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Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Medicina (ciclo de estudos integrado)
Arabella Carter-Johnson, Autism Speaks
O recurso a animais
nas intervenções em crianças com
Perturbações do Espetro do Autismo
Maria Francisca de Sousa Magalhães
Orientador: Professora Doutora Paula Pinto Freitas
Coorientadora: Mestre Maria da Luz Fonseca
Porto 2014
1
A todos aqueles que estão cheios de me ouvir!
2
“Eu sei de muito pouco. Mas tenho a meu favor tudo o que não sei.”
Clarice Lispector
3
Resumo
A Organização Mundial de Saúde prevê que em 2020 as doenças do
neurodesenvolvimento infantil, como as perturbações do espetro do autismo, sejam uma das
cinco causas mais comuns de morbilidade, mortalidade, e invalidez entre as crianças.
Intervenções confiáveis e terapias capazes de facilitar uma melhoria na regulação sócio-
emocional desta população e a sua integração na comunidade permanecem em demanda.
O recurso a animais nas intervenções em crianças com perturbações do espetro do
autismo tem aumentado nos últimos anos. Diferentes abordagens são disponibilizadas hoje
em várias partes do mundo em ambiente terapêuticos, escolas ou outros contextos com
efeitos descritos na interação social, comportamentos indesejados, aprendizagem,
processamento sensorial, ansiedade e bem-estar e severidade da perturbação. A introdução
de cães de serviço tem também sido alvo de crescente aplicação para estas crianças. No
entanto, os estudos atuais são sujeitos a fortes críticas metodológicas e processuais pela
comunidade científica e dependentes de literatura anedótica e divulgação da comunicação
social.
O objetivo desta revisão da literatura é contextualizar as diversas abordagens do
recurso a animais que hoje são disponibilizadas para intervenções em crianças com
perturbações do espetro do autismo e perceber se existe evidência científica que suporte a sua
utilização.
Esta revisão da literatura conclui que é necessária uma investigação rigorosa e
controlada do recurso a animais nas intervenções em crianças com perturbações do espetro do
autismo, de modo a permitir validar ou refutar com forte evidência científica os resultados
destas interações.
Palavras-chave: perturbações do espetro do autismo ; intervenções assistidas por animais;
cães de serviço
4
Abstract
The WHO predicts that by 2020 the infant neurodevelopment disorders, such as
autism spectrum disorders, will be one of the five most common causes of morbidity,
mortality, and disability among children. Reliable interventions and therapies capable of
improving socio-emotional adjustment of this population and its integration in the community
remain in demand.
The use of animals in interventions for children with autism spectrum disorders has
increased in recent years since the release of various animal-assisted interventions in
therapeutic environment, specific schools or centers, and even the very introduction of trained
service animals to accompany them during the day providing them with independence and
security. Preliminary evidence are described for social interaction, unwanted behaviors,
learning, sensory processing, anxiety and well-being and severity of the disorder in these
children. However, current studies are subjected to strong methodological and procedural
criticism by the scientific community.
The purpose of this literature review is to contextualize the different approaches of the
use of animals that are now available for interventions in children with autism spectrum
disorders and realize that there is scientific evidence to support its use.
This literature concludes that a rigorous and controlled investigation of the use of
animals in interventions for children with autism spectrum disorders is necessary to permit the
approval or disapproval of these interactions with strong scientific evidence.
Key words: autism spectrum disorders; animal-assisted intervention; service dogs
5
Índice
Resumo /Abstract...............................................................................................................3/4
Índice ....................................................................................................................................5
I.Introdução...........................................................................................................................6
II. Metodologia…………………………………………………………………………………...…………………………….8
III. Intervenções Assistidas por animais..................................................................................9
III.a – Interacção Social 11
III.b – Comportamentos indesejáveis 15
III.c – Stress e Ansiedade 16
III.d – Processamento sensorial 17
III.e – Aprendizagem 18
III.f – Severidade da doença 18
IV. Cães de serviço................................................................................................................19
V. Animais de companhia.....................................................................................................21
VI. Limitações.......................................................................................................................23
VII. Discussão ......................................................................................................................25 IX. Anexos IX.a – Glossário 30 IX.b – Tabelas 32 VIII. Bibliografia....................................................................................................................32
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I - Introdução
O termo autismo (do grego autos, próprio) surgiu pela primeira vez em 1943 quando
dois austríacos, Leo Kanner e Hans Asperger, isoladamente descreveram um forte
comprometimento do funcionamento sócio-emocional em algumas crianças com diferentes
níveis de desenvolvimento cognitivo. Hoje afeta cerca de 1% da população mundial, com clara
preferência pelo sexo masculino, manifestando-se de forma única em cada pessoa. A enorme
variabilidade no modo de apresentação e as falhas de compreensão da etiopatogenia desta
perturbação levaram a vários reajustes nos seus critérios de diagnóstico ao longo dos anos.(1)
Atualmente o termo perturbações do espetro do autismo(2) remete ao
comprometimento simultâneo de duas grandes áreas: comunicação e habilidades sociais que
se manifestam em vários contextos, e a presença de comportamentos restritos e repetitivos,
muitas vezes associados a alterações sensoriais importantes. Este termo é hoje o
recomendado pela DSM-V para descrever um espetro de sub-diagnósticos anteriores de modo
permitir um diagnóstico e tratamento o mais precoce possível. Tem influências genéticas e
ambientais.
Não existem terapias nem medidas preventivas com eficácia comprovada para o
tratamento universal das perturbações do espetro do autismo. A abordagem destas crianças
deve ser individual e multidisciplinar, variando com a preferência individual dos terapeutas e
dos pais e a sua disponibilidade geográfica e económica.(3) A intervenção comportamental
intensiva, o acompanhamento médico e controlo farmacológico dos sintomas e programas de
apoio escolar podem melhorar seu o prognóstico.(1) A medicina complementar e alternativa
tem preenchido algumas peças deste puzzle como dietas especiais, quelação, música, oxigénio
hiperbárico. Christon, 2010(4) documentou numa amostra de 248 pais de crianças com
perturbações do espetro do autismo que 70% tinha recorrido a algum deste tipo de medicina, e
metade destes ainda a mantinha no momento do estudo.
O recurso a animais para a saúde humana é suportado pela antrozoologia, ou estudo
da interação humano-animal, enquanto interacções mútuas e dinâmicas entre pessoas e
animais e as formas como elas podem afectar a saúde física e psicológica e o bem estar de
ambos.(5) O Retiro York em 1790 tem um dos primeiros programas terapêuticos com recurso a
animais, onde os doentes psiquiátricos eram encorajados a passear pelos jardins da instituição
para interagir e cuidar de animais, resultando um aparente benefício na socialização entre
eles.(6) Desde então, estas interações têm sido disponibilizadas por todo o Mundo baseadas em
diferentes graus de evidência científica para diferentes áreas da medicina, particularmente nas
doenças cardiovasculares. Os principais efeitos na saúde humana resumem-se pela diminuição
da ansiedade, auto-relatada e fisiológica, e aumento do funcionamento sócio-emocional.(3)
Atualmente, a pesquisa no âmbito do recurso a animais na saúde humana é maioritariamente
auto-publicada e depende pesadamente na afiliação de grupo/programa e/ou agências de
apoio à causa.(7) – tabela 1
O efeito de redução de ansiedade nos seres humanos após a interação com um animal era
inicialmente explicado pela teoria da biofilía, preconiza o animal enquanto um foco externo e
agradável de atenção, gerada por uma propensão inata do ser humano para ser atraído por
7
outros seres vivos. Esta modulação da ansiedade está hoje suportada por evidências
consideráveis de diminuição de frequência cardiaca, pressão arterial, parâmetros hormonais
(cortisol e cromogranina A)(8); modulação do sistema adrenérgico ao stress agudo com menor
variação nos níveis periféricos de adrenalina e adrenalina.(9-11) A investigação desta área tem-
se mostrado especialmente importante para a saúde humana na diminuição de morbi-
mortalidade das doenças cardiovasculares.(12)
Menos relevância tem sido dada ao papel da interação com um animal na sua vertente
sócio-emocional.(13) A possível utilização na saúde mental defende o papel do animal enquanto
catalisador social, por aumentar a probabilidade de interações com desconhecidos(14), e como
fonte de suporte social pelo facto da própria interação com ele ser, por si só, uma forma de
comportamento social.(15, 16) Algumas aplicações bem descritas na literatura incluem a redução
significativa dos sintomas depressivos, diminuição da agitação em doentes de Alzheimer com
aumento do seu peso e melhor aceitação das refeições na presença do animal, diminuição da
dor crónica.(15, 17) O neurodesenvolvimento infantil tem sido uma área de destaque nos últimos
anos para o recurso a animais(3, 18, 19) especulando-se na interação com um animal uma
oportunidade única para melhorar o envolvimento social nos indivíduos socialmente isolados
da atualidade, como é o caso das perturbações do espetro do autismo.(20)
Em 1960, Boris Levinson documentou pela primeira vez os benefícios que a presença
do seu cão Jingles trazia para as crianças com autismo nas suas consultas, que não obtinha na
ausência do animal.(21) A conexão teórica que parece haver entre os défices caraterísticos das
perturbações do espetro do autismo e os efeitos na saúde humana da interação humano-
animal é levantada hoje pela investigação desta subpopulação específica.(22) Diferentes
abordagens, que envolvem o recurso a animais, têm sido estudadas e disponibilizadas aos pais
destas crianças após o diagnóstido crescentemente nos últimos anos.
O objetivo desta revisão da literatura é esclarecer o estado de arte do recurso a animais
nas intervenções em crianças com perturbações do espetro do autismo. Para tal, iniciar-se-á
por sistematizar e contextualizar as diferentes abordagens com animais que são hoje
discutidas na literatura científica para estas crianças, de modo a poder perceber se é possível
uma generalização dos efeitos documentados por cada uma. Como esta é uma área sem
nomenclatura universal, disponibiliza-se em anexo um glossário para que se possa facilmente
ao longo do trabalho relembrar o significado e as condições de realização de cada um dos
termos utilizados.
Por fim, propõe-se ainda a explorar as evidências neurofisiológicas documentadas para a
saúde humana da interação com um animal e perceber se existe algum suporte teórico
explicativo que possa suportar os efeitos descritos pelos estudos.
8
II. Metodologia
Para a realização desta dissertação recorreu-se à revisão bibliográfica de artigos
científicos. O principal motor de busca utilizado foi o PubMed, que permitiu encontrar
literatura
A investigação dos estudos apresentados envolve as áreas médicas da psiquiatria,
terapia ocupacional, cuidados de saude, antropologia, antrozoologia, neurociência social,
medicina complementar e alternativa, educação especial e ciência veterinaria. A pesquisa foi
realizada para a última década com as palavras chave: autism spectrum disorder, animal
assisted intervention, service dog, companion animal.
A literatura existente do recurso a animais nas intervenções em crianças com
perturbações do espetro do autismo é escassa e data essencialmente dos últimos 6 anos. Pela
enorme variabilidade de nomenclatura para os conceitos definidos pelas palavras chave estes
incluem os resultados da pesquisa existentes para os conceitos acrescidos de canine therapy,
animal assisted activities, animal-assisted therapy, service dog, equine assisted therapy,
therapeutic horseback riding, equine assisted activities, hippotherapy, dolphin assisted therapy
(...). Os critérios de exclusão foram a língua, incluindo apenas estudos publicados em inglês,
espanhol e português. A partir das referências e citações dos mesmos, foi possível encontrar
artigos adicionais de igual importância.
A pesquisa estendeu-se ao campo da neurofisiopatologia das perturbações do espetro
do autismo e da ciência por trás do recurso a animais na saúde humana, pelo que artigos
recentes nestes campos foram usados para cruzar os conhecimentos recentes que relacionam
estas duas áreas. Para isso, cruzaram-se as palavras chave com termos como definition,
biomarkers, human-animal interaction, human-animal bond, oxytocin, hormone research,
treatment, psychophysiological effects. A seleção dos artigos desta segunda fase de pesquisa
visou essencialmente artigos de fundamentalmente revisões, mas também artigos científicos
originais, ensaios clínicos e meta-análises.
9
III. Intervenções assistidas por animais
Por intervenção assistida por animais define-se qualquer intervenção que
intencionalmente inclua um animal com o intuito de promover bem estar ou benefício para a
saúde humana.(23) Os animais utilizados nestas intervenções são devidamente treinados com
os seus manipuladores (geralmente animais de estimação e os seus donos voluntariamente
submetidos a várias sessões com testes gerais e especializados de obediência) de modo a
garantirem interações positivas, seguras e não disruptivas. Protocolos rigorosos de controlo de
infeções são também asseguradas antes de se iniciarem as interações.(6)
Hoje em dia, as intervenções assistidas por animais estão amplamente distribuídas em
países como os EUA, Canadá, Japão, Mexico, Coreia e Índia em inúmeras abordagens
disponibilizadas em consultórios, hospitais, escolas e instituições para diversas vertentes da
saúde humana.(6) Várias Organizações de Serviços Humanos, pioneiras na investigação nesta
área, disponibilizam formação e este tipo de intervenções pelo Mundo.(6, 24) Para além disso,
são também oferecidas em centros específicos de animais, como os centros de equitação,
onde animais treinados para vertentes terapêuticas se distinguem daquelas disponibilizadas
recreativamente.
A literatura de intervenções assistidas por animais tem aumentado nos últimos anos
nas crianças com perturbações do espetro do autismo. Os estudos variam no que diz respeito
ao animal utilizado (cavalo, cão, porquinho da índia...), às caraterísticas de ambos os
intervenientes (idade, sexo), à duração, cenário de realização (terapia, casa, escola, centro de
equitação ou piscina) e a sua disponibilização individual ou em grupo.(25) A nomenclatura
utilizada para descrever os diferentes contextos em que são realizadas estas intervenções é
carente de unanimidade e aplicação universal. Neste trabalho de revisão vamos utilizar a mais
recente nomenclatura da Delta Society.(26) Deste modo, qualquer intervenção que seja
realizada por um profissional de saúde e que tenha um plano terapêutico com objetivos
individualmente traçados será considerada como uma terapia assistida por animais. Por outro
lado, interações fornecidas com duração e conteúdo espontâneos, de caráter esporádico e
replicável serão referidas enquanto atividades assistidas por animais, utilizadas com o intuito
de promover diminuição de ansiedade, distração e bem estar em diferentes contextos.
Apesar dos esforços convém frisar que nem todos os estudos que serão apresentados
podem ser completamente categorizados em terapias ou atividades assistidas por animais. O
recurso à equitação terapêutica para crianças com perturbações do espetro do autismo tem
crescido na literatura dos últimos anos, onde um terapeuta manipula vários aspetos do cavalo,
a fim de alcançar determinados objetivos individualmente traçados para a criança. Esta terapia
assistida por cavalos pode incluir objetivos que vão desde melhorias na postura, planeamento
motor, tempo e coordenação de respostas, controlo respiratório, à integração sensorial e
atenção.(27) No entanto, nestes estudos coexistem muitas vezes atividades assistidas por
cavalos que envolvem escovar, cuidar e alimentar o cavalo assim como permitir a interação
mútua com os pais da criança como parte da intervenção. Também nesta parte da literatura a
nomenclatura para as diferentes interações assistidas por cavalos é vasta e com falta de
consenso entre os diferentes estudos. Portanto, nesta revisão vamos considerá-la um tipo de
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terapias assistidas por animais, uma vez que todas envolvem a fase de equitação terapêutica e
utilizam escalas standart das perturbações do espetro do autismo como método de avaliação
dos efeitos obtidos ao longo do tempo.
Os estudos com golfinhos são outro caso específico da literatura existente acerca do
recurso a animais nas intervenções em crianças com perturbações do espetro do autismo. Por
volta dos anos 90, surgiram fortes campanhas na comunicação social onde foram
apresentados resultados excecionalmente eficazes na utilização de intervenções assistidas por
golfinhos para a manifestação e severidade dos sintomas caraterísticos desta perturbação. A
falta de rigor na obtenção de resultados, fracamente descritos e com inúmeros fatores de
confusão associados, a disponibilização de interações que em pouco diferem das atividades
recreativas prestadas a turistas e uma amostra muito insignificante de indivíduos com
perturbações do espetro do autismo nos estudos, são algumas das críticas feitas à validação
das conclusões apresentadas. Além disto, a implicação de questões éticas, de segurança e o
envolvimento de poderosos interesses económicos, aliados à utilização deste tipo de animais,
geram unanimidade entre a comunidade científica para a não recomendação deste tipo de
intervenção: não são apresentados quaisquer benefícios na sua realização com golfinhos
quando comparada com qualquer outra espécie.
Atualmente, um crescente número de profissionais de saúde utiliza os animais como
“adjuvantes terapêuticos” nas sessões de terapia ocupacional para crianças com perturbações
do espetro do autismo. Estas sessões, geralmente estruturadas de um-para-um, envolvem
objetivos específicos individualmente propostos por um terapeuta com experiência na
manipulação do animal, com o objetivo de estimular o desenvolvimento físico e motor, social,
cognitivo e o uso de linguagem, sendo incluidas em terapias assistidas por animais.(3) Por outro
lado, a interação da criança com outras pessoas na presença de animais tem sido também
estudada em estudos laboratoriais de modo a avaliar a obtenção de efeitos em atividades
assistidas por animais, na ausência de protocolo ou objetivos terapêuticos específicos
traçados.
Por outro lado, a documentação do efeito dos animais enquanto facilitadores da
aprendizagem em seres humanos, ainda que documentada com níveis de evidência limitada,
tem suscitado o interesse da investigação científica para o seu recurso em escolas de crianças
com perturbações do espetro do autismo. Também aqui, os resultados estão relatados para
terapias(28) e atividades assistidas por animais(29, 30), avançando-se a possibilidade de se
implementarem modelos escolares baseados no recurso a animais em salas de aula como um
meio simples e barato de ajudar os pais e educadores a melhorar o ambiente escolar das
crianças com perturbações do espetro do autismo.
Avaliar uma nova intervenção para as perturbações do espetro do autismo é sempre
um desafio pela subjetividade dos efeitos avaliados. Deste modo, os estudos de intervenções
assistidas por animais optam muitas vezes por estudar a influência que a interação com
animais tem na frequência e duração de comportamentos positivos e negativos manifestados
pelas crianças durante o período de intervenção. Como comportamentos positivos ou pro-
sociais, entende-se o comportamento carinhoso (31, 32), o jogo(32), o contato ocular(29, 33-35), o riso
e sorriso (29, 33, 36, 37), linguagem verbal (29, 35, 37, 38) e imitação(32). Por sua vez, os comportamentos
11
indesejáveis englobam os comportamentos esterotipados e repetitivos, assim como a agressão
física e/ou verbal, explosões emocionais, autoestimulação, autoabsorção, autoagressão,
irritabilidade e/ou raiva, bater violentamente as palmas, torcer os dedos e/ou beliscar. Estudos
mais recentes tentam aumentar a fiabilidade destes resultados através da gravação em vídeo
das sessões realizadas, selecionando aleatoriamente excertos das gravações para comparar os
efeitos da intervenção ao longo do tempo.(34, 36, 37, 39, 40) Outros estudos recorrem ainda a
escalas standartizadas devidamente preenchidas por pais, terapeutas ou observadores cegos
para objetivar os resultados. Apenas um relato de caso que advém de uma intervenção
assistida por animais avalia parâmetros fisiológicos através de um aparelho de eletromiografia
de deteção de sorrisos.
Em conjunto, a literatura das intervenções assistidas por animais tem resultados
positivos descritos para diversas áreas da vida das crianças com perturbações do espetro do
autismo. Chiston, 2010(4) num estudo de pesquisa online com 248 pais destas crianças
documenta que quase um quarto destes (23,8% ) tinham participado em qualquer tipo de
intervenções assistidas por animais e mais de metade (62,7 %) relatavam melhorias percebidas
da intervenção. No entanto, todos são formulados para serem incluídos no plano de
tratamento pré-existente das crianças com perturbações do espetro do autismo estudadas.(41)
Assim, reforça-se a necessidade de interpretar de modo crítico e meticuloso os efeitos
documentados pelos estudos atuais que serão apresentados em seguida. Será ainda feita a
devida identificação das metodologias utilizadas e das circunstâncias em que estes foram
obtidos. Quando possível e necessário os efeitos documentados serão devidamente agrupados
em terapias e/ou atividades assistidas por animais para que no fim se possa atentar na
possível influência do tipo de intervenção utilizada nos resultados obtidos.
a) Interação social:
O aumento da frequência e/ou duração de comportamentos sociais verbais e não
verbais das crianças com perturbações do espetro do autismo avaliado para com outros seres
humanos (como pais, terapeutas, pares) é o efeito mais bem documentado da literatura. Como
este é um parâmetro de avaliação subjetiva, os estudos descrevem-no pelo aumento do início
e manutenção de interação espontânea (31, 33, 34) e outros pelo seu efeito nos comportamentos
positivo, ou pró-sociais previamente mencionados, nas crianças com este tipo de perturbação.
Este efeito é ainda corroborado por estudos (maioritariamente de equitação terapêutica) que
avaliam este parâmetro através de escalas standartizadas para estas crianças como a Pediatric
Quality of Life 4.0 Generic Core Scales (PedsQL)(42); Child Health Questionnaire (CHQ)(42); Triad
Social Skills Assessment (TSSA)(31); Social Responsiveness Scale (SRS)(7); Gilliam autism rating
scale-2 (GARS-2)(43); Social Skills Rating System (SSRS)(29, 30); Pervasive Developmental Disorder
Behavior Inventory (PDDBI)(30); Social Communication Questionnaire (SCQ)(29); Timberlawn
Parent-Child Interaction Scale (TPCIS)(44); Interaction Evaluation Grid (IEG)(45).
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Terapias Assistidas por Animais
Terapias assistidas por animais realizadas em consultas de terapia ocupacional pré-
existentes no plano de intervenção precoce destas crianças comparam os resultados obtidos
nas sessões com o animal com aqueles que são registados nesta mesma sessão sem a sua
presença. Silva, 2012(36) registou o aumento significativo de comportamentos positivos num
relato de caso de uma criança, suportando com um maior rigor metodológico estes mesmos
efeitos documentados por Redefer e Goodman(32) em 1998 em avaliações repetidas com 12
crianças com perturbações do espetro do autismo. Por sua vez, Sams, 2006(38) num estudo com
método semelhante que envolveu 26 crianças registou um aumento significativo da linguagem
e da frequência de interações espontâneas com o terapeuta (número/minuto) nas sessões
experimentais com a presença de diferentes animais (cães, coelhos e lamas) do que na sua
ausência. Martim e Farnum, 2002(37) tinham verificado já este aumento significativo da
interação verbal e não verbal das crianças com perturbações do espetro do autismo na
presença de um cão comparado com sessões que envolviam a presença de um cão de peluche
e uma bola.
As explicações apresentadas pelos autores para os resultados observados nos estudos
anteriores defendem a importância do envolvimento orquestrado entre a criança, o animal e o
terapeuta para a obtenção dos resultados mais do que a simples presença do animal. A
presença do animal parece reforçar a motivação das crianças para se tornarem ativas no
processo terapêutico, dispensando a necessidade se serem recompensadas pelo envolvimento
nas atividades propostas, uma vez que este tipo de interação funciona como recompensa
intrínseca da atividade em si. Na globalidade, todos sugerem que as sessões de terapia
ocupacional na presença do animal resultam em maiores ganhos de tratamento.(32, 36-38)
Estes resultados são corroborados por estudos de terapias assistidas por cavalos realizados
em centros de equitação terapêutica onde o aumento da interação social é documentado
através de escalas standartizadas para as crianças com perturbações do espetro do autismo.
Lanning, 2014(42) verificou que o aumento do funcionamento social e emocional obtido do uso
da equitação terapêutica em 25 crianças pertencentes ao grupo experimental excedia aquele
que era registado num grupo de controlo semelhante a receber uma intervenção de eficácia
comprovada, o círculo social. Gabriels, 2012(46) (n=42) e Bass, 2009(7) (n=50) tinham já
registado um aumento significativo na motivação social e nas habilidades comunicacionais de
linguagem verbal em grupos experimentais a receber equitação terapêutica comparado com
grupos de controlo sem qualquer intervenção. Este aumento significativo da verbalização em
geral e da capacidade de seguir instruções foi também descrito por King, 2007(35) que tinha já
documentado este aumento qualitativo da comunicação verbal e não verbal em 5 crianças
com perturbações do espetro do autismo, associada a um aumento dos comportamentos
positivos para com o animal e com o terapeuta e a uma maior adaptação a novas
circunstâncias. O treino a que estas crianças são submetidas durante as intervenções para
ordenar o cavalo verbalmente de modo a poder controla-lo e dirigi-lo é uma das explicações
apresentadas pelos autores para a melhoria das habilidades comunicacionais.(46)
Por sua vez, existem estudos que descrevem alterações do funcionamento social
associadas a uma melhoria na avaliação global das perturbações do espetro do autismo nas
13
crianças sujeitas a equitação terapêutica. Ward, 2013(43) descreve um aumento tão
significativo na escala de avaliação da comunicação social GARS-2 em 21 crianças que altera a
avaliação global, enquanto Bosscher, 2010(47) ao estudar a avaliação global regista uma
alteração associada ao aumento significativo do funcionamento social.
Hemati, 2013(31) num estudo realizado no Irão documentou o aumento da compreensão
afetiva em 6 crianças com perturbações do espetro do autismo associado ao aumento
significativo do início e manutenção de interações sociais. No entanto, este estudo realça a
ausência de resultados positivos na resposta destas crianças às interações iniciadas por
outrem, assim como Kern, 2011(44) descreveu a ausência de resultados positivos significativos
para a interação das crianças com os pais durante um estudo de 6 meses de duração.
Holm, 2014(34) verificou uma extensão dos efeitos obtidos para casa e para a comunidade
(igreja, jardim, casa de amigos) durante a fase de intervenção. Esta extensão de efeitos para
casa tinha já sido descrita por Bass, 2009 como um aumento percebido pelos pais na
motivação da criança com perturbação do espetro do autismo para interagir com os outros. No
entanto este estudo foi inovador ao administrar doses diferentes a cada um dos 3
participantes (1, 3 e 5 vezes por semana) verificando que estas se traduziram por diferenças na
magnitude dos efeitos obtidos, mas não no número de parâmetros melhorados.
Atividades Assistidas por Animais
O’Haire, 2014(30) realizou um estudo em 15 escolas da Austrália onde avaliou o impacto da
introdução de animais na interação social das crianças com perturbações do espetro do
autismo com os seus pares. A amostra envolveu 64 crianças com esta perturbação distribuídas
pelas diversas salas de aula, que foram aleatoriamente selecionadas para o grupo
experimental onde as crianças interagiam cerca de 20 minutos/dia com porquinhos da índia e
um grupo de controlo de salas sem a introdução do animal. Os resultados foram avaliados
através de questionários standartizados para os pais e professores em 3 tempos: antes da
intervenção, após 8 semanas de intervenção/período de controlo e durante a semana seguinte
à sua retirada. O estudo conclui por um aumento significativo da frequência de
comportamentos pró-sociais e de afeto positivo das crianças com perturbações do espetro do
autismo na presença do animal. Em 2013, O’Haire(29) tinha já documentado um aumento
significativo de comportamentos sociais e afetivos nas crianças com perturbações do espetro
do autismo para com os seus pares na presença de porquinhos da índia quando comparada
com a presença de brinquedos. Para tal, formou grupos de três, uma criança com esta
perturbação e dois colegas da escola neurotípicos, e incluiu-os em sessões de 10 minutos de
conteúdo livre separadamente com estes animais e brinquedos, sendo estas avaliadas por dois
observadores cegos e gravadas em vídeo. Para além do aumento significativo da interação das
crianças com perturbações do espetro do autismo na presença de animais em comparação com
os brinquedos, documenta que por sua vez estas também receberam mais abordagens sociais
de seus pares na presença dos animais.
Kršková, 2010(48) verifica que a presença destes pequenos animais de terapia,
porquinhos da índia, influenciou positivamente a quantidade e qualidade do comportamento
14
social de 9 crianças com perturbações do espetro do autismo e que as caraterísticas da
interação parecem depender da familiaridade da pessoa presente. Os resultados foram
avaliados pela observação direta dos comportamentos sociais da criança para com uma pessoa
familiar e outra desconhecida na presença vs ausência do animal; verificou-se que a interação
com uma pessoa familiar aumentava na presença do animal, enquanto na interação para com
o próprio animal era maior do que com uma pessoa desconhecida.
Funahashi, 2014(33) apoiou estes resultados num estudo inovadoramente controlado.
Durante 7 meses, uma criança com perturbação do espetro do autismo e outra de
desenvolvimento neurotípico participaram separadamente em 4 sessões intervaladas que
envolviam um período de pré-sessão sem o animal, seguido da sessão com o animal e
novamente sem o animal. As sessões, gravadas em vídeo, contavam com um cão de terapia, o
terapeuta e a mãe simultaneamente. As crianças usavam um aparelho de eletromiografia
capaz de avaliar os sinais fisiológicos da musculatura facial para uma avaliação quantitativa
rigorosa dos sorrisos de cada uma delas. O objetivo deste estudo era avaliar a relação entre a
frequência de sorrisos na criança com perturbação do espetro do autismo com a manifestação
de comportamentos positivos e negativos, e comparar a evolução ao longo do tempo deste
estudo com uma criança neurotípica. Os resultados foram relevantes a vários níveis. A criança
neurotípica aumentou o número de sorrisos na presença do animal mas não variou muito o
seu comportamento ao longo das 4 sessões. Quanto à criança com perturbação do espetro do
autismo verificou-se um aumento imediato de comportamentos negativos na primeira sessão
em que teve contacto com o animal mas teve uma evolução claramente positiva ao longo do
tempo. A frequência dos sorrisos, que triplicou da primeira para a última sessão, foi
acompanhada de um aumento de comportamentos positivos de modo que na última sessão a
criança com esta perturbação iniciou espontaneamente o contacto visual com a mãe. O autor
sublinha a importância que a criação de um campo emocional positivo ao longo das sessões
com o animal teve nos resultados, justificando que a simples presença de um animal de
estimação em casa possa não ter estes efeitos na criança.
Solomon, 2010(39) realizou um estudo no âmbito da psicologia antropológica com 5
crianças com perturbação do espetro do autismo de alto-funcionamento, proporcionando
atividades assistidas por animais com cães de terapia nos seus ambientes familiares, gravando
em vídeo a interação que ocorria semanalmente (máximo de 6 visitas). A autora observa
durante a intervenção que os cães parecem apoiar a interação e improvisação destas crianças
em ações sociais estruturalmente simples como atirar a bola para ir buscar, caminhar, segurar
a trela, dar ordens como sentar-se. Tais atividades, aparentemente simples, impulsionam as
crianças para o comportamento social contingente que com os humanos se encontra limitado,
concluindo que a interação com os cães aumentou a interação social destas crianças para com
os restantes membros da família, sugerindo que o animal sirva de mediador da interação social
no ambiente familiar. A autora sugere que a cegueira da mente, profetizada para explicar a
dificuldade na interação social caraterística desta perturbação, não limite este tipo de
interação com o animal pela ausência da necessidade de prever e compreender os seus
pensamentos.
15
b) Comportamentos indesejáveis
A diminuição dos comportamentos estereotipados encontra-se bem documentada na
literatura. É importante destacar que a própria diminuição dos problemas de comportamento
das crianças é um fator positivo para a melhoria da interação social(49), daí que seja muitas
vezes relatada simultaneamente nos estudos referidos. Por outro lado, alguns estudos
apresentam esta diminuição dos comportamentos negativos como uma consequência do
aumento da ansiedade que a interação com o animal parece promover nas crianças com
perturbações do espetro do autismo.
Terapias Assistidas por Animais
A diminuição significativa destes comportamentos está documentada em sessões de
terapia na presença do animal vs ausência por Silva, 2011(36) e Redefer e Goodman, 1998(32).
Na equitação terapêutica registou-se esta diminuição significativa nos estudos de Gabriels,
2012(46). Martin e Farnum, 2002(37) é o único estudo que revelou um aumento do
comportamento de abanar as mãos (um comportamento estereotipado e repetitivo) na
presença do cão comparado com bola e brinquedo, o que o autor sugere como resultado da
excitação que a presença do animal provocou na criança.
Atividades Assistidas por Animais
O’Haire, 2014(30) verificou uma diminuição dos problemas de comportamento no grupo de
crianças com atividades assistidas por animais nas salas de aula com porquinhos da índia, que,
segundo relatos dos pais, tiveram extensão para casa. Funahashi, 2014(33) apresentou
resultados importantes também neste campo, verificando que o início das sessões de
atividades assistidas por animais diminuiu significativamente a frequência dos
comportamentos negativos na criançaa com perturbação do espetro do autismo. Este estudo
terminou por demonstrar que da primeira para a ultima sessão estes comportamentos
registaram uma diminuição de 67,9% para 9,4%, associado a um aumento dos sorrisos e dos
comportamentos positivos para com a mãe e a terapeuta presentes. O’Haire, 2013(29)
constatou que esta diminuição era mais significativa na presença dos animais do que de
brinquedos.
16
b) Stress e ansiedade
A diminuição da ansiedade é o efeito mais bem documentado em seres humanos
como resultado da interação com animais, e a sua evidência encontra-se atualmente bem
suportada na literatura atual por parâmetros fisiológicos. A ansiedade está associada a cerca
de 84% das crianças com diagnóstico de perturbações do espetro do autismo.(50) A diminuição
dos comportamentos negativos e stressantes relatados em diversas interações com animais
nestas crianças surgem como argumentos deste efeito. Nenhum estudo se propôs até ao
momento a avaliar o efeito das intervenções assistidos por animais diretamente na diminuição
dos parâmetros de ansiedade destas crianças.
Turner, 2011(51) após uma revisão da literatura dos efeitos destas intervenções em crianças
com perturbações do espetro do autismo sugere que a interação com um animal parece
proporcionar-lhes a noção de familiaridade, previsibilidade e segurança para lidar com
qualquer situação nova e naturalmente stressante. Por sua vez, os pais relatam esta
diminuição da ansiedade associada a uma menor ansiedade e uma melhoria do humor destas
crianças ao longo dos estudos.(3, 13, 36)
d) Processamento sensorial
As alterações da regulação do processamento sensorial são comuns em crianças com
perturbações do espetro do autismo; tanto na sua modulação (que caracteriza a hiper e/ou
hipo-responsividade a determinados estímulos) como na perceção e discriminação (que afeta
o planejamento motor, o desenvolvimento emocional-comportamental e a perceção visual).(52)
Apesar deste ser um parâmetro frequentemente avaliado em intervenções assistidas por
cavalos os estudos existentes utilizam diferentes escalas ou porções do Perfil sensorial de 125-
items(7, 20), o que dificulta a sua generalização e a avaliação global dos efeitos obtidos entre
estudos.(44)
Holm, 2014(34) relatou um aumento da força e coordenação física, assim como a
capacidade de responder ao ritmo dos cavalos. Hemati, 2013(31) sugere que a equitação
terapêutica leva a um melhor processamento sensorial-motor com consequente aumento das
experiências sensório-motoras regulares, ajudando os indivíduos com perturbações do espetro
do autismo a melhorar o funcionamento cognitivo, físico, afetivo e social.
17
e) Aprendizagem
Os animais são referidos, com níveis de evidência limitados, como facilitadores da
aprendizagem em seres humanos, sugerindo-se que este parâmetro seja promovido pela
conjugação dos efeitos até aqui descritos. Sabemos que a escola é um ambiente naturalmente
stressante para as crianças com perturbações do espetro do autismo, muito em parte pelos
desafios sociais que lhe estão subjacentes. Esse efeito encontra-se fisiologicamente suportado
pela elevação dos níveis de cortisol nestas crianças quando interagem com os seus pares(53)
pelo que a diminuição dos níveis de ansiedade sugeridos na presença do animal pode ter um
papel importante para a criança com uma perturbação do espetro do autismo na perceção do
ambiente escolar como positivo.(24)
O’Haire, 2014(30) sugere que o aumento da reciprocidade social demonstrada pelas
crianças após a introdução de animais neste ambiente possa ajudar a ultrapassar as situações
de isolamento, rejeição e bulling que muitas vezes vitimizam as crianças com perturbações do
espetro do autismo. Este estudo permitiu-lhe ainda averiguar que mais de metade dos pais
(51,8%) relataram um interesse crescente das crianças com estas perturbações em frequentar
a escola durante o período de intervenção com animais e após o estudo, todos os porquinhos
da índia foram adotados, metade por professores para se manter em sala de aula (53,7%) e o
restante por famílias de participantes com perturbações do espetro do autismo. A autora
termina realçando a potencial viabilidade e eficácia do modelo de atividades assistidas por
animais utilizado no estudo como um meio relativamente simples e de baixo custo de ajudar a
melhorar o funcionamento social de crianças com perturbações do espetro do autismo.
Os estudos demonstram que o aumento da motivação global na execução das tarefas
propostas regista-se tanto para as crianças com perturbações do espetro do autismo como
para as neurotípicas, o que pode em conjunto melhorar o desempenho escolar global.(54) Este
aumento de motivação para as crianças com perturbações do espetro do autismo tem sido
descrito em estudos de equitação terapêutica(40), assim como o aumento da atenção e
diminuição da distratibilidade das crianças durante a fase de intervenção.(7, 42, 43, 46) Masuri,
2011(28) num estudo de design ABA, onde o autor retira intencionalmente a intervenção e a
retoma posteriormente, de terapia assistida por animais em 4 crianças com perturbações do
espetro do autismo numa escola documentou ausência de resultados significativos na atenção,
apesar de um ligeiro aumento neste parâmetro na fase de intervenção em todos os
participantes, seguido de uma ligeira diminuição na fase de retirada. Apesar disso, o autor
finaliza com a sugestão da utilização do programa, atendendo ao aumento da motivação
demonstrado na realização das tarefas aquando da intervenção.
18
f) Severidade da doença
A severidade das perturbações do espetro do autismo é frequentemente avaliada em
escalas standart usadas no diagnóstico destas crianças, como as Childhood Autism Rating Scale
(CARS) e Autism Treatment Evaluation Checklist (ATEC). Kern, 2011(44) avaliou os resultados
obtidos na CARS durante os 3/6 meses anteriores à equitação terapêutica sem registo de
alteração significativa durante este período; no entanto, houve uma diminuição significativa
após o tratamento aos 3 e 6 meses de equitação que sugeriu um efeito positivo na severidade
da doença das 20 crianças que participaram na totalidade do estudo. Bosscher, 2010(47)
também demonstrou esta diminuição significativa da severidade no CARS e ATEC num estudo
com 60 crianças durante 10 semanas de equitação terapêutica, sugerindo que a maior dose e
formas mais moderadas de PEA obtêm melhores respostas. Por sua vez, Memishevikj, 2010(55)
reporta melhorias significativas no ATEC no pré e pós-teste da intervenção em 2 dos 4
participantes.
O único estudo encontrado com golfinhos que estuda exclusivamente crianças com
perturbações do espetro do autismo foi realizado em Portugal por Salgueiro, 2012(45). Num
design de estudo ABA, de 12 semanas cada fase, o autor propôs-se a avaliar o efeito de uma
terapia assistida por golfinhos através do CARS, ATEC para além de outras escalas de avaliação.
Apesar de documentar alguns resultados significativos na comunicação verbal e não verbal, no
desenvolvimento motor fino e no desempenho cognitivo, este estudo não alterou a clínica
global das 10 crianças com perturbações do espetro do autismo que participaram no estudo. As
mudanças foram aparentes 11 meses após a interação dos golfinhos, sugerindo efeitos
retardados ou fatores externos.
g) Qualidade de vida e bem estar
Lanning, 2014(42) demonstrou que as crianças com perturbações do espetro do autismo que
participaram num programa de equitação terapêutica tiveram melhoria na qualidade de vida
em geral superior às do grupo de controlo a receber uma intervenção convencional (círculo
social). Os resultados do estudo revelam uma probabilidade elevada (75%) de melhoria a nível
do funcionamento global físico e social, em crianças com o diagnóstico de perturbações do
espetro do autismo. Além disso apresenta uma probabilidade de 45% das crianças
demonstrarem uma melhoria na saúde mental em geral, referindo-a como importante para
complementar o tratamento.
A qualidade de vida é também relatada pelos pais em alguns estudos, no entanto Kern,
2011(44) verificou que este aumento ocorria desde a inscrição durante o período que
antecedeu a intervenção em si, realçando a possibilidade destes relatos serem fruto da
expetativa mais do que um aumento efetivo dos resultados.
19
III. Cães de serviço
O conceito de animais de assistência surgiu pela primeira vez apos a primeira guerra
mundial para denominar os cães treinados para guiar os soldados cegos e sua eficácia na
melhoria da qualidade de vida foi de tal modo importante que o seu uso se estendeu por todo
o mundo. Deste então estes animais, geralmente cães, têm sido individualmente treinados
para ajudar pessoas com diversos tipos de limitações em determinadas tarefas das suas vidas
diárias, dando origem a diferentes sub-denominações: cães guia (para invisuais), cães de alerta
(para indivíduos com epilepsia ou hipoglicemias frequentes), cães para surdos e os cães de
serviço (termo mais amplo, que engloba o seu uso em diversas patologias, inclusive nas
perturbações do espetro do autismo).
Em Portugal, a disponibilização destes cães de serviço para acompanhar crianças com
perturbações do espetro do autismo ainda não é uma realidade prática. No entanto, países
como o Canadá e os EUA têm investido esforços para apoiar a disponibilização destes animais
a estas crianças pelo vasto leque de benefícios que são relatados pelos pais e famílias que os
acolhem. A falta de legislação adequada que permita que estas crianças se possam fazer
acompanhar destes animais em locais públicos e/ou escolas associada à pouca investigação
dos possíveis efeitos para esta população específica se fazer acompanhar por um destes
animais tem colocado pais e instituições em luta. Schoehbaechler, 2010(56) foi um dos casos
recentes que estudou a legislação dos EUA para defender a utilização de cães de serviço nas
escolas adiantando considerações importantes para o desenvolvimento de guidelines para a
sua utilização.
O cão de serviço para as crianças com perturbações do espetro do autismo é treinado para
obedecer ao seu manipulador principal que geralmente é um dos pais da criança ou um
educador na escola. Os educadores destes cães acompanham a sua introdução no meio
familiar e são os principais avaliadores dos efeitos que estão descritos na literatura.
Entrevistas, conversas de admissão, questionários de acompanhamento após a colocação,
diários sociais preenchidos pelos pais sobre a observação dos comportamentos da criança são
os métodos usados para avaliar os resultados obtidos dos estudos, e apesar de todos os
provedores destes animais esperarem obter resultados positivos ao iniciarem a intervenção,
verifica que nem todos são atingidos no final.(57)
A utilização de cães de serviço nas crianças com perturbações do espetro do autismo tem
sido destacada pela segurança e proteção, no entanto os seus benefícios estendem-se a
diversas áreas da vida não só destas crianças como da sua família.(22, 58, 59) Os pais destacam a
sensação de segurança, independência em espaços públicos, a melhoria no comportamento
das crianças com diminuição da ansiedade e maior adaptação à mudança e benefícios sociais e
na comunidade em geral para com a criança e a família.
Burrows, 2008 (58) acompanhou qualitativamente 10 famílias de crianças com perturbações
do espetro do autismo após a introdução de cães de serviço durante 6 meses a um ano
avaliando: redução do stress e ansiedade, aumento da segurança da criança, facilitação da
inclusão social da criança e da família na presença do animal. O objetivo do estudo era avaliar
o impacto do animal nas relações familiares e não se focou especificamente na evolução da
20
própria perturbação da criança provocada pela presença do animal. O aumento documentado
na satisfação dos pais e da família destas crianças sugere que o animal se torna um foco de
atenção no seio familiar, aliviando a preocupação obsessiva que geralmente existe em torno
da criança com aumento da sensação de segurança e independência para a criança com
perturbação do espetro do autismo assim como diminuição do stress para ambos a criança e os
cuidadores.(58) O benefício nas interações sociais parece estender-se a outras pessoas e
aumentar o fortalecimento de redes sociais, revelando um aumento da frequência e sucesso
de passeios públicos e do número de reconhecimentos sociais positivos da criança e família.(58)
Wild, 2012(60) apoiou este aumento na reciprocidade social após a introdução de um cão de
serviço num estudo caso controle, comparado com os que não o receberam (n=20). A
literatura sugere que também nas saídas em público, o cão se torna foco de atenção em vez da
criança tornando as interações mais agradáveis e positivas com os outros e diminuindo o
sentimento de discriminação.(3, 61)
Viau, 2010(62) é o único estudo de toda a literatura que envolve o recurso a animais para as
intervenções nas crianças com perturbações do espetro do autismo que procura alterações
hormonais/analíticas provocados na criança pela interação positiva com o animal. Após o
devido treino dos pais para a colheita adequada de cortisol salivar das 42 crianças envolvidas
no estudo introduziram-se os animais de serviço devidamente treinados para as
acompanharem no dia a dia. A variação dos níveis basais de cortisol salivar não foi significativa.
No entanto, registou-se um decréscimo do nível do pico de cortisol ao acordar de 58% para
10% do inicial, que aumentou para 48% após 2 semanas da remoção do animal do ambiente
familiar. As alterações fisiológicas foram acompanhadas de relatos pelos pais sobre a
diminuição da frequência e duração dos comportamentos negativos, comparados com a
ausência do animal. A tolerância a determinados sons que habitualmente os desencadeiam
pareceu aumentar durante a presença do animal, e após 2 semanas da retirada do cão de
serviço do ambiente familiar os comportamentos negativos parecem voltar a aumentar.
Smith, 2010(59) propôs-se a avaliar os benefícios para a criança e para a família da
introdução de um cão de serviço em sete famílias de crianças com perturbações do espetro do
autismo na Irlanda, acrescentando à literatura a importância que o animal teve na melhoria da
qualidade e quantidade do sono, tanto para a criança como para os pais, assim como rotinas
de deitar mais gerenciáveis e o aumento na coesão familiar.
Numa perspetiva antropológica, Solomon, 2010(39) sugere ainda que estes animais
treinados acabam por se tornar simultaneamente animais de estimação oferecendo uma
experiência de conexão emocional entre a criança e os membros da família.
21
IV. Animais de companhia
Pensa-se que a interação humano-animal mais antiga que se conhece nasceu de uma
espécie de ciclo de feedback positivo da interação positiva entre diferentes espécies(63) - a
domesticação, do latim domus (casa)(25). Para além das funções de alimentação ou caça que
podiam estar envolvidas neste ciclo, a descoberta recente de fósseis de tumbas com cerca de
12.000 anos, levou os cientistas a afirmar o arranjo do enterro como prova de um
envolvimento afetuoso entre as pessoa e animais nestas interações.(12)
Hoje a importância de interagir com animais é evidenciada para o ser humano por
milhões de visitas a zoológicos anuais e altas taxas de propriedade de estimação (de dinheiro,
energia e tempo), investidas em criaturas que parecem não dar nada de utilitário em troca. No
entanto, o Homem justifica que os animais de estimação lhes devolvem esse investimento na
forma de uma ligação afetuosa, conhecida na literatura científica como o vínculo/interação
humano-animal.(12)
O interesse da comunidade científica nesta interação humano-animal despertou em
1980 quando Friedmann verificou que após um enfarte agudo do miocárdio os pacientes que
possuíam um animal de estimação apresentavam um terço da mortalidade dos que não o
possuíam.(12) Desde então gerou-se uma onda de pesquisa dedicada a estudar os benefícios
desta interação humano-animal, verificando-se que os portadores de animais domésticos
apresentam melhor saúde física e mental, quando comparados com indivíduos do mesmo
género e idade que não os possuem.(13) A redução das emoções humanas negativas e fomento
das positivas relatada pelos donos,(13) é acompanhada de dados objetivos no registo de menos
15% de visitas médicas anuais(64), menos dias de baixa no emprego(15) e períodos mais curtos
de recuperação de doenças físicas e mentais(13), redução de doenças cardiovasculares(65),
menor incidência de problemas de sono(15) e uma melhor condição e registo de atividade física
do que os que não têm esta forma persistente de interação homem-animal.
A literatura defende ainda que a presença de animais de companhia potencia as
interações sociais em crianças e adultos com ou sem problemas de saúde mental.(15) A
qualidade e tipo de interação mantida com os animais de estimação particularmente durante a
infância parece influenciar as interações destas com os outros ao longo da vida, tornando-os
em adultos socialmente mais competentes.(19, 41) Os estudos revelam ainda que crianças que
crescem com animais de estimação mostram níveis mais elevados de autoestima, empatia e
responsabilidade(19, 41) e os pais relatam-nas como crianças menos ansiosas, quando
comparadas com outras da mesma idade sem esta influência(38).
Mills, 2014(13), numa revisão da literatura sobre os benefícios de interação com um
animal de estimação para o ser humano destaca o papel que estes parecem ter no
desenvolvimento cognitivo, destacando a importância que podem ter para crianças com
perturbações do espetro do autismo. O aumento da sensibilidade motora fina através do
acariciar do animal, por exemplo, pode ser útil para promover a informação motora e a
integração sensorial das crianças com perturbações do espetro do autismo.
22
Carlisle, 2014(21) propôs-se a explorar esta questão em 70 pais de crianças com
perturbações do espetro do autismo onde verificou que 81% tinha algum animal de estimação,
mas apenas 26% dos pais adotou o animal pela perturbação dos filhos (a maioria sempre os
teve ou gostava de ter). Todas as crianças com perturbações do espetro do autismo com
animais de companhia mantinham algum tipo de interação com o animal, e mesmo as que não
tinham animais domésticos mantinham interações com estes na comunidade descritas pelos
pais. Este estudo revelou que 67% das famílias tinham o cão como animal de estimação e
destas 94% reportavam que as crianças tinham uma ligação com os seus cães, interagindo com
eles de diferentes maneiras – tabela 3.
Grandgeorge, 2012(66) foi o único estudo até ao momento que avaliou a introdução de
um animal de estimação em casa de crianças com perturbações do espetro do autismo depois
dos 5 anos de idade, verificando que na situação de chegada do animal de estimação os efeitos
são mais - qualitativa e quantitativamente - relatados que a presença do animal de estimação
desde o nascimento. A simples presença do animal em casa não apresentou benefícios para as
crianças e apenas um quarto das que tinha o animal de estimação desde o nascimento eram
relatadas como tendo uma ligação a eles (enquanto esta ligação se estabelece em 58% dos
casos na chegada do animal). A chegada do animal demostrou o aumento de dois (em 36)
comportamentos pró-sociais “oferecer conforto” e “partilhar” nas crianças com perturbações
do espetro do autismo.
Relatos dos pais descrevem a presença de laços estreitos e afetuosos das crianças com
perturbações do espetro do autismo com os seus animais de estimação(22, 67). Carlisle, 2012(68)
sugere que a capacidade de estabelecer uma relação segura com um animal de estimação
parece aumentar a capacidade de crianças com perturbações do espetro do autismo
estabelecerem interações com outros seres humanos. No entanto, evidências científicas que
suportem o benefício para esta subpopulação específica de crianças de crescerem um animal
de estimação são praticamente inexistente.
A literatura realça que a decisão de adotar um animal de estimação deve ser uma
ponderação de custos/benefícios uma vez que o stress e falta de tempo e disponibilidade
destes pais para cuidar de um animal pode ser um fator limitante. Apenas 26% dos pais adotou
o animal pela perturbação dos filhos (a maioria sempre os teve ou gostava de ter).(21)
23
VI. Limitações
A avaliação de qualquer nova intervenção para crianças com perturbações do espetro
do autismo tem associada fortes limitações na interpretação de resultados nesta população,
resultante da dificuldade destes em expressar satisfação e/ou insatisfação. Além disso, estas
crianças são simultâneamente expostas a inúmeras variáveis de confusão, muitas vezes
impossíveis de controlar, como o ambiente envolvente, a influência de outros tratamentos, a
idade e condição individual de cada doente.(20, 33, 69) Portanto, a interpretação dos resultados
da revisão da literatura do recurso a animais nas intervenções para estas crianças deve ser
feita com especial cuidado e sentido crítico.
O estudo do recurso a animais nas intervenções em crianças com perturbações do
espetro do autismo é atualmente limitado pela ausência de terminologia universal na saúde
humana e de definições claras das diferentes abordagens com um padrão de intervenção
uniformizado das condições em que cada uma delas se realiza;(51) inexistência de um quadro
teórico amplamente aceite e coerente que explique como/por que usar a interação com
animais para obtenção de efeitos benéfico;(51) ausência de guidelines e protocolos replicáveis
entre os estudos.
Esta ausência de replicação metodológica entre os estudos torna impossível
sistematizar os efeitos documentados dos diferentes recursos existentes, identificar potenciais
diferenças existentes entre a espécie do animal, o local e a existência ou não de protocolo
terapêutico durante a interação com a criança, assim como os objetivos com que estas são
realizadas. A única caraterística em comum entre todos os estudos é a inclusão de um animal,
o que leva muitas vezes à necessidade de descrição isolada das condições em que cada um é
realizado. A descrição das principais caraterísticas que influenciam os comportamentos dos
animais (espécie, raça, idade ou sexo) são frequentemente ignoradas e não são encontradas
diferenças baseadas no tipo de animal utilizado. A inexistência de estudos que comparem a
eficácia de animais de diferentes espécies leva ainda ao desconhecimento das vantagens e
desvantagens associadas a cada um.
A limitação comum apresentada entre os estudos é a falta de financiamento
adequado. Em grande parte a pesquisa é auto-publicada ou depende pesadamente na afiliação
de grupos/programas e/ou agências de apoio à causa.(7) A hipótese de que a literatura do
recurso a animais nas intervenções para estas crianças seja submetida ao “efeito gaveta” é
sugerida pela ausência de efeitos negativos e escassa documentação de ausência de resultados
desta prática, fazendo pensar que existe, possivelmente, uma arquivação dos estudos que não
conseguem atingir os resultados positivos.(19)
A falta de precisão e rigor científico na obtenção de resultados é amplamente
apontada à literatura do recurso a animais para as crianças com perturbações do espetro do
autismo, tais como: estudos com amostras pequenas, grupos de controlo muitas vezes não
aleatorizados e observações comportamentais não-cegas; a motivação dos pais leva a que
relatem benefícios da intervenção antes de esta ser iniciada; o próprio entusiasmo da criança
quando serve de seu próprio controlo nos estudos que avaliam resultados com e sem o animal
pode influenciar pela expetativa e/ou desilusão em ter o animal presente; a escassez de
24
efeitos fisiológicos documentados; a ausência de estudos longitudinais que avaliem os efeitos
a longo prazo não permitem aferir se os resultados revelam uma correlação temporária ou se
podem constituir uma estratégia a longo prazo.(22) O caráter voluntário da maioria dos
intervenientes dos estudos, coloca-os no mínimo numa posição neutra em relação à espécie
com que interagem, otimizando as condições dos resultados.(15)
Para além das limitações inerentes aos estudos, que dificultam a interpretação dos
resultados, existem limitações associadas à aplicabilidade prática da interacção-humano
animal com objectivos terapêuticos. A dependência da prontidão emocional da criança com
perturbação do espetro do autismo em se relacionar com animais, assim como a prontidão do
animal em responder positivamente ao temperamento da criança são factores importantes,
uma vez que no caso da criança ter medo ou experiências negativas anteriores, estes esforços
de tratamento podem ser ainda mais traumatizantes.(69)
Algumas crianças têm problemas sensoriais que podem dificultar a interacção com
animais, incluindo hipersensibilidade ao toque, som e/ou cheiro dos animais, o que pode
limitar também este tipo de recurso, para além destes serem potenciais fontes de zoonoses e
reações alérgicas.(21) Apesar dos animais implicados nas intervenções destas crianças serem
devidamente treinados para proporcionarem interações positivas e agradáveis, é importante
considerar que estes podem interpretar o comportamento da criança como uma ameaça e não
responder positivamente às abordagens.(69) Os riscos que daqui advêm incluem mordida ou
lesões provocadas pelos animais na criança ou mesmo acidentes que potencialmente podem
por a sua vida em risco.
Poucos estudos olham para a perspetiva do animal na sua utilização em intervenções
para crianças com perturbações do espetro do autismo e os que existem carecem de
metodologia rigorosa.(19) Apesar da crescente publicação de estudos que avaliam o impacto
das interações nos níveis de cortisol e stress dos animais(70), e de intervenções no sentido de
diminuir comportamentos de maus tratos destas crianças para com eles(71) é necessário
garantir um manuseamento ético e rigoroso da dignidade do animal que não um mero
instrumento terapêutico.
25
VII. Discussão
O número de diagnósticos de perturbações do espetro do autismo aumentou 10 vezes
nos últimos 20 anos, estima-se que envolva mais de 60 milhões de euros anuais em
pesquisa(72) e a crescente emergência de terapias “milagrosas”, divulgadas sem validação
científica, tem dificultado a sua área de tratamento e de pesquisa.(72, 73) Relatos dos próprios
indivíduos com perturbações do espetro do autismo de alto-funcionamento descrevem que as
suas alterações de perceção sensorial caraterística desta perturbação podem contribuir para
uma conexão especial entre eles e os animais, enquanto a literatura anedótica sugere que o
comprometimento social caraterístico desta perturbação seja humano-específico e não se
estenda aos animais. (74) Apesar da abundância relatada de efeitos positivos encontrados em
indivíduos com perturbações do espetro do autismo que interagem com animais, não se sabe
se estes casos são únicos ou passíveis de replicação.
Estudos laboratoriais recentes documentam a preferência destas crianças em interagir
com um animal em comparação com pessoas desconhecidas, enquanto o início e manutenção
de interações é maior para com uma pessoa familiar na presença de um animal do que na sua
ausência. Por sua vez, a criança fala mais sobre o animal do que sobre pessoas ou objetos e
esta preferência é ainda manifestada por imagens de animais. Os estudos documentam ainda
maior fixação de rostos e contacto tátil com humanos na presença de um animal. Para além
disso, a literatura documenta que a maioria das crianças com perturbações do espetro do
autismo tem descritas vários tipos de interação com animais de companhia em casa ou na
comunidade. No entanto, algumas crianças têm fobias, hipersensibilidade e alergias a
determinados animais ou têm comportamentos de maus tratos descritos para com eles.
A revisão da literatura científica atual demonstra que o recurso a animais tem sido
descrito com efeitos positivos para diversas áreas da vida das crianças com perturbações do
espetro do autismo, nas diversas abordagens existentes para as suas intervenções. Um
aumento significativo da exibição de afeto positivo, comportamento social verbal e não verbal
e diminuição dos comportamentos indesejados estão documentados para diferentes
intervenções assistidas por animais que comparam os resultados obtidos em diferentes grupos
de controlo onde os benefícios encontrados para a criança atingem melhores resultados na
presença de um animal. De modo semelhante, a inclusão de animais em salas de aula tem sido
relatada com benefícios para a aprendizagem e reciprocidade social das crianças com
perturbações do espetro do autismo, independentemente da presença de protocolo
terapêutico. Efeitos no processamento sensorial, a severidade da doença e a diminuição da
ansiedade com promoção do bem estar geral e qualidade de vida destas crianças estão
descritas para diversos contextos de terapias assistidas por animais. No entanto, a avaliação
destes parâmetros é escassa, dependente de avaliações observacionais não cegas e os
próprios estudos não são consensuais na obtenção de resultados nestes efeitos de modo a
generalizar conclusões.
A investigação feita para avaliar os possíveis benefícios da inclusão de cães de serviço
para acompanhar as crianças com perturbações do espetro do autismo é também limitada na
literatura atual. A carência de evidências científicas fortes associada à ausência de legislação
adequada e dependência de programas voluntários mantêm este tipo de abordagem de difícil
26
aplicação como prática regular de intervenção nestas crianças, permanecendo esta uma
realidade inexistente no nosso país. Os efeitos descritos pelos estudos existentes são
maioritariamente avaliados através de questionários e observações não cegas de educadores
destes animais e pais, com expetativas positivas da intervenção à priori que podem influenciar
os resultados. Um estudo recente publicado no Journal of Psychoneuroendocrinology avaliou
os efeitos da inclusão de cães de serviço em 42 crianças com perturbações do espetro do
autismo em parâmetros hormonais/analíticos através da coleta de saliva realizadas pelos pais
no período da intervenção comparando os resultados com os que se antecederam à
intervenção e após duas semanas a sua retirada. Os efeitos positivos de aumento da interação
social e diminuição dos comportamentos indesejados relatados pelos pais demonstraram uma
aparente correlação dos níveis de pico de cortisol ao acordar, acrescentando resultados
importantes para a investigação científica atual, apesar deste ser um caso único, sem
replicação nem grupo de controlo.
O aumento da interação social é o efeito mais bem documentado na globalidade do
recurso a animais nas intervenções em crianças com perturbações do espetro do autismo.
Apesar dos estudos revistos serem altamente variáveis, sem replicação metodológica entre
eles e carentes de rigor científico na obtenção de resultados para que se possam generalizar
ou validar os efeitos encontrados, este efeito é apontado para praticamente todas as
abordagens que incluem a interação com um animal. Este aumento significativo da frequência
e duração de comportamentos pró-sociais é descrito, não só para com o animal, mas para com
terapeutas, pais e pares. No caso dos cães de serviço esta reciprocidade social é descrita com
benefícios para a coesão familiar e integração na comunidade, tanto para a criança como a
família. Por sua vez, o aumento das habilidades sociais das crianças com perturbações do
espetro do autismo está inversamente relacionado com os problemas de comportamento
apresentados individualmente por cada uma, daí que a diminuição dos comportamentos
indesejados esteja bem documentada simultânemente em vários destes estudos com
diferentes abordagens do recurso a animais.
Vários autores defendem que a simples presença do animal parece não ter efeitos para
a criança com perturbações do espetro do autismo. Os estudos realizados em sessões de
terapia ocupacional destacam a importância do envolvimento orquestrado entre o terapeuta,
o animal e a criança, apontando o aumento da motivação na adesão ao plano de tratamento
como responsável por maiores ganhos. Neste tipo de intervenções que maioritariamente
comparam a mesma sessão com e sem o animal, tem extrema importância sublinhar o
impacto das expetativas e/ou desilusões da criança e/ou do terapeuta que podem fortemente
influenciar os resultados. Por outro lado, os efeitos são documentados tanto para terapias
como atividades assistidas por animais, o que segere que presença de um protocolo
terapêutico não é essencial para a obtenção deste efeito. Não há evidências suficientes para
suportar um tipo de abordagem em detrimento de outra.
O papel do animal é também questionado em vários estudos que colocam a
possibilidade dos efeitos encontrados se verificarem como consequência do fator novidade e
não do animal. A diminuição dos efeitos ao longo do tempo registada em estudos de follow-up
na literatura apoia esta questão, tal como o fato de se introduzir um animal de estimação
depois dos 5 anos ter efeitos positivos que não são registados quando ele está presente desde
27
o nascimento. Alguns destes estudos tentam já ultrapassar este fator de confusão de
resultados através da introdução de outras novidades como brinquedos ou animais de
peluche. Esta questão merece ser estudada através de atividades mais inovadoras, como por
exemplo, colocar as crianças a cuidar de plantas.
Outros estudos que tentam ultrapassar o efeito da novidade são estudos longitudinais.
O mais longo avalia a intervenção durante um ano. Designs de estudo que retiram a
intervenção (e que a podem ou não retomar) são também realizados para perceber a
importância da retirada da intervenção, sem apresentarem no entanto resultados rigorosos o
suficiente para que possam ser comparados. A necessidade de estudos longitudinais
duradouros é importante para avaliar este fator novidade em estudos futuros.
Os efeitos positivos documentados em alguns estudos atuais são comparados com os
obtidos em grupos de controlo em diversas condições (ausência de qualquer intervenção, a
mesma intervenção sem o animal, a mesma intervenção com brinquedos e outra intervenção
com eficácia comprovada para a obtenção destes efeitos). No entanto, muitos deles usam a
mesma criança como controlo dela própria, ou seja a retirada do animal após um período de
intervenção com o mesmo, o que levanta questões importantes de ética quando os resultados
obtidos com os animais são positivos. A aleatoriedade na seleção dos grupos e aumento das
amostras é necessaria de modo a aumentar a fiabilidade destes resultados.
A literatura do recurso a animais nas intervenções em crianças com perturbações do
espetro do autismo é globalmente limitada por falta de financiamento adequado dos estudos.
Esta limitação influencia em parte muitas das críticas metodológicas e processuais a que eles
estão hoje sujeitos, como a ausência de métodos rigorosos de avaliação fisiológica que
suportem os efeitos maioritariamente observacionais. A integridade anormal do eixo HPA (75) e
na e na regulação dos níveis e respostas do cortisol(76, 77) sugere que uma maior investigação
deva ser feita para os e a da variação diurna dos níveis periféricos desta hormona de stress
nesta subpopulação.(76, 77) Deste modo, a replicação de estudos como o de Viau, 2010 podem
chegar a resultados mais conclusivos quanto á verdadeira influência da interação com um
animal nos parâmetros fisiológicos de stress destas crianças.
Não foram encontrados mecanismos explicativos com bases neurofisiológicas para o
recurso a animais nas crianças com perturbações do espetro do autismo. Hoje sugere-se que o
sistema oxitocina esteja na base dos efeitos psicossociais e psicofisiologicos descritos para a
saúde humana do recurso a animais.(15) De facto, o aumento periférico da oxitocina é
consistentemente registado no ser humano após a interação humano-animal(11, 78, 79)
comparado com os níveis dos grupos de controlo(63). Tal como no contato próximo entre seres
humanos, este aumento depende da qualidade da interação que é estabelecida(15, 22), maior
quando existe familiaridade com o animal, contato visual e mostra-se dependente da duração
e do contato físico(15, 80). Em indivíduos com perturbações do espetro do autismo os níveis
plasmáticos de oxitocina estão frequentemente diminuídos(81-83) enquanto os do seu percursor
inativo oxitocina-x estão aumentados(84) em comparação com os níveis de indivíduos
neurotípicos. Nenhum estudo das diferentes abordagens do recurso a animais nas
intervenções em crianças com perturbações do espetro do autismo avaliou a influência da
interação com um animal nos níveis fisiológicos deste parâmetro. A medição dos níveis de
28
oxitocina salivar e/ou urinária nestas crianças após as diferentes abordagens de interações
com animais parece ser uma oportunidade importante para suportar, ou não, os efeitos
documentados.
Para além disso, a desregulação no sistema oxitocina e/ou suas vias de sinalização é
amplamente descrita na literatura das perturbações do espetro do autismo. Apesar desta
alteração não estar esclarecida como causa ou consequência das características desta
perturbação, supõe-se que tanto bases genéticas como ambientais influenciem este
sistema.(85) Esta hormona, crescente alvo de destaque na investigação da neurociência social,
tem sido implicada na fraca capacidade de adaptação ao stress característica das perturbações
do espetro do autismo(50, 75-77, 86) e no comprometimento da motivação social intrínseca destas
crianças, através da possível influência nos sistemas de recompensa social da dopamina(84). A
investigação das perturbações do espetro do autismo tem insidido na possível utilização da
oxitocina como biomarcador preditivo de sintomas e orientação significativa para a prática
clínica(75, 87, 88) e na possibilidade da sua administração intra-nasal como intervenção
farmacológica a associar às intervenções comportamentais comuns programadas para estas
crianças(89, 90). Evidências recentes apontam que expôr estas crianças a experiências ambientais
precoces, particularmente sociais, parece aumentar o funcionamento do sistema oxitocina a
longo prazo.(84, 91) Isto sugere que o estudo deste sistema possa ajudar a suportar os efeitos
descritos na literatura.
Tomada em conjunto, a literatura atual leva-nos a concluir que há falta de evidência
científica forte que apoie o recurso a animais nas intervenções em crianças com perturbações
do espetro do autismo. No entanto, é de realçar a diferença que existe entre falta de evidência
e a ausência de evidência(13), uma vez que a falta de evidência não prova nem refuta a sua
validação científica, mas simplesmente mostra como pouca investigação foi conduzida até o
momento. Para além disso, os estudos constatam um padrão de resultados que apontam na
mesma direção e apesar das inúmeras limitações que lhes estão impostas, são conduzidos por
investigadores múltiplos e independentes de todo o mundo, o que tem sido apontado como
um componente importante de validação de uma intervenção perante os inúmeros resultados
positivos obtidos.(19, 92) Assim, esta revisão permitiu levantar questões pertinentes para a
possível investigação rigorosa e controlada dos efeitos que as crianças com perturbações do
espetro do autismo obtêm das diversas formas de interação com animais, avaliando a real
eficácia/ineficácia de um novo método de intervenção na área da saúde com balanço dos
riscos-benefícios, custo-efectividade e custo-utilidade defendidos pela investigação científica.
(93)
29
VIII. Anexos
30
a) Glossário
Intervenções assistidas por animais – qualquer intervenção que intencionalmente inclua ou
incorpore animais como parte de um processo ou meio terapêutico ou benéfico. Este termo
procura assim incluir todos os programas que usam animais para o bem-estar humano,
nomeadamente:
Terapias assistidas por animais: consiste numa intervenção realizada por profissional de
saúde especializado, sendo o animal utilizado como “adjuvante/mediador terapêutico”. A
intervenção tem objectos específicos definidos individualmente para uma determinada
pessoa e os seus efeitos são avaliados ao longo do tempo.
Atividades assistidas por animais: oportunidades de interacção com animais oferecidas
em vários contextos para promover a motivação, educação, benefícios recreativos e/ou
terapêuticos e para melhorar a qualidade de vida dos indíviduos objecto da intervenção.
Não têm um protocolo definido. As interacções com o/os animais são espontaneas, com
duração variável, e podem dirigir-se a um indíviduo ou a um grupo de indíviduos.
Animais de terapia: são os animais utilizados nas intervenções assistidas por animais.
Geralmente são sujeitos a um treino geral e especializado de obediência, passam por diversos
testes e protocolos rigorosos de avaliação. Os animais de estimação e os seus donos
voluntariamente treinados em organizações de serviços humanos que existem por todo o
mundo passam a ser considerados animais de terapia. Os cavalos devidamente treinados em
centros de equitação para prestação de serviços de equitação terapêutica, assim como os
golfinhos e outros animais menos descritos na literatura, devidamente treinados, serão
igualmente considerados animais de terapia.
Cães de serviço: são um subtipo de animais de assistência especificamente treinados para
determinadas tarefas de ajuda nas áreas da autonomia a pessoas com deficiência . Por este
motivo são considerados animais de trabalho e não animais de companhia.
Animais de companhia: são os animais domésticos e/ou de estimação. Na interacção destes
animais com as pessoas o humano garante a alimentação, higiene e conforto do animal que
acolhe na sua própria casa dando origem ao vínculo humano-animal mais antigo que se
conhece.
Interação humano-animal: é o termo usado pela comunidade científica, em substituição de
antrozoologia, quando se estudam as interacções mutuas e dinâmicas entre pessoas e animais
e as formas como elas podem afectar a saúde física e psicológica e o bem estar de ambos. É
um termo “guarda-chuva” que engloba toda a interacção entre humanos e animais
independentemente de ocorrerem em contexto terapêutico ou fora dele.
Nota Os termos aqui utilizados não são universais na nomenclatura atual. A dependência de diferentes
organizações de serviços humanos leva a uma enorme incongruência na utilização de conceitos. No entanto, neste
trabalho encaixaremos todos os estudos, independemente dos conceitos que utilizem, para descrever as condições
em que é descrito o recurso a animais nas intervenções de crianças com perturbações do espetro do autismo. O
31
próprio termo intervenções assistidas por animais definido pela Delta Society em 2010 adoptado neste trabalho
tem um significado absolutamente oposto pela One Health (onde descreve as interações com animais de
companhia).
32
b) Tabelas
(1) Christon, 2010. Use of complementary and alternative medicine (CAM) treatments by parents of
children with autism spectrum disorders.
(2) Grandgeorge, 2011. Human-animal relationships: from daily life to animal-assisted therapies
(3) Carlisle, 2014. Pet dog ownership decisions for parents of children with autism spectrum disorder.
33
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