Leki przeciwkrzepliwe Leki przeciwkrzepliwe a anestezja regionalnaa anestezja regionalnaa anestezja regionalnaa anestezja regionalna

Anestezja regionalnaAnestezja regionalna

• znieczulenie zewnątrzoponowe• znieczulenie podpajęczynówkowe• połączone znieczulenie zewnątrzoponowe • połączone znieczulenie zewnątrzoponowe

i podpajęczynówkowe• blokady nerwów obwodowych i zwojów

Krwiak Krwiak okołordzeniowyokołordzeniowy(krwiak kanału kr ęgowego)(krwiak kanału kr ęgowego)

• krwiaki rdzeniowe po analgezji przewodowej (blokady centralne) u chorych bez profilaktyki antykoagulantami:

� zewnątrzoponowe - 1/200 000

� podpajęczynówkowe – 1/320 000

• pierwotne zaburzenia krzepnięcia krwi, profilaktyka przeciwzakrzepowa, zwiększają ryzyko powstania krwiaka rdzeniowego:rdzeniowego:

� Zewnątrzoponowe – 1/70 000

� Podpajęczynówkowe – 1/100 000

• rozszerzona profilaktyka przeciwzakrzepowa (np. LMWH i kwasu acetylosalicylowego):

� Zewnątrzoponowe – 1/8 500

� Podpajęczynówkowe – 1/12 000 [5]

Implantacja cewnika to 20Implantacja cewnika to 20 --krotny krotny ↑↑↑↑↑↑ ryzykaryzyka

Krwiak Krwiak okołordzeniowyokołordzeniowy –– czynniki ryzykaczynniki ryzyka

• upośledzenie hemostazy (w tym przeprowadzenie zabiegu w czasie pełnego działania leków przeciwkrzepliwych)

• anatomiczne nieprawidłowości kręgosłupa ( skoliozy) • użycie cewnika • urazowe i/lub wielokrotne próby wprowadzenia igły lub

cewnika • usunięcie cewnika podczas działania leków

przeciwkrzepliwych.• zbyt wysokie dawki LMWH,• dodatkowe stosowanie innych leków przeciwkrzepliwych• wiek chorego (powyżej 70 lat),• płeć (kobiety – ryzyko większe o 79%).

Krwiak Krwiak okołordzeniowyokołordzeniowy

ryzyko wystąpienia krwiaka rdzeniowego w zależności od rodzaju analgezji

• analgezja zewnątrzoponowa ciągła

• analgezja zewnątrzoponowa

• analgezja podpajęczynówkowa ciągła

• analgezja podpajęczynówkowa

wzrost cz

ęstości

wzrost cz

ęstości

Krwiak Krwiak okołordzeniowyokołordzeniowy

czynniki sugerujące lub potwierdzające podejrzenie krwiaka wewnątrz kanału kręgowego:

• nietypowe wydłużenie czasu trwania blokady centralnej, szczególnie motorycznej,

• ból pleców,• ból pleców,• deficyt czucia i poszerzanie się deficytu ruchowego,

Diagnostyka: CT i MRI

Leczenie: � lamiknektomia,

Zalecenia ogólneZalecenia ogólne

• Odstąpić od blokady centralnej, jeżeli poziom płytek < 100 000.

• Trombocytopenia 50 000-100 000 - blokada centralna warunkowa - korzyści analgezji regionalnej przewyższają nad innym rodzajem znieczulenia.

• Nie zaleca się łączenia ze sobą środków i leków wpływających na układ krzepnięcia (doustne antykoagulanty, aspiryna, NLPZ-ty, ticlopidyna, clopidogrel, UFH, LMWH, dekstrany).

• Terapia doustnymi antykoagulantami, lekami antyagregacyjnymi (ticlopidyna, clopidogrel) i lekami trombolitycznymi są bezwzględnymi przeciwwskazaniem do wykonania blokad centralnych.

Zalecenia ogólneZalecenia ogólne

• Stosowanie aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz heparyn niefrakcjonowanych nie jest przeciwwskazaniem do wykonania blokady zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej.

• Stopnień ryzyka wystąpienia krwiaka w kanale kręgowym w zależności od rodzaju analgezji w kolejności narastającej: zależności od rodzaju analgezji w kolejności narastającej: analgezja podpajęczynówkowa z pojedynczego podania leku /single shot/, analgezja podpajęczynówkowa ciągła, analgezja zewnątrzoponowa, analgezja zewnątrzoponowa ciągła.

• Traumatyczne (krwawe) nakłucie przestrzeni kanału kręgowego jest dodatkowym czynnikiem ryzyka powstania krwiaka w obrębie kanału kręgowego.

LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE A ZNIECZULENIE REGIONALNE A ZNIECZULENIE REGIONALNE

• Wszystkich znieczulanych chorych należy dokładnie i często badać, zwłaszcza w kierunku pojawienia się bólów pleców i objawów ucisku na rdzeń kręgowy (np. drętwienia lub osłabienia mięśni kończyn dolnych, zaburzenia czynności jelita grubego i pęcherza zaburzenia czynności jelita grubego i pęcherza moczowego).

• Podejrzenie krwiaka wewnątrz kanału kręgowego wymaga jak najszybszej diagnostyki neurologicznej, obrazowej i leczenia chirurgicznego, by zlikwidować lub zmniejszyć ryzyko trwałych porażeń.

LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE A ZNIECZULENIE REGIONALNE A ZNIECZULENIE REGIONALNE

• krwiak po blokadzie zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem leczenia przeciwzakrzepowego lub profilaktyki przeciwzakrzepowej

• u chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe można wykonać znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe pod warunkiem zachowania szczególnej ostrożności.

• Należy unikać wykonywania znieczulenia regionalnego centralnego u chorych z klinicznie jawną skazą krwotoczną.

LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE A ZNIECZULENIE REGIONALNE A ZNIECZULENIE REGIONALNE

• w przypadku krwawego nakłucia lędźwiowego zastosowanie LMWH powinno być zaniechane lub odroczone o 24-48 godziny, a w tym czasie należy stosować alternatywne (mechaniczne) metody profilaktyki przeciwzakrzepowej.

• cewnik zewnątrzoponowy powinno się usuwać wówczas, gdy efekt działania leków przeciwkrzepliwych jest najmniejszy (zwykle 1-2 godziny przed kolejnym wstrzyknięciem LMWH).

• u chorych otrzymujących profilaktykę przeciwzakrzepową, znieczulenie podpajęczynówkowe z pojedynczego podania jest najbezpieczniejszą metodą centralnego

Blokady centralne a heparyny Blokady centralne a heparyny niefrakcjonowane (UFH)niefrakcjonowane (UFH)

• Profilaktyka niskim dawkami UFH (<1000 j.m. podskórnie) nie jest przeciwwskazaniem do wykonania blokady centralnej.

• Wykonanie blokady centralnej po 4 godzinach od podania profilaktycznej dawki UFH. profilaktycznej dawki UFH.

• Śródoperacyjna podaż heparyny po 1 godzinie od wykonania znieczulenia.

• Usunięcie cewnika nie wcześniej niż 4 godziny po ostatniej dawce UFH.

• Ponowne włączenie heparyny po 1 godzinie od usunięcia cewnika.

• Po 5 dniach stosowania UFH oznaczyć poziom płytek

Stosowanie LMWH przed operacj ąStosowanie LMWH przed operacj ą

• Wykonanie blokady centralnej 12 godzin po podaniu profilaktycznej dawki LMWH.

• Wykonanie blokady centralnej 24 godziny po podaniu leczniczej dawki LMWH lub jeżeli LMWH były stosowane leczniczej dawki LMWH lub jeżeli LMWH były stosowane 2 razy na dobę.

• Nie zaleca się kojarzenia LMWH z lekami przeciwpłytkowymi i doustnymi antykoagulantami.

• Nie zaleca się monitorowania stężenia anty-Xa.

Profilaktyczne stosowanie LMWH po Profilaktyczne stosowanie LMWH po operacji. operacji.

• Pierwsza dawka nie wcześniej niż 4 godziny po operacji. • Druga (kolejna) dawka nie wcześniej niż 24 godziny po

pierwszej. pierwszej. • Usunięcie cewnika nie wcześniej niż 12 godzin ostatniej

dawce LMWH. • Kolejna dawka LMWH 2godziny po usunięciu cewnika.

Post ępowanie okołooperacyjne z pacjentami Post ępowanie okołooperacyjne z pacjentami otrzymuj ącymi doustne antykoagulantyotrzymuj ącymi doustne antykoagulanty

• Odstąpić od blokady centralnej u pacjentów otrzymujących doustne antykoagulanty.

• Przerwać leczenie doustnymi antykoagulantami 4-5 dni przed operacją, kontrolować INR. Ewentualnie przestawić pacjenta na heparyny drobnocząsteczkowe.

• Nie zaleca się łączenia doustnych antykoagulantów z innymi lekami wpływającymi na układ krzepnięcia (aspiryna, NLPZ, ticlopidyna, clopidogrel, UFH, LMWH)

• U pacjentów, u których włączono doustne antykoagulanty i mają pozostawiony cewnik, należy monitorować INR oraz oceniać neurologiczne funkcje czucia i ruchu.

• Poziom INR > 3 u pacjentów z pozostawionym cewnikiem jest wskazaniem do redukcji dawki doustnych antykoagulantów.

• Cewnik może być usunięty jeżeli INR <1,5.

Blokady centralne a stosowanie aspiryny, Blokady centralne a stosowanie aspiryny, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)

oraz leków hamuj ących oraz leków hamuj ących agregacj ę płytek w okresie okołooperacyjnym. agregacj ę płytek w okresie okołooperacyjnym.

• Brak przeciwwskazań u pacjentów stosujących aspirynę i NLPZ do wykonania blokady centralnej jeżeli nie stwierdza się objawów skazy krwotocznej i pacjent nie otrzymuje dodatkowego leczenia przeciwkrzepliwego. dodatkowego leczenia przeciwkrzepliwego.

• Preferowane jest znieczulenie metodą pojedynczego wkłucia nad metodami z użyciem cewników.

• Odstawić leki hamujące agregację płytek: � Ticlopidyna: 14 dni przed operacją, � Clopidogrel: 7 dni przed operacją.

Blokady centralne u pacjentów Blokady centralne u pacjentów leczonych fibrynolitycznie. leczonych fibrynolitycznie.

• Odstąpić od blokady centralnej u pacjentów leczonych fibrynolityczne/trombolitycznie.

• Blokada centralna możliwa po 7-10 dniach od ostatniej • Blokada centralna możliwa po 7-10 dniach od ostatniej dawki leku trombolitycznego.

• Brak zaleceń dotyczących usuwania cewników-pomocnicze znaczenie ma poziom fibrynogenu.

Czas wykonywania zabiegów u chorych otrzymuj ących leki przeciwkrzepliwe

c acenokumarol i warfaryna

b dotyczy chorych z prawidłową czynnością nerek

ZaleceniaZalecenia

� U chorych ze skazą krwotoczną lub otrzymujących lek przeciwkrzepliwy i operowanych w trybie pilnym, a także u chorych wymagających nieprzerwanej profilaktyki lub leczenia przeciwzakrzepowego, u których w czasie planowanego zabiegu można się spodziewać istotnego upośledzenia hemostazy, zalecamy, aby nie stosować blokad centralnych

Uwaga:Uwaga:U chorych, u których się nie stosuje leków upośledzających

hemostazę (w tym ASA i inne NSLPZ), ale planuje się śródoperacyjne stosowanie HNF, można wykonać blokadę centralną z użyciem cewnika, pod warunkiem przestrzegania zasad wymienionych w tab.

ZaleceniaZalecenia

� U chorych przyjmujących ASA lub inny NSLPZ, u których wskazane jest wykonanie blokady centralnej, sugerujemy, że można ją wykonać, jeśli jednocześnie nie stosuje się innych leków upośledzających hemostazę i nie ma innych dodatkowych czynników ryzyka krwawienia

Uwaga: Uwaga: Uwaga: Uwaga: Stosowanie ASA lub innych NSLPZ wydaje się nie zwiększać ryzyka

krwiaka okołordzeniowego, jeżeli równocześnie nie stosuje się innych leków przeciwzakrzepowych. Należy pamiętać, że decyzja o wykonaniu blokady centralnej zależy nie tylko od ryzyka krwawienia, ale również od bilansu innych korzystnych i niekorzystnych konsekwencji.

ZaleceniaZalecenia

� U chorych przyjmujących lek przeciwpłytkowy z grupy pochodnych tienopirydyny (klopidogrel lub tiklopidynę) zalecamy, aby nie stosować blokady centralnej (p. tab.)

� W przypadku krwawego nakłucia zalecamy, aby nie stosować HDCz albo odroczyć jej podanie o 24-48 godzin.

� U chorych wymagających w tym czasie profilaktyki przeciwzakrzepowej zalecamy zastosowanie prawidłowo dobranych pończoch o stopniowanym ucisku i/lub PUP

� U chorych otrzymujących HDCz s.c. zalecamy usunięcie cewnika nadoponowego wówczas, gdy efekt przeciwkrzepliwy jest najmniejszy, zwykle na krótko przed planowanym kolejnym wstrzyknięciem podskórnym heparyny

ZaleceniaZalecenia

� U chorych otrzymujących HDCz s.c. w dawce profilaktycznej następną dawkę leku zalecamy podać nie wcześniej niż po 2 godzinach od usunięcia cewnika lub wykonania nakłucia

� U chorych, u których planuje się wykonanie ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego, sugerujemy, aby nie stosować fondaparynuksustosować fondaparynuksu

Uwaga:Uwaga:Zalecenie to może ulec zmianie, kiedy dostępne będą dane o

bezpieczeństwie stosowania pentasacharydów w tej sytuacji klinicznej.

ZaleceniaZalecenia

� U chorych otrzymujących lek przeciwkrzepliwy przed planowaną blokadą centralną zalecamy odroczenie wprowadzenia igły lub cewnika zewnątrzoponowego do czasu, gdy działanie leku przeciwkrzepliwego jest najsłabsze (p. tab.)

� U wszystkich chorych otrzymujących profilaktykę przeciwzakrzepową, u których wykonuje się blokadę centralną, przeciwzakrzepową, u których wykonuje się blokadę centralną, zalecamy dokładne i częste badanie pod kątem pojawienia się objawów ucisku na rdzeń kręgowy (np. zaburzenia czucia, nasilenie drętwienia lub osłabienia kończyn dolnych, zaburzenia czynności jelita grubego lub pęcherza moczowego po ustąpieniu znieczulenia)

ZaleceniaZalecenia

� Jeśli się podejrzewa krwiaka okołordzeniowego, zalecamy niezwłoczną konsultację neurochirurgiczną, równoczesne przeprowadzenie diagnostyki obrazowej (MR lub TK) i w razie potwierdzenia rozpoznania pilne wykonanie laminektomii w celu zmniejszenia ryzyka trwałego porażenia

Uwaga: Uwaga: Uwaga: Uwaga: Najlepsze wyniki leczenia (całkowite ustąpienie objawów u 2/3

chorych) uzyskano, wykonując laminektomię w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów krwiaka okołordzeniowego.

ZaleceniaZalecenia

� W każdym szpitalu, w którym się przeprowadza anestezję regionalną, sugerujemy, aby opracować w formie pisemnej i szeroko udostępnić odpowiednie protokoły postępowania, uwzględniające większość sytuacji równoczesnego stosowania uwzględniające większość sytuacji równoczesnego stosowania anestezji regionalnej i leków przeciwzakrzepowych