pancreas cancer vakalis

14o ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ 2006

ΞΕΝΟΦΩΝ ΒΑΚΑΛΗΣΞΕΝΟΦΩΝ ΒΑΚΑΛΗΣ

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ - ΟΓΚΟΛΟΓΟΣΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ - ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ

Δντης τμήματος Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας 401 ΓΣΝΑΔντης τμήματος Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας 401 ΓΣΝΑ

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΚΑΡΚΙΝΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣΚΑΡΚΙΝΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣΠεδίο συνεχιζόμενης αμφισβήτησηςΠεδίο συνεχιζόμενης αμφισβήτησης;;

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ 4η αιτία θανάτου από καρκίνο στην Αμερική (1) και 6η στην Ευρώπη

2% των διαγνωσμένων καρκίνων

11 περιπτώσεις στις 100.000 πληθυσμού

80-90% των περιπτώσεων δεν χειρουργούνται κατά την διάγνωση (1,3)

2-ετή επιβίωση περίπου 10% (2)

1 - WF. Regine et al., J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 1998;5 : 227-34

2 - RH. Janes et al., Ann. Surg., 1996; 223: 261-72

3 - AC. Paulino et al., Am.J.Clin. Oncol., 1999; 22: 489-94

ESTIMATED NEW CASES AND DEATHS IN THE US FROM FIVE COMMON SOLID TUMORS

2003

13%28,900220,900Prostate Cancer

98%30,00030,700PANCREATIC CANCER

19%40,200212,600Breast Cancer

39%57,100147,500Colorectal Cancer

91%157,200171,900Lung Cancer

Mortality rate

(Deaths/Cases)DeathsNew Cases

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Κάπνισμα

Δίαιτα πλούσια σε λιπαρά, Παχυσαρκία

Οικογενή καρκινικά σύνδρομα

Οικογενής χρόνια παγκρεατίτις

60-80% έχουν διαγνωσμένο διαβήτη μέσα στα προηγούμενα 2 χρόνια

Η επίπτωση αυξάνει με την ηλικία (7η -8η δεκαετία, σπάνια κάτω από 40)

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

Συμπτώματα

• απώλεια βάρους, ανορεξία,

διαταραχές γλυκόζης

• ίκτερος (σε όγκους κεφαλής παγκρέατος)

• πόνος


• Έκταση της νόσου κατά τη διάγνωση:

– ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΣ 20%

– ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΑΝΕΓΧΕΙΡΗΤΟΣ 40%

– ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ 40%

Η Εγχείρηση Η Εγχείρηση (“Whipple”) είναι η θεραπεία είναι η θεραπεία εκλογής για το εκλογής για το 10% 10% έωςέως 20% 20% χωρίς χωρίς

εξωπαγκρεατική νόσοεξωπαγκρεατική νόσο

10%-20%

ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

Παγκρεατικόςκαρκίνος

ΘάνατοςΊαση

Διάγνωση

Πορεία Νόσου

•Κατά τη διάγνωση 80-90% έχουν «occult» κρυφή μεταστατική νόσο•Η εγχείρηση πρώτα, καθυστερεί την συστηματική θεραπεία

Whipple


ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• η πλειοψηφία αυτών που υποβάλλονται σε χειρουργική εξαίρεση υποτροπιάζουν, μέση επιβίωση : 11-20 μήνες)

- λιγότεροι από 15% από τους 15% (πχ. 2%) ιώνται με την εγχείρηση

• η αξία της μετεγχειρητικής (“adjuvant”) ή προεγχειρητικής (“neoadjuvant”) θεραπείας αποτελεί θέμα αμφισβήτησης.

(Staley’s Ταξινόμηση, 1996) [1]

Εντοπισμένος/Εξαιρέσιμος 15-19 μήνες 5-20%

Τοπικά Προχωρημένος 6-10 μήνες 0%

Μεταστατικός 3-6 μήνες 0%

[1] Staley CA, et al. Pancreas 1996; 12:373-80.

5-ετης (%)Μέση Επιβίωση

Παγκρεατικός Καρκίνος: Στρατηγικές Θεραπείας

εξαιρέσιμος(10-20%)

Τοπικά προχωρημένος(≈ 40%)

μεταστατικός(≈ 40%)

Ανακουφιστική CRT ή CT

Νεώτεροι παράγοντες

Υποστήριξη

μη-εξαιρέσιμος

Ακτινοχημειοθεραπεία CRT

ΧημειοθεραπείαCT

Εγχείρηση

Ακτινοχημειοθεραπεία CRT

Χημειοθεραπεία CT

ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

Adjuvant θεραπεία μετά την Εγχείρηση

4 Επιλογές Παρακολούθηση

Χημειο-Ακτινοθεραπεία CRT

Χημειοθεραπεία CT

Συνδιασμός CT + RT

MDACC / JHUMDACC / JHU

εγχείρηση

•θάνατος•επιπλοκές•κακή γενική κατάσταση•άρνηση ασθενή

Adjuvant Θεραπεία70-75%

25-30%

ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ - ΕξαιρεθένOverall Survival

MSKCC 10/15/1983 - 4/14/2003 n = 760

MONTHS

200180160140120100806040200

Cu

m S

urv

iva

l1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

Μετεγχειρητική Adjuvant ΘεραπείαAuthor No. Med. P-Value

Patients Survival

Kalser (1985) 21 20 .03 Surgery alone 22 11

Sohn (2000) 333 19 <.0001 Surgery alone 119 11

Klinkenbiji (1999) 60 17.1 .099* Surgery alone 54 12.6

ESPAC (2001) 146 19,7 .011 Surgery alone 139 16.1 ?

Lim (2003) 155 25.1 .0003 Surgery alone 241 11.5

Μετεγχειρητική - Adjuvant Θεραπεία CT + RT– Μέση επιβίωση σε μήνες

0 5 10 15 20 25

Kalser

EORTC

Sohn

Yeo

Surgery

S + R + FU

Μετεγχειρητική - Adjuvant ΘεραπείαGITSG Τυχαιοπ. Προοπτ. μελέτη 1974-1982

Kalser MH. Arch Surg 120:899, 1985

Πλήρης εξαίρεση (n= 43)

Παρακολούθηση(n = 22)

Adjuvant Χημειοθεραπεία(5-FU 500 mg/m-2/d bolus)

+ Ακτινοθεραπεία(4000 cGy)Split (n = 21)

weekly 5-FU x 2 years

Μέση επιβίωση 11 and 20 μήνες, αντίστοιχα ευνοείται Chemo-XRT σκέλος

Randomized Trialsin Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer

Slow accrual

Closed early when benefit was seen

Included periampullary cancers

AP/PA

Split Course

Large Normal Tissue Volumes

0.0510 months median survival

Observation = 22

Treatment = 21

GITSG5FU/XRT

NotesP

valueBenefitNTrials

EORTC Φάσης III Μελέτη(1999)

Klinbenbijl JH, et al. Ann Surg, 230:776-782, 1999

Εγχείρηση(n = 218)

Παρακολούθηση(n = 108)

Adjuvant Χημειοθεραπεία(5-FU CI )

+ Ακτινοθεραπεία (4000 cGy)Split

όχι maintenance CT

Μέση επιβίωση 12,6 και 17,1 μήνες, αντίστοιχα ευνοείται Chemo-XRT σκέλος5ετης επιβίωση 10% V 20%

Summary of Randomized Trialsin Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer

High treatment refusal rate

Included periampullary cancers

no maintenance CT

AP/PA

Split Course


0.25.5 months median survival

Observation = 108

Treatment = 110EORTC5FU/XRT

NotesP valueBenefitNTrials

* But also could have maintenance (“background”) chemotherapy or “background” chemoRT, at MD’s discretion.

ESPAC-1 (2001)(2001)Post-operative therapy,included positive margins

J.P. Neoptolemos and J.P. Hoffman

• No treatment

• Chemo only (bolus 5 Fu + LV)• ChemoRT only(20 Gy + bolus 5 Fu + 20Gy)

• ChemoRT + chemo

n=541

ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Μετεγχειρητική - Adjuvant Θεραπεία

Chemo/Rad Observation

n (total) 175 178Median Survival 15.5 16.1 n.s.

n (2 x 2) 142 143Median Survival 15.8 17.8 n.s.

Neoptolemos JP, ESPAC. Lancet 358:1576-1585, 2001

Καθυστέρηση της χορήγησης δραστικής συστηματικής θεραπείας

ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Μετεγχειρητική - Adjuvant Θεραπεία

Chemo No Chemo

n 238 235Median Survival (mo) 19.7 14.0 p = 0.0005

n 146 139Median Survival (mo) 17.4 15.9 n.s.


Μόνο σε Ro εκτομές όφελος

Σε R1 εκτομές με την Χημειο δεν αύξανε η μέση επιβίωση

ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

Μετεγχειρητική - Adjuvant Θεραπεία

ΕΠΙΒΙΩΣΗ


5 year survival:

Chemo-RT 10%no chemo-RT 20%Chemo 21% no chemo 8%

Summary of Randomized Trialsin Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer

2 x 2 factorial design

Ductal pancreatic cancer only

Long-term results pending

“Background Therapy”

A Major Conclusion Involved An Issue The Study Was Not Designed To Test

Split Course


0.00055.7 months median survival for chemo vs. no

chemo, but no benefit to chemo/rad

Chemo/rad +

chemo = 285

Chemo/rad only = 68

Chemo only = 188

ESPAC5FU

5FU/XRT

5FU + 5FU/XRT

NotesP valueBenefitNTrials

Nukui Y, Picozzi VJ, Traverso W Am J Surg 179-367-371, 2003

4500 – 5400 cGy to pancreatic bed either 4 weeks or 2 weeks on/off + IV 5-FU

V 4500 – 5400 cGy 5 weeks5-FU - continuous infusion 200 mg/m2/day 1-35Cisplatin - bolus 30 mg/m2/day – Day 1, 8 , 15, 22, 29IFN - 3x106 units SC qod 5 weeksthen continuous 5-FU 200 mg/m2/day – Day 64-105, 120-161

Treatment:

Virginia Mason Trial of Adjuvant Therapy (IFN) 2003

43 patients

Virginia Mason Trial of Adjuvant Therapy 2003

N = 43 (84% node pos)(July 1995-May 2002; Med F/U = 21.8 mo.)

2-yr survival: 64%5-yr survival: 55%Median survival: >36 mo

Picozzi, Am J Surg 2003;185:476.

Survival Compared to GITSGSurvival Compared to GITSG

VMMCVMMC

GITSGGITSG

Virginia Mason Trial of Adjuvant Therapy 2003

ToxicityIFN Group

76% Interruption in treatment35% Hospitalized for complications53% Grade 3-4 GI toxicity90% received full dose of radiation85% received full dose of chemotherapy

φάσης 2 μελέτη ACOSOG ZO,5031American College of Surgeons Oncology Group

Random

5-FU 250 mg/m2/day

for 3 weeks

Gemcitabine1,000 mg/m2 weekly

for 3 weeks

XRT 50.4 Gy + 5-FU (250 mg/m2/day)

5-FU 250 mg/m2/day

for 12 weeks

Gemcitabine1,000 mg/m2 weekly

for 12 weeks

RTOG 9704: TreatmentAA BB

Regine WF, et al. J Clin Oncol 2006; 24(18S, Part I):4007. [10]July 1998 – July 2002

538pts

Overall Survival – ‘Pancreatic Head’ Pts Only

RTOG 9704 / US Intergroup Phase III Adjuvant Study

% A

L I V

E

0

25

50

75

100

YEARS FROM RANDOMIZATION0 1 2 3 4

/ / / //

/ ///

/ // / / / / / / ///// / / / / / / / ///// ///// / / ////// / / / /

134132

7763

4631

2419

RT + GEMRT + 5FU

187194

Patients at Risk

CRT+ 5-FU

CRT + Gemcitabine

p = 0.033

Total Dead MST

187 134 1.72

194 156 1.41

Median:Median: 20.620.6 vs vs 336.96.9mosmos3-Year:3-Year: 2121%% vs vs 3232%%

RTOG 9704 / US Intergroup Phase III Adjuvant Study

Overall Survival – All Eligible Patients %

A L I

V E

0

25

50

75

100

YEARS FROM RANDOMIZATION0 1 2 3 4

/ / / //

//

//

///

/ / / / / / ///// / / / / / // / / /////// / //// ////// / // / ///

CRT+ 5-FU

CRT + Gemcitabine

152151

8774

5239

2724

p = 0.15

Patients at Risk

RT + GEMRT + 5FU

221221

Total Dead MST

221 163 1.57

221 175 1.41

RTOG 9704: Toxicity

88%86%Ability to complete XRT

90%88%Ability to complete Chemo

58%58%> Grade 3 non-Hem

14%*2%> Grade 3 Hem

Arm BArm A

* No difference in febrile neutropenia Regine WF, et al. J Clin Oncol 2006; 24(18S, Part I):4007. [10]

RTOG 9704: ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

• Η προσθήκη της gemcitabine στην μετεγχ. συμπλ. ταυτόχρ. Χημειο(5-Fu)-Ακτινοθεραπεία βελτιώνει την επιβίωση σε όγκους της κεφαλής παγκρέατος

• Η αιτία για την έλλειψη στατιστικού οφέλους σε όλους τους ασθενείς δεν βρέθηκε

• Ο ρόλος της ΑΚΘ είναι αμφιλεγόμενος και δεν μπόρεσε να διευκρινισθεί σε αυτή τη μελέτη

• Η μετεγχ. συμπληρ. Gemcitabine + 5-FU CRT θα αποτελέσει την βάση για να αναπτυχθούν νέες μελέτες φάσης III

• ESPAC-3 [1]:Τυχαιοπ. σε Gemcitabine vs. 5-FU vs. ObservationΣ’ εξέλιξη

[1] National Cancer Research Network Trials Portfolio, 2004. (ISRCTN 37494643)

Neuhaus et al. ASCO 2005

Εγχείρηση(n = 470)

Παρακολούθηση

Adjuvant Χημειοθεραπεία6 cycles gemcitabine

1000 mg/m2

3ετης επιβίωση 21% V 36%, αντίστοιχα ευνοείται Chemo σκέλος5ετης επιβίωση 12% V 23%

τυχαιοπ, προοπτ, πολυκεντ μελέτη, φάσης III

Neuhaus, P (CONKO-001) ASCO 2005

12

50

Gemcitabine14.2 mOS

Observation7.4 mos

36 60

DFS

Months

Neuhaus, P (CONKO-001) ASCO 2005

Co-Operative Group Trials Involving Radiotherapy Open or Opening Within Next Months

2. ACOSOG Z05031 – Resected Pancreatic Cancer • CI 5-FU, Alpha Interferon, CisPlatinum

3. RTOG 0223 – Resected Pancreatic Cancer• Gemictabine Before, During, And

Following XRT

ESPAC–3: Trial Design

Patients with adenocarcinoma of the pancreashaving ‘curative’ resection

Randomizationstratified by resection margins

Gemcitabine5-FU/FA ObservationFA (20 mg/m2 iv bolus),

5-FU (425 mg/m2 iv bolus)5 days every 28 days,

x6 cycles

1,000 mg/m2 iv infusiononce weekly x3 wks,

1 wk rest,

x6 cycles

National Cancer Research Network Trials Portfolio, 2004. (ISRCTN 37494643) [14]

ESPAC–4: Trial Design

Patients with adenocarcinoma of the pancreashaving ‘curative’ resection R1 only

Randomization

CHEMO+RTCHEMO Observation

EORTC-40013

Gemcitabine and Radiation Therapy

V

Gemcitabine Alone

in Treating Patients Who Have Undergone Surgery for Pancreatic Cancer

This study is currently recruiting patients.

CRT - ΔΟΣΕΙΣ

• Μειωμένες δόσεις της gemcitabine ή της Ακτινοθεραπείας

• Gemcitabine 300 mg/m2 εβδ

• Μείωση πεδίων ακτινοβολίας

• 3D Conformal RT, IMRT

(Spitz et al., 1997)

Προεγχ ΑκτινοΧημειοθεραπεία

Μετεγχ. ΑκτινοΧημειοθεραπεία

Υποτροπές: 27/41 (66%) 11/19 (58%)Μέση επιβίωση: 19.2 μήνες 22 μήνες

NEOADJUVANT ΘΕΡΑΠΕΙΑ

εγχείρηση

•θάνατος•επιπλοκές•κακή γενική κατάσταση•άρνηση ασθενή

Adjuvant Therapy75%

25%

(Spitz et al., 1997)

ΣΚΟΠΟΣ NEOADJUVANT

• Σμίκρυνση όγκου – ευκολότερη εγχείρ.• Γρήγορη έναρξη θεραπείας μικρομεταστάσεων

Evans et al, 2001

Βελτιώνει την εξαιρεσιμότητα

Καμιά αύξηση στην επιβίωση

20-40% δεν υποβάλλονται τελικά σ’ εγχείρ. λόγω προόδου της νόσου ή επιπλοκών της neoadjuvant

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ NEOADJUVANT

• Μικρότερος χρόνος θεραπείας (62 vs. 99 ημ)-υπερκλ• Αυξημένη ακτινοευαισθησία-καλύτερη οξυγόνωση• Δεν αναβάλλεται ή δεν καθυστερεί η προγρ. Θεραπεία

• Χαμηλότερο ποσοστό + ορίων εκτομής – υποσταδιοπ.• Αποφυγή εγχείρησης σε ασθ. με επιθετική νόσο (26%)• Μείωση περιτοναϊκών εμφυτεύσεων

• Λιγότερες παρενέργειες V adjuvant

Spitz et al, 1977

Hoffman et al, ECOG study, 1988

Pisters et al, 1998

STUDY

# Pts

REGIMEN HOSPITALIZATION

RATE RESECTION

RATE PATH PR

(%) MEDIAN SURVIAL

1992

Evans

28

5FU/50.4 Gy

32%

61%

41%

18 Mo

1998 Pisters

35

5FU/30 Gy

9%

57%

20%

25 Mo

2002

Pisters

35

Taxol/30 Gy

11%

57%

21%

19 Mo

1998 Hoffman

53

5FU/MITO/50.4 Gy

51%

45%

NS

15.7 Mo

2002 Wolff

86

GEM/30 Gy

43%

74%

58%

36 Mo

Recent Trials of Pre-Op Chemoradiation for Resectable Pancreatic Cancer

Preop Gem / XRTPreop Gem / XRTMDA Protocol ID98-020MDA Protocol ID98-020

Entered 86Completed preop Rx 86To OR 74/86 (DM 7;PS 5)

Resected 64/86 (74%)Path CR 2/64Rx-related death 0

Wolff, ASCO 2002

• Προεγχ ακθ είτε 30Gy/3Gy ημ είτε 45-50,4Gy/1,8Gy ημ έχει τα ίδια αποτελέσματα

Για ν’ αυξηθεί η δόση στον όγκο χρησιμ. IORT επιπρόσθετα της εξωτερικής ΑΚΘ

Η IORT συστήνεται ως evidence based medicine στην Ιταλία (AIRO report)

Talamonti et al, 2005

Preop full dose Gemzar 3 cycles 1000mg/m2

+

RT 36 Gy/2,4Gy

85% operation - 94% clear margins

41 patients with pancreatic cancers20 had potentially resectable disease, with a median tumor size of 3 cm

two interrupted therapy because of Grade 3 toxicity.

neoadj SWOG trial ongoing

GEMCITABINE + OXALIPLATIN

+

CRT cetuximab based

Which treatment regimen should be used ?

• Standard dose infusional regimen (Burris et al)– 1000 mg/m2 30 min.inf. x1/wk

RR = 5% Benefit = 24% Survival = 5.6 mos

• Fixed dose rate infusional regimen (Temporo et al)– 1500 mg/m2 at a rate of 10 mg/m2/min x1/wk

RR = 17% Benefit = n.s. Survival = 6.1 mos

• Biweekly high dose regimen (Ulrich-Pur et al)– 2200 mg/m2 30 min inf. every 2 wks

RR = 21% Benefit = 44% Survival = 8.8 mos

Selected phase I/II trials investigating the use of gemcitabine as a radiosensitizing agent

• Eisbruch I: 300/m2 x1/wk 6/8 cases with severe mucositis requiring gastric feeding tube during 2nd wk of radiotherapy

• Eisbruch II: 150/m2 x1/wk 1/12 emergent tracheotomy because

of laryngeal obstruction + 6 cases with chronic late mucosal toxicity requiring pharyngeal dilations

• McGinn: 200-400/m2 x1/wk DLTs: 1 neutropenia and 3 severe GI toxicities including vomiting, dehydration & peptic ulcer

• Blackstock: 20-60/m2 x2/wk DLTs: nausea/vomiting & neutro-

thrombopenia; recommended dose: 40/m2 x2/wk

Selected phase I/II trials investgating the use of radiosensitizing gemcitabine combination regimens

• Talamonti et al., J Clin Oncol 2000 (n = 7)Gemcitabine 50-100/wk mucocutaneous, GI ulcers,

thrombopenia

5-FU 200 mg/m2 CI/wk with 3/5 episodes at XRT doses <36 Gy

• Kornek et al., Int J Radiol Biol Phys 2000 (n = 15)Gemcitabine 120-160 24h CI/wk mucositis, vomiting, neutropenia,

Mitomycin C 6 mg/m2 d1 q.4wks thrombopenia resulting in

frequent delays

Developmental Strategies of Gemcitabine-Based Therapies in Pancreas Cancer: 4 Approaches

In doublets/Triplets of cytotoxics

With radiation

By fixed dose rateinfusion

With targeted therapies

GemcitabineGemcitabine II

I

III

IV

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

• Εξωτερική Ακτινοθεραπεία.

• Διεγχειρητική Ακτινοθεραπεία.

Στην κλινική πράξη η ΔΑΚΘ ως μόνη θεραπεία δεν εφαρμόζεται.

• Προεγχειρητική ΑΚΘ σε μη εξαιρέσιμους πρωτοπαθείς όγκους ή σε οριακά εξαιρέσιμους (μείωση διαστάσεων του όγκου).

• Σ’ εξαιρέσιμους όγκους λόγω ύπαρξης άλλων προβλημάτων υγείας του ασθενούς που δεν επιτρέπουν τη χειρουργική επέμβαση ή σε άρνηση του για χειρουργείο.

• Μετεγχειρητική ΑΚΘ σε ύπαρξη υπολειμματικής νόσου ή θετικών χειρουργικών ορίων ή για αύξηση του τοπικού ελέγχου της νόσου και αύξηση της επιβίωσης.

• Παρηγορική ΑΚΘ για μεγάλους ανεγχείρητους όγκους (μείωση πόνου).

Α. ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΑ. ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ενδείξεις Εξωτερικής Ακτινοθεραπείας:


Σχεδιασμός Θεραπείας:

Η περιοχή ακτινοβόλησης (Target Volume), θα πρέπει να περιλαμβάνει τη κοίτη του όγκου ή τον όγκο μαζί με τα επιχώρια λεμφογάγγλια (παγκρεατοδωδεκαδακτυλικά, παγκρεατοσπληνικά και ανώτερα παρααορτικά).

Τα όρια της περιοχής ακτινοβόλησης θα πρέπει να περιλαμβάνουν 2cm το ελάχιστο υγιούς ιστού και να εκτείνονται συνήθως από το άνω χείλος του Θ11 σπονδύλου έως το ανώτερο μέρος του Ο4.

Περιοχή Ακτινοβόλησης



Πρωτόκολλα Θεραπείας - Δόσεις:

• Προεγχειρητική Ακτινοθεραπεία: 44 – 46 Gy σε 22-23 συνεδρίες (2Gy / fraction).

• Μετεγχειρητική Ακτινοθεραπεία: 46 – 50 Gy σε 23-25 συνεδρίες (2Gy / fraction) σε συνδυασμό με 5FU.

• Ανεγχείρητοι όγκοι: 60 – 65 Gy σε 30-32 συνεδρίες (2Gy / fraction) σε συνδυασμό με 5FU.


Περιορισμός Εξωτερικής Ακτινοθεραπείας:

Η ύπαρξη αρκετών ευγενών οργάνων στην άνω κοιλία (ήπαρ, νεφροί, νωτιαίος μυελός, στόμαχος και λεπτό έντερο) περιορίζει γενικώς την έκταση και τις υψηλές δόσεις της ακτινοθεραπείας στην περιοχή αυτή.


Ανοχή Φυσιολογικών Ιστών στην Ακτινοθεραπεία:

45Νωτιαίος Μυελός

35Λεπτό έντερο

30Ήπαρ

50Στόμαχος

20Νεφρός

Ανοχή (Gy)Ιστός

1. Σχεδιασμός – Εφαρμογή Εξωτερικής Ακτινοθεραπείας1. Σχεδιασμός – Εφαρμογή Εξωτερικής Ακτινοθεραπείας

Οριοθέτηση Περιοχής Ακτινοβόλησης


Χωρική Διάταξη Ευγενών Οργάνων σε Σχέση με τη περιοχή Ακτινοβόλησης


Σχεδιασμός θεραπείας

Κατανομή Ισοδοσικών καμπυλών



Τρισδιάστατη διάταξη πεδίων ακτινοβόλησης - 1


Τρισδιάστατη διάταξη πεδίων ακτινοβόλησης - 2


Προβολή Εισόδου Δέσμης (BEV) - 1


Προβολή Εισόδου Δέσμης (BEV) - 2


Τρισδιάστατη κατανομή ισοδοσικής καμπύλης (97%)


Ψηφιακώς Ανασυσταθείσα Ακτινογραφία (DRR) – Πλάγιας Δέσμης

Ψηφιακώς Ανασυσταθείσα Ακτινογραφία (DRR) – Πλάγιας Δέσμης

με Κατευθυντήρα Πολλαπλών Φύλλων (MLC)



Ακτινογραφίες επιβεβαίωσης πεδίων θεραπείας κατά την εξομοίωση


Ιστόγραμμα Δόσης - DVH


Παροδική ανορεξία.

Ναυτία.

Έμετοι.

Κοιλιακά άλγη.

Διάρροια.

Παρενέργειες:

Β. ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΒ. ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ορισμός Διεγχειρητικής Ακτινοθεραπείας:

Καλείται η χορήγηση μιας εφ΄ άπαξ αυξημένης δόσης ακτινοβολίας απ’ ευθείας στον όγκο ή στην κοίτη του όγκου εκτεθειμένου κατά τη διάρκεια μιας χειρουργικής επεμβάσεως υπό άμεσο επισκοπικό έλεγχο με ικανοποιητική προστασία των πέριξ υγιών ιστών.

Β. ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΒ. ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Πλεονέκτημα της Διεγχειρητικής Ακτινοθεραπείας:

•Η τοξικότητα της ακτινοβολίας αποφεύγεται με την ελαχιστοποίηση της ακτινοβόλησης των υγιών ιστών (απομάκρυνση των υγιών ιστών από τη περιοχή ακτινοβόλησης και με την επιλογή της κατάλληλης ενέργειας ηλεκτρονίων ανάλογα με το επιθυμητό βάθος διείσδυσης αυτών).

ΔΑΚΘΔΑΚΘ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

Πρωτόκολλο Θεραπείας - Δόσεις:

• Χορηγούνται 15 – 20 Gy εφ’ άπαξ στον όγκο ή στην κοίτη του όγκου.

•Μόνη της δεν βελτιώνει την επιβίωση

•Χορηγείται επιπρόσθετα της εξωτερ. ΑΚΘ, αλλά και πάλι δεν αυξάνει την επιβίωση, αυξάνει μόνο τον τοπικό έλεγχο.

Μειονεκτήματα

•Αυξημένη αιμορραγία

•4-6 βδομάδες μεταξύ εξωτερ. ΑΚΘ και IORT- επαναπληθυσμοποίηση καρκ. κυττάρων

Δραστικότητα

Εφαρμογή ΔΑΚΘ σε καρκίνο Παγκρέατος


Κατανομή Ισοδοσικών Καμπυλών στην ΔΑΚΘ



-63510.556Postoperative EBRT (45-55Gy) ± CT/IORT

(20Gy)

52273214.927Preoperative EBRT (50.4- 54Gy) ±

CT/IORT (20Gy)

56168012.6122EBRT (40-60Gy/6wk)±CT

Mayo Clinic

Liver or peritoneal

failure rate (%)

2-yr actuarial survival rate

(%)

2-yr actuarial local failure

(%)

Median Survival

(mo)

No of patients

Study

C. PEREZ – Principles & Practice of Radiation Oncology

Surgery ? Whipple ? Bypass ? Stent ?

Treatment ? Radiation ? PET Scan ?

Cancer Center ? Local ? Clinical trial ?

Insurance ? Chemotherapy ? Diet ?

Pancreatic Cancer Patient and Family

Dilemmas…

pancreas cancer vakalis

Health & Medicine