oral hälsa vid sjögrens syndromkau.diva-portal.org/smash/get/diva2:1204054/fulltext01.pdf ·...

Oral hälsa vid Sjögrens syndrom

En litteraturstudie

Oral Health and Sjogrens Syndrome A Literature Study

Leila Bonnevier Haifa Raad

Fakulteten för hälsa, natur och teknikvetenskap

Tandhygienistprogrammet

Oral hälsa, examensarbete 15 hp

Gun Karlberg

Anita Boström

April 2018

SAMMANFATTNING

Titel: Oral hälsa vid Sjögrens syndrom

Oral health and Sjogrens syndrome

Institution: Institutionen för hälsovetenskaper, Karlstads universitet

Kurs: Oral hälsa Examensarbete, 15 hp

Författare: Leila Bonnevier

Haifa Raad

Handledare: Gun Karlberg

Sidor: 18

Månad och år

för examen: April 2018

Nyckelord: Hyposalivation, Oral hälsa, Sjögrens syndrom.

Introduktion: Sjögrens syndrom (SS) är en kronisk autoimmun sjukdom som kan påverka flera organsystem i kroppen. Sjukdomen drabbar exokrina körtlar som till exempel salivkörtlar, vilket resulterar i reducerat salivflöde. Sjukdomen delas in i primärt SS (pSS) och sekundärt SS (sSS). SS är globalt utspridd och beräknas drabba 1-3 % av befolkningen. Det är en multifaktoriell sjukdom och dess etiologi är ännu inte klarlagd. Syfte: Syftet med studien är att beskriva hur Sjögrens syndrom påverkar oral hälsa ur ett kliniskt perspektiv genom objektiva odontologiska fynd. Frågeställning: Hur påverkas den orala hälsan ur ett kliniskt perspektiv för personer med Sjögrens syndrom gällande salivflöde, orala slemhinneförändringar, karies, parodontit och dental erosion? Metod: Litteraturstudie Resultat: Sjögren Syndrom ger försämrad oral hälsa i form av minskat salivflöde och ökad prevalens av orala slemhinneförändringar, karies, dental erosion och parodontit. Den främsta anledningen till den ökade risken för orala sjukdomar är försämrade saliv egenskaper. Konklusion: Sjögrens syndrom är förknippat med sämre oral hälsa. Detta visar att det finns behov av att ta fram effektiva behandlingsmetoder inom tandvården för att kunna förebygga och begränsa orala symtom hos personer med SS.

ORDLISTA Atrofiska förändringar: Röda såriga områden på munslemhinnan på grund av att antalet celler blir färre och vävnaden tunnas ut.

Bleeding on probing (BOP): Mätning av blödning i gingivan vid ficksondering

Clinical attachment level (CAL): Mätning av klinisk fästeförlust vid sondering.

Candida: Jästsvamp.

Decayed, Filled Teeth (DFT): Karierade och fyllda tänder.

Decayed, Missing, Filled Teeth (DMFT): Karierade, förlorade och fyllda tänder

Fibrotiska förändringar: Förhårdnader i munslemhinnan.

Filiforma papiller: Papiller som finns på tungan.

Gingivalindex (GI): Mätmetod för gradering av inflammationsgrad/blödning i gingivan

Kontrollgrupp: K.gr.

Lupus erythematosus (SLE): Autoimmun inflammationssjukdom.

Oral ulceration: Orala sår/försvagad munslemhinna.

Plackindex (PI): Mätmetod för gradering av dentalt plack (biofilm) på tändernas ytor.

Probing pocket deep (PPD): Mätning av fickdjup vid sondering

Primärt sjögrens syndrom (pSS): Utan förekomst av bakomliggande reumatisk sjukdom.

Reumatoid artrit (RA): Ledgångsreumatism.

Root - decayed, filled, surfaces (Root-DFS): Karierade och fyllda rotytor.

Root- decayed, surfaces (Root-DS): Karierade rotytor.

Sjögrens syndrom (SS): Kronisk autoimmun sjukdom.

Sekundärt sjögrens syndrom (sSS): Sjögrens syndrom i kombination med annan autoimmun sjukdom.

Stomatit: Inflammation och sår i munslemhinnan

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. INTRODUKTION ............................................................................................................................. 1 1.1 Oral hälsa ...................................................................................................................................... 1 1.2 Sjögrens syndrom ......................................................................................................................... 1

1.2.1 Prevalens ................................................................................................................................ 1 1.2.2 Etiologi och riskfaktorer ........................................................................................................ 2 1.2.3 Symtom ................................................................................................................................... 2 1.2.4 Diagnos ................................................................................................................................... 2

1.3 Salivspottkörtlar och Saliv .......................................................................................................... 3 1.3.1 Salivens innehåll .................................................................................................................... 3

1.3.2 Salivens funktion…………………………………………………………………………....3 1.4 Muntorrhet ................................................................................................................................... 4

2. SYFTE ................................................................................................................................................. 4 2.1 Frågeställning ............................................................................................................................... 5

3. METOD ............................................................................................................................................... 5 3.1 Databaser ...................................................................................................................................... 5 3.2 Sökord ........................................................................................................................................... 5 3.3 Urval .............................................................................................................................................. 5 3.4 Kvalitetsbedömning ..................................................................................................................... 5 3.5 Etisk förhållningssätt ................................................................................................................... 6

4. RESULTAT ........................................................................................................................................ 6 4.1 Salivflöde ....................................................................................................................................... 7 4.1.1 Salivflödet hos personer med SS jämfört med kontrollgrupp…………………………….….7 4.1.2. Sambandet mellan salivflöde och sjukdomsduration av SS…………………….................…7

4.2 Orala slemhinneförändringar ..................................................................................................... 8 4.2.1. Slemhinneförändringar…………………………………….…………………………………8 4.2.2 Svampinfektioner………………………………………………………………………………9 4.3 Karies .......................................................................................................................................... 11 4.4 Dental erosion ............................................................................................................................. 12 4.5 Parodontit ................................................................................................................................... 13

5. DISKUSSION ................................................................................................................................... 15 5.1 Metoddiskussion ......................................................................................................................... 15 5.2 Resultatdiskussion ...................................................................................................................... 15 5.2.1 Saliv…………………………………………………………………………………………...15 5.2.2 Orala slemhinneförändringar……………………………………………………………......16 5.2.3 Karies………………………………………………………………………………………….16 5.2.4 Dental erosion………………………………………………………………………………...17 5.2.5 Parodontit……………………………………………………………………………………..17

6. KONKLUSION ................................................................................................................................ 18 7. REFERENSER ................................................................................................................................. 19

1

1. INTRODUKTION

Sjögrens syndrom (SS) är en kronisk autoimmun sjukdom som kan påverka flera organsystem i kroppen. SS drabbar individer i alla åldrar och kan orsaka försämrad allmänhälsa och oral hälsa, vilket kan medföra försämrad livskvalité hos drabbade individer. Det är viktigt att tandläkare och tandhygienister känner igen de orala symptom som kan uppstå på grund av sjukdomen för att kunna upprätthålla en god oral hälsa hos drabbade individer (Bayetto & Logan 2010).

1.1 Oral hälsa År 1948 definierade Världsorganisationen (WHO) hälsa som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart avsaknad av sjukdom eller funktionshinder (WHO 1948). Den orala hälsan har en stark relation till den allmänna hälsan eftersom den orala hälsan spelar stor roll i människans upplevelse av allmän hälsa och livskvalité (WHO 2012). Munhälsan kan bli påverkad av många olika faktorer, såsom bristande munhygien, näringsbrist, rökning, alkoholbruk, åldrande och sjukdomar med försämrad livskvalité som följd (O’Reilly 2003).

Orala hälsan påverkar förmågan att le, smaka, tugga, svälja och tala, vilket kan påverka individens vardag, sociala liv och känsla av välbefinnande. Munhålan kan drabbas av många olika allvarliga sjukdomar såsom cancer, infektioner, karies och sist men inte minst parodontit. Detta påverkar både individen och samhället, som en följd av smärta, lidande, nedsatt funktion och sämre livskvalité (WHO 2003). 1.2 Sjögrens syndrom

Sjögrens syndrom är en kronisk, inflammatorisk och autoimmun sjukdom som drabbar individer i alla åldrar och båda könen. Sjukdomen drabbar exokrina körtlar som till exempel saliv- och tårkörtlar och orsakar degeneration av den funktionella vävnaden genom lymfatisk infiltration (Bayetto & Logan 2010). Företrädesvis påverkar SS salivkörtlarna men sjukdomen kan påverka många organ i kroppen som till exempel hud, leder, muskler, lungor, kärl, hjärta, nerver, lever, matstrupe, magsäck, bukspottskörteln och njurar (Nazmul-Hossain et al. 2011).

Sjukdomen delas in i primärt SS (pSS) och sekundärt SS (sSS). Primärt SS förekommer utan bakomliggande reumatisk sjukdom. Sekundär SS förekommer i kombination med en annan autoimmun sjukdom, såsom lupus erythematosus (SLE) eller reumatoid artrit (RA) (Nazmul-Hossain et al. 2011).

1.2.1 Prevalens Sjögrens syndrom är globalt utspridd och beräknades drabba 1-3 % av världens befolkning enligt Bayetto & Logans reviewartikel (2010). Utländska epidemiologiska studier visar dock ett varierande resultat när det gäller prevalensen av sjukdomen. Den största anledningen till denna variation är att olika diagnoskriterier används vid diagnostiseringen av sjukdomen enligt Patel & Shahanes reviewartikel (2014).

Bolstad & Skarsteins (2016) reviewartikel visar i nyligen gjorda prevalensstudier som utfördes i Europa en lägre prevalens av pSS (0,4 %) än vad tidigare studier visat (≥ 6 %). I Sverige uppskattas prevalensen för pSS vara 2,7 % (Patel & Shahane 2014). En amerikansk studie (Maciel et al. 2016) som undersökte prevalensen av pSS visade att endast 0,1 % av de som ingick i studien hade sjukdomen.

2

Sjukdomen debuterar i alla åldrar, där den högsta prevalensen finns i åldrarna 40-50 år och där 90 % av dessa är kvinnor (Nazmul-Hossain et al. 2011). Enligt Patels & Shahanes reviewartikel (2014) har det under åren 2000-2010 rapporterats 81 fall i världen där barn i åldrarna 4-16 år att fått diagnosen pSS. 1.2.2 Etiologi och riskfaktorer

Sjögrens syndrom är en multifaktoriell sjukdom och etiologin är ännu inte klarlagd (Bayetto & Logan 2010; Bolstad & Skarstein 2016). Forskarna har dock fastställt fyra gemensamma händelseförlopp som kan förklara sjukdomens uppkomst. Sjukdomen utlöses först av en exogen faktor, alltså något som kommer utifrån till exempel ett virus. Till följd av den exogena faktorn uppstår störningar av spottkörtlarnas epitelceller, så att cellerna inte fungerar som de ska. Kroppen skickar och aktiverar då T-lymfocyter (vita blodkroppar) till spottkörtlarna. B-lymfocyter börjar bilda autoantikroppar, vilket gör att kroppen börjar bryta ner cellerna i spottkörtlarna (Bayetto & Logan 2010).

Det finns flera fall där två eller flera familjemedlemmar har utvecklat sjukdomen och därför finns en hypotes om en genetisk predisposition. Detta skulle innebära att risken för att utveckla SS är högre för individer som har en familjemedlem som har drabbats av SS jämfört med den övriga populationen. Det finns också forskning som visar att olika sorters virusinfektioner kan vara en bidragande orsak till att SS utvecklas. Anledningen till att majoriteten av de som drabbas av SS är kvinnor i medelåldern kan bero på samspelet mellan de kvinnliga könshormonerna (Bayetto & Logan 2010). 1.2.3 Symtom

De symptom som kan förekomma vid SS är desamma för kvinnor som för män och kännetecknas vanligast med muntorrhet och torra ögon (Nazmul-Hossain et al. 2011). En studie av Maciel et al. (2016) visar att majoriteten (98 %) av patienterna klagade på muntorrhet, torra ögon, eller både och. Symtom vid SS kan uppstå från olika organ som till exempel hud, muskler, lungor, hjärta och lever. Andra symptom är ångest, depression, kognitiva störningar och trötthet (Nazmul-Hossain et al. 2011).

1.2.4 Diagnos Att ställa diagnosen SS är svårt eftersom symptomen är diffusa och subjektiva, samt kan bero på andra besvär eller läkemedelsbiverkningar. Från första symtom tar det mellan sex och tio år tills diagnosen kan fastställas (Bayetto & Logan 2010).

Det finns flera metoder för att fastställa diagnosen SS, vilka utgår från en uppsättning av kriterier som skall uppfyllas (Bayetto & Logan 2010). De amerikansk-europeiska kriterierna (tabell 1) publicerades år 2002 (al-Hashimi 2001) och kan användas för att diagnostisera och klassificera SS. Det finns sex kriterier, där två av kriterierna är subjektiva och fyra objektiva. De subjektiva kriterierna är torra ögon (I) samt orala (II) symptom. Objektiva kriterier är okulära tecken (III), salivkörtelns engagemang (V) och histopatologisk analys (IV), vilket innebär en histologisk undersökning av vävnadsprov innehållande små spottkörtlar. Detta för att kvantifiera mängden lymfocyter samt serumförekomsten av autoantikroppar (VI) såsom autoantikroppar SSa/Ro eller SSB/La (Bayetto & Logan 2010). För att fastställa diagnosen SS krävs att fyra av de sex kriterierna uppfylls, och där ett av dessa fyra kriterier inkluderar V eller VI. Diagnos kan också ställas om tre av fyra objektiva kriterier uppfylls utav kriterierna III, IV, V eller VI. För att pSS-diagnos skall kunna ställas krävs det dessutom att ett av följande objektiva kriterier, IV och V, uppfylls (Tabell 1) (Bayetto & Logan 2010).

3

Tabell 1. Beskrivning av de amerikansk-europeiska kriterierna för klassificering av Sjögrens syndrom I Subjektiv - Ögon symptom: Åtminstone en av följande

1. Torra ögon dagligen för > 3 månader 2. Oavbruten känsla av sand eller grus 3. Användning av tår substitut > 3 gånger dagligen

II Subjektiv - Orala symptom: Åtminstone en av följande 1. Muntorrhet dagligen > 3 månader 2. Återkommande svullna salivkörtlar 3. Användning av vätska för att underlätta att svälja föda

III Objektiv - Okulära tecken: Åtminstone en av följande 1. Schirmers test (≤ 5 mm i 5 min) 2. Rose Bengal poäng (≥ 4)

IV Objektiv - Histopatologi Genom histopatologisk analys av en läppbiopsi registreras mängden lymfocyter i de små spottkörtlarna med fokus poäng av ≥ 1 inom 4 mm av vävnader.

V Objektiv - Salivkörtelns påverkan: Åtminstone en av följande; 1. Ostimulerat salivtest ≤ 1,5 ml/15 min (0,1ml/min) 2. Onormal parotissialografi 3. Onormal salivscintigrafi

VI Objektiv - Autoantikroppar Närvaro av Ro (SSA) eller La (SSB) eller båda, i serum

1.3 Salivkörtlar och saliv

I munhålan finns det tre stora pariga salivspottkörtlar som bildar saliv, vilka är; öronspottkörtlarna (glandulae parotidea), underkäksspottkörtlarna (glandulae submandibulares) och undertungspottkörtlarna (glandulae sublinguales) (Pedersen et al. 2002). Dessa stora salivkörtlar producerar 90 % av saliven. De små salivkörtlarna glandulae labiales, buccales, linguales och palatinae är utspridda i munslemhinnorna, men finns inte i gingivan eller i den hårda gommens främre del. Dessa små körtlar producerar resterande 10 % av saliven (Mese & Matsuo 2007). De olika salivkörtlarna producerar saliv med olika konsistens, lättflytande saliv (serös) och trögflytande (mukös) som är rik på muciner. Öronspottkörteln utsöndrar serös (stimulerad) saliv, undertungspottkörteln utsöndrar mukös (ostimulerad) saliv och underkäksspottkörteln utsöndrar både serös och mukös saliv, så kallad blandad saliv. De små salivkörtlarna utsöndras i munslemhinnan och producerar mukös saliv (Mese & Matsuo 2007).

1.3.1 Salivens innehåll Saliv består av 99,5 % vatten och 0,5 % andra ämnen. Det är ämnen av en mängd elektrolyter som bikarbonat, fosfater, kalium, kalcium, magnesium och natrium. Saliv innehåller även immunglobuliner, enzymer, som amylas, peroxidas, karbamid, muciner, proteiner samt kvävehaltiga produkter som ammoniak som tillsammans kan samverka i salivens funktion (Humphrey & Williamsson 2001).

1.3.2 Salivens funktion Mängden salivflöde hos människor är individuellt men hos friska individer produceras 0,5-1,5 liter saliv per dygn. Saliven har viktiga funktioner som är bland annat att underlätta talförmågan, tuggning, formning och sväljning av föda, samt att bryta ner stärkelse genom

4

enzymerna amylas och lipider genom lipas i saliven (Mese & Matsuo 2007). Saliven har också en viktig uppgift i att skydda munhålan och tänderna mot sjukdomar, såsom karies, dental erosion, parodontit och munslemhinneförändringar. Saliven neutraliserar syror genom buffrande proteiner och mineraler, för bort bakterier samt födoämnesrester och dess nedbrytningsprodukter genom clearence (Pedersen et al. 2002). Saliv kan minska risken att karies uppstår genom att upprätthålla mättnad av kalcium- och fosfat-joner även när pH-värdet sjunker vid tandytan Mese & Matsuo 2007). Det kritiska pH-värdet för emaljen ligger mellan 5,5 och 5,7 och för dentin ligger det på 6,2. Salivens pH-värde varierar från 5,3 till 7,8, men det normala pH-värdet ligger mellan 6 och 7 (Humphrey & Williamsson 2001).

Salivflödet består av ostimulerad vilosekretion och stimulerad salivsekretion. Ostimulerad saliv, också kallad vilosaliv är trögflytande och utsöndras i munnen och svalget. Den ostimulerade saliven skyddar slemhinnorna från mekanisk och kemisk retning, samt har en antibakteriell och antimykotisk funktion. Den fungerar som smörjmedel som kan förhindra uttorkning i munhålans och svalgets slemhinnor. Stimulerad saliv har flera viktiga funktioner, som att spola bort bakterier, bryta ner stärkelse till socker och neutralisera syror som uppstår från födan. Stimulerad saliv underlättar även tuggandet och sväljandet av föda (Mese & Matsuo 2007).

1.4 Muntorrhet Muntorrhet är ett av de viktiga kriterierna för SS diagnos. Begreppet muntorrhet kan ha två betydelser, xerostomi och hyposalivation. Xerostomi syftar till den subjektiva upplevelsen av muntorrhet hos individen. Självupplevd muntorrhet innebär inte alltid att patienten har nedsatt salivproduktion. Xerostomi kan upplevas vid en del sjukdomar såsom Sjögrens syndrom, diabetes, Parkinsons sjukdom och salivkörtelsjukdomar såsom spottskörtelsinflammation eller spottsten. Andra orsaker till xerostomi kan vara strålbehandling av nack- och halsområden. Den vanligaste orsaken till xerostomi är biverkningar från mediciner som till exempel antidepressiva läkemedel, vid stress och ångest (Friedman & Isfeld 2010). Johansson et al. (2011) redovisade i en svensk studie prevalensen av xerostomi år 2007 hos män och kvinnor i åldrarna 50, 65 och 75 år. Studien visade att prevalensen av xerostomi är högre hos kvinnor än män i samtliga åldersgrupper.

Hyposalivation innebär en objektiv och därmed mätbar nedsatt salivproduktion (Mese & Matsuo 2007). Genom stimulerad och ostimulerad salivtest kan diagnosen hyposalivation ställas. Mycket låg stimulerat salivflöde är ≤ 0,7 ml/min och ostimulerat salivflöde är ≤ 0,1 ml/min (Pedersen et al. 2002).

Salivens funktioner är viktiga för hälsa, oral hälsa och livskvalitet. Då Sjögrens syndrom är associerat med hyposalivation är risken stor att den orala hälsan kraftigt försämras hos de drabbade. En god oral hälsa är viktig för att hela kroppen ska må bra och god livskvalitet kan uppnås. För att kunna lindra orala besvär och sjukdomar är det viktigt att få fördjupade kunskaper och belysa de orala symtom och sjukdomar som kan drabba personer med SS. En tandhygienist som har denna kunskap kan i tidigt skede göra rätt insatser för att lindra orala symtom och minska risken för försämrad oral hälsa.

2. SYFTE Syftet med studien är att beskriva hur Sjögrens syndrom påverkar oral hälsa ur ett kliniskt perspektiv genom objektiva odontologiska fynd.

5

2.1 Frågeställning

Hur påverkas den orala hälsan ur ett kliniskt perspektiv för personer med Sjögrens syndrom gällande salivflöde, orala slemhinneförändringar, karies, parodontit och dental erosion? 3. METOD

En litteraturstudie där vetenskapliga studier har metodiskt granskats och analyserats. 3.1 Databaser

Databaserna PubMed och CINAHL användes för sökning av vetenskapliga artiklar. I PubMed finns vetenskapliga artiklar inom medicin, odontologi och omvårdnad. I CINAHL finns områden som till exempel sjukgymnastik och omvårdnad (Forsberg & Wengström 2008). 3.2 Sökord

De sökord som använts är candida, dental caries, oral health, periodontal diseases, salivation, Sjogren´s syndrome och xerostomia.

3.3 Urval I inklusionskriterierna ingick först artiklar som var publicerade de senaste fem åren. Litteratursökningen utökades därefter till tio år mellan 2007.01.01-2016.12.31 på grund av att det inte fanns tillräckligt med artiklar som svarade på studiens syfte. Andra inklusionskriterier för studien var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska, hade abstrakt, var utförda på människor och artiklar som kunde läsas i fulltext. Exklusionskriterier var review artiklar samt artiklar som inte fanns i fulltext. Sökningen utfördes med MeSH-termer i PubMed och headings i CINAHL. Därefter kombinerades MeSH-termerna och headings med booleska operatorn AND (Tabell 2). Urval 1

Titeln på 2 635 artiklar lästes och bedömdes om de var relevanta för studiens syfte, att den orala hälsan hos patienter med SS hade studerats. I det här urvalet exkluderades även de artiklar som förekom som dubbletter (tabell 2). Artiklar som inkluderades hade en titel som var relevant för studiens syfte. Totalt valdes 41 titlar som skulle bedömas i andra urvalet.

Urval 2 De 41 artiklarnas abstrakt lästes för att granska om de var relevanta till studiens syfte. Totalt var det 32 abstrakt som bedömdes vara relevanta för studiens syfte och blev underlag för tredje urvalet.

Urval 3 De utvalda 32 artiklarna lästes igenom i fulltext. Totalt 19 studier bedömdes vara relevanta för studiens syfte och gick vidare till kvalitetsbedömningen. 3.4 Kvalitetsbedömning

Utvalda artiklar för resultatdelen har granskats och bearbetats utifrån en bedömningsmall som är inspirerad av William, Stoltz & Bahtsevani (2011), samt Forsberg & Wengström (2008) (bilaga 1). Frågorna kan antingen besvaras med ja eller nej där ett ja-svar ger 1 poäng och nej-svar ger 0 poäng. Sammanlagda poängen kan ge ett resultat för bedömning av studierna i form av en procentandel där god är mellan 80-100 %, medel mellan 70-79 % och dålig ≤ 69 %. Efter avslutad granskning inkluderades samtliga 19 studier som granskats utifrån mallen.

6

Tabell 2. Sökord och sökresultat vid databaser Databas Datum

Sökord/ Sökordskombinationer Antal träffar

Urval 1 Titel

Urval 2 Abstrakt

Urval 3 Fulltex

Utvalda Studier

PubMed 161231

1.Sjogren´syndrome 3257

2. Xerostomia 3798

3. Oral health 42014

4. Dental caries 9308

5. Periodontal diseases 17064

6. Salivation 606

7. Candida 8996

1 AND 2 2297 35 27 15 15 1 AND 3 126 3 (12) 2 1 1 1 AND 4 30 3 (1) 3 3 3 1 AND 5 29 (5) 0 0 0 1 AND 6 52 (9) 0 0 0 1 AND 7 8 (5) 0 0 0 Total 2542 41 32 19 19 CINAHL 161231

1.Sjogren´syndrome 412

2. Xerostomia 430 3. Oral health 7402 4. Dental caries 1827 5. Periodontal diseases 1979 6. Salivation 99 7. Candida 941 1 AND 2 50 (6) 0 0 0 1 AND 3 22 (3) 0 0 0 1 AND 4 3 0 0 0 0 1 AND 5 5 0 0 0 0 1 AND 6 12 (2) 0 0 0 1 AND 7 1 0 0 0 0 Total 93 0 0 0 0 ( ) Dubbletter angivna inom parentes.

3.5 Etisk förhållningssätt

De artiklar som har valts för litteraturstudien har etiskt granskats samt godkänts av etiska kommittéer. Författarna har valt och granskat studierna utifrån ett objektivt perspektiv, utan påverkan av egna värderingar eller åsikter.

4. RESULTAT Resultatet av 19 studier omfattar huvudområdena salivflöde, orala slemhinneförändringar, karies, dental erosion och parodontit. I studierna utgjordes deltagarna av 75 till 100 % kvinnor och medelvärdet på åldern låg mellan 46 till 61 år hos personer med SS. Resultatet visar att SS påverkar den orala hälsan genom att orsaka kliniska förändringar i form av reducerat salivflöde, orala slemhinneförändringar, kariesangrepp, högre andel dental erosion och försämrad parodontal hälsa jämfört med friska personer.

7

4.1 Salivflöde

Salivflödet har mätts i tio av studierna (Antoniazzi et al. 2009; Bookman et al. 2011; Cho et al. 2010; Ergun et al. 2010; Kaplan et al. 2008; Leung et al. 2007; Olate et al. 2014; Pijpe et al. 2007; Stewart et al. 2008; Yurtseven et al. 2007). I sju av dessa studerades det stimulerade salivflödet (Antoniazzi et al. 2009; Bookman et al. 2011; Cho et al. 2010; Kaplan et al. 2008; Leung et al. 2007; Pijpe et al. 2007; Yurtseven et al. 2007). I fem studier studerades det ostimulerade salivflödet (Bookman et al. 2011; Cho et al. 2010; Kaplan et al. 2008; Pijpe et al. 2007; Stewart et al. 2008). 4.1.1 Salivflödet hos personer med SS jämfört med kontrollgrupp.

I sex studier studerades skillnaden i salivflödet hos personer med SS jämfört med friska personer i en kontrollgrupp (k.gr.). Resultatet visar att personer med SS hade ett lägre salivflöde jämfört med friska personer (Antoniazzi et al. 2009; Ergun et al. 2010; Kaplan et al. 2008; Leung et al. 2007; Pijpe et al. 2007; Yurtseven et al. 2007). I dessa studier var gränsvärdet för diagnosen hyposalivation < 0,7 ml/min för det stimulerade salivflödet och < 0,1 ml/min för det ostimulerat salivflödet. Det högsta värdet för stimulerat salivflöde uppmättes i dessa studier till 0,5 ml/min hos individer med SS och 1,2 ml/min hos k.gr. Det lägsta värdet bland SS låg på 0,11 ml/min och bland k.gr. var värdet 0,07 ml/min. När det gäller det ostimulerade salivflödet var det högsta värdet bland SS 0,111 ml/min och hos k.gr. 0,189 ml/min. Det lägsta ostimulerade salivflödet mättes till 0,003 ml/min hos SS och 0,12 ml/min hos k.gr. 4.1.2. Sambandet mellan salivflöde och sjukdomsduration av SS

Två studier undersökte sambandet mellan salivflöde och sjukdomsduration av SS (Pijpe et al. 2007; Olate et al. 2014). Studierna visar att personer med SS som haft sjukdomen <1 års tid presenterade ett signifikant högre stimulerat salivflöde än personer som haft sjukdomen en längre tid >4 år. Stimulerat salivflöde påverkades av sjukdomstiden så att flödeshastigheten minskade med ca 0,01-0,02 ml/min för varje sexmånadersperiod hos personer med SS (Pijpe et al. 2007; Olate et al. 2014). Hos personer med kortare sjukdomsduration påverkades främst salivflödet från salivkörtlarna sublinguales och submandibulares jämfört med salivflödet från parotiskörtlarna där salivflödet minskade mer kontinuerligt över en period av sex månader bland personer med SS (Pijpe et al. 2007). Tabell 3. Studier om saliv hos personer med SS. Författare, år, titel, kvalité

Syfte Urval, design Resultat

Antoniazzi et al. (2009), Periodontal conditions of individuals with Sjögren´s syndrome. Medel 70 %

Att utvärdera det parodontala tillstånd och inflammatoriska markörer i gingivalvätskan hos personer med SS, jämfört med en kontrollgrupp.

SS - 19 K.gr.- 19 Kohort-studie.

Det stimulerade salivflödet var signifikant lägre hos personer med SS, 0,49 ± 0,11, jämfört med k.gr. 1,00 ±0,07 ml/min.

Bookman et al. (2011). Whole stimulated salivary flow. God 80 %

Att avgöra vilket salivflöde som är starkast förknippat med patologiska förändringar av spottkörtlar och hur den orala hälsan påverkas hos personer med pSS.

pSS - 265 Kohort-studie.

Hos personer med pSS uppmättes det stimulerade salivflödet till 0,6 ± 0,58 ml/min.och ostimulerade salivflödet till 1,3 ± 0,68 ml/min.

8

Cho et al. (2010). Salivary flow rate and Clinical characteristis of patients with xerostomia according to its aetology. God 80 %

Att undersöka skillnader i salivflöde och muntorrhet relaterat till subjektiva symptom samt beteenden hos patienter med muntorrhet.

SS - 34 Tvärsnitts-studie.

Bland personer med SS uppmättes värdet för det stimulerade salivflödet till 0,20 ± 0,18 ml/min. och ostimulerade till 0,05 ± 0,04 ml/min.

Ergun et al. (2010). Oral status and candida colonization in patients with Sjögren´s syndrome. God 80 %

Att jämföra den orala hälsan och förekomst av candida hos personer med SS och friska individer.

pSS - 14 sSS - 23 K.gr.- 37 Tvärsnitts-studie.

Studien visar att det var statistisk signifikant skillnad i salivflödet mellan SS drabbade och friska personer.

Kaplan et al. (2008). Association between salivary flow rates, oral symptoms, and oral mucosal status. Medel 75 %.

Att undersöka associationen av salivflödet med orala symptom och slemhinneförändringar hos SS patienter.

SS - 100 K.gr.- 43 Kohort- studie.

Det stimulerade salivflödet hos personer med SS, 0,295 ± 0,194 ml/min., och ostimulerade salivflödet, 0,111 ± 0,017 ml/min., var lägre jämfört med k.gr, där stimulerade salivflödet låg på 0,474 ± 0,342 ml/min och ostimulerade på 0,189 ± 0,132 ml/min.

Leung et al. (2007). Supragingival microbiota in Sjögren´s syndrome God 80 %

Att undersöka mikrobiologin i saliven och biofilmen hos personer med SS.

pSS - 26 sSS - 27 K.gr. - 29 Tvärsnitts-studie.

Personer med pSS och sSS hade signifikant lägre stimulerat salivflöde 0,3 ± 0,3 och 0,4 ± 0,4 ml/min. jämfört med k.gr. 0,9 ± 0,5 ml/min.

Olate et al. (2014). A descriptive study of the oral status in subjects with Sjögren’s syndrome. God 90 %

Att identifiera orala sjukdomar och att studera subjektiva symptom.

SS - 35 Kohort-studie.

Personer med längre sjukdomsduration av SS presenterade högre hyposalivation.

Pijpe et al. (2007). Progression of salivary gland dysfunction in patients with Sjögren´s syndrome. Medel 75 %

Att bedöma spottkörtlarnas funktion hos personer med pSS och sSS i förhållande till sjukdomens varaktighet.

pSS - 32 sSS - 28 K.gr. - 36 Kohort-studie.

Personer med pSS och sSS hade lägre stimulerat salivflöde 0,14 ml/min och ostimulerat 0,003ml/min, samt 0,01ml/min jämfört med k.gr., som hade 0,45 ml/min av stimulerat saliv och 0,12 ml/min av ostimulerat.

Stewart et al. (2008). Salivary dysfunction and quality of life in Sjögren syndrome: a critical oral-systemicconnection. Medel 75 %

Att studera relationen mellan upplevd oral hälsa och objektiv data bland individer med SS.


Ostimulerat salivflöde var 0,11 ± 0,073 ml/min hos de med SS.

Yurtseven et al. (2007). Oral sugar clearance and other caries-related factors of stimulated whole saliva in patients with secondary Sjögren syndrome God 90 %

Att jämföra clearence, salivflöde, buffertkapacitet, m. streptokocker och lactobaciller och rotkaries hos personer med sSS jämfört med friska individer.

sSS - 20 K.gr. - 20 Tvärsnitts-studie.

Det stimulerade salivflödet var signifikant lägre hos personer med SS 0,5 ± 0,3 ml/min än k.gr. 1,2 ± 0,4 ml/min.

Sjögrens syndrom (SS), primärt sjögrens syndrom (pSS), sekundärt sjögrens syndrom (sSS), Kontrollgupp (K.gr.).

4.2 Orala slemhinneförändringar

Flera studier visar att personer med SS har hög prevalens av orala förändringar i form av slemhinneförändringar och svampinfektioner (Bookman et al. 2011;.Ergun et al. 2010; Guobis et al. 2011; Kaplan et al. 2008; Leung et al. 2008; Likar-Manookin et al. 2013; Lu et al. 2014; Olate et al. 2014; Scardina et al. 2010; Yamamoto et al. 2009; Yan. et al. 2011).

4.2.1 Slemhinneförändringar Munslemhinneförändringar undersöktes i sju studier (Bookman et al. 2011;.Ergun et al. 2010; Kaplan et al. 2008; Likar-Manookin et al. 2013; Lu et al. 2014; Olate et al. 2014; Scardina et al. 2010). Kaplans et al. (2008) studie visar att 75 % av personerna med SS hade munslemhinneförändringar, vilket var 15 % fler än kontrollgruppen. Ergun et al. (2010)

9

studie visar att 76 % av personerna med SS hade atrofiska förändringar i form av röda såriga områden på munslemhinnan, medans 8 % av de i den friska kontrollgruppen hade dessa förändringar. Personer med pSS hade 37 % måttliga till svåra atrofiska förändringar, samt 34 % hade måttliga till svåra fibrotiska förändringar. Dessa ses som förhårdnader i slemhinnan (Bookman et al. 2011). Oral ulceration kunde ses hos 35 % av de med SS och inga i kontrollgruppen hade det (Ergun et al. 2010). De med SS hade signifikant fler och svårare kapillära förändringar än friska individer, visar studien Scardina et al. (2010).

Lus et al. (2014) och Olate et al. (2014) har studerat förekomsten av stomatit hos personer med SS. En studie av Lus et al. (2014) visade att signifikant fler personer med pSS hade stomatit än kontrollgruppen. Olate et al. (2014) studie visar att 26 % hade stomatit bland de med SS. Oral lesion av autoimmun etiologi kunde ses hos 12,3 % av de med pSS (Likar-Manookin et al. 2013). I två studier undersöktes prevalensen och svårighetsgraden av förändringar på tungan, tungförändringarna visade sig vara signifikant mer frekvent hos personer med SS än hos friska personer (Ergun et al. 2010; Yamamoto et al. 2009). Studien Ergun et al. (2010) visar att nästan hälften av studiedeltagarna med SS hade tillbakabildade filiforma papiller medans kontrollgruppen hade signifikant lägre andel av detta (11 %). Yamamoto et al. (2009) studerade svårighetsgraden av atrofiska förändringar på tungan och graderade förändringarna från normal (0) till svår förändring (6). Medelvärdet av svårighetsgraden hos personer med SS låg på 3,4 ± 1,3, medan den friska kontrollgruppen hade ett medelvärde på 0,6 ± 0,8. 4.2.2 Svampinfektioner

Fyra studier visar att orala svampinfektioner är vanligt förekommande bland personer med SS (Guobis et al. 2011; Leung et al. 2008; Likar-Manookin et al. 2013; Yan. et al. 2011). Leung et al. (2008) studie visar att 73 % av personer med SS hade oral svampinfektion, vilket var signifikant mer än kontrollgruppen där 7 % hade svampinfektion. Yans et al. (2011) studie visar att 87 % av de med SS hade candidainfektion. Två studier visar lägre prevalens av candida bland individer med SS, där Leungs et al. (2008) studie visar att 20 % av de med SS hade candida och studien av Likar-Manookins et al. (2013) visar att 30 % av de med pSS hade candida. Guobis et al. (2011) studie visar att 56 % av de med SS hade stora mängder av candida och Yans et al. (2011) studie visar att 42 % hos personer med pSS hade flera olika sorter av candidainfektioner, Den dominerande infektionskällan hos personer med SS var Candida albicans, enligt Leungs et al. (2008) studie. Tabell 4. Studier om orala förändringar hos personer med SS. Författare, år, titel, kvalité





Hos personer med pSS uppmättes runt en tredjedel ha svåra eller måttliga orala förändringar. På en skala från 1-3, där 3 är högst svårighetsgrad hade 7 % atrofiska förändringar graderat till grad 2 eller 3, samt 34 % hade fibrotiska förändringar graderat till grad 2 eller 3.




35 % hos de med SS hade Oral ulceration, 76 % hade Atrofisk slemhinna och 49 % hade Atrofisk filiform papilla. Detta var signifikant fler än vad k.gr. hade. Av k.gr. hade 0 % Oral ulceration, 8 % Atrofisk slemhinna och 11 % Atrofisk filiform papilla.

10

Guobis et al. (2011). Microflora of the Oral Cavity in Patients with Xerostomia. God 80 %

Att utvärdera tillståndet av S. mutans, Lactobaciller och candida bakterier hos SS patienter, beroende på kön, ålder, grad och varaktighet av hyposalivation.


56 % av de med SS hade hög candidaförekomst.

Kaplan et al. (2008). Association between salivary flow rates, oral symptoms, and oral mucosal status. Medel 75 %

Att undersöka associationen av salivflödet med orala symptom och slemhinneförändringar hos SS patienter.

SS – 100 K.gr. - 43 Kohort-studie.

De med SS hade signifikant högre prevalens av orala munslemhinneförändringar, 78 % , än k.gr., 63 %.

Leung et al. (2008). Sjögren´s syndrome suffers have increased oral yeast levels despite regular dental care. God 80 %

Att undersöka prevalens av orala svampinfektioner och dess samband med oral candida hos personer med SS.


Prevalens av olika svampsjukdomar och candida var högre hos personer med SS, 73 % respektive 20 % , än i k.gr., 7 % respektive 0 %.

Likar-Manookin et al. (2013). Prevalence of oral lesions of autoimmune etiology in patients with primary Sjogren's syndrome Medel 75 %

Att bestämma prevalens av munsår av autoimmun etiologi (OLAIE) hos patienter med primär SS.

pSS - 155 Kohort-studie

12,3 % av de med pSS hade OLAIE och 30 % hade candida.

Lu et al. (2014). Increased dental visits in patients prior to diagnosis of primary Sjögren's syndrome: a population-based study in Taiwan. Medel 75 %

Att undersöka i vilken utsträckning personer med pSS besökte tandvården både efter och innan de hade fått diagnosen.

pSS - 389 K.gr. - 1945 Kohort-studie

Jämfört med k.gr hade personer med pSS sämre oral hälsa. 46,9 % av personer med SS hade stomatit och bland k.gr. hade 30 % stomatit.



SS - 35 Kohort-studie

26 % av de med SS hade stomatit.

Scardina et al. (2010). Periodontal disease and sjogren syndrome: a possible correlation? God 90 %

Att beskriva capillaroscopiska mönster av papillerna hos personer med SS för att utvärdera en möjlig korrelation med parodontit.

SS - 25 K.gr. - 25 Tvärsnitts-studie

Personer med SS har signifikant fler kapillära förändringar, 24 per kvadratmillemeter, och svårare, 0,19 mm i diametern, än k.gr., 6 per kvadratmillemeter respektive 0,06 mm i diametern.

Yamamoto et al. (2009). Atrophic change of tongue papilla in 44 patients with Sjögren syndrome. Medel 75 %

Att undersöka atrofisk förändring av tungans papillae hos personer med SS samt undersöka samband av symptom hos sjukdomen.

SS – 44 Xerostomi - 20 Friska individer - 20 Tvärsnitts-studie

Personer med SS hade signifikant fler atrofiska förändringar på tungans papiller jämfört med de andra två grupperna.

Yan et al. (2011). Multiple oral Candida infections in patients with Sjogren's syndrome: prevalence and clinical and drug susceptibility profiles God 75 %

Att bestämma prevalensen av oral candidainfektion och multipla orala Candida-infektioner hos personer med pSS.

30 personer med pSS. Tvärsnitts-studie

87 % (26/30) hade candida, där 42 % (11/26) hade flera olika candidainfektioner.

Sjögrens syndrom (SS), primärt sjögrens syndrom (pSS), sekundärt sjögrens syndrom (sSS), Kontrollgupp (K.gr.). Atrofiska förändringar - antalet celler blir färre och vävnaden tunnas ut. Fibrotiska förändringar – ärrbildning. OLAIE - munsår av autoimmun etiologi. Papilla – små knölar på tungan. Stomatit – inflammation i munnen.

11

4.3 Karies

En ökad prevalens av karies, förlorade -och lagade tänder förekom hos personer med SS jämfört med friska personer. De index som använts i studierna för att mäta kariesförekomst är Decayed, Missing, Filled Teeth (DMFT), Decayed, Filled Teeth (DFT), samt Root - decayed, filled, surfaces (Root-DFS) och Root- decayed, surfaces (Root-DS) (Fox et al. 2008; Leung et al. 2007; Lu et el. 2014; Yurtseven et al. 2007). Lus et al. (2014) studie hade 71,7 % av personerna med SS karies, medan 56,9 % av kontrollgruppen hade karies. I Leungs et al. (2007) studie, låg medelvärdet för DMFT på 16,1 hos personer med pSS och 11,1 hos personer med sSS. Detta var signifikant högre än kontrollgruppen som hade DMFT 8,1. I Fox et al. (2008) studie var medelvärdet för DFT 2,4 hos personer med pSS, medan kontrollgruppens DFT var 0,8. Root-DFS var 10 i Yurtsevens et al. (2007) studie hos personer med sSS och kontrollgruppens Root-DFS var 7,7. Riskfaktorer till karies, såsom laktobaciller och S. mutans, buffertegenskaper och sockerclearence i saliven studerades i tre studier (Leung et al. 2007; Yurtseven et al. 2007; Guobis et al. 2011). Leungs et al. (2007) studie visar att personer med pSS hade signifikant högre andel laktobaciller än kontrollgruppen, men ingen signifikant skillnad kunde ses gällande S. mutans. Yurtsevens et al. (2007) studie visar på signifikant skillnad av både laktobaciller och S. mutans hos personer med sSS och kontrollgruppen. Buffertkapaciteten i saliven undersöktes i Leungs et al. (2007) studie som visar att personer med pSS och sSS har lägre buffertkapacitet än friska personer. Yurtsevens et al. (2007) studie visar inte på någon skillnad i buffertkapacitet mellan personer med SS och kontrollgruppen. Studien visar dock att clearence av socker buckalt ifrån skedde signifikant långsammare hos personer med SS än hos kontrollgruppen.

Tabell 5. Studier om karies hos personer med SS. Författare, år, titel, kvalité





Hos personer med SS låg medelvärdet av DMF på 20,4.

Cho et al. (2010). Salivary flow rate and Clinical characteristis of patients with xerostomia according to its aetology. God 80 %

Att undersöka skillnader i salivflöde och muntorrhet relaterat till subjektiva symptom samt beteenden hos patienter med muntorrhet.

SS - 34 Tvärsnitts-studie

De med SS hade ett medelvärde av DMFT på 15,3.

Fox et al. (2008), Oral involvement in primary Sjögren syndrome. God 80 %

Att utföra en storskalig utvärdering av den orala hälsan hos patienter med primär SS.

pSS - 2108 K.gr. - 606. Tvärsnitts-studie

De med pSS hade högre prevalens av karies och förlorade tänder, DFT 2,4, än k.gr. DFT 0,8.

12

Guobis et al. (2011). Microflora of the Oral Cavity in Patients with Xerostomia. God 80 %

Att utvärdera tillståndet av S. mutans, Lactobaciller och candida bakterier hos SS patienter, beroende på kön, ålder, grad och varaktighet av hyposalivation.

SS - 32 Tvärsnitts-studie

Hos de med SS hade 62.5 % höga värden av s. mutans och lactobaciller.



pSS - 26, sSS – 27 K.gr. - 29 Tvärsnitts-studie

De med pSS och sSS hade signifikant högre DMFT, 16,1 och 11,1, än k.gr. DMFT 8,1. De med pSS och sSS hade sämre buffertkapacitet i saliven än k.gr. 73 % samt 55 % hade medelhög buffertkapacitet och 18 % samt 36 % hade hög hos personer med pSS och sSS. I k.gr. hade 27 % medelhög och 64 % hög buffertkapacitet..



pSS – 389 K.gr. – 1945 Kohort-studie

De med pSS hade högre kariesförekomst, 72 %, än k.gr. 57 %.

Yurtseven et al. (2007). Oral sugar clearance and other caries-related factors of stimulated whole saliva in patients with secondary Sjögren syndrome God 90 %

Att jämföra clearence, salivflöde, buffertkapacitet, m. streptokocker och lactobaciller och rotkaries hos personer med sSS jämfört med friska individer.

sSS – 20 K.gr. - 20 Tvärsnitts-studie.

Personer med sSS hade signifikant lägre Root-DS/DFS, 5,3 samt 10, än k.gr. 2,8 samt 7,7. Personer med sSS hade också signifikant långsammare sockerclearence, 11,4 min, än k.gr. 5,2 min.

Sjögrens syndrom (SS), primärt sjögrens syndrom (pSS), sekundärt sjögrens syndrom (sSS), Kontrollgupp (K.gr.). Decayed, Filled Teeth/Decayed, Missing, Filled teeth (DFT/DMFT index). Root - Decayed , Surfaces /Decayed, Filled, Surfaces (Root-DS/DFS). 4.4 Dental erosion

Två studier visar att det är högre prevalens av dental erosion hos personer med SS än friska personer. I en studie av Leung et al. (2007) undersöktes dental erosion hos personer med pSS och sSS samt en kontrollgrupp. Resultatet visar att av personer med pSS hade 30,8 % dental erosion och 0 % bland sSS samt 6,9 % i kontrollgruppen. En annan studie av Wan Nik et al. (2011) visar att 28 % av personerna med SS hade dental erosion och 12 % av kontrollgruppen hade tillståndet.

13

Tabell 6. Studier om dental erosion hos personer med SS. Författare, år, titel, kvalité




pSS - 26 sSS - 27 K.gr. - 29 Tvärsnitts-studie

Personer med pSS uppvisade högre andel dental erosion, 30,8 %, än sSS, 0 %, och k.gr. 6.9 %.

Wan Nik et al. (2011). Gastro-oesophageal reflux disease symptoms and tooth wear in patients with Sjögren's syndrome. God 85 %

Att bedöma prevalens av symtom orsakad av refluxsjukdom samt att bedöma tandslitage hos SS personer.

SS – 33 K.gr – 20 Tvärsnitts-studie

Personer med SS uppvisade högre andel dental erosion, 28 %, jämfört med k.gr. 12 %.

Sjögrens syndrom (SS), primärt sjögrens syndrom (pSS), sekundärt sjögrens syndrom (sSS), kontrollgrupp (K.gr.).

4.5 Parodontit Den parodontala hälsan hos personer med SS har undersökts i sju studier (Antoniazzi et al. 2009; Ergun et al. 2010; Leung et al. 2007; Leung et al. 2008; Lu et al. 2014; Olate et al. 2014; Scardina et al. 2010). I en studie av Lu et al. (2014) undersöktes parodontal hälsa bland personer med SS och friska personer. Studien visar att förekomsten av parodontit i denna studie var 65,5 % bland SS och 54,3 % hos friska personer.

I tre studier studerades förekomsten av gingival inflammation (GI) och fann att GI var mer förekommande hos personer med SS jämfört med k.gr (Antoniazzi et al. 2009; Lu et al. 2014; Olate et al. 2014). I studien av Antoniazzi et al. (2009) visades att SS hade ett procentuellt högre medelvärde av GI 1.17 jämfört med 0.71 k.gr. Tre studier visar att blödning vid sondering (BOP) var procentuellt högre hos personer med SS jämfört med k.gr (Antoniazzi et al. 2009; Ergun et al. 2010; Scardina et al. 2010). Studien av Olate et al. (2014) visade att av personer med SS uppvisade 93 % parodontal inflammation vid BOP. Två studier studerade förekomsten av fickdjup mätt i millimeter efter sondering (PPD) hos personer med SS och k.gr. Studierna visar att förekomsten av fördjupade fickor var mer förekommande hos SS jämfört med k.gr (Antoniazzi et al. 2009; Leung et al. 2007). I studien av Leung et al. (2007) hade 8 % av personer med pSS PPD ≥6 mm, av de med sSS låg siffran på 3,7 % respektive 3,4 % hos k.gr. I studien av Antoniazzi et al. (2009) fanns ett högre medelvärde av PPD bland SS (2.39) jämfört med medelvärdet 2.10 i k.gr. Studien av Ergun et al. (2010) visar däremot att medelvärdet för PPD var högre (1.95) hos k.gr. än hos personer med SS där medelvärdet var 1.88. Studien av Antoniazzi et al. (2009) studerade klinisk fästenivå (CAL), vilket innebär förlust av tandens stödjevävnad mätt i millimeter, hos individer med SS och en k.gr. Medelvärdet för CAL var högre hos SS (3.03) jämfört med kontrollgruppens medelvärde (2.40). Studier där förekomst av plack (PI), som är en riskfaktor för parodontal sjukdom, har studerats i tre studier. Dessa studier visade att förekomsten av plack var högre hos SS jämfört med k.gr (Antoniazzi et al. 2009; Ergun et al. 2010; Scardina et al. 2010). Studien Ergun et al. (2010) visar att medelvärdet för PI bland SS var 76.84 och hos friska personer var det 48.94. I en studie studerades förekomsten av PI hos personer med sSS och pSS som visar att procentuell andel av individer med PI ≤ 1 var högst i kontrollgruppen (95,7 %), sSS (90,7%) och 88,7 % hos personer med pSS (Leung et al. 2007).

14

Tabell 7. Studier om parodontit hos personer med SS. Författare, år, titel, kvalité


Antoniazzi et al. (2009), Periodontal conditions of individuals with Sjögren´s syndrome. Medel 70 %

Att utvärdera det parodontala tillstånd och inflammatoriska markörer i gingivalvätskan hos personer med SS, jämfört med en kontrollgrupp.

SS - 19 K.gr.- 19 Kohort-studie.

Personer med SS hade 65 % högre GI, 75 % högre PI och 50 % högre BOP jämfört med k.gr.




Personer med SS uppvisade sämre oral hälsa jämfört med k.gr. Medelvärdet för BOP hos de med SS låg på 62,29 %, och PI låg på 76,84 %. För k.gr. låg BOP på 42,96 % och PI låg på 48,94.




Studien uppvisade skillnader hos den parodontala statusen hos de olika grupperna. PI hos de med pSS låg på 88,7 ± 22,5, de med sSS låg det på 90,7 ± 16,2 och hos k.gr. på 95, 7 ± 6,0 %. PPD ≥4 mm hade 44 % av de med pSS, 33,3 % av de med sSS och 51,7 % av k.gr. PPD ≥6 mm hade 8 % av de med pSS, 3,7 % av de med sSS och 3,4 % av k.gr.

Leung et al. (2008). Sjögren´s syndrome suffers have increased oral yeast levels despite regular dental care. God 80 %

Att undersöka prevalens av orala svampinfektioner och dess samband med oral candida hos personer med SS.

pSS – 25 sSS – 27 K.gr. - 29 Tvärsnitts-studie.

Personer med pSS och sSS uppvisade högre andel PI, 84 % samt 55,6 % jämfört med k.gr. 0 %.



pSS - 389 K.gr. - 1945 Kohort-studie

Jämfört med k.gr hade personer med pSS sämre parodontal hälsa. 65,5 % av personer med pSS hade parodontit och GI låg på 75,6 %, jämfört med k.gr. där 54,3 % hade parodontit och GI låg på 65,6 %.



SS - 35 Kohort-studie

Bland personer med SS var det 80 % som hade parodontit, BOP låg på 93 % och GI låg på 97 %.

Scardina et al. (2010). Periodontal disease and sjogren syndrome: a possible correlation? God 90 %

Att beskriva capillaroscopiska mönster av papillerna hos personer med SS för att utvärdera en möjlig korrelation med parodontit.

SS - 25 K.gr. - 25 Tvärsnitts-studie

Högre PI, BOP och GI kan ses hos personer med SS jämfört med k.gr.

Sjögrens syndrom (SS), primärt sjögrens syndrom (pSS), sekundärt sjögrens syndrom (sSS), kontrollgrupp (K.gr.). Plack (PI), bleeding on probing (BOP), blödning (GI), fickdjup (PPD).

15

5. DISKUSSION

I denna litteraturstudie har vetenskapliga artiklar granskats som studerat den orala hälsan hos personer med SS. Resultatet visar att personer med SS har sämre oral hälsa än friska personer när det gäller reducerat salivflöde, orala slemhinneförändringar, karies, dental erosion och parodontit där den främsta bidragande orsaken är försämrat salivflöde.

5.1 Metoddiskussion Vid litteratursökningen användes två sökmotorer i urvalsprocessen, PubMed och CINAHL, vilket är en styrka i studien då flera medicinska områden kunde genomsökas. Sökningarna utfördes först efter studier som var skrivna fem år tillbaka i tiden. Därefter utökades sökningen till tio år då det inte finns tillräckligt med studier publicerade under de senaste fem åren som motsvarade studiens syfte. De sökord som använts i urvalsprocessen anser författarna vara relevanta för syftet. Dock hade fritextsökning varit ett bra komplement som eventuellt hade kunnat bidra till fler relevanta studier. Fler relevanta studier kunde också ha hittats om fler sökmotorer hade används under urvalsprocessen, som till exempel Google Scholar. Kvalitetsbedömning av resultatstudier utfördes med hjälp av en kvantitativ bedömningsmall. Innan kvalitetsbedömningen utfördes diskuterade författarna befintliga frågor i bedömningsmallen för att säkerhetsställa lika tolkningar av frågorna. Författarna granskade först resultatstudierna enskilt och sedan tillsammans vilket är en styrka, då man kan ha olika uppfattningar som kan förstärka arbetet. Bedömningsmallen var bra att använda då bedömningen kunde utföras på ett tydligt och enhetligt sätt. Dock var en del frågor inte relevanta till vissa studier vilket kunde ge missvisande och lägre poäng.

Författarna har under denna litteraturstudie arbetat både enskilt och tillsammans, där diskussioner har utförts genom hela arbetsprocessen. Detta är en styrka att studien har två författare som har kommit med olika infallsvinklar, tankar och idéer. En svaghet är att författarna är oerfarna och har begränsade kunskaper kring denna typ av arbetsprocess.

Författarna hade önskat tydligare beskrivning i resultatstudiernas metod- och resultatdel när det gäller diagnostiseringsmetoderna av SS och registreringsmetoder vid mätning av salivegenskaper, parodontala faktorer, orala förändringar, dental erosion och kariesförekomst. Detta för att lättare kunna jämföra studiernas resultat mot varandra och enklare hitta anledningar till varför vissa resultat skiljer sig från varandra. 5.2 Resultatdiskussion

5.2.1 Saliv Salivflödet hos personer med diagnosen SS och en kontrollgrupp med friska personer studerades i sex resultatstudier. Resultatet visar att personer med SS hade ett lägre salivflöde än friska personer (Antoniazzi et al. 2009; Ergun et al. 2010; Kaplan et al. 2008; Leung et al. 2007; Pijpe et al. 2007; Yurtseven et al. 2007). Detta styrks av studien av Bayetto & Logan (2010) som visar att personer med SS har över tid ett reducerat salivflöde. I studien av Ergun et al. (2010) undersöktes skillnader i salivflöde hos personer med pSS och sSS, där inga avvikelser kunde visas. Detta resultat kan styrkas av studien av Manoussakis et al. (2004) som inte heller visar signifikanta skillnader mellan grupperna. Det erhållna resultatet i Yurtseven et al. (2007) visade lågt stimulerat salivflöde hos SS drabbade, ett värde mellan 0,5 och 0,3 ml/min samt hos friska personer mellan 1,2 och 0,4 ml/min. I studien belyser inte författarna vilka orsaksfaktorer som har påverkat resultatet. Det låga värdet hos friska personer kan dock bero på diverse faktorer som genetik, medicinering samt ålder.

16

Bookman et al. (2011) och Pijpe et al. (2007) undersökte vilket samband det fanns mellan sjukdomstid av SS och salivflöde, där det stimulerade salivflödet var högre hos personer med SS som varit sjuka en kortare tid. Vissinks et al. (2012) reviewartikel styrker att salivflödet hos personer med SS minskar ju längre personerna haft diagnosen SS. 5.2.2 Orala slemhinneförändringar

Personer med SS visades i fem resultatstudier ha högre prevalens av orala munslemhinneförändringar än friska personer (Kaplan et al. 2008; Ergun et al. 2010; Scardina et al. 2010; Yamamoto et al. 2009; Leung et al. 2008). Detta beror troligtvis främst på att personer med SS har lägre salivflöde än friska personer (Bayetto & Logan 2010). Saliv har en antibakteriell och antimykotisk funktion, samt smörjer slemhinnan vilket motverkar uppkomst av orala förändringar (Mese & Matsuo 2007). Stora procentuella skillnader gällande prevalens av candida vid SS visas i de aktuella studier, mellan 20 och 87 % (Leung et al. 2008; Likar-Manookin et al. 2013; Yan et al. 2011). I Yans et al. (2011) studie hade alla patienter med candida lågt (<1 ml/min) stimulerad salivflöde och de som inte hade candida hade normalt salivflöde (>1 ml/min), vilket troligtvis är en bidragande orsak till den differentierande prevalensen. Forskningen går dock isär där exempel Guobis et al. (2011) studie inte visar någon signifikant skillnad mellan lågt eller normalt salivflöde och prevalens av candidainfektion. De flesta studier visar ändå på att det minskade salivflödet är huvudorsaken till att personer med SS har högre prevalens av svampinfektioner enligt López-Pintor et al. (2015) reviewartikel. En annan orsak till att prevalens av candida skilde sig markant i tre studier kan bero på att de använt olika tekniker när de mätte candidaförekomst ((Leung et al. 2008; Likar-Manookin et al. 2013; Yan et al. 2011). I Yans et al. (2011) studie användes en teknik som är känsligare än den traditionella metod som brukar användas. För att kunna jämföra prevalens av olika sjukdomar är det viktigt att inom forskning använda enhetliga mätmetoder. Svårighetsgraden av orala förändringar studeras i 4 studier, vilka visar signifikant skillnad på svårighetsgraden av candidainfektioner, atrofiska-och kapillära förändringar hos personer med SS jämfört med friska personer (Yan et al. 2011; Guobis et al. 2011; Scardina et al. 2010; Yamamoto et al. 2009). Detta kan bero på att de som drabbats av svåra orala förändringar är de personer som har haft diagnosen SS under en lång tid och har bristande immunförsvar mot orala infektioner. Bristande immunförsvar resulterar i att det blir svårare att behandla infektioner när de väl har uppstått och progressionen ökar. I fyra studier beskrivs hur länge deltagarna har haft diagnosen SS, där ett medelvärde låg på 7,3 år (Antoniazzi et al. 2009; Fox, et al. 2008; Leung, et al. 2008; Olate et al. 2014). Fox et al. (2008) studie visar att det hade tagit i genomsnitt 7 år från första symtom tills diagnosen SS ställdes för deltagarna i studien. Detta innebär att deltagarna i studierna har i genomsnitt haft symtom av SS i 14 år när studierna utfördes, vilket är en lång sjukdomsduration. 5.2.3 Karies

I denna litteraturstudie är det fyra studier som har studerat prevalens av karies hos personer med SS och friska personer (Leung et al. 2007; Lu et al. 2014; Fox et al. 2008; Yurtseven et al. 2007). Dessa studier visar att personer med SS har signifikant högre prevalens av karies än friska personer, vilket styrks i López-Pintor et al. (2015) reviewartikel. Reviewartikeln belyser även att personer med pSS har högre prevalens av karies lokaliserat på roten nära emaljgränsen, samt vid atypiska ytor som till exempel linguala-, incisala- och ocklusala ytor. Kariesförekomst beror på många olika faktorer där salivegenskaper är en viktig faktor som till exempel salivflöde, sockerclearence och buffertegenskaper (López-Pintor et al. 2015). Saliven skyddar tänderna genom att neutralisera syra och höja pH-värdet i munhålan genom buffrande proteiner och mineraler (Pedersen et al. 2002). Leung et al. (2007) studie visar att personer med SS har signifikant lägre buffertkapacitet, vilket López-Pintor et al. (2015) reviewartikel styrker. Dock kunde ingen skillnad visas i Yurtseven et al. (2007) studie. En

17

ökad förekomst av kariogena bakterier hos personer med SS kunde ses i tre resultatstudier (Guobis et al. 2011; Leung et al. 2007; Yurtseven et al. 2007). Salivflödet har en signifikant påverkar på den orala mikrofloran gällande lactobaciller visas i Guobis et al. (2011) studie, personer med SS som har svår hyposalivation har höga mängder laktobaciller. 5.2.4 Dental erosion

Två studier studerade prevalensen av dental erosion hos personer med SS och friska individer. Resultatet visar att personer med SS hade högre andel av dental erosion än friska personer (Leung et al. 2007; Wan Nik et al. 2011). Brist på salivflöde orsakar reducering av salivens effekter genom att det blir långsammare clearence av syror i munnen samt försämrad mekanisk smörjning. Detta kan i sin tur leda till erosion och förslitning av tandytan. Detta kan vara orsakerna till att SS drabbade hade högre förekomst av dental erosion än kontrollgruppen (Wan Nik et al. 2011). 5.2.5 Parodontit

Sju studier gjorde undersökningar av den parodontala hälsan hos individer med diagnosen SS och friska individer. Resultatet visar att det var sämre parodontal status med högre GI, BOP och PPD hos SS drabbade än friska individer (Antoniazzi et al 2009; Ergun et al. 2010; Leung et al. 2007; Leung et al. 2008; Lu et al. 2014; Olate et al. 2014; Scardina et al. 2010). Detta styrks av studien Najera et al. (1997) som studerade den parodontala hälsan hos personer med SS och friska personer. Studien visar att personer med SS hade ett signifikant högre GI och sämre CAL än vad kontrollgruppen hade. Studien visade dock ingen signifikant skillnad i BOP och PPD mellan SS drabbade och friska personer. Individer med SS har en högre risk att drabbas av parodontit än friska personer, på grund av reducerat salivflöde som ökar risken för plackansamling med risk för inflammation, benförlust och förlust av fästenivå som följd. Tre studier har studerat förekomsten av plack, som är en riskfaktor för parodontit och visar högre förekomst hos personer med SS än friska personer (Antoniazzi et al. 2009; Ergun et al. 2010; Scardina et al. 2010). Enligt en rapport från SBU har plackansamling betydelse för utveckling av parodontit vilket har påvisats i flera experimentella studier. Plack orsakar inflammation i vävnaden (gingivit) och om detta tillstånd inte läker ut kan det leda till parodontit (SBU 2004).

Den högsta prevalensen av SS finns bland kvinnor (90 %) och i åldrarna 40 till 50 år (Nazmul-Hossain et al. 2011). I resultatstudierna var 75 till 100 % av deltagarna kvinnor och medelvärdet på åldern låg mellan 46 till 61 år hos personer med SS, vilket alltså är en relevant målgrupp till dessa studier.

Personer med SS har sämre oral hälsa än friska, visar resultatet i föreliggande studie. Detta resulterar bland annat i ökade kostnader för individen och för samhället, i och med ökat behov av tandvård. Lus et al. 2014 studie visar att personer med pSS besöker tandvården oftare än kontrollgruppen, vilket styrks i López-Pintors et al. (2015) reviewartikel.

18

6. KONKLUSION

Sjögrens Syndrom ger försämrad oral hälsa i form av minskat salivflöde och ökad prevalens av orala förändringar, karies, dental erosion och parodontit. Den främsta anledningen till den ökade risken för orala slemhinneförändringar är försämrade salivegenskaper, som till exempel minskat salivflöde, sockerclearence, buffringsegenskaper och smörjande faktorer. Denna studie ger en övergripande bild och förståelse kring de sjukdomar och symtom som personer med SS drabbas av. Detta visar att det finns behov av att ta fram effektiva behandlingsmetoder inom tandvården för att kunna förebygga och begränsa orala symtom hos personer med SS.

19

7. REFERENSER

* Resultatstudier

al-Hashimi, I. (2001). The management of Sjögren's syndrome in dental practice. Journal of

the American Dental Association, 132 (10), 1409-1417.

*Antoniazzi, R. P., Miranda, L. A., Zanatta, F. B., Islabão, A. G., Gustafsson, A. &

Chiapinotto, G. A. (2009). Periodontal conditions of individuals with Sjögren´s

syndrome. Journal of periodontology. 80 (3), 429-435. doi: 10.1902/jop.2009.080350

Bayetto, K. & Logan, R. M. (2010). Sjögren´s syndrome: a review of aetology, pathogenesis,

diagnosis and management. Australian Dental Journal. 55 (1), 39-47. doi:

10.1111/j.1834-7819.2010.01197.x

Bolstad, A. I. & Skarstein, K. (2016). Epidemiology of Sjögren's Syndrome-from an Oral

Perspective. Current Oral Health Report. 3 (4), 328-336. DOI:10.1007/s40496-016-

0112-0

* Bookman, A. A., Shen, H., Cook, R. J., Bailey, D., McComb, R. J., Rutka, J. A., Slomovic,

A. R. & Caffery, B. (2011). Whole stimulated salivary flow: correlation with the

pathology of inflammation and damage in minor salivary gland biopsy specimens from

patients with primary Sjögren's syndrome but not patients with sicca. Arthritis &

Rheumatism. 67 (7), 2014-2020. doi: 10.1002/art.30295

* Cho, M. A., Ko, J. Y., Kim, Y. K. & Kho, H. S. (2010). Salivary flow rate and clinical

characteristics of patients with xerostomia according to its aetiology. Journal of Oral

Rehabilitation, 37 (3), 185-193. doi: 10.1111/j.1365-2842.2009.02037.x.

*Ergun, S., Cekici, A., Topculoglu, N, Migliari, D. A., Külekçi, G., Tanyeri, H. & Isik,G.

(2010). Oral status and candida colonization in patients with Sjögren´s syndrome.

Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal. 15 (2), 310-315.

*Fox, P. C., Bowman, S. J., Segal, B., Vivino, F. B., Murukutla, N., Choueiri, K., Ogale, S. &

McLean, L. (2008). Oral involvement in primary Sjögren syndrome. The Journal of the

American Dental Association. 139 (12), 1592-1601.

20

Friedman, P. K. & Isfeld, D. D. (2010). Xerostomia: The Invisible Oral Health Condition.

Journal of the Massachusetts Dental Society. 22 (1), 61-63.

*Guobis, Ž., Kareivienė, V., Basevičienė , N., Paipalienė, P., Niedzelskienė, I., Sabalys, G.,

Kubilius, R. & Gervickas, A. (2011). Microflora of the Oral Cavity in Patients with

Xerostomia. Medicina. 47 (12), 646-651.

Humphrey, S. P. & Williamson, R. T. (2001) A review of saliva: Normal composition, flow,

and function. The Journal of prosthetic dentistry, 85 (2),162-169. doi:

10.1067/mpr.2001.113778

Johansson, AK., Johansson, A., Unell, L., Ekbäck, G., Ordell, S. & Carlsson, GE. (2012).

Self-reported dry mouth in Swedish population samples aged 50, 65 and 75 years.

Gerodontology, 29 (2),107-115. doi: 10.1111/j.1741-2358.2010.00420.x

* Kaplan, I., Zuk-Paz, L. & Wolff, A. (2008). Association between salivary flow rates, oral

symptoms, and oral mucosal status. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral

Radiology And Endodontics. 106 (2), 235-241. doi: 10.1016/j.tripleo.2007.11.029

*Leung, K. C., Leung, W. K. & McMillan, A. S. (2007). Supra-gingival microbiota in

Sjögren´s syndrome. Clinical Oral Investigations. 11 (4), 415-423. doi:10.1007/s00784-

007-0132-1

*Leung, K. C., McMillan, A. S., Cheung, B. P. & Leung, W. K. (2008). Sjögren´s syndrome

suffers have increased oral yeast levels despite regular dental care. Oral Diseases. 14 (2),

163-173. doi:10.1111/j.1601-0825.2007.01368.x

* Likar-Manookin, K., Stewart, C., Al-Hashimi, I., Curtis, W., Berg, K., Cherian, K.,

Lockhart, P. B. & Brennan, M. T. (2013). Prevalence of oral lesions of autoimmune

etiology in patients with primary Sjogren's syndrome. Oral Diseases, 19 (6), 598-603.

doi: 10.1111/odi.12044

López-Pintor, R. M., Fernández Castro, M. & Hernández, G. (2015). Oral Involvement in

Patients With Primary Sjögren's Syndrome. Multidisciplinary Care by Dentists and

Rheumatologists. Reumatologia Clinica, 11 (6), 387-394. doi:

10.1016/j.reuma.2015.03.010

21

* Lu, M. C., Jheng, C. H., Tsai, T. Y., Koo, M., Lai, N. S. (2014). Increased dental visits in

patients prior to diagnosis of primary Sjögren's syndrome: a population-based study in

Taiwan. Rheumatology International, 34 (11), 1555-1561. doi: 10.1007/s00296-014-

3003-5

Maciel, G., Crowson, C. S., Matteson, E. L. & Cornec, D. (2016). Prevalence of Primary

Sjögren's Syndrome in a Population-Based Cohort in the United States. Arthritis Care

and Research. doi: 10.1002/acr.23173.

Manoussakis, M.N., Georgopoulou, C., Zintzaras, E., Spyropoulou, M.,Stavropoulou, A.,

Fotini, N., Skopouli, F.N. & Haralampos M. Moutsopoulos, HM. (2004). Sjögren´s

syndrome associated with systemic lupus erythematosus. Clinical and laboratory profiles

and comparison with primary Sjögren syndrome. Arthritis & Rheumatism. 50 (3), 882-

891.

Mese, H. & Matsuo, R. (2007). Salivary secretion, taste and hyposalivation. Journal Of Oral

Rehabilitation. 34 (10), 711-723. doi:10.1111/j.1365-2842.2007.01794.x

Najera, MP., al-Hashimi, I., Plemons, JM., Rivera-Hildago, F., Haghighat, N. & Wright JM.

(1997). Prevalence of periodontal disease in patients with Sjögren´s syndrome. Oral

surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology and endodontics. 83 (4), 453-457.

Nazmul-Hossain, A. N., Morarasu, G. M., Schmidt, S. K., Walker, A. J., Myers, S. L. &

Rhodus, N. L. (2011). A current perspective on Sjögren's syndrome. California Dental

Association Journal. 39 (9), 631-637.

*Olate, S., Muñoz, D., Neumann, S., Pozzer, L., Cavalieri-Pereira, L. & de Moraes, M.

(2014). A descriptive study of the oral status in subjects with Sjögren’s syndrome.

International Journal of Clinical and Experimental Medicine. 7 (4), 1140-1144.

O’Reilly, M. (2003). Oral care of the critically ill: a review of the literature and guidelines for

practice. Australian Critical Care. 16 (3), 101-110.

Patel, R. & Shahane, A. (2014). The epidemiology of Sjögren’s syndrome. Clinical

Epidemiology Journal, 30 (6), 247-55. doi:10.2147/CLEP.S47399

22

Pedersen, A. M., Bardow, A. Jensen, S. B. & Nauntofte, B. (2002). Saliva and gastrointestinal

functions of taste, mastication, swallowing and digestion. Oral Diseases. 8 (3), 117-129.

*Pijpe, J., Kalk., W. W. I., Bootsma, H., Spijkervet, F. L. K., Kallenberg, C. G. M. & Vissink,

A. (2007). Progression of salivary gland dysfunction in patients with Sjögren´s

syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases. 66 (1), 107-112.

doi:10.1136/ard.2006.052647

* Scardina, G. A., Ruggieri, A. & Messina, P. (2010). Periodontal disease and sjogren

syndrome: a possible correlation?. Angiology, 61 (3), 289-293. doi:

10.1177/0003319709344576.

* Stewart, C. M., Berg, K. M., Cha, S. & Reeves, W. H. (2008). Salivary dysfunction and

quality of life in Sjögren syndrome: a critical oral-systemic connection. Journal of the

American Dental Association, 139 (3), 291-299. doi:10.1111/j.1600-0722.2007.00432.x

Vissink, A., Bootsma, H., Kroese, F. G. & Kallenberg, C. G. (2012). How to assess treatment

efficacy in Sjögren's syndrome? Journal of Oral Rehabilitation, 24 (3), 281-289.

doi:10.1097/BOR.0b013e3283524c37

*Wan Nik, W. N., Banerjee, A. & Moazzez, R. (2011). Gastro-oesophageal reflux disease

symptoms and tooth wear in patients with Sjögren's syndrome. Caries Research, 45 (3),

323-326. doi: 10.1159/000329381

World Health Oraganization [WHO] (2012). Oral health. Geneva: WHO

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs318/en/ [2016-10-04]

World Health Organisation [WHO]. Constitution. (1948) New York. Geneva: WHO

http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/EN/constitution-en.pdf?ua=1 [2016-10-04]

World Health Oraganization [WHO] (2003). The world oral health report 2003.

http://www.who.int/oral_health/media/en/orh_report03_en.pdf [2016-10-04]

*Yamamoto, K., Kurihara, M., Matsusue, Y., Komatsu, Y., Tsuyuki, M., Fujimoto, T.,

Nakamura, S. & Kirita, T. (2009). Atrophic change of tongue papilla in 44 patients with

Sjögren syndrome. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and

Endodontics, 107 (6), 801-5. doi:10.1016/j.tripleo.2009.02.018

23

* Yan, Z., Young, A. L., Hua, H. & Xu, Y. (2011). Multiple oral Candida infections in

patients with Sjogren's syndrome: prevalence and clinical and drug susceptibility profiles.

The Journal of Rheumatology, 38 (11), 2428-2431. doi: 10.3899/jrheum.100819

* Yurtseven, N. & Gökalp, S. (2007). Oral sugar clearance and other caries-related factors of

stimulated whole saliva in patients with secondary Sjögren syndrome. Quintessence

International, 38 (3), 151-157.

24

BILAGA

Oral hälsa examensarbete, 15hp, Tandhygienistprogrammet, Karlstad universitet

Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod

Ja (1p) Nej (0p) Poäng

Är syftet tydligt beskrivet? ☐ ☐ _____

Är urvalsförfarandet beskrivet? ☐ ☐ _____

Är urvalet representativt? ☐ ☐ _____

Finns kriterier för inklusion och exklusion? ☐ ☐ _____

Är studiedesign beskrivet? ☐ ☐ _____

Är bortfallsstorleken beskriven? ☐ ☐ _____

Finns ett etiskt resonemang? ☐ ☐ _____

Är mätinstrumentet beskrivet? ☐ ☐ _____

Är reliabiliteten diskuterad? ☐ ☐ _____

Är validiteten diskuterad? ☐ ☐ _____

Är huvudresultatet tydligt

redovisat?

☐ ☐ _____

Är resultatet generaliserbart? ☐ ☐ _____

Totalpoäng: _____

God (80-100 %) Medel (70-79 %) Dålig (≤ 69%)

oral hälsa vid sjögrens syndromkau.diva-portal.org/smash/get/diva2:1204054/fulltext01.pdf ·...

Documents