Vårdprogram Höftfrakturer

Ortopedicentrum Östergötland

2008

2010-11-16 1

Innehållsförteckning 1 INLEDNING 3 2 BAKGRUND 3 2.1 Höftfrakturer 4 2.1.1 Uppkomstmekanism 4 2.1.2 Symptom 4 2.1.3 Indelning 4 2.2 Prevention 5 3 SYFTE OCH MÅL 5 4 VÅRDPROGRAM 6 4.1 Processbeskrivning 7 4.2 Inskrivning 11 4.2.1 Information om patient och skada 11 4.2.2 Omvårdnad och preventiva åtgärder 12 4.2.3 Information till patient och anhöriga 12 4.2.4 Vårdplanering 12 4.2.5 Rutinbeskrivning 13 4.3 Information 14 4.3.1 Information till patient och anhöriga 14 4.3.2 Rutinbeskrivning 15 4.3.3 Information till personal 15 4.4 Behandling 15 4.4.1 Behandlingsalgoritm: 16 4.4.2 Komplikationer 17 4.5 Omvårdnad 17 4.5.1 Kommunikation 18 4.5.2 Smärta 19 4.5.3 Elimination 19 4.5.4 Andning och cirkulation 20 4.5.5 Nutrition 20 4.5.6 Hud 21 4.5.7 Tidig mobilisering 22 4.5.8 Omvårdnadsrutin 22 4.6 Rehabilitering 23 4.6.1 Rehabplan 23 4.6.2 Träning under vårdperioden 24 4.6.3 Rehabilitering efter utskrivning 25 4.6.4 Hjälpmedelsförsörjning 26 4.6.5 Rehabiliteringsrutin 26 4.7 Utskrivning 27 4.7.1 Utskrivningsplanering 27 4.7.2 Utskrivningsrutin 29 4.8 Uppföljning 29 4.8.1 Uppföljning av patient 31 4.8.1.1 Uppföljningsrutin 31 5 BILAGOR 32

2010-11-16 2

1 INLEDNING Under senare år har omfattande förändringar skett inom sjukvården med ökade krav på besparingar och effektivisering av verksamheten för att möta strukturförändringar och minskat antal vårdplatser. Vidare ställs krav på ökad samverkan mellan olika vård och omsorgsgivare i vårdkedjan. I Östergötland finns sedan 2004 ett länsövergripande Ortopedicentrum med basenheter vid Universitetssjukhuset i Linköping, Lasarettet i Motala och Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Höftfrakturpatienterna utgör en stor och vårdkrävande grupp inom ortopedicentrums verksamhet. Dessa patienter ska huvudsakligen behandlas på ortopedicentrums enhet belägen inom patientens närsjukvårdsområde. Minskat antal vårdplatser samt utbyte av personal och patienter mellan enheterna ställer ökade krav på effektiva och enhetliga rutiner. Mot bakgrund av detta har en projektgrupp bestående av företrädare från olika yrkesgrupper vid enheterna skapat ett vårdprogram för omhändertagande av patienter med höftfraktur vid ortopedicentrum i Östergötland. Vårdprogrammet har utarbetats med utgångspunkt från Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av höftfraktur, Medicinska programmet vid Landstinget i Östergötland, Hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrag till och avtal med Ortopedicentrum samt lagar och avtal inom berörda områden. Projektgrupp Björn Werner, överläkare ViN och sektionsansvarig för höftfraktursektionen Östergötland Susanne Frid, arbetsterapeut ViN Eva Hermansson, sjukgymnast ViN Kerstin Kinnander sjuksköterska ViN Rebecca Ringborg, sjukgymnast ViN Håkan Ledin, överläkare LiM Emma Ahlström, sjukgymnast LiM/Rehab väst Anna Skill, sjuksköterska LiM ers. Roger Haraldsson, sjuksköterska LiM Ulla Wärn, undersköterska LiM ers. KerstinVallentinsson, undersköterska LiM Siri Östman, arbetsterapeut LiM/Rehab väst Jonas Holmertz, specialistläkare US Sonja Bergman, arbetsterapeut US Berit Klasson, undersköterska US Terez Zara-Hanqvist, sjuksköterska US Anna-Lena Hydén, sjukgymnast US och projektledare ”Hemplanering Höftfrakturer” 2 BAKGRUND Antalet benskörhetsfrakturer ökar i västvärlden. En accelererande incidensökning har påvisats i norra Europa de senaste decennierna. Den snabba ökningen vi såg under 60-70 talen har nu bromsat upp, men fortfarande kan vi se en lätt ökning. Utvecklingen i Östergötland följer samma mönster som övriga landet. År 2004 drabbades 851 personer i Östergötland av höftfrakturer.

2010-11-16 3

Av benskörhetsfrakturerna är höftfrakturen den mest framträdande och innebär för den drabbade ofta en total förändrad livssituation på grund av sjukhusvistelse, försämrad gångförmåga och social isolering. Den allmänna sjukligheten är hög och isoleringen är stor. Brister i uppföljning efter höftfrakturen kan även leda till passivisering och bestående funktionsnedsättning. Höftfrakturerna kräver dessutom mycket sjukvårdsresurser och utgör därmed ett växande omvårdnadsproblem inom sjukvården. Patienter med höftfrakturer upptar fler vårdplatser än någon annan patientkategori på ortopedkirurgiska vårdavdelningar. Det ökade antalet frakturer har man försökt möta med tidig operation, förbättrade operationsmetoder samt tidig mobilisering med belastning. Patienterna registreras i kvalitetsregistret RIKSHÖFT med syfte att jämföra och skapa en jämn och hög vårdkvalitet i landet samt att redovisa resultatmått. 2.1 Höftfrakturer 2.1.1 Uppkomstmekanism För att drabbas av en fraktur krävs någon form av våld mot skelettet, t ex ett fall. Ju skörare skelettet är desto lättare uppstår en fraktur. En höftfraktur uppstår vanligtvis efter att en person med osteoporotisk benvävnad fallit inomhus i samma plan (sk. lågenergivåld). Höftfrakturer drabbar huvudsakligen äldre människor och i synnerhet kvinnor (3/4) 2.1.2 Symptom Klassiska symptom som smärta från höften, med utåtrotation och förkortning behöver inte vara närvarande. Ibland föreligger endast lätt smärta från höften eller knät 2.1.3 Indelning Höftfrakturer indelas i cervikala, basocervikala, trokantära och subtrokantära frakturer. Skillnaden i anatomisk lokalisation har betydelse för val av operationsmetod och även för prognosen. Alla höftfrakturer måste opereras för att få patienten att återgå i ett så normalt liv som möjligt. Efter en operation är benet normalt belastningsstabilt och patienten kan mobiliseras. En cervikal fraktur är en intrakapsulär fraktur, dvs frakturen går genom lårbenshalsen som ligger innanför ledkapseln. Dessa frakturer är känsligare pga att kärlförsörjningen till lårbenshalsen och –huvudet går via kapselkärl. Dessa kärl skadas ofta vid frakturtillfället och kan leda till läkningsstörningar, vilket har betydelse för val av behandling. En basocervikal fraktur är en fraktur i övergången mellan cervikal och trokantär fraktur (se pil i bild), i kanten av ledkapseln. En trokantär fraktur är helt extrakapsulär och inte lika känslig för läkningsstörningar.

2010-11-16 4

Vid subtrokantära frakturer är frakturen mer komplicerad med fraktursystem ned mot lårbensskaftet. 2.2 Prevention För att drabbas av en fraktur krävs någon form av våld mot skelettet, t ex ett fall. Ju skörare skelettet är desto lättare uppstår en fraktur. En höftfraktur uppstår vanligtvis efter att en person med osteoporotisk benvävnad fallit inomhus i samma plan (sk. lågenergivåld).

För att minska antalet höftfrakturer bör man verka på två fronter: • genom att minska falltendensen • genom att minska osteoporosutvecklingen.

Fysisk aktivitet inverkar positivt på såväl osteoporosutveckling som falltendens. Genom fysisk aktivitet kan ytterligare minskning av benmassan förhindras, muskulaturen stärks, ledrörligheten ökar och balans och koordination förbättras. Ett annat sätt att minska risken för fallolyckor är att se över hemmiljön och vidta fallförebyggande åtgärder som att sörja för god belysning, ta bort lösa sladdar, mattor och höga trösklar. Det är även angeläget att se över medicinering – t ex rogivande, urindrivande läkemedel som kan inverka negativt i sammanhanget. För vissa personer kan det vara aktuellt med speciellt höftskydd – höftbyxa - för att mildra effekterna av ett fall. Osteoporosutvecklingen kan minskas genom att man angriper riskfaktorerna för osteoporos. Dessa är låg vikt, brist på fysisk antivitet, tobaksrökning, alkoholmissbruk, undermålig kost, tidig menopaus samt vissa mediciner som t ex cortison. Sekundär prevention i form av att spåra och aktivt behandla högrisk patienter (tidig menopaus, ventrikelresecerade, steroid- eller antipileptikabehandlade etc) är också av största vikt. Osteoporosbehandling med farmaka bör övervägas. =>Vårdprocessprogram för osteoporos 3 VÅRDPROGRAMMETS SYFTE OCH MÅL Vårdprogrammet syftar till att:

• Skapa enhetliga, tydliga och effektiva rutiner för inskrivning, behandling, omvårdnad, rehabilitering, utskrivning och uppföljning av patienter med höftfraktur

• Minska antalet vårddagar • Minska antalet komplikationer • Öka samarbetet kring en stor patientgrupp • Sörja för god kontinuitet och trygghet för patient och anhörig

2010-11-16 5

4 VÅRDPROGRAM Vårdprogrammet är indelat i sju avsnitt: inskrivning, information, behandling, omvårdnad, rehabilitering, utskrivning och uppföljning. Varje avsnitt presenteras med syfte och mål, en faktadel och en kort rutinbeskrivning. Händelser och åtgärder som inträffar från det att höftfrakturpatienten kommer till sjukhuset tills patienten skrivs ut från ortopedens vårdavdelning har sammanställts i en Processbeskrivning. Utifrån patient och beräknat vårdbehov kan man identifiera tre olika patientkategorier: A Väsentligen frisk patient från eget boende Patienten bor i ordinärt boende (egen lägenhet/villa), är ofta sammanboende och har före skadan varit aktiv och självständig i ADL och förflyttningar. Patienten skrivs ut till tidigare eget boende utan insats från kommun eller primärvård. Vid behov kan anhörig eller närstående ge stöttning/hjälp. Fortsatt rehabilitering sker med självträning enligt hemprogram och patienten tar vid behov själv kontakt med sjukgymnast och/eller arbetsterapeut. Utskrivning kan ske när patienten klarar - förflyttning i och ur säng - att gå med lämpligt gånghjälpmedel - personlig ADL - hjälpmedelsbehov tillgodosetts Beräknad vårdtid: 5-7 dagar B Patient med behov av insats från kommun (hemtjänst/särskilt boende) och/eller insats från primärvård Patient som bor i ordinärt boende, är ofta ensamboende och har sedan tidigare hjälp från hemtjänst eller bedöms ha sådant behov vid utskrivning från sjukhuset. Patienten kan sedan tidigare även ha eller bedöms vid utskrivning från sjukhuset ha behov av insats från primärvården i form av efterbehandling, rehabilitering, hjälpmedel eller bostadsanpassning. Vårdavdelningen tar tidigt kontakt med kommun och/eller primärvård för information och fortsatt samordnad vårdplanering. Patienten kan skrivas ut när kvarstående behov av omvårdnad/omsorg och efterbehandling/rehabilitering kan tillgodoses av kommunens och öppna hälso- och sjukvårdens verksamhet. Beräknad vårdtid: 7-9 dagar C Patient från vårdboende Patient som sedan tidigare bor i vårdboende (demensboende, ”ålderdomshem”, sjukhem), där omsorgspersonal finns tillgänglig dygnet runt. Patienten ska kunna få vård anpassad till sina

2010-11-16 6

behov. Patienten har tidigare varierande grad av självständighet i ADL och förflyttning. Rehabilitering sker framför allt genom funktionell träning i vardagssituationer med stöd av omvårdnadspersonal efter bedömning och instruktion av kommunens arbetsterapeut och/eller sjukgymnast. Patienten återgår till vårdboendet så snart som möjligt efter överenskommelse med ansvarig på boendet beroende på patientens tidigare och nuvarande status. Hjälpmedelbehovet måste vara tillgodosett innan hemgång. Beräknad vårdtid: 3-5 dagar 4.1 Processbeskrivning 4.1.1 Inskrivning Akutmottagningen Händelse Åtgärd Syfte Prioriterad patientgrupp

Snabbt omhändertagande Bedömning ssk Bedömning läkare Röntgen

Snabb behandling./omvårdnad minska risk försämrat allmäntillstånd snabb diagnos

Smärtlindring

enl PM

minska smärta medverkande patient rörlig patient

Identifiera pat med kognitiv påverkan riskpatient

enl PM

anpassat omhändertagande minskad påverkan

Inleda omvårdnad/behandling vätska/näring Syrgassaturation

enl PM syrgas enl PM

förbättrat allmäntillstånd

Inleda förebyggande åtgärder Förvirring Trycksår Trombos/Lungkomplikation UVI

syrgas/vätska enl PM Läkemedelskontroll trycksårsförebyggande avlastning PMrörelse Djupandningkontroll resurin/KAD enl PM

förebygga komplikationer/minska antalet komplikationer

Information om patienten Anamnes Status (medicinsk, mentalt, funktionellt, socialt)

”Information från boende/dsk” klinisk undersökning Inskrivningsjournal/ akutjournal

Status före skada Diagnos Beslut om behandling Patienttyp - anpassad rutin

Information till patient/anhörig skadan, åtgärd, rehab(mobilisering) planerad vårdtid

muntlig (jourläk)

kunskap för samverkande patient/anhörig

Överflyttning till vårdavdelningen Transport kort tid på akuten om klart om inläggning

2010-11-16 7

Vårdavdelningen: Händelse Åtgärd Syfte Kontakt med anhörig Telefon/personligt möte Information/kunskap om pat Information om vårdavdelningen Muntlig info/broschyr Välinformerad/medverkande pat Bedömning av status före skadan medicinskt mentalt funktionellt socialt

Ankomstsamtal Kontakt med SäBo Aktivitetsanamnes Funktionsbedömning sg

Utökad kunskap om pat/Identifiera Patienttyp Anpassa insatser – ”spår” Underlag för mål och plan behandling, omvårdnad, rehabilitering, utskrivning

Identifiera. patienttyp/”spår” ”Friska patienten” Behov av kommun/PV-insats Vårdboende

Inskrivningsmeddelande till kommun och primär -vård enl rutin SVP Telefonkontakt boende Patientsamtal

Anpassade åtgärder Informera hemtjänst/PV att pat inlagd Initiera ev vårdplanering Information om inläggning Initiera utskrivning

Mål och Plan behandling omvårdnad rehabilitering utskrivning

Funktionsrond Teamdiskussion Samråd med pat/anh Rehabplan

Anpassa insatser mht pat:s status och behov Målinriktning. All personal/pat samma mål Optimera insatser och resurser för bästa effekt

4.1.2 Behandling Akutmottagningen: Händelse Åtgärd Syfte Ordinationer läkemedel provtagning annat

läkemedelslista enl rutin

snabb åtgärd, effektivt flöde

Undersökningar - röntgen - konsultationer

remiss enl remiss

snabb åtgärd, effektivt flöde snabb åtgärd, effektivt flöde

Narkosanmälan

enl rutin

snabb åtgärd, effektivt flöde information till An/op

Op-anmälan

enl rutin

snabb åtgärd, effektivt flöde information till An/op

Vårdavdelningen: Händelse Åtgärd Syfte Narkosbedömning enl remiss Optimera patienten inför op Preop förberedelser Provtagning/Kontroller Dusch/tvätt

enl rutin

Optimera patienten inför op

Operationsavdelningen: Händelse Åtgärd Syfte Operation enl riktlinjer Möjliggöra tidig mobilisering Post op övervakning enl rutin

2010-11-16 8

4.1.3 Omvårdnad Vårdavdelningen: Händelse Åtgärd Syfte Smärtlindring

enl PM

minska smärta medverkande patient ”mobil” patient

Prevention trombos trycksår lungkomplikationer UVI förstoppning förvirringstillstånd Sårinfektion

enl PM enl rutin enl PM enl rutin

Förebygga komplikationer

Läkemedelsadministration enl läkemedelslista Kontinuitet i läkemedelsintag Post op kontroller Syrgassaturation blodtryck Hb

kontroll och behandling enl rutin

Nutrition

enl PM

förbättrat allmäntillstånd befrämja sår- och frakturläkning

KAD enl PM 4.1.4 Rehabilitering Vårdavdelningen:

Händelse Åtgärd Syfte Bedömning aktivitets-/ funktionsförmåga före skada

Aktivitetsanamnes Samtal pat/anh/personal

Prel Mål/Rehabplan

Mobilisering

Förflyttnings- och gångträning

motverka immobilisering motverka komplikationer snabbt återfå funktion

Funktionsförmåga postop

Bedömning av rörlighet styrka, förflyttning, ADL

Mål/Plan för rehab/träning

Träning funktionell – förflyttning/gång/ADL vardagsaktivitet specifik – rörlighet/styrka/balans hjälpmedel

Träningsprogram

Återfå funktion, förflyttnings/gångförmåga Återfå rörlighet, styrka, balans

Behov av gånghjälpmedel

Bedömning/utprovning sjg Instruktion sjg/usk

Använda aktuellt hjälpmedel så tidigt som möjligt.

Behov av andra hjälpmedel (ADL, rullstol etc)

Bedömning/utprovning at instruktion at/usk

Använda aktuellt hjälpmedel så tidigt som möjligt

Aktivitets/funktionsförmåga inför utskrivning

Bedömning ADL Bedömning funktion, gång

Underlag för vårdplan/utskrivning Val av fortsatt rehabinsats

Fortsatt rehabilitering Självträning Hemrehab motsv Funktionell träning Öppenvård DAT/DSG

Hemprogram Remiss/rapport/bedömningRapport kommunrehab Remiss/ rapport

Återfå funktion

2010-11-16 9

4.1.5 Utskrivning Vårdavdelningen:

Händelse Åtgärd Syfte Utskrivningsklar

Teamdiskussion - läkarbeslut Rond

Starta utskrivningsplanering/ Kallelse Samordnad Vårdplanering (SVP)

Patient/anhörigsamtal Information/Patientsamverkan Status inför utskrivning Medicinskt Omvårdnad Aktivitet Funktion

Bedömning av läk Bedömning av ssk/usk ADL-bedömning at Funktionsbedömning sjg

Underlag för utskrivningsplanering

Kvarstående behov fortsatt slutenvård medicinsk efterbeh/uppföljn. rehabilitering omvårdnad/omsorg

Remiss Geriatrisk/annan klin Kontakt PV Remiss Hemrehab Kontakt PV/kommunrehab Kallelse SVP

Tillgodose patientens behov av fortsatt vård/rehab/omsorg

Kallelse till vårdplanering

enl rutin Samordnad vårdplanering ev kalla anhöriga

Information om SVP tidpunkt för möte

Återkoppling

Bevaka att återkoppling sker från kommun/PV

Svar på kallelse till SVP beslut om tidpunkt SVP

Samordnad Vårdplanering (SVP)

Beslut per telefon/möte Dokument ”Samordnad vårdplan”

Beslut om samordnad vårdplan Sörja för kontinuitet i vårdkedjan Samverkan mellan olika vårdgivare visa resp parts åtaganden

Utskrivning

Utskrivningssamtal läkare: Utskrivningsbesked Recept/remiss Epikris Omvårdnadsepikris

Utskrivning från sjukhuset Information till patienten Kontinuitet i vårdkedjan Överlämna vårdansvar

Överrapportering

enl rutin yrkesspecifik Informations-överföring

Kontinuitet i vårdkedjan

Hemgång

Beställa transport Utskrivningsmeddelande enl rutin

4.1.6 Uppföljning

Händelse Åtgärd Syfte Uppföljning av patient Cervikal fraktur – intern fixation Cervikal fraktur – hel- eller halvprotes Trokantära frakturer Subtrokantära frakturer

Uppföljning 4 mån postop enl RIKSHÖFT Uppföljn enl RIKSHÖFT Uppföljning 2-3mån läk/sjg Komplicerade – återbesök Återbesök läkare

Bedöma behandlingsresultat/komplikationer och belastning

Uppföljning av process

2010-11-16 10

4.2 Inskrivning Syfte och mål Inskrivningsrutinerna syftar till att:

• Inhämta kunskap om patienten och skadan • Informera patient och anhöriga • Snabbt kunna inleda omvårdnad och preventiva åtgärder • Besluta om val av åtgärd • Ge underlag för fortsatt vårdplanering

Det övergripande målet är att höftfrakturpatienten så snart som möjligt ska kunna återgå till sitt tidigare boende och uppnå samma funktionsnivå som före skadan så långt detta är möjligt. Patienten med höftfraktur är oftast en skör person i hög ålder som ofta även har flera andra sjukdomar. Undernäring och uttorkning är inte heller ovanligt, liksom olika grad av kognitiv påverkan. Det är därför viktigt att tidigt identifiera den enskilda patientens behov av behandling, omvårdnad och rehabilitering och tillsammans med patient och anhöriga formulera mål och planera olika insatser. 4.2.1 Information om patient och skada Kunskap om den aktuella skadan samt patientens medicinska, mentala, funktionella och sociala status behövs för att fatta beslut om val av behandling och fortsatt omhändertagande. Uppgifterna inhämtas av läkaren på akutmottagningen och dokumenteras i akutjournalen. Patienter som inkommer från kommunens särskilda boende eller efter kontakt med distriktssköterska ska ha denna information med till sjukhuset. 4.2.2 Omvårdnad och preventiva åtgärder Den äldre sköra patienten är känslig för och påverkas negativt av väntetider. Det är därför angeläget med ett snabbt omhändertagande. Bedömning av sjuksköterska bör ske inom 5 minuter efter ankomsten till akutmottagningen och av läkare inom 30 minuter för att man så snart som möjligt ska kunna inleda omvårdnad samt preventiva åtgärder i syfte att optimera och inte försämra patientens allmäntillstånd. Detta minskar även risken för komplikationer. Patienter som har kognitiv påverkan vid ankomsten till sjukhuset eller som löper risk att utveckla förvirringstillstånd ska tidigt identifieras genom rutinmässigt test av orienteringsgrad (identitet, dag, datum, plats och situation)och tas om hand enligt särskilda rutiner. För att minska risken för hypoxi och förvirringstillstånd kan syrgas behöva ges.

2010-11-16 11

Fallolyckan är en traumatisk upplevelse och skadan medför smärta och oförmåga att röra sig vilket i sin tur skapar oro och rädsla. Effektiv smärtlindring måste sättas in omgående. För att förhindra att trycksår uppstår bör patienten få avlastning för hälarna och inte ligga länge på hårt underlag. En patient med smärta löper även risk att retinera urin, vilket ökar risken för urinvägsinfektion. Det är därför viktigt att bedöma behovet av KAD tidigt. Efter diagnos och kontakt med vårdavdelningen transporteras patienten så snart som möjligt till vårdavdelningen för fortsatt omvårdnad och preoperativa förberedelser. 4.2.3 Information till patient och anhöriga Patient och anhöriga ska redan av läkaren på akutmottagningen få information om skadan, den planerade åtgärden och planerad vårdtid på sjukhuset. Mottagande sjuksköterska och övrig personal informerar patienten om den fortsatta vården och rutinerna på avdelningen. => Broschyr ”Välkommen till Ortopedicentrum” => Broschyr ”Patientinformation höftfraktur” 4.2.4 Vårdplanering Akutjournalen utgör den grundläggande informationen och medföljer patienten till vårdavdelningen. Uppgifterna i akutjournalen – patientens medicinska, mentala, funktionella och sociala status före skadan samt diagnos och val av åtgärd ligger till grund för identifikation av patienttyp och val av anpassad rutin för fortsatta insatser. Patienten ska uppleva trygghet och kontinuitet i hela vårdkedjan vilket kräver samverkan mellan olika vård- och omsorgsgivare. Om patienten har eller förväntas få behov av insatser från kommunens socialtjänst efter utskrivning sänds ett inskrivningsmeddelande till kommunens biståndhandläggare enlig rutin för Samordnad Vårdplanering. Meddelandet utgör information om att patienten är inlagd på sjukhus så att pågående insatser kan stoppas samt initierar framtida samordnad vårdplanering. Motsvarande rutin gäller patienter med insats från närsjukvård/distriktssköterska. För patienter som kommer från ett vårdboende gäller att boendet kontaktas för att informera om inläggning och planerad åtgärd samt initiera den fortsatta vårdplaneringen för patienten. Ansvarig sjuksköterska på vårdavdelningen ska inom ett dygn genomföra ankomstsamtal med patienten (ev anhöriga) för att komplettera uppgifterna i Akutjournalen och få utökad kunskap.

2010-11-16 12

Kompletterande uppgifter kan också erhållas genom telefonkontakt med anhöriga eller personal på boende/hemtjänst. Arbetsterapeuten tar så snart som möjligt en aktivitetsanamnes för fördjupad kunskap om social situation, boendemiljö, aktivitetsförmåga och eventuella hjälpmedel. Ronden – där samtliga yrkesgrupper ska delta - utgör forum för samverkan, diskussion, planering och beslut om mål och insatser efter samråd med patient och anhöriga. En vårdplan för behandling, omvårdnad, rehabilitering och utskrivning ska normalt finnas inom två dygn efter ankomsten till sjukhuset. 4.2.5 Rutinbeskrivning Akutmottagningen: => Checklista akutmottagning Prioriterad patientgrupp. Snabbt omhändertagande Bedömning av sjuksköterska inom 5 minuter efter ankomst Bedömning av läkare inom 30 minuter Effektiv smärtlindring enl PM Identifiera patient med kognitiv påverkan/riskpatient rutinmässigt test av orienteringsgrad. Särskilt omhändertagande enl PM Inleda omvårdnad, behandling och förebyggande åtgärder så snabbt som möjligt Tryckavlastning – speciellt hälar och sacrum. Ej ligga länge på brits. (PM) Nutrition/Vätska enl PM Saturation – syrgasbehandling enl PM Kontroll av blåsfunktion. KAD enl PM Inskrivningsjournal/akutjournal Anamnes Status (medicinsk, mentalt, funktionellt, socialt) Patientinformation. Läkaren informerar – muntligt och gärna skriftligt patient och anhöriga angående skadan, åtgärd, mobilisering, planerad vårdtid Undersökningar Röntgen ev. konsultationer Ordinationer Läkemedel provtagning Kontakt med vårdavdelningen Transport till vårdavdelningen Vårdavdelningen: => Checklista vårdavdelningen Information om vårdavdelningen Ankomstsamtal Kontakt med särskilt boende Inskrivningsmeddelande – kommun/primärvård

2010-11-16 13

Aktivitetsanamnes Bedömning av aktivitets och funktionsförmåga för skada Prel. plan för behandling, omvårdnad, rehabilitering 4.3 Information 4.3.1 Information till patient och anhöriga Syfte och mål Att patient och anhöriga ska känna sig trygga och vara motiverade till att medverka i planering och genomförande av olika åtgärder Enligt landstingets intentioner ska patient och anhöriga känna trygghet i vården och även ha möjlighet att medverka i planering och beslut angående behandling och rehabilitering. En fallolycka innebär smärta och oförmåga att röra sig vilket i sin tur kan leda till rädsla och ångest. Patient och anhöriga ska både muntligt och skriftligt, få information om skadan, den planerade åtgärden, rehabilitering och planerad vårdtid på sjukhuset. Kunskapen ökar patientens och de anhörigas förutsättningar att delta i planering, behandling och rehabilitering. Informationen bör vara både muntlig och skriftlig och upprepas vid flera tillfällen. Ett skriftligt material är stöd för minnet och gör det lättare att ta till sig informationen. Den första informationen ges redan av läkaren på akutmottagningen. Denna information upprepas sedan vid flera tillfällen under vårdtiden. Sjuksköterska och undersköterska informerar också om rutinerna på vårdavdelningen. Efter operationen ska läkaren ge patienten information om operationen, postop regim och fortsatt behandling, rehabilitering och planerad vårdtid. =>Broschyr ”Välkommen till Ortopedicentrum” =>Broschyr ”Patientinformation – Höftfraktur” =>Broschyr ”Patientinformation – Höftfraktur som opererats med höftprotes” Sjukgymnast och arbetsterapeut informerar om rehabilitering - mobilisering och träning. => Träningsprogram 4.3.2 Rutinbeskrivning Information om skada, planerad åtgärd och vårdtid – läkare akutmottagning som upprepas av personalen på vårdavdelningen - Patientinformationsbroschyr Information om rutiner på vårdavdelningen – muntlig och skriftlig sjuksköterska/undersköterska vårdavdelning – Broschyr Information postoperativt om åtgärd och resultat, fortsatt planering – läkare Postoperativ information om andning och trombosprofylax Information om rehabilitering och träning – sjukgymnast och arbetsterapeut Information om vårdplanering och utskrivning

2010-11-16 14

4.3.3 Information till personal Syfte och mål Ett effektivt, säkert och anpassat omhändertagande förutsätter information lätt tillgänglig för all personal. Ordinationer, insatser och resultat måste dokumenteras för att minska personalens tid för att söka information. Informationsöverföring kan ske muntligt genom rapporter, rond etc. eller skriftligt i journalhandlingar. Grundläggande information om patienten ska finnas dokumenterad i journalen. Där ska även olika ordinationer tydligt framgå. Läkemedelsordinationer anges i läkemedelslistan. Uppgift om postoperativ regim – förflyttning, belastning etc. ska dokumenteras i ”Perioperativ journal- omvårdnadsdel, Information från kirurg” (narkosjournal) eller motsvarande och följa med patienten från operationsavdelningen, så att inga tveksamheter uppstår och försenar fortsatta insatser. Förändringar i tidigare ordinationer måste dokumenteras. Daganteckningar angående åtgärder och resultatet av dessa ska ske kontinuerligt. 4.4 Behandling Syfte och mål Syftet med den kirurgiska behandlingen är att skapa stabilitet i frakturen så att patienten direkt efter operationen tillåts att belasta benet och så snart som möjligt kunna mobiliseras med gångträning och rehabilitering i syfte att återfå tidigare aktivitets- och funktionsförmåga. Som beskrevs i bakgrunden indelas höftfrakturer i cervikala, basocervikala, trokantära och subtrokantära frakturer. Alla höftfrakturer bör opereras. Man väljer olika operationsmetoder beroende dels på skillnad i påverkan av kärlförsörjning och dels på mekaniska anatomiska faktorer. Cervikala frakturer klassificeras enl Garden i 4 grader, där första graden anger mindre och fjärde graden kraftigare felställning. Numera delas dock graderna in i I-II resp III-IV eftersom det har visat sig svårt att skilja på alla steg och den tudelade indelningen är lämpligare för ställningstagande till behandlingsmetod. En mindre dislocerad fraktur (Garden I-II) fixeras med spikar/skruvar med trepunktstöd (yttre cortex, calcar och subkondralt i caput). Vid en mer dislocerad fraktur (Garden III-IV) väljer man hos äldre att primärt operera med protes då förutsättningarna är sämre för att blodtillförseln blir tillräcklig för läkning.

ur State of the Art Höftfraktur; KG Thorngren, Lund

Hos yngre väljer man osteosyntes eftersom ledfunktionen blir bättre med en egen intakt led. Med förväntad längre livslängd har de också en ökad risk för att utveckla sena komplikationer till en primär ledplastik.

2010-11-16 15

En basocervikal fraktur kan inte fixeras enbart med två skruvar eller spikar eftersom stödet i lårbenshalsen inte räcker. Dessa frakturer behandlas med glidskruv och en kort vinkelrörplatta. En trokantär fraktur klassificeras enligt Jensen Michaelsen. De opereras med glidskruv och rörplatta (minst 4-hål) eller med en kort låst märgspik. Valet beror på fraktursystemets utbredning och antalet fragment. Generellt kan man säga att ju fler fragment (i praktiken >3) desto instabilare fraktur. Subtrokantära frakturer behandlas vanligen med (lång) märgspik, men man kan i särskilda fall även använda glidskruv och 95gradersplatta.

ur State of the Art Höftfraktur; KG Thorngren, Lund 4.4.1 Behandlingsalgoritm: 4.4.2 Komplikationer Patienter med höftfraktur är ofta åldrade och sjukliga, vilket avspeglas i en hög mortalitet (15-30% första året postoperativt). Frakturer i cervikal eller basocervikal nivå riskerar läkningsstörningar pga att den normala kärlförsörjningen hos vuxna går genom blodkärl vid lårbenshalsen. Skadan leder till kärlskador, som kan ge läkningsstörning ledande till oläkt fraktur (pseudartros). Blodförsörjningen kan vara tillräcklig för läkning, men kan på sikt vara otillräcklig, så ledhuvudet lokalt kollapsar (caputnekros eller segmentell kollaps). Detta medför en sekundär artrosutveckling och betyder vanligen reoperation med totalartroplastik. Det är bakgrunden till man alltmer primärt opererar med artroplastik hos äldre. I samband med all frakturläkning sker en resorption av frakturändarna. Behandlingen bygger på att frakturen ska kunna ”glida” på spiken eller skruven för att frakturen ska kunna komprimeras

2010-11-16 16

vid belastning, vilket är gynnsamt ur läkningssynpunkt. Det medför dock att frakturen förkortas. För en cervikal fraktur kan det röra sig om någon cm, för en trokantär med mer komminut frakturområde upp till ett par centimeter. Infektionsrisken är hög, fr a i samband med mer omfattande frakturer. Antibiotikaprofylax ges till alla utom primärfixerade cervikala frakturer (som är de med ringa felställning). Vid alla operationer i extremiteterna är risken för djup ventrombos och lungemboli ökad. Detta beaktas och alla patienter behandlas rutinmässigt profylaktiskt med lågmolekylärt heparin. 4.5 Omvårdnad Syfte och mål Omvårdnad och preventiva åtgärder syftar till att optimera patientens allmäntillstånd och minska risken för komplikationer. Patienten ska vara effektivt smärtlindrad och känna sig välinformerad och trygg. Omvårdnadsproblemen varierar från patient till patient. En individuellt utformad vårdplan där problemet specificeras och åtgärder planeras, genomförs och utvärderas kontinuerligt är den bästa garantin för att patienten får bästa möjliga omvårdnad. Omvårdnadsplaner behövs i regel för smärta, nutrition, elimination, hud och psykosocialt. Den profylaktiska omvårdnaden bör påbörjas direkt på akutmottagningen. Ett snabbt omhändertagande på akutmottagning och röntgen kan minska patientens lidande. Höftfrakturpatienter bör prioriteras för att utan dröjsmål komma vidare till vårdavdelning. Patienter med kognitiv påverkan eller som löper risk att utveckla förvirringstillstånd bör tidigt efter ankomst till sjukhuset uppmärksammas och tas om hand enligt särskild rutin för att inte förvärra deras situation. => PM kognitiv påverkan 4.5.1 Kommunikation Många äldre personer har nedsatt syn och hörsel vilket kan bidra till att de känner sig otrygga, har svårt att medverka och tillgodogöra sig information. Det är därför angeläget att de omgående får tillgång till sina glasögon och/eller hörapparat. Bemötande och omhändertagande av förvirrade eller dementa patienter Det är viktigt att man bemöter den dementa patienten i dennes nu och kommunicerar utifrån den enskilda personens förutsättningar. En dement patient har svårt att lära sig något nytt och det nya förblir därför okänt. För att förstå beteende och reaktioner är det bra att känna till den demenssjukas livshistoria.

2010-11-16 17

Demenssjuka patienter har svårt att koncentrera sig på flera saker och personer samtidigt. Låt därför en person sköta samtalet, tala direkt till patienten och inte med varandra. När du möter patienter med kognitiv påverkan är det viktig att närma sig personen framifrån, ha ögonkontakt och vara i ögonhöjd. Tilltala personen med namn och tala om vad du heter. Tala sakta och tydligt med ett röstläge som är lätt att uppfatta. Använd ett enkelt språk med korta meningar och hoppa inte från ett samtalsämne till ett annat. Ställ en fråga i taget och ge dig tid att invänta svar - undvik stress. Ställ inga frågor som du inte kan få ett rätt svar på. Fråga t ex. om personen är hungrig i stället för om hon har ätit. Vid demens försämras språkförmågan (ordglömska), vilket kan leda till missförstånd. Försöka fånga och hålla kvar personens uppmärksamhet genom att lägga din hand lätt på dennes överarm men undvik allt för nära kroppskontakt, (revirtänkande). En dement person är mycket känslig för kroppsspråk, tonfall och ansiktsuttryck. Ett vänligt och tydligt kroppsspråk är viktigt för att nå fram med sitt budskap. Demenssjuka kan själva ha svårigheter att uttrycka sina behov och känslor. Ilska ska ofta tolkas som rädsla. Försök att själv behålla det egna lugnet. Argumentera inte när det ligger irritation i luften utan avled i stället och försök distrahera. Överraskningsmoment kan vara skrämmande. Förklara vad som ska hända härnäst. Ge en uppmaning i sänder. Dela upp instruktionen, steg för steg och guida t.ex. vid påklädning. Dementa personer kan ha brister i tid- och rumsorientering. Detta innebär svårigheter att hitta i nya och även kända miljöer. Underlätta vilsenheten genom att tala om vad det är för dag och tidpunkt. Personliga foton eller saker på sängbordet hjälper patienten känna igen sig. Minnesförmågan förstärks om den dementa får använda flera sinnen. => PM kognitivt påverkade patienter 4.5.2 Smärta Smärta leder till påverkan av hela nervsystemet och många kroppsfunktioner. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör smärtlindring till höftfrakturpatienter ges snarast möjligt. Finns sjukvårdsutbildad personal på olycksplatsen bör smärtlindring ges redan där, annars av ambulanspersonalen. => PM smärtlindring Opioidanalgetika är att föredra både pre- och postoperativt. Den ger snabbare effekt och är lättare att ha kontroll över. Effekten av smärtlindringen utvärderas och titrering sker tills patienten är smärtlindrad. Skattning med VAS-skala eller motsvarande rekommenderas. Var uppmärksam på och anpassa smärtlindringen vid kontraindikationer t ex. skallskador, njur-/leversvikt , andningspåverkan. I tidigt skede (t ex på akutmottagningen) kan femoralisblockad användas med god effekt. Så snart patienten klarar av att ta tabletter övergår man till detta på regelbundna tidsintervaller, förslagsvis någon timme innan uppstigning på morgonen och därefter jämnt fördelat på dygnet.

2010-11-16 18

Första dygnen behövs eventuellt även enstaka doser Morfin/Ketogan i injektionsform som stöd till tabletterna, framförallt i samband med undersökningar och mobilisering. Smärtstillande läkemedel påverkar eliminationen på olika sätt. Man kan behöva kontrollera njurfunktion med eventuellt s-kreatinin, produktionen med urinmätning alternativt scanning av urinblåsan. Tarmfunktionen påverkas oftast av läkemedel i form av illamående och/eller förstoppning. Det är viktigt att vidta åtgärder mot detta. Som komplement till den farmakologiska smärtlindringen kan andra åtgärder vidtas. Information, upplevelse av gott omhändertagande, bekväm viloställning, aktivitet och tryckavlastning för utsatta kroppsdelar kan minska smärtupplevelsen. Information till patient och anhöriga om skadan och åtgärder närmast i tiden är av betydelse för allmäntillståndet inklusive smärta. En smärtlindrad och trygg patient är nödvändigt för tidig mobilisering och den fortsatta träningen. Fortsatt information och stöd behövs för bästa effekt av läkemedlen. Instruera patienten om vikten av att ta läkemedlet regelbundet till en början. Patienten behöver även information om hur det kan vara och kännas en tid framåt - svullnad och stelhet - utan att det är något farligt. 4.5.3 Elimination Det är viktigt att eliminationen fungerar bra. En överfylld urinblåsa kan ge komplikationer som förvirringstillstånd, tömningstörningar och urinvägsinfektioner. Förstoppning påverkar också patientens allmänna och mentala tillstånd. För att undvika överfylld urinblåsa ska scanning ske. Kvarliggande kateter (KAD) kan vid behov sättas i tidigt skede för att underlätta blåstömning och vara kvar tills operation är utförd. Därefter tas den bort snarast möjligt. I de fall orsak finnes att behålla kateter längre än 24 timmar ska detta dokumenteras och motiveras. => PM KAD Urinmängder observeras operationsdygnet samt första postoperativa dygnet för möjlighet till kontroll av förhållandet tillförd vätska mot utflöde. Små urinmängder skall uppmärksammas. Vid misstanke om ofullständig blåstömning kontrolleras blåsfyllnad med bladderscan. Vanligen behandlas höftfrakturpatienterna med opioidpreparat vilket kan påverka tarmfunktionen negativt. Patienten ska ha profylax mot förstoppning vid kontinuerligt intag av opioider. Från och med det första postoperativa dygnet skall man vid behov stötta med tarmreglerande preparat för att uppnå för patienten normala avföringsvanor. Minskad rörlighet ökar också risken för förstoppning. Tidig och kontinuerlig mobilisering är därför angeläget. 4.5.4 Andning och cirkulation Smärta, smärtstillande medel, oro samt sängläge och oförmåga/ovilja att röra sig påverkar andningen negativt. För att förbättra syresättningen och förebygga lungkomplikationer är det

2010-11-16 19

viktigt att patienten får hjälp att ändra läge i sängen. Alla patienter ska få information och instruktioner i djupandning. Vid behov kan utrustning för motståndsandning användas. För att underlätta läkningsprocessen är det viktigt att kroppen har god tillgång på syre. Alla patienter som har syresättning under 90-95% bör ha syrgas, undantaget patienter med KOL som måste bedömas individuellt. Tidig mobilisering är av största vikt bland annat för att minska risken för nedsatt lungfunktion och cirkulationspåverkan. Särskild hänsyn tas till risk för blodtrycksfall i samband med mobilisering. Patienten bör därför informeras om cirkulationsbefrämjande rörelser med friska benet och att om möjligt röra foten på det skadade benet. Postoperativa kontroller av andning och cirkulation tas enligt lokal rutin. Patentens egna referensvärden på samtliga kontroller skall finnas innan operationen. Det är viktigt att kontrollera patientens blodtryck, puls, syresättning samt distal status framförallt det första dygnet då risken för komplikationer är som störst. Med hänsyn till operationsblödning och risk för efterblödning bör Hb tas vid misstanke därom. I övrigt tas Hb enligt ordination. 4.5.5 Nutrition Många av våra höftfrakturpatienter har ett dåligt nutritionsstatus redan före frakturen. I vissa fall har patienten legat hemma med sin fraktur utan att få hjälp i ett eller flera dygn. De har då ej heller ätit eller druckit. Efter ett trauma eller större fraktur ökar kroppens energibehov med ungefär en tredjedel. Även behovet av protein ökar rejält. För att kunna återhämta sig, orka mobilisera, förhindra uppkomst av trycksår, läka operationssår och fraktur krävs ett extra intag av energi och proteiner. Redan på akutmottagningen behöver patienten få vätska med kolhydrater. I de fall patienten får äta före operationen är det viktigt att ge både mat och dryck/näringsdryck med högre proteinhalt. I samband med operation och intag av smärtlindrande medel är illamående ett vanligt problem. För att underlätta finns möjlighet att ge medel mot illamående antingen peroralt eller i injektionsform. Beakta även ev. andra orsaker till illamåendet. Efter operationen behöver de flesta tillskott av näringsdryck ( helst proteinrik ) 2 – 3 / dag. Försök även att servera mellanmål. Vanlig grädde kan vara ett enkelt sätt att ge extra energi. Uppmuntra patienten till att försöka äta och dricka. Informera om hur värdefull kosten är för återhämtning och sårläkning. En omvårdnadsplan med kostregistrering och dryckesmätning behövs för dem som har svårigheter att äta och dricka tillräckligt. Det är i detta sammanhang viktigt att se till individuella behov som behov av annan konsistens på maten och hjälpmedel i matsituationen. I de fall där patienten behöver hjälp med matning kan man även uppmuntra anhöriga att medverka i vården när så är lämpligt. En del äldre har svårt för att äta lagad mat på kvällen, erbjud då gröt eller kräm med standardmjölk och ev. även grädde till. Välling har också bra näringsinnehåll. ”Man kan servera hur många kalorier som helst, men når maten inte magen gör de ingen nytta.”

2010-11-16 20

Måltidsmiljön är viktig. Om möjligt bör patienten sitta upp och äta i dagrummet tillsammans med andra, alternativ att sitta i stol på rummet. Var lyhörd för individuella önskemål! Främja en harmonisk miljö och undvik buller och stress i samband med maten. I de fall patienten inte klarar att sitta upp är det viktigt att ordna en bra sittställning i sängen inför måltiden. 4.5.6 Hud Förebyggande av trycksår Att drabbas av en höftfraktur innebär en ökad risk att få trycksår. Många patienter har dåligt nutritionsstatus - ett lågt albuminvärde ger en starkt ökad risk för trycksår. Smärtan och oförmågan att ändra läge bidrar också till ökad risk. Hög ålder, nedsatt känsel (ex. pga diabetes ) nedsatt allmäntillstånd och lågt blodtryck är andra riskfaktorer. Preventiva åtgärder bör påbörjas redan på akutmottagningen genom att avlasta utsatta ställen såsom hälar och sacrum. Patienten bör om möjligt läggas på mjukt underlag. Om patienten har tunn skör hud t ex efter cortisonbehandling bör man vara mycket försiktig så man ej orsakar hudskador i samband med lyft eller förflyttning, en tunn strumpa eller tubgas på armar och ben kan skydda huden. För att bedöma risk för trycksår används Modifierad Nortonskala. Om patienten har < 20 poäng, bör en omvårdnadsplan med förebyggande åtgärder upprättas. Redan när man duschar/tvättar patienten inför operation bör hudens status observeras och vid behov en antidecubitusmadrass (AD-madrass) läggas i sängen. Vad gäller hälarna ska avlastande häldyna, särskild hälkudde eller Lassekuddar användas. Friktion och skjuvning utgör en risk för trycksår. Informera patienten om vikten av att säga till om han/hon känner trycksmärta eller behov att ändra läge. Efter operation kan vändschema behövas för vissa patienter. När patienten är mobiliserad till att vara uppe och gå och sitta till måltider minskar risken för trycksår betydligt. => PM Trycksårsprofylax Under hela vårdtiden bör huden inspekteras regelbundet för att upptäcka trycksår eller ev. andra hudskador. Mjukgörande kräm kan bidra till att huden hålls hel och mjuk, undvik dock fukt om patienten svettats mycket eller är inkontinent. Beakta vikten av tillräcklig närings- och proteintillförsel för att förhindra respektive behandla trycksår! 4.5.7 Tidig mobilisering Immobilisering har negativ inverkan på alla funktioner i kroppen. Psykiska reaktioner ses i form av trötthet och sänkt stämningsläge. Påverkan på nervsystemet medför sämre balans och koordinationsförmåga. Inaktivitet leder också till nedsatt muskelstyrka, inskränkt ledrörlighet och urkalkning av skelettet. Även andning och cirkulation påverkas med nedsatt arbetsförmåga, ökad ortostatisk känslighet och ökad risk för trombos och svullnad som följd. Immobilisering

2010-11-16 21

påverkar matsmältningsapparaten negativt och innebär ofta att patienten drabbas av förstoppning. Det är därför ytterst angeläget att mobilisering sker så tidigt som möjligt efter operationen. Tidig mobilisering är den mest effektiva åtgärden för att förhindra komplikationer. Dagen efter operationen ska patienten komma upp och sitta på sängkanten, stå och gå samt börja med rörelse-, styrke- och förflyttningsövningar. => Rehabilitering 4.5.8 Omvårdnadsrutin Preoperativt på vårdavdelningen: Identifiera patienter med kognitiv påverkan. Särskilt omhändertagande enligt PM Smärtlindring enl PM Information om vårdavdelningen, operationen och förberedelser för denna Preoperativa förberedelser: Dusch/tvätt i sängen enl PM Inspektion av hud. Avlastning med hälkuddar Kontroll av prover enligt lokala rutiner Fasta och dropp enl lokala rutiner KAD enl PM Kontroll av saturation. Syrgas enligt lokalt PM Trombosprofylax enligt PM Ankomstsamtal Identifiera patientkategori. Inskrivningsmeddelande till kommun/primärvård då patienten har eller bedöms ha behov av insats av hemtjänst respektive distriktssköterska. 1:a postoperativa dagen: Postoperativa kontroller: Blodtryckkontroll före morgonmedicin Smärta Blodstatus samt ev andra prover enligt lokal rutin Kontroll av förband Illamående Smärtlindring KAD ut. Urinmätning Dränage ut PVK ut Postop röntgen enligt lokal rutin Dryckesmätning. Behov av näringsdryck, näringsberikad kost Obstipationsprofylax Mobilisering

2010-11-16 22

Fortsatta vårdtiden: Mobilisering Smärtlindring Nutrition Elimination 4.6 Rehabilitering Syfte och mål Syftet med rehabiliteringen är att genom träning och andra insatser förbättra patientens aktivitets och funktionsförmåga med målsättning att uppnå den funktionsnivå patienten hade före skadan så långt detta är möjligt. 4.6.1 Rehabplan En rehabiliteringsplan bör göras av ansvarig läkare och planen bör följa patienten genom hela vårdkedjan. (SOSFS 2005:27) Målet och planen för rehabiliteringen ska formuleras gemensamt av alla yrkesgrupper i samråd med patient och anhöriga och utgå från den enskilda patientens förutsättningar och behov. Det är viktigt att hela teamet – alla yrkesgrupper samt patient och anhöriga är överens och strävar mot samma mål för att rehabiliteringen ska ha bästa möjliga effekt. En detaljerad plan, tidig träning och samverkan med anhöriga har visats leda till kortare vårdtider. => ”Rehabplan – Underlag för hemplanering” Det övergripande målet för behandling, omvårdnad och rehabilitering efter höftfraktur är att patienten ska kunna återgå till sitt boende och återfå samma aktivitets- och funktionsnivå som före skadan, så långt detta är möjligt (Nationella riktlinjer SoS). Detta förutsätter kunskap om patientens status före skadan avseende: Boende – boendeform, ensam eller sammanboende Aktivitetsförmåga. Hjälpmedel och hjälpbehov vid ADL Förflyttnings- och gångförmåga. Hjälpmedel och ev. hjälpbehov. Mentalt status Andra sjukdomar som kan påverka rehabiliteringen Frakturtyp, åtgärd och postoperativ regim med ev. restriktioner samt patientens tillstånd efter operationen har också betydelse för målsättning och planering. Informationen om patienten inhämtas via inskrivningsjournal, sjuksköterskans ankomstsamtal, meddelandeblad från boende/telefonkontakt med personal på boendet (ev. hemtjänst), arbetsterapeutens aktivitetsnamnes samt vid informella samtal med patient och anhöriga. Uppgifter om diagnos, behandling, operation samt post op regim och ev. restriktioner ska framgå av operationsjournal, operationsberättelse eller genom muntlig information från operatören. Det är viktigt att denna information finns tillgänglig omgående för korrekta och optimala insatser.

2010-11-16 23

För att kunna ta tillvara sin rätt att samverka och påverka målsättning och planering behöver patient och anhöriga tidigt få information och kunskap om skadan, planerad behandling och rehabilitering. Kunskap ger också trygghet och motivation att samverka och delta i träning av olika funktioner. Informationen bör vara både muntlig och skriftlig => Broschyr ”Patientinformation Höftfraktur” Efter operationen ska läkaren informera patienten om vilken åtgärd som vidtagits, vad som gäller angående belastning och vad som planeras gällande mobilisering och träning samt vikten av att komma igång efter operationen och att röra på sig så mycket som möjligt. Sjukgymnasten ger information och instruktion om komplikationsprofylax- andningsgymnastik, rörelseövningar och muskelaktivering. => Träningsprogram 4.6.2 Träning under vårdperioden Målet för rehabiliteringen är att patienten så snart som möjligt, med eller utan hjälpinsatser, ska kunna återgå till sin hemmiljö och återuppta sina vardagssysslor. Ett delmål är att kunna förflytta sig/gå så självständigt som möjligt. Mobilisering och träning startar dagen efter operationen. Gångträning bör så snabbt som möjligt ske med det gånghjälpmedel som är aktuellt utifrån patientens behov. => Rehabilitering Träningen ska redan från början huvudsakligen vara funktionellt inriktad för alla patienter och utgå från det friska hos patienten i syfte att så snabbt som möjligt nå den nivå av självständighet som patienten hade före skadan – bygg på det patienten kan göra. Patienten bör snarast själv börja sköta sin personliga ADL (hygien, kläder etc) och endast få hjälp med det han/hon absolut inte klarar - träning genom ”egenvård”. Personalens uppgift är att stötta, uppmuntra och motivera. Miljön på vårdavdelningen bör så långt det är möjligt anpassas så att funktionell träning kan ske i ”hemmiljö” redan på ortopeden. Måltider intas normalt i dagrummet. Patienterna uppmuntras till sociala aktiviteter och att bara visats på patientrummet för vila och träning. Anhöriga informeras och engageras i träningen för att känna att de kan bidra till återhämtningen och kunna ha ett funktionellt rehabtänkande även efter utskrivning – inte ”hjälpa till” i onödan. Patientens mentala status har betydelse för omhändertagande samt när och hur rehabiliteringsinsatser kan ske. Patienter med kognitiv problematik tränar endast funktionellt i vardagssituationer. Specifik träning av rörlighet och styrka sker utifrån den enskilda patientens behov. Träningen ska även innehålla flera inslag för träning av balans och koordination i syfte att minska risken för ny fallolycka. Patienten bör också ges tillfälle att bearbeta eventuell rädsla att falla. Innan hemgång får patienten ett hemträningsprogram med inriktning på funktionell träning och mer individuellt anpassad specifik träning. Hushållsarbete är bra träning för äldre. Ordinärt hushållsarbete motsvarar >75% av max syreupptagningsförmågan hos personer över 80 år. => Träningsprogram

2010-11-16 24

4.6.3 Rehabilitering efter utskrivning När patienten inte längre har behov av den slutna specialistvården anses hon/han vara utskrivningsklar och den öppna vården tar vid. Utskrivning kan ske till ordinärt boende (egen lägenhet, villa) eller kommunernas särskilda boenden (Servicehus, vårdboende, korttidsboende). Patienter med fortsatt behov av slutenvårdens insatser på grund av andra medicinska problem utöver det ortopediska kan överföras till annan klinik. De flesta patienter med höftfraktur behöver någon form av fortsatt träning efter utskrivningen. Rehabiliteringen efter utskrivning sköts av primärvårdens sjukgymnaster och arbetsterapeuter för patienter med eget boende. I kommunens särskilda boenden sker den fortsatta träningen huvudsakligen genom kommunens rehabiliteringspersonal. Inför vårdplanering och utskrivning gör vårdavdelningens arbetsterapeut och sjukgymnast en bedömning patientens funktionella status - ADL-förmåga och förflyttnings-/ gångförmåga samt behov av hjälpmedel/eventuell bostadsanpassning eller andra preventiva åtgärder. Behovet av fortsatta insatser för att nå målet identifieras och dokumenteras i ”REHABPLAN-UNDERLAG FÖR HEMPLANERING” och/eller Samordnad vårdplan”. Behovet av fortsatt rehabilitering efter utskrivning kan tillgodoses på olika sätt. Patienten tränar själv – Hemträningsprogram som omfattar balans, styrka, förflyttningar, gång inom och utomhus, trappgång samt ADL-träning. Individuellt anpassat, utförligt beskrivet. Patienten har behov av träningshjälp i hemmet - Hemrehab, Hembesök av sjukgymnast/arbetsterapeut Träning hos sjukgymnast i primärvård/privat Träning hos arbetsterapeut i primärvård Funktionell träning med stöd av omvårdnadspersonal/närstående 4.6.4 Hjälpmedelsförsörjning Hjälpmedelsförsörjning sköts av arbetsterapeut och sjukgymnast inom ortopedicentrum och primärvården/kommunen enligt avtal och lokala rutiner. Det är angeläget att hjälpmedelsförsörjningen är tillgodosedd innan patienten skrivs ut. Sjukgymnasten bedömer behov av gånghjälpmedel, provar ut och förskriver detta. Patienten får oftast med sig aktuellt gånghjälpmedel hem från ortopeden. Övriga hjälpmedel hanteras av arbetsterapeuten som bedömer behov av hjälpmedel, provar ut, ordinera och förskriver dessa. De vanligaste hjälpmedlen är griptång, strumppådragare och förhöjnings/kildyna och dessa får patienten oftast med sig vid utskrivning. Vid behov av andra hjälpmedel kontaktas primärvårdens respektive kommunens arbetsterapeuter för åtgärd.

2010-11-16 25

4.6.5 Rehabiliteringsrutin Inhämta kunskap om patienten – medicinskt, mentalt, funktionellt och socialt status samt hjälpbehov och hjälpmedel. Inhämta kunskap om skada och åtgärd, postop regim, ev restriktioner Aktivitetsanamnes av arbetsterapeut Kontakt med boende/hemtjänst för kompletterande uppgifter Bedömning av aktivitets/funktionsnivå före skada Mål och plan för behandling, omvårdnad, rehabilitering, utskrivning med hänsyn till status före skadan samt frakturtyp och åtgärd. Formuleras gemensamt av teamet i samråd med patienten och dokumenteras i REHABPLAN/UNDERLAG FÖR HEMPLANERING Post op information om trombosprofylax, djupandning Information och instruktion om träning Mobilisering from dag 1 postop Bedömning av Rörlighet, styrka, muskelfunktion/kontroll Förflyttningsförmåga, gång (Mulders score) ADL-förmåga (Sunnaas ADL-index) Bedömning av hjälpmedelsbehov, utprovning och ordination, samt användningsinstruktion Instruktion i gångteknik med gånghjälpmedel Gångträning och trappträning vid behov Funktionell träning – förflyttningar i och ur säng, uppresning, gång, ADL – hygien, på-/avklädning. Sker fortlöpande from dag 1 Specifik träning – rörlighet, styrka, balans mm efter patientens behov Bedömning av aktuell status inför vårdplanering och utskrivning Bedömning och dokumentation av kvarstående behov av rehabilitering efter utskrivning Val av rehab-insats med hänsyn till patientens status och utskrivningsväg (ordinärt eller särskilt boende) – självträning, träningshjälp i hemmet, öppenvårdsbesök sjukgymnast/arbetsterapeut, funktionell träning med omsorgs-/omvårdnadspersonal, kommunrehab. Genomgång av hemträning Kontakt och överrapportering. Rapportblad Uppföljning 4.7 Utskrivning Syfte och mål Utskrivningsrutinerna syftar till att säkerställa utskrivning med god kvalitet. Utskrivning ska ske så snart ortopedisk slutenvård inte längre behövs. Målet är att vårdtiden på ortopedisk vårdavdelning vid höftfraktur ska vara i genomsnitt 7-8 dagar. För att patient och anhöriga ska känna sig trygga och uppleva kontinuitet i vårdkedjan ska samverkan med andra vårdgivare ske i syfte att säkerställa god vård, omsorg och rehabilitering efter utskrivning. Hemplaneringen startar redan när patienten kommer till akutmottagningen. Grundläggande uppgifter inhämtas angående patientens medicinska och mentala status liksom funktionsnivå före skadan – ADL-förmåga, förflyttning/gång, hjälpmedel samt sociala förhållanden – boende, hjälpbehov/hemtjänst.

2010-11-16 26

Efter ankomsten till vårdavdelningen genomför sjuksköterskan så snart som möjligt – inom 1 dygn - ett ankomstsamtal för att komplettera de tidigare uppgifterna om patientens status före skadan. Arbetsterapeutens aktivitetsanamnes som oftast sker dagen efter operationen innebär en ytterligare fördjupad kunskap om patienten. Mot bakgrund av informationen om patientens medicinska, mentala, funktionella och sociala status före skadan samt frakturtyp och aktuell åtgärd utformas mål och åtgärdsplan för den enskilde patienten. Planering och beslut sker vid ronden, i samverkan mellan samtliga yrkesgrupper och i samråd med patienten och anhöriga. En plan för patientens rehabilitering och utskrivning bör finnas inom 2 dygn efter ankomsten till sjukhuset. Rehabiliteringsplanen ska följa patienten genom hela vårdkedjan. Det generella långsiktiga målet för patienten med höftfraktur är att hon/han ska kunna återgå till sitt tidigare boende och återfå tidigare funktionsförmåga så långt detta är möjligt. (Nationella riktlinjer SoS) 4.7.1 Utskrivningsplanering Utskrivningsklar Patienten är utskrivningsklar när behandlande läkare bedömer att patienten inte längre behöver vård inom landstinget slutenvård. Vid bedömningen ska hänsyn tas till de behov av efterbehandling och rehabilitering som patienten har och vilka resurser som finns inom den öppna hälso- och sjukvården. Utskrivningsvägar Utskrivning kan ske till: Ordinärt boende – egen lägenhet, villa etc Särskilt boende – servicehus/servicelägenhet, vårdboende ( ålderdomshem, demensboende, sjukhem, korttidsboende) Patienter i ordinärt boende med omsorgsbehov kan genom kommunens försorg erhålla hemtjänst – personlig omvårdnad (dusch, morgon-/kvällshjälp, tillsyn), boservice (inköp, mat, städning, tvätt), trygghetslarm, telefonservice. Patienter som inte kan skrivas ut till eget boende kan efter bedömning av kommunens biståndshandläggare (motsvarande) erbjudas plats i annat boende För patienter med behov av fortsatt rehabilitering finns olika möjligheter att tillgå. Vid behov av rehabiliteringsinsats i hemmet t ex Hemrehab följs lokala rutiner för remiss, bedömning, rapportering. Kontakt ska ske så tidigt som möjligt under vårdtiden. ”Samordnad vårdplanering” För patienter som efter utskrivningen har behov av insatser från såväl kommunens socialtjänst vad gäller omvårdnad/omsorg, som den öppna sjukvården i form av efterbehandling och rehabilitering, finns bestämmelser om samordnad vårdplanering (SOSFS 2005:27 och lag om kommunens betalningsansvar 1990:1404) för att säkerställa kontinuitet i vårdkedjan. Den praktiska handläggningen beskrivs i ” Riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning av patienter”. (LISA Riktlinjer och PM Samordnad vårdplanering). Landstingets sluten- respektive öppenvård och kommunernas ansvarsområden framgår av Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Svensk författningssamling (SFS) - Riksdagen samt Socialtjänstlagen (2001:453) Svensk författningssamling (SFS) - Riksdagen. Informationsöverföring mellan slutenvård, öppenvård och kommun sker med IT-stöd Meddix.

2010-11-16 27

Inskrivningsmeddelande Information om inläggning på sjukhus skickas till kommunernas biståndshandläggare och primärvården - Patienter som har insats från kommun och/eller primärvård - Patienter som förväntas ha behov av insatser efter utskrivningen Återkoppling ska ske påföljande dag (ej lö/sö helgdag) Kallelse till samordnad vårdplanering När en patient med behov av insatser från kommunen och/eller primärvården är eller snart beräknas bli utskrivningsklar från ortopedens vårdavdelning, kallar vårdavdelningen kommunen (biståndshandläggare) och/eller primärvården (distriktssköterska) till samordnad vårdplanering. Vårdplaneringen kan ske per telefon eller vid möte. Tidpunkt och form för vårdplanering bestäms i samband med återkoppling på kallelsen. Vårdplanering krävs ej för enstaka/enkla insatser från primärvården tex suturtagning, enkla såromläggningar, kateterskötsel. Överrapportering sker till distriktssköterska genom telefonkontakt och omvårdnadsepikris. Patienter från vårdboende kan återgå till detta efter överenskommelse med ansvarig sköterska på boendet. Samordnad vårdplanering krävs ej i detta fall. Underlag för vårdplanering Vid vårdplaneringstillfället ska det finnas ett underlag som beskriver patientens status – medicinskt, mentalt och funktionellt - före skadan och nuvarande samt vilka kvarstående behov som finns avseende - medicinsk efterbehandling - omvårdnad/omsorg (hjälpbehov PADL/IADL) - fortsatt rehabilitering (vilka insatser som planeras samt vidtagna åtgärder) - hjälpmedelsbehov samt hur dessa tillgodoses Ansvar för vårdplanering Vårdavdelningen (ansvarig sjuksköterska) har ansvaret för att samordnad vårdplanering sker - att inskrivningsmeddelande skickas - att kallelse skickas till kommun/primärvård - att återkoppling sker - att tidpunkt för vårdplanering bestäms - vem som ska delta i vårdplaneringen från avdelningen - att patient och anhöriga informeras och kallas till mötet - att samordnad vårdplan upprättas och justeras Vem från vårdavdelningen som deltar i vårdplaneringsmötet bestäms i det enskilda fallet. Sjuksköterskan informerar om det medicinska tillståndet inklusive läkemedel. Företrädare för annan yrkesgrupp deltar utifrån den enskilde patientens behov. Ett skriftligt underlag ska finnas avseende funktionellt status i nuläget jämfört med före skadan samt vilka behov av fortsatta rehabiliteringsinsatser och hjälpmedel detta ger upphov till. Planerad åtgärd för att tillgodose behovet och eventuell överrapportering anges.

2010-11-16 28

Personalen på vårdavdelningen bedömer gemensamt behovet fortsatt behandling och rehabilitering och vilka insatser som behövs t ex Hemrehab. Biståndshandläggare/annan företrädare för kommunen bedömer biståndsbehovet relaterat till det kvarstående behovet av omsorg/omvårdnad med hänsyn till patientens medicinska, sociala och funktionella status. OBS! Det är biståndshandläggaren som bedömer behov av annat boende. Diskutera inte detta med patient/anhöriga i förhand. Dokumentation Små insatser som planeras via telefon dokumenteras i journal eller motsvarande av kommun/primärvård/vårdavdelning. Det ska framgå vilka insatser som ska utföras och vem som beslutat om detta. Mer omfattande insatser dokumenteras i Meddix ”Samordnad vårdplan”och justeras signeras av respektiva vård/omsorgsgivare . Den samordnade vårdplanen är en journalhandling - kopia till patientjournalen och patient. Informationsöverföring/Överrapportering Yrkesspecifik överrapportering – läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut - görs enligt lokala rutiner Utskrivningsmeddelande Utskrivningsmeddelande skickas alltid till kommun/primärvård där inskrivningsmeddelande har skickats för att avsluta ärendet. Detta gäller oavsett om vårdplan upprättats eller ej. Medicinskt utskrivningsmeddelande/utskrivningsbesked med information om diagnos, behandling, läkemedel och planerade åtgärder/uppföljning ska lämnas till patienten av utskrivande läkare. 4.7.2 Utskrivningsrutin Patienten bedöms ”Utskrivningsklar” (ansvarig läkare i samråd med övrig personal) Patient/anhörigsamtal Mål och plan för utskrivning Kallelse till samordnad vårdplanering Återkoppling/beslut om form och tidpunkt Bedömning av aktivitets och funktionsstatus inför utskrivning Behov av fortsatt behandling, omvårdnad/omsorg, rehabilitering Val av rehabform/insats Remiss för rehab insatser i hemmet (Hemrehab motsvarande) enlig rutin Samordnad vårdplanering – telefon/möte Dokument ”Samordnad vårdplan” Utskrivningssamtal –läkare/patient (Utskrivningsinformation, ”Utskrivningsbesked”, recept mm) Epikris Omvårdnadsepikris Yrkesspecifik överrapportering till aktuell vård/omsorgsgivare Utskrivningsmeddelande – Biståndshandläggare/Primärvård

2010-11-16 29

4.8 Uppföljning Syfte och mål Uppföljning av patienten behövs för att tidigt upptäcka komplikationer samt att snabbt kunna bedöma effekten av insatser efter utskrivning och vid behov vidta lämpliga åtgärder. Utvärdering bör ske av såväl resultat av behandling och rehabilitering som processen och följsamhet till rutiner för att mäta effekt av vidtagna åtgärder samt ge underlag till planering och förbättringsarbete. Uppföljning: Röntgenkontroll av frakturläge: under operationen, vid operationen slut, efter några dagars belastning Fortsatt kontroll efter behov – frakturtyp; smärta Alla frakturer – uppföljning efter 4 månader per telefon sjuksköterska enligt RIKSHÖFT Trokantära frakturer - instabila – uppföljning efter 3 månader. klinisk kontroll + rtg Subtrokantära frakturer – som ovan Generellt gäller: identifiera besvärsfri patient = ej ytterligare kontroll identifiera patient med besvär = kontroll 4.8.1 Uppföljning av patient Det övergripande målet vid behandling och rehabilitering efter höftfraktur är att patienten ska kunna återgå till sitt boende och återfå funktionsnivå som före skadan. Under vårdtiden formuleras en målsättning och plan för rehabilitering baserad på patientens behov, önskemål och förutsättningar med hänsyn till frakturtyp, åtgärd och ev restriktioner; medicinskt, mentalt och socialt status samt funktionellt status – ADL och funktionsförmåga före skadan och post operativt. Rehabiliteringsplan och mål; status före skada och vid utskrivning; rehabiliteringbehov; aktuell rehabiliteringsinsats samt hjälpmedelsbehov och åtgärd kommuniceras vid utskrivning med den instans som ska sköta uppföljningen. Uppföljning behövs för att utvärdera behandlingsresultat och effekt av rehabiliteringsinsatser. Det är angeläget att snabbt identifiera patienter där misstanke om läkningsproblematik finns. Det är också angeläget att tidigt följa upp patientens funktion i hemmiljön – att man vågar återuppta sina aktiviteter och genomföra sitt träningsprogram – för att så snart som möjligt kunna återfå tidigare funktionsnivå. Variabler som ska följas upp: Smärta (enligt VAS)

2010-11-16 30

Rehabilitering: Aktivitetsförmåga Förflyttnings/gångförmåga Trappgång Hjälpmedelsbehov Behov av fortsatt träning Uppföljning ska ske med samma utvärderingsinstrument genom hela vårdkedjan. 4.8.1.1 Uppföljningsrutin Behov av träningsinsats – ordinärt boende Informera/instruera hemtjänstpersonal i funktionell träning Rapport till aktuell sjukgymnast eller arbetsterapeut. Behov av träningsinsats – kommunalt boende Information/instruktion omvårdnadspersonal Rapport till sjukgymnast/arbetsterapeut i primärvård 4 månader postop: Telefonuppföljning av sjuksköterska enligt RIKSHÖFT Uppföljning av sjukgymnast på ortopedicentrum: Cervikala frakturer med hel eller halvprotes (enligt rutin vid höftprotes) Övriga frakturer ingen uppföljning. Uppföljningsresultatet förmedlas till operatören Åtgärder efter uppföljning: Smärtproblematik rapporteras till vederbörande ortopedläkare för åtgärd. RIKSHÖFT - SAHFE Rapportering till nationella höftregistret sker vid utskrivning samt genom telefonenkät 4 månader efter utskrivning. Uppgifter som inhämtas vid detta tillfälle är: Boendeform Gångförmåga Gånghjälpmedel Smärta (från op höften) Öppen fråga: Boendeformer från utskrivning till enkättillfälle 4månader efter utskrivning. 5 BILAGOR

2010-11-16 31

2010-11-16 32

PM/RIKTLINJER • Antibiotikaprofylax – framtida projekt • Trombosprofylax – framtida projekt • Trycksårsprofylax – framtida projekt • Smärtbehandling – framtida projekt • Nutrition – framtida projekt • Saturation och syrgaspåverkan – framtida projekt • KAD Riktlinjer vid Urologiska problem på Ortopedkliniken ViN - Landstinget i Östergötland • Kognitivt påverkade patienter \\s-resurs1b.int.lio.se\lio\OOro-Förvirring hos äldre Ortopeden.doc • Operation (preop, postop) Preoperativ helkroppsdesinfektion - Landstinget i Östergötland • Mobilisering - på gång • Samordnad Vårdplanering: http://lisa.lio.se/templates/Page.aspx?id=5163

VÅRDPROCESSPROGRAM

• Vårdprocessprogram för Osteoporos CHECKLISTOR/RUTINBESKRIVNINGAR

• Akutmottagningen – framtida projekt • Vårdavdelningen – framtida projekt • Operationsanmälan Operationsanmälan jourtid - LiM/US Operationsanmälning - ViN • Rehabrutin – framtida projekt • Utskrivningsplanering – lokala föreskrifter • Vårdplanering – framtida projekt • Provtagning – framtida projekt

BLANKETTER

• Ankomstsamtal • Opanmälan • Omvårdnadsplan – framtida projekt • REHAB-plan – framtida projekt • Rapportblad – olika i länsdelarna

ÖVRIGA BILAGOR

• Patientinformation – Höftfraktur • Patientinformation – Höftfraktur som opererats med höftprotes • Patientinformation ”Välkommen till OC” • Träningsprogram – framtida projekt • Rehabilitering