nutricion materna
TRANSCRIPT
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serie de educación sobre nutrición
Nutrición Materno-lnfantii
Seleccionado de un Grupo de Expertos de las Naciones Unidas
editado
por
Yngve Hofvander
división de educación científica organización d e las naciones unidas
técnica
y vocacional para la educación la ciencia y la cultura
ur oo
m o n te v id e o 1 9 8 3
E D - 8 2 / W S / 3
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Publicado e impreso en 1983 por la
Oficina Regional de Ciencia y
Tecnología de la Unesco para América
Latina y el Caribe - ROSTLAC
Montevideo - Uruguay
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PREFACIO
El propósito de este documento es de reunir todos los trabajos
importantes' preparados y encargados durante los últimos años por el
Grupo Consultor sobre la Nutrición Materno-Infantil del Sub-Comitfi
sobre Cooperación de las Naciones Uni das. Este Grupo, bajo la pre
sidencia del Profesor Priyani Soysa de Sri Lanka ha trabajado con
mucho empeño para adelantar nuestros conocimientos y nuestra com
prensión acerca de la nutrición materno-infantil.
El documento está destinado, no sólo a los profesionales en nu
trición y salud, sino también a aquellas personas que en su trabajo
diario se preocupan de la nutrición, la salud y el bienestar de las
madres y los niños pequeños.
También se espera que este documento sirva como fuente de mate
rial útil para las personas que enseñan la nutrición en los sec to"
res formales y no-formales.
La Dra. Ingve Hofvander, Profesor de Salud Infantil Internaci£
nal, Departamento de Pediatría, Hospital Universitario, Uppsala,
Suecia, uno de los miembros del Grupo Consultor, coordinó y editó
este-
documento.
La Sra. Margaret Camero n, co-autora con el Dr. Hofvander del
M a n u a l
on Fe.edA.ng Jn^anti a n d Voting ChiLdfiw,
(Oxford University
Pr e s s,
1983) de la cual hemos incluido unos capít ulos, ayudó ama
blemente en la revisión del manuscrito.
Las ideas expresadas en esta publicación por
el editor y los contribuyentes individuales,
quienes represent an una amplia variedad de
procedencias, pertenecen a los m ism os y n o r e
flejan necesariamente las de Unesco. De la
misma forma, estas contribuciones no deben
ser interpretadas por parte de algún país o
territorio, como una toma de partido en reía
ción con su régimen político o con el traza
do de sus fronteras.
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CONTENIDO
Introducción 7
Capítulo 1 - Alimentación materna 9
Capítulo 2 - Alimentación del recién nacido 21
Capítulo 3 - La leche materna y sus valores 25
Capítulo 4 - El manejo de la lactancia 37
Capítulo 5 - Los aspectos psicológicos del amamantamiento
incluyendo la vinculación 43
Capítulo 6 - El manejo de la dieta de recién nacidos
que no están adecuadamente amamantados 51
Capítulo 7 - El destete y alimentos para el destete 71
Capítulo 8 - Cómo preparar recetas para alimentos de destete 79
Capítulo 9 - Amamantar contra alimentar con biberón en los Q
países en desarrollo: Notas para los formuladores
de políticas 101
Capítulo 10 - La elección del momento oportuno para introducir
una alimentación complementaria para el bebé
alimentado con leche materna 105
Apéndice 143
* * *
O
o
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INTRODUCCIÓN
La creación del Grupo Asesor de Proteínas (Protein Advisory Group, PAG).dentro del
sistema de las Naciones Unidas en los años 60 refleja la gran preocupación que existía
en los círculos internacionales acerca de las proteínas. Había que llenar una "brecha"
es decir, la diferencia entre la necesidad estimada de proteínas y su producción y coii
sumo verdadero.
Se consideraba que una de las enfermedades serias debidas a la desnutrición,
,
el
Kwashiorkor, era atribuida a una deficiencia de proteínas en la alimentación. Los ali
mentos y productos alimenticios provenientes de fuentes animales eran escasos y caros
en los países en desarrollo y tenían la reputación de ser necesarios para el crecimieii
to rápido de los niños pequeños. Se realizaron todos los esfuerzos posibles para que
estos alimentos fueran disponibles con el objeto de prevenir la desnutrición por
defi
ciencia de proteínas. Se desarrollaron en ese momento productos convencionales y no
convencionales ricos en proteínas de los cuales podemos citar dos ejemplos: el concen
trado de proteínas a base de pescado y la proteína unicelular.
Hacia mediados de los años 70, los investigadores empezaron a dudar de que rea_l
mente existía la "brecha de proteínas". Los datos de consumo indicaban que no había
escasez de proteínas, sino una escasez de energía alimenticia total. Sencillamente,ha
bía muy pocos alimentos disponibles, o muy pocos alimentos consumidos. También se rec£
noció al marasmo como una forma seria de desnutrición. Para indicar este cambio en el
enfoque,
el PAG cambió su nombre a "Grupo Asesor Proteínas-Calorías".
Durante su existencia, el PAG constituyó un grupo asesor importante que formuló
numerosos planteamientos y pautas sobre asuntos relacionados con los alimentos, la all.
mentación y la salud. Como generalmente la desnutrición afecta a los niños pequeños,
la mayor parte del interés se centró en el niño pre-escolar. También se formó un gru
po ad-hoc sobre "Alimentación para el pre-escolar". Un resultado importante de ese in
teres fue la elaboración y comercialización de alimentos ricos en proteínas y de bajo
costo para el destete, producidos localmente y preferentemente utilizando ingredientes
locales no importados. Frecuentemente se proporcionó ayuda de las Naciones Unidas o
ayuda bilateral para elaborar estos productos: podemos citar los ejemplos de Superamine
en Africa del norte y Faffa en Etiopía. Hasta hace poco, las pautas PAG N° 8B han re
gido la composición de estos alimentos suplementarios. Se afirmaba que los productos
deberían contener 20 g de proteína por 100 g de producto, es decir, 23% del valor de
energía. Esta cifra es muy elevada y no puede lograrse sin añadir una cantidad consi
derable de harina de soja o de leche desnatada en polvo, ambas muy caras. Últimamente
en una ponencia oficial, la OMS bajó la cantidad de proteínas de 20% a 15% de confornd
dad con el cambio de énfasis hacia la energía.
En 1977, a raíz de una revisión solicitada por el Consejo Mundial de Alimentación,
se decidió reemplazar el PAG. Un Sub-Comité sobre Alimentación (SCN) del Comité Admi
nistrativo de Coordinación de las Naciones Unidas (ACC) con el respaldo técnico de un
Grupo Asesor sobre Alimentación (AGN) constituye la nueva estructura. En 1978 se esta
bleció una pequeña secretaría en la FAO en Roma. Se puede considerar que el AGN ha r£
emplazado al PAG. El SCN debe reunirse dos veces al año y analizar la dirección
glo
bal,
la escala, coherencia e impacto de la respuesta del sistema de las Naciones Unidas
a los problemas mundiales de alimentación. Es así que debe coordinar las políticas y
actividades del sistema de las Naciones Unidas. Debe proporcionar iniciativas para el
desarrollo y la armonización de los conceptos, las políticas, estrategias y programas
como respuesta a las necesidades de alimentación. Debería examinar la experiencia,eva
luar los adelantos de los programas en lograr sus propósitos y suministrar pautas para
acciones que se apoyen mutuamente en los niveles inter-agenciales y nacionales.
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Entre las distintas actividades iniciadas por el SCN se puede citar el establecí
miento de un grupo de consulta sobre la alimentación materna y del niño (que se denomi
na
COMYN).
El grupo COMYN fue creado en 1978, y se nombró al Profesor Piryani Soysa de Sri
Lanka como su Presidente. Las siguientes personas han formado este comité: los Profe
sores Ihsan Dogramaci
(Turquía),
Demessie Habte
(Etiopía),
J.K. Harfouche
(Líbano),
Yngve Hofvander
(Suecia),
F. MBenkenberg (Chile) y los
Dres.
Ransome Kuti
(Nigeria),
G. Pelto (Estados Unidos de
América),
H.L. Vis
(Bélgica),
H. Shazali (Sudán), M. G. M.
Rowland (Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del
Norte).
Las agencias de las Naciones Unidas han sido representadas por los Dres. M. Behar
(OMS),
H.J.L. Burgess
(ACC/SCN),
L.J. Teply
(UNICEF),
J. McNaughton (FAO),M. Carballo
(OMS),
Pierre E. Mandl (UNICEF) , Maaza Begele (Consultor de
UNICEF).
Hasta diciembre de 1982, el grupo se había reunido cuatro veces. Como resultado
el grupo o miembros del grupo en comisión han producido declaraciones, informes, estii
dios y trabajos. La mayoría de estos han sido publicados aunque algunos se encuentran
solamente mimeografiados. Esto implica que el trabajo de COMYN ha sido muy disperso
y no es de fácil accesibilidad. Lamentablemente no se sustituyó al Boletín del PAG,
donde quedaban registradas sus actividades. Unesco recientemente ha tomado la inicia
tiva de juntar todo el material de COMYN sobre el mismo tema en un solo documento, na
turalmente el tema es la nutrición del bebé y el niño pequeño.
Como se verá, las contribuciones son de distinta naturaleza y tipo, hay dos ar
tículos de análisis Los aspectos psico-sociales de amamantar, incluyendo la vinculâ
ción",
por J.K. Hafouche y El momento apropiado para introducir una alimentación com
plementaria en los bebés amamantados , por B.A. Underwood y Y. Hofvander. Este
últi
mo artículo ha sido publicado en el Acta. PaexLùvt>UxLa. Scand¿na.v¿a, (Suplemento 294,
1982) y se concedió el permiso correspondiente para reproducirlo
aquí.
La tercera edición del
ManuaZ
Aobtie.
alsúnwtacÁón
pana,
lactantes y n¿ñoÁ pzqueñoÁ
de Margaret Cameron e Yngve Hofvander ha sido patrocinado por el COMYN, y publicado
por el Oxford University Press
(1983).
El permiso ha sido concedido para reproducir
aquí los cuatro capítulos pertinentes a temas de lactancia y destete, que constituyen
el interés central de COMYN.
El manejo de la alimentación de los bebés que no están alimentados adecuadamente
por el pecho fue preparado por el COMYN como resultado de solicitudes de establecer
pautas prácticas para situaciones peligrosas como lo indica el título. Aunque este
artículo ha sido publicado en el food and
Nu&Ution BuJtleJUn,
Vol. 2, N°3, 1979,se e£
pera que esta publicación de la Unesco ayudará a propagar estas importantes pautas y
consejos más ampliamente.
El código internacional sobre la comercialización de sucedáneos de la leche ana
tema no es obra del COMYN, aunque varios miembros del grupo fueron consultados como
expertos de la OMS para ayudar a preparar el código. Sin embargo, como se considera
como documento sumamente importante y de gran pertinencia para los temas del COMYN se
consideró oportuno incluirlo
aquí.
* * *
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C A P I T U L O 1
A L I M E N T A C I Ó N M A T E R N A
Nota.
diZ Editóte
Cuando nace un niño, ya tiene 9 meses. En algunas culturas
se da la edad del niño al nacer como 9 meses, lo que puede causar cierta coii
fusión. El crecimiento y desarrollo del feto puede constituir un esfuerzo
muy grande para los recursos alimenticios de la madre. Se creía antiguamen
te que el feto tomaba lo que necesitaba, aún a expensas de la madre. Se sabe
hoy en día que esto no es del todo exacto. El ejemplo más obvio es el peso
del bebé al nacer, que varía de una manera conspicua de acuerdo al estado s^
cio-económico de la madre. De hecho, se ha propuesto como indicador socio -
económico la proporción de bebés con bajo peso al nacer (es decir, menos de
2,500 g) como índice más exacto que el producto bruto nacional per capita.
El estudio y la declaración siguiente, emitidos durante la 4a. Reunión de
COMYN que tuvo lugar en Ginebra, del 10 al 13 de agosto de 1981, fueron pu
blicados en el Food
and HutAÁALon
Buttztin, Vol. 4, N° 3, y tratan de la ali
mentación y desnutrición materna. Indican líneas de acción en distintos cam
pos para aliviar la situación y esbozan las brechas existentes en nuestros
conocimientos acerca de la alimentación materna.
INTRODUCCIÓN
El término alimentación materna enfoca la atención en las mujeres en tanto que
madres,
en su estado de alimentación con relación al embarazo y a la alimentación del
bebé. Al mismo tiempo las mujeres también desempeñan un papel vital, aunque muchas
veces no reconocido, en sus familias, comunidades y sociedades. Sin embargo, el mal
estado de alimentación de muchas mujeres en el mundo contemporáneo compromete su capji
cidad de cumplir con las exigencias de sus múltiples papeles como madres y trabajado
ras productivas. La falta de alimentos suficientes, o una deficiencia de un alimento
específico, como por ejemplo el hierro, tiene claras implicancias en la desnutrición
materna hoy en día. Sin embargo, muchas veces es la carga pesada de trabajo, que se
complica aún más por el difícil acceso a los recursos básicos (por ejemplo el agua y
los combustibles) que lleva a que una mujer con un consumo marginalmente adecuado en
tre en un estado de desnutrición. Por lo tanto, debemos mirar la alimentación mater
na dentro del amplio contexto de las circunstancias en que vive la mujer.
Cuando una mujer inicia su vida como niña desnutrida, con frecuentes enfermeda
des y una alimentación pobre durante su infancia, llega a la madurez en un estado que
no es el óptimo para emprender el embarazo y posteriormente amamantar al niño. Mien
tras que las condiciones que producen la desnutrición continúan afectándola,tanto ella
como sus niños, así como la comunidad en general, se verá en desventaja a través de un
círculo vicioso inter-generacional de pobreza y desnutrición.
La Figura 1 ilustra algunas de las grandes influencias sobre, y resultados del
estado de alimentación materna. De aquí se puede deducir los problemas principales
en cualquier situación, las medidas para corregirlo y las brechas en nuestros conoci
mientos que entorpecen el progreso. Al tratar estos temas, no se ha tratado de entrar
en detalles técnicos; la intención ha sido más bien de destacar las áreas donde se d£
berá concentrar nuestra atención en el futuro.
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Fa c t o r e s s o c i o - e c o nóm i c o s
D i s p o n i b i l i d a d
de alimentos
In g r e e o s/R e c u r s u s
A l f a b e t i z a c i ó n
S t a t u e d e l a m uje r
Legislación
Creencias/Tabúes/
Piréticas culturales
Estructura de la familia
Carga de trabajo/
Actividad
Disponibilidad de
cuidados de la salud
INSUMO DE
ALIMENTOS
ESTADO ALIMENTICIO
DE LA MADRE
Fa c t o r e s b l o l fl g l c os
E s t a d o d e s a l u d/In f e c c i o n e s
A b s o r c ión d e a l i m e n t o s
P a r i d a d e In t e r v a l o s e n t r e n a c i m i e n t o s
E d a d a l d e s a r r o l l o /
N i v e l d e m a d u r a c i ó n
C l g a r r o s/A l c oho l/Dr o g a s/e t c.
I r r a d i a c i ón y e f e c t o s t ó x i c o s
Esperanza
de vida
Madre
1
Actuació
la lacta
i en
lela
1
Amenorrea en
la lactancia
1
Bajo p e s o
a l n a c e r
N iño
1
S e c u e l a s e n
e l d e s a r r o l l o
Nivel de
actividad
Embarazos
futuroB
Mortalidad
perinatal
Cuidado del
niño y la familia
Participación
social
Fig. 1 - Influencias sobre y resultados del estado de alimentación materna.
LAS NECESIDADES MATERNAS DE ALIMENTOS Y PROBLEMAS EN POBLACIONES DESPROVISTAS
Las necesidades de ciertos nutrientes, como ser el calcio, la vitamina A, la tia
mina, el niacin, el riboflavin, el ácido ascórbico, la vitamina D, la vitamina B, el
foliato, el hierro, las proteínas y la energía durante la gravidez, han sido evalua
das por varios grupos de expertos de FAO y OMS. Actualmente se está re-examinando las
necesidades de energía y de proteínas.
Hoy en día las estimaciones de las necesidades alimenticias se basan en mujeres
de buena salud, maduras, que llegan a concebir adecuadamente alimentadas y que tienen
una actividad moderada durante el embarazo.
Frecuentemente se aplican a madres mal alimentadas, de un tamaño corporal más pe
queño, que a veces no han terminado su propio crecimiento. Su estado de alimentación
y sus reservas pueden ya no ser adecuadas y deben cargar con una fuga de fuerza que es
el parasitismo, agregado al stress de las infecciones frecuentes, y pocas veces se re
duce su carga de trabajo físico.
—
Es así pues que las cifras publicadas para las necesidades de alimentación com
plementaria tienen poca relación con los requerimientos de muchas madres del Tercer
Mundo.
Y tal vez la cosa más sorprendente no es que estas mujeres envejecen antes de
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tiempo y tienen un promedio de vida reducido, sino más bien que puedan sobrevivir tan^
to,
ocuparse de tantas tareas y seguir procreando y amamantando a sus hijos. Sin em
bargo,
es interesante notar que aparte de medir el aumento de peso o de grasa subcutá_
nea durante el embarazo, la mayoría de los estudios sobre alimentación materna se en
focan principalmente sobre la capacidad de la madre de producir un niño vivo de un ta
maño adecuado
y de
alimentarlo.
Se ha
prestado
muy
poca atención
al
impacto
de la des
nutrición antes y durante el embarazo en la madre.
Las principales deficiencias alimenticias en la madre que se encuentran en pobla_
ciones
con
carencias pueden resumirse
de la
siguiente manera:
a.)
Vz -̂LcÁ-ZncMU)
de
Z.neJU}¿a. -
principalmente causadas
por la
poca disponibilidad
de alimentos pero también condicionadas por la anorexia y las tensiones de las
infecciones, añadido a las duras exigencias del trabajo físico.
b) Anemia poK dzhÁ.eÁ.WCÁja. do. kíeAAO - añadida a la deficiencia de foliantes en al_
gunas áreas. Aquí también la causa principal es un consumo muy bajo de ali
mentos que contienen hierro/foliantes, agravado por las necesidades aumenta
das
por el
embarazo.
En
ambientes hostiles existe
una
carga adicional
de ab
sorción reducida, hemopoiesis y una pérdida de sangre aumentada.
c) Pe^-ccxencxai de.
v-Ltaxnina.
A - ocasionadas por un consumo bajo. Como la caro
teína es la fuente principal para las madres del Tercer Mundo, los hábitos de
consumo de legumbres y su disponibilidad estacional son factores cruciales.
Los efectos adversos
más
notorios
se ven
generalmente
en los
niños, después
del destete, cuyas madres presentan deficiencias
de
vitamina
A.
cf) Ve.&-¿CsLe.neMU>
di. -iodo -
esto conduce al bocio endémico en áreas donde el conte
nido de iodo del suelo, el agua y las plantas es bajo, especialmente en la pre_
sencia
de
bisógenos
y
donde
no se
consumen alimentos
de
otras regiones.
Los
efectos adversos en las funciones mentales de los niños es una de las princi
pales preocupaciones.
e.) Ve.{,-¿CÁencMi de. O&iOÁ m¿eAO-vuiÜu.en£e¿ -
tales como la tiamina, el niacin y
el zinc también pueden ocurrir en algunas regiones geográficas.
ACCIONES PARA MEJORAR EL ESTADO DE ALIMENTACIÓN MATERNA
Por lo general, las estrategias de intervención empleadas en los países en desa
rrollo no han arrojado los beneficios que se esperaban. En parte, esto se debe a los
numerosos factores interrelacionados
que
influyen
en el
estado
de
alimentación
de la
madre, que van desde su uso fisiológico de los alimentos y elementos nutritivos duraii
te el embarazo y la lactancia, pasando por las influencias socio-económicas de la dis_
ponibilidad de alimentos y consumo de energía y las condiciones culturales y educaci£
nales que afectan su capacidad de utilizar los recursos disponibles. Por otra parte,
los recursos severamente limitados generalmente sólo permiten una cobertura restringa
da de cualquier intervención y por necesidad un enfoque bastante estrecho.
En base a los conocimientos actuales se pueden prever intervenciones a largo y
corto plazo. Los primeros son los más importantes pero se deben tomar medidas a cor
to plazo simultáneamente para aliviar la situación actual.
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INTERVENCIONES A LARGO PLAZO
La causa
de
la mala alimentación
y la
mala salud
en
muchos países
se
debe
a la
pobreza.
Es
responsabilidad
de
todas
las
personas
que
trabajan
en
el
desarrollo
-in
clusive
en el
campo
de la
alimentación- participar
en el
proceso
de
formulación
de de
cisiones como puedan, para asegurar que
el
desarrollo resulte en una distribución más
equitativa
de
los recursos disponibles, especialmente cuando afectan a la alimentación
y
a la
salud
de
la
mujer.
En especial las intervenciones
a
largo plazo que
se
seleccionen deberán ser basíi
das
en
las prioridades locales
y en su
factibilidad.
A
continuación
se dan
algunos
ejemplos.
Acción legislativa
Es importante reconocer dos aspectos con
la
legislación:
el
desarrollo
de la
le
gislación de por
sí y la
infraestructura para imponer las leyes que
se
formulan.En
di
tima instancia
la
acción legislativa
en las
siguientes áreas afectará
el
estado de
ali
mentación
de las
mujeres
y por lo
tanto tendrá
un
impacto
en los
problemas
de la ali
mentación materna.
Igualdad
de deKeckoh y de. opoaXun¿dade¿ -
Por ley deben haber derechos iguales
para ambos sexos, permitiendo
a
la mujer buscar
y
obtener empleo con la misma remune
ración
y
así
mejorar
los
ingresos
y la
alimentación.
LOÓ leye deJL mcu&Umonio y de la faamílML
ecesitan ocuparse entre otras,
de las
siguientes dos áreas:
-
Edad
del
matrimonio: existen países donde
más de la
mitad
de los
primeros emba
razos ocurren cuando las madres tienen menos
de 18
años, antes
de
que
la
ado
lescente haya llegado
a su
completa madurez física, mental
y
social, lo que oca
siona efectos nefastos
en
la madre
y
el recién nacido.
Se
debería formular
la
legislación estableciendo
la
edad mínima
del
matrimonio
a
una
edad
que sea com
patible
con los
niveles locales
de
maduración.
Se
debería prestar atención
a
la aplicación
de
tales leyes
en
los países donde existen pero donde
no se
apli
can.
-
Disolución
del
matrimonio:
las
mujeres deberían tener igualdad
de
derechos
al
divorcio
y
compartir
la
propiedad común para
que su
seguridad alimenticia
y s£
cial
no
se vea comprometida por
el
cambio
en su
situación social.
LOA teyeJt
de
trabajo
de
menoKeA
deberían asegurar
que las
niñas jóvenes
no
sean
expuestas
a
demandas indebidas que puedan impedir
su
crecimiento, dañar
su
salud
o
JÍ
fectar
su
capacidad
de
reproducción.
L L Á
cond¿cÁone¿ de
t/vxbajo
y empleo pana, leu,
mu.jeA.eA
deben ¿ncJtuÁA:
-
el
derecho
a un
empleo remunerado;
- flexibilidad
en la
situación de trabajo para abarcar
a
los cambios
en su
esta
do fisiológico;
- el
derecho
a
licencia
por
maternidad paga, beneficios
y
asignaciones para
los
niños;
la
licencia por maternidad debe ser
lo
suficientemente larga para permi
tirle
a la
madre amamantar
al
niño
por lo
menos durante
los
primeros meses;
- asignación de tiempo
y de
facilidades para permitirle
a
la madre seguir amaman
tando
y
cuidando
del
niño
una vez que
regrese
a
sus
tareas.
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/mu.jeA.eAhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/mu.jeA.eAhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/mu.jeA.eA
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P¿ixyiL^Á,CCLCÁ.Ón
^amÁJLuxA
- debería haber acceso a los servicios para controlar el
espacio entre un niño y otro. En vista de la elevada tasa de abortos ilegales y sus
efectos nefastos en la salud de la mujer y en su capacidad de reproducción, es necesa
rio la formulación y aplicación de leyes para el aborto.
TaxÁCOÁ ¿>OCÁaZz¿> (drogas y estimulantes) - Se necesita una legislación para
pro
teger a las mujeres de los efectos adversos de los tóxicos sociales, particularmente
durante el embarazo y la lactancia.
Educación
Las mujeres que reciben aunque sea una educación básica mínima, generalmente son
más conscientes que las mujeres analfabetas, de la necesidad de utilizar los recursos
disponibles para mejorar su salud (particularmente el estado de alimentación) y la de
sus familias. Por lo tanto es imprescindible que las jóvenes sean inscritas en la en̂
señanza primaria compulsatoria. También se deberían ofrecer posibilidades a mujeres
adultas para que se inscriban en programas educativos no formales. La enseñanza sobre
la salud y la alimentación debería formar parte integral del proceso educativo de jó_
venes de ambos sexos. En las áreas donde las carencias culturales y religiosas afec
tan seriamente el consumo de alimentos de la madre se deberían realizar todos los esfuer_
zos posibles para vencer a estas prácticas adversas. Se debería prestar una atención
especial para asegurar que la distribución de los alimentos dentro de la familia
pro
teja el estado de alimentación de la madre.
Disponibilidad
de
alimentos
Las políticas nacionales en cuanto a agricultura deberían asegurar una suficien
cia de producción de alimentos y un sistema eficiente de almacenamiento y distribu
ción. Las tendencias inflacionarias contribuyen a erosionar el poder de compra de las
familias más pobres. Por lo tanto, medidas que aseguren que las familias más pobres
puedan obtener sus requisitos básicos de alimentos son especialmente necesarias.
Tecnologías apropiadas para reducir
la
carga
de
trabajo material
Los pobres accesos al agua, a los combustibles y a las otras necesidades básicas
de la casa abusan del tiempo, las energías y la salud de la madre. El empleo de
tec
nologías apropiadas tradicionales y modernas deberían implementarse para reducir el gas
to de energía de las mujeres y para permitirles tiempo para auto-mejoramiento, cuida
do de los niños y participación en la comunidad.
Servicios
de
salud
La implementación de enfoques promocionados internacionalmente para asegurar el
acceso a los cuidados de la salud por medio de una orientación de cuidado primario de
la salud tendrá un gran impacto en la alimentación y el estado de salud de la madre.
Los siguientes puntos son de particular importancia:
- la enseñanza y formación de las personas que tradicionalmente asisten en los
partos y de los agentes que se ocupan de los cuidados de la salud;
- acceso a servicios MCH para asegurar intervalos largos entre nacimientos pro —
porcionando tiempo para que la mujer pueda establecer sus reservas de alimentos
y cuidar del niño. También por inmunización y tratamiento precoz reducir la
mortalidad y morbilidad en las mujeres y en los niños;
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- previsión de sanidad ambiental para reducir.algunas enfermedades endémicas ta
les como la anquilostomiasis que conduce a anemias serias en las mujeres.
INTERVENCIONES
A
CORTO PLAZO
Mientras se esperan los efectos de las intervenciones a largo plazo, es importai
te tomar acciones inmediatas para aliviar los problemas agudos relacionados con la a-
limentación. Cada país tendrá que realizar su propio análisis para determinar cuales
son los problemas más urgentes y cuáles son los métodos más factibles de mejorar las
condiciones.
Adecuación
del
suministro
d e
energía
Hasta la fecha, el aumento de alimentos para las mujeres embarazadas y lactantes,
fuera de los contextos experimentales no han logrado los objetivos de aumentar el pe
so de los bebés al nacer y la producción de leche materna. Sin embargo, en vista de
las deficiencias documentadas de energía en las dietas de las mujeres embarazadas y
que están amamantando, se deberían realizar esfuerzos a corto plazo para aumentar su
consumo de las siguientes maneras:
- Estimulando la redistribución de alimentos disponibles dentro de la familia.La
factibilidad de tales esfuerzos varían de una cultura a otra y dependen mayor
mente en la efectividad del asistente social o agente de salud dentro del con
texto de la comunidad, así como el vencimiento de actitudes y prácticas negati
vas que llevan a restricciones alimenticias.
- Logrando que sea un objetivo primordial nacional y local asegurar que los más
pobres de la comunidad tengan la posibilidad de obtener una ración adecuada de
alimentos.
Los insumos varían desde la promoción de la producción local en una
economía de subsistencia hasta el control del mercado comercial en circunstan
cias más desarrolladas.
- Introduciendo tecnologías apropiadas para reducir la carga de trabajo de la ma
dre e investigando si esto es más factible que el aumento de su consumo de ali^
mentos.
Cuando existe una deficiencia a pesar de la implementación de lo que antecede.se
pueden emplear métodos para suplementar la alimentación dirigidos a la madre en con
diciones riesgosas, contando con la posibilidad de fugas de alimentos y el desplaza_
miento de alimentos familiares existentes. La complementación presupone una infraes
tructura de salud adecuada para su suministro.
Anemia
La enseñanza acerca de la alimentación debería enfatizar la utilización máxima
de alimentos que previenen la anemia y los servicios primarios de cuidados de la sa -
lud deberían proporcionar una protección simple o tratamiento de otras causas de ane
mia tales como la anquilostomiasis. El proporcionar hierro y preparaciones de folia
tos son efectivos en la prevención y tratamiento de deficiencias, pero requieren un
servicio eficiente y bien utilizado y tratamientos por períodos largos.
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/antecede.sehttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/antecede.se
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Deficiencia
d e
vitamina
A
Los niveles de vitamina A en la leche materna pueden mejorarse administrando des
puis del parto una única dosis oral masiva de vitamina A que puede ser suministrada
por la partera tradicional (o por el agente de salud de la comunidad). Las dosis ma
sivas durante el embarazo no son recomendables aunque se pueden suministrar dosis te
rapéuticas más pequeñas para corregir las deficiencias. En las áreas donde esto es p£
sible se deberá fomentar la plantación de vegetales de hojas verdes en las huertas ca
seras y comunitarias para el suministro de alimentos ricos en caroteno.
Deficiencia
de
iodo
En los lugares donde prevalecen el bocio y el cretinismo deben realizarse todos
los esfuerzos posibles para introducir el iodo .en la sal. Cuando esto no sea posible,
o cuando la sal iodada no llega a ciertas capas de la población, se debería inyectar
lodo en depósito a todas las mujeres antes de que conciban. Esto les protegerá duran
te cuatro o cinco años. Sin embargo, este procedimiento requiere una infraestructura
para implementarlo efectivamente.
Otras deficiencias
d e
vitaminas
y
minerales
En ciertas áreas geográficas el berl-beri, el raquitismo, la osteomalacia y otras
deficiencias aún afectan a las mujeres. Aunque una dieta mejorada y variada alejará
estos riesgos, podrá ser necesario tener recurso a un suplemento a través de los ser
vicios de salud, particularmente durante el embarazo y la lactancia.
LAGUNAS EN NUESTROS CONOCIMIENTOS CON RELACIÓN A LA ALIMENTA CIÓN MATERNA
A pesar de la cuantiosa investigación que se ha realizado en el campo de la
ali
mentación, es asombroso descubrir cuan extensa es nuestra ignorancia acerca de distin
tos aspectos de la alimentación materna. Estas lagunas son tan numerosas que inhiben
seriamente el diseño, el manejo y la evaluación de las medidas para remediar la desrm
trición materna. Seguidamente enumeramos algunas de las áreas principales de preocu
pación en las distintas etapas del embarazo y la lactancia y sus implicancias prácti
cas.
La habilidad
de
evaluar
el
estado
de
alimentación
de la
madre
Actualmente no existen métodos ampliamente aceptados de aplicación en el terreno
para medir los estados relativos de alimentación y sus efectos funcionales en adultos,
sin discriminación de sexos. Consecuentemente, carecemos de una base adecuada para
evaluar el estado pre-embarazo de alimentación contra el cual se pueden medir los cain
bios que ocurren durante el embarazo (las medidas antropométricas no son
específicas).
Este problema limita la posibilidad de identificar a mujeres que podrían beneficiarse
de programas de intervención y afecta seriamente nuestra habilidad de evaluar el efe£
to fisiológico y social de tales programas en la madre y el feto.
Los requerimientos de alimentos durante el embarazo
Considerable información está disponible acerca de los requerimientos de alimen
tos necesarios para soportar el embarazo en condiciones ideales, pero se requieren co
nocimientos acerca de cómo las distintas prácticas de consumo y preparación afectan a
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la disponibilidad de alimentos y su utilización en mujeres embarazadas que viven en
condiciones de privación. Se reconocen que ocurren ajustes homeoestáticos durante el
embarazo pero los límites de la adaptabilidad para los distintos alimentos y eu rela
ción con factores genéticos y/o biológicos y ambientales no son claros. Por lo tanto,
no es posible establecer pautas confiables de las necesidades de alimentos para indi
viduos de distintos grupos étnicos, viviendo en ambientes distintos con grados varia
dos de actividad. Sin un conocimiento preciso de los limites de la adaptabilidad, no
es posible evaluar los ajustes homeoestáticos que puedan ocurrir envarias condiciones
ni de evaluar las consecuencias para la calidad de vida materna, incluyendo a futuros
embarazos.
Los efectos
en la
madre
d e
suplementos
en su
dieta durante
el
embarazo
La evaluación de la efectividad de programas para suplementar la alimentación ma
terna ha enfocado su interés en su influencia en el peso del recién nacido y en la
producción de leche materna, sin tomar en cuenta los posibles beneficios en la salud
materna y la calidad de vida, tanto a largo como a corto plazo. Los beneficios en e^
tos términos parecen haber sido mínimos o difíciles de demostrar y así los significa
dos fisiológicos y de salud pública de estos suplementos han sido cuestionados. A la
luz de los costos de los mismos, existe una necesidad para obtener mayor información
sobre cómo estos programas pueden beneficiar a la madre directamente y mejorar su ha
bilidad de realizar múltiples papeles tales como el cuidado de su familia y los niños,
su participación en las actividades sociales, educacionales y comunitarias y su rendjL
mientos en el plan laboral.
La factibilidad
d e
mejorar
la
dieta materna
sin
mejorar
la
dieta
d e
toda
la
familia
Hasta el momento, los programas habían establecido de que era posible mejorar la
dieta materna con respecto a ciertos nutrientes específicos tales como el hierro» la
vitamina A y el iodo, sin mejorar la dieta de toda la familia. La experiencia actual
sugiere que en los programas de distribución de alimentos es muy difícil llegar a la
madre como objetivo específico, sin mejorar la dieta de toda la familia. Carecemos de
conocimientos de cómo diseñar programas con bases amplias que lleguen a la madre y
sean eficientes con relación al costo.
Eficiencia
del
reabastecimiento materno
en los
distintos niveles
de
consumo
El embarazo y la lactancia imponen demandas de energía y alimentos que si no se
llenan agotan el cuerpo de la madre. La repetición frecuente de este ciclo, sin in
tervalos y dietas adecuadas entre medio, probablemente tendrán efectos acumulativos de
trimentales tanto en la madre como en sus futuros hijos.
Carecemos de conocimientos acerca de los requerimientos de alimentos adicionales
entre cada nacimiento, que permitirían una recuperación total. Esto impide la formu
lación de una política racional para la planificación de la familia, en base a consi
deraciones acerca de la salud.
La oportunidad
de la
alimentación suplementaria
Se carece de información sobre los períodos críticos antes y durante el embarazo
en que los suplementos en la alimentación afectarán de la mejor manera posible el es
tado de salud de la madre y el desarrollo de nuevos tejidos maternos para soportar a
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17 -
sus nuevas funciones reproductivas, incluyendo el desarrollo del feto y la producción
de leche materna. La identificación de un período óptimo podría influir en el diseño
y efectividad/costo
de los
programas para
las
madres.
El
rol
de la placenta en la uti lización
de
nutrientes
El feto humano goza
de una
gran medida
de
protección contra
los
efectos
de una
mala dieta materna. Una explicación de este efecto de protección puede encontrarse en
el ambiente hormonal materno que se altera, introducido por la función endocrina de la
unidad feto-placenta en desarrollo, que parece regular la utilización de energía y de
los alimentos. Aunque esto es de interés inmediato, más bien científico que aplicado,
existe
la
necesidad
de:
-
elucidar el mecanismo de transferencia de los alimentos a través de la unidad
feto-placenta;
-
determinar el impacto de variaciones en el tamaño de la placenta, desarrollo
del vello, infecciones y anomalías en el mecanismo de transferencia;
-
determinar los efectos de la mejora de energía y utilización de elementos por
la unidad feto-placenta en la salud y el estado de nutrición de las madres que
tienen un bajo consumo de alimentos.
Los efectos
en el
feto
de los
suplementos
en la
dieta
de la
madre
Los suplementos de alimentos en madres mal nutridas durante el embarazo tienen un
impacto en el peso del recién nacido, aunque la magnitud del efecto es limitada.No se
dispone de suficiente información acerca de la influencia de los suplementos durante
el embarazo en el rendimiento funcional del recién nacido, incluyendo el estado de de_
sarrollo, tales como la competencia inmunológica, la maduración bioquímica y las fun
ciones neurológicas. Los pocos estudios realizados que han demostrado beneficios se
confunden por el hecho de que los bebés reciben suplementos después de nacer. Conse
cuentemente, la efectividad del costo de los suplementos a la alimentación materna en
el beneficio
en los
niños
que se
consigue
de
esta manera
no
puede
ser
evaluado
en la
actualidad.
S índrome
de insuficiente
leche
La falta
de
leche
o la
insuficiencia
de
leche
es la
razón
más
común
que se da pa.
ra alimentar artificialmente al recién nacido; especialmente en las sociedades indus
trializadas. Pero, en muchas partes del mundo es importante para la salud de los ni
ños y para las necesidades de alimentos de las madres de poder antes de la lactancia,
evaluar la capacidad potencial de producir leche. Esto permitiría el diseño de conse_
jos apropiados
y de
programas educativos
y la
planificación
de la
alimentación suple
mentaria. Por lo tanto, existe la necesidad de:
-
determinar la proporción de madres que tienen impedimentos fisiológicos o ana
tómicos en suministrar leche;
-
clarificar los conceptos que tienen las madres acerca de la suficiencia (o in
suficiencia)
de
leche materna
y los
factores
que
influyen; esto necesitaría
in_
cluir factores sicológicos, fisiológicos, socio-económicos y ambientales y las
vinculaciones entre ellos;
-
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18 -
-
identificar indicadores simples pero confiables que puedan predecir el rendi
miento de la leche materna. Estos pueden variar desde los antecedentes en la
familia en dar el pecho, un perfil de la personalidad o los cambios físicos en
el pecho.
Influencia
de la lactancia a largo
plazo
La lactancia prolongada es una característica de muchos grupos de poblaciones.En
algunas poblaciones
se han
conocido casos
de
lactancia
que
duran hasta
dos o
tres años.
Por otra parte,
se ha
recomendado seguir amamantando
por el
mayor tiempo posible,
con
la introducción apropiada
de
alimentos suplementarios.
Sin
embargo,
se
sabe poco ace^
ca del efecto de la lactancia prolongada en la salud y el estado de alimentación de la
madre.
Este hecho es sumamente importante en los casos de poblaciones donde la mala
alimentación, o la sub-alimentación es endémica. Las carencias alimenticias de la ma
dre pueden ocurrir en lactancias prolongadas, mientras que por otra parte este mismo
hecho puede espaciar los intervalos entre embarazos y postergar el agotamiento de la
madre por embarazos muy juntos. Existe necesidad de determinar donde se encuentra el
balance justo
y eso a su vez
puede tener
un
impacto
en la
política.
Lactancia durante un embarazo
En algunas partes del mundo las madres continúan amamantando mientras están emba
razadas.
Dadas
las
necesidades aumentadas
de
alimentación como resultado
de la
lac
tancia y el embarazo simultáneo, se necesitan mayores investigaciones para poder ideri
tificar los efectos adversos posibles en la madre y en el desarrollo del feto. Esto,
salvo en algunas localidades, no constituye un problema urgente.
Lactancia y menstruaci ón
Aunque
una
lactancia prolongada generalmente pospone
la
menstruación, muchas
ma
dres continúan amamantando después
de que
ésta
se
haya reiniciado. Especialmente
en
poblaciones donde existe anemia, comúnmente la pérdida conjunta de nutrientes a tra
vés de las pérdidas mensuales y la lactancia pueden tener un impacto adverso en la SJI
lud y el bienestar de la madre. El estudio de las posibles interrelaciones entre la
menstruación, la lactancia, la debilitación materna y la cantidad y calidad de la le
che materna sería de bastante interés científico.
Anti-conceptivos hormonales
Los efectos secundarios de los anti-conceptivos hormonales en la cantidad y cali
dad de la leche materna son causas de preocupación creciente, así como sus impactos en
la amenorrea, infertilidad y crecimiento de madres adolescentes. Se necesitan aclara
ciones acerca de estas hormonas o de sus metabolitos en la leche materna, sus efectos
en el niño lactante y su influencia en la absorción o utilización de nutrientes espe
cíficos
en la
dieta
de la
madre lactante.
Comportamiento del niño lactante
La frecuencia del amamantamiento y la intensidad del amamantamiento han sido i-
dentificados como factores importantes en el mantenimiento de altos niveles de prola£
teo, la capacidad de amamantamiento continuo y un mejor espacio entre el nacimiento
de los hijos.
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Sin embargo, tanto la frecuencia y la intensidad puede ser asociada con el esta
do alimenticio de lá madre, es decir, madres que tienen un bajo volumen de leche en
una toma posiblemente no satisfarán al niño y se compensará por tomas más frecuentes
que a su vez se acompañarán por un amamantamiento más riguroso. Alternativamente pu£
den dar tomas complementarias que también pueden influir en el vigor y la frecuencia
de la lactancia. Desde el punto de vista de la programación, es importante saber si
la acción frecuente de succionar es independiente del vigor, así como si el mejor es
tado alimenticio de la madre resulta en un mayor espacio entre tomas. También es im
portante identificar los efectos de los niveles de prolactina, de la necesidad del ni
ño de succionar (es decir, deseos de chupar el
pecho),
en oposición a la necesidad de
alimentarse (es decir, tomar el pecho principalmente como fuente de alimento).
Sustancias tóxicas
Rápidamente se está acumulando evidencia acerca de los efectos adversos del al
coholy los cigarros en el desarrollo del crecimiento del feto. Existe una necesidad de
enfocar mayor atención en cómo influyen en la salud de la madre y en su capacidad de ama
mantar. También se deberían extender los estudios para cubrir los efectos de sustan
cias potencialmente tóxicas que se utilizan ampliamente en muchas partes del mundo,por
ejemplo quuaX. o khat en el Horno de Africa, pan en Asia. Prácticamente no existe in
formación acerca de su efecto en la madre, el feto o el neonato.
El efecto intergeneracional
En términos subjetivos se ha dicho muchas cosas acerca del efecto cumulativo de
dar a luz en circunstancias adversas. De hecho una suma de las lagunas anteriores en
el conocimiento podría decirse que contribuye al efecto intergeneracional .Sin emba£
go, se justifica enfatizar el resultado de llegar al embarazo en un estado de inmadu
rez en condiciones poco favorables, la débil iniciación que esto da a los niños y la
carga que se transfiere a la próxima generación. Es importante tratar de cuantificar
este efecto intergeneracional, aunque sea sólo para enfatizar la importancia de averi^
guar, tanto en términos preventivos como de remedio, las necesidades de la mujer inma
dura o con deficiencia nutricional que queda embarazada.
Utilización
de
factores
de
riesgo
Mientras que las acciones para mejorar la alimentación deberían preverse en cual
quier momento de la vida reproductiva de la mujer, es importante identificar lo más
pronto posible las que se encuentran en un estado riesgoso.
En los casos de individuos, los métodos antropométricos y otros métodos clínicos
deben ser complementados con otros elementos. La utilización de factores de riesgo en
la identificación de una predisposición a la mala alimentación y las complicaciones
relacionadas podrían ser particularmente convenientes para un enfoque preliminar del
cuidado de la salud. No se sabe lo suficiente acerca de la validez, como indicador
de riesgo, de experiencias de embarazos anteriores, antecedentes demográficos, perfi
les socio-económicos, comportamiento en el trabajo, y otras características.
Desde el punto de vista de la salud pública, la planificación de la salud e ideri
tificación temprana de poblaciones con probabilidades de riesgos, se han realizado p£
eos trabajos para sistemizar el uso de indicadores sociales y otros que no requieren
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una examinación clínica. Estas características, tales como el perfil socio-económico,
acceso a y tipos de alimentos, disponibilidad estacional de alimentos, modelos de tra
bajo,
modelos de fertilidad,niveles educacionales,acceso y trabajo necesitado para cotí
seguir agua y alimentos y características ambientales,tales como las facilidades de des_
prenderse de basura y las prácticas y patrones de enfermedades infecciosas merecen una cori
sideración excepcional. El ensayo controlado de la validez de estas y otras caracte
rísticas como indicadores de una predisposición a la mala nutrición son una urgente
necesidad.
Subcomité
del ACC
sobre alimentación
DECLARACIÓN SOBRE LA LACTANCIA DE LOS NIÑOS
En su octava reunión, que tuvo lugar en Bangkok,
Tailandia del 15 al 19 de febrero de 1982, el
ACC/SNC notó con satisfacción los esfuerzos muy
intensos que están siendo desarrollados para
proteger y promover la lactancia materna en el
mundo entero. Desea reafirmar que el cr ec i
miento y desarrollo satisfactorio del recién
nacido y del niño pequeño dependen de una bue_
na nutrición materna, una lactancia adecuada,
alimentación complementaria oportuna y el de£
tete en el momento apropiado. Estas metas
son universales y se aplican a todos los paí^
ses y grupos sociales.
* * *
-
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C A P I T U L O
2
A L I M E N T A C I Ó N DEL R E CIÉ N N A C IDO
Nota,
d&i
Editoi: Los siguientes capítulos tratan de la alimentación del re
cién nacido y niño pequeño desde distintos aspectos y en detalle. A título
de resumen y vista global del contenido, la declaración de COMYN La alimeri
tación de los niños en el primer año (con pequeñas modificaciones) que fue
emitida en su primera reunión en Ginebra (22-23 de febrero de 1979), puede
ser de utilidad como introducción.
LA ALIMENTACIÓN DE LOS NIÑOS DURANTE EL PRIMER AÑO
El primer año, y especialmente los primeros seis meses, constituye el período más
crítico en la vida extra-gestacional del niño. No sólo ocurre el crecimiento físico
al nivel más rápido,sino que el desarrollo psico-motor y la aculturación, también se rea
lizan rápidamente. La leche materna debería ser la fuente primordial de alimentos dii
rante ese período. Generalmente se necesita un complemento para la leche materna du
rante el segundo trimestre para mantener la alimentación en un nivel constante.De cq£
tumbre esto se aplica entre el cuarto y el sexto mes, pero no existe razón de introdti
cir alimentos complementarios mientras que el nivel de crecimiento del niño es adecúa
do. Las razones por introducir alimentos complementarios durante este período de 4 a
6 meses son tanto fisiológicos como psico-sociales. Se necesita realizar más investi
gaciones para establecer la relación entre el período en que se introducen los alimen.
tos más sólidos y la aceptación más adelante de una dieta mezclada de sólidos.
El término destete debería utilizarse para denominar el proceso por el cual el
niño cambia de la leche materna a una dieta mezclada, suministrándole otros alimentos
regularmente a través de un tiempo en cantidades cada vez mayores hasta que el reem —
plazo de la leche materna sea virtualmente completo. Este término también se utiliza
para el período de transición en que el niño se introduce gradualmente a nuevas expe
riencias interactivas dentro de su ambiente, constituye un período de independencia £
mergente.
Por lo tanto es un período muy importante dentro del desarrollo normal del
niño que mostramos gráficamente en la Figura 1.
Necesidades
de
energía
100%
Leche materna
Alimentos
complementarlos
Periodo de destete
Destete
completo
Fig. 1 - Nutrición materno-infantil
-
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La leche materna debería ser el alimento exclusivo durante los primeros meses de
vida del niño (Período 1 ) , los primeros alimentos adicionales que se introducen (Pe
ríodo 2) son principalmente para suministrar energía, que frecuentemente puede sumi
nistrarse con una pequeña cantidad del alimento de consumo principal de la dieta del
adulto, para iniciar el proceso de educación o aculturación. Sin embargo, muy pronto
surge la necesidad de más alimentos complementarios para asegurar que la contribución
combinada de leche materna y otros alimentos llene completamente las necesidades de
energía y proteínas (Período 3 ) . Estos requerimientos generalmente pueden cumplirse
con alimentos tradicionales de fuentes locales si se combinan y se suministran adecúa
damente. El volumen excesivo de cereales puede constituir un problema desde el momeii
to del destete (Período 4) hasta los tres años si no se toma cuidado en aumentar la
densidad de calorías (*). Añadir aceite en cada comida es la manera más fácil de a-
gregar calorías concentradas y puede lograrse mezclando aceite con cereales secos al
cocinar la papilla. Donde no se consigue aceite, se puede aumentar la densidad de las
calorías por varios métodos, tales como: tostando el trigo o fermentando los cereales
para disminuir su hinchazón durante la cocción subsiguiente. Existe necesidad de ex
plorar medios locales adicionales que puedan aumentar la densidad calorífica de los a_
limentos locales para la alimentación de los niños.
Durante el proceso de destete, la variación de alimentos que se introducen debe
rían concentrarse en aquellos que suministrarán vitaminas y minerales que no se sumi
nistran en cantidades suficientes a partir de los cereales o leguminosos de la dieta
básica. Generalmente, estos deberían ser vegetales, hojas o frutas y su introducción
es más urgente cuando se utiliza leche vacuna más bien que la leche materna.
También se requiere mayor información acerca de culturas para evaluar el poteii
cial para una mejor utilización de alimentos locales para la alimentación complementa_
ria de los niños pequeños. Los factores tradicionales que limitan el uso de ciertos
alimentos para los niños deberían identificarse y realizarse una determinación con re
lación a los que son factibles de ser cambiados.
Existe alguna información que indica que la utilización máxima de alimentos para
apoyar el crecimiento del niño involucra otros factores además de aquellos que son in
herentes al alimento de por sí. Los estudios demuestran que la estimulación psico-mo
triz y el afecto mejoran la retención de nitrógeno y conducen a una tasa de recupera
ción más rápida en los bebés desnutridos. Los estudios en animales sugieren que el me
canismo es que las tensiones aumentan la actividad de las enzimas en el ciclo de urea,
aminorando la retención de nitrógeno para soportar la síntesis de proteínas. Este he_
cho destaca la necesidad de fomentar una interacción íntima entre el recién nacido y
la madre, facilitado por el proceso de amamantar durante los meses importantes de cre_
cimiento rápido. Los vínculos íntimos establecidos durante este período deberían fo
mentarse continuamente durante el proceso de destete, conjuntamente con una estimula
ción ambiental progresiva.
Los recién nacidos, con recursos restringidos, cuyas madres mueren,o que en casos
excepcionales, no pueden amamantar, presentan problemas de alimentación sumamente di
fíciles durante por lo menos los primeros tres meses, y generalmente seis meses.El pro
blema no es sólo la calidad alimenticia de lo que es disponible y dentro de los
cos
tos abordables, sino también su calidad higiénica cuando se alimenta al bebé. Es muy
difícil alimentar estos recién nacidos y lograr que sobrevivan los primeros tres me
ses en ausencia de leche o de productos basados en la leche. Algunas mezclas locales
(*) Densidad de calorías: en muchos cereales -o alimentos basados en tubérculos-, el
volumen de alimento cocido es tan grande que el niño tiene dificultad en consumir
suficiente para llenar sus requerimientos de calorías.
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basadas en cereales pueden sustentar al niño pero generalmente producen marasmos.Exis
te la necesidad de una investigación y una evaluación cuidadosa de las fuentes locales
potenciales de alimentos de este tipo que son utilizados en las distintas culturas.
Las mezclas basadas en leche pueden utilizarse con éxito pero son caras.La leche
de vaca procesada entera acidificada puede usarse con éxito y las primeras evidencias
indican aunque deben confirmarse, que producen menos diarrea que la utilización de le
che de vaca sin acidificar. El yogur es un producto lácteo natural y menos costoso y
se utiliza con éxito en muchas culturas. Existe poca evidencia para contra-indicar la
utilización de leche acidificada en bebés de menos de tres meses, las barreras., si
existen, aparentemente serían los factores culturales así como el costo y poca dispo
nibilidad.
El COMYN recomienda que en los pocos casos donde se carece de lactancia durante
la primera infancia, se debería seguir las pautas que se dan aquí abajo:
1. realizar todos los esfuerzos posibles para restablecer la lactancia;
2. que un pariente o nodriza amamante al recién nacido;
3. alimentar al niño con otra leche o producto lácteo disponible al precio más
ba_
jo,
incluyendo yogur;
4. alimentar al niño con un cereal, aumentado con la leche disponible, por poco
que sea;
5. alimentar al niño con un cereal aumentado con fuentes proteicas disponibles
localmente.
Se debe tomar cuidado en asegurar una densidad calorífica y proteica adecuada al
nivel mínimo de 2g/kg de peso corporal. Adicionalmente se deberá alimentar al niño
frecuentemente a medida que él lo pida.
A partir de los tres meses, se puede alimentar a los niños con cereales y/o me¿
cías de legumbres, azúcares y aceites, ademas de la leche. En ausencia de leche du
rante el segundo trimestre, el crecimiento puede sustentarse con otros alimentos,pero
esto no es satisfactorio.
La alimentación en sí debe suministrarse del utensilio más fácil de limpiar y d i ^
ponible localmente; frecuentemente esto es una taza y una cuchara o la alternativa
tradicional. Las mamaderas o biberones, difíciles de limpiar y particularmente los
biberones de plástico deben evitarse. El riesgo de contaminación proveniente del uso
de biberones poco salubres es tan grande, y potencialmente fatal en estos niños frág^
les,
especialmente menores de tres meses, que deberían considerarse medidas para regti
lar los requisitos normalizados mínimos para la fabricación de biberones para la ali
mentación de bebés.
* * *
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C A P I T U L O
3
LA
LECHE MATERNA Y SUS VALORES
Mota.
doJL
EdLLtofi:
Los Capítulos 3, 4, 7 y 8 son tomados directamente del Ma
nual
on
Feeding
Infiantb and Voung CínJJidUQjn.
por Margaret Cameron e Ingve Hof-
vander (Oxford University Press, 1983). Las figuras, tablas y referencias
aparecen como en el texto original. La lista de referencias se encuentra al
final del Capitulo 8. Se han suprimido las referencias cruzadas con otros
capítulos en el Manual. Los cuatro Capítulos que se reproducen del Manual
en este documento son razonablemente independientes del resto del texto del
Manual.
El lector podrá referirse a esta publicación si necesita mayores
detalles.
La leche está bien adaptada a las necesidades especiales de cada especie. La le
che de las ballenas y las focas, por ejemplo, contiene un grado altísimo de grasa por_
que el joven animal debe desarrollar rápidamente una capa de grasa para protegerlo de
las aguas frías donde vive.
La leche humana es idealmente adaptada a las necesidades del recién nacido huma
no,
quien hasta hace poco dependía de la leche de su madre para sobrevivir. Aunque la
vaca se ha utilizado como animal doméstico desde hace 5.000 años, hace menos de 100
años que la industria de alimentos para bebés inició la fabricación de produc -
tos basados en esa leche como sustituto a la leche materna. Anteriormente, si la ma_
dre moría o no producía leche, la única manera segura de alimentar al bebé era encon
trar otra mujer que pudiera amamantarlo. Hoy en día esto mismo ocurre en la mayoría
de las áreas donde la higiene no es satisfactoria, o donde los sucedáneos de la leche
materna no son disponibles o son muy caros.
FISIOLOGÍA DEL AMAMANTAMIENTO
La Figura 20 muestra un corte del pecho. La leche se produce en los alvéolos al
principio de los pequeños ductos de leche. Los tejidos alrededor de los ductos y los
alveolos son constituidos por grasas, tejidos conexos y vasos sanguíneos. La canti -
dad de grasa y de tejido conectivo determina el tamaño del pecho. Durante el embara
zo,
los pechos se agrandan entre dos y tres veces su tamaño normal [53,96] y los
duc
tos y alvéolos se preparan para la lactancia. Después del parto la lactancia se con
trola por dos reflejos:
7. E£ Kẑ líjO de ptioducCsLón de izcht, mientras que el bebé amamanta, el pecho pr£
duce una hormona denominada prolactina que causa que las células en el alvéolo produjz
can la leche. Esta leche se recolecta en los ductos de la leche.
2. E¿ fiZ t̂ajo
de
díicmbo
de
ta. tzche. -
El hecho de que el bebé succione también
estimula la producción de otra hormona denominada oxitocina. La oxitocina hace que las
células de los músculos alrededor de los alvéolos se contraigan para que la leche sea
empujada hacia el pezón.
-
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- 26 -
Tejidos de músculos
Tejidos grasos
Alviolos productores
de leche ^
Ampolla
Ducto de la leche
Alvéolos
Células musculares
estimuladas por la oxitocina
Capa de células productoras
de la leche estimuladas por
la prolactina
Fig. 20 - Un diagrama de corte transversal del pecho
La Figura 21 demuestra como la producción de leche es estimulada por las hormo -
ñas. La oxitocina también actúa en los músculos del útero. Si el bebe succiona pron
to después del parto, se produce oxitocinay la contracción de los músculos del útero
ayuda a parar el flujo de sangre post-parto. El reflejo de descenso de la leche es
fácilmente afectado por el cansancio y las tensiones o el dolor de los pezones agrie
tados.
Hormonas
pituitarias
se relajan
desde aquí
La prolactina
estimula la
producción de
la leche
La oxitocina
estimula el
descenso de
la leche
El acto de chupar
envía impulsos al
cerebro y a la -
hipófisis
Fig. 21 - Amamantar estimula hormonas que causan la producción de la leche materna y
el reflejo de descenso de la leche que empuja la leche hacia el pezón.
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La madre podrá ver que se le agota la leche pero no sabe por qué. La confianza
tranquila promociona el reflejo de descenso de la leche y asegura una lactancia éxito
sa y el establecimiento de un estrecho y feliz contacto entre la madre y el niño (ver
Figuras 22 y 23).
Además, el bebe tiene un reflejo de succionar durante la lactancia, el bebé muer_
de el área de la aureola que es la parte que rodea al pezón. Esto exprime la leche
de la ampolla hacia la boca del niño. Succionar el pecho es un movimiento distinto a
succionar la tetina de un biberón o mamadera.
\
Fig
23 - Amamantar establece un contacto
estrecho y feliz entre la madre
y el hijo.
Fig. 22 - La confianza tranquila asegura
una lactancia exitosa.
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VOLUMEN DE LA LECHE MATERNA
Durante los últimos meses del embarazo, a veces existe una pequeña segregación de
calostro en el pecho. Después del parto, cuando el bebé empieza a amamantar, el sumi
nistro de leche aumenta rápidamente. En condiciones normales en el segundo día se cotí
sigue unos 100 mi de leche y esto aumenta a 500 mi en la segunda semana. El suminis
tro sostenido y efectivo se logra normalmente entre el 10° y el 14° día después del
parto.
Duranto los próximos meses los niños sanos consumen entre 700 y 800 mi cada 24
horas [57,97].
Sin embargo, estudios de grupos de madres y niños demuestran que existen grandes
variaciones. Un bebé puede consumir 600 mi o menos y otro casi un litro en el perío
do de 24 horas, aunque los dos niños crezcan a la misma velocidad.
El consumo durante una toma o en el total de las tomas del día entero, puede va
riar considerablemente. El tamaño del pecho no parece estar relacionado al volumen de
leche, a pesar de que pechos muy pequeños y particularmente aquellos que no han aumeii
tado mucho de tamaño durante el embarazo a veces producen poca leche. Emociones t a
les como la tensión o la ansiedad, constituyen los factores que más afectan la produ£
ción durante las primeras semanas de lactancia.
Se ha encontrado que el volumen de leche en madres mal alimentadas es de alrede
dor de 500-700 mi por día [57], durante los primeros seis meses; 400-600 mi en los seis
meses siguientes, y de 300-500 mi en el segundo año de vida. Una pequeña producción
de leche puede ser un síntoma de mala alimentación materna. Probablemente la causa
puede atribuirse a la dieta seguida por la madre durante el embarazo que no le permi
tió almacenar suficiente grasa de donde proviene la energía durante el período de la£
tancia. A pesar de esto un complemento a la dieta de la madre no aumenta necesaria
mente su producción de leche [98].
Es sabido que la producción de leche en madres extremadamente desnutridas duran
te hambrunas decrece y finalmente cesa con consecuencias fatales para el recién naci
do. En los primeros seis meses de vida, durante los cuales el bebé se nutre solamen
te del pecho, pueden ocurrir con una mayor frecuencia las primeras etapas de marasmos
en áreas donde las madres son mal alimentadas [61].
A pesar de esto, en condiciones razonablemente adecuadas en países en desarrollo
la leche materna por sí sola mantiene el normal crecimiento durante los primeros 4-6
meses.
Pero como ya ha sido señalado, son muy amplias las variaciones individuales,
según la necesidad del niño y la producción de leche de la madre, que comúnmente se a_
daptan uno al otro. Es casi imposible juzgar solamente por el volumen de leche en el
pecho si es suficiente o no. Los signos que demuestran si el niño tiene hambre o e£
tá satisfecho, y particularmente el nivel de aumento de peso son mejores indicadores
de una alimentación adecuada.
COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA
Calostro
Inmediatamente después del alumbramiento la leche materna es amarillenta y pega
josa. Esta leche es llamada calostro y se segrega durante los primeros días. De ahí
en adelante se produce la leche blanca madura. El calostro difiere de la leche madu
ra porque contiene:
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mas proteína (puede haber hasta un 10% en el calostro inicial comparada con el
1% de la leche madura);
- mas inmunoglobulina A y lactoferrin y también glóbulos blancos, todos de gran
importancia para la defensa del recién nacido contra las peligrosas infeccio -
nes neonatales;
- menos grasa y lactosa;
- niveles más elevados de vitamina A;
- mas sodio y zinc.
Comparación entre leche materna humana y leche vacuna no modificada
VHjOtZÁ.na¿ - Se puede ver en la Tabla 18 que la leche no modificada de vaca con
tiene tres veces más proteínas que la humana. La mayor parte de esta proteína es ca
seína y la menor es la proteína soluble del suero. Esta proporción mayor de caseína
forma una cuajada relativamente dura en el estómago del recién nacido. La leche huma
na tiene menos proteínas completas pero una proporción mayor de proteínas del suero
solubles. Esto forma una cuajada más blanda que es más fácil de digerir y absorber.
G-tOóai - Más o menos la mitad de la energía de la leche materna proviene de las
grasas que son absorbidas con mayor facilidad por el recién nacido que las grasas de
la leche de vaca debido a la presencia de una enzima lipasa. El contenido total
de las grasas varía considerablemente de una mujer a otra, de una fase de ubicación a
otra, dependiendo de la hora del día y particularmente durante una toma. La primera
leche en fluir mientras mama es llamada leche primaria. Tiene un contenido de grasas
de alrededor de 1-2% y parece menos espesa. Esta leche aguachenta ayuda a satisfacer
la sed del recién nacido cuando comienza a amamantarse. La leche posterior, llamada
leche secundaria, contiene por lo menos 3 ó k veces más grasas. Esta proporciona gran
parte de la energía y por lo tanto es importante que el recién nacido reciba la leche
secundaria.
LOLCJjO&CL
- Es el único hidrocarburo en la leche. La cantidad de lactosa en la le
che materna no varía mucho y es más elevada que la leche vacuna. Además de proporci£
nar una fuente de energía fácilmente digerible, una pequeña cantidad de lactosa es coii
vertida en el intestino en ácido láctico. El ácido láctico ayuda a prevenir el creci
miento de bacterias indeseables y probablemente ayuda la absorción de calcio u otros
minerales.
M¿neA£L¿W - La leche humana contiene mucho menos calcio que la leche de vaca pe
ro porque es más fácil de absorber satisface las necesidades del recién nacido. Sin
embargo,
alrededor del 75% del hierro en la leche humana es absorbido [78,86] compara
do con el 5-10% de otros alimentos. Además, el almacenaje de hierro del recién naci
do debería ser suficiente para los primeros meses de su vida. La leche humana conti£
ne también menor cantidad de sodio, potasio, fósforo y cloro que la leche vacuna,pero
en cantidad suficiente para el recién nacido.
V
- Si la dieta de la madre ha sido y sigue siendo adecuada, todas las
vitaminas necesarias para el recién nacido durante los primeros cuatro a seis meses se
proporcionan a través de la leche materna. Solamente hay pequeñas cantidades de vita,
mina D en las grasas de la leche, pero el raquitismo raramente se manifiesta en be —
bes amamantados si se expone su piel a los rayos del sol. Ha sido encontrada recien
temente una vitamina D fraccionada soluble en agua [60]. La función de esto debe ser
completamente investigada pero se cree que complementa a la vitamina D en las grasas.
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Las cantidades de tlamina, vitamina A y vitamina C, varían de acuerdo con la dieta de
la madre. Los valores de la Tabla 18 nos demuestran que la dieta de la madre es ade
cuada;
bajos valores han sido registrados en varias áreas del mundo donde el consumo
de vitaminas es inadecuado.
Tabla 18 - Los componentes de la leche materna y vacuna(*)
Componentes
Agua
Energía
Proteína
Caseína (proporción
Grasas
Lactosa
Retinol
0-carotina
Vitamina D:soluble
soluble
Vitamina C
Tlamina
Riboflavina
Niacin equius
Vitamina B
12
Acido folleo
Calcio
Hierro
Cobre
Zinc
de
en
en
g
kcal
g
suero)
grasa
agua
g
g
P'g
Pg
Pg
Pg
mg
mg
mg
mg
Pg
Pg
mg
mg
Pg
Pg
Leche materna
madura
por 100 mi
89.7
70
(66-75)
1.07
(0.95-1.
1:1.5
4.2
7.A
60
0.00
0.01
0.80
3.8
0.02
0.03
0.62
0.01
5.2
35
0.08
39
295
2)
Leche vacuna
por 100 mi
90.2
67
3.4
1:0.2
3.9
4.8
31
19
0.03
0.15
1.5
0.04
0.20
0.89
0.31
5.2
124
0.05
21
361
100 mi = 103 g
100 g = 97 ml
Algunas autoridades [44,34] registran mayores valores de promedio de energía para la
leche humana (75 kcal/100 mi).
El valor de la vitamina D para la leche humana demuestra el sulfato de vitamina D que
está presente en la parte acuosa de la leche, así como la vitamina D en la parte gr£
sosa.
El valor activo del sulfato de vitamina D todavía no se entiende completamente.
Los valores del retinol, caroteno y sulfato de vitamina D en la leche vacuna son un
promedio del valor anual.
Los valores de la riboflavina son para leche que no ha sido expuesta a la luz.
Los valores de la vitamina C en la leche vacuna son para la leche pasteurizada con me
nos de 12 días de extraída.
(*) Adaptados a partir de las referencias 26 y 27.
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Por lo menos un tercio de las madres que amamantan sus bebés continuamente duraii
te nueve meses no reinician la menstruación en ese período. Sin embargo, amamantar
no constituye un método anticonceptivo seguro en casos individuales. Algunas mujeres
reinician la menstruación mientras siguen amamantando y también puede ocurrir la oyu
lación (es decir, el desprendimiento del ovario de un huevo que puede ser fertilizado)
aún antes de la primera menstruación. Por esta razón se deberá estimular el uso' de
métodos anticonceptivos alternativos. Algunas pildoras anticonceptivas (por ejemplo,
las que contienen estrógenos) pueden causar una merma en la producción de leche y por
lo tanto, se deberán usar otros métodos.
AMAMANTAMIENTO
Y
ALERGIAS
Últimamente se ha encontrado que la leche materna ofrece protección de las enfer_
medades alérgicas, tales como eczema infantil. Además, algunas enfermedades alérgi —
cas y algunos casos de cólicos pueden ser provocados por la introducción temprana de
la leche de vaca [57]. Si existe una historia de alergia entre los padres se conside_
ra particularmente importante amamantar al recién nacido y no darle leche de vaca du
rante unos cuantos meses. Aparentemente, la inmunoglobulina en la leche materna (IgA)
sería la sustancia que ofrece protección contra las alergias.
AMAMANTAMIENTO
Y
CANCER
Estudios realizados en países industrializados demuestran que no existe diferen
cia en la tasa de cáncer entre madres que han amamantado y las que no amamantaron.Sin
embargo, en los países en desarrollo donde el período de amamantamiento es más proloii
gado y las tasas de natalidad más elevadas, los casos de cáncer de mama son considera,
blemente más bajos [47] . Por lo tanto, parecería que la lactancia, particularmente
si es prolongada y repetida, puede bajar el riesgo de cáncer de mama. Sin embargo,
factores ajenos a la lactancia posiblemente actúan preventivamente.
LOS ASPECTOS SOCIALES
DE L
AMAMANTAMIENTO
Amamantar, más que muchos otros procesos normales y fisiológicos, para tener éxi^
to,
depende de la confianza que tenga la madre en su capacidad de dar el pecho.En una
gran medida, esta confianza es cuestión de actitudes. La madre debe experimentar ella
misma que amamantar es algo natural, placentero y positivo y realmente sentirse indis_
pensable con relación a su hijo. Las actitudes de la familia y de la sociedad, espe
cialmente de aquellas personas que trabajan en los servicios sociales, deberían esti
mular positivamente el amamantar. Para las madres que trabajan se deberán considerar
otros factores, tales como la duración de la licencia por maternidad, la posibilidad
de llevar su niño al lugar de trabajo así como la importancia de sus ganancias en el
presupuesto familiar. Las guarderías infantiles, el tiempo libre para amamantar y el
apoyo general -o por lo menos falta de resistencia- de su empleador y compañeros de
trabajo son factores que estimulan el amamantamiento.
Es responsabilidad de los agentes de salud proporcionar apoyo a todas las madres
tanto en el caso de que estén amamantando como en el caso contrario. Este apoyo debe_
ría iniciarse durante el embarazo cuando las madres se están preparando para cuidar a
sus niños y continuar después del parto.
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L A S T E N D E N C I A S A A M A M A N T A R
Tradicionalmente el destete se inicia a distintas edades, así como también son
distintas las edades en que se termina completamente. En muchas áreas rurales el de£
tete no se inicia hasta pasado los primeros seis meses y puede extenderse por dos años
o más. En casos excepcionales, el destete no se finaliza completamente hasta que el
niño tenga cuatro años. Por otra parte, en las comunidades urbanas, existe una t e n
dencia pronunciada de iniciar el destete cuando el bebé tiene pocas semanas de vida.
En algunos casos continúa por un año o más, frecuentemente termina antes de que el ni
ño cumpla seis meses. En hogares de bajos ingresos, donde los alimentos nutritivos
son escasos y la higiene pobre, es una situacióa crítica que puede conducir a una sub
alimentación temprana. Si las mujeres constituyen parte del cuerpo de trabajo, a ve
ces sólo tienen derecho a uno o dos meses de licencia paga, y se reemplaza la leche
materna con alimentación por biberón cuando el niño tiene pocas semanas de edad. En
los casos de ser posible, se debería tomar las disposiciones para permitir a las ma -
dres interrumpir sus actividades 2 ó 3 veces en el día para que puedan amamantar a sus
hijos,
sea en el lugar de trabajo, sea en su propia casa.
Existen muchos modelos de alimentación infantil entre estos dos extremos. Infor_
mes de algunos países industrializados muestran algunas tendencias interesantes. Des
de la década de los 30 hubo un decrecimiento sostenido en amamantar, sin embargo, des_
de 1970 esta tendencia ha cambiado y la proporción de madres que dan el pecho a sus
hijos parece crecer constantemente,particularmente en la generación más jovenSu actitud
parece propagarse, inclusive a los agentes de salud. Hace unos años eran los grupos
menos privilegiados en estos países que demostraban una incidencia más elevada en ama
mantar, pero hoy día son las mujeres con ingresos más elevados y con mayor educación
que demuestran la tendencia más elevada.
Lamentablemente, en los países en desarrollo, existe una tendencia hacia acortar
la duración de la lactancia y en el uso más extenso de sucedáneos de la leche materna.
Esta tendencia se propaga desde las clases privilegiadas hacia las clases menos privî
legiadas, particularmente en las ciudades. Jelliffe [56] nota que "la tendencia a de_
jar de amamantar, y hacia la alimentación artificial con leche vacuna -generalmente
u_
tilizando un biberón- constituye una de las exportaciones más desastrosas del mundo
occidental en los tiempos modernos". La Figura 24 demuestra un ejemplo guatemalteco
del estudio de la OMS "Modelos contemporáneos en amamantar"
[116].
Las diferencias
notables entre los tres grupos socio-económicos son típicos de todos los países estu
diados . */•
100-1»
rural tradicional
/
5 0 -
6 12 18 24 i meses
F i g . 24 - Las tendencias a dar el pecho en tres grupos socio-económicos, la élite
urbana, los pobres urbanos y la población rural tradicional en Guatemala.