O P Ć I P R E G L E D

Razvitak f armakol ogi j e i njezin odnos prema terapiji .*Docent dr. Ivo I v a n c e v i ć, Zagreb.

Historijska medicina humoralnih smjerova nije se mnogo bavila patološkom anatomijom. Nju je M o r g a g n i postavio kao osnovku medicinskog razmišljanja i rada. Bilo je to u prvoj polovini XVIII. vijeka, kad je M orgagnijevo patološko anatomsko stajalište pobijedilo. U svom velikom djelu »De se- dibus et causis morborum per anatomen indagatis«, prvi je on jasno i uvjereno dovodio uzrok bolesti organa u vezu s njegovim promjenama T o je od nje­gova djela i djelovanja najhitnije. Morgagni je time udario čvrste temelje novoj medicini, koja počinje poprimati sve više znanstveno obilježje. M orfološko stanovište u liječničkoj znanosti sve se jače ispolja- valo zbog zavidnog razvitka patološke anatomije, a to stanovište ne samo što dijelom i danas vlada u našoj naučnoj medicini, nego se, ponešto potisnuto — i opet pomalja s jačim naglaskom. — Usput od Morgagnija ovamo naučna medicina prolazi razno­like faze i zapreke, ali se probija sigurno naprijed. Kako je u filozofiji,'koja je tada zadugo nadahnjivala medicinu, počeo strujati svjež zrak prirodnih zna­nosti, taj je utjecaj odjeknuo i u medicini. Pomalo f& i ona dolazila pod njihovu kontrolu i time pod egzaktnije utjecaje. Malo poslije Morgagnija razvio je B i c h a t naučnu djelatnost, s kojom je daljnji raz­vitak liječničke znanosti najuže povezan. On je od­lučio osloniti se — daleko od nagađanja — jedino na anatomske i fiziološke istine, do kojih dolazi, ako ustreba, i s pom oću pokusa na životinji. Opće ana­tomska i biološka osnovka njegovih nazora postaje podlogom za prirodoznanstveni razvoj medicine. S idejama te dvojice započinje konačni oproštaj od dotadašnjih jalovih liječničkih sistema. Utjecaj egzaktnih prirodnih nauka biva sve stvarniji. Rezul­tati naučnih istraživanja na polju fizike, kemije, b o ­tanike i dr., zdravo i snažno djeluju na medicinsku misao.

Novi zamah i neočekivani uspon donosi medicini fiziologija. Spoznaja neposredne važnosti organskih funkcija i njihovih smetnji osvaja teren. Tu predvode Francuzi M a g e n d i e i Cl . B e r n a r d , pa zatim i drugi kod ostalih naroda. M orfološkom se stano­vištu pridružuje funkcionalno. Fiziologija se razvija neisporedivom brzinom i nosi nove spoznaje. Ona zahvaća sve oko sebe i daje nove pobude i nove smjernice Pa što je prirodnije, nego da se domogne klinike i bolesničke postelje? Ona osvjetljuje tamna područja funkcija organa i organskih skupova i vodi kliničara novim putevima bliže k spoznaji. Ona ulijeva život u nepomične anatomske oblike. Funk­cionalno stanovište, pokretno i živo, takmiči se s morfološkim, ukočenim i mrtvim. Nastaje borba,

*) Nastupno predavanje, održano 7. XI. 1936. u predavaoni Instituta za farmakologiju i toksikologiju medic, fakulteta u Zagrebu.

shvaćanje i neshvaćanje dviju struja. Prevladava sporazum i one napokon zajedno stvaraju uvjete za nagli napredak medicinske nauke i napose kliničke medicine. Na čvrstim stupovima anatomije i fiziologije gradi se zamjerno lijepa građevina savremene liječ­ničke znanosti, koja je dobila gotovo sasvim prirođo- znanstvena obilježja.

To se zbiva krajem minuloga vijeka. Od tih nas velikih događaja dijeli samo nekoliko decenija. Usput se u medicini dešavalo koješta, sad od veće, sad od manje zamašnosti. Nikla je na pr. bakteriologija, rasla i procvala, oduševila i zanijela sav svijet i — zanese­njake pomalo razočarala. Previše su od nje očekivali. Njezin triumfalni pohod donio nam je velikih pro­nalazaka i otvorio nam nova obzorja. Na njezinom su temelju stvorena velika djela, ali je svijet još više očekivao. Nadali se ljudi, da će s njenom pom oći znati riješiti i najteže probleme, na pr. pitanje sušice i raka. Nastaje zabuna. Dolazi se do spoznaje, da osim patogenih baktrija igraju presudno važnu ulogu i drugi neki faktori, koji su smetnuti s vida. Nakon par godina prešli smo preko toga doživljaja i danas znamo, da nam fale još mnoge premise za stvaranje zaključaka, koji bi nam omogućili rješenje mnogih zamršenih pitanja. Izvjesni neuspjesi ili bolje — iz­vjesne ograde, preko kojih bakteriologija i nauka0 imunitetu nije mogla zakoračiti, potakle su na pr. moga pok. učitelja H, Mu c h -a , te je počeo propagi­rati svojim oštrim perom i biranom riječi hipokratska načela. Kad su M a t t h e s i K r e h l n a zamorčetu dokazali, da parenteralno uštrcane albumoze mogu izazvati jednake pojave, kao injekcija tuberkulina, onda se temelji nauke o imunitetu, a naročito o speci­fičnim imunskim tjelesima, počeše zibati. I M u c h je napustio svoje i D e y c k e-ove parcijalne antigene. Upoznaje se važnost nespecifičnog imuniteta. Na polju naučnih istraživanja sve je živo i užurbano. Traže se putevi i mostovi. Sjetimo se samo, kako je fiziologija, do nedavna baveći se problemom pre­hrane, izgradila čitavu zgradu kaloričke vrijednosti hrane i postavila rješenje toga pitanja na oko sasvim blizu. A li uza svu matematičku točnost prehrana te vrste ne osigurava čovjeku život. On treba osim tih kalorija i vitamine. Njihova važnost za život počela se uviđati istom početkom ovoga stoljeća. Njihovo otkriće vuče za sobom nedogledne posljedice: ne samo što je otkriće vitamina izmijenilo tadašnja naziranja o prehrani, nego je obogatilo i samu pato­lošku spoznaju. Upoznali smo avitaminoze. Suočujemo hipovitaminotička stanja, a vjerojatno ćemo upoznati1 izravni utjecaj vitamina u patogenezi drugih bolesti. 0 korelaciji vitamina još malo znamo. A kako je s naukom o hormonima? U povijesti medicine opisana su nastojanja, da se izvjesna bolesna stanja liječe, ili

2

određene sposobnosti povećavaju, uzimanjem živo­tinjskih organa. Nesvijesna hormonalna spoznaja u svijesnoj, ali neprotumačenoj organoterapiji. Naš istraživalački duh, pomognut savršenim metodama egzaktnih znanosti, otkriva hormone i danas to p o ­glavlje zauzima u našoj nauci veoma važno mjesto, a organska terapija predstavlja ne samo divnu pom oć bolesnom stanju, nego sačinjava koristan dio konsti- tucione terapije. Proučavanje hormona izazvalo je čitav niz drugih studija, pa je tako danas u središte našega interesa došlo pitanje r e g u l a c i j a , S time je opet jače iskočilo na površinu pitanje konstitucije, što bijaše prije toga potisnuto u pozadinu i skoro zaboravljeno. Ono što se u staroj medicini prekora- valo — da suviše gleda na konstituciju — opet se počinje uvažavati, dakako s više znanstvena uporišta.

Prirodne nauke, osobito fizika i kemija, i dalje oplođuju medicinu neposredno i posredno. Fizika sa svojim premoćnim utjecajem zahvaća u kemiju i b io ­logiju, te stvara nove koncepcije. Jednako u medicini. Najintimnija zbivanja u protoplazmi staničja. razjaš- njujemo fizikalno-kemijskim tumačenjem. Koloidno kemijska razlaganja o djelovanju reaktivnih sup­stancija na organizam najbolje odgovaraju našem duhu. Teorija narkoze, kako su je O v e r t o n , a napose H. H. M e y e r , koji ju je i dalje razvio, pri­kazali, istaknuvši važnost lipoida, nadopunjena fenomenom adsorpcije, dosad najbolje zadovoljava, premda se o tom pitanju koplja još uvijek lome. Vjerojatno će se akta morati revidirati. Shvaćanje protoplazme kao mješovitog koloidnog sistema udo­maćeno je. Mnoge kemijske reakcije vrše se redovito i lako na koloidnim površinama, kao fermentativne pojave i cijepanja, oksidacije itd. Površinska nape­tost, hidratacija i električna nabijenost, kao faktori stabiliteta koloidnih sistema, daju nam mogućnost, da sebi protumačimo mnoge pojave zdravoga i bolesnoga stanja staničja. Površinski afiniteti stanica i tkiva predočuju daljnja svojstva za izmjenu tvari u staničju. Promjene takve prirode izazivaju fiziološke promjene. Tako bismo mogli nabrojiti mnoge druge spoznaje, kojima su nas obdarile prirodne nauke. Prirodo- znanstveno obilježje medicinske nauke postalo je sa­svim očito. Ono, što je od dualističke definicije — da je medicina znanost i umjeće — znanstveno, zauzima sve veće razmjere.

U isto doba povlači ta činjenica za sobom pojavu, koja prijeti krizom u medicini. Pozitivni utjecaj tih znanosti i uspjesi, polučeni na njihovu temelju, vode do opće težnje za istraživanjem, za analizom. Istraži­valački rad nekliničkih grana, naročito fiziologije, kemije i eksperimentalne medicine, presađuje se u kliniku. Klinički se laboratorij razvija punom parom. Rezultati toga rada preplavljuju kliničku literaturu, kao i nekliničku. Ona raste i gomila se, te se više ne može ni svladavati. Dolazi doba, kad se čini, da je pred analitičkim i eksperimetalnim radom, klinički rad izblijedio. Uvaženi klimčari pozivaju na uzbunu. Boje se za klinički smisao liječnika i njegovo djelo­vanje. Kliničke su se struke razdijelile i osamostalile. Svaka je za sebe stvorila svoju vlastitu literaturu. Specijalizacija postaje potrebom, koja se provod1 preko mjere. Opći pregled postaje nejasan. Taj hiper- analitički period savremene medicine raspolaže s to ­likim obiljem pojedinačnih nalaza i rezultata, da ih je nemoguće pravilno razvrstati i ocijeniti. Eksperi­mentalna iskustva, često nepovezana i previše de­taljna, s nepreglednim saopćenjima, približila su nam pogibao, da ćem o se u svemu tomu izgubiti.

U tom hiperanalitičkom periodu medicine vrlo je slabo prošla terapija.

Promjene, koje su izvršene u med. nauci, osobito su se živo prikazale u terapiji. M edicina je in ultima linea terapija. Svaka epoha ima svoju terapiju. Za postanak moderne terapije imaju historijsku vrijed­nost Hip o k r a t-ov a i P a r a c e l s u s -o v a . U umnom i nadarenom promatraču H i p o k r a t-u vidimo eklektika i empirika kao terapeuta, koji vodi veću brigu o bolesniku, nego o bolesti. Zato razu­mijemo, da je naročitu pažnju posvetio prehrani b o ­lesnika, njegovom zvanju, konstituciji i općoj terapiji. Uz oprezno medikamentozno liječenje primjenjivao je i druga terapijska sredstva! za opće jačanje tijela i njegove obrambene snage, a u prvom redu dijete- tičke propise. On je dakle pazio na opću i preventivnu terapiju. Kroz vijekove ovamo javljaju se načela njegove nauke u više navrata, a u posljednje doba s osobitim naglaskom. D ok se u obilnoj terapiji poznijega G a l e n a danas nevoljko osjećamo, H ipo­kratova nam je mnogo bliža. A P a r a c e l s u s , tumačeći tajnovitu snagu, arhejsku m oć lijekova, vidio je u njima kvintesericiju, kao nosioca njihove djelotvornosti. Njegov nastup i njegove misli vodilje znače u isti mah završetak sredovječne, mistične i neracionalne terapije i početak ozdravljenja m edicin­skoga duha. Opažanje i iskustvo dolaze opet do vrijednosti. Puštajući po strani ostale njegove zna­čajne i velike misli, koje su bile od presudne važnosti po daljnji razvoj medicine, spomenut ćem o ga samo kao kemoterapeuta. P a r a c e l s u s je uveo u tera­piju metalne soli, koje mi danas u svojoj, da tako kažem, visoko postotno znanstvenoj terapiji ne samo upotrebljavamo, nego i dalje proučavamo. Njegovi sljedbenici sve su više preporučali kemiiske tvari za liječenje. Materia medica se obogaćuje. Međutim do­laze nove droge iz dalekog svijeta, dotad nepoznate, i one privlače pažnju liječnika. Ispituje se njihovo djelovanje i svrstavaju se u popis lijekova. Tu niče klica farmakognozije — kako tvrdi S c h ä r . Botani­čari onog doba mnogo pridonose napretku terapije. Kako je pak razvoj ostalih prirodnih znanosti refor­matorski djelovao na čitavo liječničko mišljenje, tako se to dielovanie napose odrazilo na terapiji. Nauka o lijekovima dobiva znanstvene oblike i sve se jače afirmira. Ustaljuju se izvjesne norme. Terapija p o ­činje živjeti životom novog doba i duha. Prije istak­nuti razvoj patološke anatomije i fiziologije uputio je liječnička istraživanja novim pravcem, i kako je donio nova shvaćanja bolesti, tako se to i opet sasvim logično odrazuie u terapiji. Pokretač eksperimen­talne patologije M a g e n d i e p r v i t r a ž i r a ­c i o n a l n o i s p i t i v a n j e l i j e k o v a t a k o đ e r u z p o m o ć e k s p e r i m e n t a , te s Cl. B e r ­n a rd -om i njegovim klasičnim fiziološko-toksiko- loškim radovima stvaraiu podlogu za razvitak eksoe- rimentalne farmakologije. Otprije upotrebljavani lije­kovi proučavaju se s obzirom na niihovu farmako­lošku vriiednost i fiziološko dielova.nje. Terapijski se efekt poboljšava. Droge iz grupe solanacea, pa sekale, digitals i dr., bolje su ispitane. Preparati joda, aneste­tika i hipnotika otkrivaju se, priređuju i ulaze u riznicu lijekova. Dobivanje i studij alkaloida od velikog je značenja. Sigurnost i valjanost istraživa­lačkih metoda omogućila je upotrebu jakih otrova iedamput u svrhe fizioloških studija, kojih su rezul­tati u mnogom pogledu proširili našu spoznaju, a drugi puta u svrhe liiečenja.

Nova fiziološka klinika nije mogla redom usvojiti

3

stare, odavna ukorijenjene, empirijske principe lije­čenja. Fiziološki kliničar našao je sijaset besmislenih liječničkih propisa i odbacio ih je. Počelo je veliko čišćenje, kako je znao reći moj učitelj v. Kr e h l . Neosnovane terapijske procedure bijahu napuštene. Razumljivo je, da se kraj toga jaza između stare i nove terapije nije mogao odmah naći dovoljan broj novih znanstvenih načina liječenja, a mnogi puta bili su i takvi novi kompromitirani. Revizija starih m e­toda i potreba novih, prilagođenih duhu nauke, ubrzale su oživotvorenje M a g e n d i e v a zahtjeva. Sazrela je potreba eksperimentalne farmakologije, kao samostalne i posebne naučne discipline. B u c l i ­h e im kao izvanredni profesor nauke o lijekovima u Dorpatu uređuje 1846. godine prvi institut za eksp. farmakologiju svojim privatnim sredstvima. B u c h - heim shvaća eksp. farmakologiju, kao nauku o lije­kovima, teoretskom znanošću, »koja ispituje lijekove i upoznaje nas s njima, da uzmognemo sebi stvarati i unapređivati sud o njihovoj upotrebljivosti na bo­lesničkom krevetu«. Za kratko vrijeme objelodanjeno je iz toga instituta, iz pera njegova i njegovih učenika, oko 80 radova. Buchheimove je smjernice osobito izgradio i učvrstio S c h m i e d e b e r g , koji je ujedno proveo dijeljenje farmakologije od klinike. S c h m i e d e b e r g , njegovi učenici i sljedbenici, toliko su svojim radom osamostalili farmakologiju, te su devedesetih godina takvi instituti i katedre bile osnovane u mnogim zemljama Evrope i Amerike. No značajno je ,da se u Vel. Britaniji odijelila farmako­logija od klinike istom malo prije svjetskoga rata, a upravo se tamo odavna i s uspjehom gojila eksperi­mentalna medicina, koja je dala velikih i lijepih rezultata. To na oko zakašnjelo priznanje eksper. farmakologiji, kao posebnoj disciplini, za njezine neosporne zasluge u znanstvenoj izgradnji naše med. nauke, zacijelo se može pripisati — kako drži A. F r a n k e l — velikom ugledu edinburške škole, a napose djelovanju Thomasa Richarda F r a s e r-a. Tom svestrano obrazovanom liječniku i istraživaču, koji je genijalno spojio svoju djelatnost na polju klinike, terapije, farmakologije, farmakognozije i far­macije, upravo je jedinstveno uspijevalo obrađivati sva ta područja uporedo. Njegov istraživalački, klinički i docentski rad zauzima skoro 50 godina, a uspjesi toga rada toliko su zadovoljavali, te se tamo zadugo nije osjetila potreba osnivanja posebnih instituta i katedri za eksp. farmakologiju. No želim naglasiti i drugu važnu činjenicu, zbog koje se Vel, Britanija tako kasno uhvatila u kolo drugih zemalja. S i m b i o z a eksp. farmakologije i klinike o č i t o i m a nešto za sebe! Tijesna suradnja među njima prija zacijelo jednoj i drugoj. To će se istom kasnije bolje vidjeti. Tz te se kolaboracije bilježe rezultati, koji znače veliki napredak. Pa sad bi netko zapitao, nijesu li B u c h h e i m i S c h m i e d e b e r g proveli rastavu farmakologije od klinike ponešto nasilno? Ne. Tada je svakako takva rastava odgovarala bujno razvitom analitičkom duhu vremena, i dala veću mogućnost teoretskom radu i ispitivanju lijekova po novim principima nauke. Bio je to diktat egzaktnih metoda prirodnih znanosti.

Kako smo spomenuli, prva je Njemačka osam o­stalila eksp. farmakologiju. Zato je s izvjesnim pravom naziva H a n d o v s k y njemačkom znanošću, jer se kaže — rodila u Dorpatu. Držim, da bi bilo točnije reći, da se rodila u Francuskoj, a odgojila u Njemačkoj. Samostalnost te struke postaje od velike zamašnosti po daljnji razvoj samoga predmeta i medi­

cinske nauke uopće. Naročito pak imaju instituti eksp. farmakologije u izvjesnoj mjeri odlučno zna­čenje po terapiju. Oni uvode naučne metode. Ispiti­vanje lijekova, kao eminentno njihovo radno p o ­dručje, vrši se prema zahtjevima savremene nauke. Preuzevši od fiziologije dinamičko gledanje na pred­met i njezine radne načine, farmakologija je doskora izradila svoje vlastite metode i izradila svoje sisteme. Tako na pr. biološke metode za određivanje vrijed­nosti lijekova, za standardizaciju, predočuju svu to č ­nost farmakološkoga rada. Nije mi na umu, da ovdje izbrojim sve znatnije tekovine toga rada, ali je dobro, da spomenemo samo nekoje stvari. Iznalaženje lije ­kova- modifikatora tjelesne topline, farmakologija je odmah na početku svoga samostalnoga rada vrlo jako unaprijedila. Davši teoretske osnove, potakla je kem.- farmaceutske laboratorije na priređivanje sve boljih preparata. U pitanju anestetika izvršile su se s njenom pomoći velike promjene. Točnijim studijem teoretskih podloga ostvarena je produkcija nedužnijih sredstava. Praktička primjena narkoze doživjela je dubokih pro­mjena. U poglavlju kardiaka spomenut ću popularni digitalis, kao najljepši primjer korisnoga zahvata farmakologije u istraživanju i kliniku. Tu spasonosnu drogu znao je već i W i t h e r i n g izvrsno iskoristiti za liječenje srčane slabosti i njenih posljedica, pred 150 godina. Poznija klinička iskustva dobro su napre­dovala, potaknuta radovima i idejama poznatih kli- ničara, ali je istraživalački napor formakologa, naro­čito R. G o t t l i e b-a, S t r a u b -a i dr. donio dublje poznavanje i sa svoje strane potaknuo dotad nepo­znata pitanja i upoznao nas sa nepoznatim svojstvima zagonetnoga srčanog mišića. Iako čitavo to pitanje nije još ni izdaleka riješeno, ipak se mora priznati, da se nalazi na lijepoj visini. Za upoznavanje strofantina i njegovu kliničku primjenu, radovi farmakologa, medu ostalim F r a s e r-a, A rn a u d -a i dr., te kliničara A . Frän k el - a, V a q u e z-a i dr., bijahu temeljni. Storm van L e e u w e n-ovi doprinosi k spoznaji aler­gičnih bolesti i njegov terapijski program poznati su. U pitanju mehanizma živčanog djelovanja, eksp. far­makologija pospješila je istraživanja. Otkad je 0 . L ö w y u žabljem srcu otkrio t. zv. »Vagusstoff«, koji se rađa pri podražaju vagusa — pred 15 godina — započela su interesantna ispitivanja s vanrednim re­zultatima. Tu se farmakologija odužuje fiziologiji. Čini se, da većina eferentnih živaca osniva svoje d je lo ­vanje na oslobađanju tvari, koje nalikuju »Vagusštofu« ili »akceleransštofu«. Na temelju opsežnih pokusa i proučavanja svojih, G a d d u m - o v i h i brojnih drugih autora, predlaže D a l e novu razdiobu autonomnih živaca po njihovom farmakodinamičkom mehanizmu, u kolinergične i adrenergične živce. Zacijelo će se s toga stanovišta doći do novih spoznaja. Nalazimo se pred novim vidicima. A sigurno je to i od terapijske važnosti. Naša farmakodinamija, danas djelo velikoga obretničkoga i sitnoga pojedinačnoga rada, koji je u cijelosti vrlo mlad, reprezentira čitavo bogatstvo zna­nja, koje unapređuje i nadopunja naša klinička iskustva.

Podatci iz toga rada pružaju kliničaru bolju mo­gućnost, da svoju terapiju prilagodi naučnom duhu i potrebi, da je probere i ispravni je primijeni. No far- makodinamiji se ne posvećuje dovoljna pažnja. Ona sačinjava jedan od važnih temelja terapije. Još i danas se propisuju neki lijekovi onako, kako smo ih pre­uzeli i naučili od svojih pređa, a od onda do danas

izmijenila su se — načela. Dabome, da mnogi od tih

4

lijekova predstavlja dragocjeni stavak u popisu lje ­kovitih sredstava i da nitko ni ne pomišlja, da ga izbaci zato, jer je empirijski. S druge strane nije se osnovno farmakodinamičko nepoznavanje mnogih istraženih lijekova ni u koliko promijenilo na bolje. Sporo se probija magla empirizima i skepticizma. Etio- tropna terapija, koja najbolje odgovara duhu naše današnje liječničke znanosti, a koju farmakologija sa svoje strane naročito unapređuje, traži kao nezaobi­lazni uvjet: d o b r o p o z n a v a n j e f a r m a k o - d i n a m i č k i h i s t i n a i č i n j e n i c a .

Rad eksp. farmakologije i toksikologije ima ne­posredno značenje za savremenu terapiju još i zbog toga, jer je terapija u našoj nauci doista zanemarena. Treba to iskreno priznati. To je tamna strana hipera- nalitičkog perioda. Savremene klinike većim dijelom gotovo su isključivo uređene u analitičke svrhe, a u terapijske jedva ili nikako. Mnogi kliničari od glasa i položaja ne davaju terapiji skoro nikakve važnosti. To su činjenice. Oni kao terapijski skeptici šire po­gubni skepticizam odozgo. Nije čudo, da se liječnikova vjera u naučnu terapiju počela drmati. Del o r e zna­čajno konstatira, da je g. 1933. u Parizu održan 42. kongres kirurgije, a prvi kongres terapije. Terapija, koju je naučna medicina postavila na naučne temelje, napreduje. Empirizam joj je ustupio mjesto. Opće znanstveni stepen med. nauke postizava, te danas te­rapija nastoji biti ništa drugo, nego primjena znan­stveno stečenih i strogo ispitanih činjenica. Kako međutim, ona ne donosi posvuda željeni uspjeh, mnogi je liječnik ostavlja. Kojiput je tome krivo i užurbano traženje novih lijekova i metoda, pri čemu se površno i brzo stvaraju sudovi o kvaliteti lijeka i njegovoj djelotvornosti. Nakon neuspjele primjene takvih lijekova dolazi razočaranje. Tako se ujedno stvara atmosfera, u kojoj cvatu nenaučni sistemi lije ­čenja. Valja naglasiti, da koji — taj neuspjeh liječe­nja ne leži u tom, što je liječenje »znanstveno«. Jednom je zatajilo, jer nije bilo primijenjeno na pra­vom mjestu, na temelju ispravne pretpostavke. Drugi- put je zatajilo, jer nije bilo aplicirano u pravo vrijeme, a treći puta, jer nije bilo određeno u pravoj mjeri. Ne uzevši sve to ni u obzir, a stojeći na kritičkom stano­vištu, moramo priznati, d a n a s n a š a z n a n ­s t v e n a t e r a p i j a j o š n e m o ž e p o t p u n o z a d o v o l j i t i . A li to još uvijek ne bi smjelo biti razlogom, da bismo prestali u nju vjerovati. Svakako smatramo ispravnim, da znanstveno i kritički ispitamo sve, što može doći i što spada u terapiju. Osim lije ­kova i raznih ljekovitih sredstava i naprava, spada ovamo vrlo mnogo, a u prvom redu: duboko poznava­nje duševnih zbivanja u bolesniku, njihova pravilna ocjena i mogućnost psihoterapije.

Epohalni rad E re u d -a i njegovih škola, koji nam je pokazao put u novu znanost i koji je obogatio našu etiološku i terapijsku spoznaju, dao je moguć­nost razvoju psihoterapije. Koliko se griješilo i još se griješi u liječenju neuroza!? Koliko se nepotrebnih liječničkih procedura i lijekova troši u liječenju ne­otkrivene neuroze! A pravo, etiotropno liječenje sa­stoji se u ispravnoj psihoterapiji. Skladno se poduda­raju naša opća i specijalna terapija i psihoterapija, v. K r e h l , jedan od istaknutih kliničara s velikim eks­perimentalnim iskustvom, koji vjeruje u znanstvenu terapiju, zauzevši kritički stav prema modernoj psiho­logiji, već je odavna odlučno tražio, da se uvaže du­ševna zbivanja bolesnika isto tako, kao opća, konsti- tuciona terapija. Samo upozoruje na to, da se ne bi

psihički kompleksi tamo, gdje su u pozadini, precje­njivali na štetu organskih oboljenja. Jednostranost takvoga stanovišta pogubna je. Uostalom je zahtjev strogog individualiziranj a postao općim pravilom.

Kraj mnogostrukosti terapijskih problema nije nikakvo čudo, što se rađaju nesuglasice i nezado­voljstva. Isto je tako shvatljivo, da se traži pomoć izvan naučne terapije. Neka se traži, ali takvo traže­nje treba da upravlja kritički pogled. Naše je nasto­janje, da se primaknemo što bliže cilju. N ezadovolj­stvo sa t. zv. školskom medicinom značajno se očito­valo u odnosu prema homeopatiji. Oduvijek, t. j. od Hah n e m a n n -a ovamo, postojao je antagonizam između homeopatije i naučne medicine. Antagonizam se podržavao s obje strane i ne može se poreći, da se mimoilazilo činjenice. Do nedavna taj nepomirljivi stav imao je stvarni, životni izražaj u činjenici, da je izvjesni, neznatni postotak liječnika vjerovao u home­opatiju. Njihov se broj međutim nešto povećao. D ije­lom je tome bio razlog terapijski skepticizam, koji je potekao iz hiperanalitičkog duha i perioda. Neki su se pak liječnici, ostavši na tlu naučne terapije, koristili pojedinim stvarima iz homeopatske medicine. Među takve spada B i e r , zatim M u c h i dr. Ne može im se poreći nastojanje, da savremeno liječenje obogate s dobrim pojedinostima iz homeopatije. B i e r je svojim istupom učinio velike usluge i jednoj i drugoj strani. On je bio polučio izvjesne uspjehe u liječenju furunkuloze i akne sa sumporom u homeopatskim do­zama, a s jodom kod nahlada, koje počinju s kihavi- com, te s eterom kod bronhitida poslije operacija. Nadalje je — nasuprot galenskom principu — con­traria contrariis, uspješno liječio upalu time, što ju je fizikalnim sredstvima pojačao i tako slijedio home­opatsko pravilo: similia similibus curantur. Jednako smatra B i e r podražajno liječenje (proteinsko) ma­lim dozama jednom vrstom homeopatije. Uspjesi s tim metodama vrlo su ga oduševili i on je zaključio, da ipak ima nešto na homeopatiji, ali je otvoreno bio priznao, da ima još uvijek premalo iskustva, da bi uzmogao odrediti, koliko toga ima na njoj. Od pri­govora, što ih je uputio »školskoj« medicini, nekoji ne prkose kritici, a drugi su dijelom ispravni. Pored njega već su i drugi na pr. zahtijevali, da farmakolo­gija pristupi ispitivanju lijekova na zdravom čovjeku također, a ne samo na bolesnom. Različno je d je lo ­vanje na zdravi i bolesni organizam, kao i na akutne i kronične bolesti. No njegov prigovor, da farmako­logija precjenjuje grubi kemijski eksperimenat, a pot- cjen ju je djelovanje i učinak takvih količina, koje se ne daju mjeriti, očito nema puno opravdanje. Ta već je majstor farmakologije S c h m i e d e b e r g poricao vrijednost eksperimentiranja s grubim i velikim doza­ma i izvrgavao ruglu na pr. nemoguće pokuse na orga­nima, koji su naprosto natopljeni kemijskim tvarima. A ko se u literaturi i nalaze takvi podatci, ako se to dijelom i radi, onda još uvijek ne možemo osuditi pravu farmakologiju, koja ih se odriče. Tada je B i e r - ovom, zagrijano i borbeno pisanom članku, odmjereno uzvratio W . H e u b n e r . Njegov se odgovor može smatrati odgovorom naučne medicine, koja se s pra­vom obara na dogmatsko stanovište homeopatije i na njezino generaliziranje. Prije je već bilo poznato, da su se od davnine upotrebljavale sumporne kupelji protiv furunkuloze, kao i jod kod kihavice, s izvjesnim uspjehom, ali se pojedini uspjesi nisu generalizirali i nisu se stvarali zakoni i pravila, kako to rade home­opati. H e u b n e r se ne može pomiriti s prekomjerno

5

malim dozama. U danom slučaju nalazi se u dozi jedna stotinka molekule lijeka. No inače s malim dozama radi odavna i naučna medicina, dakle male doze nisu oprečne njezinom shvaćanju. Valja dobro razmisliti, koliki je sugestivni momenat pri propisivanju i uzi­manju lijeka i koliko o tom zavisi uspjeh! H e u b n e r rado priznaje, da u homeopatiji ima dobrih stvari i da može doći s njome do sporazuma. »AU dok home­opati ne pruže pouzdanih metoda za ispitivanje svojih tvrdnji, dotle moraju znati, da se njihovim tvrdnjama ne može pridavati jednaka vrijednost, kao opažanjima, koja se dadu preispitati i dokazati:« Najpopularnija oznaka njihove medicine, male doze, nisu u protiv­nosti s načelima naučne medicine. A jednako i glavni princip, similia similibus, ako se ne primijenjuje dog­matski. Od njih bismo svakako trebali preuzeti jedno­stavnu farmakoterapiju s ograničenim brojem lijekova, alit e bi trebalo poznavati doista sasvun točno. Kako se razabire, tradicionalni je antagonizam popustio i naučna je medicina našla u svom okrilju mjesta i za homeopatiju, koja se obrađuje i istražuje sa znan­stvenoga gledišta, napuštajući nejasnoću, površnost, jednostranost i generaliziranje. Danas postoje neko­liko katedara za homeopatsku nauku.

Isto tako kao što se naučna medicina bavi i s dru­gim nenaučnim sistemima, te ih istražuje i analizira s pom oću egzaktnih metoda, da ih ev. preuzme u svrhu obogaćenja svoga liječenja, tako se prihvaća sve, što je dobro i što je izdržalo kritiku. Naglašavanje važ­nosti konstitucije — karakteristično za staru kliniku — opet je savremeno. Novoj, fiziološkoj klinici bio je u početku pojam konstitucije suviše neodređen, pa nije znala, kamo će s njime i nije se za nj previše intere­sirala. S vremenom je konstitucija počela dobivati sve više pažnje i naučna interesa. Uporedo s time ili prije toga (?), ojačao je interes za opću terapiju. Nauka o specdičnom imunitetu stala je sve više poštivati ne­specifični imunitet. Historijska sredstva opće terapije, stare, zabačene metode, iznova su privukle pažnju liječnika i bile preuzete u novi terapijski inventar. S točnim načinom nastoji se ispitati prokušana pri­rodna sredstva: zrak, svijetlo, voda itd. Njima se lije ­čenje danas obilno služi. Svijetlo Hipokratove nauke odrazuje se kroz vijekove iz pradavne prošlosti na nas.

Kad ovako saberem misli i dojm ove o našoj savre- menoj terapiji, onda mi se čini, kao da nije daleko završetak hiperanalitičkoga perioda naše liječničke znanosti. Kroza nj smo zacijelo morali proći u histo­rijskom razvoju stvari. No krâj toga vremenskog razdoblja svakako bi za liječnika i za terapiju značio veliku dobit.

Analogno se sasvim određeno gibanje zamjećuje u farmakologiji. Kad je S c h m i e d e b e r g , slije­deći B u c h h e i m - a , proveo diobu farmakologije od klinike, morao je toj, sad autonomnoj struci, pribaviti uvaženje. -Morao je dokazati njezin raison d'être. Stoga ju je ograničio točno postavljenim granicama, u posve teoretskom radnom području. Između nje i kli­nike bio je takvim postupkom postavljen veliki raz­mak. Farmakologija, prenesena u institut, trebala je u njem da prođe prve godine svoga razvoja, da dokaže stručnu i znanstvenu opravdanost svoje samostalnosti. N o o n i m s t r o g i m o g r a n i č e n j e m o t e t a j o j j e b i l a r a d n a m o g u ć n o s t n a m n o ­g o m z n a n s t v e n o m p o d r u č j u . Nekoliko rad­nih polja bijaše joj otuđeno, jer je S c h m i e d e ­b e r g iz njezina rada isključio svaki eksperimenat pa čovjeku, kao i svako promatranje posljedica fizi­

kalnih djelovanja na tijelo. Tako se farmakologija nije mogla baviti eksperimentalnom terapijom, bio­logijom zraka i eksp. balneologijom. Ph. E 11 i n g e r, ispravno promatrajući to pitanje, iznosi za ilustraciju jedini priručnik H e f f t e r - o v i H e u b n e r - o v , koji se svijesno ne obazire ni na pokus na čovjeku ni na odnos prema terapiji. Takva je »Pharmakologie an sich« — kaže on — bila moguća u doba celularne pato­logije, te celularne i organofarmakologije. Međutim je farmakologija dokazala svoju samostalnost već odavna a potreba njezina daljnjega razvoja javlja se eto sada pred nama. Kako pojedine struke medicine imaju samo onda pravo na opstanak, ako podržavaju usku surad­nju sa ostalim područjima, tako i farmakologija po­klanja susjednim granama sve više pažnje i traži užu kolaboraciju. Moderna kritička farmakologija po­stavlja sebi za zadaću, da obrađuje takodjer eksp. terapiju, eksp. balneologiju i biologiju zraka u tijesnoj vezi s kliničkim eksperimentom i s terapijskim zna­čenjem. Ona u svom praktičkom izživljavanju ulazi u novo razdoblje svoga razvitka, u kojem će biti njezin utjecaj na terapiju još moćniji i korisniji. Ona postaje aplikativni ja. Prvobitno označene granice po­stale su preuske i koče njezin razvoj i napredak. Kidaju se same od sebe. Farmakologija prikuplja radna područja, koja joj logički pripadaju. Tko bi mogao ustvrditi, da na pr. imunitetske reakcije ne spadaju u farmakologiju, premda se obrađuju u po­sebnim institutima i u zasebnoj literaturi?

Čitava kemoterapija, kao dio eksperimentalne, takodjer je njezino radno područje. Iskorišćenje ener­gije zraka u liječničke svrhe, koje se udomilo, treba još mnogo temeljnih proučavanja. Osnovna upozna­vanja bioloških svojstava i djelovanja valova raznih duljina nalaze se u svom začetku. Biokemijske i bio- koloidne promjene u staničju predočuju studij, koji valja nastaviti. 0 tom još malo znamo. Reaktivnost staničja i tkiva na valovnu energiju poznata nam je samo u grubim potezima. Na tom se polju očekuju nove spoznaje, koje će se priključiti rezultatima fo to ­kemije i istraživanja svjetla uopće. Od sudjelovanja na tom poslu ne može se eksp. farmakologija isključiti. Tu je njezina suradnja samo poželjna.

Hidroterapija, balneoterapija, traže točnije po­datke. S teoretskom i eksperimentalnom stranom toga pitanja pozvana je da se pozabavi i eksp. farmakolo­gija, Po raznim područjima specijalne terapije rasi- jana istraživanja i iskustva na polju elektroterapije, držim, da bi trebalo nadopunjavati i sabirati.

Preko pitanja toksikologije moram — zbog preop- sežnosti — preći s kratkom konstatacijom. Po prirodi stvari ona spada s farmakologijom u jedan institut. Istraživanja toga zavoda i radovi kliničke i forenzičke toksikologije, kao i one s područja medicine rada (Arbeitsmedizin), sačinjavaju cjelinu.

Sva ljekovita sredstva naše današnje terapije treba da se istražuju i ispituju s pom oću egzaktnih me­toda, koje kliničaru ne stoje na raspolaganju, a koji posao obavlja farmakologija. Ne možemo se upustiti u podrobnije razlaganje zadataka, što sam ih malo prije istaknuo. Jedno želim naglasiti: n a t o m s e p o - d r u č j u m e d i c i n e j a v l j a s i n t e t i č k i d u h , i z a z v a n p o t r e b o m t e r a p i j e i p r i r o d ­n i m r a z v o j e m s a m o g a p r e d m e t a . Čini mi se, da mogu potvrditi očekivanja D e l o r e - a , koji naviješta sintezu na polju č i t a v e medicinske nauke. On je smatra ozdravljenjem medicinskoga

6

duha. Mislim, da je sintetička tendencija u novom periodu farmakologije dovoljno jasno označena, in­stituti za farmakologiju i terapiju, ili bolje: farmako- loško-terapijski instituti već postoje.

Živimo u doba industrijalizacije. Nažalost se to i previše osjeća također i na području terapije. L ije­čenje je izvjesnim dijelom prepušteno fabrikama. Farmaceutsko-kemijska industrija ima laboratorije, koji su kudikamo bolje opremljeni od državnih. Sva­kog dana šalje ona u svijet nove preparate. Na ne­pregledno tržište dolaze vrijedni i nevrijedni lijekovi. Većina nema prave vrijednosti. Poneki su naučno dobro obrazloženi. To su sasvim izlišni produkti čisto komercijalne vrijednosti. Pored toga mnogi od tih preparata ne posjeduju onih ljekovitih svojstava, koja im se pripisuju. Takvi se preparati u dobroj vjeri i namjeri propisuju. Sva štetnost takvoga postupka s mnogih je strana odlučno istaknuta. Velika krivnja i dobar razlog toj pojavi leži u zanemarivanju farma­kologije, u nepoštivanju farmakodinamije. Liječnik, koji je oboružan farmakodinamičkim znanjem, lako će razlikovati naučno od komercijalnoga i lučiti dobro od lošega u hiperprodukciji lijekova. Mislit će farma­kološki i neće tako brzo bez potrebe propisati »speci­jalitet«. Povećat će se smisao individualiziranja u lije ­čenju, a porast će i vjera u terapiju.

Studiju farmakologije svakako treba posvetiti više pažnje. Suradnja klinike i farmakološkog instituta treba biti uža. Taj institut postaje i terapijskim labora­torijem, d a z a d o v o l j i j e d n o j p o t r e b i . Dok se ne ostvari praktička terapija, kao posebna disciplina, moći će takva suradnja opskrbiti mladoga liječnika s boljom spremom za život i zvanje. Tera­pijski skepticizam umanjit će se. Bit će sveden na pravu mjeru i preobrazit će se u terapijski kriticizam, koji je zdrav i potreban. Isto tako postat će rjeđi i terapijski entuzijazam, koji je za naš napredak jedna­ko pogibeljan, kao i polipragmazija.

Naša terapija trebala bi da bude primjena naučno obrađenih činjenica, ovjerovljena točnim metodama znanstvene prirode i ispravnim kliničkim opažanjima. Naš odnos prema njoj treba da bude — bez zanosa i bez nepovjerenja — promišljen i ozbiljan, ali uvje­ren. Ako se sjetimo samo dvaju načina liječenja, koja su posljednjih godina pobjedonosno ušla u našu tera­piju, liječenja perniciozne anemije i dijabetesa, držim, da vjera u znanstvenu terapiju nije neopravdana. Pa kad bi netko pri koncu ovoga letimičnoga pogleda na jedan dio naše kulturne povijesti zapitao: jesmo li na pravom putu? — mislim, da možemo odgovoriti, da jesmo. U tom nas učvršćuje vjerovanje mnogih veli­kana naše nauke.

O R I G I N A L U A.Iz kr. sveučilišne pedijatričke klinike u Zagrebu (Predstojnik prof. dr. E. Mayerhofer).

0 s impt omat o l ogi j i inkubac i onog stadija kod morbila.Docent dr. Branko D r a g i š i ć .

Možda će izgledati čudan naziv ove radnje. Čemu pisati o simptomatologiji inkubacionog stadija kod morbila, kada u svim udžbenicima stoji ,da inkubaci- oni stadij teče bez simptoma?

Međutim novija istraživanja pojedinih autora, u kojima je sudjelovala i naša pedijatrička klinika ( M a y e r h o f e r - D r a g i š i ć ) , dokazuju, da se pri­jašnje i godinama u svim udžbenicima isticamo m išlje­nje, da djeca u inkubacionom stadiju morbila ne po­kazuju nikakvih simptoma, ne može više održati.

Stariji autori kao M e l z e r (1836) i B o h n (1877) mogli su ustanoviti izvjesne promjene u ždrijelu prije Koplikovih pjega i prije enantema. No spomenutim nalazima nije kasnije posvećena ona pažnja, koju su zaslužili, niti su spominjani u udžbenicima1 monografijama. Sto se tiče njemačke literature iz novijeg vre­mena, spominje jedino B e n d i x (1923), da se može pojaviti angina sa bolovima u vratu i povraćanjem kao u v o d n i s i m p t o m m o r b i l a . Pored B e n d i x-a spominjemo H e u b - n e r - o v nalaz kod jednog jedinog slučaja bolova u vratu 10—12 dana prije uobičajenih prodroma kao i F r i e d j u n g -o v a2 slučaja sa lakunarnom anginom 3 dana prije osipa. Osim toga postoji jedno opažanje N e d e l m a n n - . a o gnojnoj tonsilitidi 4 dana prije egzantema. Kako vidimo postoje u njemačkoj lite­raturi samo pojedinačna opažanja o promjenama u vratu kod djece prije uobičajenih prodroma.

Francuski autori posvećivali su veću pažnju promjenama koje nastupaju kod djece od dana infekcije pa do pojave pro- dromalnih simptoma. Spomenut ćemo prije svega »Angina pul- tacee ( C o m b y) 48 sati prije osipa. Ali za nas je važniji E. M e j e r - o v simptom » s i g n e du r e p l i s e m il una ire«. Spomenuti je autor 1918 godine označio ovaj novi simptom kao patognomičan za preeruptivni stadij kod ospica. P l i c a s e ­m i l u n a r i s c o n j u n c t i v a e pokazuje jako crvenilo, dok je caruncula lacrimalis manje zahvaćena. Ovaj simptom dozvoljava autoru da postavi dijagnozu ospica još u najranijem prodromal- nom stadiju, jer se pojavljuje p r i j e Koplikovih pjega. R. M e y e r (iz Stfassbourga) piše 1934 godine u francuskoj pedija- Lričkoj reviji o prodromalnoj angini kod ospica (»1’ angine rou- geoleuse prodromique«), a da nije poznavao prijašnje l a y e r -

h o f e r - o v e radnje (1932 i 1934) o tome pitanju. S c h ä c h t e r iz Bukarešta iznosi 1934 godine svoj simptom » s i g n e d e 1' o e i l de v e r r e « u inkubacionom stadiju ospica. »Un etat tout particulier des yeux donnant 1’ impression que 1’ enfant avait des yeux de verre.« Poljsku literaturu vidi pod inicijalnom groznicom, strana 7.

Kako vidimo iz ovoga kratkoga pregleda litera­ture, inkubacioni stadij kod morbila pokazuje ipak izvjesne izrazite simptome, koji dozvoljavaju autorima da na osnovu njih postave dijagnozu predstojećih morbilla još p r i j e k a t a r a l n i h p r o d r o m a , (rhmitis, konjunktivitis, bronchitis), a i p r i j e K o ­p l i k o v i h p j e g a i enantema. Mi ćemo se u ovoj radnji pozabaviti detaljnije pojedinim simptomima inkubacionog stadija morbilla, kako ih znamo na na osnovu istraživanja drugih autora kao i svojih vlastitih. Simptomatologiju inkubacionog stadija iznijet ćemo kako slijedi:

1. Inicijalna temperatura.2. Opće pojave nakon nastale infekcije.3. Prodromalna angina kod ospica.I n i c i j a l n a t e m p e r a t u r a . Tek u naj­

novije vrijeme posvećena je veća pažnja onim pro­mjenama, koje se opažaju kod djeteta od dana infek­cije pa do prodroma. Nas ovdje naročito zanima p o ja ­va inicijalne groznice. Kod izvjesnoga broja djece može se ustanoviti ubrzo poslije nastale infekcije povišena temperatura do 38° C i više. Pojavu inicijalne groznice mogao sam tačno promatrati za vrijeme jedne kućne infekcije u našoj klinici i uglavnom na doje- načkom odjelu. Tom prilikom sam obratio naročitu pažnju na sve pojave, koje su dotična djeca pokazivala u inkubacionom stadiju.

7

I drugi autori mogli su konstatirati inicijalnu temperaturu nakon nastale infekcije ( G o o d a k, E r d h e i m , A b e r c r o m b i e ) . Od daljnjih autora spominjemo S o uček-a, D e Rudd e r-a, S k w a r - c y n s k u i S l i w i n s k u , dalje L e reb o ul l e t-a i Ba iz e -a . Pojava inicijalne temperature kod ospica utvrđena je nesumnjivo od velike većine autora. Pita­nje je samo, da li ta temperatura dolazi pravilno i da li je ona karakteristična za ospice? U novije vrijeme pisao je Z o l t a n v. B a r a b a s o tome problemu, te je na svome materijalu u bolnici državnoga dječjeg azila u Budimpešti mogao ustanoviti, da stadij inku­bacije kod ospica teče »u više nego 90% bez tempera­ture«, i da se činjenica povišene temperature ne može sa sigurnošću odnositi ni na prethodnu zarazu ospi- cama kao ni na predstojeći morbilozni osip. Iskustva Z o l t a n a v. B a r a b a s-a stoje u opreci s nazorima većine autora, kao i s našim vlastitim iskustvima. Ini­cijalna temperatura nastupa, kako smo to već napri­jed istakli, već nekoliko sati nakon nastale infekcije, a po našim iskustvima nije naročito visoka, te se kreće oko 38° C. Da ona nije pravilnom pojavom, u tome se slažem sa B a r a b a š e m . M a y e r h o f e r shvaća primarna povišenja temperature, koja dolaze od1— 4-tog dana poslije infekcije slično kao i kod drugih infekcioznih bolesti (n. pr. kod tuberkuloze), kao p r i m a r n u nealergičku inicijalnu groznicu. Poslije inicijalne temperature može doći i nakon 4-toga dana od infekcije do povišenja temperature. Ima autora, kao n. pr. J a c o b s , koji su 4-ti dan inkubacije pro­matrali pravilna povišenja temperature, koja su trajala samo 1 dan i onda nestala. I po L e r e b o u l l e t-u i Ba i z e - u može temperatura 4 i 6 dana inkubacije biti povišena, pače i znatno visoka. Povišenja tempera­ture, koja se pojavlju ju nakon 4-toga dana, a koja su praćena prodromalnom anginom kod ospica, o kojoj ćemo govoriti kasnije, smatra M a y e r h o f e r a l e r - g i čk i m.

Krivulja rane inicijalne groznice sa prodromalnom anginom iz mog materijala.

Ima autora koji postavljaju pitanje, da li povišene temperature u inkubacionom stadiju imaju uopće veze s ospicama i s njihovim tokom ? Mi opet isti­čem o nazore vodećih pedijatara, da inkubacioni stadij morbila samo u iznimnim slučajevima teče bez simptoma.

O p ć e p o j a v e LJporedo s inicijalnom groz­nicom javljaju se kod djece inficirane ospicama p ore ­mećaji općega stanja, Nekiput povraćanje, loše raspoloženje, katkada hunjavica, i gubitci težine. G o d a l i je opisao jedan naročiti simptom u po­četnom stadiju ospica i to conjunctivitis i prethodni osip, koji je posve sličan kasnijem karakterističnom morbiloznom egzantemu.

Što se tiče spomenutih osipa publicirao je u Brit, med. Journal R o l e s t o n radnju pod naslovom »The

prodromal Raches of Measles« 1905 godine, u kojoj iznosi, da je kod 40% slučajeva ospica promatrao osipe prije kataralnih pojava na sluznicama i pn je K o p l ik a . Osipi su bili papulozni, urtikarijalni, i slični šarlahu, zbog čega po autoru dolazi često do neispravnih dijagnoza šarlaha. K od našeg kliničkog materijala mogao sam promatrati sve spomenute opće pojave, izuzevši osipe, kojih nikada nisam vidio. Sve ove opće pojave moramo dovoditi u vezu sa ospicama, jer se one pojavljuju kod djece, kod kojih smo nesumnjivo utvrdili, da je infekcija ospicama doista nastupila.

P r o d r o m a l n a a n g i n a k o d o s p i c a p o M a y e r h o f e r-u. Od svih simptoma inkubacionog stadija zanima nas najviše prodromalna angina.

Amerikanski liječnik C h a r l e s H e r r m a n , koji je bio saradnik K o p l ikov, izvijestio je 1914 i 1915 godine, da je kod 40 slučajeva ospica našao i z v j e s n e p r o m j e n e n a t o n - z i l a m a . H e r r m a n je opazio mrlje na tonzilama ili male pravilne ili veće nepravilne pruge. Same tonzile su bile pove­ćane, kao i limfatičko tkivo obostrano na mekome nepcu. Ove pojave dolaze po H e r r m a n u 2 dana prije egzantema. Tempe­rature kod -/3 slučajeva nisu bile znatno povišene, što je po H e r r m a n u važno za diferencijalnu dijagnozu između pro- dromalne angine kod ospica i obične folikularne tonzilitide. Dok kod folikularne tonzilitide temperatura pada, čim nastanu pjege, kod ospica temperatura raste u tome momentu.

H e r r m a n je dakle bio prvi autor, koji je našao promjene na tonzilama prije enantema i prije K o p l i k o v i h pjega. Po­stoje i opažanja drugih autora o anginama nekoliko dana prije osipa (F rie d ju n g , H e u b n e r ) , ali ovdje se radi samo o po­jedinačnim opažanjima.

H e r r m a n - o v a amerikanska radnja, koja je izašla za vrijeme svjetskog rata i nije bila referirana, nije bila poznata M a y e r h o f e r u, koji je dakle sasvim nezavisno od H e r r - m a n a od 1927 godina pa ovamo posvetio svoju pažnju studiju promjena na tonzilama, koje se javljaju prije enantema, K o p ­l i k o v i h pjega. M a y e r h o f e r je svoja klinička opažanja zaključio time, što je promjenama na tonzilama dao ime »pro- dro m a l n a a n g i n a k o d o s p ic a « . Prema tome, u kome se roku pojavljuje prodromalna angina, razlikuje M a y e r ho - f e r 2 tipa: t. zv. r a n u a n g i n u , koja se javlja 8— 10 dana prije poznatih prodromalnih pojava i k a s n u a n g i n u , 1- -3 dana prije prodromalnih pojava. Pored toga postoje po M a y e r - hoferu i t. zv. miješane forme 4— 6 dana prije prodromalnih pojava. Angine dolaze u obliku kataralnih, lakunarnih, punkti- ranih, i folikularnih angina. Naročito je karakteristična potonja forma, koju M a y e r h o f e r opisuje kao naročite zrncu saga slične bjelkaste do crvenkaste otoke na tonzilama, kao i u nji­hovoj okolini i na zadnjoj stijeni farinksa. Razumije se da sve ove promjene dolaze bez enantema. Upoređo sa prodromalnom anginom javljaju se slijedeće pojave: povišena temperatura, bo­lovi u vratu, otečene regionarne limfe žlijezde na vratu, kao 1 folikuli na stražnjoj stijeni ždrijela i lijevo i desno nad gornjim polovima obiju tonzila.

Prodromalnu anginu kod ospica smatra M a y e r h o f e r alergičkom pojavom, kao i sva ona povišenja temperature, koje dolaze poslije 4-toga dana infekcije virusom ospica. Ova je an­gina po njemu izraz alergičke reakcije, koja zahvata cjelokupni limfatički sistem usne šupljine, te pokazuje izvjesne analogije sa popratnim anginama kod vakcinacije, serumske bolesti, žljezdane groznice. M o r o i K e l l e r shvaćaju M a y e r h o f e r o v u prodromalnu anginu kao p a r a a l e r g i č k u pojavu.

Poslije M a y e r h o f e r a javio se V e i l c h e n b l a u , koji je opažao slične pojave na tonzilama, samo što im dotični autor ne pripisuje tako veliko značenje, kao oteklinama žlijezda na vratu, koje je nalazio konstantno u svim svojim slučajevima. Ovi otoci na žlijezdama javljali su se 3—4 dana prije egzantema, a nekiput i 5 dana. U jednom slučaju vidio je otok žlijezda i 7 dana prije egzantema. Otoke žlijezda smatra V e i l c h e n b l a u karakterističnim za prodromalni stadij morbila. Ovdje hoćemo upozoriti samo na to, da su opažanja V e i l c h e n b l a u a pro- izašla na osnovu tipičnih dvaju slučajeva prodromalne angine kod ospica.

Kako vidimo iz ovih razlaganja, 3 autora su ( H e r r m a n , M a y e r h o f e r , V e i l c h e n b l a u ) posve nezavisno jedan od drugoga utvrdili, da prije enantema postoje izvjesne promjene na tonzilama, karakteristične za inkubacioni stadij morbila. — M a y e r h o f e . r je tima promjenama dao ime »prodromalna angina kod ospica« kako smo to već naprijed istakli.

8

Potaknut od M a y e r h o f e r-a za vrijeme velike epidemije ospica u Zagrebu 1932 godine posvetio sam pažnju kliničkom studiju prođromalnoga stadija kod ospica, a naročito prodromalnoj angini. Počevši od 1932 godine sistematski sam istraživao prodro- malni stadij, a pružila mi se prilika, da za vrijeme morbilozne epidemije na klinici kod naših izoliranih pacijenata, a naročito na dojenačkom odjelu pro­matram tačno sve pojave na djeci od prvoga dana infekcije, pa sve do izbijanja osipa. U velikoj većini slučajeva ustanovio sam i n i c i j a l n u g r o z n i c u , koja obično nije bila visoka, te se je kretala poprečno oko 38" C. Inicijalnu groznicu prate poremećaji općega stanja, kao povraćanje, nemir, loše raspolo­ženje i gubitci težine, koji su bili izrazitiji kod dojen­čadi. Inicijalna temperatura kao i opče pojave ne traju dugo. Većinom 24— 48 sati, kada temperatura pada. Poslije pada temperature dolazi do apiretičkog intervala, a u kasnijem toku do tipičnih promjena na tonzilama po M a y e r h o feru , t. j. javlja se ili r a n a a n g i n a , 8— 10 dana prije osipa, ili kasna angina 3— 4 dana prije osipa. Kasna angina prevla­dava. U mome kliničkom materijalu najčešći je oblik folikularne angine, a kod dojenčadi punktirane angine (angina punctata).

Tabela o prodroma Inim anginama kod mojih siučajeva

količine pigmenta, koji tonzilama daje karakteri­stičnu boju čokolade.

Temperatura koja prati prodromalnu anginu kod ospica iznosila je u mojim slučajevima prosječno 38.4° C. I u tome pogledu se podudaraju moja opa­žanja sa H e r r m a n o v i m . Kako sam naprijed iz­ložio, po H e r r m a n u je za diferencijalnu dijagnozu između prodromalne angine kod ospica i obične foli- kulame angine važna baš temperatura. U njegovim slučajevima kod 2/3 slučajeva nisu temperature bile znatno povišene. Kod folikularnog tonsilitisa s ne­stankom pjega pada i temperatura, dok kod ospica temperatura raste. U tome pogledu se moja pro­matranja ne slažu sa H e r r m a n o v i m , jer sam imao prilike da promatram prodromalne angine lakunamog tipa sa vrlo visokim temperaturama, nakon kojih se 2— 3 dana pojavio morbilozni egzan­tem uz prethodni apiretički interval.

Primjer prodromalne angine iz moga materijala.

Kako se vidi iz ove tabele, promatrao sam u svemu 49 slučajeva prodromalne angine kod ospica. Od toga kliničkih 16 slučajeva, a ambulantnih 33. Što se tiče tipa angina, prevladava foLkularna (23 slučaja), iza nje dolazi angina catarrhalis, onda lacu­naris, a nai kraju punctata. Kako se vidi i u mome materijalu, slično kao i kod M a y e r h o f e r a i H e r r m a n a, prevladavaju kasne angine (3 4 :1 5 ). Prodromalne angine kod ospica pokazuju nekiput karakterističnu boju, kao da je dijete jelo čokoladu. Na ovu boju upozorio je V e i l c h e n b l a u , koju je promatrao kod svoja dva slučaja. U mome materijalu vidio sam anginu čokoladne boje 10 puta, i to 9 puta kod kasnih, a samo jedamput kod rane angine. Ova boja je toliko karakteristična, za prodromalnu anginu kod ospica, da mi je kod jednog od mojih slučajeva dozvolila, da postavim dijagnozu ospica 7 dana prije K o pl i k a i enantema. Pitanje je, kako dolazi do ove boje? Po M a y e r h o f e r u gomilaju se u pro­dromalnom stadiju ospica orijaške stanice u tonzilama i slijepom crijevu. Uslijed gomilanja orijaških stanica mijenja Se boja dotičnih mjesta, u ovom slučaju ton- zila i njihove okoline. Po patološkim anatomima ( S a l t y k o w ) je stvaranje orijaških stanica reakcija endotelija na obliteraciju malih krvnih žila, pri čemu se oslobađa pigment u većoj ili manjoj mjeri. Na osnovu ove činjenice razumljivo nam je, zašto čok o ­ladna boja u mojim slučajevima prevladava kod kasnih angina. Vjerojatno zbog toga, jer se uslijed sve jačeg stvaranja orijaških stanica oslobađaju dovoljne

K a k o d a p r o t u m a č i m o p a t o g e n e t- s k i p o s t a n a k p r o d r o m a l n e a n g i n e k o d o s p i c a ?

Na osnovu shvatanja tvorca alergije Pirq u eta , kao i teorije F e in a , svaku anginu treba smatrati lokalnim izrazom opće infekcije. Po F e i n u , koji se oslanja na eksperimentalna istraživanja S tÖ h ra i drugih anatoma sokovi u tonzilama teku iznutra prema vani. Fiziološka funkcija tonzila sprečava ulazak bak­terija više nego što ih potpomaže. Dok su na drugojstrani tonzile vrlo pogodne za izlučivanje virusa iz krvnih i limfnih žila. P o l a z e ć i s a o v e t a č k e g l e d i š t a m o r a m o p r e t p o s t a v i t i , d a v i r u s m o r b i l a c i r k u l i r a u k r v i z a v r i -

9

j e m e č i t a v e i n k u b a c i j e . U tome pogledu vrlo su interesantna eksperimentalna istraživanja G e z e P e t e n y a . Injiciramo li krv djeteta od 4. ili 10-tog dana inkubacije zdravome čovjeku, koji još nije prebolio ospice, oboljet će dotični od blagih abortivnih morbila. To je po P et e n y u dokaz, da virus ospica zaista cirkulira u krvi za vrijeme čitave inkubacije. Kako znamo, serum rekonvalescenata kod ospica d je ­luje u prvih 6— 7 dana inkubacije, dok 8. dan već ne djeluje. Na osnovu toga terapeutskog iskustva smatra P et e n y, da virus ospica u prvih 6— 7 dana inku­bacije ne producira ili barem ne u dovoljn joj mjeri antigen, koji izaziva a l e r g i č k u r e a k c i j u , t. j. bolest. Kada već organizam stoji pod utjecajem anti­gena slijedi alergična reakcija, koju više ne možemo spriječiti. Na osnovu ovih dvaju izloženih fakata treba po P e t e n y u razlikovati dva stadija u inkubaciji morbila: 1. kada virus ne producira antigen i 2. kada organizam stoji već pod utjecajem antigena.

Po M a y e r h o f e r u, najpozvanijem tumaču P i r q u e t o v o g pojma alergije, mogu se već počevši od 4-tog dana poslije nastale infekcije pojaviti aler­gične reakcije. Prema tome, a što je sasvim u skladu sa gore izloženim eksperimentalnim nalazima, treba, kako ranu tako i kasnu prodromalnu anginu kod ospica shvatiti kao a l e r g i č n u r e a k c i j u .

D i j a g n o s t i č k o z n a č e n j e p r o d r o ­m a l n e a n g i n e k o d o s p i c a .

Već je H e r r m a n upozorio na to, da su mrlje na tonzilama manje važne za ranu dijagnozu ospica od K o p -l i k o v i h pjega, jer dolaze po njemu samo kod 40% slučajeva. Pored toga nisu one uvijek tako karakteristične, da bi se mogle razlikovati od foliku- larnog tonsilitisa. U tome pogledu slažu se M a y e r - h o f e r o v a i moja opažanja s H e r m a n o v i m . Usprkos našem dosta velikom iskustvu u tome pogledu mi smo ipak dijagnostički vrlo oprezni. Samo u poro­dicama, azilima, kod kućnih epidemija u bolnicama, može nam prodromalna angina biti dobrim putokazom za pravovremenu izolaciju dotične djece. Prodromalna angina može biti simptom, koji lako zavodi u bludnju.

U tome pogledu karakteristična su moja opažanja kod slije­deća dva slučaja: 5 godišnja djevojčica primljena je na kliniku sa dijagnozom angina lacunaris uz temperaturu od 39.4° C. bez K o p l i k a i bez enantema. Na tonzilima dotičnog djeteta nalaze se povlaci kao kod difterije. Međutim nalaz bacila negativan. Slijedećeg dana temperatura pada, a 4-tog dana boravka na kli­nici ponovni skok temperature. K o p 1 i k i tipični morbilli. Kako vidimo u ovome slučaju angina sa povlacima pobudila je sumnju difterije, a međutim su izbile ospice.

U drugom slučaju usudio sam se da postavim, na osnovu prodromalne angine kod ospica sa tipičnom bojom čokolade, sa­svim sigurno dijagnozu predstojećih ospica. Tu sam dijagnozu postavio kod 8 godišnjeg dječaka 28. februara 1934, upozorivši izričito roditelje na to, da će dijete dobiti ospice. Dijete je me­đutim transferirano u jedan zagrebački sanatorij, gdje su liječ­nici ustanovili običnu anginu, navodeći da ništa ne govori za prodromalni stadium ospica. 7. dan na veliko iznenađenje sana- torijskih liječnika obolilo je dijete od tipičnih morbila.

Iz ovih mojih razlaganja proizlazi, da inkubacioni stadij kod morbila ne teče sasvim bez simptoma, kako se to u udžbenicima tvrdi.

U iiïkubacionom stadiju morbila pokazuju djeca izvjesne simptome, koji iskusnima dozvoljavaju da po­stave ranu dijagnozu ospica. Naša bi istraživanja po­tvrdila dakle nalaze vodećih pedijatara, da u inku­bacionom stadiju morbila pored povišenja tempera­ture postoje i druge pojave, među kojima je prodro­malna angina kod ospica najizrazitiji i klinički naj­važniji simptom. Sve pojave, koje zapažamo u inku­bacionom stadiju, treba dovoditi u vezu s nastalom infekcijom. Od najizrazitijih simptoma inkubacionog stadija nabrajamo slijedeće:

1. Inicijalnu groznicu.2. Poremećaje općega stanja.3. Osipe t. zv. prodromalni rash kod ospica.4. Prodromalnu anginu — ranu ili kasnu.5. »Signe du repli semilunaire« (E. M e y e r ) .6. »Signe de 1' oeil de verre« ( S c h ä c h t e r ) .7. Povišenja temperature 4— 6 dana inkubacije

( L e r e b o u l l e t et B a i z e ) .Pnm ječujem , da je P r a š e k 1932. godine iznio

svoj nazor po kome tonzilama pripada opća uloga u imunizaciji organizma. Ovaj nazor približava se znat­no pojmu alergičkih tonzilarnih reakcija.

Literatura.

G. F. A b e r c r o m b i e , The Ilines of infection in measles. Brit. J. Childr. Dis 26, 15— 21 (1929) v. B a r a b a s Z o l t a n : Ist das Fieber ein ständiges Krankheitszeichen in der Blütezeit der Masern? Wien. kl. Wschr. Nr 27/28, 1936. — D r a g i š i ć , Über die prodromale Masernangina, Med. Klinik, 1936. Festschrift für Prof. Langer. — F r i e d j u n g J. K .: Schwierigkeiten bei der Diagnose der Masern. Z. Kinderheilk. 47, 765 (1929). — M.G r u m a n n : Beitrag zur Frühdiagnose der Masern. M. m.Wschr. 1914, Nr. 3, S. 132. — C h a r l e s H e r r m a n : The ton­sillar manifestation in the early diagnosis of measles. Brit. J. Childr. Dis 10, 274— 277 (1915) ferner noch Arch, paediatr. 1914, S. 885. — P. L e r e b o u l l e t etP. B a i z e : Die Inkubationszeit der Masern. Arch. Med. Enf. 34, 475 (1931). — E.- M a y e r h o f e r : Die prodromale Masernangina. W. m. W. 1932. S. 20. Pirquets Allergiebegriff und seine Entwicklung bis 1929. Erg. inn. Med. 36, ‘241—272 (1929) (»Vorverlegung der Allergie«) S. 254. Die prodromale Masernangina. Weitere Mitteilungen über ihre Klinik und Pathogenese. Z. Kinderheilk. 56, 42—54 (1934). — E. M e y e r : Der Plikawulst, ein Prodromalsymptom der Masern. B. k. W. 1918 Nr. 17, S. 402. — R. M e y e r : Le diagnostic precoce de la rougenole. Le signe du »Repli semilunaire« et 1’ angine rougeoleuse prodromique. Rev. frac. Pediatr. 10, Nr. 1 (1934). —E. M o r o und W. K e l l e r : Uber die Parallergie. Kl. W. 1935, Nr. 1, S. 1—4. — G e z a P e t e n y: Über die Entwicklung des Masernvirus. Orv. Hetil 37 (1927). — L. V e i l c h e n b l a u : Be­obachtungen zum Prodromalstadium der Masern. Z. Kinderheilk. 54 H. 6. (1933). — D e R u d d e r : Die Masern. Erg. inn. Med. 14.H. 1/2 (1929). — S a l t y k o w : Zum Bau der Epuliden. Virchows Arch. 353, 775—778 (1924) (daselbst über Endothelenstehung derF.iesenzellen). — A. S k w a r c z y n s k a i M. S l i v i n s k a : In­kubationsstadium bei Masern. 4. Kongr. poln. Paediatr. Lemberg, 23—26, Mai 1931. ref. in Zbl. Kinderheilk. 26, 819 (1932). — A. S o u č e k : Masernbeobachtungen insbesondere über das Auftre­ten eines prodromalen Exanthems. Med. Klin. 1927, Nr. 44, S. 1689. — M. S c h ä c h t e r : Le diagnostic precoce de la rougeole le signe de »1’ oeil de verre« et le signe du »repli semilunaire« de E. Me y e r . Rev. franc. Pediatr. 10, Nr. 5 (1934).

S internog odjela Državne bolnice u Splitu (Sef: prim. dr. B. Peričić).

P r i l o g d i j a g n o s t i c i k a l a - a z a r a .Dr. Ljubo S i m u n i ć , liječnik odjela.

Nakon što je kod nas P r a š e k ustanovio prvi šireno, što se vidi po brojnim slučajevima, koji suslučaj kala-azara, utvrdilo se je, da je to oboljenje u zadnjih godina objelodanjeni u domaćim i stranimnekim našim krajevima, osobito Dalmaciji, dosta pro- časopisima. Nesumnjivo je, da mnogi slučajevi još

1 0

uvijek ostaju nepoznati zbog tehničkih poteškoća pri dijagnostici kala-azara u općoj praksi. Kako je naime poznato, Leishmannia Donovani se zadržava u unutar­njim organima i samo se u iznimnim slučajevima zapazi i u perifernoj krvi. Nama to još nije pošlo za rukom usprkos pomnog traganja kod naših slučajeva, kao ni K r s t u l o v i ć u , koji je publicirao 14 slučajeva. Klinički pak simptomi i hematološki nalaz mogu isto tako govoriti za čitavu skupinu oboljenja, koje prati tumor slezene kao i za kala-azar, a serološke reakcije (Formolgel i Neostibosan) znadu biti nestalne. Ukrat­ko: bez nalaza parazita nema dijagnoze kala-azara. U tu svrhu se redovito prakticira punkcija slezene ili grudne kosti. Obje su međutim metode vezane za izvjesne opasnosti ili tehničke poteškoće, tako da se ne mogu preporučiti za opću praksu, pa je dijagnoza kala-azara rezervirana bolnicama, kamo je katkada iz raznih uzroka bolesnika teško dobiti. U junu ove go­dine imao sam prigodu prisustvovati obdukciji jednog slučaja kala-azara, koji je umro od interkurentne fe- brilne bolesti (Zarazno odjeljenje u Splitu, obducirao prof. G r u b e r iz Göttingena), pa sam uzeo nekoliko razmaza iz raznih unutarnjih organa i pretražio na Leishmanniozu. Kod toga sam mogao vidjeti, da se paraziti po gustoći nakon slezene nalaze najviše u moždini grudne kosti (iz drugih nisam ni uzimao), pa u jetri, a onda pojedinačni u bubrezima, plućima, limfnim žlijezdama mezenterija i hilusa. U substanciji mozga ih nisam našao. To je međutim poznata stvar, da se nalaze u raznim organima, ali mene je ovo po­nukalo da ih potražim kod prvog sumnjivog slučaja u najpristupačnijem tkivu, t. j. l i m f n i m ž l i ­j e z d a m a . Stoga sam prvi put 9. IX. o. g. kod bo­

lesnika Milivoja J., od 8 godina, iz Splita, punktirao limfne žlijezde u preponama, gdje su se zaista vrlo lako u razmazu punktata ustanovili paraziti kala- azara. Istina je da ni jesu bili tako gusti kao u punktatu slezene, ali moglo se je zapaziti po 2 do 3 u pojedinim vidnim poljima, što je naravno za dijagnozu sasma dovoljno. Potražio sam ih i u pazušnim limfnim žli­jezdama, gdje su se našli veoma rijetki. U vratnim ih nisam našao kao ni u tonzilama ni u ekscidiranom ko- mladiću kože. Kod jednog kasnijeg slučaja poslužio sam se ponovno metodom punkcije preponskih, pa- zušnih i vratnih žlijezda sa istim rezultatom kao i prvi put. Čini se dakle, da su najpodesnije žlijezde u pre­ponama, jer su se paraziti u oba ova slučaja dosta dugo morali tražiti u punktatu pazušmh žlijezda, dok se u vratnim nijesu uopće dali ustanoviti.

Punkcija limfnih žlijezda u preponama veoma je jednostavna i neopasna. Naravno da se mora voditi računa o velikim krvnim žilama i raditi aseptično. Pošto se koža dobro očisti alkoholom, jednom se rukom naj- podesmja žlijezda pomakne lateralno od krvnih žila i fiksira, a drugom se probode koža, a onda uz pomoć ruke, koja žlijezdu fiksira, istu natakne na iglu štrcalj­ke i aspirira. Sada se naglo izvuče ne dozvoljavajući batiču (klipu) štrcaljke da se vrati natrag. Dovoljna je i minimalna količina punktata, pa se ne mora uzeti osobito debela igla. Ostali postupak pravljenja raz­maza i bojadisanja po Giemsi kao obično.

Prednost punkcije limfnih žlijezda u preponama u dijagnostičke svrhe kala-azara je zbog svoje pristu­pačnosti u općoj praksi očita, pa sam držao podesnim ovo saopćiti i preporučiti njezino vršenje.

K A Z U I S T I K A .

Iz medicinske klinike u Zagrebu; predstojnik prof. dr. I. H. Botteri.

0 l a m b l i j a z i .Dr. Dinko S u č i ć , asistent.

Lamblija ili giardia intestinalis je protozon, koji živi u crijevu te spada u vrstu flagelata mastigophora ili bičonoša. Prvo se je ime uvriježilo u zemljama njemačkog jezika, a drugo udomaćilo u romanskoj i anglosaskoj literaturi. Starija nomenklatura upo­trebljava zgodimice naziv: cercom onas intestinalis, dicercomonas muri, megastoma entericum ili intesti­nale, lamblia duodenalis ili cunniculi, giardia lamblia, giardia enterica, hexamitus duodenalis.

Ovog bičastog parazita otkrio je La m b l 1859. u stolicama djece, koja su trpjela od proljeva. Lam­blija nastava tanko crijevo, te se pojavljuje u vege­tativnom i cističnom obliku. Vegetativna forma se nalazi u duodenalnom soku, a cistična u izmetinama.

P a ra z it p ro b a v n o g o b lik a jed a n je d o d v a p u ta v e ć i od seg m en tira n og leu ikocita , dug je 10— 05, a š ir o k 5— >15 m ik ron a . G led a n s p re d n je i s tra žn je stra n e n a lič i k ru šk i ili b o l je r e p ic i s k or ijen jem , je r m u je g orn ji d io d eb lji, a d on ji tanji. Sa strane lič i zavrn utom r o šč iću , k o ji je na b a z i k o s o o d re z a n . N a p r e d ­n jem d ije lu v en tra tn o n a lazi se p litk a u d u b in a , n a lik z d je l ic i — p eristom , k o jim se p a ra zit p r ičv rs ti na e p ite l c r ijev a , te m u služi za u p ija n je h ran e. U d o rz a ln o m d ije lu p e r is to m a n a la ze se d v ije ov a ln e je z g re o m e đ e n e o v o jn ico m . J e z g re su sp o je n e m e đ u so b n o ta n k om niti. O va j p r o to z o n je sn a b d je v e n s 4 p ara b ič e v a i to p red n jim , la tera ln im , ven tra ln im i rep n im . V en tra ln i je p a r n a jja č i i služi p a ra z itu za g ib a n je , doik osta lim o d rž a v a ra v n otežu .

C iste su v iše ov a ln e , v e lič in e p o lin u k le a rn o g le u k o c ita , d u ge S— >14, a š iro k e 5— 6 m ik ron a .

Lamblija je izraziti crijevni stanovnik i živi uglavnom u tankom crijevu odnosno u duodenumu, pa ga zbog toga i nazivaju lamblia duodenalis.

U duodenalnom soku nalaze se gotovo isključi­vo vegetativne forme, a u stolici ciste. A k o bolesnik ima proljeve ili mu se dade jak laksans, mogu se i u stolici pojaviti probavni oblici parazita. Nađemo li u nativnom preparatu duodenalnog soka ili njegovog centrifugata kruškaste napravine, koje se živahno miču, onda su to najvjerojatnije lamblije. Dok se pa­razit živahno giblje, ne mogu se u nativnom prepa­ratu razaznati bičevi niti njegova unutarnja struktu­ra. A k o se sediment bojadiše tušem, kolargolom ili tankom otopinom eozina, otskaču bezbojni paraziti jače od obojadisane pozadine, jer živi paraziti ne primaju boju. O vakovo se bojadisanje preparata pre­poručuje naročito kod pretrage izmetina. Da se struktura kao i b ičevi lamblije učine vidljivim u svrhu pouzdane identifikacije, treba preparat bojadi- sati po metodi Heidenhain-a.

Ciste su orubljene dosta jakom hitinskom ovoj­nicom, One se razvijaju iz vegetativne forme već u tankom crijevu, pa se, iako rijetko, mogu naći i u duodenalnom soku.

Dosada nije nikada uspjela kultura lamblija, panam njihova biologija nije točno poznala. Najvjero

jatnije je, da se paraziti množe mitozom. Vegetativne forme žive relativno kratko vrijeme, najviše 8— 10 sati, dosta su osjetljive, sudeći po tome, da se nji­hova množina u duodenalnom soku izvan tijela naglo umanjuje. Ciste su otpornije, te se u vlažnoj okolini održe na životu nekoliko tjedana, dok u suhoj p o ­gibaju znatno brže.

Domaće životinje, miševi, mogu biti inficirani iamblijama. Po nekima čovjek zarazuje čovjeka, a po drugima životinja. Infekcija se zbiva fekalijama ( L y o n ) ili onečišćenom vodom ( V a n i ni). Ciste prenose miševi ili muhe (P e n s o ) . G r a s s i (cit. po B e h n k e-u ) se inficirao sâm Iamblijama životinja i time je dokazao, da je zaraza čovjeka parazitima životinje moguća. Vjerojatno biva čovjek zaražen nekuhanim povrćem, voćem , vodom, onečišćenim primjesama fekalija čovjeka ili životinja. Inkubacija traje kod životinja nekoliko sati ili dana (B eh n - ke ) ; vjerojatno i kod ljudi neće biti dulja.

Djeca su češće zaražena negoli odrasli (S i- m o n , B o e c k ) . L y n c h drži, da je kod staraca infekcija češća, jer je u toj dobi aciditet želuca, koji štiti crijevo od infekcije, često smanjen. Spol ( L y n c h ) , zanimanje ( B r u c k e ) nisu važni za lam- blijazu.

Prije rata se smatrala lamblijaza više tropskom infekcijom, te je bila rijetko opažana u krajevima umjerenog toplinskog pojasa. Engleski kolonijalni zdravstveni odbor utvrdio je, da lamblija u tropskim krajevima može izazvati enteritične pojave, slične dizenteriji. Za vrijeme rata sistematskim istraživa­njima izmetina, za vrijeme velikih epidemija u Flan­driji, Balkanu, Maloj Aziji našlo se je, da je stano­viti postotak bolesnika zaražen Iamblijama. U p o ­slijeratnoj literaturi se reda niz publikacija, koji do­kazuje, da lamblijaza nije rijetka u krajevima umje­rene klime. Tako je od 1912.— 1925. publicirano iz ovih krajeva oko 3200 slučajeva ( Ly o n ) .

Da i naši krajevi nisu izuzetak, pokazuje slije­deći slučaj:

A n a m n e z a ; R . I., 38 god ., ožen jen , e lek tr iča r , B a n ja lu k a . O ta c um ro u 63. g od . o d srča n e kap i, m ajka, p e te r o b r a ć e i p e te r o sestara , ž e n a i d v o je d je c e zd rav i. Sa 17 g od . 19115. o b o l io o d šk r le ta : b o l i lo ga g r lo , t ije lo p o c r v e n je lo i o b iln o se lju štio . P o lju šten ju d o b io v iso k u tem p eratu ru , k o ja je tra ja la m je se c dana. P re tr a g o m s to lic e u s ta n o v lje n je trb u šn i tifus. U r e k o n ­v a le s c e n c iji isp a d a la m u k osa . Iza tog a b io z d ra v . U s ije čn ju 191-6. n a stu p io v o jn u d u žn ost, b io d u go v rem en a na fron ti, s lu žio d o 1919. iDo 1933. g od . b io p o tp u n o z d ra v : n ije im a o n ik a da tem p e ra tu re n iti p ro lje v a . P r e d tri g o d in e p o č e o o s je ća t i lagan e b o lo v e u v is in i p u p k a , d o la z ili b i je d in o iza m asnih -jela, s to lica je b ila u red n a , a n ije im ao p o d r ig iv a n ja n i žg a ra v ice . J e d n o g a d an a p r e d 4 m je se c a p r ije ru čk a o s je t io ž e s to k e g rče v ite b o lo v e u g o rn je m d ije lu trbuha, v iše isp o d d esn og reb ren og luka. B o lo v i su b ili t o lik o jak i, da su m u sm eta li san i tra ja li su d o d o la sk a n a k lin iku , g d je su n a k o n n e k o lik o d an a p o tp u n o n e ­sta li. M je s e c dana p o p o č e tk u b o lo v a p o č e o je da žuti, a s to lica je p o s ta la b lije d a i n e š to za tv o re n a . T em p era tu ru n ije im ao. A p e t it n eš to s lab iji, u to k u p o s lje d n jih triju g od in a izg u b io 16 kg tež in e , m rša v io je o s o b it o za d n ja 3 m je se ca . P i je i p u ši u m je ­ren o . Inf. ven . n eg .

Status praesens: gracilno građenog kostura, slabo razvijene muskulature, panikulus slabo razvijen. K oža , sluznice, sklere um jereno žuto zelen o obojene.

G la v a : p ra v iln a , k o sa sa ču va n a . U sta : p o k o ji k a r io z n i zub, g in g iva n e š to o te če n a , c rv en a .

V ra t : u z s tra žn ji r u b s te rn o k le id o m a s to id e u sa , o b o s tra n o n e k o lik o m alih , p ov ršn ih i b e z b o ln ih lim fn ih ž lije zd a . Š titn jača n ije p o v e ć a n a .

T h o r a x : sim etričan , sre d n je sveden , ba za tora k sa široka , e p ig a str ičn i kut tup, d esn a p o lo v ic a re sp ira to rn o ja č e p om ičn a . U o b je m a aksilam a p ip a se p o k o ja n e š to p o v e ć a n a lim fn a ž l i ­je z d a , i v id e se v e n e n eš to n a b rek n u te . D o n je g ra n ice p lu ća o b o s tr a n o za 4 p rsta is p o d ang. sk a p u le . -Svuda jasan p erk u torn : zvu k , d isa n je v e z ik u la m o , h r o p a c a nem a. T -ra u b e -ov p ro s to r su ­žen s l i je v e i d esn e strane.

Cor: norm alne veličine i konfiguracije. Z bog visokog p o lo ­žaja ošita srce potisnute nešto gore i lijevo. A k cija nešto ubrzana oko 88, ritam pravilan, tonovi čisti, šum ova nema. R R 105/65.

A bdom en ; nešto izdignut naročito epigastrium. Prst ispod ž ličice nešto desno od m edijane linije jedna limfna žlijezda veličine graška, pom ična, bezbolna . Jetra povećana, donji rub siže za širinu prsta povrh pupka. R u b je nešto tup, površina nije glatka. Na pritisak nešto osjetljiva. K onzistencija nešto povišena. S lezena povećana , tvrda, prednja granica siže nešto preko prednje aksilarne linije. Širina slezene u stražnjoj aksi- larnoj liniji iznosi ok o 15 cm, donji rub silazi 3 cm ispod lijevog rebrenog luka. Ostali abdom en mekan, nešto m eteorističan, ne bo li na pritisak. V ene na abdom enu su nešto ja če izražene. S lobod ne tekućine nema.

G enitali: b. o.R ektalni nalaz: vanjski um jereni hem eroidi.Ekstrem iteti: -prsti ruku odebljani na vršcima.N eurološk i nalaz: normalan.N alazi i d ek u rzu s: od 9.— 4 2 . IV . 1936. su b feb r ila n d o 37,2".

N em a b o lo v a . U rin d n e v n o k o n tr o lira n : u r o b ilin o g e n 1 : 16 d o 1 : 128. B iliru b in p o z it iv a n , žu čn e so li n eg a tiv n e . A lb u m en , sa cch a ru m neg., sp e c . tež. 1020. U sed im en tu p o je d in i e r itro c it i i leuikociti. U -krvi M eu le n g ra ch t 110, d ia zo d irek tn o p oz it iv a n . D iastaza u k rv i 32, a u m o k ra ć i 64. P ok u sn i za ju trak : k o n g o p oz it iv a n . 10. 1ÏÏV. k rv n i š e ć e r -10-6 m g % . 9. IV . k rv n a s lik a : E. 4,500.000, H gb 8 8 % , I. b. zz: 1, L. 13.300. D iff . s lik a : m lad i 4 % , seg. n. 7 4 % , L im f. 18 % , m on. 4 % , S. E . 25, 60, 82. — 11. IV . snim ka p lu ća i sr ca : b. o. D o b iv a deikstrozu + inzulin .

13.— 15. -IV. — 13. IV . u 7 h u ju tro o s je t io sn ažn e b o lo v e u p re d je lu p rek ord iu m a , k o ji su tra ja li o k o 3 sata. O k o 10 h u p re d je lu p rek ord iu m a , n a ro č ito na ba zi, p e r ik a rd ija ln o tren je n a lik na šum lo k o m o tiv e . A -ksilarna tem p er . 38°. N a p a n top on b o lo v i su se sm irili i n isu se k asn ije p o ja v ili. N itro g lice r in b e z u p liv a . — 14. IV . b ro j L. p o ra sa o na 17 000. D iff . s lik a : baz. 1 % , m lad i 1 % , seg . n . 7 8 % , lim f. 14 % , m on . 6 % . SE. 30, 42, 63. P erik a rd ija ln o tren je još se u v ije k ču je , ali b o le s n ik n e os jeća b o lo v e . T em p er , aks ila rn a 37,8°, rek ta ln a 38,8°, 14. -IV, sn im ka srca : u p o r e d b i sa n a la zom o d 11. IV . v id e se sad a znatne p ro m je n e . N a d an a šn jo j k o n tro ln o j sn im ci srca p r im je ću je se. da je s r ce in to to p o v e ć a n o . S rce je p o g la v ito na li je v o p r o ­š iren o i to u p o d r u č ju srča n og v ršk a , k o ji je ja če isp u p če n na li je v o i k o ji d o p ir e d o s ta d u b o k o is p o d d ija fra gm e, g d je se p r im je ću je u z ra čn o m m jeh u ru že lu ca . S rča n i v rša k je p o tp u n o z a o k ru g lje n i p o tp u n o tup . O b a p lu ćn a p o l ja su u s lije d staze u m a lom k r v o to k u s la b ije p roz irn a . O b o s tra n o ba-zalno sinusi su z a s jen jen i z b o g iz lje v a s lo b o d n e te k u ć in e , a ob a hilusa su p o v e ć a n a , im aiu o b lik zaguša , m reža k rv n ih su d o v a u p lu ć im a je p roš iren a . P rem a tom u se rad i o aku tn oj d ila ta ciji srca i to p o g la v ito u p re d je lu srča n og vrška i l i je v o g v en tr ik la . Isto tako se p o v e ć a n je srca im a svesti i na iz lje v te k u ć in e u p e r ik a rd i- ja lnu šu pljinu . O sim to g a p o s to j i staza u m alom k r v o to k u sa iz lje v o m s lo b o d n e tek u ć in e , o s o b ito l i je v o b a za ln o -(Dr. K riž. C en tr. rent. inst.). 15. IV . ne o s je ća b o lo v a , tem p er , aksilarn a i re k ta ln a se spustila . K rv n i tla k je n e š to p a o R R 85/50. L . 15.700. SE. 90, 110, 118. K rv n i š e ć e r 87 m g% '. P o k u ša j d u o d e n a ln o g son d ira n ja n eu sp io . N a laz urina k a o i p rije . Č uje se d a lje p e r i ­k a rd ija ln o tren ie , srčan i v ršak n e p u lz ira , s r ce in t o to p o v e ć a n o .

16.— -22. IV . O b je k t iv n o stan je n ep ro m ije n je n o . 17. IV . R R 90/-60, SE. 80, 1O0, 11-8. D u oden al.n o son d ira n je : d o b ila se ž u ć k a ­sta n ešto m utna tek u ćin a , p r i je i p o s l i je u v o đ e n ja 40 c cm 3 0 % M agn . -sulfata. M ik ro s k o p s k i n a laz : n eš to le u k o c ita , p o k o ji k rista l, o b iln o ra z lič it ih ba k ter ija , te m a s a k r u š k a s t i h n a p r a v i n a , k o j e s e ž i v a h n o m i č u , v e l i č i n e l e u ­k o c i t a . S o k je p o s la n na h ig ijen sk i in stitu t p ro f . - P r i c e i ta m o se n a š lo , d a se rad i o v e g e ta tiv n o j fo rm i la m b lije . — 18. IV . n e š to su b feb rila n . K r v p os la n a n a kulturu . R R 95/65. E K G ne p o k a z u je n išta p a to lo š k o g a . — 2-1. -IÏV. R N 36 m g% ', C l 408 m g % , L. 14.500. D iff. s lik a : e oz . p o l. 4 % , m lad . 3 % , seg . n. 76 % , lim f. 13%', m on . 4 % . -— 22. IV . ren tg en ž e lu c a : n a ta šte ž e lu d a c p razan , o b ič n e v e lič in e i fo rm e , oštrih i p ra v iln ih k on tu ra . R e lje l slu zn ičk ih b o r a ja k o o d e b lja o i grub. P e ris ta lt ik a ž e lu c a d u b o k a i ž ivahna . N a k on 9 h k on tra st -se n a lazi u k o lo n u d o p o lo v in e tran sversu m a. D esn a flek su ra n a lazi se 2 p rsta nad v isin om kriste . N a k on 24 h k on trast je u g ru d am a ra sp oređ en p o c i je ­lom d e b e lo m cr ije v u i li je v a flek su ra je sp u šten a d o 2 p rsta n a d k ristom , a tra n sversu m g o to v o d o s im fize . D ija g n o z a : G a ­stritis ch ron ica , C o lo p to s is . H em ok u ltu ra negativn a .

23 .-29. IV. Još uvijek se ču je perikardijalno trenje, srce difuzno prošireno. Snimka srca 27. IV. Srce in toto na sve strane povećan o , pu lzacija na svim rubovim a nije vidljiva. U p o ­dručju obaju sinusa frenikokostalnih ne m ože se više ustanoviti slobodna tekućina. D ijagnoza: Pericarditis exsudativa (Dr. Križ). 24. IV. L . 13,000, 25. IV. galaktoza 2,7 gr. — - 27. IV. u s t o l i c i n a đ e n o m n o g o c i s t a l a m b l i j a . -Boja stolice uvijek nešto h ipoholična. Nalaz m okraće isti kao i k od dolaska. Za vrijem e čitavog boravka diureza se k reće ok o 1 litre pro die,

12

a sp e c . tež. v ar ira o d 1018— -1024. T je le sn a tež in a u v ijek 54,5 kg. O d 27. IV . na d a lje d n evn o se k o n tro lira s to lica , u k o jo j se n a lazi o b iln o c ista la m b lije . 28. IV . p ok u ša n a p e r ik a rd ija ln a p u n k c ija bez u sp jeh a . Od 25 IV . na d a lie d ob iv a b o le sn ik em etin 0,02 p ro d ie. U d u od en a ln om sok u vegeta tiv n e fo rm e la m b lija , u s to lic i c iste . 29. IV . k rvn a s lik a : E. 3,640.000, H g b 70%', I. b . 1, L. 7.600. D iff, slika : m lad. 5 % , seg . n. 6 5 % , lim f. 2 2 % , m on . 8 % .

30. IV .— 4. V . S ta n je n e p ro m ije n je n o , tera p ija ista.5. V .— 7. V . — 5. V . duodenalno sondiranje: u s o k u p o ­

j e d i n e l a m b l i j e v e g e t a t i v n e f o r m e . K ako se u duodenalnom soku i u stolici još uvijek nalaze lamblije, iako nešto u manjem broju nego kod dolaska, to se 5., 6. i 7. V . daje 2 ccm novurita rastopljenog u 20 ccm vod e per os, da se ispita djelovanje novurita na lam blije. S tolica dnevno kontrolirana i uvijek nađene ciste. Prema tomu novurit nije d jelotvoran.

8.— ,15.' V . — 8. V . n es ta lo je p e r ik a rd ija ln o g tren ja . P o s io ii još u v ije k b iliru b in u rija i jaka u rob ilin og en u r ija . O d 8. V . a fe - brilan , d o b iv a d n ev n o 10 jed . in zu lin a . 15. V . u d u od en a ln om sok u p o je d in e lam blije , a u s to lic i c iste .

R ezu lta t l ije če n ja : status u g la v n om isti k a o i k o d d o la sk a . M n ož in a la m b lija u d u od en a ln om sok u i u s to lic i n ešto op a la , m ožd a p o d u p liv om em etin a , te d av an ja m agn. su lfa ta 40 ccm 5 0 % , sv eg a 6 puta . J e d in o š to je tem p era tu ra nesta la k a o i le u k o c ito za .

D ijagnoza: C holecystitis chronica posttyphosa subséquente Cholangitide chronica et Cirrhosi hepatis. Pericarditis acuta. Lambliasis intestinalis.

E p i k r i z a: ikterus, povećana jetra i slezena, leukocitoza odaju u našem slučaju upalu žučnih v o ­dova, holangitidu. Granulirana površina jetre uka­zuje na cirozu. U anamnezi navodi bolesnik, da je 1915. prebolio trbušnu pošalinu. Ova često dovodi do upale žučnog mjehura. Holecistitida je bila u našem slučaju neko vrijeme latentna, što ne govori proti njezinoj etiologiji. Nerijetko se dešava, da se posttifozne holecistitide klinički manifestiraju tek više godina iza preboljenog tifusa. Perijodični bolovi u epigastriumu, od kojih bolesnik trpi već 3 godine, sigurno izražavaju kroničnu holecistitidu. Upalni proces žučnog mjehura raširio se u žučovode i izveo sliku holangitide. Vjerovatno su cirotične promjene jetre barem jednim dijelom posljedica holangitičnog procesa. Nalaz bakterija u duodenalnom soku u skladu je s kliničkom slikom holangitide. Pojava akutne perikarditide kod našeg bolesnika može se najvjerojatnije objasniti kao metastatičko oboljenje u toku holangitide.

Pregledavajući mikroskopski duodenalni sok o t­kriti su brojni paraziti, koji su identificirani kao lam­blije (vidi sliku).

Vegetativna forma lamblije intestinalis iz duodenalnog soka našeg bolesnika, bojadisana po metodi Heidenhein-a, fotografirana sa Wrattenfilterom B i E,

povećana 1400 puta. (Hig. institut med. fekulteta prof. Price u Zagrebu).

U stolici su također nađene brojne ciste lambli­ja. Nema sumnje, da je intestinalni trakt našeg b o ­lesnika jako zaražen Iamblijama. Nameće se pitanje, koju je ulogu odigrala lamblija u nastajanju kliničke slike hepatičnog oboljenja našeg bolesnika.

0 p a to g e n ite tu la m b lije ni-jesu m išljen ja au tora jed in s tv en a . V e ć in a njih na o sn o v i sv o jih k lin ičk ih op a ža n ja ip a k za k lju ču je , d a je la m b lija u v e ć o j ili m a n jo j m je r i š k o d ljiv a l ju d s k o m o r g a ­n izm u. O na m o že p ro u z r o k o v a t i s ličn e p o ja v e k a o i am ebn a d i- zen te rija ( D e s c h i e n s ) , k o lit id u sa ili b e z p ro lje v a , h o le c i ­stitidu ( K a n t o r ) , k r v a v e p r o l je v e i ( V a n i n i ) , k o d d je c e p r o ­ljev e , a k o d od ra s lih o p s tip a c iju ;(Ly o n ) , d u od en it is i p e r id u o ­d en itis ( C a s t e x ) , u p a lu žu čn o g m jeh u ra ( D ie t e l ) , akutne p ro lje v e , p r o l je v e i o p s tip a c iju n a izm jen ce , s to licu s ličn u k a o i k o d fe rm en ta tiv n e d isp e p s ije c r i je v a (W e z l e r ) , d isk in e - t ičn e t e g o b e ž u č o v o d a (H e s s ) , d isp e p t ičn e t e g o b e ž e lu ca i c r i ­jev a , h o le c is to p a t iju ( T e it g e), u p a lu d e b e lo g c r i je v a sličn u s r d o b o lji , an em iju s n e rv o z n im sm etn ja m a ( P e n s o ) , t e g o b e s ličn e ž e lu ča n o m ili d u o d e n a ln o m č iru ili u p a li ž u č n o g m jehu ra ( S c h e id e l ), h o le c is to p a t ič n e sm etn je i(O s h i m a ) , h o la n g itid u . h o le c is t itid u , akutnu en ter itid u , k o lit id u ( A l l o d i ) , k ron ičn u en ter itid u ( B r u c k e ) , h e p a t ičn e , d iz e n te r ičn e sm etn je ( C h a n - t r i o t ) , h o le c is t ič n e sm etn je , c iro t ič n e p o ja v e , ik teru s, stanja s ličn a ž e lu ča n o m i d u o d e n a ln o m čiru , r i je tk o e o z in o fil i ju u krv i ( G r o t t ) , ž e lu ča n e te g o b e ( B r am b e r g e r ) , j ake g rče v ite b o li u ep iga str iu m u (Stal de r ) , p o v r a ć a n je , p r o l je v e , b o lo v e u p r e ­d je lu je tre , sv rb ež , žu ticu , h o le lit i ja čn e t e g o b e , n e rv o z n o s t , d ak le h e p a to -in te s t in a ln e sm etn je ( D i b o l d ) .

P o dru gim a la m blija -je re la t iv n o p a to g e n a : d isp on ira , u tire p u t d ru g ov rsn o j in fe k c iji ( G o i a -H al itz a ) , p o g o r š a v a p o s t o ­je ć i p r o c e s (W e s t p h a l , H o l l ä n d e r ) . G o i a - S p a r c h e r ističu , d a sam a la m b lija ne m ože b it i u z ro čn ik u p a le , n eg o tok s in i g ia rd ije v je r o ja tn o d je lu ju na je tra , iza z iv a ju anem iju , v r to g la v ic e i g la v o b o lje . W e z l e r sm atra lam blij u p a to g e n o m sam o on d a k a d se ja k o ra zm n ož i. B ro j au tora , k o ji d rže lam bliju n ed u žn im p a ra z itom , n i je v e lik . L y n c h , ia k o je n a šao d a je od 104-0 b o le sn ik a sa te g o b a m a p ro b a v n ih org a n a b ilo za ra že n o sa tr ich o m o n a s 12,5, sa h y lo m a st ix 7,5, la m b lijom 12,3, n ije č e u z ro čn u v e zu o v ih d ig es tiv n ih sm etn ja sa la m b lijom . B o e c k n ije v id io n ik a k o v e p a to lo š k e p ro m je n e na c r ije v u je d n o g m iša, k o ji je b io ja k o z a ra žen , pa z a k lju ču je da p a to g e n ite t lam blije n ije n iti d o k a z a n n iti v je ro ja ta n . G o o r -u n ije t a k o đ e r lam blija p a to g e n a n i za d u od en u m n iti za ž u č o v o d e , je r je n a la zio p a r a ­z ite u d u od en a ln om sok u b e z u p a ln ih z n a k o v a s lu zn ice d v a - n aestn ika .

Statistički je svakako utvrđeno, da ima zdravih osoba, koje su zaražene Iamblijama. S i m o n je u izmetinama 137 osoba većinom zdravog probavnog trakta našao u 23,4% lamblije. D e s c h i e n s je kod 300 zdravih individua našao u 1,7%, a kod boles­nika sa dizenteriformnim pojavama naprotiv u 50% lamblije u stolicama. Bach je pretražio 1000 osoba, većinom umobolnika, bez probavnih smetnja i našao je stolicu zaraženu giardijom u 5,5%, a raznim ame­bama bilo je inficirano gotovo jedna trećina slučaje­va. G ö n n e r je istražio stolice 444 zdravih osoba iz različitih krajeva svijeta, te je utvrdio zarazu pra- živima u 69,3%, od toga s entamebom histolitikom u 4,9%, a s lamblijom u 13% slučajeva.

Iz ovih statistika slijedi, da čovjek može biti zaražen Iamblijama bez ikakovih znakova bolesti; drugim riječima, ima stanoviti postotak zdravih ljudi, koji su lih nosioci i izlučivaoci lamblija. Ovaj rela­tivno visoki postotak zdravih individua zaraženih crijeva sa giardijom jedan je od glavnih argumenata onih autora, koji niječu patogenitet lamblije.

Da je entameba histolitika patogena i da može uzrokovati amebnu dizenteriju, tešku enterokolitidu sa krvavim proljevima, ne sumnja danas nitko. Kako se razne amebe pa i histolitika nalaze u izmetinama i zdravih ljudi, kako pokazuju gornje statistike, ne može argument, da postoje i zdravi nosioci ameba, oboriti činjenicu njezinog patogeniteta. Pojava no­sioca raznih uzročnika, a da odnosni individuum ne oboli, poznata je inače u humanoj patologiji, da spo­

13

menem na pr. zdrave izlučivaoce klica trbušne po- šaline. Ipak neće nitko zbog zdravih kliconoša ospo­riti patogenitet bacila typhus abdominalis.

F an t h a m i P o r t e r , cit. p o Behn k e - u , su 1916. p o ­ku ša li da r ije še p ro b le m p a to g e n ite ta lam blija z a ra zom m ačak a i m išev a s m lijek om za ra žen im cista m a lam blija . V e ć in a ž iv o ­tin ja d o b ila je ž e s to k e k r v a v e p ro lje v e , a n e k o je su i ug in u le. P ri o b d u k c iji n a đ e n e su k on g e st iv n e , n e k r o t ičn e , u lc e r o z n e p r o ­m jen e s o b iln o la m blija na s lu zn ic i c r ijev a .

iDe s c h ie n s -u je ta k o đ e r u s p je lo zaraziti p e r os i p er re ctu m m a čk e i m iše v e sa la m blia in testin a lis i m uris. M a č k e su o b o l je v a le u 9 5 % , a u g ib a le 8 3 % s lu ča je v a o d d ize n te r ije . M i­še v i su s in testin a ln om la m b lijom b ili za ra žen i u 9 0 % , p ro lje v e su d o b ili 8 0 % , a sm rton osn u d izen ter iju 60% '. M iše v i za ra žen i sa lam blia m uris o b o lje v a li su od p ro lje v a u 6 0 % s lu ča jev a . P a to lo š k o -a n a to m s k e p ro m je n e s lu zn ice c r ije v a sa s to ja le su se u k on g estiv n im , ed em a tozn im , ek sfo lija t iv n im , e roz ion im p o ja ­vam a s o b iln o lam blija .

-Slučaj i F a i r i e s - J a q u o t {cit. po D e s c h i e n s-u) na­ročito je zanimljiv, jer ukazuje na anatom ske prom jene crijeva k od čov jek a prou zročen e lam blijom . B olesnik je p rek o jednog decen ija b o lov a o od sim ptom a kron ične enterokolitide. Pri obdukciji našle su se čirov ite prom jene u tankom i debelom crijevu, a m ikroskopskom pretragom rezova crijeva pronađene su vegetativne form e i ciste lamblija u infiltriranim tunikama.

P e n s o smatra izreckane, valovite, č irov ite prom jene sluz­n ice -sa b ezbro j parazita karakterističn im za eksperim entalnu lamblijazu.

A utori, kao B o e c k , W e s t p h a l - G e o r g i , koji nisu našli anatom ske ozljede sluznice iza eksperim entalne in fekcije lam blijom, ne m ogu oboriti m išljenje, da -je I-amiblija ofenzivna, jer su svoje pokuse izveli na jednoj ili dvije životin je; v eć je sâm D e s c h i e n s opazio, da se u eksperimentu jedan dio ž iv o ­tinja zarazuje, a da ne oboli.

G ore citirana brojna klinička opažanja i pokusi na životinjama dokazuju, da lamblija može, ali ne mora uvijek, biti za čovjeka patogena. Taj patogeni­tet vjerojatno nije visokog stepena. Masivne infek­cije i stanovita individualna sklonost mogu sudjelo­vati pri izbijanju bolesti.

U našem slučaju ne postoji nijedan patognomon- ski klinički simptom, koji bi odavao lamblijazu. To dakako ne znači da lamblija u našem slučaju nema nikakove uzročne veze s procesom u jetri. Na osno­vi opažanja gore spomenutih autora vjerojatno je, da je lamblija prodrla u žučovode iz duodenuma, te utrla put bakterijalnoj upali i da su toksini parazita sudjelovali pri nastajanju cirotičnih promjena u jetri.

K l i n i k a . Habituelno lamblija obitava u crije­vu i to poglavito u dvanaestniku, a rijetko se zavuče u žučovode. Prema tome varira i klinička slika. Akutna se infekcija crijeva očituje pojavama entero­kolitide slične srdobolji: česti proljevi, krvave sto­lice, sačinjavaju ovu kliničku sliku. Kronične entero- patije od giardija manifestiraju se proljevima, koji se izmjenjuju s perijodima opstipacije. Stolice su u ovom stadiju slične stolicama fermentativne dispepsije. A ko se infekt ograniči samo na gornji dio crijeva, na duo­denum, trpi bolesnik od kolika u epigastriumu, dis- peptičnih smetnja želuca, tako da postoji stanovita sličnost s tegobama želučanog ili duodenalnog čira. Ima slučajeva intestinalne lamblijaze, koja se izra­žava općenitim simptomima: laganom sekundarnom anemijom, nervoznošću, glavoboljama, dok su cri­jevne smetnje male ili nikakove. Kad se lamblija uvuče u žučovode, može izazvati sliku holangitide, diskinetične holecistopatije, naličiti upali žučnog mjehura ili imitirati tegobe žučnog kamenca.

Bol, nerijetko ikterus, povećana jetra, eventual­no povišenje temperature, leukocitoza, tvore klini­čku sliku ovakovih slučajeva. Dapače cirotične poja­ve jetre mogu da izuzetno prošire kliničku sliku lam- biljaze, kako su opažali G r o t t - P e t r y n o w s k i .

Karakteristične promjene krvne slike ne posto­je. Laganu sekundarnu anemiju opažali su V anin i ,

P e n s o , L y o n . Ovaj posljednji još i leukopeniju i hipertoničnom otopinom magn. sulfata ( D e s c h i e n s , r e n , V a n i n i , G r o t t-P e t r y n o w s k i (u 8 od 18 slučajeva), dok je B r u c k e kod svojih 19 slu­čajeva nije nalazio.

Nekoji su autori pokušali da opišu karakteri­stične pojave u kliničkoj slici. F e l s e n r e i c h je u duodenalnom soku, kad su žučovodi bili inficirani, nalazio krpice široke 4— 10 mm, a duge 4— 5 mm, neprozirne, oštrije orubljene negoli kod holangitide. Na krpicama su lamblije svrstane u obliku niza b i­sera ili vijenca smokava. Kod intestinalne forme W e z l e r i A l l o d i drže, da izmetine naliče stolici fermentativne dispepsije. Pri dizenteričnim pojava­ma bez ameba i leukocita u stolici, ako reakcija sto- , lice nije alkalična i postoji izrazita urobilinurija, C h a n t r i o t pomišlja na lamblijazu. Ostali autori nisu primjećivali patognomonskih kliničkih simpto­ma. Dijagnoza se lamblijaze postavlja per exclusio- nem. U slučajevima enteropatične, holangitične, ho- lecistopatične kliničke slike, kod koje se ne može eruirati poznatija, običnija etiologija, treba misliti i na mogućnost infekcije Iamblijama. Dijagnoza se os­niva na nalazu u duodenalnom soku i u stolici. M ože se dogoditi da se probavne forme giardije nađu samo u duodenalnom soku, a da stolica ne sadrži klica. Stoga se ne treba zadovoljiti pretragom stolice, nego treba ispitati duodenalni sok po običnom crpljenju ili iza uvođenja magnezijevog sulfata. Lamblije na­ime, koje su nasađene na epitelu duođenalne sluzni­ce, otkinu se djelovanjem hipertonične otopine magn. sulfata, pa ih onda lakše nalazimo. A k o su žučovodi zaraženi, naročito žučni mjehur, provocirat će magn. sulfat i iz njih lamblije reflektornom strujom žuči.

T e r a p i j a . Od različitih terapeutskih sredsta­va najviše se upotrebljava intraduodenalno ispiranje hipertoničnom otopinom mag. sulfata ( D e s c h i e n s , H o l l ä n d e r , R e h r e n, L y o n , S c h i l l , T e i t - ge, O s h i m a , M e e r s m a n n-T r i c a u l t , G r o t t - P e t r y n o w s k i , S t a l d e r , D i b o l d ) . H o l l a n ­d e r je upotrebljavao 30%, R e h r er. 10%, 300 ccm 2 put tjedno, a S c h i l l 20% otopinu. Preporučuje se davanje 50% otopine 50 ccm, te je uvoditi u duo­denum 2 put tjedno sondom. Magn. sulfat daje se ne samo kod crijevne infekcije, nego i kod zaraze žučo- voda, naročito žučnog mjehura, jer vrši reflektorno drenažu žučovoda i žučnog mjehura. D e s c h i e n s je određivao visoke klistire sa karlovarskom soli.

Razni arzenovi preparati, najčešće neosalvar- san i. v., također su djelotvorni (F e l s e n r e i c h , H o l l ä n d e r , K a n t o r , S c h i l l , T e i t g e , Ma - ga t h - B r o w n , B r u c k e , M e e r s m a n n - T r i - c a u l t , G r o t t - P e t r y n o w s k i ) . K a n t o r ističe, da se veliki dio arzena izlučuje sa žuči u crijevo, te pri tome razvija antiparazitarno djelovanje. D i- bol d ispravno primjećuje, da se neosalvarsan ne smije davati, ako je povrijeđen jetrnji parenhim. Doza neosalvarzana ne smije biti malena, K a n t o r je pače ubrizgavao doze po 0,6— 0,9. Treba ga davati tjedno 2 put po 0,3— 0,45.

L i n c e r i D i b o l d su uvodili intraduodenalno otopinu neosalvarsana. Nekoji su uspješno primje­njivali i druge arzenove preparate kao stovarsol ( M a r c h o u x pro die 0,5) kod akutnih enteritida, a kod kroničnih 1 gr pro die kroz 6 tjedana, tako da se doza postepeno snizi na 0,25 stovarsola pro die. Magath-Br o w n , G r o t t - P e t r y n o w s k i upotrebljavali su treparsol i stovarsol, dok C a- st e X samo treparsol.

14

V a n i n i je postigao dobre uspjehe s emetinom i thymolom, dok C h a n t r i o t smatra, da je arse- metin (Clin) specifikum proti lamblijazi. T h y m o l je davan intraduodenalno po L y o n -u, a P e n s o ga je propisivao u količini 0,5 p. d. u gelodurat kap­sulama kroz 20 dana. D i b o l d ga preporučuje m je­sto neosalvarsana u slučajevima, kad je jetrnji pa- renhin oštećen. Rjeđe su upotrebljavana druga sred­stva, i sa manjim uspjesima: metilensko plavilo (D e- sc h i e n s ) , rivanol ( D i b o l d ) , mercurochrom ( Gr a y ) , yatren (S t a l d e r ), suif, depuratum per os (T e i t ge), HCl rastopinu ( G r o t t - P e t r y n o w - ski ) , C h a n t r i o t ) , spirocid i natr. bensoicum ( D i b o l d ) . U svrhu pojačanja pražnienja žučnog mjehura ubrizgavali su G r o t t-P e t r y n o w s k i hypophysin.

Protiv tegoba u epigastriumu D i b o l d prepo­ručuje i preparate fermenat.a kao festal. M a r c h o u x nalazi korisnim, da se bolesnici ustegnu uzimanja alkohola i nikotina i da uzimaju hranu bez maslaca. Međutim dijeta je različita, već prema kliničkoj slici. Kod proljeva treba davati antidijarejičnu di­jetu, a kod jetrnjih forma normalnu hranu s malo masti, bogatu ugljikohidratima.

Naš bolesnik je dobio emetina 10 puta 0,02, 6 puta 40 ccm 50% otopine magn. sulfata intraduo­denalno i po mojoj zamisli 3 put 2 ccm novurita uz 100 ccm vode per os. Uspjeh terapije u našem slu­čaju je bio relativan, jer su se lamblije u duode­nalnom soku, a i u stolici, smanjile, ali nisu sasma nestale.

Literatura.

A l i o d i A ., A r ch iv , path , e clin . m éd . 10, 139 (1930.). — B a c h F . W ., Z e it . H yg . 113, 321 (1932). — iB e h n k e H., E rgehn, inn. M e d . u. K in d h k d . 39, 175, (1931). — Bo e c k W . C., A .rch . f. int. m ed . 39, 134, i(1927). — B r a m b e r g e r - A r m i n , M ün ch , m ed. W sch r . 1933. 12. — B r u c k e K ., A rch . f. V erda u u n gsk r. 49, 216 (1931). — C a s t e X M . R ., A r c h . d. m al. d. app . d igest. 16, 633, (1926). — C h a n t r i o t P ., A r ch . d. m al. d. app . d igest. 21, 578 (1933). — i s t i , A r c h . d. m al. d. app . d igest. 23, 36 (193-3). D e s c h i e n s R ., A rch . d. m al. d. app . d igest. 13. 136 (1 9 2 3 ) .— D i b o l d E., W ie n . k lin . W sch r . 1934. 1132. — D i e t e l F. G ., B eitr . z. k lin . C hirurg. 138, 559 (1926). — F a n t h a m - P o r t e r cit. p o B eh n k e; F a i r i e s - J a q u o t cit. p o D esch ien s. — F e l s e n r e i c h u . O . S at k e, V ir ch . A r ch . f. P a th . A n . u P hys. 245, 364 (1923). — G o i a J . et M . H a 1 i tz a, A rch . d. m al. d. app . d igst. 21, 957 (1931). — G o i a - S p a r c h e r , A rch , f. V erd a u u n g sk r . 54, 327 (1933). — G ö n n e r t R ., A rch . S ch iffs u. T ro p h y g . 40, 5 (1936). — G o o r J., T y d sch r . G e n e e sk . 1929, 5557. — G r a y v i d e L y n c h . — G r o t t J. et M. P e t r y ­n o w s k i , A r ch . d. m al. d. app . d igest. 23, 186 (1933). — H e s sH. H., A rch . f. V erd a u u n g sk . 43, 196 (1928). — H o l l ä n d e rE., A r ch . int. m ed . 32, 522 (1923). — K a n t o r J. L., A r ch , int, m ed. 32, 693 (1923). — L i n e e r L. u. M. T r a j n i n a S ov je t , k lin . 15, 30 (1931). — L y n c h K . M ., Jou rn . A m er . m ed . assoc. 87, 48 (1926). — L y o n B. , B. V i n c e n t & W . A . S w a h n, A m e r . jou r, o f m ed . sc ien s . 170, 348 (1925). — M a r c h o u x E., P aris M éd . 1924-, 421. — M a g a t h Th. B. & Ph. W. B r o w n , A m er , jou rn . trop . m ed . 10, 113 (1930). — M e e r s m a n n F. etG . T r i c a u 1 1, R e v . m é d .-ch ir . m al. F o ie e tc . 6, 344 ( 1931 ). — O s h i m a M ., Y a p . jorn . g a str .-en te r . 2, 166 (1930). — P e n s o J., A n n . m éd . nav . et c o lo n . 2, 125 (1929). — i s t i , P o lic lin . sez. prat. 1931, 949. — R e h r e n W ., K lin . W sch r . 1924, 1079. — S c h e i d e 1 H., M ed . K lin . 1929, 2001. — S c h i l l E., D tsch . m ed. W sch r . 1928, 13337. — S i m o n M ., C blt, f. B akt. P aras, u. In fek t. 91, 309 (19:24). — S t a l d e r H., S ch w e iz , m ed . W sch r. 1934, 106. — T e i t g e H., K lin . W s ch r . 1928, 16:87. — i s t i , K lin . W sch r . 1929, 1:175. — V a n i n i V ., R in o s c e n z a m ed . 1924, 395. — W e s t p h a l K. u. M. G e o r g i , M .ünch. m ed. W sch.r 1923, 1080. — W ez 1 e r K ., A r ch . f. V erd a u u n g sk r . 40, IS, 197 (1927).

Kirurški odjel Zakladne bolnice u Zagrebu (šef: prim. dr. V. Florschütz).

I š č a š e n j e n o g e p o d g l e ž n j i c u . *(Luxatio pedis sub talo,)Dr. V. F l o r s c h ü t z .

Kod iščašenja noge pod gležnjicu pomakla se noga ispod gležnjice iz svog normalnog položaja na unutra, na van, prema naprijed ili otraga. Kod tog raznog položaja noge ostaje gležnjica na svom mje­stu u viljušci između obaju gležanja, a samo noga se pomiče medijalno, lateralno, naprijed ili natrag.

1. I š č a š e n j e n o g e p o d g l e ž n j i c u n a u n u t r a . (Luxatio pedis sub talo medialis.) Noga je zaokrenuta na unutra i pomakla se medijalno usli­jed primicanja i odvraćanja (adductio, supinatio). P o­sljedica je varus položaj noge.

2. I š č a š e n j e n o g e p o d g l e ž n j i c u n a v a n . (Luxatio pedis sub talo lateralis.) Noga je za­okrenuta prema van uslijed odmicanja i navraćanja (abduetio, pronatio). Posljedica je valgus položaj.

3. I š č a š e n j e n o g e p o d g l e ž n j i c up r e m a n a p r i j e d . (Luxatio pedis sub talo an­terior.) Noga je produžena, a peta naprijed pom ak­nuta.

4. I š č a š e n j e n o g e p o d g l e ž n j i c up r e m a n a t r a g . (Luxatio pedis sub talo poste­rior.) Noga je skraćena, peta izbočena.

Iščašenje noge pod gležnjicu je vrlo rijetka ozljeda. Nastaje uslijed velike sile kod prejakog pri­micanja i odvraćanja (adductio et supinatio) ili od-

* Predavanje održano 15. X . 1936. g. na sije lu Zagreb. Sekcije Jug. Hir. Društva.

micanja i navraćanja (abduetio et pronatio) uz pre­jako pružanje ili skučenje noge. Tomu znade se pri­družiti još i zaokretanje noge ili cijelog tijela kod pada.

Naš slučaj sa iščašenjem noge pod gležnjicu na unutra spada pod prvu skupinu: Sila je djelovala u uzdužnom smjeru potkoljenice (SI. 1.) na ispruženu; primaknutu i odvraćenu nogu (flexio plantaris, adductio et supinatio) t. j. noga je bila pružena prema stopalu i ujedno unutra zaokrenuta. Uzdužna sila od težine tijela u smjeru uzdužne osi potkoljenice po­makla je glavicu gležnjice na van ili lateralno i rastr­gavši ligamentum cuboideonaviculare proturala je ispod luka lig. talonaviculare glavicu gležnjice pod kožu. Druga protivna sila od uporišta, na koju se upro lateralni rub stopala, djelovala je u medijalnom smjeru i pomakla cijelu nogu u medijalno primicanje. Zbog velike sile kod nastajanja ozljede i jakog ot­pora ligamenta i podloge došlo je uslijed pritiska sile do loma pojedinih čestica kosti u vratu gležnjice, nastao je prelom u se od pritiska (fractura ex com- pressione, Stauchungsfractur). Čunica (os naviculare) izmakla je prema unutra i medijalno skupa sa cije­lom nogom. Zato će klinički znakovi te ozljede biti osim boli, natekline, izljeva krvi i nemogućnosti ho­danja još patološki položaj noge, t. j. noga je zaokre­nuta prema unutra, stopalo gleda medijalno, vanjski

15

Sl. 1. Luxatio pedis sub talo. med. Jako konveksni vanjski rub i jako kon­kavni nutarnji rub noge.

gležanj je jako izbočen, vanjski rub noge je jako kon­veksan, a nutarnji konkavan. Noga imade varus po­ložaj. (SI. 2.) Hodanje je zato nemoguće, jer se cijela

SI. 2. Luxatio pedis sub talo medialis. Varus položaj, stopalo gleda medialno. Vanjski gležanj izbočen. Uzdužna os podgoljenice siječe vanjski rub noge.

noga ispod gležnjice pomakla na unutra, te se ne m ože opteretiti stopalo već uzdužna os potkoljenice siječe vanjski rub stopala (SI. 2.).

Kao kod liječenja svakog iščašenja važna je u u prvom redu repozicija t. j. iščašenje se mora namje­stiti. Kod namještanja mora koljeno i kuk stajati u

pregibanju. Pomoćni liječnik drži čvrsto potkolje­nicu, a operater drži nogu jednom rukom za petu, a drugom oko hrpta noge. Sada se vuče noga te ujedno stavlja kod iščašenja noge prema unutra u odmicanje i navraćanje (adductio, supinatio), kod iščašenja pre­ma naprijed u pregibanje i ekstenziju, kod iščašenja prema natrag u pružanje. Namještanje iščašenja noge pod gležnjicu uspijeva po B o r c h a r d u samo u četvrtini slučajeva. Kod našeg slučaja to liječniku odmah iza ozljede nije uspjelo, a niti nama 8 dana nakon ozljede. Ali ako se takovo iščašenje ne na­mjesti onda se razvijaju vrlo teške posljedice. Ozlije- đenik ne može više hodati na stopalu, već se kod hoda upire na vanjski rub noge, zglobovi se deform i­raju, a ozlijeđenik ostaje doživotno kljast. M ože me­đutim već i prije doći do teških posljedica uslijed pritiska pomaknute gležnjice na kožu, u kojoj se raz­vije gangrena i infekcija ozlijeđenoga zgloba, a k o ­načna posljedica može biti i sepsa.

Zbog straha od nekroze kože i njezinih teških posljedica kod nemogućnosti repozicije preporučuje N e l ato n , da se gležnjica izvadi. Uspjesi te op e ­racije bili su i u antiseptično doba kirurgije funkcio­nalno razmjerno dobri, t. j. bolji nego ako iščašenje uopće nije bilo naravnano. A li već B e r g m a n prije 44 godine nije bio zadovoljan s tim uspjesima te je god. 1892. prvi puta pokušao operacijom namjestiti iščašenu nogu. Uspjeh je bio izvrstan. Za Bergmanom poveli su se i drugi kirurzi i danas je pravilo, da se svako nenamješteno iščašenje mora namjestiti i uz cijenu operacije, ako inače ne ide ili ako osobiti raz­lozi ne kontraindiciraju operaciju. I onda, ako je iščašenje otvoreno, mora se nakon toalete rane na­činiti repozicija. A k o je iščašenje komplicirano sa prelomom, onda se i prelom mora reponirati, even­tualno ako ustreba i sa osteosintezom sa vijkom. Vijak treba tako namjestiti, da se može kasnije lako izvaditi.

SI. 4. Luxatio pedis sub talo medialis. Ćunica pomakla se sa čitavom nogom medijalno. Varus položaj noge.

Posebnu pasku zaslužuje komplikacija sa prelo­mom vrata u se uslijed pritiska sile u samoj gležnjici. A k o gledamo prerez kosti gležnjice (SI. 3.), onda vi­dimo, da su koštane čestice porazmještene najgušće i u najvišem sloju u trupcu i glavici gležnjice, jer to odgovara normalnom opterećenju. U vratu gležnjice su koštane čestice rijetko porazmještene, sloj je uži, a imade više srži. Tu je dakle gležnjica najslabija. Kod iščašenja noge pod gležnjicu stoji gležnjica zbog prekomjerno ispružene noge naglavce, a to je polo­

Ï6

žaj, koji ne odgovara najvećem opterećenju, jer je glavica dolje, a trupac gore i sada pada smjer sile najvećeg opterećenja u slabi, sa najviše srži napu­njeni dio vrata. Taj slabi dio popušta velikoj sili, rijetko razmještene koštane čestice spongijoze lome se jedna uz drugu među se, nastaje prelom od pri­tiska (fractura ex compressione). A k o se to dogodi samo u jednom dijelu vrata, onda se on ulomi i za- vine (Einknickung) i onda se rub glavice izbočuje i nakon repozicije. U našem smo slučaju morali zato taj izbočeni rub otstraniti sa Luerovim kliještima.

V itez J os ip , 34 g. star, ratar, p rev rn u o se v o z e ć i se k o lim a u ja rak . P a o je p od k o la i k a k o se d o če k a o na d esnu nogu , o s je t io je jaku b o l. N ije v iše m oga o m ica ti n ogom . O d m ah n a ­kon toga p oša o je lije čn ik u , ali m u taj n i je m oga o n aravnati nogu. O sam dana iza toga d o la z i u bo ln icu .

D esna je noga isp od g le ž n jic e za ok ren u ta p rem a unutra, s top a lo g led a m ed ija ln o . V aru s p o lo ž a j . V a n jsk i g leža n j iz b o ­čen. N oga o tečen a , bo ln a , k ož a ta m n o -m od re b o je . A k tiv n e k retn je su otežan e , prstim a m ože m ica ti. N a to j n oz i ne m ože sta ja ti n iti hod ati. R en tgen sk i n a laz: d ija s ta z a ta lo -n a v ik u la r - n og zg lob a , n a v icu la re d is lo c ira n m ed ija ln o . (SI. 4. i 5 .).

D ija g n o z a : L u x a tio p ed is sub ta lo m ed ia lis .N ekrvn a r e p o z ic i ja u m od u la rn o j a n estez iji n ije u sp je la .

Z a to o p e ra c ija . R e z na p re d n jo j stran i n og e izm eđ u tetiva m i­š ice tib ia lis an ticus i ex ten sor h a llu c is longu s. O tv ori se z g lob izm eđu g le ž n jic e i ču n ice i n ađe u z g lo b u k rv i jed a n k o m a d ić ruba g la v ice g le žn jice . T a j se izv a d i ali r e p o z ic i ja ne u sp ije u sprkos ja k og natega za p e tn icu sa W o lfo v im k lije š tim a , je r sm eta ligam entum ta lo -n a v icu la re d orsa le . T a j je ligam ent čv rsto n apet o k o la tera ln o lu k sira n e g la v ice g le žn jice . T a j se ligam ent p re re ž e i sa d u s p ije r re p o z ic i ja , a li g o rn ji rub g la v ice strši izn ad zg lob a , je r je v rat g le ž n jic e sk ra ćen i o d e b lja n

u s lije d p re lom a vrata u s lije d tlaka. Z a to se L u erov im k liješ tim a otstra n i taj iz b o če n i rub. Šav čah u re , fa s c i je i k o ž e . S ad ren a ian gveta i ek sten z ija za p e tn ica uz su sp en ziju n og e u sem iflek - s iji k o lje n a .

SI. 5. Luxatio pedis sub talo medialis. Čunica (os naviculare) je iskočila iz hrptene crte reljefa noge. Calcaneus i cuboideum stoje u zglobnom kontaktu.

T e ča j u redan , a feb rila n . Č etrn aesti dan sk ine se e k sten ­z ija i o tp u šta u k u ćn u n jeg u . N a k on 14 d an a op et s e vraća u b o ln icu , sk in u se sed ren e la n gv ete i n a čin i k o n tro ln a sn im ka. Snim ka p o k a z u je , da je z g lo b d o b ro n a m ješten . K r e tn je u sk o čn o m z g lo b u s lob od n e . D o b iv a D e lb e to v p o v o j za h o d a n je u k o je m se otp u šta ku ći.

N a k o n 10 dana m ora d ob iti u d la g u u c ip e lu , da se ne ra z ­v ije pes p lan u s traum aticu s.

S U D S K A M E D I C I N A

Iz Instituta za sudsku medicinu u Zagrebu. (Predstojnik: prof. dr. E. L. Miloslavić.)

P o l j e rada s a v r e m e n e su d sk e medicine . *Dr. Eugen P r e m e r u , asistent.

Za vrijeme mog boravka u Parizu, kojemu je bila svrha da se upoznam sa znanstvenim radom na polju sudske medicine i praktične kriminalistike u tamošnjim institutima, imao sam mnogo prilike, da svoje znanje, stečeno na institutu za sudsku medicinu u Zagrebu, kritički uporedim s francuskim naučnim metodama.

Shvatljivo je, da sam zbog opsežnosti naše struke odabrao kao cilj moga rada u Parizu samo neka speci­jalna poglavlja, o kojima, kao i o rezultatima mojih istraživanja na tim područjima, ovdje donosim kratak izvještaj. Istodobno želim, da objektivno prikažem or­ganizaciju forenzičnog i kriminalistično-laboratorij- skog rada u Parizu, kao i način podučavanja sudske medicine na pariškom sveučilištu.

U pariškom institutu sudske medicine smještene su dvije potpuno autonomne ustanove, i to institucija koja pripada pre­fekturi pariške policije (Services appartenant à la prefecture de Police), a druga je sastavni dio medicinskog fakulteta (Services appartenant à la Faculté de Médecine).

Institucija prefekture policije se opet sastoji od toksikolo­škog laboratorija (laboratoire de toxikologie, prof. K o h n - A b r é s t ) , zajedničkog administrativnog odjela, te od prosekture (Dr. Pa u l ) , koja obuhvaća: tri dvorane za obdukcije, zatim sobu za rentgen koji služi za traženje stranih tijela (projektili i njihovi odlomci, sačma), ispitivanje raznih koštanih preloma i sve što je potrebno za orijentaciju prije početka obdukcije, foto­

* Predavanje održano na izvanrednoj mjesečnoj skupštini Zbora Liječnika u Zagrebu, dne 14. svibnja 1936.

Dužnost mi je, da se nanovo zahvalim velecijenjenoj obitelji Famel , Paris, za materijalnu potporu (Fam el o v štipendij), a hrvatskom Zboru Liječnika i medicinskom fakultetu Zagrebač­kog sveučilišta za izbor.

grafsku sobu za snimanje bilo čitavih lješina u svrhu identifika­cije, bilo pojedinih dijelova lješine (površina ili organa) radi ozljeda, i napokon kabinet za antropološka mjerenja.

U podrumu je smješten tehnički odio sa hladionicama.Druga ustanova instituta za sudsku medicinu pariškog me­

dicinskog fakulteta (prof. Bal t hazard), je smještena u pri­zemlju iste zgrade i sastoji se uglavnom od slijedećih prostorija: tri velika laboratorija i to jedan za isključivu uporabu samog predstojnika, drugi je određen za asistente, dok treći stoji na raspolaganje studentima. Nadalje, u ovom se institutu nalazi velika dvorana za biblioteku, sala za muzej i amfiteatar za pre­davanje, u kojem se može udobno smjestiti preko 200 slušača, a u njemu se nalazi i stol za obdukcije.

Didaktički rad sudske medicine obuhvaća teoretska preda­vanja, različite demonstracije i praktične radove i vježbe. Pre­davanja se održavaju također u glavnoj zgradi medicinskog fakulteta u Rue d' École de Médecine.

Sudska medicina se predaje ne samo medicinarima, liječni­cima i kandidatima za diplomu sudske medicine, nego i studen­tima prava te policijskim i upravnim činovnicima. Za studente je obavezno, kao i kod nas, da upišu sudsku medicinu za vrijeme od dva semestra. Teoretska predavanja (prof. B a l t h a z a r d) obuhvaćaju sudsku medicinu u užem smislu, toksikologiju i de- ontologiju (tri sata sedmično). Druga se specijalna predavanja održavaju iz slijedećih grana (po jedan sat na sedmicu): obrtna i industrijska otrovanja (prof. D u v o i r ) , tumačenje kaznenog zakona sa stanovišta sudske medicine (prof. H u h u e n e y ) ; ne­zgode, profesionalna oboljenja i socijalno osiguranje; sudska psihijatrija (prof. C l a u d e ) ; i t. đ.

Laboratorijski radovi kao glavne forenzične laboratorijske pretrage sastoje se u ispitivanju krvnih mrlja, sperme, dlaka, zatim u kemičkim analizama najvažnijih otrova, dok se iscrpni toksikološki rad obavlja u naprijed spomenutom toksikološkom laboratoriju (prof. K o h n - A b r é s t ) .

Dalnje praktične vježbe za studente medicine, hospitante i liječnike, sastoje se uglavnom od sudsko-medieinskih obdukcija

17

Pariški univerzitet organizirao .ie u sudsko-medicinskom institutu teoretske i praktične kursove za liječnike. Nakon dva semestra rada, izrađene disertacije i položenog ispita, izdaje se diploma na temelju koje kvalificirani liječnik može biti namje­šten kao sudbeno-liječnički stručnjak pri raznim sudovima. Ove kursove mogu pohađati kako francuski liječnici, tako i stranci.

Forenzična toksikologija.Već za vrijeme moga djelovanja kao asistenta

sudsko-medicinskog instituta u Zagrebu, uvidio sam iz našeg svakodnevnog rada eminentno-praktičnu važ­nost sudske toksikologije za rješavanje sumnjivih i kompliciranih slučajeva otrovanja. To pitanje me je tim više interesiralo, što je težnja mojega šefa profe­sora Mil o s l avi ć a , da se u sklopu instituta za sudsku medicinu u Zagrebu organizira i odio za foren- zičnu kemiju. Sudski kemičar, kao asistent instituta, prisustvuje paranju lješine i slijedi stručnom obraz­laganju anatomskog nalaza sudskog medicinara tokom cijele obdukcije, pa je točno orijentiran o čemu se radi i kakove pretrage mora da poduzme u dotičnom slučaju.

Pa i kroz vrijeme, koje sam proveo u toksikološ­kom laboratoriju kod prof. K o h n - A b r é s t , dobio sam jasan pojam o težini i odgovornosti istraživanja forenzičnog kemičara, čiji samo precizni i savjesni rad, dovodi do uspjeha, t. j. potpunog razjašnjenja zagonetne smrti. Tu sam se uvjerio, da nije svaki ke­mičar niti sposoban, a niti pozvan da izrađuje foren- zično-kemijska pitanja, već su za taj specijalizirani rad potrebni stručnjaci, koji se samo i isključivo bave forenzičnom kemijom.

U zajednici s doktorom D e r o b e rt-om , asisten­tom instituta, bavio sam se naučnim ispitivanjem toksiciteta papra (piperina i piperidina), zatim kolori- metričnim analizama polypeptida, te istraživanjima glutathiona, koji radovi još nijesu dovršeni

Spektroskop, konstruiran o d B a l t h a z a r d a , je vrlo precizan i neobično praktičan aparat, kojim se može pomoću jednog graduiranog kotača, i u te svrhe izrađene tabele, točno ustanoviti koncentracija ugljič­nog kisika (CO) u krvi kod spektralne analize. Bara­tanje ovim aparatom je veoma jednostavno te m ože­mo da u 1— 2 minute izvršimo ne samo spektralnu analizu krvi, kojom dokazujemo prisutnost CO, nego da u isto vrijeme ustanovimo i postojeću koncentra­ciju ugljičnog kisika u krvi. Time otpadaju kemijske procedure kvantitativnog određivanja CO u krvi.

Za kvantitativno određivanje alkohola u krvi, mokraći i organima, upotrebljavaju Francuzi osobito metodu B a l t h a z a r d - N i c l o u x . — Kvantita­tivna istraživanja vrše se i u našem institutu u Zagre­bu kod raznih kriminalnih slučajeva. Proučavajući literaturu o ovom pitanju, upada u oči, da rezultati kod određivanja koncentracije alkohola u krvi uvelike variraju između francuskih i njemačkih autora, koje razlike se donekle mogu protumačiti u razlici labora­torijskih metoda. Da li su te varijante ovisne i od same tolerancije pojedinaca prema alkoholu ili su pako samo plod različitih tehničkih procedura ili pako teh­ničkih griješaka, ostaje još otvoreno pitanje, koje se mora istražiti.

Forenzična pretraga krvi.Forenzična ispitivanja krvi i krvnih mrlja, sa oso­

bitim obzirom na određivanje krvnih grupa na starim zasušenim tragovima krvi, izrađivao sam kod prof.

S a n n i é - a , koji mi je stavio za takova istraživanja materijal njegovog odjela na raspolaganje.

Tehnika za ustanovljenje krvnih grupa na starim krvnim mrljama je tek u najnovije vrijeme opisana, a naročito se upotrebljava indirektna metoda po S c hi f f -u . Ova istraživanja su skopčana sa mnogo poteškoća, jer je najvažnija stvar u ovoj metodi imati konstantni i visoko osjetljivi titar poznatog seruma i crvenih krvnih tjelešaca, u koju svrhu smo upotreb­ljavali kao kontrolu svježu krv. Kao rezultat moga iskustva ističem metodu S c hi f f -a , koja je foren- zički vrlo važna, jer se direktna metoda po Lat t es-u može primijeniti samo u slučajevima, gdje postoje u svrhu pretrage obilne količine stare krvi, dok je kod vrlo malih količina krvi indirektna metoda po S c hi f f - u jedina do sada moguća metoda za posti­zavanje uspješnih rezultata u tom pogledu.

U našem zagrebačkom institutu u slučajevima umorstva, koja počine nepoznata lica ili osobe, odre­đuje se krvna grupa usmrćenih, da bi se kasnije even­tualno nađene sumnjive mrlje krvi kod osumnjičenih osoba mogle naknadno usporediti.

Forenzična balistikaje jedna od najnovijih grana savremene sudske me­dicine i kriminalistike, o kojoj sam moja prva iskustva stekao kod sudsko-medicinskog instituta u Zagrebu.

Već pred mnogo godina je B a l t h a z a r d kušao još prije uspješnih rezultata američkog kriminaliste G o d d a r d -a , da sa direktnim fotografiranjem povr­šine uporedbenih metaka dokaže njihovu identičnost sa upotrebljenim vatrenim oružjem. Ova metoda je bila nepraktična, jer se je od jednog taneta moralo praviti 8— 10, pa i više fotografskih snimaka njegove površine. A ako bi se na pr. morala uporedno istra­žiti četiri projektila, to je iziskivalo 35— 40 fotograf­skih snimaka. Dugotrajnost istraživanja, nespretnost kod upore^ivanja s mnogobrojnim snimljenim slikama, poteškoće i troškovi snimanja, dovelo je B a l t h a ­z a r d-a do toga, da je ovu metodu identifikacije taneta i vatrenog oružja potpuno zabacio. Ova metoda ima danas skoro samo historijsku vrijednost.

Bal t hazard se je, kao K o c hl i i ostali, bavio zatim novom metodom, naime kotrljanjem (valjanjem) projektila uz stanoviti pritisak, po tankim mekim me­talnim listićima (pretežno od olova), dobivajući na taj način otiske na jednoj vrpci, gdje bi se cijela po ­vršina taneta utisnula. Ova se procedura, koliko su me u Parizu informirali, još i danas tamo upotrebljava. Želim istaći, da ova metoda nije baš najtačnija, jer ovisi o snazi pritiska kod valjanja taneta, t. j. da li će sav, pa i najfiniji crtež površine ispaljenog metka biti prenijet na površinu metalne vrpce. Vrlo plitki otisci se jako teško razabiru kod direktnog svijetla, pa se moraju ispitivati kod indirektnog osvjetljivanja, zbog čega je onda ovakav način identifikacije nepo­desan i ne može služiti kao neoboriv dokaz pred sudom.

M ikroskopsko-uporedna metoda (t. zv. balisto- skopija po prof. M i l o s l a v i ć u ) bezdvojbeno daje najbolje i najuspješnije rezultate, i bila je uvedena u Sjevernim državama Am erike od G o d d a rd -a . Za ovakova istraživanja postoji danas osobita aparatura, koja je u svojoj konstrukciji skoro savršena (E. L e itz , W e t z l a r ) . Institut za sudsku medicinu u Zagrebu je još u prvom početku svoga djelovanja, po inicija­tivi njegovog sadanjeg predstojnika, nabavio ovakav

18

balistički aparat (dosada jedini u našoj državi), kojim smo već nekoliko slučajeva umorstva vatrenim oružjem uspješno riješili.

Princip ovoga aparata se sastoji u tome, što se mikroskopski najedanput upoređuju ispitni metci (onaj nađen u lješini i onaj koji je pokusno ispaljen) na taj način, da se isti postavi na određene i u svim pravcima pomične stalke, nad kojima su montirani objektivi i onda tri para pomičnih okulara različitog povećanja. Na čitavoj površini ispaljenog taneta, kako sam već spomenuo, nalazi se crtež uzdužnih vodećih pruga (brazda i uzvisina), koje nastaju pro­lazom taneta kroz cijev vatrenog oružja. Ovaj crtež je svojstven i specifičan za svako pojedino vatreno oružje, pa makar bilo ono istog modela fabrikacije. M ikroskopsko upoređivanje dvaju ili više ovakovih upitnih taneta, odnosno njihovih vodećih pruga, do ­vodi do podudaranja ili pak neslaganja tih utisnutih crteža, na temelju čega se vrši identifikacija. Ujedno je na samom aparatu montirana fotografska kamera, te se mogu odmah pojedine površine ovih upoređenih projektila zajedno snimiti.

Na taj način dobivamo vjernu detaljnu mikro­skopsku sliku površine taneta, po prof. M il o- s l avić -u nazvanu »balistogram«, koja je neoborivo dokazno sredstvo kod sudske rasprave. Iz zbirke registriranih balistograma, slično kao što se upotreb­ljavaju otisci prstiju (daktilogram) kod identifikacije osoba, dadu se kasnije pronađena ručna vatrena oružja ispitati i eventualno identificirati. To je važno osobito i za one slučajeve, u kojima se nakon dugog vremena pronađe sumnjivo oružje, kojim je ustrije­ljena neka osoba.

Sudska obdukcija.Ovom zgodom želim da istaknem važnost de­

taljnog i preciznog izvođenja sudbenih paranja Iješina kod rješavanja slučajeva naprasnih, nenaravnih i na­silnih smrti. Razudba mora uvijek da zahvaća sve predjele tijela, sve tri tjelesne šupljine, pa ako i na prvi mah izgleda, da na pr. jedan dio tijela, kao glava, ne pokazuje nikakovih vanjskih tragova nasilja ili po iskazima svjedoka ili naputama istražnih vlasti, ne dolazi uopće u obzir. Svrha sudbene obdukcije nije samo da se naprosto ustanovi što je uzrokom smrti, pače daljnje pretraživanje mrtvog tijela je neophodno potrebno, da se otkriju eventualni konkurirajući i kontributorni faktori uslijedile smrti.

Svaka je obdukcija, pa i sudbena, predmetom znanstvenog istraživanja. Sudska vlast, koja je na­redila dotičnu razudbu, nije naravski u tom pitanju dalje interesirana, ali za nas liječnike je »glavni izvor, iz kojeg crpimo naše znanje« (Mil o s l a v i ć ) . Pa i iz tog razloga savjesno i potpuno ispitivanje svakog pojedinog organa mrtvog tijela se ne smije propustiti. Laboratorijske pretrage (mikroskopske, kemičke, spektroskopske, i t. d.) popunjavaju i potvrđuju nalaz na lješini.

U početku mog rada na sudsko-medicinskom institutu u Parizu sa interesom sam očekivao da pri­sustvujem sudbenim obdukcijama. Kod prve, koju je obavio prof. B a l t h a z a r d, kao i kod ostalih, koje su vršili njegovi suradnici, upala mi je u oči tehnika, koja se sasvim razlikuje od tehnike izrađene na njemačkim i austrijskim školama, a koju mi donekle upotrebljavamo. Ta obdukciona tehnika se također razlikuje i od amerikanske metode, koju sam imao prilike upoznati kod mog šefa prof. Mil o s l a v i ć - a . Naime, truplo nije otvoreno medijanim rezom, nego na obje strane u pazušnoj liniji skoro okomito prema dolje uzduž čitavog prsnog koša i trbuha, počevši od vrata pa do simfize. Na taj način je cijela prednja stijenka obiju velikih tjelesnih šupljina in toto odignuta poput velikog prozora,.

Nije uputno da se obdukcija vrši naglo, jer to podnipošto ne odgovara općem shvaćanju savjesnog i znanstvenog obdukcionog rada. Kod očitih smrto­nosnih povreda jednog predjela tijela ne smije se nikada odustati od paranja i drugih dijelova lješine, kako se to događa kod liječnika, koji su rijetki i pri­godni obducenti, jer je onda i protokoliranje anatom­skih nalaza nepotpuno.

Nastojao sam ukratko iznijeti pravce i rezultate mog znanstvenog rada i istodobno u glavnim crtama objektivno iznijeti — ne prežući spomenuti neke loše stvari — moja stručna opažanja za vrijeme mog naučnog boravka u Parizu, koji mi je ostavio duboke dojmove i proširio mi horizont na polju znanja. Upoznao sam bar donekle jedan od velikih kulturnih centara zapadne Evrope, svjetsko središte, koje je uz mnoge neprocjenjive tekovine na polju znanosti i umjetnosti, stvorilo i dalo i uvijek branilo najsvetiji pojam, — ne samo francuskom narodu nego i čitavom čovječanstvu, — pojam prave slobode čovjeka u njegovom životu, umu i radu, a tu sam slobodu tamo potpuno osjećao, naučio je poštivati i voljeti.

T E R A P E U T S K E B I L J E Š K E

P r a k t i č n a i s k u s t v a s O p t o n i c u m - o m „ M e r c k ’.Dr. Gjuro Bader, prakt. liječnik

Kako savremena kemijsko-farmaceutska industrija stavlja na tržište velik broj najrazličitijih toničnih sredstava, koja se veoma često propagiraju najobičnijom laičkom reklamom, to se ozbiljna medicinska javnost nalazi veoma često u stavu izvjesnog i posve opravdanog nepovjerenja prema takovim sredstvima. Kada je međutim pred neko vrijeme pušten i kod nas u promet — iz literature od prije poznati — O p t o n i c u m »Merck« započeo sam iskušavati taj novi preparat kod svojih pacijenata jedino iz razloga, što sam poznavao ozbiljno znan­stveno nastojanje kemijske tvornice E. Merck u iznalaženju novih farmaceutsko-terapeutskih sredstava, te načina njihove primjene. Moja očekivanja nisu me ni ovaj put iznevjerila. Davao sam Optonicum »Merck« kod najrazličitijih slučajeva, gdje jç bilo potrebno bolesnika ojačati, odnosno pomoći resta­uriranje organizma, specijalno u stanju rekonvalescencije iza dugih bolesti,, kao i svugdje , gdje sile organizma nisu bile

dovoljne za pravilno funkcioniranje tijela. Imajući skoro u svim tim slučajevima vrlo povoljne rezultate, smatrao sam za potrebno da ta moja opažanja ovdje iznesem.

Optonicum »Merck« sadrži prema navodima proizvađača slijedeće sastavne dijelove: Hepracton »Merck«, ferri-amonium citr., manganum glycerinophos., natrio-glycerinophos., coffein. purum, tinct. strychni i extr. condurango fl.

Važnost jetre (u tom slučaju Hepracton »Merck«) u terapiji perniciozne i sekundarne anemije opće je poznata, a klinički bezbroj puta dokazana, tako da nije potrebno to ovdje posebno naglašivati. Potvrđeno je, da terapija jetrom ne samo što pove­ćava izglede za ozdravljenje, već to ozdravljenje i znatno po­spješuje. Hepracton, kao sastavni dio Optonicuma, sadrži anti- anemični princip jetre u koncentriranom obliku, te djeluje osobito djelotvorno, s obzirom na podražaj i jačanje, kod svih anemičnih stanja i bolesti koje iscrpljuju, a isto tako pouzdano

i znatno pospješuje umnožavanje eritrocita. Otkada je fosfor po­znat kao jedan od važnih sastavnih dijelova živčane supstancije i mozga (lecitin) upotrebljava se fosforna kiselina stalno kao dobar neurotonikum. Osim toga imade fosfor veoma važnu ulogu u metabolizmu kod razgrađivanja ugljičnih hidrata, a uslijed toga i veliki utjecaj na brzinu oslobađanja energetičkih sila. Glycerinofosforna kiselina, kao i njene soli, spada među onakove fosforne spojeve čiji fosfor organizam najlakše prima. Mangan, za koji znamo da je normalna, a valjda i potrebna sastojina čovječeg organizma, djeluje slično kao i željezo. Stoga ga u nekim krajevima rado preporučuju kod hloroze. U svojim interesantnim istraživanjima o djelovanju otopina metalnih soli na razne biološke procese u organizmu, posvećuje W a l b u m osobitu pažnju manganu, čije intravenozne injekcije kod aktiv­no imuniziranog organizma povećavaju množinu protivtjelesa. Djelovanje kofeina, tog daljnjeg sastavnog dijela Optonicuma i poznatog stimulansa, čiji je opći podražujući utjecaj na nervni sistem već u malim dozama evidentan, naročito se ističe na toku nekih funkcija mozga u smislu olakšavanja ( K r a e - p e l i n ) . W e i l naglašava djelovanje kofeina na simpatikus u smislu uzbuđivanja. Isto tako djeluje i na tok hemizma izmjene tvari. Strihnin djeluje na centralni živčani sistem u smislu općeg povećanja uzbudljivosti, a naročito na senzibilizaciju senzornih organa i njihovih centralnih funkcija. Uz to dobro utječe na povećanje apetita, koji utjecaj se povećava dodatkom conduranga, koji je poznat kao vanredan stomachicum.

Kako sam već gore spomenuo, davao sam Optonicum »Merck« svima ambulantnim pacijentima kod raznih astenija primarne i sekundarne naravi, gdje mi je njegov kombinirani sastav naročito dobro došao, mjesto prije upotrebljavanih jeđno- složnih tonika. Kako mi je u tim slučajevima osim drugih objektivnih i subjektivnih znakova poboljšanja i napretka rekonvalescencije (na pr. porast tjelesne težine) mogao nalaz krvne slike osobito dobro poslužiti kao siguran i objektivan indikator općenitog podizanja bolesnikovog stanja, ja sam u stanovitim razmacima uspoređivao krvne slike takovih paci­jenata. Svi su se moji pacijenti u razmjerno kratko vrijeme uz Optonicum dobro oporavljali, a tjelesna težina brzo .se popra­vljala, kao rezultat poboljšanog apetita. I kod asteničnih neuro- tičara pokazivala je terapija Optonicumom dobre rezultate, pacijentima se povratio apetit, oni su postajali otporniji, a porast tjelesne težine za vrijeme od 4— 6 nedjelja iznosio bi 2—4 kg. Osobito lijepe uspjehe bilježio sam kod tuberkuloznih pacijenata. 3— 4 žličice Optonicuma dnevno preporodile su doskora takove pacijente. Oni su postajali samopouzdaniji, a apetit — taj osobito važan faktor za oporavak ovih pacijenata — poboljšavao se u većini slučajeva već nakon prvih dana uzimanja. Volja za jelo popravila se pače i kod onih, gdje to do sada nije bilo moguće ničim polučiti. To osjećanje nove

snage i volje za život imalo je skoro u svim slučajevima van- tedan uticaj ina opći proces oboljenja. Porast hemoglobina kretao se redovno između 20%—30% a i više. Osim toga davao sam Merck-ov novi tonikum i kod anemične, te astenične djece, koja su Optonicum zbog dobrog ukusa rado uzimala i dulje vremena, a postizavao sam skoro uvijek najbolje rezultate. Isto tako i kod nervoznih anoreksija te sličnih oboljenja.

Kako se iz svega može zaključiti, bili su opći uspjesi tera­pije Optonicum-om »Merck« u većini slučajeva zadovoljavajući. Neugodnih uzgrednih pojava nisam nikada zapažao. Preparat su bez poteškoća uzimali i pacijenti sa osjetljivijim želucom. Od mnogo slučajeva gdje sam dosada davao Optonicum rado bih naveo radi bolje ilustracije samo nekoliko interesatnijih, zakoje držim, da ih je vrijedno posebno istaći:

1. L. K. muški pacijent. Anemičan sa laganim infiltratom na vršku. Kroz dva mjeseca konstantno mršavi. Arzen i druga terapija bez uspjeha. Pokušao sam s Optonicum-om. Već nakon nekoliko dana pacijent jede sa dobrim apetitom. Osjeća se mnogo bolje i dobiva za 4 nedjelje 3,5 kg. Procenat hemoglobina porastao je za više od 30%.

2. O. P. 48 god. Neurastenične smetnje. Stalno umoran i stoga nesposoban za posao. Ordiniram Optonicum. Već nakon tri nedjelje opće stanje se znatno izmijenilo na bolje. Pacijentpostaje svježiji. Ne umara se više tako brzo i dobiva volju zabad.

3. B. M. 35 godina. Poslije teškog poroda i duljeg krvare­nja, teška anemija. Hemoglobin po Sahli-u 50% . Davao sam Optonicum kroz 4 nedjelje. Pacijentica dobiva preko 3 kg. He­moglobin 80%. Subjektivno osjeća se vrlo dobro. Iako je prije veoma loše spavala, sada spava dobro čitavu noć.

4. D. M. 15 godišnja učenica. Astenija. Naglo gubljenje tjelesne težine. Poslije 3 nedjelje što uzima Optonicum (3 žlice na dan) općenito stanje znatno se popravilo. Uz popravljeni i dobar apetit dobiva 3 kg. Hemoglobin raste od 64% na 82%.

Svi ti pacijenti dobivali su većinom 2—3 puta dnevno 1—2 žlice Optonicum~a. Dobar ukus preparata prijao je i djeci, koja su ga rado uzimala. Iako nije možda kod svih pacijenata postizavan tako veliki efekt u porastu tjelesne težine, ali je kod svih Optonicum povoljno djelovao na subjektivno osjećanje, raspoloženje je postajalo uvijek bolje, te su svi redom dobivali osjećaj nove životne snage.

Literatura:

Dr. K. W o l f : Erfahrungen mit Optonicum, Münch, m. Woch. 1935/No. 39. — Dr. E. G e r k e n : Erfahrungen mit Opto­nicum, Deut. m. Woch. 1935/No. 36. — Prof. Dr. R o s e n o w : Zur Behandlung d. pern. Anämie, Med. Kl. 1928/No. 1. — Dr. R. M o t z : Erfahrungen mit Optonicum bei Herzkranken — Fort,d. Th. 1936/No. 2.

R e f e r a t i .Interna

S e r i o e C a p i z z i : Terapija otrovanja sublimatom. (Cli- nica Med. 1935/6).

Autori apliciraju metodu po Binetu i Mareku i navode 5 slučajeva. Ova se metoda sastoji u intravenoznim injekcijama sode bikarbone u. 10% otopini. Konstatiraju, da se ovo liječenje mora provesti u svim stadijima intoksikacije, ali s mnogo više efekta čim se ranije počne. Uspjeh se ove terapije vidi na gastro-intestin. manifestacijama otrovanja, koje brzo iščezavaju, dok se bubrežne lezije sporije gube.

Dr. B e n z o n

F. F a l t i t s c h e k (I. med. sveuč. klin. Wien, pretstojnik prof. IT. Eppinger): Liječenje tahikardije. Wien. klin. .Wschr. t936., br. 47.

Za liječenje tahikardije važno je poznavati ne sarno uzrok, nego i formu tahikardije, jer ne reagira svaki pospješen rad srca jednako na istu terapiju (na pr. tahikardija kod hiperti- reoze itd.).

Uglavnom su to dvije grupe tahikardije: funkcionalne i one izazvane organskim oboljenjem srca. Klinički se po G a 1- l a v r d i n-u razlikuju također dvije grupe: Bouvert-Hoffman- ov tip, tzv. »tachycardie à centre excitable«, kod kojeg dolaze napadaji spontano, bez ikakva uzroka, i onda »extrasystolie à paroxysmes tachycardiques«, koja je karakterizirana ekstrasi- stolama. Točnije se mogu diferencirati tahikardije pomoću elek­trokardiograma.

Najvažnije značenje kod terapije tahikardije imadu dva faktora: vegetativni živčani sistem (vagus i akcelerans) i speci­fični sistem srca. Dakle,, treba nastojati, da podražimo vagus, tako da postignemo premoć simpatikusa, i onda da oslabimo automatske centre. No imade medikamenata, koji djeluju »am- fotropno«, tj. jedamput djeluju na vagus, drugiput na simpati­kus, već prema tome, koji tonus prevladava. Optimalan i najpo­uzdaniji efekt postići ćemo s onim medikamentima, koji u isto vrijeme podražuju vagus i koče specifičan sistem.

Od mehaničkih metoda je najpoznatija pritisak na karotis- sinus. Efekt je razan, nije siguran. Acetilholin odn. holin ne dolazi praktički u obzir, jer djelotvorne doze mogu da uzrokuju tešku intoksikaciju.

Pokušalo se paroksizmalnu tahikardiju kupirati izaziva­njem povraćanja (apomorfin ili bakreni sulfat), S c h i l d e r preporučuje bakreni sulfat, 1%-tnu otopinu, svako 5 minuta po 1 malu žličicu do povraćanja. S c h ö n i D r u c k e r zagovaraju apomorfin. S c h ä d r i c h i P a r a d e kupiraju paroksizmalnu tahikardiju hipertoničnom otopinom šećera. Imali su promptan uspjeh sa 50 ccm 50%-tne otopine.

Ali najbolji se rezultati postizavaju s kininom i digitali- som. ( S i n g e r i W i n t e r b e r g , W e n c k e b a c h i W i n ­t e r b e r g , L e v i n e i F u i t| o n, S t r a u s s , D r u k k e r , F e h e r i dr.) Međutim, svi ljudi ne podnose kinin (iđiosinkra- dija). Dakle, ne mogu se uvijek da daju dovoljne količine, a kod svakog bolesnika iskušavati, koliku on dozu podnosi, znači gubitak vremena. Osim toga su kod teških oštećenih miokarda kontraindicirane veće količine kinina.

Sredstvo, koje najbolje odgovara zahtjevima, da se u isto vrijeme potraži vagus i postigne utjecaj na automaciju srca, je

digitalis. Autor je najbolje rezultate imao s preparatom digita­lis lanate (od Dietricha i Schwiegka preporučen Pandigal), da­jući kod tahikardije otprilike triput na dan po 20 do 30 kapi. Cim se opazio uspjeh, smanjila jse količina. Barrier naglašava, da digitalis dobro djeluje i kod ventrikularne tahikardije, dok drugi autori ( S c h w a b , S t r a u s s i dr.) opominju na oprez, jer su opažali, da poslije digitalisa štaviše i nastaju ventriku­larne tahikardije. Opažali su to uglavnom amerikanski autori, a poznato je, da se u Americi daju osobito velike doze digita­lisa pro die, pa nije čudo, da nastanu takve ventrikularne tahi­kardije. Naime, najprije nastaju ekstrasistole zbog digitalisa, a ako se terapija nastavi, nastaju čitavi nizovi ekstrasistola i konačno ventrikularna tahikardija. Uza stalnu kontrolu i isprav­no doziranje nije autor na svom materijalu opazio nikad ventri­kularne tahikardije, naprotiv, njemu se čini, da je digitalis jedno od najprikladnijih sredstava za liječenje tahikardije.

PedijatrijaP r o f . M a y e r h o f e r : Terapija impetigo contagiosa

kloretilom (kelen) Wien. med. Wschr. 1936. 797).

Višegodišnjim se iskustvom na našoj klinici terapija impe- tiga kelenom pokazala kao vrlo uspješna. Ako kraste nisu pre­debele, nije potrebno, da se odstrane prije smrzavanja, no svakako je potrebno, da se prethodno razmekšaju. Najednom se može smrzavati više mjesta. Treba biti oprezan kada su eflo- rescencije lokalizirane na mjestima koja su od prirode slabo opskrbljena krvlju, kao na pr. vršak nosa, jer može doći do neugodnih i u kosmetičkom smislu nepovoljnih posljedica smr­zavanja. Kod impetiga na licu treba nos i usta dobro zaštiti, da ne dođe do narkoze. Djelovanje se ne sastoji samo u bakte- ricidnom djelovanju hladnoće i samoga medikamenta, već i u reaktivnoj hiperemiji, koja djeluje u smislu Bie r o v e staze i mijenja hranjivo tlo.

R i c h a r d P r i e s e l i J o s e f S i e g l : Kronična opstipa- cija kao uzrok inkontinencije alvi. (Archif. Kinderhlk. Bd 108,H. 3).

Kod više opisanih slučajeva došlo je, bilo iz kojih razloga, do opstipacije, koja je postajala sve to teža, dok konačno bez umjetne pomoći u formi sredstava za čišćenje, ili klizme, nije uopće moglo doći do temeljitog ispražnjenja crijeva. Uslijed toga počinje dolaziti iz prepune ampule uz trajno tjeranje na defekaciju do stalnog izlučivanja malenih količina stolice. Kod mnogih slučajeva je okolina anusa stalno uprljana rijetkom i sluzavom stolicom. Sluz dolazi kao posljedica podražaja stagni- rane stolice na sluznicu stražnjega crijeva. Djetetu je u početku ta nečistoća neugodna, no kasnije se priuči, te i samo prlja stolicom svoje tijelo i okolinu.

T e r a p i j a : u prvom redu treba izdašnom klizmom uklo­niti cijelu količinu stolice, a tada istom medikamentima reguli­rati defekaciju, dok se dijete ne nauči i ne učini sposobnim da imade dnevno spontanu stolicu.

G y ö r g y E d u a r d v.: Uloga otitisa u terapiji dječjih bolesti. (Arch. Kinderheilk. 107, 28-39 (1935)).

Otitis kod dotada zdravog doječenta dovodi do prolaznih promjena u općem stanju (mirovanje ili pad težine, povišena temperatura, pomanjkanje apetita, povraćanje, učestale stolice), a kod već od prije bolesnog djeteta opasnost je veća, jer su uho i uslijed otitisa oštećeni organizam »gotovo nerazdvojive komponente«. Autor dijeli popratne simptome prije, odnosno poslije otitisa u 2 grupe: 1.) gripozna, bronhijalna ili respirator­na forma otitisa, kad su zahvaćeni pretežno gornji respiratorni putevi. 2.) Gastrointestinalni otitis kod oboljenja gastrointesti- nalnog trakta. Kod ovih forma dolaze do infekcije preko Eu- stahijeve tube.

T e r a p i j a : kod jače izraženih općih simptoma: para- centeza, inače konzervativno, antiflogistički (karbol, glycerin, otalgan) i izvana tople i vlažne obloge. Istovremeno interno liječiti cijeli organizam. Antrotomija se ne izvodi obostrano u isto vrijeme, već sa pauzom od 4 tjedna.

B i r k : (Tübingen) O tkzv. prodromalnom stadiju dječje spinaine kljenuti. (Dtsch. Ges. f. Kinderheilk. Würz. Sitz. 22-25. VII. 36).

R e f e r a t o e p i d e m i j i p o l i o m y e l i t i s a 1934/35. u Württenbergu, Ravensburgu i Hallu.

Veliki dio cjelokupnog pučanstva u Ravensburgu je obolio od općenitih simptoma tog oboljenja: povišene temperature, jake glavobolje, bolova u udovima i mišićima, potpune smalaksalosti

i pospanosti. Kod djece je došlo do naročitog zadaha iz usta i do povišenja tlaka i stanica u likvoru. Kod malenog je broja djece došlo do kljenuti. U Hallu se odigralo slično. U 17 od 86 Blučajeva nastupile su kljenuti. Svi oni slučajevi kod kojih nije došlo do kljenuti smatraju se abortivnima.

D i s k u s i j a : R i e t s c h e l (Würzburg) je vidio 1923 go­dine u sobi sa 10 dojenčadi jedan slučaj poliomyelitisa kod kojeg su nastupile kljenuti, dok su ostala dojenčad u isto vrije­me imala samo gripalne simptome.

F a n c o n i (Zürich) upozoruje na spinalni simptom (podi­gne se dijete za ramena te padne glava nazad). Kod mnogih slučajeva u preparalitičkom stadiju zataji serum kao i trans­fuzija roditeljske krvi. Sa time se slažu i mnogo drugi liječnici.

M a y e r : (Kiel) Kod starijih slučajeva dolazi do promjena u »Goldsol« krivulji kao konstantan simptom, dok je u svježim slučajevima ta krivulja normalna.

B a u m a n n (Basel): savjetuje iz vlastitog iskustva, da se u vrijeme epidemije poliomyelitisa treba kloniti tjelesnog napora, jer kod kliconoša smanjenjem otpornosti lako izbije sama bolest.

P o l o n yi: O rijetkim lokalizacijama bacila difterije u tijelu. (Klin. Wschr. 1936, 647).

Kod sistematske pretrage različitih tjelesnih sokova na­đeni su. bacili difterije i na mjestima, gdje se prema cijelom kliničkom nalazu i toku bolesti nikako ne bi mogli očekivati.

1.) u mjehurićima herpesa nađeni su bacili difterije, koji su se pokusom na životinjama dokazali kao patogeni.

2 .) u sadržini piodermičkih promjena kože nađeni su tako­đer i terapija serumom dovela je do ozdravljenja.

3.) Gnoj kod empijema sadržavao je također katkad bacile difterije.

4.) Relativno često daje kultura krvi pozitivan rezultat, a da nije bilo nikakvog lokalnog nalaza, već su te osobe bile samo kliconoše s apatogenim bacilima, koji pokazuju različitu mor­fologiju. Terapija serumom dovela je do nestanka tih bacila.

5.) Jedan slučaj sa bacilima difterije u likvoru. Klinički se radilo o nejasnom tifoidnom stanju, koje je dovelo do letalnog svršetka. D r. K o v a č e v i č

G. O. H a r n a p p : Liječenje rahitisa jednokratnim dava­njem D î-vitam ina. (Mschr. Kinderheilk. Bd. 66, H. 4, S. 318-331).

Autor pripisuje davanju jednokratne visoke doze Do vita­mina povoljno djelovanje na rahitis i spazmofiliju. Ovo djelo­vanje ustanovljeno je eksperimentiranjem sa A T 10, gdje je sasvim neočekivano došlo do izlječenja ovih bolesti. Izlječenje je navodno nastupilo zbog D vitamina u nečistoj formi A T 10 preparata. Daljnjim istraživanjem u tome pravcu sa čistim D 2 vitaminom kod 10 djece dobio je slijedeće rezultate:

1.) Posljedice zbog visoke doze nisu nastupile ni u jednom slučaju.

2.) Do potpunog izlječenja je došlo samo sa količinom od 12— 15 mg D 2 vitamina, a nikako sa manjim dozama (7.5).

3.) Uspjeh liječenja pokazao se već prvih dana, što je potvrđeno kemijski, rentgenološki i pretragom krvi i seruma.

4.) Povoljno djelovanje visoke doze Ds vitamina je osim toga i dugotrajno.

M a y e r —H e i n e , A. , i P i e r r e H u g u e n i n : Liječenje erizipela sulfamidokrisoidinklorhidratom. (Presse Med. 1936 I, 454-457).

Godine 1932 M i e t z s c h i K l a r e r dokazali su, da po­stoji značajan upliv sulfamiđo-điamino-azobensol-klorhidrata na infekciju sa streptokokima. Iako S c h e u e r nije imao naro­čitih uspjeha s intravenoznim injekcijama ovog preparata kod ljudi, G m e l i n je ispitivao djelovanje peroralnim davanjem većih količina, te je postigao izvrsne rezultate. Na osnovu tih rezultata upotrebljavao je L e m i e r r e u Hospital Claude- Bernard od maja 1935 ovaj preparat kod 150 bolesnika (radi se o jednom crvenkastom u vodi topivom prašku, koji se proizvodi u I. G. Farbenwerke, prije su ga nazivali Streptozon, a danas pak Prontosil, a u Francuskoj Rubizol). Kod kritičkog proma­tranja rezultata autori su isključili niz slučajeva. Nisu uzeli u obzir povoljno djelovanje Prontosila, gdje je tok oboljenja bio Jake naravi, gdje je prvo davanje uslijedilo kasno i kod sluča­jeva recidiva. Autori su svoje slučajeve podijelili u tri grupe. Uprvoj grupi opisan je erisipel lica, (20 slučajeva) Pacijenti su

dobivali kroz 3—4 dana 2,0 gr. u formi 8 tableta à 0,25 — 4 puta dnevno za vrijeme jela. U slijedeća 3 dana samo 6 tableta, onda 4 dana 4 tablete. Nakon potpunog izlječenja pacijenti su još do­bivali 2-—3 tablete Prontosila kroz 8—10 dana. Uspjeh je bio vrlo povoljan: urin je postao nakon kratkog vremena crven. Temperatura je pala nakon 48 sati na 37CC. Crvenilo se nije

proširilo i ostalo je ograničeno, a 7—9 dana je nestalo. Na mje­stu upale koža se je ljuštila i davala utisak zdrave kože. Isto­vremeno se povećala i điureza. Subjektivno stanje se poboljšalo, većih otoka lica nije bilo, kao ni smrtnih slučajeva, čak ni kod starih ljudi. U drugoj grupi, u kojoj su opisani slučajevi erizi- pela lokalizirani na udovima, postignuti su dobri rezultati. Opi­sali su 8 slučajeva od kojih je samo jedan ostao neizlječen. U trećoj grupi autori opisuju tok oboljenja kod 8 dojenčadi. Poznato je da je broj smrtnih slučajeva od erizipela dosegao 80% . Davanjem Prontosila opisani slučajevi svi su izliječeni. Dojenčad je dobivala K — 2 tablete à 0,25 4 puta na dan oto­pljene u vodi. Kod 3 male djece rezultati su isti. Samo u 2 slučaja i to kod jedne 37 godišnje žene i 42 godišnjeg čovjeka izostalo je djelovanje Prontosila. Autori su mišljenja, da je djelovanje prontosila selektivne naravi, i da nema upliva na druge vrste inf. sa streptokokima, nego samo na erizipel.

H a r n a p p O s k a r : Krvarenje i C. vitamin. (Mschr. Kin- derhk. Bd. 66 , H. 4, S. 308—317).

Autor je ispitivao djelovanje C vitamina kod 7 slučajeva krvarenja kod djece, i došao do slijedećih rezultata:

Intravenozna ubrizgavanja askorbinske kiseline u velikim dozama nisu mogla zaustaviti krvarenja kod nekih slučajeva trombopenije, kod jedne trombastenije kod hemofilije. Isto tako nije se mijenjao broj trombocita kod ovih slučajeva davanjem C vitamina. Kod jednog slučaja trombopeničke purpure utvr­đeno je ubrzavanje retrakcije krvnog kolača a kod hemofilije ubrzavanje vremena zgrušavanja krvi. Dugim promatranjem svojih slučajeva autor je došao da zaključka, da sei zbog nejed­nakosti upliva na pojedinačne pojave ovih oooijenja, a naro­čito zbog neuspjeha kod zaustavljanja krvi. ne može pripisivati velika važnost liječenja hemoragičnih dijateza intravenoznim ubrizgavanjem askorbinske kiseline. S e i d l .

TuberkulozaF. R. D a n g e l o : Arteficijeini pneumotoraks u terapiji

Pleuritis sicca. (Lotta c. Tbc. br. 5-1935.)Protiv jakih bolova kod pl. sicca, gdje Mo. nije pomagao,

ili je ublaživao boli samo na kratko vrijeme, autor je insuflirao s 150—300 ec. Uspjeh nije nikada izostao, a rijetko je trebalo ponoviti insulflaciju. Eksudata nije bilo. Autor je ovu terapiju primjenjivao i ambulantno.

L. S a v a g n o n e : Endovenozna alkoholna terapija kod Tbc. pluća. (Lota c. Tbc. 7-1935.)

S. je davao 33% alkohol u dnevnim količinama 5—-10 cc. za vrijeme od 10— 30 dana. Autor je zabilježio dobro djelovanje na mnoge simptome: Temperatura je padala, kašalj se ublažio, količina sputuma se reducirala i njegova purulentnost smanjila, opće se stanje poboljšalo.

Rentgenološki nije bilo znatnih promjena na bolje. Flebos- kleroza je česta, naročito ako se alkohol prebrzo injicira. Naj­prikladnije su za ovu terapiju cirotično-kavernozne i bronchiek- tatične forme.

Pri postavljanju hipoteza o djelovanju alkohola, treba imati na umu, da je 1.45% alkohol izotoničan sa organskim teku­ćinama. Dr. C a r a t a n J u r e .

DermatovenerologijaS l a w n i n A. I. D elirij kod bolesnika s gangrenoznim

oblikom mekanog čira. (Derm. W. 1936. br. 8).

Nakon kratkog pregleda različite etiologije delirija (alko­holizam i druge intoksikacije, različite zarazne bolesti) prelazi autor na slučaj 30 god. pacijenta, laganog potatora, koji na fi- motičkom i edematoznom prepuciju i okolnoj koži. penisa poka­zuje gangrenozno žarište veličine golubinjeg jajeta. Temperatura blizu 40» C. Učinjena je dorzalna incizija. Kraj fremila i na glans penisu ulceracije s podrovanim rubovima s pozitivnim nalazom D. U. streptobacila. Pošto je već temperatura spala na 37,5—38,5° C, treći dan pacijent povraća, uzbuđen je i dezori­jentiran, a javljaju se i halucinacije vida pod slikom različitih životinja — iako pacijent nije već 10— 12 dana prije toga pio alkohola. Delirij se razvijao paralelno s gangrenom kod nor­malne temperature, što govori za resorpciju toksina bakterija i raspadnutih produkata gangrene. Autor ne svodi delirij na streptobacile, već na sekundarnu infekciju odgovornu na gan­grenu: spiroheta refrigens i bacilus fusiformis. Autor se pri­klanja mišljenju Bleuler.a, da je infekcija samo podražaj koji može ubrzati razvitak psihoze kod za to predisponiranih ljudi. Slučaj je u toliko zanimljiv, što dosad u literaturi nisu još opi­sane takve psihoze nakon gangrenozne forme mekoga čankira.

Š i m e Č a j k o v a c

L. C a l a r e s e : Odnosi stomatologije prema dermatologiji i urologiji. (Rassegna iniern. di cun. e Tnerap. 1936 br. 3).

Autor razmatra, kako se razne bolesti kože i uropoetičkog sistema očituju na k o z i , i s druge strane u koliko promjene u usuma imaju svoj upnv na gore spomenute organe.

U prvu grupu stavlja 3 vrsie manifestacija:1. M a n i f e s t a c i j e n a m e k a n i m d i j e l o v i m a

k o ž e i to luetičke naravi, M. Addison, gonorejične, morbilozne, uremične, urtikarije; rjeđe Quincke-ov edem, ekcem, lichen, planus, impetigo, dermatitis herpetiîorm. Dunring, pemphigus, herpes zoster, blastomikoze, Leisnmaniosis, dyskeratosis pseu- doiomcul. Darrier.

2. M a n i f e s t a c i j e n a t v r d i m d i j e l o v i m a kao lues, tbc, aktinomikoza, razne disfunkcije testisa i ovarija.

3. T e r a p e u t s k e m a n i f e s t a c i j e — živa, srebro, zlato, arsen, antipirin, gomenol, jodkalij.

U drugu grupu t. j. upliv bukaimh procesa na kožu i mo­kraćne organe stavlja:

1. K o ž n e m a n i f e s t a c i j e .P o s i j e đ e n j e i ć e l a v o s t . Mnogi slučajevi parcijal­

nog posijeđenja, alopecije areate na bradi, brkovima, vlasištu su uzrokovani od bolesnog procesa buko-dentalnog. Dapače po­stoji veza između pojedinih zona za svaku grupu zubi. Ovi su procesi obično apikalni granulomi, gingivitis, .paradentoze oko zuba mudrosti, a predispozicija je labilnost simpatičnog sistema.

E d e m g o r n j e u s n e i svrbež nosnih rupica. Obično gingivitis oko gornjih sjekutića.

H e r p e s z o s t e r desne polovice lica. Uzrok pulpama gangrena prvog gornjeg premolara. Nakon ekstrakcije ozdra­vljenje.

E k c e m . Spominje 3 slučaja dugotrajnog ekcema liječenog raznima metodama; odstranjenjem bolesnih zubi nastupa smje­sta poboljšanje i ozdravljenje.

Impetigo, parakeratoza, sikoza, pemphigus, furunkuloza, — sva ova oboljenja mogao je autor u stanovitim slučajevima dovesti u vezu s raznim procesima u zubima i oko njih, a to je dokazao najbolje ex iuvantibus.

2 . m a n i f e s t a c i j e u u r o g e n i t a l n o m t r a k t u .G l o m e r u l o-n e p h r i t i s , pyelonephritis. Interesantno

je kod ovih slučajeva bilo, da su streptokoki kultivirani iz ekstrahiranog zuba kod. glomerulonefritisa kod kunića uštrcani prouzrokovali hermoragičku upalu kore bubrežne. Kod pielitisa su bili isti stafilo — streptokoki u gnoju ureteralnom kao i u gnojnim ekstrahiranim zubima.

I d i o p a t s k a h e m a t u r i . j a , cistitis, ureteritis, pro­statitis nespecifični.

Kao najčešći uzrok svih ovih bolesti spominje autor mrtve zube, plombirane, gingivitis i pioreju. Kod ženskog spola izgleda da su vanredno česte kožne komplikacije, a kod muškarca pre- valiraju urogenitalne pojave. Najbolja je terapija ekstrakcija pokvarenih zubi. Svakako mora. se kod svih ovih spomenutih kožnih i urogenitalnih oboljenja u onim slučajevima koji su rezistentni na svaku terapiju misliti i na stanje dentalnog siste­ma, te ovaj u tim slučajevima liječiti. D r. B e n z o n .

GinekologijaA. P o hl : Štitna žlijezda i graviditet (Arch. f. Gynekol.

160, April 1936).

Funkcionalna aktivnost štitne žlijezde je nešto pojačana za vrijeme graviditeta. Promjene u štitnoj žlijezdi, karakteristič­ne za graviditet, dadu se izazvati i eksperimentalno malim količinama tirotropičnog hormona prednje hipofize. Veće doze seruma gravidnih žena izazivaju sličan efekt na štitnoj žlijezdi eksperimentalnih životinja. Graviditet ne izaziva tirotoksične promjene. Već postojeći Morbus Basedow egzacerbira u gravi- ditetu otprilike u polovini slučajeva, a otprilike u 6 % svršava fatalno. Ima autora koji su opazili i poboljšanje tirotoksikoze za vrijeme graviditeta.. Autor ističe, da pojačana aktivnost štitne žlijezde u graviditetu ne predstavlja patološko stanje, već je prije od koristi za organizam. Ona ne izaziva potrebu kompenzacije od strane drugih endokrinih žlijezda, nego po­maže neporemećeni razvoj procesa rasta u graviditetu. Nema stoga smisla pojačanu aktivnost štitne žlijezde u graviditetu smatrati oblikom hipertiroidizma, jer hipertiroidizam znači patološko stanje.

M. K. T e d s t r o m i L. E. W i l s o n : Menstrualna hipo­glikem ija i funkcionalna dismenoreja (Calif, and Western Med. 44, May 1936).

Autori su u 38 slučajeva studirali krvni šećer za vrijeme menstruacije. U svakom slučaju gdje je krvni šećer bio ispod

22

80 m g% bolesnica se tužila ili na menstrualni bol razne jačine, ili je bila nervozna, razdražljiva, slaba i gladna. Osobito su takve bolesnice osjećale par dana prije menstruacije izrazitu potrebu za slatkišima. Na osnovi toga autori preporučuju, da u svim slučajevima funkcionalne dismenoreje, gdje se ustanovi niski krvni šećer na tašte, treba davati ekstra obroke iz uglji- kohidrata 3 dana prije i 3 dana u toku menstruacije. Još su bolji rezultati ako se ti obroci daju svaka 3 sata u manjim količinama, nego u tri glavna obroka samo. Voćni sokovi su naj­prikladniji za ovu svrhu. U 80% slučajeva ova dijeta sa mnogo ugljikohidrata uklonila je premenstrualnu napetost i menstru­alnu bol. 8 bolesnica dobilo je 25 ccm 50% rastopine dekstroze intravenozno sa momentalnim efektom na bol. Ova vrsta tera­pije imala je uspjeha i kod nekih bolesnica s norm, krvnim šećerom. D r. V r h o v a c .

NeurologijaW. B. C i i n e i J. V. C o l e m a n : Liječenje delirium tre-

m ens-a (J. A. M. A. Vol. 107, No. 6 , August 8, 1936).

Delirium tremens je bolest opskurne etiologije. Ne zado­voljava nijedno tumačenje, po kome se on razvija na bazi kroničnog alkoholizma. Pokazalo se, da je koncepcija o deliriju uslijed apstinencije pogrešna. Patološka osnova delirium tre- mens-a je akutni cerebralni edem i konzekutivno povišenje intrakranijalnog pritiska, koji perzistira kroz čitavo vrijeme delirija. Racionalno liječenje sastoji se prema tome u dehidra­ciji mozga putem lumbalne punkcije i ograničenjem uzimanja tekućina za kratko vrijeme, kao i u davanju hipertoničkih ra- stopina intravenozno i per os. Uspjesi te metode su uvijek dobri. Dakako da je ovaj način liječenja prikladan samo za bolničku terapiju.

M. A . B l a n k e n h o r n i T. T. S p i e s : Oralne kom pli­kacije kroničnog alkoholizma (J. A. M. A . Vol. 107, Aug. 29, 1936).

Teško je reći, da li oralne lezije kod alkoholičara treba smatrati komplikacijama ili bitnim dijelom kompleksne bolesti izazvane kroničnom upotrebom alkohola. Sigurno je, da su one dosta česte i da su predznak vrlo ozbiljnog stanja, koje se zove alkoholna pelagra. Ova pretstavlja vjerojatno jednu avitami- nozu. Poznato je i to, da alkoholičar zamjenjuje često hranu pićem i da alkohol toliko poremećuje njegovu probavu, da nije u stanju iskorišćavati hranu. I na taj način dolazi do deficita u ishrani.

Autori su našli kod grupe od 200 kroničnih alkoholičara i alk. pelagričara u 60% slučajeva specifične lezije u ustima i na jeziku. Rana dijagnoza i ispravno liječenje sa dijetom od 4000 kal. i 75 gr. kvasca dnevno ili ekstraktom jetre uklonili su ove promjene. Ove oralne lezije dolaze prije alkoholne pelagre i pretstavljaju ozbiljna avitaminotička stanja.

D r. V r h o v a c .

Oftalmologija.H e r r e n s c h w a n d : O upotrebi pantokaina u okulistici.

(Wien. med. Wochenschrift I. 1936).

Pisac ističe, da je Y< — 1% otopina pantokaina vrlo pri­kladna za površnu anesteziju kod odstranjivanja stranih tje- lešaca. Za jodiranje oboljelih rožničnih mjesta od herpesa potrebna je 1 % otopina, a osim toga treba nešto dulje čekati, dok nastupi djelovanje. Premda nastupa lako nabreklost rožničnog epitela, ipak nijesu nastupile rožnične komplikacije također i kod aplikacije 2% otopine. Autor preporučuje i upo­trebu masti. On potvrđuje i ističe poznata svojstva pantokaina. Pantokain je samo neznatno otrovan, znatno je jeftiniji od kokaina, ne djeluje na zjenicu i očni tlak (mjerenje tlaka), može se sterilizirati, te se ne raspada.

K r aup a : Očni povoj od lasteksa. (Z. f. Augenheilk. 88 . 1935).

Autor preporučuje očni povoj od lasteksa, koji je 6 cm širok, a 40 cm dugačak, te su mu krajevi međusobno sašiveni. Ovaj povoj sastoji se iz elastičnog tkiva (lasteksa), proizvodi se u crnoj i bijeloj boji, a u trgovini dolazi umotan u vrećicama

od celofana (cellophan). Jfuvoj se može kuhati, prati i glačati, da kod toga ne izgubi elasticiteta. Ove povoje proizvodi tvrtka A. Flemmichs i sinovi, Wien VI. Webgasse 43. Cijena komadu je po prilici 50 feniga.

K o l z a r : Eksplantacija i transplantacija životinjske rož­nice iza smrti životinje. (Vrač. Delo 18. 1935).

Autor je pravio pokuse s rožnicama mladih kao i odraslih kunića. Rožnicu je uzimao bilo odmah nakon smrti ili nakon 2, 24, 36, 72 i 84 sata. Ubijene životinje čuvao je u hladioniku. Kulture su bile smještene u plazmu od pilića i kunića, kojoj je dodano bubrežnog ekstrakta od mladih kunića. Rožnično tkivo uzeto od odraslih kunića odmah nakon smrti ili u razdoblju od 48 sati, raslo je u kulturama vrlo intenzivno u obliku mem­brana. Slične rezultate postigao je u kulturama s rožnicama od mladih kunića. Rožnica, koja je bila oduzeta 72—84 sati iza smrti, nije rasla u kulturi. Takodjer i kod transplantacije rož­nice na kuniću, ostao je transplantât proziran u 80% slučajeva, ako se je prenosilo rožnicu u vremenu od 24—48 sati iza smrti životinje. Starost životinje, od koje se uzima tkivo, imade veliko značenje za eksplantaciju i transplantaciju. D r. S p a n i ć

KirurgijaBasil P a r s o n s - S m i t h (London): Terapija angine pec­

toris. (The Lancet, September, 1936).

Autor prikazuje najprije opću sliku bolesti i kaže da se u velikom broju slučajeva ne može na ništa drugo osloniti kod postavljanja dijagnoze, nego na subjektivni osjećaj pacijenta. U preko 25% slučajeva na kardiovaskularnom aparatu, patološko- anatomski ne postoje nikakove promjene. Opisuje ukratko in­terno liječenje angine. Zadnjih par godina počinje se međutim razvijati kirurško liječenje angine pectoris. Tu autor navodi četiri načina kirurškog liječenja.

1. S i m p a t e k t o m i j a preporučena još 1899, a prvi put pokušana 1916. Od onda ima mnogo načina, kako se ona izvršuje, od jednostavne simpatikotomije lijevog vratnog truncus sim- patikusa između gornjeg i srednjeg ganglija, do potpunog od­stranjenja vratnog simpatikusa na obje strane, zajedno sa gornjim, srednjim i ganglion stellatum. Rezultati su bili dosta slabi te je ta operacija skoro posve napuštena.

2. A l k o h o l n e i n j e k c i j e . Paravertebralne injekcije 85% alkohola u gornjih 5— 6 dorsalnih korjenova, koje imaju svr­hu da razore veze simpatičkih nerava. Operativna je tehnika dosta teška, no ipak se je metoda još održala u slučajevima, koji nikako ne reagiraju na običajnu terapiju. Autor drži, da je to metoda, o kojoj je sigurno vrijedno promisliti.

3. T h y r e o i d e c t o m i a . To je relativno moderna metoda i za koju se danas priznaje, da ima ispravnu podlogu. Autor spo­minje razvoj te. metode i spominje nekoliko autora, koji su na toj metodi radili kao K o c h e r a, H a m i l t o n a , B l u m g a r - t a i L e v i n a . Blumgart je operirao 31 slučaj angine pectoris, gdje je učinio totalnu thyreoidectomiju. Od toga 12 je ozdravilo tako, da su bili sposobni da se vrate na svoj posao, što prije operacije nisu bili kadri. 7 od njih ostali su bez napadaja kroz duže od 3— 18 mj. U 5 slučajeva je bilo dobro za vrijeme od 3—9 mj. kad su se napadaji opet vratili. U 11 slučajeva nastupilo je znatno poboljšanje a 3 su slučaja umrli.

E p p i n g e r o v a i L e v i n e - o v a statistika u 23 slučaja je slijedeća. U 8 slučajeva odličan rezultat, u 6 dobar, u 4 za­dovoljavajući, u 1 slučaju dosta dobar i 4 smrtna slučaja: 2 za vrijeme operacije i 2 od koronarne tromboze kasnije.

Autor kaže, da se još nikako ne može reći neki definitivni sud o vrijednosti te operacije, ali da će iskustvo i veći materijal omogućiti ispravnu kritiku ove vrste terapije.

4. K o l a t e r a l n a c i r k u l a c i j a . Posljednja se metoda sastoji u nastojanju, da se kod slučajeva angine pectoris po­stigne stvaranje jednog kolateralnog krvotoka za opskrbu mio- karda krvlju, budući da je normalni krvotok insuficijentan u nastupima napadaja. Pioniri toga nastojanja su Beck, Tichy, Andson, Moritz, Wearn i Leriche. Princip je operacije taj, da se jedan tračak musculus pectoralis maior sa lijeve strane zajedno sa art. mammaria inter, inplatira na nutarnju površinu parietal- nog perikarda i tako nastoji uspostaviti kolateralni krvotok za miokard mimo art. coronarija. Do sada je tim načinom operira- * no 6 pacijenata sa zadovoljavajućim, rezultatom. I to je jedna metoda o kojoj se još nikako ne može reći nešto sigurna.

Dr. Antun V a l eč ić .

Z O

Rad s k u p š t i n a i s e k ci j a Z b o r a l i ječnika.

Izvanredna m jesečna skupština Zbora liječn ika12. X I . 1936. u 18 sati u predavaonici med. kirurške klinike.

Predsjeda: prof. dr. VI. C e p u l i ć . Zapisničar: dr. M a j e r .

I. Demonstracije.

Dr. B r a n k o B e n z o n i dr. E . u g e n P r e m e r u :

Slučaj karcinomatozne perikarditide.

Dr. B r a n k o B e n z o n :

Prikazujem Vam slučaj, koji smo imali prilike promatrati na internom odjelu Merkurova sanatorija, a koji je neobično interesantan ne samo jer je i u svjetskoj literaturi vrlo rije­dak, nego što je i sâm slučaj po sebi dijagnostički bio vrlo težak. Radilo se o bolesniku 69 god. muškarcu, oženjenom. Fa­milijarna anamneza b. o., a iz osobne anamneze moramo istak­nuti, da je sa 7 god. prebolio trbušni tifus, a prije 3 god., imao je smetnje sa strane žučnoga mjehura. Sadanja bolest je zapo­čela polovicom mjeseca lipnja, a počela je kratkim disanjem i sipnjom, osobito za vrijeme hodanja i penjanja. Iza toga su mu počele oticati noge i budući da je mislio da se radi o vo­denoj bolesti, došao je u sanatorij. Puši 30 cigareta, mnogo je pio.

Troje djece umrlo od tuberkuloze pluća i jedna kćerka do prije kratkog vremena bolovala od kavitame sušice.

Kod objektivnog pregleda mogli smo ustanoviti, da se radi0 srednje visokom prilično dobro razvijenom pacijentu bez tem­perature. Plućni nalaz b. o. Srce: lijeva granica relativne mu- kline, prednja aksilarna linija, desna 2 prsta izvan desnog sternalnog ruba, akcija ritmična, tonovi mukli i nečisti. Trbuh: na palpaciju postoji lagana osjetljivost ispod desnog rebranog luka, jetra intumescirana i to 3 prsta od desnog rebranog luka. Donji ekstremiteti u gležnjevima natečeni.

Nalazi:U r i n : specif, tež. 1032, reakc. kisela, bjelanč. 0., urobili­

nogen 1:128, šećer negat. Sediment: mnogo leukocita i oksalata.K r v : WR-reakcija negat.

R N: 136 mg %.Rentgen srca: veliko poprijeko položeno srce, dosta u desno

1 silno u lijevo povećano. Aorta blizu 3 prsta široka. Silan zaguš hilusa. MD 5, 1 cm, ML 13 cm. L: 17,2 cm.

Po svemu sudeći mi smo držali da se radi o kardijalnoj insuficijenciji, pa smo aplicirali terapiju u tome smislu, naime digitalis. Na najveće iznenađenje nakon par dana, što je paci­jent dobivao digitalis, opazili smo da su se poteškoće još više povećale, što nas je ponukalo da povećamo doze digitalisa. Osim toga smo dali novurit u svrhu da se poveća diureza ali i to je ostalo bez efekta. Pacijent je sada i u krevetu imao đi- spnoične napadaje, nije mogao ležati, postao je cijanotičan, noge su mu jako otekle, jetra su se također povećala. Kod naknad­nog pregleda ustanovili smo sada da bolesnik imade na plu­ćima straga obostrano fizikalni nalaz koji govori za tekućinu u pleuralnom prostoru, a osim toga smo ustanovili da imade povećanu sada i muklinu srčanu, te da ne postoje više granice između relativne i apsolutne mukline na srcu. Tonovi su se jedva čuli. Iz svega toga smo zaključili da se radi o izljevu te­kućine u perikardijalnoj vreći. Rentgenološki je nalaz sada bio ovaj: horizontalno položeno srce na desno i lijevo povećano, ugao između velikih krvnih žila i srca gotovo ispunjen. Pulzacije se na kontur,i srca ne vidi ni desno ni lijevo. Pluća na bazi desno i lijevo pokazuju razinu transudata.

Punktirali smo na to najprije pleuru desnu i lijevu, te smo iz ovih dobili žuto-smeđu tekućinu sa svim osebinama transuda­ta. Nakon toga je izvedena punkcija perikardija i tu smo dobili sangvinolentnu tekućinu i otprilike pustili smo oko 800 ccm. Ova je tekućina mikroskopski pregledana i našli smo mnogo eritrocita, nešto leukocita, i velikih okruglih epitelijalnih sta­nica. Pacijentu je smjesta postalo bolje, edemi su se kroz na­redne dane izgubili, disanje je postalo sasvim lako. To je me­đutim trajalo samo par dana, a onda su se poteškoće ponovile, samo što je sada dobio jake proljeve, 15—20 stolica dnevno. Od upale pluća nakon par dana pacijent je preminuo.

Karakter perikardijalnog izljeva nukao nas je da zaključu­jemo, da se kod njega radi o trombozi kakve koronarne arterije ili vene, o tuberkuloznom perikarditisu ili o karcinomatozi pe­rikardija. S obzirom na to, da je pacijentu umrlo više djece od tuberkuloze, da je do nedavna stanovala s njime kći s kavitar- nom ftizom, da nijesmo mogli naći primarni karcinom, da je cijela bolest bila bez ikakovih boli, mi smo zaključili da se radi o tuberkuloznoj perikarditidi i s tom dijagnozom pošli smo na autopsiju.

Dr. P r e m e r u E u g e n :

Dozvolite mi, da nadovežem samo nekoliko riječi o pato loško-anatomskoj slici ovog slučaja.

Perikard je pokazivao izražene promjene upale, a i po- plućnica desnog pluća je pokazivala fibrinozni pleuritis. U pe- rikardu se našla velika količina mutne tamno-smeđe čokoladne tekućine. Nutarnja strana perikarda kao i vanjska prevlaka srca prekrivene su debelim naslagama fibrina. Kad su se te fibrin- ske naslage pažljivo otstranile, opažali su se na perikardu mje­stimično pojedini zasebni vrlo sitni bjelkasto-žućkasti čvorići, koji su makroskopski potpuno naličili na male konglomeratne tuberkule. Ovakav nalaz na perikardu u početku je mikro­skopski potpuno išao u prilog kliničkoj dijagnozi tuberkulozne perikarditide. Samo srce je bilo jako mlohavo poput krpe, u poprečnom smjeru prošireno, a mišić je pokazivao uznapredo­vale degenerativne promjene. — Pluća su bila jako volumino­zna i teška sa izraženim edemom, a na objema donjim ražnje- vima uz pojedina svježa hemoragična infarcirana polja našla su se i pojedina konfluirajuća bronhopneumonična žarišta, koja su ujedno bila i posljednjim kontributornim uzrokom smrti. Inače se na plućima nijesu makroskopski nigdje našle promjene tuberkulozne naravi. Traheo-bronhijalne kao i stražnje međi- jastinalne te para-aortalne limfne žlijezde bile su povećane i dosta čvrste, no prostim okom se nijesu mogle vidjeti nika­kove specifične promjene. Jetra i bubrezi uz kongestivnu hi- peremiju pokazivale su promjene akutne parenhimatozne dege­neracije i masne infiltracije. — U piloričnom dijelu želuca na­šao se je jedan ulkus veličine pedesetdinarke, po makroskop- skom izgledu ulkus kaloznog tipa. Čitavo tanko i debelo crije­vo bilo je meteoristično, a njihova sluznica davala je sliku pseu­do membranozne upale sa mjestimičnim hemoragijama, ali nig­dje se na sluznici nije našla slika tuberkulozne enteritiđe.

Ovakova makroskopski ustanovljena slika na obdukcionom stolu uz nalaze subjektivnog i objektivnog kliničkog pregleda sa osobitim pogledom na oboljenje osrčja, govorila bi u prvom redu za tuberkulozni proces perikarda, premda se nije mogla ustanoviti samim pregledom lješine tuberkuloza drugih organa.

Makroskopski vidljive promjene na lješini nijesu često pu­ta dostatne za uspješno riješenje pojedinih slučajeva u patolo­škoj anatomiji, pa ma one bile navodno i karakteristične, te je za točnu dijagnozu potrebna i mikroskopska pretraga, koja onda ili nadopuni i potvrdi mikroskopski nalaz na lješini, ili pak u dru­gom slučaju, dvojbene mikroskopske promjene uspješno riješi. Tako je i u ovom konkretnom slučaju postupljeno.

Najprije je izvršena mikroskopska pretraga perikarda i srca, koja je kod prvih rezova pokazala brojne limfocitarne infiltrate, obilnu hiperemiju te svježa i starija krvarenja na perikadu, ali se nigdje nisu našli takovi elementi, koji bi davali sliku tipičnih tuberkuloznih čvorića.

Držeći, da bi se, ako se radi o tuberkuloznom procesu perikada, vjerojatno nalazile i mikroskopski vidljive tuberkuloz­ne promjene u traheo-bronhijalnim ili hilusnim limfnim žlijez­dama, pregledao sam jednu od takovih žlijezda mikroskopski. Pretraga te žlijezde nije pokazivala nikakove promjene tuberku­loze, nego naprotiv izraženu tipičnu sliku metastatičnog karcino­ma. Ovaj nalaz u limfnoj žlijezdi dao je smjer za daljnje pre­trage u pravcu karcinomatoze. I doista se je ustanovio meta- statični karcinom na perikardu, t. j. manje nakupine karcinoma- toznih stanica, koje na mjestima ispunjaju limfne žile i limfne prostore, dok su male krvne piliće kapilare jako proširene i ispunjene isključivo krvlju. Na taj način je bilo dokazano, da se radi o limfogenoj metastatičnoj karcinomatozi, i da je taj metastatični karcionom uzrokovao hemoragični eksudat u pe- kardu.

Iza ove konstatacije nametnulo se je razumljivo odmah pitanje, gdje je primarni karcinom.

Kako se kod ulkusa želuca, ako je malo veći, i bez obzira na njegov makroskopski izgled, mora uvijek misliti i na nje­govu malignu degeneraciju, to je uvijek potrebno takav ulkus pregledati još i mikroskopski. I uistinu u ovom konkretnom slu­čaju je sumnja bila potpuno opravdana, jer se je pod tim, ma­kroskopski i klinički nedužnim ulkusom krio de facto mikro­skopski ustanovljeni karcinom. Ovim načinom, t. j. mikroskop­skom pretragom bio je potpuno riješen ovaj slučaj, koji nije ri­ješila ni klinička slika, a ni makroskopski nalaz na lješini.

Karcinomatozna perikarditida nije česta pojava metastatič­nog razvitka, tako da su publikacije ovakovih oboljenja vrlo ri­jetke. Spominjem izvještaje Al banus-a, Na p p -a , a od Francuza Pal asse -a ,i T h e v e n o t-a.

Ove metastaze dolaze najčešće iz primarnih karcinoma pluća, želuca, i uterusa, no nastaju također i iz karcinoma ezofagusa, kod čega se razvijaju različite forme perikarditide,

Sličan slučaj je opisao i G e ipel , kod kojega je bio karci­nom perikarda, a sličan sam imao čast i ja nedavno demon­strirati, kod kojega je bio gnojni perikarditis.

Putevi za metastazu ovakovih karcinoma su ili hematoge- ni ili limfogeni, kako je to u ovom konkretnom slučaju, ili pako dolaze per kontinuitatem, gdje jedna ili više traheo- bronhijalnih ili para ili peri-aortalnih ili pak hilusnih karci- nomatoznih limfnih žlijezda priraste uz perikard, te na taj način elementi karcinoma iz žlijezda direktno urastu u perikard.

Nalaz hemoragične perikarditide u vidu čokoladne teku­ćine, koja je punkcijom intra vitam bila dokazana, tipičan je nalaz i za tuberkuloznu i za karcinomatoznu perikarđitidu, pa ako se ovakovi eksudati pretraže miskroskopski na prisutnost karcinomatoznih elemenata ili na tubekulozne bacile, mogu se još i klinički za života uspješno razlikovati ova dva oboljenja. Kada se pak ovakove za-dijagnozu važne pretrage ne izvrše, sama klinička slika može da zavede u ovakovim slučajevima kli- ničara, da postavi neispravnu dijagnozu.

Ovaj slučaj jasno ilustrira kliničaru, da prisutnost hemo- ragičnog eksudata u seroznoj šupljini,, kao što su perikard, pleura, peritoneum, u kojima se prilično često razvija tuberku­loza, nije pozitivan dokaz tuberkuloznog oboljenja, jer hemo­ragični eksudat nastaje i kod malignih procesa (karcinom, sar­kom, endoteliom) u istim spomenutim šupljinama.

Toliko o ovom slučaju, koji je inače vrlo rijedak i koji je, držim, isto tako instruktivan i za kliničara i za patološkog anatoma.

D i s k u s i j a : dr. S o r o k i n : misli da bi bio ispravniji naziv L y m p h a n g i t i s c a r c i n o m a t o z a p e r i c a r d i i , pošto je najvjerojatnije, da se je Ca. širio limfnim putem, jer se hematogeno širi samo Ca. thyreoideae, — prostatae — mammae. Doc. K o r n f e l d : do dijagnoze može doći i histološkom pre­tragom punktata. Prof. M i l o s l a v i ć . Mišljenje da Ca rijetko metastazira hematogeno nije ispravno. On se u početku širi limfogeno, ali čim dođe do prve regionalne žlijezde, ulazi u ve­nozni sistem i tako metastazira. Doc. V u l e t i ć : kod diferen­cijalne dijagnoze treba misliti na Tbc, Ca, sarkom i limfogranu- lomatozu.

Dr. S u š i ć : Ne čini se vjerojatnim, da je povišenje uree u krvi u ovom slučaju slijedilo zbog kroničnog krvarenja u pe­rikard. Azotemija u toku krvarenja nastupa prema mojim is­traživanjima samo onda, ako je gubitak krvi nagao i obilan. Izljev tekućine u perikard sigurno je znatno smetao srčani rad pa mi se čini da je azotemija u ovom slučaju nastala uslijed kardijalne insuficijencije, kod koje povišenje krvne uree nije rijetkost.

Mogućnost dijagnosticiranja malignog procesa iz stanica eksudata je prema mojem iskustvu malena i zbog toga nema praktične važnosti. Sama izolirana stanica makar bila ma­ligne naravi nema znakova po kojima bi se mogla apsolutnom sigurnošću identificirati. Osim toga stanice koje se otrgnu iz sklopa malignog korpusa, propadaju brzo u eksudatu uslijed fer- mentativnih procesa.

Jedino ako uspije dobiti čitav niz povezanih malignih stanica iz punktata, može se nakon specijalnog bojađisanja dijagnoza ma­lignog procesa sigurno postaviti.

Ovaj slučaj je vrlo zanimljiv, jer se je ovdje prepilorični karcinom pojavio u makroskopskoj formi ulcus pepticum callo- suma. Vjerojatno se ovdje ne radi o malignoj degeneraciji ulcus pepticuma nego o primarnom carcinomu koji naliči žulučanom čiru. Dakako da i ulkus pepticum može maligno degenerirati, ali to se zbiva rijetko, jer astenična konstitucija ulkusa nije sklona karcinogenezi.

D r. S e r d a r u š i ć slaže se sa prof. M i l o s l a v i ć e m u smislu hematogenog metastaziranja karcinoma. Primar. G r o s s m a n : tumači azotemiju kao posljedicu kardijalneinsuficijencije. Dr. B e n z o n : često je mikroskopirao punktate, ali se nije mogao lahko odlučiti za dijagnozu, jer su u dugo­trajnom eksudatu stanice većinom fermentativno promijenjene. Azotemiju smatra u ovom slučaju kao reaktivno povišenje du­šikovih spojeva uslijed jake resorbcije velikog hematoma.

Dr. B o i ć Viktor i doc. dr. K o r n f e l d Marcel: Slučaj melanoma jetre. (Izaći će in extenso).

D i s k u s i j a : dr. B e n z o n čudi se, da je u ovom slučaju T r o m m e r o v a proba ispala negativno, jer se obično očituje kod melanina sa svojom m o d r o m bojom. Na ovaj je način dijagnosticirao i svoja dva slučaja iz prakse.

II. IZVJEŠTAJ UPRAVNOG ODBORA

N o v i č l a n o v i : dr. N e u m a n M i l a n , primari j-rent- genolog, dr. P o d v i n e c S r e ć k o , klin. asist, otolaringolog Zagreb.

U m r o je A l t s t ä d t e r Ž i g a , zubar, Zagreb. Skupština mu odaje počast sa slava i ustajanjem.

Pretsjednik predlaže na odobrenje p o s l o v n i k n o v o ­o s n o v a n e sekcije Z b o r a L ije čn ik a za f t i z e o l o g i j u :

P O SL O V N IK

sekcije Zbora liječnika za Hrvatsku, Slavoniju i Medjumurje u Z a g reb u , za f t i z e o l o g i j u .1.) Svrha je sekcije:

a) da se bavi svim teoretskim i praktičnim kliničkim i socijalnim pitanjima iz područja tuberkuloze,

b) aa omogućuje svojim članovima stručno usavršavanje i podupire naučna istraživanja,

c) da surađuje sa drugim srodnim granama medicine,d) da kao pretstavnik hrvatskih liječnika spomenutih

struka održaje veze i zastupa ih prema inozemstvu,e) da zastupa staleške interese.

2.) Sekcija će postići svoju svrhu:a) održavanjem redovitih i izvanrednih sastanaka sa refe­

ratima, predavanjima i diskusijama kao i učestvovanjem na domaćim i internacionalnim kongresima,

b) održavanjem stručnih i popularnih predavanja kao i priređivanjem anketa,

c) suradnjom u domaćim i stranim časopisima,d) priređivanjem zajedničkih sastanaka sa drugim sekci­

jama Zbora.

3.) Članovi sekcije mogu biti:a) svi redoviti članovi Zbora liječnika, koji su specijaliste

— ftizeolozi,b) suradnici mogu biti članovi Zbora liječnika drugih

struka kao i ostali liječnici, koji nisu članovi Zbora liječnika.4.) Uprava sekcije:

a) sastoji se iz pročelnika, te jednog zamjenika pročelnika i tajnika, koji vrši i funkcije blagajnika. Uprava sekcije izabire zastupnika sekcije u odbor Zbora Liječnika,

b) uprava sekcije bira se iz redova redovitih članova na 3 godine i to na prvom redovnom sastanku svake treće godine, ili ako se isprazni koje od tih mjesta na narednom redovnom sastanku. Biranje se vrši većinom glasova,

c) uprava sekcije određuje smjer i raspored rada, saziva redovite i izvanredne sastanke, prima članove i suradnike, te izvršuje zaključke sekcije.5.) Sekcija drži godišnje 3 redovita sastanka. Izvanredni sasta­nak mora se sazvati na obrazloženi zahtjev najmanje desetorice članova sekcije i to najkasnije u roku od 14 dana, kao i u slučaju, ako izvanredni sastanak sa stručnim predmetom ras­prave zahtijeva makar i jedan član, a uprava sekcije nađe u potonjem slučaju taj zahtjev opravdanim.

Svaki sastanak mora se objaviti običnim putem barem 8 dana prije održavanja.6. Sve ostalo upravlja i određuje se prema pravilima Zbora Liječnika.

Poslovnik se prima jednoglasno.Zbog već odmaklog vremena odlaže se na slijedeću mjese­

čnu skupštinu predavanje dr. P a l e č e k a o liječenju varica.

III. dr. Č u r k o v i ć M i l o v a n :

Praktična vrijednost rinomanometrije

(Izaći će in extenso).

D i s k u s i j a : prof. B o t t e r i : Kakav je utjecaj forme i veličine nosnica? Prof. Š e r c e r : ako je jedna nosnica uža, manometrički je i druga nosnica uska, premda je rinološki šira, pa ne kompenzira smanjeno disanje. Doc. V u l et i ć : Kod patogeneze astme igra važnu ulogu rinomanometrija, jer je vidio operirane slučajeve sa pogoršanim kliničkim stanjem astme. Dr. P u š k o v i ć se .interesira za eventualno manju aparaturu, kojom bi se koristili i praktičari. Dr. H e r c o g : Kompenzira li se smanjeni kapacitet sa bržim disanjem? Doc. H a u p t f e l d : Od kakove su važnosti duljina i lumen cijevi na rinomanometru? Prof. Šercer: Ako pacijenti dišu na usta, onda se manometrijom i spirometrijom može ustanoviti, da dišu poput astmatičara sa povećanom ventilacijom respirator­nog zraka. Šta se tiče samog aparata nisu od o d l u č n o g upliva lumen i duljina dovodne cijevi. Sam je aparat udešen na osnovi optimalnog rezultata mnogogodišnjeg ispitivanja i nije još za praksu, pošto se s njime radi danas samo u Parizu i Zagrebu. Sada se ispituju nešto manji aparati, koji bi se ustupili pojedinim zavodima.

Pošto se u e v e n t u a l i j a m a nitko ne javlja za riječ, to pretsjednik zaključuje skupštinu u 19.45 sati.

25

I. R edoviti sastanak ofta lm ološke sek cije Zbora liječn ikaodržan dne 26. VI. 1936. u predavaonici očne i živčane klinike.

Predsjeda: dr. P e t r o v ić . « Zapisničar: dr. Š p a n i ć

Prisutni dri: B o t t e r i , C e r t i n , Č a v k a , D e ž e ,D j u r k o v i ć , K o p š a , P a n a c , P a v i š i ć , P e t r o v i č , R e i c h s m a n n , S o k o l i ć , S t e i n h a u s i Š p a n i ć.

Prof. dr. A. B o t t e r i prikazuje:

1.) Preparat u kom se vide precipitati na stražnjoj stijenci rožnice, prednje periferne sinehije, organizirana eksudatna membrana, koja se nastavlja i potpuno zatvara zjenično podru­čje (occlusio pupillae). Nadalje postoji upala šarenice sa straž­njim sinehijama sve naokolo uz zjenični rub (seklusio pupillae). Zbog okluzije i sekluzije zjenice došlo je do povišenja intra- okularnog tlaka, uslijed čega je nastao iris bombé. Osim toga postoji difuzna infiltracija žilnice i odljepljenje mrežnice. U mrežnici postoji cistička degeneracija, što govori u prilog teo­riji, da odljepljenje mrežnice nastaje uslijed cističke degene­racije mrežnice.

2.) Preparat u kom se vidi infiltracija vanjskih slojeva bjeločnice u prednjem dijelu, zatim mnogo gnojnog eksudata u donjem dijelu prednje sobice. Šarenica je difuzno infiltrirana i vrlo jako izbočena (iris bombé). Područje zjenice ispunjeno je debelom naslagom gnojnog eksudata, u kom se vide skupine epiteloiđnih stanica kao i goleme stanice (tbc). Uz zjenični rub šarenice postoje široke stražnje sinehije, a inače sve naokolo leće postoji organizirana eksudatna membrana, koja je u spoju s cilijarnim nastavcima i odlijepljenom mrežnicom. Leća poka­zuje promjene u smislu kortikalne mrene. Zilnica pokazuje difuznu infiltraciju. Mrežnica je poput lijevka odlijepljena, tvori mnogobrojne nabore, mjestimično je pretvorena u veziv­no tkivo, a na drugim mjestima je intenzivno infiltrirana. U subretinalnom eksudatu nalaze se mnogobrojni kristali hole- sterina, leukociti i hromatofore.

3.) Preparat u kojem se vidi infiltracija u episkleri, preci­pitati na stražnjoj istijenci rožnice, šarenica i cilijarno tjelešce su difuzno infiltrirani, a osim toga pokazuje izbočenu šarenicu (iris bombé)' i u zjeničnom području šarenice veliki eirkum- skriptni infiltrat. U području zjenice nalazi se dosta debela organizirana eksudatna membrana, koja potpuno zatvara zjeni­čno područje, a u njoj se nalazi profuzno krvarenje. Stražnja stijenka šarenice spojena je velikim dijelom pomoću eksudatne membrane s prednjom čahurom leće. Oko leće nalazi se rijetki eksudat u stadiju organizacije. Leća pokazuje u prednjem dijelu promjene u smislu kortikalne mrene, a u srednjim dijelovima Morgagnijeve grudice. Mrežnica je u stražnjem dijelu cistički degenerirana.

4.) Preparat kratkovidnog oka, u kom postoji difuzna upala šarenice, s prednjim perifernim sinehijama i eksudatnom membranom na prednjoj stijenci šarenice, koja je svojim skvr- čavanjem izazvala vrlo jak ektropij uveje. Cilijarno tjelešce je atrofično. U leći vidimo promjene u smislu subkapsularne mrene. Zilnica pokazuje mjestimično cirkumskriptnu infiltraciju. Mrežnica je totalno poput lijevka odlijepljena, te ima uz krvne žile cirkumskriptnu infiltraciju.

Dr. Š p a n i ć :Cysticercus subretinalis.

Radi se o 21 god. radniku, koji je pred 4 mj. primijetio, da mu slabi vid lijevog oka, a posljednjih dana jedva razabire svijetlo. Nalaz lijevog oka: U staklovini vide se prašinastemutnine. Na očnoj pozadini nalazi se veliko odljepljenje mre­žnice, koje zaprema sredinu i temporalnu polovicu donjeg dijela pozadine, dok ostali dijelovi pozadine daju crvenkasto-blijedi refleks. Odljepljenje mrežnice je u centralnom području u širi­ni od 3 i pol pp. jako vaskularizirano i pigmentirano, prominira oko 20 D, te čini dojam vaskularizirane tumorne mase. Ova masa zaprema područje žute pjege i papile vidnog živca. Temporalno od nje, po prilici 1 pp. udaljeno, nalaze se tri intenzivno pigmentirana žarišta, od kojih imade svako promjer po prilici od 2/s pp. Žile su u području odlijepljene mrežnice i to poglavito vene, jako proširene i vijugave. Također i kod đu- ljeg promatranja odljepljene mrežnice kao i vaskularizirane mase ne može se primjetiti riikakovo micanje i gibanje. Dias- kleralnim prosvjetljivanjem stražnjeg temporalnog dijela očne jabučice pomoću Sachsove kao i Langelove svjetiljke ne dobije se crvenkasti refleks. Očni tlak u normalnim granicama. Vos = mahanje ruke na 30 cm.

Zbog pozitivnog nalaza pomoću Sachsove i Langeove svje­tiljke, postojala je opravdana sumnja, da se radi o žilničnom sarkomu, te je zbog toga izvedena enukleacija. Bulbus je fiksi­ran u Orthovoj tekućini, te postepeno u alkoholu, a nakon toga

prerezan u horizontalnom meridijanu tako, da je rez prolazio kroz sredinu rožnice i papile vidnog živca. Nakon raspolovi je­nja našla se je u donjoj polovici očne jabučice u temporalnom dijelu između žilnice i odljepljene mrežnice mjehurasta tvorba, kojoj je u gornjem dijelu odrezano stijenke u promjeru od 4X6 mm. Na dnu ovog mjehura vidi se bjelkasto-žućkasti skvrčeni cisticerkus, koji imade promjer 1.5X2.5 mm. Promjer cisticer- kusovog mjehura iznosi 5.5X8.5 mm. Odlijepljena je mrežnica ispred cisticerkusovog mjehura debela 1.5 mm, a osim toga nalazi se ispred same mrežnice čvrsta, vlaknasta preretinalna membrana.

S obzirom na ovaj nalaz nije nikakovo čudo, da je diaskle- ralno prosvjetljenje pomoću Sachsove i Langeove svjetiljke dalo pozitivni rezultat, što je uz oftalmoskopski nalaz pojačalo sum­nju, da se radi 0 žilničnom sarkomu.

Dr. P a v i š i ć :

Neuroretinitis hacmorrhagica tuberculosa.

A. V. 27 god., neoženjen, nadglednik. Već 2 mjeseca boles­no mu je lijevo oko.

Na desnom oku nalaz je normalan.Na lijevom oku postoji jaka upala papile nervi optici s

velikim eksudatom i s mnogobrojnim zrakastim krvarenjima, koja se šire sve do perifernih dijelova mrežnice. Papila promi­nira oko 3 dioptrije. Krvne žile jako su proširene i djelomično pokrivene eksudatom i krvarenjima. Centralno pored točka­stih krvarenja postoji nekoliko bijelih degenerativnih točkica, koje su radijarno poredane. Tonus u normalnim granicama. Visus V 18 bez korekcije.

Bubrezi i srce b. o. WaR. negativan. U plućima nalaze se rentgenološki vidljive fibrozne promjene. Intrakutana reakcija na Tebeprotin pozitivna je sve do uključivo sol. VIII., a isto tako pozitivna je reakcija na AO vakcinu No. I. Prema svemu tome radi se o tuberkuloznom procesu, koji je lokaliziran u ovojnicama vene centralis retine u distalnom dijelu vidnog živca, te doveo do gore opisanih promjena.

Dr. S t e i n h a u s :Cista stražnje stijenke šarenice.

Slučajni nalaz ciste prilikom mikroskopske pretrage u amaurotičnom oku, koje je bilo enukleirano zbog sekundarnog glaukoma i sumnje na simpatičnu oftalmiju. Cista je nastala kao posljedica kronične iridociklitide, koja je nastupila iza operacije mrene u kratkovidnom oku s odlijepljenom mrežni­com. Uslijed obilne eksudacije, te organizacije eksudata slijepili su se cilijarni nastavci međusobno i sa sekundarnom mrenom, te s pigmentnim slojem šarenice.

Uslijed trajnog povlačenja tog sloja, došlo je do njegovog odljepljenja i do tvorbe ciste. Kod kliničkog promatranja prije enukleacije cista se nije mogla ustanoviti.

U diskusiji navodi dr. P a n a c , da se sličan slučaj trau­matske ciste nalazi na očnom odjelu bolnice sestara milosrdni­ca. Pacijentica udarena je viljuškom u desno oko pred 27 god. Tek oko prošlog Božića opazila smetnje vida, no bez ikakovih bolova na tom oku. Napetost desnog oka kod aspekcije jednaka drugom zdravom oku. 1 mm ispod limba na V l-h cca 3 mm. duga lividna horizontalna brazgotina pokrivena pojačanim ple­terom novotvorenih žila. Gotovo čitave s/ 3 prednje komorice zauzima plosnata cista, koja proističe iznad predjela opisane brazgotine, te lepezasto prekriva gotovo cijeli pupilarni otvor, a ostavlja tek samo uski polumjesečasti gornji rub, koji pro­pušta nešto crvenog svijetla.

Prvi operativni zahvat: Ubodom lanze ispražnjuje se sadr- žina ciste, koja ističe s komoričnom vodom na van. Zatim se učini iriđektomija, kojom se izvuku djelovi ciste.

U roku od nekoliko dana, opazila se cataracta (da li je ista postojala i prije ili je artificijelno učinjena kod operacije, ne može se stalno ustanoviti, jer je kod operacije uslijed krvarenja šarenice komorica bila ispunjena krvlju). Drugi operativni za­hvat: Extractio cataractae.

Budući je ostalo mnogo sekundarije, to je vid tek još mi­canje ruke tik pred okom no projekcija je u svim smjerovima prisutna.

Daljnji tok oboljenja bit će naknadno referiran.Napominjem, da u čitavo vrijeme liječenja nije napetost

oka bila nikada povećana.

Dr. S o k o l i ć :

A) Perzistentni hialoidni kanal.

Radi se o 10-godišnjem dječaku, koji škilji od rođenja i ne vidi na desno oko. Konvergentno škiljenje desnoga oka. Od stražnje plohe leće prema natrag sve do područja papile, vidi se

26

svileno-bijela valjkasta tvorba, koja se ispred papile znatno proširuje, tako da ovu sasvim prekriva. Na temporalnom dijelu stijenke postoje nabori, koji prelaze na razinu pozadine, gdje se prema periferiji gube (membrana hialoid. posterior). Ostali nalaz b. o. Vid o. d. : eAo s. c.

Kom bustija s octenom kiselinom.Radi se o 30-gođišnjem poljodjelcu, kojemu je jedna žena

bacila octenu kiselinu u oči. Kod primitka na kliniku čitavo lice i vjeđe bili su crveni, otekli i pokriveni krastama. Spoj­nice vjeđe bile su crvene, jako otekle, pokrivene membranama nekrotičnog tkiva. Rožnica je bila srednje jako zamućena. Du­blji dijelovi, osim hiperemije šarenice, nisu pokazivali osobitih promjena.Visus je na oba oka iznosio 8/ lS s. c.

T e r a p i j a : ispiranje fiziološkom otopinom, atropin, dio- nin, noviform. Lac, septisemin, Calcium Sandoz, aolan, auto- haima.

Usprkos najbrižljivije provedenoj terapiji, stanje se na očnim jabučicama stalno pogoršavalo, što se vidi iz postepenog pogoršavanja vida. Međutim stanje se na spojnicama potpuno poboljšalo. Da se proces nije zaustavio na prednjim dijelovima očnih jabučica, nego zahvatio i percepcioni aparat oka, vidi se iz jako oštećenog vida, koji sada iznosi na desnom oku: osjet svijetla na 2 m, bez projekcije, a na lijevom osjeća nesigurno svijetlo na 1 m, projekcija ne postoji

U diskusiji navodi g. prof. B o t t e r i , da je na bečkoj klinici vidio slučaj, kod kojega su postojale samo neznatne promjene uslijed kombustije octenom kiselinom, a ipak je prof. F u c h s stavio nepovoljnu prognozu, što se je ispunilo. Kod ovakovih slučajeva moramo biti uvijek na oprezu, te staviti nepovoljnu prognozu, kako ju je on bio stavio i kod ovog slučaja.

Dr. Č a v k a :

O ođljepljenju prednjega i stražnjega dijela staklovine(Izaći će in extenso)

»San. puk. dr. P e t r o v i č :

Očna skrofuloza(Izaći će in extenso)

Predavač je najprije izložio razvoj samog problema shva- tanja skrofuloze, specijalno očne, do današnjih dana, kada je uspjelo razjasniti sam problem na dva načina: tjelesnom i imunitetsko-dijagnostičkom pretragom pacijenata oboljelih od skrofuloznog kerato-konjunktivitisa i eksperimentima na živo­tinjama. Prema izlaganjima najistaknutijih istraživača, danas se skrofuloza shvata kao naročita forma tuberkuloznog oboljenja, pretežno lokaliziranog u žlijezdama, uz naročito stanje preosje­tljivosti (anafilaksije) organizma.

Fliktena sama po sebi, kao poznati tipični oblik skrofuloze na spojnici i rožnjači, označava samo jednu karakterističnu reakcijsku pojavu, koju izazivaju razni uzroci. Ta reakcija na­staje kako pod uticajem tuberkulozne infekcije cijelog organi­zma, tako i pod neposrednim uticajem kakve ektogene bakteri- jelne infekcije. Fliktenuloza je kao takva, i pored učešća spe­cifične tuberkulo-toksične komponente, pa i kod same tuberku­lozne etiologije, samo anafilaktički, ali nikako infekciozni proces.

Iznoseći zatim statistiku tih očnih oboljenja kod vojnika za deset godina i upoređujući je sa sličnim statistikama kod drugih naroda, izvodi slijedeće zaključke:

1) Da je skrofulozno oboljenje očiju kod odraslih mnogo rjeđe, nego kod djece.

2)Da su recidivi, a specijalno oni sa teškim komplikaci­jama na rožnjači, postali sasvim rijetka pojava.

3) Da su skrofulozna oboljenja očiju kod mladića između 20 i 30 god. starosti većinom primarna.

4) Da je skrofulozna oftalmija u našoj vojsci posljednjih godina znatno opala prema ranijim godinama. (Razlika u pro­centima po pojedinim godinama, jasna je. Pri povećanju ukupnog broja očnih bolesnika, broj i procenat skrofuloznih znatno opada).

5) Da je većina oboljelih bez kliničkih manifestnih pojava tuberkuloze, dala radiografijom pozitivne rezultate (promjena hilusnih ili bronhijalnih žlijezda), pored lakših drugih plućnih nalaza. Tuberkulinske reakcije kod takvih slučajeva dale su u više od 95% pozitivne rezultate od strane svih istraživača.

6) Da se ova oboljenja, samo prema općem izgledu boles­nika, ne mogu pripisivati drugim alergijama i uzrocima, prije nego što se stvarno isključi prava alergija i uzrok oboljenja dotičnog organizma.

7) Da je opadanje skrofuloznih oboljenja očiju kod naše vojske posljednjih godina, kao i recidiva sa teškim komplika­

cijama na rožnjači, u upoređenju sa ranijim godinama, — rezultat poboljšanja higijenskih prilika našeg naroda. Sport i sokolstvo igraju svakako vidnu ulogu u tom pravcu. (Autoreferat). .

U eventualijama izvještava pročelnik g. dr. P e t r o v i č , da je tajnik sekcije dr. Š p a n i ć podnio ostavku. Konačno je zaključeno, da barem privremeno ostaje kao tajnik dr. Š p a ­ni ć. te da mu se dodijeli kao pomoćnik dr. P a v i š i ć .

Z apisn k redov tog sastanka in tern is 'ičk e sek cije Zbo a liječn ik a od ržan og 7. IV. 1936.

Predsjeda: dr. Č u l u m o v i ć Zapisnik: dr. B u d a k1. Dr. F e l d m a n M i r o s l a v :

Lues hepatis (autoreferat nije stigao).

U diskusiji:Dr. S u č i ć : Nema nikakve munje, da se tu radi o jetrnjem

luesu, a neuspjeh antiluetične terapije se može tumačiti time da tu ima i nespecifičnih cirotičnih promjena. Dr. L u š i c k y :

Upozorava da se kod ovakvih slučajeva mora biti oprezan s neosalvarsanom. Dr. Č u l u m o v i ć : Ukazuje na sličnost s Mor­bus Banti.

2. Dr. V i k t o r B o i ć :

Atipični počeci leukemije (autoreferat nije stigao).

U diskusiji, koja je održana dne 7. V. 1936 sudjeluju:

Dr. M i h a l j e v i ć F r a n e :

Limfatična reakcija.

1931. referirali smo na tom mjestu o slučaju angine sa lim- fatičnom reakcijom. (Vidi Liječnički vjesnik br. 8 — 1931. god.). 1934. imali smo prilike da vidimo opet dva slučaja ovakovih obo­ljenja. R. H. 22 god. učiteljica. Primljena u bolnicu za zarazne bolesti pod sumnjom difterije 6 . XI. 1934. god. Bolesna od 31. X .: glavobolja, opća slabost. 2. XI. boli u grlu kod gutanja. Srednjeg uzrasta, gracilne građe. Koža i vidljive sluznice blijede. Na obim tonzilama sivo obložene ulceracije. Dibac. negat. Fusospiriloza poz. Na vratu angulame, cervikalne i nuhalne limfne žlijezde otečene. Slezena povećana (2 prsta ispod rebrenog luka) temp, do 38.5°C 11. X I. afebrilna (prileži tablica 1.).

Datum 7. XI. 8. X I. 10. XI. 13. X I. 16. XI. 24. XI.

Leuk. 6.200 10.000 4.150 3.800 4.500 6.300Myel — — — 1.0 0.5 0.5Metamyel 0.5% — — — 0 5 —Neseg N. 4 % 4.5 5 1.5 3.0 2.0Seg. N. 39 % 42.5 35.5 38.0 43.0 57.0Eo — — 2.5 3.5 1.5 1.5Bo — — — 1.0 2 0 1.0Mo 5.5 4.5 7.5 8.5 11.5 9.5Ly 29.0 27.5 31.5 44.0 37.5 28.0Poluplazm 17.5 18.5 15.5 1.5 0.5 —

Plazm 4.5 2.5 2.5 1.0 — —

M. F. 13 god., učenica. Primljena u bolnicu za zarazne bo!sti 20. XI. 1934. Bolesna od 14. X I.: glavobolja, opća slabost. Od 19. XI. grlobolja i vrućina. Slabo razvijena djevojčica. Koža i vidljive sluznice blijede. Obostrana ulceromembranozna angina. Dibacili neg. Fuzospiriloza poz. Angularne limfne žlijezde sred­nje, cervikalne i nuhalne manje otečene. Jetra povećana. (1 prst ispod rebrenog luka). Slezena povećana. (3 prsta ispod rebrenog luka). Temp, do 38 stup. C. Od 23. XI. afebrilna. 24. XI. Agluti- nacija na heterofilna anti-tjelesa 1:250 (prileži tablica 2.).

Datum 21. XI. 22. XI. 25. XI. 6. XII.

Leuk. 7.900 7.500 5.200 5.900M yel. — — — —Metamyel. — — — —Neseg N. 5.0 6.0 5.5 3.0Seg. N. 37.0 33.5 43.5 55.0Eo 0.5 2.5 3.0 6,5Bo — 1.5 — 0.5Mo 5.0 10.5 10.0 4.5Ly 46.0 41.0 36.5 30.0Poluplazm. 4.5 4.0 — —Plazm. 3.0 1.0 1.5 0.5

Ova bolest, koju je W. S c h u l t z najprije nazvao mono- citarnom anginom, a kasnije »limfoidnom anginom« (Lymphoid- zellige Angina) vjerojatno je infekciozne naravi. Ona se razlikuje od velike većine infekcioznih bolesti u hematološkom smislu, jer umjesto uobičajene neutrofilne reakcije nalazimo kod ovih paci­jenata u perifernoj krvi limfocitarnu, ili bolje rečeno limfoidnu reakciju. Pored krvne slike govori i klinička slika sa otokom limfatičnih žlijezda i slezene zato, da se tu radi o bolesti lim- fatičnog aparata.

Krvna slika: Pored tipičnih malenih i srednjih limfocita (sa azurofilnom granulacijom) ima puno limfoidnih stanica od veli­čine malenih limfocita do veličine monocita. Njihove su jezgre okrugle, ovalne, uleknute, kobasičaste, pa čak i monocitoidne for­

27

me. Kromatinska struktura je obično sitno grudasta (tako da jezgre izgledaju kao karirane). Protoplazma je slabije ili jače bazofilna i sadrži eventualno vakuole. Bazofilija protoplazme pokazuje sve stepene do bazofilije plasmatskih stanica. Ove su različitih dimenzija, obično nema limfoblastičnih (pl. stanica) kao kod rubeole. Jezgre su im okrugle, ovalne, event, duguljaste. Pored tipičnih limfocita ima dosta i žbicastih. Limfoblasti su rijetki. U našim slučajevima nisu bili monociti naročito umno­ženi. Njihova diferencijacija nije nam pravila osobitih poteškoća.

U patogenezi ove bolesti imaju tonzilitide sekundarni ka­rakter. Čudnovato je, da su baš tako česte ulceromembranozne forme izazvane fuzospirilozom. Za to su nekoji autori stali na stanovište ( Z i k o w s k y , F r i e d e m a n n i E l k e l e s ) , da obo­strane ulceromembranozne Plaut-Vincentieve angine prave lim- fatične reakcije u krvi, za razliku od jednostranih ulceroznih. Međutim poznate su nam i obostrane Plaut-Vincentieve angine bez limfatične reakcije. Prema tome fuzospiriloza ne dolazi eti- ološki u obzir. Etiologija ove bolesti nam je dosada još nepozna­ta. Isto ne znamo pravi odnos tih angina prema Pfeifferovom »Drüsenfieberu«. Pitanje, da li je angina sa limfatičnom reakci­jom posebna bolest ili je samo jedna klinička varijanta Drüsen- fiebera (anginozna forma), za sada još nije riješeno. Kao hemo- citološka reakcija, tako je jednom i drugom oboljenju zajednička i serološka reakcija na tzv. heterofilna anti tjelesa po Paul-u i Bunnel-u). Ovi su amerikanci ustanovili, da pacijenti sa tim bolestima imaju u svom serumu aglutinine za eritrocite ovna u tolikoj mjeri, kako ih obično ne nalazimo kod zdravih ljudi i drugih pacijenata. Jedan od naših slučajeva (vidi drugi opis bolesti) aglutinirao je do titra 1:250, dok je aglutinacija kod kon­trolnog slučaja obostrane ulceromembranozne angine Plaut- Vincenti bez limfatične reakcije bila negativna.

Ako govorimo o limfatičnim reakcijama kod drugih akutnih zaraznih bolesti moramo da kažemo, da osim pertussisa, gdje su limfatične reakcije eksorbitantne, i rubeole sa jakom plasma- celularnom reakcijom, nismo vidjeli kod drugih akutnih zaraznih bolesti primarnih limfatičnih reakcija, samo u izvjesnim slučaje­vima osobito potencirane limfocitame faze) primjerice kod Ty. i malarije). Ne smijemo nikada pustiti s vida, da poglavito djeca reagiraju u limfocitarnoj fazi jače nego odrasli, a vjerojatno je kod njih i za vrijeme neutrofilne faze češće podražen limfatični aparat. (Limfatična reakcija kod difterije i škrleta).

Nekoji slučajevi ostali su nerazjašnjeni, primjerice slučaj tifusa sa jakom limfatičnom i histiocitarnom reakcijom iza me- lene i slučaj agranulocitoze sa jakom plasmacelularnom i lim­fatičnom reakcijom prije egzitusa.

O s-vim drugim limfatičnim reakcijama ne možemo da re­feriramo iz vlastitog iskustva.

Dr. S r e ć k o Z a n e l a :

M ijeloza u trudnoći

Dopustite mi gg. par riječi k^p gostu. Ova me komplikacija trudnoće kao ginekologa mnogo interesira, jer je rijetka. Sluča­jeva leukemije u trudnoći nisam našao niti pedesetak u gineko­loškoj literaturi novijeg datuma. Ja sam imao prilike da proma­tram samo dva takva slučaja. Prvi slučaj je bio prodiskutiran na sastancima kirurške Sekcije koncem 1933. odn. početkom 1934. g.. a ovaj slučaj o kome je riječ je moje drugo opažanje.

Rijetko se susreću leukemija i trudnoća, jer1) leukemija je uopće relativno rijetka bolest,2) leukemija je nešto rjeđa kod žena nego kod muškaraca,3) uslijed leukemičkih infiltrata u nutarnjim spolnim orga­

nima umanjena je plodnost žene. Našao sam u literaturi samo je­dan slučaj graviditeta kod k r o n i č n e limfadenoze. Limfocitar- ni infiltrati u jajnjaku čine, da nestane parenhima; i mukoza tube bude infiltrirana, a mukoza uterusa uslijed infiltracije gubi svoj endometrijalni karakter. Kod m i e l o g e n i h leukemija nisu nađene mikroskopske promjene u spolnim organima, stoga je kod ove vrste moguća koncepcija. Oba slučaja, koje sam promatrao na ginekološkoj klinici, pripadaju m i j e l o i č n o j formi.

O uplivu graviditeta na leukemiju rezimirajući mišljenja raznih ginekoloških autora dobijamo utisak, da svako novo noše­nje nepovoljno djeluje na k r o n i č n u m i e l o i č n u l e u k e ­m i j u . Iako se kod prve trudnoće u nekim slučajevima jedva mo­že konstatirati pogoršanje, ipak prijeti ženi ozbiljna opasnost ako ponova zatrudni. Pogotovo je velika ta opasnost ako zatrudni žena, koja već više godina boluje, jer je njezin organizam pre­više oslabljen, tako da napori trudnoće dovode bolesnicu u život­nu opasnost.

O uticaju trudnoće na a k u t n u m i j e l o i č n u l e u k e ­m i j u teško je nešto izvjesna reći, jer ta bolest i bez trudnoće dovodi za kratko vrijeme do smrti. Nema vidne razlike ni u toku akutne l i m f a t i č n e leukemije za trudnu ili netrudnu ženu. Obje akutne forme i u graviditetu dovode rapidno do smrt­

nog ishoda, nema dakle u prognozi razlike prema hematol. dife­rencijaciji.

Naša dva slučaja mijeloične leukemije u graviditetu su po svoj prilici oba akutne naravi. U I. slučaju možda je kronična leukemija u zadnjem stadiju prešla u akutnu formu. U II . slu­čaju radi se o kloroleukemiji, koja se rijetko pojavljuje kod ženskog spola.

U prvom našem slučaju došlo je do spontanog pobačaja u VI. mjesecu trudnoće, a pat. je umrla još prije nego je izašla posteljica.

U ovom, drugom, slučaju došlo je do spontanog part, prae- maturus M. VIII., a pat. je umrla 7 dana puerperija.

To su naša iskustva o uticaju graviditeta na akut. miel, leukemiju.

O toku porođaja kod leukemičnih ističu L a z a r u s i F l e i ­s c h m a n n jedan slučaj, koji su oni izgubili zbog iskrvarenja uslijed abort, spont.

U našem prvom slučaju — kako rekoh — radilo se o abort, m. VI., trudovi bijahu česti, ali dosta slabi, za vrijeme rađanja pat. je imala 2 puta krvavu stolicu, a kad se fetus rodio nije iz­gubila više od 200 ccm krvi. U našem drugom slučaju se radilo o part, praematur. m. VIII., išlo je brzo: za 10 minuta je prsnuo vodenjak rodilo se dijete i posteljica; sve bez osobitog gubitka krvi.

Prema našim iskustvima i prema slučajevima akut miel, forme, koje je sabrao H. O. N e u m a n n izgleda, da — usprkos sklonosti leukemičarki ka hemoragičnoj dijatezi — kod akut. forme ne prijeti poglavito smrt od hemoragije, već da pacijentice tokom rađanja ili kratko vrijeme po porođaju podlegnu kolapsu, jer je njihov organizam toliko oštećen, da ne može izdržati napore porođaja.

Ovo isto vrijedi i za tok porođaja kod akut. l i m f a t i č n e leukemije, kako se iz literature vidi.

Naprotiv kod k r o n . m i j e l o i č . leukemije — uvjeravaju mnogi autori — porođaj ne izaziva bitno pogoršanje stanja kod bolesnice. Začudo porođaj je kod većine slučajeva protekao bez znatnijeg krvarenja. U nekim slučajevima nastala je hemoragija nekoliko sati ili nekoliko dana post partum.

O uticaju leukemije na fetus možemo kazati, da je u na­šem prvom slučaju fetus rođen u m a c e r i r a n o m stanju (muški plod 25 cm 750 gr.). U drugom slučaju radilo se o žen­skom m r t v o r o đ e n o m n e d o n o š č e t u (41 cm, 1500gr) bez znakova maceracije, obdukcijom su nađene ecchymoses multipli­ées tentorii cerebelli ventriculi et duodeni, ali mikroskopski u organima n i s u nađeni z n a k o v i l e u k e m i j e . Mnogi autori su pretražili krv čeda, ali također nisu ni kod kron. ni kod akut. miel, leukemije konstatirali prijelaz bolesti na dijete. Po N e u ­m a n n u nijedna vrsta leukemije se ne prenosi na plod. Po H o f s t e i n u leukemija uopće nije hereditarna. Samo H o l l i s K. R u s s e l (Am. J. obst. 1933.) je 6 dan post part, konstatirao promjenu u slici krvi djeteta (majka je bolovala od kron. leu­kemije), pa misli na mogućnost prijelaza agensa kroz placentami filtar i postavlja pitanje kongenitalne i hereditarne dispozicije.

Dakle oba naša fetusa su prije roka mrtva izbačena. Ova iskustva se slažu sa tvrđenjem drugih autora, da nisu kod a k u t ­n i h leukemija vidjeli nikada donošeno dijete. Donošeno dijete može biti samo kod k r o n . m i j e l . leukemije. Toliko o djelova­nju leukemije na fetus.

O postupku kod ove kombinacije možemo da kažemo glede leukemije, koja je nastala in graviđitate, da se radi o a k u t ­n o j formi, koja je posve infaustna. Koliko danas znamo, trud­noća ne može izazvati leukemiju, dakle se ne radi o kauzalnom momentu, već o slučajnoj kombinaciji. Prekidanje trudnoće ne može spasiti bolesnicu, koja je a priori izgubljena. N e u m a n n se stoga ne slaže sa W i n t e r o m , koji savjetuje, da se pokuša s a. a., jer operativni zahvat može da pospješi exitus (casus Merttens!). Takva indikacija može se postaviti samo u cilju, da se spasi za život sposoban plod. Ako se radi o početnom stanju k r o n i č n e leukemije, može pat. da donese dijete bez naročite opasnosti. U slučaju subjektivnih simptoma može se provocirati part, praematur. bez opasnosti po majku ( S ä n g e r ) . No ako zatrudni pat. u kasnijem stanju k r o n . leukemije treba drukčije postupati, jer ovakve ne samo što naginju postpartalnim hemora- gijama iz uterusa i desni, već ovakva krvarenja mogu za nekoli­ko mjeseci ih čak za nekoliko sati dovesti do smrti od iscrplje­nja. Stoga treba kod ovih slučajeva paziti na predznakove hemo­ragične dijateze i znakove pogoršanja leukemije tokom trudnoće, te u slučaju potrebe prekinuti nošenje.

Dakle, ako je pat. zatrudnila u kasnijem stanju bolesti, postoji indikacija za prekid trudnoće ( N e u m a n n T h a m e r ) . Isto tako je važno pat. sterilizirati: operativno ili Rt.-zrakama, već prema stanju pacijentice i sklonosti prema hemorag. dijatezi.

Uopće je veoma važno da kod k r o n . leukemije spriječimo začeće, što znači da treba ženu još mladu, koja bi mogla ostati u drugom stanju a boluje od kron. miel, leukemije, sterilizirati. Kako se ta forma često liječi Rt.-zračenjem slezene, dolazi u

28

obzir Rt-kastracija. N e u m a n n usto preporučuje intrauterinu Ra-aplikaciju kao sredstvo protiv opasnih metroragija.

Kao što interno odjeljenje upućuje ginekol. odjeljenju slu­čajeve tbc. pura. bilo zbog prekidanja trudnoće, bilo zbog sterili­zacije, tako bi bila poželjna saradnja internista i ginekologa u slučajevima leukemija kod žena. Mislim da dosadanje pomanjka­nje takve kolaboracije i jest jedan od razloga, što držimo tako rijetkom kombinaciju graviditeta i leukemije. Ova saradnja bi se mogla protezati i na negravidne, ukoliko dolazi u obzir pita­nje sterilizacije. Na isti način bi se mogle usavršiti i indikacije za prekidanje trudnoće kod leukemičarki prema formi i stanju bolesti.

Dr. H a h n :

Više puta je vrlo teško dijagnosticirati leukemiju, pogotovo u slučajevima, gdje nisu kliničke pojave kao ni hematološki na­lazi posve jasni. Tako smo na pr. imali prilike u zadnjoj godini promatrati nekoliko slučajeva neobičnih po svome toku.

U prvom se slučaju radilo o bolesniku, koji je naglo počeo slabiti i blijedih, a da sc nije mogao naći kroz dulje vremena

nikakav razlog za to. Osim izrazite anemije nikakovih promjena u hemogramu. Nakon duljeg vremena pojavile su se sitne žlije­zde u ingvini. Jednu od njih dali smo pretražiti histološki, a nalaz je bio mijeloička leukemija. Nekako u isto vrijeme porast leukocita na 20 do 30 hiljada i pojava mladih stanica. Tek sada je bilo jasno, da se radi o mijelozi. Bolesnika je pregledao uva­ženi inozemni hematolog koji se još ni tada nije mogao odlučiti, da je sigurno po srijedi ta bolest. Međutim daljnji tok kao i autoptički nalaz potvrdili su ispravnost naše dijagnoze.

U drugom slučaju radilo se o dječaku s kliničkom slikom pernicioze. Za vrijeme bolesti najedamputa riagli porast leukocita na 30 do 60 hiljada, pojava mladih stanica i povećanje slezene. Za vrijeme boravka u 2 navrata je dobio septičke komplikacije (otitis media i pyodermia). Za vrijeme komplikacije nagli pad leukocita na 700 do 800 ccm; slika bolesnika bila je više slična agranulocitozi nego leukemiji. Autopsija je i ovaj puta pokazala, da se radi o običnoj mijelozi.

Treći bolesnik je upućen na kliniku kao ulkus duodeni od­nosno colitis chronica. Međutim radilo se o leukemiji s colitis folicularis vjerojatno na leukemičkoj bazi.

K n j iževnost.

P r of. dr. F. L u s t : Diagnostik und Therapie der K inder­krankheiten mit speciellen Arzneiverordnungen für das Kindes­alter, ein Wegweiser für den praktischen Arzt. 9., neu bearbei­tete Auflage. Urban u. Schwarzenberg, 1936, 584 strane.

Prvo izdanje te knjige izašlo je 1918 g. O tome sam djelu već referirao, kao i o 8 . izdanju te knjige (Liječnički Vjesnik, br 10, 1934). U razmjerno kratkom roku od samo 2 godine doživjela je spomenuta knjiga opet novo, t. j. 9. izdanje, što je bez sumnje dokaz valjanosti L u s t - o v a udžbenika. Kako se mogao re­ferent uvjeriti, nalazi se i to novo izdanje na potpunoj visini naše prakse i naše literature. L u s t je znao, da i opet sabere iz današnje velike literature sva praktična sredstva, koja mogu da služe i praktičaru. — Teško je za jednog autora, da sâm piše potpun pedijatrički kompendij, ali L u st - u je pošlo za rukom građu od početka praktički ograničiti, obrađujući samo dijagno­stiku i terapiju. Tako je pisac stvorio djelo, koje je u svome okviru potpuno i koje nosi poseban biljeg autora. Novo izdanje

naglašava — prema modernom smjeru pedijatrije — ponovno sve prirodne i biološke metode dječje terapije (ishrana, hidro­terapija, dijetetsko liječenje, vitamin, i klimatske, zračne i ležajne kure, o p ć a njega i p o s e b n a terapeutska tehnika iz ovih navedenih područja). — Prvom dijelu te knjige dodan je drugi dio, koji sadržava a) medikamentozne odredbe za različite ži­votne dobi djetinjstva i b) u alfabetskom dodatku pregled sta­rijih a i najmodernijih medikamenata, tvorničkih preparata i recepata za dijetetsku i mliječnu kuhinju. — L u s t sâm veli u svome predgovoru, kolik je napredak postignut u profinjenoj dijagnostici i pri valjanoj terapiji. Tko knjigu pomno pročita, uvjerit će se o istinitosti tih autorovih riječi. Praktičaru nije toliko potrebno opširno djelo, koliko takav upotrebljiv kompen­dij. S tih razloga preporučujem od svih njemačkih pedijatričkih knjiga napose L u s t - o v o djelo praktičnim liječnicima u Jugoslaviji.

Prof. dr. E. M a y e r h o f e r

R a z n e vi j es t i .

Prof. dr. Dragutin Gorjanović-Kram berger, počasni član Zbora liječnika, počasni doktor med. fak. u Zagrebu i t. d., umro je 22. p ro s in ca 1936. S p ro v o d u v e l ik o g h rv a tsk o g u če n ja k a p r i­su stv o v a o je i p re d s je d n ik Z b o r a lije č n ik a sa č la n s tv om . Iscrp a n pnikaz n je g o v a z n a n stv en og rada od g, p ro f, d ra M iros la v a H irtz a iz a ć i ć e u s lije d e će m broju »L . V .«

Proslava desetgodišnjice centr. rentg. inst. u Zagrebu odr­žava se 13. i 14. veljače 1937. god. Prije podne u 11 sati svečana sjednica, a poslije podne u 3 sata radna sjednica s temom: U l o ­ga r a d i o l o g i j e u s o c i j a l n o j m e d i c i n i . Sjednice se održavaju u predavaonici med. i kirurške klinike, Draškovićeva ulica 19-11. *

Nagrada mjesta Ljubljane. Do danas nije bila podijeljena nagrada, koju je mjesto Ljubljana raspisalo krajem god. 1934. Zato je izvršni odbor Jugosl. ftiziološkog društva donio zaklju­čak, da tu nagradu još jednom raspiše pod slijedećim uslovima:

1) Raspisuje se nagrada mjesta Ljubljane u iznosu od Din 1.000.—

2) Pri natječaju može učestvovati svaki liječnik — državlja­nin kraljevine Jugoslavjie.

3) Tema slobodna — iz oblasti ftizeologije ili soc.-higijenskog suzbijanja tuberkuloze, slobodnog obima. Rad ne smije još biti nigdje objavljen.

4) Radovi moraju biti priloženi predsjedništvu Jugosl. fti- zeološkog društva najkasnije do dana 30. aprila 1937. god. pod geslom; ime autora pod istim geslom u zatvorenom kuvertu.

5) Ocjenjivački odbor su gg. prof. dr. R a d o s a v l j e v i č — Beograd, prof. dr. C e p u l i ć — Zagreb i dr. N e u b a u e r — Golnik, koji su bili na posljednjoj skupštini izabrani kao ocjenji­vači za podjeljivanje dr. Matkove nagrade.

6) Što se tiče objave nagrađenog spisa, odlučuje pretsjedni- štvo društva, a nenagrađena djela se vraćaju autoru.

*Međunarodni tečajevi za izobrazbu liječnika u Berlinu odr­

žavaju se svake godine u martu i oktobru. Trajanje tečajeva je 2, 4, 6 do 8 nedjelja. Cijena za mjesto za rad. iznosi oko 100 RM mjesečno. Stan i opskrbu mogu posjetioci dobiti u raznim bol­nicama uz cijenu od 2,50 RM dnevno. Troškovi boravka se naro­čito smanjuju nabavkom putničkih maraka. Posjetioci imaju i popust od 60% na njemačkim drž. želj. Besplatne informa­cije daje detaljno: Njemački saobraćajni biro, Beograd, Knežev spomenik 5, ili Geschäftsstelle der Berliner. Akademie, Berlin HW 7. Robert Koch Platz 7.

*IZ U R E D N IŠT VA . Umoljavaju se gg. kolege, koji žele

k o r i c e za 1 godište »Liječ. Vjes.«, da ih izvole naručiti uz cijenu od 20 dinara u tajništvu Zbora, Šubičeva ul. 9.

LIJEČN IČKI VJE S N IK izlazi svakog 15. a m jesecu . Članovi Zbora liječnika dobivaju ga besplatno, dok pretplata za nečlanove iznosi D 200,-— , za inozem stvo D 250.— , za đake D 100.— za inozem stvo D 200.—-. P ojed in i broj s to ji D 25 .— . R ukopisi i svi

dopisi šalju se na: U r e d n i š t v o i u p r a v a L i j e č n i č k o g V j e s n i k a , Zag r eb , Šubičeva 9. T elefon 85-79. Zaključak red akcije svakog 1. u m jesecu. — Članarina, pretplata i sve osta le n o v č a n e p oš iljk e ša lju se Zboru liječnika. Zagreb, Šubičeva ul. 9. — B roj ček . računa pošt. šted ion ice 33.362, Zagreb. — Z b o g r e d o v i t o g d o s t a v l j a n j a l i s t a

m o l i m o d a n a m s e o d m a h t o č n o j a v i s v a k a p r o m j e n a b o r a v i š t a .

Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika H rvatske, S lavonije i M edum urja u Zagrebu.Pretstavnik i odgovorni urednik dr. A n te V u l e t i ć , Zagreb.

Za štam pariju odgovara Ivan Ivankovič, Zagreb, Selska cesta br. 47.Tisak »T ip ogra fije« d. d. Zagreb.

tîber die Symptomatologie des Inkubationsstadiums der Masern.

Seit dem Jahre 1932 widmete sich der Autor besonders dem klinischen Studium des Inkubationsstadiums der Ma­sern an liegenden und an ambulatorisch beobachteten Masern­kindern. Es wurde dabei besonders auf jene Erscheinungen geachtet, die v o r dem Koplik und vor dem specifischen Enan- them wahrzunehmen sind.

Er konnte dabei feststellen, dass das frühe Inkubations­stadium bei Masern n i c h t s y m p t o m l o s verläuft, wie das bischer meist in den Lehrbüchern hervorgehoben wird. In dieser Beziehung stimmen meine Erfahrungen vollkommen mit denen von anderen Autoren überein ( M a y e r h o f e r , H e r r m a n , V e i l c h e n b l a u , E. M e y e r , S k w a r c z y n s k a und S l i- w in s k a etc.).

Aus der klinischen Symptomatologie des Inkubationssta­diums der Masern werden besonders folgende Symptome her­vorgehoben: I n i t i a l f i e b e r , S t ö r u n g e n d e s a l l g e ­m e i n e n B e f i n d e n s , p r o d r o m a l e R a s c h e x a n t h e ­me, p r o d r o m a l e M a s e r n a n g i n a n a c h H e r r m a n u n d M a y e r h o f e r , » s i g n e du r e p l i s e m i l u n a i r e (E. M e y e r ) , » s i g n e d e l’ oeil de v e r r e « ( S c h ä c h t e r ) , s o w i e T e m p e r a t u r e r h ö h u n g e n z w i s c h e n d e m4. u. 6. T a g e d e r I n k u b a t i o n n a c h L e r e b o u l l e t u n d B a i z e .

In dieser Arbeit befasst sich der Autor hauptsächlich mir der zweizeitigen prodromalen allergischen Masernangina nach M a y e r h o f e r . Er beobachtete im ganzen 49 Fälle von pro­dromaler Masernangina. In seinem Materiale überwiegen, ähn­lich wie bei H e r r m a n und M a y e r h o f e r die Spätanginen (34) gegen die Frühanginen (15).

Was die Form der Anginen anbelangt, ist die follikulä­re am häufigsten (23 Fälle) dann folgen die katarrhalen, laku­nären und endlich die Angina punctata. Die eigentümliche Cho- koladenfarbe bei Anginen beobachtete der Autor 10 mal und zwar 9 mal bei Spätanginen und nur einmal bei der Frühangi- na. Die Chokoladenfaroe der prodromalen Masernangina ist, nach M a y e r h o f e r s pathogenetischen Erklärungen, durch die Obliteration von Gefässen bei nachträglicher Anhäutung von Riesenzellen in den Tonsillen und ihrer Umgebung, bedingt, wobei es zu reichlichem Austritt von Blutpigment kommen kann.

Die Riesenzellen bilden sich aus den Endothelien der obli- terierten Blutgefässe, wobei aus dem stagnierenden Blut Pig­ment entsteht, dan in die Umgebung transfundiert. Die S p ä t ­a n g i n e n sind eben deswegen durch die Chokoladenfarbe charakterisiert, weil der beschriebene Process nur bei diesen ge­nügend Zeit hat sich vollkommen zu entwickeln.

Die prodromalen Masernanginen werden ebenso wie die Temperaturerhöhungen vom 4. Tage nach der Maserninfektion im Sinne M a y e r h o f e r s als allergisch betrachtet. Überhaupt ist jede Angina nach P i r q u e t und F e i n als eine lokale Äusserung der allgemeinen Infektion zu betrachten. Da das Masernvirus während der ganzen Inkubationszeit im Blute zir­kuliert, wie wir es auf Grund der experimentellen Forschun­gen von G e z a P e t e n y annehmen können, ist die Entstehung der prodromalen Masernangina sowie aller beschriebenen kl. Erscheinungen im Inkubationsstadium leicht erklärbar. Die Tonsillen sind nämlich für die Ausscheidung von Erregern aus den Blut-und Lymphgefässen besonders geeignet (pathologisch­anatomische Forschungen). Ich bemerke dass die 1932 von P r a ­š e k geäusserte Ansicht, dass den Tonsillen eine allgemeine »Rolle« in der Immunisierung des Organismus zukomme, dem Gedanken von allergischen Tonsillarreaktionen schon sehr nahe kommt.

D o c e n t Dr. B. D r a g i š i ć : (Orig. pag. 6) Was die diagnostische Bedeutung der prodromalen Masern­angina anbelangt, ist ihr durchaus nicht jene diagnostiche Wichtigkeit zuzuschreiben, wie den Koplik’schen Flecken. Nur bei ganz genauer Kenntnis der epidemiologischen Vorbedingun­gen (Familien, Kinderasilen, Hausepidemieen in Schulen, in Spi­tälern usw.) kann uns die prodromale Masernangina als ein guter Fingerzeig einer sonst noch nicht erkennbaren Masernin­fektion dienen.

( A us der U niversitätskinderklinik in Zagreb: Vorstand P rof. dr. E. M a yerhofer).

Dr L j u b o S i m u n i ć : (Orig. pag. 9)

Beitrag zur Diagnose von Kala-Azar.

Der Aut. betont die Wichtigkeit des Vorhandenseins von Parasiten zur Diagnose von Kala-Azar und bemerkt, dass die übliche Punktion der Milz und des Sternums bei strikter Beach­tung gewisser Cautele dochwol nur im Spitale durchführbar sei. Anlässlich der Obduktion eines Falles von Kala-Izar in Split, wurde vom Autor im Ausstriche verschiedener innerer Organe festgestellt, dass Parasiten ausser in der Milz, dm Marke des Sternums und in der Leber, vereinzelt auch in den Nieren, Lungen, Lymphdrüsen des Mesenteriums und der Lunge Vor­kommen. In der Himsubstanz wurden keine Erreger vorgefun­den. Diese Tatsache wurde der Ausgangspunkt zu Versuchen, die Erreger durch Punktion von Lymphdrüsen zu ermitteln. Bei dem ersten Versuche wurde es tatsächlich auch möglich diese in dem Punktat der Lymphdrüsen der Leistengegend eines Fal­les nachzuweisen, die zi. 2—3 pro Feld betrugen. Sonach ergab dieser Versuch gegenüber dem Punktate der Milz eine zwar geringere Menge von Parasiten, die indes zur Diagnose gleich­wohl hinreichend sind. Spärlicher waren Parasiten im Punktate der Axillarlymphdrüsen vorhanden. In den Halslymphdrüsen wurden deren keine vorgefunden. In Anbetracht der relativen Leichtigkeit, mit welcher die Punktion der Lymphdrüsen der Leistengegend durchzuführen ist, wird diese Metode zum Nach­weis der Erreger der Kala-Azar für die allgemeine Praxis vom Autor am zweckmässigssten angesehen und empfohlen.

(A u s der inn. A bt. des allg. Krankenhauses der » B anovina« in Split: C h ef-A rzt Dr. B. P eričić).

Dr. D. Su č i Ć :

Z u r F ra g e d e r L am bliase .

D er A u tor zeigt die M orp holog ie und B iologie der Lam ­blien auf. D ie A n stecku ng des M enschen erfolgt w ahrscheinlich durch Gemüse, Obst, W asser, das mit Beim ischungen von Fäkalien eines infizierten M enschen oder Tieres verunreinigt ist. Er zeigt einen Fall von Lam bliasis als B ew eis dafür, dass auch unsere G egend von Lam blien n icht verschont ist. Der K ranke b ot die Sym ptom e einer cholangitischen C irrhose: Icte ­rus, vergrösserte granulierte Leber, M ilztum or. B lutbild : L euko­cytosis von 13— 17.000, N eutrophilie von 7 3 % , fehlende E osin o­philie, E. 4,500.000, Hgb 8 1 % , IF. 1, Sed. 25, 60, 82. Im D uodenal­saft w urden v iele vegetative Formen, im Stuhl Zysten von Parasiten gefunden. W ährend seines A ufenthaltes bekam der Patient eine Herzbeutelentzündung, wahrscheinlich als K om p li­kation einer Cholangitis. D ie Lam blie ist relativ pathogen für den M enschen und das w ahrscheinlich dann, w enn die Infektion m assiv ist.

D ie Lam blie bewohnt gew öhnlich den Darmtraktus, beson­ders das Duodenum , selten hält sie sich in den G allenw egen auf. D ie akute Infektion m anifestiert sich mit ähnlichen A n zeich en w ie die D ysenterie. B ei der chronischen Lambliasis können D urchfälle mit O bstipation abw echseln . W enn sich die Entzün­dung lediglich auf das D uodenum erstreckt, leidet der Kranke an K oliken im Epigastrium und dyspeptischen B eschw erden, w elch e das klin ische B ild eines M agen- oder D uod enalge­

L ij. V je s.

30 (2)

schw ürs, w ie au ch das e iner C h o le cy sto p a th ie , nachahm en . G e la n g t d ie L a m b lie in d ie G a lle n w e g e , dann kann sie e in er C holangitis , C h o le cy st it is o d e r C h o le lith ia s is äh n lich e S y m p tom e h erv orru fen . P a th o g n o m o n isch e S y m p to m e hat sie n ich t , a b er b e i ep ig a str isch en B e sch w e rd e n , E n te r o k o lit id e n o d e r C h o le c y ­stop a th ie u n k la rer G e n e se m uss m an au ch an L a m b lia se d e n ­ken, w e lch e m an le ich t d u rch e in e D u od en a lsa ftu n tersu ch u n g , ev en t, d u rch e in e S tu h lp rob e n a ch w e ise n kann.

S ich e re M itte l zur B ek ä m p fu n g d er L a m b lien h a b en w ir n ich t. G u t m ag e in e A u ssp ü lu n g d es D u od en u m s m it k o n z e n ­trierter M agn esiu m su lfa tlösu n g w irken , o d e r auch N eosa lvarsa n , b zw . E m etin . N eosa lv a rsa n ist s ch ä d lich b e i B e s te h e n v o n L e ­berv erä n d eru n g en . D ie D iät w ä h lt m an je n a ch d en k lin isch en E rsch einu ngen . D e r A u to r v ersu ch te bei seinem K ran k en N ovu rit p e r os zu r L a m b lien -B ek ä m p fu n g zu g eben — je d o c h ohn e E rfo lg .

( A us d. inn. Univ.-Klin. Vorstand: Prof. Dr. I. H. B otteri).

D r. V . F l o r s c h ü t z : (O rig . p ag . 14)

L u x a tio p ed is su b th a lo

Es w ird im A n sch lü sse an e in en F a ll d ie P a th o lo g ie und T h era p ie d er L . p ed is su b th a lo b e s p r o c h e n . D e r V e r le tz te fie l be im U m k ip p en e in es W a g e n s auf d en a u sg e s tre ck te n Fuss, in d er A b s ich t , d ad u rch den A n p r a ll zu r E rd e ab zu sch w äch en . Er v erspü rte so fo r t g rosse S ch m erzen , k on n te n ich t gehen und sah d ie V erren k u n g d es F usses . D e r p ra k tis ch e A r z t k o n n te d ie V erren k u n g g le ich n a ch d em U n fa ll n ich t e in rich ten . Im K ran k en h a u se w u rd e e in e L u x a tiv p e d is su b th a lo k lin isch und rö n tg e n o lo g is ch n a ch g ew iesen , k o m p liz ie r t m it e in er S ta u ­ch u n gfrak tu r im H a lse d es T h alu s. D e r Fuss b e fa n d s ich in p a th o lo g is ch e r A d d u ct io n -S u p in a t io n , fo lg lic h m it d er F u ss- soh le n a ch innen g ek eh rt . D a das G eh en und a u ch d ie R e p o ­s ition in M ed u la ra n a stes ie u n m ög lich w ar, m u sste m an zur O p era tion schreiten , w ie es s ch on B e r g m a n v o r 44 Jah ren m it E r fo lg geth an hat. D er O p era tion ssch n itt w u rd e an d er v o r d e r e n S e ite d es F u sses z w is ch e n d en S eh n en d es M . tib ia lis an ticu s und M , e x te n s o r h a llu c is lon g u s a n gelegt. Es w ird das G e len k zw isch en T h a llu s u n d N a v icu la re e rö ffn e t u n d e in a b ge- sp regtes S tü ck ch en v om R a n d e d es T h a lu sk op fes entfernt. D u rch F assen des F ersen b e in es m it e in er W ö lf 's c h e n E x te n ­sion sza n g e w ird d ie R e p o s it io n e r fo lg lo s v e rsu ch t. D esh a lb m usste m an das L ig. T h a lo -n a v icu la re d o rs a le d u rch sch n eid en , und je tz t gelan g d ie R e p o s it io n le ich t. N ah t des L igam en tes d er K ap sel, F a sc ia e u n d H aut. G ip s la n g u ette u n d E x te n s io n in S e m ifle x io n und S u sp en sion . P rim a in ten tio . G e h e ilt en tlassen m it rö n tg e n o lo g is ch n a ch g e w ie se n e r g u ter S te llu n g und guter F u n k tion d es F usses .

H e rv o rzu h e b e n ist b e i d ie sem F a lle d ie K o m p lik a tio n m it e in er S tau ch u n g sfrak tu r im H a lse d es T hallu s. D e r T h a llu s ­k n och en is t im B e r e is ch e se in es H a lses am sch w ä ch sten . H ier fin d et m an am w en igsten d ie K n o ch e n b ä lch e n en tw ick e lt, d ie M a rck lü ck e n sin d seh r bre it . B e i e in er zu stark en B e ­lastung des au sg estreck ten F u sses w ird g era d e d ie ser sch w ä ch ste T e il am m eisten b e la ste t u n d nu n b r ich t er in s ich m it In e in a n d ersch ieb en d er K n och en b ä lch en . D a d u rch w ir d der H als d es T hallu s k ü rz e r u n d b r e ite r . E s ist das e in A n a lo g o n d er Ise lin sch en S ta u ch u n g sfra ctu r d er R a d iu se p ip h y se bei K in d ern .

(A u s der chir. A bt. des allg. Krankh. der » Zaklada« in Zagreb, C h ef-A rzt: Dr. V. F lorsch iitz).

E u g è n e P r e m e r u : (Orig. pag. 16)

A propos des problèmes actuelis en médecine légale.

Pendant un séjour d’ étude à Paris, l’auteur a cherché à prendre connaissance des méthodes de travail de l’école fran­çaise dans le domaine de la médecine légale. Entre autres, il a

retenu spécialement les méthodes scientifiques des laboratoires médico-judicier et criminologique. Les études ont été faites en grande partie à l’institut médico-légal de l’université grâce à i’ extremme obligeance de son doyen le professeur Balthazard, 1’ un de représentant de la science française. En partie les études ont été acomplies soit au laboratorie toxicologique de la police de Paris (professeur Ko h n - A b r é s t ) , soit au laboratoire de l’identité judicière (professeur Sann ié ). Premeru s’exprime avec le plus grand éloge de l’accueil qui lui a été fait ainsi que de la latitude qui lui a été laissée quant à l ’étude des diverses méthodes laboratoires. Il rend homage tant au doyen le docteur B a l t h a z a r d qu’aux professeurs K o h n - A b r è s t et S a n - n ie dont il ne peut se louer assez de leur science inépuisable.

Le travail didactique de l ’Institut médico-légale de Paris est celui bien connu des instituts semblables en Europe centrale. C’est qu’il y a de particulier, c’est qu’il existe des cours pour les médecins ayant terminé leurs études, qui au bout des 2 sémestres et après un examen comprenant une disser­tation écrite, donnent droit au diplôme d’expert médico-légal. Les étrangers y sont admis.

L ’auteur souligne l ’avantage d’un laboratoire spécial de toxicologie rattaché a l’institut de médecine légale. Le médecin chimiste assiste à l ’obduction dont les conclusions lui servent alors comme point de départ d’analyses chimiques. Les métho­des d’examen de la chimie médico-légale sont des méthodes de précision exigeant la plus haute competance du chimiste qui en est chargées. C’est le principe même que le profeseur Mil o- sl avi c h cherche à appliquer dans son institut de l’université de Zagreb.

Parmi les méthodes utilisées dans le laboratoire de toxicolo­gie, l ’auteur retient particulièrement l ’analyse quantitative du CO dans le sang à l’aide du spectroscope du B a l t h a z a r d qui se distingue par sa simplicité.

Dans le service d’identité judicier du docteur Sann ié , l ’auteur a eu le loisir de se familiariser avec diverses métho­des d’examen telles par ex. avec l’étude photométrique, avec l ’indentification des armes à fero ainsi que des groupes sanguins d’après des petites taches anciennes, etc. Là, la tehnique de Schiff constitue un progrès considérable, car elle est applicable avec succès même en cas des très petites taches sanguines de date ancienne.

Le professeur B a l t h a z a r d a introduit il y a longtemps l’indentification des projectiles par la photemétrie directe à surfaces multiples. Par la suite, cette méthode a été abandon­née par l’auteur même, ainsi que par K o c h l en faveur de la méthode du roulement du projectil sur une mince feuille métal­lique donnant lieu à un moulage du relief de la surface de ce projectil. Cependant le résultat peut varier quant au moulage du relief avec le degré de pression exercée sur la feuille métallique lors du roulement du projectil. C’est pourquoi la méthode di­recte microscopique de G o d d a r d utilisée en Amérique, nom­mée par M i l o s l a v i c h balistoscopie, est appliquée à Za­greb et prend un avantage très net. Elle permet une identifi­cation de précision, car l’observation du relief de la surface de la balle se fait microscopiquement. De plus, la mise en série des deux objectifs permet l’observation et la comparaison simulta­née des deux projectiles. L ’appareil est adapté pour la prise des photographies. Les images obtenues dites les balistogrammes ( M i l o s l a v i c h ) , sont des documents de valeur d’une réalité objective. La constitution d’un registre des balistogrammes pou- ra avoir pour l ’identification des armes à feu une signification analogue, que les dactilogrammes pour l’identification des per­sonnes.

Avant de terminer, P. exprime sa gratitude à la société mé­dicale croate de lui avoir décerné le prix Fammel lui permetant l’accomplissement du voyage d’étude.

(D e l'Institut universitaire de m edicine légale de Zagreb: professeur Edouard M iloslavich).