젊은 성인의 대퇴 경부 골절에 대한 최신 치료 방법양혈관들 사이의...

서 론　

근위 대퇴부의 만곡으로 대퇴 경부는 높은 기계적 압력을 받는

해부학적 구조를 가지고 있다. 대퇴 경부 골절은 전체 고관절 골

절의 약 50% 정도를 차지할 정도로 빈도가 높은 골절이다. 최근

평균 수명의 연장으로 인한 노령 인구의 증가 및 현대 사회에서

교통사고의 증가 등으로 인해 그 발생 빈도가 증가 추세에 있으

며 2050년에는 전 세계적으로 약 600만 명 이상의 고관절 골절 환

자가 발생할 것이라고 예측된다.1)

　대퇴 경부 골절의 발생은 두 가지 연령 분포를 보이며 손상기

전 또한 차이가 있다. 일반적으로 65세 이하 또는 골절 발생 전에

생리적으로 활동적인 사람을 젊은 환자로 분류한다.2) 젊은 연령

의 대퇴 경부 골절은 전체 대퇴 경부 골절의 3%-5%로 고령에 비

해 훨씬 적게 발생하는 것으로 보고되고 있으며,3) 주로 교통사고

나 추락과 같은 고 에너지 외상으로 발생하고 고관절이 외반된

상태에서 대퇴 간부의 축을 따라 축방향 힘이 가해져 발생한다.4)

젊은 환자에서의 대퇴부 골절의 형태는 고령의 환자에서와 다른

양상을 보이는데, 고령의 환자의 경우 주로 대퇴전자간부 골절

또는 수평 방향의 골절부 감입 형태의 대퇴 경부 골두하 골절이

많이 발생하고 젊은 환자의 경우는 대퇴 경부 중간 골절이나 생역

학적으로 보다 불안정한 수직 방향의 골절이 많이 발생한다.5-7) 젊

은 환자에서의 대퇴 경부 골절은 골절 유합이 문제없이 이루어진

경우에도 종종 골절부 단축이나 고관절 역학의 변화로 인해 좋지

않은 기능적 결과를 나타낼 수 있으며, 불유합이나 대퇴 골두 무

혈성 괴사와 같은 합병증 발생 비율이 상대적으로 높은 편이다.8)

대퇴 골두의 혈액 공급

대퇴 골두의 혈액은 대부분 상외측 체중부하 부위로 공급되고 이

는 내측대퇴회선동맥의 외측골단동맥에서 분지한다. 외측골단

동맥은 대퇴 골두로 혈액을 공급하기 전에 대퇴 경부의 후상부를

지나가고, 대퇴 골두로 혈액공급을 하는 말단 혈관 가지들은 관

절낭 내에 위치하므로 대퇴 경부 골절 시의 전위로 인해 말단 혈

pISSN : 1226-2102, eISSN : 2005-8918178

Copyright © 2015 by The Korean Orthopaedic Association

“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”

The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 50 Number 3 2015

Received June 3, 2014 Accepted June 7, 2015Correspondence to: Seung-Jae Lim, M.D.Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, 81 Irwon-ro Gangnam-gu, Seoul 135-710, KoreaTEL: +82-2-3410-1228 FAX: +82-2-3410-0061 E-mail: [email protected]

Proximal Femur Fractures

Symposium J Korean Orthop Assoc 2015; 50: 178-191 • http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2015.50.3.178 www.jkoa.org

젊은 성인의 대퇴 경부 골절에 대한 최신 치료 방법여인권 • 임승재

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실

Current Treatment Strategy for Young Adult Femur Neck FracturesIngwon Yeo, M.D. and Seung-Jae Lim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea

Femoral neck fracture in young adults represents a relatively uncommon, high-energy injury associated with higher incidence of complications including nonunion, avascular necrosis of the femoral head, and significant shortening. Preservation of the natural hip anatomy and mechanics is a priority in their management and anatomic reduction and stable internal fixation are critical to achieving the goals of treatment in this young patient population. Current evidence is insufficient to recommend an ideal management method; however, in this article we present the rationale and evidence for timing of surgery, role of capsulotomy, open versus closed reduction, and available internal fixation options.

Key words: femoral neck fractures, young adult, treatment

179

Young Adult Femur Neck Fractures

관 가지들이 파열되고 꼬일(kinking) 수 있어 무혈성 괴사로의 진

행에 중요한 역할을 하게 된다.9) 대퇴 경부 골절 발생 후에 대퇴

골두로의 영양공급은 전적으로 원형인대동맥과 일부 유지되고

있는 지대혈관에 의존하게 되고,10) 비록 대퇴 골두 내의 여러 영

양혈관들 사이의 문합(anastomosis)이 존재하나 대개 대퇴 골두로

의 영양 공급에는 부족하게 된다.11)

진단 및 분류

대퇴 경부 골절의 25%-60%에서 발생 초기에 비전위성이고,12) 단

순방사선사진에서 2%-10%는 골절선이 명확히 관찰되지 않아 컴

퓨터단층촬영이나 자기공명영상이 진단에 도움이 된다(Fig. 1).13)

또한 젊은 환자에서 발생하는 대퇴 경부 골절의 경우 외상의 강

도가 심할수록 연부 조직 손상이나 골절의 분쇄가 심하며 동측

대퇴 간부 골절과 같은 동반 손상이 9%까지 발생하며(Fig. 2), 동

측 간부 골절이 동반되는 경우의 약 30%에서 진단을 놓치는 경우

가 있으니 상당히 주의하여야 한다.14,15)

　대퇴 경부 골절은 골절의 해부학적 위치, 골절선이 이루는 각

의 방향, 골절의 전위 정도 등에 따라서 다양한 분류법이 개발되

어 사용되고 있으나 어느 분류법도 대퇴 경부 골절의 치료 방법

및 예후를 명확히 반영하고 있지는 못한 실정이다. 해부학적 위

치에 따라서는 대퇴 골두하(subcapital), 중간(transcervical), 기저부

(basicervical) 골절로 분류한다(Fig. 3). Pauwels는 대퇴 경부 골절

선이 수평선과 이루는 각도에 따라 대퇴 경부 골절을 세 가지 형

으로 분류하였다(Fig. 4). 특히 Pauwels 3형 골절은 고정실패나 부

정유합, 불유합, 무혈성 괴사의 발생률이 상대적으로 높게 보고

된다.5-7,16,17) 현재 임상적으로 가장 널리 사용되고 있는 분류법은

Garden 분류로 고관절 전후면 단순방사선사진상 대퇴 골두와 비

A B

Figure 2. A 35-year-old man showing an ipsilateral femoral neck and shaft fractures on radiograph (A) and computed tomography (B).

A B C

Figure 3. Classification of femoral neck fracture according to anatomical position of the fracture line. Subcapital (A), transcervical (B), and basicervial fracture (C).

Figure 1. A 64-year-old woman presented with a painful right hip after a fall. (A) No fracture was clearly visible on radiograph. (B) An undisplaced femoral neck fracture was identified on magnetic resonance imaging.

BA

180

Ingwon Yeo and Seung-Jae Lim

구의 골소주 형태에 기초하여 골절의 전위 정도에 따라 대퇴 경

부 골절을 네 가지 형태로 구분하였다(Fig. 5).

치 료

젊은 환자의 대퇴 경부 골절의 치료의 가장 큰 목표는 원래 관절

을 보존하는 것이며 적절한 내고정물을 이용하여 해부학적 정복

과 안정된 내고정을 하는 것이 예후에 가장 중요하다는 것은 여

러 문헌을 통하여 증명되었다.18-20) 또한 해부학적 정복과 안정된

내고정을 시행하는 것을 통해 대퇴 골두로 가는 혈류를 보존하고

재혈관화(revascularization)의 과정을 보호할 수 있으며21) 부적절

한 정복은 혈관싹(vascular bud)이 대퇴 골두로 자라 들어가기 위

한 충분한 공간을 제공하지 못하여 무혈성 괴사로 인한 후기 대

퇴 골두 함몰을 유발하게 된다.22) 하지만, 대퇴 경부 골절의 치료

에 있어 수술 시기, 관절낭절개술(capsulotomy)의 필요성, 정복의

방법, 내고정물의 선택에 대해서는 아직까지 논란의 여지가 많은

실정이다.

　

1. 수술 시기젊은 환자의 대퇴 경부 골절 치료에 있어 응급 수술(emergency

operation)과 긴급 수술(urgency operation) 중 어느 것이 우월한 결

과를 보이는지에 대해서는 여전히 논란이 되고 있다.23,24) Man-

ninger 등25)은 6시간 이내에 정복과 고정이 이루어질 경우 무혈성

괴사와 불유합 빈도가 줄어든다고 하였으나 Razik 등26)은 6시간

Figure 4. The Pauwels’ classification of femoral neck fracture based on vertical orientation of fracture line. Type I is Pauwels’ angle less than 30 degrees, Type II is Pauwels’ angle between 30 and 50 degrees, and Type III is Pauwels’ angle more than 50 degrees.

Type I

<30 30 50 >50

Type II Type III

Figure 5. The Garden’s classification of femoral neck fracture. (A) Garden type I is an incomplete fracture, typically shown as valgus impacted type. (B) Garden type II is a nondisplaced complete fracture, typically associated with medial gap of the femoral neck. (C) Garden type III is a partially displaced complete fracture. (D) Garden type IV is a totally displaced complete fracture with definite superior displacement of the proximal femur, typically trabecular pattern of the femoral head lining up with those of the acetabulum.

A B C D

181


이내 정복군과 48시간 이후 정복군에서 무혈성 괴사의 빈도에 차

이가 없다고 하여 상반된 결과를 보여주었다. 조기 수술을 주장

하는 이들은 전위성 대퇴 경부 골절의 즉각적인 정복을 통해 대

퇴 골두로 가는 영양혈관들의 되꼬임(unkinking)과 관절낭 내 압

력을 증가시키는 혈종의 제거를 통해 관절낭 내 압력을 감소시켜

대퇴 골두 혈류를 보존하고, 무혈성 괴사의 발생을 줄일 수 있다

고 주장한다.4,9) 하지만 대퇴 경부 골절 후에 발생하는 무혈성 괴

사와 후기 골두 함몰의 기전에는 다양한 요인들이 작용하며, 가

장 최근의 연구들에서 수술 시기와 무혈성 괴사 또는 불유합과의

연관성은 발견하지 못했다. 그럼에도 불구하고 골절의 정복 및

고정을 통해 잔존하는 대퇴 골두 혈류의 추가 손상을 방지하고

골절 전위로 인해 꼬이고 막혔던 외측골단동맥 혈류를 빨리 회복

한다는 것이 조기수술의 이론적 근거가 되고 있다.27) 하지만 지금

까지의 대퇴 경부 골절의 수술 시기에 관한 연구들은 제한된 후

향적 관찰연구였으며, 좀 더 의미 있는 결론을 내기 위해서는 향

후 대규모 전향적 연구가 필요하겠다.

2. 관절낭 절개술

관절낭 절개를 통해 관절낭 내 압력이 감소하고 대퇴 골두 혈류

가 증가한다는 보고는 있으나 관절낭 절개를 했을 때 결과가 향

상됐다는 임상적 연구는 아직까지 발표되지 않고 있다.28-30) 또한

Maruenda 등31)은 관절낭 내 압력은 대퇴 골두 혈류 및 골절 전위

유무와 상관이 없음을 보고하였고, Upadhyay 등32)은 골절 정복

시 관절낭 절개 유무가 수술 후 무혈성 괴사의 빈도에 영향을 주

지 않는다고 하였다. 관절낭 절개술의 방법은 관혈적 정복 시에

관절낭 절개를 하는 방법과 도수 정복을 하면서 방사선투시기 하

에서 경피적으로 피막절개를 하는 방법이 있으며, Christal 등33)은

후자가 안전하고 관절내압을 낮추는 데에 효과적이라고 하였다.

현재로서는 골절 치료 후 무혈성 괴사가 발생하는 원인으로 관절

낭 내 압력 상승에 의한 탐폰(tamponade) 효과는 미미한 것으로

보고 있고 그보다는 골절 발생 당시의 고 에너지 손상 여부나 골

절 전위 정도가 더 깊은 연관이 있는 것으로 생각하고 있다. 따라

서 현재로서는 젊은 환자의 대퇴 경부 골절의 치료 시에 관절낭

절개를 일상적으로 시행하는 것을 권장하지는 않는다.

Figure 6. (A) A displaced femoral neck fracture in a 46-year-old woman was seen on radiograph. (B) Open reduction was performed through a Watson-Jones approach. (C) Illustration demonstrating the Watson-Jones approach. (D) Intraoperative photograph showing a well-reduced fracture line (arrow). (E) Postoperative radiograph after fixation with three cannulated screws. ASIS, anterior superior iliac spine; G., gluteus; V., vastus.

A B C

D E

ASIS

CranialG. medius

V. lateralis

Cranial

G. medius

Vastus ridge Caudal

Cranial

G. medius

Vastus ridge Caudal

CaudalCaudal

182


3. 골절 정복법

골절 고정수술 시 가장 먼저 결정해야 할 사항은 골절 정복을 도

수 정복으로 하느냐 관혈적 정복으로 하느냐를 결정하는 것이다.

비전위성 Garden 1형과 2형의 골절에서는 도수 정복을 통한 내고

정술을 시행하는 데 대부분 동의하지만, 전위성 Garden 3형과 4

형의 골절에서 도수정복과 관혈적 정복에 대해서는 상당한 논란

이 있다.34) Bosch 등35)은 수술 중 방사선투시기를 이용하여 해부

학적 정복이 가능하므로 도수 정복이 비용을 줄이고 덜 침습적이

며 수술시간을 줄인다고 하였고, Upadhyay 등32)과 Damany 등36)은

관혈적 정복과 비관혈적 정복 간의 수술 결과의 차이는 없는 것

으로 보고하였으며, 오히려 관혈적 정복을 시행한 경우에 불유합

발생률이 더 높았다고 하였다. 도수 정복은 최대 2-3회 이상 시도

하지 않는 것이 좋으며, Kregor37)는 여러 번 정복을 시도하게 되면

무혈성 괴사의 발생이 증가한다고 하였다. 최근에 발표된 체계적

문헌고찰(systematic review)에서는 관혈적 정복술이 도수 정복술

에 비하여 불유합이나 무혈성 괴사의 발생을 줄여준다는 근거는

미약하나 도수 정복술이 수술 부위 감염률이 낮게 발생한다는 근

거를 제시하고 있다.38)

　골절의 정복 정도 평가는 주로 Garden의 정렬 지수(Garden

Alignment Index)와 Lowell의 방법을 사용한다. 전후방 방사선 사

진에서 160도 이하의 내반 변형과 측면사진에서 5도 이상의 후

방 전위는 불만족스런 정복을 의미한다.32,34) 수술 중 도수정복의

평가는 방사선 투시영상을 보고하기 때문에 간혹 불완전한 정복

을 허용할 만한 정복으로 오인하기도 하므로 주의를 요한다.39) 도

수 정복을 통해 만족할 만한 정복을 이룰 수 없는 경우에는 관혈

적 정복을 시행하는데, 일반적으로 Watson-Jones 도달법34)이나

Smith-Peterson 도달법40)이 사용된다. Watson-Jones 도달법은 근

위 대퇴부 외측으로 일직선의 절개를 가하고 보다 근위부에서는

장골극을 향해 전방으로 곡선 절개를 한 후에 대퇴근막장근을 앞

쪽으로 당긴 다음 중둔근의 원위부 일부를 절개하여 뒤쪽으로 당

긴다. 이후에 소둔근의 전방 대전자 부착부위를 절개하면 관절낭

앞쪽을 관찰할 수 있고, 전자간 능선을 따라 관절낭을 유리함과

동시에 대퇴경부와 나란히 T자형 관절낭절개술을 시행하면 관절

내 혈종이 나오며 경부 골절을 직접 관찰할 수 있다(Fig. 6).4,41) 또

다른 관혈적 정복을 위한 도달법으로는 Smith-Peterson 방법이

있으며, 특히 대퇴 경부 골두하 골절의 시야확보에 유리하나 이

A B C D

GFEAnterior Posterior

Figure 7. A communited femoral neck fracture in a 33-year-old woman was seen on radiograph (A) and computed tomography (B). (C, D) The fracture was reduced through a Watson-Jones approach using a Hohmann Retractor and a ball-spike pusher, temporally fixed with multiple K-wires. (E, F) Partially threaded cannulated screws and cancellous screws were placed to achieve stable fixation at the fracture site. (G) At 6 months follow-up, no evidence of avascular necrosis of the femoral head was observed on 3 phase bone scan.

183


방법은 내고정물 삽입 시에 별개의 절개가 필요하다는 단점이 있

다. 젊은 환자에서 자주 발생하는 분쇄가 아주 심한 골절의 경우

에는 관혈적 정복으로도 해부학적 정복의 유지가 힘들어 수술자

의 판단에 의해 정복법과 내고정물을 선택해야 하는 경우가 종종

발생한다(Fig. 7).

　

4. 내고정물의 선택

젊은 환자의 대퇴 경부 골절 치료에는 다발성 핀 삽입술과 압박

고 나사를 사용한 내고정술이 일반적으로 사용되지만 골절 유합

을 촉진하고 무혈성 괴사를 줄이는 데에 가장 이상적인 고정물

이 무엇이냐에 대해서는 아직까지 논란의 여지가 있다.26) 비전위

성 골절은 대부분의 정형외과 의사들이 다발성 핀 삽입술을 선호

하지만 전위성 골절에서는 다발성 핀 삽입술과 압박 고 나사 고

정술에 대한 일관된 선택 기준이 아직 없는 실정이며 지속적으로

두 내고정물에 대한 비교 연구들이 보고되고 있다. 현재까지의

연구들을 종합해 보면 대퇴 경부 기저부 골절의 경우에는 다발성

핀 삽입술이 압박 고 나사 고정술에 비하여 고정 실패율이 높다.

하지만 골두하 골절이나 경부 중간 골절에서는 두 고정기구 사이

에 고정력의 차이는 없는 것으로 밝혀졌다.42) Pauwels 3형의 골절

에서는 압박 고 나사를 사용한 경우에 다발성 유관 나사 삽입술

을 사용한 경우에 비해 재수술률이 50%가량 감소하였다.43)

　

1) 다발성 핀 삽입술

유관 나사(cannulated screw), knowles 핀, Moore 핀, Hagie 핀 등을

사용하여 내 고정하는 방법으로 현재 다발성 유관 나사를 이용한

고정법이 가장 많이 사용되고 있다. 비전위성 골절에서는 두 개

의 나사로 고정하기도 하지만 전위성 골절에서는 세 개 내지 네

개의 나사못을 사용한다. 세 개의 유관 나사를 사용하는 경우에

생역학적 연구에서는 역삼각형 모양(Fig. 8)으로 평행하게 삽입하

는 것이 삼각형 모양보다 우수한 고정력을 제공하는 것으로 밝혀

졌다.7,44-46) 최근 이에 대한 Yang 등47)의 임상 연구에 의하면 삼각

형 모양으로 삽입하는 경우에 역삼각형과 비교하여 불유합의 발

CBA

Figure 8. A displaced femoral neck fracture was reduced and fixed with three cannulated screws in a reverse triangle configuration on anteroposterior (A) and lateral (B) radiographs. (C) Illustration demonstrating the reverse triangle confi-guration.

A B C D

Figure 9. A femoral neck fracture was fixed with three cannulated screws. (A) The most inferior cannulated screw was placed below the lesser trochanter. (B) Screws were placed in a triangle configuration. (C, D) Subtrochanteric frac-ture occurred at 3 years postoperatively.

184


생률이 높았으며 전자하 골절의 발생 위험이 증가하였다(Fig. 9).

일부 저자들은 대퇴 경부 골절 시에 후방 피질골의 분쇄가 있는

경우에 네 번째 나사를 다이아몬드 형태로 삽입하는 것이 도움이

된다고 하였다.4,48-50) 하지만 네 번째 나사는 정복 부위의 기계적

인 강도를 높이는 것이 아니라 골절부의 회전을 막아주는 기능을

한다(Fig. 10).51)

　유관 나사 삽입 시 첫 번째 나사는 가장 아래에 위치하며 치밀

한 피질하 대퇴 골두, 대퇴거, 외측 대퇴피질입구 세 부위에서의

3점 지지를 위해 대퇴거에 걸치도록 하여 내반전위에 저항할 수

있도록 하고, 두 번째 나사는 후상방 피질골을 따라 3 mm 이내에,

세 번째 나사는 전상방 피질골에 접하도록 하여 역삼각형 모양으

로 평행하게 삽입하여야 한다. 특히 가장 아래 나사가 소전자의

가장 아래 부위보다 하방에 위치하는 경우에는 전자하 골절이 발

생할 위험이 있기 때문에 주의를 요하며(Fig. 10) 가능한 외측 피

질골에 드릴 구멍을 적게 내도록 한다.45,46) 또한 충분한 고정력을

얻기 위해서 삽입되는 나사는 대퇴 골두의 연골하 골 5 mm 이내

까지 삽입되어야 하지만 연골 용해증의 발생을 예방하기 위해 유

도강선이 대퇴 골두를 관통하지 않도록 주의하여야 한다. 골질이

약한 경우에는 외측 피질골만 확공하여 충분한 고정력을 얻도록

하고 필요한 경우 washer를 추가로 사용할 수 있다.52) 또한 유관

나사들은 골절부에 적절한 압박력을 주기 위해 가능한한 골절선

에 수직이 되면서 서로 평행하게 위치하여야 한다.44)

　

2) 압박 고 나사

압박 고 나사는 대퇴 골두 내 고정력의 증가와 지속적인 골절면

의 압박이 가능하여 대퇴 경부 기저부 골절이나 Pauwels 3형 골절

의 경우에 다발성 핀 삽입술보다 안정적인 고정력을 제공하는 것

으로 여러 생역학 연구에서 밝혀졌다. Blair 등53)은 대퇴 경부 기

저부 골절에서 여러 가지 고정방법에 대한 생역학 연구 결과를

근거로 고정력이 가장 우수한 압박 고 나사 사용을 권장하였다

Figure 10. (A) A displaced femoral neck fracture in a 51-year-old man was seen on radiograph. (B, C) Posterior wall communition was identified on computed tomography. Postoperative anteroposterior (D) and lateral (E) radiographs showing four cannulated screws fixed in a diamond configuration. (F) Illustration demonstrating the diamond configuration.

B

A DC E F

Figure 11. A basicervical femoral neck fracture was seen on radiograph (A) and computed tomography (B, C). (D, E) The fracture was fixed with a dynamic hip screw.

A B C D E

185


(Fig. 11). Bonnaire와 Weber7)는 압박 고 나사가 Pauwels 3형 골절

의 치료에 있어 다발성 핀 삽입술보다 더 안정된 내고정 방법이

라고 하였고, Broos 등16)과 Blair 등53)은 압박 고 나사의 위쪽으로

추가 항회전 나사를 대퇴경부의 두부에 위치시키는 것은 내고정

물의 회전 안전성을 증가시킨다고 하였다. Baitner 등6)은 압박 고

나사와 항외전 나사를 사용한 경우에 다발성 유관 나사를 사용한

경우보다 대퇴 골두의 하방 전위, 전단력에 의한 전위가 적었고,

고정실패에 대한 더 큰 저항을 가진다는 결과를 보고하였다(Fig.

12). Swiontkowski54)는 추가적인 항회전 나사를 삽입하지 않는 경

우에는 압박 고 나사 삽입 시에 대퇴 골두의 회전 불안정성이 발

생할 가능성이 높음을 지적한 바 있다.

　

3) 고정각 내고정물

다발성 핀 삽입술과 압박 고 나사를 이용한 경우 골절 치유 과정

에서 골절부의 단축이 발생할 수 있으며, 이는 외전근 긴장의 감

소로 인한 보행 시 불편감과 대퇴 경부 단축으로 인해 내고정물

이 피부 밑에서 돌출되어 자극을 주고 통증이 발생할 수 있다. 이

러한 골절 치유 과정에서의 대퇴 경부 단축으로 인한 문제점이

대두되어 고정각 내고정물을 이용한 대퇴 경부 골절 고정에 대한

연구들이 있어 왔다. 최근에는 Pauwels 3형의 대퇴 경부 골절에

대한 여러 내고정물들의 생역학적 안정성에 대한 실험에서 근위

대퇴정(cephalomedullary nail)이 축상 부하에 대하여 가장 우수한

결과를 보였다.55,56) 한편 근위 대퇴 잠김 금속판(proximal femoral

locking plate)은 골절부의 압박을 허용하지 않는 고정물 고유의

특성과 고정 전에 적절한 해부학적 정복과 골절부의 압박이 선

행되어야 하는 문제점이 지적되어 왔으나57) Boraiah 등58)이 수술

중 골절 부위를 압박 후 길이 안정적인(length-stable) 고정을 하는

방법을 소개하였고, Della Rocca59)는 골질이 좋지 않은(poor bone

quality) 환자의 대퇴 경부 골절의 경우에 고정각 내고정물을 사용

하는 것이 골절 전위를 예방하는 데에 도움이 된다고 의견을 제

시한 바 있다. 하지만 고정각 내고정물을 이용한 대퇴 경부 골절

치료에 대한 임상적 결과 보고가 아직까지 불충분하며 향후 지속

적인 임상 연구가 필요할 것으로 보인다.

4) 관절치환술

고관절 치환술은 젊은 환자의 대퇴 경부 골절에서 일차적인 치

료법으로 고려되지 않고 있으며, 내고정 실패나 무혈성 괴사증의

합병증 발생 시에 시행한다.60,61)

합병증

1. 불유합

대퇴 경부는 해부학적으로 장관골의 골막과 달리 얇고 형성층

(cambium layer)이 없어 골막성 신생골 형성이 잘 일어나지 않고

골수성 가골 형성으로만 골 유합이 이루어지며, 관절내 골절이므

로 관절 액이 골절 부위를 씻어내어 골유합을 지연시키므로 불

유합의 발생 빈도가 높다. 비전위성 골절에서는 드물게 발생하지

만 전위성 골절의 경우 20%-30%의 불유합 빈도가 보고되고 있

다.1) 불유합에 의한 증상은 내고정 수개월 후부터 생기며 무혈성

괴사보다 일찍 나타난다. 대부분 통증은 지속적이고 서혜부와 동

측 하지 전외측에 국한되며 체중부하에 의해 심해진다. 불유합의

진단을 위해서는 내고정 후 3-6개월이 경과되어야 하지만 고정

실패의 증거가 있다면 좀 더 일찍 진단될 수 있다.62) 방사선학적

으로 투과성 골절 구역(lucent fracture line), 골감소 또는 골소실, 1

cm 이상의 골절면 변화, 5% 이상의 유관 나사의 각도 변화, 2 cm

이상의 유관 나사 탈출(screw back out), 유관 나사의 대퇴 천공 등

이 발생한 경우 의심해 볼 수 있으며, Angelini 등63)은 수술 후 4-6

개월이 경과한 후에도 지속되는 통증이 있다면 골유합을 평가하

기 위해 컴퓨터단층촬영을 시행할 것을 권장하였다. 젊은 환자에

서의 불유합 발생에는 주로 기계적 요인이 작용하는 것으로 생각

하는데, Rawall 등64)과 Upadhyay 등32)은 젊은 환자에게서는 대퇴

경부 후방 분쇄 골절이나 Pauwels 3형 골절이 고령의 환자에 비해

높은 빈도로 발생하여 이로 인해 고정실패와 불유합이 많이 발

생한다고 하였다. 젊은 환자의 경우에도 생물학적 요인에 의하여

Figure 12. A Pauwels type III femoral neck fracture was seen on radiograph (A) and computed tomography (B). (C, D) The fracture was fixed with a dynamic hip screw and a superior derotation screw.

A B C D

186


불유합이 발생하는 경우가 있는데, Kuo 등65)은 만성신질환이 있

는 환자는 대퇴경부골절에 대한 골접합 수술 후에 불유합의 발생

빈도가 높다고 하였다(Fig. 13). Duckworth 등66)은 알코올 중독, 만

성 신질환이나 호흡기질환이 있는 경우에 고정실패가 잘 발생한

다고 하였다.

　최근에는 비타민D 부족이 불유합과 연관되어 있었고 대퇴 경

부 골절의 위험인자일 가능성에 대한 논문들67,68)이 발표되었으며,

비타민D와 젊은 환자에서의 대퇴 경부 골절 발생과 치료에 대해

서는 추가적인 연구를 통해 보다 명확한 상관관계가 밝혀져야 할

것으로 보인다. 여러 가지 불유합의 원인들에 대한 연구와 가설

들이 있었지만 현재까지 가장 확실하게 고정실패와 불유합을 줄

일 수 있는 인자는 수술자에 의한 정확한 해부학적 정복과 안정

된 고정으로 알려져 있다.49)

　

2. 대퇴 골두 무혈성 괴사

무혈성 괴사는 대퇴 경부 골절의 가장 심각한 합병증 중 하나로

서 그 발생 빈도는 비전위 골절에서 10%-20%, 전위 골절에서

15%-35%로 보고된다.1) 괴사를 유발하는 인자들로 관절내압의

상승, 골절 후 정복까지의 시간, 대퇴 경부 안의 총 내고정물의 양

과 위치, 수술 후 체중 부하 시기, 동반된 동측 대퇴 간부 골절의

유무 등이 연구되어 왔으며, 현재까지 무혈성 괴사가 발생하는

가장 중요한 원인으로는 대퇴 경부 골절에서 골편의 전위로 인

한 상지대동맥(superior retinacular artery)의 손상으로 알려져 있다

(Fig. 14). 따라서 도수 정복 시나 금속 내 고정물 삽입 시에 남아

있는 혈관이 추가적으로 손상받지 않도록 과격한 정복은 피하고

대퇴 골두가 회전되지 않도록 유의하여 한다.1,23,30) Schweitzer 등69)

은 젊은 환자의 대퇴 경부 골절 중에서는 53.5세 이상의 환자에게

서 대퇴 골두 괴사가 잘 발생한다고 보고하였고, 최근에는 인슐

린 유사 성장인자-1 (insunlin-like growth factor-1), 혈관내피성장

인자(vascular endothelial growth factor)와 같은 특정한 유전자의

변이를 가진 환자에서 대퇴 경부 골절 후 무혈성 괴사가 발생하

기 쉽다는 연구도 있었다.70)

　무혈성 괴사의 원인 인자에 대한 여러 연구가 있어 왔지만 아

직까지 어떤 특정한 인자 또는 인자들의 조합이 괴사 발생에 더

A B C

Figure 14. (A) A displaced femoral neck fracture in a 57-year-old woman was seen on radiograph. (B) The fracture was reduced and fixed with three cannulated screws. (C) Radiograph at 7 months showing collapse of the femoral head in-dicating avascular of the femoral head.

Figure 13. (A) A valgus impacted fe-moral neck fracture in a 64-year-old man with end stage renal disease was seen on radiograph. (B, C) Multiple dia-mond shaped cannulated screws were placed. (D) Radiograph at 6 months showing collapse with loss of fixation and nonunion.

A B C D

187


큰 위험인자인지에 대한 확실한 증거는 없다. 대퇴 경부 골절의

합병증으로서의 무혈성 괴사를 이해할 때는 초기의 무혈성 괴

사와 후기 골두 함몰을 구분하는 것이 중요한데, 초기 무혈성 괴

사는 대퇴 경부 골절 이후 발생하는 국소적 허혈에 의해 골 괴사

가 발생하는 것으로 현미경적 소견이다. 이에 반해 후기 분절 함

몰은 경색(infarct)된 골 조직 위에 놓인 연골하 골과 관절 연골이

함몰되는 것으로 임상적 소견이며 골절 후 6개월 이후부터 수년

까지 언제든지 나타날 수 있으나 80% 이상은 2년 이내에 발생한

다.1,71) 그러므로 골절 후 적어도 2년 동안은 무혈성 괴사의 임상

적, 방사선적 징후 발생유무를 면밀히 관찰해야 한다. 무혈성 괴

사가 발생한 경우 환자는 서혜부에 국한된 통증, 허벅지 전내측

또는 동측의 무릎으로 방사되는 통증을 호소하며, 대개 심부의

박동성 통증이고, 체중부하활동 후 또는 야간에 통증이 심해진다.

무혈성 괴사의 진단에 여러 가지 방법들이 거론되어 왔지만 단순

방사선영상과 자기공명영상이 현재까지는 가장 유용한 것으로

알려져 있다.71,72) 대부분의 경우에 무혈성괴사가 발생하여 증상이

생기면 결국 연골하 함몰과 이차성 골관절염으로 진행하며 이 경

우의 확실한 치료법은 고관절 치환술이다.71)

　

젊은 환자에서의 대퇴 경부 스트레스 골절

젊은 연령에서도 종종 저 에너지 외상으로 골절이 발생하는 것

으로 보고되며, 상당수는 불량한 골질과 연관된 취약골절(insuf-

ficiency fracture)이다. 골질을 약하게 하는 알코올 중독, 만성 신

질환이나 호흡기 질환이 있는 젊은 환자에게서 저 에너지 외상에

의한 대퇴 경부 골절이 종종 발생하며 수술 시에 고정 실패의 위

험도 높은 것으로 알려져 있다.73,74) Egol 등75)은 운동선수나 군인

에서 대퇴경부 피로골절(fatigue fracture)이 종종 발생하는 것으로

보고하였다(Fig. 15). 따라서 젊은 환자에서 발생하는 대퇴 경부

골절의 진단과 치료에 있어서 생역학적, 기계적 관점 외에도 생

리학적, 대사적인 관점에서의 주의 깊은 고찰도 함께 요구된다.

결 론

젊은 환자에서의 대퇴 경부 골절은 환자의 남은 인생에 치명적인

결과를 가져오는 골절일 수 있다. 대부분의 경우 단순방사선영상

을 통해 진단할 수 있으나 진단을 놓칠 수 있는 가능성이 있음을

염두에 두고 철저한 이학적 검사와 동반 손상에 대한 파악이 함

께 이루어져야 하겠다. 젊은 환자의 대퇴 경부 골절의 치료에 있

어 환자 본인의 관절을 보존하는 것을 우선시하여야 하고, 정확

한 해부학적 정복과 안정적인 내고정이 치료의 승패를 결정하는

인자라고 하겠다. 최근 인공관절 치환술의 비약적인 발전과 우수

한 장기 치료 결과들이 보고되고 있으나 아직 젊은 환자의 대퇴

경부 골절 치료의 일차 선택법으로 고려되기에는 이르다고 하겠

다. 젊은 환자의 대퇴 경부 골절 치료 후의 불유합과 무혈성 괴사

의 발생 빈도는 여전히 높은 편이며, 이에 대한 원인 인자 및 예방

과 치료에 대한 지속적인 연구가 필요하겠다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors have nothing to disclose.

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A B C

Figure 15. A 20-year-old man presented with a painful right hip after a military training. An inferior femoral neck stress fracture was seen on radiograph (A), computed tomography (B), and magnetic resonance imaging (C).

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191


젊은 성인의 대퇴 경부 골절에 대한 최신 치료 방법여인권 • 임승재

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실

젊은 성인 환자들에서 발생하는 대퇴 경부 골절은 비교적 드물게 고 에너지 손상에 의해 발생하며 골절 치유 과정에서 대퇴 골두 무

혈성 괴사, 불유합 또는 단축과 같은 합병증이 발생할 가능성이 높은 것으로 보고되고 있다. 이런 환자의 치료에 있어서는 고관절의

정상 해부학적 구조와 역학을 보존하는 것이 가장 중요하며, 정확한 해부학적 정복과 안정된 내고정은 이러한 치료 목표를 달성하는

데에 필수적인 요소이다. 아직까지 젊은 성인 환자의 대퇴 경부 골절에 대한 이상적인 단일 치료법을 제시할 수는 없지만 본 종설을

통해 수술 시기, 관절낭 절개술의 역할, 골절 정복의 방법 및 적절한 내고정물의 선택에 대한 현재까지의 연구 결과와 근거들을 제시

하고자 한다.

색인단어: 대퇴 경부 골절, 젊은 성인, 치료 방법

접수일 2015년 6월 3일 게재확정일 2015년 6월 7일책임저자 임승재서울시 강남구 일원로 81, 삼성서울병원 정형외과TEL 02-3410-1228, FAX 02-3410-0061, E-mail [email protected]

pISSN : 1226-2102, eISSN : 2005-8918191

Copyright © 2015 by The Korean Orthopaedic Association

“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”

대한정형외과학회지：제 50권 제 3호 2015

대퇴골 근위부 골절

Symposium J Korean Orthop Assoc 2015; 50: 178-191 • http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2015.50.3.178 www.jkoa.org

젊은 성인의 대퇴 경부 골절에 대한 최신 치료 방법양혈관들 사이의...

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