patologia maligna de mama
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Juan Carlos González Gutiérrez
El cáncer de mama (adenocarcinoma) Enfermedad maligna en donde la proliferación
acelerada, desordenada y no controlada de células pertenecientes a distintos tejidos de la glándula mamaria forman un tumor que invade los tejidos vecinos y da metástasis a órganos distantes del cuerpo.
2º lugar de la patología maligna de la mujer
Exposición de estrógenos
Factores que incrementan el número de ciclos menstruales:
Menarca temprana Nuliparidad Menopausia tardía Diferenciación terminal del epitelio
mamario – vinculada con un embarazoa termino completo.
Obesidad androstediona estrona
Incremento en el riesgo de cáncer de
mama.
Exposición a radiación En manto – linfoma de Hodgkin Hiroshima y Nagasaki
• Adolescencia Consumo de alcohol - estradiol Alimentos con alto contenido en
grasas Aumenta concentraciones séricas
de estrógenos
Mujeres que tienen un familiar de primer grado con cáncer de mama – riesgo 2 veces mayor.
Cáncer demama
Alteraciones Genéticas
Carcinoma in situ 15 – 30%
Subtipos histológicos
Carcinoma ductal in situ 80%
Carcinoma lobulillar in situ 20%
Carcinoma invasor 70 – 85%
I. Enfermedad de Paget del pezón
II. Carcinoma ductal invasivo
A. Adenocarcinoma con fibrosis productiva (escirro, simple, STE) 80%
B. Carcinoma medular 4%
C. Carcinoma mucinoso 2%
D. Carcinoma papilar 2%
E. Carcinoma tubular 2%
III. Carcinoma lobulillar invasivo 10%
IV. Cánceres raros ( adenoide quístico, célula escamosa, apocrino)
Carcinoma in s itu Broder: Ausencia de invasión de células en el estroma
circundante y su circunscripción dentro de los límites ductales y alveolares naturales.
Se distinguen dos tipos, lobulillar y ductal.
Se origina en las unidades lobulillares de los conductos terminales.
Distensión y deformación Dx 44 a 47 años Caucásicas 25 a 35% cáncer invasivo Marcador de riesgo, no
precursor anatómicoinevitable de enfermedadinvasiva.
Terapéutica Objetivo: prevenir o detectar en una etapa temprana el
cáncer invasivo. La extirpación no tiene beneficio, porque afecta de
manera difusa y el riesgo de cáncer invasivo es igual para ambas.
Uso de tamoxifeno para disminuir el riesgo.
Predominante
Termino carcinoma intraductal conlleva un riesgo alto de cáncer invasivo.
Proliferación del epitelio querecubre los conductos, producecrecimientos papilares dentro de la luz.
Depósito de calcio en áreas de necrosis, característica de la mamografía.
Riesgo de cáncer invasivo> 5 en CDIS.
Cáncer invasivo se observa en: Mama ipsilateral Mismo cuadrante
Precursor anatómicodel carcinoma ductal invasivo
Paciente de 67 años con telorrea sanguinolenta por el pezón derecho. En la mamografía de la mama
derecha se aprecia una densidad mal definida con la presencia de microcalcificaciones puntiformes de
distribución segmentaria, hallazgos sospechosos de malignidad. Diagnóstico: carcinoma ductal in situ.
Terapéutica
CIDS + enfermedad diseminada (2 o + cuadrantes) = mastectomía.
Enfermedad limitada = tumorectomia + radioterapia. CIDS de bajo grado de subitpo sólido, cribiforme o
papilar, < 0.5 cm = tumorectomía. CIDS no palpable, técnicas de localización para guiar
resección, después mamografia para asegurar la extirpación.
Tx coadyuvante con tamoxifeno
Mas tectomía
VS
Tumorectomía y .radioterapia adyuvante
Tasa de recurrencia local < 2%
Tasa de recurrencia local 9%*
45% de las recurrencias -- Ca invasivo
Tasa de mortalidad < 2 %
*Aumenta si el tamaño excede 2.5 cm y CDIS de subtipo comedón y si no se aplicaban con rigor los criterios de confirmación histológica.
Recurrencia en el sitio que intervención quirúrgica original.
Enfermedad de Paget del pezón.
Erupción eccematosa crónica del pezón sutil o lesión exudativa ulcerada.
Relacionada con CDIS. Haber o no masa
palpable. Tx quirúrgico Tumorectomía Mastectomia, radical
modificada de acuerdo con la extensión.
Antígeno carcinoembrionario (ACE)
Alteración patognomónica – células vacuoladas grandes, pálidas. Células de Paget.
Carcinoma invasor
80% de los cánceres de mama. Se manifiesta con metástasis macroscópicas o
microscópicas en ganglios linfáticos axilares (60%). Masa dura y solitaria. Mujeres peri o posmenopausicas (50-60 años). Márgenes mal definidos
Carcinoma invasor
Tumor maligno de origen ductal Tamaño voluminoso y se localiza en profundidad de la
mama. Tumor esférico, blando y la superficie de corte es
friable. Bien definidos y parecen estar encapsulados. Son pobres en receptores estrogénicos. 50% relacionado con CDIS Tasa de supervivencia 5 años menor que carcinoma
lobulillar invasivo
Carcinoma invasor
Carcinoma invasor
Tejido es mas o menos homogéneo de color grisáceo con focos amarillos opacos o rojo oscuro debido a necrosis o hemorragias.
Constituido por células voluminosas que infiltran el tejido mamario con presencia de linfocitos y algunos plasmocitos en el estroma con escaso colágeno.
Población de edad avanzada
Tumor voluminoso Se define como fondos
comunes extracelulares de mucina, que rodean agregados de células cancerosas de grado bajo.
Hay fibrosis que le confiere firmeza a la neoplasia.
Carcinoma invasor
33 %
73 %
59 %
Presentarse en la séptima década. Pequeños, rara vez > 3 cm. Se define por papilas con tallos fibrovasculares y
epitelio en múltiples capas. Baja metástasis en ganglios linfáticos axilares.
Carcinoma invasor
Perimenopausia o menopausia temprana. Rara vez metástasis a distancia. Supervivencia a largo plazo. Metástasis a ganglios linfáticos axilares inferiores.
Carcinoma invasor
Histopatologiacamente: células pequeñas con núcleos redondos, nucleolos poco notables y citoplasma escaso.
Tinciones especiales: mucina intracitoplasmatica, que puede desplazar el núcleo, carcinoma con células en anillo de sello.
Carcinoma invasor
Presentación clínica Inaparentes ó Reemplazan la mama con una masa mal definida. Multifocal, multicéntrico y bilateral. Difícil dx por crecimiento insidioso y características
sutiles en mamografía.Imágenes de mamografía vistas oblícuas (3a), cráneocaudal extrema (3b) y cráneocaudal (3c) donde se observa nódulo de contornos infiltrantes y aspecto tumoral de 1,3 x 1 cm. en CSE de la MD. Se realizó biopsia aspirativa por punción con aguja fina (BAAF) de ambas lesiones la cual arrojó que se trataba de un carcinoma lobulillar en ambas mamas lo que nos hizo plantear el diagnóstico de carcinoma lobulillar bilateral.
Carcinoma invasor
Menos de la mitad descubre tumoración. Otros signos y síntomas:3. Crecimiento o asimetría de la mama.4. Alteraciones, retracción o exudado por el
pezón.5. Ulceración o eritema de la piel.6. Una masa axilar7. Molestia musculoesqueletica.
Dolor suele relacionarse con enfermedad benigna.
Inspección Se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías,
abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efectúa estando la paciente acostada, sentada
o de pié. Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Después, se examina solicitándole que levante los brazos hacia arriba.
Diagnóstico
En las aréolas es posible distinguir unas prominencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubé rculos de Montgome ry) y algunos folículos pilosos.
Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha ocurrido recientemente, conviene tener presente la posibilidad de una lesión cancerosa que haya retraído el pezón.
Si esta condición es antigua, probablemente no indique una condición de cuidado .
Palpación La palpación se efectúa habitualmente estando la
paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. Toda la glándula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las axilas.
El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido puede ser en forma radial (desde el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes.
Diagnóstico
Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar:
Ubicación Tamaño Forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes) Consistencia Si es sensible Si es posible desplazar o está adherido a los tejidos
vecinos. Si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con
aspecto de “piel de naranja”) Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de
ayuda palpar a continuación con las dos manos, para precisar mejor las características de la lesión.
Diagnóstico
Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos nódulos.
En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan más sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamaño de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.
Diagnóstico
Mamografía
Complementa interrogatorio y E. F. Imágenes:• Craneocaudal (CC) mejor observación
de la superficie interna y permite comprimirla mas.
• Mediolateral oblicua (MLO) observar el mayorvolumen de tejido mamario, el cuadrante superior externo y la cola axilar de Spence.
Diagnóstico
Diagnóstico
CRANEOCAUDAL MEDIOLATERAL
Diagnóstico
Lateral de 90º, junto con CC para la anormalidad. Compresión circunscrita, mejora definición y separa
tejidos suprayacentes. Características que sugieren dx de ca. de mama:
Masa sólida con características estelares o sin ellas.Engrosamiento asimétrico de tejidos mamariosMicrocalcificaciones agrupadas.
Diagnóstico
Exudado por el pezón (sanguinolento) Se inyecta medio de contraste radiopaco en
conductos mayores y se toma una mamografía. Defectos de llenado intraluminal y masas irregulares.
Diagnóstico
Definir masas quísticas Quistes mamarios bien circunscritos, con márgenes
uniformes y un centro si ecos. Ca de mama paredes irregulares y márgenes con
realce acústico. Guia de biopsias No detecta lesiones de 1 cm o menos.
Diagnóstico
Diagnóstico
Lesiones no palpables Requiere se guiada por técnicas de ultrasonido. La combinación de mamografía, localización por
ultrasonido y biopsia por AAF = casi 100% de precisión. Permite analizar arquitectura del tejido y presencia de
Ca. Invas ivo. Biopsia de núcleo por aguja no. 14
Lesiones palpables AAF masa palpable Aguja no. 22 de 4 cm + jeringa de 10 ml.
Diagnóstico
Diagnóstico
Se determina con base al edo. físico de la piel, el tejido mamario y los ganglios linfáticos (axilares, supraclaviculares y cervicales).
Mamografía, rx de tórax, tamaño de cáncer primario, invasión de pared torácica.
Estadio DescripciónTUMOR TX Tumor Primario no valorableT0 No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ CDIS Ca. Dustual in situ CLIS Ca. Lobulillar in situ Paget Enfermedad de Paget del pezón, sin tumorT1 Tumor hasta 2 cm en su diámetro mayor T1a Tumor hasta 0.5 cm en su diámetro mayor T1b Tumor >0.5 cm pero no > 1 cm T1c Tumor >1 cm pero no >2 cmT2 Tumor >2 cm pero <5 cm en su diámetro mayorT3 Tumor >5 cm en su diámetro mayorT4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o piel T4a Extensión a la pared torácica (costillas, intercostales o serrato anterior) T4b Edema o ulceración de piel, o lesiones satélite T4c T4a + T4b T4d Cáncer inflamatorio de la mama
NODULOS LINFATICOS REGIONALES
NX Nódulos linfáticos regionales no valorablesN0 No Nódulos linfáticos regionales involucradosN1 Metastasis a ganglios axilares ipsilaterales movilesN2 Metastasis a ganglios axilares ipsilaterales fijos unos a otros o conglomerados; metástasis en cadena mamaria interna clínicamente aparente sin metástasis axilares ipsolaterales N2a Metástasis axilares fijas entre ellas o proyectadas a otras estructuras o conglomerados N2b Metástasis clínicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia clínica de metástasis axilares.N3 Metastasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales, con o sin compromiso axilar, o metástasis a cadena mamaria interna en presencia de metástasis axilares o metástasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales, con o sin afección axilar, o la cadena mamaria interna N3a Metástasis a g. infraclaviculares ipsolaterales N3b Metástasis a g. de la cadena mamaria interna ipsolaterales y axilares N3c Metástasis a g. supraclaviculares ipsolaterales
METÁSTASIS A DISTANCIAMX No valorablesM0 Sin metástasis a distanciaM1 Metástasis a distancia
Comentar con la paciente la posibilidad de que una masa sospechosa o un hallazgo en la mamografía sea un cáncer que requerirá una intervención quirúrgica y tal vez radioterapia y quimioterapia.
Terapéutica
I-II Radioterapia parcial: Braquiterapia con implante de
Ir-192, o 3.4-3.8 Gy/2 veces al día/5 días. Útil en pacientes >40 años, ganglios negativos, sin
metástasis, tumor < 3cm. Cirugía radical:
• 1) Maste ctomía radical (de Hals te d) — Es la extirpación de la mama, los músculos torácicos y de todos los ganglios linfáticos axilares.
• 2) Modificada: Es la eliminación de la mama, los nódulos linfáticos de la axila, la cubierta de los músculos torácicos y, rara vez, de parte del músculo de la pared torácica.
Quimioterapia:a) Preoperatoriab) Adyuvante: aumenta 10% la supervivencia global
en mujeres < 50 años
Terapia endócrina adyuvante:Tamoxifeno: riesgo de recurrencia 40% y de muerte 35%
en 5 años.
Terapéutica
III-IV Radioterapia Quimioterapia paliativa Trastuzumabo: anticuerpo recombinante anti-HER2. Hormonal paliativa Quimioprevención: 20 mg de Tamoxifeno durante 5
años previenen en 50% el desarrollo de neoplasias en mujeres >35 años.