SEORANG LAKI-LAKI 52 TAHUN DENGAN PARAPARESE INFERIOR TIPE UMN, HIPESTESIA SETINGGI VERTEBRA THORACAL VIII,

SEORANG LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN PARAPLEGIA INFERIOR, PNEUMONIA KOMUNITI, EFUSI PLEURA DD KEGANASAN

Oleh :

Aulia Agung SanubariG99131022Pembimbing :

DR. Dr. Hj. Noer Rachma, Sp RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015STATUS PENDERITAI. ANAMNESAA. Identitas Pasien

Nama

: Tn. JUmur

: 54 tahun

Jenis Kelamin: Laki-lakiAgama

: Islam

Pekerjaan

: PetaniAlamat

: Selogiri, WonogiriStatus

: Menikah

Masuk rumah Sakit: 18 Februari 2015Tanggal Periksa: 21 Februari 2015No CM

: 00882754B. Keluhan UtamaSesak nafasC. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS. Sesak terutama dirasakan saat batuk, sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca atau aktivitas, dapat tidur nyaman dengan 1 bantal, mengi (-)10 hari SMRS pasien mengeluhkan batuk. Batuk berdahak, warna putih kental, batuk darah (-), nyeri dada (-), demam (-), penurunan nafsu makan (-), penurunan berat badan (+), mual (-), muntah (-)Pasien juga mengeluhkan tidak bisa menggerakkan kedua kaki sejak 1 tahun yang lalu, awalnya hanya terasa lemas dan berat, namun lama lama menjadi tidak bisa digerakkan. Pasien juga tidak bisa merasakan BAB dan BAK, sehingga keluar sendiri dan tidak bisa ditahan.D. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Trauma : 2 tahun yang lalu, jatuh dari pohonRiwayat Hipertensi

: disangkalRiwayat DM

: disangkalRiwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Alergi obat/makanan: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Mondok:-2013 di RSUD Wonogiri karena fraktur clavicula :-2015 di RSUD Wonogiri karena sesak

E. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Hipertensi

: disangkalRiwayat DM

: disangkalRiwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan GiziRiwayat Merokok

: (+) 24 batang sehari, selama 35 tahunRiwayat minum alkohol

: disangkal

Riwayat Olahraga

: disangkalG. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang laki-laki yang memiliki satu orang istri dan empat orang anak. Pasien merupakan petani. Saat ini dirawat di RSDM dengan fasilitas BPJS.II. PEMERIKSAAN FISIKA. Status GeneralisKeadaan umum sakit sedang, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 80x/ menit, isi cukup, irama teratur, simetris

Respirasi

: 24 x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal

Suhu

: 36,50C per aksiler

C. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-),D. Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).E. MataConjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-)F. Hidung

Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)G. Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)H. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (+), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-).I. Leher

Simetris, trakea di tengah, step off (-), JVP (R+4) ,limfonodi membesar multiple, nyeri tekan (-)J. Thoraksa. Retraksi (-), terdapat massa terfixir diameter 10 cm di regio posterior dextra thoraksb. JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak tampakPalpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkatPerkusi : konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler,

bising (-)Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, gerakan

paradoksal (-)

Palpasi : fremitus raba kanan = kiriPerkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler ),RBH (-), RBK (-)K. Trunk

Inspeksi

: deformitas (-), pengembangan dinding dada kanan < kiriPalpasi : Fremitus taktil kanan < kiriPerkusi : redup di SIC VII ke bawah < sonorAuskultasi : SDV menurun di SIC VII < SDV (+)L. AbdomenInspeksi

: supel Auskultasi

: peristaltik (+) normalPerkusi

: tympaniPalpasi

:nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, bruit (-) dan lien tidak terabaM. Ekstremitas

Oedem

Akral dingin--

--

--

--

N. Status Psikiatri

Deskripsi Umum

1. Penampilan : Laki-laki, tampak sesuai umur, berpakaian rapi2. Kesadaran : Kuantitatif: compos mentis

Kualitatif : tidak berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik : normoaktif

4. Pembicaraan : koheren, menjawab pertanyaan

5. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif, kontak mata cukup

Afek dan Mood

Afek: Appropiate

Mood: normal

Gangguan Persepsi

Halusinasi (-)

Ilusi (-)

Proses Pikir

Bentuk: realistik

Isi : waham (-)

Arus : koheren

Sensorium dan Kognitif

Daya Konsentrasi : baik

Orientasi : Orang : baik

Waktu : baik

Tempat : baik

Daya Ingat: Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

Daya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial baik Insight

: BaikTaraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercayaO. Status NeurologisKesadaran: GCS E4V5M6Fungsi Luhur: dalam batas normal

Fungsi Vegetatif : IV line, DCFungsi Sensorik

N N

- -

Fungsi Motorik dan Reflek : Kekuatan :

5 5

- -

Tonus :

NN

NN

Reflek fisiologis:

+2 +2

+2 +2

Reflek patologis:

- -

- -

Nervus CranialisN. III: reflek cahaya (+/+); pupil isokor (3 mm/3mm)

N. VII : dalam batas normal

N XII : dalam batas normalRange of Motion (ROM)

ROMROM

AktifPasif

Flexi0 7000 700

Extensi0 4000 400

Lateral bend0 6000 600

Rotasi0 900 0 900

Ekstremitas Superior ROM AKTIF ROM pasif

DextraSinistra Dextra Sinistra

ShoulderFleksi0-18000-1800 0-1800 0-1800

Ekstensi0-3000-300 0-300 0-300

Abduksi0-15000-1500 0-1500 0-1500

Adduksi0-7500-750 0-750 0-750

External Rotasi0-9000-900 0-900 0-900

Internal Rotasi0-9000-900 0-900 0-900

ElbowFleksi0-13500-1350 0-1350 0-1350

Ekstensi135-1800135-1800 135-1800 135-1800

Pronasi0-9000-900 0-900 0-900

Supinasi0-9000-900 0-900 0-900

WristFleksi0-9000-900 0-900 0-900

Ekstensi0-7000-700 0-700 0-700

Ulnar deviasi0-3000-300 0-300 0-300

Radius deviasi0-3000-300 0-300 0-300

FingerMCP I fleksi 0-9000-900 0-900 0-900

MCP II-IV fleksi0-9000-900 0-900 0-900

DIP II-V fleksi0-9000-900 0-900 0-900

PIP II-V fleksi0-10000-1000 0-1000 0-1000

MCP I ekstensi0-3000-300 0-300 0-300

EKSTREMITAS

INFERIORROM AKTIFROM PASIF

DextraSinistraDextraSinistra

Hip Fleksi000-14000-1400

Ekstensi000-3000-300

Abduksi000-4500-450

Adduksi000-4500-450

Eksorotasi000-8000-800

Endorotasi000-8000-800

KneeFleksi000-12000-1200

Ekstensi00120-1800120-1800

AnkleDorsofleksi000-4000-400

Plantarfleksi000-4000-400

MManual Muscle Testing (MMT)

NECK

Fleksor M. Strenocleidomastoideus : 5

Ekstensor

: 5Ekstremitas SuperiorDextraSinistra

ShoulderFleksorM Deltoideus anterior55

M Biseps55

EkstensorM Deltoideus anterior55

M Teres mayor55

AbduktorM Deltoideus55

M Biceps55

AdduktorM Lattissimus dorsi55

M Pectoralis mayor55

Internal RotasiM Lattissimus dorsi 55

M Pectoralis mayor55

Eksternal RotasiM Teres mayor55

M Infra supinatus55

ElbowFleksorM Biceps55

M Brachialis55

EkstensorM Triceps55

SupinatorM Supinator55

PronatorM Pronator teres55

WristFleksorM Fleksor carpi radialis55

EkstensorM Ekstensor digitorum55

AbduktorM Ekstensor carpi radialis55

AdduktorM ekstensor carpi ulnaris55

FingerFleksorM Fleksor digitorum55

EkstensorM Ekstensor digitorum55

Ekstremitas inferiorDextraSinistra

HipFleksorM Psoas mayor11

EkstensorM Gluteus maksimus11

AbduktorM Gluteus medius11

AdduktorM Adduktor longus11

KneeFleksorHarmstring muscle11

EkstensorQuadriceps femoris11

AnkleFleksorM Tibialis11

EkstensorM Soleus11

Status Ambulasi

Dependent

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.Laboratorium Darah

Rujukan

Hb: 12,8 gr/dl

13,5-18

Hct: 37 %

40-54

AE: 4,42 x 106 L

4,6-6,2

AT: 327 x 103 L

150-440

AL: 6,4 x 103 L

4,5-11

GDP: 126 mg/dl

60-140

Ureum: 16 mg/dl

10-50

Creatinin: 0,7 mg/dl

0,9-1,3

Natrium: 129 mmol/l

135-145

Kalium: 4,7 mmol/l

3,3-5,1

Chlorida: 99 mmol/l

98-106

Analisa Gas Darah

Rujukan

Ph:7.4307.350-7.450

BE:-1.9-2-+3

PCO2:33.627-41

PO2:75.483-108

Hct:3737-50

HCO3:22.821-28

Total CO2:19.719-24

O2 saturasi:95.494-98

Pemeriksaan Analisa Cairan Pleura

Rujukan

Analisa cairan tubuh

Makroskopis

WarnaKuning kemerahanKuning muda

KejernihanAgak keruhJernih

BekuanAda bekuanTak ada bekuan

BauTidak berbauTidak berbau

Tes RivaltaTidak dilakukanNegative

Protein kualitatif2.9