Pancreatitis Aguda

Daniel Sabogal MartínezSéptimo Semestre –

Medicina UDCA

Definición

• La pancreatitis aguda es una inflamación del páncreas causada por una liberación inadecuada de enzimas pancreáticas, produciendo una lesión tisular y una respuesta inflamatoria local, que puede llevar a comprometer otros tejidos u órganos.

Epidemiologia

• Incidencia: se presenta en cada 25-50 personas por cada 100.000 habitantes al año.

• Prevalencia: se presentan 0,5 a 1 casos por cada 1.000 habitantes al año.

• No hay preferencia por raza ni sexo• Edad de prevalencia: 30 – 70 años

Fisiopatología

Las enzimas proteolíticas (tripsinógeno, quimotripsinógeno, proelastasa y fosfolipasa A) son activadas en el

páncreas en vez de en la luz intestinal

Las enzimas proteolíticas activadas, digieren los tejidos pancreáticos y peripancreáticos.

digieren las membranas celulares y producen proteólisis, edema, hemorragia intersticial, daño vascular, necrosis de coagulación, necrosis grasa y celular parenquimatosa.

Tipos de Pancreatitis 1. Pancreatitis Edematosa o Intersticial (80%)

- limitada a la cabeza del páncreas - cursa con: - cuadro inflamatorio intersticial difuso - congestión vascular - infiltración leucocitaria - restitución completa

2. Pancreatitis Necro - hemorrágica (20%)- tiene una Mortalidad del 30%.- aparecen zonas nodulares en los espacios interlobulares- estratificación de la necrosis, según su extensión:

- inferior al 30% - 30-50% - mas del 50% de la totalidad del páncreas.

Etiología1. Litiasis Biliar (coledocolitiasis)

- 40 - 50% de los casos

- mujeres > hombres- Factores de riesgo:

- Barro biliar: se define como la suspensión de cristales (usualmente de colesterol), mucina, glicoproteínas.

- Microlitiasis: es la presencia de cálculos <3 mm.

2. Alcohol

- 30 - 35% de casos

- Hombres > mujeres- Se produce 24 a 48 horas después de la ingesta- Teorías:

1. Un aumento de la secreción gástrica que conduce a un aumento exagerado de la secreción pancreática.

2. Inflamación duodenal y periampular con obstrucción de los conductos biliopancreáticos.

3. La hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol.

3. Post – CPRE (post- colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)- 5 - 10% con sintomatología manifiesta- 35 - 70% hiperamilasemia asintomática

4. Post- traumatismo- trauma abdominal cerrado (volante de automóvil)- Cirugías biliares o pancreáticas

5. Metabólica - Hipertrigliceridemia: TG >1000- Hipercalcemia

6. Fármacos- Hipersensibilidad, metabolitos tóxicos o por

toxicidad directa.- Azatioprina, acido valproico, estrógenos,

diureticos de asa (furosemida), tiazidas, IECA´s, dapsona, 6-mercaptopurina, metronidazol, pentamidina, sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina, trimetropin, nitrofurantoina, corticoides.

7. Infecciones- Virus:

CMV, Virus Parotiditis, Virus Coxsackie, VEB, VHA-B, Virus ECHO, rubeola.- Bacterias

Mycoplasma, salmonella, tuberculosis, campylobacter, legionella, leptospira.- Parásitos

Áscaris, fasciola hepática, toxoplasma gondii.- Hongos

Candida, criptococo.

8. Obstructivas- Tumor de la ampolla de váter- Tumor de páncreas o metástasis (mama o

pulmón)- Páncreas anular y páncreas dividido- Ascariasis

9. Vasculares- Vasculitis: LES, PAN, PTT- Émbolos de colesterol- Shock Hipovolémico- HTA maligna- Hipotensión

10. Tóxicos- Organofosforados- Veneno de escorpión

Signos y Síntomas1. Dolor Abdominal (95%)

- tipo: en barra- Localización: hipocondrio izq. y epigastrio- aparición: rápido y brusco- intensidad: en aumento- irradiación: espalda (clavícula izq.)- cede: posición mahometana- Empeora: decúbito dorsal

2. Nauseas y Vomito (50-90%)- Alimentos: alto contenido de Grasa- consumo de Alcohol

3. Otros

- Fiebre (15-30%)- Signo de Grey-Turner - Signo de Cullen- signo de Gobiet- hepatomegalia (Alcoholismo)- Ictericia (coledocolitiasis)- Taquicardia- Taquipnea- Resistencia Abdominal- Sudoración- Distensión Abdominal – Gases - Heces color Arcilla

1% de los casos – mal pronostico

Dx Diferencial

- Colecistitis Aguda- Perforación Visceral (Ulcera Duodenal)- Obstrucción Intestinal- isquemia – infarto mesentérico- Infarto Ag. de Miocardio – cara diafragmática- Rotura de Embarazo Ectópico- Aneurisma Aórtico Abdominal- Aneurisma Disecante de la Aorta

Estudios Diagnósticos

1. Lipasa- Valores Normales: 0 – 160 U/L - mas especifica (85-100%) se eleva mas rápido y dura mas días- alteración: >2 veces sobre el valor normal

- Falsos Positivos - insuficiencia Renal - cetoacidosis diabética - infección por VIH - Macrolipasemia

2. Amilasa

- Valores Normales: 23 – 85 U/L o 40 – 140 U/L - forma pancreática (35-50%) - se eleva 6-12 hrs. Posterior al inicio - persiste elevada 3 a 5 días. - Alteración: >3 veces sobre el valor normal

- Falso Negativo - agudización pancreatitis crónica (panc. Alcohólica) - hipertrigliceridemia (poca actividad amilasica)

- Falso Positivo - proc. Abdominales o salivales - acidemia - insuficiencia Renal - macroamilasemia

• Hemograma - leucocitosis (15.000 -20.000) - aparece en forma juvenil.- hematocrito: >44% - factor de riesgo elevado - medir al ingreso, a las 12 y 24 horas.

• Otros laboratorios- glicemia – Hiperglicemia (50%)- transaminasas: ALT >150 IU/L - Bilirrubinas: >4 mg/dl- fosfatasa Alcalina- hipocalcemia (3 – 30%)- hipoalbuminemia: <3g/dl- LDH: muy elevada – mal pronostico- PCR: >150mg/dl – medidas a las 48 hrs. - procalcitonina: > 3.5 ng/ml – riesgo de necrosis infectada

Pruebas Imagenológicas1. Rx simple de Abdomen

- datos de irritación peritoneal - asa centinela - signo de amputación del colon transverso

- calcificaciones - hipocondrio derecho: origen Biliar - Área Pancreática: pancreatitis crónica

2. Ecografía Abdominal - valoración etiología Biliar - colelitiasis o dilatación vesícula Biliar - puede verse seudoquiste

3. TAC Abdominal

- pueden pasar mas de 72 hrs. Para que aparezcan signos de inflamación - TAC con contraste - pancreatitis necrohemorrágica - si el paciente tiene: - signos de pancreatitis aguda severa - ausencia de mejoría – varios días - sospecha de infección - T° >38°c - hemocultivos positivos

• Clasificación Tomografica de Balthazar

Grado A páncreas Normal

Grado B Agrandamiento focal o difuso- irregularidades de la glándula - dilatación del ducto pancreático - colecciones líquidas pequeñas sin evidencia de enfermedad peripancreática

Grado C grado B – aspecto heterogéneo- Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas con cambios inflamatorios en la grasa peripancreática.

Grado D Colección líquida o flemón único bien definido

Grado E Dos o más colecciones mal definidas o presencia de gas en o cerca del páncreas

Pronostico• Riesgo de mortalidad – RANSON

AL MOMENTO DE INGRESO A LAS 48 HRS.

Edad >55 años Caída del Hematocrito >10%

Rec. Leucocitario >16.000/mm3 Aumento BUN >5 mg/dl

Glucosa >200 mg/dl Déficit de Bases >4 mEq/l

AST >250 U/I Calcio <8 mEq/l

LDH >350U/I PO2 <60 mmHg

Secuestro de liquidos >6 Lts

N° DE CRITERIOS MORTALIDAD

< 2 <5%

3-4 15-20%

5-6 40%

>7 >99%

Puntuación APACHE II

Escala BISAPBUN - (UREA) >25 mg/dl - (>54mg/dl)

EDAD >60 años

SIRS 1. Frecuencia cardíaca > 90 lpm. 2. Temperatura > 38 ºC o < 36 ºC. 3. Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg4. Leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3

Estado Mental Alteración de la conciencia

Derrame Pleural Presencia de Derrame pleural en Rx Tórax

• Criterios de Atlanta – pancreatitis aguda severa

Complicaciones Sistémicas

- Shock: TA sistólica <90 mmHg

- Insuficiencia Pulmonar: PaO2 <60 mmHg

- Insuficiencia Renal: Creatinina >2,0 mg/dl

- Hemorragia digestiva Alta: >500 ml

- Plaquetas <100.000/mm3

- Trastorno metabólico: calcio <7.5mg/dl

Complicaciones locales: - Necrosis - abscesos - pseudoquiste

Tratamiento1. Reposición de liquidos

- LR al menos 250ml/h. – pueden necesitarse hasta 10L/día si la pancreatitis es hemodinamicamente grave.

2. Nutrición- Leve: nut. oral – si lo permite el dolor y nauseas- Grave: nut. Enteral temprana (primera 48 hrs) - disminuye complicaciones infecciosas - tendencia a disminuir la mortalidad

3. Analgésicos- Meperidina, Morfina, Hidromorfona, Fentanilo

4. Antibióticos- A/B sistémicos profilácticos- colangitis Asoc.: <5% casos – cobertura Ampicilina + gentamicina o ampicilina sulbactam.- Necrosis Pancreática: >30% demostrado en TAC – pancreatitis Severa – Tto IMIPENEM

Complicaciones• Sistemicas

- Shock- Insuficiencia Cardiaca y Renal- Sínd. de dificultad respiratoria aguda (SDRA)- Hemorragia Digestiva

• Metabólicas- Hipocalcemia- Hiperglicemia- Hipertrigliceridemia

• Ascitis o Derrame pleural• Seudoquiste• Infecciones

- necrosis pancreática infectada- absceso pancreático

Gracias.