海南医学院

教 案

授课科目: 病理学

授课内容: 肿瘤

授课对象：03 级本科临床③④班

授课时数：8节课

授课老师：谢富生

授课地点：阶 2教室

授课时间：2005 年 03 月 23 日至 3 月 30 日

海南医学院病理学教研室

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一、目的要求

1．掌握肿瘤的一些基本概念

2．掌握肿瘤的异型性

3．掌握肿瘤的生长和扩散

4．掌握良、恶性肿瘤区别

5．掌握肿瘤的命名原则

6．熟悉肿瘤的肉眼、形态特点

7．熟悉常见肿瘤的形态学特点和生物学行为

8．了解肿瘤的病因和发病学

二、授课内容及时间分配（400分钟）

1．肿瘤的概念 10分钟

2．肿瘤的形态 30分钟

3．肿瘤的分化与异型性 30分钟

4．肿瘤的命名与分类 30分钟

5．肿瘤的生长和扩散 60分钟

6．肿瘤分级和分期 20分钟

7．肿瘤对机体的影响 15分钟

8．良、恶性肿瘤的区别 15分钟

9．癌前病变、非典型增生和原位癌 30 分钟

10．肿瘤生长的分子基础 40分钟

11．环境致瘤因素 30 分钟

12．遗传与肿瘤 20 分钟

13．肿瘤免疫 15分钟

14．常见肿瘤举例 30分钟

15. 小结 5 分钟

三、讲授重点

1．肿瘤的异型性

2．肿瘤的生长与扩散

3．肿瘤的命名

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4．良、恶性肿瘤的区别

四、讲授难点

1．肿瘤异型性

2．肿瘤的生长动力学

3．肿瘤的浸润与转移

4．肿瘤的发病学

五、教学法充分利用多媒体、大量图片等多种教学手段，紧密结合临床，

运用启发式教学法，提高学生的学习兴趣。。

六、教具媒体教学课件

七、教材及参考书1、李玉林主编.《病理学》，第六版，北京：人民卫生出版社，2004 年

2、杨光华主编.《病理学》，第五版，北京：人民卫生出版社，2001 年

3、李甘地主编.《病理学》，北京：人民卫生出版社，2001 年

4、王恩华主编.病理学，北京：高等教育出版社，2003 年

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第一节 肿瘤的概念

机体在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对其

生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。

特征：1、异常性

2、自主性

3、幼稚性

4、持续性

非肿瘤性增生 肿瘤性增生

反应性、修复性增生 异常过度增生

具有分化成熟能力 丧失分化成 熟能力

病因去除、增生停止 病因去除、增生仍继续

第二节 肿瘤的形态

一、肿瘤的大体形态

1、数目：通常单个，也可多个（多发肿瘤）

2、大小：取决肿瘤性质、生长部位和时间

3、形状：取决肿瘤性质、类型和生长部位、方式

4、颜色：

5、硬度：

二、肿瘤的组织结构

1、肿瘤实质：指肿瘤细胞

推测肿瘤起源和进行命名、分类的依据

2、肿瘤间质：指结缔组织和脉管

（1）支持和营养（血管生成因子）

（2）肿瘤免疫

（3）肌成纤维细胞产生胶原纤维遏止瘤细胞播散

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第三节 肿瘤的分化与异型性

一、基本概念：

1、异型性（atypia）：

肿瘤组织在细胞形态和组织结构上与其起源的组织有不同程度的

差异，称为异型性。

2、分化（differentiation）：

一种幼稚的、无特殊功能的组织或细胞向着成熟的，具有特殊功

能的组织和细胞生长发育的过程。

轻度异型性——分化好 —— 低度恶性

中度异型性——分化中等 — 中度恶性

高度异型性——分化差 —— 高度恶性

3、间变（anaplasia）：即去分化，指细胞和组织倒退返回原始状态 。

间变性肿瘤：指缺乏明确分化且异型性显著的恶性肿瘤。往往难于确

定其来源。

二、肿瘤细胞的异型性

（一）瘤细胞的多形性

（二）瘤细胞核的多形性

核大，核浆比增大（正常 1：4～6，恶性 1：1），

畸形怪状，核深染，核膜厚，

核仁大数目增多，病理性核分

裂像。

（三）瘤细胞胞浆的改变

二、组织结构的异型性

细胞层次增多、排列紊乱、极向消失。

第四节 肿瘤的命名与分类

一、命名原则

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（一）一般原则

1、良性肿瘤：来源组织 /细胞+ 瘤(-oma) 如纤维瘤、腺瘤

形态＋来源组织＋瘤 如乳头状囊腺瘤

2、 恶性肿瘤：

（1）上皮组织

来源组织 + 癌(carcinoma) 如鳞状细胞癌、 腺癌

※同时具有腺癌、鳞癌成分的癌—腺鳞癌

※缺乏向某种特定类型上皮分化的癌—未分化癌

※癌症（cancer）：泛指所有的恶性肿瘤

（2）间叶组织

来源组织 + 肉瘤(sarcoma) 如纤维肉瘤、脂肪肉瘤

※癌肉瘤(carcinosarcoma)：一种肿瘤中含有癌和肉瘤成分

（二）特殊情况

1、来源幼稚组织的肿瘤称——母细胞瘤

如神经母细胞瘤 髓母细胞瘤 肾母细胞瘤

2、习惯沿袭或恶性肿瘤成分复杂称“恶性”——瘤

如恶性淋巴瘤 恶性黑色素瘤 恶性畸胎瘤

3、以发现者命名 如尤文(Ewing)瘤 霍奇金(Hodgkin)病

4、习惯名称 如白血病 精原细胞瘤

二、肿瘤分类

1、依据：①组织或细胞类型；②生物学行为

2、目的：①诊断的需要

②拟定治疗方案，判断病人的预后

3、WHO国际疾病分类（肿瘤学）的编码

（1）四位数字的主码代表一个特定的肿瘤疾病

如：肝细胞肿瘤编码为 8170

（2）主码后加斜线和附加数码代表生物学行为

如： /0­­­良性 /1­­­交界性 /2­­­原位癌 /3­­­恶性

第五节 肿瘤的生长和扩散

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一、肿瘤的生长

（一）生长速度 良性肿瘤 生长缓慢

恶性肿瘤 生长迅速

（二）生长方式

1、膨胀性生长：大多数良性肿瘤的生长方式

2、外生性生长：良、恶性肿瘤均可

3、浸润性生长：大多数恶性肿瘤的生长方式

（三） 生长动力学

1、肿瘤细胞倍增时间

指一个细胞分裂增殖为两个子代细胞所需的时间。

2、生长分数

指肿瘤细胞群体中，处于增殖状态的细胞的比例。

3、瘤细胞的生成与死亡比例

生成大于死亡，生长分数↑，生长速度↑

生成稍超过死亡，生长分数↓，生长速度↓

（四）肿瘤的

血管生成

肿瘤有诱导血管生成的能力

（五）肿瘤的演进与异质化

1、 肿瘤的演进：恶性肿瘤在生长过程中变得越富有侵袭性 的现象，包

括生长加快，浸润周围组织和远处转移等

2、 肿瘤的异质化：不同亚克隆瘤细胞在侵袭能力、生长速度、对激素、

抗癌药物的敏感性等方面的差异。

二、 肿瘤的扩散

（一）局部浸润和直接蔓延：

1、概念：

恶性肿瘤细胞沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣浸润生长，

破坏邻近器官或组织。

2、机制：

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（1）癌细胞表面粘附分子↓，细胞彼此分离

（2）癌细胞与基底膜粘着↑

（3）癌细胞产生蛋白酶，降解细胞外基质，基底膜局部缺损

（4）癌细胞借阿米巴样运动迁移

（二）转移：

1、概念：

瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处继续生

长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。

2、转移途径：

（1）淋巴道转移：癌常见

（2）血道转移：

A、瘤细胞栓子运行途径：

①侵入体静脉经右心到肺

②侵入门脉系统发生肝转移

③侵入胸、腰、骨盆静脉通过脊椎静脉丛（Baston 系统）到脑

B、转移瘤形态特点：

边界清楚，多个散在分布结节，近器官表面、可形成癌脐

C、瘤细胞血行转移机制：

①瘤细胞的血行转移，具有特殊的亲器官性

肺癌 → 脑和肾上腺 甲状腺癌、肾癌、前列腺癌 → 骨

乳腺癌→肺、肝、骨、卵巢和肾上腺

②肿瘤转移的分子遗传学：

※尚未发现一个单独的、负责转移的基因

※某些基因可视为转移抑制基因 上皮钙粘素、TIMPs基因和 nm23

（3）种植性转移：

胸腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤，侵及器官表面，瘤细胞脱落，

种植在其他器官的表面，形成多个转移性肿瘤

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克鲁根勃瘤（Krukenberg瘤）：胃肠道印戒细胞癌转移至卵巢者。

第六节 肿瘤的分级和分期

（一）分级：

1、目的：确定肿瘤的恶性程度

2、原则：依瘤细胞 ①分化程度；②异型性；③核分裂像；

3、 三级分类法：Ⅰ级 高分化 低度恶性

Ⅱ级 中分化 中度恶性

Ⅲ级 低分化 高度恶性

（二）分期：

1、目的：确定肿瘤的发展阶段（即早、中、晚期）

2、原则：原发瘤大小、浸润深度、范围、有无局部和远处淋巴结及血

道转移

3、TNM 分期 ：T（T1 - 4） 肿瘤原发灶

N（N0 - 3） 累及淋巴结

M（M0 - 1） 血道转移

第七节 肿瘤对机体的影响

一、良性肿瘤

1、较小

2、主要压迫和阻塞（取决生长部位）

3、可有继发改变：如出血和感染

4、内分泌腺肿瘤可分泌激素↑

如垂体嗜酸性细胞腺瘤→巨人症或肢端肥大症

二、恶性肿瘤

1、较大。

2、压迫和阻塞外，常并发继发改变

3、可引起发热，疼痛

4、晚期发生恶病质（机体严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的综合症状。）

5、内分泌腺肿瘤和一些非内分泌腺肿瘤可产生激素↑或激素类物质，引

起内分泌紊乱。

※异位内分泌肿瘤

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※异位内分泌综合征

※副肿瘤综合征：异位内分泌综合征如伴有异常 免疫反应和其他

系统 病变，出现相应临床表现者。

第八节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

交界性肿瘤（borderline tumor）

第九节 癌前病变、非典型增生和原位癌

一、癌前病变

1、概念：

指某些具有癌变潜在可能性的病变，如不及时治愈则有可能转

变为癌。

癌前病变可是获得性或遗传性。

2、常见的癌前病变 ：

（1）大肠腺瘤

（2）慢性子宫颈炎伴宫颈糜烂

（3）乳腺纤维囊性病

（4）慢性萎缩性胃炎及胃溃疡

（5）慢性溃疡性结肠炎

（6）皮肤慢性溃疡

良性 恶性

分化 好、异常性小 差，异型性大

核分裂像 无或少、无病理性核分裂 多见，可见病理性核分裂

生长速度 慢 快

生长方式 膨胀性或外生性生长 浸润性或外生性生长

继发改变 很少出血、坏死 常出血、坏死、溃疡

转移 不 常有

复发 少见 多见

对机体影响 较小 较大

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（7）粘膜白斑

二、非典型性增生

1、概念： 指上皮细胞异乎常态的增生，但不足以诊断癌。

2、分级：依异型性和累及范围

轻度 累及上皮层下部的 1/3 上皮内瘤变Ⅰ级

中度 累及上皮层下部的 2/3 上皮内瘤变Ⅱ级

重度 累及上皮层下部 2/3 以上 上皮内瘤变Ⅲ级

原位癌 波及上皮全层

三、原位癌

概念：指非典型性增生累及上皮（粘膜或皮肤）全层，但尚未侵

破基底膜者。

第十节 常见肿瘤举例

一、上皮性肿瘤

（一）良性

1、乳头状瘤

肉眼：手指样或乳头状突起、菜花状、绒毛状。

镜下：手指手套样结构

2．腺瘤

（1）特点：①腺体大小、形态不规则，排列密集

②小叶结构缺如，无导管形成

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（2）类型：囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤、息肉状腺瘤

（二）恶性

1、特点：

（1）外观呈菜花状或结节状，质较硬，灰白色

（2）癌细胞呈巢状、条索状或腺管状排列，与间质界清

2、类型：

（1）鳞癌

肉眼：质硬、灰白、干燥，呈菜花状、蕈伞状、息肉状、溃疡形

镜下：高分化癌巢中心有角化珠细胞间桥。

（2）腺癌

①癌细胞排列呈不规则的管状结构 — 管状腺癌

②伴有乳头状结构 — 乳头状腺癌

③腺腔扩张呈囊状 — 囊腺癌

④分泌大量粘液 — 粘液癌（胶样癌）

⑤无腺样结构，呈实体性 — 实性癌（单纯癌）

可分为硬癌：间质多，实质少，质硬

髓样癌 ：间质少，实质多，质软

（3）基底细胞癌

（4）移行上皮癌

二、间叶组织肿瘤

（一）良性

1、纤维瘤

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2、脂肪瘤

3、脉管瘤：血管瘤和淋巴管瘤

4、平滑肌瘤

5、骨瘤、

（二）恶性

1、纤维肉瘤

2、恶性纤维组织细胞瘤

3、脂肪肉瘤

4、平滑肌肉瘤

5、骨肉瘤

癌与肉瘤的区别

三、神经外胚叶性肿瘤

1、视网膜母细胞瘤

2、黑色素瘤

四、多种组织构成的肿瘤

肿瘤实质由两种以上不同类型组织构成。

如畸胎瘤：

来源：性腺或胚胎剩件中的全能细胞。

癌 肉癌

组织来源 上皮组织 间叶组织

发病率 较常见、多见于 40 岁以后成

人

较少见、多见于青少年

大体特点 硬、灰白、干燥 软、灰红、湿润、鱼肉状

组织学特征 癌巢、实质与间质分界清，

纤维组织增生

瘤细胞弥漫分布、实质与间质

分界不清，间质内血管丰富，

纤维组织少

网状纤维 癌细胞间多无网状纤维 多有网状纤维

转移 多经淋巴道转移 多经血道转移

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好发部位：卵巢和睾丸。

类型： （1）良性畸胎瘤：多为囊性，多见于卵巢。

（2）恶性畸胎瘤：多为实性，在睾丸多见。

第十一节 肿瘤的病因学和发病学

一、环境致瘤因素

致癌物（启动作用）：可导致恶性肿瘤发生的物质

促癌物（促发作用）：无致癌性，但可增加致癌效应的物质。

如巴豆油，激素等

（一）化学物质：对动物致癌作用的 1000 多种

致癌特点：

①多数需在体内代谢活化后才能致癌（间接致癌物），

如 3、4-苯并芘

②少数不需在体内代谢转化，直接致癌（直接 致癌物），如烷化剂

③都具有亲电子基团（如环氧化物）与细胞 DNA 的亲核基团共价结

合，致 DNA 突变

④某些致癌物可由无致癌性的物质（促癌物）协同作用而放大

1、间接化学致癌物：

（1）多环芳烃：

分布：石油、煤焦油、纸烟、烟熏和烧烤的鱼、肉等

代表：3，4-苯并芘，1，2，5，6-双苯并蒽

机制：在肝经细胞色素氧化酶 P系统氧化成环氧化物，其电子基团

与核酸结合引起 DNA 突变

例如：肺癌，胃癌

（2）芳香胺类与氨基偶氮染料：

①芳香胺类：

分布：印染、橡胶

代表：乙萘胺、联苯胺

例如：膀胱癌

②氨基偶氮染料：

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分布：食品工业

代表：奶油黄（二甲基氨基偶氮苯）、猩红

例如：肝细胞癌

（3）亚硝胺类：

分布：腌制品、防腐剂

代表：亚硝酸盐

特点：致癌谱广

例如：消化道癌

（4）真菌毒素：

分布：霉变食物

代表：黄曲霉毒素 B1

特点：致癌性最强

例如：肝细胞癌

2. 直接化学致癌物：

（1）烷化剂与酰化剂：

代表：抗癌药如环磷酰胺、氮芥

特点：①弱致癌剂，致癌时间长

②诱发第二种肿瘤

（2）其他：金属元素 镉 — 前列腺癌

铬 — 肺癌

（二）物理因素：

1、紫外线

机制：使 DNA 相邻的两个嘧啶形成二聚体，使 DNA 复制错误

例如：着色性干皮病缺乏 DNA 修复的酶，皮肤癌发病↑

2、电离辐射：

代表：X射线、γ射线、β粒子

机制：致染色体断裂、易位和点突变癌基因激活，肿瘤抑制基因

失活

例如：放射工作者易患皮肤癌和白血病

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（三） 病毒： 上百种致瘤病毒。1/3 DNA 病毒，2/3 RNA 病毒

1、 DNA 肿瘤病毒：

（1）DNA 病毒感染细胞的后果：

①DNA 未能整合到宿主基因组，病毒大量复制使细胞死亡

②DNA 整合到宿主基因组，可引起细胞转化

（2）与人类肿瘤有关的病毒

①乳头瘤病毒（HPV） HPV-6、11→生殖道和喉乳头状瘤

HPV-16、18 →宫颈、阴茎鳞癌

②Epstein-Barr 病毒（EBV）→Burkitt 淋巴瘤、鼻咽癌

③乙型肝炎病毒（HBV） →肝细胞癌

2、RNA 肿瘤病毒：

（1）急性转化病毒（含病毒癌基因）

（2）慢性转化病毒（含启动子或增强子）

二、影响肿瘤发生、发展的内在因素

（一）遗传因素

1. 常染色体显性遗传的肿瘤：

特点：①早年发病，肿瘤呈多发性，常累及双侧器官

②肿瘤抑制基因（Rb、APC）缺失或突变

例如：视网膜母细胞瘤、神经纤维瘤病、家族性腺瘤性息肉病

2. 常染色体隐性遗传的肿瘤：

特点：①DNA 修复基因缺陷

②伴有某种遗传性疾病

例如：着色性干皮病易患皮肤癌

毛细血管扩张共济失调症多发生白血病和淋巴瘤

3.遗传与环境因素协同作用的肿瘤

特点：①多基因性

②对致癌因子的易感性

例如：乳腺癌、胃癌

（二）肿瘤免疫

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1、肿瘤抗原：

（1）肿瘤特异性抗原： 瘤细胞独有，具有个体特异性

（2）肿瘤相关抗原： 存在于肿瘤细胞和某些正常细胞

肿瘤相关抗原种类：

①肿瘤胚胎抗原：见于胚胎组织，肿瘤时重现。

如甲胎蛋白（AFP），癌胚抗原（CEA）

②肿瘤分化抗原：瘤细胞具有与分化有关的抗原

如前列腺特异抗原（PAS）

意义：①诊断标记；②相应抗体可用于肿瘤免疫治疗

2、抗肿瘤的免疫效应机制：

（1）细胞免疫

①细胞毒性 T 细胞（CTL）：

通过受体识别肿瘤特异抗原，释放酶杀伤瘤细胞

②自然杀伤细胞（NK）：

通过受体和抗体介导的细胞毒作用 （ADCC），可溶解多种瘤细胞

③巨噬细胞：

产生肿瘤坏死因子杀伤瘤细胞；通过受体与瘤细胞表面 IgG 结合，

发挥 ADCC

（2）体液免疫：激活补体和介导 NK 细胞参加 ADCC。

3、免疫监视

肿瘤逃脱免疫监视的机制：

（1）强抗原性的亚克隆被消灭，无或弱抗原性的亚克隆继续生长。

（2）瘤细胞的人类组织相容性复合体（MHC）抗原表达丧失或减少，避

开 CTL 的攻击

（3）肿瘤产物（肿瘤生长因子β）可抑制免疫反应

三、肿瘤发生的分子生物学基础

（一） 原癌基因、癌基因及其产物

1、 原癌基因、癌基因：

病毒癌基因（v-onc）

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细胞癌基因（c-onc）

● 原癌基因：在细胞内以非活化形式存在的细胞癌基因。

● 癌基因：由原癌基因衍生而来的具有转化细胞能力的基因。

2、原癌基因的编码产物

（1）生长因子：如血小板源性生长因子、成纤维细胞生长因子

（2）生长因子受体：如表皮细胞生长因子受体

（3）信号转导蛋白：如 GTP 结合蛋白

（4）核调节蛋白：如转录活化因子

（5）细胞周期蛋白：如周期素

3、原癌基因的激活：

（1）点突变：基因突变，产生异常蛋白

如 ras 原癌基因的第 12 号密码子 GGC 变为 GTC，相应编码氨基

酸甘氨酸变为缬氨酸，产生异常蛋白。

（2）基因扩增：DNA 序列过度复制和扩增

如神经母细胞瘤的 N-myc 的扩增多达几百个拷贝

（3）染色体易位

①原癌基因在启动子的控制下转录↑，过度表达。

如 Burkitt 淋巴瘤，c-myc 转位到 14号染色体，造成 c-myc 过度表达。

②产生具有致癌性的融合蛋白，导致细胞转化。

如慢性粒细胞白血病，abl 转位至 22 号染色体的 bcr，形成 Bcr /Abl

融合蛋白，导致细胞转化。

4、癌基因编码的产物（癌蛋白）：

与原癌基因的正常产物有量或结构上的不同，其引起细胞转化的机制：

（1）生长因子增加

（2）生长因子受体增加

（3）产生突变的信号转导蛋白

（4）产生与 DNA 结合的转录因子

（二）肿瘤抑制基因

1、特点：

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①其产物能抑制细胞的生长

②其功能丧失可促进细胞的转化

③通过等位基因的 2 次突变、缺失和甲基化的方式失活

④作用机制分

“管理基因”：通过修复 DNA 损伤，维持基因完整性。BRCA-1、2

“看门基因”：抑制 DNA 损伤的细胞增殖或促进其死亡。如 P53、

2、举例：

P53 基因： ① 定位 17号染色体

②编码 P53 蛋白有 393 个氨基酸组成，是一种核结合

蛋白，具有特异的转录激活作用

③ 50%↑的肿瘤发现 P53 基因有突变

④灭活方式：突变

与 DNA 肿瘤病毒蛋白结合

与癌蛋白 mdm2 结合

⑤正常 P53 和突变 P53 的作用

（三）凋亡基因和 DNA 修复基因

1、凋亡基因：

bcl-2 抑制细胞凋亡 → 细胞存活

bax 促进细胞凋亡 → 细胞凋亡

如滤泡型恶性淋巴瘤， bcl-2 基因表达↑

2、DNA 修复基因：

（1） DNA 严重损害，细胞发生凋亡

（2） DNA 轻微损害，修复基因切除修复

①核苷酸切除修复（NER）

②碱基切除修复（BER）

（四）端粒、端粒酶和肿瘤

1、端粒：

位于染色体末端的 DNA 序列。随细胞复制次数增加而逐渐缩短。

最后使染色体融合，导致细胞凋亡。体细胞只能复制大约 50 次

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2、端粒酶：（1）修复缩短的端粒

（2）存在于生殖细胞和大多数恶性肿瘤

（五）多步癌变的分子基础（多因素，多步骤）

小 结

1. 肿瘤从遗传学角度看是一种基因病

2. 肿瘤的形成是瘤细胞单克隆性扩增的结果

3. 环境和遗传的致癌因素引起原癌基因激活、肿瘤抑制基因失活以及凋亡

基因和 DNA 修复基因突变，导致细胞的恶性转化

4. 肿瘤的发生是一 个长期、分阶段、多种基因突变积累的过程

5. 肿瘤的发生与免疫监视功能丧失有密切关系

自 测 题

一、名词：

肿瘤、 异型性、 转移、 癌、 肉瘤、 癌前病变 非典型增生

原位癌、 癌基因

二、填空题：

1、肿瘤的转移途径有————、————、————。

2、肿瘤从本质上说是————，病，各种致癌因素协同作用，————

激活，————灭活，使细胞发生————。

3、肿瘤的异型性表现为————和————两个方面。

三、问答题：

1．试举例说明良、恶性肿瘤的鉴别？

2．简述癌与肉瘤的区别？

3．一患者颈部有一 3×2cm 大小肿块，根据所学的病理学知识，考虑有

哪些疾病的可能？需作哪些检查以确诊和鉴别诊断？