oligohidramnion status

Oligohidramnion

Pembimbing

dr. Wahyu Jatmika, SpOG

disusun oleh

Giyanti Anshela

11 – 2014 – 297

KEPANITERAN KLINIK

ILMU PENYAKIT OBSTETRI GINEKOLOGI

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 7 SEPTEMBER 2015 – 14 NOVEMBER 2015

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Obstetri Ginekologi

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

________________________________________________________________________

Nama : Giyanti Anshela Tanda tangan :

NIM : 11.2014.297

Dr pembimbing / penguji : dr. Wahyu Jatmika,Sp.OG

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny.PA Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 30 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Kawin (GIIIP0AII) Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP

Alamat : Sidomulyo RT 01 RW 02, Jekulo,

Kudus.

Masuk Rumah Sakit : 4 Oktober 2015

Pukul 23.30 WIB

Nama suami : Tn. D

Umur : 43 tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Sidomulyo RT 01 RW 02, Jekulo, Kudus.

Anamnesis

Dilakukan autoanamnesis tanggal 04 Oktober 2015 Pukul 23.30 WIB

Keluhan utama

Pasien mengaku keluar cairan seperti air secara tiba-tiba dari jalan lahir sejak 3 jam

SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien berumur 30 tahun, hamil 34 minggu, mengatakan keluar cairan seperti air dari

jalan lahir sejak 3 jam yang lalu SMRS, cairan yang keluar sedikit merembes kemudian menjadi

banyak, tidak dapat ditahan, berwarna bening, tidak ada darah dan tidak berlendir serta tidak

berbau. Setelah beberapa jam merasakan rembesan air, pasien merasakan perut mulai kenceng-

kenceng dan terasa nyeri pada perut bagian bawah. Pasien tidak ada nyeri kepala, mual dan

muntah, demam. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi sebelum dan selama

pemeriksaan kehamilan. Pasien merasakan gerakan janin lebih sering.

Pasien pergi ke bidan untuk memeriksakan kandungannya, dan dirujuk oleh bidan ke

RSMR. Ini merupakan kehamilan ketiga dan pernah mengalami keguguran sebanyak 2 kali.

Pasien mengaku tidak ada alergi, riwayat operasi, riwayat trauma, tidak ada riwayat minum obat

– obatan untuk penyakit tertentu. BAK dan BAB lancar. Pasien memeriksakan kehamilannya

secara teratur di bidan. Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya. Pasien memiliki

riwayat menstruasi teratur . OS mengatakan HPHT 10 Febuari 2015, dengan HPL 17 November

2015.

Riwayat Kehamilan

Hari pertama Haid Terakhir adalah 10 febuari 2015, ANC rutin diperiksakan di bidan,

pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.

Riwayat Haid

Menarche : 13 tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 7 hari

Dismenorrhea : (-)

Leukorrhea : (-)

Menopause : (-)

HPHT : 10 Febuari 2015

HPL : 17 November 2015

- Perkawinan 1 kali

- Menikah usia : 22 tahun

- Lama menikah : 8 tahun

- Riwayat KB : tidak ada

- ANC teratur ke bidan

Riwayat Kehamilan Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Hamil

ke

Usia

kehamilan

Jenis

persalinan

Penyulit Penolong Jenis

kelamin

BB/TB

lahir

Umur

sekarang

1 Abortus kuret

2 Abortus kuret

3 Hamil Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami abortus 2 kali

Os tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi.

Tidak pernah menderita penyakit jantung, kencing manis, asma dan alergi.

Os tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing

manis, asma dan alergi.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Nadi : 86x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36.5oC

Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-

Telinga : Tidak tampak kelainan

Hidung : Tidak tampak kelainan

Mulut/gigi : Tidak tampak kelainan

Leher : Tidak tampak pembesaran KGB dan tiroid

Jantung : BJ I-II reguler murni, gallop (-), murmur (-)

Thorak : Suara napas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen :

Tampak membuncit memanjang sesuai masa kehamilan, linea nigra (+),

dan striae gravidarum (+), bekas operasi laparatomi (-), BU (+)

Ekstremitas : Edema -/-

Pemeriksaan Obsetri

Pemeriksaan Luar

Inspeksi

Wajah : Chloasma gravidarum (-)

Payudara : pembesaran payudara (+), puting susu menonjol (+), cairan mammae (-)

Abdomen : Membesar, letak memanjang, linea nigra (+), striae gravidarum (+),

bekas luka operasi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), TFU = Fundus teraba pada pertengahan antara processus

xyphoideus dan pusat (30 cm)

TBJ = (30-12) x 155 = 2790 gram

Leopold I : Bulat, lunak, tidak melenting (bokong)

Leopold II : Keras memanjang pada bagian kanan (PUKA)

Leopold III : Bulat,keras, melenting (Kepala) ,

Leopold IV : Konvergen (belum masuk pintu atas panggul)

DJJ : 12-12-13 = 148x/menit

His : 1x dalam 10 menit (10 detik), kekuatan his ringan

PPV : (+) air ketuban

Leukorae : (-)

Pemeriksaan Dalam

Pembukaan : 0 cm

KK : -

Effacement : 0 %

Hodge : belum masuk PAP

Point of direction : UUK letak lintang kanan

Presentasi : Kepala

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 04 Oktober 2015

Hemoglobin 11.2 g/dL (L) (N: 11,7 – 15,5)

Leukosit 11,75 10^3 (H) (N: 3.600 – 11.000)

Eosinofil% 1,50 % (N: 1-3)

Basofil% 0,10 % (N: 0-1)

Neutrofil % 73,30 % (H) (N: 50-70)

Limfosit% 17,60 % (L) (N: 25-40)

Monosit% 5,40 % (N: 2-8)

Luc% 0,70% (L) (N: 1-4)

MCV 83fL (80-100)

MCH 29 pg (26-34)

MCHC 35g/dL (32-36)

Hematokrit 32,20 % (L) (N: 36-46)

Trombosit 279.000 (N: 150.000-440.000)

Eritrosit 4,2 juta (N: 3,8 – 5,2)

RDW 13,8 % (N: 11,5 - 14,5)

PDW 50.7 fL (N: 10-18)

(N: 25-65)

MPV 9.0 fL (H) (N: 6.8-10)

Golongan darah/Rh B/+

Waktu perdarahan/BT 1.00 menit (N: 1-3)

Waktu pembekuan/CT 4.00 (N: 3-6)

HbsAg stik negatif

Pemeriksaan USG Kandungan

Janin tunggal hidup intrauterin letak kepala punggung kanan sesuai 32 minggu 5 hari

Gambaran oligohidramnion

Tak tampak gambaran gawat janin saat ini.

Ringkasan/Resume

Anamnesis

Pasien berumur 30 tahun, hamil 34 minggu, mengatakan keluar cairan seperti air dari

jalan lahir sejak 3 jam yang lalu SMRS, cairan yang keluar sedikit merembes kemudian menjadi

banyak, tidak dapat ditahan, berwarna bening. Setelah beberapa jam merasakan rembesan air,

pasien merasakan perut mulai kenceng-kenceng dan terasa nyeri pada perut bagian bawah.

Pasien merasakan gerakan janin lebih sering. Pasien pergi ke bidan untuk memeriksakan

kandungannya, dan dirujuk oleh bidan ke RSMR. Ini merupakan kehamilan ketiga dan pernah

mengalami keguguran sebanyak 2 kali. OS mengatakan HPHT 10 Febuari 2015, dengan HPL 17

November 2015.

Pada pemeriksaan fisik obstetrik didapatkan inspeksi: perut membuncit memanjang, striae

gravidarum (+), linea nigra (+). Palpasi: tinggi fundus uteri 30 cm, Leopold I: teraba bagian

bulat, lunak, tidak melenting (bokong), Leopold II: teraba bagian memanjang dan keras di

sebelah kanan dan teraba bagian kecil di sebelah kiri (puka), Leopold III: teraba bagian bulat,

keras, dan melenting (kepala), Leopold IV: kepala belum masuk PAP. Pada pemeriksaan dalam

tidak ada pembukaan, penipisan cerviks, dan penurunan kepala, KK (-). DJJ 148x/menit, tidak

teratur. His 1x dalam 10 menit selama 10 detik, kekuatan ringan.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan jumlah Hemoglobin: 11.2 g/dL (L), Leukosit

11,75 10^3 (H), Neutrofil % 73,30 % (H), Limfosit% 17,60 %, Hematokrit 32,20 %, MPV 9.0 fL

A. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja

GIII P0 AII , Usia 30 tahun, Hamil 34 minggu

Janin I hidup intrauterin

Belum inpartu

Oligohidramnion

B. RENCANA PENGELOLAAN

1. VT: tidak dilakukan

2. Bagian bawah janin kepala

3. UUK kanan

4. Pengawasan tanda-tanda inpartu

5. Pengawasan tanda-tanda infeksi

6. Beri pasien suasana nyaman

7. Anjurkan dan ajarkan pasien untuk menarik nafas dalam saat his timbul

8. Infuse RL 20 tpm

9. Antibiotik (Amoxan 3x 1gr)

10. Kortikosteroid (dexametason)

11. Cek laboratorium darah rutin

C. PROGNOSIS :

Passage : dubia ad bonam

Passanger : dubia ad bonam

Power : dubia ad bonam

D. PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tetes per menit

Antibiotik (Amoxan 3x 1gr)

Kortikosteroid (dexametason)

Pengawasan tanda-tanda inpartu

Pengawasan tanda-tanda infeksi

FOLLOW UP

Tanggal 5 Oktober 2015

S : keluar cairan dari jalan lahir (+), perut kencang-kencang (-)

O : KU : Tampak sakit ringan

TD : 120 / 80 mmHg RR: 20 x/menit

HR : 86 x/menit T : 36,7°C

DJJ: 12 – 12 – 12 = 144 x/menit

HIS : -

PPV : (+) cairan jernih

VT: tidak dilakukan

A : GIII PO AII Umur 30 tahun, Hamil 34 minggu

Anak I hidup intrauterine

Presentasi kepala, Belum masuk PAP, Punggung kiri

Belum inpartu

Ketuban pecah dini prematur (oligohidramnion)

P :







S : keluar cairan dari jalan lahir (+), perut terasa kencang-kencang (-)



HR : 80 x/menit T : 36,7°C

DJJ: 11 – 11 – 12 = 136 x/menit

HIS : -


Belum inpartu

VT : tidak dilakukan

A : GIII P0 AII Umur 30 tahun, Hamil 34 minggu


Presentasi Kepala, belum masuk PAP , Punggung kiri

Belum inpartu

KPD prematur, oligohidramnion

P :







S : keluar cairan dari jalan lahir (+), perut terasa kencang-kencang (-)



HR : 80 x/menit T : 36,7°C

DJJ: 12 – 12 – 12 = 144 x/menit

HIS : -


Belum inpartu

VT : tidak dilakukan

A : GIII P0 AII Umur 30 tahun, Hamil 34 minggu


Presentasi Kepala, belum masuk PAP , Punggung kiri

Belum inpartu

KPD prematur, oligohidramnion

P : Pro SCTP atas indikasi oligohidramnion

LAPORAN OPERASI SECTIO CAESARIA

Tanggal 08 Oktober 2015, pukul 22.40 WIB

1. Insisi linea mediana ± 10 cm di atas symphysis pubis

2. Insisi diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum terbuka

3. Tampak uterus sesuai usia kehamilan

4. Buka plica vesico-uterina semilunar

5. Insisi Segmen Bawah Rahim ± 10 cm

6. Air ketuban sedikit, warna keruh

7. Kepala bayi diluksir, dilahirkan kepala, bahu, dan badan janin

8. Bayi laki-laki, BB 2170 gr, PB 41 cm, APGAR SCORE 9-9-10

9. Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap, infark 10%, hematom (-)

10. Jahit Segmen Bawah Rahim dengan Chromic catgut no. 2.0. secara jelujur terkait

11. Overhecting dengan Chromic catgut no. 2.0

12. Kontrol perdarahan, perdarahan berhenti.

13. Kedua adnexa dalam batas normal

14. Jahit peritoneum dengan Plain catgut no. 0

15. Jahit otot dengan Plain catgut no. 0

16. Jahit fascia dengan polisorb no. 2.0

17. Jahit lemak subkutan dengan plain catgut no 0.

18. Jahit kulit dengan nilon no 2.0 secara diskontinuitas

19. Perdarahan selama operasi ± 200 cc

20. Tindakan selesai

Instruksi Tindakan Post Operasi

IVFD D5/RL 30 tpm

Ceftriaxone 2x1

Alinamin 2x1 IV

Vitamin C 1x1

Ketorolac 2x1

Cek Hb

FOLLOW UP POST OPERASI


Hasil Laboratorium Hemoglobin (11,7 gr/dL)

Ph (7.5)

S : terasa nyeri ditempat jahitan, belum bisa buang angin, ASI (+).

O : KU = baik

Kesadaran = compos mentis

TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit

HR : 84 x/menit T : 36,5°C

Mata : CA-/- SI -/-

C/P : dbn

ASI ( - ), Puting menonjol

Abdomen : supel, nyeri tekan (+), BU (-)

TFU = 2 jari dibawah pusat

PPV : lochia (+)

Extremitas : Akral hangat, edema -/-

A : PIAII Post Sectio Caesar Hari ke 1 a/i Oligohidramnion

Bayi laki-laki, BB 2170 gr, PB: 41 cm APGAR SCORE : 9-9-10

P : - IVFD D5/RL 30 tpm

- Amoxan 3x1 gr

- Alinamin 2x1 IV

- Vitamin C 1x1

- Ketorolac 2x1

- Mobilisasi

- Tirah baring


S : terasa nyeri ditempat jahitan, buang angin (-), ASI (+).

O : KU = baik

Kes = CM


HR : 80 x/menit T : 36,5°C

Mata : CA-/- SI -/-

C/P : dbn

ASI ( + ), Puting menonjol

Abdomen : supel, nyeri tekan (+), BU (-)


PPV : lochea (+)


A : PIAII Post Sectio Caesar Hari ke 2 a/i oligohidramnion

P : Terapi Lanjutkan

aff DC


S : nyeri daerah operasi sudah minimal, buang angin (+), ASI (+)

O : KU = baik

Kes = CM


HR : 89 x/menit T : 36,5°C

Mata : CA-/- SI -/-

C/P : dbn

ASI ( + ), Puting menonjol

Abdomen : supel, nyeri tekan (+), BU (+)


PPV : lochea (+)


A : PI AII Post Sectio Caesar Hari ke 3 a/i Oligohidramnion

P : diperbolehkan pulang

Edukasi: makan protein tinggi, kalori, vitamin, dan mineral yang cukup, jaga kebersihan

diri, ASI eksklusif 6 bulan, kontrol di poliklinik obgyn 1 minggu. Di perbolehkan

pulang.

oligohidramnion status

Documents