令和2年度尼崎市

認知症カフェ運営助成事業

～手引き書～

目次

Ｐ１ 目的

Ｐ１ ～ Ｐ３ 助成の条件について

Ｐ３ 助成の額について

Ｐ４ ～ Ｐ５ 助成対象経費について

Ｐ６ ～ Ｐ８ 申請の流れについて

Ｐ８ 問い合わせ先について

記入見本

Ｐ９ 尼崎市認知症カフェ運営助成金交付申請書

Ｐ１０ 尼崎市認知症カフェ実施計画書

Ｐ１２ 尼崎市認知症カフェ収支予算書

Ｐ１３ 尼崎市認知症カフェ運営助成金交付（不交付）決定通知書

Ｐ１４ 尼崎市認知症カフェ運営実績報告書

Ｐ１６ 尼崎市認知症カフェ収支決算書

Ｐ１７ 尼崎市認知症カフェ運営助成金交付額確定通知書

Ｐ１８ 尼崎市認知症カフェ運営助成金交付請求書（兼受領委任状）

Ｐ１９ 尼崎市認知症カフェ運営助成金変更承認申請書

Ｐ２０ 団体概要

尼崎市認知症カフェ運営助成事業 申請の手引き

令和 2 年度版

１ 目的

認知症になってもできる限り住み慣れた地域で暮らし続けることができるよう、認知症の人やその家族、地域

住民、医療や介護の専門職など誰もが気楽に参加できる集いの場、安心してすごせる居場所の運営を支援し、認

知症カフェの運営を促進する。

２ 助成の条件 ※下記の（１）～（７）全てを満たす必要があります

（１）開設場所について

ア 尼崎市内で利用者が参加しやすい場所にある（交通の便が良い、駐車場・駐輪場が設置してある）

イ おおむね 10 人以上の参加者が入れる広さを確保する

Q．おおむね 10 人以上の参加者が入れる広さとあるが、参加者は 10 人以上いないといけないか。

参加者が 10 人未満でも助成金は出ます。

ただし、利用者拡大のために、開催場所の担当包括と協力し、利用者の拡大を図ってください。

また、集団で集まるため換気や消毒液の設置など、出来る限り感染症対策のため衛生面に配慮をして

下さい。

（２）開設日・開設時間について

ア 尼崎市内で開設し、年６回以上、１回あたりの開設時間は 1 時間半以上とする

イ 日にちや曜日を固定するなど利用者が参加しやすいように努める

ウ 1 年以上継続して開設している、または 1 年以上継続して開設する意向がある

Ｑ、日にちや曜日、場所などは必ず固定しなくてはいけないのか。市内のいろいろな施設を利用して開催場

所を変更することは可能か。

利用者が参加しやすい、また来たいと思える場にして下さい。

そのため、交通のアクセスが良く（公共交通機関を利用することで開催場所に行くことが出来る）、

地域への定着も考慮し、条件を固定してください。

ただし、開催場所が定まらず年間計画がたたない場合は助成金の対象外となります。

Ｑ、開設時は 1 年以上（今後も継続していく意思あり）継続する予定だったが、どうしても続けていくこと

が無理になった場合はどうしたらいいか。

継続が不可能になった時点ですぐに担当課（包括支援担当）までご連絡下さい。

ご連絡頂いた後に、「尼崎市認知症カフェ運営助成金変更申請書」を提出して下さい。

助成金は開催していた月までは受けることができます。

Q、最初から１年限りと決めている場合は助成対象になるか

対象になりません。

この事業は、認知症の人やその家族の居場所づくりを進めています。

継続的に実施していただきたいため当初から１年と区切りをつけている場合は対象とはなりません。

-１-

（３）運営スタッフについて

認知症カフェに携わる運営スタッフの中に認知症の人およびその家族からの相談に対応できる人（医療・

介護の専門職、認知症キャラバン・メイトや認知症サポーターステップアップ講座受講者等の認知症に関す

る知識を習得しているもの）が毎回 1 人以上参加し、常時対応できる体制を整えている

Q、常時対応できる体制とは

相談に対して、認知症カフェの場で全て解決する必要はありません。

その場で解決できなくても対象の方が一人で悩まずどこか（地域包括支援センター、かかりつけ医など）

とつながりを持ち、今後の支援につなげていただければ良いです。

Q、運営スタッフを募集する場合（市民ボランティア、サポーターなど）どのように募集したらいいのか

現在、尼崎市では認知症サポーターステップアップ講座を開催予定です。

「認知症についてさらに学びたい、何かサポーターとして出来ることはないか」と思っておられる

方々を市の担当課(包括支援担当)で名簿登録していく予定です。

また、各開催地区の担当の包括支援センター、地域福祉活動専門員や社会福祉協議会もボランティア

の情報をもっている場合がありますのでお問合せ下さい。

Q、複数の団体が合同で開設する場合は、それぞれの団体で助成金の申請をしてもいいか

助成の対象となりますが、この場合は１団体とみなし、団体の中からそのカフェの代表を選出して

いただきその代表者へ助成金をお出しします。

（４）関係機関との連携について

地域包括支援センター（認知症地域支援推進員）、地域のボランティア（認知症サポーター）や民生児童委

員など地域の協力者と連携を図る

Q、連携をはかるとはどのようなことをしたらいいのか

例えば、開催場所の担当地域の包括支援センター認知症地域支援推進員に来てもらい、認知症に

ついて講話や相談時間を設ける。また、地域で活動する民生児童委員や認知症サポーターなどと

つながりを作り、認知症カフェ以外の時の見守り体制などの構築をはかるなどいろいろな方法が

あるので、各団体で工夫してください。

（５）周知・啓発活動について

ア 認知症カフェの周知を図る（チラシや入り口に看板を置くなどして参加者が利用しやすいように、ま

た地域に開かれたカフェになるよう工夫する）

イ 認知症カフェの情報を、市のホームページや広報誌等に掲載し、広く周知する

ウ 尼崎市認知症施策推進会議において団体の活動を報告する

Q、尼崎市認知症施策推進会議とは？

認知症の高齢者等が住み慣れた地域で安心して生活が続けられる社会の実現に向けて、本市が取り

組むべき課題及び認知症施策の推進方策について関係機関と連携を図るとともに、広く意見を求め

ることを目的とした会議

-２-

Q、尼崎市認知症施策推進会議でどのようなことを発表したらいいのか

各団体の取り組みを 10 分程度でお話し頂きます。パワーポイントを使用しカフェの様子（写真や

映像など）をみながらお話し頂いても結構です。お話し頂く内容は担当（包括支援担当）が一緒に

確認いたします。皆様の負担にならないよう出来る限り担当もご支援いたします。

令和 2 年度は

第 1 回目 令和 2 年８月６日（木） 14 時から 16 時

第 2 回目 令和３年１月１４日（木） 14 時から 16 時

（６）活動内容について ※下記（ア）～（オ）すべてを満たすこと

ア 認知症の人およびその家族等が気軽に集い、交流できる場の提供

※地域や会員限定ではなく、誰でも参加できるようにする

イ 参加者からの相談を傾聴し適切な支援先につなぐなど寄り添った対応を行う

ウ 地域にある高齢者ふれあいサロンやつどい場などから認知症に関する相談を受けるなど地域の認知

症に関する拠点機能となるよう努める

エ 認知症の人に出来ることなど役割を持っていただき（例えば、会場のセッティングやカフェの中で自

分の特技を生かす場づくりなど）、楽しくカフェに参加できるよう努める

オ 認知症カフェに参加する人のプライバシーを尊重し、個人情報保護を遵守する

Q、現在地域限定でカフェを開設しているが、地区限定では助成金はおりるのか

地区限定や会員限定では助成金はおりません。

Q、地域にある高齢者ふれあいサロンやつどい場などから認知症に関する相談を受ける（拠点機能になる）

とはどのようなことをすればいいのか

今後 65 歳以上の 5 人に 1 人は認知症になる恐れがあるともいわれており、高齢者の方が集まる

サロンやつどいの場において、認知症について対応に悩まれる方や相談したい方も多くおり、認知

症について相談できる拠点として対応をお願いいたします。

（担当地区の地域包括支援センターへおつなぎ頂く支援でも結構です）

（７）禁止事項について

ア 営利を目的とした行為

イ 宗教的または政治的な活動

ウ 法令および公序良欲に反すること

エ 暴力団または暴力団員の統制下にあること

３ 助成の額について

（１）助成額について 上限 50,000 円

（２）要件

ア 先着 20 団体

イ 1 団体 1 年度内 1 回限り

（３）対象期間 令和 2 年 4 月 1 日～令和３年 3 月 31 日

-３-

（４）助成対象の経費

認知症カフェの運営に係る当該年度の経費（実費）が対象となります。

認知症カフェの運営に係る経費であっても、個人の経費や他事業との経費と明確に区別できないものにつ

いては対象外となります。

実績報告の際にはかかった経費すべての領収書が必要となります。必ず保管し、収支決算書と一緒にご提

出ください。

４ 助成対象経費について

（１）報償費

認知症に関する講演等の外部講師への謝礼や交通費（謝礼に交通費を含めてお支払い下さい）

例）認知症の治療や予防について、医師を呼び講演会を実施するために必要な費用(謝礼・交通費)

音楽療法を実施するため音楽療法士を呼ぶ費用や演奏者への謝礼・交通費

講師への支払いに係る手数料

【対象外】

・ボランティアへの謝礼

・外部講師への贈答品代、食事代など現金以外での贈与

（２）消耗品費

認知症カフェを実施するために使用する消耗品

例）お茶やコーヒーなどのインスタントや茶菓子など

紙コップや紙皿、紙ナプキン、カトラリー、ウエットティッシュなどお茶会に必要なもの

脳トレに必要なテキストや文房具類

工作や手芸などにつかう用品

認知症カフェ関連で使用する用紙やインク代（他事業や他団体と明確に分けることが出来るもの）

【対象外】

・酒類、食事の提供は不可

※参加者に飲食を提供する場合には衛生管理に十分注意して下さい。

（３）印刷製本費

認知症カフェで使用する資料や、認知症カフェの案内チラシ（広報物）にかかる印刷・コピー代

（４）通信運搬費

認知症カフェで使用する切手やはがき代、物品購入等にかかる郵送費

【対象外】

・通信料（電話代・FAX 代）は不可

（５）保険料

ボランティア保険など

※参加者や運営スタッフに事故やケガがないように安全には十分配慮頂き必要に応じて上記保険など

助成金にかかわらず利用も検討下さい

-４-

（６）使用料及び賃借料

・認知症カフェの運営場所として使用する会場の使用料や機材の賃借料

・脳トレ等で使用する物品のレンタル料

【対象外】

・光熱水費

（７）備品購入費

認知症カフェの中で使用するもの

例）音楽療法で使用する楽器など

脳トレで使用するタブレット端末など

【対象外】

・コーヒーサーバーやポットなど飲食の際に使用する機器

・机やポット、椅子など

・パソコン・プリンター・プロジェクター・携帯電話・暖房機器・空気清浄機など

※備品について、認知症カフェが万が一終了した際に、認知症カフェ以外（事業所や、個人で）で

の使用となる可能性があるものの購入は対象外となります。

（８）その他

（１）から（７）の分類に当てはまらず、認知症カフェにおいて必要であるとみとめられたもの

※領収書について

（１）領収書には下記の項目が記載されていることが必須です。

ア 金額

イ 金額の内訳（品名・単価・数量）

ウ 領収日

エ 宛名 （申請している団体）

オ 領収書の発行者の住所・氏名・捺印

（２）領収書の日付が令和 2 年 4 月 1 日～令和３年 3 月３１日のものに限ります

（３）領収書やレシートは必ず個人や他事業のものと別会計にするなど、認知症カフェの経費のみをご用意下

さい

（４）領収書は支払内容の確認できるものを添付してください （ 「品代」は不可 ）

-５-

助成金の申請 を尼崎市に提出する。

【必要書類】①尼崎市認知症カフェ運営助成金交付申請書(様式第１号)

②尼崎市認知症カフェ実施計画書(様式第２号)

③尼崎市認知症カフェ収支予算書(様式第３号)

④組織の運営に関する定め（規約、会則等）又は、団体概要 (様式第１０号)

⑤認知症カフェ案内チラシなどの広報物

※注意②申請内容を変更する場合は必ず変更申請を提出する。(認知症カフェを休止するなどの場合）

【必要書類】①変更承認申請書(様式第９号)

助成金の交付について

助成金交付（不交付）決定通知書(様式第4号）

を認知症カフェ団体代表者様へ送付します。

尼崎市 認知症カフェ団体代表者

R2年7月6日～R2年9月30日

※注意①申請期間中に先着20団体に到達したところで締め切ります。

条件に当てはまっているか

審査 をします。

申請受付後随時

R2年9月頃

当該年度の助成対象事業終了後14日以内

実績報告書等 を提出します。

【必要書類】①尼崎市認知症カフェ運営実績報告書(様式第５号)

②尼崎市認知症カフェ収支決算書(様式第６号)

③助成事業の実施に係る領収書④その他必要な書類 等実施報告書を提出次第

内容を精査し

助成金交付額確定通知書（様式第7号)

を認知症カフェ団体代表者様へ送付します。 助成金確定通知書を受け取り次第

交付請求書を令和３年４月３０日までに提出して下さい。

【必要書類】①助成金交付請求書(様式第８号)

R3年4月下旬～5月下旬

助成金を振込先へ入金します。

５ 申請の流れについて

-６-

（１） 申請について

ア 受付場所 尼崎市役所 包括支援担当 北館 3 階 4 番窓口

尼崎市東七松町 1 丁目 23 番 1 号

イ 受付時間 午前 9 時 ～ 午後 5 時 30 分まで

ウ 受付日時 令和 2 年７月６日（月）～令和２年９月３０日（水）まで （土日祝日除く）

エ 受付方法 受付時期・時間内に提出に必要な書類を窓口まで持参する

※先着 20 団体のため、窓口での受付のみとなります。

※令和２年９月３０日までの期間中に20団体に達しない場合は継続して募集を行い

ます。詳細についてはホームページをご確認下さい。

※窓口にお越しの際は、担当者の不在を防ぐため必ず事前にご連絡下さい。

オ 提出書類

・尼崎市認知症カフェ運営助成金交付申請書 （様式第 1 号） 記入見本①

・尼崎市認知症カフェ実施計画書 （様式第 2 号） 記入見本②

・尼崎市認知症カフェ収支予算書 （様式第 3 号） 記入見本③

・組織の運営に関する定め（規約、会則等）又は、団体概要（様式第 10 号） 記入見本⑩

・カフェ案内チラシなどの広報物

※提出頂いた書類は返却することが出来ません。提出する前に必ずコピーをお取り下さい。

（２） 申請から交付（不交付）決定まで について

条件に当てはまっているか審査を行います。

審査の結果 尼崎市認知症カフェ運営助成金交付（不交付）決定通知書（様式第 4 号）記入見本④

を団体へ送付いたします。

※万が一、交付決定がおりた後に認知症カフェを休止する場合は、必ず担当課（包括支援担当）へ連絡の

上 尼崎市認知症カフェ運営助成金変更承認申請書（様式第 9 号） 記入見本⑨ を記入し提出をお願

いします。

※助成要件の中にもある 尼崎市認知症施策推進会議 において、各団体の取り組みの紹介を５～10 分

程度依頼することがあります。（1 回の会議で 2 団体程度を想定しております）

（３） 当該年度の助成対象事業終了後 14 日以内に実績報告書等を担当課（包括支援担当）へ提出して下さい。

例）当該年度最終日カフェ 3 月１５日 → 3 月 26 日までに提出（14 日以内）

3 月２５日 → 4 月 8 日までに提出（14 日以内）

提出書類について

・尼崎市認知症カフェ運営実績報告書（様式第 5 号） 記入見本⑤

・尼崎市認知症カフェ収支決算書（様式第６号） 記入見本⑥

・助成対象経費に係る領収書（原則、原本を提出して下さい。）

（４） 実施報告書等を担当課（包括支援担当）で精査し、尼崎市認知症カフェ運営助成金交付額確定通知書

（様式第７号） 記入見本⑦ をお送りいたします。

助成金確定通知書を受け取り次第、必ず令和 3 年 4 月 30 日までに 尼崎市認知症カフェ運営助成金

交付請求書（兼受領委任状）（様式第８号） 記入見本⑧ を記入し、提出して下さい。

-７-

（５） 助成金の振込について

４月末から５月下旬の振込になります。（予定）

６ 問い合わせ先

尼崎市 包括支援担当

住所 尼崎市東七松町 1 丁目 23 番 1 号

電話番号 ０６－６４８９－６３５６

FAX 番号 ０６－６４８９－６５２８

メールアドレス ama-koureikaigo@city.amagasaki.hyogo.jp

-８-

様式第 1号（第 7条関係）

尼崎市認知症カフェ運営助成金交付申請書

令和 〇年 〇月〇〇日

尼 崎 市 長 様

申請人 住 所 尼崎市東七松町 1 丁目 23 番 1 号

団体（カフェ）名 オレンジカフェ

代表者名 尼 崎 花 子 ○印

連絡先 電話番号 06-6489-6356

FAX番号 06-6489-6528

E-mai ama-koureikaigo@city.amagasaki.hyogo.jp

尼崎市認知症カフェ運営助成金の交付を受けたいので、尼崎市認知症カフェ運営助成事業実施要綱第 7条の

規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１ 認知症カフェ名称

オレンジカフェ

２ 交付申請額 ５０，０００ 円

３ 添付書類

①尼崎市認知症カフェ事業計画書 （様式第２号）

②尼崎市認知症カフェ収支予算書 （様式第３号）

③組織の運営に関する定め（規約、会則等）または団体概要（様式第１０号）

記入見本

-９-

様式第 2号（第 7条関係）

尼崎市認知症カフェ実施計画書

団体名 オレンジカフェ

認知症カフェ名称 オレンジカフェ

認知症カフェ実施会場 住所 〒660-8501

尼崎市 東七松町 1 丁目 23 番 1 号

会場名称等 尼崎市役所 北館３階 会議室

運営主体 例）・医療法人〇〇会

・〇〇病院 ・〇〇薬局

・〇〇会有志

認知症カフェ代表者

氏名フリガナ

アマガサキ ハナコ

尼崎 花子

認知症カフェ連絡先

電話／FAX／メールアドレス

TEL （ 06 ） 6489 ― 6356

FAX （ 06 ） 6489 ― 6528

メールアドレス ama-koureikaig＠city.amagasaki.hyogo.jp

ホームページアドレス http://www.city.amagasaki.hyogo.jp/

担当者氏名（フリガナ） 尼崎 花子 （アマガサキ ハナコ）

開催日時

※令和 2年度年間開催日をご記入下

さい

・定期開催 第３木曜日（２か月に１回）

第１回目 令和２年４月１６日(木)

第２回目 令和２年６月１８日(木)

第３回目 令和２年８月２０日(木)

第４回目 令和２年１０月１５日(木)

第５回目 令和２年１２月１７日（木）

第６回目 令和３年２月１８日（木）

・不定期開催（すべての日時を記載下さい）

記入見本

運営の主体となる団体や名称

をご記入下さい。

-１０-

参加時の連絡について 必要あり ・ 必要なし

ホームページへの案内チラシの掲載 必要あり ・ 必要なし

実施内容

・専門職による相談会

・認知症に関する啓発（年１回の認知症サポーター養成講座や認知症に関

する講演会）など

・認知症予防のための各種講座

・茶話会 ・交流会

茶菓子の提供（実費の有無） ・実費 あり （ １００ 円／１回） 会費制 （ 円）

なし

・茶菓子の提供（ あり ・ なし ）

認知症の人および家族の相談に

対応できる人（1名）

フリガナ アマガサキ ハナコ

氏名 尼崎 花子

資格等（いずれかに〇をつけて下さい）

・専門職（ 医師 ）

・キャラバン・メイト

・認知症サポーター

・認知症ステップアップ講座受講者

不定期開催の場合は、開催日と不定期開催の理由を記入して

下さい。

※不定期開催の理由について

例えば、相談対応して下さる専門職の日程調整のため

原則は日時を固定し継続して利用しやすい様に努めて下さい

職種を記入して下さい。

どちらかに〇をして下さい。

※年度内に実施

する内容を記入

して下さい。

-１１-

様式第 3号（第 7条関係）

尼崎市認知症カフェ収支予算書

団体名 オレンジカフェ

１ 収 入

費 目 金 額(円) 備 考 (主な内容・内訳)

助成金 50,000 円 尼崎市認知症カフェ運営助成金 ※交付申請額と一致させて下さい

参加費 9,000 円 100 円×15 名×6 回＝9,000 円

その他 円

合計 59,000 円

２ 支 出

費 目 金 額（円） 備 考 (主な内容・内訳)

報償費 27,000 円 講師謝礼 9,000 円×３回＝27,000 円

消耗品費 10,500 円 お茶代他 ５,000 円 、文具類 3,000 円、手芸用品 2,５00 円

印刷製本費 2,000 円 コピー代 2,000 円

通信運搬費 2,０00 円 切手代 2,000 円

保険料 1,500 円 ボランティア保険 300円(1 人)×5 人＝1,500 円

使用料及び賃借料 7,200 円 会場使用料 1,200 円×６回＝7,200 円

備品購入費 8,800 円 回想法で使用するレコードなどの音響機器のレンタル費用

その他 円

合計 59,000 円

記入見本

※１ 収入の合計と支出の合計は必ず一致させて下さい。

※２ 助成額は上限 50,000 円となります。

-１２-

様式第 4号（第 8条関係）

尼崎市指令（高齢）第 号

令和 〇年 〇月 〇〇 日

尼 崎 市 認 知 症 カ フ ェ

代表者 尼崎 花子 様

尼 崎 市 長

尼崎市認知症カフェ運営助成金交付（不交付）決定通知書

令和〇年 〇月 〇日付で交付申請のあった尼崎市認知症カフェ運営助成金の交付につ

いて、下記のとおり決定したので通知します。

記

■交付します。

助成金交付決定額 50,000 円

交付の条件

１ 助成金を本事業の目的以外及び暴力団等への利益となる行為へは使用しないこと。

２ 助成事業の内容を変更し又は廃止する場合においては、市長の承認を事前に得ること。

３ 尼崎市認知症カフェ運営助成事業実施要綱の規定を遵守する。

なお、これらの条件が守れないときは、交付決定を取り消すことがある。

□交付しません。

不交付の理由

記入見本

審査の結果、助成の条件を満たしていない場合は交付することが出来ません。

その理由をこちらに記入します。

-１３-

様式第 5号（第 10条関係）

尼崎市認知症カフェ運営実績報告書

団体名 オレンジカフェ

カフェの名称 オレンジカフェ

実施期間・回数 令和２年６月１８日 から 令和３年２月１８日

５ 回

実施年月日 参加人数（上段） 内容

参加専門職 1名の氏名を記載（下段）

１ 令和２年４月１６日

新型コロナウイルス感染

拡大防止のため中止

名

２ 令和２年６月１８日

１５ 名

①認知症とお薬のお話し

②介護相談

③茶話会

尼崎 花子

３ 令和２年８月１８日

１５ 名

①熱中症のお話し

②介護相談

③茶話会

尼崎 花子

記入見本

-１４-

実施年月日 参加人数（上段） 内容

参加専門職 1名の氏名を記載（下段）

４ 令和２年 10月 15

日

１５ 名

①手芸・工作

②介護相談

③茶話会

尼崎 花子

５ 令和２年 1２月１７

日

１５ 名

①認知症サポーター養成講座

認知症についての講話

②介護相談

③茶話会

尼崎 花子

６ 令和３年２月１８日

１５ 名

①認知症予防について（回想法など）

②介護相談

③茶話会

尼崎 花子

７ 年 月 日

名

８ 年 月 日

名

９ 年 月 日

名

１０ 年 月 日

名

-１５-

様式第 6号（第 10条関係）

尼崎市認知症カフェ収支決算書

団体名 オレンジカフェ

１ 収 入

費 目 金 額(円) 備 考 (主な内容・内訳)

補助金 50,000 円 尼崎市認知症カフェ運営助成金 ※交付申請額と一致させて下さい

参加費 7,500 円 100 円×15 名×５回＝7,500 円

その他 円

合計 57,500 円

２ 支 出

費 目 金額（円） 備 考 (主な内容・内訳)

報償費 27,000 円 講師謝礼 9,000 円×３回＝27,000 円

消耗品費 ８,000 円 お茶代他 4,000 円 、文具類 １,500 円、手芸用品 2,５00 円

印刷製本費 2,000 円 コピー代 2,000 円

通信運搬費 2,０00 円 切手代 2,000 円

保険料 1,500 円 ボランティア保険 300円(1 人)×5 人＝1,500 円

使用料及び賃借料 6,000 円 会場使用料 1,200 円×5 回＝6,000 円

備品購入費 11,000 円 回想法で使用するレコードなどの音響機器のレンタル費用

その他 円

合計 57,500 円

記入見本

-１６-

様式第 7号（第 11条関係）

尼崎市指令（高齢）第 号

令和 年 月 日

尼 崎 市 認 知 症 カ フ ェ

代表者 様

尼 崎 市 長

尼崎市認知症カフェ運営助成金交付額確定通知書

令和〇年〇月〇日付け尼崎市指令（高齢）第 〇〇 号で交付決定した尼崎市認知症カ

フェ運営助成金について、下記のとおり金額を確定したので通知します。

記

■交付確定額 金 50,000 円

記入見本

※ 上限 50,000 円のため、50,000 円を超えた額は助成できません。

-１７-

様式第 8号（第 12条関係）

令和〇年 〇月 〇 日

（あて先）尼崎市長

尼崎市認知症カフェ運営助成金交付請求書（兼受領委任状）

団体（カフェ）名 オレンジカフェ

代表者住所 尼崎市東七松町１丁目 23 番 1 号

代表者名 尼崎 花子 ○印

令和〇年〇月〇日付け尼崎市指令（高齢）第〇〇号で交付決定を受けた尼崎市認知症カ

フェ運営助成金について、次のとおり交付を請求します。

記

１ 請求金額 金 50,000 円

２ 助成金振込先

振込先口座を下記のとおり指定します。

金融機関名 〇〇 銀行・信用金庫

農協・信用組合

〇〇 本店・支店

支所・出張所

口座種別 普通・当座 口座番号 〇〇〇〇〇〇〇

口座名義人 フリガナ アマガサキ ハナコ

氏 名 尼崎 花子

３ 受領委任（口座名義人が代表者以外の場合のみ記載）

□上記口座名義人を代理人と定め、補助金の受領を委任します。

受任者の地位：□団体の会計係り □その他（ ）

記入見本

尼崎市認知症カフェ運営助成金交付額

確定通知書（様式第 7号）に記載して

ある日付・番号を記入して下さい。

-１８-

様式第９号（第９条関係）

尼崎市認知症カフェ運営助成金変更承認申請書

年 月 日

尼 崎 市 長 様

申請人 住 所

団体（カフェ）名

代表者名 ○印

連絡先 電話番号

FAX番号

Email

年 月 日付け 尼崎市指令（高齢）第 号で交付決定のあった尼崎市認知症カフェ運営助

成金について、下記のとおり変更したいので申請します。

記

変 更 前

例）コロナウイルス感染拡大防止のため参加者の安全面も考慮し、予定していた第 1回目

の令和 2年 4月 16日（木）の開催を中止した。

開催数 6回

変 更 後

開催数 5回

記入見本

-１９-

様式第 10 号（第 条関係）

団 体 概 要

団体名

（カフェ名）

オレンジカフェ

団体設立時期

【設立時期】 平成３１年 ４月

【代表者】

氏 名 尼崎 花子

住 所 尼崎市東七松町１丁目２３番１号

連絡先 ０６－６４８９－６３５６

運営スタッフ 氏 名

１ 尼崎 花子

２ 立花 太郎

３ 園田 二郎

４ 中央 花子

５ 武庫 ようこ

６

７

８

９

１０

※上記代表者をこの団体の代表者と認める。

記入見本

-２０-