfølging aveiendomsområdet ville tilrettelegge for økt koordi-nering, prioritering og standardisering, og dermedogså tilrettelegge for at Helse Vest kan realiserede mål som var satt for eiendomsprogrammet. Deter helseforetakene selv som eier og forvalter eien-dommene. Helseforetakene har også selv ansvarfor gjennomføring av alle byggeprosjektene.

Organiseringen er i hovedtrekk den samme ihelseforetakene i Helse Vest. Eiendomsforvaltnin-gen er organisert under de tekniske divisjonene.Divisjonene har noe ulikt ansvarsområde utovereiendomsforvaltningen. I tråd med eiendomspro-grammet er det etablert et regionalt eiendomsut-valg som ledes av Helse Vest RHF og med delta-kelse av divisjonsdirektørene i de fire helseforeta-kene. Gjennom eiendomsutvalget ivaretar HelseVest RHF sin koordinerende rolle og følger oppaktuelle initiativ og oppgaver. Eiendomsutvalgetbehandler i tillegg saker og tema som er felles forforetakene med fokus på utvikling av like arbeids-prosesser og gjennomføring av beste praksis. Detarbeides med å innføre et felles datasystem for ei-endomsforvaltning. Dette prosjektet er sentralt iden videre utviklingen innenfor eiendomsområ-det. Formålet er å legge til rette for bedre rappor-tering og ledelsesmessig oppfølging av eiendoms-forvaltningen i regionen.

Eiendomsfunksjonen i Helse Midt-Norge RHFer organisert i eieravdelingen og består av en ei-endomssjef, som også har andre oppgaver knyttettil prosjektledelse av interne og eksterne prosjek-ter i Helse Midt-Norge RHF. Tidligere var det enegen avdeling med fast prosjektorganisasjon forstore utbyggingsprosjekter (Helsebygg Midt-Norge). Denne avdelingen er nå overført til Syke-husbygg HF. Resterende oppgaver innen eien-domsforvaltningen i Helse Midt-Norge RHF er ihovedsak knyttet til forvaltning av bygge- og eien-domsreglementet og oppfølging av strategiskesatsinger innen eiendomsområdet. Dette inne-bærer oppfølging av byggetiltak og forvaltning,drift, vedlikehold, utvikling, enøk og kulturminne-vern. Helse Midt-Norge RHF skal ha til behand-ling byggetiltak over 30 mill. kroner eller som for-utsetter særskilt statlig finansiering. Ytterligereregional oppfølging varierer ut fra tiltakets kom-pleksitet og størrelse. Store prosjekter organise-res med eget prosjektstyre og følges tett fra HelseMidt-Norge RHF med deltakelse i prosjektstyre,arbeidsgrupper, rapportering og ved behandlingav sentrale delrapporter. Videre er det krav til re-gional godkjenning ved omsetning av eiendom.

Helseforetakene i Helse Nord RHF ivaretareieransvaret, og sørger for forvaltning, drift, vedli-kehold og utvikling av eiendomsmassen. Det regi-onale helseforetaket gir generelle føringer, priori-terer og fordeler låne- og avskrivningsmidler oggodkjenner planer i ulike stadier. Dette er ivaretattgjennom egne konsernbestemmelser og finansre-glement.

Helse Nord har et eget samarbeidsforum foreiendomsforvaltning, planlegging og utbygging.Forumet har åtte til ti møter årlig og er sattsammen av drifts- og eiendomssjefene, samt ut-byggingssjefene. Avhengig av temaer for de en-kelte møtene, møter ulike driftsledere. Samar-beidsforumet fungerer som et rådgivende organfor Helse Nord RHF som ivaretar den daglige le-delsen av forumet og skaffer nødvendig bistand tilbåde tekniske sekretærtjenester og til faglig kom-petanse for utredningsoppgaver. Eiendomsforumskal utrede, vurdere og drøfte prinsipielle spørs-mål knyttet til eiendomsforvaltningen.

Helse Nord er for tiden inne i en prosesssammen med Sykehusbygg HF om å etablere enavdeling av Sykehusbygg i Nord-Norge. I tilleggutredes en modell for intern husleie for helsefore-takene i regionen. Det tas sikte på å teste ut enmodell med intern husleie i ett eller flere helse-foretak i 2017.


9.3 Utvikling i sektoren

9.3.1 Investeringer og balanseverdier

Helseforetakene overtok bygg og utstyr av varier-ende kvalitet da staten tok over sykehusene i2002. Verdien av helseforetakenes varige drifts-midler og immaterielle eiendeler ble den gangverdsatt til 66 mrd. kroner. Ved utgangen av 2015var tilsvarende verdi 86,4 mrd. kroner. Utviklin-gen for de ulike regionale helseforetakene gårfram av tabell 4.2.

Fra 2002 til 2015 er det investert for 104,1 mrd.kroner. Utviklingen for det enkelte år er illustrert ifigur 9.1. I figur 9.2 illustreres utviklingen når enser på investeringer i bygg alene. Investeringene idenne figuren inkluderer det som i årsregnskapeneblir angitt som «tilgang» innen tomter, boliger ogbygninger, samt 70 pst. av anlegg under utførelse.

Fram til 2008 ga helseforetakenes bevilgnin-ger kun rom for å oppgradere to tredeler av densamlede bygningsmassen. I 2008 ble det gitt enpermanent årlig bevilgningsøkning på 1,67 mrd.kroner, som la til rette for at hele bygningsmassen

Figur 9.1 Årlige investeringer i helseforetakene (mill. kroner)

Kilde: De regionale helseforetakenes årsregnskaper

-

2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

12 000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Investeringsnivå Avskrivninger

Figur 9.2 Årlige investeringer i sykehusbygg (mill. kroner)

Kilde: Ernst & Young (2016), basert på de regionale helseforetakenes årsregnskaper

4 600

5 200 4 900

5 100

4 300

2 500 2 400

3 700

4 900

5 500

4 100

-

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015


kunne reanskaffes og holdes ved like. Når det iperioden fram til 2008 var et relativt høyt investe-ringsnivå, kan dette knyttes til gjennomføring avde to store sykehusutbyggingene St. Olavs Hospi-tal og Akershus universitetssykehus. Disse blemuliggjort gjennom særskilte investeringstil-skudd og låneopptak. Det høye investeringsnivåetde senere årene må ses i sammenheng med forbe-dringen i de økonomiske resultatene, jf. figur 9.3.

Ernst & Young viser i sin rapport til at det ergjennomført flere sykehusutbygginger de sisteårene, og at de fleste av disse har blitt evaluertsom vellykkede prosjekter med hensyn på bådetid, kvalitet og kostnad.

9.3.2 Standard på bygg

Ernst & Young oppsummerer kunnskapsgrunnla-get slik:

«Det er indikasjoner på at den samlede byg-ningsmessige tilstanden har forverret seg de

siste årene, til tross for økte investeringer i syke-husbygg samlet sett i Norge de siste 3–4 årene.Det er usikkert hva som er årsaken til dette, her-under hvorvidt dette er en målefeil, eller en rea-litet. For enkelte helseregioner og helseforetakkan utviklingen være en konsekvens av at inves-terings- og vedlikeholdskostnadene holdes lavei påvente av utfasing av gamle bygg og igangset-ting av bygging av nye sykehusbygg.»

Nedenfor gjengis resultater fra de aktuelle under-søkelsene.

Helseforetakene har gjennom Multiconsult re-gistrert tilstandsnivå og oppgraderingsbehov forsykehusbygg. Registreringen av tilstand gjøres ihenhold til norsk Standard (NS 3424). Det brukesen skala fra 0 til 3, der 0 og 1 er «godkjent» mens 2og 3 tilsier behov for vedlikeholdstiltak. Målet foren tilfredsstillende bygningsmessig tilstandsgrader ca. 1,0–1,2. Gjennomsnittet for helseforetakeneer 1,5. Tabell 9.1 er hentet fra Nasjonal helse- ogsykehusplan.

Figur 9.3 Korrigert samlet årsresultat for de regionale helseforetakene 2002–2015.

Kilde: De regionale helseforetakenes årsregnskaper

-4 000

-3 000

-2 000

-1 000

-

1 000

2 000

3 000

4 000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Kilde: Multiconsult

Tabell 9.1 Tilstandsgrad ved norske sykehus

Samlet vurdert areal (m2) Vektet tilstandsgrad

Helse Sør-Øst 2 532 185 1,5

Helse Vest 794 988 1,6

Helse Midt-Norge 702 218 1,4

Helse Nord 454 038 1,6

Samlet 4 483 429 1,5


Beregningene som er gjengitt i tabellen, inklu-derer om lag 90 pst. av spesialisthelsetjenestensbygningsmasse og indikerer ifølge Nasjonalhelse- og sykehusplan tekniske og bygningsmes-sige oppgraderingsbehov på 35–45 mrd. kroner.

Rådgivende Ingeniørers Forening (RIF) gjen-gir i en rapport fra 2015 (State of the Nation) entilsvarende undersøkelse4. Bygningsmassen errangert basert på de tre nivåene god, utilfredsstil-lende og svært dårlig. Bygningsmassen fordelerseg omtrent slik:– 50 pst. framstår som god eller akseptabel– 40 pst. framstår som utilfredsstillende og har

behov for korrigerende tiltak– 10 pst. framstår som svært dårlig og har store

tekniske oppgraderingsbehov

Tallene viser isolert sett en forverring fra forrigeState of the Nation-rapport, som kom i 20105. Daframstod 60 pst. av undersøkt bygningsmassesom god, mens 30 pst. var utilfredsstillende.

Følgende årsaker til dette trekkes fram:– Flere store helseforetak har hatt en negativ ut-

vikling i tilstand de siste årene.– En større andel av porteføljen er nå kartlagt

sammenlignet med grunnlaget i 2010. Dendelen som har kommet til har dårligere tilstandog trekker derfor den vektede rapporterte til-standen ned. Deler av den «nye» andelen erbygninger som ligger i utfasingsplaner og somderfor har hatt minimalt med vedlikehold.

Av rapporten går det fram at mange helseforetakhar planer om nybygg og ombyggingsprosjektersom vil kunne bidra til å løfte gjennomsnittlig til-stand noe, men det samlede investeringsnivået ivedlikehold, oppgradering og utvikling i sektorener betydelig lavere enn behovet.

En rapport utarbeidet av McKinsey i 2013 påoppdrag fra Legeforeningen viser at 53 pst. avbygningsmassen i perioden 2010–2013 hadde entilstand som ikke er tilfredsstillende og vil krevetiltak, mens det tilsvarende tallet i 2007 var 40pst6. Dette indikerer en forringelse av bygnings-massen.

Riksrevisjonen7 gjennomførte i 2011 en under-søkelse av eiendomsforvaltningen i helseforeta-

kene. Denne viste at rundt halvparten av den to-tale bygningsmassen hadde symptomer på dårligtilstand, og at tre av fire helseregioner mente dethadde vært en negativ utvikling av teknisk tilstandfor en betydelig del av bygningsmassen i perioden2003–2010. Ifølge de eiendomsansvarlige i helse-foretakene skyldtes forverringen av byggenes til-stand nedprioritering av forebyggende vedlike-hold. Saken ble fulgt opp gjennom Dokument 3:1(2015–2016)8. Helse Vest RHF oppgir her at detikke er mulig å sammenligne nåsituasjonen medRiksrevisjonens undersøkelse i 2010, siden bareomtrent halvparten av bygningsmassen var kart-lagt på dette tidspunktet. De tre resterende regio-nale helseforetakene oppgir at andelen bygnings-masse med middels og kraftige tegn på dårlig til-stand har holdt seg stabilt i perioden, eller økt noe(Helse Sør-Øst RHF). Helse Sør-Øst RHF oppgirat vedlikeholdet i perioden generelt har ligget un-der anbefalt normtall for vedlikehold, og HelseMidt-Norge RHF opplyser at det gjennomgåendehar vært mindre vedlikehold enn det som er nød-vendig. Alle helseforetakene viser til at framtidigferdigstillelse av nybygg og ombygginger vil føretil at vedlikeholdsetterslepet reduseres, og at ved-likehold blir prioritert i de økonomiske langtids-planene.

Riksrevisjonen skriver i sin vurdering at denpositive utviklingen i økonomiske resultater desiste årene burde ha gjort det mulig med et merlangsiktig og systematisk vedlikehold. Statusrap-porteringen fra de regionale helseforetakene viserat den bedrede økonomien i liten grad har ført tilet høyere vedlikeholdsnivå. Riksrevisjonen mer-ker seg at det nå legges opp til å prioritere vedlike-hold i de økonomiske langtidsplanene i de regio-nale helseforetakene.

Tilstandsgraden ved norske sykehus har værttema for eierstyringen av helseforetakene. I proto-koll fra foretaksmøte 12. januar 2016 heter det at:

«Det vises til tidligere krav om at det skal væreetablert verktøy som viser tilstandsgrad vednorske sykehus. Det settes nå krav om at til-standsgraden for sykehusbygg kartlegges i2016 og at denne kartleggingen oppdatereshvert fjerde år.»

9.3.3 Investerings- og oppgraderingsbehov

Nasjonal helse- og sykehusplan indikerer somnevnt tekniske og bygningsmessige oppgrade-

4 «Norges tilstand 2015 – State of the Nation». RådgivendeIngeniørers Forening.

5 «Norges tilstand 2010 – State of the Nation». RådgivendeIngeniørers Forening.

6 McKinsey & Company (2013): Investeringer i spesialisthel-setjenester i Norge.

7 Dokument 3:11 (2010–2011): Riksrevisjonens undersø-kelse av eiendomsforvaltningen i helseforetakene.

8 Dokument 3:1 (2015–2016): Riksrevisjonens oppfølging avforvaltningsrevisjoner som er behandlet av Stortinget.


ringsbehov på 35–45 mrd. kroner. Det samlede in-vesteringsbehovet ligger imidlertid høyere. I esti-matet er det ikke tatt høyde for blant annet befolk-ningsvekst, utvikling og ombyggingsbehov for åbedre egnethet for bruk. Forvaltningen av syke-husbygg må møte et stort endringsbehov knyttettil blant annet nye behandlingsformer, utvikling avny teknologi, samt demografisk og epidemiolo-gisk utvikling. Krav og forventninger er ogsåøkende. En utfordring i spesialisthelsetjenesten erat en stor andel av byggene er uegnet for mo-derne framtidsrettet sykehusdrift, samtidig somde er lite tilpasningsdyktige.

Ernst & Young viser i sin rapport til at bereg-ninger utført av Multiconsult og McKinsey hverfor seg indikerer et samlet investeringsbehov istørrelsesorden 55–85 mrd. kroner. Dette inklu-derer også funksjonell oppgradering. Rapportentil McKinsey er fra 2013.

9.3.4 Økonomiske langtidsplaner

De regionale helseforetakene utarbeider økono-misk langtidsplan (budsjetter) hvert år for kom-mende 4-årsperiode. Langtidsplaner utarbeidesmed bakgrunn i overordnede føringer, utviklings-og investeringsplaner og innspill fra helseforeta-kene.

Langtidsplanene tar hensyn til hvordan befolk-ningsutvikling, sykdomsutvikling, utvikling i me-disinsk teknologi og befolkningens forventningertil helsetjenestene vil påvirke behov og etterspør-sel etter helsetjenester. Videre gjøres det priorite-ringer knyttet til personell og kompetanse, bygg,utstyr, IKT og andre innsatsfaktorer. Det vurdereshvordan helseforetakene kan tilpasse virksomhe-ten for å møte utfordringene innenfor gjeldendeøkonomiske rammer.

De regionale helseforetakene behandlet desiste økonomiske langtidsplanene i juni 2016.Samlet for alle helseregionene planlegges det in-vesteringer for over 50 mrd. kroner i perioden2017–2020. Av dette utgjør investeringer i byggnærmere 35 mrd. kroner, eller om lag 8,7 mrd.kroner pr. år i gjennomsnitt. Dette er klart høyereenn det som har vært investeringsnivået de sisteårene. Det er lagt til grunn varierende forutsetnin-ger om effektivisering. Hvorvidt planene vil la seggjennomføre, vil blant annet avhenge av bevilg-ningsnivået framover og i hvilken grad helsefore-takene lykkes med å effektivisere driften.

9.4 Analyser som er gjort av organise-ringen av eiendomsforvaltningen i spesialisthelsetjenesten

I dette avsnittet presenteres analyser som er gjortav dagens system for organisering av eiendoms-forvaltningen i spesialisthelsetjenesten.

I «NOU 2004: 22 Velholdte bygninger gir mer tilalle. Om eiendomsforvaltningen i kommunesekto-ren» presenteres et sett med kriterier for god eien-domsforvaltning. Disse er ofte sitert også i analy-ser av eiendomsforvaltningen i spesialisthelsetje-nesten. Kriteriene er:1. Det foreligger overordnede politisk bestemte

mål for eiendomsforvaltningen.2. Det foreligger et rasjonelt system for planleg-

ging og styring av eiendomsforvaltningen.3. Generelle delkriterier

3.1 Tilfredsstille prioriterte brukerbehov3.2 Effektiv arealutnyttelse3.3 Godt, verdibevarende vedlikehold3.4 Kostnadseffektiv eiendomsforvaltning3.5 Målrettet utvikling av eiendommens kvali-

teter

Kilde: Helseforetakenes langtidsplaner

Tabell 9.2 Helseforetakenes investeringsplaner i perioden 2017–2020 (mill. kroner)

2017 2018 2019 2020 Sum

Prosjekter og bygningsmessige investeringer over 500 mill. kroner 4 780 5 145 7 528 10 719 28 172

Øvrige investeringer 1 918 1 601 1 672 1 518 6 709

Sum bygg 6 698 6 746 9 200 12 237 34 881

Medisinskteknisk utstyr 1 258 1 386 1 384 1 589 5 617

IKT 2 250 2 139 2 244 1 985 8 618

Annet 438 457 403 414 1 711

Sum totale investeringer 10 643 10 728 13 231 16 225 50 828


3.6 Hensiktsmessig organisering av eien-domsforvaltningen

3.7 Riktige økonomiske rammebetingelser til-passet eiendomsforvaltningens langsik-tige karakter

4. Lovpålagte krav overfor eier og bruker blir iva-retatt.

Sentralt i vurderingene av eiendomsforvaltningenstår spørsmålet om eventuell etablering av hus-leieordninger, og forholdet mellom eier, forvalterog bruker. Disse problemstillingene hengersammen. Innledningsvis i avsnittet er det en egenomtale av husleieordninger. Deretter presenteresulike analyser som er gjort av eiendomsforvaltnin-gen i spesialisthelsetjenesten.

Om husleieordninger

Husleieordninger har fått økt utbredelse både i of-fentlig eiendomsforvaltning og i private konsernsiden 1990-tallet. Etablering av husleieordningerinnebærer at lokalkostnadene skal kunne belastesriktig kostnadssted, noe som gir et godt beslut-ningsgrunnlag for å avveie bruk av bygninger oglokaler opp mot andre innsatsfaktorer. Videre eta-bleres et skille mellom bruker og forvalter. Dettelegger til rette for en profesjonell eiendomsforvalt-ning og tydelige ansvarsforhold gjennom den av-talen som settes opp. En fungerende husleieord-ning forutsetter at forvalter og leietaker haradskilte økonomier, slik at leiebetalingen betrak-tes som en reell økonomisk transaksjon av beggeparter.

Bakgrunnen for å innføre husleieordningerhar blant annet vært et ønske om å synliggjøreressursbruk, effektivisering, bedre brukertilpas-ning og å sikre et økonomisk optimalt vedlike-holdsnivå.

Husleien kan fastsettes etter to prinsipper:– Kostnadsbasert leie, med et normert krav til

avkastningen av investert kapital. For For-svarsbygg er eksempelvis avkastningskravetsatt lik den årlige avskrivningen, og driftsinn-tektene for øvrig skal tilsvare driftskostnadene(inkludert vedlikehold).

– Markedsbasert leie, basert på sammenlign-bare leieforhold i det private marked.

For formålsbygg som sykehus vil kostnadsbasertleie være det naturlige valget.

Basert på kriteriene nevnt innledningsvis, vur-derer Eikeland (2005) husleieordninger i statligeiendomsforvaltning9. Han skriver at:

«Konsekvensene av husleieordningen i forholdtil kriterier for god eiendomsforvaltning erentydig positive. En teoretisk drøftelse avmulige effekter bekrefter at det er grunn til åforvente at en husleieordning vil legge til rettefor et bedre bygningsmessig vedlikehold, somfølge av at det økonomiske grunnlaget sikres,og fordi husleieordninger dels forutsetter ogdels legger til rette for en profesjonell eien-domsforvaltning og hensiktsmessige økono-miske rammebetingelser tilpasset eiendoms-forvaltningens langsiktige karakter.»

Effekter av husleieordninger er også gjengitt un-der gjennomgangen av Statsbygg og Forsvars-bygg nedenfor.

Omtale av viktige utredninger

Sentrale utredninger knyttet til byggog eien-domsvirksomheten i spesialisthelsetjenesten erFOU-prosjektet «Bygg og eiendom som strategiskvirkemiddel for effektive helsetjenester»10 og endoktoravhandling fra NTNU: «Bygg og eiendomsbetydning for effektiv sykehusdrift.»11

Begge utredningene konkluderer med at deter behov for å styrke og profesjonalisere bygg- ogeiendomsforvaltningen og dens rammebetingel-ser, og at dette er av strategisk betydning for ut-viklingen av spesialisthelsetjenestetilbudet iNorge. De konkluderer med at det er behov forreorganisering av byggog eiendomsforvaltnin-gen.

Uavhengig av modell for organisering anbefa-les det i FOU-prosjektet noen generelle prinsippersom alle vil bidra til å profesjonalisere byggog ei-endomsforvaltningen i spesialisthelsetjenesten:– Etablering av en mest mulig enhetlig organisa-

sjonsstruktur i alle foretak og regioner, menmed rom for variasjoner og fleksibilitet avhen-gig av størrelse, geografi, demografi mm.

– Tydeliggjøring av rollene ved at det innføresklarere skille mellom eier, forvalter og bruker.

– Eiendomsenhet(ene) etableres som egne re-sultatområder for å styrke profesjonaliseringog øke synliggjøring av kostnader til bygg- ogeiendomsforvaltning.

9 Per T. Eikeland (2005): Husleieordninger i statlig eien-domsforvaltning. Teoretisk grunnlag og praktiske erfarin-ger.

10 Larssen A.K. og Kvinge, E.B. (2008): Rollen som strategiskbygg- og eiendomsforvalter. Multiconsult.

11 Larssen A.K. (2011): Bygg og eiendoms betydning foreffektiv sykehusdrift.


– Innføring av reell husleie for bruk av arealer ogtjenester. Med reell husleie menes at den måfastsettes iht. anerkjente husleieprinsipper forbruk av formålsbygg (kostnadsdekkende ellermarkedstilpasset husleie) og ikke kunne be-nyttes som salderingspost i helseforetakenesbudsjettprosess. Videre bør virksomheten istørst mulig grad få del i eventuelle gevinstersom oppstår ved effektivisering av eiendoms-forvaltningen.

Det argumenteres for å samle ansvaret for og mid-lene til eiendomsforvaltningen i større enheterenn helseforetakene, dvs. til regionalt eller nasjo-nalt nivå. Slik oppnås stordriftsfordeler og ressurs-effektivitet. Videre bedres grunnlaget for å byggeopp gode kompetansemiljøer, blant annet gjen-nom bedre grunnlag for rekruttering. Prosjektetsarbeidsgruppe er av den oppfatning at den besteløsningen vil være å etablere et «Helsebygg Norge»som kan være en sterk og profesjonell aktør.

Til grunn for drøftingen i FOU-prosjektet lig-ger blant annet en spørreundersøkelse som blesendt ut til alle helseforetakene i 200712. I rappor-ten til Ernst & Young blir vurderinger herfra, sup-plert med funn fra andre rapporter, brukt til å vur-dere eiendomsforvaltningen i helseforetakeneopp mot kriteriene presentert i NOU 2004: 22, jf.omtale innledningsvis i dette avsnittet. Vurderin-gene viser et stort rom for forbedringer. Samtidigunderstrekes det at undersøkelsen er gjennom-ført for snart 9 år siden. Mye har skjedd siden dengang, både i helseforetakene og gjennom eiersty-ringen.

I 2007 vedtok styret i Helse Midt-Norge RHFinnføring av intern husleie, opprettelse av egneenheter for eiendom, drift og vedlikehold i hverthelseforetak, og etablering av et samarbeid mel-lom helseforetakene innen eiendomsforvaltning.Sentrale målsettinger var å oppnå arealeffektivise-ring og bedre vedlikehold. I samsvar med vedta-ket ble det gjennomført en evaluering av ordnin-gen i 2011.

Evalueringen13 konkluderte med at etableringav eiendomsenheter har medført at helseforetakenehar utarbeidet strategier og handlingsplaner for for-valtning, drift, vedlikehold og utvikling i et kort- oglangsiktig perspektiv, og slik bidratt til bedre struk-tur og oversikt. Omorganiseringen bidro også til å

profesjonalisere eiendomsforvaltningen, økt rolle-forståelse, økt fokus på arealeffektivisering på over-ordnet nivå og mer fokus på vedlikehold.

Evalueringen viste videre at husleien ikkehadde ført til arealreduksjon i to av helseforeta-kene, noe som kunne forklares med manglendeinsentiver. I enkelte helseforetak er husleien et«nullsumspill», fordi avdelingene får tilført areal-tilskudd til husleien. Midlene som gis til husleiekan ikke brukes til å dekke andre utgifter. Der-som en avdeling reduserer sin arealbruk vil til-skuddet reduseres tilsvarende. Avdelingen hardermed ingen reelle insentiver for arealreduksjon.Evalueringen viste at husleien hadde større effekti et helseforetak hvor avdelinger delvis fikk be-holde tilskuddet ved redusert arealbruk. Effektenviste seg i form av redusert etterspørsel etterareal i enkelte klinikker. Dette helseforetakethadde imidlertid betalt intern husleie i mange år,og leietakerne syntes å være mer bevisste på are-albruk.

Det foreslås i rapporten at en bygger opp mo-deller med sterkere insentiver. Det foreslås ogsåat det vurderes nærmere å etablere eiendomsen-hetene som selvstendige resultatenheter på fore-taksnivå, alternativt på regionalt eller nasjonaltnivå.

Det anbefales at oppgaver som er identifisertsom samhandlingsområder i framtiden ivaretas aven felles regional enhet, organisert enten som enegen juridisk enhet eid av helseforetakene i regio-nen eller av det regionale helseforetaket. Medsamhandlingsområder menes måling, rapporte-ring, kompetanse, systemer og langsiktig planleg-ging, samt standardsetting og forvaltning av fellesprosesser og rutiner på eiendomsområdet.

I Riksrevisjonens undersøkelse i 2011 av eien-domsforvaltningen i helseforetakene14 trekkesfølgende fram:– Utfordringer knyttet til bygningsmassens til-

stands- og vedlikeholdsnivå.– Behov for målrettet arealutnyttelse og arealut-

vikling.– Mangelfullt beslutningsgrunnlag for investe-

ringer i sykehusbygg.– Utfordringer ved gevinstrealiseringsarbeidet.

De to siste punktene må ses i sammenheng. Forde fleste utbyggingsprosjektene vil det ligge for-ventninger om realisering av gevinster etter atprosjektet er avsluttet. Riksrevisjonen stillerspørsmål ved realismen i helseforetakenes plan-12 Kampesæter, A. (2007). Statusvurdering av byggog eien-

domsforvaltningen i helseforetakene og effekt av helsere-formen. Masteroppgave NTNU.

13 Ernst & Young (2011): Evaluering av eiendomsforvaltnin-gen i Helse Midt-Norge.

14 Dokument 3:11 (2010–2011): Riksrevisjonens undersø-kelse av eiendomsforvaltningen i helseforetakene.


legging, og om det i tilstrekkelig grad er tatthøyde for utfordringer knyttet til omorganiseringog endringer som ligger til grunn for gevinstreali-seringstiltakene. Gevinstrealisering er en del avarbeidet med å håndtere merkostnader ved ny-bygg og å oppnå økonomisk balanse. Etter Riksre-visjonens vurdering er det viktig å kunne doku-mentere og etterprøve gevinstrealiseringens bi-drag i arbeidet med å oppnå økonomisk balanse.

9.5 Statsbygg og Forsvarsbygg – erfaringer

Det har de siste årene vært en utvikling i offentligsektor i retning av å etablere separate enheter forbygg- og eiendomsforvaltning. Motivasjonen fordette har som oftest vært å få bukt med et omfat-tende vedlikeholdsetterslep og oppnå effektivise-ringsgevinster gjennom stordriftsfordeler og pro-fesjonalisering. Nedenfor presenteres system ogvurderinger av Statsbygg og Forsvarsbygg

9.5.1 Statsbygg

Statsbygg ble opprettet 1. januar 1993, og er enstatlig forvaltningsbedrift underlagt Kommunal-og moderniseringsdepartementet.

Statsbygg er statens byggherre i statlig sivilsektor. Byggherreansvaret gjelder både for byggsom Statsbygg skal forvalte etter ferdigstilling, ogbygg som skal forvaltes av andre statlige virksom-heter (i hovedsak universitetene). Videre skalStatsbygg forvalte, drifte og vedlikeholde eien-dommene som inngår i husleieordningen, det vilsi det meste av statlige formålsbygg med unntakav dem som forvaltes av Forsvarsbygg, helsefore-takene og selvforvaltende høgskoler og universi-teter. Bygningsmassen utgjør om lag 2,8 mill. kva-dratmeter, fordelt på 2 300 bygninger. Statsbyggskal også være rådgiver for statlige virksomheter ispørsmål om lokalbruk mv., sikre statlige interes-ser i større eiendomsutviklingsprosjekter og gjen-nomføre kjøp og salg av eiendom.

Statsbygg har ikke som oppgave å bygge ellerforvalte ordinære kontorlokaler som det normalter et velfungerende leiemarked for. Statsbygg skalderimot oppføre og forvalte statlige bygningersom staten av ulike grunner finner det hensikts-messig å eie selv. Dette kan være bygg med høygrad av spesialtilpasning (formålsbygg), byggsom grunnet geografisk beliggenhet ikke kan

leies i et ordinært marked, eller bygg som av sik-kerhetsgrunner bør være i statens eie.

Statsbygg har knapt 900 årsverk, fordelt på ho-vedkontoret i Oslo, fem regionkontorer og drifts-personale på eiendommene.

Husleieordningen

Husleieordningen ble innført i 1993, og innebærerat Statsbygg på vegne av staten inngår en husleie-avtale med de virksomhetene som leier bygnin-gene. Avtalen gjelder vanligvis for 20 år, uten re-forhandling i avtaleperioden. Ordningen skal sti-mulere til en effektiv utnyttelse av eiendommene,samt sikre tilstrekkelige midler til drift og vedlike-hold.

Husleien beregnes etter prinsippet om «kost-nadsdekkende leie», dvs. at den leien leietakerskal betale gjenspeiler den kostnaden staten harved å stille lokaler tilgjengelig for leietaker. Sum-men av de leiebeløpene som blir innbetalt i leiepe-rioden, skal tilsvare summen av de kostnadenestaten har hatt med eiendommen i samme peri-ode.

Leien består av kapitalkostnader (avkastningpå investert kapital på hele bygget, der avkast-ningskrav avhenger av risiko), kostnader til for-valtning, drift og vedlikehold (FDV) og dekningav forventet verdiendring for eiendommen. Densamlede husleien justeres årlig for inflasjon.

Avhengig av det enkelte leieobjekt og forholdrundt leieavtalen vil den årlige kostnadsdekkendehusleien erfaringsmessig ligge et sted mellom 5og 8 pst. av investeringen eller eiendommenskostnad eller verdi.

Nærmere om finansieringen av Statsbygg

Driftsinntektene til Statsbygg anslås i saldertstatsbudsjett for 2016 til om lag 4,3 mrd. kroner,og består av husleie, netto gevinst/tap ved salg aveiendom og rådgivningsoppdrag. De viktigste for-målene som inntektene disponeres til er driftsut-gifter (vel 1,8 mrd. kroner), avskrivinger (vel 1mrd. kroner) og midler til investeringsformål (vel1 mrd. kroner). Sistnevnte er det beløpet som tasut av Statsbyggs driftsbudsjett til inndekning avnye investeringer som Stortinget beslutter åigangsette. Alle investeringer bevilges av Stortin-get, og det er i utgangspunktet ingen sammen-heng mellom posten til investeringsformål og hvasom faktisk blir investert.


Investeringene i 2016 anslås til vel 3,6 mrd. kro-ner. Ved siden av den indirekte finansieringenover driftsbudsjettet på vel 1 mrd. korner, finansi-eres investeringene gjennom egne midler overstatsbudsjettet. Investeringene er satt sammensom vist i tabell 9.3 i saldert budsjett for 2016.

Byggeprosjektene blir finansiert etter to ulikemodeller: ordinære byggeprosjekter og kurant-prosjekter. Ordinære byggeprosjekter fremmesenkeltvis for Stortinget, med forslag til kostnads-ramme og mulighet for hel eller delvis husleie-kompensasjon for leietakeren. Kurantprosjekteneer prosjekter der investeringen i sin helhet skaldekkes innenfor leietakernes eksisterende bud-sjettramme, gjennom den leien de betaler.

For kurantprosjektene er insentivene isystemet sammenlignbare med det som gjelderfor helseforetakene; gjennomføring av prosjek-tene avhenger av at virksomhetene selv skaperøkonomisk handlingsrom gjennom driften. Forandre byggeprosjekter har vi ikke en slik nødven-dig sammenheng, ettersom midler til å betale økthusleie ofte bevilges over statsbudsjettet.

Vurderinger av Statsbygg

En arbeidsgruppe nedsatt av daværende Adminis-trasjonsdepartementet i 1995 evaluerte husleie-ordningen og omleggingen av Statsbygg til for-valtningsbedrift. Arbeidsgruppen konkluderte i1996 med at husleieordningen trolig hadde med-virket til å effektivisere Statsbyggs eiendomsfor-valtning på leietakernes premisser. Den enkeltebrukers reelle lokalutgifter var blitt synliggjort iog med innføringen av husleiebetaling, og måletom et økonomisk optimalt vedlikeholdsnivå «synesinnen rekkevidde. Vedlikeholdsnivået er i dag ve-sentlig bedre enn for noen år siden»

Per T. Eikeland utarbeidet i 2005 en rapport tildaværende Moderniseringsdepartementet15. Hanfant at husleieordningen til Statsbygg fungerte

som forutsatt, ved at mange brukere aktivt søkte åkvitte seg med overflødige arealer når de fikk an-ledning til dette ved fornyelse av leieavtaler. Ho-vedinntrykket var videre at brukerne var merkravstore når det gjaldt bygninger utenfor husleie-ordningen enn for bygninger som ville gi bru-kerne en husleie å betale. Særlig i mindre prosjek-ter, utvidelser etc., hvor brukerne ikke kunneregne med å få kompensasjon for økte leiekostna-der, var brukerne mer tilbakeholdne med krav.

Husleieordningens viktigste bidrag til vedlike-holdet er at den sikrer det økonomiske grunnla-get, samtidig som den skiller klart mellom eier ogforvalter på den siden og bruker på den andre.Statsbyggs mål er at ingen bygninger skal ha dår-ligere tilstandsgrad enn grad 1, på en skala fra 0(best) til 3 (dårligst). Tilstandsgrad 1 innebærerat bygningen er godt vedlikeholdt og at alle lovpå-lagte krav er oppfylt. Dette målet var praktisk taltnådd i 2005, ifølge Eikeland. Han skriver at hus-leieordningen hadde bidratt til å sikre et bedre ogmer stabilt økonomisk grunnlag for vedlikeholdet.Samtidig trekker han fram at et systematisk fore-byggende vedlikehold var drevet fram flere år førhusleieordningen, av Statens byggog eien-domsdirektorat («forgjengeren» til Statsbygg).

Riksrevisjonen16 sammenligner forvaltningenav eiendomsmassen i universitets- og høgskole-sektoren som eies av Statsbygg med selvforval-tende institusjoner. Rapporten viser at bygnings-massen til de selvstendig forvaltende universite-tene og høgskolene har henholdsvis 40 pst. og 74pst. middels kraftige og kraftige symptomer pådårlig teknisk tilstand. Tilsvarende er kun 19 pst.av Statsbyggs eiendomsmasse i dårlig teknisk til-

Tabell 9.3 Investeringsbudsjett for Statsbygg 2016

Prosjektering av bygg 103

Igangsetting av ordinære byggeprosjekter 373

Prosjektering og igangsetting av kurantprosjekter 201

Videreføring av ordinære byggeprosjekter 2 077

Videreføring av kurantprosjekter 623

Større utstyrsanskaffelser og vedlikehold 179

Kjøp av eiendommer 74

Sum investeringsbudsjett 3 630

15 Per T. Eikeland (2005): Husleieordninger i statlig eien-domsforvaltning. Teoretisk grunnlag og praktiske erfarin-ger. Rapport til Moderniseringsdepartementet.

16 Dokument 3:4 (2012–2013): Riksrevisjonens undersøkelseom statens forvaltning av eiendomsmasse i universitet- oghøgskolesektoren.


stand. For Statsbygg var investeringene høyereenn avskrivningene i perioden 2007–2011, mensinvesteringene i de selvforvaltende institusjonenevar lavere enn avskrivningene. Med andre ordhadde de selvforvaltende institusjonene negativenetto investeringer i perioden. Flere av lederne ide selvforvaltende institusjonene ga uttrykk for atdet ikke ble investert tilstrekkelig for å opprett-holde bygningenes verdi.

De selvforvaltende utdanningsinstitusjonenehar en mer krevende bygningsmasse å forvalteenn det Statsbygg har. Undersøkelsen Riksrevisjo-nen utførte viste imidlertid at den eldre bygnings-massen til Statsbygg gjennomgående hadde enbedre teknisk tilstand enn de selvforvaltende in-stitusjonenes bygningsmasse fra samme byggepe-riode. Med andre ord kan ikke årsakene til dendårlige tekniske tilstanden utelukkende tilskrivesbygningsmassens alder og vern. Sammenligningav de selvforvaltende institusjonenes bygnings-masse og Statsbyggs bygningsmasse kan ifølgerapporten fra Ernst & Young indikere at forvalt-ningen blir bedre ved å skille ut forvaltningsan-svaret i et eget foretak.

KPMG, i samarbeid med Multiconsult, utar-beidet i 2012 en rapport med evaluering av Stats-byggs eiendomsforvaltning17. Oppdraget gikkblant annet ut på å sammenligne Statsbygg medeiendomsforvaltere som hadde lignende sammen-setning av eiendomsporteføljen. For å kunne vur-dere kostnadene ble det gjennomført en sammen-ligning mot Universitetet i Oslo/Teknisk avdelingog Akademiske hus AB i Sverige. Med forbeholdog justeringer som er foretatt, bekreftes det ifølgerapporten at kostnadsnivået til Statsbygg er pånivå med virksomheter det er naturlig å sammen-ligne seg med. Det bekreftes derfor også langt påvei at utgiftene som medgår til eiendomsforvalt-ningen står i rimelig forhold til eiendomsmassensstørrelse.

Rådgivende Ingeniørers Forening (RIF)18

gjorde en vurdering av Statsbygg i perioden2010–2014. I følge RIF har Statsbyggs portefølje,utenom fengsler, som helhet en god tilstand. Deter ikke noe vedlikeholdsetterslep, kun normaltvedlikeholdsbehov. Rapporten bekrefter Riksrevi-sjonens undersøkelse om at de universitetene oghøgskolene som er underlagt Statsbygg har en be-tydelig bedre tilstand enn de selvforvaltende uni-

versitetene og høgskolene. Fengslene som forval-tes av Statsbygg har derimot betydelig vedlike-holdsetterslep og er i dårlig stand. Statsbygg over-tok ansvaret for fengslene først i 2009.

Menon Business Economics evaluerte i 2015kostnadsutviklingen i fire av Statsbygg sine byg-geprosjekter19. Disse fire var flytting av NorgesVeterinærhøgskole og Veterinærinstituttet fraAdamstuen til Ås, samlokalisering og rehabilite-ring av Folkehelseinstituttet, Arkivverkets sentral-depot og Norsk helsedepot (Arkivverket), samtnytt Nasjonalmuseum for kunst, arkitektur og de-sign på Vestbanen i Oslo (Nasjonalmuseet).

Statens prosjektmodell har to milepæler forekstern kvalitetssikring. KS1 er kvalitetssikringav konseptvalg, der det som underlag skal fore-ligge en konseptvalgutredning (KVU). KS2 er kva-litetssikring av styringsunderlag samt kostnadso-verslag for valgt prosjekt, før eventuelt vedtak ombevilgning i Stortinget. Rapporten fra Menon vi-ser at det er en vesentlig økning i kostnadsansla-gene fra KS1 til KS2 innen alle de fire prosjektene.Menon trekker fram tre hovedårsaker til dette: fordet første at estimatene er for lave i forhold til deforutsetningene som ble lagt til grunn, for det an-dre endring i behov og løsninger på en måte somikke ble forutsatt i tidligfasen, og for det tredje etbegrenset fokus på å holde investeringskostna-dene på linje med KVU/KS1-estimatene. Analysenbeskrives i den andre rapporten fra Produktivi-tetskommisjonen20. Det heter her at i forkant aven KS1 vil de involverte ha interesse av å holdekostnadsestimater på et moderat nivå slik at kon-septet blir valgt for videre planlegging. Men nårdenne milepælen først er unnagjort, har de invol-verte stor interesse og gode muligheter til å leggeinn det de ønsker i prosjekter, for eksempel utvi-delser, høyere standard mv. De involverte aktø-rene – både bruker og byggherre – har dermed fåinsentiver til å holde kostnadene nede i fasen mel-lom KS1 og KS2.

9.5.2 Forsvarsbygg

Forsvarsbygg ble opprettet 1. januar 2002 og er etbruttobudsjettert forvaltningsorgan underlagtForsvarsdepartementet.

Forsvarsbygg leverer eiendomstjenester tilforsvarssektoren og forvalter forsvarssektorenseiendommer, bygg og anlegg. Forsvarsbygg har

17 KPMG (2012): Evaluering av eiendomsforvaltningen iStatsbygg. Rapport til Fornyings-, administrasjons- og kir-kedepartementet.

18 Rådgivende Ingeniørers Forening (RIF) (2015): «Norgestilstand 2015 – State of the Nation».

19 Menon-publikasjon nr. 38/2015: Kostnadsutvikling mellomKS1 og KS2 i byggeprosjekter.

20 NOU 2016: 3 Ved et vendepunkt: Fra ressursøkonomi tilkunnskapsøkonomi.


monopol på utleie av lokaler til Forsvaret, men erkonkurranseutsatt på leveranse av tilleggstje-nester, som for eksempel renhold. Forsvarsbygghar også kunder fra andre offentlige virksomhe-ter. Forsvarsbygg er byggherre for Forsvaret.Bygge- og rehabiliteringsprosjektene spennerbredt fra bolig- og kontorbygg til militære anleggsom helikopterbaser og flyplasser.

Forsvarsbygg er landets største offentlige ei-endomsaktør med ansvar for en eiendomsmassepå totalt 4,1 mill. kvadratmeter, fordelt på vel12 400 bygg og anlegg.

Forsvarsbygg har hovedkontor i Oslo, men ertil stede over hele landet. Forsvarsbygg har ensamlet bemanning på om lag 1 300 årsverk.

Husleieordningen

Husleieordningen er kostnadsbasert og består avto hovedelementer: et kapitalelement og drifts-kostnader (inkludert vedlikehold) knyttet til detenkelte objekt for å kunne opprettholde verdienpå dette. Kapitalelementet tilsvarer årlig avskriv-ning på objektet. Det betyr at det ikke er lagt et av-kastningskrav på kapitalen. Husleien justeres år-lig for inflasjon.

Finansiering av Forsvarsbygg

Investeringsbudsjettet til Forsvarsbygg er på omlag 1,8 mrd. kroner i 2016, mens driftsutgiftene erpå om lag 3,5 mrd. kroner. Driftsinntekter og inn-tekter fra salg av eiendom utgjør om lag 4,4 mrd.kroner.

Midler til å gjennomføre større investeringerfinansieres med bevilgninger over statsbudsjet-tet. Forsvarsbygg har ikke adgang til å låne pen-ger til å gjennomføre investeringer.

Vurderinger av Forsvarsbygg

I rapporten til Per T. Eikeland fra 2005, jf. omtaleav Statsbygg over, gjengis resultater fra intervjuermed representanter fra Forsvarsbygg. Det heter irapporten at innføring av husleie har gitt et godtinsitament til å frigjøre lokaler og eiendommer tilsalg. Muligheten for å spare inn husleie som kandisponeres til andre formål har vært en drivkraftfor å holde tempo i avhendingsprosessen. Skilletmellom bruker og forvalter har medført en rikti-gere prioritering av bruken av vedlikeholds- ogutviklingsmidler, som styres på grunnlag av vedli-keholdsplanen. Bruker, som hovedsakelig er For-svaret, har fått de positive effektene som har værtforventet. De har fått synliggjort kostnadene, kan

konsentrere seg mer om kjernevirksomheten ogfått mer fokus på arealutnyttelse fordi de kan dis-ponere innspart leie. I rapporten trekkes det el-lers fram at forvaltersiden, herunder Forsvars-bygg, synes omstillingen har vært krevende og atdet har vært motstand mot endringene.

I en rapport fra Econ fra 200821 om organise-ring av eiendommene i Helse Sør-Øst vurderesogså andre store offentlige eiendomsforvaltere,herunder Forsvarsbygg. Av rapporten går detfram at Forsvarsstaben vurderer det slik at etable-ringen av Forsvarsbygg har hatt flere positive ef-fekter, herunder redusert arealbruk og reduserteutgifter til eiendom, bygg og anlegg (EBA). Syn-liggjøring av kostnader og krevende brukere harbidratt til økt kostnadsbevissthet. Det er ogsåskapt økt rom for valgfrihet i Forsvarets anven-delse av ressursene, og mer målrettet samspillmellom Forsvaret og Forsvarsbygg. Forsvarsde-partementet gir virksomhetene direkte midler tilhusleie. Forsvarsbygg mener ifølge rapporten atdette bidrar til å ødelegge dynamikken for å oppnåkostnadseffektiv drift. Dette skyldes at brukerneeller leverandøren i et slikt system ikke får be-holde gevinsten av redusert ressursbruk. Innfø-ringen av intern husleie framholdes likevel som ethelt sentralt element i modellen, og 10 pst. areal-reduksjon presenteres som et «rimelig treffende»anslag på effekten av å innføre intern husleie.

Riksrevisjonen22 skriver i sin revisjon av bud-sjettet for 2010 at Forsvarsbygg ikke kan doku-mentere at tilstandsbasert vedlikehold har økt, ogser alvorlig på at analyser av eiendomsmassen iperioden 2004–2010 viser en negativ utvikling i til-standen og et økende vedlikeholdsetterslep. Deter også avdekket blant annet at driftsmidler er be-nyttet til investeringsformål, og mangler ved be-regning og fakturering av husleie. Det stillesspørsmål ved om Forsvarsbygg i tilstrekkelig gradhar ivaretatt sitt forvaltningsansvar for forsvars-sektorens eiendom, bygg og anlegg. Forhold somble tatt opp i tilknytning til revisjonen av 2010-bud-sjettet, er ikke tatt opp i de senere revisjonene.

I rapporten «Norges tilstand 2015 – State ofthe nation» fra Rådgivende Ingeniørs Foreningvurderes også Forsvarsbygg. Under kartleggin-gen er Forsvarsbygg delt inn i Forsvarsbygg Ut-leie og Nasjonale Festningsverk. Kartleggingen ergjort av Forsvarsbygg selv. De kartla teknisk til-stand på 94 pst. av bygningene under Utleie og 25

21 Econ Pöyry (2008): Modellen for organisering av eiendom-mer i Helse Sør-Øst RHF

22 Dokument 1 (2011–2012): Riksrevisjonens rapport om denårlige revisjonen og kontroll for budsjettåret 2010.


pst. av Nasjonale Festningsverk. Kartleggingen vi-ser at den vernede andelen av porteføljen er i dår-ligere stand enn snittet. Siden kartleggingen be-gynte i 2008, viser utviklingen i registrert tilstandfor den samlede porteføljen under ForsvarsbyggUtleie en noe negativ tendens og for NasjonaleFestningsverk har store deler av bygningsmassenen dårlig tilstand. Forutsatt at dagens nivå for ved-likehold opprettholdes også kommende år, viltrenden mot 2024 være at dagens tilstandsnivåopprettholdes. Dette knyttes til at Forsvarsbyggshusleiemodell finansierer drift og vedlikehold avden bygningsmassen som inngår.

9.6 Systemene i Sverige og Danmark

9.6.1 Sverige

Blant annet som følge av statlige reformer på 90-tallet, har Sverige relativt lang erfaring med egneresultatenheter eller selskaper for bygg og eien-domsforvaltning i helsesektoren (og offentlig sek-tor for øvrig). Et eksempel på dette er aksjeselska-pet Locum AB, som eies av Stockholm läns lands-ting og forvalter eiendommer som landstingeteier. Her er det altså valgt en modell der eien-domsselskapet ikke eier bygningene, men erbyggherre og forvalter bygningsmassen på vegneav eieren. Locum AB forvalter 2,2 mill. kvm, og ermed det en av Sveriges største eiendomsforval-tere. Blant leietakerne i länet dominerer helsetje-nesten, inklusive sykehusene. Locum har ansvarfor forvaltning og utvikling, kjøp, salg, drift ogvedlikehold av bygningene. I tillegg tilbyr de enrekke service- og støttetjenester, slik at leieta-kerne kan konsentrere seg om sin kjernevirksom-het.

Hensikten med opprettelsen av Locum var å fået helhetlig syn på bruken av eiendommene og etunderlag for en rasjonell og effektiv håndtering aveiendomsspørsmål i landstinget. Samtidig skullehusleie gi leietakeren et insentiv til effektiv kapi-talbruk. Eiendommene er samlet i en egen resul-tatenhet i landstinget der eiendommenes inntek-ter, kostnader og resultat synliggjøres. Locum til-byr lokaler både til offentlige og private helsevirk-somheter. Landstingets helsevirksomheter kanogså velge å leie av andre enn Locum, selv om lo-kaler som landstinget eier først og fremst bør vel-ges.

Resultatene av å etablere Locum AB er beskre-vet i en rapport fra Econ23. Selskapsdannelsen

førte til økt forretningsmessig fokus der konkur-ranse skulle være en viktig drivkraft. Det ble ut-viklet en bestiller-utfører-modell der det ble valgtå skille mellom eier og de som utførte drift og ved-likehold av eiendommene. Dokumentasjonen vi-ser at det har skjedd en betydelig arealeffektivise-ring og kostnadsreduksjon innen eiendomsfor-valtningen. Omleggingen har blant annet medførten reduksjon på 30 pst. av driftskostnadene og enreduksjon på 10 pst. av kostnader knyttet tilvarme.

Av rapporten fra Ernst & Young går det framat det er etablert egne eiendomsselskaper blantannet i Västra Götaland, Skåneområdet og iUppsala. Det heter i rapporten at:

«Evalueringer viser at disse eiendomsselska-pene benytter seg av systemer for målstyring,har etablerte resultatrapporteringsrutiner, i til-legg til at det jevnlig gjennomføres brukertil-fredshetsundersøkelser. De har et sterkt kun-defokus og ser ut til å ha et aktivt forhold tilutvikling og tilpasning av lokalene til kundenesbehov.»

9.6.2 Danmark

I Danmark eies og forvaltes sykehusbyggene avde fem regionene; Syddanmark, Midtjylland,Nordjylland, Sjælland og København. I følge rap-porten fra Ernst & Young vurderer Sundhedsmi-nisteriet det slik at den nåværende modellen ska-per best synergi. Mulighetene for alternative mo-deller for eierskap og forvaltning er ikke under-søkt nærmere. Det pågår imidlertid et forsknings-prosjekt i regi av Region Syddanmark for åundersøke fordeler og ulemper ved offentlig-pri-vat samarbeid (OPS). Dette ferdigstilles i juni2018.

I Danmark er det opprettet et kvalitetsfond forå investere i en moderne sykehusstruktur, jf. om-tale i kapittel 5 der det går fram at det skal bygges16 nye sykehus i perioden 2009–2020. Sundheds-ministeriet har ansvaret for administrasjon og til-skuddsforvaltning og har avsatt 25 mrd. DKK tildette formålet. Den involverte regionen er forplik-tet til å utføre kvartalsvis statusrapportering. Deter blant annet krav om at en viss andel av den to-tale rammen er reservert for IT og utstyr osv.

Riksrevisjonen i Danmark gjorde i desember2011 og oktober 2013 vurderinger av blant anneteierskap og forvaltning av sykehusbyggene. I rap-porten fra 201124 framkommer det at Sundheds-ministeriet og regionene etter riksrevisjonens synikke har forberedt byggeprosjektene fullt ut til-

23 Econ Pöyry (2008): Modellen for organisering av eiendom-mer i Helse Sør-Øst RHF.


fredsstillende. Det gjelder særlig det største avdem – Det Nye Universitetshospitalet i Aarhus.Tilsvarende står det i 2013-rapporten25 at Riksre-visjonen finner at Sundhedsministeriet og regio-nene i de tidlige fasene av utbyggingene ikke harhatt tilstrekkelig fokus på å sikre at driften av denye sykehusene innfrir målene om effektivisering.Ministeriet har ikke tidlig nok fastlagt kriterier forhvordan og når ministeriet vil følge opp, og hvor-dan effektiviseringskravene skal gjøres opp.

Ernst & Young gjennomførte i perioden 2014–2015 en evaluering av byggestyringsprinsippenefor de 16 kvalitetsfondprosjektene (KF-prosjek-ter)26. I rapporten trekkes det fram at de ulike ak-tørene i prosjektet vil ha en tendens til å se påegne lokale målsetninger først på bekostning avsuksesskriterier for hele sykehuset, dersom pro-sjektet blir presset på ressurser. Det bør sikres at

byggherren har konstant fokus på det totale pro-sjektet – altså bygget og framtidig drift under ett.En anbefaling er derfor å sikre en instans som hol-der fokus på KF-prosjektets samlede interesser,fra første spadetak til behandling av pasientermange år fram i tid. Et slikt organ bør være ek-sternt og uavhengig, og ta en overordnet rollesom uavhengig «vakthund» for prosjektene på te-maer som risikostyring, tid, kvalitet, økonomi mv.Denne instansen kan være knyttet til alle prosjek-tene innenfor en region, eller til det enkelte pro-sjekt.

9.7 Vurderinger

9.7.1 Vurderinger fra rapporten til Ernst & Young

Ernst & Young skriver i sin rapport at det pekerseg ut noen overordnede forbedrings- og utvik-lingsområder basert på det kunnskapsgrunnlagetsom foreligger og de vurderingene som er gjen-nomført av ulike aktører. Disse er oppsummertslik i rapporten til Ernst & Young:

24 Rigsrevisionen (2011): Beretning til Statsrevisorene omsygehusbyggerier.

25 Rigsrevisionen (2013): Beretning til Statsrevisorene omsygehusbyggerier II.

26 Ernst & Young AS (2015): Evaluering af byggestyringsprin-cipperne for de 16 kvalitetsfondprosjekter.


Forbedrings-/utviklingsområde Beskrivelse Konsekvens

Det er behov for å forbedre den bygningsmessige og tekniske standarden på en del sykehus-bygg

Tilstandsgraden til den samlede bygningsmassen innen spesialist-helsetjenesten er for dårlig. Det synes å være et akkumulert vedli-keholdsetterslep i sektoren.

Det bør iverksettes tiltak for å sikre at det settes av tilstrekke-lige midler til vedlikehold og opp-gradering av bygningsmassen i helseforetak med vesentlig vedli-keholdsetterslep. Der dette ikke allerede foreligger bør vedlike-holdsplaner etableres/oppdateres basert på tilstandsvurderinger og virksomhetsplaner.

Det er behov for mer behovstil-passede arealer/lokaler

En betydelig andel av bygnings-massen er ikke egnet for dagens eller framtidens sykehusdrift. Hyppige endringer, økte krav og nye behandlingsformer inne-bærer behov for fleksible bygg og hyppige bygningsmessige tilpas-ninger. Denne utviklingen forven-tes å øke framover.

Det bør legges til rette for mer overordnet strategiske styring i takt med utviklingen og sikre til-strekkelig langsiktighet i planleg-gingen. Da sykehusbygg er kom-plekse formålsbygg hvor det er behov for samspill med medi-sinsk teknisk utstyr, IKT infra-struktur og IKT systemer (som f.eks. journalsystemer), bør byg-gene være fleksible og godt tilpas-set driften. Her vil f.eks. Sykehus-bygg HF kunne ta et større an-svar framover.

Det er behov for bedre mekanis-mer for arealeffektivisering

Forsøk på å innføre husleie som en mekanisme for arealeffektivi-seringer har i flere tilfeller ikke gitt ønsket effekt. Vi har heller ikke identifisert øvrige tiltak/in-sentiver som har hatt en doku-mentert arealeffektiviserende ef-fekt.

Det bør vurderes etablert nye me-kanismer og tiltak for å sikre lø-pende arealeffektivisering i til-legg til husleie. For at husleie skal virke arealeffektiviserende bør modeller for dette gi sterke insen-tiver med en klar og tydelig kon-sekvens for leietakerne.

Det er behov for ytterligere stan-dardisering, samordning og læ-ring

Interregionale samarbeidspro-sjekter og etablering av Sykehus-bygg HF har bidratt til økt stan-dardisering, bedre samordning og mer læring, men det kan være potensial for å forbedre dette yt-terligere.

Det kan være aktuelt å vurdere om etablerte strukturer utnyttes fullt ut og optimalt, eller om de etablerte modellene i større grad må sikres gjennomført. Det kan vurderes å gi mer ansvar og større fullmakter til Sykehusbygg for å sikre gjennomføring av plan-lagte endringer.

Det er behov for økt fokus på ge-vinstrealisering i utbyggingspro-sjekter.

Det er krav til planer for gevin-strealisering i utbyggingsprosjek-ter, men disse synes i liten grad å bli fulgt opp.

Det kan settes ytterligere fokus på gode og realistiske gevinstrea-liseringsplaner som en del av planverket for nye sykehusbygg. Oppfølging og måling av gevin-strealisering bør i større grad føl-ges opp i perioden etter bygging.


Vurdering av et eget eier- og forvaltningsselskap for sykehusbygg

En aktuell problemstilling som er vurdert avErnst & Young, er etablering av et eget eier- ogforvaltningsselskap for sykehusbygg. Dette var en

del av oppdraget og er en anbefaling i sentraleevalueringer av eiendomsforvaltningen.

I rapporten fra Ernst & Young oppsummeresde mest framtredende fordelene og ulempene vedå skille ut eierskap og forvaltning i et eget selskap,basert på det foreliggende kunnskapsmaterialet.Sentrale fordeler oppsummeres slik i rapporten:

Fordeler Beskrivelse Kommentar

Profesjonalisering av eiendoms-forvaltningen.

Et mer enhetlig arbeid rundt mål, strategier, planer og løsninger vil sikre en profesjonalisering av for-valtningen.

En profesjonalisering vil kunne øke bygningsmessig teknisk stan-dard på tvers av hele landet gjen-nom standardisering, samordning og læring.

Bedret totaloversikt og portefølje-styring.

Vedlikeholdsbehovet på tvers blir mer oversiktlig, og det kan bli let-tere å drive med porteføljeoptima-lisering og bruke midlene hvor de gir best avkastning og hvor det er mest nødvendig.

Per i dag er det ingen som sitter med en totaloversikt over den fak-tiske tilstanden til alle sykehus-bygg. Dette ville vært enklere å oppnå gjennom et eget selskap hvor vedlikeholdsbehovet blir synlig og reelle prioriteringer mu-lig.

Økt kostnadseffektivitet. Gjennom tydeligere føringer og stordriftsfordeler vil man kunne oppnå høyere kostnadseffektivi-tet.

Det kan være potensielle stor-driftsfordeler rundt ressurser, innkjøp, systemer, metoder og verktøy, samt tilrettelegging for benchmarking mellom helsefore-takene på nasjonalt nivå som kan bidra til å drive kostnadene ned.

Sterkere kompetansemiljø og bedre læring på tvers.

Mulighet for å skape et kompe-tansemiljø med muligheter for faglig utvikling, spesielt innen strategiske oppgaver.

Sykehusbygg HF er allerede et ledd i å sikre kompetanseutvik-ling når det gjelder nybygg og ut-bygging. Også på områder som utarbeidelse av arealplaner, porte-føljestyring, porteføljeutvikling, kjøp og salg av eiendom og ana-lyse kan det oppnås mer kompe-tanseutvikling og økt læring ved organisering i et eget selskap.

Økt fokus på kjernevirksomhe-ten i helseforetakene.

Et sterkere skille kan innebære at både kjernevirksomheten og ei-endomsforvaltningen settes mer i fokus.

Om byggog eiendomsforvaltnin-gen blir skilt ut vil dette innebære at helseforetakene får frigjort tid til å fokusere mer på kjernevirk-somheten. Spesielt gjelder dette på ledernivå.


De sentrale ulempene oppsummeres slik:

Større grad av arealeffektivise-ring.

Kjernevirksomheten vil kunne få et mer bevisst forhold til areal-bruk og arealeffektivisering gjen-nom en husleieordning med de riktige insentivene.

Husleieordninger som er riktig implementert og etablert med rik-tige insentiver vil kunne føre til at den enkelte leietaker innser at det er noe å hente på å optimalisere bruken av lokaler og kan bidra til å redusere skjevfordelingen og uhensiktsmessig bruk av areal.

Fordeler Beskrivelse Kommentar

Ulemper Beskrivelse Kommentar

Økt byråkratisering Sentralisering av myndighet vil kunne skape ytterligere byråkra-tisering enn det som er i dag.

Kjernevirksomheten kan opp-fatte forvaltning som er skilt ut i et eget selskap som byråkratisk da avstanden mellom de som ser behovene og de som vurderer om dette skal prioriteres øker.

Dannelse av monopolsituasjon Det kan være en risiko for at et eget selskap kan opptre som en monopolist.

Ved en nasjonal modell bør helse-foretakene kunne fristilles til å leie og kjøpe byggog eiendoms-forvaltningstjenester fra andre ak-tører for å motvirke en monopol-situasjon.

Mindre kunnskap hos eiendoms-forvalter om driften i sykehus og kjernevirksomheten

Ved å skille ut bygg og eiendoms-forvaltningen vil man kunne risi-kere å miste noe av forståelsen og kunnskapen rundt den kliniske virksomheten og hvordan lokaler og tjenester best kan tilretteleg-ges for pasientbehandling.

Det forventes hyppige endringer, økte krav og nye behandlingsfor-mer i sykehus, noe som inne-bærer behov for fleksible bygg og hyppige bygningsmessige tilpas-ninger. Dette stiller store krav til en byggog eiendomsforvalter.

Redusert påvirkning lokalt og økt ressursbruk til prioriteringsavkla-ringer.

Ledere i RHF og HF vil oppleve å i mindre grad ha myndighet til å gjennomføre tilpasninger og gjøre prioriteringer de mener er nød-vendig for å optimalisere driften, samtidig som de er ansvarlig for en effektiv og god drift.

Ledere kan oppfatte å ha ansvaret for sykehusdriften uten å ha til-strekkelig myndighet over en sentral ressurs i form av byg-ningsmassen, og dermed oppleve at de har mindre forutsetninger for effektiv og god drift. Dette kan igjen innebære økt ressursbruk til forhandlinger om prioritering av bygningsmessige forhold.

Redusert bygg og eiendomsfor-valtningskompetanse lokalt.

Lokale ressurser i helseforeta-kene med kompetanse innen byggog eiendomsforvaltning vil bli omplassert til et nytt selskap eller de kan bli overtallige.

Dette vil innebære at det blir la-vere kompetanse om byggog ei-endomsforvaltning lokalt, samti-dig som det vil måtte etableres bestillerfunksjoner og et mottaks-apparat lokalt i helseforetakene.


9.7.2 Utvalgets vurderinger

Problemstillingen i dette kapitlet er hvordan eier-skap til og forvaltning av bygg kan organiseres påen mest mulig effektiv måte, både i et kortsiktigog langsiktig perspektiv.

De regionale helseforetakene har ansvaret forå yte nødvendige spesialisthelsetjenester innenforgitte økonomiske rammer. Dette innebærer et hel-hetlig ansvar for å se ressurser til drift og investe-ringer i sammenheng. Investeringer i bygg, utstyreller vedlikehold må prioriteres opp mot annendrift. Større bevissthet rundt kostnaden ved brukav innsatsfaktoren kapital var et viktig mål medhelseforetaksreformen. Fra sektoren understre-kes også de insentivene til effektiv drift som liggeri at overskudd i driften gir grunnlag for investerin-ger. Gjennomgangen i kapitlet viser at det er skaptrom for betydelige investeringer i helseforetakenede siste årene, og at det i langtidsplanene er innar-beidet en vesentlig økning i investeringsnivået.Det er lagt til grunn varierende forutsetninger omeffektivisering. Hvorvidt planene vil la seg gjen-nomføre, vil blant annet avhenge av bevilgningsni-vået framover og i hvilken grad helseforetakenelykkes med å effektivisere driften.

Etablering av egne eiendomsforvaltningssel-skap med husleieordninger i statlig sektor hardels vært begrunnet med hensynet til effektiv res-sursutnyttelse og at kapital skal ha en pris. I bud-sjettsystemer der drifts- og investeringsbeslutnin-ger tas separat, vil lokaler i det alt vesentligekunne framstå som en gratis ressurs og dermed giuheldige insentiver. Ved at de faktiske kostnadeneblir belastet brukerne gjennom husleie, får bru-kerne et økonomisk insentiv til en mer kritisk vur-dering av sine krav til areal, standard og lokalise-ring. Virkningen avhenger av i hvilken grad bru-kerne får særskilt kompensasjon for å betale hus-leie.

I dagens system er riktige insentiver til arealef-fektivisering til stede på helseforetaksnivå, dasystemet innebærer at disse bærer alle kostnaderfullt ut. Innføring av kostnadsdekkende husleie pånivåer under (klinikk- eller avdelingsnivå) kanimidlertid stimulere ytterligere til arealeffektivise-ring. Dette er blant annet gjort i Helse Bergen.For å oppnå god effekt, kreves at insentivene erslik at spart husleie ved redusert areal kommerbrukeren til gode.

Ved siden av arealeffektivisering kan etable-ring av husleieordninger begrunnes med hensy-net til å sikre midler til verdibevarende vedlike-hold, ved at nivået på vedlikeholdsmidlene fastset-tes ut fra et langsiktig perspektiv og ikke inngår ide årlige budsjettprioriteringene.

Kunnskapsgrunnlaget som er gjennomgått avErnst & Young tilsier at tilstanden for en del av sy-kehusbyggene i Norge i dag ikke er tilfredsstil-lende, og at det som følge av dette synes å være etakkumulert vedlikeholdsetterslep i sektoren.Dette tilsier at vedlikeholdsnivået har vært dårli-gere enn det som er rasjonelt på lang sikt, selv omriktige insentiver er til stede på helseforetaksni-vået. Årsaken til en slik utvikling kan være at kravog forventninger til sykehusene er så store atlangsiktige formål knyttet til vedlikehold og byg-ningsstandard blir nedprioritert i større grad enndet som er fornuftig på lang sikt. Innføring av hus-leie som sikrer verdibevarende vedlikehold er enmåte å unngå en slik utvikling på. Forutsigbarhe-ten dette innebærer gir også bedre grunnlag for ålegge vedlikeholdsplaner og følge opp disse. Ut-valget ser gode argumenter for å etablere en kost-nadsdekkende husleieordning. Et alternativ kanvære å stille krav til nivå på vedlikeholdskostnadergjennom eierstyringen.

Faglig anbefalt nivå for å sikre et verdibeva-rende vedlikehold er på om lag 250 kroner pr.kvm (definert etter NS 3454). I en vurdering gjort

Etablering av et nasjonalt selskap vil innebære en omfattende oms-tillingsprosess.

Det å etablere et eget selskap og skille ut eierskap og forvaltning vil være en stor og omfattende omstillingsprosess som inklude-rer flere virksomhetsoverdragel-ser.

En virksomhetsoverdragelse vil bety en stor omstilling for alle be-rørte parter og kreve både juri-disk og operasjonell ekspertise. Slike endringsprosesser møter ofte stor motstand og det vil mest sannsynlig også ta lang tid før man kan se effektene av virksom-hetsoverdragelsen. En slik omstil-ling bør også samordnes og ses i lys av andre pågående initiativ i HOD og i helseregionene.

Ulemper Beskrivelse Kommentar


av Rådgivende Ingeniørers Forening (RIF) påbakgrunn av en kartlegging av 90 pst. av byg-ningsmassen i spesialisthelsetjenesten i perioden2011–2014 framgår det at det samlet brukes omlag en tredel av anbefalt nivå på vedlikehold i hel-seforetakene. Dette medfører at vedlikeholdset-terslepet øker over tid. Andre rapporter, blant an-net en rapport fra Riksrevisjonen i 2010, bekrefterdette. Vurderingen til RIF bekreftes også i styre-sak 26/15 av 18. mai i Sykehusbygg HF. Her kom-mer det fram at nivået på vedlikeholdet varierermellom de regionale helseforetakene, men alleligger under anbefalt nivå. Nivået i Helse Sør-ØstRHF er om lag 80 kroner/m2, og noe lavere enndette i Helse Nord RHF. I Helse Midt-Norge RHFer nivået på om lag 110 kroner/m2, og i Helse VestRHF om lag 200 kroner/m2. Med et samlet arealpå nær 5 mill. m2 tilsier disse tallene at vedlike-holdsutgiftene må økes med flere hundre mill.kroner for å sikre et verdibevarende vedlikehold. Idette tallet er ikke vedlikeholdsetterslepet regnetinn. Flere av de regionale helseforetakene har lagtopp til å øke nivået på vedlikeholdet i sine økono-miske langtidsplaner.

For at en husleieordning skal fungere etterhensikten må det etableres et skille mellom bru-ker og leverandør (forvalter), der disse er adskilteresultatenheter. Etablering av egne enheter for ei-endomsforvaltning vil også oppfylle et annet rådsom går igjen i analyser av eiendomsforvaltnin-gen, nemlig profesjonalisering av forvaltningen.Generelt tilrås en samling av virksomheten ogsentralisering til regionalt eller nasjonalt nivå. Slikoppnås stordriftsfordeler og effektivisering, ogdet gis bedre muligheter for å bygge opp godekompetansemiljøer, blant annet gjennom bedregrunnlag for rekruttering (profesjonalisering).Eier må fremdeles ha god kunnskap om eien-domsforvaltningen. Etablering av egne enheter bi-drar likevel til å avlaste ledernivået, som da istørre grad kan konsentrere seg om kjernevirk-somheten. Eiendomsforvaltning blir kjernevirk-somhet og ikke støttevirksomhet i de nye enhe-tene.


Et godt system for eiendomsforvaltning kre-ver god håndtering av alle faser av et byggepro-sjekt:– Planlegging og utvikling– Utbygging– Forvaltning, drift og vedlikehold

Når det gjelder de to første fasene mener utvalgetat det er gjort et viktig utviklingsarbeid de sisteårene, og at store utbygginger er gjennomført påen god måte. Videre understrekes betydningen avSykehusbygg HF, og at de er i en oppbyggings-fase og vil få en enda viktigere rolle framover. Etstrategisk mål for Sykehusbygg HF er å være detledende fagmiljøet for planlegging, bygging ogrehabilitering av sykehus.

Helseforetakene har et helhetlig ansvar for ut-byggingsprosjekter. En analyse av fire statligebyggeprosjekter i regi av Statsbygg viser storekostnadsøkninger mellom KS1 (konseptvalg) ogKS2 (kostnadsanslag for valgt prosjekt). Detteknyttes blant annet til at de involverte aktørenehar få insentiver til å holde kostnadene nede idenne fasen. For helseforetakene stiller dette segannerledes. Disse bærer alle kostnader selv, foreksempel ved endringer i standarder eller areal.Det er heller ikke observert vesentlige kost-nadsendringer i planfasen for sykehusprosjekter.

Etablering av et eget eiendomsforvaltnings-selskap er et omfattende grep som innebærerstore omstillingskostnader. I rapporten til Ernst &Young trekkes fram at omorganisering ikke er etmål i seg selv, men kan være et middel for å oppnåønsket utvikling. Etablering av et eget eier- og for-valtningsselskap for sykehusbygg vil ikke automa-tisk innebære forbedringer eller løsninger på deforbedringsområdene som er identifisert. Detkonkluderes med:


De forbedringsområdene det vises til er behovfor:1. Å forbedre den bygningsmessige og tekniske

standarden på en del sykehusbygg.2. Mer behovstilpassede arealer og lokaler.3. Bedre mekanismer for arealeffektivisering.4. Ytterligere standardisering, samordning og læ-

ring.5. Økt fokus på gevinstrealisering i utbyggings-

prosjekter.


Gjennom utvikling av planverket for nye sykehus-bygg kan det legges til rette for mer behovstilpas-sede arealer og lokaler og økt fokus på gode og re-alistiske gevinstrealiseringsplaner. Her vil Syke-husbygg HF kunne ta en viktig rolle. Det sammegjelder tiltak for ytterligere standardisering, sam-ordning og læring.

Endelige vurderinger av hvordan eiendomsfor-valtningen bør organiseres er gitt i kapittel 10. Etflertall går inn for å etablere en husleieordning ogetablere egne eiendomsenheter på regionalt ellernasjonalt nivå. Det er i begrunnelsen lagt spesiellvekt på behovet for å sikre et tilstrekkelig vedlike-hold og profesjonalisering av forvaltningen.


Kapittel 10

Utvalgets vurderinger

En gjennomgang av utviklingen i sektoren etter atreformen ble innført, viser positiv utvikling påmange områder. Dette gjelder både kvaliteten påtjenestene, utviklingen av viktige samarbeidsrela-sjoner og den økonomiske styringen. Samtidig erdet åpenbart forbedringsmuligheter.

Et bakteppe for utvalgets arbeid er en situa-sjon med vekst i behov, samtidig som det må for-ventes strammere offentlige budsjetter enn vi harhatt de siste årene. Antall personer med sammen-satte og kroniske lidelser vil øke. Dette må ses isammenheng med at antall eldre øker, noe som eret kvalitetstegn ved vårt samfunn. Disse har be-hov for koordinerte tjenester og kontinuitet i be-handling og oppfølging, og dette tilsier ytterligerestyrking av samordning og samarbeid lokalt isykehusene og med primærhelsetjenesten. I dettekapitlet drøftes om en endring av styringssys-temet kan forventes å legge et bedre grunnlag forå møte utfordringene i sektoren framover.

Utvalget har vurdert justeringer i styringssys-temet som i stor grad kan gjennomføres uavhen-gig av hvordan eierskapet organiseres. Dette eromtalt i punkt 10.1.

Utvalget er i mandatet bedt om å vurdere trealternativer til dagens organisering, der de regio-nale helseforetakene avvikles. Alternativene er1) færre helseforetak enn i dag direkte underlagtdepartementet, 2) et nytt direktorat til erstatningfor dagens regionale helseforetak, og 3) ett nasjo-nalt helseforetak til erstatning for de regionalehelseforetakene. Utvalget mener en modell medett nasjonalt helseforetak er det beste alternativetav disse tre. I de to øvrige alternativene liggersørge-for-ansvaret til departementet, og dette haren del konsekvenser som vurderes som lite hen-siktsmessige. Alternativ 2 innebærer at det opp-rettes et direktorat under departementet, kombi-nert med foretak på det utførende nivået. Utvalgetmener at en eventuell direktoratsorganiseringburde vært gjennomgående, men dette ligger detutenfor mandatet å vurdere.

Utvalget har også utredet en egen modell, derdet enkelte regionale helseforetaket med under-

liggende helseforetak blir ett rettssubjekt. Dettekan også betraktes som en variant av alternativ 1,dvs. en modell med få helseforetak direkte under-lagt departementet. I punkt 10.2 drøftes dettealternativet og alternativet med ett nasjonalt helse-foretak opp mot dagens organisering, og det gisen anbefaling om valg av modell. Videre drøftesinndeling i antall enheter, og mulige endringer aveiendomsforvaltningen i spesialisthelsetjenesten.Utvalgets medlemmer har ulike syn på problem-stillingene.

10.1 Generelle endringsforslag

Utvalget har vurdert tiltak som kan bidra til å for-bedre styringen av spesialisthelsetjenesten, utenat dette krever endring av selve styringsmodellen.Hensikten med eventuelt å gjøre endringer er atdisse skal bidra til økt legitimitet, bedre vilkår forsamhandling og medvirkning og mer effektiv res-sursbruk. Det er omtalt tiltak på følgende områ-der:– Oppfølging av felleseide selskaper– Samordning av IKT-området– Bruk av private aktører– Sammensetning av styrer– Formalisering av lokal forankring og samhand-

ling– Ledelse og intern organisering– Gjennomgang av inntektsmodellen

Tiltakene vil for en stor del være aktuelle også i dealternative styringsmodellene som drøftes, menrelevansen og innretningen vil variere.

10.1.1 Bakgrunn: Virkemidler for nasjonal politisk styring og samordning

Staten har flere virkemidler for å styre spesialist-helsetjenesten. Staten kan styre gjennom lovgi-ving og myndighetskrav, herunder veiledere ogretningslinjer, gjennom vilkår for tildeling av inn-tekter og gjennom eierstyring. Eierstyringen skjer


gjennom fastsettelse av vedtekter, oppnevning avstyremedlemmer eller gjennom enkeltståendevedtak i foretaksmøte. Utvalget mener at de stat-lige styringsvirkemidlene gir Stortinget og regje-ringen god mulighet til å styre spesialisthelsetje-nesten.

Nasjonal helse- og sykehusplan mv.

Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) harsom formål å legge til rette for en demokratisk for-ankret, nasjonal politikk for framtidens sykehus.Stortinget gir slik de overordnede politiske ram-mene for utviklingen av spesialisthelsetjenesten.Innenfor rammene Stortinget setter, skal planenvære regjeringens operative redskap for styringav spesialisthelsetjenesten. Utvalget mener at deter viktig å sikre at planen blir et reelt og hensikts-messig verktøy for den nasjonale politiske styrin-gen av spesialisthelsetjenesten.

I planen vektlegges tiltak for mer nasjonal sty-ring og koordinering for å bidra til større likhet itjenestetilbudet, bedre samordning og bedre res-sursutnyttelse. Ett viktig tiltak er at Helsedirekto-ratets rolle som fag- og myndighetsorgan1 skalstyrkes. Helsedirektoratet skal få myndighet til åfastsette nasjonale kvalitetskrav for behandlings-tjenester i sykehus som skal ligge til grunn forplanlegging og oppgavefordeling mellom syke-husene. Dette vil innebære sterkere nasjonal sty-ring av hvilke kvalitetskrav som skal gjelde for pa-sientbehandlingen og det vil gi føringer for oppga-vefordelingen mellom sykehusene. Som grunnlagfor å gjennomføre endringer og tiltak, skal helse-foretakene utarbeide utviklingsplaner i tråd medvedtatt veileder.

I planen ble det også foreslått å legge den na-sjonale godkjenningsordningen for nasjonale be-handlingstjenester til Helsedirektoratet og å ut-vide ordningen til også å omfatte enkelte regio-nale funksjoner. Forslaget innebærer at Helsedi-rektoratet vil fatte endelig vedtak om fordelingenav regionale og nasjonale behandlingstjenester et-ter søknad fra regionale helseforetak.2

I Prioriteringsmeldingen3 som ble lagt fram ijuni 2016, ble det lagt vekt på at prinsipper for pri-

oritering sikrer likebehandling. Prinsippene skalligge til grunn for et sett av virkemidler, og skalogså reflekteres i helsefaglige utdanninger og le-deropplæring. Regjeringen vil blant annet gjen-nomføre endringer i prioriteringsforskriften, veile-dere og nasjonale faglige retningslinjer. Regjerin-gen vil videre følge opp utviklingsarbeid knyttet tilsystemet for innføring av nye metoder i spesialist-helsetjenesten som de regionale helseforetakenebeslutter, og vil be de regionale helseforetakeneutrede hvordan prinsippene for prioritering kanvektlegges i utformingen av regionale og lokaleutviklingsplaner.

Departementets styring gjennom oppdragsdokument og foretaksmøter

Oppdragsdokumentene inneholder krav fraHelse- og omsorgsdepartementet om hvilke opp-gaver som skal utføres i det påfølgende år, oghvilke krav og vilkår som er knyttet til bevilgnin-gen gjennom Stortingets budsjettbehandling.Oppdragsdokumentet har blitt forenklet de se-nere årene for å gjøre det mer i tråd med retnings-linjene for mål og resultatstyring i staten. Det ernå et kortere dokument med færre mål. Samtidiger det innenfor flere områder satt som mål å redu-sere variasjon i effektivitet og kapasitetsutnyttelsemellom sykehus, og det er utviklet pakkeforløpinnenfor flere fagområder. Det er gitt klare førin-ger for hvordan de regionale helseforetakene iegenskap av sitt sørge-for-ansvar skal følge oppdette overfor sykehusene.

Dette illustrerer mulighetsrommet som liggeri oppdragsdokumentet. Statsråden kan i sin sty-ring velge en overordnet tilnærming i sin måte åstyre på; ved overordnede mål og styringsparame-tere som gjør det mulig å måle virksomhetenesresultater og vurdere måloppnåelse. Statsrådenkan også velge å gi konkrete føringer om hvordanmålene skal nås og hvilke virkemidler som skaltas i bruk. Departementets krav og innretning påoppdragsdokumentet vil i stor grad gjenspeiles ioppdragsdokumentene fra de regionale helsefore-takene til helseforetakene, og påvirker dermedsykehusenes autonomi og handlefrihet i utviklingav tjenestetilbudet.

Tilsvarende kan departementet velge omfangav og detaljeringsnivå for krav i foretaksmøter.Fleksibiliteten som følger av helseforetaksloven

1 Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan(2016–2019), side 47.

2 Flertallet i helse- og omsorgskomitéen støttet intensjonenom at det skal være et skille mellom faglige og politiskebeslutninger, men ba om at departementet vurderer dennasjonale godkjenningsordningen for nasjonale behand-lingstjenester i forbindelse med anbefalingen fra Kvinns-land-utvalget.

3 Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetje-neste.


gir statsråden anledning til å beslutte saker i fore-taksmøtet.

Av omtalen i kapittel 4 går det fram at det harvært en utvikling i departementets oppfølging ogkrav til rapportering fra de regionale helseforeta-kene. I tillegg til månedlige rapporteringsmøter,er det innført felles oppfølgingsmøter hvert tertialmellom ledergruppene i de regionale helseforeta-kene, styrelederne og departementet. Dagsordenfor disse møtene tar utgangspunkt i kravene i opp-dragsdokumentene og foretaksmøtene, med vektpå gjensidig læring, erfaringsutveksling og kvali-tet. Aktuelle tema i 2016 har blant annet vært(uønsket) variasjon i effektivitet og kapasitetsut-nyttelse, ventetidsinformasjon og registrerings-praksis, datakvalitet i psykisk helsevern, videreut-vikling av nasjonal bemanningsmodell, tiltak foråpenhetskultur i sykehusene og økonomi.

Utvalget mener at departementet i sin styringbør legge vekt på å fastsette nasjonale mål, i stedetfor en detaljert regulering av virkemiddelbruk.Dette vil gi økt lokal autonomi og bidra til mer ef-fektiv ressursutnyttelse.

10.1.2 Oppfølging av felleseide selskaper

De regionale helseforetakene har gjort organisa-toriske endringer på flere områder for å oppnåbedre samordning innenfor regionene. Sykehus-apotekene ble organisert i egne helseforetak i re-gionene allerede fra 2002 og alle regionene haretablert regionale IKT-enheter.

Samordning mellom regioner har dels værtgjennomført gjennom etablering av felleseide sel-skaper4. De regionale helseforetakene har hveren eierandel på 25 pst. i selskapene Nasjonal IKTHF, Sykehusbygg HF og Sykehusinnkjøp HF. I defire øvrige selskapene5 har Helse Sør-Øst RHF eneierandel på 40 pst. og de tre øvrige regionene enandel på 20 pst. hver. Styrene for selskapene bliroppnevnt av de regionale helseforetakene.

Virksomheten i de felleseide selskapene er en-ten spesialisthelsetjeneste eller støttefunksjonersom er nødvendige og sentrale forutsetninger forat det kan ytes spesialisthelsetjenester. Dette erogså en forutsetning for at selskaper skal kunneorganiseres som helseforetak. Styring og oppføl-ging blir ivaretatt av de administrerende direktø-rene i de regionale helseforetakene gjennom fore-

taksmøter, oppfølgingsmøter (eiermøter) og sel-skapsmøter (i ansvarlige selskap).

De regionale helseforetakene har gjennomgåttstyringen av de felleseide selskapene og skalutrede om Luftambulansetjenesten ANS og Pasi-entreiser ANS bør omgjøres til helseforetak, slikat alle de felleseide selskapene får felles selskaps-form. I 2016 er det planlagt en samlet gjennom-gang og harmonisering av vedtekter og sel-skapsavtaler for felleseide selskap. De regionalehelseforetakene skal også videreutvikle en fellesressursbase som skal være selskapenes bindeleddmot de regionale helseforetakene, ivareta saksbe-handling i forbindelse med eiermøter og gjennom-føre oppfølging av selskapene.

Departementets styringsmuligheter overforde felleseide selskapene er knyttet til å gi føringerog krav i oppdragsdokumenter og i foretaksmøteri de fire regionale helseforetakene, som så har an-svar for gjennomføring overfor selskapene. De-partementets føringer kan være knyttet til opp-gaver som skal løses i de felleseide selskapene, ogtil hvordan de regionale helseforetakene skalgjøre bruk av tjenestene til de felleseide selska-pene.

Det er stilt spørsmål ved om styringsmodellenfor de felleseide selskapene er effektiv. Eierstyrin-gen forutsetter enighet om styringskrav og ram-mer fra fire eiere og tilsvarende styrebehandling ifire styrer. Det vil derfor være vanskelig å fatte be-slutninger i saker der det er interessemotsetnin-ger og eventuelt uenighet mellom eierne. Felles-eide selskaper kan derimot fungere som et godtsamordningsverktøy på områder med stor grad avkonsensus.

Vurdering av dagens organisering

Utvalget har vurdert om utfordringer knyttet tilstyringsmodellen for de felleseide selskapene til-sier at selskapene bør overføres til departemen-tet, noe som kunne ha forenklet styringen. Utval-get har imidlertid vektlagt at de felleseide selska-pene organiserer virksomhet som i seg selv erspesialisthelsetjeneste eller nødvendige støtte-funksjoner. Selskapene finansieres i all hovedsakgjennom betaling fra de regionale helseforeta-kene, og er også i stor grad i en monopolsituasjon.Innretningen på, og utøvelsen av, virksomheten idisse selskapene har direkte økonomiske konse-kvenser for helseforetakene. Dette tilsier etter ut-valgets vurdering at det nivået som er ansvarligfor å sørge for spesialisthelsetjenester også bør haansvar for eierstyringen av selskapene. Gitt enmodell der sørge-for-ansvaret ivaretas av et nasjo-

4 Det er gitt en oversikt over de seks selskapene i boks 7.1.De regionale helseforetakene utreder nå om Sykehusapo-tekene bør organiseres som et nasjonalt fellestjenestesel-skap.

5 HINAS, Luftambulansetjenesten ANS, Pasientreiser ANSog HDO HF.


nalt helseforetak, ville eierskapet naturlig ligge tildet nasjonale helseforetaket. En modell med éneier legger til rette for mer effektiv samordningog styring.

I den grad det er behov for større grad av na-sjonal koordinering eller mer effektive fellesløs-ninger (i en styringsmodell med flere eiere), kandepartementet styre dette gjennom de ordinære,etablerte styringslinjene. De felleseide selskapenekan være et egnet virkemiddel for å nå nasjonalemål, forutsatt at departementet gir klare styrings-krav for virksomhetene. En forutsetning for at de-partementet skal kunne gi klare styringskrav påområder med nasjonale målsetninger, er at depar-tementet har kunnskap om eventuelle interesse-motsetninger mellom eierne som kan svekke mu-ligheten for å realisere målsetningene. De regio-nale helseforetakene har ulike relasjoner til felles-eide selskaper; først og fremst som eier, men ogsåsom kunde og i noen grad som konkurrent tilvirksomheten i selskapet. Departementet bør der-for gjøres oppmerksom på saker hvor det er iden-tifisert interessekonflikter og uenighet mellom deregionale helseforetakene. Ansvaret for å bringeslike saker opp til departementet bør pålegges deregionale helseforetakene.

Utvalget mener at rapportering og oppfølgingav de felleseide selskapene bør inngå som en fastdel av den etablerte styringsdialogen og oppføl-gingsmøtene mellom departementet og de regio-nale helseforetakene. Departementet bør oriente-res når det tas beslutninger i felleseide selskapersom har betydning for nasjonal samordning og na-sjonale målsetninger. Det bør også orienteres omeventuelle uenigheter av betydning for gjennom-føring av samordnende tiltak.

10.1.3 Samordning av IKT i spesialisthelse-tjenesten

Utviklingen av informasjons- og kommunikasjons-teknologi (IKT) i spesialisthelsetjenesten gårraskt og IKT er nå en viktig kjernefunksjon i syke-husene. I punkt 6.4 er det gitt en nærmere omtaleav utfordringene på IKT-området og anbefalin-gene som er gitt om retning og rammer for det vi-dere IKT-arbeidet i sektoren.

Alle de regionale helseforetakene har egne re-gionale IKT-tjenesteleverandører som sørger foranskaffelse, drift og videreutvikling av IKT-systemer. Mål og strategier for disse tjenesteleve-randørene er i stor grad sammenfallende, men deter ulikheter i hvordan de er organisert og hvorlangt de har kommet i utviklingen. De regionale

helseforetakene har tradisjonelt fokusert på egnetiltak, og det er gitt få nasjonale styringssignalerpå IKT-området. Det pågår i dag omfattende regi-onale prosesser for å standardisere arbeidsproses-ser og teknologi. Noen mindre felles prosjekter erigangsatt i regi av Nasjonal IKT HF.

De fire regionale IKT-selskapene har tilsammen rundt 2500 årsverk. Det har vært ensterk vekst i de regionale helseforetakenes IKT-budsjetter og -årsverk de siste årene. I 2014 bledet til sammen brukt om lag 5,1 mrd. kroner påIKT. Alle regionale helseforetak har en omfat-tende portefølje av utviklingsprosjekter fram mot2018/2020. Dette er prosjekter med stor komplek-sitet som involverer mange aktører, de innebærerstore økonomiske løft og det er ulike finansier-ingsmodeller for prosjektene.

Som del av arbeidet med oppfølging av Meld.St. 9 (2012–2103) og utredning av «Én innbygger –én journal» jf. omtale i punkt 6.4, ga Helse- og om-sorgsdepartementet i 2014 Helsedirektoratet ioppdrag å utarbeide en komparativ analyse avIKT-situasjonen i de regionale helseforetakene.Analysen6 konkluderte blant annet med:

«Til tross for store likheter med hensyn tilbehov og mål så driver de regionale helsefore-takene få felles gjennomføringsprosjekter, harfå felles løsninger og lite forpliktende teknolo-givalg. RHF-ene har hatt flere initiativer ommer forpliktende IKT-samarbeid, men lite erblitt realisert. Til tross for felles statlig eiersty-ring så har det vært lav til middels realiseringav nasjonale IKT-mål i helsesektoren.»

Utvalget mener det er behov for bedre nasjonalsamordning av det strategiske IKT-arbeidet. For åsikre samarbeid og utvikling i tråd med de nasjo-nale målene for IKT-området, bør det etter utval-gets vurdering gjøres en samlet gjennomgang avroller og oppgaver for de ulike aktørene; her-under Nasjonal IKT HF, Helsetjenestens driftsor-ganisasjon for nødnett HF, Direktoratet for e-helseog Norsk Helsenett SF. Samtidig legger utvalgetvekt på at det er viktig å sikre gjennomføring avde igangsatte regionale utviklingsprosjektene.Det er også viktig å sikre drift av eksisterende (re-gionale) systemer fram til en nasjonal samordningrealiseres.

6 Helsedirektoratet (september 2014): Utredning av «Én inn-bygger – én journal». Komparativ analyse av de regionalehelseforetakene på IKT-området.


10.1.4 Bruk av private aktører

Noe av kritikken mot helseforetaksmodellen harvært knyttet til bruk av private aktører. Kritikkenhar både dreid seg om at helseforetaksmodellen ifor stor grad åpner for private løsninger, men ogsåat den ikke i tilstrekkelig grad åpner for og tarhensyn til private tilbud. Det private innslaget i dettotale tjenestetilbudet kan styres gjennom å settevilkår for tildeling av midler over statsbudsjetteteller gjennom bruk av eierstyring. Det private inn-slaget har i noen grad blitt påvirket av ulike poli-tiske styringssignaler i perioden etter 2002, menhar likevel holdt seg på rundt ti prosent.

Det offentlige vil også i framtida være hovedle-verandør av helsetjenester. Dette er ikke minstviktig for å kunne tilby likeverdige helsetjenestertil befolkningen i hele landet. De private er et vik-tig supplement til det offentlige. Innenfor rammenav det som staten har bestemt som eier, vil detvære opp til regionalt helseforetak å vurdere brukav private i ivaretakelsen av sørge-for-ansvaret. I2012 ble det gjort en presisering i helseforetakslo-ven for å tydeliggjøre private leverandørers rolle.Det ble gitt en bestemmelse om at de regionalehelseforetakene i forbindelse med langsiktig plan-legging skal vurdere om deler av tjenestene skalytes gjennom inngåelse av avtale med private elleroffentlige virksomheter som de ikke eier selv7.

De regionale helseforetakene har to roller. Fordet første er de eier med helhetlig styringsansvarfor virksomheter i egen regi, og for det andre harde et sørge-for-ansvar som innbefatter å gi et til-strekkelig og godt tilbud til innbyggerne i regio-nen. Enkelte har pekt på at dette i noen grad kanmedføre at private løsninger velges bort, selv omdette ville gitt best måloppnåelse samlet sett. Valgav egne virksomheter vil gjerne kunne begrunnesut fra hensyn til utdannings- eller beredskapsbe-hov, eller andre viktige målsetninger som det kanhevdes vil bli svekket ved bruk av private. Dettekan være reelle og viktige begrunnelser, men somogså kan fungere som unnskyldninger for å laegne virksomheter få forrang i utviklingen av pasi-enttilbudet. Det kan derfor stilles spørsmål vedom det i større grad bør synliggjøres om og hvor-dan kjøp av tjenester fra private leverandører harblitt vurdert, særlig på områder med flaskehalserog lange ventetider i de offentlige sykehusene.Det kan gjøres gjennom å stille krav i oppdrags-dokumentet om at det skal gå fram av rapporterin-gen til departementet om og på hvilken måte pri-

vate løsninger, både ideelle og kommersielle, harvært vurdert i arbeidet med å redusere venteti-dene. Ellers utarbeidet de regionale helseforeta-kene i 2014 nye strategier for økt bruk av privategjennom anskaffelser. Dette skjedde på oppdragfra departementet, og som del av reformen medfritt behandlingsvalg.

Utvalget mener at det bør stilles krav om athelseforetakene skal utarbeide kriterier for nårkjøp fra private er aktuelt og krav om at større be-slutninger om valg mellom egenregi og kjøp avtjenester skal begrunnes. Helsedepartementet påNew Zealand har for eksempel i sin styring av Dis-trict Health Boards, som i denne sammenhengkan sammenlignes med regionale helseforetak iNorge, gitt retningslinjer for valget mellom åbygge opp egne tjenester og å kjøpe fra private8.Hovedgrepet er å slå fast at valget mellom privateller offentlig regi for konkrete tjenester skal av-henge av hva som bidrar best til å dekke pasiente-nes behov. Større overføringer av pasienttilbudmellom egne sykehus og private tilbydere (beggeveier) kan bare skje dersom det totalt sett gir pasi-entene bedre tjenester og står i forhold til kostna-der og eventuelle ulemper. I en slik vurdering vilblant annet konsekvensene for helseforetaketsøkonomi, rekruttering, utdanning og beredskapinngå.

Utvalget mener det er viktig at det i avtalenemed private aktører stilles samme krav til rappor-tering av aktivitet og kvalitet som stilles til egnevirksomheter og at dette følges aktivt opp i oppføl-gingen av avtalene.

Gitt den todelte rollen for de regionale helse-foretakene, er det en utfordring for Helse- og om-sorgsdepartementet som eier å bidra til en bedreavveining av bruk av egne virksomheter og pri-vate tilbud. Løsningen bør etter utvalgets syn ver-ken være å detaljstyre bruken av private, eller åsette konkrete måltall for bruk av private. Det vilkomme i konflikt med ansvars- og rolledelingenmellom departementet og de regionale helsefore-takene eller et eventuelt annet nivå som vil fåsørge-for-ansvaret. Det vil også påvirke mulighe-tene for å finne fleksible løsninger lokalt. På defleste områdene er det trolig mest hensiktsmessigå finne løsninger gjennom bedre og mer effektivbruk av de offentlige sykehusene. Utvalget menerimidlertid at det som en del av styringsdialogen istørre grad bør synliggjøres hvordan bruk av pri-

7 Prop. 120 L (2011–2012) Endringer i helseforetakslovenmv. og Innst. 62 L (2012–2013).

8 «Operational Policy Framework 2016/17» utgitt av the NewZealand Ministry of Health, punkt 3.19 flg. http://nsfl.health.govt.nz/accountability/operational-policy-framework-0/operational-policy-framework-201617


vate løsninger inngår i de løpende kapasitetsvur-deringene.

Utvalget viser til at det ikke er nok bare åkjøpe mer kapasitet fra private leverandører. Deter eksempler på at det er inngått avtaler som ikkeblir brukt. Det kan være flere årsaker til dette,bl.a. at pasienten selv velger å stå på venteliste påde offentlige sykehusene. Etter utvalgets meningkan det imidlertid også være uttrykk for at det erbehov for at de offentlige sykehusene i størregrad informerer pasientene og helsepersonelletsom henviser, om de mulighetene til behandlingsom finnes gjennom ordningen med fritt behand-lingsvalg.

Reduserte ventetider er et sentralt styrings-krav fra eier. Kostnadseffektiv bruk av private til-bud kan være et virkemiddel for å oppnå dette.Økt fokus på å redusere ventetidene vil derforogså kunne legge bedre til rette for likebehand-ling av offentlige og private tilbud. I tillegg er det i2016 varslet at det skal innføres en ordning mednøytral merverdiavgift for varer og tjenester sominngår i driften i helseforetakene fra 2017. Ved å li-kestille ekstern tjenesteutsetting med egenpro-duksjon av støttetjenester legges det til rette for åutnytte gevinstene fra arbeidsdeling, spesialise-ring og organisering i privat sektor. Det nye fore-taket for innkjøp (Sykehusinnkjøp HF), som bleetablert 1. januar 2016, vil kunne bidra til mersamordning og standardisering av innholdet i ogutforming av avtalene (kvalitetskrav og avtaletidmv.).

10.1.5 Sammensetning av styrer

Styret er et kollegialt organ. Et velfungerendestyre forutsetter at styremedlemmene har erfa-ring fra flere fagområder og sektorer, og at med-lemmene har god forståelse for styrets rolle ogformålet og rammene for virksomheten. Dette erregulert slik i de regionale helseforetakenes ved-tekter:

«Styrene skal samlet sett ha en kompetansesom står i forhold til de oppgavene styret harog de utfordringene helseforetakene står over-for.9»

Styrets sammensetning har betydning for styre-nes legitimitet, ettersom legitimitet i stor grad

henger sammen med et organs kompetanse. Deter regulert i helseforetaksloven at styremedlem-mene i de regionale helseforetakene må ha til-knytning til regionen, blant annet for å kunnefange opp og ta hensyn til den øvrige samfunnsut-viklingen i regionen. Dette er ikke regulert påsamme måte for styrene for helseforetakene, noesom åpner for at disse styrene kan være en arenafor utveksling av erfaringer på tvers av helsefore-tak og regioner.

Helsefaglig kompetanse i styrene for helse-foretakene er viktig for legitimiteten. Ansattvalgtestyremedlemmer vil i noe grad ivareta dette per-spektivet, men det kan være hensiktsmessig atdet også er eieroppnevnte styremedlemmer medklinisk erfaring eller annen helsefaglig kompe-tanse. En gjennomgang av helseforetakenes sty-rer viser at det er minst ett eieroppnevnt styre-medlem med helsefaglig utdanningsbakgrunn i 18av 20 helseforetakstyrer.

Kunnskap om primærhelsetjenesten er viktigkompetanse i styrene, særlig i et samhandlings-perspektiv. Per i dag er det eieroppnevnte styre-medlemmer som har kommunal tilknytning (bl.a.kommunelege, fastlege, kommunalsjef, rådmann,ordfører) i 11 av 20 helseforetaksstyrer. Utvalgetmener at samhandlingsperspektivet bør styrkesog at det derfor bør være et krav om at alle sty-rene har medlemmer med kunnskap om primær-helsetjenesten. For å sikre tilgang på gode kandi-dater, bør KS foreslå et sett av kandidater til hvertav styrene som eier kan velge fra.

Politisk kompetanse har i lengre tid vært vekt-lagt som nødvendig i styrene, selv om ordningenmed at et flertall av styremedlemmene skulle opp-nevnes blant aktive politikere ble opphevet i 2014.Det er også eieroppnevnte styremedlemmer medledererfaring fra offentlig sektor, både fra spesia-listhelsetjenesten men også andre offentlige virk-somheter, i nesten alle styrer. Utvalget mener atdet må legges vekt på at styrene må ha forvalt-nings- og samfunnskompetanse. Dette kan blantannet innebære erfaring fra politisk arbeid. Detbør også vurderes om det er behov for økt digital-og logistikkforståelse i styrene.

Utvalget mener betydningen av regional sam-ordning innenfor utdanning og forskning tilsier atstyrene for det nivået som har ansvaret for sam-ordning og samarbeid med universitets- og høg-skolesektoren, bør ha medlemmer med tilknyt-ning til denne sektoren.

Utvalget viser til at det har vært ulik praksismellom regionene for brukermedvirkning i sty-rene og at departementet i foretaksmøte har bedtde regionale helseforetakene om å etablere felles

9 Vedtekter for de regionale helseforetakene § 8a Oppnev-ning av styremedlemmer i helseforetak. I tre regioner er til-svarende ordlyd videreført i vedtektene for helseforeta-kene. Unntaket er i Helse Vest, der dette ikke er omtalt ivedtektene for helseforetakene.


retningslinjer og enhetlig praksis for brukermed-virkning. Utvalget vektlegger at departementetmå sikre at det blir fastsatt felles retningslinjer ogenhetlig praksis som sikrer observatørstatus medmøte-, tale- og forslagsrett i styrene for lederne avbrukerutvalgene.

Oppsummert tilrår utvalget endringer i ved-tektene som innebærer at det går fram at de eier-oppnevnte styremedlemmene bør velges slik atstyremedlemmene samlet sett har helsefagligkompetanse, kompetanse om primærhelsetje-nesten, forvaltnings- og samfunnskompetanse ogtilknytning til universitets- og høgskolesektoren.Av hensyn til velfungerende styrer, bør dagensrammer for maksimalt antall styremedlemmeropprettholdes.

10.1.6 Formalisering av lokal forankring og samhandling

Det er en tett kobling mellom primærhelsetje-nesten og spesialisthelsetjenesten. Ansvarsforde-lingen på enkelte områder kan være uklar, ogmange pasienter har behov for tjenester fra beggenivå. Et godt samarbeid mellom nivåene er derforavgjørende for at tjenestene skal henge sammenog at tilbudet samlet sett blir godt. Dette var ogsåbakgrunnen for samhandlingsreformen. Evalue-ringen av reformen viser at det fremdeles er myeå hente på bedre samarbeid. Kommuner og syke-hus må fortsette arbeidet med å utvikle ulike sam-handlingstiltak, der fastlegenes rolle bør vies opp-merksomhet.

Finansieringsordningene på begge nivåer børunderstøtte samhandling. Helsedirektoratet har ien utredning fra 201510 pekt på enkelte utviklings-områder knyttet til samhandling og finansieringav spesialisthelsetjenesten. I et videre utviklings-arbeid bør også finansieringsordningene i pri-mærhelsetjenesten vurderes. Det kan også væregrunn til å vurdere om det nasjonalt bør gis rådom fordeling av kostnader mellom sykehus ogkommuner i konkrete samhandlingstiltak. Ellersstår aktørene fritt til å inngå avtaler.

I punkt 4.7.2 er erfaringene med samhand-lingsreformen omtalt. Utvalget vil trekke fram føl-gende elementer som bidrag til en god utvikling:– Samarbeidsavtalene må være kjent, forstått og

følges opp i praksis av begge parter. Dette gjel-

der både på ledernivå og blant fagfolk somsamhandler i hverdagen.

– Kommuner og sykehusledelse må ha faste kon-taktpunkter for å diskutere felles utfordringer.

– Helsesektoren må iverksette samhandlingsmo-deller basert på beste praksis. Finansielle vir-kemidler som underbygger samhandling børogså vurderes.

– Bedre informasjonsutveksling. Dette stillerkrav til IKT-systemene og at disse fungerer påtvers av nivåene.

– Ledere som etterspør samhandling og som leg-ger til rette for arenaer for samhandling.

Utvalget har fått flere innspill som peker på at deter behov for å formalisere samarbeidsarenaermellom spesialisthelsetjenesten og kommunenefor å sikre lokal forankring og påvirkning. Det er iflere sammenhenger også pekt på at det er uliktstyrkeforhold mellom spesialisthelsetjenesten ogkommunene i samarbeidet som er etablert knyttettil samhandlingsavtaler.

Uavhengig av framtidig modell for organise-ring av eierskapet mener derfor utvalget at detbør etableres faste arenaer for samarbeid medkommuner, representert ved ordfører, rådmannog kommuneoverlege i sykehusets nedslagsfelt,og dette bør formaliseres i eierstyringen. Beggeparter må ta ansvar for å legge fram saker om sta-tus og utfordringer. Løsninger må drøftes i felles-skap. Begge parter må tidlig løfte fram utviklings-prosjekter og andre problemstillinger som vil hakonsekvenser for innbyggerne i deres felles om-råde.

Utvalget vil peke på betydningen av et klart de-finert lokalt ansvar. Både de som inngår avtaler ogde som har ansvar for å følge opp disse lokalt, børha nødvendige fullmakter og myndighet i egenvirksomhet. Dette gjelder for både kommuner ogsykehus. Spesielt er det viktig å ha fokus på detteder flere sykehus inngår i samme helseforetak.

Det er flere gode eksempler på modeller forsamhandling der kommunene i sykehusområdeteller helseforetaksområdet har gått sammen omfelles organisering for å bli en mer likeverdig parti samhandling og samarbeid med spesialisthelse-tjenesten. Det er gitt noen eksempler i boks 10.1–10.4. Det bør i samarbeid med KS utvikles model-ler for beste praksis for samhandling.

Også på regionalt nivå er det behov for å vide-reutvikle samhandlingsarenaer mellom spesialist-helsetjenesten og representanter for kommune-sektoren.

10 Helsedirektoratet (mai 2015): En gjennomgang av finansi-eringsordningene i spesialisthelsetjenesten.


Boks 10.1 Samhandling med kommuner og fastleger i Østfold

Kommunene i Østfold og Sykehuset Østfold HFhar hatt en forpliktende samarbeidsavtale siden2005. Avtalen innebærer at alle parter er forplik-tet til å følge opp retningslinjer og rutiner forhvordan man samhandler til beste for felles pasi-enter. Avtalene og arbeidet har vært bygget oppbasert på likeverdighet og konsensus. Eksis-terende avtale og retningslinjer ble gjennomgåttog oppdatert da lovkravene kom i forbindelsemed at samhandlingsreformen skulle innføresfra 1. januar 2012.

Samhandlingsarbeidet i Østfold har i stor gradvært drevet fram av Sykehuset Østfold, som gjen-nom sin samhandlingsavdeling har stilt med sekre-tariatressurser. For også å skape større likeverdig-het og balanse knyttet til saksforberedelsene, harrådmannskollegiet i Østfold kommunene besluttetå opprette en 40 pst. sekretariatressurs fra 1. januar2017. Stillingen er finansiert gjennom et spleiselagbasert på innbyggertall i kommunene.

Samhandlingsutvalg for Fastleger (SUFF) i Østfold

All innovasjon i helsevesenet er nødvendigvis etresultat av en prosess. Involvering i en åpen ogryddig prosess skaper eierskap til resultatet. Forå sikre tidlig involvering og reell påvirkning i sa-ker som berører fastleger, er SUFF etablert i Øst-fold. Dette samhandlingsutvalget består av femerfarne fastleger (én fra hver Helsehusregion),to kommuneoverleger, samt klinikksjef indreme-disin og samhandlingssjef på Sykehuset Østfold.Aktuelle saker behandles systematisk ved hjelpav et analyseverktøy som sikrer at alle viktigefaktorer og partenes (inkludert pasientenes) in-teresser blir vurdert. Konklusjonen eller rådetsom kan gis etter en slik systematisk behandling,vurderes å ha høy legitimitet hos partene. SUFFer et rådgivende konsensusutvalg.

Boks 10.2 Sykehusutvalget i Asker og Bærum

Asker og Bærum kommuner etablerte i mars2016 et tverrpolitisk sykehusutvalg. Utvalgetsmandat er å arbeide for en god sykehusstrukturog et godt spesialisthelsetjenestetilbud for inn-byggerne i Asker og Bærum kommuner, medsærlig fokus på Bærum sykehus. Utvalget skalholde seg løpende oppdatert om arbeidet i styreti Vestre Viken HF og følge opp oppgavefordelingmellom sykehusene i Vestre Viken HF. Utvalgetskal også ivareta kommunens interesser i strate-

gisk utvikling av sykehusstruktur og spesialist-helsetjenestetilbud, i samsvar med intensjonenesom er uttrykt i formelle kommunale vedtak somhøringsuttalelser mv. Samtidig skal utvalget væreen ressurs for hovedutvalg, komité og formann-skap i spørsmål om sykehusstruktur og spesia-listhelsetjenestetilbud til innbyggerne i kommu-nen og bidra til at kommunene framstår godt ko-ordinert i sykehusspørsmål.

Boks 10.3 Overordnet strategisk samarbeidsutvalg på Sørlandet

Samhandlingsarbeidet mellom Sørlandet sykehusHF og 30 kommuner på Agder er forankret og or-ganisert ved at partene har etablert et overordnetstrategisk samarbeidsutvalg (OSS). Her deltar:– Sørlandet sykehus HF– Kommunene på Agder (seks representanter

oppnevnt av hver av de fem kommuneregio-nene, samt Kristiansand kommune)

– Brukerorganisasjoner: Samarbeidsforum(SAFO) og Funksjonshemmedes fellesorgani-sasjon (FFO)

– Arbeidstakerorganisasjoner: Legeforeningen,Norsk sykepleieforbund (NSF) og Lands-organisasjonen (LO).

Arbeidet i OSS er regulert i Overordnet samar-beidsavtale (OSA), som blant annet beskriver for-maliserte, jevnlige møter på ledernivå mellomforetaket og kommuneregionene. Alle delta-gende kommuner har undertegnet samarbeids-avtalen og tilhørende delavtaler (elleve lovpå-lagte og to frivillige avtaler).

Arbeidet med Utviklingsplan 2030 har værtsentralt i samarbeidet. I tillegg til at Utviklings-plan 2030 har vært på dagsorden i møtene i OSS,har kommunene hatt fem representanter i sty-ringsgruppa og deltatt i en rekke arbeidsgruppersom har sikret god medvirkning fra kommunere-gionene.


10.1.7 Ledelse og intern organisering

Det formelle grunnlaget for lederansvaret i syke-hus er beskrevet i Helse- og omsorgsdepartemen-tets rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus,som særlig tydeliggjør ansvaret ledere på alle ni-våer har for kvalitet og pasientsikkerhet. I Nasjo-nal helse- og sykehusplan omtales betydningen avledelse for gjennomføring av planen. I planen he-ter det at ledelsen i sykehusene må:– kontinuerlig vurdere behov for, initiere og

gjennomføre nødvendige endringsprosesser(strategisk ansvar)

– ta et helhetlig ansvar for resultater og for atdette skjer innenfor fastsatte rammer (driftsan-svar)

– ta ansvar for alle faggrupper i virksomheten ogsikre at arbeidsmiljø og organisasjonskultur ertilpasset oppgavene som skal løses (persona-lansvaret)

– sikre god kommunikasjon og informasjon in-ternt og eksternt for å fremme gode prosesser,oppgavedeling, åpenhet og demokrati (kom-munikasjonsansvaret).

I forbindelse med stortingets behandling av Na-sjonal helse- og sykehusplan ble spørsmålet omstedlig ledelse sentralt. Dette er ikke et spørsmålom lederrollen og ledelsesprinsipper, men omhvordan helseforetakene organiserer sin under-liggende virksomhet. Problemstillingen er drøfteti kapittel 6. Generelt er det en utfordring å utvikleen organisasjonsstruktur som kombinerer beho-vet for samordning lokalt og behovet for samord-ning mellom enheter på ulike geografiske stederpå en god måte. På generelt grunnlag vil stedligledelse på høyt nivå i organisasjonen være gunstigfor effektiv samordning av ressurser lokalt, menstverrgående ledelse kombinert med stedlig le-delse på lavere nivå i organisasjonen vil være gun-stig for samordning mellom sykehus og et mer en-hetlig og likeverdig behandlingstilbud.

Det kan være vanskelig å ivareta lokale for-hold ved å stille detaljerte krav til en bestemt or-ganisasjonsmodell fra nasjonalt nivå. Helseforeta-kene er forskjellige, blant annet når det gjeldergeografi, antall institusjoner og sykehus. Samord-ningsutfordringene vil derfor også være forskjel-lige, noe som tilsier at det er ønskelig å gi virk-somhetens ledelse en viss frihet til å tilpasse sty-

Boks 10.4 Samhandling i Troms og Ofoten

Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) ogkommunene i Troms og Ofoten har organisertog formalisert samarbeidet på ulike nivå. Alle-rede i 2008 ble det etablert et overordnet samar-beidsorgan – OSO, som gjennom årene har blittdet viktigste formelle organet for samarbeid ogmøtes minimum fem ganger per år. I OSO del-tar:– UNN HF v/direktør og klinikksjefer (seks re-

presentanter)– Kommunene v/rådmanns- og kommuneover-

lege-nivå (seks representanter)– Brukerrepresentant– KS– Universitetet i Tromsø og Fylkeslegen i

Troms.

I tillegg har OSO opprettet åtte møteplasser pålokalsykehus og DPS-nivå som møtes fast fireganger per år. Det er også etablert et eget fast-legeråd som møtes seks – åtte ganger per år.Her deltar (seks) erfarne fastleger fra alle regio-nene, leder av praksiskonsulentene, samhand-lingssjef og medisinsk fagsjef i UNN.

OSO oppnevner egne kliniske samarbeids-organ (KSU) når spesielle oppgaver skal løses,nye retningslinjer utarbeides mv. For eksempeler det nedsatt et KSU for å gjennomføre en in-kluderende og omfattende prosess med evalue-ring og revidering av de lovpålagte samarbeids-avtalene. Etter at avtalene ble revidert og god-kjent av partene, har KSU fått mandat til å lageprosedyrer for opplæring og etterlevelse av avta-lene.

UNN Tromsø og Tromsø kommune, samtUNN Harstad og Harstad kommune har et sam-arbeidsprosjekt kalt Pasientsentrert helsetje-nesteteam. Der arbeider fagpersoner fra kom-munen og sykehuset sammen om pasienter medsammensatte lidelser. Dette samhandlingspro-sjektet viser svært gode resultater, og vil gradvisbli innført i andre kommuner. I løpet av høstenvil både Balsfjord, Karlsøy og Lenvik kommunedelta i prosjektet.

UNN har desentraliserte spesialisthelsetje-nester ved Distriktsmedisinsk senter (DMS)både i Nordreisa og på Finnsnes. Dette er geria-tri, fødetilbud, dialyse, hudbehandling mv.


ringssystemet til virksomhetens størrelse ogegenart.

Stortinget har pålagt regjeringen å benytte ei-erstyring gjennom foretaksmøtene til å stille kravom at stedlig ledelse skal være hovedregelen vednorske sykehus. Protokollen fra foretaksmøtetmed de regionale helseforetakene 4. mai 2016 erutformet slik at helseforetakene gis fleksibilitet ogfrihet ved valg av organisasjonsform. På bakgrunnav denne protokollen pågår det nå prosesser for åfølge opp saken. Utvalget er enig i den tilnærmin-gen som er valgt med stedlig ledelse som et ho-vedprinsipp, men at det åpnes for alternative løs-ninger der lokale forhold tilsier det. Endelig be-slutning må ligge hos ledelsen i foretakene.

Utvalget har pekt på betydningen av et klartdefinert lokalt ansvar knyttet til samhandling, derde som inngår avtaler har nødvendige fullmakterog myndighet i egen virksomhet. Dette gjelder påsamme måte for brukermedvirkning og samar-beid med pasienter og pårørende.

Den interne organiseringen av spesialisthelse-tjenesten vil være et tilbakevendende tema, blantannet som følge av den løpende utviklingen somskjer i tjenesten. Hva som er den beste organise-ringen for den enkelte virksomheten, kan variereover tid. Hvis det blir vedtatt endringer i styrings-modellen, vil dette også påvirke organiseringenved at nye styringslinjer og fullmakter blir klar-gjort og kommunisert. Utvalget mener at dette eret område hvor det er viktig med erfaringsover-føring. Departementet bør derfor vurdere om deter godt nok kunnskapsgrunnlag på området, ellerom det er behov for å sette i gang et evaluerings-arbeid for å gjennomgå erfaringer med ulike orga-nisasjons- og ledelsesmodeller.

10.1.8 Gjennomgang av inntektsmodellen

Dagens system for fordeling av basisbevilgnin-gene til de regionale helseforetakene ble innført i2009 og 2010 og bygger på NOU 2008: 2 Fordelingav inntekter mellom regionale helseforetak (Mag-nussen-utvalget). Modellen er basert på behovs-og kostnadsindekser tilsvarende modellen sombrukes i kommunesektoren. De ulike behovs- ogkostnadsindeksene samles i en ressursbehovsin-deks som beskriver det samlede ressursbehovetfor hvert regionalt helseforetak relativt til lands-gjennomsnittet. Modellen oppdateres årlig medsiste tilgjengelige statistikk for befolkning, alder,ulike sosiale kriterier og kostnadsandeler.

Det er nå åtte år siden inntektsmodellen til deregionale helseforetakene ble oppdatert. Kommu-

nenes inntektssystem revideres om lag hvert ti-ende år gjennom egne offentlige utvalg. Utvalgetmener at det er naturlig at det i løpet av kort tidsettes i gang et arbeid med å oppdatere modellenfor fordeling av basisbevilgningen.

10.1.9 Oppsummering

Utvalget har vurdert at følgende endringer kan bi-dra til økt legitimitet, bedre vilkår for samhand-ling og medvirkning og mer effektiv ressursbruk ispesialisthelsetjenesten:– Rapportering og oppfølging av de felleseide

selskapene bør inngå som en fast del av denetablerte styringsdialogen.

– Det må sikres bedre nasjonal samordning avdet strategiske IKT-arbeidet, og foretas ensamlet gjennomgang av roller og oppgaver foralle aktørene på IKT-området.

– Det må synliggjøres i styringsdialogen på hvil-ken måte kjøp av tjenester fra private leveran-dører har vært vurdert i de løpende kapasitets-vurderingene, og det bør bli mer samordningog standardisering av innholdet i og utformingav avtalene. Praksis og rutiner for hvordan pa-sientene informeres og tiltak for å øke helse-personellets kompetanse knyttet til ordningenmed fritt behandlingstilbud bør også omtales.

– Vedtektene endres slik at eieroppnevnte styre-medlemmer samlet sett har helsefaglig kompe-tanse, kompetanse om primærhelsetjenesten,forvaltnings- og samfunnskompetanse og til-knytning til universitets- og høgskolesektoren.

– Departementet må sikre at det blir fastsatt fel-les retningslinjer og enhetlig praksis for bru-kermedvirkning som sikrer observatørstatusmed møte-, tale- og forslagsrett for lederne avbrukerutvalgene i styrene.

– Det bør etableres faste arenaer for samarbeidmed kommunene i sykehusets nedslagsfelt, ogdette bør formaliseres i eierstyringen. Det måvære et klart definert lokalt ansvar, slik at bådede som inngår avtaler og de som har ansvar forå følge opp disse lokalt, har nødvendige full-makter og myndighet i egen virksomhet. Detbør i samarbeid med KS utvikles modeller forbeste praksis for samhandling.

– Også på regionalt nivå er det behov for å vide-reutvikle samhandlingsarenaer mellom spesia-listhelsetjenesten og representanter for kom-munesektoren på regionalt nivå.

– Departementet bør vurdere om det er behovfor å sette i gang et evalueringsarbeid for ågjennomgå erfaringer med ulike organisa-sjons- og ledelsesmodeller.


– Modellen for fordeling av basisbevilgningen(inntektssystemet) bør oppdateres.

10.2 Modellvalg, antall enheter og eiendomsforvaltning

Sentralt i utvalgets vurderinger er spørsmålet omhensynet til nasjonal styring og samordning tilsierat en bør innføre et nasjonalt beslutningsnivå tilerstatning for dagens regionale helseforetak. Ut-valget har pekt på noen områder der det er behovfor sterkere nasjonal styring og samordning ennvi har i dag. På IKT-området ser utvalget et sliktbehov, jf. omtale i avsnittet foran. Utvalget menervidere at rapportering og oppfølging av felleseideselskaper bør inn som en del av styringsdialogen.Det samme bør gjelde for vurderinger av omfang,innretning og standardisering ved kjøp av tjenes-ter fra private leverandører.

I kapittel 3 har utvalget beskrevet dagens sys-tem og bakgrunnen for dette. I forarbeidene tilhelseforetaksloven heter det at med sterkere na-sjonal politisk styring, vil det være mindre beten-kelig å gi sykehusene større myndighet til styringav driften. Foretaksorganiseringen skulle være etdesentraliseringstiltak. Det ble framhevet at envellykket reform var avhengig av en riktig balansemellom lokal frihet i det enkelte foretak og nød-vendig overordnet statlig styring. Utvalget menerdet på nytt er viktig å understreke betydningen avhandlefrihet for sykehusene i den daglige driften.Styring fra sentralt hold bør begrenses til å fast-sette overordnede mål og følge opp at disse nås.Det bør være stor handlefrihet lokalt til å vurderehvordan målene best kan nås.

En god og helhetlig helsetjeneste avhenger avet godt samarbeid mellom spesialisthelsetje-nesten og primærhelsetjenesten. Utvalget menerat det i eierstyringen av sykehusene bør formali-seres at det skal være faste arenaer for samarbeidmed kommunene i sykehusets nedslagsfelt. Bådede som inngår avtaler og de som har ansvar for åfølge opp disse, må ha nødvendige fullmakter ogmyndighet i egen virksomhet. Dette er viktigehensyn som gjelder uavhengig av modellvalg.

10.2.1 Valg av styringsmodell og antall enheter

I mandatet er utvalget bedt om å vurdere tre kon-krete modeller, som har det til felles at de ikke haret regionnivå med selvstendig beslutningsmyn-dighet. Utvalget konkluderer i kapittel 7 med at enmodell med ett nasjonalt helseforetak til erstat-

ning for dagens fire regionale helseforetak er åforetrekke blant de alternativene som er gitt imandatet. Først i dette avsnittet drøftes fordelerog ulemper med å erstatte dagens regionale helse-foretak med ett nasjonalt helseforetak.

Utvalget drøfter deretter behovet for et selv-stendig beslutningsnivå lokalt, gitt at det viderefø-res et regionalt beslutningsnivå. Utvalget har i ka-pittel 7 skissert en modell der helseforetakeneikke lenger er selvstendige rettssubjekter, menblir direkte styrt av det regionale nivået. Detteinnebærer også at det ikke lenger vil være styrerpå helseforetaksnivå.

Etter disse generelle drøftingene presentererutvalget sine konklusjoner, også når det gjelderinndeling i antall enheter. Utvalgets medlemmerhar ulike syn både når det gjelder styringsmodellog inndeling i antall enheter.

Regionalt eller nasjonalt beslutningsnivå?

Et nasjonalt helseforetak kan legge bedre til rettefor å gjennomføre nasjonal politikk, siden eiersty-ringen av helseforetakene skjer fra ett sted. Nasjo-nal samordning og styring er viktig både for åsikre effektiv utnyttelse av ressursene, men ogsåsom et tiltak for å nå målet om en mer likeverdighelsetjeneste. Utfordringer knyttet til kvalitetsfor-skjeller ble senest understreket i Nasjonal helse-og sykehusplan.

Den nasjonale styringen av spesialisthelsetje-nesten skjer gjennom flere virkemidler: Eiersty-ring, lovgivning, vilkår for finansering og planer,jf. kapittel 3. Gjennom Nasjonal helse- og sykehus-plan er det tatt grep for å styrke nasjonal samord-ning og styring. Behovet for å ta ytterligere grepgjennom endret styringsmodell må vurderes påbakgrunn av dette. I punkt 10.1 er mulige tiltak forbedre nasjonal styring og samordning drøftet,blant annet på IKT-området. Grunnlaget for effek-tiv nasjonal styring og samordning av de felleseideselskapene kunne etter utvalgets oppfatning hablitt bedre hvis styringen hadde skjedd fra én eier.

Et nasjonalt helseforetak vil måtte ta ansvaretfor å ivareta det regionale perspektivet i planleg-ging og dimensjoner av spesialisthelsetjenesten,eventuelt med støtte fra regionale avdelinger. Mo-dellen vil ha noen begrensninger sammenlignetmed dagens system. Ledelsen i det nasjonale hel-seforetaket vil ha tilgang til et nasjonalt kunn-skapsgrunnlag, men må forventes å ha dårligerekunnskap om lokale og regionale forhold. Viktigebeslutninger, som blant annet angår funksjonsfor-deling og økonomiske rammevilkår for helsefore-takene, legges til et nivå med nasjonale, istedenfor


regionale og lokale, perspektiver. Med en utvik-ling mot 10–12 helseforetak under ett nasjonalthelseforetak, vil det regionale perspektivet istørre grad kunne bli ivaretatt av helseforetakene.

Det nasjonale helseforetaket vil ha ansvaret forå tildele midlene fra staten til helseforetakene,men med føringer fra departementet. Prioriterin-gen av investeringsmidler vil også bli besluttet na-sjonalt. Mulighetene for å ivareta regionale og lo-kale hensyn vil være til stede, og mulighetene vilogså formelt sett være bedre når omfordeling kanskje nasjonalt. Når inntektsfordelingen besluttessentralt, må det likevel forventes at det blir lagtstørre vekt på objektive kriterier og at bruk avskjønn blir mindre. Dette skyldes dels at beslut-ningstakerne sentralt ikke vil ha like detaljertkunnskap om lokale og regionale forhold, og delsat nasjonal likebehandling vil være viktig for å be-grense antallet enkeltsaker til vurdering.

Ansvaret for kjøp av tjenester fra private villigge hos det nasjonale helseforetaket. Dette leg-ger i utgangspunktet til rette for at økt eller redu-sert kjøp fra private kan gjennomføres mer effek-tivt enn i dag. Én nasjonal aktør vil kunne leggebedre til rette for en mer helhetlig tilnærming tilinnkjøpsstrategi, slik som tilgjengelighet og geo-grafisk spredning av tilbudet, utforming av avtaler,oppfølging mv. I punkt 10.1 drøftes tiltak innenforeierstyringen som kan bidra til en mer hensikts-messig bruk av private aktører. Ellers trekkes detfram at Sykehusinnkjøp HF på sikt kan bidra tilmer standardisering av avtalene med private leve-randører (kvalitets- og rapporteringskrav og avta-letid mv.). Samlet sett vurderer utvalget det slik atforholdet til private aktører kan ivaretas på tilnær-met samme måte med et nasjonalt helseforetaksom i dagens system. Alternativene har ellers dettil felles at eierrollen og utførerrollen ligger tilulike rettssubjekter.

God styring avhenger av en effektiv beslut-ningsstruktur. Antall beslutningsnivåer reduseresikke i alternativet med et nasjonalt helseforetak,men det blir færre beslutningstakere og færre be-slutningsprosesser når de fire regionale helsefore-takene erstattes av ett nasjonalt foretak. En internorganisering med regionale avdelinger kan hasom funksjon å ivareta regionale perspektiver ogsamhandling regionalt. Samtidig kan det være enutfordring å etablere en klar oppgavefordelingmellom ledelsen sentralt og de regionale avde-lingene, som er forstått og akseptert av alle aktø-rer. Utvalget legger til grunn at et eventuelt nasjo-nalt helseforetak selv bør avgjøre om det er hen-siktsmessig å beholde regionale avdelinger in-ternt i foretaket. Dette vil også avhenge av hvor

mange og hvor store helseforetak det vil være påsikt.

Med et nasjonalt helseforetak vil det bli etstort beslutnings- og kontrollspenn for lederni-vået. Ledelsen i foretaket vil ha ansvaret for helespesialisthelsetjenesten. Kravet til kunnskap oginnsikt blir svært omfattende, kombinert med atdet nasjonale helseforetaket vil være kontaktpunk-tet for ulike interessegrupper. Hvis en modell medet nasjonalt helseforetak skal fungere godt, forut-setter det at antall saker som skal besluttes på na-sjonalt nivå begrenses til de store og strategiskviktige sakene, og at det gis større makt og myn-dighet til helseforetakene.

I helseforetaksmodellen er det etablert et klartskille mellom statsråden og departementet på denene siden og foretakene på den andre siden.Denne ansvars- og rolledelingen vil kunne bli ut-fordret når så mye makt og ansvar legges til én le-delse. Dette kan påvirke både hvordan beslutnin-ger fattes, og legitimiteten til systemet. Ut fra legi-timitetshensyn kan det være problematisk med såsterk maktkonsentrasjon til ett styre og én leder.Mye makt er allerede i dag samlet i Helse Sør-Øst,som har ansvar for 56 pst. av innbyggerne i landet.Dette balanseres imidlertid noe ved at departe-mentet i sin styring får innspill og informasjonogså fra de tre øvrige regionene på en likeverdigmåte.

Kommuner, universiteter, høgskoler, pasienterog brukere er viktige samarbeidsaktører for spesi-alisthelsetjenesten. Det nasjonale helseforetaketvil overta ansvaret for de etablerte systemene forsamarbeid og medvirkning på regionnivået. Hvisdet nasjonale foretaket har regionale avdelinger,vil det være naturlig at disse ivaretar denne opp-gaven. Kontakt med regionavdelinger kan imidler-tid av enkelte oppfattes som mindre verdifull, si-den de viktigste beslutningene tas av foretaketsentralt. Gitt at det blir færre og større helsefore-tak enn i dag, kan disse til en viss grad kompen-sere for behovet for regional forankring.

Samhandling med primærhelsetjenesten skjeri dag i hovedsak på helseforetaksnivå. Dette kanvidereføres i en nasjonal modell. Det samarbeidetsom helseforetak har i dag med universitet, høg-skoler, kommunal helse- og omsorgstjeneste mv.vil kunne videreføres og styrkes i en modell derantall helseforetak reduseres til 10–12 enheter.

Implementeringsrisiko er vurdert i punkt7.5.4. Av de tre nasjonale modellene finner utval-get at det er minst endringer og dermed lavest ri-siko knyttet til alternativet med ett nasjonalt helse-foretak. Strukturen med tre nivåer (departemen-tet, overordnet helseforetak og utøvende helse-


foretak) og saksgangen vil være tilnærmet lik somi dag, bortsett fra at man går fra fire regionale hel-seforetak til ett nasjonalt helseforetak. Samletvirkning vil være avhengig av hvor raskt og hvoromfattende endringer som skjer i helseforetaks-strukturen.

For mange viktige områder, som beredskap,pasientsikkerhet, pasientbehandling og fysisk in-frastruktur, har vi per i dag ikke kunnskap som til-ser at overgangen til et system med ett nasjonalthelseforetak vil ha en negativ utvikling eller ef-fekt. Dette er likevel forhold som bør kartleggesmer detaljert i risiko- og konsekvensvurderingerfør eventuell implementering. Endret styringsmo-dell kan imidlertid innebære en utfordring når detgjelder å beholde kompetanse. Det kan også værerisiko knyttet til implementeringen av de vedtatteregionale IKT-løsningene. En generell utfordringer at plan- og utviklingsarbeidet i sektoren kan bliforsinket eller reversert som følge av endringer iroller og ansvarsposisjoner. Det er videre sann-synlig at det politiske fokuset i implementerings-perioden i stor grad vil dreie seg mot spesialisthel-setjenesten, med tilsvarende mindre oppmerk-somhet på andre viktige områder innenfor helse-og omsorgssektoren.

Gjennomgangen av erfaringene med dagensmodell viser at det fortsatt er ulikheter i tjeneste-tilbudet og behov for bedre nasjonal samordninginnenfor blant annet IKT-området. Etablering avet nasjonalt helseforetak til erstatning for dagensfire regionale helseforetak vil legge bedre til rettefor nasjonal samordning og styring. Dette måveies opp mot andre konsekvenser av en slik mo-dell. Når sørge-for-ansvaret flyttes fra regionalt tilnasjonalt nivå, vil viktige beslutninger som blantannet investeringsbeslutninger og funksjonsforde-ling bli tatt nasjonalt. Ledelsen av det nasjonalehelseforetaket vil ha et stort kontrollspenn, ogkunnskapen om lokale og regionale forhold be-grenses av dette. Sentraliseringen vil også kunnesvekke legitimiteten. Svært mye makt og ansvarlegges i dette alternativet til én leder og ett styre.

Utvalgets medlemmer har ulikt syn på om etregionalt beslutningsnivå bør videreføres. Dettegår fram av tilrådingene.

Bør helseforetakene videreføres som egne rettssubjekter i en regional modell?

Utvalget har i kapittel 7 presentert og vurdert etalternativ der dagens regionale helseforetak medunderliggende helseforetak samles i ett rettssub-jekt, benevnt som «nye helseforetak». De nye hel-seforetakene får et utvidet ansvar sammenlignet

med dagens regionale helseforetak. Statsråden ogdepartementet får også utvidet ansvar, som følgeav at de virksomhetene som styres direkte fårstørre ansvar. Av dette følger at det vil kunne blinoe større press opp mot statsråden og Stortinget.«Bufferfunksjonen» til de regionale helseforeta-kene blir imidlertid videreført, da de nye helse-foretakene vil ha sørge-for-ansvaret. Dette er ho-vedforskjellen mellom modellene i alternativ 1 ogalternativ 4.

Kortere beslutningslinjer fra nasjonalemyndigheter til sykehusene kan legge bedre tilrette for nasjonal samordning og styring. For øv-rig påvirkes grunnlaget for nasjonal styring ogsamordning lite i dette alternativet.

De nye helseforetakene vil, som i dag, ha an-svaret for å finansiere underliggende virksomhet.Sykehusene vil være organisert som resultatenhe-ter (sykehusgrupper), men ikke som egne retts-subjekter. Finansieringen kan skje etter sammeprinsipper som i dag.

Arbeidsdelingen vil avhenge av hvordan full-maktene internt i det enkelte foretaket innrettes,og i hvilken grad foretakets øverste ledelse gir le-delsen i de underordnede resultatenhetene frihettil å fatte selvstendige beslutninger. Det er ikkeforhold ved modellen som er til hinder for at nå-værende arbeidsfordeling kan opprettholdes, menutvalget legger til grunn at endringer i ansvars- ogstyringsforhold også vil få konsekvenser for ar-beidsdelingen. Dette drøftes nedenfor.

I dagens modell er helseforetakene eid av regi-onale helseforetak. Daglig leder i helseforetaketskal følge retningslinjer og pålegg fra styret. Fore-taket blir styrt gjennom foretaksmøter, oppdrags-dokument og oppfølgingsmøter. Samtidig er di-rektørmøtene et viktig bidrag til samordning in-ternt i regionene, og anses for å være et viktig ele-ment i styringsmodellen, jf. omtale i punkt 4.5.6.Her drøftes mange saker av betydning, både fordet enkelte helseforetak og for regionen som hel-het. Det er en oppfatning hos flere at konklusjo-nene fra disse møtene kan ha stor betydning forhvilke vedtak som fattes av styrene i helsefore-takene. Dette kan i praksis gi det regionale helse-foretaket en uformell styringslinje, selv om denformelle beslutningsmyndigheten ligger i styrene.

I kapittel 7 er tendensen mot sentralisering fralokalt til regionalt nivå drøftet for denne modellen.Overføring av beslutninger fra lokale til regionalestyrer innebærer i seg selv sentralisering av an-svar og makt. En konsekvens er også at kontroll-spennet blir stort for ledelsen i de nye helseforeta-kene. Hvis modellen skal fungere godt, må ledel-sen i de nye helseforetakene være i stand til å av-


grense antall saker som besluttes på det nye hel-seforetaksnivået. Det må etableres fullmakterinternt i foretaket, med en forventning om at be-slutninger normalt ikke overprøves eller under-legges en fornyet vurdering av overordnede. Pådenne måten kan rollen til lederne av sykehus-gruppene bli styrket. Ledelsen i de nye helsefore-takene bør delegere så mye de kan av ansvaret fordaglig drift og saker som først og fremst berørerdet lokale nivået, f.eks. samhandling med primær-helsetjenesten.

Et effektivt beslutningssystem er avhengig avtilstrekkelig legitimitet. Klarere ansvarsforhold oget noe utvidet ansvar for statsråden kan bidra posi-tivt. Andre forhold drar i motsatt retning. Styrene ihelseforetakene bidrar i dag til lokal forankring oglegitimitet, både innad i organisasjonen og utad.Det er imidlertid ulike oppfatninger om hvor storbetydning styrene i helseforetakene faktisk har.Styrene fungerer også ulikt. Ansatte har og vilfortsatt ha, rett til medvirkning innenfor virksom-heten. Utvalget mener det må etableres andre ord-ninger for forankring og informasjonsutvekslinghvis styrene på helseforetaksnivået fjernes. Dissebør utvikles i nært samarbeid med sentrale samar-beidspartnere. Det bør blant annet opprettes et or-gan for å sikre samarbeid mellom sykehusgrup-pene og primærhelsetjenesten. Det vises til om-tale i punkt 10.1. Her går det fram at utvalget me-ner det uavhengig av styringsmodell bør etableresfaste arenaer for samarbeid mellom sykehus ogkommuner, representert ved ordfører, rådmanneller kommunalsjef. Brukerne må også sikres godinnflytelse.

Styrene i de nye helseforetakene vil i utgangs-punktet få en større saksmengde enn det styrenefor regionale helseforetak har i dag. En konse-kvens kan likevel være at styrene totalt sett be-handler færre saker, og at flere beslutninger tasadministrativt gjennom delegasjon fra styret. Meddette vil flere beslutninger bli unntatt fra offentliginnsyn. Samtidig legger utvalget til grunn at allesaker med stor offentlig interesse, blant annetknyttet til budsjetter, investeringer og funksjons-fordeling, fremdeles vil bli styrebehandlet og der-med underlagt offentlig innsyn.

I denne modellen samles eierrollen og utfø-rerrollen i samme rettssubjekt. Dette kan opp-muntre til tilpasninger som kan være uheldige forprivate tjenesteleverandører. Det kan være en farefor at helseforetakene vil ønske å beholde mestmulig av tjenesteproduksjonen selv, framfor åkjøpe fra private. Også i dagens system vil de regi-onale helseforetakene kunne prioritere egne eidehelseforetak. Dette må følges opp i styringslinjen

fra departementet, jf. omtalen i punkt 10.1. Idenne modellen bør det også stilles krav om at detetableres et tydelig skille mellom rollene som føl-ger av sørge-for-ansvaret og eierrollen. Utvalgetmener at med disse grepene vil ikke en endring avsystemet nødvendigvis påvirke rammevilkårenefor private aktører i vesentlig grad, og vil ikke av-vise modellen på dette grunnlaget. Dette er imid-lertid en problemstilling som bør følges nøye i for-bindelse med en eventuell omorganisering.

Implementeringsrisiko er vurdert i punkt7.6.3. I denne modellen beholdes det regionale be-slutningsnivået, og utfordringene i forbindelsemed overgang til ny modell vil derfor være min-dre enn ved en eventuell overgang til en nasjonalmodell. Blant annet er det lavere risiko for tap avkompetanse utover tap av kompetanse i de lokalestyrene. Lederoppmerksomhet mot organisa-sjonsendringer vil imidlertid kunne gi mindre le-deroppmerksomhet på daglig drift. Det er også enrisiko for at det politiske fokuset i implemente-ringsperioden i for stor grad vil dreie seg mot spe-sialisthelsetjenesten, med tilsvarende mindre opp-merksomhet på andre sentrale områder innenforhelse- og omsorgssektoren.

Oppsummert vurderer utvalget det slik at mo-dellen som er beskrevet i alternativ 4 har en rela-tivt lav implementeringsrisiko. Det er i utgangs-punktet ingen personer som må bytte arbeidssted,og man beholder sentrale elementer fra dagensmodell, samt et regionalt beslutningsnivå i eiersty-ringen. Det er imidlertid utfordringer og risikoknyttet til å etablere en ny fullmakts- og styrings-struktur.

Utvalgets medlemmer har ulikt syn på om hel-seforetakene bør beholdes som selvstendige retts-subjekter ved en videreføring av et regionalt be-slutningsnivå. Dette går fram av tilrådingenenedenfor.

10.2.1.1 Synspunkter på en styringsmodell med et regionalt beslutningsnivå

Modellvalg

Et flertall i utvalget (medlemmene Kvinnsland, An-dresen, Bleikelia, Brustad, Carlyle, Fagernæs, Gjes-sing, Haukaas, Kalseth, Okkels, Rugland, Slaattenog Aase) mener etter en samlet vurdering at detbør være selvstendige beslutningsorganer på regi-onnivået, og vil ikke anbefale å erstatte de regio-nale helseforetakene med ett nasjonalt foretak.Hovedinntrykket fra innspillene som utvalget harfått, er at det er bred oppslutning om en regionalmodell. Overføring av beslutningsmyndighet fra


regionalt til nasjonalt nivå innebærer en sentrali-sering av beslutninger og makt, som kan svekkelegitimiteten til modellen lokalt og dermed lojali-teten til beslutninger. Flertallet mener en slikmaktkonsentrasjon også ville ha utfordret den rol-lefordelingen som systemet bygger på. Flertalletvektlegger videre at en modell med beslutningsor-ganer på regionnivået gir det beste grunnlaget forregional planlegging av spesialisthelsetjenesten.Senest i nasjonal helse- og sykehusplan er det slåttfast at spesialisthelsetjenesten skal planlegges ogdimensjoneres med utgangspunkt i geografiskehelseregioner.

Utdanning og forskning er lovpålagte opp-gaver for regionale helseforetak. Fra denne sekto-ren trekkes samarbeidet med de regionale helse-foretakene fram som positivt. Det samme gjørbrukerutvalgene.

Flertallet legger ellers vekt på at det er bådekostnader og risiko knyttet til en overgang til ennasjonal modell, og at oppmerksomheten motdaglig drift og utviklingsprosjekter i en over-gangsperiode blir mindre enn den ellers villevært.

Utvalget har vurdert et alternativ der helse-foretakene ikke er egne rettssubjekter, men sty-res direkte fra helseforetak på regionalt nivå.Dette innebærer også at det blir styrer på ett nivå,og ikke to som i dag. For øvrig videreføres ho-vedelementene i dagens modell. Regionnivået vi-dereføres som et eget beslutningsnivå. Etablertestrukturer for samarbeid og medvirkning på regi-onnivået kan videreføres.

Utvalgets medlemmer Kvinnsland, Andresen,Fagernæs11, Kalseth, Okkels, Rugland, Slaatten ogAase mener dette vil være det beste systemet, vedat det klargjør ansvarsforhold og samtidig leggertil rette for mer effektive styrings- og beslutnings-linjer. Dette kan gi bedre grunnlag for regionalsamordning og styring, og også legge bedre tilrette for å gjennomføre nasjonal politikk.

Styrer på to nivåer som har selvstendig beslut-ningsmyndighet, kan føre til uklare ansvarsfor-hold. Spesielt i saker med uenighet og konfliktkan dette bli satt på spissen. I en modell med sty-rer på ett nivå vil ansvarsforholdene bli klargjortog beslutningsprosessene forenklet og mer effek-tive.

Administrerende direktør for helseforetakenemå i dag forholde seg både til eget styre og til ad-ministrasjonen i det regionale helseforetaket. Idenne modellen vil lederen utelukkende forholdeseg til ledelsen i det nye helseforetaket, i en di-rekte styringslinje.

Disse medlemmene legger vekt på at ledernefor sykehusgruppene på denne måten vil få en kla-rere rolle i styringslinjen, og mener at det må for-maliseres at lederne skal inngå i ledergruppen ihelseforetaket. Dette vil gi økt mulighet til direkteå påvirke beslutninger på regionnivået. De vil istørre grad enn i dag kunne være med på å leggepremissene for strategiske beslutninger ved at detidlig blir involvert i å utarbeide beslutnings-grunnlag mv. Det vil også legge til rette for bedresamarbeid mellom sykehusgruppene. Med en di-rekte styringslinje fra ledelsen i de nye helsefore-takene til lederne av sykehusgruppene, legges detogså bedre til rette for samordning og styring in-ternt i helseregionen.

Det regionale nivået vil i denne modellen ta etnoe større ansvar for funksjons- og oppgaveforde-lingen mellom enkeltsykehus. En forutsetning fordenne styringsmodellen er å gi mer autonomi fordet enkelte sykehus. Lederne for sykehusgrup-pene bør ha stor frihet til å velge hvordan opp-gavene skal løses, og dette må formaliseres i sty-ringsdialogen. Modellen legger til rette for å eta-blere flere sykehusgrupper enn det er helsefore-

11 Medlemmet Fagernæs har en generell selskapsrettslig til-leggsbegrunnelse for valg av modell 4. Valg av organisasjonsform bør tilpasses de enkelte virk-somhetenes karakter og det styringsbehovet som fore-ligger. Ulike måter å organisere virksomheten på kan væremer eller mindre egnet til å støtte opp om oppgavene.De generelle prinsippene for statlig organisering tilsier ataksjeselskapsformen brukes når staten er aktør i et mar-ked. Kjernen er at eiere i selskapet har et økonomiskansvar som er avgrenset til selskapets egenkapital. Statenbruker derfor denne selskapsformen for statlige selskapersom er i konkurranse med andre virksomheter, og hvorstaten ikke vil garantere økonomisk for virksomheten. Sta-ten kan også bruke selskapsformen når den vil markere atvirksomheten skal utøves på en uavhengig måte. Men hvisdet er staten som i det vesentlige står for finansieringen, vileieren likevel måtte ha og ta ansvar for virksomheten. Ettertradisjonell oppfatning bør virksomheten da som en hoved-regel organiseres som en del av forvaltningen. Helseforetakene er en tilpasning av selskapsmodellen på etområde som krever sterk overordnet styring og derfor iutgangspunktet ikke naturlig bør benytte en slik organisa-sjonsform. Likevel har organisering i helseforetak hatteffekter som har vist seg heldige, kanskje særlig som buf-fer mot inngrep i god faglig og enhetlig styring. Dessutenbidrar organisasjonsformen til ansvarliggjøring av enheten.Utgangspunktet må likevel være at det må foreligge sær-lige grunner for å benytte heleforetaksmodellen. Utvalgetsflertall har pekt på slike grunner for helseforetakene påregionalt nivå. Men for virksomhetene på nivået under erdet vanskelig å begrunne at de skal være selvstendigeenheter. Riktignok kan styrene bidra til sterkere lokal ogdemokratisk forankring, men dette kan etter mitt syn ikkeoppveie behovet for enhetlig effektiv styring og reduksjonav helsebyråkrati. Den lokale og demokratiske forankrin-gen kan oppnås på annen måte enn ved å organisere virk-somheten som en egen enhet.


tak i dag. Dette er også et mål som må følges opp istyringsdialogen.

Det behovet for å delegere som ledelsen i hel-seforetakene vil ha, vil også i seg selv gi grunnlagfor autonomi for lederne av sykehusgruppene.

Disse medlemmene viser til punkt 10.1.6 omformalisering av lokal forankring og samhandling.Det må etableres faste samarbeidsfora med kom-munesektoren, både på foretaksnivå og på syke-husgruppenivå.

Disse medlemmene vurderer det slik at alter-nativet har en lav implementeringsrisiko. Perso-nellet kan beholdes, og de sentrale elementene fradagens modell videreføres.

Modellen har noen konsekvenser som kreverspesiell oppmerksomhet, i tillegg til at det i over-gangen må legges vekt på å videreføre pågåendeprosesser med nye ansvarsforhold:– Kontrollspennet for ledelsen i de nye helsefore-

takene blir stort, spesielt for det nye foretaket iHelse Sør-Øst. En velfungerende modell av-henger av at saksmengden begrenses til destore og strategisk viktige sakene, og at det eta-bleres klare fullmakter. Det må unngås at denye helseforetakene fungerer som ankeinstansi saker som naturlig hører hjemme i sykehus-gruppene.

– Styrene på helseforetaksnivået har gitt innfly-telse for viktige interesser og aktører. Det måetableres andre organer som kompenserer fordette, i samarbeid med samarbeidspartene(kommunesektoren, brukerutvalg mv.).

– Forholdet til private aktører, siden bestillerrol-len og utførerrollen vil være samlet i sammerettssubjekt.

Medlemmene Bleikelia, Brustad, Carlyle, Gjessing,Haukaas, Grimsgaard, Gåsvatn og Thürmer støt-ter ikke tilrådningen om å fjerne styrene i helse-foretakene.

Helseforetaksreformen var en desentralise-ringsreform hvor siktemålet var å skape stor gradav autonomi for sykehusene ved å etablere demsom selvstendige helseforetak. Alternativ 4 vil, et-ter disse medlemmenes oppfatning, kunne bidratil sentralisering av makt og beslutninger. Lokalsykehusledelse vil kunne svekkes, ved at direktø-ren ikke lengre tilsettes og støttes av et styre. Et-ter medlemmenes vurdering vil svekket lokal le-delse være et sannsynlig utfall ved endringen.

God og effektiv drift av sykehus forutsetter atledelsen av virksomheten gis tilstrekkelig hand-lingsrom og myndighet. Sterk lokal ledelse vilogså ivareta og utvikle samhandling med kommu-ner og fastleger bedre. En organisering med lokal

sykehusledelse uten styrer i et konsern vil ogsåkunne ha uheldige konsekvenser ved at vedtakikke lenger blir tilstrekkelig opplyst og forankret,og at medbestemmelsen svekkes.

Medlemmene er særlig bekymret for negativefølger ved en overgang til konsernorganisering avvirksomheten i den største helseregionen. HelseSør-Øst har ansvar for 56 pst. av befolkningen ogpasientbehandlingen, og mer enn 70 000 ansatte. Ien så stor enhet vil det være krevende å sikre til-strekkelig medbestemmelse, politisk innflytelse,forankring og mulighet for offentlig innsyn.

En konsernorganisering med svekkelse av le-derne ute i virksomhetene vil derfor kunne slåsærlig uheldig ut i den største helseregionen. Av-gjørelser i mange forhold av lokal art må løftes tilhelseforetakets styre. Når ett styre skal behandlesaker fra mer enn halve virksomheten i spesialist-helsetjenesten vil saksmengden bli stor, og styretmå prioritere de viktigste sakene. Mange sakersom i dag styrebehandles vil måtte avgjøres avkonsernledelsen uten styrebehandling.

Medlemmene Bleikelia, Brustad, Carlyle, Gjes-sing og Haukaas mener videre at det bør anføressvært gode argumenter for å endre den organisa-toriske strukturen og den rettslige statusen tildagens helseforetak. En endring vil kunne lede tilat for mye energi på nytt vil konsentreres om in-terne prosesser knyttet opp i organiseringsdisku-sjoner, og tilpasning til nye makt- og styrings-strukturer. Hvis helseforetakene ikke lenger skalvære egne rettssubjekter, er ikke dette en juste-ring av modellen, men en vesentlig endring. Detkan se ut som den praksis dagens regionale helse-foretak har utviklet for styring av helseforetakenei økende grad har beveget seg i en retning av enren konsernlignende styringsmodell. Det kanogså påstås at det er en fordel at direktøren idagens helseforetak kan bli en del av regionkon-sernsjefens ledergruppe, i stedet for å måtte gåveien gjennom styret. Selv om dette kan være re-levante argumenter, må ikke sentraliseringskraf-ten i endringsforslaget bagatelliseres.

Medlemmene mener at den ansvarsavgrens-ningen som ble etablert i 2002 ved å skille mellomsørge-for-ansvaret og det operative ansvaret fordriften, bør opprettholdes. En sammenblanding avsørge-for-ansvaret og det operative driftsansvareter i strid med reformens bærende idé.

Helsesektoren og spesialisthelsetjenesten ersektorer hvor det alltid vil være sterke og krys-sende interesser. Uansett organisasjonsmodell vildisse interessene brynes mot hverandre. Et tyde-lig ansvarsskille mellom regionale helseforetaksom virkemiddel for å iverksette politikken, og


helseforetakene som virkemiddel for den opera-tive driften, er etter disse medlemmenes skjønn etsvært viktig skille i rendyrkingen av ansvar.

En risiko ved modellen er at den vil lede til atoperative beslutninger, som enkelte oppfatter somkontroversielle eller uønsket, trykkes oppover istyrings- og lederlinjen. I dag er styret i helsefore-takene et naturlig stoppunkt for slike sentralise-rende prosesser, da regionale helseforetak må an-vende eiereller oppdragsteknikker for å gripe inn.

Likeledes vil en sentralisering kunne føre til atlegitimiteten i lokaldemokratiet og hos brukeror-ganisasjoner svekkes. For mange sentraliserte be-slutninger har vært noen av hovedpunktene i kri-tikken mot dagens modell.

Modellen i alternativ 4 begrunnes med behovfor sterkere intern styring innenfor regionen.Disse medlemmene kan ikke se at dette har værthovedproblemet i dagens modell. Hovedkritikkenav modellen dreier seg om demokratisk legitimi-tet og mangel på politisk styring. Disse utfordrin-gene kan løses gjennom tilgjengelige styringsvir-kemidler i dagens modell.

Det er ikke tilstrekkelig å diskutere hvordanstyring kan forsterkes ved utelukkende å ta et«ovenfra og ned»-perspektiv. En styringslinje vilvære svak dersom den ikke også vurderes oppmot linjens handlekraft og gjennomføringsevnemed tanke på å levere på de mål og krav som stil-les fra toppen i styringslinjen. Et «nedenfra ogopp»-perspektiv blir derfor like viktig som et«ovenfra og ned»-perspektiv. Dette er også heltsentralt for modellens lokaldemokratiske legitimi-tet, og for kjernen i medvirkningsordningene in-ternt i foretakene. Disse hensynene var også vik-tige ved reformen i 2002. Reformen var en tydeligledelsesreform. Ledere skulle myndiggjøres, ogde skulle få handlingslegitimitet gjennom tydelig-het i ansvar.

Regioninndeling

Utvalget har på bakgrunn av drøftingene i kapittel8 vurdert om dagens regioninndeling bør endres.Vurderingene i dette kapitlet er knyttet til om Hel-seregion Sør-Øst, som dekker et område med omlag 56 pst. av landets befolkning, bør deles. Utval-get har lagt til grunn at Oslo UniversitetssykehusHF bør videreføres som regionsykehus for heledet området som i dag inngår i Helseregion Sør-Øst også ved en eventuell deling av regionen.

En deling av Helse Sør-Øst RHF i flere foretakvil kunne gi bedre oppfølging av helseforetakene.Dette vil også kunne legge til rette for å få flere ogmindre helseforetak og kortere styringslinjer enn

i dag. Med flere regioner blir det flere styremed-lemmer med lokal kompetanse og tilhørighet, ogtilsvarende flere arenaer for brukerinnflytelse ogmedvirkning fra ansatte. Mindre regioner kan slikbidra til høyere legitimitet. En oppdeling av helse-regionen, og eventuelt oppdeling av helseforeta-kene, kan legge bedre til rette for samarbeid ogsamhandling med kommunene og helse- og om-sorgstjenestene.

Pasientstrømmer på tvers av regiongrensenevil øke når antall regioner øker, og regionen ellerregionene uten regionsykehus vil bli sterkt avhen-gig av Oslo-regionen. Ved etablering av regioneruten regionsykehus vil det derfor måtte etableresmer omfattende avtaler mellom Oslo-regionen ogden eller de andre region(ene), som må under-støttes av finansieringsordninger. Det vil væreusikkerhet knyttet til om sykehusene vil være lo-jale til inngåtte avtaler. Dette må derfor følges oppav eier. Usikkerhet om pasientstrømmer vil ogsågi usikkerhet knyttet til økonomistyring.

Oslo universitetssykehus HF har en spesiellrolle i regionen ved at en stor andel av pasientenebor i opptaksområdet til andre helseforetak. HelseSør-Øst RHF har hatt en viktig rolle ved å fastsetterammebetingelser for sykehuset. Dersom Oslouniversitetssykehus HF skulle tilhøre en klartmindre region, er det sannsynlig at staten måtte taet større ansvar for rammebetingelsene for dettesykehuset.

En deling av Helse Sør-Øst RHF vil innebæreusikkerhet om planlagt framdrift for flere store in-vesteringsprosjekter som nå planlegges i denneregionen. Den økonomiske bæreevnen til å gjen-nomføre store investeringsprosjekter vil svekkesmed flere og mindre regioner. Det vil også væreutfordringer i en omstillings- og implementerings-fase knyttet til oppgjør av fordringer og gjeld mel-lom Helse Sør-Øst RHF og de enkelte helseforeta-kene.

Erfaring ellers viser at det vil være ledelses- ogstyringsmessig risiko forbundet med å gjennom-føre en så omfattende omorganisering som en de-ling av regionen vil innebære. Den demografiskeutviklingen vil stille store krav til styringskraft i dekommende årene.

Et flertall i utvalget (medlemmene Kvinnsland,Andresen, Brustad, Carlyle, Fagernæs, Gjessing,Haukaas, Kalseth, Okkels, Rugland og Slaatten)mener at Helseregion Sør-Øst sin størrelse, sam-menlignet med de andre regionene, er en utfor-dring. Men flertallet mener etter en samlet vurde-ring at regioninndelingen kan videreføres som idag, selv om flere hensyn tilsier at det kunne væreen fordel med flere og mindre regioner. Når flertal-


let i utvalget har kommet fram til at det ikke viltilrå en deling av Helseregion Sør-Øst, har det spe-sielt lagt vekt på at en deling av regionen vil gjøredet vanskeligere å planlegge pasientbehandlingen,gitt forutsetningen om at Oslo universitetssykehusopprettholdes som regionsykehus for hele det ak-tuelle området. Det vil måtte etableres mer omfat-tende styringsmekanismer og avtaler mellom regi-onene. En deling vil videre gripe inn i de omfat-tende investeringsplanene som er lagt. Omstil-lingskostnadene og -risikoen vil være betydelig.Den demografiske utviklingen vil stille store kravtil styringskraft i de kommende årene. Omfattendeorganisatoriske endringer vil kunne svekke dennei en periode. Flertallet vil også vektlegge behovetfor kontinuitet knyttet til gjennomføring av IKT-ut-vikling.

Helse Sør-Øst RHF har et stort kontrollspenn,som forsterkes ved eventuell etablering av flereunderliggende enheter i modellen der regionalehelseforetak med underliggende helseforetaksamles i samme juridiske enhet. Helse Sør-ØstRHF må vurdere sin interne organisering i lys avdette, f.eks. ved at sykehusgruppene får egne kon-taktpersoner med særskilt ansvar for et mindreantall sykehusgrupper og den helhetlige oppføl-gingen av disse. I denne modellen skal lederne isykehusgruppene inngå i ledergruppen i helse-foretaket. Siktemålet er at antall sykehusgrupperskal øke sammenlignet med dagens antall helse-foretak. For at modellen skal kunne fungere i Hel-seregion Sør-Øst, er det en forutsetning at foreta-ket tar de nødvendige grep for å håndtere enstørre ledergruppe.

Flertallet i utvalget vil understreke betydnin-gen av at Helse Sør-Øst RHF og sykehusgruppeneeller helseforetakene arbeider aktivt med de pro-blemstillingene som er reist. Dette er i stor gradknyttet til ledelse og intern organisering. Et vel-fungerende system forutsetter klare ansvarsfor-hold og autonomi lokalt, slik at sykehusledernekan utøve lederskap og ta ansvar for daglig driftpå en god måte. Sykehuslederne må ha myndig-het til å videreutvikle samhandlingen med kom-munehelsetjenesten for å finne gode løsninger forpasientflyt og samarbeid om behandling.

Utvalgets medlemmer Bleikelia, Grimsgaard,Gåsvatn, Thürmer og Aase vil peke på at helseregi-onene Nord, Midt-Norge og Vest har relativt sam-menlignbare størrelser, mens Helseregion Sør-Øst skiller seg ut i størrelse på en slik måte at denframstår for dominerende i forhold til de tre øv-rige.

Utvalgets medlemmer Grimsgaard, Gåsvatn,Thürmer og Aase mener at Helseregion Sør-Øst

bør deles. Disse medlemmene mener at en trede-ling av Helseregion Sør-Øst, og der Oslo blir egenhelseregion, vil være det alternativet som best villøse de utfordringene regionen har knyttet tilframtidig befolkningsvekst, koordinering, infor-masjonsflyt, utnyttelse av medisinsk teknisk ut-styr og samhandling med kommuner, primærhel-setjeneste og brukerorganisasjoner. Det faktum atHelse Sør-Øst RHF oppfordres av utvalgets flertalltil å vurdere tiltak knyttet til intern organiseringog størrelsesproblematikk, er etter medlemme-nes oppfatning ikke et tilstrekkelig sterkt nok sty-ringssignal.

Medlemmet Aase støtter en styringsmodell derhelseforetakene ikke er egne rettssubjekter, menstyres direkte fra helseforetak på regionalt nivå,og mener at utfordringene knyttet til størrelse iHelseregion Sør-Øst da vil forsterkes med størrekontrollspenn og maktkonsentrasjon hos en lederog ett styre. Dette vil intensivere behovet for, ogbetydningen av, en deling av Helseregion Sør-Østfor optimal eierstyring. Videre mener medlemmetAase at implementeringskostnader og risiko veddeling av regionen kan ivaretas og reduseres gjen-nom utarbeidelse av detaljerte risikoanalyser ogtilsyns- og departementsoppfølging under delings-prosessen. Kontinuiteten knyttet til IKT-utviklingvil ivaretas gjennom utvalgets anbefalinger omsterkere nasjonal styring på dette området.

Medlemmet Bleikelia mener at en bør vurdereen todeling av Sør-Øst, der Oslo universitetssyke-hus, Akershus universitetssykehus, SykehusetInnlandet og Sykehuset Østfold utgjør region Øst,mens Vestre Viken, Vestfold, Telemark og Sørlan-det utgjør region Sør. Det er viktig at Oslo univer-sitetssykehus fortsetter som en samlet enhet, ogat region Sør benytter Oslo universitetssykehussom sitt regionsykehus.

10.2.1.2 Synspunkter til utvalgets medlemmer som mener en styringsmodell med nasjonal overbygning bør vurderes videre

Modellvalg

Medlemmene Grimsgaard, Gåsvatn og Thürmer vi-ser til mindretallsmerknad gjort i kapittel 7.Mindretallet mener at grunnlaget ikke er godtnok til å gi en entydig anbefaling. Mindretallet vilderfor anbefale at en modell med en nasjonaloverbygning tas med videre i regjeringens vurde-ring.

Det viktigste siktemålet med å innføreendringer i dagens organisering må være å leggetil rette for bedre pasientbehandling. Endringene


etter reformen har medført en svekkelse av lokalledelse i mange sykehus. Etter mindretallets vur-dering vil en styrking av lokal sykehusledelsekunne bidra til bedre og mer effektiv pasientbe-handling, og styrke mulighetene for å utviklebedre behandlingstilbud og samhandling medkommunene.

Etter mindretallets oppfatning vil det værehensiktsmessig å vurdere en løsning hvor syke-husene gis økt selvstendighet, og at sykehuseneorganiseres som selvstendige enheter underfærre helseforetak enn dagens 20 enheter. Delerav oppgavene og fullmaktene som i dag er plas-sert i de regionale helseforetakene må da flyttestil helseforetakene, og da nærmere pasientbe-handlingen og samarbeidsinstansene. I praksis vildette kunne virke desentraliserende. Det vil davære behov for en nasjonal overbygning.

Det er flere forhold som taler til fordel for åopprette et nasjonalt nivå for å ivareta en del avoppgavene som i dag er tillagt de fire regionalehelseforetakene. Hensikten med innføringen avforetaksmodellen var å styrke den nasjonale ogpolitiske styringen, samtidig som virksomheteneskulle få større ansvar og myndighet innenforgitte rammer og struktur. Foretaksorganiseringenskulle være et desentraliseringstiltak.

En kan langt på vei si at den overordnede poli-tiske styringen har funnet sin form gjennom bud-sjettvedtak, foretaksmøter og oppdragsdokument.En utvikling av Nasjonal helse- og sykehusplan vilbidra til økt involvering av Stortinget i den nasjo-nale politiske styringen.

Dagens regionale helseforetak har gjennom-ført endringer og viktig samordning innenfor regi-onsgrensene. Nasjonal samordning har vært min-dre vektlagt. På enkelte områder har de regionalehelseforetakene utviklet særegne løsninger ogstandarder, og opprettet parallelle selskapsløsnin-ger for å ivareta oppgaver som er av nasjonal ka-rakter. Denne utviklingen kan svekke mulighe-tene for god samhandling mellom foretakene påtvers av regionsgrensene, vanskeliggjøre måletom likeverdige tjenester, og innskrenke pasiente-nes muligheter for fritt behandlingsvalg.

Det kan derfor være hensiktsmessig å styrkeen overbyggende koordinering ved å etablere etnasjonalt nivå. Siktemålet må være at et nasjonaltoverordnet nivå ikke skal virke sentraliserende,men muliggjøre en samtidig desentralisering vedat de underliggende helseforetakenes autonomi,myndighet og handlingsrom styrkes. Arbeidsfor-delingen mellom de ulike nivåene avhenger avhvordan fullmaktene innrettes og i hvilken grad

helseforetakene (HF) gis frihet til å fatte selvsten-dige beslutninger.

Et nasjonalt nivå bør ivareta nasjonale opp-gaver, herunder overordnede strategiske opp-gaver og eierskap. Det er naturlig at de nasjonale,felleseide selskapene som i dag er opprettet av defire regionale helseforetakene, forankres på dettenasjonale nivået. Videre vil IKT-harmonisering,bygg og eiendomsfinansiering, innkjøp, apotekmv. kunne ligge på dette nivået. Ved å begrensedet nasjonale helseforetaket sine oppgaver pådenne måten vil en sikre at organiseringen ikke ertil hinder for den medisinske utvikling som gjerneskjer nedenfra.

I kapittel 7 drøfter utvalget alternativene somfølger av mandatet. Tre av disse modellene skisse-rer et nasjonalt nivå. En viser til merknader framindretallet som peker på muligheten for å leggesørge-for-ansvaret til helseforetaksnivå og over-føre oppgaver som i dag ligger til regionalt nivå tilhelsedirektoratet i tråd med føringene som blelagt i Nasjonal helse- og sykehusplan. Mindretal-let mener at en slik løsning bør vurderes nær-mere.

Av modellene med et nasjonalt nivå har utval-get imidlertid kun valgt å gå videre med vurderingav alternativ 3 med et nasjonalt helseforetak(NHF).

Alternativ 3 med et nasjonalt helseforetak erdet som er mest likt dagens styringsmodell ogsom trolig vil ha minst omstillingskostnader og vilvære den modellen som kan raskest innføres medliten risiko knyttet til seg.

Modellen med et nasjonalt helseforetak(NHF) og flere helseforetak (HF) gir mulighet tilå ha eierrollen og utførerrollen i ulike rettssub-jekt.

En annen styrke ved denne modellen er at envil få åpenhet om beslutningene, brukermed-virkning og ansatterepresentasjon både i det na-sjonale foretaksstyret og i helseforetak på mer lo-kalt nivå.

Styrene på helseforetaksnivå (HF) vil bidra tillokal forankring og legitimitet, både innad i orga-nisasjonen og utad.

Inndeling i helseforetak i en modell med ett nasjonalt helseforetak

Antall helseforetak har blitt redusert fra 43 vedinngangen til sykehusreformen til de 20 vi har idag. Reduksjonen har vært basert på grundigeanalyser og vurderinger av hvilken struktur somlegger best til rette for gode tjenester. En modellsom fjerner det regionale nivået og gir større an-


svar og autonomi til helseforetaksnivået, tilsier atdet kan bli noen færre helseforetak enn det en hari dag. Dette bør skje som et utviklingsarbeid ba-sert på samarbeid i helseforetakene og delegeringav makt og myndighet fra det nasjonale helsefore-taket. En oppdeling bør skje over tid. Utviklingenkan ses i sammenheng med utviklingen i regio-nale oppgaver og strukturer ellers.

Disse medlemmene vil peke på noen mulighe-ter:

Helseregion Nord: Ut fra befolkningsmessigehensyn kan det være et aktuelt grep at Helsere-gion Nord blir ett helseforetak.

Helseregion Midt-Norge: Nord- og Sør Trønde-lag er enige om å danne egen region i forbindelsemed regionreformen. En mulighet her vil være åslå sammen Helse Nord-Trøndelag HF og St.Olavs hospital HF til ett helseforetak. Dette vil giet helseforetak på størrelse med Helse Bergen HFog Vestre Viken HF. Helse Møre og Romsdal HFvidereføres som eget helseforetak.

Helseregion Vest: Det har ikke skjeddendringer i Helse Vest siden reformen i 2002. Etaktuelt grep for å få færre helseforetak kan være åslå sammen Helse Førde HF og Helse Bergen HFtil ett, og Helse Fonna HF og Helse Stavanger HFtil ett.

Helseregion Sør-Øst: Som omtalt i punkt 8.2.2ble det ved organiseringen av sykehusområder iHelse Sør-Øst lagt til grunn at virksomheteninnenfor det enkelte sykehusområde som hoved-regel skulle organiseres i ett helseforetak. Dettetilsier at det på nytt kan være aktuelt å vurdere omSykehuset Vestfold HF og Sykehuset TelemarkHF bør fusjoneres til ett helseforetak.

Det har tidligere vært vurdert om Sunnaas sy-kehus HF skulle innlemmes i Oslo universitetssy-kehus HF. Det er i forbindelse med denne proses-sen naturlig at dette vurderes på nytt.

10.2.2 Organisering av eiendomsforvalt-ningen

I kapittel 9 drøftes hvordan eierskap til og forvalt-ning av bygg kan organiseres på en mest muligeffektiv måte.

De regionale helseforetakene har i dag et hel-hetlig ansvar for å se ressurser til drift og investe-ringer i sammenheng. Større bevissthet om kost-naden ved bruk av innsatsfaktoren kapital var etviktig mål med helseforetaksreformen.

I store deler av statlig virksomhet ellers, og ien del kommuner, er det etablert egne eiendoms-forvaltningsselskaper og husleieordninger. Dettehar dels vært begrunnet med hensynet til effektiv

ressursutnyttelse og at kapital skal ha en pris, forslik å bidra til arealeffektivisering. Riktige insenti-ver til arealeffektivisering er i dag til stede på hel-seforetaksnivå, da systemet innebærer at helse-foretakene bærer alle kostnader fullt ut. Innføringav kostnadsdekkende husleie på nivåer under (kli-nikk- eller avdelingsnivå) kan stimulere ytterli-gere til arealeffektivisering. Dette er blant annetgjort i Helse Bergen HF. For å oppnå god effekt,kreves at insentivene er slik at spart husleie vedredusert areal kommer brukeren til gode.

Ved siden av arealeffektivisering kan etable-ring av husleieordninger begrunnes med hensy-net til å sikre midler til verdibevarende vedlike-hold, ved at nivået på vedlikeholdsmidlene fastset-tes ut fra et faglig langsiktig perspektiv og i ut-gangspunktet ikke inngår i de årlige budsjettprio-riteringene. Kunnskapsgrunnlaget som Ernst &Young har gjennomgått for utvalget, tilsier at til-standen for en del av sykehusbyggene i Norge idag ikke er tilfredsstillende, og at det som følge avdette er et akkumulert vedlikeholdsetterslep i sek-toren. Dette tilsier at vedlikeholdsnivået har værtdårligere enn det som er rasjonelt på lang sikt.Tall for de siste årene viser også at midler brukt tilvedlikehold for helseforetakene samlet, liggerklart under det som er et faglig anbefalt nivå. År-saken til en slik utvikling kan være at krav og for-ventninger til sykehusene er så store at langsik-tige formål knyttet til vedlikehold og bygnings-standard blir nedprioritert i større grad enn detsom er fornuftig på lang sikt. Innføring av husleiesom sikrer verdibevarende vedlikehold, er enmåte å unngå en slik utvikling på. Forutsigbarhe-ten dette innebærer gir også bedre grunnlag for ålegge vedlikeholdsplaner og følge opp disse. Ut-valget ser gode argumenter for å etablere en kost-nadsdekkende husleieordning. Et alternativ kanvære å stille krav til nivå på vedlikeholdskostnadergjennom eierstyringen.

For at en husleieordning skal fungere etterhensikten bør det etableres et skille mellom bru-ker og leverandør (forvalter), der disse er adskilteresultatenheter. Etablering av egne enheter for ei-endomsforvaltning vil også oppfylle et annet rådsom går igjen i analyser av eiendomsforvaltnin-gen, nemlig profesjonalisering av forvaltningen.Generelt tilrås en samling av virksomheten ogsentralisering til regionalt eller nasjonalt nivå.Dette kan gi stordriftsfordeler og effektivisering,og det gis bedre muligheter for å bygge opp godekompetansemiljøer, blant annet gjennom bedregrunnlag for rekruttering (profesjonalisering).Etablering av egne enheter bidrar også til å av-laste ledelsen, som da i større grad kan konsen-


trere seg om pasientbehandlingen. Samtidig blirdet nye enheter der eiendomsforvaltning er kjer-nevirksomhet, ikke støttevirksomhet.


Et godt system for eiendomsforvaltning kre-ver god håndtering av alle faser av et byggepro-sjekt:– Planlegging og utvikling– Utbygging– Forvaltning, drift og vedlikehold

Når det gjelder de to førte fasene mener utvalgetat det er gjort et viktig utviklingsarbeid de sisteårene, og at store utbygginger er gjennomført påen god måte.

Etablering av et eget eiendomsforvaltningssel-skap er et omfattende grep som innebærer storeomstillingskostnader. I rapporten til Ernst & Yo-ung trekkes fram at omorganisering ikke er et måli seg selv, men kan være et middel for å oppnåønsket utvikling. Etablering av et eget eier- og for-valtningsselskap for sykehusbygg vil ikke automa-tisk innebære forbedringer eller løsninger på deforbedringsområdene som er identifisert. Detkonkluderes med:


De forbedringsområdene det vises til er behov for:1. Å forbedre den bygningsmessige og tekniske

standarden på en del sykehusbygg2. Mer behovstilpassede arealer og lokaler3. Bedre mekanismer for arealeffektivisering4. Ytterligere standardisering, samordning og læ-

ring5. Økt fokus på gevinstrealisering i utbyggings-

prosjekter

Gjennom utvikling av planverket for nye sykehus-bygg kan det legges til rette for mer behovstilpas-sede arealer og lokaler og økt fokus på gode og re-alistiske gevinstrealiseringsplaner. Her vil Syke-

husbygg HF kunne ta en viktig rolle. Det sammegjelder tiltak for ytterligere standardisering, sam-ordning og læring.

Utvalget har ulike oppfatninger av hvordan ei-endomsforvaltningen bør innrettes framover, ogom hensynet til et verdibevarende vedlikehold ogarealeffektivisering tilsier endringer (jf. forbe-dringspunktene 1 og 3 over).

10.2.2.1 Synspunkter på eiendomsforvaltningen til utvalgets medlemmer som ønsker en styringsmodell med et regionalt beslut-ningsnivå

Flertallet i utvalget (medlemmene Kvinnsland, An-dresen, Bleikelia, Brustad, Carlyle, Fagernæs, Gjes-sing, Haukaas, Kalseth, Okkels, Rugland, Slaattenog Aase) mener det bør være selvstendige beslut-ningsorganer på regionnivået. Innenfor en slikramme er det både praktiske og prinsipielle hen-syn som tilsier at det ikke bør gjennomføres en såomfattende endring som det å etablere et eget na-sjonalt eiendomsforvaltningsselskap vil innebære.Flertallet mener viktige hensyn kan oppnås medmindre omfattende endringer.

Flertallet av disse (medlemmene Kvinnsland,Andresen, Bleikelia, Carlyle, Fagernæs, Gjessing,Kalseth, Okkels, Rugland, Slaatten og Aase) menerfølgende endringer bør gjennomføres, gitt atdagens styringsmodell videreføres:– Etablering av en ordning med kostnadsdek-

kende husleie, som spesielt vil være viktig forforbedringsområdene 1 og 3 som er beskrevetover.

– Etablering av egne eiendomsforvaltningsenhe-ter på regionalt nivå, og overføring av eierska-pet til bygg til regionale helseforetak. Slik eta-bleres tydelige skiller mellom bruker (helse-foretakene), forvalter (eiendomsenheten) ogeier (regionalt helseforetak).

– Videreutvikling av Sykehusbygg HF. Det erogså varslet i Nasjonal helse- og sykehusplan atregjeringen vil utrede hvordan SykehusbyggHF skal utvikles videre med sikte på et helhet-lig ansvar for bygging og drift av helsebygg.

Flertallet har spesielt lagt vekt på behovet for åsikre et tilstrekkelig vedlikehold. En samling avvirksomheten regionalt vil også legge til rette forprofesjonalisering, som sammen med en videreut-vikling av Sykehusbygg HF kan legge til rette forstandardisering, samordning, læring og erfarings-overføring på viktige områder.

Etablering av en eiendomsenhet på regionaltnivå framfor på nasjonalt nivå underbygger det


helhetlige ansvaret til regionnivået, både når detgjelder finansiering og organisering. Dette er etviktig hensyn. Helseforetakene vil gjennom enhusleieordning bære kostnadene ved investerin-ger, på samme måte som i dag. Helseforetakenevil også som i dag stå fritt til å etablere husleieord-ninger på klinikk- eller avdelingsnivå, slik f.eks.Helse Bergen HF har gjort. Flertallet legger tilgrunn at ansvaret for medisinsk-teknisk utstyr ogbygningsmessige tilpasninger knyttet til dette,fortsatt skal ligge til helseforetakene.

I modellen der regionalt helseforetak med un-derliggende foretak blir samme juridiske enhet(alternativ 4) følger det av systemomleggingen ateierskapet til byggene vil bli overført til de nyehelseforetakene. I dette alternativet bør det etterflertallets syn etableres eiendomsforvaltningsen-heter som egne resultatenheter under de nye hel-seforetakene, og etableres en ordning med kost-nadsdekkende husleie. Dette vil da være en paral-lell til den løsningen som er skissert innenfordagens system.

Utforming av et felles system for regionene vilkreve et betydelig utredningsarbeid og ulike av-veininger må gjøres når det gjelder prinsipper forfastsettelse av husleie, organisasjonsstruktur, for-deling av ansvar og oppgaver mv. Utformingenbør gjøres i samarbeid med foretakene, og medSykehusbygg HF som en viktig bidragsyter. Idagens system kreves en viss egenfinansiering frahelseforetakene for å kunne gjennomføre utbyg-ginger. Hvordan dette bør innrettes for å oppnågode insentiver i et eventuelt nytt system må ogsåvære en del av utredningsarbeidet.

Utvalgets medlemmer Brustad og Haukaas vi-ser til at eierskap til bygg og eiendom er tett knyt-tet til helseforetakenes ansvar i dag. Det førendeprinsippet er at det bør være et fornuftig forholdmellom ansvaret for ressursinnsatsen og de resul-tatene som skapes. Et viktig poeng i helsefore-taksreformen var at det skulle være et helhetligansvar for å se ressurser til drift og investeringer isammenheng. Modellen innebærer insentiver

som gjør det mulig å skape rom for investeringergjennom effektiv drift.

Sykehusbygg er formålsbygg spesialbyggetfor sykehusdrift. Utvikling og vedlikehold av byg-gene har sterke konsekvenser for driften, og børderfor ligge så tett opp mot driften som mulig. Ei-endomsforvaltning er derfor en del av kjerneopp-gavene i sykehus. Hvis ansvaret for eiendommenesentraliseres og erstattes med et husleieregime,vil dette kunne begrense muligheten og interes-sen for utviklingen av denne ressursen lokalt.

Det er et faktum at det i dag er for store etter-slep knyttet til nødvendig vedlikehold. Det er like-vel ikke slik at det mangler virkemidler i dagensstyringslinje for å pålegge krav om at helseforeta-kene gjør ønskede avsetninger i sine regnskaperfor vedlikehold. Dersom argumentet for sentrali-sering er at eier er bekymret for avsetninger tilvedlikehold, kan dette gjennomføres innenfordagens modell. Det må også kunne slås fast atdersom de regionale helseforetakene velger å eta-blere regionale eiendomsselskap og eventuelt enhusleieordning, ligger det innenfor dagens modellå kunne gjøre det.

10.2.2.2 Synspunkter på eiendomsforvaltningen til medlemmene Grimsgaard, Gåsvatn og Thürmer

Medlemmene Grimsgaard, Gåsvatn og Thürmermener eierskapet til bygningsmassen i en modellmed et nasjonalt helseforetak bør overføres tildette foretaket, og at det på dette nivået bør eta-bleres en eiendomsforvaltningsenhet. Videre børdet etableres en kostnadsdekkende husleieord-ning.

Medlemmet Grimsgaard mener at ved en even-tuell videreføring av en regional modell, bør detvurderes å opprette et nasjonalt byggselskap, ba-sert på at Sykehusbygg HF skal videreutviklesmed sikte på et helhetlig ansvar for bygging ogdrift av helsebygg.


Kapittel 11

Økonomiske og administrative konsekvenser

I dette kapitlet vurderer utvalget de økonomiskeog administrative konsekvensene av forslagene ikapittel 10.

Implementeringsrisiko for de tre alternativenefor organisering av eierskapet som følger av man-datet, er vurdert i punkt 7.5.4. Tilsvarende er im-plementeringsrisiko for alternativ 4 vurdert ipunkt 7.6.3.

11.1 Generelle endringsforslag

I punkt 10.1 har utvalget vurdert ulike tiltak for åforbedre styringen av spesialisthelsetjenesten,med utgangspunkt i dagens styringsmodell. Fel-les for tiltakene er at de ikke krever endringer ilov eller forskrift, og at de vil ha begrensede di-rekte administrative og økonomiske konsekven-ser på kort sikt. Tiltakene vil i stor grad kunneinnlemmes i eksisterende prosesser for styring,oppfølging og samhandling.

Forslagene har til hensikt å bidra til økt legiti-mitet og bedre vilkår for samhandling og med-virkning. På sikt forventes det at forslagene vil hapositive konsekvenser og bidra til bedre res-sursutnyttelse og mer effektiv drift av spesialist-helsetjenesten.

Nærmere om de konkrete forslagene

Utvalget foreslår at rapportering og oppfølging avde felleseide selskapene innarbeides som en fastdel av den etablerte styringsdialogen og oppføl-gingsmøtene mellom departementet og de regio-nale helseforetakene. Dette vil ikke medføre sær-skilte økonomiske og administrative konsekven-ser.

Utvalget foreslår videre at det gjøres en samletgjennomgang av roller og oppgaver for de ulikeaktørene på IKT-området, herunder Nasjonal IKTHF, Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett

HF, Direktoratet for e-helse og Norsk HelsenettSF. Gjennomgangen vil ha begrensede økono-miske og administrative konsekvenser. Målsettin-gen er å oppnå en bedre organisering og drift avIKT-området i spesialisthelsetjenesten.

Forslagene om i større grad å synliggjøre omog på hvilken måte private løsninger har vært vur-dert i de løpende kapasitetsvurderingene, oghvordan informasjon om fritt behandlingsvalg gistil pasientene, vil kunne ivaretas innenfor rammenav det etablerte styringssystemet. De forventesderfor å ha begrensede administrative konsekven-ser. Departementet vil kunne stille krav i opp-dragsdokument eller foretaksmøte med rapporte-ring i årlig melding. Formålet er å oppnå økt be-handlingskapasitet og reduserte ventetider.

Utvalget foreslår at vedtektene endres slik ateieroppnevnte styremedlemmer samlet sett harhelsefaglig kompetanse, kompetanse om primær-helsetjenesten, forvaltnings- og samfunnskompe-tanse og tilknytning til universitets- og høgskole-sektoren. Forslaget vil ha begrensede administra-tive konsekvenser.

Forslaget om å etablere faste arenaer for sam-arbeid med kommuner, representert ved ordfører,rådmann eller kommunalsjef i sykehusetsnedslagsfelt, vil i seg selv ha begrensede økono-miske og administrative konsekvenser. Intensjo-nen er å bedre samhandlingen slik at det gir posi-tive effekter for driften av helsetjenesten.

Det vises til at det er åtte år siden inntektsmo-dellen til de regionale helseforetakene ble oppda-tert. Utvalget mener det er naturlig at modellenfor fordeling av basisbevilgningen blir oppdatert.Dette kan for eksempel gjøres ved å nedsette etoffentlig utvalg eller å opprette en ekspertgruppe.Forslaget vil ha begrensede økonomiske og admi-nistrative konsekvenser i seg selv. En eventuellomlegging av inntektssystemet som oppfølging avdette arbeidet vil ha økonomiske konsekvenserfor de ulike helseregionene.


11.2 Konsekvenser av endringer i styringsmodell, antall enheter og eiendomsforvaltningen

11.2.1 Modellvalg

I punkt 10.2 vurderes to alternative styringsmo-deller, som begge innebærer sammenslåing avforetak. Dette gjelder:– Sammenslåing av dagens regionale helsefore-

tak til ett nasjonalt helseforetak og i forlengel-sen av dette, sammenslåing av dagens helse-foretak til noe større enheter.

– Sammenslåing av regionale helseforetak medunderliggende helseforetak til ett rettssubjekt.

Hvordan slike prosesser skal gjennomføres be-skrives nedenfor. De økonomiske og administra-tive konsekvensene av konkrete fusjoner må utre-des nærmere før eventuell beslutning og gjen-nomføring. Økonomiske og administrative konse-kvenser vil derfor bare bli skissert på et overord-net nivå.

Ved valg av modell er det viktig å vurdere im-plementeringsrisikoen. Det vises til omtale avdenne i kapittel 7. Utvalget legger til grunn at detmå gjennomføres en mer detaljert kartleggingsom del av risiko- og konsekvensvurderinger førendringer i modell eventuelt gjennomføres.

Begrunnelsen for eventuelt å gjøre endringerer at en gjennom alternativ organisering på enbedre måte kan oppnå de målsettingene og kra-vene som er satt for spesialisthelsetjenesten. Ut-valgsmedlemmene som foreslår endringer gjørdette ut fra en forventning om at den alternativeorganiseringen vil gi positive effekter som bidrartil blant annet økt legitimitet, bedre vilkår for sam-handling og medvirkning og mer effektiv drift avspesialisthelsetjenesten.

Nærmere om konsekvensene av sammenslåinger

Ved sammenslåing av helseforetak gjelder helse-foretaksloven kapittel 3 om stiftelse og vedtekterog kapittel 12 om oppløsning og avvikling. Helse-foretaksloven § 50 gir anledning til å overføre devirksomhetene som ligger i eksisterende helse-foretak samlet som én enhet, inkludert arbeidsfor-holdet til ansatte samt rettigheter og plikter. Dettekan skje ved at det regionale helseforetaket stifternytt (nye) helseforetak og at eksisterende helse-foretak helt eller delvis overføres til det nystiftedehelseforetaket.

Dersom de regionale helseforetakene og hel-seforetakene blir ett rettssubjekt, vil det være de-

partementet som stifter de nye helseforetakeneog utnevner nye styrer og fastsetter vedtekter fordisse. Det samme gjelder i en modell med ett na-sjonalt helseforetak. Det vil også være departe-mentet som i foretaksmøte beslutter å oppløse deregionale helseforetakene. Det er i utgangspunk-tet det regionale helseforetaket som i foretaks-møte beslutter å oppløse helseforetak. Slike be-slutninger må imidlertid først legges frem for de-partementet, jf. helseforetaksloven § 30.

I alternativet der regionale helseforetak og un-derliggende helseforetak skal fusjoneres, bør der-for beslutningen om oppløsning av både regionalthelseforetak og underliggende helseforetak be-sluttes av departementet i foretaksmøte. Rettighe-ter og plikter overføres til det nye rettssubjektet, jf.helseforetaksloven § 50. Det følger av bestemmel-sen at fordringshavere og andre rettighetshavereikke kan påberope seg omdanningen som bris-tende forutsetning for rettsforholdet, men må ak-septere at foretaket trer inn i de samme rettigheterog plikter som virksomhetene hadde tidligere.

Videre følger det av § 50 tredje ledd at omre-gistrering av hjemmelsforhold knyttet til eiende-ler, rettigheter mv. i offentlige registre skjer av-giftsfritt. Dette får blant annet betydning for over-føring av hjemmel til en virksomhets faste eien-dommer. Det påløper dermed ikke tinglysnings-gebyr eller dokumentavgift.

Som del av stiftelsen av nye helseforetak mådet oppnevnes styrer for de nye foretakene. Detmå også oppnevnes avviklingsstyrer for de avgi-vende foretakene som vil ha som oppgave å avgiårsregnskap og sørge for avvikling av foretaket, jf.helseforetaksloven § 47.

Det er behov for en rekke administrativeendringer som følge av fusjon. For eksempel vilalle de nye helseforetakene få nye navn, dette måmeldes til Brønnøysundregisteret, avtaler må en-dres osv.

Forslaget om å fusjonere regionale helseforetakog underliggende helseforetak vil innebære at sty-rene på helseforetaksnivå faller bort. Dette vil inne-bære en besparelse ved at styregodtgjørelse og ut-gifter til administrasjon av styrene på helsefore-taksnivå bortfaller. De regionale helseforetakenehar rapportert at utgiftene til styrene på helsefore-taksnivå i 2016 er i underkant av 40 mill. kroner.

Videre må helseforetaksloven gjennomgås ogrevideres i tråd med at det kun skal være ett fore-taksnivå under staten som eier. Det er også behovfor å gjøre tekniske endringer i en rekke andre lo-ver.

Et nasjonalt helseforetak som alternativ orga-nisering vil også kreve endringer i helsefore-


taksloven. Siden lovens system med to nivåer un-der departementet opprettholdes, er endringenemindre omfattende enn ved forslaget omtalt over.

Begge alternativene vil altså kreve lov-endringer. Det innebærer at det må gjennomføresen høring av lovforslagene før en lovproposisjonkan oversendes til Stortinget. Endringene i orga-niseringen kan ikke iverksettes før Stortinget hargitt sin tilslutning til lovforslagene og disse er satti kraft. Utvalget har ikke utarbeidet konkrete lov-forslag.

11.2.2 Antall enheter

Når det gjelder antall enheter på regionnivå, har ut-valget i kapittel 8 avgrenset vurderingen til å gjeldeeventuelle endringer i Helseregion Sør-Øst. Et fler-tall i utvalget tilrår på bakgrunn av en samlet vurde-ring ikke å dele Helseregion Sør-Øst. Konsekven-ser av eventuell deling er omtalt i kapittel 8.

Halvparten av medlemmene i utvalget anbefa-ler et alternativ hvor regionale helseforetak og un-derliggende helseforetak samles i ett nytt helse-foretak og at sykehusene organiseres som syke-husgrupper. Medlemmene mener at denne mo-dellen legger til rette for at det etableres flere sy-kehusgrupper enn det er helseforetak i dag.Opprettelse av flere sykehusgrupper vil i en slikmodell innebære en endring i den interne organi-seringen i det nye helseforetaket. De økonomiskeog administrative konsekvensene av slikeendringer må vurderes i forbindelse med oppret-telse av nye sykehusgrupper.

Et mindretall i utvalget mener en modell mednasjonal overbygning bør vurderes. Dette mindre-tallet har lagt til grunn at det kan bli færre helse-foretak enn i dag hvis det innføres en modell medett nasjonalt helseforetak, og pekt på helseforetakdet kan være aktuelt å slå sammen. Det vises hertil omtalen i punkt 10.2.1.2, der det også går framat dette er utviklingsarbeid som må gå over tid.Prosessen for å fusjonere til færre helseforetak eromtalt i punkt 11.2.1.

11.2.3 Eiendomsforvaltning

Det vises til utvalgets vurderinger av eiendomsfor-valtningen i kapittel 10. Utvalgets flertall foreslårat det etableres en ordning med kostnadsdek-kende husleie og egne regionale eiendomsenhe-

ter. Dette gjelder uavhengig av om helseforeta-kene videreføres som egne rettssubjekter.

Det er to direkte konsekvenser av forslaget:For det første vil det være direkte økonomiskekonsekvenser knyttet til at kostnadene til vedlike-hold vil øke. Ulike gjennomganger viser at kostna-dene til vedlikehold varierer over tid og mellomhelseforetak og helseregioner. Tall fra de regio-nale helseforetakene antyder at nivået ligger påmellom 80 og 200 kroner/m2. Til sammenligninger det anbefalte kostnadsnivået for å bevare ver-dien av sykehusbygg 250 kroner/m2, gitt at detikke er et vedlikeholdsetterslep i utgangspunktet.Dette indikerer at kostnadene til vedlikehold vilmåtte økes med flere hundre mill. kroner samletsett for å kunne etablere et system med kostnads-dekkende husleie. Flere av de regionale helse-foretakene har lagt opp til en økning i vedlike-holdsbudsjettene i sine økonomiske langtidspla-ner. Etablering av en ordning med kostnadsdek-kende husleie vil isolert sett redusere den fleksi-biliteten som ligger i dagens system når detgjelder å se midler til vedlikehold i sammenhengmed løpende drift og investeringer.

For det andre vil det være økonomiske og ad-ministrative konsekvenser knyttet til selve omleg-gingen. Ved alternativet som innebærer at de regi-onale helseforetakene og helseforetakene blir ettrettssubjekt, må det opprettes en ny resultatenhetsom skal inngå i det nye helseforetaket. Det måetableres en fullmaktstruktur i den forbindelse.De ansatte som i dag har ansvar for forvaltning avbygg, må overføres til den nye resultatenheten. Ialternativet hvor det opprettes et nasjonalt helse-foretak, må det foretas en virksomhetsoverdra-gelse fra helseforetakene til det nasjonale helse-foretaket. Ved videreføring av dagens modell mådet foretas en virksomhetsoverdragelse fra helse-foretakene til de regionale helseforetakene.

Utvalgets flertall skriver i kapittel 10 at utfor-ming av et felles system for regionene vil kreve etbetydelig utredningsarbeid og ulike avveiningermå gjøres når det gjelder prinsipper for fastset-telse av husleie, organisasjonsstruktur, fordelingav ansvar og oppgaver mv. Utformingen bør gjø-res i samarbeid med foretakene, og med Sykehus-bygg HF som en viktig bidragsyter. De økono-miske og administrative konsekvensene vil av-henge av hvordan et eventuelt nytt system utfor-mes. Som et eksempel har Statsbygg 900 årsverkog forvalter en bygningsmasse på 2,8 mill. kvm.

230 NOU 2016: 25Litteraturliste Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten

Litteraturliste

Agenda, Muusmann Research & Consulting.(2005). Belyse helseforetaksmodellens funksjona-litet: en evaluering av utvalgte sider ved helse-foretaksmodellens virkemåte og effekter, begrens-ninger og potensialer. Hentet fra https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/kilde/hod/rap/2005/0006/ddd/pdfv/267200-r5040_helseforetaksmodellen2.pdf

Agenda Kaupang. (2012). Evaluering av styrene ihelseforetakene: En evaluering av roller og funk-sjon for styrene i de regionale helseforetakene oghelseforetakene. Hentet fra https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/hod/eia/rapporter/evalueringavstyreneihelseforetakenehele.pdf

Andrews, T. & Gjertsen, H. (2014). Sykepleieledereog ledelse (NF-rapport 2014:14). Hentet fra http://www.nordlandsforskning.no/getfile.php/133583/Dokumenter/Rapporter/2014/NF-rapport%204_14.pdf

Anthun, K.S., Kittelsen, S.A.C. & Magnussen, J.(2016). Produktivitetsvekst i somatiske sykehus iperioden 1999–2014: Rapport fra Frischsente-ret til Helse og omsorgsdepartementet (HEROWP 2016:7) Hentet fra https://www.med.uio.no/helsam/forskning/nettverk/hero/publikasjoner/skriftserie/2016/2016-7.pdf

Arnesen, T. et al. (2001). Motmelding 2 til hø-ringsnotat fra Sosial- og helsedepartementet om«Statlig overtakelse av spesialisthelsetjenestenog forslag til lov om helseforetak m.m.» Hentetfra www.velferdsstaten.no/file.php?id=12113

BDO & Telemarksforskning. (2012). Kartleggingav de regionale helseforetakenes oppgaver og res-sursbruk. Hentet fra https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/hod/eia/rapporter/bdorapport.pdf

Colbjørnsen, T. (2015). Daglige lederes handlings-rom i statlige selskaper og helseforetak. Hentetfra http://spekter.no/Global/Rapporter/Colbjornsenrapport_Lederes_Handlingsrom_web.pdf

Direktoratet for e-helse & Helsedirektoratet.(2015). Utredning av «Én innbygger – én jour-nal». Sammendrag. Hentet fra

https://ehelse.no/Documents/En%20innbygger%20-%20en%20journal/Sammendrag%20Utredning%20av%20Én%20innbygger%20%20én%20journal_1.0.pdf

Direktorat for forvaltning og IKT. (2011). Hvaskjer i departementene? – om utfordringer og ut-vikling (Difi-rapport 2011:11). Hentet fra https://www.difi.no/sites/difino/files/difi-rapport_2011_11-hva_skjer_i_departementene_om_utfordringer_og_utvikling_0.pdf

Direktorat for forvaltning og IKT. (2015). Innbyg-gerundersøkelsen 2015. Hva mener brukerne?(Difi-rapport 2015:6). Hentet fra https://www.difi.no/sites/difino/files/difi-rapport_2015_6_innbyggerundersokelsen_2015_hva_mener_brukerne.pdf

Direktorat for forvaltning og IKT. (2016). Direkto-rat eller foretak? En drøfting av ulike tilknyt-ningsformer for spesialisthelsetjenesten (Difi-no-tat 2016:1). Hentet fra https://www.difi.no/sites/difino/files/difi-notat_2016_1_direktorat_eller_foretak._en_drofting_av_tilknytingsformer_for_spesialisthelseforvaltningen.pdf

Econ Pöyry. (2008). Modellen for organisering aveiendommer i Helse Sør-Øst RHF (Econ-rap-port 2008:011). Oslo: Econ Pöyry

Eikeland, P.T. (2005). Husleieordninger i statlig ei-endomsforvaltning: teoretisk grunnlag og prak-tiske erfaringer. Rapport til Moderniseringsde-partementet, 28. januar 2005. Hentet fra https://dibk.no/globalassets/eksisterende-bygg3/publikasjoner/husleieordninger.pdf

Ernst & Young. (2011). Evaluering av eiendomsfor-valtningen i Helse Midt-Norge. Hentet frahttps://ekstranett.helse-midt.no/1001/Sakspapirer/sak%2074-11%20vedlegg%20Rapport%20evaluering%20av%20eiendomsforvaltningen%20i%20HMN.pdf

Ernst & Young AS. (2015). Evaluering af byggesty-ringsprincipperne for de 16 kvalitetsfondprosjek-ter. Hentet fra http://www.godtsygehusbyggeri.dk/Aktuelt/2012/~/media/bilag_random/Danske%

NOU 2016: 25 231Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten Litteraturliste

20Regioner%20Evalueringsrapport%20110915%20Endelig%20version.ashx

Ernst & Young. (2016). Eierskap og forvaltning avsykehusbygg. Oppsummering av analyser og do-kumentasjon vedrørende sykehusbygg. [VedlagtNOU].

European Observatory on Health Systems andPolicies. (2016). Norway – Brief on Decentrali-zed Hospital Governance. [Upublisert notat tilutvalget].

Gjedrem, S. & Fagernæs, S.O. (2016) Kunnskaps-sektoren sett utenfra: gjennomgang av de sen-traladministrative oppgavene i kunnskapssekto-ren. Rapport til Kunnskapsdepartementet 6. ja-nuar 2016. Hentet fra https://www.regjeringen.no/contentassets/b0e1afc1e37e485ba50c25fdefe7864c/gjedrem--4.-januar-2016.pdf

Gould, R. (2015). Public hospital governance inNew Zealand. A case study on the New Zea-land District Health Board. I: Public HospitalGovernance in Asia and the Pacific, 1(1). AsiaPacific Observatory on Health Systems andPolicies

Grønt sjukehus. (2015). Handlingsplan 2015–2016 Nasjonalt prosjekt: «Miljø- og klimatiltak ispesialisthelsetjenesten». Hentet fra http://docplayer.me/18915872-Handlingsplan-2015–2016-nasjonalt-prosjekt-miljo-og-klimatiltak-i-spesialisthelsetjenesten-13-08-2015-1.html

Hagen, T. P. (2013). Pasientrettigheter og bruk avprivate kommersielle sykehus. Universitetet iOslo. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/pasientrettigheter-og-bruk-av-private-ko/id717796/

Hagen, T. P. (2016). Styringsmessige erfaringer medhelseforetaksmodellen: Gir de retningslinjer forvalg av ny modell? [Vedlagt NOU].

Haugum, M., Holmboe, O., Iversen, H. & Bjert-næs, Ø. (2016). Pasienterfaringer med døgnopp-hold innen tverrfaglig spesialisert rusbehand-ling (TSB): Resultater etter en nasjonal under-søkelse i 2015. (PasOpp-rapport nr. 1). Hentetfra http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/pasienterfaringer-med-dognopphold-innen-tverrfaglig-spesialisert-rusbehandling-tsb.resultater-etter-en-nasjonal-undersokelse-i-2015

Helse Sør-Øst RHF. (2015). Kapasitetsutfordringeri Oslo og Akershus sykehusområder. Hentet fra https://www.oslo.kommune.no/getfile.php/Innhold/Politikk%20og%20administrasjon/Bydeler/Bydel%20St.%20Hanshaugen/Politikk%20Bydel%20St.%20Hanshaugen/

Politiske%20saker%20St.%20Hanshaugen/2016/2016-02-16/Kapasitetsutfordringer%20i%20Oslo%20og%20Akershus%20sykehusomr%C3%A5der/Kapasitetsutfordringer%20i%20Oslo%20og%20Akershus%20Helse%20S%C3%B8r-%C3%98st.pdf

Helse- og omsorgsdepartementet. (2004). Bedresamordning av sykehusene i hovedstadsområdet.Hentet fra https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/kilde/hod/rap/2004/0002/ddd/pdfv/225383-samordning1.pdf

Helse- og omsorgsdepartementet. (2013). Lede-ransvaret i sykehus (Rundskriv I-2/2013). Hen-tet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/rundskriv-i-2013/id728043/

Helse- og omsorgsdepartementet. (2013). Instrukstil styret i Helse Sør-Øst RHF om samarbeidetmed universiteter og høyskoler. Hentet fra https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/hod/sha/1instruks.pdf

Helse- og omsorgsdepartementet. (2016). Styrear-beid i regionale helseforetak [veileder]. Hen-tet fra https://www.regjeringen.no/contentassets/26d303c0383c4c038d8c6d2873872dbb/styrearbeidiregionalehelse-foretak2016.pdf

Helsedirektoratet. (2012). Årsverksutviklingen ispesialisthelsetjenesten 2002–2010: med sær-skilt fokus på utviklingen i administrative ogtekniske årsverk. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2014). Aktivitetsdata for avtale-spesialister 2014 (Rapport IS-2333). Hentet frahttps://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/959/Aktivitets-data%20for%20avtalespesialister%202014.pdf

Helsedirektoratet. (2014). Utredning av «Én inn-bygger – én journal». Komparativ analyse av deregionale helseforetakene på IKT-området. Hen-tet fra https://www.regjeringen.no/contentas-sets/355890dd2872413b838066702dcdad88/komparativ_analyse_rhf_ikt.pdf

Helsedirektoratet. (2014). Utredning av «Én inn-bygger – én journal». IKT utfordringsbilde ihelse- og omsorgssektoren. Hentet fra https://www.regjeringen.no/contentassets/355890dd2872413b838066702dcdad88/ikt_utfordringsbilde_helse_omsorgssektoren.pdf

Helsedirektoratet. (2015). SAMDATA Spesialist-helsetjenesten 2015 (Rapport IS-2485). Hentetfra https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/1219/Samdata%20Spesialisthelsetjenesten%202015%20IS-2485.pdf


Helsedirektoratet. (2015). Kreftkirurgi i Norge(Rapport IS-2284). Hentet fra https://helsedirektoratet.no/Documents/Nyheter/IS-2284%20Rapport%20om%20kreftkirurgi%20i%20Norge.pdf

Helsedirektoratet. (2015). En gjennomgang av fi-nansieringsordningene i spesialisthelsetje-nesten. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/Documents/H%C3%B8ringer/ISF-h%C3%B8ringer/15-357-10%20En%20gjennomgang%20av%20finansieringsordningene%20i%20spesialisthelsetjenesten.pdf

Hermansen, T. (2015). En bedre styrt stat. Bergen:Fagbokforlaget.

Hippe, J.M. & Trygstad, S.C. (2012). Ti år etter.Ledelse, ansvar og samarbeid i norske sykehus(Fafo-rapport 2012:57). Hentet fra http://www.fafo.no/~fafo/media/com_netsukii/20284.pdf

Holmboe, O. & Bjertnæs, Ø. (2016). Pasienterfa-ringer med norske sykehus i 2015: Resultater et-ter en nasjonal undersøkelse. (PasOpp-rapportnr. 147). Hentet fra http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/pasienterfaringer-med-norske-sykehus-i-2015.resultater-etter-en-nasjonal-undersokelse

Innst. 224 S (2012–2013). Innstilling fra helse- ogomsorgskomiteen om én innbygger – én journal.Digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren.Hentet fra https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Publikasjoner/Innstillinger/Stortinget/2012–2013/inns-201213-224/

Innst. 67 S (2014–2015). (2014). Innstilling frakontroll- og konstitusjonskomiteen om Riksre-visjonens undersøkelse om elektronisk mel-dingsutveksling i helse- og omsorgssektoren.Hentet fra https://www.stortinget.no/globalassets/pdf/innstillinger/stortinget/2014–2015/inns-201415-067.pdf

Innst. O. nr. 65 (1997–98). Innstilling fra sosialko-miteen om lov om endringer i sykehusloven og ilov om psykisk helsevern (Sterkere nasjonal sty-ring og regionalt samarbeid). Hentet fra https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Publikasjoner/Innstillinger/Odelstinget/1997–1998/inno-199798-065/

Innst. O. nr. 88 (1999–2000). Innstilling fra sosial-komiteen om lov om fylkeskommunale sykehus-selskaper m.m. Hentet fra https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Stortingsforhandlinger/

Lesevisning/?p=1999-2000&paid=6&wid=bIb&psid=DIVL327

Innst. O. nr. 118 (2000–2001). Innstilling fra sosial-komiteen om lov om helseforetak m.m.; side 17–24. Hentet fra https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Publikasjoner/Innstillinger/Odelstinget/2000–2001/inno-200001-118/

Innst. S. nr. 165. (1994–95). Innstilling fra sosialko-miteen om samarbeid og styring -mål og virke-midler for en bedre helsetjeneste. Hentet fra https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Stortingsforhandlinger/Lesevisning/?p=1994-95&paid=6&wid=aIb&psid=DIVL422

Innst. S. nr. 237 (1996–97). Innstilling fra sosialko-miteen om sykehus og annen spesialisthelsetje-neste (Tilgjengelighet og faglighet). Hentet fra https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Publikasjoner/Innstillinger/Stortinget/1996–1997/inns-199697-237/

Innst. S. nr. 231 (1997–98)(1998). Innstilling frasosialkomiteen om ny inndeling av helseregio-nene på Sør-Østlandet (Ett sted må grensen gå).Hentet fra https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Publikasjoner/Innstillinger/Stortinget/1997–1998/inns-199798-231/Innst. S. nr. 231 (1997–1998) –stortinget.no

Innst. S. nr. 241 (1999–2000). Innstilling fra sosial-komiteen om sykehusøkonomi og budsjett 2000.Hentet fra https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Publikasjoner/Innstillinger/Stortinget/1999–2000/inns-199900-241/

Kampesæter, A. (2007). Statusvurdering av bygg-og eiendomsforvaltningen i helseforetakene ogeffekt av helsereformen. (Masteroppgave,NTNU). Kampesæter, A., Trondheim

Kalseth, J., Magnussen, J., Anthun, K. S. & Peter-sen, S.( 2010). Finansiering av spesialisthelse-tjenesten i ulike land. (SINTEF rapport). Hen-tet fra https://www.sintef.no/publikasjoner/publikasjon/?pubid=SINTEF+A16819

Kalseth, J. & Magnussen, J. (2010). Produktivitets-utvikling og overordnet budsjettering: Notat tilFinansdepartementet. SINTEF Helsetjeneste-forskning

KPMG. (2012). Evaluering av eiendomsforvaltnin-gen i Statsbygg. Rapport til Fornyings-, admi-nistrasjons- og kirkedepartementet, v/ Stats-forvaltningsavdelingen.

Larssen A. K. & Kvinge, K. B. (2008). Sluttrapportfra Delprosjekt 1, Rollen som strategisk bygg ogeiendomsforvalter. Multiconsult.


Larssen, A.K. (2011). Bygg og eiendoms betydningfor ef fektiv sykehusdrift (Doktorgradsavhand-ling, NTNU). Hentet fra http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:456341/FULLTEXT01.pdf

Magnussen, J., Vrangbæk, K., Martinussen, P. &Frich, J. (2016). Mellom politikk og administra-sjon: Organisering av spesialisthelsetjenesten iNorge. Hentet fra http://legeforeningen.no/PageFiles/238368/Mellom%20politikk%20og%20administrasjon.pdf

McKinsey & Company. (2013). Investeringer i spe-sialisthelsetjenester i Norge. Hentet fra https://legeforeningen.no/PageFiles/152892/McKinsey-II-2013-Investeringer%20i%20spesialisthelsetjenesten.pdf

Meld. St. 16 (2010–2011). Nasjonal helse- og om-sorgsplan (2011–2015). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumen-ter/meld-st-16-20102011/id639794/

Meld. St. 9 (2012–2013). Én innbygger – én jour-nal. Digitale tjenester i helse- og omsorgssekto-ren. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld-st-9-20122013/id708609/

Meld. St. 11 (2015–2016). Nasjonal helse- og syke-husplan (2016–2019). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-11-20152016/id2462047/

Meld. St. 12 (2015–2016). Kvalitet og pasientsik-kerhet 2014. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-12-20152016/id2464147/

Meld. St. 22 (2015–2016). Nye folkevalgte regioner– rolle, struktur og oppgaver. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-22-20152016/id2481778/

Meld. St. 34 (2015–2016). Verdier i pasientens hel-setjeneste – Melding om prioritering. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-34-20152016/id2502758/

Meld. St. 1 (2016–2017). Nasjonalbudsjettet 2017.Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-1-20162017/id2513720/

Menon, DNV GL & ÅF Advansia. (2015). Kost-nadsutvikling mellom KS1 og KS2 i byggepro-sjekter (Menon-publikasjon 2015:38). Hentetfra http://www.statsbygg.no/files/publikasjoner/rapporter/fou/KostnadsutviklingKS1tilKS2-rapport.pdf

New Zealand Ministry of Health. (2015) Operatio-nal Policy Framework 2016/17. Hentet fra http://nsfl.health.govt.nz/accountability/operational-policy-framework-0/operational-policy-framework-201617

Norges forskningsråd. (2007). Resultatevalueringav sykehusreformen: Tilgjengelighet, priorite-ring, ef fektivitet, brukermedvirkning og medbe-stemmelse. Hentet fra https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/hod/vedlegg/sykehusreformen-endelig-rapport-evaluering.pdf

Norges forskningsråd. (2016). Evaluering av sam-handlingsreformen: Sluttrapport fra styrings-gruppen for forskningsbasert følgeevaluering avsamhandlingsreformen (EVASAM). Hentet fra https://ehelse.no/Documents/E-helsekunnskap/Sluttrapport.pdf

NOU 1996: 5. (1996). Hvem skal eie sykehusene?Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-1996-5/id140503/

NOU 1997: 2. (1997). Pasienten først! – Ledelse ogorganisering i sykehus. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-1997-2/id140689/

NOU 1999: 15. (1999). Hvor nært skal det være? –Tilknytningsformer for offentlige sykehus. Hen-tet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-1999-15/id141741/

NOU 2012: 14. (2012). Rapport fra 22. juli-kommi-sjonen. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2012-14/id697260/

NOU 2015: 14. (2015). Bedre beslutningsgrunnlag,bedre styring – Budsjett og regnskap i staten.Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2015-14/id2464978/?q=2015:14

NOU 2015: 17. (2015). Først og fremst – Et helhetligsystem for håndtering av akutte sykdommer ogskader utenfor sykehus. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumen-ter/nou-2015-17/id2465765/

NOU 2016: 3. (2016). Ved et vendepunkt: Fra res-sursøkonomi til kunnskapsøkonomi — Produkti-vitetskommisjonens andre rapport. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumen-ter/nou-2016-3/id2474809/?q=2016:3

OECD. (2014). Health at a Glance: Europe 2014.Hentet fra http://www.oecd-ilibrary.org/docserver/download/8114211e.pdf?expires=1478086332&id=id&accname=guest&check-sum=D857053B28C1346316A0F24BA61A3539

Opedal, S. et al. (2005). Statlig eierskap og foretaks-organisering i spesialisthelsetjenesten 2002-200:en prosessevaluering: sluttrapport. (Samar-beidsrapport 2005 NIBR/NF/RF). Hentet fra http://evalueringsportalen.no/evaluering/statlig-eierskap-og-foretaksorganisering-i-


spesialisthelsetjenesten-2002–2005-en-prosessevaluering-sluttrapport./Statlig%20eierskap%20spes.helse.pdf/@@inline

Ot.prp. nr. 32 (1990–91). (1991). Om lov om stats-foretak. Tilråding fra Arbeids- og administra-sjonsdepartementet 5. april 1991, godkjent istatsråd samme dag. Hentet fra https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Stortingsforhandlinger/Lesevisning/?p=1990-91&paid=4&wid=b&psid=DIVL195&pgid=b_0033

Ot.prp. nr. 48 (1997–98). (1998). Om lov omendringer i sykehusloven og i lov om psykiskhelsevern (Sterkere nasjonal styring og regionaltsamarbeid) Tilråding fra Sosial- og helsedepar-tementet av 3. april 1998, godkjent i statsrådsamme dag. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/otprp-nr-48-1997-98-/id159013/

Ot.prp. nr. 25 (1999–2000). (1999) Om lov om fyl-keskommunale sykehusselskaper m.m. Tilrådingfra Sosial- og helsedepartementet av 22. desem-ber 1999, godkjent i statsråd samme dag. Hen-tet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/otprp-nr-25-1999-2000-/id160355/

Ot.prp. nr. 66 (2000–2001). (2001). Om lov om hel-seforetak m.m. Tilråding fra Sosial- og helsede-partementet av 6. april 2001, godkjent i stats-råd samme dag. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/otprp-nr-66-2000-2001-/id165010/

Paulke, K. (2009). Hvilken betydning har styrenefor styringen av helseforetakene i Helse Nord?(Masteroppgave). Hentet fra https://brage.bibsys.no/xmlui/bitstream/handle/11250/140417/Paulke.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Piro, F. N. (2015). Flere doktorgradsprosjekter ihelseforetakene. Tidsskrift for Den norske lege-forening, 135(14), 1266-1267. Hentet fra http://tidsskriftet.no/sites/tidsskriftet.no/files/pdf2015--1266-7.pdf

Prop. 120 L (2011–2012). (2012) Endringer i helse-foretaksloven mv. Tilråding fra Helse- og om-sorgsdepartementet 25. mai 2012, godkjent istatsråd samme dag. (Regjeringen StoltenbergII). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/prop-120-l-20112012/id683103/?q=om endringer helseforetaksloven

Prop. 118 L (2012–2013). (2013). Endringer i pasi-ent- og brukerrettighetsloven mv. (rett til nød-vendig helsehjelp og pasientrettighetsdirektivetm.m.). Tilråding fra Helse- og omsorgsdeparte-mentet 12. april 2013, godkjent i statsrådsamme dag. (Regjeringen Stoltenberg II). Hen-

tet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/prop-118-l-20122013/id722646/

Prop. 56 L (2014–2015). (2015). Endringer i pasi-ent- og brukerrettighetsloven og spesialisthelse-tjenesteloven (fritt behandlingsvalg). Tilrådingfra Helse- og omsorgsdepartementet 23. januar2015, godkjent i statsråd samme dag. (Regjerin-gen Solberg) Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/prop.-56-l-2014-2015/id2362875/?q=endringer helseforetaksloven

Retriever. (2016). Helseforetaksmodellen i mediene01.01.2013–30.09.2015 (Medieanalyse)

Rigsrevisionen. (2011). Beretning til Statsreviso-rene om sygehusbyggerier. Hentet fra http://www.rigsrevisionen.dk/media/1818895/3-2011.pdf

Rigsrevisionen. (2013). Beretning til Statsreviso-rene om sygehusbyggerier II. Hentet fra http://www.rigsrevisionen.dk/media/1943097/sygehusbyggerier-ii.pdf

Riksrevisjonen. (2011). Riksrevisjonens rapport omden årlige revisjonen og kontroll for budsjettåret2010. (Dokument 1 2011–2012). Hentet fra https://www.riksrevisjonen.no/rapporter/Documents/2011–2012/Dokument_1/Hele.pdf

Riksrevisjonen. (2011). Riksrevisjonens undersø-kelse av eiendomsforvaltningen i helseforeta-kene. (Dokument 3:11 2010–2011). Hentet fra https://www.riksrevisjonen.no/rapporter/Documents/2010–2011/Dokument%203/Dokumentbase_3_11_2010_2011.pdf

Riksrevisjonen. (2012). Riksrevisjonens undersø-kelse om statens forvaltning av eiendomsmasse iuniversitet- og høgskolesektoren. (Dokument 3:42012–2013). Hentet fra https://www.riksrevisjonen.no/rapporter/Documents/2012–2013/Dokumentbase_3_4_2012_2013.pdf

Riksrevisjonen. (2012). Riksrevisjonens kontrollmed forvaltningen av statlige selskaper for2010. (Dokument 3:2 2011–2012). Hentet fra https://www.riksrevisjonen.no/rapporter/Documents/2011–2012/Dokumentbase_3_2_2011_2012.pdf

Riksrevisjonen. (2012). Riksrevisjonens kontrollmed forvaltningen av statlige selskaper for2011. (Dokument 3:2 2012–2013). Hentet fra https://www.riksrevisjonen.no/rapporter/Documents/2012–2013/Dokumentbase_3_2_2012_2013.pdf

Riksrevisjonen. (2013). Riksrevisjonens undersø-kelse av ef fektivitet i sykehus. (Dokument 3:42013–2014). Hentet fra


https://www.riksrevisjonen.no/rapporter/Documents/2013–2014/Dokumentbase_3_4.pdf

Riksrevisjonen. (2014). Riksrevisjonens undersø-kelse om elektronisk meldingsutveksling i helse-og omsorgssektoren. (Dokument 3:6 2013–2014). Hentet fra https://www.riksrevisjonen.no/rapporter/Documents/2013–2014/RiksrevisjonensUndersøkelseOmElektroniskMeldingsutveksling.pdf

Riksrevisjonen. (2015). Riksrevisjonens oppfølgingav forvaltningsrevisjoner som er behandlet avStortinget. (Dokument 3:1 2015–2016). Hentetfra https://www.riksrevisjonen.no/rapporter/Documents/2015–2016/Oppfolging2015.pdf

Riksrevisjonen. (2015). Riksrevisjonens undersø-kelse av styring av pleieressursene i helseforeta-kene. (Dokument 3:12 2014–2015). Hentet fra https://www.riksrevisjonen.no/rapporter/Sider/StyringPleieressurseneHelseforetakene.aspx

Riksrevisjonen. (2016). Riksrevisjonens undersø-kelse av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetje-nesten etter innføringen av samhandlingsrefor-men. (Dokument 3:5 2015–2016). Hentet fra https://www.riksrevisjonen.no/rapporter/Documents/2015–2016/Samhandlingsreformen.pdf

Rohde, T. et al. (2015). Evaluering av omstillings-prosessen i Helse Sør-Øst. Hentet fra https://www.sintef.no/globalassets/sintef-teknologi-og-samfunn/rapporter-sintef-ts/sintef-a26795-rapport-endelig-260315-2.pdf

Rådgivende Ingeniørers Forening. (2010). Norgestilstand 2010: State of the Nation. Hentet frahttp://www.rif.no/media/1419/state-of-the-nation_2010.pdf

Rådgivende Ingeniørers Forening. (2015). Norgestilstand 2015: State of the Nation. Hentet frahttp://www.rif.no/media/5486/rif_stateofthenation_2015_lavopploeselig.pdf

Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering.(2015). Barnehelseatlas for Norge (SKDE-rap-port 2015:2). Hentet fra http://www.helseatlas.no/getfile.php/SKDE%20INTER/Helseatlas/rapport_digi-talt.pdf

Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering.(2015). Dagkirurgi i Norge 2011–2013 : Ut-valgte inngrep. (SKDE-rapport 2015:1). Hentetfra http://www.helseatlas.no/getfile.php/SKDE%20INTER/Helseatlas/Rapport%20helseatlas%201_15.pdf

Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering.(2016). En analyse av utvalgte regionfunksjonerved Oslo universitetssykehus (SKDE-rapport2016:2). Tromsø: Senter for klinisk dokumen-tasjon og evaluering

Sosial- og helsedepartementet. (2001). Sykehusre-formen – noen eierperspektiv. Oslo: Sosial- oghelsedepartementet, eier- og foretaksgruppen.

St.meld. nr. 9 (1974–75). (1974). Sykehusbyggingmv. i et regionalisert helsevesen. Hentet fra https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Stortingsforhandlinger/Lesevisning/?p=1974-75&paid=3&wid=b&psid=DIVL117&pgid=b_0059

St.meld. nr. 50 (1993–1994). (1994). Samarbeid ogstyring – mål og virkemidler for en bedre helse-tjeneste. Hentet fra https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Stortingsforhandlinger/Lesevisning/?p=1993-94&paid=3&wid=e&psid=DIVL599

St.meld. nr. 24 (1996–97). (1997). Tilgjengelighetog faglighet. Om sykehus og annen spesialisthel-setjeneste. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/st-meld-nr-24_1996–97/id191073/

St.meld. nr. 37 (1997–98). (1998). Et sted må gren-sen gå. Om ny inndeling av helseregionene påSør-Østlandet. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stmeld-nr-37-1997-98-/id191731/?q=Et sted må grensen gå

St.meld. nr. 19 (2008–2009). (2009). Ei forvaltningfor demokrati og fellesskap. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stmeld-nr-19-2008-2009-/id552811/

St.prp. nr. 47 (1999–2000). (2000). Om sykehusøko-nomi og budsjett 2000. Tilråding fra Sosial- oghelsedepartementet av 14. april 2000, godkjent istatsråd samme dag. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stprp-nr-47-1999-2000-/id202984/

Statistisk sentralbyrå. (2015) Bemanningsbehov ispesialisthelsetjenesten mot 2040 (SSB Rappor-ter 2015:29). Hentet fra https://www.ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/_attachment/231838?_ts=154ed159030

Theisen O. M. & Kalseth, B. (2013). Ett ark til. Enundersøkelse av sykehusansattes vurdering avrapportering og dokumenteringsmengde.(SINTEF rapport). Trondheim: SINTEF Tek-nologi og samfunn, avdeling Helse.

Universitets- og høgskolerådet. (2010). Fokus påpraksisstudiene i helse- og sosialfagutdannin-gene. (UHR-Rapport). Hentet fra


http://www.uhr.no/documents/ny_kortv_m_forside_FOKUS_P__PRAKSISSTUDIENE_3.pdf

Universitets- og høgskolerådet. (2016). Kvalitet ipraksisstudiene i helse- og sosialfaglig høyere ut-danning: Praksisprosjektet. Sluttrapport fra etnasjonalt utviklingsprosjekt gjennomført på opp-drag fra KD i perioden 2014–2015. Hentet fra http://www.uhr.no/documents/praksisprosjektet_sluttrapport.pdf

Wiig, O. & Olsen, B. M. (2016). Ressursbruk tilforskning i helseforetakene i 2015: Hovedresul-tater og dokumentasjon (NIFU-rapport

2016:25). Hentet fra https://brage.bibsys.no/xmlui/bitstream/handle/11250/2407455/NIFUrapport2016-25.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Williksen, R.M., Bringedal, K. H., Snåre, M. &Hall, T.A.S. (2014). Samarbeidsavtaler mellomkommuner og helseforetak – etterleves de?: enundersøkelse av erfaringene i et utvalg kommu-ner og helseforetak (KS FOU-prosjekt nr.134017). Hentet fra http://www.ks.no/globalassets/blokker-til-hvert-fagomrade/ny-mappe/samarbeidsavtaler-mellom-kommuner-og-helseforetak.pdf

NOU 2016: 25 237Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten Vedlegg 1

Vedlegg 1

Økonomisk situasjon for nye regioner ved oppdeling av Helseregion Sør-Øst

I kapittel 8 har utvalget skissert og vurdert treulike alternativer for endret regioninndeling i Sør-Øst. Her gis en mer detaljert oversikt over de øko-nomiske konsekvensene ved de ulike alternati-vene.

Helseregion Sør-Øst deles i to regioner

Tabellen gir en oversikt over den økonomiske si-tuasjonen ved en oppdeling som skissert i 8.3.1,basert på regnskap per 31.12.2015. Dette er ikkestatisk, og det økonomiske bildet vil kunne væreannerledes på et senere tidspunkt.

Resultat HF viser at de helseforetakene som idette alternativet inngår i Helseregion Øst, haddeet samlet underskudd i 2015 på 296 mill. kroner.Tilsvarende hadde helseforetakene som utgjørHelseregion Sør et overskudd på 423 mill. kroner i2015.

Resultat HF + andel resultat RHF1 viser over-skudd/underskudd for helseforetakene, samt re-gionens andel av overskuddet i det regionale hel-seforetaket som er fordelt mellom de nye regio-nene med omsetning som fordelingsnøkkel. Dettevil gi et overskudd for begge regionene basert påregnskap 2015.

Fordringer/gjeld overfor RHF: Som omtalt un-der punkt 8.3.4 er det etablert et eget regime med

fordringer og gjeld mellom de enkelte helseforeta-kene og Helse Sør-Øst. Status for interne fordrin-ger og gjeld for helseforetakene per 31.12.2015går fram av tabell 8.11. Oppsummert viser dette atutestående fordringer for helseforetakene i nyeHelseregion Øst er 808 mill. kroner, og tilsva-rende for nye Helseregion Sør er 2 937 mill. kro-ner. Dette summerer seg til 3 745 mill. kroner.Som tabell 8.11 viser, er det Sykehuspartner HF,prosjektet Digital fornying og Prosjekt Nytt Øst-foldsykehus som har motsvarende gjeld, inkl. atHelse Sør-Øst RHF har en fordring på 555,5 mill.kroner.

Saldo driftskreditt: Helse Sør-Øst RHF har endriftskredittramme i Norges Bank på totalt 3 339mill. kroner. Helseforetakene i nye HelseregionØst hadde et samlet opptrekk på driftskreditt på2 635 mill. kroner per 31.12.2015. Tilsvarende fornye Helseregion Sør var 1 191 mill. kroner. Dettebalanseres mot at Helse Sør Øst RHF har bank-innskudd.

Lån fra HOD viser samlet lån knyttet til inves-teringer for de to nye helseregionene. Helsefore-takene i nye Helseregion Øst har en samlet gjeldpå 7 888 mill. kroner, mens tilsvarende for nyeHelseregion Sør er 781 mill. kroner.

Helseregion Øst Helseregion Sør

Resultat HF - 296 mill. kroner 423 mill. kroner

Resultat HF + andel resultat RHF 263 mill. kroner 703 mill. kroner

Fordring/gjeld overfor RHF 808 mill. kroner 2.937 mill. kroner

Saldo driftskreditt - 2.635 mill. kroner - 1.191 mill. kroner

Lån fra HOD - 7.888 mill. kroner - 781 mill. kroner

1 En vesentlig del av det faktiske resultatet i 2015 (og tidli-gere år) er generert på RHF-et. I 2015 utgjør dette 839 mill.kroner av et samlet resultat på 1 047 mill. kroner. Resultatetpå Helse Sør-Øst RHF er dermed av stor betydning for denøkonomiske bæreevnen i foretaksgruppen. Ved en eventu-ell deling vil også «RHF-ets økonomi» måtte deles mellomde nye regionene. I tabellen er dette illustrert ved å brukeandelen av samlet budsjett som fordelingsnøkkel, dvs. denye regionenes budsjett som andel av 69 mrd. kroner.Denne tilnærmingen vil nok faktisk bli annerledes veddeling, fordi tildelingen av inntekter vil skje gjennom ennasjonal inntektsmodell. Hvordan de nye regionene vil inn-rette seg med hensyn til hvordan de vil bygge resultater påregionalt nivå vil også kunne variere.

238 NOU 2016: 25Vedlegg 1 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten

Helseregion Sør-Øst deles i tre – Oslo blir egen region

Tabellen gir en oversikt over den økonomiske si-tuasjonen ved en oppdeling av helseregionen som

skissert i 8.3.2, basert på regnskap per 31.12.2015.Tilsvarende eksemplet over, vil det økonomiskebildet kunne være annerledes på et senere tids-punkt.

Resultat HF viser at helseforetakene som i dettealternativet inngår i Helseregion Øst, hadde etsamlet underskudd i 2015 på 425 mill. kroner. Hel-seforetakene som utgjør Helseregion Sør hadde etsamlet overskudd på 423 mill. kroner i 2015. Hel-seforetakene i nye Helseregion Oslo hadde etoverskudd på 128 mill. kroner i 2015.

Resultat HF + andel resultat RHF ville gitt etnoe mindre underskudd for nye Helseregion Øst i2015 og tilsvarende økt overskudd for de andre tohelseregionene.

Fordringer/gjeld overfor RHF viser at helse-foretakene i nye Helseregion Øst har en samletgjeld overfor Helse Sør-Øst på 2 223 mill. kroner.Dette skyldes omfordeling av likviditet til de tostore investeringsprosjektene som er gjennomførtved Ahus og Sykehuset Østfold. Helseforetakene inye Helseregion Sør har utestående fordringer på2 937 mill. kroner og tilsvarende for HelseregionOslo er 3 031 mill. kroner. Som forklart ved detforrige alternativet, må summen av fordringer påtil sammen 3 745 mill. kroner ses opp mot at Syke-huspartner HF, prosjektet Digital fornying og Pro-

sjekt Nytt Østfoldsykehus har gjeld som over tidskal innfri disse fordringene.

Saldo driftskreditt viser at helseforetakene inye Helseregion Øst har et samlet opptrekk på334 mill. kroner, nye Helseregion Sør 1 191 mill.kroner og nye Helseregion Oslo 2 301 mill. kro-ner.

Lån fra HOD viser samlet lån knyttet til gjen-nomførte investeringer i helseforetakene i de trenye helseregionene. Lånebeløpene er 6 046 mill.kroner i nye Helseregion Øst, 781 mill. kroner inye Helseregion Sør og 1 842 mill. kroner i nyeHelseregion Oslo.

Helseregion Sør-Øst deles i tre – Oslo og Akershus er i samme region

Tabellen gir en oversikt over den økonomiske si-tuasjonen ved en oppdeling av helseregionen somskissert i 8.3.3, basert på regnskap per 31.12.2015.Tilsvarende eksemplene over, vil det økonomiskebildet kunne være annerledes på et senere tids-punkt.

Resultat HF viser at helseforetakene som i dettealternativet inngår i Helseregion Øst, hadde etsamlet underskudd i 2015 på 327 mill. kroner. Hel-seforetakene som utgjør Helseregion Sør hadde etsamlet overskudd på 423 mill. kroner i 2015. NyeHelseregion Oslo hadde et overskudd på 31 mill.kroner i 2015.

Resultat HF + andel resultat RHF ville også fordette alternativet gitt et noe mindre underskuddfor nye Helseregion Øst i 2015 og tilsvarende øktoverskudd for de andre to helseregionene.

Fordringer/gjeld overfor RHF viser at helse-foretakene i nye Helseregion Øst har en samletgjeld på 898 mill. kroner. Helseforetakene i Helse-


Resultat HF -425 mill. kroner 423 mill. kroner 128 mill. kroner

Resultat HF + andel resultat RHF -144 mill. kroner 703 mill. kroner 408 mill. kroner

Fordring/gjeld overfor RHF - 2.223 mill. kroner 2.937 mill. kroner 3.031 mill. kroner

Saldo driftskreditt - 334 mill. kroner - 1.191 mill. kroner - 2.301 mill. kroner

Lån fra HOD - 6.046 mill. kroner - 781 mill. kroner - 1.842 mill. kroner


Resultat HF - 327 mill. kroner 423 mill. kroner 31 mill. kroner

Resultat HF + andel resultat RHF - 145 mill. kroner 703 mill. kroner 408 mill. kroner

Fordring/gjeld overfor RHF - 898 mill. kroner 2.937 mill. kroner 1.706 mill. kroner

Saldo driftskreditt 90 mill. kroner - 1.191 mill. kroner - 2.725 mill. kroner

Lån fra HOD - 3.126 mill. kroner - 781 mill. kroner - 4.762 mill. kroner


region Sør og Helseregion Oslo har uteståendefordringer på hhv. 2 937 mill. kroner og 1 706 mill.kroner.

Saldo driftskreditt viser at helseforetakene inye Helseregion Øst har et bankinnskudd på 90mill. kroner, mens driftskredittene til helseforeta-kene i nye Helseregion Sør og Helseregion Osloer hhv. 1 191 mill. kroner og 2 725 mill. kroner.

Lån fra HOD viser samlet lån knyttet til gjen-nomførte investeringer i helseforetakene de trenye helseregionene. Lånebeløpene er 3 126 mill.kroner i nye Helseregion Øst, 781 mill. kroner inye Helseregion Sør og 4 762 mill. kroner i NyeHelseregion Oslo.


Vedlegg 2

Endringer i helseforetaksstrukturen etter 2002

Tabell 2.1 Endringer i helseforetaksstrukturen i Helseregionene Vest, Midt-Norge og Nord

Helseregion Vest Helseregion Midt-Norge Helseregion Nord

2015 Helse Førde HFHelse Bergen HFHelse Fonna HFHelse Stavanger HFSjukehusapoteka Vest HFHelse Vest Innkjøp HF

Helse Møre og Romsdal HFSt. Olavs Hospital HFHelse Nord-Trøndelag HFSykehusapotekene i Midt-Norge HF

Helse Finnmark HFUniversitetssykehuset i Nord-Norge HFNordlandssykehuset HFHelgelandssykehuset HFSykehusapotek Nord HF

2011 Helse Møre og Romsdal HFSt. Olavs Hospital HFHelse Nord-Trøndelag HFRusbehandling Midt-Norge HFSykehusapotekene i Midt-Norge HF

2007 Helse Finnmark HFUniversitetssykehuset i Nord-Norge HFNordlandssykehuset HFHelgelandssykehuset HFSykehusapotek Nord HF

2004 Helse Sunnmøre HFHelse Nordmøre og Romsdal HFSt. Olavs Hospital HFHelse Nord-Trøndelag HFRusbehandling Midt-Norge HFSykehusapotekene i Midt-Norge HF

2002 Helse Førde HFHelse Bergen HFHelse Fonna HFHelse Stavanger HFSjukehusapoteka Vest HF

Helse Sunnmøre HFHelse Nordmøre og Romsdal HFSt. Olavs Hospital HFHelse Nord-Trøndelag HFPsykisk helsevern i Sør-Trøndelag HFOrkdal Sanitetsforenings Sjukehus HFSykehusapotekene i Midt-Norge HF

Helse Finnmark HFUniversitetssykehuset i Nord-Norge HFNordlandssykehuset HFHelgelandssykehuset HFHålogalandssykehuset HFSykehusapotek Nord HF


Tabell 2.2 Endringer i helseforetaksstrukturen i Helseregion Sør-Øst og de tidligere Helseregionene Sør og Øst1

Helseregion Sør Helseregion Øst Helseregion Sør-Øst

2015 Akershus universitetssykehus HFOslo universitetssykehus HFSunnaas sykehus HFSykehuset i Vestfold HFSykehuset Innlandet HFSykehuset Telemark HFSykehuset Østfold HFSørlandet sykehus HFVestre Viken HFSykehusapotekene HFSykehuspartner HF

2009 Akershus universitetssykehus HFPsykiatrien i Vestfold HFOslo universitetssykehus HFSunnaas sykehus HFSykehuset i Vestfold HFSykehuset Innlandet HFSykehuset Telemark HFSykehuset Østfold HFSørlandet sykehus HFVestre Viken HFSykehusapotekene HF

2007 Aker universitetssykehus HFAkershus universitetssykehus HFBlefjell sykehus HFPsykiatrien i Vestfold HFRikshospitalet HFRingerike sykehus HFSunnaas sykehus HFSykehuset Asker og Bærum HFSykehuset Buskerud HFSykehuset i Vestfold HFSykehuset Innlandet HFSykehuset Telemark HFSykehuset Østfold HFSørlandet sykehus HFUllevål universitetssykehus HFSykehusapotekene HF


1 Ved noen helseforetak har det vært gjort navneendringer som ikke innebærer endringer i hvilke sykehus som inngår i fore-taket.

2005 Blefjell sykehus HFPsykiatrien i Vestfold HFRikshospitalet-Radiumhospitalet HFRingerike sykehus HFSykehuset Buskerud HFSykehuset i Vestfold HFSykehuset Telemark HFSørlandet sykehus HF

2003/4 Blefjell sykehus HFDet norske radiumhospital HFPsykiatrien i Vestfold HFRikshospitalet HFRingerike sykehus HFSykehuset Buskerud HFSykehuset i Vestfold HFSykehuset Telemark HFSørlandet sykehus HF

Aker universitetssykehus HFAkershus universitetssykehus HFSunnaas Sykehus HFSykehuset Asker og Bærum HFSykehuset Innlandet HFSykehuset Østfold HFUllevål universitetssykehus HF

2002 Aust-Agder sykehus HFBlefjell sykehus HFDet norske radiumhospital HFLister sykehus HFPsykiatrien i Vestfold HFRikshospitalet HFRingerike sykehus HFSpesialsykehuset for epilepsi HFSpesialsykehuset for rehabilitering HFSykehuset Buskerud HFSykehuset i Vestfold HFSykehuset Telemark HFVest-Agder sykehus HF

Aker universitetssykehus HFAkershus universitetssykehus HFBarne- og ungdomspsykiatri Oslo HFBlakstad sykehus HFBærum sykehus HFKongsvinger sjukehus HFOppland sentralsykehus HFPsykisk helsevern Østfold HFSanderud sykehus HFSentralsjukehuset i Hedmark HFSki sykehus HFSunnaas Sykehus HFSykehuset Østfold HFTynset sjukehus HFUllevål universitetssykehus HF

Tabell 2.2 Endringer i helseforetaksstrukturen i Helseregion Sør-Øst og de tidligere Helseregionene Sør og Øst1

Helseregion Sør Helseregion Øst Helseregion Sør-Øst

2016 NOU 2016: 25 243Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten

Vedlegg 3

Egendekning i helseforetakene

Gjennomsnittlig egendekning i helseforetakenevar 69,5 pst. i 2014.

Figur 3.1 Gjennomsnittlig egendekning i helseforetakene (DRG)

Kilde: Helse Sør-Øst RHF

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

St. Olavs Hospital HF

Universitetssykehuset i Nord-Norge HF

Helse Stavanger HF

Helse Bergen HF

Sørlandet sykehus HF

Oslo universitetssykehus HF

Helse Møre og Romsdal HF

Nordlandssykehuset HF

Sykehuset i Vestfold HF

Sykehuset Innlandet HF

Sykehuset Østfold HF

Helse Nord-Trøndelag HF

Vestre Viken HF

Helse Førde HF

Sykehuset Telemark HF

Helse Fonna HF

Akerhus universitetssykehus HF

Helgelandsykehuset HF

Finnmarksykehuset HF

Norges offentlige utredninger 2016

Seriens redaksjon:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjon

Informasjonsforvaltning

1. Arbeidstidsutvalget Arbeids- og sosialdepartementet

2. Endringer i verdipapirhandelloven – flagging og periodisk rapportering

Finansdepartementet 3. Ved et vendepunkt: Fra ressursøkonomi til kunnskapsøkonomi Finansdepartementet

4. Ny kommunelov Kommunal- og moderniseringsdepartementet

5. Omgåelsesregel i skatteretten Finansdepartementet

6. Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2016 Arbeids- og sosialdepartementet

7. Norge i omstilling – karriereveiledning for individ og samfunn Kunnskapsdepartementet

8. En god alliert – Norge i Afghanistan 2001–2014 Utenriksdepartementet og Forsvarsdepartementet

9. Rettferdig og forutsigbar – voldsskadeerstatning Justis- og beredskapsdepartementet

10. Evaluering av garantireglene i bustadoppføringslova

Justis- og beredskapsdepartementet

11. Regnskapslovens bestemmelser om årsberetning mv.

Finansdepartementet

12. Ideell opprydding Kulturdepartementet

13. Samvittighetsfrihet i arbeidslivet Arbeids- og sosialdepartementet

14. Mer å hente Kunnskapsdepartementet

15. Lønnsdannelsen i lys av nye økonomiske utviklingstrekk Finansdepartementet

16. Ny barnevernslov Barne- og likestillingsdepartementet

17. På lik linje Barne- og likestillingsdepartementet

18. Hjertespråket Kommunal- og moderniseringsdepartementet

19. Samhandling for sikkerhet Forsvarsdepartementet

20. Aksjeandelen i Statens pensjonsfond utland Finansdepartementet

21. Stiftelsesloven Nærings- og fiskeridepartementet

22. Aksjelovgivning for økt verdiskaping Nærings- og fiskeridepartementet

23. Innskuddsgaranti og krisehåndtering i banksektoren Finansdepartementet

24. Ny straffeprosesslov Justis- og beredskapsdepartementet

25. Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten Helse- og omsorgsdepartementet

Norges offentlige utredninger2015 og 2016

Statsministeren:

Arbeids- og sosialdepartementet:NOU 2015: 6 Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2015NOU 2016: 1 ArbeidstidsutvalgetNOU 2016: 6 Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2016 NOU 2016: 13 Samvittighetsfrihet i arbeidslivet

Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet:NOU 2015: 4 Tap av norsk statsborgerskap

Barne- og likestillingsdepartementet:NOU 2016: 16 Ny barnevernslovNOU 2016: 17 På lik linje

Finansdepartementet:NOU 2015: 1 Produktivitet – grunnlag for vekst og velferdNOU 2015: 5 Pensjonslovene og folketrygdreformen IV NOU 2015: 9 Finanspolitikk i en oljeøkonomiNOU 2015: 10 Lov om regnskapspliktNOU 2015: 12 Ny lovgivning om tiltak mot hvitvasking og terrorfinansieringNOU 2015: 14 Bedre beslutningsgrunnlag, bedre styringNOU 2015: 15 Sett pris på miljøetNOU 2016: 2 Endringer i verdipapirhandelloven – flagging og periodisk rapporteringNOU 2016: 3 Ved et vendepunkt: Fra ressursøkonomi til kunnskapsøkonomiNOU 2016: 5 Omgåelsesregel i skatterettenNOU 2016: 11 Regnskapslovens bestemmelser om

årsberetning mv.NOU 2016: 15 Lønnsdannelsen i lys av nye

økonomiske utviklingstrekkNOU 2016: 20 Aksjeandelen i Statens

pensjonsfond utlandNOU 2016: 23 Innskuddsgaranti og krisehåndtering

i banksektoren

Forsvarsdepartementet:NOU 2016: 8 En god alliert – Norge i Afghanistan

2001–2014NOU 2016: 19 Samhandling for sikkerhet

Helse- og omsorgsdepartementet:NOU 2015: 11 Med åpne kortNOU 2015: 17 Først og fremstNOU 2016: 25 Organisering og styring av

spesialisthelsetjenesten

Justis- og beredskapsdepartementet:NOU 2015: 3 Advokaten i samfunnetNOU 2015: 13 Digital sårbarhet – sikkert samfunnNOU 2016: 9 Rettferdig og forutsigbar

– voldsskadeerstatningNOU 2016: 10 Evaluering av garantireglene

i bustadoppføringslovaNOU 2016: 24 Ny straffeprosesslov

Klima- og miljødepartementet:NOU 2015: 16 Overvann i byer og tettsteder

Kommunal- og moderniseringsdepartementet:NOU 2015: 7 Assimilering og motstandNOU 2016: 4 Ny kommunelovNOU 2016: 18 Hjertespråket

Kulturdepartementet:NOU 2016: 12 Ideell opprydding

Kunnskapsdepartementet:NOU 2015: 2 Å høre tilNOU 2015: 8 Fremtidens skoleNOU 2016: 7 Norge i omstilling – karriereveiledning

for individ og samfunnNOU 2016: 14 Mer å hente

Landbruks- og matdepartementet:

Nærings- og fiskeridepartementet:NOU 2016: 21 StiftelseslovenNOU 2016: 22 Aksjelovgivning for økt verdiskaping

Olje- og energidepartementet:

Samferdselsdepartementet:

Utenriksdepartementet:NOU 2016: 8 En god alliert – Norge i Afghanistan

2001–2014

Omslagsillustrasjon: Jørgen Nordlie, Kord

NOU

07 PRINTMEDIA – 2041 03

79

MIL

JØ

MERKET TRYKKERI


NO

U 2

01

6: 2

5

Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten

Norges offentlige utredninger 2016: 25

Bestilling av publikasjoner

Offentlige institusjoner:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonInternett: www.publikasjoner.dep.noE-post: [email protected]: 22 24 00 00

Privat sektor:Internett: www.fagbokforlaget.no/offpubE-post: [email protected]: 55 38 66 00

Publikasjonene er også tilgjengelige påwww.regjeringen.no

Trykk: 07 PrintMedia – 12/2016