·k

. )/;/ ~-..,bY

CV I.v /' ')11 ~ 'j

, \ ~ ~/) '\ tr /', OFERT A REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

.' r;:'i l - ~L' ;~~V ""H"'H' ~~~~ " /Z 1\ ? "/ l':' '1 Data i miejsce złożenia oferty

~ (wypełni a organ administracji publicznej)

1 , Ii" OFERTAlOFERTA WSPÓLNA ')

o rgamzacJ I pozarządoweJ(-ych)/podITIlolu(.ów) , o którym(-ych) mowa w art 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietma 2003 r o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (dz. u. z 2010 T. nr 234, poz. 1536) 1),

realizacji zadania publ icznego

Wspieranie działań z zakresu przeciwdziałania uzależnieniom i patologiom społecznym; (rodzaj zadania publicznego2)

"Streetworker" - organizacja i prowadzenie programu pracy podwórkowej, Powinno odbywać się

w zespole 2-osobowym w formie działań opiekuńczo - wychowawczych, animacyjnych,

profilaktycznych i socjoterapeutycznych, skierowanych do dzieci i młodzieży z terenu miasta Mielca,

przejawiającej zachowania ryzykowne oraz zagrożonej wykluczeniem społecznym,

(tytul zadania publicznego)

w okresie od 01-11-2015 do 31-12-2015

w fannie WSPIERANIA / POWI6Rb6NIA') rea lizacji zadania publicznego przez

GMINĘ MIEJSKĄ MIELEC (organ administracji publicznej)

składana na podstawie przepisów dzialu II rozdzialu 2 usta"'Y z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

I. DANE OFERENTA/OFERENTÓW '), 3)

I ) nazwa: Stowarzyszenie Trzeźwościowe "Nowe Życie" 2) forma prawna: 4)

( X) stowarzyszenie () fundacja () kościelna osoba prawna () kościelna jednostka organizacyjna ( ) spółdzielnia socjalna () inna .. ................ ........... .. ... ... .. 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji: 5) 0000219331 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: 6) KRS - 08,10,2007. 5) nr NIP: 817-16-61-333, nr REGON: 690507807 6) adres: miej scowość: 39-300 Miełec, ul. Chopina 8 d ' l' Ib' ' d k . 7) z,e nica u lUna Je nost a pomocnIcza: ........................ ....... .......... ................................................ .. . gmina: Mielec, powiat: 8) mielecki województwo: podkarpackie kod pocztowy: 39-300 poczta: Mielec

7) tel.: 175834000 ........... ..... ... ................... .. faks: ... ...... ...... .. ...... .......... ..... ........................... .......... .... ..... . e-mail: stowarzyszenie@nowezycie.mielec.pl http://www.nowezycie.mielec.pl

8) numer rachunku bankowego: 23 114020170000480207870522 nazwa banku: BRE Bank !MuitibankI

str. 1

9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów I):

a) - Królewicz Wirginiusz - Wiceprezes Stowarzyszenia, b) - Kusak Stanisław - Członek Zarządu Stowarzyszenia

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy j ednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie: 9) - nie dotyczy I I ) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego

Królewicz Wirginiusz, Tel 175834000,889 165 879 Kusak Stanislaw, Tel 175834000,508567603

12) przedmiot dzi alalności pożytku publicznego:

al działalność nieodpłatna pożytku publicznego 1. Edukacja społeczna na temat sytuacji i czynników ryzyka oraz sposobów zapobiegania zagrożeniom alkoholowym 2. Wdrażanie nowoczesnych programów profilaktycznych wśród młodzieży dotyczących problematyki alkoholowej i trzeżwego życia

3. Prowadzenie programów edukacyjnych dla rodziców i wychowawców w zakresie pomagania młodzieży w utrzymaniu abstynencji 4. Prowadzenie oddziaływań poprzez różne formy terapii dla osób uza leżnionych od alkoholu i ich rodzin 5. Stwarzanie możliwości spotkań w atmosferze bezpieczeństwa i spokoju, niesienie pomocy duchowej w rozwiązywaniu problemów związanych z alkoholem 6. Organizowanie i udzielanie pomocy dla członków i ich bliskich w sytuacjach kryzysowych 7. Współpracę z Pełnomocnikiem Zarządu Miasta Mielca i Pełnomocnikiem Wojewody Rzeszowskiego celem koordynacji działań dotyczących rozwiązywania problemów alkoholowych 8. Współpraca w przygotowaniu i wspieranie realizacji programów profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych na szczeblu gminnym 9. Umożliwianie członkom stowarzyszenia podejmowania szkoleń w celu niesienia pomocy osobom uzależn ionym i ich bliskim 10. Monitorowanie stanu problemów alkoholowych, szczególnie dotyczącego zagrożeń wśród młodzieży szkolnej

11 . Współpraca z mediami dotycząca spraw profilaktyki, edukacji, informacji na temat problematyki alkoholowej i promowania trzeżwego życia

bl działalność odpłatna pożytku publicznego 1. Organizacja zajęć i obozów terapeutycznych 2. Organizacja wyjazdów terapeutycznych 3. Organizacja imprez rekreacyjno - sportowych i turystycznych

13) j eżeli oferent/oferenci I) prowadzi/p rowadzą I) dzialalność gospodarczą: a) numer \vpisu do rejestru przedsi ębi orców .. .... .... .... .... ...... .................... .............................. ..... ............ ..... .. .... .................. . b) przedmiot dzi al alnośc i gospodarczej

Oferent nie prowadzi działalności gospodarczej.

II. INFORMACJA O SPOSOBIE REPREZENTACJI OFERENTÓW WOBEC ORGANU ADMINISTRACJI PUBLICZNEJ WRAZ Z PRZYTOCZENIEM PODSTAWY PRAWNEJ lO)

I Nie dotyczy

str. 2

III. SZCZEGÓŁOWY ZAKRES RZECZOWY ZADANIA PUBLICZNEGO PROPONOWANEGO DO REALIZACJI

1. Krótka charakterYstyka zadania Dublicznel!o

Organizacja i prowadzenie programu pracy podwórkowej. w formie działań opiekuńczo -wychowawczych, animacyjnych, profilaktycznych, resocjalizacyjnych I socjoterapeutycznych, skierowanych do dzieci I młodzieży z terenu miasta Mielca, przejawiającej zachowania ryzykowne oraz zagrożonej wykluczeniem społecznym,

niekorzystające z instytucjonalnych form pomocy

2. ODisDotrzeb wskazuiac.cb na konieczność w.konania zadania nubliczne.o, onis ich nrz.cz.n oraz skutków

Potrzeby: * brak odpowiedniego nadzoru rodzicielskiego, brak oferty dopasowanej do zainteresowań

młodzieży lub brak jej dostępności (zbyt wysokie koszty, niedogodny czas)" w efekcie młodzież spędzająca wolny czas w sposób niezorganizowany, narażona na kontakt ze środowiskami i podkulturami przestępczymi; * mlodzież poszukująca akceptacji poza domem, narażona na wpływ środowisk patologicznych, demoralizujących, sekt; zaspokajanie potrzeb w sposób społecznie nieaprobowany - w konsekwencji brak odpowiednich wzorców, autorytetów * młodzież za wzór stawia sobie postaci kreowane przez mass media, czerpie nie zawsze wiarygodne informacje z Internetu, wzoruje się na niejednokrotnie przypadkowych osobach, które im imponują (ze względu na status majątkowy, wpływy, sukces i szacunek środowisk przestępczych), mimo że nie postępują zgodnie z zasadami i normami społecznymi;

* kontynuacja programu pilotażowego - podtrzymanie nawIązanego kontaktu; długotrwałe oddziaływania pedagogiczne kierowane do istniejącej już grupy pozwolą na osiągnięcie lepszych i bardziej trwałych efektów oddziaływań;

Przyczyny: • brak lub nieznaczna ilość oddziaływań profilaktycznych poza terenem szkoły, których adresatem

byłaby młodzież niekorzystająca z instytucjonalnych form pomocy i wsparcia • brak odpowiedniego nadzoru rodzicielskiego, brak oferty dopasowanej do zainteresowań

młodzieży lub brak jej dostępności (zbyt wysokie koszty, niedogodny czas)Zagrożenia związane z nadużywaniem alkoholu.

• rodzina niewydolna wychowawczo, nie zaspokajająca potrzeb emocjonalnych i społecznych młodzieży

• Zwiększone bezrobocie wśród młodzieży

Skutki w przypadku niezaspokojenia potrzeb:

~ taki sposób spędzania wolnego czasu skutkuje "włóczeniem się", chęcią poszukiwania sposobów na radzenie sobie z nudą, poszukiwania nowych wrażeń;

~ dołączanie się do grup przestępczych, bądż tworzenie ich; zaburzenia emocjonalne i w zachowaniu (czyli początkowe symptomy niedostosowania społecznego);

~ zaspokajanie potrzeb związanych z przynależnością do grupy, chęcią imponowania, radzenie sobie ze stresem poprzez sięganie po alkohol i inne używki wśród osób niepełnoletnich

str. 3

3. Opis grup adresatów zadania publicznego

Młodzież w wieku 11-18 lat:

• przejawiająca zachowania ryzykowne (wagary, stosowanie substancji psychoaktywnych, wandalizm, kradzieże, stosowanie przemocy), u której występują zaburzenia w zachowaniu, które w konsekwencji mogą prowadzić do niedostosowania społecznego;

• pochodząca ze środowisk patologicznych, nierespektujących zasad i norm społecznych, negatywnie wpływających na jednostkę (zwłaszcza podatną na wpływy dorastającą

młodzież, u której dopiero kształtuje się tożsamość i system wartości) • której rodzice nie wykazują większego zainteresowania wychowaniem i opieką nad

swoimi dziećmi • która nie radzi sobie ze stawianymi jej wymogami społeczeństwa • na którą oddziałuje więcej czynników ryzyka, niż czynników chroniących • posiadająca problemy w kontaktach interpersonalnych - trudności w nawiązywaniu

podtrzymywaniu kontaktów, w swobodnym wypowiadaniu się w grupie;

4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania II)

Nie dotyczy

5. Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci I) otrzymał/otrzymali l) dotację na dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji , k1:óre zostały dofinansowane, organu, który udzielił dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacji 11)

I Nie dotyczy

6. Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji

Cel główny • Dotarcie do dzieci i młodzieży zagrożonej wykluczeniem społecznym oraz objęcie jej pomocą oraz

systemem oddziaływań pedagogicznych, w tym profilaktycznych i resocjalizacyjnych. • Kontynuacja dotychczasowego programu

Cele szczegółowe, zadania • Poszerzenie wiedzy adresatów na temat dostępnych w Mielcu instytucjonalnych form pomocy i wsparcia

poprzez przekazanie rzetelnych informacji oraz dystrybucję ulotek, broszur, informatorów, • Wypracowanie umiejętności aktywnego poszukiwania i korzystania z dostępnych form pomocy, zmiana

sposobu myślenia o instytucjonalnych formach pomocy, • Poszerzenie wiedzy na temat szkodliwości substancji psychoaktywnych oraz konsekwencji ich stosowania

poprzez dyskusje, pogadanki oraz dystrybucję materialów informacyjnych, • Zmiana sposobu myślenia z "tu i teraz", na zorientowane na przyszlość, sprzyjające rozwojowi, motywujące

do planowania, działania i realizacji dalekosiężnych celów, poprzez konstruowanie indywidualnego planu działania , wspólne szukanie możliwości jego realizacji, motywowanie do dzialania,

• Wyrobienie nawyku zdrowego trybu życia poprzez zajęcia sportowe, edukacyjne, rozwijające indywidualne zainteresowania,

• Zmotywowanie do podejmowania aktywności związanych z indywidualnymi predyspozycjami i zainteresowaniami, poprzez systematyczne wspieranie przejawów twórczej działalności adresatów

str. 4

programu, • Poprawa jakości życia poprzez systematycznie udzielane wsparcie, • Wypracowanie umiejętności radzenia sobie z problemami w sposób akceptowany społecznie, • Rozwiązywanie sytuacji nagłych, trudnych, wymagających podejmowania interwencji, wypracowanie

umiejętności radzenia sobie w kryzysie; • Wypracowanie umiejętności komunikowania się z grupą (warsztaty komunikacji interpersonalnej­

scenariusze w załączniku);

7. Miejsce realizacji zadania publiczne20 Teren Miasta Mielca oraz miejsca wymienione w harmonogramie, wszystkie w obrębie powiatu mieleckiego.

8. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego 12)

l. Działania o charakterze informacyjno-edukacyjnym (przekazywanie informacji na temat

zagrożeń związanych z podejmowaniem zachowań ryzykownych, dostępnych form

pomocy, pozytywnych nawyków zdrowotnych),

2. Działania o charakterze animacyjnym (organizacja czasu wolnego w środowisku

adresatów),

3. Działania o charakterze pedagogicznym, skierowane do osób wyrażających chęć dłuższej

współpracy, systematyczne oddziaływania mające na celu kreowanie właściwych postaw,

umiejętności życiowych, kompetencji, zgodnych z oczekiwaniami społeczeństwa,

4. Działania o charakterze interwencyjnym (udzielanie pomocy w sytuacjach kryzysowych),

9 Harmonogram 13 )

Zadanie publiczne realizowane w okresie od 01.05.2015. do 31.10.2015. Oferent lub itmy podmiot

Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadaltia Terminy realizacji poszczególnych odpowiedzialny za działanie w publicznegoUJ działań zakresie realizowalIego zadania

publicznego

l. Zajęcia sportowe na Hali MOSiR Mielec ul. Listopad - grudzień 2015 Stowarzyszenie Solskiego lub inna sala gimnastyczna w 3 raz w miesiącu 2 godz. na Trzeźwościowe "NOWE

wypadku remontu Hałi MOSiR. hałi MOSiR (mała sala) lub ŻYCIE" innej /możliwość zamiany z innymi zajęciami.

~. Zajęcia sportowe na lodowisku MOSiR Mielec Listopad - grudzień 2015 Stowarzyszenie I raz w miesiącu 2 godz. Trzeźwościowe "NOWE Zależnie od pogody. ŻYCIE"

~. Udział w treningach piłkarzy ręcznych "STALI Listopad - grudzień 2015 Stowarzyszenie MIELEC" w tym aktywne uczestnictwo w 4 godz. na obiektach MOSiR Trzeźwościowe "NOWE

zajęciach ŻYCIE"

str. S

~. Udział w meczu piłki ręcznej "STALI Listopad - grudzień 2015 Stowarzyszenie MIELEC" na hali MOSiR 3 godz. na obiektach MOSiR Trzeźwościowe "NOWE

ŻYCIE"

~. Zapoznanie się z funkcjonowaniem finn na Listopad - grudzień 2015 Stowarzyszenie

terenie SSE "Europark" Mielec, "Cobi" itp. 3 godz. SSE "Europark" Trzeźwościowe "NOWE Mielec ŻYCIE"

f>. Zajęcia sportowo - rekreacyjne na pływalni Listopad - grudzień 2015 Stowarzyszenie krytej MOSiR Mielec 2 godz. Pływalnia kryta Trzeźwościowe "NOWE

ŻYCIE" Udział w Turnieju Strzeleckim z Okazji Swięta Listopad 2015 Stowarzyszenie Niepodległości na Strzelnicy LOK połączone ze 4 godz. Strzelnica LOK Trzeźwościowe "NOWE

spotkaniem integracyjnym Mielec ŻYCIE"

Zajęcia alternatywne I. Warsztaty kulinarne połączone z degustacją Listopad - grudzień 2015 Stowarzyszenie

własnoręcznie przyrządzonych potraw 4 godz. Cukiernia "G.W. Trzeźwościowe "NOWE Kłaczyńscy", Restauracja ŻYCIE" "Dwa Mosty" lub "Da Grassa"

? Zajęcia z profilaktyki i edukacji zdrowotnej Listopad - grudzień 2015 Stowarzyszenie oraz warsztaty komunikacji interpersonalnej w miarę wolnego czasu 4 Trzeźwościowe "NOWE

godz. w trakcie projektu ŻYCIE"

Pomoc w przygotowaniu Bezalkoholowego Listopad - grudzień 2015 Stowarzyszenie Rodzinnego Balu Sylwestrowego 4 godz. Zespół Szkól nr 2 w Trzeźwościowe "NOWE

Mielcu ul. Łąkowa ŻYCIE"

10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznegol5

l. Poszerzenie wiedzy adresatów na temat dostępnych w Mielcu instytucjonalnych form pomocy i wsparcia - uczestnicy zaczną korzystać z instytucjonalnych form pomocy, takich jak świetlice, zorganizowane zajęcia pozalekcyjne zgodne z ich zainteresowaniami;

2. Wypracowanie umiejętności aktywnego poszukiwania i korzystania z dostępnych form pomocy -młodzież zacznie podejmować inicjatywy samodzielnego organizowania spędzania wolnego czasu w sposób; uczestnicy będą znali ofertę instytucji pomocowych, posiądą wiedzę na temat kwestii związanych z organizacją wolnego czasu;

3. Poszerzenie wiedzy na temat szkodliwości substancji psychoaktywnych oraz konsekwencji ich stosowania;

4. Zmiana sposobu myślenia z ,tu i teraz', na zorientowane na przyszłość, sprzyjające rozwojowi, motywujące do planowania, działania i realizacji dalekosiężnych celów, poprzez konstruowanie indywidualnego planu działania, wspólne szukanie możliwości jego realizacji, motywowanie do działania; Zmotywowanie do podejmowania aktywności związanych z indywidualnymi predyspozycjami i zainteresowaniami, poprzez systematyczne wspieranie przejawów twórczej działalności adresatów programu - uczestnicy będą bardziej świadomi swoich mocnych stron, co ułatwi im podejmowanie ważnych życiowo decyzji (o dalszym kształceniu, o wyborze zawodu);

str. 6

5. Wyrobienie nawyku zdrowego trybu życia poprzez zajęcia sportowe, edukacyjne, rozwijające indywidualne zainteresowania - u uczestników rozwiną się i umocnią pozytywne nawyki związane z dbałością o szeroko pojęte zdrowie.

6. Poprawa jakości życia poprzez systematycznie udzielane wsparcie; Wypracowanie umiejętności radzenia sobie z problemami w sposób akceptowany społecznie.

IV. KALKULACJA PRZEWlDYW ANYCH KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO 1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:

Zlega z

~ finanSQwy~h KO!.2.t do pokrycia ~ środków

" O C z tego do z wkładu

~ '" • pokrycia z ,,-łasnych,

o$Ooowego. w tym " - E Koni calkowity środków z o 0- wnioskowanej pracy spolecwej Lp. Rodzaj kosztów 16) ~ o N .~ (w:/;I) innych źródeł, W .!<, -g ::: dotacji

tym wpłat i opłat członków i

:~ ._- -,: (wz.ł) iwiadczen N adresatów ,g " '" zadania

wolonuriuszy O (wzl)

'" PUblic~:)gol7) (w zł

I Koszty merytoryczne 18) po stronie 64 49 Godz. 3136 3136 O O Stowarzyszenia Trzeźwościowego

"NOWE ŻYCIE" (nazwa Oferenta)19):

II Koszty obsługi 'O) zadania 16 30 Godz. 480 240 O 240 publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie stronie Stowarzyszenia Trzeźwościowego "NOWE ŻYCIE" (nazwa Oferenta) 19) ,

III Inne koszty, w tym koszty l 384 Zad. 384 124 140 120 wyposażenia i promocji po stronie Stowarzyszenia Trzeźwościowego "NOWE ŻYCIE" (nazwa Oferenta) 19).

IV Ogółem: 81 49,4 Osoby/ 4000 3500 140 360

zad.

2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego str. 7

l Wnioskowana kwota dotacji 3500,- zł 87,5% 2 Srodki finansowe własne 17) 140,00 zł 3,5% " Srodki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe O zł 0,00% ~

wymlemone w pkt 3.1-3.3) II)

3.1 wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego 17) O zł 0,00% 3.2 środki finansowe z innych źródeł publicznych (w 0,- zł .. .. .... %

szczegó lności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych) 17)

3.3 pozostałe 17) 0,- zł ........ % 4 Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca 360,00 zł 9%

społeczna członków)

5 Ogółem (środki wymienione w pkt. (1-4) 100 % 4000,00

zł

3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych 21)

Nazwa organu administracji Kwota środków Informacja o tym, czy wniosek (oferta) o Termin rozpatrzenia w

publicznej lub innej jednostki sektora (wzl) przyznanie środków zostal (-a) przypadku wniosków (ofert)

finansów publicznych rozpatrzony (-a) pozytywnie, czy też nie nie rozpatrzonych do czasu

zostal (-a) jeszcze rozpatr.LOnv (-a) zlożenia niniejszej oferty

TAK!NIE I)

TAK!NIE I)

TAK!NIE I)

TAK!NIE I)

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

V.INNE WYBRANE INFORMACJE DOTYCZĄCE ZADANIA PUBLICZNEGO

Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania (w przeliczeniu na pełne etaty): [2 ], w tym praca społeczna (w przeliczeniu na pełne etaty): [ 2J

Inne informac'e o zasobach kadrow ch, w t m o kwalifikac'ach osób zatrudnion ch

str. 8

oraz o kwalifikacjach wolontariuszy -osoby uprawnione do prowadzenia programów profilaktycznych - [5J -osoby uprawnione do prowadzenia zajęć socjoterapeutycznych - [2J

2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów I) przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania 23)

» zaplecze terapeutyczne w lokalu przy ul. Chopina 8, i ul. Żeromskiego - środki audiowizualne­własność stowarzyszenia

» praca społeczna - zadania organizacyjne, przygotowanie imprez, opieka nad młodzieżą » opracowywanie i organizacja zadań - członkowie stowarzyszenia

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną)

Realizacja zadań wynikających z Gminnych Programów Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, realizacja zadania z 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009 , 2010 , 2011, 2012, 2013, 2014 roku. Realizacja Programu "STREETWORKER" w 2014 roku. Prowadzenie zajęć z dziećmi z rodzin alkoholowych oraz zajęć z dorosłymi na rzecz utrzymania trzeźwości i abstynencji przez osoby uzależnione Działania zakresie ochrony, profilaktyki i promocji zdrowia oraz działań z zakresu przeciwdziałania zjawiskom patologii społecznej

4. Informacja, czy oferent/oferenci l) przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w trybie, o którym mowa wart. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

Nie przewiduje

Oświadczam( -y), że:

I) proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku

publicznego oferenta! ofereAlów I);

2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/AiepobieraAie I) opłat od adresatów zadania;

3) oferent/ofereA€i I) jest/są I) związany( -ni) niniejszą ofertą do dnia 31.12.2015 r;

4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późno zm.);

str.9

5) oferentlefereRsi l ) składający mmeJszą ofertę nie zalega(-ją)/Galega( ją) I) z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne I);

6) dane określone w CZęSCI l niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właśsiwą ewiEleReją I);

7) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym

Data 16.10.2015.

Zalączniki:

,.; P ',-- 8

tLi' ~;l?:/ hl ....

l' ICEPREl S l .)&L\IH

//:/ ~ /' \I'irg 1f:r;;;':z cy: t·) " ...... . ........................... . .... 7~. ~' ........ .

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych

do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów l»)

1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji 24).

2. V/ p~aełkl:i wyesFl::J iA:nege SJ385B8H reprezeAtaeji pearRielś",,, skłaełająeyek afeRę wspelną Aiż '/oo')'Rikająey z Krajewege RejestF\:l Sąas' .... ege h'Je iAAege wlaśeiwege rejestn:l: ełekHmeRt l3etwieFdzająe~' ł:l138v,aż.nieRie de ełzisteRia .1 imieRiu efereRta( e ./).

Poświadczenie zlożenia oferty 25)

str. 10

OBJAŚNIENIA: a. Niepotrzebne skreślić. b. Rodzajem zadania jest jedno lub więcej zadań publicznych określonych wart. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o

działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. c. Każdy z oferentów składających ofertę wspólną przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dołączają właściwe pola. d. Forma prawna oznacza formę działalności organizacji pozarządowej, podmiotu,jednostki organizacyjnej określoną na

podstawie obowiązujących przepisów, w szczególności stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze straże pożarne oraz inne. Należy zaznaczyć odpowiednią formę lub wpisać inną·

e. Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji. f. W zależności od tego, w jaki sposób organizacja lub podmiot powstał. g. Osiedle, sołectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypełnienie nieobowiązkowe. Należy wypełnić, jeżeli zadanie

publiczne proponowane do realizacji ma być realizowane w obrębie danej jednostki. h. Nie wypełniać w przypadku miasta stołecznego Warszawy. lo Dotyczy oddziałów terenowych, placówek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Na l eży wypełnić, jeśli

zadanie ma być realizowane w obrębie danej jednostki organizacyjnej. J. Należy okreś lić. czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo, prokura czy też inna podstawa.

Dotyczy tylko oferty wspólnej. k. Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji. l. Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspólnej - należy wskazać dokładny

podział działań w ramach realizacji zadania publicznego między składającym i ofertę wspólną. m. W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie

skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów).

n. Opis zgodny z kosztorysem. o. Należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego - czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania

przyczyni się do rozwiązania problemu społecznego lub złagodzi jego negatywne skutki. p. Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń. q. Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego. f . Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. s. W przypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dołączają do tabeli informacj ę o swoich kosztach. t. Należy wpisać koszty związane z obsługą i administracją realizowanego zadania, które związane są z wykonywaniem

działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsługą finansową i prawną projektu. u. Wypełnienie fakultatywne - umożliwia zawarcie w umowie postanowienia, o którym mowa w § 16 ramowego

wzoru umowy, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego.

v. Informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby kadrowe do dysponujących nimi oferentów.

w. Np. lokal, sprzęt, materiały . W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby rzeczowe do dysponujących nimi oferentów.

x. Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany. y. Wypełnia organ administracji publicznej.

str. 11