nr 182 maj – 2012 de mest sjuka äldre–rebro läns landsting... · referat från...

Nr 182 MAJ – 2012

17 MAJ – 2012RAPPORT OM LÄKEMEDEL

I N N E H Å L L17 De mest sjuka äldre. Kollegor, nu sätter vi ut Propavan till äldre!

18-19 Guldkorn från den nya boken Rekommenderade läkemedel - Referat från Läkemedelsinfor- mation på våra villkor

19 Läkemedelsinformation på våra villkor – ”HND-patienten” i fokus – Patienten med hjärtkärl-, njur- och diabetessjukdom

20 SFINX - innehåll och arbetsgång

20 Upphandling av DOS-dispense - ring av läkemedel

21 Tillskott till Läkemedelskommit- tén! Ny informationsläkare för slutenvården

21 www.1177.se

22 Nitroglycerin

22 Läkemedel med tramadol är narkotika

23 Läkemedel och miljö - ny interaktiv utbildning

23 Läkemedelskommittén bjuder på sopplunch och föredrag! ”Läkemedel i miljön – kan det vara farligt?”

24 Trevlig sommar & semester

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Adress:LäkemedelskommitténUniversitetssjukhuset701 85 ÖREBROTel. 019-602 23 10Fax 019-602 35 10

Läkemedelskommitténshemsida:www.orebroll.se/lakemedel

LayoutTomas Müller Tel. 0581-884 47

Tryck och distribution:Strands Grafiska i Norden AB Bandygatan 2 711 23 LindesbergTel. 0581-838 80 (vx)[email protected]

341 321Trycksak

Arbetsutskott förläkemedelskommittén:

ÖverläkareMaria Palmetun Ekbäck

ÖverläkareMårten Prag

ApotekareLeif Kronberg

InformationsläkareGunnar Carlsson

InformationsläkareChrister Lundin

ApotekareMagnus Olsson

ApotekareSara Fors

Redaktör:ApotekareBirgitta Lernhagee-post:[email protected]

De mest sjuka äldreI satsningen på ”sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre” har regeringen och SKL (Sveriges kom-muner och landsting) gjort en överenskommelse om fördel-ning av stimulansmedel efter prestation. Se även artikel i Rapport om läkemedel nr 180, februari 2012.

325 miljoner kronor kommer som ett resultatbaserat stöd fördelas till de län som i september 2012 har minskat ned-anstående tre läkemedelsmått med i genomsnitt minst tio procent jämfört med länsnivån i september 2011. 1. Andel av alla över 65 år med minst ett olämpligt läkemedel. Till olämpliga läkemedel hör:

lpropiomazin (Propavan)ltramadollbensodiazepiner med lång halveringstid diazepam, flunitrazepam och nitrazepam lläkemedel med betydande antikolinerga effekter inkontinensläkemedel t ex Detrusitol, Vesicare tricykliska antidepressiva t ex Tryptizol, Klomipramin övriga läkemedel t ex Atarax, Lergigan

Se den röda sidan på Läkemedelskommitténs kort ”Äldre och läkemedel”.

2. Andel D-interaktioner hos personer över 65 år.

3. Andel patienter över 65 år med Apodos som får neuroleptika (ej Litium) oavsett boendeform.

Kollegor, nu sätter vi ut Propavan till äldre!De tre målen där minskning ska ske ser ni till vänster. Minskningen ska ske med ett sam-manvägt medelvärde på 10 %. Om vi minskar Propavan med 30 % så får det samma effekt.

Propavan kan sättas ut utan att patienten får abstinens. Sömnmedel är bara studerat för kort-tidsbruk och effekterna efter lång tids använd-ning är osäkra.

Prova ”Säröbomber” istället (olika recept bland annat ”sängfösaren” finns på Läkemedelskommit-téns hemsida, www.orebroll.se/lakemedel- Publikationer/dokument - Patientinformation) eller mjölk och smörgås.

Visst vore det kul om Örebro läns landsting kunde klara detta mål.

Maria Palmetun EkbäckOrdförande Läkemedelskommittén

Bilden visar hur många individer de olika läkeme-delsmålen måste minska med i Öre-bro län för att nå målet 10 %.

Äldres läkemedelsanvändning per 2011-09-01i Örebro län

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Antal personer med

olämpliga läkemedel

Antal personer med

olämpliga läkemedels-

kombinationer

Antal Personer med

antipsykotiska

läkemedel

Minskning med 10 % = 507 individer



Antal personer med olämpliga läkemedel

Antal personer med olämpliga läkeme-delskombinationer

Antal personer med antipsykotiska

läkemedel

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000


Text: Gunnar Carlsson och Birgitta Lernhage, Läkemedelskommittén ÖLL

Guldkorn från Rekommenderade läkemedel 2012-2013

Referat från Läkemedelsinformation på våra villkor 2012-05-02

Anafylaxi nytt PMAnafylaxi är en allvarlig, spridd eller systemisk överkänslighetsreaktion som kan bli livshotande. Flera organsystem är engagerade med respirato-risk, kardiovaskulär och/eller kraftig allmänpåverkan och även symtom från hud, munhåla, svalg och mag-tarmkanal. Omedelbar anafylaxi innebär oftare en svårare anafylaxi. Bifasiska reaktioner, inom 4-8 tim-mar, är vanligare ju svårare den initiala reaktionen har varit och ju senare behandling med adrenalin har givits. Klåda i gom och hals hos pollenaller-giker vid förtäring av råa frukter, nötter och grönsaker är oralt allergisyn-drom och ej tidiga tecken på anafylaxi. Orsaker till anafylaxi är allergiska (IgE-medierade) och icke-allergiska (påverkan på arakidonsyrametabolis-men - ASA, NSAID eller direkt histaminfrisättning – fysisk ansträngning, röntgenkontrastmedel). I den nya boken finns ett nytt kapitel om Anafy-laxi (sid 209) och ett PM kring behandling av anafylaxi (sid 234-235) som följer rekommendationerna från Svensk Förening För Allergologi (SFFA).

De viktigaste budskapen vid anafylaxi är:lAdrenalin är det viktigaste läkemedlet. Ges tidigt och intramuskulärt i låret. I svåra fall kan adrenalininjektionen behöva upprepas.

lOptimalt behandlad astma minskar risken för utveckling av svår anafylaxi.

lUndvik hastig uppresning av patient med anafylaxi.

lObservera patienten minst 4-24 timmar beroende på svårighetsgrad.

Beteendestöd vid rökavvänjningDet finns goda skäl att öka sjukvårdens insatser för tobaksprevention. Rökning bör betraktas som en kronisk sjukdom av minst samma dignitet som hypertoni eller höga blodfetter. Man bör regelmässigt fråga patienten om rökvanor och önskan om att sluta röka. En erfarenhet är att frågan – ”Har du använt tobak i någon form?” fungerar bra som screening om tobaksvanor. Vareniklin (Champix) och bupropion (Zyban) är rekom-menderade läkemedel tillsammans med rådgivning och olika stöd. Olika former av stöd vid rökavvänjning beskrivs i Rekommenderade läkemedel (sid 159-162) samt på Tobakspreventiva enhetens hemsida http://intra.orebroll.se/tpe

PPI-bruk, vad är lagom, vad är risk?PPI-användningen har ökat kraftigt i Örebro län under 2000-talet. 1 av 13 invånare i Örebro län har under 2011 fått ett PPI-recept. Förskrivningen i primärvården har fördubblats under de senaste sju åren. Antalet patien-ter som behandlas med PPI har ökat och dessutom har den förskrivna dygnsdosen blivit påtagligt högre. En dos på 20 mg omeprazol dagligen är vanligen tillräckligt.

Det finns ett ökande antal rapporter om biverkningar efter längre tids användning av PPI. De har bland annat visat en ökad risk för frakturer, bakteriella tarminfektioner, framför allt Clostridium difficile. Nyare studier har visat att det inte föreligger någon klinisk betydelsefull interak-tion mellan PPI och klopidogrel. Vid utsättning av PPI efter långvarig behandling bör man trappa ut denna mycket långsamt (månader) för att undvika reboundfenomen.

Avgiftning och läkemedelsbehandling vid alkohol-sjukdomVanliga symtom vid alkoholabstinens är ångest/oro, sömnsvårigheter, tre-mor, förhöjt blodtryck och puls. Allvarligare symtom är delirium tremens, abstinenskramper och Wernicke-Korsakoff. Alkoholabstinensnivån skattas med skalan CIWA-Ar. Vårdriktlinjer för alkoholabstinensbehandling finns på ÖLL:s intranät: Psykiatri/Beroendecentrum/Rutiner och riktlinjer/Al-koholabstinensbehandling

10 % av Sveriges befolkning har ett riskbruk av alkohol. I västvärlden leder alkohol till en stor sjukdomsbörda och kommer i detta sammanhang på fjärde plats efter cancer, trafikdöd och hjärtkärlsjukdomar. Anamnesen kompletteras med provtagning och blanketten AUDIT med frågor om alkoholvanor. Effekten av läkemedelsbehandling vid alkoholberoende är liten, men viktig och ges som ett komplement till andra insatser. Motiva-tionen hos patienten är A och O. Uppföljning är mycket viktigt. Disulfi-ram (Antabus), akamprosat (Campral) och Naltrexon är rekommenderade återfallsförebyggande läkemedel (se Rekommenderade läkemedel sid 162-165).

Urtikaria hos barn och vuxnaUngefär 20 % av befolkningen får någon gång urtikaria. Vanlig urtikaria kan kliniskt klassificeras i akut och kronisk. Etiologin kan vara idiopatisk, immunologisk respektive icke-immunologisk med direkt histaminfrisätt-ning orsakad av behandling med t ex NSAID, ASA. ACE-hämmare verkar direkt på kininsystemet och kan försämra urtikaria samt ge angioödem. Många gånger hittar man inte någon utlösande orsak till urtikaria. 30-50 % av kronisk urtikaria är autoimmun. Försämrande faktorer kan vara direkt histaminfrisättande födoämnen (fisk, skaldjur, jordgubbar och nötter), histamininnehållande föda (tonfisk, makrill) samt histaminfrisättande läkemedel (ASA, NSAID, kodein, morfin).

Vid kronisk urtikaria som svarar på behandling med antihistamin behövs ingen utredning, men tänk på att kontrollera ett tyreoideastatus. Vid urtikaria ska NSAID och ASA sättas ut, eftersom dessa preparat verkar direkt försämrande på urtikarian. Prova ett icke sederande antihistamin, vid behov i högre dos. Tänk på differentialdiagnos vid t ex utslag som inte kliar, sitter flera dagar på samma ställe eller är bilaterala och symmetriska.


>> Läkemedelsinformation på våra villkor LIVV <<

Tema: ”HND-patienten” i fokus – Patienten med hjärtkärl-, njur- och diabetessjukdom

Tid: Onsdagen den 10 oktober 2012 kl 13.15–16.30 i Wilandersalen, M-huset USÖ Lunch serveras från kl 12.30 Program: Detaljerat program kommer.

Program och anmälningsblankett till utbildningsdagen kommer att skickas ut efter sommaren.

Du kan även anmäla dig via mail: [email protected] Anmälan senast den 28 september. Glöm inte att ange om lunch önskas. Bekräftelse på anmälan skickas ej ut

Välkommen! Läkemedelskommittén

Hos barn är akut urtikaria mycket vanligt och tillståndet är tämligen odra-matiskt. Den dominerande orsaken är aktuell eller nyligen genomgången viros. Det är ovanligt med allergisk orsak och det är därför sällan indicerat med en utredning. Anamnesen är dock viktig! Informera om att nässel-utslag är ofarligt, men att det kanske inte går över direkt. Behandla med antihistamin samma dag och dagen efter för att lindra klåda och dämpa symtom. Vid kvarstående besvär fortsätt med behandlingen en gång om dagen i 1-2 veckor efter att besvären har avklingat. Föreligger intensiv klåda hjälper subkutan injektion av adrenalin. Behandling med kortison är sällan indicerad.

Palliativ medicin – Abbey Pain ScalePalliativ vård och vård i livets slut är ett nytt kapitel i Rekommenderade läkemedel.

Syfte och mål med vård i livets slut är att Jag …

loch mina närstående är informerade om min situationlär smärtlindradlär lindrad från andra övriga symtomlär ordinerad läkemedel som kan ges vid behovlvårdas där jag vill dölbehöver inte dö ensamlvet att mina närstående får stöd

Se över läkemedelslistan, sätt ut läkemedel som patienten ej har nytta av vid övergång till livets slut. Ändra ordination av nödvändiga läkemedel till subkutan/intravenös/transdermal tillförsel för att få ett säkert upptag. Ordinera läkemedel vid behov mot smärta, ångest, illamående, rosslighet och andnöd. Behandlingsrekommendationer vid dessa symtom finns i Rekommenderade läkemedel, sid 204-205.

Abbey Pain Scale är ett smärtskattningsinstrument som är validerat för dementa. Det kan också användas vid vård i livets slutskede. Skalan finns på Svenska Palliativregistrets hemsida, www.palliativ.se

Läkemedel och muntorrhetMuntorrhet definieras som låga värden på salivfunktionen, hyposaliva-tion, dvs mindre än 0,7 ml/min för stimulerad saliv och mindre än 0,1 ml/min för vilosaliv. Xerostomi betecknar patientens subjektiva upplevelse av

muntorrhet. Läkemedel är den vanligaste orsaken och ca 200 läkemedel har detta som känd biverkan. Muntorrhet vid olika sjukdomstillstånd kan snabbt leda till ett kraftigt försämrat tandstatus och stora svårigheter att äta mat.

Tänk därför på:lFörskrivande läkare bör informera sin patient om risken för muntorrhet.lUppmana till tandläkarbesök.lDet finns ett flertal receptfria preparat som kan användas (se Rekommenderade läkemedel sid 6-8).

NSAID – är diklofenak farligare?JA!

NSAID inklusive cox-2-selektiva har negativa effekter på hjärt-kärl-systemet. Orsaken är sannolikt multifaktoriell – tänkbara mekanismer är cox-2-selektivitet samt effekter på blodtryck, njurfunktion med bl a vätskeretention, endotelcellsfunktion och NO-produktion. Effekterna är dosberoende. Flera studier har på senare tid analyserat den kardiovaskulära risken för bl a diklofenak, naproxen och ibuprofen. Diklofenak, som idag förskrivs mest, har kopplats till högst risk för allvarliga hjärt-kärlbiverk-ningar i synnerhet vid höga doser (> 100 mg/dygn). I en dansk studie har man noterat att risken var oberoende av behandlingstid och riskökningen kunde komma inom en vecka.

Rekommendationer:lUndvik om möjligt NSAID till patienter med känd kardiovaskulär sjuklighet. lDå NSAID är indicerat välj Naproxen i lägsta möjliga dos.lOm patienten står på ASA (exempelvis Trombyl) skall ibuprofen tas 2 timmar efter intag av ASA (ibuprofen hämmar ASA:s effekt på trom- bocytaggregation).

Medverkande på LIVV-dagen var: Åke Davidsson, Åsa Carlsson, Matz Larsson, Michiel van Nieuwenhoven, Edy Welander, Eva Carlgren Rosen-dal, John Ryberg, Maria Palmetun Ekbäck, Ann Dalius Isenberg, Jenny Wiik och Christer Lundin. Föreläsarnas powerpointbilder finns utlagda på Läkemedelskommitténs hemsida: www.orebroll.se/lakemedel


Text: Hämtad från http://www.janusinfo.se/sfinx/interactions/index_menus.jspPublicerad med tillstånd från E-hälsa och strategisk IT, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting

SFINX – innehåll och arbetsgång

Sfinx (Swedish Finnish Interaction X-referencing) innehåller korta värderingar av interaktioner mellan läkemedel, samt mellan läkemedel och vissa naturläkemedel, födoämnen, alkohol och rökning. Här redovisas vilka konsekvenser interaktionerna kan få tillsammans med rekommendationer på hur de bör hanteras. Tjänsten innehåller också beskrivningar av mekanismen bakom interaktionerna, bakgrundsdata och referenser.

Alla farmakokinetiska interaktionerSfinx omfattar läkemedel på den svenska och finska marknaden, inklusive vissa naturläkemedel. Sfinx omfattar också interaktioner mel-lan läkemedel och vissa födoämnen, alkohol och rökning. Syftet är att inkludera alla farmakokinetiska interaktioner som är dokumenterade i vetenskaplig litteratur, omnämnda i produktresuméerna eller som kan förutses utifrån läkemedlens metaboliseringsvägar.

Sfinx innehåller också vissa farmakodynamiska interaktioner. Men interaktioner som är givna utifrån läkemedlens verkningsmekanismer – till exempel när agonister och antagonister verkar på samma receptorer – inkluderas inte.

Interaktionerna är klassificerade efter klinisk signifikans (A-D) och vilken dokumentation som finns (0-4). Vid bedömningen tas hänsyn till läkemedelsformerna. Interaktionsvarningarna kan alltså vara olika för samma substans beroende på om det är systemisk eller lokal behandling.

Systematiska litteratursökningarInformationen i Sfinx tas fram genom systematiska sökningar i veten-skaplig litteratur och andra interaktionsdatabaser. Farmacevter och

läkare skriver texterna som sedan godkänns av specialist i klinisk far-makologi. Avsnitten om mekanism, bakgrund och referenser är alltid på engelska medan styckena om konsekvens och rekommendation översätts till svenska respektive finska. Databasen uppdateras fyra gånger per år.

Både på webb och i journalsystemInformationen är i Sverige tillgänglig via www.janusinfo.se och i besluts-stödet Janusfönster. Databasen ingår i SIL (Svensk informationsdatabas för läkemedel) och kan därigenom integreras direkt i olika journalsystem.

Svenskt–finskt samarbeteSfinx produceras i samarbete mellan Karolinska Institutet, Medbase, Finland och Stockholms läns landsting. För mer information kontak-ta [email protected].

ReferenserReferenslistan finns publicerad på Läkemedelskommitténs hemsida www.orebroll.se/lakemedel

KommentarSFINX är den interaktionsdatabas som är integrerad i Örebro läns lands-tings läkemedelslista för öppenvårdsförskrivningar (e-recept-delen).

Text: Kristin Lundmark, Upphandlingsavdelningen, ÖLL

Upphandling av DOS-dispensering av läkemedel

Örebro läns landsting genomför tillsammans med landstingen i Dalarna, Gävleborg, Uppsala, Värmland, Sörmland och Västmanland en upp-handling av maskinell DOS-dispensering av läkemedel. Samordnare för upphandlingen är upphandlingsenheten i Västmanland.

Tre anbudsgivare har inkommit med anbud; SvenskDos, Apotekstjänst AB och Apoteket Farmaci.

Den 20 januari 2012 meddelade landstingen tilldelningsbeslut att anta SvenskDos som leverantör.

Apotekstjänst AB, som rangordnas som nr 2 i utvärderingen, har till förvaltningsrätterna i de olika landstingen inkommit med överprövning. Ärendena har samordnats och handlagts gemensamt av Förvaltningsrät-ten i Linköping.

Apotekstjänsts grund för överprövning är att SvenskDos inte uppfyller skall-krav avseende finansiell ställning. Landstingen har i förfrågnings-underlaget ställt krav på minst 40 (kreditvärdig) enligt CreditSafes rating. Då många nystartade företag inte har så hög rating har lands-tingen i förfrågningsunderlaget tagit höjd för att en leverantör ändå kan kvalificera sig om en förklaring ges så att det kan anses vara klarlagt att leverantören uppfyller kraven på ekonomisk stabilitet.

Förvaltningsrätten i Linköping meddelade sin dom den 2 mars 2012 där man avslår Apotekstjänsts ansökan om överprövning. Förvaltningsrätten ”saknar anledning till annan bedömning än att landstingen haft tillräck-lig adekvat utredning till stöd” för sitt beslut. Något utförligare domskäl ges inte mer än att man redogör för de åtgärder som landstingen vidtagit för att säkerställa att kravet är uppfyllt.

Apotekstjänst har överklagat domslutet till Kammarrätten i Jönköping. Den 9 mars 2012 fattade Kammarrätten beslut om att avtal inte får teck-nas innan Kammarrätten fattat beslut om prövningstillstånd. Prövnings-tillstånd meddelas i de fall Kammarrätten anser att Förvaltningsrättens dom måste utredas närmare, att ärendet kan bli ett prejudikat eller om det finns andra skäl att pröva saken.

Kammarrätten har nu fattat beslut om prövningstillstånd och ärendet kommer att prövas av Kammarrätten i Jönköping. Landstinget skulle senast den 19 april inkomma med svar på överklagandet. Hur lång tid handläggningen i Kammarrätten kommer att ta är osäkert.

Upphandling av Dos-dispensering av läkemedel har överprövats även i andra kluster. Den nationella arbetsgruppen för nu diskussioner med Apoteket AB om eventuell förlängning av nuvarande avtal.


Tillskott till Läkemedelskommittén!

Ny informationsläkare för slutenvården

Christer Lundin är sedan 1/3 2012 anställd 25 % på Läkeme-delskommittén. Christer är njurmedicinaren som på senare år kommit att arbeta på AVA, en avdelning med ett stort genomflöde av patienter med skiftande diagnoser. Sitt intresse för njurmedicin har han dock kvar och en av de saker som Christer ska göra är att organisera och planera en utbildningseftermiddag för läkare och sjuksköterskor med intresse för det kardiorenala syndromet, se an-nons sid 19.

Christer är också mycket intresserad av utbildning och tillsammans med länets studierektorer så planeras någon form av utbildning kring klok läkemedelsförskrivning till nya specialister. I ST-läkar-nas målbeskrivning står det att utbildning inom området äldre och läkemedel ska ingå. Här kommer Läkemedelskommittén att till-sammans med ST-studierektorerna och berörda verksamhetschefer planera ett upplägg för en sådan utbildning. I detta arbete kommer naturligtvis slutenvårdens informationsläkare att delta.

Jag är mycket glad att få hälsa Christer Lundin välkommen till posten som informationsläkare för slutenvården. Dels för att jag tror att det är ett viktigt uppdrag, som behövs och dels för att jag tror att Christer passar mycket bra för uppdraget.

Maria Palmetun Ekbäckordförande

Text: Informationsläkare Christer Lundin, Läkemedelskommittén ÖLL

www.1177.se

På den nationella hälso- och sjukvårdssajten 1177.se, tidigare Sjukvårdsråd-givningen.se, finns bland annat omfattande information om hälsa, sjukvård, sjukdomar, undersökningar, behandlingar, läkemedel och tandvård. 1177.se vänder sig till invånare i hela landet, men varje landsting eller region har en egen ingång med lokal information. Den lokala informationen för invå-narna inom Örebro län finns länkad från Örebro Läns Landstings hemsida som kan läsas av allmänheten.

Om den nationella webbplatsen 1177.se 1177.se är den nationella webbplatsen för information om hälsa och sjukvård som lanserades i december 2010. Webbplatsen ägs gemensamt av Sveriges landsting och regioner. Varje landsting eller region har en egen ingång med nyheter och länkar till de e-tjänster som är aktuella i respek-tive landsting. Man kan välja information från vilket landsting man vill. Vårdsöktjänsten gör det möjligt att söka och hitta vårdmottagningar, kontaktuppgifter och öppettider i hela landet. Det finns möjlighet att läsa information på andra språk.

1177.se vänder sig främst till invånarna, men är även till nytta för skolor, medier, bibliotek samt hälso-, sjukvårds- och apotekspersonal.

På 1177.se finns allmän information om läkemedel, hur man tar olika sorters läkemedel, specifik information om läkemedel vid olika sjukdomar, symtom och besvär samt produktbeskrivning av olika preparat. Läkeme-delstexterna på 1177.se har tagits fram i samarbete med apotekare.

Den viktigaste källan för texterna om preparaten är den så kallade produkt-resumé, SPC, som ligger till grund då Läkemedelsverket godkänner ett läkemedel för användning i Sverige.

I beskrivningarna finns bland annat information om hur läkemedlet fung-erar, hur man tar det, dosering, vanliga biverkningar, vad som kan hända om man tar andra mediciner samtidigt samt eventuella risker vid graviditet och amning.

Bra komplement även för professionenVi kan som sjukvårdspersonal använda informationen i vårt arbete. Det är bra att hänvisa patienten till ytterligare information om sin sjukdom och behandling vilket kan ses som ett komplement till den information som vi själva ger. Därför uppmuntras till läsning samt att varje klinik/enhet har detta som en länk på sin hemsida. Redan nu finns den alltså på ÖLL:s startsida.


Text: Katarina Palm, Medicinkliniken, Karlskoga lasarett och Fysiologiska kliniken, USÖ

Nitroglycerin

HistoriaLäkaren och kemisten Ascanio Sobrero uppfann redan år 1847 nitroglyce-rinet, ett mycket poten-tiellt sprängämne. Alfred Nobel lyckades ”tämja” den instabila substansen till dynamit och sökte år 1864 patent på beredningen som kom att få stor betydelse för Nobels och industrins framgång och utveckling. Homeopatin var först med att använda nitroglycerinet som läkemedel och sedan gjorde några läkare fallbeskrivningar kring användandet av nitroglycerin. Den förste att lansera nitroglycerin som läkemedel vid kärlkramp var engelske läkaren William Murrell. Han beskrev effekten i en artikelserie i Lancet år 1879. Tre år senare började läkemedelsindustrin, Parke-Davis & Co i Detroit, tillverkning av läkemedlet som fortfarande har stor betydelse för patienter med hjärtbesvär.

VerkningsmekanismNitroglycerinets farmakologiska verkningsmekanism är komplicerad. Ämnet relaxerar glatt muskulatur. Amerikanske läkaren Ferid Murad kunde på 1970-talet visa att nitroglycerin orsakar kärldilatation genom att frisätta kväveoxid, NO, som diffunderar in i glattmuskelcellen i kärlet och aktiverar guanylatcyklas. En kaskadreaktion som leder till relaxation av de kontraktila aktin-myosinfilamenten startar. Murad och hans forskarkol-legor Furchgott och Ignarro fick år 1998 Nobelpris för denna upptäckt och för att ha visat att kärlets endotelceller bildar kväveoxid, en slags ”krop-pens egna nitroglycerin”.

Nitroglycerin verkar dilaterande på glattmuskelceller i både vener och artärer. I lägre doser ses effekt huvudsakligen på vensidan (minskad preload) men i högre doser nås dosberoende effekt på artärsidan (minskad afterload) och koronarkärlen. Genom venös och arteriell dilatation mins-kar nitroglycerin hjärtats arbete. Vänster kammares fyllnadsvolym och därmed det slutdiastoliska trycket sjunker, vilket leder till en förbättring av subendokardiella genomblödningen. En viss effekt nås också genom direkt vidgning av koronarkärlen. Nitroglycerin ger ofta god effekt vid angina pectoris men kan också fylla en funktion vid akut dekompenserad vänsterkammarsvikt i de fall man vill uppnå minskad preload, minskad fyllnadsvolym av hjärtat.

Läkemedel idagNitroglycerin sublinguala resoribletter (0,25 mg och 0,5 mg) och Glytrin sublingualspray (0,4 mg/dos) används som kupering av angina pectoris- attacker. Nitroglycerin i sprayform kan även användas som symtom-lindrande behandling vid misstänkt akut koronart syndrom och sym-tomlindrande behandling vid akut vänsterkammarsvikt etc. Effekten av medlet nås vanligen omedelbart eller inom 1-2 minuter med kvarstående effekt ca 20-30 minuter. De vanligaste biverkningarna är huvudvärk och lågt blodtryck. Kontraindikationer avseende behandlingen finns. Nitrogly-

cerin resoribletter är nu indragna från marknaden pga stabilitetsproblem, angiven hållbarhet på tabletterna kan inte garanteras. Företaget planerar att resoribletterna åter ska finnas tillgängliga om ca 4 månader.

Tablett Suscard (2,5 mg och 5 mg) är en beredning som används buckalt och har en längre effektduration. Effekten inträder efter 2-3 minuter och varar ca en timme. Effektdurationen varierar interindividuellt och om man har kvar tabletten under läppen kan effekten vara i 3-5 timmar. Effekten kan avbrytas genom att man tar ur tabletten och avklingar då inom 10-20 minuter. Suscard används dels som mer långvarig behandling av angina pectoris och vid akut vänsterkammarsvikt och dels använder många patienter tabletterna som anfallsprofylax. Tyvärr tillhandahålls läkemedlet för närvarande ej. Företaget har haft produktionstekniska problem med tillverkningen. Suscard kommer troligen inte att finnas tillgängligt under år 2012 eller kanske längre.

Isosorbidmononitrat är en oral nitrat med längre effektduration och an-vänds i första hand som profylaktisk behandling mot angina pectoris. Ef-fekten sätter in inom en timme och kvarstår i ca 12 timmar. Isosorbidmo-nonitrat finns som tablett respektive depottablett som har en något längre effektduration. Risk för toleransutveckling föreligger vid kontinuerlig behandling med nitropreparat. Man bör alltid eftersträva ett doseringsfritt intervall med låg nitratkoncentration, lämpligen genom att ett doserings-intervall om minst 8 timmar praktiseras. I Läkemedelskommittén har vi i nya boken ”Rekommenderade läkemedel 2012-2013 ” därför tagit bort andra rekommenderade doseringar än en depottablett som doseras strikt endast en gång per dygn. Vi kan inte se några fördelar, men risker, med tvådosbehandling varför isosorbidmononitrat nu alltid rekommenderas i form av en depottablett per dygn. När man påbörjar behandling med isosorbidmononitrat är biverkan i form av huvudvärk mycket vanligt. Man hänför denna biverkan till nitroglycerinets vasodilaterande effekt och bi-verkan försvinner vanligen inom någon vecka. Huvudvärken kan undvikas genom att man delar depottabletterna och långsamt titrerar dosen till en för patienten individuellt anpassad dos. Det finns depottabletter som kan delas. Paracetamol kan användas som profylax mot huvudvärk den första tiden efter insättande av isosorbidmononitrat, men då den vetenskapliga evidensen ej är visad, har denna rekommendation ej samma sprängfyllda effekt som Alfred Nobels Dynamit.

Alfred Nobel

Läkemedel med tramadol är narkotikaSubstansen tramadol narkotikaklassades den 1 decmber 2007. Sam-tidigt gjordes undantag för vissa beredningar avsedda för medicinskt bruk. Under de senaste åren har missbruket av dessa läkemedel ökat. Från den 15 mars 2012 är därför alla läkemedel innehållande trama-dol narkotikaklassade. Det innebär bland annat att det är olagligt för privatpersoner att köpa läkemedel med tramadol från andra länder och föra in dessa med post till Sverige.

Angående reglerna för receptförskrivning av läkemedel innehållande tramadol är det ingen förändring. Vid förskrivning av pappersrecept görs det på blankett för särskilda läkemedel och receptet får itereras.

När tramadol beställs på rekvisition till läkemedelsförråd ska för-brukningsjournal föras.


Text: Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL

Läkemedel och miljö – ny interaktiv utbildning

Nu finns en interaktiv, webbaserad utbildning om landstingets miljöarbete avsedd för alla medarbetare. Målet med utbild-ningen är en ökad kunskap om landstingets miljöarbete och det ansvar som du som medarbetare har. Här lär du dig mer om landstingets miljöarbete, med utgångspunkt från det nya Miljö- och Hållbarhetsprogrammet för perioden 2012-2015. Du får tips om hur du kan bidra till en bättre miljö genom en eller flera små insatser. Denna del avslutas med ett kunskapstest.

Fördjupning läkemedel och miljöI anslutning till miljöutbildningen finns en fördjupning om läkemedels miljöpåverkan. Denna del är i första hand riktad till läkemedelsförskrivare, men är tillgänglig för alla. Den ger en bild av läkemedelseffekter på miljö och vattenlevande organis-mer. Dessa risker diskuteras allt mer inom professionen, även om inga specifika åtgärder föreslås. Utbildningen kommer suc-cessivt att utvecklas i takt med nya forskningsrön.

I samband med detta vill vi påminna om de miljömål som finns inom läkemedelsområdet i vårt län:

lFörskrivningen av NSAID (antiinflammatoriska medel exkl glukos- amin) till 75-åringar och äldre ska minska till 34 DDD/1000 invånare och dag vid 2012 års utgång, dvs en minskning med ca 5 %.

NSAID står för en stor del av den miljöbelastning som läkemedel ger. Samtidigt får inte förskrivningen av coxiber öka till denna åldersgrupp.

lFörskrivningen av sömnmedel ska minska till 38 DDD/1000 invånare och dag vid 2012 års utgång, dvs en minskning med ca 5 %.

Detta är gynnsamt ur miljösynpunkt eftersom en del sömnmedel har negativa miljöegenskaper.

lHögst 18 % av befolkningen i Örebro län ska under 2012 ha hämtat ut ett recept på antibiotika.

Kinoloner är svårnedbrytbara i naturen, förskrivningen av dessa bör minska från 0,85 till 0,7 DDD/1000 invånare och dag.

Utbildningen nås via Läkemedelskommitténs hemsida www.orebroll.se/lakemedel eller under ”Miljö” på landstingets intranätsida. Registrera sedan på sidan att du genomfört utbildningen!

Foto: Mariann Eriksson

Läkemedelskommittén bjuder på sopplunch och föredrag!

”Läkemedel i miljön – kan det vara farligt?”

Katja Hagström, yrkeshygieniker på Arbets- och miljömedicinska kliniken, berättar om vad man vet om ris-kerna med utsläpp av läkemedelsrester i miljön. Problemet har uppmärksammats bland annat med anledning av massdöd hos fåglar och hormonpåverkan på fiskar. Hon kommer att redogöra för hur landstinget arbetar med frågan samt ge information om hur utsläppen kan minskas.

Tid: Måndagen den 28 maj kl 12.10 – 12.50 i Berguven, i anslutning till matsalen USÖ, där du kan hämta sopplunch, vilken Läkemedelskommittén står för. Du får anteckna dig på en lista i kassan i stället för att betala. Först till kvarn…


Bengts bröd För oss som tycker det finns gränser för hur kul det är med surdegsnör-

dar och "surdegshotell" har Jästbolaget kommit ut med färdig surdegs-

kultur i små runda plastburkar. Det är lätt att hålla liv i kulturen så

man behöver inte köpa nytt särskilt ofta. Innan man börjar baka gör

man klokt i att dela innehållet i burken på 2 glasburkar om 5 dl. Man

tillsätter 1 dl rumstempererat vatten och 1 dl fint rågmjöl (gärna ekolo-

giskt) till varje burk. Blanda ordentligt, sätt på locken löst och låt dem

stå i rumstemp 6–8 timmar tills det jäser och bubblar i burkarna. Låter

man dem stå lite längre sjunker kulturen ihop men det gör inget.

Ställ in ena burken i kylen (till nästa gång) och baka med innehållet i

den andra. Till exempel så här:

1 sats surdeg

En gnutta vanlig jäst, det brukar bli bra med 1–3 gram

5 dl vatten, rumstemp

4 dl rågmjöl, fint eller grovt

9 dl vetemjöl, helst bakvete eller Manitoba cream

1 msk rapsolja

3 msk malda brödkryddor, exempelvis lika delar anis och fänkål

1 msk salt

Blanda allt utom saltet i en assistent eller liknande på låg hastighet i

12 minuter. Tillsätt saltet och kör ytterliga 4–5 minuter på högre

hastighet. Degen brukar bli något lös.

Låt degen jäsa i rumstemperatur i 8 timmar. Stjälp upp den på mjölat

bakbord men knåda inte. Det räcker att försiktigt forma två bröd som

läggs i mjölade jäskorgar eller brödformar. Låt jäsa ytterligare 1 timme.

Sätt in bröden i riktigt varm ugn, minst 250 grader. Det är en fördel

att använda baksten. Spruta in vatten i ugnen med en blomspruta när

du satt in bröden. Sänk temperaturen till 200 grader efter 5 minuter.

Grädda i ytterligare ca 40 min eller tills bröden har en innertemperatur

på 98 grader. Brödskorpan blir bättre om man lättar på ugnsluckan och

släpper ut vattenånga några gånger under gräddningen. Låt svalna på

galler utan duk.

Mårtens vitlöksostIngredienser för ca 300 g ost1 l filmjölk3 dl gräddfil1,5 tsk salt

Kryddning1-2 klyftor vitlök3 msk hackad gräslök

Gör så här:Blanda filmjölk och gräddfil i en kastrull och värm till 50 grader under omrörning.Låt ostmassan rinna av i en silduk eller genom ett kaffe-

filter i 2-3 timmar. Blanda i salt och kryddor och förvara i kylskåp. Hållbarheten är upp till en vecka.

Trevlig sommar & semester!önskar Läkemedelskommittén

nr 182 maj – 2012 de mest sjuka äldre–rebro läns landsting... · referat från...

Documents