patient safety goals simple

ii

คานา

กระบวนการพฒนาคณภาพโรงพยาบาล ไดกอใหเกดความตนตวและความตระหนกในความสาคญเรองความปลอดภยในการดแลผปวยเพมขนเปนลาดบ โรงพยาบาลตางๆ เรมมการกาหนดเปาหมายความปลอดภย (Patient Safety Goalห) มการรณรงคเพอใหเจาหนาทรบทราบแนวทางปฏบตทปลอดภยและตดตามวดผล ในการประชม HA National Forum ครงท 7 (พ.ศ. 2549) สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล (พรพ.) ไดนาเสนอ Patient Safety Goals เพอชกชวนใหโรงพยาบาลตางๆ กาหนดเปาหมายความปลอดภยในการดแลผปวยทสาคญและมความเปนไปไดในการลดระดบของปญหา ในการกาหนด Patient Safety Goals นน พรพ. ไดเลอกประเดนความปลอดภยมาจานวนหนงเพอทจะชจดเนนทคลายกน สาหรบใชเปนบทเรยนหรอเครองมอในการเรยนรทจะทาใหเกดความตระหนกรวมกน มาแลกเปลยนความรและประสบการณตางๆ ทไดทดลองปฏบต และทสาคญคอใหสามารถเปรยบเทยบกนได การรตวเองวาอยตรงไหนเมอเทยบกบผอน จะทาใหเกดความตระหนกและนาไปสการปรบปรงอยางตอเนอง ทงน จะชวยยนยอเสนทางของการแกปญหาทพบบอย ทาใหกาหนด priority ของการพฒนาไดงายขน โดยใหความสาคญกบความปลอดภยของผปวย ความเปนไปได การเรยนร รวมทงสมดลของการมทศทางรวมกนและการเปนตวของตวเอง เปนทนายนดวา Patient Safety Goals ท พรพ. เสนอไวจานวน 8 เรองนน 6 เรองไดมแนวทางทชดเจนออกมาจาก WHO Collaborating Center and Solutions for Patient Safety Solutions ในป 2550 พรพ.ไดเสนอ Patient Safety Goal เพมขนอกหนงเรองคอการวนจฉยโรคทถกตอง ทนเวลา และเชญชวนใหโรงพยาบาลตางๆ ใหความสาคญในการศกษาสถานการณปญหาเรองนโดยใชการทบทวนเวชระเบยนทมโอกาสเกดอบตการณสง (ตามเกณฑทเปน trigger) ในป 2551 พรพ.และคณะทางานจากโรงพยาบาลซงนา Patient Safety Goals ไปปฏบต ไดรวมกนรวบรวมและประมวลแนวทางเกยวกบความปลอดภยในการดแลผปวย ไดแก Global Patient Safety Challenges และ Patient Safety Solutions ทประกาศโดยองคการนามยโลก รวมถง Patient Safety Goals ทกระทรวงสาธารณสขประกาศ และท พรพ.ไดเสนอไวเดม จดทาเปนหมวดหมทจดจาไดงายและพรอมทจะรองรบ Patient Safety Goals ทจะมมาในอนาคต ภายใตชอทจดจางายๆ วา SIMPLE หวงวาขอมลในเอกสารชดนจะเปนประโยชนตอโรงพยาบาลตางๆ เพอรวมกนสรางความมนใจตอความปลอดภยในการเขารบบรการสขภาพของสงคมไทยตอไป นพ.อนวฒน ศภชตกล สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล พฤษภาคม 2551

iii

สารบญ

คานา........................................................................................................................................... ii Patient Safety Goals : SIMPLE.................................................................................................1

S : Safe Surgery .......................................................................................................................3

S 1: SSI Prevention (CDC)..................................................................................................4

S 2: Safe Anesthesia ...........................................................................................................5

S 3.1: Correct Procedure at Correct Body Site (WHO PSS#4)..........................................7

S 3.2: Surgical Safety Checklist (WHO)..............................................................................8

I : Infection Control (Clean Care)..........................................................................................10

I 1: Hand Hygiene (WHO PSS #9)....................................................................................11

I 2.1: CAUTI Prevention.....................................................................................................12

I 2.2: VAP Prevention ........................................................................................................14

I 2.3: Central line infection Prevention (WHO PSS) .........................................................16

M: Medication Safety .............................................................................................................18

M 1.1 Control of concentrated electrolyte Solutions (WHO PSS#5) ................................19

M 1.2: Improve the safety of High-Alert Drug ...................................................................21

M 2.1: Look-Alike Sound-Alike Medication Names (LASA) (WHO PSS#1) .....................25

M 3: Assuring Medication Accuracy at Transition in Care (High 5s / WHO PSS#6).......27

M4: Blood Safety................................................................................................................29

Patient Care Processes.........................................................................................................30

P 1: Patients Identification (WHO PSS#2) ........................................................................31

P 2.1: Effective Communication –SBAR ...........................................................................33

P 2.2: Communication During Patient Care Handovers (High 5s / WHO PSS#3) ..........36

P 2.3: Communicating Critical Test Results (WHO PSS).................................................38

P 2.4: Verbal or Telephone Order/ Communication..........................................................40

P 2.5: Abbreviations, Acronyms, Symbols, & Dose Designation......................................41

P 3: Proper Diagnosis (HA) ...............................................................................................42

P 4: Preventing Common Complications...........................................................................43

P 4.1: Preventing Pressure Ulcers (WHO PSS) ...............................................................43

P 4.2: Preventing Patient Falls (WHO PSS) .....................................................................45

Line, Tube & Catheter............................................................................................................47

iv

L 1: Avoiding Catheter and Tubing Mis-connections (WHO PSS#7) ...............................47

Emergency Response ...........................................................................................................48

E 1: Response to the Deteriorating Patient (WHO PSS) .................................................49

E 2: Sepsis (HA) ................................................................................................................51

E 3: Acute Coronary Syndrome (HA) ................................................................................56

E 4: Maternal & Neonatal Morbidity (HA)..........................................................................57

บทสงทาย..................................................................................................................................58

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล 1

Patient Safety Goals : SIMPLE Patient Safety เปนปญหา ปรากฏในรายงานวชาการและขาวสารทางสอมวลชน Patient Safety เปนความทาทาย ท WHO ประกาศทาทายความสามารถของสมาชกทวโลก (Global Patient Safety Challenge) Patient Safety เปนความคาดหวงและความตองการของทกฝายทเกยวของ Patient Safety เปนปรชญาทจะนาไปสการสรางวฒนธรรมใหมของการเปดใจ ไมกลาวโทษ มงประโยชนอนาคต โดยมงเนนการปรบปรงระบบดวยความเขาใจในขอจากดทเปนธรรมชาตของคน Patient Safety มคาตอบทผานการทดสอบมาแลวจานวนหนง ทสามารถนาไปใชประโยชนไดทนท (Patient Safety Solution - PSS) Patient Safety Solution 5 หวขอ จะถกนาไปปฏบตและพฒนาตอเนองในประเทศพฒนาแลว 7 ประเทศ ในเวลา 5 ปขางหนาภายใตโครงการ High 5s Patient Safety Goals – PSG เปนเปาหมายความปลอดภยทเชญชวนใหพจารณานาไปสการปฏบตอยางจรงจง ควบคกบการตดตามผล SIMPLE คออกษรยอของหมวดหมใหญๆ สาหรบ Patient Safety Goals เพอความงายในการจดจา และรองรบเปาหมายหรอความทาทายใหมๆ ทจะมมาในอนาคต S = Safe Surgery (2nd Global Patient Safety Challenge) I = Infection Control (Clean Care ใน 1st Patient Safety Challenge) M = Medication Safety P = Patient Care Process L = Line, Tube, Catheter E = Emergency Response


Patient Safety Goals & Solutions

S: Safe Surgery S 1 SSI Prevention S 2 Safe Anesthesia S 3 Safe Surgical Team S 3.1 Correct procedure at correct body site (High 5s / WHO PSS#4) S 3.2 Surgical Safety Checklist I: Infection Control (Clean Care is Safer Care) I 1 Hand Hygiene / Clean Hand (High 5s / WHO PSS#9) I 2 Prevention of Healthcare Associated Infection I 2.1 CAUTI prevention I 2.2 VAP prevention (HA) I 2.3 Central line infection prevention (WHO PSS) M: Medication & Blood Safety M 1 Safe from ADE M 1.1 Control of concentrated electrolyte solutions (WHO PSS#5)

Managing concentrated injectable medicines (High 5s) M 1.2 Improve the safety of High-Alert Drug M 2 Safe from medication error M 2.1 Look-Alike Sound-Alike medication names (LASA) (WHO PSS#1) M 3 Medication Reconciliation / Assuring medication accuracy at

transition in Care (High 5s / WHO PSS#6) M 4 Blood Safety P : Patient Care Processes P 1 Patients Identification (WHO PSS#2) P 2 Communication P 2.1 Effective Communication –SBAR P 2.2 Communication during patient care handovers (High 5s / WHO PSS#3) P 2.3 Communicating Critical Test Results (WHO PSS) P 2.4 Verbal or Telephone Order / Communication (JC) P 2.5 Abbreviations, acronyms, symbols, & dose designation P 3 Proper Diagnosis (HA) P 4 Preventing common complications P 4.1 Preventing pressure ulcers (WHO PSS) P 4.2 Preventing patient falls (WHO PSS) L : Line, Tube & Catheter L 1 Avoiding catheter and tubing mis-connections (WHO PSS#7) E: Emergency Response E 1 Response to the Deteriorating Patient / RRT E 2 Sepsis (HA) E 3 Acute Coronary Syndrome (HA) E 4 Maternal & Neonatal Morbidity (HA)


S : Safe Surgery

S 1 SSI Prevention S 2 Safe Anesthesia S 3 Safe Surgical Team S 3.1 Correct procedure at correct body site (High 5s / WHO PSS#4) S 3.2 Surgical Safety Checklist


S 1: SSI Prevention (CDC)

CDC Recommendation for Prevention of SSI (1999)1 ซงมหลกฐานสนบสนนในระดบ Category 1A มดงน 1. สาหรบผปวย elective surgery ใหคนหาและรกษาการตดเชอทกอยางทเกดขนหางจากตาแหนงทจะผาตด และเลอนการผาตดไปจนกวาการตดเชอจะหมดไป 2. ไมกาจดขนกอนผาตด ยกเวนวาขนทบรเวณผาตดจะรบกวนตอการทาผาตด ถาตองกาจดขน ใหทาทนทกอนผาตด และควรใช electric clipper 3. ให prophylactic antibiotic เฉพาะเมอมขอบงช โดยเลอกใหเหมาะสมกบเชอทมกจะพบบอยสาหรบการผาตดนนๆ โดยใหทางหลอดเลอดดาในเวลาททาใหมระดบยาในซรมและเนอเยอสงพอสาหรบกาจดเชอโรค (bactericidal concentration) เมอขณะลงมดผาตด ใหรกษา therapeutic level ของยาไวตลอดการผาตดและหลงผาตดเสรจสนอก 2-3 ชวโมง สาหรบการผาตดคลอดทมความเสยงสง จะให antibiotic ทนทหลงจาก clamp สายสะดอ

US National Surgical Prevention Project และ SSI bundle ของ IHI ไดใหคาแนะนาเพมเตมอกเรองหนงคอ perioperative glucose control หมายเหต

US National Surgical Care Improvement Project ไดเสนอแนะแนวทางปองกนภาวะแทรกซอนจากการผาตดประกอบดวย 4 modules คอ (1) surgical infection prevention (2) cardiovascular complication prevention (3) venous thromboembolism prevention (4) respiratory complication prevention การปฏบตตามแนวทางขางตน คอการปฏบตตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป ตอนท II หมวดท 4 หวขอ 4.2 การปองกนการตดเชอ (IC.2) ขอ (4) “มการดาเนนการเพอลดความเสยงของการตดเชอทสาคญขององคกร เชน การตดเชอแผลผาตด การตดเชอระบบทางเดนหายใจ การตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ การตดเชอจากการใหสารนาและการตดเชอ ในกระแสเลอด” และ ตอนท III หมวดท 4 หวขอ 4.3 การดแลเฉพาะ (PCD.3) ข. การผาตด ขอ (3) “มการเตรยมความพรอมทางดานรางกายและจตใจของผปวยกอนการผาตด เพอใหผปวยมความพรอม ลดความเสยงจากการผาตดและการตดเชอ ทงในกรณผาตดฉกเฉนและกรณผาตดทมกาหนดนด ลวงหนา. มกระบวนการทเหมาะสมในการปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดตาแหนง”

1 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/SSI.pdf


S 2: Safe Anesthesia จากการศกษาภาวะแทรกซอนทางวสญญในประเทศไทยโดยราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย มขอแนะนาเพอความปลอดภยในการใหบรการวสญญดงน 1. สนบสนนใหมวสญญแพทยในโรงพยาบาลทวไปซงมโอกาสดแลผปวย ASA PS III-V 2. สนบสนนใหวสญญพยาบาลในโรงพยาบาลทมการผาตดจานวนนอยราย ไดมโอกาสปฏบตการระงบความรสกไมนอยกวาปละ 50 ราย 3. ปองกนภาวะแทรกซอนจากการใหการระงบความรสก 3.1 มมาตรการปองกนภาวะแทรกซอนเฉพาะอยาง เชน การปองกนการเกดคลนไสอาเจยน 3.2 มมาตรการปองกนภาวะแทรกซอนเชงระบบ ไดแก

• การจดทมบคลากร : จานวน คณวฒ ประสบการณ การแนะนากอนทางาน การกากบดแลโดยผมความชานาญ การใหคาปรกษากรณฉกเฉน

• การประเมนความเสยงทเกยวของกบเทคนคใหม : ทงดานวสญญและศลยกรรม

• การประเมนและวางแผนการดแลภาวะเจบปวยรวมในผปวยทมความเสยง หรอผปวยทไดรบยาบางอยาง รวมทงการเตรยมผปวยใหมสภาวะทดกอนระงบความรสก ในกรณทผปวยสามารถรอผาตดได เปนการประเมนรวมกนของวสญญแพทย ศลยแพทย อายรแพทย ฯลฯ

• การใหขอมลผปวยและความยนยอมในการใหยาระงบความรสกเพอผาตด เชนขอมลสงทผปวยอาจจะตองประสบเมอรบการระงบความรสก

• การสอสารกบผรวมงาน : ทงทมศลยแพทย ทมวสญญ เจาหนาทธนาคารเลอด หองปฏบตการ เจาหนาทรงสเทคนค ฯลฯ

• การะบตวผปวยและชนด /ขางของการผาตด รวมทงการระบปายฉลากยาทจะใหกบผปวย

• หลกเลยงการเกด catheter and tubing mis-connections

• เฝาระวงสญญาณชพตลอดระยะเวลาทไดรบการระงบความรสก

• สงแวดลอมในหองผาตด : บคลากรไดรบการฝกฝน เครองมอเฝาระวง และเครองมออนมเพยงพอ มมาตรฐานความปลอดภย พรอมและใชงานไดด

• มการประเมนและวางแผนการระงบความรสก โดยเฉพาะอยางยงในรายทมโอกาสเกดปญหาระหวางการระงบความรสก

• การดแลผปวยหลงการผาตด : ในหองพกฟน หอผปวย

• การเคลอนยายผปวยระหวางหอผปวยกบหองผาตด/หองพกฟน ทงไปและกลบ


4. มแนวทางการจดการเมอเกดภาวะไมพงประสงค : เพอไมใหนาไปสผลลพธไมพง

ประสงค เปนตนวา การระงบความตกใจ การขอความชวยเหลอจากบคคลทเชอถอได การสอสารทดกบทมศลยแพทยทนท งดการวจารณโดยไมทราบสาเหตแนชดวาเหตไมพงประสงคเกดจากสาเหตใด เรยบเรยงเหตการณและไมบนทกเหตการณในลกษณะขดแยง สอสารกบญาตเปนทม รายงานผจดการความเสยงและผบงคบบญชา รวมทงการตดตามดแลผปวยอยางใกลชดและสรางความเขาใจทดกบญาต 5. Moderate / Conscious Sedation Moderate sedation คอการใชยากดระดบความรสกของผปวยขณะทผปวยสามารถตอบสนองอยางมเปาหมายตอคาพดหรอการใชคาพดรวมกบสงเราเบาๆ ได เพอใหสามารถทาหตถการบางอยางไดอยางราบรน โดยทไมตองใชมาตรการหรออปกรณพเศษในการรกษาชองทางเดนหายใจ ผปวยสามารถหายใจเองไดพอเพยง ในการใหยาดงกลาว จะตองมการตดตามสภาวะทางสรรวทยาของผปวยอยางเหมาะสม และผทไดรบอนญาตใหทาตองผานการอบรมมาระดบหนง 6. ใชแนวทางการใหบรการทางวสญญวทยา ของราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย ตลอดจนแนวทางทเปนมาตรฐานระดบนานาชาต หมายเหต

จากขอมลของราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย ภาวะแทรกซอนจากการระงบความรสกทพบบอยไดแก O2 desatuation, cardiac arrest & death, intubation problem, coma/CVA/convulsion, awareness during GA, equipment malfunction / failure, aspiration, suspected MI/ischemia, anaphylaxis, total spinal block, drug error, transfusion mismatch

การปฏบตตามแนวทางขางตน คอการปฏบตตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป ตอนท III หมวดท 4 หวขอ 4.3 การดแลเฉพาะ (PCD.3) ก. การระงบความรสกขอ (1) มการประเมนผปวยเพอคนหาความเสยงทอาจจะเกดขนระหวางการระงบความรสก, นาขอมลจากการ ประเมนมาวางแผนการระงบความรสกทเหมาะสม รวมทงปรกษาผเชยวชาญในสาขาทเกยวของ. (2) ผปวย/ครอบครวไดรบขอมลทจาเปนเกยวกบการระงบความรสก และมสวนรวมในการเลอกวธการระงบ ความรสกถาเปนไปได. ผปวยไดรบการเตรยมความพรอมทางดานรางกายและจตใจกอนการระงบ ความรสก. (3) กระบวนการระงบความรสกเปนไปอยางราบรนและปลอดภยตามมาตรฐานแหงวชาชพซงเปนทยอมรบวาดทสดภายใตสถานการณของโรงพยาบาล โดยบคคลทเหมาะสม.


S 3.1: Correct Procedure at Correct Body Site (WHO PSS#4)

WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ไดจดทาแนวทางเรอง Performance of Correct Procedure at Correct Body Site 2 ขน มองคประกอบสาคญไดแก verification, mark site, time-out 1. Verification มการสอบทวนหรอยนยนตวผปวย หตถการ ตาแหนง/ขาง และ implant / prosthesis (ถาม) ทวางแผนจะทา ในชวงกอนทจะทาผาตด รวมทงยนยนวา implant / prosthesis ทจะตองการใชมพรอมในเวลาทจะผาตด สรางความมนใจวาเอกสารทเกยวของ ภาพถายทางรงส/ฟลม และผลการตรวจพเศษ มพรอม มการระบฉลากเหมาะสม และ มแสดงใหเหน 2. Mark site กาหนดใหแพทยทจะทาหตถการทาเครองหมายแสดงตาแหนงทจะลงมดผาตดหรอสอดใสอปกรณอยางชดเจน โดยการมสวนรวมของผปวย การทาเครองหมายควรจะทาอยางคงเสนคงวา / เหมอนกนทวทงองคกร ควรจะทาโดยบคคลทจะทาหตถการ ถาเปนไปไดควรจะทาในททผปวยตนดและมสต (awake และ aware) และจะตองเหนไดภายหลงททาความสะอาดผวหนงและปผาคลมสาหรบผาตดแลว การทาเครองหมายระบตาแหนงทจะผาตดควรทาในทกรายทตาแหนงทจะผาตดมสองขาง มหลายโครงสราง (นวมอ นวเทา รอยโรค), หรอ หลายระดบ (เชน กระดกสนหลง) 3. Time-out กาหนดใหมชวง “ขอเวลานอก” ณ เวลากอนทจะเรมใหการระงบความรสกและลงมอทาหตถการ เพอใหเจาหนาททเกยวของทกคนตรวจสอบและยนยนความถกตองตรงกนเกยวกบการจดทาของผปวย หตถการทจะทา ตาแหนง และ implant or prosthesis (ถาม) และถามขอมลทขดแยงกน ตองกลบไปทบทวนใหมทงหมดจนมนใจ การปฏบตตามแนวทางขางตน คอการปฏบตตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป ตอนท III หมวดท 4 หวขอ 4.3 การดแลเฉพาะ (PCD.3) ข. การผาตด

2 http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/presskit/PS-Solution4.pdf


S 3.2: Surgical Safety Checklist (WHO)

คณะทางานของ WHO จดทา Surgical Safety Checklist ขนเพอเปนเครองมอในการตรวจสอบและสอสารใหเกดความมนใจในความปลอดภยแกผปวยทไดรบการผาตด ซงจะครอบคลมทงเรองการผาตดถกคน ถกตาแหนง ไปจนถงเรองการระงบความรสกทปลอดภย การปองกนการตดเชอ และการสอสารทจาเปน3

การปฏบตตามแนวทางขางตน คอการปฏบตตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป ตอนท II หมวดท 4 หวขอ 4.2 การปองกนการตดเชอ (IC.2) และ ตอนท III หมวดท 4 หวขอ 4.3 การดแลเฉพาะ (PCD.3) ก. การระงบความรสกขอ และ ข. การผาตด

3 http://www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/en/


I : Infection Control (Clean Care)

I 1 Hand Hygiene / Clean Hand (High 5s / WHO PSS#9) I 2 Prevention of Healthcare Associated Infection I 2.1 CAUTI prevention I 2.2 VAP prevention (HA) I 2.3 Central line infection prevention (WHO PSS)


I 1: Hand Hygiene (WHO PSS #9)

WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ไดจดทาแนวทางเรอง Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infections4 ขน มองคประกอบสาคญไดแก 1. จดใหม alcohol-based handrubs ทเขาถงไดงาย ณ จดทใหบรการผปวย (point of patient care) ซงผปฏบตงานสามารถใชไดเมอตองการโดยไมตองออกจากบรเวณททากจกรรมการดแลผปวย (อาจจะเปนขวด handrubs ตดกระเปาผปฏบตงาน หรอ handrubs ทตดกบเตยงผปวย วางบนโตะขางเตยง และวางบนรถฉดยาทาแผล) 2. จดใหมนาสะอาดและสงอานวยความสะดวกทจาเปนสาหรบการลางมอซงเขาถงไดงาย 3. ใหความรแกผปฏบตงานเกยวกบวธการลางมอทถกตอง (WHO ไดจดทา Guidelines on Hand Hygienein Health Care (Advanced Draft) สามารถศกษาไดจากhttp://www.who.int/gpsc/tools/en/) 4. แสดงสอเตอนใจในททางานเพอกระตนใหมการลางมอ 5. สงเกตตดตามและวดระดบการปฏบต และใหขอมลปอนกลบแกผปฏบตงาน การปฏบตตามแนวทางขางตน คอการปฏบตตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป ตอนท II หมวดท 4 หวขอ 4.2 การปองกนการตดเชอ (IC.2) ขอ (1) “การสงเสรมการลางมอและสขอนามยของบคคล”



I 2.1: CAUTI Prevention

NHS5 ไดเสนอแนวทางการปองกน CAUTI ไว 5 ประการ ไดแก การประเมนความจาเปนท

จะตองใสสายสวนปสสาวะ, การเลอกประเภทของสายสวนปสสาวะ, การใสสายสวนปสสาวะ, การดแลระหวางคาสายสวนปสสาวะ, การใหความรแกผปวย ญาต และเจาหนาท 1. การประเมนความจาเปนทจะตองใสสายสวนปสสาวะ ใสคาสายสวนปสสาวะตอเมอจาเปนเทานนหลงจากทพจารณาทางเลอกอนๆ (เชน condom, intermittent catheterization) แลว, ประเมนความจาเปนทจะตองใสสายสวนปสสาวะตอไปเปนระยะๆ และถอดสายสวนปสสาวะออกเรวทสด (ผปวยในหอผปวยหนกจะมโอกาสใสสายสวนโดยไมจาเปนมากกวาในหอผปวยทวไป) 2. การเลอกประเภทของสายสวนปสสาวะ การเลอกประเภทของสายสวนปสสาวะขนกบการประเมนผปวยและระยะเวลาทคาดวาจะใสสายสวน, เลอกใชสายสวนปสสาวะทมขนาดเลกทสดทจะใหปสสาวะไหลไดสะดวก 3. การใสสายสวนปสสาวะ ผใสสายสวนปสสาวะตองไดรบการฝกอบรมและมทกษะเพยงพอ, ลางมอใหสะอาดกอนใสสายสวน, ใช aseptic technique ทถกตอง, ทาความสะอาด urethral meatus ดวย sterile normal saline, ใชสารหลอลนทเหมาะสมจากภาชนะทออกแบบสาหรบใชครงเดยว 4. การดแลระหวางคาสายสวนปสสาวะ

• ตอสายสวนปสสาวะกบ sterile closed urinary drainage system, ตรงสายสวนใหเหมาะสม

• รกษาระบบระบายปสสาวะใหเปนระบบปด

• ลางมอและใสถงมอสะอาดกอนทจะสมผสสายสวนปสสาวะ และลางมอหลงจากถอดถงมอ

• เกบตวอยางปสสาวะจากชองทออกแบบไว (sampling port) โดยใช aseptic technique

• จดวางตาแหนงของถงเกบปสสาวะใหตากวาระดบกระเพาะปสสาวะ โดยไมสมผสกบพน

• ระบายปสสาวะออกจากถงเกบปสสาวะบอยพอทจะใหปสสาวะไหลไดสะดวกและไมไหลยอนกลบ โดยใชภาชนะสะอาดทแยกเฉพาะสาหรบผปวยแตละรายและหลกเลยงอยาให urinary drainage tap สมผสกบภาชนะทใชรบปสสาวะ

• ไมเตม antiseptic หรอ antimicrobial solutions ในถงเกบปสสาวะ

• ไมเปลยนสายสวนปสสาวะโดยไมจาเปน หรอไมเปลยนเปน routine

5 http://www.epic.tvu.ac.uk/PDF%20Files/epic2/epic2-final.pdf


• ดแล meatal hygiene ประจาวน

• ไมควรทา bladder irrigation 5. การใหความรแกผปวย ญาต และเจาหนาท

ฝกอบรมเจาหนาทในการใสสายสวนปสสาวะและการดแล, ใหความรแกผปวยและญาตเกยวกบบทบาทในการปองกนการตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ การปฏบตตามแนวทางขางตน คอการปฏบตตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป ตอนท II หมวดท 4 หวขอ 4.2 การปองกนการตดเชอ (IC.2) ขอ (4) “มการดาเนนการเพอลดความเสยงของการตดเชอทสาคญขององคกร เชน การตดเชอแผลผาตด การตดเชอระบบทางเดนหายใจ การตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ การตดเชอจากการใหสารนาและการตดเชอ ในกระแสเลอด”


I 2.2: VAP Prevention

จากแนวทางของ CDC Recommendation for Prevention of Healthcare Associated Pneumonia (2003)6, แนวทางของ Washington University ซงเรยกยอๆ วา WHAP, และแนวทางของ American Association of Critical-Care Nurse การปองกน VAP มองคประกอบสาคญดงน

1. Wean ถอดอปกรณและเครองชวยหายใจออกจากผปวยใหเรวทสดตามขอบงชทางคลนกและ weaning protocol ของโรงพยาบาล เนองจาก biofilm ระหวางอปกรณกบเยอบจะเปนแหลงขยายตวของเชอจลชพ

2. Hand hygiene

2.1 ลางมอดวยสบและนาหรอ alcohol-based handrubs (ถาไมมการปนเปอนทเหนชด) ในกรณตอไปน

• กอนและหลงสมผสกบผปวยทใสทอชวยหายใจหรอเจาะคอ

• กอนและหลงสมผสกบอปกรณเครองชวยหายใจซงกาลงใชกบผปวย ไมวาจะสวมถงมอหรอไมกตาม

• หลงจากสมผสกบเยอบ, สารคดหลงจากทางเดนหายใจ, หรอวตถทปนเปอนสารคดหลง ไมวาจะใสถงมอหรอไมกตาม

2.2 เปลยนถงมอและลางมอ ในกรณตอไปน • ระหวางการสมผสผปวยคนละราย

• หลงจากจบตองสารคดหลงหรอวตถทปนเปอนสารคดหลงจากผปวยรายหนง และกอนทจะไปสมผสผปวยรายอน วตถ หรอสงแวดลอม

• ระหวางการสมผสกบตาแหนงของรางกายทปนเปอน และทางเดนหายใจหรออปกรณชวยหายใจในผปวยรายเดยวกน

3. Aspiration Precautions 3.1 ปองกนการสาลกเนองจากการใสทอชวยหายใจ ก) ใช noninvasive positive-pressure ventilation ผาน face mask เพอลดความจาเปนและระยะเวลาในการใสทอชวยหายใจในผปวยบางกลม (เชน ผปวยทม hypercapneic respiratory failure เนองจาก acute exacerbation of COPD or cardiogenic pulmonary edema) และใชเปนสวนหนงของ weaning process ข) หลกเลยงการใสทอชวยหายใจซา

6 http://www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm


ค) กอนทจะปลอยลมจาก cuff หรอถอดทอชวยหายใจ ใหดดเสมหะบรเวณเหนอ cuff ออกใหหมด ง) ระบาย circuit condensate กอนจดทาผปวย จ) รกษาระดบความดนใน cuff ใหอยระหวาง 20-30 cmH2O 3.2 ปองกนการสาลกเนองจากการใหอาหารทางสายยาง ก) ในผปวยทใสเครองชวยหายใจและไมมขอหามทางการแพทย ใหยกหวเตยงผปวยสงทามม 30-45 องศา ข) ตรวจสอบตาแหนงของสายยางใหอาหารและวด gastric residual volumes กอนให tube feeding ถอดสายยางใหอาหารออกใหเรวทสด

4. Prevent Contamination ก) ทาความสะอาดเครองมออยางทวถง กอนทจะนาเครองมอไปทาใหปราศจากเชอหรอทาลายเชอ (พจารณาใช enzymatic cleaner สาหรบเครองมอทม lumen หรอผวไมราบเรยบ) ข) ถาเปนไปได ใชการนงฆาเชอดวยไอนากบเครองมอหรออปกรณทสมผสกบเยอบของผปวย กรณทเครองมอและอปกรณนนไวตอความรอนหรอความชน ใหใช low-temperature sterilization methods และ rinse ดวย sterile water ค) เปลยน ventilator circuits ตอเมอเหนความสกปรกทชดเจน (โดยทวไปไมควรเปลยนบอยกวาทก 48 ชวโมง) และควรเทหยดนาในทอทงบอยๆ ใหเปน routine ง) การ suction ใหทาเทาทจาเปน ใชวธปฏบตเพอปองกนการปนเปอนทเหมาะสม และเปนไปในทศทางเดยวกนทงโรงพยาบาล, แยกอปกรณทใชดดเสมหะและนาลายในชองปากกบทใชดดใน endotrachial tube ออกจากกน, ใช saline ตอเมอเสมหะเหนยวขน ยงไมมขอสรปชดเจนในเรองการเลอกใช multiuse closed-system suction catheter หรอ single-use open-system suction catheter, การใช sterile หรอ clean gloves 5. Oral Care7 ลด colonization ของ dental plaque โดยการแปลงฟนวนละ 2 ครง, ดแลความชมชนของเยอบโดยใช moisturizer ทก 2-4 ชวโมง

การปฏบตตามแนวทางขางตน คอการปฏบตตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป ตอนท II หมวดท 4 หวขอ 4.2 การปองกนการตดเชอ (IC.2) ขอ (4) “มการดาเนนการเพอลดความเสยงของการตดเชอทสาคญขององคกร เชน การตดเชอแผลผาตด การตดเชอระบบทางเดนหายใจ การตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ การตดเชอจากการใหสารนาและการตดเชอ ในกระแสเลอด”

7 http://www.aacn.org/AACN/practiceAlert.nsf/vwdoc/pa2


I 2.3: Central line infection Prevention (WHO PSS)

WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ไดจดทารางแนวทางเรอง Improved Central Line Care to Prevent Health Care-Associated Infections ขนและอยระหวางการขอความเหนจากผใช มเนอหาสาคญดงน 1. โรงพยาบาลจดทา protocol ปองกน central line infection: กาหนดใหใช checklist, เสรมพลงใหพยาบาลดแลการปฏบตตาม checklist, จดรถซงมเครองมอทกอยางพรอม, กาหนดใหพยาบาลเขาชวยในการใส central line 2. สงเสรมใหมการใช hand hygiene ทเหมาะสมเมอจะดแล central line: กอนและหลงการคลาตรงตาแหนงทจะสอดใสสาย, กอนและหลงการสอดใส เปลยน ซอม หรอปดแผล, เมอสงสยวาจะมการปนเปอน, กอนและหลงการทา invasive procedures, ระหวางผปวย, กอนใสและหลงถอดถงมอ, หลงจากใชหองนา 3. ใช maximal barrier precautions ในการเตรยมใส central line: สาหรบผททาหตถการ ใหสวมหมวก, mask, เสอกาวนปราศจากเชอและถงมอปราศจากเชอ สาหรบผปวยใหคลมผาปราศจากเชอตงแตศรษะถงปลายเทา โดยมชองเปดเลกๆ ตรงตาแหนงทจะสอดใส central line 4. ใช chlorhexidine 2% in 70% isopropyl alcohol เชดผวหนงบรเวณทจะสอดใส central line เปนเวลา 30 วนาทและปลอยใหแหงสนทกอนเจาะผวหนง 5. เลอกตาแหนงทเหมาะสมสาหรบการสอดใส central line โดยพจารณาความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน, พยายามหลกเลยง femoral catheter, .ใหบนทกเหตผลทเลอกตาแหนงนน, ใชcentral venous catheter ทมจานวน ports หรอ lumens นอยทสด 6. จดทา protocol ในการดแล central line: hand hygiene และ aseptic technique, การใช sterile transparent dressings หรอ sterile gauze เพอปดตาแหนงทสอดใส และการเปลยนเมอเปยกชนหรอเปอน, ไมใช topical antibiotic ointments หรอ creams ตรงตาแหนงทสอดใส, การตรวจสอบประจาวน, การเปลยน IV set 72 ชวโมงหลงจากเรมใช, การกาหนด port สาหรบ parenteral nutrition เปนการเฉพาะถาใช multi-lumen catheter, การ cap stopcock ทไมไดใช, การลดการปนเปอนตอ access port โดยการเชดดวยนายาฆาเชอทเหมาะสม, ไมเปลยน central line เปน routine เพยงเพอลดความเสยงตอการตดเชอ, ถาการใสครงแรกทาแบบฉกเฉน ใหเปลยน central line ภายใน 48 ชวโมง, บนทกผทา วนท เวลา ทสอดใสและถอด catheter และการทา dressing ในแบบบนทกมาตรฐาน 7. ทบทวนความจาเปนทตองม central line โดยทาเปนสวนหนงของการตรวจเยยมของทมสหสาขาวชาชพ ระบจานวนวนทไดสอดใส central line มาแลวในระหวางการตรวจเยยมวาวนนเปนวนทเทาไร และถอดออกทนททไมมความจาเปนตองใช 8. ใหความรและฝกอบรมผปฏบตงานเกยวกบการปฏบตเพอควบคมและปองกน bloodstream infection ครอบคลมการเลอกตาแหนง, การสอดใส, การประเมนตาแหนงทสอดใส,


ขอบงชทตองเปลยน dressing, การบนทก, การ flush ทเหมาะสม, การเปลยน set, ขอบงชในการถอดหรอเปลยน catheter 9. ประเมนประสทธผลของ protocol ทใชโดยวดอตราการเกด central line catheter-related bloodstream infections, การปฏบตตาม protocol, ตดตามตววดเพอดการเปลยนแปลงทดขน และใหขอมลปอนกลบแกผปฏบตงานเกยวกบอตราการตดเชออยางสมาเสมอ

การปฏบตตามแนวทางขางตน คอการปฏบตตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป ตอนท II หมวดท 4 หวขอ 4.2 การปองกนการตดเชอ (IC.2) ขอ (4) “มการดาเนนการเพอลดความเสยงของการตดเชอทสาคญขององคกร เชน การตดเชอแผลผาตด การตดเชอระบบทางเดนหายใจ การตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ การตดเชอจากการใหสารนาและการตดเชอในกระแสเลอด”


M: Medication Safety

M 1 Safe from ADE M 1.1 Control of concentrated electrolyte solutions (WHO PSS#5)

Managing concentrated injectable medicines (High 5s) M 1.2 Improve the safety of High-Alert Drug M 2 Safe from medication error M 2.1 Look-Alike Sound-Alike medication names (LASA) (WHO PSS#1) M 3 Medication Reconciliation / Assuring medication accuracy at

transition in Care (High 5s / WHO PSS#6) M 4 Blood Safety


M 1.1 Control of concentrated electrolyte Solutions (WHO PSS#5)

WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ไดจดทาแนวทางเรอง Control of concentrated electrolyte Solutions 8 ขน มเนอหาสาคญดงน 1. ใหความสาคญกบความปลอดภยในการใช KCl รวมทงสารละลาย electrolyte เขมขนอนๆ 2. ใหปฏบตตอ KCl เสมอนยาทตองควบคม รวมทงการจากดการสงใช การจดเกบ และการบนทก 3. ถาเปนไปได ไมควรเกบสารละลาย electrolyte เขมขนไวทหนวยดแลผปวย ควรเกบไวทบรเวณจดเตรยมของเภสชกรรมซงแยกไวเฉพาะหรอในพนททถกลอค 4. ถามการเกบหลอด KCl ไวในหนวยดแลผปวยในพนททแยกไวเฉพาะ จะตองเขยนฉลากตดแตละหลอดดวยสสะทอนแสงระบวา “ตองผสมใหเจอจาง” 5. ถาไมมเภสชกรหรอไมมพนทเตรยมยาของเภสชกรรมเพอเกบและจดเตรยมสารสะลายเหลาน ใหผทมคณสมบตเหมาะสม (แพทย พยาบาล ผชวยเภสชกร) และไดรบการฝกอบรมเทานนเปนผจดเตรยม 6. หลงจากจดเตรยม ใหมการทวนสอบอยางอสระโดยผมคณสมบตเหมาะสมและไดรบการฝกอบรมอกคนหนง ควรมการจดทา checklist สาหรบใชในการทวนสอบ ประกอบดวยการคานวณความเขมขน, อตราการให, สายทตอเชอม 7. ใหเขยนฉลากสารละลายทจดเตรยมแลวดวยเครองหมายเตอนวา ใชอยางระมดระวง กอนทจะนาไปใหผปวย 8. ใช infusion pump เพอใหสารละลายทมความเขมขนสง ถาไมม infusion pump ใหใชอปกรณอนทสามารถจากดปรมาณสารละลายในแตละชวงเวลาได และใหมการตดตามปรมาณสารละลายทผปวยไดรบบอยๆ 9. มโครงสรางพนฐานขององคกรทสนบสนนการฝกอบรมของผปฏบตงาน นโยบายและวธปฏบต แนวทางปฏบตทด และการใหประกาศนยบตรรบรองเปนรายป 10. คาสงการรกษาของแพทยจะตองระบอตราการใหสารละลายดวย

Managing Concentrated Injectable Medicines (High 5s) ภายใตโครงการ High 5s ตวอยางของ concentrated injectable medicines ไดแก:

1. Potassium chloride solution 2. Potassium phosphate solution 3. Hypertonic saline (> 0.9% sodium chloride solution)



4. Magnesium sulfate solution (≥ 50%) 5. Sodium heparin >1,000 units/ml 6. Concentrated morphine หรอ opiates อนๆ ทใชเพอเตรยม intravenous, spinal และ

epidural infusions. 7. ยาทใหทางหลอดเลอดอนๆ ซงมความเขมขนสงกวาทขนทะเบยนไวหรอสงกวาท

โรงพยาบาลยอมรบวาเปนระดบทปลอดภยทจะใหแกผปวย

หลกการพนฐานในการใชยากลมน 1. จดทาแนวทางการใช (protocol) ทเรยบงายและเหมาะสมครอบคลม 2. ลดการใชอตราสวน (ratio) และรอยละในการระบความเขมขนของยาในแนวทางการใช (protocols), เอกสารทเกยวของ, การเขยนฉลาก ใหใชนาหนกตอปรมาตรในการแสดงความเขมขน 3. จดซอเวชภณฑทพรอมให (ready-to-administer) หรอพรอมใช (ready-to-use) ทไมจาเปนตองเจอจางกอนใช 4. ถาไมสามารถจดซอเวชภณฑทพรอมใหหรอพรอมใชได ใหยายทเกบและทเตรยมจากหนวยดแลผปวยไปยงหนวยเภสชกรรมหรอบรษทผผลตเทาทจะเปนไปได 5. ถายงตองเกบและจดเตรยม concentrated injectable medicine ทหนวยดแลผปวย จะตองลดความเสยงในการใชเวชภณฑดงกลาวโดย

• ปฏบตตาม multidisciplinary policies & procedures เกยวกบวธสงใช, จดเกบ, เตรยม และใหสารละลายเขมขนอยางปลอดภย

• ใชนโยบายจดซอทปลอดภย (purchasing for safety policies) เพอลดสารละลายเขมขนทมการเขยนฉลากและการบรรจในลกษณะทดคลายคลงกน

• แยกการเกบสารละลายเขมขนออกจากยาอนๆ

• จากดการเขาถงสารละลายเขมขนโดยกาหนดใหผปฏบตงานทมคณสมบตเหมาะสม (จานวนนอยคน) เทานนทเขาถงได

• จากดจานวนสารละลายเขมขนในหนวยดแลผปวยใหมนอยทสดทจาเปนสาหรบการรกษาผปวย โดยใชขอมลความถการใหยาทตองการ และระยะเวลาทสามารถทดแทนยาทใชไปได

• ตดประทบคาเตอนทชดเจนทสารละลายเขมขนแตละหลอด

• จดหาขอมลทางคลนกและขอมลวชาการทจาเปนเกยวกบการจดเตรยมและการใหสารละลายเขมขนใหผปฏบตงานสามารถใชไดงาย

• จดใหมเครองมอคานวณขนาด (dose) เชน dosage charts สาหรบผปวยทมนาหนกตวตางๆ

• ฝกอบรมผปฏบตงานทกคนทเกยวของในการใชสารละลายเขมขนอยางปลอดภย


M 1.2: Improve the safety of High-Alert Drug

IHI ไดใหแนวทางในการปองกนอนตรายจาก high-alert medications ไวดงน 1. วธการเพอปองกนอนตราย

• จดทาชดคาสง, preprinted order forms, และ clinical pathways หรอ protocols ซงสะทอนวธการรกษาทเปนมาตรฐานสาหรบผปวยทมปญหา สภาวะของโรค หรอความตองการทคลายคลงกน

• ลดความหลากหลายโดยการกาหนดมาตรฐานความเขมขนและขนาดยาใหมนอยทสดเทาทจาเปน

• พจารณาจดตง anticoagulation services ซงดาเนนการโดยพยาบาลหรอเภสชกร

• จดใหมขอความเตอนใจและขอมลเกยวกบวธการตดตามการใชยาทเหมาะสมอยในชดคาสง, protocols, และ flow sheets

• พจารณาจดทา protocols สาหรบกลมผปวยทมความเสยงสง เชน ผสงอาย 2. วธการเพอคนหาความผดพลงและอนตราย

• บรรจขอความเตอนใจและขอมลเกยวกบ parameter ทเหมาะสมสาหรบการตดตามการใชยาในชดคาสง, protocols, และ flow sheet

• สรางความมนใจวาผทตองการใชขอมลผลการตรวจทดสอบทางหองปฏบตการทสาคญ สามารถเขาถงขอมลดงกลาวได

• นาแนวทาง double-checks โดยอสระแกกนไปใช เมอมความเหมาะสม 3. วธการเพอบรรเทาอนตราย

• จดทา protocols อนญาตใหมการใชสารตานฤทธ (reversal agents) โดยไมตองรอแพทย

• สรางความมนใจวาม antidotes และสารตานฤทธ (reversal agents) พรอมใช

• มแนวทางชวยชวต (rescue protocols) การปรบปรงเพอความปลอดภยในการใช Anticoagulants ALL ANTICOAGULANTS

• จดทา anticoagulation flow sheet และคาสงใชยา เพอตดตามผปวยจากโรงพยาบาลไปถงบาน

• จดใหม anticoagulant clinic ใน setting ของผปวยในและผปวยนอก HEPARIN

• ใช weight-based heparin protocol จากดใหมไมเกน 1-2 protocols


• ใชแบบฟอรมการสงใชทพมพลวงหนา (preprinted order forms) หรอแนวทางการสงใชยา (ordering protocols)

• สรางความมนใจวาแนวทางการปรบขนาด heparin ไดพจารณาครอบคลมถงการใช thrombolytics and GIIg/IIIa inhibitors. ดวย สรางความมนใจวาไมมการให heparin ภายใน 6-12 ชวโมงกอนหรอหลงการให LMWH

• ใชความเขมขนมาตรฐานใน OR, ER, และ ICU

• แยกเวชภณฑทมลกษณะคลายคลงกนออกจากกนเวลาใชหรอจดเกบ

• จาย anticoagulant จากแผนกเภสชกรรมเทานน

• การเกบไวทหนวยดแลผปวย ใหใชขนาดบรรจ ความเขมขน และขนาดยาทนอยทสด WARFARIN

• ลดรายการยาทมหลายความแรงของยารบประทานใหเหลอนอยทสด

• จดทาแนวทางการปรบขนาดยาทเปนมาตรฐานในการเรมใหยา, การใหยาตอเนอง, แนวทางการปรบขนาด Vitamin K, การหยดยาเพอการผาตด

• ปรบปรงการเขาถงขอมลผลการตรวจทางหองปฏบตการเพอปรบขนาดยา

• จดใหมหนวย anticoagulation กลางเพอตดตามและจดการปรบขนาดยา

• ในการตดตามผลการใชยา ควรไดผลการตรวจทางหองปฏบตการภายใน 2 ชวโมง หรอ monitor ทขางเตยง นาคา INR มา plot เทยบกบขนาดยาบน run chart หรอ control chart

• ใหความรแกผปวยตามระดบความสามารถในการรบร เพอใหผปวยเขาใจวธการกนยา การตดตามผลการใชยาดวยตนเอง ยาและอาหารทควรเหลกเลยง

• ใช medication reconciliation เพอปรบปรงการสอสารสงมอบขอมลการใชยา และรวมกบผปวยจดทาบญชยาทผปวยใชอยางถกตอง

การปรบปรงเพอความปลอดภยในการใช Narcotics

• จดทาแนวทาง (protocol) ทเปนมาตรฐานสาหรบการใหยาแกปวด

• ใชวธการทเหมาะสมในการตดตามผลขางเคยงจาก narcotic และ opiate

• จดใหมแนวทาง (protocol) การให naloxone และสารตานฤทธซงสามารถใหผปวยไดโดยไมตองรอคาสงแพทย

• ปรกษา pain specialist (อาจจะเปนพยาบาล เภสชกร แพทย ทไดรบการฝกอบรม) ถาแพทยผดแลไมเชยวชาญในเรองการควบคมอาการปวด

• ใชวธการระงบอาการปวดและความกงวลทไมใชยาใหมากขน

• หลงจากตงโปรแกรมการใหยาท infusion pump แลว ใหม independent double-check โดยเภสชกรหรอพยาบาล


• ทา independent double-check สาหรบ PCA และ epidural narcotics

• ลดหรอขจดการใชยาทมความแรงหลายขนาดถาเปนไปได

• ใชแนวทาง (protocols) และคาสงใชยาทพมพไวลวงหนาสาหรบ PCA, การใหยาแกปวดหลงผาตด, การให sedation รวมทง epidural, intrathecal pain management

การปรบปรงเพอความปลอดภยในการใช Insulin

• กาหนดใหม independent double-check ยา, ขนาดยา, pump setting, วธการให และ การระบตวผปวยกอนทจะมการให IV insulin

• ใชคาสงการหยดยา insulin (infusion order) ทพมพไวลวงหนา

• แยกยาทชอพองมองคลายโดยการเขยนฉลาก เวลา และระยะหาง

• จดเตรยมสารละลายตางๆ ในแผนกเภสชกรรม และทาให IV-infusion insulin มมาตรฐานความเขมขนเดยวกน

• มอบใหผปวยบรหารยา insulin ดวยตนเองถาสามารถทาได

• ประสานเวลาทใหอาหารกบเวลาทให insulin

• ยกเลกการใช sliding insulin dosage scale แตถามการใชอย ใหทาเปนมาตรฐานโดยการใชแนวทาง (protocol) และคาสงทพมพไวลวงหนา หรอ ชดคาสงโดยคอมพวเตอร

• ใช diabetic management flow sheet

• สรางความมนใจวามการตดตามผลการใชยาอยางเหมาะสมโดยการตรวจนาตาลในเลอดดวยวธ rapid testing บอยขน

• เมอสงใช insulin ใหระบหรออางองถงมาตรฐานทกาหนดไวสาหรบการตรวจทดสอบทางหองปฏบตการ และการตดตามผลทางคลนกทผปวย

การปรบปรงเพอความปลอดภยในการใช Sedatives

• เกบสารองและสงใช oral moderate sedation ทมความแรงเพยงขนาดเดยวเทานน

• จดทาคาสงทพมพไวลวงหนาสาหรบการสง narcotic และ sedative

• ตดตามผลของยาในเดกทกรายทไดรบ chloral hydrate สาหรบ pre-operative sedation ในระยะกอน ระหวาง และหลงทาหตถการ

• มเครองมออปกรณชวยชวตทเหมาะสมกบอายของผปวย และสารแก ในทกหนวยงานทมการใหยา sedative และระหวางการทาหตถการซงผปวยไดรบ sedation

• ใชแนวทางการปรบลดขนาดยาอตโนมตสาหรบ benzodiazopines, sedatives และ hypnotics อน ในกลมเปาหมาย

• ตดตามผปวยเพอดอาการแสดงของการกดการหายใจจากระดบ O2 saturation หรอ CO2 โดยใช pulse oximeter และ capnographer


• บรณาการเอกสารการใหยากบขอมลสญญาณชพของผปวยเพอตรวจสอบแนวโนมทสามารถคาดการณและปองกนได


M 2.1: Look-Alike Sound-Alike Medication Names (LASA) (WHO PSS#1)

WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ไดจดทาแนวทางเรอง Look-Alike Sound-Alike Medication Names (LASA) 9 ขน มเนอหาสาคญดงน 1. สรางความมนใจวามการคนหาและจดการความเสยงเกยวกบยาทมชอพองมองคลาย (LASA) ในเชงรกโดย ก) ทบทวนยาชอพองมองคลาย (LASA) ทมใชในโรงพยาบาลเปนประจาทกป ข) นาแนวทางทางคลนก (clinical protocol) ตอไปนไปปฏบต

• ลดการใชคาสงการรกษาดวยวาจาและคาสงการรกษาทางโทรศพท

• เนนความจาเปนทจะตองอานฉลากอยางระมดระวงทกครงทหยบยา และอานซากอนทจะใหยา โดยไมวางใจกบการจดจาภาพ ทเกบ หรอสงทไมเจาะจงอนๆ

• เนนความจาเปนทจะตองตรวจสอบเปาหมายของการใชยาในคาสงใชยา และตรวจสอบการวนจฉยโรคทเปนปจจบนกบเปาหมายหรอขอบงชในการใชยากอนทจะใหยาอกครงหนง

• ระบทงชอสามญและชอการคาในคาสงใชยาและฉลากยา โดยใหชอสามญมขนาดใหญกวาชอการคา

ค) จดทากลยทธเพอปองกนความสบสนหรอการแปลความหมายผดเนองจากคาสงใชยาทเขยนไมชดหรออานไมออก รวมทงระบกรณทจะตองเขยนชอยาและขนาดยาดวยตวพมพ กรณทจะตองระบความแตกตางของชอยาใหชดเจน เชน การใชตวอกษรทสงกวาปกต (tall man letter) ง) จดเกบยาทมปญหาไวในสถานททแยกเฉพาะหรอจดเกบโดยไมเรยงลาดบตวอกษร เชน โดยหมายเลขกลอง บนชน หรอในเครองจายยาอตโนมต จ) ใชเทคนค เชน ตวหนาหรอสทแตกตาง เพอลดความสบสนเกยวกบการใชชอยาบนฉลาก กลองและชนเกบ หนาจอคอมพวเตอร เครองจายยาอตโนมต และ MAR (Medication Administration Record) ฉ) จดทากลยทธเพอใหผปวยและผดแลมสวนรวมในการลดความเสยงโดย

• ใหขอมลทเปนลายลกษณอกษรแกผปวยและผดแลเกยวกบขอบงชในการใชยา ชอสามญและชอการคา ผลขางเคยงทอาจเกดขนได

• หากลยทธเพอชวยผปวยทมปญหาเรองสายตา ภาษา และผปวยทมขอจากดในความรเกยวกบการดแลสขภาพ

• ใหเภสชกรทบทวนรวมกบผปวยเพอยนยนขอบงช รปลกษณทคาดหวงของยาทจายใหแกผปวย โดยเฉพาะอยางยงเมอมการจายยาทรวามปญหาเกยวกบเรองชอ



ช) สรางความมนใจวากระบวนการจดการเกยวกบยาในทกขนตอนไดรบการปฏบตโดยผมคณสมบตทเหมาะสมและมความรความสามารถ 2. จดใหมการใหความรเกยวกบยาทมชอพองมองคลายในหลกสตรการศกษา การปฐมนเทศ และการศกษาตอเนองของผประกอบวชาชพ 3. สรางความมนใจวาในการจดซอยาใหม มการพจารณาเรองชอพองมองคลายและการทดสอบกบผใช และมความตนตววายาทมชอการคาตวหนงนนอาจจะมชอทแตกตางกนในประเทศตางๆ 4. สนบสนนการเนนยาความปลอดภยของผปวยในการตงชอยาและการขจดยาทชอพองมองคลายออก โดยการมสวนรวมของคณะกรรมการผควบคม ผกาหนดมาตรฐานและทปรกษาในระดบชาตและระดบสากล 5. รวมคอกบองคกรระหวางประเทศและผผลตยาเพอนาสงตอไปนไปปฏบต

• ขอตกลงในการตงชอยาทเปนสากล

• การพจารณาชอยาทใชอยซงมโอกาสเกดความสบสนกบชอยาใหม กอนทจะมการรบยาใหมเขาในบญชยาโรงพยาบาล

• จดทามาตรฐานการเรยกคาขยายชอยา (เชน sustained release medication)


M 3: Assuring Medication Accuracy at Transition in Care (High 5s / WHO PSS#6)

WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ไดจดทาแนวทางเรอง Assuring Medication Accuracy at Transition in Care 10 ขน มเนอหาสาคญดงน 1. สรางระบบทเปนมาตรฐานในการรวบรวมและบนทกขอมลเกยวกบยาทผปวยแตละรายกาลงใชอย และสงมอบบญชรายการใหกบผทใหการดแลคนตอไป เมอมการเปลยนจดใหบรการ (การรบไวนอนโรงพยาบาล, การยาย/สงตอ, การจาหนาย, การมาตดตามตรวจท OPD) ขอมลทควรรวบรวมประกอบดวย

• ยา วตามน อาหารเสรม อาหารทอาจมอนตรกรยากบยา สมนไพร ทแพทยสงและทผปวยซอเอง

• ขนาด ความถ วธใช และเวลาทไดรบยาครงสดทาย ตรวจสอบการไดรบยาทบานเทยบกบทแพทยสงถาเปนไปได

• แหลงทรบยาของผปวย ถาเปนไปไดใหตรวจสอบขอมลยาทผปวยไดรบทบานกบผใหบรการปฐมภมหรอเภสชกรชมชน

2. มนโยบายและวธปฏบตทกาหนดในเรองตอไปน

• แสดงบญชรายการยาทเปนปจจบนของผปวยในตาแหนงทแนนอนและเหนไดชด (เชน ในเวชระเบยนผปวย) เพอแพทยผสงใชยาจะสามารถใชไดงาน

• ใชบญชรายการยาทผปวยไดรบทบานเปนจดอางองเมอจะสงยาทหองตรวจโรค หองฉกเฉน หรอเมอรบไวเปนผปวยใน

• เปรยบเทยบบญชรายการยาของผปวยกบยาทแพทยสง (reconciliation) เพอดวามการละเลย การสงซา หรอความไมสอดคลองระหวางยาของผปวยกบสภาวะทางคลนก ความคลาดเคลอนในขนาดยา และโอกาสเกดอนตรกรยา ภายในระยะเวลาทกาหนดไว (เชน ภายใน 24 ชวโมงหลงจากรบไวนอนโรงพยาบาล หรอสนกวานนสาหรบยาทมความเสยงสง มโอกาสเกดความแตกตางในขนาดยาทมผลรนแรง และ/หรอ เวลาทจะใหยาครงตอไป)

• กระบวนการปรบปรงบญชรายการยาเมอมคาสงใชยาใหม เพอสะทอนยาทผปวยกาลงไดรบทงหมด รวมทงยาทผปวยนามาจากบาน

• กระบวนการทสรางความมนใจวามการปรบปรงบญชรายการยาของผปวยเมอจาหนาย แสดงถงรายการยาทงหมดทผปวยจะตองใชหลงจากจาหนาย ซงมทงยาทแพทยสงใหม และยาเดมทผปวยเคยไดรบเมออยทบานทแพทยสงใชตอ บญช



รายการนควรสอสารใหผทจะใหการดแลตอเนอง และใหผปวยเปนสวนหนงของการใหคาแนะนาเมอจาหนาย ผปวยควรทงยาทแพทยไมสงใชอกตอไป

• การมอบหมายบทบาทและความรบผดชอบในขนตอนตางๆ ของ medication reconciliation ใหแกผทมคณสมบตเหมาะสม ภายใตบรบทของความรบผดชอบรวมกน ซงอาจจะไดแกผใหบรการปฐมภม แพทย พยาบาล เภสชกร และคลนเชยนอนๆ

• การเขาถงขอมลทเกยวของและขอคาปรกษาจากเภสชกรในขนตอนตางๆ ของกระบวนการ reconciliation

3. นาการฝกอบรมวธปฏบตเกยวกบ medication reconciliation เขาบรรจในหลกสตรการศกษา การปฐมนเทศ และการศกษาตอเนองของผประกอบวชาชพ

การปฏบตตามแนวทางขางตน คอการปฏบตตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป ตอนท II หวขอ 6.2 การใชยา ขอ ก (5) “มกระบวนการในการระบบญชรายการยาทผปวยไดรบ อยางถกตองแมนยา และใชบญชรายการนในการใหยาทถกตองแกผปวยในทกจดของการใหบรการ. มการเปรยบเทยบบญชรายการยาทผปวยกาลงใชกบคาสงแพทยทกครงเมอมการรบไว ยายหอผปวย และ / หรอ จาหนาย.”


M4: Blood Safety องคการอนามยโลก11 และศนยบรการโลหตแหงชาต สภากาชาดไทย ไดใหแนวทางในเรอง ความปลอดภยในการใหเลอด (Blood Transfusion Safety) ไวดงน 1. นานโยบายระดบชาตเกยวกบการบรการโลหต (National Blood Policy) ไปสการปฏบต 2. รบโลหตเฉพาะจากผบรจาคซงมความเสยงตอการตดเชอตา 3. ตวอยางโลหตบรจาคทกยนตจะตองไดรบการตรวจทางหองปฏบตการตามมาตรฐานตามนโยบายระดบชาตเพอหารองรอยการตดเชอ ไดแก ซฟลส ไวรสตบอกเสบบ (HbsAg) ไวรสตบอกเสบซ (anti-HCV) ไวรสเอดส (anti-HIV1/2 และ HIV antigen) อยางนอยดวยวธ EIA (สาหรบการตรวจเชอ HIV ถาใชวธ NAT ไมจาเปนตองตรวจ HIV antigen), ไดรบการทดสอบหมโลหตและตรวจหาแอนตบอดตอเมดเลอดแดงทผดปกตกอนทจะนาเลอดไปใหแกผปวยเพอปองกน serious haemolytic transfusion reactions 4. เพอใหมนใจวาจะไดรบประโยชนสงสดจากโลหตทไดรบบรจาค ควรแยกโลหตออกเปนสวนประกอบตางๆ การเตรยมสวนประกอบของโลหตจะตองทาโดยเทคนค เครองมอ และนายาทปราศจากเชอ ในการแยกสวนตาง ๆ ของโลหตควรใชเครองมอทไมทาใหมการแตกรวของรอยผนกเชอมตางๆ วธใชเตรยมจะตองแนใจวามทงคณภาพและความปลอดภย 5. มการใชโลหตและทางเลอกอนๆ อยางเหมาะสม เพอลดการใชโลหตทไมจาเปน 6. การใหเลอดแกผปวยอยางปลอดภย (safe transfusion practice) 7. มระบบคณภาพและการตดตามผลการดาเนนงานทครอบคลมกระบวนการเกยวกบการบรการโลหตทกขนตอน ตงแตการคดเลอกผบรจาคไปจนถงการตดตามผลจากผรบโลหต

11 http://www.who.int/bloodsafety/en/


Patient Care Processes

P 1 Patients Identification (WHO PSS#2) P 2 Communication P 2.1 Effective Communication –SBAR P 2.2 Communication during patient care handovers (High 5s / WHO PSS#3) P 2.3 Communicating Critical Test Results (WHO PSS) P 2.4 Verbal or Telephone Order / Communication (JC) P 2.5 Abbreviations, acronyms, symbols, & dose designation P 3 Proper Diagnosis (HA) P 4 Preventing common complications P 4.1 Preventing Pressure Ulcers (WHO PSS) P 4.2 Preventing Patient Falls (WHO PSS)


P 1: Patients Identification (WHO PSS#2) WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ไดจดทาแนวทางเรอง Patient Identification 12 ขน มเนอหาสาคญดงน 1. เนนความรบผดชอบของผใหบรการในการตรวจสอบ identity ของผปวยวาถกตองตรงกบบคคลทจะใหการดแลตามแผน (เชน ผลการตรวจทางหองปฏบตการ สงสงตรวจ หตถการ) กอนทจะใหการดแล 2. สงเสรมใหมการใชตวบงชอยางนอย 2 ตว (เชน ชอและวนเกด) เพอยนยนตวบคคลเมอแรกรบหรอเมอสงตอไปยงโรงพยาบาลอน และกอนทจะใหการดแล ไมควรใชหมายเลขเตยงหรอหองเปนตวบงช 3. กาหนดใหวธการบงชผปวยเปนมาตรฐานเดยวกนทงองคกร เชน ใชปายขอมอสขาวซงมรปแบบมาตรฐานทสามารถเขยนขอมลเฉพาะลงไปได หรอใช biometric technology 4. จดใหมวธปฏบตทชดเจนในการบงชผปวยซงไมมตวบงชและเพอแยกแยะผปวยทมชอซากน รวมทงแนวทางการบงชผปวยทไมรสกตวหรอสบสนทไมใชการซกถาม 5. สงเสรมใหผปวยมสวนรวมในทกขนของของกระบวนการบงชผปวย 6. สงเสรมใหมการเขยนฉลากทภาชนะสาหรบใสเลอดและสงสงตรวจอนๆ ตอหนาผปวย 7. จดใหมวธปฏบตทชดเจนในการรกษา identity สงสงตรวจของผปวยตลอดกระบวนการตรวจวเคราะหตงแต pre-analytical, analytical และ post-analytical process 8. จดใหมวธปฏบตทชดเจนในการสอบถามเมอผลการตรวจทางหองปฏบตการหรอการตรวจอนๆ ไมสอดคลองกบประวตหรอสภาวะทางคลนกของผปวย 9. จดใหมการตรวจสอบซาและทบทวนเพอปองกนการบนทกขอมลซาอตโนมตโดยเครองคอมพวเตอร



P 2.1: Effective Communication –SBAR

IHI13 ไดใหแนวทางในการสอสารระหวางสมาชกของทมผใหบรการเกยวกบสภาวะของผปวยโดยใช SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation) ซงงายตอการจดจา เปนกลไกทชดเจนและมประโยชนในการกาหนดกรอบการสนทนา โดยเฉพาะอยางยงในภาวะวกฤตซงตองการความสนใจและการลงมอปฏบตโดยทนท ดงน 1. ใชรปแบบการสอสารทหลากหลายและเหมาะสมกบแพทย เชน direct page, สานกงาน/หองทางาน, โทรศพทบานในวนหยดหรอนอกเวลาทาการ, โทรศพทมอถอ โดยไมควรรอนานกวา 5 นาทสาหรบความพยายามในการตดตอใหม ใหใชวธการทกวธกอนทจะสรปวาไมสามารถตดตอแพทยได 2. กอนทจะโทรศพทรายงานแพทย ใหปฏบตตามขนตอนตอไปน

• ถามตวเองวาไดเหนและประเมนผปวยรายนดวยตนเองหรอไม

• ทบทวนวาไดมการพดคยเกยวกบสถานการณของผปวยรายนกบพยาบาลทมความรมากกวาหรอไม

• ทบทวนเวชระเบยนเพอพจารณาวาควรรายงานแพทยทานใด

• รบรการวนจฉยเมอแรกรบและวนทรบไว

• ถามตวเองวาไดอานบนทกความกาวหนาทแพทยและพยาบาลเวรทแลวไดบนทกไวหรอยง

• เตรยมสงตอไปนใหพรอมในขณะรายงานแพทย o เวชระเบยนผปวย o บญชรายการยาและสารนาทผปวยกาลงไดรบ การแพยา การตรวจทดสอบทาง

หองปฏบตการ o สญญาณชพลาสด o รายงานผลการตรวจทดสอบทางหองปฏบตการ วนและเวลาททาการตรวจ

ทดสอบ และผลการตรวจทดสอบครงทแลวเพอการเปรยบเทยบ o Code status

3. ในการรายงานแพทย ใหใช SBAR (S) Situation: สถานการณททาใหตองรายงาน

• ระบตวผรายงาน หนวยงาน ชอผปวย หมายเลขหอง

• ระบปญหาสนๆ เวลาทเกด ความรนแรง (B) Background: ขอมลภมหลงเกยวกบสถานการณ

13 http://www.ihi.org/


• การวนจฉยเมอแรกรบและวนทรบไว

• บญชรายการยา สารนาทไดรบ การแพยา การตรวจทดสอบทางหองปฏบตการ

• สญญาณชพลาสด

• ผลการตรวจทดสอบทางหองปฏบตการ วนเวลาททาการทดสอบ และผลการตรวจทดสอบครงทแลวเพอการเปรยบเทยบ

• ขอลทางคลนกอนๆ

• Code status (A) Assessment: การประเมนสถานการณของพยาบาล (R) Recommendation: ขอแนะนาหรอความตองการของพยาบาล เชน

• ตองการใหทราบวาผปวยไดรบการรบไวแลว

• การยายผปวยไปอยหนวยดแลวกฤต

• ผปวยควรไดรบการดแลจากแพทยโดยดวน

• การเปลยนแปลงคาสงการรกษา 4. บนทกการเปลยนแปลงสภาวะของผปวยและการรายงานแพทย การปฏบตตามแนวทางขางตน คอการปฏบตตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป ตอนท III หวขอ 4.1 การดแลทวไป ขอ (6) “มการสอสารแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยภายในทม เพอความตอเนองในการดแล”


P 2.2: Communication During Patient Care Handovers (High 5s / WHO PSS#3)

WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ไดจดทาแนวทางเรอง Communication During Patient Care Handovers 14 ขน มเนอหาสาคญดงน 1. นาแนวทางทเปนมาตรฐานในการสอสารสงมอบขอมลผปวย ระหวางผปฏบตงาน ในการเปลยนเวร และระหวางหนวยงาน ไปสการปฏบต องคประกอบทแนะนาไดแก

• ใช SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation)

• จดสรรเวลาใหเพยงพอสาหรบการสอสารขอมลสาคญและสาหรบการถามตอบโดยไมมการขดจงหวะ รวมทงการทวนซา (repeat-back) และอานซา (read-back) ในการสอสารสงมอบขอมล

• การใหขอมลเกยวกบสภาวะของผปวย, ยาทไดรบ, แผนการรกษา,advance directives, และการเปลยนแปลงทสาคญ

• จากดการแลกเปลยนขอมลเฉพาะทจาเปนสาหรบการดแลผปวยทปลอดภย 2. สรางความมนใจวา เมอผปวยไดรบการจาหนายออกจากโรงพยาบาล ผปวยและผใหบรการสขภาพทจะใหการดแลตอ ไดรบขอมลสาคญเกยวกบการวนจฉยโรคเมอจาหนาย แผนการรกษา ยาทใช และผลการตรวจทางหองปฏบตการ 3. บรรจการฝกอบรมเกยวกบการสอสารสงมอบขอมลทไดผลในหลกสตรการศกษา และการศกษาตอเนองของผประกอบวชาชพ 4. สงเสรมใหมการสอสารระหวางองคกรทใหการดแลผปวยรายเดยวกนในขณะเดยวกน (เชน การรกษาแผนปจจบนกบการรกษาทางเลอก)

หมายเหต อาจกาหนดใหจดจางายๆ วา Handover = A process of ACTION A = Accurate information C = Concise presentation T = Timely questions I = Interventions identified O = Observation of results N = Next step in plan of care

การปฏบตตามแนวทางขางตน คอการปฏบตตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป ตอนท III หวขอ 4.1 การดแลทวไป ขอ (6) “มการสอสารแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยภายในทม เพอความตอเนองในการดแล”



P 2.3: Communicating Critical Test Results (WHO PSS)

WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ไดจดทารางแนวทางเรอง Communicating Critical Test Results ขนและอยระหวางการขอความเหนจากผใช มเนอหาสาคญดงน 1. ใชวธการทเปนมาตรฐานเพอสอสารผลการตรวจทดสอบทมคาวกฤต ก) ระบตวผมหนาทรบผดชอบในการสงมอบและรบผลการตรวจทดสอบทมคาวกฤต ผทมหนาทหลกในการรบและตดตามผลคอแพทยผสงตรวจ การรายงานผลควรรายงานตรงตอแพทยทสามารถลงมอแกปญหาผปวยไดในทนท ข) ระบตวบคคลทจะไดรบผลการตรวจทดสอบทมคาวกฤตแทนเมอแพทยผสงตรวจไมอย มวธการทจะระบแพทยเจาของไขและแพทยทจะดแลแทนตงแตรบผปวยไว ใหศนยโทรศพทของโรงพยาบาลเปนศนยกลางขอมลแพทยผดแลแทนและการรายงาน ค) กาหนดวาการตรวจทดสอบและคาวกฤตในระดบใดทจะตองมการรายงานโดยทนทและเปนทเชอถอได โดยจดทาบญชรายการการตรวจทดสอบและคาวกฤตทมความสาคญสงจานวนเทาทจาเปน ง) ระบระยะเวลาทจะตองรายงานผลการตรวจทดสอบทมคาวกฤตแกแพทยผสงตรวจอยางเหมาะสมกบความเรงดวนทจะตองแกปญหาผปวย (เชน ภายใน 1 ชวโมง, ภายในเวร), ขอบงชทจะตองรายงาน, วธการตดตาม, แนวทางปฏบตหากไมสามารถตดตอแพทยผสงหรอแพทยทจะดแลแทนทกาหนดไวแตแรก จ) กาหนดวธการรายงานแพทยผสงตรวจ โดยใชเทคนคการสอสารทเหมาะสมทสดสาหรบแตละสถานการณ เชน ใช active “push” system สาหรบผลการตรวจทดสอบทตองมการแกไขปญหาใหผปวยทนท สรางความมนใจวาจะรบรการรบทราบผลของแพทยผทสามารถลงมอปฏบตการแกไขปญหาใหผปวย ฉ) กาหนดนโยบายการสอสารรวมใหเปนไปในแนวทางเดยวกบสาหรบการตรวจทดสอบประกอบการวนจฉยโรคทกประเภท สงเสรมความรบผดชอบรวมกนและการทางานเปนทมระหวางสาขาตางๆ กาหนดชดขอมลขนตาทจะตองรายงาน 2. ออกบบระบบทมความนาเชอถอ วางใจได ก) ออกแบบระบบใหมการระบตวแพทยผสงและวธการทจะตดตอกลบ ในขณะทแพทยสงตรวจทดสอบ ข) ออกแบบระบบใหมนใจวาคาสงตรวจทดสอบมขอมลทางคลนกเพยงพอทจะแปลผลการตรวจทดสอบ ค) สรางระบบตดตามเพอใหเกดความมนใจวามการรายงานผลในเวลาทเหมาะสมและนาเชอถอ ง) สรางระบบตดตามวาเพอรบรวาผปวยไดรบการแกไขปญหาในเวลาทเหมาะสม


3. ระบบสนบสนนและบารงรกษา ก) จดใหมการปฐมนเทศและการศกษาตอเนองเกยวกบวธการสอสารผลการตรวจทดสอบทมคาวกฤต ข) มการตดตามกากบประสทธผลของระบบทเกยวของ (เชน อตราความลมเหลวของการสอสาร, การทดสอบระบบโทรศพท, เวลาการตอบสนอง) และนาไปปรบปรงตามความเหมาะสม การปฏบตตามแนวทางขางตน คอการปฏบตตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป ตอนท II หวขอ 7.2 ก. ขอกาหนดเพมเตมสาหรบหองปฏบตการทางการแพทย ขอ (6) “มการรายงานผลการตรวจวเคราะหทถกตองแกผใชในเวลาทเหมาะสม โดยคานงถงการรกษาความลบ ระดบความผดปกตของผลการตรวจทอาจเปนอนตรายตอผปวย และการสบคนสาเนาขอมล.”


P 2.4: Verbal or Telephone Order/ Communication

JCAHO/JCI ไดกาหนดแนวทางดาเนนงานสาหรบการสอสารทมการสงการรกษาดวยวาจาหรอสงการรกษาทางโทรศพท หรอการรบรายงานผลการตรวจทางหองปฏบตการทางโทรศพทไวดงน 1. ผรบขอมลจดบนทกคาสงหรอผลการตรวจทางหองปฏบตทสมบรณในเวชระเบยนหรอคอมพวเตอร 2. ผรบขอมลอานทวนกลบ (read back) คาสงหรอผลการตรวจทางหองปฏบตการ 3. ผรบขอมลรบการยนยนจากผทสงการรกษาหรอผรายงานผลการตรวจทางหองปฏบตการ


P 2.5: Abbreviations, Acronyms, Symbols, & Dose Designation

JCAHO/JCI ไดกาหนดแนวทางดาเนนงานสาหรบการสอสารโดยใชคายอ ชอยอ สญญลกษณ และการระบขนาดยา ทเปนมาตรฐานไวดงน 1. องคกรจดทาบญชคายอ ชอยอ สญญลกษณ และการระบขนาดยาทไมอนญาตใหใชทวทงองคกร 2. บญชรายการคายอทไมอนญาตใหใช รวมถงรายการตอไปน

• U, u

• IU

• Q.D., QD, q.d., qd

• Q.O.D., QOD, q.o.d, qod

• Trailing zero (X.0 mg) เลขศนยตามหลงจดทศนยมเปนสงทหามใช

• Lack of leading zero (.X mg) การไมเขยนเลขศนยหนาจดทศนยมเปนสงทไมถกตอง

• MS

• MSO4

• MgSO4 3. องคกรนาบญชรายการทไมอนญาตใหใชไปสการปฏบตกบคาสงทกคาสง และเอกสารทเกยวกบการใชยาทงหมด ไมวาจะเปนการบนทกในกระดาษหรอบนทกในคอมพวเตอร 4. แบบฟอรมทจดพมพไวลวงหนา (preprinted forms) จะตองไมมรายการทไมอนญาตใหใชดงกลาว


P 3: Proper Diagnosis (HA)

WHO Working Group on Patient Safety Research Priority ไดระบความสาคญของปญหาการวนจฉยทไมถกตองหรอลาชา นามาสการดแลรกษาทผดพลาดและผลลพธทไมพงประสงค และไดยกตวอยางปญหาสาคญทสมควรใสใจดงน 1. การทไมสามารถใหการวนจฉยไดทนเวลาในกรณ life threatening surgical and trauma emergencies 2. ความลาชาและความคลาดเคลอนในการวนจฉยโรคมะเรง 3. การประมวลผลขอมลและการใชดลยพนจทผดพลาดในการวนจฉยโรค (cognitive failure) แนวทางในการปรบปรงการวนจฉยโรคใหมความเหมาะสมยงขน สามารถทาไดโดย 1. วเคราะหหาโอกาสพฒนา

• ทบทวนภาพรวมของการวนจฉยโรคทไมชดแจง หรอการวนจฉยโรคในผปวยกลมทตองมารบการรกษาซา หรอตองมานอนโรงพยาบาลซา หรอตองสงตอ

• ทบทวนความสอดคลองของการวนจฉยโรคของแพทยกบการวนจฉยทางการพยาบาล วาพบความไมสอดคลองในผปวยกลมใด ในประเดนใด

• ใช trigger tool เพอคนหาเวชระเบยนทมโอกาสพบเหตการณไมพงประสงค นามาทบทวนวามเหตการณไมพงประสงคเกดขนหรอไม และเหตการณดงกลาวเกยวของกบการวนจฉยโรคทไมเหมาะสมหรอไม อยางไร

• ทบทวนความเหมาะสมของการวนจฉยโรคอยางสมาเสมอ 2. การปรบปรงการวนจฉยโรค

• ใช evidence เปนแนวทางในการประเมนผปวย

• ใชแนวคด human factors เพอออกแบบแบบบนทกและการประมวลผลการประเมนทชวยในการสรปผลการวนจฉยโรคไดงายขน

• ปรบปรงระบบบนทกเวชระเบยนเพอใหสามารถรวบรวมขอมล ตดตามความกาวหนาและประมวลผลขอมลในผปวยทมความซบซอนไดงายขน

• ปรบปรงการสอสารและรายงานขอมลผลการตรวจทดสอบประกอบการวนจฉยโรค เพอใหมนใจวาแพทยผสงตรวจจะไดรบผลทนาเชอถอในเวลาทเหมาะสม


P 4: Preventing Common Complications

การปฏบตตามแนวทางเพอปองกนภาวะแทรกซอนตางๆ คอการปฏบตตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป ตอนท III หวขอ 4.2 การดแลผปวยและการใหบรการทมความเสยงสง “ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลผปวยทมความเสยงสงและใหบรการทมความเสยงสงอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.”

P 4.1: Preventing Pressure Ulcers (WHO PSS)

WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ไดจดทารางแนวทางเรอง Preventing Pressure Ulcers ขนและอยระหวางการขอความเหนจากผใช มเนอหาสาคญดงน 1. ใชวธการทเปนมาตรฐานในการดแลผวหนงของผปวยและปองกนแผลกดทบ ก) ระบตวผปวยทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบโดยประเมนการเคลอนไหว การขบถาย การเสยความรสก และสภาวะทางโภชนาการ, ตรวจสอบผวหนงของผปวยทมความเสยงตงแตหวจรดเทาเมอแรกรบและประจาวน, ใชดลยพนจทางคลนกรวมกบเครองมอมาตรฐานในการประเมน (เชน Braden Scale หรอ Norton Scale), ประเมนซาอยางสมาเสมอและเพมความถของการประเมนเมอผปวยมอาการเลวลง ข) คนหาและรกษาปจจยทมผลตอการคงทนของเนอเยอตอแรงกด (tissue tolerance to pressure) ไดแก อาย, การทางานของเสนเลอด, การควบคมนาตาลในผปวยเบาหวาน, นาหนกตว, ภาวะทพโภชนาการ ค) จดทาแผนการดแลสาหรบผปวยแตละรายโดยความรวมมอกบผปวยและผใหบรการอนๆ ระบปจจยเสยงและเปาหมายสาหรบผปวย แผนการดแลควรประกอบดวย

• การตรวจดผวหนงในตาแหนงทมความเสยงสง การทาความสะอาดและดแลผวหนง

• แนวทางการปองกนแผลกดทบในผปวยทกลนปสสาวะไมได

• การจดทาทเหมาะสม ผปวยทไมสามารถเคลอนไหวเองไดควรไดรบการพลกตวทก 2 ชวโมง โดยจดทาตารางเวลาการพลกตวและบนทกการปฏบต

• ใชอปกรณลดแรงกด เชน ทนอนโฟม ทนอนลม

• ใชอปกรณรองรบเฉพาะตาแหนงทมปมกระดก เชน หมอน แผนรองขอศอก แผนรองเพอยกสนเทา

• ประเมนและวางแผนดแลดานโภชนาการ

• การเพมหรอธารงความสามารถในการเคลอนไหวและทากจกรรม

• จดทาแนวทางปองกนสาหรบผปวยทจะไดรบการระงบความรสก และผปวยทมอาการเลวลง (ไมรสกตว ไดรบยาเกนขนาด)

• ใชแผนรองเพอลดแรงกดวางรองผปวยบนเตยงผาตด


• ใชการจดทา การเคลอนยายและการพลกตวทเหมาะสม เพอปองกนอนตรายตอผวหนงจากการเสยดสหรอแรงเฉอน

ค) สรางความมนใจวามทรพยากรพรอมใชสาหรบผปวยและผปฏบตงาน ไดแก moisturizers, skin barriers, equipment (therapeutic surfaces), และผทจะใหคาปรกษา (นกกายภาพบาบด นกกจกรรมบาบด ผเชยวชาญการดแลแผล โภชนากร ฯลฯ) ง) สรางความมนใจวาสมาชกทกคนในทมสหสาขาวชาชพมความตระหนกตอแผนการดแล และบนทกการดแลตางๆ ลงในเวชระเบยน จ) ตดตามการปฏบตโดยใชจากการศกษาความชกและอบตการณ การสารวจ การตรวจสอบทเจาะจง ฉ) ใหความรและการฝกอบรมทเหมาะสมแกทมผใหบรการ


P 4.2: Preventing Patient Falls (WHO PSS)

WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ไดจดทารางแนวทางเรอง Preventing Patient Falls ขนและอยระหวางการขอความเหนจากผใช มเนอหาสาคญดงน 1. ระบตวผปวยทมความเสยงตอการพลดตกหกลมโดยการใชเครองมอประเมนความเสยงทเปนมาตรฐาน เชน Morse Fall Risk Assessment หรอ Hendrich Fall Risk Assessment โดยคานงถงปจจยตอไปน: ประวตการพลดตกหกลม, อาย (มากกวา 65 ป), การใชยากลอมประสาท ยาจตเวช ยาระบาย และยาลดความดนโลหต, โรคระบบทางเดนหายใจ โรคทางเดนหายใจอดกนเรอรง โรคซมเศรา และโรคขออกเสบ, การเคลอนไหว การเดน กาลงกลามเนอทไมปกต, พฤตกรรมมการทากจกรรมนอย, สภาวะทางจตใจ (สบสน ความจาบกพรอง), มภาวะพรองการไดยนและการมองเหน, การผดรปและอาการเจบปวดทเทาเวลาเดน, การรบรของประสาทสมผสสวนปลายลดลง เชน ผปวยเบาหวาน, มอาการเวยนศรษะ มนงง, มอาการปสสาวะบอยหรอกลนปสสาวะไมอย 2. ประเมนความเสยงตอการพลดตกหกลมซาระหวางอยในโรงพยาบาล เนองจากสภาวะของผปวยจะเปลยนไปในระหวางรบการรกษา เชน สปดาหละ 2 ครง และเมอมการยายผปวยจากหนวยหนงไปยงอกหนวยหนง หรอมการเปลยนแปลงในสภาวะดานรางกายหรอจตใจ 3. ใชแนวทางปองกนความเสยงซงพจารณาปจจยหลายๆ อยางไปดวยกน

• ประเมนความเสยงของผปวยแตละรายและประเมนซา

• ตดตามสงเกตผปวยทมความเสยงบอยๆ

• ใชทางเลอกตางๆ ในการดแลผปวย เชน เตยงทมระดบตา การฝกออกกาลงและการเคลอนยายทปลอดภย อปกรณสงสญญาณเตอน

• ใชอปกรณเครองชวยเดน

• ใหความชวยเหลอทางดานรางกายแกผปวยทมความสงในขณะเดนหรอพยายามทากจกรรมทยาก เชน การขบถาย การเคลอนยายตนเอง และสงเสรมใหควบคมการทรงตวใหดขนดวยการทากายภาพบาบด

• ใหผปวยมโอกาสไดรบการชวยเหลอใหขบถายอยางสมาเสมอ

• มการประเมนความเสยงดานสงแวดลอมโดยทมสหสาขาวชาชพ และขจดหรอลดอนตรายใหเหลอนอยทสด

• ทบทวนและปรบยาทอาจทาใหผปวยพลดตกหกลมไดงาย โดยเฉพาะอยางยง ยาจตเวช

• มอบหมายหนาทเฉพาะใหผปฏบตงานเพอคนหาอนตรายตอการพลดตกหกลมและสงเสรมความตนตวในการปองกน


• จดเวทแกปญหาการพลดตกหกลมกบผปวย ครอบครว และผปฏบตงาน และใหการศกษาตอเนอง

4. สงเสรมใหผปฏบตงานรายงานการพลดตกหกลมและเหตเกอบพลาดทงหมด โดยใชระบบรายงานทเขาถงและใชการไดงาย


Line, Tube & Catheter L 1: Avoiding Catheter and Tubing Mis-connections (WHO PSS#7)

WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ไดจดทาแนวทางเรอง Avoiding Catheter and Tubing Mis-connections 15 ขน มเนอหาสาคญดงน 1. มระบบและวธปฏบตในการ

• เนนยากบผชวย ผปวย และครอบครววาไมควรถอดหรอตออปกรณตางๆ ดวยตนเอง ควรขอความชวยเหลอจากพยาบาลเมอมปญหา

• กาหนดใหมการ label high-risk catheter (เชน arterial, epidural, intrathecal). ควรหลกเลยงการใช catheter ซงม injection ports สาหรบตาแหนงเหลาน

• กาหนดใหผดแล trace สายทกเสนจากตนทางไปถง connection port เพอยนยน attachments กอนทจะมการ connect, reconnect, ใหยา สารละลาย หรอเวชภณฑอนๆ

• ใหกระบวนการ line reconciliation ทเปนมาตรฐานเปนสวนหนงของการสอสารสงมอบขอมล (handover communication) โดย recheck tubing connections และ trace tubes & catheters ทกเสนไปยงแหลงตนทาง เมอรบผปวยใหมทหนวย และเมอมการเปลยนเวร

• หามใช standard Luer syringes ในการใหยากนหรออาหารทางสายยาง

• ใชการประเมนและทดสอบความเสยง (FMEA) เพอคนหาโอกาสเกด misconnection เมอจะซอ catheter และ tube ชนดใหม

2. บรรจการฝกอบรมเกยวกบอนตรายของ tube & device misconnection ในการปฐมนเทศและการศกษาตอเนองของผประกอบวชาชพ 3. สงเสรมใหจดซอ tube และ catheter ซงถกออกแบบเพอความปลอดภยและปองกน misconnections กบอปกรณหรอ tube อนๆ การปฏบตตามแนวทางขางตน คอการปฏบตตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป ตอนท III หวขอ 4.2 การดแลผปวยและการใหบรการทมความเสยงสง “ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลผปวยทมความเสยงสงและใหบรการทมความเสยงสงอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.”

15 http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/presskit/PS-Solution7pdf


Emergency Response

E 1 Response to the Deteriorating Patient / RRT E 2 Sepsis (HA) E 3 Acute Coronary Syndrome (HA) E 4 Maternal & Neonatal Morbidity (HA)


E 1: Response to the Deteriorating Patient (WHO PSS)

WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ไดจดทารางแนวทางเรอง Response to the Deteriorating Patient ขนและอยระหวางการขอความเหนจากผใช มเนอหาสาคญดงน 1. เปดโอกาสใหเจาหนาททดแลผปวยสามารถขอความชวยเหลอจากบคคลทไดรบการฝกอบรมมาเปนพเศษ ในกรณทอาการของผปวยทรดลง โดยสามารถทาไดตลอดเวลา 2. กาหนดเกณฑสาหรบการรองขอความชวยเหลอเพอตอบสนองตอการเปลยนแปลงอาการของผปวย หรอเมอเจาหนาท ผปวย และครอบครวรสกตองการความชวยเหลอ ซงควรมองคประกอบตอไปน

• การบนทกสภาวะทางสรรวทยาเมอแรกรบ ไดแก heart rate, respiratory rate, blood pressure, level of consciousness, oxygen saturation, temperature และอาจรวมทง hourly urine output และ biochemical analysis ในบางกรณ

• จดทาแผนการตดตามทระบชดเจนวาจะตองบนทกขอมลใด บอยเทาไร โดยพจารณาการวนจฉยโรคและแผนการรกษาสาหรบผปวย

• จดทา multi-parameter หรอ aggregate weighted scoring system สาหรบการตดตามเพอใหสามารถตอบสนองเปนลาดบขนได (graded response) รวมทงการมจดตดหรอคะแนนทชดเจนทจะตองขอความชวยเหลอ

• ใชวธการสอสารทเปนมาตรฐาน เชน SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) กบผทจะใหความชวยเหลอ

• ใชแบบบนทกทไดรบการออกแบบไวอยางเปนระบบเพอบนทกเหตการณเมอผปวยมอาการเลวลง และเรมตนให intervention

3. สรางความมนใจวาเจาหนาททใหการดแลผปวยทมการเจบปวยเฉยบพลน มความรความสามารถทจาเปนในการตดตาม วด แปลความหมาย และตอบสนองโดยทนทอยางเหมาะสมกบระดบของการดแลทกาลงใหอย 4. ใหความรแกเจาหนาททอาจจะตองขอความชวยเหลอและผทหนาทใหความชวยเหลอ เกยวกบนโยบายและวธปฏบตในการตอบสนองอยางเรงดวน 5. วดอตราการเกด cardiopulmonary arrest และอตราการเสยชวตกอนและหลงการดาเนนการตามระบบน ปรบปรงคาจากดความของกรณทสามารถปองกนไดโดยแยกเอาผปวยระยะสดทายทคาดวาจะตองเสยชวตและผปวยทมคาสงไมตองชวยฟนชพออกจากการคานวณ 6. ประเมนผลไดและประสทธผลของ intervention ทใชเพอคนหาและรกษาผปวยทมอาการทรดลง เชน จานวนการเรยก code ชวยชวตทลดลง, จานวนการยายผปวยเขา ICU ทลดลง, จานวนผปวยเสยชวตทลดลง


7. สงเสรมการทบทวนและวเคราะห (เชน RCA) เหตการณทผปวยมอาการทรดลงและไมมการให intervention ในเวลาทเหมาะสม IHI16 ไดใหตวอยาง Criteria สาหรบการขอความชวยเหลอจากผทมความเชยวชาญ ไวดงน

• เจาหนาทซงรบผดชอบดแลผปวยรสกไมสบายใจเกยวกบอาการของผปวย

• อตราการเตนของหวใจ <40 or >130 ครงตอนาท

• ความดน systolic <90 mmHg

• อตราการหายใจ <8 or >28 ครงตอนาท

• O2 saturation <90% ทงทใหออกซเจน

• การเปลยนแปลงระดบความรสกตว

• ปรมาณปสสาวะ <50 มล.ใน 4 ชวโมง การปฏบตตามแนวทางเพอปองกนภาวะแทรกซอนตางๆ คอการปฏบตตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป ตอนท III หวขอ 4.2 การดแลผปวยและการใหบรการทมความเสยงสง ขอ (5) “ เมอผปวยมอาการทรดลงหรอเปลยนแปลงเขาสภาวะวกฤต, มความชวยเหลอจากผเชยวชาญกวามาชวยทมผใหบรการอยางทนทวงทในการประเมนผปวย การชวย stabilize ผปวย การสอสาร การใหความร และการยายผปวยถาจาเปน. ”

16 http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/RapidResponseTeams.htm


E 2: Sepsis (HA)

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe

sepsis and septic shock: 2008 มขอแนะนาบางสวนสาหรบผปวยทเปนผใหญ ดงน17 (ขอความท

เปนตวเอนเปน suggestion หรอ weak recommendation) I. MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS A. Early goal-directed resuscitation ให resuscitate ผปวย septic shock ตาม protocol ทนททพบวาม hypoperfusion โดยไมตองรอเขา ICU และมเปาหมายตอไปนภายใน 6 ชวโมง: CVP 8-12 mmHg, MAP > 65 mmHg, urine >= 0.5mL/kg/hr, central venous O2 saturation (Scvo2) >= 70% หรอ mixed venous O2 saturation (SVo2)> 65% (1C) ภายใน 6 ชวโมงของการ resuscitate ถา O2 saturation ไมไดตามเปาหมาย ให PRC เพอใหระดบ Hct >= 30% และ/หรอ ให dobutamine infusion ในอตราสงสดไมเกน 20 μg/kg/min เพอใหบรรลเปาหมายดงกลาว (2C) B. Diagnosis ใหทา blood culture อยางนอย 2 specimen กอนทจะให antibiotic โดยเจาะผานผวหนงอยางนอย 1 specimen และดดเลอดจาก vascular access device แตละจด (ถา device นนสอดใสมามากกวา 48 ชวโมง) รวมทงการเพาะเชอจากตาแหนงอนๆ ทมโอกาสเปนแหลงของการตดเชอได (1C) ถายภาพรงสหรอทา imaging study โดยทนทเพอคนหาแหลงตดเชอทเปนไปไดโดยพจารณาถงความเสยงและผลไดใหสมดล (1C) C. Antibiotic therapy ให IV antibiotic ใหเรวทสดเทาทจะทาได ภายใน 1 ชวโมงหลงจากทพบวาม septic shock (1B) โดยเลอก antibiotic ทคาดวาจะมผลตอเชอทเปนไปไดทกตว และสามารถมความเขมขนในอวยวะทสงสยวาจะมการตดเชอสงพอ (1B) ใหประเมน antibiotic regimen ทกวน เพอปองกนการดอยา ลด toxicity และลดคาใชจาย (1C) ควรใช combination therapy สาหรบการตดเชอททราบหรอสงสยวาจะเปน Pseudomonas infection หรอผปวยทมเมดเลอดขาวตา แตในการใชแบบ empirical ไมควรใช combination therapy มากกวา 3-5 วน (2D) ควรให antibiotic เปนเวลา 7-10 วน หรอนานกวานถาผปวยมการตอบสนองชา ยงมแหลงตดเชอทยงไมไดเระบายออก หรอมภมคมกนบกพรอง เมดเลอดขาวตา (1D)

17 http://www.survivingsepsis.org/


เมอพบวาอาการของผปวยมไดเกดจากการตดเชอ ใหหยดการใช antibiotic ทนทเพอปองกนการตดเชอดอยาหรอผลขางเคยงจากยา (1D) D. Source control ควรคนหาและวนจฉยการตดเชอในบางตาแหนงเปนขอบงชทจะตองทาการผาตดเพอควบคมแหลงตดเชอแบบฉกเฉน เชน necrotizing fasciitis, diffuse peritonitis, cholangitis, intestinal infarction (1C) โดยควรวนจฉยใหไดภายใน 6 ชวโมง (1D) รวมทงแหลงตดเชออนๆ ทสามารถควบคมได ถาสงสยวา infected peripancreatic necrosis เปนแหลงของการตดเชอ ใหชะลอการให definitive intervention ไปจนกวาจะมเสนแบงทชดเจนระหวางเนอเยอทมชวตกบเนอเยอทตาย (2B) วธการควบคมแหงตดเชอ ควรจะวธทกระทบตอสรรวทยาของผปวยใหนอยทสด เชน ใชการเจาะดดแทนกวาผาระบายฝหนอง (1D) ถาสงสยวา intravascular access device เปนแหลงของการตดเชอ ควรถอดออกทนทหลงจากทสอดใสอปกรณเสนใหมแลว (1C) E. Fluid therapy การใช fluid resuscitation จะใช natural/artificial colloids หรอ crystalloids กได (1B) โดยมเปาหมายท CVP >= 8 mmHg (หรอ >=12 mmHg ในผปวยทใชเครองชวยหายใจ) (1C) แนะนาใหใช fluid challenge technique ถา hemodynamic (arterial pressure, heart rate, urine output) ของผปวยดขนเรอยๆ (1D) ให fluid challenges โดยใช crystalloids1000 mL หรอ colloids 300–500 mL ในเวลา 30 นาท หรออาจจะใหเรวกวาและมากกวานในกรณทม tissue hypoperfusion (1D) ควรลดอตราการใหสารนาถาพบวา CVP เพมขนโดยทไมม hemodynamic improvement (1D) F. Vasopressors รกษาระดบ mean arterial pressure ทระดบ >= 65 mmHg เพอใหสามารถคง autoregulation ใน vascular bed ตางๆ ได (1C) ยาทแนะนาใหใชเปนอนดบแรกคอ norepinephrine หรอ dopamine ทาง central catheter (1C) ไมควรใช epinephrine, phenylephrine, vasopressin ในชวงแรกๆ หากไมไดผลแนะนาใหใช epinephrine เปน first alternative (2B) ไมใช low-dose dopamine เพอ renal protection (1A) ผปวยทตองใช vasopressor ควรไดรบการใส arterial catheter โดยเรวทสดทเปนไปได เพอใหสามารถวด arterial pressure ได (1D) G. Inotropic therapy แนะนาใหใช dobutamine infusion ถาม myocardial dysfunction (1C)


H. Corticosteroids พจารณา IV hydrocortisone สาหรบ septic shock ในผใหญเมอความดนโลหตไมตอบสนองตอ fluid resuscitation และ vasopressor therapy (2C), ไมแนะนาใหทา ACTH stimulation test เพอบงชผปวยทควรไดรบ hydrocortisone(2B), ไมควรใช dexamethasone ถาม hydrocortisone (2B) ไมใช corticosteroids เพอรกษา sepsis ทไมชอค นอกจากมขอบงชจากประวตการเจบปวยดวยโรคตอมไรทอหรอประวตการใช corticosteroids (1D) I. Recombinant human activated protein C (rhAPC) พจารณาให rhAPC ในผใหญทม organ dysfunction เนองจาก sepsis และการประเมนทางคลนกเหนวามความเสยงตอการเสยชวตสง (APACHE II >= 25 หรอม multiple organ failure) ถาไมมขอหาม (2B) ผใหญทเปน severe sepsis แตมโอกาสทจะเสยชวตตา (เชน APACHE II < 20 หรอม organ failure เพยงอวยวะเดยว) ไมควรไดรบ rhAPC (1A) J. Blood Product Administration ให PRC เมอ Hb ลดเหลอนอยกวา 7.0 g/dL โดยมเปาหมายให Hb อยทระดบ 7.0 – 9.0 g/dL ในผใหญ (1B) ไมใช erythropoietin เพอรกษา sepsis-related anemia แตสามารถใชไดหากมเหตผลอน (1B), ไมใช antithrombin therapy(1B) ไมใช FFP เพอแกไข laboratory clotting abnormalities ยกเวนแตจะมเลอดออกหรอมการวางแผนทาหตถการ (2D) ให platelets เมอ platelet counts <= 5,000/mm3 ไมวาจะมเลอดออกหรอไม, หรอเมอ platelet counts อยระหวาง 5,000 ถง 30,000/mm3 และมความเสยงทจะมเลอดออกสง, ผปวยทจะทาผาตดหรอ invasive procedure ควรม platelet counts >= 50,000/mm3 (2D) II. SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS A. Mechanical ventilation of sepsis-induced acute lung injury (ALI)/ARDS ตงเปาหมายท tidal volume 6mL/kg ในผปวยทเปน ALI/ARDS (1B), ตงเปา initial upper limit plateau pressure ≤30cmH2O โดยพจารณา chest wall compliance ในการประเมน plateau pressure (1C) ปลอยให PaCO2 สงกวาระดบปกตได ถาจาเปนเพอ minimize plateau pressures และ tidal volumes (1C), ควรตง PEEP (positive end expiratory pressure) เพอปองกน extensive lung collapse ในชวงทายของการหายใจออก (1C) พจารณาใหผปวย ARDS ซงตองใช FiO2 หรอ plateau pressure ในระดบทอาจจะเปนอนตราย นอนควาได หากไมเกดความเสยงจากการเปลยนทา (2C)


ใหผปวยทตองใชเครองชวยหายใจ นอนในทา semi-recumbent position ถาไมมขอหาม (1B) แนะนาใหยกหวสง 30-40 องศา (2C) อาจพจารณาใช noninvasive ventilation ในผปวย ALI/ARDS ทม mild-moderate hypoxemic respiratory failure (2B) ใช weaning protocol และ spontaneous breathing trial (SBT18) เพอประเมนโอกาสทจะหยดใชเครองชวยหายใจ (1A) ไมใช pulmonary artery catheter สาหรบ routine monitoring ผปวยทเปน ALI/ARDS (1A) ใช conservative fluid strategy สาหรบผปวย ALI ซงไมม tissue hypoperfusion (1C) B. Sedation, analgesia, and neuromuscular blockade ใช sedation protocols โดยม sedation goal สาหรบผปวยซง critically ill และใชเครองชวยหายใจ (1B) ใช intermittent bolus sedation หรอ continuous infusion sedation จนถงระดบ sedation scale ทกาหนดไว โดยม daily interruption เพอใหผปวยตนเปนระยะ ทาการ re-titrate ถาจาเปน (1B) หลกเลยงการใช neuromuscular blockers ใหมากทสด ถาตองใชใหใชเปน intermittent bolus เทาทตองการ หรอ continuous infusion พรอมทงตดตาม depth of blockade ดวย (1B) C. Glucose control ใช IV insulin เพอควบคม hyperglycemia ในผปวย severe sepsis หลงจากททาใหผปวย stable ใน ICU แลว (1B) ตงเปาหมายใหรกษาระดบนาตาลในเลอดใหตากวา 150 mg/dL โดยใช validated protocol ในการปรบขนาด insulin (2C) จดใหผปวยไดรบแหลงแคลอรจากนาตาลและตดตามระดบนาตาลในเลอดทก 1-2 ชวโมง (หรอทก 4 ชวโมงเมอ stable) ในผปวยทไดรบ IV insulin (1C) แปลผลคาระดบนาตาลทเจาะตรวจขางเตยงดวยความระมดระวง (1B) D. Renal replacement การทา intermittent hemodialysis หรอ continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) ถอวาใหผลเหมอนกน (2B) CVVH ทาใหสามารถดแลผปวยท hemodynamically unstable ไดงายกวา (2D) E. Bicarbonate therapy ไมใช bicarbonate therapy เพอแกไข hemodynamics หรอเพอลดปรมาณ vasopressor ทตองการใชระหวางรกษา lactic acidemia ซงเกดจาก hypo perfusion (1B)

18 low level of pressure support with continuous positive airway pressure 5 cm H2O หรอ T-piece


ใช low-dose unfractionated heparin (UFH) หรอ low-molecular weight heparin (LMWH) ถาไมมขอหาม (1A) F. Deep vein thrombosis prophylaxis ใช mechanical prophylactic device เชน compression stockings หรอ intermittent compression device ถามขอหามในการใช heparin (1A) ใช combination ของยาและ mechanical therapy สาหรบผปวยทมความเสยงตอการเกด DVT สง (2C) ใช LMWH แทน UFH ในผปวยทมความเสยงสงมาก (2C) G. Stress ulcer prophylaxis ปองกน stress ulcer ดวยการใช H2 blocker(1A) หรอ proton Inhibitor (1B) ทงนจะตองพจารณาประโยชนจากการปองกน upper GI bleed กบโอกาสทจะเกด VAP ดวย H. Consideration for limitation of support อภปรายวางแผนการดแลกบผปวยและครอบครว อธบายผลลพธทนาจะเกดขนและรวมกนกาหนดความคาดหวงทเปนไปได (1D)


E 3: Acute Coronary Syndrome (HA)

เปาหมายของการดแลผปวยกลมนคอการลดและปองกนการเสยชวตหรอภาวะ แทรกซอนจากโรคหลอดเลอดหวใจ มจดเนนท 1. การคนหาและประเมนผปวยทมอาการเจบหนาอกอยางรวดเรว ดวยอาศยเกณฑการวนจฉยอาการเจบหนาอกทชดเจน การตรวจคลนหวใจและแปลผลอยางแมนยา และการใช biochemical cardiac marker ทเหมาะสม 2. การใหการรกษาททนทวงทและมประสทธภาพ เชน การใหยาละลายลมเลอดหรอการทา reperfusion therapy อยางถกตองในเวลาทเหมาะสม การใหการรกษาทลดอตราตายตาม evidence-based (aspirin, beta-blocker, antithrombotic) และ secondary prevention 3. การตดสนใจอยางรวดเรวในการสงตอผปวยไปยงทมศกยภาพ สถานพยาบาลตางๆ ในระบบบรการตางมศกยภาพและบทบาททแตกตางกนในการดแลผปวยกลมน จาเปนตองมการประสานงานเพอใหผปวยไดรบการดแลและสงตอไปยงสถานพยาบาลทเหมาะสมโดยมแนวทางการดแลทสอดคลองกน รายละเอยดสามารถศกษาไดจากแนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดซงชมรมและสมาคมทเกยวของจดทาขนรวมกบ สปสช.19

และ ACC/AHA Guidelines for Management of Patients with STEMI 200420

19 http://www.thaiheart.org/phpBB2/download.php?id=1 20 http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/stemi/Guideline1/index.pdf


E 4: Maternal & Neonatal Morbidity (HA)

เปาหมายของการดแลผรบบรการกลมนคอการลดและปองกนการเสยชวตและภาวะแทรกซอนในมารดาและทารก โดยมจดเนนอยทภาวะตกเลอดหลงคลอด, ภาวะพษแหงครรภ และภาวะพรองออกซเจนในทารกแรกเกด (birth asphyxia) แนวทางทสามารถประยกตไดในผปวยทง 3 กลมคอการคนหาทไวพอในกลมเสยงสง การตดตามการตดตามประเมนอยางใกลชด และการดแลรกษาทมประสทธภาพในเชงรก


บทสงทาย

เอกสารฉบบนรวบรวมขอมลทางเทคนคซงถอไดวาเปน good practice ทมหลกฐานทางวชาการรองรบ และจะเปนประโยชนสาหรบสถานพยาบาลตางๆ ทจะนาไปประยกตใชใหเหมาะสมกบบรบทของตน มขอทสมควรพจารณาในการนาแนวทางดงกลาวไปประยกตใชดงน 1. อารมณกบขอมลทไดรบ อารมณเชงบวกทาใหเราสามารถใชประโยชนจากขอมลไดมากกวาอารมณเชงลบ เราอาจจะรสกวาแนวทางในบางเรองนนเกนความสามารถทเราจะปฏบตไดหรอเหนวาไมนาจะเปนประโยชนในบรบทของเรา ทาใหรสกกงวล รสกเครยด รสกหงดหงด เรานาจะปรบเปลยนอารมณเชงลบนนใหมาเปนอารมณทเปนกลาง หรอจะดยงขนใหมาเปนอารมณทเปนบวก จะทาใหเราเหนโอกาสและหนทางทจะใชขอมลไดเปนประโยชนมากยงขน 2. ความครอบคลมและนาหนกของขอมล แนนอนวาขอมลทนาเสนอในบางเรองยงไมสมบรณ บางเรองถกคดกรองมาเฉพาะขอมลทไดมาจากการศกษาทมความนาเชอถอในการพสจนประสทธผล ทาใหภาพรวมของการดแลอาจจะดไมสมบรณ ถามเวลาเรานาจะกลบไปทแหลงขอมลปฐมภมเพอเรยนรทมาทไปทงหมดของขอเสนอแนะตางๆ โดยเฉพาะอยางยงในสวนทเปนประเดนการดแลรกษาโรคทมความเฉพาะ นอกจากนนในการนาไปปฏบต จะตองตระหนกวาเราตองวางสมดลระหวางความสมบรณครบถวนกบความเปนไปได ซงแนนอนวาจะไมไดทงสองอยาง แตทพอดนนอยตรงไหน เปนศลปะทเราจะตองคนหาดวยตวเราเอง 3. การตดตามความสาเรจของการปฏบตตามเปาหมายความปลอดภย การตดตามตวชวดเปนแนวทางหนงในการตดตามความสาเรจซงทกทานรจกกนด ถาจะเพมแนวคดองคกรทมชวตเขามา การททมงานจะมาใครครวญไตรตรอง ทบทวนความรสก มองหาความหมายในสงทนามาสรางการเปลยนแปลงขน กจะทาใหเราเหนภาพทสมบรณยงขนของความสาเรจ และสามารถทาไดตงแตเรมตน ไมตองรอผลลพธทปรากฏกบผปวย ขอขอบคณคณะทางานสงเสรม “THAI Patient Safety Goal” ซงมารวมสรางความตนตวในเรองนอยางเขมแขง อนวฒน ศภชตกล