Uro og agitasjon hos barnMedikamentell behandling

Olav HevrøyOverlege PhD

Intensivavdeling/Palliativt teamHUS

Når er det aktuell problemstilling?

I mottak, legevakt – ved innleggelse

Gjennomføring av undersøkelser - prosedyrer

Innledning av anestesi

Oppvåkning etter narkose

Oppvåkning – etter sedasjon – intensiv

Intox – ukjente/kjente substanser

Abstinens – opiat/benzodiazepiner

Delirtilstander

Psykiatriske diagnoser

Uro, agitasjon hos barn

Naturlig reaksjon – skremmende situasjon

Manglende kontroll

Redsel – av naturlige grunner

Tidligere erfaringer

Engstelige foreldre

Utrygghet

Utslag av kjent adferdsmønster

Uheldig tilnærming

Generelle tiltak

Trygge omgivelser - rammer

Beroligende, tryggende

tilnærming

Trygge foreldre – foresatte

Dempe uro og engstelse

verbalt

Skape tillit – trygghet

God kontakt –

kommunikasjon

Ulike situasjoner – ulike tiltak

Angst – redsel av kjent grunn

Overdreven reaksjon

Adferd som ikke står i forhold til situasjon, men

forståelig årsak

Agitert barn – ukjent grunn

– Vet ikke hva som ligger bak

– Prøve å finn årsaken

– Vanskelig å undersøke barnet

– Ikke mulig å tolke adferdsmønster

Agitasjon – uten kjent grunn

Smerter?

– Komparentopplysninger

– Når begynte det – klager i forkant

– Lokalisasjon – adferd – indikasjoner

– Alder – hva er sannsynlig i den aktuelle alder

Intox?

– Kan barnet i fått i seg et ukjent stoff

– Medikamenter?

– Rusmidler – t.d. GHB, alkohol?

Agitasjon – uro i oppvåkningsfasen

Etter kortvarig anestesi – mest uttalt ved bruk av Sevofluran

– Rask innsovning – raks oppvåkning

– Urolig barn ved innledning – gir urolig oppvåkning

Vanlig fenomen

– Skaper stress og bekymring for foreldre

– Vanligvis ikke uttrykk for smerter

Premedikasjon – ser ikke ut til å forebygge

Aktuelle medikamenter

– Tidl: opioider i.v. – små doser

– I dag: Propofol i.v. – i lav dose 1 mg/kg

– Kan gis profylaktisk i oppvåkningsfasen

– Gir en rolig, fredelig oppvåkning –kortvarig effekt

Intoksikasjoner

Uro, agitasjon, aggressiv adferd –

– vanlig ved GHB overdose

– og ved etanol påvirkning – hos barn

Kan forekomme også ved andre former for

forgiftninger

Generelt:

– Helst unngå ytterligere medikamenter

– Benzodiazepiner – mest ved uro, kramper

– Evt. α2 agonister – dexdemetomidine,

clonidin

Aktuelle medikamenter

for å dempe/kontrollere uro - agitasjon

Opioider

Benzodiazepiner

Kloralhydrat

α2 agonister

– Clonidin

– Dexmedemetomidine

Antihistaminer

Antipsykotika

Det ideelle medikament?

Sikker, forutsigbar effekt

Lett å administrere

– I.v. og peroral tilgang – ikke alltid egnet

Rask virkning

Lite bivirkninger

Liten fare for overdosering

Ingen påvirkning av vitale funksjoner

God beroligende og sedativ effekt, men

ikke dyp søvn

Kortvarig virkning – ingen «hangover»

Premedikasjon – før anestesi og smertefulle

prosedyrer

Tidl. kombinasjon av opiat og medikamenter med sedativ effekt

– Klassisk: Petidin + Phenergan

Opiater brukes ikke lenger som premedikasjon

– Bivirkninger – langvarig effekt

– Barn kan reagere med uro

Benzodiazepiner: Midazolam,

– Barn > 3 mndr (1 mnd) alder

– Peroral – utblandes i eplejuice

– Dosering p.o.: 0.5 mg/kg maks 15 mg

– Evt nasalt, oralt (bukkalt)

Dexdemetomidine

– Under utprøving

Kloralhydrat

• Sedativum og hypnotikum

• Framstilles ved halogenering av etanol: klor + etanol

• Gammelt medikament – kjent før barbituratene – fortsatt i bruk

– Gis pr os. Dose: 0.2 mg/kg, maks 5 mg

– 3 mndr – 6 år

• Kortvarig søvn – sedasjon

• Mest brukt før undersøkelser og prosedyrer hos barn

– CT MR UL/Ecco o.l.

• Mye bivirkninger

– Kvalme – brekninger

– Uregelmessig respirasjon

– Hjertearytmi

– Vanskelig å styre sedasjonsdybde

– Carcinogene egenskaper?

• Avregistrert i flere land bl.a. Frankrike og Italia, India

Benzodiazepiner

Midazolam – mest aktuelt i denne sammenheng

Potent benzodiazepin

– Gir som injeksjon, oralt, rectalt og buccalt

God sedativ effekt – krampestillende

Dosering:

– P.o. utblandet i juice: 0.5 mg/kg – maks 15 mg

Buccolam munnvann – absorberes vi munnslimhinnen

Ferdigfylt sprøyter: 2.5, 5, 7.5, 10 mg

– Dosering: 0.25 mg/kg (tabell)

– Gis på innsiden av leppe, i munnen – små volum

– Virkning etter 10-15 min

Indikasjoner:

– Behandling av kramper

– Kortvarig sedasjon

– Premedikasjon

Midazolam - barn

Ikke så populært som premedikasjon lenger

– Brukes ikke lenger ved dagkirurgi

– Kortvarige prosedyrer

Lite forutsigbar effekt, gir uttalt amnesi

Bivirkninger

– Resp. depresjon – i lett grad

– Kan forsterkes ved kombinasjon med andre medikamenter

Paradox effekt

– Velkjent fenomen – men forekommer sjelden – ca 1 % av tilfeller

– Ukjent årsak

Smertefulle prosedyrer:

- Lystgass?

Opiater

Morfin – mest utprøvd og velkjent for de fleste

Basismedikament – blant opiater

God dokumenter effekt hos barn

Kan gis p.o. s.c., i.m. og i.v.

Dosering:

– I.v. 0.05 – 0.1 mg/kg

– S.c. 0.1 mg/kg

– P.o. 0.2 – 0.3 mg/kg

– «Oramorph» 2 mg/ml

Vedvarende smerter: «Dolcontin» dosegranulat 2mg/ml– Effekt i 12 timer

– Startdose: ca 0.8 – 1 mg/kg fordelt på 2 doser

– Godt egnet ved kreftsmerter – smerter under kjemoterapi

Andre opioider

Fentanyl– i.v. bruk før og under anestesi

– Fentanyl depot plaster: µg/kg/t

– God effekt hos barn

– Men vanskelig dosering

– Laveste styrke: 12 µg/t – i overkant

Alfentanil, sufentanil, remifentanil– Brukes under anestesi, kontrollert sedasjon

Nasal administrering – Fentanyl, sufentanil

– Brukes noen steder – men ikke vanlig hos oss

– Fentanyl/sufenta nasalt – forsøkt ved sårstell til barn med brannskader

Nasal administrering av medikamenter

En rekke medikamenter kan gis nasalt

Lett å gi også til barn som ikke samarbeider

Absorberes lett i neseslimhinnen

Noen medikamenter kan virke lokalirriterende

– Dråper

– Dispenser - spray

Midazolam nasalt

– Alternativ til Buccolam

– Dosering 0.2 mg/mg – fordeles på begge nesebor

Fentanyl nasalt 1.5 µg/kg

– Evt. + halv dose etter 15 min

– Rask effekt ca 10 min

– Alternativ til barn som ikke vil ta pr os, ingen i.v. tilgang

α2 agonister

Clonidin «Catapresan»

Dexdemetomidone «Dexdor»

– Lik virkning – Dexdor noe mer sedativ effekt

– Demper sentrale adrenerge impulser

– Sedativ, hypnotisk effekt

Bruksområder:

– Kont i.v. infusjon

• Sedasjon til intensivpasienter

• Demping av uro, delir i oppvåkningsfasen etter langvarig sedering

• God effekt hos barn ved avslutning av sedasjon

• Standard protokoll på intensiv

– Behandling av abstinenstilstander

Dexdemetomidine til barn

Godt utprøvd også til barn– Men ikke godkjent i Norge – felleskatalogtekst

– Dosering: oralt – nasalt

– Lite egnet til oral bruk: lav biotilgjengelighet (<20%)

– Gode sedative egenskaper

– Lett analgetisk effekt

– Ingen lokalirriterende effekt

«Dexdor» nasalt – velegna til barn

– Utprøvd som: premedikasjon,

– Lett sedasjon før undersøkelser

– Smertefulle prosedyrer

– Sml. studier med Midazolam og Koralhydrat

– De fleste i favør av «Dexdor»

Dexdor nasalt – til barn

• Det nye «vidundermiddel»?

• Sedativ effekt

– Sml. med «normal» søvn – lett å vekke

– Lett analgetisk effekt

• Lite bivirkninger

– Ingen påvirkning på respirasjon

– Kan gi lett BT fall

– Kortvarig redusert hjertefrekvens (bradycardi)

• Lett å administrere – lite volum (100 µg/ml)

• Lett å dosere: 1 µg/kg

• Effekt etter 10-15 min

• Ikke allment bruk i Norge

– Brukes en del som premedikasjon - ved dagkirurgi hos oss

– Før innledning av narkose på maske

– Evt. før innlegging av venekanyle

Aktuelle alternativ

Midazolam– Oralt: Buccolam

– Nasalt evt. dråper/spray

– P.o. utblandet i juice

Morfin– P.o. «Oramorph»

– I.v. Morfin

Fentanyl nasalt– Godt alternativ ved akutte smerter når Morfin ikke er

aktuelt

– Dråper – eller spray

Dexdor– Nasal spray

– Godt alternativ – til lett sedasjon før undersøkelser, prosedyrer

– Bør utprøves på barneavdelinger