pancreatitis aguda
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PANCREATITIS AGUDA
MANUEL DÁVILA RODRIGUEZR2 MEDICINA INTERNA
UNINORTE 2009
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TABLA DE CONTENIDO
• Introducción.• Etiología.• Presentación clínica.• Laboratorios - imágenes.• Clasificación de la severidad.• Tratamiento.• Conclusiones.
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INTRODUCCION
• Inflamación aguda de la glándula pancreática.
• Incidencia en diversos países (incluyendo a Colombia) oscila entre 5 - 80 casos/100.000 habitantes/año.
• 80-85% leve, con mortalidad < 1%.
• 15-20% severa, con mortalidad 25%.
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ETIOLOGIACALCULOS BILIARES 40%
ALCOHOL 35%
HIPERTRIGLICERIDEMIA 2%
CPRE 2%
DROGAS 2%
POST - CIRUGIA 2%
IDIOPATICA 10%
75%
Med Clin N Am 92 (2008). 889–923.
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PRESENTACION CLINICA
• Dolor abdominal: 95%.
• Nauseas y vómitos: 90%.
• Taquicardia, taquipnea, fiebre, hipotensión, diaforesis.
• Disnea: 10-20%.Am Fam Physician 2007;75:1513-20.
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PRESENTACION CLINICA
Signo de Cullen Signo de Grey-Turner
Fuente: Propiedad del autor.
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LABORATORIOS
• Amilasa:
Inicio: 2-12 H. Alta sensibilidad y baja especificidad. Mejora especificidad: punto corte > 2 veces. Duración: 3-5 días. 1/3 valores normales con pancreatitis
Med Clin N Am 92 (2008). 889–923.
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HIPERAMILASEMIA
• PANCREAS: Pancreatitis aguda Pseudoquiste
• Gastrointestinal: Cólico biliar Infarto intestinal Úlcera péptica perforada
• No abdominal: IRA Tumor de pulmón, ovario Embarazo
Med Clin N Am 92 (2008). 889–923.
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HIPERAMILASEMIA
• Enfermedad de las glándulas salivales:
Parotiditis Sialolitiasis CPAP Hiperlipidemia, pancreatitis alcoholica.
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LABORATORIOS
• Lipasa:
Mas especifica que la amilasa. Inicio: 4 – 8 h. Picos constantes. Elevada x 14 días. Diagnostico mas tardío.
Med Clin N Am 92 (2008). 889–923.
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ECOGRAFIA ABDOMINAL
• Estudio de elección en inicio del manejo.
• Descartar cálculos en vía biliar.
• Páncreas hipoecoico.
• Mala ventana 30%.
• 98% S para colelitiasis y 50% S para colédoco.
• No delimita necrosis ni inflamación.Med Clin N Am 92 (2008). 889–923.
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TAC ABDOMINAL
• Gravedad y complicaciones.
• Mayor sensibilidad con contraste IV.
• Mejor visualización parénquima pancreático.
• DX necrosis pancreática y colecciones.
• Necrosis severa mortalidad 23% y si se infecta 40%.
Med Clin N Am 92 (2008). 889–923.
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DIAGNOSTICO• Debe establecerse dentro de las primeras 48h.
• Clínica + Lipasa y amilasa.
• Niveles 3 veces en ausencia de falla renal.
• Realizar TAC de abdomen: clasificación, complicaciones.
• Realizada < 72 h subestima la necrosis.
GASTROENTEROLOGY 2007;132:2019–2021.
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SEVERIDADORIGEN NO BILIAR
Ingreso:• Edad > 55 años • Leucocitos > 16000• Glucosa >200 mg/dl• LDH >350 U/l• GOT >250 U/l
48 H:• Hto > 10%• Calcio sérico < 8 mg/dl • BUN >5 mg/dl • paO2 <60 mm Hg • Déficit base > 4 mMol/l• Déficit volumen >6 l
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PANCREATITIS BILIAR
Ingreso:• Edad >70 años• Leucocitos
>18.000/mm3• Glucosa >220 mg/dl• LDH >400 U/l• GOT >250 U/l
48 H:• Hto >10 %• BUN >2 mg/dl• Calcio sérico <8 mg/dl• Déficit base >5 mMol/l• Déficit volumen >4 l
Am Fam Physician 2007;75:1513-20.
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SEVERIDAD
Apache >8
• Necesidad de UCI.• Mal pronostico.• Pancreatitis severa.
Ranson >3
• Pancreatitis severa.• UCI.
Am Fam Physician 2007;75:1513-20.
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SEVERIDAD
Ranson >3 a las 48h
• Pancreatitis severa.• Mayores complicaciones.
Am Fam Physician 2007;75:1513-20.
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Severidad - TAC - BaltazarGRADO SEVERIDAD
A Normal. Pancreatitis leve.
B Edema pancreático focal o difuso con colección líquida extra pancreática pequeña.
C Cualquiera de los anteriores, más edema peripancreático y necrosis pancreática < 30%.
D Cualquiera de los anteriores, más colección líquida peripancreática simple y de 30% a 50% de necrosis.
E Cualquiera de los anteriores, más colección extrapancreática y > 50% de necrosis.
Med Clin N Am 92 (2008). 889–923.
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TRATAMIENTO
• LEV: Inicio temprano. 5-10 L primeras 24h. PVC y diuresis. GU: 0.5 cc/Kg h.• SaO2 > 95%.• Analgesia: Opioides.
Drugs 2009; 69 (5): 505-514.
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TRATAMIENTO
• Nutrición: NPT o NET? Cual es la mejor vía?. Nutrición enteral debería iniciar dentro de las
primeras 24 del ingreso, posterior al control de vómitos y dolor.
Vía gástrica o yeyunal.
Curr Opin Crit Care 2009; 15:131–138.
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TRATAMIENTO
• Alimentación por sonda nasoyeyunal con formula elemental o semielemental, se prefiere mas que la NPT.
• La NPT debe usarse en aquellos pacientes que no toleran la NE.
GASTROENTEROLOGY 2007;132:2019–2021.
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PROFILAXIS ANTIBIOTICA
• Profilaxis en pancreatitis con necrosis estéril no es recomendable.
• En caso de iniciar se reserva a pacientes con necrosis > 30% reportado en TAC, y no por mas de 14 días.
• Necrosis infectada: persistencia de síntomas.
GASTROENTEROLOGY 2007;132:2019–2021.
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PROFILAXIS ANTIBIOTICA
• En estos pacientes se realiza punción guiada por TAC para cultivo y antibiograma, y el tto se basa en el resultado.
• Cirugía: considerado en pancreatitis necrótica.• CPRE urgente: dentro de las primeras 24h, en
pacientes con cálculos biliares y colangitis.
GASTROENTEROLOGY 2007;132:2019–2021.
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CPRE
• Temprana (72h): alta sospecha de calculo en conducto hepático común.
• Colecistectomía: debería realizarse en la hospitalización o dentro de 2-4 semanas del egreso.
GASTROENTEROLOGY 2007;132:2019–2021.
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TRATAMIENTO
• SOMATOSTATINA Y OCTREOTIDE: No se recomiendan en la pancreatitis.
• Probioticos: no se recomiendan para pancreatitis.
Drugs 2009; 69 (5): 505-514.
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CONCLUSIONES
• Diagnostico.
• LEV.
• Alimentación.
• Antibiótico.
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GRACIAS