opieka nad dawcĄa.umed.pl/anestezja/dokumenty/opiekadawca.pdf · badania laboratoryjne 1. ogólne...
TRANSCRIPT
OPIEKA NAD DAWCĄNARZĄDÓW
Tomasz GaszyńskiKatedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM Łódź
MONITOROWANIE(standard)
1. EKG
2. Ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią
3. OCŻ
4. Pulsoksymetria
5. Diureza godzinowa
BADANIA LABORATORYJNE
1. Ogólne - morfologia, gazometria co 2-6 godzin
2. ELEKTROLITY, GLIKEMIA - CO 2 GODZINY!
3. Narządowo swoiste - stężenie mocznika, bilirubiny,AspAT, AlAT, GGTP, AP, CK, CK-MB, amylaza,badanie ogólne moczu - po ustabilizowaniu krążeniaa następnie raz na dobę
4. Wirusologiczne - przeciwciała anty HIV, HBs-Ag,CMV- Ig, HCV - obowiązkowo, VDRL wprzypadku podejrzenia zakażenia
Cele terapii:
• Normowolemia
• właściwe i stabilne ciśnienie tętnicze
• optymalizacja rzutu serca w celu uzyskanianajlepszej perfuzji narządowej
• użycie jak najmniejszych dawek aminkatecholowych
Monitorowaniehemodynamicznego stanu dawcy• Echokardiografia u potencjalnych dawców
serca
• monitorowanie inwazyjne włącznie zcewnikowaniem tętnicy płucnej szczególnieu dawców z dużym zapotrzebowaniem napresory w celu optymalizacji podażypłynów i presorów
Utrzymanie odpowiedniegociśnienia tętniczego:
• 80% dawców ma hypotensję, ale tylko u20% wymaga ona dużych dawek presorów!
• Uzupełnianie objętości krążącej przedewszystkim krystaloidami: mleczan Ringeralub 0.45% NaCl z dodatkiem NaHCO3 (50mmol/litr) u dawców z kwasicą
• unikać hypernatremii ! (>150 mmol/l) -utrata przeszczepu wątroby
Uwagi
• Duże dawki dextranu skutkująhyperglikemią i diurezą osmotyczną zzaburzeniami elektrolitowymi
• poziom glikemii kontrolować na poziomie80-150 mg/dl korygując wlewem insuliny
• unikać hydroksyetylowanej skrobi - badaniawskazują na niszczenie nabłonka kanalikównerkowych - utrata przeszczepu nerki
• podawane płyny powinny być ogrzane do37 stopni - unikanie hypotermii
Katecholaminy u dawców
• 70-90% dawców może mieć opanowanąhypotensje podażą płynów!!
• Zaczynać od dopaminy: 5 do 10mcg/kg/min
• jeżeli wymaga > 10 mcg/kg/min dopaminyto trzeba dodać inny presor
• epinefryna nie tylko podnosi ciśnieniesystemowe, ale zachowuje prefuzjęnerkową
Inne katecholaminy:
• Dobutamina - duże dawki dyskwalifikująserce z pobrania
• noradrenalina - może być alternatywą wprzypadku dużej tachykardii po epinefrynie
• wazopresyna jest drugą z wyboru aminą poepinefrynie - uwrażliwia receptory na innekatecholaminy i pozwala zmniejszyć ichdawki
Inne leki w utrzymaniustabilności hemodynamicznej
• Sterydy: hydrokortyzon - uwrażliwia nakatecholaminy, podnosi reaktywnośćukładu krążenia w przypadku względnejniewydolności nadnerczy pojawiającej sięszczególnie po urazach
• hormony tarczycy poprawiają reaktywnośćukładu krążenia, poprawiają wewnątrzkomórkowy metabolizm głównie przezdziałanie na mitochondria
Hormonalna terapia dawcy• Nadal kontrowersyjna! - chociaż:
• Może powodować poprawę stabilnościhemodynamicznej, cofnięcie się zaburzeńrytmu, zaburzeń kwasowo-zasadowych
• w niektórych badaniach wykazano, że u100% niestabilnych krążeniowo(wymagających dużych dawekkatecholamin) dawców uzyskano poprawę,a u 53% udało się wycofać z presorów
• udało się podnieść ilość pobrań narządów
Terapia hormonalna dawcy:
• Nadal powinna być zarezerwowana dodawców :
• wymagających dopaminy >10 mcg/kg/min iz frakcją wyrzutową poniżej 45%
Ważne:
• Pomiar ciśnienia ośrodkowego żylnegomoże nie być w bezpośrednim związku zciśnieniem w kapilarach płucnych -powoduje to tendencję do przewodnienia -należy podawać odpowiednie dawkikoloidów również do poprawy perfuzji wpłucach i redukcji niebezpieczeństwaobrzęku płuc
Zaburzenia rytmu serca:
• Częste u dawców z powodu obumieraniaOUN i burzy wegetatywnej oraz stosowaniapresorów
• wynika to z zaburzeń metabolicznych ielektrolitowych
• najwięcej grożących zatrzymaniem krążeniaarytmii pojawia się do 48 godzin od śmiercimózgu
Terapia zaburzeń rytmu u dawcy:
• Początkowo opanować przyczynę:zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne
• arytmie komorowe opanować lidokainą lubamiodaronem
• arytmie nadkomorowe- amiodaronem
• bradyarytmie zazwyczaj są oporne naatropinę - można zastosować isoproterenollub adrenalinę
Ważne:
• Zatrzymanie krążenia które zostałozresuscytowane nie jest przeciwwskazaniemdo pobrania narządów, dlatego:
• każdy dawca powinien być traktowany jak zpodwyższonym ryzykiem NZK i trzeba byćprzygotowanym
- utrzymanie hematokrytu powyżej 30%
- OCŻ 7-10 cm ( u dzieci 5-10 cm )
- ciśnienie tętnicze skurczowe 90 -100 mmHg (MAP>60mmHg)
- płynoterapia
- ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej 12 - 15 mm Hg
- dopamina do 10 ug/kg/min
- noradrenalina 0,02-0,5 ug/kg/min (lub adrenalina 0,1 ug/kg/min) i utrzymanie wlewu dopaminy 3 ug/kg/min
- wazopresyna 0,5-2,0j. /godz
- proporcje pomiędzy płynami ustalać na podstawie badańlaboratoryjnych
DIUREZA
- optymalnie powyżej 1,0 ml/kg/godz.
- stosowanie leków moczopędnych tylko w przypadkuskąpomoczu (furosemid 1,0 mg/kg), raczej bezmannitolu
ZABURZENIA WODNO-ELEKTROLITOWE
Hypokaliemia – jest efektem uprzedniegoleczenia przeciwobrzękowego lubmoczówki prostej
Hypernatremia – powodowana jest najczęściejstosowaniem dużej ilości płynówzawierających sód, moczówką prostą,wyrównywaniem kwasicy metabolicznej zapomocą NaHCO3
Moczówka prosta u dawców
• Prowadzi do zaburzeń : hyperosmolarności,niestabilności hemodynamicznej, zaburzeńelektrolitowych: hyponatremia,hypokalemia, hypokalcemia,hypofosfatemia, hypomagnezemia izwiązanych z tym zaburzeń rytmu serca !
• Należy ją różnicować z diurezą osmotycznąnp. po mannitolu, hyperglikemii lubnadmiarze HAES
MOCZÓWKA PROSTA
diureza > 4 ml/kg/godz
ciężar właściwy moczu < 1,005
osmolarność osocza >330 mOsm/L
LECZENIE
• uzupełnianie traconych płynów za pomocą
5% glukozy w stosunku 1 ml za 1 ml -skuteczne do diurezy 200 ml/godz
• Jeśli diureza wzrośnie powyżej 6l/dobęnależy zastosować leczenie hormonalne
Moczówka prosta u dawcy-leczenie hormonalne
• Wazopresyna argininowa - działa nareceptory V1 i V2, kurczy naczynia i działaantydiuretycznie
• desmopresyna - syntetyczna pochodna,działa głównie antydiuretycznie
• UWAGA NA EWENTULANEPRZEDAWKOWANIE - lepiejmiareczkować niż później wymuszaćdiurezę !
• Działanie utrzymuje się 6-20 godzin !
WAZOPRESYNA – amp.1ml 3j.; 5j.; 10.;
2-10 j. s.c. co 4-6 godz., ale raczej we wlewieciągłym dożylnym- większa stabilność krążenia
2,5 j/godz. i.v. T1/2 –20 minut
DESMOPRESYNA
Minirin - amp. 1ml 0,004 mg
½ -1 amp. co 12 godz. i.v.
Krople do nosa but. 2,5 ml
2-8 krople co 12 godzin
Adiuretin – amp. 1ml 0,004 mg
½ 1 amp. co 12 godz. i.v.
Krople do nosa but. 5,0 ml
2-8 krople co 12 godzin
Wazopresyna u dawcy
• W niewielkich dawkach działa stabilizującona układ krążenia i zmniejszazapotrzebowanie na inne presory
• wskazana u dawców z względną opornościąna aminy katecholowe jako dodatek
Wentylacja zastępcza dawcy
• Częstym problemem jest powstawanieognisk niedodmy
• nie powinno się przekraczać ciśnieniawdechowego plateau 30 cm H2O
• w przypadku trudności z utrzymaniemoksygenacji raczej należy zwiększyć FiO2niż PEEP
Efekty respiratoroterapii
• Płynoterapia prowadzi często donagromadzenia wody pozanaczyniowej wpłucach
• aby zapobiec obrzękowi płuc i zaburzeniomperfuzji w płucach należy:
• utrzymać ciśnienia zaklinowania w tętnicypłucnej 8 do 12 mmHg lub OCŻ 6 do 8mmHg
Wspomaganie funkcji płuc udawcy
• Albuterol działa wspomagająco w leczeniuobrzęku płuc u dawców wraz z diuretykami
• Można rozważyć podanie sterydów:metyloprednizolon 15 mg/kg
WENTYLACJA
- pO2 >100 mm Hg lub SO2>95%
- pCO2 35 - 40 mm Hg
- pH - 7,35-7,45
- TV 8-10 ml/kg
- FiO2 =0,5
- PEEP < 5 cmH2O
- Inspiratory Plateau < 30 cmH2O
tętnicze
TEMPERATURA CIAŁAW początkowym etapie umierania mózgu mamy często do
czynienia z hypertermią
Z chwilą zniszczenia ośrodków termoregulacji dochodzi dosamoistnej hypotermii (nie zawsze).
Hypotermia u potencjalnego dawcy narządów:- uniemożliwia przeprowadzenie badańpotwierdzających śmierć mózgu.
- powoduje depresję układu krążenia i koniecznośćstosowania większych dawek amin katecholowych
- powoduje przesunięcie krzywej dysocjacjioksyhemoglobiny i kwasicę metaboliczną
- Powoduje zaburzenia krzepnięcia
Hypotermia u dawcy• CEL: UTRZYMAĆ TEMP. CIAŁA > 35
STOPNI
• Okryć ciało kocami i podawać płynyogrzane do 37 stopni Celsjusza
• Można zastosować podgrzewane materace
• Podgrzewać gazy wdechowe
• Ma to istotne znaczenie nie tylko dlaopanowania zaburzeń metabolicznych ielektrolitowych, ale także dla produkcjiCO2 w próbie bezdechu !
Hypotermia u dawcy
• Hypotermia jest trudna w odwróceniu:lepiej zapobiegać niż leczyć !
• Nie leczona prowadzi do: zaburzeń pracyserca, koagulopatii, poliurii
PRZEWÓD POKARMOWYU pacjenta z objawami śmierci mózgu dochodzi
do atonni przewodu pokarmowego co możepowodować aspirację soków żołądkowych dopłuc.
-odsysania treści żołądkowej, sonda na stałe
W trakcie burzy wegetatywnej poprzedzającejśmierć mózgu może dojść do uszkodzenia błonyśluzowej żołądka (ok. 10% pacjentów) inastępnie krwotoku.
- blokery H2, jak u innych chorych OIT pourazach OUN !
ZABURZENIA HORMONALNE
W chwili obecnej przyjmuje się że, zwyjątkiem substytucji adiuretyny i insuliny(gdy są po temu wskazania) dawcynarządów nie wymagają rutynowopodawania innych hormonów
Hyperglikemia u dawcy
• Przyczyny: stres (uraz, krwawienie doOUN), podaż amin katecholowych, 5%glukoza (przy braku zużycia przez OUN),rozwijająca się insulinooporność
• reakcja u dawcy jest dwufazowa:początkowo hyperglikemia z niewielkąreakcją trzustki, potem stopniowa samoistnanormalizacja- więc :początkowahyperglikemia nie oznaczaprzeciwwskazania do pobrania trzustki
Hyperglikemia u dawcy- leczenie
• Ponieważ nie trudno zrezygnować z podaży5% glukozy do wyrównywania utraty wodywięc: wlew insuliny tak aby uzyskaćglikemię 80-150 mg/dl
• Należy normalizować glikemię -hyperglikemia prowadzi w konsekwencji douszkodzenia wysp beta trzustki
Zaburzenia koagulologiczne udawcy
• Przyczyna: uwalnianie tromboplastyny,plazminogenu i obumarłych komórek OUN
• dodatkowo: krwawienia związane z urazemlub „dolewanie” do OUN, rozcieńczenieczynników krzepnięcia podażą płynów,zaburzenia RKZ (kwasica)
• leczenie: utrzymywanie PLT> 80 tys.,przetaczanie tylko KKCzubogoleukocytarnego
ANTYBIOTYKOTERAPIA
Z chwilą postawienia podejrzenia śmiercimózgu należy pobrać posiewy z moczu,oskrzeli i krwi pacjenta.
Należy kontynuować dotychczasowąantybiotykoterapię lub modyfikować ją napodstawie otrzymanych posiewów.