pdf 5.1 autoimmune
TRANSCRIPT
1AHA3.PPT #
AutoimmuneHemolyticAnemia
AutoimmuneHemolyticAnemia
รศ.พญ.ศศธร เพชรจนทรภาควชาเวชศาสตรการธนาคารเลอดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล
รศ.พญ.ศศธร เพชรจนทรภาควชาเวชศาสตรการธนาคารเลอดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล
DefinitionAIHA หมายถง โรคทเกดจากเมดเลอดแดงมอายสนกวาปกต เพราะถกทาลาย
โดยแอนตบอดทรางกายสรางขนมาตอตานกบแอนตเจนบนเมดเลอดแดงของตนเอง
Classification of Immune hemolytic anemia
2AHA3.PPT #
แบงออกไดเปน 3 ชนด คอ1. Alloimmune เกดจากผปวยสราง alloantibody ตอแอนตเจนทรางกายไดรบโดย
การตงครรภหรอการไดรบเลอดของผอน
2. Autoimmune เกดจากผปวยสราง autoantibody ตอ red cell antigens ของตนเอง
3. Drug-induced เกดจากการทผปวยสราง antibody ตอยาบางชนด (drug หรอdrug complex) ซงเมอมาจบทผวของเมดเลอดแดง ทาให DAT ใหผลบวก
Autoantibody / Autoagglutinin
3AHA3.PPT #
หมายถง แอนตบอดททาปฏกรยากบ red cells ของตนเอง (high incidenceantigens) นอกจากนยงสามารถทาปฏกรยา (agglutination, lysis, sensitization)กบเมดเลอดแดงของ random donors ได
การสราง autoantibody เกดจากความผดปกตของระบบการควบคม immuneresponse ของรางกาย ซงในภาวะปกต B lymphocyte จะเปนตวสราง antibody(immunoglobulin, Ig) โดยม helper T cells เปนตวชวย ในขณะเดยวกนT lymphocyte อกชนดหนง คอ suppressor T cells จะเปนตวควบคมมใหมexcessive proliferation ของ B cells ซงจะมผลทาใหเกด over production ของantibody ทงตอ foreign และ self antigens ดงนนถาการทาหนาทของ suppressorT cells ผดปกต ไมสามารถควบคมการทางานของ B cells ในการสราง antibody ไดมผลทาใหเกดการสรางแอนตบอดตอตนเองขน (autoantibody production)
Autoantibody ทเกดขนมความสาคญตอผปวย เพราะนอกจากจะทาใหเมดเลอดแดงมอายสนกวาปกตแลว ยงมผลทาใหเกดปญหาในการทา blood grouping,antibody screening, antibody identification และ compatibility test ทงนเพราะเมดเลอดแดงถก coat ดวย autoantibody และม circulating autoantibody ในซรม
Characterization of AIHA
4AHA3.PPT #
การม autoantibody ทาใหมการทาลายเมดเลอดแดงของผปวย ซงมผลทาใหเกดanemia ผปวยอาจมภาวะซดหรอไมกได ขนกบความรนแรงของการทาลายและการทรางกาย compensate โดยการเพมปรมาณการสรางเมดเลอดแดงขนมาทดแทน↑ reticulocyte count↑ unconjugated bilirubin↓ haptoglobinhemoglobinemia/hemoglobinuria (intravascular hemolysis)
แตเนองจากการแตกของเมดเลอดแดงอาจเกดจากสาเหตอน ๆ ได เชนhereditary spherocytosis, hemoglobinopathies etc. การวนจฉย AIHAจงควรทาการทดสอบเพมเตม ไดแก
1. DAT โดยใช polyspecific และ monospecific reagents
2. ตรวจดลกษณะของ autoantibody ใน serum และใน eluate
5AHA3.PPT #
จากผลการตรวจทาง serology รวมกบ clinical evaluation จะทาใหสามารถวนจฉยโรค AIHA ได แตมรายงานวา ประมาณ 8% ของผปวยท admitในโรงพยาบาลม DAT ใหผลบวก คอ ม autoantibody ใน serum และจบทเมดเลอดแดง แตไมมปญหาจาก autoantibody ซงอาจเกดจากปจจยตาง ๆดงตอไปน
1. thermal amplitude of antibody reactivity2. IgG subclass of antibody3. amount of antibody bound to red cells4. ability of antibody to fix complement in vivo5. activity of individual’s macrophages
ในทางตรงกนขาม ผปวย AIHA บางรายทไมสามารถตรวจพบ autoantibodyไดดวยวธทใชตามปกต ซงอาจเกดจากการม IgG บนเมดเลอดแดงในระดบทตากวาระดบทจะสามารถตรวจพบดวยวธ DAT ได หรอ บางกรณบนเมดเลอดแดงม IgAแตใน polyspecific antihuman globulin reagents อาจไมมสวนประกอบทเปนanti-IgA คงมแต anti-IgG และ anti-c3d ตามมาตรฐานเทานน
ชนดของ autoantibody
6AHA3.PPT #
แบงออกไดตามปฏกรยาทเกดดทสด ดงน
1. ทาปฏกรยาไดดทสดท 4oC (cold autoantibody) แตสามารถเกดปฏกรยาไดระหวางอณหภม 25 – 32oC ดวย
2. ทาปฏกรยาไดดทสดท 37oC (warm autoantibody)
ชนดของ autoantibody มความสาคญเพราะมความแตกตางกนทงในดานการใหการรกษา รวมทงความยากงายในการตรวจพบทาง serology
Classification of AIHA
7AHA3.PPT #
1. cold – reactive AIHA พบไดประมาณ 18% ของผปวยทงหมดBenign cold autoagglutinins (16%)
Pathologic cold autoagglutinins … CHD, PCH (1 – 2%)
2. warm-reactive AIHA พบไดประมาณ 70% ของผปวยทงหมด
3. drug-induced AIHA พบไดประมาณ 12% ของผปวยทงหมด
Benign Cold Autoagglutinins
Autoantibody ททาปฏกรยาดทสดในอณหภมเยน ทาใหเกดผลกระทบตอ serologic tests ซงอานผลปฏกรยาทอณหภมหอง ดงน
ABO grouping
8AHA3.PPT #
ปญหา
rbc ทม heavily coated with cold autoagglutinins อาจม spontaneousagglutination
อาจเกด false positive reaction กบ anti-A / anti-B
การแกไข
9AHA3.PPT #
ลาง rbc ดวย NSS 1 – 2 ครง กอนทาการทดสอบ autoantibody สามารถถกelute ออกจาก rbc ไดขณะทาการลาง rbc
ถา autoagglutinins มความแรงมาก การลาง rbc ไมสามารถกาจดออกไดหมดควร incubate rbc ท 45oC เปนเวลา 5 – 10 นาท และในการลาง rbc ควรใชwarm NSS (45oC) ดวยเชนกน จนกวา spontaneous agglutination จะหมดไปถายงไมไดผล การใช thiol reagents (dithiothreitol) สามารถ disperse auto-agglutination ไดABO discrepancy จาก cold autoagglutinins สามารถแกปญหาได โดยการทาauto-adsorption เพอแยกเอา autoantibody ออกกอนการทดสอบ
ปญหาทพบในการทา ABO grouping ทเกดจาก cold autoagglutininตวอยาง
กรณท 1“O” with auto antibody
rbc suspended in serum
rbc washed and suspendedin saline
กรณท 2“AB” with auto antibody
rbc suspended in serum
serum
autoadsorbed serum
anti-A
+
-
+
A cells
4+
+
-
Autologouscells
2+
+
-
anti-B
+
-
+
B cells
4+
+
-10AHA3.PPT #
Rh typing : anti-D + rbc ผปวย
11AHA3.PPT #
false positive reaction ถาผลการทดสอบระหวาง rbc ผปวยกบ Rh controlใหผลบวก
ควรลาง rbc กอนดวย NSS หรอ warm NSS หรอใช thiol reagents
เนองจาก cold agglutinin สามารถ activate complement cascade ทาใหc’ จบทผวของเมดเลอดแดง ดงนนในการทา Du test จงอาจม false positive
ได จงควรใช monospecific anti-IgG reagents แทนการใช polyspecificreagents
การใช rbc in EDTA สามารถแกปญหาทเกดจาก in vitro c’ activation ได
ตวอยาง
immediate spin
IAT (polyspecific reagent)
IAT (anti-IgG reagent)
rbc collected in EDTA
anti-D
-
+
-
-
Rh control
-
+
-
-
NB
detects c’ components
does not detect c’
c’ not bound to rbc
ปญหาทพบในการทา D typing จาก cold autoagglutinin
DAT
benign cold autoagglutinin … Negativefalse-positive result, c’ activated in vitro
false-positive antigen typing, when using clotted specimen andpolyspecific reagents
12AHA3.PPT #
Antibody screening and identification
13AHA3.PPT #
auto Ab ทาปฏกรยาท room temperature จงอาจตรวจไมพบถาไมอานผลปฏกรยาทอณหภมน
ไมทาปฏกรยาท 37oC แตเนองจาก autoantibody จะทาปฏกรยากบเมดเลอดแดงทอณหภมตา และ activate c’ ดงนนถงแมวาautoantibody จะสามารถ elute ออกจากเมดเลอดแดงไดในระหวางการ incubate ท 37oC หรอในระยะ washing phase กตามแต c’กยงคงจบอยทผวของเมดเลอดแดง ดงนนการใช polyspecificreagents ซงม anti-C3 จะสามารถทาใหเกด agglutination ไดนอกจากน ถาใช enzyme-treated rbc ปฏกรยาของทกขนตอนจะมความแรงขนมาก
14AHA3.PPT #
ในกรณท autoantibody มความแรงมาก อาจเกดปญหาในการตรวจหา alloantibody จงควรใช prewarmed technique หรอใช autoadsorbed serum ในการทดสอบ รวมทงใชวธการลางrbc ดวย 45oC saline จะชวยปองกนปฏกรยาระหวาง auto-antibody กบ rbc antigens รวมทงปองกน c’ activation ไดการใช monospecific anti-IgG reagent จะเปนการหลกเลยงปญหาจาก cold autoagglutinin
Specificity of Cold Autoagglutininanti-I, anti-i anti-H, anti-IH
Serologic reactions of cold autoagglutinins
Rbc phenotype
O, I adult
A1, I adult
A2, I adult
Oh, I adult
O, I cord
O, I adult
A1, i adult
A2, i adult
Oh, i adult
anti-I
4+
4+
4+
4+
+
+
+
+
+
anti-I
+
+
+
+
3+
4+
4+
4+
4+
anti-H
4+
+
2+
0
4+
4+
+
2+
-
anti-IH
4+
+
2+
2+
+
+
0
+
-15AHA3.PPT #
Pathologic Cold Autoagglutinin
Cold Hemagglutinin Disease (CHD)(idiopathic cold AIHA, Cold agglutinin syndrome)
16AHA3.PPT #
สวนใหญ cold autoagglutinin ไมทาใหเกด hemolysis
แตในผปวยบางรายอาจเกด hemolytic anemia ไดความรนแรงของโรคแตกตางกนไดมาก ตงแตมความรนแรงนอยจนถงเปนอนตรายตอผปวย
17AHA3.PPT #
may be
chronic, idiopathic condition
acute, transient disease, associated withMycoplasma pneumoniae pneumoniaInfectious mononucleosis
พบไดประมาณ ∼ 16% ของผปวย AIHA
cold auto Ab ทาปฏกรยาท 4oC และระหวาง 25 – 31oC
เปน IgM immunoglobulin, และสามารถ activate c’ ได
พบในผสงอาย > 50 ปAb specificity : anti-I, anti-i, anti-Pr
Clinical Picture
อาการ
18AHA3.PPT #
โดยมากไมรนแรง ยกเวนในฤดหนาวจะพบอาการของ chronic hemolytic anemia
acrocyanosis ของ มอ เทา ห และจมกชาทปลายมอ ปลายเทา
สาเหตเกดจาก ในฤดหนาวอณหภมของรางกายผปวยจะลดตากวาปกต อาจตาถง28oC ทาใหเกด activation of cold auto Ab ซงจะทาใหมการจบกลมของ rbc และการกระตน c’ ในขณะทเลอดไหลผาน capillary ของผวหนง เกด acrocyanois
นอกจากนอาจเกด intravascular hemolysis ได ทาใหผปวยบางรายเกดhemoglobinuria แตไมมไข หนาวสน หรอ acute renal insufficiency ซงเปนอาการของ PCH หรอ severe warm AIHA ผปวยจะมอาการซด ออนเพลย นาหนกลด หรออาจม jaundice และ Raynaud’s phenomenon ได (ปวด ปลายนวมอนวเทาเปนสมวง)
การตรวจทางหองปฏบตการ
19AHA3.PPT #
DAT ใหผลบวก (c’ fixation)
Reticulocytosis
Simple serum screening for agglutination in NSSat 20oC, after room temperature incubation
Positive serum screening → titration (saline/albumin)
Peripheral blood smear
rouleaux/autoagglutination
polychromasia
anisocytosis/poikilocytosis
autoagglutination of anticoagulated whole blood
Selection of blood for transfusion
20AHA3.PPT #
ผปวย CHD สวนใหญมกไมตองใชเลอด
อาจพบปญหาในการจดหาเลอดใหผปวย เพราะ cold autoantibodyทาใหเกดปญหาในการตรวจหมเลอด crossmatching และ antibodyscreening / identification
การม potent cold autoantibody ทาใหเกดปญหาในการตรวจหาชนดของ alloantibody
เลอดทจะให อาจเปนเลอดทใหผลบวกกบ autoantibody แตทสาคญคอจะตองเปนเลอดทเขากนไดกบ clinically significant alloantibodies
Secondary Cold AIHA(Cold autoantibody related to infection)
21AHA3.PPT #
เปน transient episode อาการอาจหายไปภายใน 2 – 3 สปดาหพบไดประมาณ 50% ของผปวยทเปนโรค pneumonia เนองจากเชอ Mycoplasma pneumoniae
cold auto Ab titre > 64 (anti-I, IgM)
อาจม hemolysis รวมดวย ทาใหผปวยมอาการ ซด เหลอง และมามโต
นอกจากน อาจพบในผปวย Infections mononucleosis ไดauto Ab ทเปนสาเหตคอ anti-I (IgM, wide thermal range)
การรกษา CHD
22AHA3.PPT #
ผปวยมกไมตองการการรกษา เพยงแตใหหลกเลยงความเยนและทาใหรางกายอบอนอยเสมอ
ในรายรนแรง การทา plasma exchange เพอ remove IgMantibody อาจมประโยชนในผปวยบางราย
การให corticosteroid ไดผลในผปวยท rbc ถก sensitizedดวย complement
การทา splenectamy ไมไดผล
Paroxysmal Cold Hemoglobinuria, PCH
23AHA3.PPT #
พบนอยมาก ประมาณ 1 – 2% เทานนพบบอยในเดกทม viral infection เชน measle mumpchickenpox หรอ infectious mononucleosis
ในอดต พบรวมกบ syphilis เพราะมการสราง auto Abตอเชอ Treponema palladum แตปจจบนเนองจากมการให antibiotic สาหรบรกษาโรคนจงไมพบ PCH รวมกบ syphilis
การทาลาย rbc ใน PCH เกดจาก auto Ab ทเรยกวาautohemolysin ซงจบทผวของ rbc ทอณหภมตา และม c’ fixation เกดขน
การรกษา PCH
24AHA3.PPT #
ในกรณทเปนเรอรง การปองกนโดยการหลกเลยงความเยนเปนวธทดทสด
กรณทเปน PCH จากการม infection พบวา อาการจะหายไปไดเองเมอสามารถใหการรกษา infection นน ๆ ไดการให steroid หรอ การใหเลอด อาจจาเปนในผปวยทมการรนแรง
COMPARISON OF CHARACTERISTICS OF NORMAL COLD AUTOANTIBODYAND PATHOLOGIC COLD AUTOAGGLUTININ
COMPARISON OF CHARACTERISTICS OF NORMAL COLD AUTOANTIBODYAND PATHOLOGIC COLD AUTOAGGLUTININ
Characteristic
Thermal amplitude
Visible agglutination(in anticoagulated tube of blood)
Titer (concentration)
Albumin enhancement
Clonal production
Clinical significance
Common antibody specificity
DAT (polyspecific)Antihuman globulin sera
Healthy
< 22oC
None
< 64(seldom > 16 at 4oC)
Usually none
Polyclonal
None
Anti-I
Neg / + or wk
Pathology
Broad : up to 32oC
Huge mass of agglutinatedcells(disperse after incubation at 37oC)
> 1000
Enhance reaction
Monoclonal
Produces cold AIHA
Anti-I
2 to 3+
From Pittiglio and Sacher, with permission25AHA3.PPT #
Warm Reactive AIHA
26AHA3.PPT #
เกดจาก auto Ab ซงทาปฏกรยาดทสดท 37oC
พบไดประมาณ 70% ของผปวย AIHA ทงหมดเมอตรวจพบ warm auto Ab ธนาคารเลอดควรรายงานใหแพทยผรกษาทราบ เพอตรวจดวาผปวยม autoimmunedisease หรอไม
Clinical Findings
27AHA3.PPT #
ผปวยมอาการซด ซงบางรายม Hb ตามากจนแพทยตองขอเลอดใหผปวยอาการทเกดมก precipitate ดวยปจจยตาง ๆ เชน infection, trauma,surgery, pregnancy หรอ psychologic stress
สาเหตทเกดอาจเปน idiopathic หรอเปน secondary จาก pathologicdisorder ตาง ๆ เชน
RE neoplasma : CLL, Hodgkin ‘s disease หรอnon-Hodgkin
Collagen disease : SLE, RA
Infectious disease : viral
Immunologic disease : immune deficiency syndrome,hypogamma-globulinemia
Benign tumors : ovarian dermoid cyst
Warm autoantibody
28AHA3.PPT #
80% ของผปวย warm AIHA ม Ab ชนด IgG (subclass 1 และ 3)ซงทาใหเกด hemolysis – extravascular ทตบและมามทาปฏกรยาดทสดท 37oC, AGT
สามารถ activate c’ และ enzyme สามารถ enhance reaction
warm auto Ab สวนใหญจะทาปฏกรยากบ high-incidence antigenและม specificity ของ Rh System
ถาม potent warm auto Ab อาจทาใหเกดปญหาในการหา specificityของ alloantibody ได
Detection and identification of auto Ab in warm AIHA
29AHA3.PPT #
ในกรณทม free warm auto Ab ในซรม นอกเหนอจากการจบท rbcแลว อาจเกดปญหาในการตรวจหา allo Ab ได แตเนองจากการตรวจหา alloAb ซงอาจเกดรวมกบ auto Ab เปนสงสาคญ เพราะถาตรวจไมพบเลอดทใหอาจม Ag ชนดเดยวกนกบ allo Ab มผลทาใหผปวยไดรบ incompatible bloodธนาคารเลอดจงควรใชวธตาง ๆ เพอแกปญหาดงน
1. ใช test cells ทเขากนไดกบ auto Ab ซงร specificity แลว เชน พบวามauto-anti-e จงใช test cells ทเปน e(-) ในการตรวจหา allo Ab ชนดอน
30AHA3.PPT #
2. ทา autoabsorption เพอแยกเอา auto Ab ออกโดยการใชซรมผปวยทาปฏกรยากบ autologous cells ท 37oC การใช enzyme treated rbc
จะชวยใหปฏกรยาเกดดขน อาจจาเปนตองทามากกวา 1 ครง จงจะแยกauto Ab ไดหมด
3. ทา absorption เพอแยกเอา auto Ab ออก โดยการใช rbc จาก selecteddonors
4. ทา (serial) dilution ซรมของผปวยกอนการทดสอบ เพอลดความแรงของauto Ab แลวจงเลอก dilution ทสามารถอานผลปฏกรยาของ allo Ab ไดวธนจะไดผล ถา allo Ab มความแรงมากกวา auto Ab
การรกษา warm AIHA
31AHA3.PPT #
ผปวยบางราย อาจไมตองการ blood transfusion แตไดรบยาเพอลดการสรางauto Ab รวมทง clearance ของ Ab coated rbc โดย macrophage(steroid therapy) หรอ splenectomy หรอให immunosuppressive drug ถาการให steroid ไมไดผลกรณทผปวยมอาการซดมาก (symptomatic anemia) จาเปนตองไดรบเลอดแมจะตรวจพบวาม warm auto Ab จบท rbc (DAT 4+) และม free auto Ab ในซรม (IAT 4+) รวมทงผลการทา crossmatching ทใหผลบวกกตามธนาคารเลอดจงควรแจงผลการตรวจดงกลาวใหแพทยทราบ เพอการพจารณาใหเลอดแกผปวย
Reference
32AHA3.PPT #
Harmening DM, Prihoda LA and Green REB.
Autoimmune hemolytic anemias.
In : Harmening DM. Ed.
Modern Blood Banking and Transfusion Practices.
4th ed. Philadelphia : F.A. Davis Company, 1999 : 436 - 64.
33AHA3.PPT #
Thank YouThank You