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전외측으로 만곡된 대퇴골에 삽입된 압박 금속판 주변 골절에 대한 랑데뷰 수술법

- 증례 보고 -

조홍만 ㆍ박지연

광주보훈병원 정형외과

Rendezvous Surgery for Peri-Implant Fractures around Locking Compression Plate on Anterolateral Bowed Femur

- A Case Report -

Hong Man Cho, M.D. , Jiyeon Park, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Gwangju Veterans Hospital, Gwangju, Korea

Received May 31, 2020

Revised July 1, 2020

Accepted July 1, 2020

Correspondence to:

Hong Man Cho, M.D.

Department of Orthopedic Surgery,

Gwangju Veterans Hospital, 99

Cheomdanwolbong-ro, Gwangsan-

gu, Gwangju 62284, Korea

Tel: +82-62-602-6162

Fax: +82-62-602-6936

E-mail: chm1228@hanmail.net

Financial support: None.

Conflict of interests: None.

An 84-year-old female visited with an intertrochanteric femoral fracture. The patient had undergone

an open reduction and internal fixation with a compressive plate and elastic nail in an ipsilateral atypical

diaphyseal femoral fracture in the past. Compressive plate and elastic nail remained, and anterolateral

bowing was presented. To treat the periprosthetic trochanteric fracture, a proximal femoral nail was

used without removing the previously inserted compressive plate. Under the “rendezvous” technique,

using a combination of fixating intramedullary nail and compressive plate simultaneously, the distal

screw was fixed, and a femoral head lag screw was inserted after reducing the fracture. Complete

union of the fracture was achieved 16 months after the operation, and a decrease in mobility function

was not found postoperatively. The authors report this case for the “rendezvous” technique as a treat-

ment option for elderly patients with periprosthetic trochanteric fractures, who had previously under-

gone surgical treatment for ipsilateral atypical diaphyseal femoral fractures with anterolateral bowing.

Key Words: Femur, Trochanteric fractures, Periprosthetic fracture, Rendezvous technique

Copyright © 2020 The Korean Fracture Society. All rights reserved.

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

CASE REPORTJ Korean Fract Soc 2020;33(3):159-163

ISSN 1225-1682 (Print)ㆍISSN 2287-9293 (Online)

https://doi.org/10.12671/jkfs.2020.33.3.159

고령화 사회에 진입하면서, 과거에 정형외과적 수술을 시

행 받아 금속 고정물이나 인공 관절이 삽입되어 있는 상태에

서 그 주변이 골절되는 환자가 점점 증가하고 있다.1,2) 금속 삽

입물 주변 골절 중, 수술적 치료가 필요하지만 기존에 삽입되

어 있는 금속물을 제거하기 어려운 경우에는 수술 방법이나

내고정물의 선택에 많은 제한이 따르게 된다. 저자들은 만곡

된 대퇴골 간부의 비정형 골절로 수술적 치료 후 내고정물이

잔존하는 상태에서 전자간 골절이 발생한 고령의 환자를 기

존에 삽입된 압박 금속판과 근위 대퇴 골수정을 중첩시키는

랑데뷰 방법으로 치료하고, 그 결과를 문헌 고찰과 함께 보고

하고자 한다.

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Vol. 33, No. 3, July 2020

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증례 보고

84세 여자 환자가 넘어져 발생한 좌측 고관절 통증으로

내원하였다. 과거력상 5년 전 좌측 대퇴골 간부 비정형 골절

로, 타 병원에서 압박 금속판(4.5 LCP Broad Plate; DePuy

Synthes, Oberdorf, Switzerland)과 2개의 유연성 골수정

(elastic titanium nail)을 이용하여 수술을 받은 과거력이 있

었고 삽입된 금속물은 제거하지 않은 상태였다. 고혈압 이외

특별한 동반 질환은 없었으며 골절 전에는 지팡이를 이용하

여 사회적 보행(all community ambulator with cane)3)이 가

능하였던 환자였다. 영상의학적으로 좌측 대퇴골은 전외측

만곡되어 있었고, 전자부에 AO 분류 A2형(AO Foundation/

Orthopaedic Trauma Association 31-A2)의 골절 소견이 보

였으며, 이전 간부 골절은 완전 유합되어 있었다. 하지만 대퇴

골 외측 피질골의 골밀도 감소 소견과 금속판 원위부에 고정

된 나사의 해리 소견이 보였다(Fig. 1).

수술은 전신 마취 후 골절 침대를 사용하여 앙와위에서

진행되었다. 수술 중, 압박 금속판의 구멍과 골수정의 구멍이

일치하는 금속정을 찾기 위하여, 3개 회사의 제품(PFNA-II

[DePuy Synthes], Gamma 3 Locking Nail System [Stryker,

Kalamazoo, MI, USA], Compression Hip Nail, CHN

[Tradimedics, Seongnam, Korea])을 준비하였고, 각 제품은

각도, 직경 그리고 길이별로 모든 종류를 준비하였다. 영상

증폭기를 이용하여 전후방 및 측면에서 골절에 대한 정복을

시도하였다. 안정적인 정복을 얻은 후(Fig. 2A) 대퇴 골두 나

사가 삽입될 대퇴부 외측에 통상적인 경우보다 하방으로 긴

절개선을 가하고, 170 mm 길이의 골수정 삽입에 방해를 주

는 금속판 근위부의 나사 3개를 먼저 제거하였다(Fig. 2B). 전

자부 첨부에 절개를 가하고 골수정 삽입구를 찾은 후 유도핀

과 확공기를 이용하여 골수정 삽입을 위한 공간을 확보하고,

길이 170 mm, 직경 9 mm의 CHN을 삽입하였는데, 이전에

삽입된 유연성 골수정의 방해 없이 삽입되었다(Fig. 2C). 골

두 나사 삽입을 위한 가이드 장치를 연결한 후 골두 나사 유

도관을 넣어보아 골두 나사의 삽입에 금속판의 방해를 받는

A B C D50 pt 50 pt 50 pt 50 pt

Fig. 2. (A) In the C-arm image intensifier image, stable reduction of a trochanteric fracture was achieved. (B) Three screws inserted in the proximal hole of the compression plate, which can be interrupted for insertion of the proximal femoral nail, were removed. (C) A compression hip nail was inserted successfully without interrupting previously inserted elastic nails. (D) A guidewire for the femoral head lag screw was inserted.

A B C50 mm

Fig. 1. Simple radiograph of total hip an-teroposterior (AP) (A), left femur AP (B), and lateral (C), intertrochanteric femoral fracture AO Foundation/Orthopaedic Trauma Association classification 31-A2 fracture in the left femur with antero-lateral bowing and complete union of a previous atypical diaphyseal fracture. A decrease in bone density in the lateral cortex of the femur and pull-out of the distal screw of the compression plate can be found in the left femur AP and lateral (B, C).

Rendezvous Surgery for Peri-Implants Fractures

Hong Man Cho and Jiyeon Park

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지를 확인한 결과, 골두 나사의 삽입이 어려울 것으로 판단되

었다(Fig. 2D). 이에 골두 나사 삽입을 위한 가이드 장치를 연

결해 둔 채 금속판의 방해를 받지 않고 골두 나사 삽입이 가

능한 최소한의 범위까지 견인을 시행하였다. 견인 후, 영상 증

폭기하에 골두 나사의 가이드 장치에 연결된 유도관을 통해,

금속판에 영향을 받지 않고 안전하게 골두 나사가 삽입할 수

있는 것을 확인하였다. 대퇴 골두에 유도핀을 중심-중심 위

치에 삽입하여 일차 임시 고정한 후(Fig. 3A), CHN 원위부

에 삽입될 나사의 유도 장치를 연결하고, 원위부의 나사가 금

속판과 골수정의 구멍을 관통하여 고정되는지를 확인하였다.

금속판과 골수정을 중첩시켜 원위부 나사를 고정하고(Fig.

3B), 대퇴 골두에 확공을 시행한 후 골두 나사를 삽입하였다

A B C D50 pt 50 pt 50 pt 50 pt

Fig. 3. (A) In the C-arm image intensifier image, a guidewire for the femoral head lag screw was inserted in the center-center position of the femo-ral head and fixed primarily. (B) A distal screw was inserted, achieving simultaneous fixation of compression plate and compression hip nail. (C) After reaming the femoral head, the lag screw of the femoral head was inserted. (D) For the three screws removed in the proximal compression plate, an additional screw was inserted for the most distal hole, and AO cable wiring was performed for two proximal removed screw holes.

50 mmA B C

Fig. 4. In the postoperative simple radio-graph, successful reduction of the femo-ral trochanteric fracture can be found in the total hip anteroposterior (AP) (A), left femur AP (B), and lateral (C).

50 mm A B C

Fig. 5. Sixteen months after the opera-tion, complete union of the femoral tro-chanteric fracture can be found in the total hip anteroposterior (AP) (A), left femur AP (B), and lateral (C).

Journal of the Korean Fracture Society

Vol. 33, No. 3, July 2020

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(Fig. 3C). 제거한 3개의 나사 중 가장 원위부는 한 개의 나사

로 추가 고정하였고, 근위부 두개의 나사 자리에는 AO 강선

(AO Cable 1.7; DePuy Synthes)을 금속판에 고정 후 환형으

로 단단히 감고 수술을 종료하였다(Fig. 3D).

수술 후(Fig. 4) 추가적인 부목 고정은 시행하지 않았고,

수술 후 다음날부터 휠체어 이용과 3일째 기립 운동을 허용

하였으며 수술 후 7일째 낮은 워커를 이용한 보행 운동을 시

행하였다. 이후 별다른 합병증 없이 수술 후 16주에 완전 유

합되어(Fig. 5) 현재 지팡이를 이용한 사회적 보행이 가능하

며, 추적 영상 검사와 골다공증 관리를 위해 외래를 통한 정

기 추시 중에 있다.

고 찰

정형외과적 내고정물 주변 골절(peri-implant fracture)은

환자가 고령이며 건강 상태가 좋지 않거나 골질이 불량한 경

우가 많아 치료 방법의 선택이 어려운 경우가 있다. 특히 내고

정물 주변 골절이 대퇴골 전자부에 발생한 경우에는 조기 거

동과 장기간의 침상 생활에 따른 합병증을 줄이기 위하여 조

기에 수술적 치료가 필요함에도 불구하고4) 전자간 골절 주

변에 기존에 삽입된 내고정물이 있다면 수술 방법이나 고정

물의 선택에 많은 제한이 따르게 된다. 저자들이 경험한 84

세 여자 환자는 내원 5년전 좌측 대퇴골의 비정형 골절로 타

병원에서 수술적 치료를 시행하였던 과거력을 가지고 있었는

데, 대퇴골이 전측방으로 약 15도 정도 휘어 있는 상태로 금

속판을 그 모양에 맞게 구부려 고정을 하고 유연성 골수정

(elastic titanium nails)을 이용하여 보강한 수술을 시행 받은

상태로, 전자간 골절에 대한 수술 방법이나 내고정물의 선택

에 많은 어려움이 있었다.

대퇴골 간부 골절 후 골절 유합이 완전하다면 통상적으로

수술 후 18-24개월 후 내고정물의 제거가 가능하나5) 환자가

고령이거나 골다공증이 심한 경우에는 제거 후 재골절의 위

험성이 있어 제거에 어려움이 있다.6) 특히 저자들의 증례와

같이 대퇴골의 만곡이 크면서 피질골의 골다공증이 의심되

고 비정형 골절로 수술적 치료를 받은 경우에는 제거 후 재골

절의 위험성이 더욱 클 것으로 추정되어 저자들은 제거에 대

한 결정이 쉽지 않았다. 더군다나 금속판이 대퇴골 원위부까

지 길게 위치하고 있고, 금속판 원위부의 나사는 일부 해리가

의심되는 소견을 보여 기존에 삽입된 금속판을 제거하지 않

고 전자간 골절에 대한 수술적 치료를 시행하기로 결정하였

다. 가장 짧은 금속판을 가진 활강 압박 고나사를 이용하면

기존에 삽입된 금속판을 피해서 수술이 가능할 수도 있었겠

지만, 가능하였다 하더라도 금속판과 금속판 사이에서 스트

레스가 집중되면 내고정물 간 골절(inter-prosthetic fracture)

의 위험성이 클 것으로 생각되었다.7) 따라서 근위 대퇴 골수

강정을 이용하여 치료함으로써 근위 대퇴 골수정 자체의 역

학적 장점을 살리며 기존의 압박 금속판과 골수정을 동시 고

정하여 스트레스의 집중을 분산시키고자 하였다.

기존에 삽입된 내고정물을 제거하지 않고 원위부 나사를

금속판과 함께 고정시키며 근위 대퇴 골수정을 삽입하기 위

하여 저자들은 다음과 같은 노력을 하였다. 첫째, 수술 전 영

상 검사를 통해 대퇴 골두의 중심-중심에 골두 나사를 삽입

할 때 골두 나사의 삽입 위치가 금속판에 크게 영향을 받지

않으나 매우 근접하여 삽입에 방해를 받을 가능성이 있다고

예상하였다. 따라서 정복 후 임시로 골두에 유도핀을 삽입하

고 유도관을 연결하여 방해 정도를 먼저 확인하였고, 이후 골

절 부위를 최소한으로 견인하여 골두 나사가 금속판에 방해

받지 않고 삽입되도록 하였다. 둘째, 다양한 위치에 원위 나사

고정 구멍을 가진 여러 종류의 골수정을 준비하여 금속판과

골수정에 중첩되는 나사의 삽입에 선택의 폭이 넓게 하였다.

셋째, 골수강 내에 기존에 삽입된 유연성 골수정의 방해를 피

하기 위하여 가장 작은 직경의 근위 대퇴 골수정을 사용하였

다. 마지막으로, 골수정을 삽입한 상태에서 골두 나사와 원위

나사의 삽입 가이드 장치를 동시에 연결해 대퇴 골두 나사의

삽입과 금속판-골수정을 관통하는 원위 나사의 동시 고정이

가능한지를 먼저 확인하여, 여러 번 골수정을 넣고 빼는 과정

을 반복함으로써 발생 가능한 정복 소실과 골수정의 선택에

따른 수술 지연을 예방하고자 하였다.

근위 대퇴 골수정의 원위 나사를 금속판의 구멍을 이용하

여 중첩시켜8) 고정하는 방법은 이전에 ‘랑데뷰 수술법’으로

보고된 바 있다. von Rüden 등8)은 9예의 대퇴골 다발성 골절

환자에 대하여 나사못과 골수정 그리고 활강 압박 고나사를

함께 중첩시켜 고정하는 랑데뷰 수술법을 사용하여, 전 예에

서 특별한 합병증이나 재수술 없이 골유합을 얻어 우수한 결

과를 발표한 바 있다. 하지만 모든 예가 상대적으로 젊은 연령

의 환자로, 골질이 우수하였으며 만곡과 같은 동반 변형이 없

었고 사용한 내고정물이 동시에 사용된 경우로 저자들의 증

례와는 차이가 있었다.

저자들은 과거 대퇴골 간부에 고정된 금속판을 제거하지

않고 골수강과 금속판을 중첩시켜 대퇴골 전자간 골절을 치

료하고 만족할 만한 결과를 얻었다. 이에 저자들은 저자들이

시행한 수술 방법이 고령 환자에게 발생 가능한 내고정물 주

Rendezvous Surgery for Peri-Implants Fractures

Hong Man Cho and Jiyeon Park

163

변 골절의 한 수술 방법으로 생각되어 보고하고자 한다. 그리

고 최근에는 잠김 압박 금속판 고정술이 일반 금속판 고정술

에 비해 삽입물 주위 골절의 발생 위험도를 증가시킨다는 생

역학적 연구가 보고된 바 있고9) 고령의 환자는 골절이 완전히

유합되어도 금속 내고정물의 제거가 어려우므로, 대퇴골 간

부에 비정형 골절이 발생한 경우에는 비록 만곡이 있더라도

되도록 잠김 압박 금속판보다 골수강정을 사용하는 것이10)

증례와 같은 주변 골절을 예방하며 내고정물 주변 골절이 발

생 하였을 때 재수술에 어려움이 적을 수 있다고 생각한다.

요 약

84세 여자 환자가 대퇴골 전자간 골절이 발생하여 내원 하

였다. 과거력상 동측 대퇴골 간부 비정형 골절로 압박 금속판

과 유연성 골수정을 이용하여 수술적 치료를 받아 내고정물

이 잔존하는 상태로, 대퇴골은 전외측으로 만곡된 소견을 보

였다. 기존에 삽입된 압박 금속판을 제거하지 않은 상태에서

근위 대퇴 골수정을 이용하여 수술적 치료를 시행하였는데,

골수정과 압박 금속판을 함께 고정하는 랑데뷰 방법으로 원

위 나사를 고정하고, 골절을 견인한 후 대퇴 골두 나사를 삽

입하였다. 수술 후 16주에 골절은 완전 유합되었고, 골절 전

과 비교하여 보행 능력의 감소는 없었다. 전외측으로 만곡된

대퇴골에 비정형 골절이 발생하여 수술적 치료를 시행 받은

고령의 환자에게 랑데뷰 수술법은 고정된 압박 금속판 주변

으로 전자간 골절이 발생한 경우 고려해 볼 수 있는 방법 중

하나로 생각되어 보고하고자 한다.

색인 단어: 대퇴골, 전자간 골절, 내고정물 주변 골절, 랑데뷰

수술법

ORCID

조홍만, https://orcid.org/0000-0001-5160-2640

박지연, https://orcid.org/0000-0001-5639-7877

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