大學校園自殺防治

楊立光醫師

三軍總醫院北投分院 兒童及青少年精神科

台大醫學院腦與心智科學研究所

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大綱

• 前言

• 捲入大漩渦

– 病因學

– 危險因子

•揭開自殺的迷思

– 關於自殺的迷思與事實

• 我們可以做些什麼

– 珍愛生命，你我都是自殺防治守門人

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前言

目前，自殺防治的主要瓶頸不在於治療方法，因為已存在許多廣為人知以及有效的治療策略，事實上，它的瓶頸在於如何診斷與辨認出來。

-Edwin Shneidman

3

自殺的定義

• 定義: 針對自我的暴力行為(self-directed violence)

• 自殺(Suicide)

Death caused by self-directed injurious behavior with any

intent to die as a result of the behavior.

• 自殺企圖(Suicide attempt)

A non-fatal self-directed potentially injurious behavior with

any intent to die as a result of the behavior. A suicide attempt

may or may not result in injury.

• 自殺意念(Suicidal ideation)

Thinking about, considering, or planning for suicide.

CDC Injury and Violence Prevention Control 2012, USA

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自殺的定義

•自殺本身並非疾病，而是累積多重複雜的因素後，共同的悲劇性結局，也是世界上多數地區重要的死因之一。

-Knox KL et al., Am J Public Health 2004;94:37–45.

•自殺的成因複雜而多樣，往往包含了精神疾病、心

理學因素、社會經濟因素、家庭因素、人際關係問

題、以及生物性體質因素等。 -Hawton K., BMJ 1998;317:156-157.

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全球自殺現況 • 全球每年約100萬人死於自殺，自殺死亡率約十萬分之16

。約每40秒就有一人死於自殺。

• 過去45年以來，全世界自殺死亡率增加60%，而且是15-44

years年輕族群中重要的死因之一。

• 自殺在1998年時約佔全球疾病醫療負擔的1.8% ，估計到2020年約佔 2.4%。

• 傳統上自殺死亡率在老年男性最高，但年輕人有逐漸增高的趨勢，且在1/3的國家中已經是死亡率最高的族群。

• 精神疾病(尤其是憂鬱及酒精濫用)是歐美重要的危險因子，在亞洲國家，“衝動性”則扮演重要的角色。

• 自殺是心理、社會、生物、文化、環境等多重因素相互影響的結果。

WHO 2013 Suicide Prevention (SUPRE)

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• 自殺死亡率=自殺死亡人數/十萬人口數

• 亞洲占全世界自殺率的60%，亞洲每年至少6,000萬人受到自殺或企圖自殺的影響。

• 亞洲地區自殺死亡狀況以韓國最為嚴重，其次為斯里蘭卡與日本；臺灣之自殺死亡率低於日本、韓國、中國（不含香港），但高於香港、馬來西亞、新加坡。

• 臺灣自殺死亡率與歐美國家相比，較美洲國家、英、德、義大利為高，與芬蘭(18.8)、法國(17)相當，較比利時為低。

7

台灣蓄意自我傷害(自殺)死亡率

8

致命性自殺方法各國不盡相同

美國: 槍械

英國: 上吊 (40%) 與服毒 (30%) (抗鬱劑與paracetamol

之類止痛藥)

挪威: 槍械 (農夫)

台灣: 上吊(33%)與燒炭(31%) (2008年)

中國與南亞各國: 農藥

新加坡: 跳樓

不同國家的農夫使用不同的致命性自殺方法:

英國、挪威: 槍械

亞洲: 農藥

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全國自殺方式別死亡人數

10

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

16.0

18.0

20.0

100年縣市別標準化死亡率12.3%

11

歷年自殺死亡率變動趨勢--按年齡別分

7.5

4.71

5.55.4

10.2 13.43

24.6

18.6

16.9

16.5 19.38

27.5

22.819.6

41.1 37.64

39.3

35.8

32.2

0.0

15.0

30.0

45.0

76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

年

15歲以下 15~24歲 25~44歲

45~64歲 65歲以上

每十萬人口

12

13

-

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

15-19 歲

20-24 歲

25-29 歲

青年階段年齡別自殺死亡率

捲入大漩渦

病因學與危險因子

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自殺的病因學

• 外在壓力源

– 重要他人死亡或被重要他人拒絕、失業、被當眾羞辱、嚴重的疾病…

• 內在衝突

– 內在的僵局、認知的扭曲和束縛…

• 腦神經生理功能失常

– 合併非法藥物或酒精的使用導致衝動控制降低、憂鬱症等精神疾病的病理現象

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外在壓力源

• 自我認同較為脆弱，容易受到公眾羞辱和同儕貶損的強烈影響

• 如:沒有達到父母的期望、因家庭特殊狀況而覺得羞辱、被同儕排擠或當作局外人

• 須注意生理上較為特殊的學生，可能是易受霸凌的族群，如:太高、太矮、過重…

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內在衝突

• 自殺是有效解決問題的方法嗎?

• 無望感(hopelessness)摧毀未來(future)_Beck

• 認知的扭曲:過度類化、災難化、自我貶損、非黑即白…

• 失去控制的感覺，只剩下生命是可以自己控制的…

• 人格疾患:邊緣性人格、戲劇性人格、自戀型人格等較不成熟的人格

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腦神經生理功能異常

• 兩極化，過度歸因或過度簡化(汙名化)

• 精神疾病的存在與否?

• 精神疾病與神經生物學的關係?

– 安非他命

– 多巴胺假說

• 血清素與憂鬱症

• 外在壓力、內在衝突vs.腦神經心理學的變化

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腦神經生理功能異常

• 環境影響→大腦狀態改變(生物標記)→產生自殺相關症狀→自殺高危險狀態

• 血清素5-HT2A受體、5-HTT、MAO-A與嚴重型憂鬱症的悲觀情緒有相當高的關係;

• MAO-A、多巴胺D2受體、μ鴉片受體的影像學研究則發現此三者與高衝動性相當有關。

• 自殺基因?

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危險因子

• 人口學變項

– 年齡或性別

• 生活環境

– 重大壓力源、重要他人的失落…

• 過去經驗的關連

– 家庭成員曾自殺、個案自己曾有自殺企圖…

• 臨床狀況

– 非法藥物使用、酒精中毒、精神疾病…

20

21

男女有別!!!

危險因子 （何時浮現？）

–曾經自殺 –精神疾病

–生活失落事件 –喪親 –創傷

–媒體報導與模仿

–物質濫用 –人格特質

–家庭結構&親子關係 –社會疏離

–生物因子 –遺傳( 家族史)

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危險因子 • SAD PERSONS量表 S：Sex（男性）

A：Age（小於19歲、 大於45歲）

D：Depression（憂鬱）

P：Previous attempt （先前企圖）

E：Ethanol abuse（酒精濫用）

R：Rational thought loss（喪失合理化思考）

S：Support system lacking（缺乏支持系統）

O：Organized plan（完整的計畫）

N：No spouse（沒有伴侶）

S：Sickness（其他疾病）

• >3分中度危險; >5分需住院; >7分高度危險

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自殺的保護因子

家庭責任

社會非議

道德反對

生存/因應信念

畏懼自殺

親子顧慮

Malone & Mann, 2000

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自殺成因概念架構

致死性: 方法，年齡，醫療

壓力事件

失落：學業工作健康愛情

婚姻理念自由經濟

喪親：配偶，至親

創傷：身體或性虐待

媒體傳播與模仿

個人危險因子

精神病理

自殺史

認知、人格因子

生物因子

物質濫用

保護因子 •家庭凝聚 •宗教信仰 •人格特質

•壓力因應策略

家庭危險因子 家族史

父母的精神疾病

父母離婚

親子關係

獨居、移民

支持系統

家庭親友

專業體系

民間社團

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揭開自殺的迷思

自殺的迷思與事實

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• 迷思一：經常說要自殺的人絕不會真的去自殺

• 事實是：認真談到自殺的人真的會去做，研究顯示有60%自殺的人都曾先有口頭表示想死。

- Giovacchini，1981

• 迷思二：想自殺的人都有精神方面的問題

• 事實是：想自殺的人只是壓力超過身心所能負荷的程度，不必然是精神疾病。

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• 迷思三：和想自殺的人談論自殺會提高他們自殺的危險性

• 事實是：談論自殺並不會促使自殺，反而有助於 釐清他們自殺的想法。

• 迷思四：自殺會遺傳

• 事實是：自殺並無先天或遺傳的特質，家族中多人自殺可能與其他如社會學習因素有關，表示此家族中的人學習到此種解決問題的模式。

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• 迷思五：大部分自殺的發生先前沒有徵兆

• 事實是：有80﹪自殺的人會留下警訊，一些線索是明顯的，一些是難以捉摸的。所以，去學習及認識這些警訊及如何應對是很重要的。

-鄭泰安Arch Gen Psychiatry, 1995, 52, 594-603

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• 迷思六：自殺的人都是真的想死

• 事實是：大部份自殺者並沒有很堅持想死（非死不可），他們是透過自殺的方式，來逃避痛苦，表示抗議，或傳達求助的訊息。

自殺者的心態

• 停止目前的痛苦

• 重新獲得控制感

• 因應挫折的方式：人格特質(邊緣性人格)、憂鬱症患者、媒體效應

• 精神狀態的影響：幻聽、幻覺、藥物濫用、意識不清

• 死亡概念不清：13歲左右較成熟，會視為選擇的一部份

• 倖存者的內疚

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• 迷思八：能力好的人比較沒有自殺的危險

• 事實是：能力好不代表挫折忍受力高，所以若他們原本就承受太高的期望的話，他們所感受到的壓力也比一般人來得高，反而容易想逃離挫折感而選擇以自殺來解決目前困境。

• 迷思七：自殺者很少尋求醫療協助

• 事實是：50%在自殺前一個月內曾看過醫師；30%在自殺前一週內看過醫師；13%曾看精神科。

-鄭泰安 Arch Gen Psychiatry, 1995, 52, 594-603

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• 迷思十：只有專業人員才可以預防自殺

• 事實是：所有具愛心、有基本自殺防治概念的工作者都可以預防自殺；且這應是全民運動。

• 迷思九：一旦企圖自殺者表現出較改善的跡象就表示危機已經過了

• 事實是：當一個人的情緒或行為稍有起色時，可能意味著已經度過自殺的猶豫期，已經結束對自殺的焦慮，其實下一個決定就是去自殺。

32

你我可以做些什麼

珍愛生命，你我都是自殺防治守門人

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自殺死亡之個案

• 97%具有精神科診斷

• 50%在自殺前一個月內曾看過醫師

• 45%在自殺前清楚地表達了自殺的意圖

• 30%在自殺前一周內看過醫師

• 13%曾看精神科

• 精神科診斷中，以憂鬱症以及酒癮最多。

鄭泰安教授 : Arch Gen Psychiatry. 1995;52:594-603.

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自殺行為的發生過程與防治方法 (J.John Mann, et al. Suicide prevention strategies. JAMA. 2005; 294: 2064- 2075)

防治方法 Ⓐ 教育及認知 基層醫師 一般民眾 社區或組織的守門人 Ⓑ 高危險族群的篩檢治療 Ⓒ 藥物治療 抗憂鬱藥物 抗精神病藥物 Ⓓ 心理治療 酒癮患者治療 認知行為治療 Ⓔ 對於企圖自殺者的後續 關懷照護 Ⓕ 限制使用致命工具 Ⓖ 給予媒體自殺報導的 指 導方針

沉重的生活事件

情感性或其他精神病性疾患

自殺意念 Ⓑ

與自殺行為相關的因素

衝動 ⒸⒹ

絕望且/或悲觀 ⒸⒹ

接近致命的工具 Ⓕ

自殺行動

模仿 Ⓖ

Ⓐ to Ⓔ

35

珍愛生命守門人

─ 守門人123『1問、2應、3轉介』

全國自殺防治中心

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自殺防治守門人定義

•意指定期（固定地）接觸遭受痛苦、危難的個人或家庭之人

（National Strategy for Suicide Prevention,2001）

•懂得如何辨認自殺行為

•並對有自殺風險者做適當的回應或轉介

•要透過適當的學習，每個人都可以成為「自殺防治守門人」

（Maine Youth Suicide Prevention,2004）

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幾個重要的問題

•高風險的人在哪裡?

–生老病死、離婚…

•最常接觸到高風險人的守門人

–是誰?

–現有的服務體系與資源

•已經或多或少在進行防治工作

–只欠東風?

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自我傷害的警訊與徵兆

(1) 語言上的線索

(2) 行為上的線索

(3) 環境上的線索

(4) 併發性的線索

(根據研究，有50-70%的自

殺者，在生前曾以各種方

式向周遭人傳達過輕生的

念頭)

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行為上的線索

• 突然的、明顯的行為改變。(活潑變成退縮)

• 出現與課業、工作有關的學習和行為的問題。

• 放棄個人擁有的財產。 (立下遺囑；將心愛的

東西送給別人 )

• 突然增加酒精的濫用或藥物的濫用。 40

環境上的線索

• 重要人際關係的結束 – 親人死亡、與密友吵架、分手

• 家庭發生大變動 – 財務困難、搬家

• 顯示出對環境的不良因應，並因而失去信心

– 怕上學且一在表示自己沒有辦法去學校

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併發性的線索

• 從社交團體中退縮下來。

• 顯現出憂鬱的徵兆。

• 顯現出不滿的情緒。

• 睡眠飲食規則變得紊亂、失眠、顯得疲倦、身體不適、疲倦。

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誰可以成為守門人？

•醫療專業人員、心理諮商輔導、社工等助人專業人士 •神職人員、警消人員、懲治人員（矯正機構）、急救人員 •健康照護者（看護）、心理健康照護者、 •農藥販售商 •心理諮詢熱線義工（生命線、張老師…） •基層醫療人員、鄰里長、村總幹事、社區志工 •學校的教職、行政人員、學生、社區團體 •…………

自殺防治、人人有責

網網相連、繼往開來

43

在既有的服務體系內

強化自殺防治功能

持續、完整的關懷服務

家屬、照護者、守門人、社會大眾

自殺防治、人人有責

網網相連、繼往開來

自殺防治需要你我的加入

44

珍愛生命守門人訓練

• 目的：

透過「珍愛生命守門人123訓練」課程，

掌握「1問、2應、3轉介」的方法，

學習辨認自殺的危險因子及學習基礎的

自殺干預技巧，並懂得尋求適當資源協

助有自殺意念者。

45

珍愛生命守門人訓練

•目標：

1.瞭解自殺防治的重要性及守門人的概念

2.清楚自殺行為的徵兆

3.能實際應用BSRS-5（簡式健康量表）

4.能做適當處理並轉介專業服務資源

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自殺防治守門人123步驟

1問

2應

3轉介

• 主動關懷與積極傾聽

To Ask（使用心情溫度計）

• 適當回應與支持陪伴

To Persuade (Respond)

• 資源轉介與持續關懷

To Refer

47

簡式健康量表

48

分數說明 • 1至5題之總分：

– 0-5分： 身心適應狀況良好。

– 6-9分： 輕度情緒困擾，建議找家人或朋友談

談，抒發情緒。

– 10-14分：中度情緒困擾，建議尋求心理諮商或

接受專業諮詢。

– 15分以上：重度情緒困擾，需高關懷，建議尋求

專業輔導或精神科治療。

•第六題（有無自殺意念）單項評分。

本題為附加題，本題評分為2分以上（中等程度）時，

即建議尋求專業輔導或精神科治療。 49

一 問

• 研究證明：在自殺行動出現之前，會展現出任一

形式的線索或警訊，包含口語的、行為的、處境

的(Miller, 1978; Osgood, 1985; …etc.)

• 行為的漸進：從“意念”到”行動”

• 首要的教育：導正關於自殺的迷思

50

一 問

•關於”詢問”的忠告：

– 一感到懷疑，立即詢問

– 如當事人不願接受幫助或不願談論，請堅持下去

– 在隱密的地方談

– 讓當事人放心自在的說，不要打斷他

– 為這個談話撥出一段空檔，傾聽可以救人一命

– 擁有任一有助於此的便利資源，諮詢機構、電話

– 要有“這可能是唯一一次介入幫助的機會”的認知

– 如果你無法詢問關於自殺的問題，找個可以提問的人

– 如何問是其次，重點是”你問了”

51

一 問 • 間接問法

- 你最近是不是感到不快樂？（不快樂到想要結束自己的生命）

- 你是否曾經希望睡一覺並且不要再醒來？

-覺得活著沒意義，沒價值，也沒有人在乎?

• 直接問法

- 你是否有想到要自殺呢？

- 會不會有想不開的念頭？

- 會想尋死？想尋求永遠的解脫？

• 不要這樣問

- 你該不會想要自殺吧？

- 不要跟我說你想自殺喔？！

• 角色扮演 52

二 （回）應

• 一旦自殺意圖的風險變的明確，守門人的任務隨

即轉變為- 說服當事人積極地延續生命

• 時機是決定成功的重要因素

• 勸說成功在於減少當事人覺得“被遺棄”的感覺

53

有自殺想法的人 三要三不

三要 三不要

•有人可以傾聽

•有人可以信任

•有人在乎

•不希望被打擾

•不要只是說教或一

直給建議

•不喜歡被逼問

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可以詢問的問題

•自殺意念出現的頻率?

•出現自殺意念多久了?

•如曾嘗試自殺，是猶豫不決，或立刻執行?

•曾尋求幫助嗎?

•自殺行為或計劃之致命性?

•自殺計劃的具體性?

•目前自殺計劃進行到什麼狀況?

•是否曾想到他人的感受?

•是否覺得死後週遭的事物會因此改變，或者自己就像漣漪般消逝。

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可以詢問的問題 •什麼是支持個案自殺的理由，亦即自殺是如何被合理化。

•想過用什麼方式自殺嗎？手槍？上吊？割脕？跳樓？投水？

服毒？開瓦斯？吸廢氣？（逐一探尋）

•自殺前做了什麼事？打電話？留遺書？交待後事？

想找誰說再見？是否有未了的心願？放心不下誰？恨誰？

怨誰？對不起誰？牽掛誰？

•為何沒有執行或終止自殺行為？

•事後對自殺經驗的省思、勇敢或衝動；明智或愚蠢；解脫

或逃避 56

三 轉介

守門人

諮商機構與醫療院所

個案

精神科

醫師

•好的守門人不只被動的阻止自殺,也會主動積極的協助轉介處理

•轉介標準 –BSRS分數高

–潛在精神疾病

–自殺自傷身心問題

–超乎助人者的能力

•轉介建議 –安全與尊重

–說明與再保證

–推薦

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轉介及注意事項

注意事項：

• 直接陪伴就醫(最好)

• 得到承諾-願意就醫並協助安排或預約

• 提供資訊，試著得到承諾未來會求助

轉介標準

•BSRS分數高

•潛在精神疾病

•自殺自傷身心問題

•超乎助人者的能力

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轉介個案之注意事項

• 評估個案平時就醫習慣

– 評估其是否有較習慣的就診醫療院所與固定的主治醫師。

• 轉介個案就醫時

– 轉介時，建議守門人可先以電話或其他方式告知被轉介醫師有關個案的特殊情況，以加速個案的轉介與處理過程。

59

感謝聆聽

60