pd-hu-2012

Kiadás 2012

Dentin túlérzékenység (DHS)

A fogszuvasodás óvodásoknál

A diabetes mellitus és a parodontitis

Reflektor fényben az egészséges táplálkozás:élelmiszerek eróziós hatása

PROFILAXISpárbeszédA szájüregi prevenció gyakorlatának folyóirata

02 Kiadás 2012 PROFILAXISpárbeszéd

Argininbicarbonat

(Forrás: Christian Scheibe)

Szerkesztői levél

Kedves Olvasóink!

Éppen a PROFILAXISpárbeszéd legújabb kiadását tartjáka kezükben, amely a fog- és szájápolás területén mutatja be azaktuális témák széles skáláját. Ez a kiadás a dentin-túlérzé-kenységtől a fogszuvasodáson át a szakmai viták során egyreinkább középpontba kerülő erózió / táplálkozás tárgyköréigrengeteg területet átfog.

A cikkek nem csupán ismert témákra összpontosítanak,hanem új és innovatív megközelítéseket is bemutatnak. Azeddigiekhez hasonlóan most is sikerült nemzetközi szakértőketbevonnunk a szerzői munkába. Végül pedig a fontos európaieseményekről szóló kongresszusi jelentések zárják a sort.

Engedjék meg, hogy egy személyes megjegyzéssel zárjamezt a bevezetőt. Sokévnyi hűséges és szoros együttműködésután életkoromból kifolyólag visszavonulok a PROFILAXIS-párbeszéd tudományos tanácsadó testületénél végzett aktívmunkától.

Az itt végzett feladatom rendkívül fontos volt számomra, ésmindig is jelentős megelégedéssel töltött el. Ezúton szeret-ném megköszönni Önöknek, az olvasóinknak, továbbá a taná-csadó testület tagjainak, valamint a GABA vállalatnak mintkiadónak a felém irányuló bizalmat. Őszintén remélem, hogya PROFILAXISpárbeszéd a jövőben is számos érdekes témávalfoglalkozik majd, és meg tudja tartani hűséges és elégedettolvasóközönségét. Természetesen én továbbra is a magazinérdeklődő olvasója maradok.

Szívélyes üdvözlettel:

Thomas Marthaler

Tartalom

Dentin túlérzékenység (DHS) a fogorvosi gyakorlatban 3Dr. Ulrike Beier, Innsbruck, Ausztria; Christian R. Gernhardttanársegéd, Halle-Wittenberg, Németország

A fogszuvasodás epidemiológiája – előfeltétel a szájüregegészségi állapotának meghatározásához és a profilaktikuskezelés hatékonyságának bizonyítéka 7Prof. Annerose Borutta, Jena, Németország

Hogyan kezeljük az óvodás gyermekeknél a fogszuvasodáselső tüneteit? 9Dr. Gert Stel, Groningen, Nizozemsko

A diabetes mellitus és a parodontitis 11

Dr. Jörg Meyle professzor, Sarah Sonnenschein, fogorvos,PD Dr. Nils Ewald, Teymour Alimardanov, fogorvos, PD Dr. JoseGonzales, Gayath Mahfoud, fogorvos, Dr. Jens-Martin Herrmann,Dr. Sabine Gröger, Giessen, Németország

Reflektorfényben az egészséges táplálkozás(a fogak szempontjából): savas élelmiszerek! 16Dr. Gerta van Oost, Dormagen, Németország

Középpontban az interdiszciplináris megközelítés 18

Fogorvostudományi konferencia Budapesten 19

A legfontosabb parodontológiai esemény mindenrekordot megdöntött 20

Impresszum/Szerkesztői levél/Tartalom

Kiadó(felelősségét a sajtótörvény határozza meg):GABA International AGPR és Kommunikáció: Anna WaningerTudományos ügyek: Dr. Burkhard SelentGrabetsmattweg · 4106 Therwil · Svájc

Kiadvány grafikus megjelenítése:eye-con Medienagentur · Lechenicher Str. 2950374 Erftstadt · Németország

A szerzők véleménye nem feltétlenül egyezika kiadóéval. A kivonatok utánnyomása vagykiadása a hivatkozás megadásával lehetséges.

Bevezetés

A dentin túlérzékenysége (DHS) gyakori rendelle-nesség a fogászati gyakorlatban. A páciensek közel egynegyede szenved időnként a DHS következtében kiala-kuló fájdalmaktól. Ezek a páciensek arról számolnak be,hogy hőmérsékletváltozáskor – ivás, evés vagy fogmo-sás közben – a fogaikban éles fájdalom lép fel. Egyesesetekben, már levegővétel közben is fájdalom alakulki. Fő okként mindenekelőtt a fog keményszöveteineknem kariogén vesztését és a parodontális tapadásvesz-teséget kell megemlíteni.

Definíció

A DHS „rövid ideig tartó éles fájdalom, ami termi-kus,, tapintási vagy kémiai-ozmotikus inger hatásánakkitett dentincsatornában lép fel, melynek kialakulásamás betegségekkel vagy mechanizmusokkal nemmagyarázható.” (Addy & Dowell 1986; Orchardson &Collins, 1987). Így, a szabadá vált dentinterület a DHSkialakulásának fő előfeltétele.

Fogszuvasodás

A fogbél megbetegedése

Sérült vagy letöredezett tömések

Parodontális megbetegedések

Fogtechnikai laboratóriumban készültfogpótlások helytelen felhelyezése

Porcelánleplezés / dentin sérülése

Repedések a többszörösen helyreállítottfogakban

Kopási fazetták

Helyreállító kezelés után fellépő fájdalom

Helytelenül felhelyezett parapulpális csapok

Egyéb eredetű orofaciális fájdalom

Hasonló tünetek a fogszuvasodás, a fogak nemmegfelelő helyreállítása, például a hibás vagy letörede-zett tömések, vagy a fogtechnikai laboratóriumbanelkészített fogpótlások (inlay, koronák, hidak) nem meg-felelő felhelyezése következtében is kialakulhatnak(Porto et al. 2009).

Ezen felül, a differenciáldiagnózis felállítása során azolyan patológiai tényezőket is ki kell zárnunk, mint aporcelánleplezés / a dentin sérülése, repedések a több-szörösen helyreállított fogakban, a „repedt fog szindró-ma”, kopási fazetták, a fogtömés után fellépő kellemet-len érzés vagy a helytelenül felhelyezett parapulpáliscsapok (1. táblázat).

Az irritáció által kiváltott DHS szindrómáról általá-nosságban elmondható, hogy a kellemetlen fájdalomér-zet rövid idő elteltével enyhül, és ez különbözteti mega DHS tüneteit a fogbél egyéb megbetegedései miattfellépő tünetektől.

Epidemiológia

A DHS előfordulási gyakoriságára vonatkozó adatokmeglehetősen nagy szórást mutatnak; a tanulmányok8–57% közötti gyakoriságról számolnak be (Dababnehet al. 1999). A parodontális betegségben szenvedőpáciensek körében 72,5–98% előfordulási arányt jegy-eztek fel (Chabanski et al. 1997). A jelentős eltérés okaa vonatkozó vizsgálatok kutatási eszközeinek eltérései-ben keresendő; hiszen egyszerű kérdőíveket részletesklinikai tanulmányokkal vetettek össze. Emellett, néhánytanulmány pusztán kérdőíves felmérés alapján készültel, a páciensek klinikai vizsgálata nélkül. Ezekben azesetekben, az eredmények torz képet adhatnak, mivelpáciensektől származó válaszok is rendelkezésre állnak,melyek a differenciáldiagnózis felállításához hasznosab-bak lehetnek (lásd 1. táblázat). A vizsgált populációktekintetében ugyan eltérő mértékű DHS gyakoriságfigyelhető meg, de az átlagos előfordulás 15–25% közétehető (Flynn et al. 1985; Fischer et al. 1992; Graf & vonGalasse 1977). Ez azt jelenti, hogy a DHS nagyjábólminden 4–7. felnőtt embert érinti (Dowell & Addy1983).

A DHS –ben szenvedő páciensek száma a 20–40 évközötti korosztályban a legnagyobb; a tanulmányok sze-rint a csúcs a harmincas évek végén járó korosztálynáljelentkezik (Addy & Pearce 1994). A 40. életév után, afiziológiai szekunder dentinképződésnek köszönhetőencsökken a dentin áteresztőképessége, így annak érzé-


PROFILAXISpárbeszéd Kiadás 2012 30

Dentin túlérzékenység (DHS) a fogorvosi gyakorlatban1. Rész: A dentin túlérzékenység definíciója, epidemiológiája, etiológiája éselméleti alapjai

Dr. Ulrike Beier, Medical University, Innsbruck, Ausztria; Christian R. Gernhardt tanársegéd,Martin Luther University, Halle-Wittenberg, Németország

1. táblázat: Lehetséges kiváltó okok, amiket a DHSdiagnosztizálása előtt tisztázni kell.


kenysége is csökken (Brodowski & Imfeld 2003).Hasonlóképpen, az életkor előrehaladtával a sejtszám,valamint a fogbél ideg- és vérellátása is csökken, mely-nek eredményeként a fogbél kevésbé lesz érzékeny afájdalomra (Trowbridge 1986). A DHS a nőknél általá-ban gyakrabban fordul elő, mint a férfiaknál, ami afokozott egészségtudatosságra vezethető vissza (Addy1990). A betegség a maxillát gyakrabban érinti, mint amandibulát. Ez a finomabb vesztibulális csontszerkezet-tel hozható összefüggésbe, ami a vonatkozó kóroktanmiatt azt idézi elő, hogy a fájdalom a felső állcsontnálgyorsabban enyhül, mint az állkapocscsont esetében.A DHS az állkapocs bal oldalán gyakrabban fordul elő,mint a jobb oldalon. Ez azzal magyarázható, hogy apáciensek többsége jobbkezes, így fogmosás közbennagyobb nyomást gyakorol, és nagyobb figyelmetszentel a szájüreg bal oldalának. Ha a fogakat külön-külön vesszük figyelembe, akkor megállapítható,hogy a DHS a leggyakrabban a szemfogakat érinti,ami a domináns bukkkális felszínnel magyarázható(Orchardson & Collins 1987; Brodowski & Imfeld 2003;Addy & Mostafa 1987).

Általánosságban feltételezhető, hogy a szájüregegészségére fordított fokozott figyelem és a folyama-tos megelőző kezelések eredményeként, a DHS előfor-dulásának gyakorisága az elkövetkezendő évekbencsökkeni fog (Dababneh 1999).

A DHS gyakori előfordulása:

20–40 év közötti korosztály

csúcs a harmincas évek végén

nők > férfiak

maxilla > mandibula

állkapocs bal oldala > álkapocs jobb oldala

szemfogak

2. táblázat: A DHS előfordulása

Etiológia

Az alábbi kóroktani tényezők szerepet játszhatnak anem kariogén dentinvesztés, és ezzel együtt a dentin-csatornák szabaddá válásában:

W Attríció

W Abrázió

W Erózió

W Abfrakció

W Tapadásveszteség

Az attríció a rágófelszín kopásának következtébenalakul ki, ez az a terület, ahol a fogak, például rágásvagy fogcsikorgatás közben, összeérnek. A fognyakgyakran a kemény foganyag kopása következtében sza-baddá válik, ami a nem megfelelő fogmosási technikákés a csiszoló hatású fogkrémek által kiváltott dörzsölőmechanizmus eredménye. A fogzománc esetében attrí-ció általában csak az eróziós tényezők együttes hatá-sára alakulhat ki (1. ábra).

A fogkrémekben található csiszolóanyagok dör-zsölő hatásának fontos szerepe van, másrészt azonbanaz exogén kutikula réteg eltávolítása a baktériumokmegtapadásának és a fogak elszíneződésének előfelté-tele, és egyben az abrázió kialakulásának lehetségesoka is (Levitch et al. 1994). Napjainkban a kereskedelmiforgalomban kapható fogkrémek rendszerint dörzsölőhatású anyagokat tartalmaznak, melyek értéke azonbannem haladja meg a „British Specification for Tooth-pastes” által meghatározott kritikus küszöbszintet. Atúlságosan intenzív szájápolás, a túzottan kemény sör-téjű fogkefék és az abrazív hatású fogkrémek együtteshasználata azonban a fognyak területeinek eróziójáhozvezethet (Hotz 1985; Barbakow et al. 1989). Elsősorbana nagy nyomást kifejtő vízszintes irányú fogkefemozga-tás idézheti elő a fog keményszöveteinek károsodásáta fognyaki régióban (Gross et al. 1996).

A folyamat első indikációja – a fogíny visszahúzódá-sa a szemfognál és premoláris régiókban – a fogínykörüli lerakódás és a vékony takaró csontlemez miattalakul ki, ami természetszerű következmény (Yaacob &Park 1990). Ennek folyománya, hogy a vékony cemen-réteg a szabaddá vált gyökérfelszín felett rövid időnbelül teljesen eltűnik (Mellberg & Sanchez 1986), és adentin felszíne szabadá válik. Az interdentális régióbankialakuló abrázió, ami homorú üreg alakú klinikai formá-ban jelentkezik, szintén az interdentális fogkefék, a fog-selyem és a fogtisztító pálcikák túlzott használatakövezkeztében alakul ki.

A fogak eróziója az étkezési és endogén savhatások(pl. a gyomorsav visszaáramlása) eredményeként alakulki (Attin 2006; ten Cate & Imfeld 1996; Attin et al.2005). Sekély, fehéres mélyedések formájában jelent-kezik jellemzően a fogak orális és vesztibuláris felszí-


1. ábra: Abrázió miatt szabaddá vált dentinfelület

nén. Ha az etiológiai tényezőknek való kitettség eléghosszú ideig fennáll, akkor a teljes fogzománc elveszté-sét, végső soron pedig a dentin felszínének szabaddáválását is eredményezheti (2. ábra).

Ahol a nem megfelelő fogápolás technikák követ-keztében fogszuvasodás alakul ki, ott a savas ételek ésitalok fogyasztásának további káros hatásai is feltételez-hetően megjelennek (Eccles & Jenkins 1974). Savaknakvaló kitettség esetén a fog keményszöveteinek vesztésehangsúlyozottabban jelentkezik, és a szabaddá váltdentincsatornák száma is megnő, ahogyan azt a pásztá-zó elektronmikroszkópikus vizsgálatok is igazolták (Absiet al. 1992).

Az abfrakció (ék alakú anyaghiány) jellemzőenidősebb pácienseknél a fognyak régióban alakul ki(Brady & Woody 1977; Graehn et al. 1991). A fogkeményszöveteinek nem kariogén szuvasodása a den-tinfelszín szabaddá válását eredményezheti, mely követ-keztében túlérzékenység is kialakulhat. Az ék alakúanyaghiány kialakulását eredményező okozati ténye-zőket azonban még nem sikerült teljes egészében fel-tárni. Gyaníthatóan az okkluzális túlterhelés miatt kiala-kuló mikrotörések következtében jön létre a fognyakirégióban, ami szintén a helytelen fogápolási szokásokmiatt a fog keményszövetvesztését eredményezi (Brady& Woody 1977; Lee & Eakle 1996). Az ék alakú anyaghi-ány előfordulási gyakorisága 5–50% közé tehető, és jel-lemzően idősebb pácienseknél figyelhető meg (Brady &Woody 1977; Graehn et al. 1991). Klinikailag, az ékalakú anyaghiány a fogak vesztibuláris felszínein alakulki, és éles peremű mélyedés formájában jelenik meg.

Szabad dentinfelület parodontális tapadásveszteségkövetkeztében is létrejöhet. Mivel a foggyökeret körül-vevő cementréteg az alacsony savellenállása miatthamar elkopik, az alatta található dentin szabaddá válik,és így fájdalmas hatásoknak van kitéve. A lehetségesokok között az előzőekben említett nem megfelelő száj-higiénia (helytelen fogápolási szokások) mellett, az iat-rogén okokat, köztük a parodontális kezeléseket (depu-rálás, parodontális sebészeti beavatkozásokat), az akutvagy krónikus parodontális betegségeket és a traumátkell megemlíteni (Dowell & Addy 1983). A parodontoló-giai kezelésen átesett pácienseket vizsgáló tanulmá-nyok eredményei arra mutattak rá, hogy a dentin túlér-zékenység és az elvégzett parodontológiai kezelésközött pozitív korreláció áll fenn (Wallace & Bissada1990). A dentin túlérzékenység előfordulási aránya

parodontális problémákkal rendelkező páciensek köré-ben magasabb, mint az ilyen problémával nem rendel-kező páciensek körében (Chabanski et al. 1996).

Emellett, a foggyökér a fogászati pótlások alkalmá-val használt fogszabályzók vagy fogprotézisek széleimiatt is szabaddá válhat. A fenesztráció, a vesztibuláriscsontlemez megrepedése és az ennek következtében,az ortodontikus fogmozgás miatt kialakuló ínyvisszahú-zódás egyaránt megfigyelhető.

Elméleti alapok

A dentin szerkezete és a kenőréteg

A dentin az egész életen át termelődik, és a fogzo-mánccal ellentétben, egy élő, kevésbé mineralizáltkeményszövet. Összetételének 70%-a szervetlen hidro-xilapatit, 20%-a szerves anyag, többségében kolla-génszálak és odontoblaszt sejtek, a maradék 10%pedig víz. A dentin a dentin pulpát veszi körül, mellyelfunkcionális egységet alkot. A dentint az anatómiaizománckorona veszi körül, a gyökér régióban pedig afogcement fedi, melynek elhelyezkedésétől és szerke-zetétől függően megkülönböztethetünk acelluláris ésfibrilláris cementumot, ami bi- és trifurkációs régiókra,valamint celluláris-fibrilláris cementumra osztható(Schroeder 1987).

A fogbéltől a zománcig futó radiális dentincsatornáka dentin jellegzetes alkotórészei. A fogbél és a dentinhatárán odontoblasztok helyezkednek el, melyek műkö-désük révén átjárják ezeket a folyadékkal teli csatorná-kat és részben a zománc és cement határán találhatómantle-dentint is. A dentincsatornákban proteint tartal-mazó tiszta folyadék, úgynevezett dentinfolyadék áram-lik, ami csekély, kb. 25–30 mmHg erősségű külső nyo-másnak van kitéve (Mitchem & Gronas 1991). A dentin-csatornák száma és átmérője a fogbéltől a zománc-dentin határvonal felé haladva fokozatosan csökken(Mjor & Nordahl 1996; Marshall et al. 1997), hasonló-képpen, a csatornák száma a koronától a gyökércsúcsfelé haladva szintén csökken. Így, a fogbél-dentinhatára menti régióban a dentincsatornák száma kb.45.000–65.000/mm2, átmérőjük pedig 2–4 µm, míg adentincsatornák mintegy 80%-a a fogbél körüli dentin-ben található (Mjor 1979; Garberoglio & Braennstroem1976). A zománc-dentin határához közeledve a dentin-csatornák átmérője mintegy 1 µm-rel csökken, és szá-muk is 16.000–20.000/mm2-re esik. Ennek alapjánelmondható, hogy az összes dentincsatorna mindössze4%-a található ebben a régióban (Marshall et al. 1997).

A dentin a fogpapillában termelődik, és evolúciósszempontból ektodermális eredetű anyag. A fog teljesélettartama során termelődik. Kronológiailag az alábbitípusokat különböztethetjük meg:

W Primer dentin: a foggyökér kialakulásakor képződődentin.

W Szekunder dentin: a foggyökér kialakulása utánképződő dentin, ami fiziológiai feltételek közöttfolyamatosan termelődik.



2. ábra: Erózió következtében kialakuló súlyos fogkárosodás.Palatinális nézet.

W Tercier dentin: a fogbél védelme érdekében külsőingerek (attríció, fogszuvasodás, javítás, trauma,erózió) hatására termelődő (korábban: irritációs den-tin) dentin.

Az érzékeny dentincsatorna nyitotttabb és átmérőjeis nagyobb (Pashley 1992). A geometria szerint, ha acsatorna átmérője a kétszeresére nő, akkor az áramlásisebesség a 16-szorosára emelkedik (Garberoglio &Braennstroem 1976).

A kenőréteg a dentin mechanikus – kézi vagy for-góműszerekkel történő – kezelését követően kialakuló,hidroxilapatit kristályt és részben denaturált kollagénttartalmazó törmelékes / kenő réteg (Pashley 1984;1992). A kenőréteg vastagsága 1 és 5 µm között válto-zik. A kenőréteg olyan erősen tapad az alatta találhatódentinhez, hogy szivaccsal vagy vízsugárral nem távolít-ható el (Braennstroem 1984; Pashley et al. 1993). Ennekkövetkeztében a dentincsatornába behatoló kenőréte-get „kenődugónak” nevezzük, melynek átlagos hossza1–2 µm. A kenődugók akár 10 µm mélyen is behatolhat-nak a csatornák belsejébe (Heymann & Bayne 1993;Pashley 1990). A kenődugók úgy viselkednek, mint abiológiai kötszerek – csökkentik a dentincsatornákbavaló folyadákbeáramlást, ami az áteresztő képességet86%-kal csökkenti, és védi a fogbélt a külső irritációvalszemben (Pashley 1992). Ez a biológiai védelem azon-ban sajnos csak korlátozott ideig áll fenn, mert akenőréteg nem sav- és hidrolízis-stabil (Nakabayashi &Bonding 1996).

A dentin-stimuláció elméletei

A dentin stimulációjával kapcsolatban három elfoga-dott elmélet létezik, melyek a receptor típusának meg-határozásában markánsan eltérnek egymástól:

W A Braennstroem-féle hidrodinamikus elmélet(Braennstroem 1963)

W Közvetlen kondukció elmélete(Byers & Dong 1983; La Fleche et al. 1985)

W Transzdukciós elmélet(Byers & Dong 1983)

Mindhárom elmélet közös abban, hogy a dentincsa-tornában folyó lamináris áramlást, mint a transzferme-chanizmus részét veszik alapul. Az idegvégződések sti-mulálása eredményeként létrejövő fájdalom kialakulásá-ra, és a fájdalom a központi idegrendszerhez valótovábbításának módjára azonban még nem sikerültmeggyőző és egyértelmű magyarázatot találni (Addy &West 1994; Gillam 1995). Fájdalomérzet kiváltásakorhelyi túlémiás reakció jön létre a fogbélben (akár 30%-kal nagyobb véráramlás) (Andersen et al. 1994), amiakár fél órán át is eltarthat (Edwall et al. 1987). A vérki-lépés által kiváltott védekező mechanizmus részeként, adentincsatornában lévő folyadéknak a fogbél felől valóáramlása is megnő.


A leginkább elfogadott elmélet a Braennstroem-féle hidrodinamikus elmélet (1963; 1986; Braennstroem& Astrom 1972; Braennstroem et al. 1969). A hő és azozmotikus ingerek változást idéznek elő a dentincsator-nák folyadékáramlásában, így a dentincsatornákbanhidrodinamikai folyamat jön létre. A hidrodinamikaifolyamat az odontoblasztok mozgását és a körülöttükelhelyezkedő szabad idegvégződések ingerlését idézielő. Fizológiai körülmények között, a dentinfolyadékfogbél felőli áramlása (Mitchem & Gronas 1991) meg-növekedett nyomásként érzékelhető a fogbélüregben.A hideg kapcsolatba lép a csatornafolyadékkal, ésfokozott kifelé áramlás jelentkezik, amit fájdalom kísér.A hő, ezzel szemben, a fogbél irányába való áramlásthoz létre, és általában csak enyhe vagy alig érzékelhetőfájdalommal jár.

A közvetlen kondukció elmélete a dentincsatornák-ban található idegek közvetlen stimulációjára épít. Azidegszálakat a hidrodinamikai változások vagy amechanikai irritációk stimulálják. Ebben a modellben,az odontoblasztok meghatározó szerepet töltenek be.Az elméletet a zománc-dentin határ alatt találhatóidegszálak érzékelése támasztja alá, egyszerű megfi-gyelés révén (Byers & Dong 1983; La Fleche et al.1985).

A transzdukciós elmélet azt feltételezi, hogy azodontoblaszt receptorként funkcionál, és megfelelő sti-mulus hatására a kialakult ingert a fogbél közvetlenközelében található folyásirányú idegeknek továbbítja.Ezidáig nem sikerült szinaptikus kapcsolatot, és „szorosilleszkedést” vagy „réskapcsolatot” találni; így a trans-missziós útvonal még nem ismert. now (Byers & Dong1983).

Áttekintés

Az eredményes kezeléshez, a többi differenciáldi-agnosztikai lehetőséget és etiológiai illetve a DHS-reprediszponáló tényezőkhöz hasonlító tényezőket kizárópontos diagnózis felállítására van szükség. Többféleterápiás lehetőség áll rendelkezésre, melyek otthonvagy fogászati rendelőben nyújtott szakszerű felhaszná-lás során alkalmazandók. A jelen cikk második része – akövetkező téma – részletesen foglalkozik a páciensekrendelkezésére álló kezelési lehetőségek különfélemechanizmusaival és egyedi indikációival.

Dr. Ulrike Stephanie BeierMedizinische Universität InnsbruckDept. Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und Mund-, Kiefer-und Gesichtschirurgie, Universitätsklinik für Zahnersatz undZahnerhaltung, MZAAnichstraße 35 .. 6020 Innsbruck .. Ausztria

Dr. Christian R. GernhardtMartin-Luther-Universität Halle-WittenbergDept. Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Universitäts -poliklinik für Zahnerhaltungskunde und ParodontologieGroße Steinstraße 19 .. 06108 Halle · NémetországE-Mail: [email protected]


Bevezetés

A marginális parodontitisz mellett a fogszuvasodásaz orofaciális rendszer leggyakrabban előforduló meg-betegedése. Az epidemiológiai tanulmányok, mindene-kelőtt az egy adott régióra vagy országra fókuszáló rep-rezentatív tanulmányok értékes információval szolgál-nak a népesség aktuális szájhigiéniai állapotáról,és az azokból extrapolált kezelési követelményekről.Ugyanezen okból, az eredmények az elvégzett mege -lőző és helyreállító kezelések hatékonyságát is igazol-hatják.

Németországban a „Német Szájegészségügyi fel-mérés” (DMS) 1989 óta rendszeresen végez reprezenta-tív epidemiológiai felméréseket a 35–44 és a 65–74éves korosztályú felnőttek, valamint a 12–15 éves kor-osztályú gyermekek körében. Ezen felül, a Felnőttkorifogápolásért elnevezésű németországi munkacsoport(DAJ) 1994/1995 óta négyévente reprezentatív felméré-seket végez az iskoláskorú gyermekek körében, melyfelmérésekben 2004 óta a 6–7 és 12–5 éves korosztály-ok is részt vesznek. Mindkét felmérés a WHO (az ENSZEgészségügyi Világzervezete-1997) „Szájüregegészsé -gügyi felmérések – Alapvető módszerek” elnevezésűprojektjének égisze alatt zajlik.

Az alapvető epidemiológiaifogalmak definiálása

A fogszuvasodás epidemiológiájának alapját aDMFT Index jelenti. Ez az index tartalmazza a szuvas(DT), tömött (FT) és fogszuvasodás miatt kihúzott fogak(MT) átlagos számát a vizsgált populáció vonatkozásá-ban. A tejfogakra és a maradandó fogakra vonatkozóadatgyűjtés külön zajlik, ahol a kisbetűs kódok (dt, mt,ft) a tejfogakat jelölik. Mindkét esetben azonos, hogy afolyamat a léziók kialakulásának azon szakaszaira fóku-szál, amikor az előrehaladt fogszuvasodás még nemérte el (03), vagy már elérte a fogbélt (04).

A fogakkal kapcsolatos adatok mellett (a WHO aján-lása szerint), ahol minden egyes fog (legalacsonyabb)pontot kap, a fogfelszínre irányuló vizsgálatok eredmé-nyei (dmfs/DMFS) árnyaltabb képet nyújtanak, mertminden egyes fogfelszín (s/S) státuszta (szuvas, tömött,húzott) feljegyzésre kerül. A fogszuvasodás korai szaka-szait regisztráló epidemiológiai felmérések még ponto-sabb képet nyújtanak a léziókról (D1, D2).

Ezidáig, a németországi DMS felmérések kivételé-vel, a szuvas léziók korai felismerésére irányuló módsze-rek csak kevéssé voltak elfogadottak. Még a korai sza-

kaszban való felismerés is új keletű innováció, melyetazonban a közgyógyászat (OeGD) keretein belül vég-zett megelőző célú fogászati vizsgálatok, a DAJ felmé-rések és a fogászati gyakorlat komponenseinek kelltekinteni.

A gyermekek epidemiológiaihelyzete Németországban

Több évtizedig, az epidemiológiai felmérések a fog-szuvasodás előfordulásának általános csökkenésérőlszámoltak be az ipari országokban, amit a gyermekek ésfelnőttek maradandó fogazatának vizsgálata is igazolt.A DAJ-felmérések adatainak 10 éves időtartamonkeresztül való összehasonlítása arra muttatott rá, hogyaz 1994-től 2004-ig tartó időszakban, Németországbana fogszuvasodás előfordulásának gyakorisága a 12-éveskorosztály körében 20% (Alsó-Szászország) és 70%(Baden-Wurttemberg) közötti arányban csökkent. A fel-mérések a tejfogak tekintetében is a fogszuvasodás előfordulásának csökkenéséről számoltak be, habársokkal kisebb, 10,6% (Alsó-Szászország) és 35,5%(Mecklenburg-Nyugat Pomeránia) közötti mértékben(Pieper 2004; German Working Party for AdolescentDental Care e.V. (DAJ), Bonn 2005).

Az elmúlt évtizedben a szájüregegészség hihetetlenfejlődése mellett a fogszuvasodás erőteljes polarizáció-ját figyelték meg. Míg a gyermekek és felnőttek többsé-ge szinte teljesen fogszuvasodás-mentes fogazattal ren-delkezik, a 12-éves korosztály 10,2%-a teszi ki az összesfeljegyzett szuvasodás mintegy 61,1%-át. Az összesregisztrált szuvas fog 79,2%-a a 15-éves korosztály26,8%-ánál fordul elő (IDZ, Institute of German Dentists(publisher): Negyedik Német Szájegészségügyi felmé-rés (DMS IV), Köln 2006). Gyakran a szociális tényezők,mint a nem megfelelő oktatás, az alacsony szociogazda-sági státusz és a migrációs háttér, korlátozzák a rendsze-res megelőző fogászati kezelésekhez való hozzájutást. Aprofilaxis csapatnak megfelelő ismerettel kell rendel-keznie a fogszuvasodás kockázatairól, és a fel kell tudniismernie a fogszuvasodást korai jeleit. Ezek a fehéres(„fehér folt”) vagy barnás („barna foltok”) elszíneződé-sek, melyek elsősorban a moláris fogak barázdált régió-ban vagy óvodás és iskoláskorú gyermekek esetében afognyakon jelennek meg.

A léziók korai stádiuma, csecsemőknél már az elsőtejfogak megjelenésekor is előfordulhat (Borutta et al.2002; 2006). Ezek a léziók elsőrorban a felső metszőfo-gak palatinális vagy labinális felszínén jelennek meg. Haelhanyagolják, akkor nagyon hamar továbbfejlődnek, az

Fogszuvasodás


A fogszuvasodás epidemiológiája – előfeltétel aszájüreg egészségi állapotának meghatározásához ésa profilaktikus kezelés hatékonyságának bizonyítéka

Prof. Annerose Borutta, University Hospital, Jena, Németország

egész fogra kiterjedő fogszuvasodássá alakulnak (molá-ris fogak, szemfogak), és akár a tejfogak pusztulását isokozhatják. Súlyosságuk és nagy, mintegy 7-20% közöt-ti (Splieth et al. 2009) előfordulási gyakoriságuk követ-keztében, a korai gyernmekkorban jelentkező fogszuva-sodás Németországban mára „közegészségügyi prob-lémává” vált, ami sürgős megoldásra vár. A gyakorlószakemberek számára ez azt jelenti, hogy a kockázatitényezőket már a várandós kismamák előtt is fel kelltárni, akik gyermekeiket már az első életévük betöltéseelőtt el kell vigyék fogászati vizsgálatra. Az első fogor-vosi látogatás során a hangsúlyt a motivációra és a fluo-ridtartalmú gyermekfogkrémmel való helyes fog- ésszájápolással kapcsolatos útmutatásra, valamint azegészséges táplálkozással kapcsolatos javaslatokra kellhelyezni. Ha mindezek ellenére korai fogszuvasodásjelenik meg, akkor annak továbbfejlődését fluoridoskezeléssel kell meggátolni.

Az iskoláskorú gyermekek rendszeres, megelőzőcélú fogászati vizsgálata kiemelt fontosságú, hiszen azújonnan megjelenő maradandó fogak hajlamosak a szu-vasodásra. Ezeket a vizsgálatokat fogorvos vagy a profi-laxis csapat is elvégezheti, mely vizsgálat során egyediprofilaktikus kezelésre (IP I – IP V) is szükség lehet agyermek 6-18 éves kora között. Korai léziók mindenkorosztálynál előfordulhatnak. A maradandó fogakmegjelenését követően, a fogak találkozási felülete kie-melten veszélyeztetett terület, ezért a megelőző célúfogászati vizsgálatok során a kamaszkorú korosztálynál(12-18 éves korosztály) az approximális régióban meg-jelenő korai léziókra kiemelt figyelmet kell fordítani. ADMS IV epidemiológiai eredményei a 15-éves korosz-tálynál 1,8-s DMFT értéket jelentő 2,1 kezdődő léziótjegyzett fel. Ezek elsősorban aktív (1,6 lézió) léziók,melyek elhanyagolás esetén dentin léziókká (D3, D4)alakulhatnak. Az is aggasztó jel, hogy a 15-éves korosz-tálynál átlagosan kétszer annyi kezdődő léziót jegyeztekfel, mint a 12-éves korosztály körében (0,9 lézió), ésháromszor több aktív (1,6 lézió), mint inaktív léziót (0,5lézió) jegyeztek fel (IDZ: DMS IV, Köln 2006).

A felnőttek epidemiológiai helyzete

Míg a léziókra való fogékonyság gyermekkorban ésserdülőkorban különböző tényezőknek köszönhetőennagyon magas, addig ez a hajlam a felnőttkor feléhaladva folamatosan csökken. A DMS felmérések adataimindezt epidemiológiai bizonyítékkal támasztják alá(IDZ: DMS IV, Köln 2006; IDZ: DMS III, Köln 1999).Polarizáció ebben az életkorban is megfigyelhető, de afiatalabb korosztállyal szemben, itt egyértelműen a tár-sadalmi helyzet függvénye. A teljes felnőtt lakosságmintegy egy negyedének vannak szuvas fogai, a fenn-maradó háromnegyed szuvas léziói korábban helyreállí-tásra kerültek. Emellett, 1,5 korai léziót jegyeztek fel,melyek közül 0,7 aktív, már a fogzománcot is érintő lézi-ónak minősül.

A felnőttkorban halmozottan, és az életkor előreha-ladtával egyre súlyosabb mértékben jelentkező paro-dontológiai megbetegedések többek között a fogínyromlása miatt alakulnak ki, ami a fognyak és a fogynyakszabaddá válását is okozhatja. Ha a dentin vagy a gyö-kér cementtel takart területei szabaddá válnak, akkorfogékonyabbak lesznek a fogszuvasodásra, és ezeknél apácienseknél a gyökérszuvasodás kockázata is fokozot-tabban fennáll. A DMS IV (IDZ: Fourth German OralHealth Study (DMS IV), Köln, 2006) felmérés legutóbbieredményei szerint, minden ötödik 35-44 év közöttifelnőttnek a Root Carie Index (RCI)” szerinti 8,8 szintűfoggyökérszuvasodása van (Katz et al. 1982). Nyolc évalatt, a foggyökérszuvasodás gyakorisága csaknem akétszeresére nőtt. E tekintetben, sürgős beavatkozásravan szükség a megelőzés és kezelés érdekében.

Még mindig a 65-74 éves korosztály a szájegészségszempontjából leghátrányosabb helyzetben lévő cso-port. A korcsoportra jelenleg 22,1-es DMFT érték jel-lemző, és az átlagos 14,1-es húzott fogakra vonatkozóérték teszi ki a DMFT jelentős részét. A húzott fogakelőfordulási gyakorisága az iskolázottsággal függ össze.A magasabb végzettségű idős embereknek kevesebbhúzott foguk van. Összességében, az approximális fog-szuvasodás az idős korosztály 53%-ánál fordul elő a leg-nagyobb arányban, ami csaknem kétszer olyan gyakorijelenség, mint a 12 (28,6%) és a 15 éves (28,9%) korosz-tályok esetében. A húzott fogak számának várt csökke-nésével azonban megnő a foggyökérszuvasodás kiala-kulásának kockázata. Csaknem minden második idősembernek (45%) létező foggyökérszuvasodása van. Aztis kimutatták azonban, hogy a fogászati szolgáltatásokellenőrzött igénybevétele mellett, a foggyökérszuvaso-dás gyakorisága is visszaszorítható.

Összefoglalás

A lakosság szájegészségi állapota, a fogszuvasodáselőfordulásának gyakorisága és súlyossága tekinteté-ben az elmúlt 10 év vonatkozásában jelentős fejlődéstmutat, különösen érvényes ez a gyermekekre és akamasz korosztályra. A jelenlegi helyzet fenntartásaérdekében folyamatos profilaktikus intézkedésekre vanszükség. A fogászati szolgáltatások rendszeres igénybe-vételével, fel kell hívni a szülők figyelmét a korai fogszu-vasodás felismerésének és annak hatékony kezelésrévén való megfékezésének fontosságára. A felnőttkorifogszuvasodás is csökkenő tendenciát mutat. Idős kor-ban, a foggyökérszuvasodás előfordulásának gyakorisá-ga nőhet, a felnőtt lakosság körében már most is erreutaló jelek tapasztalhatók. Ennek következtében, ajövőbeli megelőzési stratégiáknak sokkal inkább azilyen szuvasodások megelőzésére kell fókuszálniuk.

Prof. Dr. med. habil. Dr. h.c. Annerose BoruttaZentrum für Zahn-, Mund- und KieferheilkundeUniversitätsklinikum JenaWHO Kollaborationszentrum„Prävention oraler Erkrankungen“Bachstraße 18 .. 07743 Jena · NémetországE-Mail: [email protected]

Fogszuvasodás


Fogszuvasodás

A fogszuvasodás korai megjelenése;Korai gyermekkori fogszuvasodás(ECC)

A fogszuvasodás már az első tejfogak megjelené-sétől veszélyt jelent. Számos elmélet született arravonatkozólag, hogy hogyan lehet a gyermek kariogánszájflóráját kialakítani, de még egyik elméletből semvontak le meggyőző erejű következtetést. Sok tudós ésfogorvos egyetért azonban abban, hogy a magas szén-hidrát bevitel, az alacsony szintű szájhigiénia és a meg-felelő megelőző célú kezelések (otthon és fogászati ren-delőben elvégezett) hiányának kedvezőtlen kombináci-ója hozzájárul a szájegészség gyors romlásához.

Tekintettel arra, hogya fogszuvasodás koraijeleit a szülők / tanároknem mindig ismerik fel,és az első fogorvosivizsgálatra is későbbiéletkorban kerül sor,agyermekkori fogszuva-sodás felett gyakranátsiklunk. A Hollandiá -ban az elmúlt évtize dek -ben elvégezett egyéniés csoportos megelőzőcélú kezelések követ-keztében, a fiatal szülők

fogainak általános állapota kielégítőnek-jónak tekin -thető. Ez természetesen már nem igaz minden egyesgyermekre is; sok szülő ugyanis hajlamos elfogadni azta véleményt, hogy saját szájhigiéniai szokásaiknak nin-csenek negatív hatásai gyermekeik szájegészségérenézve.

Az első fogorvosi látogatásrarendszerint nem kerül sor azelső szuvas fogak egyértelműmegjelenése előtt

Sok országban (köztük Hollandiában) is az első fog-orvosi látogatásra csak azt követően kerül sor, hogy azóvodáskorú gyermek a szájüregében kellemetlen érzés-re panaszkodik és/vagy szülei elszíneződés szabadszemmel is látható jeleit vagy lyukat észlelnek jel-lemzően a morális régióban. Nem mindig egyértelmű,hogy a gyermek panaszait a fogai okozzák, mivel kis-gyermekkorban az orofaciális régióban kialakult kelle-metlen érzésnek többféle oka lehet. Ezek között kell

megemlíteni a hallójárat és a légutak különbözőfertőzéseit. A szülőknek és fogorvosoknak a kórelőzmé-nyeket pontosan ismerniük kell annak eldöntéséhez,hogy a gyermek valóban súlyos fogászati problémávalküzd-e, amit kezelni kell, vagy a fájdalmat és a kellemet-len érzést esetleg más pl. általános gyógyászati problé-mák okozzák. A rágási problémának számos oka lehet,például nekrotikus pulpa valamelyik moláris tejfogbanvagy kialakulóban lévő fülgyulladás. A probléma okaegy alaposabb vizsgálat elvégzésével felderíthető.

A holland ACTA Fogászati Klinika munkatársai általkifejlesztett és validált úgynevezett „fogászati közleke-dési lámpa” érdekes eszköznek tűnik. Az eszköz a gyer-mek objektív és megerősített viselkedésén alapul. Úgytűnik, hogy a szülők által is könnyen észrevehető visel-kedés, például sírás evés közben, az édesség félretolá-sa, vagy ha a gyermek evés után kezét erősen az állkap-csához szorítja, valószínűleg valamilyen fogászati prob-léma jele lehet. A „közlekedési lámpa” jelzi, ha az elsőjeleket ki kell értékelni, és szükség esetén fogászatikezelésre van szükség.

A kezdeti és a mély fogszuvasodáskezelése nem egyszerű feladat

A vonatkozó kutatások arról számolnak be, hogy azelső fogorvosi látogatás alkalmával sok esetben nagy-szabású helyreállításra, vagy rosszabb esetben a szuvastej rágófog kihúzására kerül sor. A gyermeknek nincse-nek korábbi élményei a fogorvossal kapcsolatban, ésemiatt negatívan reagálhat az első és/vagy a továbbikezelésekre. A tejfogakban kialakult szuvasodás gyor-san terjed, és approximális szuvasodást hoz létreelsősorban a tej rágófogak találkozási felületén, amit kli-nikailag nehéz diagnosztizálni. Kedvezőtlen táplálkozásiszokások és/vagy rossz szájhigiénia esetén, ha a demi-neralizáció első jelei a látható területeken megjelennek,akkor az approximális régiók károsodását is feltételeznilehet.

Mivel a fogszuvasodás diagnosztizálásának legjobbmódja még mindig a röntgennel alátámasztott viuzálisvizsgálat, ezért figyelmet kell fordítani a fogszuvasodásfeltárásához szükséges optimális körülmények megte-remtésének, különös tekintettel a szájüreg rendszeresvizsgálatára. A fogápolás eredményeként fogászati vizs-gálatra alkalmas tiszta fogazat alakul ki. További javaslata látható üreget formáló szuvasodás radiolgóiai vizsgá-lata. Ha a szuvasodás mély, de spontán fájdalmat nemokoz, és ha interradikuláris megbetegedésnek nincsjele, akkor a fogászati kezelések egy konzervatívabbmódja javasolt.

Fogszuvasodás


Hogyan kezeljük az óvodás gyermekeknéla fogszuvasodás első tüneteit?

Dr. Gert Stel, University Medical Centre, Groningen, Nizozemsko

A szuvasodás feltárását követő indirekt pulpasapká-zás a probléma egyik lehetséges kezelési módja.

A fertőzött dentint az axiális régióban található mélyüregben hagyni csak akkor elfogadható, ha lehetőségvan jó tömőanyag felhasználására a javított üreg megfe-lelő lezárására. Ha erről van szó, akkor az üregbenhagyott fertőzött dentin valószínűleg nem károsítjamajd a pulpát. E tömőanyag lehet üveg ionomer vagyegy kompomer. A legfontosabb feladat a lezárás – ígyaz üreg széleihez való perifériás tapadás létfontosságútényező. Természetesen, az ilyen módon kezelt fogakalapos klinikai és radiológiai vizsgálatát el kell végezni.

A megelőzés szerepének fontosságaaz iskoláskor előtt

Általánosan elfogadott tény, hogy a szülők szájüreg-higiéniával kapcsolatos szokásai jelentősen hozzájárul-nak gyermekeik fogainak állapotához. A szájüregi meg-betegségekkel és a megelőzésükkel kapcsolatos infor-mációk mindenki számára könnyen elérhetők; az ellátófogorvos azonban nem tudja minden egyes esetben,hogy a szülők megfelelő ismerettel rendelkeznek-e ahelyreállító vagy megelőző kezelés biztosításához. Ha aszülők információi eltérő forrásokból származnak, akkoraz határozatlansághoz és konfliktusokhoz vezethet. Egynemrégiben kiadott tanulmány szerint, annak ellenére,hogy az orvos vagy a fogorvos pontos információt ad áta szülőknek, a szülők ezt az információt kevésbé jóté-kony hatású fogászati szokásokra „fordítják le”.Ajánlatos mind a szülőket, mind a gyermekeket már kis-gyermekkorban elhívni a fogászati rendelőbe, hogy amegelőző kezelések szükségességét és jótékony hatá-sát nyomatékosítsuk. Természetesen, az adott helyzetrefókuszáló, és a fogorvosi látogatás végén átadott írás-beli információ is elengedhetetlen.

A látogatás során nemcsak a táplálkozási vonatkozá-sokról, hanem a fluoridok helyes használatáról is beszél-ni kell! A fluoridot tartalmazó termékek otthoni haszná-lata (megfelelő fluorid-koncentrációjú gyermekfogkré-mek, 500 ppm a 6 év alatti, és 1200–1400 ppm azidősebb korosztályok és veszélyeztetett páciensek ese-tében), és a szakszerűen alkalmazott helyi fluoridkezeléshozzájárulhat a gyermekek (első) egészséges fogazatá-nak kialakulásához. A visszahívási időpontokat egyéni-leg kell meghatározni, és kiemelt figyelmet kell fordítania megfelelő szájhigiéniára. Ha a szájhigiénia időközbenromlani látszik, akkor a visszahívási időpontokat isennek megfelelően kell ütemezni.

A fogorvosnak három tényezőre kell koncentrálnia:„táplálkozás”, „szájhigiénia” és „megelőző célú kezelé-sek”. Mivel ezen tényezők mindegyike szerepet játszik afogszuvasodás megelőzésében, a fogászati rendelőnekezeket a tényezőket értékelnie és szükség eseténmódosítania kell – nem csak egyetlen alkalommal,hanem rendszeresen és személyre szabottan, a gyer-mek családi helyzetéhez igazítva.

Hollandiában, az Ivory Cross nevű szervezet nemré-giben kiadott egy új ajánlást általános fogorvosok szá-mára, amely mindhárom tényezőt tartalmazza, és azegyénre szabott megelőzésre fókuszál.

A fogorvos elsődlleges feladata a csecsemők ésiskoláskor előtti gyermekek fogazatának vizsgálata ami-lyen korán csak lehet, hiszen az ECC első jeleit gyakrannem veszik észre vagy rosszul értelmezik. Ezen felül,szükség lenne a fogszuvasodás kialakulásának kockáza-tait felsoroló egyéni megbeszélésre, valamint a meg-előző lépések során ki kellene térni a helyes táplálkozás-sal kapcsolatos információkra, a személyre szabottjavaslatokra a szájüreg egészségének fenntartása céljá-ból, és a megfelelő profilaktikus kezelésekre. Ez utóbbimagában foglalja a fogkő otthoni eltávolítását és a fluo-rid tartalmú fogkrémek használatát. Ha ezek az alapvetőkezelések kevésbé bizonyulnak hatásosnak, vagy nemvezetnek eredményre, akkor intenzívebb fluoridos keze-lésre van szükség. Ez akár a magas fluorid tartalmú lak-kok és/vagy speciális, magasabb fluorid-koncentrációjútermékek szakember általi alkalmazását is magábanfoglalhatja. A személyre szabott kezeléshez különbözőfluorid-koncentrációjú termékek állnak rendelkezésre.Feltételezhető azonban, hogy e tekintetben a fogorvo-sok támaszkodhatnak a szakmai kollégium által megfo-galmazott nemzeti irányelvekre.

Az orvosok és fogorvosok közöttiegyüttműködés

A legáltalánosabb értelemben véve, az iskoláskorelőtti gyermek szorosabb kapcsolatban áll a gyermekor-vossal, mint a fogorvossal. Annak érdekében, hogy afogszuvasodás kialakulásának kockázatát a gyermekor-vos is fel tudja ismerni, nagyobb hangsúlyt kell fektetnia háziorvosok fogászati képzése során a fogászati ano-máliák és/vagy egyéb esetlegesen felmerűlő problémákfelismerésére. Másrészt viszont, a fogászati tananyag-ban is nagyobb figyelmet kellene szentelni a gyermek-gyógyászatnak. Ennek eredményeként, a fogorvos job-ban értené az általános betegségek és/vagy a háziorvosvagy gyermekorvos áltai beavatkozások lehetségesfogászati hatásait.

Dr. Gert StelUniversity Medical Center GroningenCenter for Dentistry and Oral HygieneAntonius Deusinglaan 1, FB 219713 AV Groningen · NizozemskoE-Mail: [email protected]

Fogszuvasodás


A diabetes mellitusés a parodontitisDr. Jörg Meyle professzor, Sarah Sonnen-schein, fogorvos, PD Dr. Nils Ewald, TeymourAlimardanov, fogorvos, PD Dr. Jose Gonzales,Gayath Mahfoud, fogorvos, Dr. Jens-MartinHerrmann, Dr. Sabine Gröger, Giessen,Németország

Bevezetés

A Diabetes mellitus (DM), amelynek jelenlegi preva-lenciája Németországban 12%, napjaink egyik legje-lentősebb gazdasági kihívása. A zavart inzulinszekrécióokától vagy az inzulin hatásától függően 4 etiopatoge-netikailag eltérő típust különböztethetünk meg 1-estípusú diabetes mellitus, 2-es típusú diabetes mellitus,egyéb egyedi diabétesz típusok és gesztációs diabé-tesz.

Az 1-es típusú diabetes mellitust a hasnyálmirigyinzulin-termelő béta-sejtjeinek a progresszív pusztulásajellemzi, amely lehet immunmediált, vagy nagyon ritkaesetekben idiopátiás. A 2-es típusú diabetes mellitus,amely a cukorbetegség messze leggyakoribb formája,az inzulinszekréciós zavarral együtt járó örökölt vagyszerzett inzulinrezisztenciából ered.

Mind a DM, mind a parodontitis krónikus, multifak-toriális betegség, amely egyre jelentősebb szerepet ját-szik a folyamatosan elöregedő társadalomban, valamintszámos páciens jóllétének veszélyeztetésében. Számosesetismertetés, keresztmetszeti felmérés, hosszmetszetitanulmány és áttekintés számol be a DM által a paro-dontitis kialakulására, előrehaladására és súlyosságáragyakorolt negatív hatásokról (Mealey & Rose 2008;Taylor & Borgnakke 2008). Mindkét betegség progresz-sziójáról elmondható, hogy gyakran hosszabb ideig fel-derítetlen marad, és jelentős mértékben ronthatja azéletminőséget.

Patogenezis és a két betegségközötti összefüggések

Az 1-es típusú DM-et általában a béta-sejtek auto-immunnal kapcsolatos károsodása okozza a hasnyálmi-rigy Langerhans-szigeteiben. A 2-es típusú diabetesmellitus a cukorbetegség messze leggyakoribb formája.Németországban a diabéteszben szenvedő emberektöbb mint 90%-a a 2-es típusú cukorbetegek közésorolható. A kiváltó ok az inzulinhatás többé vagykevésbé öröklött vagy szerzett csökkenésének (az ún.inzulinrezisztencia), valamint az inzulinszekréciós zavar-nak az együttes megjelenése. Bár az emelkedés gyak-ran szubnormális a diagnózis idején, a minőség tekinte-tében minden esetben romlás figyelhető meg. A 2-estípusú diabetes mellitus általában közép- és későfelnőttkorban jelenik meg. A betegség kezdete általá-

ban fokozatos, a diagnózis legtöbbször „véletlen felfe-dezés” következménye.

A fogínyszélek vagy parodontális tasakok területéna fog- vagy gyökérfelszínen megjelenő bakteriális bio-film által előidézett gingivitis és parodontitis szinténnagyon gyakori a felnőtt népesség körében. PéldáulNémetország ban a 35 és 44 év közötti felnőttek10–15%-át sújtja generalizált parodontitis, amelyhezvisszafordíthatatlan parodontális szövetpusztulás társul,valamint kezelés hiányában fogveszteséggel járhat.

A parodontitis és DM közötti összefüggésekről az1960-as évek óta van szó a szakirodalomban. Paro -dontológiai szemszögből vizsgálva a cukorbetegség aparodontitis kialakulását illetően egy nemzetközilegelismert kockázati tényező.

Egy Chavarry et al. (2009) által végzett szisztemati-kus áttekintés szerint 27 tanulmány bizonyította, hogycukorbetegek esetén sokkal jelentősebb a parodontitissúlyossága és kiterjedése. A metaanalízis továbbá aparodontitissel küzdő cukorbetegek esetén sokkaljelentősebb mértékű parodontális tapadásveszteségetmutatott ki. Ez elsősorban a 2-es típusú cukorbetegeketérintette.

Elsőként egy különleges orális baktériumflóra meg-létéről születtek feltételezések a diabéteszben szen-vedő páciensek esetén. A későbbi vizsgálatok során eznem igazolódott be. Lalla et al. (2006) összevethetősúlyosságú parodontitisban szenvedő, 1-es típusúcukorbeteg, valamint nem cukorbeteg páciensekenvégzett kohorsz tanulmánya során kimutatta, hogy minda bakteriális profil, mind a szérum antitest titerek hason-lók voltak. Ebből tehát az következik, hogy a gazdaszer-vezet válasza felelős a parodontális gyulladás eltérősúlyosságáért a cukorbetegek esetén a nem cukorbete-gekkel összehasonlítva. A megváltozott granulocitafunkciók mellett hipergyulladásos reakcióra utaló jelekis észrevehetők voltak, amelyet a helyi gyulladáskeltőcitokin megnövekedett szintje jellemzett a parodontálissulcusban. Többek között az előrehaladott glikációsvégtermékek (AGE-k) tekinthetők felelősnek ezért. Ezekegy speciális receptoron (RAGE) keresztül kötődnek amakrofágokhoz, és ezek a sejtek nagyobb mennyiségűgyulladáskeltő citokint választanak ki, amikor bakteriálisantigénekkel kerülnek érintkezésbe.

Ez a feltevés megerősítést nyert egy a gingivitisselkapcsolatos kísérleti tanulmány során: a cukorbetegpáciensek esetén felgyorsult és intenzívebb gingiválisgyulladás figyelhető meg a cukorbetegségben nemszenvedő egyénekkel összehasonlítva, hasonló intenzi-tású bakteriális irritáció esetén (Salvi et al. 2005). Ez azintenzívebb reakció a gingivális tasakokból fokozottabbváladékképződést okoz, a megnövekedett mennyiségűfolyadék pedig a tasakban található kórokozókat vagy abiofilmmel borított sulcust szubsztráttal látja el, amely-nek hatására a lepedékképződés felgyorsul. 2006-banU. van der Velden így határozta meg: „A jelentős mér-tékű gyulladástól szenvedő emberek esetén sok lepe-dék képződik”.

Parodontológia


1993-ban Harald Löe a parodontitist a cukorbeteg-ség 6. szövődményeként definiálta. Egy Taylor et al.(1996) által végzett 2 éves longitudinális vizsgálat sorána parodontális gyulladás rossz hatással volt a glikémiáskontrollra az 1-es és 2-es típusú diabétesz esetén is. Aparodontitisban szenvedő páciensek esetén nagyobbvolt a ketoacidózis, a retinopátia és a neuropátia kocká-zata a parodontitisban nem szenvedő cukorbeteg pá -ciensekkel összehasonlítva.

Az Interleukin-1, Interleukin-6 (IL-6) és a TumorNekrózis Faktor-alfa (TNF-alfa) gyulladáskeltő citokin,amely növeli az inzulinrezisztenciát. Az elégtelen TNF-alfa funkciójú egerek esetén nem figyelhető meg elhí-zás okozta inzulinrezisztencia. Az IL-6 alkalmazása azegészséges önkéntesek esetén dózistól függően növel-te az éhomi glükózszintet. Ezek az eredmények alátá-masztják azt a feltételezést, hogy az inzulinrezisztencianövekszik a gyulladáskeltő citokinok miatt, amelyeka parodontitis során szisztematikusan kiválasztódnak.Továbbá ugyanezen citokinok (IL-6 és TNF-alfa) kelet-keznek a zsírszövetből, vagyis a szervezetünkbenkeringő IL-6 körülbelül 1/3-a a zsírszövet terméke(Mohamed-Ali et al. 1997).

Ez bizonyítja, hogy az elhízás, a parodontitis és adiabetes mellitus hatással van egymásra (1. ábra). Minda parodontitis, mind a 2-es típusú diabétesz kapcsolat-ba hozható az elhízással vagy a kóros túlsúllyal.

A parodontitisban szenvedőpáciensek diagnosztizálása

Bár nem ajánlott a teljes lakosság kivizsgálása, akockázatnak kitett páciensek azonosítása egyszerű esz-közök révén, rutinszerű orvosi vizsgálatok során ajánlott(Engelau & Narayan 2001). A glükóz anyagcsere-zava-rok észlelési arányának növelése elérhető a még nemdiagnosztizált egyének és egészségügyi szakemberekközötti kapcsolatok számának növelésével. Természete -sen fontos idesorolni a fogorvoslásban dolgozó szak-embereket is.

Egy egyén diabétesz-kockázatának a lehető legpon-tosabb meghatározása létfontosságú. Mindazonáltalfontos az is, hogy ez a vizsgálat könnyen elvégezhető,praktikus legyen (Muller 2005; Schwarz 2005). A kocká-zati kérdőívek lehetővé teszik az egyszerű és gazdasá-gos szűrést. Ezt számos korábbi kérdőív bizonyítja,melyek az antropometrikus adatok és a kórtörténet mel-lett laboratóriumi értékeket is rögzítenek (Anderson etal. 1991; Assmann et al. 2002; Glumer et al. 2004;Lindstrom & Tuomilehto 2003; Saaristo et al. 2005;Silventoinen et al. 2005). A Findrisk kérdőív a jelenlegleggyakrabban használt szűrővizsgálati módszer. Ezt a2-es típusú diabetes mellitusra vonatkozó kockázatvizs-gálatot Schwarz készítette 2006-ban, majd tudományosmódszerekkel kiértékelte azt (Bergmann et al. 2007). Akérdőív megtalálható a Német Cukorbeteg Alapítványweboldalán: http://diabetes-risiko.de/fileadmin/dds_user/dokumente/GesundheitsCheck_201010.pdf.

Parodontológia


1. ábra: A parodontitis, az elhízás és a diabetes mellitus közöttiösszefüggés

Bakteriális biofilm(dentális plakk)

Gyulladáskeltő citokinek megnövekedettkibocsátása (IL-1, IL-6, TNFα, PgE2)

ParodontitisA fogak elvesztése /

a rágófunkció

Egészségtelen étrendHelyi gyulladásos reakció

Kibocsátás a véráramba

Az inzulinrezisztencia növekszik Hiperglikémia

Diabetes Mellitus

AGE-k

Elhízás

A konkrét eljárási modell a fogorvosigyakorlatban

A diabetes mellitus szűrése a fogorvosi gyakorlat-ban a következők szerint történhet:

1. A Findrisk adatlapot minden új felnőtt páciensnekátadják, majd megkérik őket annak figyelmes kitöltésé-re. Az adatlapot arra megfelelően képzett személyzetértékeli.

2. Amennyiben 11-et meghaladó Findrisk értéket álla-pítanak meg, sor kerül a kapilláris vércukorszint mérésé-re is egy önellenőrző készülék segítségével. Alternatívmegoldásként a teszt minden egyes páciensen elvégez-hető, aki hozzájárulását adja.

3. Ehhez a gyártó előírásai szerint indítsa el a készülé-ket, fogjon meg egy tesztcsíkot, és cseppentsen rá egycsepp kapilláris vért. Szúróeszköz segítségével a vizsgá-latot megelőzően alkohollal fertőtlenített ujjbegybőlvagy füllebenyből egy apró szúrással távolítson el vért.Lehetőleg az ujjbegy oldaláról, és ne magáról az ujj-begyről vegye a kapilláris vért, mivel az ujjbegyen érez-hető a legnagyobb fájdalom. Ne a hüvelyk- vagy muta-tóujjat válassza, mert azok a kezünkön található legtöb-bet használt ujjak. Lehetőleg ne a páciens elsődlegeskezén végezze a vizsgálatot. Állapítsa meg a HbA1cértéket, amennyiben 99 mg/dl-t, vagyis 5,5 mmol/l-nekmegfelelő értéket meghaladó éhomi vércukorszint álla-pítható meg, vagy 160 mg/dl értéket, azaz 8,9 mmol/lértéknek megfelelő értéket meghaladó, valamint hakettő óra elteltével 140 mg/dl, azaz 7,8 mmol értéketmeghaladó posztprandiális vércukorszint állapíthatómeg,

4. Ezekben az esetekben tanácsos felvenni a kapcsola-tot a páciens háziorvosával vagy belgyógyászával atovábbi diagnózis felállítása érdekében.

Parodontológiai diagnózis

A, szondázási mélységeket, a szondázási ínyvérzést(6 oldal/fog) és a furkációs érintettséget rögzítő gondosklinikai diagnózis elengedhetetlen feltétele, egy részle-tes kezelési terv, és egy annak megfelelő terápia kidol-gozásához. A parodontitis progressziójával kapcsolatoshosszú távú megállapításokhoz ajánlott a már említettpáciensek csoportja esetén a fogínyszél klinikai koroná-hoz viszonyított helyzetének a feljegyzése annak érde-kében, hogy lehetővé tegyük a klinikai tapadási szintkiszámítását. Ezt a paramétert legkésőbb az utolsó vizs-gálat során, az adjuváns PAR terápia (parodontitis terá-pia) kezdetén rögzíteni kell.

Ezt követően prognózis készíthető az egyes fogakróla megfelelő röntgendiagnosztika, a fogmobilitás és azáltalános fogászati megállapítások mentén.

A menthetetlen fogakat haladéktalanul ki kell húznia kezelhetetlen gyulladás megszüntetése érdekében.

A páciens részéről az átlagosnál nagyobb mértékűegyüttműködésre van szükség a hosszú távú terápiássikerért, amely elengedhetetlen az idő előtti kiújuláselkerüléséhez..

Alapvetően a diagnosztikai és terápiás eljárás a2. ábrán felsorolt részekre osztható:

Parodontitis kezelése cukorbetegpáciensek esetében

A jól kontrollált cukorbetegség esetén számítanilehet a kezelés sikerére, ezért a célok kapcsán nem kellkülönbséget tenni egy szisztémásan egészséges páci-ens és egy jól kezelt cukorbeteg között (Christgau et al.1998; Tervonen et al. 1991; Westfelt etal. 1996).

Alapvető kérdés, hogy a diabétesz metabolikusanjól kontrollált-e. Ennek megállapítása érdekében a vizs-gálat során meg kell vizsgálni a mindenkor aktuálisHbA1c értéket. Mint már korábban említettük, felgyor-sult plakk-képződésre lehet számítani a helyi gyulladá-sos reakció fokozódása miatt. A súlyos parodontitisselküzdő cukorbetegek esetén ezért kezdetben nem indo-kolt szájhigiéniai útmutatót biztosítani több alkalommal,és a plakk-kontrollra összpontosítani. Ehelyett terápiásszempontból lényeges a szupragingivális biofilm lehetőlegteljesebb eltávolítása a szubgingivális biofilmmelegyütt, így a váladékképződés stagnál, és a biofilmmikro organizmusok számára a szubsztrát-ellátás csök -ken.

Parodontológia


2. ábra: Diagnosztikai és terápiás intézkedések a diabetesmellitusban és parodontitisben szenvedő páciensek esetén*PSI = Parodontális Szűrési Index

Kezdeti diagnózis (PSI)*

Újraértékelés

Korrekciós terápia

Végső diagnózis

Adjuváns PAR-terápia

Fertőzés elleni terápia

Speciális diagnózisPAR-státusz

A fertőzés elleni kezelés részeként elvégzett szupra-és szubgingivális tisztítást követően szigorú ellenőrzéstkell végezni ismételt professzionális fogtisztítással a bio-film újraképződésének megakadályozása, valamint aparodontális gyógyulási folyamatok védelme érdeké-ben. A reinfekció ezen elsődleges megelőzését támo-gathatjuk további helyi antiszeptikus intézkedésekkel(3. ábra). Ezt követi a másodlagos reinfekció megelőzés,majd az eredmények újbóli kiértékelése 6 hónap eltelté-vel. Ez képezi az eltervezendő korrekciós intézkedésekalapját, melyek szükség esetén végrehajthatók.

Ennek a szakasznak a végén következik a zárómegállapítások összeállítása. Ezek a kezelés során elérteredményeket tartalmazzák, és az adjuváns terápiamegtervezésének az alapját képezik.

Szupportív Parodontális Terápia(SPT) a parodontitisben szenvedőcukorbeteg páciensek esetében

1999-ben Taylor megfogalmazta a parodontitiskezelésének a glicémiás kontrollra kifejtett hatását és azahhoz kapcsolódó következményeket:

1. A glicémiás kontroll javulása

2. A diabétesz szövődményeinek megelőzése,késleltetése vagy súlyosságuk csökkentése

3. Esetleg a diabétesz kialakulásánakmegakadályozása

Mind az aktív, mind az adjuváns parodontitis terápiakulcsfontosságú része a diabétesz terápiának az inzulin-érzékenység és az azzal kapcsolatos glicémiás kontrolljavítása szempontjából (Santus Tunes et al.).

Az SPT céljai cukorbeteg páciensekesetében

Az SPT elsődleges céljai: egyrészt újabb parodontá-lis betegségek kialakulásának a megakadályozása, más-részt pedig a már kezelt parodontitis visszatérésének amegakadályozása (Hancock & Newell 2001). Az Ame -rikai Parodontológiai Akadémia (AAP) az SPT céljait akövetkezőképpen fogalmazza meg (Cohen 2003):

1. A gingivitissel, parodontitissel vagy periimplantitis-sel már kezelt betegek parodontális megbetegedéseivisszatérésének az elkerülése vagy minimalizálása

2. Fogvesztés elkerülése vagy legalább csökkentése afogak ellenőrzésével és lehetséges protetikai pótlásokáltal

3. Pontos beavatkozás az esetlegesen előfordulóegyéb szájüregi megbetegedések esetén

Speciális SPT intézkedések

A kezelés során a hipoglikémia elkerülése érdeké-ben a legjobb korán reggel elvégezni a kezelést, miutána páciens a megszokott módon étkezett, és bevette aszokásos gyógyszereit. A kezelés előtt figyelni kell ahosszú várakozási idők elkerülésére (Rees 2000).

A kezeletlen vagy rosszul kezelt cukorbetegség ese-tén a nyál és a sulcusfolyadék magasabb mennyiségűglükózt tartalmazhat (Ficara et al. 1975; Rees 2000). Ezváltozást eredményezhet a plakk mikroflórájában, ezál-tal hatással lehet a fogszuvasodás és parodontitisfejlődésére és progressziójára (Rees 2000).

Parodontológia


3. ábra: A FMD(C)-vel végzett fertőzés elleni kezelés ésreinfekció megelőzés részletezése

Diagnózis (PSI, PAR-státusz)1. alkalom

Fertőzés elleni terápia (PZR, SRP)2 – 3. alkalom

Másodlagos reinfekció megelőzés(AF) (3– 6 hó.)

10 –11. alkalom

Elsődleges reinfekció megelőzés (CHX)+ higiéniai támogatás (PLI, remot, PZR)

az első hónapokban kéthetente

4 – 9. alkalom

Fertőzés elleni terápia (PZR, SRP)AB + antiszeptikumok

Parodontológia


Az SPT éppúgy kritikus fontosságú a parodontálisbetegségben szenvedő cukorbetegek esetén, mint anem cukorbetegek esetén (Deschner & Jepsen 2008). Aparodontális betegségben szenvedő cukorbetegekkezelése esetén a diabétesz típusának, időtartamánakés az aktuális glicémiás indexnek (HbA1c-érték) ismere-tére van szükség. Emellett a további betegségeket,szövődményeket és a jelenlegi gyógykezelést is fel kelljegyezni. A pácienst kezelő háziorvos vagy belgyógyászelérhetőségét szintén dokumentálni kell (Deschner &Jepsen 2008).

A páciensek megfelelő együttműködése kulcsfon-tosságú mindkét betegség (parodontitis és diabétesz)sikeres kezelése érdekében, és a pácienseket rendsze-resen ösztönözni kell az optimális szájhigiénia gyakorlá-sára. Ide tartozik a rendszeres fogmosás, a fogselyemgyakori használata, a biofilm eltávolítására szolgálóinterdentális kefék használata (Deschner et al. 2011),illetve a rendszeres támogatás. A cukorbeteg páciensekesetén gondosan kell ellenőrizni a fogszuvasodást, ésajánlott a rendszeres fluorid profilaxis (Rees 2000).

A metabolikus beállítás szigorúan ellenőrzendő, ésfigyelmeztetni kell a pácienst, hogy ne dohányozzon, ésne fogyasszon alkoholt (ideértve a magas alkoholtartal-mú szájöblítőket is) (Rees 2000).

A krónikus parodontitis esetén a mechanikus plakk-kontroll szájhigiénés termékek használatával segíthető,amelyek meggátolják a plakknövekedést és gyulladás-csökkentő hatásuk van (Deschner et al. 2011).

A cukorbetegek gyakran szenvednek xerosztómiá-ban. Ezt szájon át alkalmazandó antidiabetikus szerek,egyéb gyógyszerek mellékhatásai, valamint a diabéteszokozhatja. A xerosztómia továbbá opportunista fertőzé-sek, pl. candidiasis kialakulásához is vezethet (Rees2000).

A nyáltermelés, és ezáltal az orális tisztulás ösztön-zéséhez cukormentes rágógumi használata vagy termé-szetes stimulánsok rágása, pl. nyers sárgarépa és zellerrágása ajánlott (Rees 2000).

Professzionális fogtisztítás

Mivel a fog felszínén található bakterális biofilm aparodontitis legfontosabb kockázati tényezője, a pá -ciens pedig nem mindig képes annak tökéletes eltávo -lítására az otthon is rendelkezésre álló szájhigiénésmódszerekkel, a professzionális fogtisztítás (PTC) az SPTlegfontosabb része. A fogtisztítást óvatosan, de hatéko-nyan kell elvégezni kézi és gépi eszközökkel, majd polí-rozással kell befejezni (Eickholz 2007).

Remotiváció és szájhigiénésreinstrukció

A pácienseknek gyakran nehéz hosszú időn keresztülfenntartani a terápia során gyakorolt szájhigiénés szoká-sokat és az azzal összefüggésben bekövetkező fejlődésta higiénés paraméterekben. Ezért a pácienseket folya-matosan dicsérni kell a pozitív eredményekért, és felkell hívni a figyelmüket a még meglévő problémás terü-letekre. Új és tanult technikákat kell nekik tanítani a száj-higiéné további fejlesztése érdekében (Kürschner &Ratka-Krüger 2008).

Szubgingivális instrumentáció

Amennyiben a patológiai szondázási mélység érté-kek változatlanok (ST = 4 mm BOP-val, ST < 5 mm),ismételt helyi terápia (reinstrumentáció) szükséges. Afennmaradó tasakok kezelése a szubgingivális skálázássegítségével megújítható. Amennyiben több mint 5vagy 6 patológiailag mélyített tasak alakul ki az SPTalatt rögzített parodontális státusz eredményeként,ajánlott a kiújulás diagnosztizálása (helyileg vagy általá-nosítva) és a páciens kezelése módszeres fertőzés elleniparodontitis terápiával (Eickholz 2007).

A helyi antibiotikumok vagy antiszeptikumok (pl.Chlorhexidine-Digluconate 0,1–0,2%) helyi alkalmazásaegy másik lehetőség, vagy a műszeres kezelés kiegé-szítője. Ezek az intézkedések különösen ajánlottak, hapatológiailag mélyült tasakokkal bíró önálló oldalakfigyelhetők meg a fertőzés elleni terápiát követően(ST < 5 mm és BOP) (Eickholz 2007).

A parodontitis esetén a fluoridok terápiás használatakülönösen hasznos a gyökérszuvasodás megnövekedettkockázatának csökkentésére (Kürschner & Ratka-Krüger2008).

Összefoglalás

A páciensek többségének egészségügyi állapotajelentős mértékben javítható a módszeres helyi terápiaalkalmazásával, a páciens kezelésében szintén résztvevőbelgyógyászok kollegiális együttműködésével. Egyediesetekben a cukorbetegség (2-es típus) metabolikuskontrollja olyan mértékben fejlődik a parodontális gyul-ladás megszüntetését követően, hogy a páciens teljesmértékben elhagyhatja az inzulin-helyettesítőt a foko-zott fizikai aktivitású napokon (szerző saját megfigyelé-se). Ez jelentős javulást jelent a páciens életminőségé-ben, amelyet nem szabad alulbecsülni.

Prof. Jörg MeyleUniversität GiessenZentrum ZMK · Poliklinik für ParodontologieSchlangenzahl 14 · 35392 Giessen · Németország

Erózió


Reflektorfényben azegészséges táplálkozás(a fogak szempontjából):savas élelmiszerek!Dr. Gerta van Oost, Dormagen, Németország

Egészséges táplálkozás, egészségesfogak?!

A fizikai erőnlétünk megőrzését elősegítő kiegyen-súlyozott étrend tartalmaz gabonaféléket, zöldségfélé-ket (nyersen is), friss gyümölcsöt, tejtermékeket, halat,húst, tojást, dió- és mogyoróféléket vagy magokat, olaj-féléket és italokat, de mindenekelőtt vizet. Az olyantápanyagok, mint a szénhidrátok és az élelmi rostok, azsír-, és aminosavak, ásványi anyagok, vitaminok és azélelmiszerekben található másodlagos növényi anyagokelengedhetetlen fontosságúak a testi fejlődés és azegészség szempontjából.

A víz és egyéb innivalók adják a teljes napi fogyasztásfelét, ami a megnövekedő folyadékigénnyel járó melegnyári napokon még ezt a mennyiséget is meghaladhatja.A szükséges mennyiség 1500–2000 ml naponta.

A növényi eredetű élelmiszerek közül a teljes kiőrlé -sű élelmiszerek, a zöldségfélék és a gyümölcsök tölte-nek be jelentős preventív szerepet. Az állati eredetűélelmiszerek közül a tej és különösen az erjesztett tejter-mékek, mint a joghurt, a kefir és az aludttej kiemelkedőfontosságú az egészség szempontjából. A hús, hal éstojás a napi fogyasztásunknak csak kb. 7%-át teszik ki.

A következőkben egy felnőtt ajánlott napi élelmi-szer-fogyasztására hozunk példát: kb. 150–300 g ken -yér/gabonaféle, 150–250 g burgonya/rizs/tészta, 650–800 g zöldség és gyümölcs, 250–300 g tejtermék,100–150 g hús/hal/tojás, 25–45 g olaj vagy zsír; ezösszesen körülbelül 1500–2000 g-ot tesz ki – ami afolyadékmennyiséghez hasonló érték.

Az említett élelmiszereket rendszerint étkezéseksorán vesszük magunkhoz; általában napi három főétke-zés és két kisebb étkezés (tízórai vagy uzsonna) során.Az étkezések száma függ egy személy életkorától, test-súlyától, foglalkozásától, pihenési szokásaitól vagybetegségeitől. Egészséges felnőtteknek napi hárométkezés ajánlott – ez igaz a szájüregi profilaxis szem-pontjából is. A gyermekeknek két további étkezésre vanszükségük. Egy pohár víz minden egyes étkezéshez kell.A főétkezések és az egyéb étkezések elsősorban növé-nyi eredetű élelmiszerekből álljanak. Minden főétkezés-nél szerepeljen laktató köret, mint pl. kenyér, burgonya,rizs vagy tészta. Az ajánlott rágcsálnivalók közé tartoz-nak a (gyümölcs vagy natúr) joghurt, alma, dió- ésmogyorófélék vagy sajttal töltött kenyér. Édességetcsak kivételes esetben fogyasszunk.

Azonban nem minden, a szervezetünk szempontjá-ból egészséges táplálék hat pozitívan a fogak egészsé-gére is – különösen, ha étel- és italfogyasztásunkegyébként sem megfelelő és táplálkozási hibákatvétünk. Be kell tartanunk néhány „viselkedési szabályt”,amelyek fontosak a szájüregi profilaxis szempontjából.

A sav, mint rizikófaktor

A mindennapos gyümölcs- és zöldségfogyasztás amodern, teljesítményorientált és aktív életstílus sava-borsa. A könnyű, vitaminokban és tápanyagokban gaz-dag étrend tartalmaz gyümölcsöt és salátákat.Azonban, ha a salátákat mindig csak a boltokban kapha-tó fűszerekkel és ecettel ízesítjük, akkor nem csak a táp-lálkozási és élettani szempontból fontos olaj hiányzikbelőlük, hanem a keverék hátrányosan hat a fogazategészségére is. A citrusfélék, az ecetet tartalmazó salá-ta dresszingek, gyümölcslevek és üdítőitalok, cukor-mentes italok – még a kalóriaszegény ásványvizek is tar-talmaznak savat (lásd 1. táblázat). A citrom és különösena foszforsav komoly veszélyt jelent a fogfelületekre(lásd. 2. táblázat).

Innivalók pH értéke

Gyümölcslevek (pl. alma, sárgabarack, körte, 3,0 – 3,7grépfrút, cseresznye, narancs, szőlőlé)Citrónový džus 2,7 – 3,0

Zöldséglevek (répa paradicsomlé) 4,0 – 4,2

Limonádék 2,5 – 3,5

Üdítőitalok (pl. kóla, limonádék, 2,6 – 3,0„cukormentes“ változatban is)

Izotóniás (sport)italok 3,0 – 3,7

ĺzesített vizek (pl. citromos ásványvíz) Kb. 3,3

Jeges tea 3,8 – 3,9

Szénsavas ásványvíz Kb. 5,5

Ivóvíz Kb. 7,0 Az ivóvízre vonatkozó rendelettel összhangban 6,5 – 9,5

Friss tej 6,6 – 6,8

Fekete tea 6,5 – 7,0

Kávé 5,2 – 5,6

Az élelmiszerek eróziós hatása nem csak a savtar-talmuktól függ, hanem elsősorban a pH értéktől(minél alacsonyabb, annál fokozottabb az erózióve-szély), a pufferkapacitástól (minél nagyobb, annálfokozottabb az erózióveszély) és a kálcium / foszfátionok koncentrációtól (minél magasabb, annál alacso-nyabb az erózióveszély). Az egyes élelmiszerekre ésorvosságokra vonatkozó pontos adatokat a következőhelyen lehet megtekinteni: Lussi et al.: Analysis of theerosive effect of different dietary substances andmedications (A különböző élelmiszerek és orvosságokeróziót okozó hatásának elemzése) Br J Nutr (2011).

1. táblázat: Innivalók pH értéke

A savas rágcsálnivalók, édességek vagy cukorkák – anap folyamán elosztva – megtámadják a fogzománcotés növelik a fogszuvasodás és erózió veszélyét.

Rizikófaktor: gyakori étkezés /folyadékbevitel

A nem megfelelően választott élelmiszerek, helyte-len étkezési és folyadékbevitel szokások és a rendszer-telen táplálkozás jelentősen rongálják a fogakat.

W A gyakori ételfogyasztás miatt a fogaknak nemmarad idejük regenerálódni.

W A több műszakban dolgozók gyakran kólaivássalpróbálnak ébren maradni.

W Gyakran előfordul, hogy a fiatalok állandó jelleggeltartanak maguknál üditőitalokat.

W A munkahelyi automatákból mindenhol megvásárol-hatóak a rágcsálnivalók, energiaszeletek és üdítőita-lok.

W Az irodában gyakran egy tál finomsággal helyette-sítjük a főétkezéseket.

Erózió


2. táblázat: Savas élelmiszerek és az azokban lévő savak

Egy 17 éves napi étrendje

07:00 Felkelés Fogmosás

07:15 1 cigaretta1 doboz kóla

07:45 Munkakezdés

10:00 Délelőtti szünet 1 Bounty1 gyümölcsjoghurt1 doboz limonádé1 cigaretta

12:30 Ebédszünet 1 adag sült krumpli1 sült virsliketchup és majonéz1 doboz kóla1 doboz limonádé1 cigaretta

14:30 Kávészünet 2 cigaretta(és közben-közben) 2 doboz cukormentes kóla

16:00 Munkaikő vége

16:15 2 szelet vajas kenyér2 pohár almalé

19:00 1 nagy pizza2 pohár narancslé 1 pohár kóla3 cigaretta

23:00 Fürdés, fogmosás, alvás

Savas ételek Példák Fő íz – Eróziósés italok benne található hatás

savak

Almafélék és ezekből Alma, körte Almasav Igenkészített innivalók

Citrusfélék Narancs Citromsav Igenés a belőlük készült italok Grépfrút

Zöldségek Paradicsom Citromsav Igenés zöldséglevek Répa Almasav Igen

Rebarbara Citromos, almasav IgenOxálsav Igen

Ecetben eltett Ecetes uborka Ecetsav Igenzöldségek Cékla

Tejsav – fermentált Savanyú Tejsav Igenzöldségek káposzta

Ecet Almaecet Ecetsav IgenBorecet

Aludttej Joghurt Tejsav NemKefir, aludttej (magas

kalciumtartalom)

Édességek / Savanyúcukor Citromsav Igencukorkák Töltött cukor Borkősav Igen

(Jelly beans)Gumicukor

Jeges tea Citromsav IgenKóla típusú italok Foszforsav IgenLimonádék,citromkoncentrátum

Citromsav Igen

Energia- és fitneszitalok

Citromsav Igen

Izotóniás (Alma),sportitalok ecetsav

Igen

Gyümölcstea Citromsav,almasav

Igen

KombuchaTej, ecetsav Igen(erjesztett tea)

Erjesztett kenyérital,Tejsav Igenkvasz

Gyümölcsecet-ital Ecetsav Igen

Ásványvíz Karbonsav Nem(alacsonypuffer-kapacitás)

Események


Egy táplálkozási szakember tanácsai

Mi lenne az alternatíva? Mely élelmiszerek egészsége-sek, finomak és a fogak szempontjából is kifogástalanok?

Étkezések

A Német Táplálkozástudományi Társaság (DGE)által népszerűsített szlogen a következő: „Napi 5 adatlegyen mindenki célja”.

Napi öt adat zöldséget vagy gyümölcsöt – figyelnikell a savas élelmiszerekre – kell elosztani a három étke-zés között, vagy pedig nyers élelmiszerként/ friss gyü-mölcsként kell elfogyasztani azokat.

Innivalók

Alapvetően a következő szabályok érvényesek: acsapvíz számít az általános egészség és a fogak egész-sége szempontjából is a legfontosabb és legbiztonsá-gosabb innivalónak. A mérsékelten fogyasztott kávé ésa (zöld vagy fekete) tea ugyancsak hozzájárul a szerve-zetünk folyadékigényének kielégítéséhez. Ami a száj-üregi profilaxist illeti, a gyógyteák is kíméletesek, egyesgyümölcsteák viszont, mint pl. a csipkebogyó tea, rend-kívül savas. A sportitalokat és a sportolóknak szánt élel-miszereket tényleg csak a profi sportolóknak ajánlottfogyasztaniuk.

Amennyiben főleg az elfogyasztott innivalók járul-nak hozzá a savas hatás okozta fogzománc-kopáshoz,úgy egyszerűen változtatnunk kell azon, hogy mitiszunk. A pH értékük miatt még frissítő hatásuk ellenéresem ajánlott a gyümölcslevek és az üdítőitalok fogyasz-tása, illetve ezek gyakori kortyolgatása a nap folyamán,különösen akkor nem, ha még hozzáadott cukrot is tar-talmaznak. Ezek fogyasztása minden alkalommal savasbehatást jelent és fogszuvasodáshoz vezethet. A keres-kedelmi forgalomban értékesített gyümölcslevek erózi-ós hatása akár öt-nyolcszor olyan erős, mint maguké agyümölcsöké, amelyekből készülnek.

A legjobb megoldás, ha a savas élelmiszereketvédelmet nyújtó, semlegesítő tejtermékekkel kombinál-juk, pl. túróból készült desszert vagy egy darab sajt azétkezés végén.

Olyan ételeket részesítsen előnyben,amelyek rágást igényelnek.

Minden olyan étel, amelyet jól meg kell rágni, stimu-lálja a nyálképződést, és ezáltal kedvező hatású. Tehátegy alma elfogyasztása nem jelent semmiféle problé-mát, és különösen jók a nyers élelmiszerek, mint példá-ul a répa, karalábé vagy paprika. Ugyanilyen jótékonyhatásúak a dió- és mogyorófélék vagy a sajt. Elsősorbansok rágást igénylő ropogós ételeket fogyasszon mind azétkezések során, mind pedig – amennyiben szükséges –az étkezések közötti rágcsálnivalók fogyasztásakor.

Dr. Gerta van OostErnährungsmedizinische Kommunikation und BeratungMeerbuscher Strasse 45a · 41540 Dormagen · Németország

Középpontban az inter-diszciplináris megközelítésAthénban került sor az IAPD éves közgyűlésére

A Nemzetközi Gyermekfogászati Társaság (IAPD)23. éves közgyűlésére a görögországi Athénban kerültsor 2011. június 15-től 18-ig. A kongresszus elnöke akorábbi IAPD elnök, Lisa Papagiannoulis professzorasz-szony volt. A kongresszus középpontjában a gyermek -fogászat interdiszciplináris megközelítése állt.

A kongresszus programja nem hivatalosan kettő, akongresszust megelőző workshoppal kezdődött, ame-lyek a fejlődési, valamint viselkedészavarokkal küzdőgyermekek kezelésével, illetve az MTA (mineral trioxideaggregate) tejfog és maradófog esetén történő haszná-latával foglalkoztak. Emellett a kongresszus részét képez-te egy plenáris szimpózium, három plenáris előadás, hatszimpózium, tizennégy előadás, és kettő, a kongresszustmegelőző szeminárium. Emellett számos szóbeli és szak-mai bemutatóra is sor került. A plenáris szimpózium,amely Mark Hector (Egyesült Királyság) és Göran Koch(Svédország) koordinációja szerint zajlott, „A gyermekrőlvaló interdiszciplináris gondoskodás a születése előtt ésután” témáról szólt. Kypros Nicolaides, aki világszerteismert a magzati orvostudomány területén, az anyák ter-hesség alatti orális egészségének a csecsemő egészsé-gére és fejlődésére való hatásairól tartott előadást.

Érdekes helyszínnek bizonyult a „A fogszuvasodás-kezelés alapjai, a kockázatértékelés és a fluoridok” címűColgate/GABA szimpózium. Az előadók naprakész szem-szögből mutatták be, hogy a bizonyítékként gyűjtött ada-tok hogyan alapozzák meg az egyének, valamint csopor-tok fogszuvasodás-kockázati szintjeinek megfelelő fog-szuvasodás-kezeléssel kapcsolatos klinikai döntéseket,valamint arról is szó volt, melyek a fluoridok legjobbalkalmazási módjai. Nigel Pitts professzor a DundeeEgyetemről (Egyesült Királyság), Swante Twetman pro-fesszor, a Koppenhágai Egyetem (Dánia) Egészségtudo -mányi Karán az Odontológiai Tanszék vezetője, AdrianLussi professzor a Berni Egyetemről (Svájc) és KlausPieper professzor a marburgi Philipps Egyetemről(Németország) a fogszuvasodás-ellenőrzési mechanizmu-sok és a fogszuvasodás-kezelés különböző perspektívái-val foglalkozott. Az Athén városában tartott számos üléstés vonzó társadalmi eseményt követően a kongresszusJohn Featherstone (USA) Theodoros Koulourides emlé-kére tartott ünnepélyes előadásával ért véget.

Featherstone kiemelte Koulourides korai munkáját ademineralizáció és a remineralizáció terén, amely a fog-szuvasodás folyamatának jobb megértéséhez vezetett.

Dr. N Esber Caglar · Istanbul · Turkey

v.l.: Prof. Dr. S. Twetman,Prof. Dr. A. Lussi, Assoc.Prof. Dr. C. Oulis, Prof. Dr.K. Pieper, Prof. Dr. N. Pitts

Fogorvostudományikonferencia BudapestenA Fogorvostudományi Kutatások NemzetköziSzervezete (IADR) Közép-Európai és SkandinávDivíziójának éves kongresszusa Budapesten

A fogorvostudomány minden segédtudományátképviselő európai tudósok immár 45. alkalommalgyűltek össze éves kongresszusra. A kongresszus meg-rendezéséhez a budapesti Semmelweis Egyetem töké-letes helyszínnek bizonyult.

A kongresszus fő témája a jelenlegi helyzet elemzé-se volt, változatos témákon keresztül. Az elsődleges cél-közönség a fiatal tehetséges tudósok közönsége volt.Ezt az eseményt a gyakorló fogorvosok régóta az inno-vatív technikák és új módszerek bennfentes fórumakéntemlegetik. Nagyszerű hagyomány, hogy a konferenciadelegált résztvevői számos egyedülálló program közülválogathatnak, különböző nagy kihívásokat rejtő téma-körökön belül.

A poszter-prezentációk, a kulcsfontosságú témák ésa szimpóziumok kiválóan illusztrálták a kutatások magasszínvonalát. Egyetlen segédtudomány sem maradt ki,legyen szó fogászati implantátum-felszínről, új ragasztá-si technikákról vagy parodontológiai fókuszpontokról.A kongresszus során nyilvánvaló elvárássá vált az orvos-tudomány további területeihez való kapcsolódás, és afogorvosokkal szembeni fokozódó elvárások a humán-orvosi problémákra irányuló szakértelem terén.

A halitózissal kapcsolatos szimpózium segítségével(mottó: „Hogyan kezelhető a halitózis a fogászati gya-korlatban?”), a probléma könnyen megérthető. A szim-pózium három prezentációból állt. Prof. Crispian Scully,az Eastman Dental Institute for Oral Health Sciences(London) Professor Emeritusa feltárta a halitózis fogá-szati és klinikai aspektusait. Megfigyelései alapján, ahalitózisos esetek 85%-ánál az okok a szájüregben kere-sendők, ez volt a prezentáció központi eleme. Ez magá-ban foglalja az olyan fertőzéseket, mint a parodontitisz,de a fekélyesedést és neopláziát, vagy a „szájszára-zság” jelenségét is. Az ismert eseteknek csak 15%-avezethető vissza rendszerszintű rendellenességekrevagy vérproblémákra. Emellett, az orrjáratok megbete-gedéseinek és gyulladásainak jelentőségét sem szabadalábecsülni.

Prof. John Greenman, a Centre for Research inBiosciences (Bristol) munkatársa a biohártya és a rosszlehelet közötti összefüggéseket fejtette ki.

Greenman megerősítette a Scully által bemutatottadatokat, és a Rosenberg által 2002-ben benyújottttézisre utalva egy lépéssel továbbment:

„A probléma oka a nyelv dorsoposterior felszínérőlindul ki. Itt, nagyszámú mikroorganizmus található,melyek szorosan egymáshoz tapadva összefüggő réte-get alkotnak, amit általában a nyelv biohártyájánakneveznek!” Javaslata szerint, az egyetlen ígéretes meg-oldás az átfogó szájhigiénia és a kémiai megelőző terá-pia együttes alkalmazása.

Karin Kislig, a Clinic for Conservative Dentistry,Preventative and Paediatric Dentistry (Berne) munkatár-sa javasolatokat tett a halitózis etiológiájára és kezelé-sére vonatkozó ismeretek alkalmazására a fogorvosigyakorlatban. A svájci fogorvosképzés és információspult segítségével megállapította, hogy ezt a feltételtsemmilyen körülmények között nem lehet probléma-ként feltüntetni. Ezzel kapcsolatban a hallgatói képzéskeretein belül kétórás előadást tartanak – illetve félna-pos képzést a jövő dentálhigiénikusai számára.

Prezentációjában egy három szakaszból álló koncep-ciót vázolt fel, amely az alábbi szakaszokat tartalmazza:kommunikáció, felismerés és segítségnyújtás. A megfe-lelő protokoll gyakorlati alkalmazásának alapkövetelmé-nyei az alábbi kérdések megválaszolásával teljesülhet-nek: Hogyan lehet a problémát kommunikálni? Hogyanismerhető fel a halitózis, és mi a kezelésének módja? Akommunikáció kapcsán az előadó javasolta, hogy a fog-orvosnak a kórtörténet felvétele közben rá kell kérdez-nie a kellemetlen szagokkal kapcsolatos problémákra is.Hasonlóan, megfelelő esetben, javasolta, hogy a rosszlehelettel kapcsolatos problémákat közvetlenül abeteggel kell megbeszélni.

Kislig szerint, a megfelelő kezelésnek az étkezésiszokásokkal kapcsolatos beszélgetést és a szájhigiéniá-ra vonatkozó utasításokat is magában kell foglalnia. Ezmindenekelőtt a nyelv tisztítására vonatkozó informáci-ók átadására vonatkozik. Létfontosságú feladat felhívnia páciens figyelmét a betegsége mindennapos kezelé-sének szükségességére.

A kongresszust a neves résztvevőivel való beszélge-tés által keltett pozitív benyomás tette kerek egésszé.

Tobias Bauer, Dentist · Hauptstrasse 42 · 78224 SingenNémetországemail: [email protected]

Események


Események


Közel 8000 résztvevő Bécsben –Központban a peri-implantitis (implantátumokkörül fellépő betegség)

Az Europerio gyors növekedése szinte példa nélküli.Amikor az első Europerio-t megtartották 1994-ben, csakmaroknyi szakértői csoport gyűlt össze Párizsban. Azótaez a konferencia Európa vezető rendezvényévé vált, sőtmég annál is többet jelent.

A konferencián elnöklő Gernot Wimmer bécsi/graziprofesszor zárszavában említettek szerint a 90 országbólérkezett, végül csaknem 8000 résztvevőt a tudományoselőadások, szimpóziumok és megbeszélések széles ská-lája vonzotta az eseményen való részvételre.

v.l.: Prof Sanz, Prof Mariotti, Prof Jepsen, Prof Renvert

Bár a szervezők nem hagytak kétséget afelől, hogy aparodontológia témaköre áll a középpontban, a konfe-rencia ideje alatt a peri-implantitis-el kapcsolatos meg-beszélések végig élénk érdeklődésre tartottak számot.A konferencia elnöke, Gernot Wimmer professzor hang-súlyozta, hogy a szervezők egyik legfontosabb felada-tuknak tartották a megfelelő témák kiválasztását. Ezért aparodontológiai témakörök kerültek jelentős mérték-ben előtérbe, nem pedig az implantátumok, ahogyanazt sokat feltételezték.

A bonni Søren Jepsen professzor elnökletével meg-tartott szimpózium tárgya a következő volt: „3 dolog,amit minden fogászattal foglalkozó szakembernek tud-nia kell az implantátumok körül fellépő betegségről”. Amadridi egyetemről érkezett Mario Sanz előadásábansorra vette az implantátumok körül fellépő betegséggelkapcsolatba hozható kockázati tényezőket. Véleményeszerint a gyulladás elsődlegesen fertőzés következmé-nye, de szerepet játszhatnak helyi, de szintén a páciensáltal előidézett okok is.

Az Ohiói Állami Egyetem professzora, AngeloMariotti szerint a megelőzés kiemelkedő fontosságúvolt, és így ismét a leggyakoribb téma lett. Bár a peri-

implantitis csontvesztéssel is járó, baktériumok általkiváltott gyulladás eredménye – ellentétben a parodon-tológiai gyulladással – még nem találtak kiszámíthatóanműködő megoldásokat a csontfelszívódási folyamatleállítására. Ezért széles körben elfogadott konszenzusszületett arról, hogy bármilyen megelőzést szolgálólépés előnyösebb a kezelésnél, ezért van az, hogyvégső soron a meghatározott időközönként végzettalapos tisztításnak tulajdonítanak kulcsfontosságú sze-repet.

A svédországi Kristianstad egyetemének professzo-ra, Stefan Renvert végül ismertette a peri-implantitiskezelésére vonatkozó javaslatait. Kitért a fertőzés ellenivédelemre és az újrafertőződés elkerülésére, amelyek asikeres eredmény eléréséhez szükséges kezelés szervesrészét képezik. A programnak a jelenlegi kezelési mód-szerek korlátaival foglalkozó részéhez történő hozzájá-rulásként megelőző kezeléseket mutatott be, például abiofilm rendszeres eltávolítását, amely a kezelést követ-kező lépések alapját jelenti. Tapasztalatai azt mutatják,hogy kizárólag ez a lépés hozza meg a kívánt ered-ményt. Ezzel ellentétben szerinte a klór-hexidineskiegészítő kezelés nem nyújtott több előnyt, mint egynem specifikus antibiotikumos kezelés. Azonban StefanRenvert szerint ez csak részben fogadható el.Előrehaladott állapotok esetén a nem sebészeti megkö-zelítés hatástalannak bizonyult. Ilyenkor a sebészeti útraprogresszív megoldásként kell tekinteni. Tapasztalataiszerint az erbium YAG lézer alkalmazása is sikeres keze-lési eredményhez vezethet. Külön kitért arra, hogy keze-lést követően a gyulladásban lévő területeken a peri-implantitis eredményeként nem ritkán még cementitis iselőfordult. Posztoperatív kezelésként 4 napon át tartóazitromycin kezelést és legfeljebb 6 héten át tartó klór-hexidin kezelést ajánl!

Az Europerio utolsó prezentációját Dr. FrankSchwarz tartotta szombat délután, témája a következővolt:„Peri-implantitis – kihívás mindenkinek: melyjövőbeli kezelések lehetnek hatásosak?” Valójában ezmár ízelítő volt a 2015-ben Londonban esedékes követ-kező Europerio konferenciából. Annak fényében, hogyaz évközi jelentések és megjegyzések hatalmas számá-ból következően a tanulmányok még távolról semkészültek el, csak egy dolgot állíthatunk teljes bizonyos-sággal: ez a szakterület a jövőben is érdeklődésre tartszámot, és felélénkíti a kedélyeket. Tényleg nem kelllátnoki képességgel rendelkezni annak megjóslásához,hogy a következő Europerio konferencia szintén a siker-történet egyik fejezete lesz.

További információ a Colgate-GABA szimpóziumróla www.gaba.hu vagy www.gaba.com/europerio7oldalon található. Itt megtalálható az előadókprezentációja, és az ezekről készült videofelvétel.

A legfontosabb parodontológiai esemény mindenrekordot megdöntött

pd-hu-2012

Documents