pedİatrİk hastalarda acİl bakim - egitim.club±mı-Ünite-2.pdf · acİl hasta bakimi yrd. doç....
TRANSCRIPT
İÇİN
DEK
İLER
• Giriş
• Solunum Sistemi Acil Durumlarında Çocuğa Yaklaşım
• Krup
• Epiglotit
• Yabancı Cisim Aspirasyonu
• Astım
• Ateşli Çocuğa Yaklaşım
• Febril Konvülsiyonu Olan Çocuğa Yaklaşım
• Çocuklarda Zehirlenmelere Yaklaşım
• Travmalı Çocuğa Yaklaşım
HED
EFLE
R
•Bu üniteyi çalıştıktan sonra;
•çocuk acil ünitelerinde sıklıkla Karşılaşılan solunum sistemi acil durumları, tedavi ve bakım yaklaşımları hakkında bilgi sahibi olabilecek,
•Çocukluk yaşlarında vücut ısısındaki artış/ateş ve febril konvülsiyonun önemi, tedavi ve acil bakım ilkelerini öğrenecek,
•Çocukluk yaşlarında yaşanan zehirlenme durumları, belirti ve bulguları ile tedavi ve acil bakımını bilecek,
•Travmaya maruz kalan çocukların özelliklerini, tedavi ve acil bakım ilkeleri hakkında bilgi sahibi olacaksınız.
PEDİATRİK HASTALARDA ACİL BAKIM
ÜNİTE
2
ACİL HASTA BAKIMI
Yrd. Doç. Dr. Aynur AYTEKİN
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2
GİRİŞ Acil servislere getirilen çocukların gereksinimleri farklıdır ve özel dikkat
gerektirir. Çocuğun hastalığı/ yaralanmayı algılaması ve tepkileri; gelişimsel
düzeyinden, kültürden, önceki hastane deneyimlerinden, geliştirilen baş etme
stratejilerinden, destek sistemlerinden ve olayın doğasından etkilenir. Bu nedenle
çocuk acil servislerinde çalışan acil durum ve afet yönetimi teknikerleri, çocuk
hastalara yönelik farklı bilgi ve becerilerle donanmak durumundadırlar.
Tüm acil hastaların yaklaşık % 25'ini çocuk hastalar oluşturmaktadır.
Yaşamın ilk yıllarındaki çocuk hastalar yakınmalarını tam olarak anlatamaz.
Çocuklarda bazı hastalık tabloları, kısa sürede yaşamı tehdit edecek kadar hızlı
gidiş gösterebilir. Bu nedenle hasta çocuğun gözlem ve izlemi büyük önem taşır.
Anormal bulguların erken tanılanması yaşamsal önem taşır. Yaşamı tehdit eden bir
durumun başlangıçtaki görünümü belirgin olmayabilir, solunum ya da dolaşım
arrestinin çok az bulgusu olabilir.
Acil servislerde çocuk hastalara hizmet veren acil durum ve afet yönetimi
teknikerleri, büyüme ve gelişme, pediatrik triyaj, pediatrik tanılama ve girişimler,
pediatrik travma ve hastalıklar ile önleme stratejileri konularında bilgi ve
becerilere sahip olmalıdır. Bu bilgi ve beceriler, sürekli eğitim programları ile
güncellenmelidir. Aile merkezli bakım yaklaşımı ile bakım verenlerin/ebeveynlerin
tedavi alanında bulunmaları desteklenmelidir. Bu destek iş birliğini kolaylaştırır,
çocuk, aile ve sağlık ekibi arasında güvene dayalı bir ilişkinin gelişmesine katkıda
bulunur.
Hasta veya yaralı bir çocukla ilgilenmek çok zor olabilir. Ağır hasta veya
yaralı bir çocuğu rahatlatmaya çalışmak hemen her zaman çaba gerektiren,
duygusal bir deneyimdir ve bunu herkes kolaylıkla yapamaz. Acil durum ve afet
yönetimi teknikerleri, çocuğa sakin ve profesyonel bir tavırla yaklaşmalıdır; zor
olmakla birlikte kişisel duygular gizlenmelidir.
İşlem öncesi açıklama yapmak, çocukla göz hizasında iletişim kurmak, güler
yüzlü olmak, yavaş, sakin ve yumuşak bir ses tonu kullanmak, çocuğa dokunmak
(çocuk kendisine dokunulmasından hoşlanmıyorsa buna zorlanmaz, gülümsenir ve
rahatlatılmaya çalışılır), çocuğun kendisini güvende hissetmesine yardımcı olan
eşyası varsa tutmasına izin vermek, çocuğun güvenini ve iş birliğini kazanmak için
ilgisini çekici teknikler kullanmak, çocuğa sıkıntı verecek işlemleri sona bırakmak,
korkutucu nesneleri çocuktan uzaklaştırmak (makas, klemp, bistüri vb), ağrıyı
kontrol altında tutmak ve çocuğun mahremiyetine özen göstermek acil ünitesinde
iş birliğini kolaylaştıran, çocuğun uyumuna ve rahatlamasına katkı sağlayan önemli
bakım ilkeleri arasında yer alır.
Bu ünitede, çocuk acil ünitelerinde sıklıkla karşılaşılan solunum sistemi
acilleri, ateşli çocuklar, febril konvülsiyon, zehirlenmeler ve travma durumundaki
çocuğa yaklaşım konuları incelenecektir. Çocukluk yaşlarında solunum sistemi
acilleri arasında en yaygın olan krup (laringotrakeobronşit), epiglotit, yabancı cisim
aspirasyonu ve astım konuları hakkında bilgiler verilecek, ayrıca bu acil
durumlarda çocukta görülecek belirti ve bulgular, tanılama yöntemleri, tedavi ve
acil bakım ilkelerine yer verilecektir. Solunum sistemi acillerinin arkasından yine
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3
Pediatrik ve erişkin hastalar arasındaki solunum sistemi ile
ilgili anatomik ve fizyolojik farklılıklar,
akut hava yolu tıkanıklıklarının
çocuklarda daha kolay gelişmesine ve ciddi seyretmesine neden
olur.
çocukluk yaşlarında sıklıkla görülen acil durumlar arasında yer alan ateşli çocuğa,
febril konvülsiyon geçiren çocuğa, zehirlenme ve travma durumu yaşayan
çocuklara yaklaşım ilkeleri, tedavi ve acil bakımları hakkında bilgiler verilecektir.
Solunum Sistemi Acilleri Solunum yetersizliği, çocuk yaş grubundaki hastalarda kalp ve solunum
durmasının en sık nedenlerindendir. Bu nedenle solunum sistemi ile ilgili acil
durumlarda doğru tanı, değerlendirme ve uygun yaklaşım prognoz için çok
önemlidir. Pediatrik ve erişkin hastalar arasındaki solunum sistemi ile ilgili
anatomik ve fizyolojik farklılıklar, akut hava yolu tıkanıklıklarının çocuklarda daha
kolay gelişmesine ve ciddi seyretmesine neden olur. Çocuk hastanın doğru
tanılanması, tanılama bulgularının doğru analiz edilmesi, yorumlanması ve uygun
girişimin başlatılması çocuklara özgü anatomik ve fizyolojik özelliklerin bilinmesini
gerektirir.
Tablo 1. Çocuklarda Hava yolu ve Solunumun Özellikleri
Çocuğa Özgü Solunum Klinik Önemi
Alt ve üst hava yolları küçüktür. Az miktarda müküs, ödem ve küçük bir yabancı cisim, hava yolunu tıkayabilir ve hava yolu direncini anlamlı biçimde artırır.
Bebekler yaşamın ilk birkaç ayında zorunlu olarak burun solunumu yapar.
Burun tıkanıklığı solunum sıkıntısına neden olabilir. Bu nedenle burun delikleri, sekresyondan temizlenmelidir.
Büyük oranda yumuşak dokudan oluşur. Ödem nedeniyle hava yolu obstrüksiyonu eğilimi artar.
Dil, ağız boşluğuna oranla daha büyüktür.
Hava yolu, dil ile kolayca tıkanabilir. Hava yolunu açmak için tekrar pozisyon vermek gerekebilir.
Süt dişleri, zayıf bir şekilde tutunmuştur. Geçici dişler kolayca hava yolunu tıkayabilir.
Trakea erişkine göre daha kısadır. Epigiotun daha kısa ve daha hareketlidir. Hava yolu anomalileri görülebilir.
Entübasyon daha güçtür. Endotrakeal tüpün (ET) doğru yerde korunması daha güçtür. ET sağ ana bronşa kolaylıkla kayabilir.
Larinks kıkırdakları göreceli olarak daha yumuşaktır.
Boynun hiperekstansiyonu ya da hiperfleksiyonu hava yoluna baskı yapabilir ya da tıkayabilir.
Larinks huni şeklinde, erişkinden daha önde ve yukarıda yerleşmiştir.
Aspirasyonla tıkanma riski daha yüksektir.
Krikoid kıkırdak yumuşaktır, kıkırdak desteği yetersizdir ve trakeanın en dar kısmına yerleşmiştir.
ET’de doğal bir kaçağa neden olur. 8 yaşın altındaki çocuklarda uncaff tüpler kullanılır. Hava yolu anatomisi, 8 yaşa doğru erişkin yapıya dönüşür.
Hava yollarının küçük, alveollerin küçük ve sayısının az olması nedeniyle kompensatuvar rezervde yetersizlik vardır.
Küçük çocuklarda solunum distresi ve yetmezliği daha fazladır. Gaz değişimi için yüzey alanı küçüktür.
Göğüs duvarı, zayıf ve yumuşaktır. Solunum sesleri, kolaylıkla göğüs duvarından iletilebilir.
Sternum ve kostalar kıkırdak yapıdadır, kaburgalar daha horizontal yerleşmiştir.
Göğüs ekspansiyonu ve elevasyonu yetersizdir. Solunum distresinde
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4
Solunum sıkıntısı ile başvuran hastada
hastalığın ağırlığını ve acil müdahale gereksinimini
belirlemek en önemli basamaktır.
retraksiyonlar oluşur ve solunum yükünün arttığını gösterir.
İnterkostal ve küçük hava yolu kasları, az gelişmiştir.
Diafragma en önemli solunum kasıdır. Diafragmanın altında ve üstünde olan basınçlar, solunum çabasını engelleyebilir. Küçük hava yolu kasları bronkodilatörlere olan yanıtı etkileyebilir.
Metabolik hız erişkine göre daha yüksektir.
Oksijen gereksinimi artmıştır. Hipoksi daha çabuk oluşur.
Tanım
Solunum sıkıntısı; solunum işinin artmasına bağlı yardımcı solunum
kaslarının kullanılması ile solunumun idame ettirilmesi durumudur. Bu evrede
burun kanadı solunumu, yardımcı solunum kaslarının kullanılmasına bağlı
interkostal ve subkostal kaslarda çekilmeler, taşipne, dispne, sesli soluk alıp verme
(hışıltı, inleme) gibi semptomlar görülür. Solunum sıkıntısı evresinde henüz
oksijenizasyon ve ventilasyon bozulmamıştır.
Solunum yetmezliği; solunum sıkıntısı olan bir hastada tedavi
başlatılmazsa kompansasyon mekanizmaları devre dışı kalarak hastanın
oksijenizasyonu ve/veya ventilasyonu bozulur. Kan ve atmosfer arasındaki gaz
değişimi vücudun metabolik ihtiyaçlarını karşılamaya yetmezse solunum
yetersizliği gelişir. Oksijenizasyonunun bozulması ile kanın oksijen saturasyonu
düşer ya da ventilasyonun bozulması ile kanda karbondioksit retansiyonu oluşur.
Solunum yetmezliği tedavi edilmezse kardiyak arrestle sonuçlanır.
Tanılama Solunum sıkıntısı ile başvuran hastada hastalığın ağırlığını ve acil müdahale
gereksinimini belirlemek en önemli basamaktır. Öykü ve fizik muayene ile
çoğunlukla etiyoloji tespit edilebilir. Solunum sıkıntısının sebebi ne olursa olsun ilk
değerlendirme hava yolunun güven altına alınması, dolaşım değerlendirilmesi ve
gereğinde ileri hava yolu uygulamalarını kullanmaktır.
İlk değerlendirme
Pediatrik değerlendirme üçgeni adı verilen ilk muayenede aşağıdaki
özellikler değerlendirilerek acil müdahale gereksinimi belirlenir.
• Görünüm
• Solunum
• Dolaşım
Görünüm; çocuklar yabancı ortamlarda ajite ve huzursuz olabilir,
muayeneye direnç gösterebilirler. Huzursuzluk ve anksiyete aynı zamanda hipoksi
ve şokun ilk işaretleri de olabilir. Ağır hipokside ve hiperkapnide ise uykuya eğilim
ve letarji görülebilir. Bu nedenle huzursuzluk, ajitasyon veya deprese olan bir
çocukta patolojik durumların ayırt edilmesi gerekir. Uyanık, ağlarken kolaylıkla
avutulabilen, kas tonusu normal ve yakınına cevap veren bir çocukta ciddi bir
hastalık çoğunlukla beklenmez.
Solunum; solunum işinin arttığını gösteren işaretler dikkatle incelenmelidir.
Anormal solunum sesleri (stridor, hışıltı), yardımcı solunum kaslarının
(supraklavikuler, interkostal, substernal) kullanılması, burun kanadı solunumu,
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5
Nabız oksimetresi
invazif olmaması ve hastayı sürekli izleme
olanağı vermesi sayesinde beşinci vital
bulgu olarak kabul edilmektedir.
hava yolunu açık tutmaya yönelik hastanın özel pozisyonları (koklama pozisyonu
gibi) solunum sıkıntısının diğer belirtileridir. Eğer solunum sıkıntısı ilerlerse
solunum sayısı azalır, solunum düzensizleşir ve müdahale edilmezse solunum
arresti ile sonuçlanır.
Dolaşım; solukluk, siyanoz hipoksinin işaretleri olabileceği gibi doku
perfüzyonunun bozulduğu şok durumlarında da görülebilir. Ayrıca soğuk ortam
normal dolaşımı olan çocukta periferik vazokonstrüksiyon ile alacalı görünüme
sebep olabilir.
Fizik muayene
Görünüm, solunum ve dolaşım muayenesini içeren pediatrik
değerlendirme üçgeni ile acil müdahale gereksinimi belirlendikten sonra diğer
muayeneler tamamlanmalıdır. Nabız oksimetresi değeri ve hastanın yaklaşık kilosu
kayıt edilmelidir. Hasta stabil olunca tüm fizik muayene tamamlanır.
Vital bulgular
Solunum sayısı: Solunum sayısı ve paterni kaydedilir. Taşipne solunum sıkıntısının
en sık rastlanan bulgusu olsa da ateş, ağlama, kalp hastalıkları, metabolik asidoz
da taşipne sebebi olabilir. Her bir derece ateş yükselmesinde solunum sayısı 7-11
kadar artabilir. Yenidoğan ve süt çocuklarında bronşiolit, boğmaca ve kafa
travması apne sebebi olabilir. Akciğer dinleme bulguları ile etiyolojiye yönelik
bulgular aranır.
Kalp hızı: Solunum sıkıntısı çoğunlukla taşikardi ile birliktedir. Erken müdahale
edilmezse bradikardi ve kardiyak arrest görülebilir. Kan basıncı ve doku
perfüzyonu bulguları kaydedilir.
Oksijen satürasyonu: Nabız oksimetresi oksijenizasyonu değerlendirmek açısından
önemli bilgi verir. Nabız oksimetresi invazif olmaması ve hastayı sürekli izleme
olanağı vermesi sayesinde beşinci vital bulgu olarak kabul edilmektedir. Kullanılan
nabız oksimetrelerinde güvenilir aralık % 80 ile 100’dir. Saturasyon %80 altına
düştüğünde nabız oksimetre ile hastanın takibi uygun değildir. Bu durumda arter
kan gazı sonuçlarına göre hasta izlenmelidir.
Üst Solunum Yollarına Ait Acil Durumlar
Krup (Laringotrakeobronşit)
Krup sendromu, genel olarak larenks, trakea ve bronşları etkileyen
enfeksiyonların neden olduğu klinik tablo için kullanılmaktadır. Etkilenen anatomik
bölgeye göre laringotrakeit, laringotrakeobronşit, laringotrakeobronkopnömoni
bu sendrom içinde yer almaktadır. Laringotrakeobronşit, çocuklarda
infeksiyon kaynaklı hava yolu obstrüksiyonunun en sık nedenidir. Etkeni
çoğunlukla parainfluenza virusu, RSV, adenovirus ya da kızamık virüsüdür. 3 ay-5
yaş arasındaki (ortalama 18 ay) çocuklarda sıklıkla görülür. Sonbahar ve kış
aylarında sıktır.
Tanı
Laboratuvar testleri faydalı olmadığı için tanı, öykü ve klinik bulgulara
dayanarak konulur.
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6
Epiglotit, ciddi solunum yolu
tıkanıklığı yapan hızla ve yeterli tedavi
edilmediği zaman saatler içinde
hastanın kaybına neden olabilen acil bir
durumdur.
Krup tedavisinde
amaç, inflamasyonlu mukozayı
nemlendirmek, mukozal irritasyona
bağlı öksürüğü azaltmak ve daha
kolay ekspektorasyon için sekresyonları
inceltmektir.
Belirti ve Bulgular
Hasta, tipik olarak burun akıntısı, farenjit, öksürük ve hafif ateş gibi
nonspesifik viral üst solunum yolu infeksiyonu bulguları ile başvurur. Ateş sık
görülür ama genellikle 39°C altındadır, 12-48 saat içinde solunum yolu
obstrüksiyonuna ait belirtiler ortaya çıkar. Çoğunlukla gece olmak üzere aniden
havlama tarzında öksürük, sesin kabalaşması ve inspiratuvar stridor başlar. Stridor
sıklıkla inspiratuvardır, bifazik stridor hava yolunun daha ağır daralmasına işaret
eder. Solunum sesleri normaldir, yalnız üst hava yolu sesleri iletilir.
Tedavi ve Acil Bakım
Çoğu hastanın klinik ve acil servislerde ilk tedavisi yapıldıktan sonra, evde
destek tedavisi devam eder. Hastaneye yatırılma oranı %1-30 arasında
değişmektedir. Endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon hastaneye
yatırılan hastaların ortalama %2’sine gerekir.
Hava yolu tıkanıklığı olan olgular yatırılarak izlenmelidir. Nebulize oksijen
verilmelidir. Ağızdan beslenme kesilerek IV sıvı verilmelidir. Sık solunum izlemi,
hastanın endişesini artıracak gereksiz işlemlerden kaçınma, temas izolasyonu,
pulse oksimetre ile izlem yapılmalıdır. Krubun tedavisi, nebulize epinefrin, sistemik ya da nebülize
kortikosteroidler, yeterli sıvı alımı, dinlenme ve rahatlatıcı yöntemleri içerir.
Geleneksel olarak tedavide soğuk buhar önerilmektedir. Amaç, inflamasyonlu
mukozayı nemlendirmek, mukozal irritasyona bağlı öksürüğü azaltmak ve daha
kolay ekspektorasyon için sekresyonları inceltmektir. Ancak, nemlendirilmiş
havanın subglottik mukozaya herhangi bir etkisini veya hastanın prognozuna
olumlu katkısını gösteren çalışma yoktur. Aksine bu konu ile ilgili yapılan iki
çalışmada, buharın etkinliği gösterilmemiş olup, hastada ajitasyon ya da hipokside
artış durumunda uygulamanın sonlandırılması önerilmiştir. Ayrıca, enfeksiyon riski
ve hipersensitivite reaksiyonlarına yol açması soğuk buharın diğer istenmeyen
etkileridir.
Destekleyici, nebulize epinefrin, kortikosteroid tedavisine yanıt vermeyen
hastalarda endotrakeal entübasyon ve ventilasyon gerekli olabilir.
Epiglotit (Supraglottit)
Supraglottik bölge ve epiglotun hızlı seyreden bakteriyel inflamasyonudur.
Genellikle 2-7 yaşlar arasındaki çocuklarda görülür. Ciddi solunum yolu tıkanıklığı
yapan hızla ve yeterli tedavi edilmediği zaman saatler içinde hastanın kaybına
neden olabilen acil bir durumdur. Etkeni çoğunlukla Hemofilus influenza tip B’dir.
Erkek çocuklarda daha sıktır.
Tanı
Supraglottit tanısı, operasyon odasındaki optimal ve kontrollü şartlarda,
supraglottik bölgenin doğrudan inspeksiyonu, laboratuvar ve radyolojik
incelemeler ile konur. Belirti ve Bulgular
Supraglottitli çocuklar ani başlayan, yüksek ateş, irritabilite, boğaz ağrısı,
ekstratorasik hava yolu tıkanıklığı, solunum sıkıntısı bulguları ile gelirler. Bu
bulgular bir kaç saat içinde hızla ilerler ve hasta toksik ve huzursuz bir görünüm
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7
Epiglotitli, hava yolu
tıkanıklığı bulgusu olan çocuklarda
entübasyon/ trakeostomi koşulları sağlanmadan damar
yolu açma, sekresyonları aspire etme, kan alma, sırt
üstü yatırma gibi hiçbir girişim
yapılmamalıdır.
Yabancı cisim
aspirasyonları, küçük çocuklarda hava yolu pasajları dar olduğu için yaşamı tehdit
edicidir.
alır, ateş 38.5°C üzerindedir. Disfaji, dispne, disfoni ve “drooling”(ağızdan salya
akması) dört D-belirtisi olarak tanımlanır. Çoğunlukla hasta, vücudu dik, boyun
ekstansiyonda, kollar yanda destek pozisyonunda durur, bu duruş şekli
supraglottik hava yolunu en açık tutan pozisyondur. Hasta sırtüstü yatmaya
zorlanmamalı, bu pozisyonda kalmasına izin verilmelidir. Pozisyon değişikliğinde
ani ve tam hava yolu tıkanıklığı gelişebilir.
Tedavi ve Acil Bakım
Klinik olarak ciddi hava yolu tıkanıklığı bulgusu olan ve epiglotit düşünülen
çocukların tümüne oksijen verme dışında hiçbir girişim yapılmamalıdır. Bu olgular
yoğun bakıma ya da entübasyon/trakeostomi yapılabilecek bir yere alınıp entübe
edilmeli ya da trakeostomi açılmalıdır. Uygun boyutlarda endotrakeal tüpler, rijit
bronkoskop, trakeostomi araçları hazır olmalıdır. Epiglotitli, hava yolu tıkanıklığı
bulgusu olan çocuklarda entübasyon ve trakeostomi koşulları sağlanmadan damar
yolu açma, sekresyonları aspire etme, kan alma, sırt üstü yatırma gibi hiçbir girişim
yapılmamalıdır.
Yabancı Cisim Aspirasyonu Yabancı cisim aspirasyonları gelişmekte olan ülkelerde özellikle bebeklik ve
çocukluk çağında başlıca morbidite ve mortalite nedenleri arasındadır. Ülkemizde
bu konuda yapılmış araştırmalar yabancı cisim aspirasyonlarının her yaşta
görülebileceğini ancak olguların yaklaşık %90'ını 15 yaş altı çocukların, yaklaşık
%70'ini ise 5 yaş ve altı çocukların oluşturduğunu göstermektedir. Yutulan cisimler
sıklıkla metal para, çengelli iğne, toka, çivi, bilye, boncuk, düğme, oyuncak
parçaları ya da nohut, fasulye, çekirdek gibi gıda maddeleri olabilmektedir.
Yabancı cisim aspirasyonları herhangi bir yaşta görülebilirse de 1-3 yaş
çocuklarında daha yaygındır. Erkek çocuklarda görülme sıklığı daha yüksektir.
Tanı
Yabancı cisim aspirasyonlarının tanısında öykü ve fizik bulgular çok
önemlidir, radyolojik yöntemler opak yabancı cisimleri göstermede yararlıyken,
opak olmayan cisimlerde yararsızdır. Bronkoskopi larenks ve trakeadaki objelerin
tanımlanmasında, fluoroskopik muayene bronşlardaki yabancı cisimlerin
belirlenmesinde değerlidir. Yabancı cisimlerin tanı ve tedavisinde endoskopi
önemli bir yere sahiptir.
Belirti ve Bulgular
Yabancı cisim aspirasyonu, hava yolunun parsiyel veya tam obstrüksiyonuna
bağlı olarak dakikalar içinde ölüme neden olabilir. Yabancı cisim aspirasyonu
bulguları, hava yolunun ani kompresyon veya obstrüksiyonu nedeniyle akut
başlangıçlıdır. Öksürük atakları ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması, burun
kanadı solunumu, stridor, hışıltı, siyanoz, huzursuzluk ve panik gibi artan solunum
sıkıntısı bulguları olabilir. Klinik belirti ve bulgular yabancı cismin lokalizasyonuna
ve zaman içinde hava yolundaki aşağı-yukarı hareketine göre değişebilir.
Tedavi ve Acil Bakım
Yabancı cisim aspirasyonları, küçük çocuklarda hava yolu pasajları dar
olduğu için yaşamı tehdit edicidir. Yabancı cisimlerin çıkarılması olabildiğince
çabuk yapılmalıdır. Çıkarılmayan yabancı cisimler ilerleyici lokal inflamatuar süreci
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8
Yabancı cisim alt
havayollarına itilebileceği için ağız
içine parmak sokulmamalıdır.
başlatarak kimyasal pnömoniye neden olur. Yiyecek türevi yabancı cisimler birkaç
gün içinde şişerek çıkarılması daha güç hale gelebilir. Yabancı cisim çıkarıldıktan
sonra çocuk yüksek nemli bir ortama alınmalıdır ve hava yolu ödemi yönünden
gözlenmelidir.
Kısmi hava yolu obstrüksiyonu olan ve spontan solunumdaki hastalara
%100 konsantrasyonda oksijen uygulanmalı ve sakin kalmaları sağlanmalıdır. Hava
yoluna müdahale edebilecek tecrübeli bir hekim, hastaya sürekli eşlik etmelidir.
Tam hava yolu obstrüksiyonu acil olarak tedavi edilmelidir; amaç hastanın hava
yolunu açmak ve respiratuvar akımı sağlamaktır. Yabancı cisim şüphesi olan bilinci
kapalı süt çocuğuna eksternal göğüs kompresyonu uygulanır.
Bir yaşından küçük bebeklere eksternal göğüs kompresyonu uygulanması:
1. Bebeği ön kolunuza yüzüstü başı aşağı gelecek şekilde yatırın. Bebeğin başını,
elinizle çenesinden tutarak destekleyin. Bebeği yatırdığınız kolunuzu
bacağınıza dayayarak destek alın. Bebeğin başı vücudundan aşağıda olmalıdır.
Elinizin sırtı ile bebeğin sırtına, kürek kemiklerinin arasına, beş kez hızla vurun
(3-5 saniye içinde).
2. Boşta olan kolunuzu bebeğin sırtına yerleştirin. Elinizle başı destekleyerek
sırtüstü pozisyonda diğer kolunuza yatırın, yine başı vücudundan aşağıda
olmalıdır. Kolunuzu bacağınıza dayayarak destek alın.
3. Bebeğin sternum kemiğinin ortasına; iki meme başı arasında çizilen hayali
çizginin orta kısmından aşağı doğru iki veya üç parmakla, hızlı bir şekilde beş
kez bastırın. Ve bu işlemi yabancı cisim çıkana kadar tekrarlayın.
Şekil 1. Eksternal göğüs kompresyonu (Kaynak: http://www.acilci.net/pediatrik-
yasam-destegi-erc-resuscitation-2015-kilavuzu/)
Yabancı cisim alt havayollarına itilebileceği için ağız içine parmak
sokulmamalıdır. Büyük çocuklarda yabancı cismin çıkarılması için Heimlich
manevrası uygulanabilir. Eksternal göğüs kompresyonu ya da Heimlich manevrası
ile yabancı cisim çıkarılamadığı taktirde laringoskopi ya da bronkoskopi yapılır.
Yabancı cisme bağlı sekonder enfeksiyonları önlemek için antibiyotik tedavisi
başlanır.
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9
Astımın etiyolojisinde
genetik ve çevresel faktörler rol oynar.
Şekil 2. Bir yaşından büyük çocuklarda Heimlich manevrası (Kaynak:
http://www.babies.co.uk/baby-health-first-aid/choking/)
Alt Solunum Yollarına Ait Acil Durumlar
Astım (Bronşiyal Astım)
Çocuklarda astım, genellikle bronş hiperaktivitesi ve farklı derecelerde hava
yolu obstrüksiyonu ile birlikte tekrarlayan öksürük ve wheezing ataklarına neden
olan hava yollarında eozinofil ve mast hücresinin ön planda olduğu kronik,
enflamatuar bir hastalıktır. Akut astım atağı ise, çocuğun profilaktik
antienflamatuar tedavisinin uygunsuz ya da yetersiz yapılaması veya astım atağını
başlatan faktörlerle karşılaşması sonucu ortaya çıkan ve çocuğun acil ya da yoğun
bakım şartlarında tedavi ve bakımını gerektirecek kadar ağır olabilen bir tablodur.
Çocuklarda astım görülme sıklığı %5-10 arasında değişir, 3-8 yaşlarında başlar ve
erkek çocuklarda görülme sıklığı daha fazladır.
Etiyolojide genetik ve çevresel faktörler rol oynar. Astımı başlatan çevresel
risk faktörleri arasında ağaç ve çimen polenleri, ev tozu akarları, küf mantarı,
hayvan tüyleri, böcekler, hava kirliliği, soğuk hava, bazı besinler ve katkı
maddeleri, koku ve spreyler, bazı ilaçlar, egzersiz, solunum yolu enfeksiyonları,
stres ve duygusal değişiklikler vb. yer almaktadır.
Tanı
Tanı primer olarak klinik belirtilere, öykü, fizik muayene ve laboratuvar
testlerine dayanır. Astım tanısı ve izlemi için sıklıkla solunum fonksiyon testleri
kullanılır. Bu testler, astımın varlığını, derecesini ve tedaviye yanıtı objektif olarak
değerlendirmeyi sağlar.
Belirti ve Bulgular
Astımın klasik belirtileri dispne, hışıltı ve öksürüktür. Bu semptomların
nedeni hava yolu obstrüksiyonudur. Astımlı çocukta nefes darlığı, paroksismal
öksürük (kuru ya da balgamlı), göğüs ağrısı, uzamış ekspirasyon, inspiratuar ve
ekspiratuar hışıltı, tırnak yatağında ve ağız çevresinde siyanoz vardır. Ayrıca
gürültülü nefes alma, fıçı göğsü ve yardımcı solunum kaslarının kullanımı söz
konusudur.
Tedavi ve Acil Bakım
Astımın tedavi basamakları aşağıdaki gibidir:
• Allerjenlerden kaçınmak (eliminasyon),
• İlaç tedavisi,
• Allerjenlere karşı hastanın toleransını artırmak (immunoterapi),
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10
Akut astım atağı,
bronşiyal astımı olan hastalarda çeşitli
uyaranlar ile ortaya çıkan solunum
güçlüğü tablosudur.
• Profilaksi ilkelerine uymak
Eliminasyon: Çocuğun alerji testleri ile neye karşı alerjisi olduğunun
belirlenmesi ve bunlardan uzak tutulmasıdır. Ev tozu akarlarının uzaklaştırılması,
küfler, hayvan tüylerinden uzak tutulması, sigara dumanının olmaması gibi.
Ekspektoranlar: Kalın yapışkan balgam tıkacı bronşları tıkadığından
hastalarda bronş yollarının açılması için kullanılır. Balgamın yumuşatılması için
çocuğun hidrate edilmesi önemlidir.
Kortikosteroidler: Antienflamatuar etkileri yanında histamin salınımını ve
eozinofil sayısını azaltmaları, düz kaslar üzerinde gevşetici etkileri nedeniyle çocuk
astmasında kullanılan ilaçlardır. Büyüme-gelişme üzerinde olumsuz etkileri
nedeniyle bu ilaçlar ancak gerekli durumlarda ve kısa süreli verilmelidir.
Postüral drenaj: Hastalara değişik pozisyonlar verilerek bronş drenajı yapılır
ve solunum jimnastiği yaptırılır.
Psikolojik tedavi: Eğer ailede krizli bir dönem varsa çocukta astma krizini
artırabilir. Bu tür durumlarda psikolojik yardım alınmalıdır.
Tedaviye karşın solunum yetmezliği devam eden çocuklarda bu tablo akut
astım atağı olarak (status astmatikus) isimlendirilir.
Akut Astım Atağı
Akut astım atağı, bronşiyal astımı olan hastalarda çeşitli uyaranlar ile ortaya
çıkan solunum güçlüğü tablosudur. Çocuklarda astım atağının ortaya çıkmasına
neden olan çok sayıda tetikleyici etmen vardır. Allerjenler, egzersiz, viral
infeksiyonlar, soğuk hava, iklim değişiklikleri, sigara dumanı, hava kirliliği,
emosyonel bozukluklar önde gelmektedir. Çocuklarda astım krizi erişkinlere
oranla çok daha ağır seyreder. Küçük çocuklarda risk daha büyüktür.
Akut Astım Atağının Acil Servis Tedavisi ve Acil Bakımı
Bu hastaların hastanede vital fonksiyonlarının iyi izlenebileceği ve peak
ekspiratory flowmeter (PEF: zirve akım hızı ölçeri) ölçülebilecek, oksijen
satürasyonu ve dispne derecesinin sık aralıklarla izlenebileceği üniteye alınması
gereklidir.
Akut atak ile gelen bütün hastalar hipoksik kabul edilmeli ve nazal kanül ya da
yüz maskesi ile oksijen verilmelidir. Pa02 değeri > 90 mmHg (oksijen satürasyonu
% 90'ın üzerinde) tutulmaya çalışılmalıdır. Oksijen çadırları güçlük çıkaran çok
küçük çocuklar dışında kullanılmaz. Yeteri kadar oksijen verilmeden antiastmatik
ilaçların verilmesi, ventilasyon/ perfüzyon oranını bozarak hastanın
kötüleşmesine neden olabilir.
PEF değeri normal değerin % 50'sinin üzerinde olan hastalara 15-60 dakika ara
ile beta-agonist verilmeye devam edilir. Hasta önceden ağızdan steroid almışsa
ya da diğer tedavilerle iyi yanıt alınamadıysa sistemik steroid verilir ve bu
tedaviye devam edilir. Ağızdan prednizon ya da IV metilprednizolon 1-2
mg/kg/doz, 6 saatte bir tekrar edilir. Hasta beta-agonistlere iyi yanıt vermişse
PEF değeri normale ulaşıncaya kadar 4 saatlik aralar ile beta-agonist inhalasyonu
verilmeye devam edilir. Nebulizatör ile verilen beta-agonist tedavisine alternatif
olarak epinefrin verilebilir. Epinefrin, akut astım krizinde sık kullanılan bir ilaçtır.
Epinefrin hidrokloridin 1/1000'lik solüsyonundan 0,01 mg/kg/ doz derialtına
enjekte edilir. Bu ilacın yan etkileri vardır. Kalpte atım hızı ve venöz dönüşü
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11
Ateş; vücut ısısının normal sınırların
üzerine çıkması olarak tanımlanır.
artırır. Nazal formları da oksijenle birlikte inhale ettirilebilir. Terbutalin,
inhalasyon yoluyla verilebilen bir diğer bronkodilatatör ilaçtır. Etkisi 5 dakika
içinde başlar, 5 saat devam eder.
Aşırı sıvı yüklememek için damar yolundan verilen sıvılar iyi hesaplanmalıdır.
Aldığı-çıkardığı takibi yapılmalıdır. 1-2 ml /kg/ ve gün idrar çıkaracak şekilde
sıvılar verilmelidir. Aşırı sıvı yüklenmesi akciğer ödemine neden olabilir.
Kan pH'sı 7,3'ün altına düşerse sodyum bikarbonat verilerek düzeltilmeye
çalışılmalıdır. Çocuk hastaların büyük kısmı bu tedavi ile düzelir. Tedaviye iyi
yanıt vermeyip kötüleşen hastaların PEF değeri <% 25, PaC02 > 45 mmHg ve pH
değeri giderek düşmekte ise solunum yetersizliği düşünülerek nebülizasyon ile
devamlı beta-2 agonist verilmelidir. Bu uygulama ile de yanıt alınamayan
hastalarda mekanik ventilasyon düşünülmelidir.
Antibiyotikler ancak bakteriyel enfeksiyon olasılığı olduğunda verilmelidir.
Sedatifler, morfin ve antihistaminiklerin tedavide yeri yoktur.
Ateşli Çocuğa Yaklaşım
Çocukluk çağında yüksek ateş, en sık karşılaşılan hastalık belirtilerinden
biridir. Genellikle kısa sürede kendiliğinden geçen basit enfeksiyon
hastalıklarından kaynaklanır. Acil servislere yapılan başvuruların %20’si bu
nedenledir. Yüksek ateş şikâyetiyle gelen çocukların büyük kısmına tanı kolaylıkla
konulabilmektedir. Asıl zorluk, bu şikâyetlerin altında yatabilecek ciddi
enfeksiyonların farkına varabilmektedir. Çünkü bakteriyal menenjit, bakteriyemi,
bakteriyal pnömoni, üriner enfeksiyon, bakteriyal enterit, selülit, kemik ve eklem
enfeksiyonlan gibi yaşamı tehdit eden ciddi bakteriyal enfeksiyonlarda da ateş
önemli belirtilerden biri olmaktadır.
Ateş; vücut ısısının normal sınırların üzerine çıkması olarak tanımlanır.
Vücudun savunma mekanizması olarak ortaya çıkan ateş, çeşitli enfeksiyon ve
enfeksiyon dışı etkenlerin etkileşimi sonucu gelişir. Vücut ısısı, ölçümün yapıldığı
zamana ve ölçüm yapılan vücut bölgesine göre değişir.
Tablo 2. Çocuklarda ölçüm yerine göre ateş olarak kabul edilen en düşük vücut
ısısı değerleri
Ölçüm yeri Vücut ısısı (0C) Ölçüm süresi
Aksiller 37,0 - 37,2 5-10 dakika
Oral 37,5 - 37,8 3-5 dakika
Rektal 38,0 - 38,8 2-4 dakika
Timpanik 37,8 - 38,0 1-2 saniye
Ateş Tipleri
Subfebril ateş; genellikle 38 °C’yi aşmayan, günlük 1 °C’ye ulaşan
değişmeler gösteren ateş tipidir. Vücut sıcaklığı sabahları genellikle normaldir. Sık
olarak idrar yolu enfeksiyonlarında gözlenir.
İntermittan (aralıklı) ateş; vücut sıcaklığının günlük oynamaları 1 °C’den
fazla olup ateş düştüğünde normal sınırlara iner. Genellikle üşüme ve titreme ile
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12
Bulaşıcı hastalık
olasılığı yüksek olduğu için ateşli çocuk veya
bebek 24 saat boyunca ateşsiz
kalana kadar başkalarıyla teması
önlenmelidir.
Vücut sıcaklığının normal değerlerin altına düşmesine
(35-36°C) hipotermi denir.
yükselir ve ardından terleme olur. Kolesistit, pyelonefrit ve çeşitli enfeksiyon
hastalıklarında görülür.
Bacaklı ateş: Gün içerisinde ateş yükselip düşmeler gösterir ancak en düşük
değeri bile normalin üzerindedir. Günlük değişmeler 1 °C’den fazladır. Viral
enfeksiyonlarda gözlenir.
Tekrarlayan (recurrens) ateş: Ateş yükselmesi periyodik aralıklıdır. 3-5 gün
yüksek ısı görülür ve sonra ısı birden normale döner, birkaç gün sonra tekrar
yükselir. Üriner enfeksiyon gibi lokalize olmuş enfeksiyonlarda görülür.
Hipotermi: Vücut sıcaklığının normal değerler altına düşmesine (35-36°C)
hipotermi denir. Preterm ve yenidoğanlarda sık görülür. Yenidoğanda intrakranial
kanama diğer yaş gruplarında şok, sepsis, travma, ağır sedasyon ve ensefalit
hipotermiye neden olabilir.
Çocuklarda ateşin nedenleri yaşa göre farklılık gösterse de aşağıdaki durumlarda ateşli çocuğun çok acil olarak değerlendirilmesi gerekir:
Havale geçirme
Üç aylıktan küçük ateşli bebek
Kaç yaşında olursa olsun genel görünümün kötü olması (neşesiz, rengi soluk
veya dudak-parmak uçları mor, ileri derecede halsiz ve yorgun görünümde
veya baygın, kalp atışları ve nefes alması hızlı)
Bebeklerde emmeme, ağlamama
Vücut ısısının 39°C (rektal) veya 38.5°C (koltuk altı) üzerinde olması
Devamlı ağlama, huzursuzluk, rahatlatılamama
Ateş düşürücüler ile düşmeyen ateşin olması
Üç günden uzun süren ateş
Ense sertliği ve sırt ağrısı
Ciltte kırmızı veya mavi renkli döküntülerin olması
Tekrarlayan kusma ve ishalin olması
Çocuğun durumunun giderek kötüleşmesi
Devamlı olarak uyuma hali
Ciddi bir hastalık için risk etmenlerinin varlığı
Ateş ve infeksiyonda çeşitli metabolik değişiklikler oluşur. 1°C lik yükseklik
metabolizmada %12’lik artışa neden olur. Hissedilmeyen sıvı kayıpları artar, 1
°C'lik ısı artışında nabız 15 atım/dakika artar. Solunum sayısı artar ve solunum
alkolozu gelişebilir. Na, K, Cl gibi elektrolit kayıpları artar. Serum Fe ve Zn düzeyi
azalır, inflamatuar yanıt oluşabilir. Tedavi ve Acil Bakım
Ateşli çocuğa yapılacak müdahale, çocuğun yaşına, genel durumuna, vücut
ısısının yükseklik derecesine göre değişir.
Vücuttan ısı kaybına izin vermek için ateşli çocuğun giysileri çok sıkı
olmamalı, tamamen de çıkarılmamalıdır, hafif bir giysi giydirilmelidir. Odanın iyi
havalanması sağlanmalı, oda sıcaklığı 21-22°C civarında tutulmalıdır. Ateşli
çocuğun metabolizma hızı arttığı için sıvı kaybı artmaktadır. Susuzluk
(dehidratasyon) da ateşi artıracağı için çocuklara alabildikleri kadar su, meyve suyu
gibi sıvılar verilmelidir. Bulaşıcı hastalık olasılığı yüksek olduğu için ateşli çocuk
veya bebek 24 saat boyunca ateşsiz kalana kadar başkalarıyla teması önlenmelidir.
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13
Konvülsiyon,
çocukların yarısında ateşli hastalığın ilk
gününde hatta ilk 1-2 saat içinde görülür.
Çocuğun aşırı fizik aktivitelerine izin verilmemeli, ancak hafif aktivitelerini ve
oyunlarını da engellememelidir. Ateşli çocuğun fizik aktivitesi vücut ısısının
artmasına yol açar. Hastanın tedavi istemine göre ılık su ile silme ve banyo işlemi
ya da antipiretik ilaç uygulaması yapılır.
Ilık su ile silme ve banyo yaptırma: Ateş çok yüksekse ılık su ile silme ya da
banyo yaptırılmalıdır; ancak çocuk ıslak havlu ya da çarşafa sarılmamalıdır. Ilık su
ile ıslatılmış havlu ya da sünger ile boyun, yüz, el bilekleri, diz, koltuk altı, kasık
kıvrımları ve kasık üzerine silme yapılması buharlaşma ile ısı kaybını artırır ve
ateşin düşmesini kolaylaştırır. Kesinlikle alkol ya da soğuk su kullanılmamalıdır. Bu
uygulama, ateşin çok yüksek olmadığı durumlarda ve uygun olmayan yöntemlerle
yapıldığında çocuğun üşümesine ve titremesine neden olarak ateşin daha da
artmasına neden olabilir. Ilık su ile silme, ateş 37.7- 38.3°C arasına düşünce
bırakılmalıdır. Silme işlemi 20-30 dakika sürdürülmelidir. Konvülsiyonu olan
bebeklerde yalnızca silme biçiminde ateş düşürülmeli, banyo yaptırılmamalıdır.
Febril Konvülsiyonu Olan Çocuğa Yaklaşım Febril konvülsiyon (FK), bir aydan büyük çocuklarda görülen SSS enfeksiyonu
ya da akut elektrolit bozukluğu, zehirlenme gibi tanımlanmış bir neden ve
öncesinde afebril konvülsiyon öyküsü olmadan ateşle birlikte ortaya çıkan
nöbetlerdir. En sık görülme yaşı 6 ay-3 yaş arası olup en çok 18. ayda
görülmektedir. Çocukların %50’inde ilk nöbet 12-30 aylar arasında görülür. Erkek
çocuklarda, kızlara oranla daha sık görülür. Febril konvülsiyonun patofizyolojisi net
değildir. Genetik ve çevresel faktörlerin birlikte etkili olduğu düşünülmektedir. Aile
öyküsünün olması FK’ya duyarlılığı artıran önemli bir faktördür.
Tanı
Tanı ayrıntılı öykü ve fizik muayene ile konur. Febril konvülsiyon yakınması
ile başvuran hastayı değerlendirirken ateşin özellikleri, derecesi, süresi, eşlik eden
diğer belirtiler, nöbetin semiyolojisi, hastanın psikomotor gelişim öyküsü, ailede
FK ve epilepsi öyküsü olup olmadığı sorgulanmalıdır.
Belirti ve Bulgular
Febril konvülsiyonların klinik tipleri, tonik, klonik, tonik-klonik ve atoniktir.
Nöbetler çoğunlukla birkaç dakikada kendiliğinden durur. Febril konvülsiyon basit
ve komplike febril konvülsiyon olmak üzere iki gruba ayrılır. Basit febril
konvülsiyon; 15 dakikadan kısa süren, 24 saat içinde tekrarlamayan jeneralize
tipte nöbet olarak tanımlanır. Konvülsiyonun 10-15 dakika ve daha uzun sürmesi,
nöbetin fokal olması ve aynı hastalık süresince birden fazla görülmesi komplike
febril konvülsiyon kriterleridir. Febril konvülsiyonların %70’i basit febril
konvülsiyondur.
Konvülsiyon, çocukların yarısında ateşli hastalığın ilk gününde hatta ilk 1-2
saat içinde görülür. Olguların üçte birinde konvülsiyon hastalığın ilk belirtisi olarak
karşımıza çıkabilir. Konvülsiyonun, ateş yükseldikten 24 saat sonra görülmesi
nadirdir.
Tedavi ve Acil Bakım
Febril konvülsiyon tedavisinde temel prensipler, akut konvülsiyonu
durdurmak, tekrarlamasını önlemek, epilepsi riskini azaltmak ve aileyi bilgilendirip
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14
Çocukluk çağı
zehirlenmeleri sık görülen tıbbi
acillerdendir ve en fazla sindirim yoluyla
gerçekleşir.
ateş korkusunu azaltmak olmalıdır. Olguların birçoğu konvülsiyonları durduktan
sonra hastaneye getirilir. Bu hastalarda yaklaşım hastayı monitorize edip temel
yaşam desteği sağlamak, etiyolojiyi aydınlatmaya çalışmak ve tekrarlama riski
açısından 24 saat izlemektir.
Hastaneye başvurduğunda konvülsiyon geçirmeye devam eden bir çocukta
ilk ve temel yaklaşım hastanın konvülsiyonunu durdurmaktır. Öncelikle hastanın
hava yolu açılır, aspire edilir, kanül ya da maskeyle O2 verilir, monitorize edilir ve
damar yolu açılır. Diazepam intravenöz yolla 0,3-0,5 mg/kg doz ve 1 mg/dk hızında
olacak şekilde uygulanır. Damar yolu açılamadığı durumlarda 0,5 mg/kg doz olacak
şekilde rektal uygulanabilir. Hastanın ateşi kontrol altına alınmalıdır.
Çocuklarda Zehirlenmelere Yaklaşım
Zehir, ağız yoluyla, absorbe etme, inhalasyon veya enjeksiyon yoluyla
vücuda alındığında organizmaya zarar veren, toksik belirtilere yol açan bazen de
yaşamı tehdit eden maddedir. Zehirlenmeler en fazla sindirim yoluyla gerçekleşir.
Çocukluk çağı zehirlenmeleri sık görülen tıbbi acillerdendir. Ufak bir dikkatsizlik
sonucu oluşan zehirlenmeler özellikle bu yaşlarda ölümle sonuçlanabilir.
Zehirlenme olgularının %80’ini beş yaş altı çocuklar oluşturmaktadır. Sıklıkla 1,5-3
yaş arası erkek çocuklarda görülmektedir.
Zehirlenme genellikle ev kazalarının bir sonucudur. Evde bulunan tüm
maddeler (parfüm, kozmetikler, temizleme solüsyonları, alkollü içecekler, böcek
ilaçları, evde bulunan diğer ilaçlar) ölümcül kazalara neden olabilir. Zehirlenme
olaylarının patofizyolojisi çocuklarda erişkinlerden farklı seyreder. Çocukların
vücut ağırlığı düşük olduğu için çok küçük miktarlar bile toksik olabilir ve
mortaliteyi artıran en önemli faktör budur. Çocukların fizyolojik özellikleri olan
farklı metabolizma yolakları da yüksek mortaliteden sorumludur.
Tanı
Tanıda alınan maddenin tipi ve miktarının bilinmesi önemlidir. Fiziksel
bulgular detaylı öykü, ilaç kutularının incelenmesi toksinin tipi hakkında bilgi
verebilir. Laboratuvar incelemeleri de tanıda yardımcıdır. Öyküde aşağıdaki veriler
elde edilmelidir:
Kim?: Çocuğun boy ve kilosu
Ne?: Yutulan ilaç ya da maddenin adı ve dozu
Ne zaman?: Maddenin alınma zamanı
Nasıl?: Zehirlenme şekli (yutma, soluma, absorbe etme ya da enjeksiyon)
Neden?: Kasıtlı ya da kasıtsız
Belirti ve Bulgular
Gastrointestinal yol ile zehirlenmelerde, oral yolla alınan zehirli etkiye sahip
maddenin türüne göre çeşitli belirti ve bulgular ortaya çıkmaktadır. Klinik belirti ve
bulgular alınan zehirli maddenin özelliğine göre değişir.
Tedavi ve Acil Bakım
Tedavi yaklaşımları zehrin tipine, alındığı andan itibaren geçen süreye ve
duyarlılığına bağlı olarak değişir. Toksik madde yönetiminde çocuğun yaşam
belirtilerinin normal olması ilk hedeftir ve ABC (hava yolu, solunum, dolaşım)
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15
Zehrin vücuda
alınmasından itibaren bir saat içerisinde
girişim uygulandığında en etkili sonuç elde
edilecektir.
yaklaşımı doğrultusunda girişim yapılmalıdır.
Tablo 3. Ağızdan alınan zehirli maddelerin klinik belirti ve bulguları
Madde Belirti ve Bulgular
Asetominofen (Tylenol)
Bulantı, kusma, keyifsizlik, karnın sol üst kadranında ağrı, sarılık, konfüzyon, uyku hâli, daha sonra koma gelişebilir.
Salisilatlar Bulantı, kusma, hiperpne, kulak çınlaması, ateş, oryantasyon (uyum) bozukluğu, letarji, koma, felç, terleme, karın ağrısı belirtileri görülür.
Antidepresanlar SSS'nin uyarılması, konfüzyon, bulanık görme, ağız kuruluğu, ateş, midriyazis, felç, koma, aritmi, hipotansiyon, taşikardi, solunum depresyonu; fiziksel durum hızla değişebilir.
Benzodiazepanlar Uyku hâli, letarji, dizartri, ataksi, hipotansiyon, hipotermi, koma, aşırı dozda solunum depresyon belirtileri vardır.
Kokain
Anksiyete, öfori, bulantı, baş ağrısı, göğüs ağrısı, ateş, hipertansiyon, taşipne, taşikardi, kusma, ajitasyon, midriyazis, terleme, tik, konfüzyon, halüsinasyonlar, abdominal kramp, koma, hipotansiyon, disritmi, kardiyopulmoner arrest meydana gelebilir.
Narkotikler Uyku hâli, bulantı, kusma, miyozis, solunum depresyonu, siyanoz, koma, felç, bradipne, nonkardiyak pulmoner ödem görülür.
Hidrokarbonlar Öksürük, tıkanıklık ve boğulma; bilinç düzeyinde değişiklik; pulmoner aspirasyondan dolayı taşipne, hırıltı, retraksiyon ve siyanoz; bulantı, kusma görülür.
Korozifler
Ağız, boğaz ve midede ciddi kimyasal yanıklar, dudaklar, farenks ve küçük dilde ödem; şiddetli kusma; yutmada güçlük; şişmiş beyaz müköz membranlar, mukozada yapışıklıklar meydana gelir.
Tablo 4. Sık karşılaşılan besin zehirlenmeleri ve yaklaşım
Zehirli madde Belirtiler Girişim
Organik fosfor zehirlenmeleri
Görmede bozukluk, solunum güçlüğü, gastrointestinal hiperaktivite
Mide lavajı yapılarak aktif kömür uygulanır. Antidotu atropindir. Atropin etkileri görülünceye kadar 0,05-0,1mg/kg doz atropin sülfat 3-8 dakika aralıklarla uygulanır.
Botilizm Konserve besinlerin neden olduğu zehirlenme türüdür. Kusma, çift görme ve müsküler paralizi görülür.
Mide lavajı yapılmalı ve laksatiflerle GIS’in boşaltılması sağlanmalıdır.
Mantar zehirlenmeleri
Zehirli olan mantarların yenmesiyle ortaya çıkan, kusma, solunum güçlüğü ve sarılıkla karakterize zehirlenmelerdir.
Destekleyici ve spesifik tedavi uygulanır, ilk 24-48 saat önemlidir.
Kimyasal maddelerle besin zehirlenmeleri
Yiyeceklerin kadmiyum, bakır, çinko ve antimon içeren kaplarda saklanmasıyla oluşur. Belirtileri bulantı ve kusmadır.
Kusturulmak, mide lavajı ile midenin boşalması sağlanmalıdır.
Zehir ne olursa olsun yaşamsal vücut fonksiyonları korunmalıdır. Oksijen
uygulanır ve solunum fonksiyonlarının korunmasında gerekirse endotrakeal
entübasyon ve/veya mekanik ventilasyon için hazır bulunulmalıdır. Bireyin yaşam
fonksiyonları stabil olduktan sonra gastrik dekontaminasyona yönelik girişimler (GI
sistemden yutulan zehirin emiliminin azaltılması) uygulanır. Bu işlem, kusturma,
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16
Son yıllarda çocuk
ölüm nedenleri arasında travmalar
üst sıralarda yer almaktadır.
gastrik lavaj, absorban bir ajan (aktif kömür gibi) ya da barsak temizleyici bir ajan
kullanılarak gerçekleştirilir. Mideyi boşaltmada kusturma ya da lavaj tüm oral
zehirlenmelerde kullanılmamalıdır. Çünkü geç evrede kullanıldığında etkili değildir,
etkili müdahaleyi geciktirebilir ve aspirasyon gibi komplikasyonlara neden olabilir.
Ayrıca maddenin özelliği kusturmadan önce dikkate alınmalıdır. Korozifler gibi
yakıcı madde yutan çocuklar kusturulduğunda maddenin özefagustan ikinci kez
geçerek tekrar aynı dokuda yanığa neden olacağından kusturulmaması önemlidir.
Ciddi zehirlenme olasılığı olan çocuklara erken dönemde tedavi ve müdahale
uygulandığında yararlıdır. Zehrin vücuda alınmasından itibaren bir saat içerisinde
girişim uygulandığında en etkili sonuç elde edilecektir.
Travmalı Çocuğa Yaklaşım
Son yıllarda çocuk ölüm nedenleri arasında travmalar üst sıralarda yer
almaktadır. Bu nedenle travmalı çocuğa yaklaşım ilkelerinin doğru bilinmesi ve
uygulanması çocuğun yaşamının kurtarılmasında son derece önemlidir.
Çocuklarda travmaya bağlı yaralanmalar; künt travmalar, penetran yaralanmalar,
ezilme yaralanmaları, patlamaya bağlı yaralanmalar ve ısı yaralanmaları olarak
sınıflandırılabilir. Çocuklarda lokalize travmalardan çok multisistem (çoklu sistem)
travmaları meydana gelir.
Travmaya bağlı yaralanmalar; kaza sonucu oluşan kasıtsız yaralanmalar ve
bilinçli olarak gerçekleştirilen kasıtlı yaralanmalar olarak iki ana gruba ayrılabilir.
Motorlu araç kazaları en sık rastlanan kasıtsız yaralanma sebebidir. Düşme ve
yanık gibi sebeplerle oluşan travmalar da çocukluk çağında sıklıkla görülen diğer
yaralanma sebeplerindendir. Düşme çocukluk çağında travma nedenleri arasında
% 22 oranında bildirilmektedir. Ayrıca, doğum travması ve hırpalanmış çocuk
sendromu da çocukluk yaş grubuna özgü yaralanmalardandır. Çocukların
yaralanmaları % 90 oranında künt travma şeklinde olmakta, penetran
yaralanmalar da giderek artan bir sıklıkta görülmektedir. Genel olarak çocukluk
yaş grubunda motorlu araç kazaları en sık yaralanma ve ölüm nedenidir.
Travmalı Çocuğun Değerlendirilmesi
Travmalı hastayla karşılaştığımızda ilk başta anlamaya çalışacağımız konular
şunlardır:
1. Hava yolu açık mı?
2. Soluyor mu?
3. Dolaşımı nasıl?
4. Bilinç düzeyi?
5. Travmaya yol açan mekanizma ne?
6. Ne tip bir travma?
7. Yararlanmanın derecesi ve ciddiyeti?
8. Boyun ve baş bölgesinde darbe izi?
9. Kanaması var mı? Şiddeti?
Travmalı çocuğun değerlendirilmesinde çocukluk yaş grubuna özgü
fizyolojik ve anatomik farklılıkların bilinmesi büyük önem taşır. Bir çocuk olguda
vücut kütlesinin daha küçük olması ve aynı sayıda organın daha küçük hacimde yer
alması travma esnasında maruz kalınan enerjinin daha fazla hasara yol açmasına
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17
Travmalı çocuğun
değerlendirilmesinde çocukluk yaş grubuna
özgü fizyolojik ve anatomik farklılıkların bilinmesi büyük önem
taşır.
ve çoklu organ yaralanmalarının meydana gelmesine neden olur. Kemiklerin esnek
yapıda olması ciddi kemik yaralanması veya kırığı olmaksızın iç organ hasarı
oluşabilmesini açıklar. Çocuklarda kemik kırıkları çoğunlukla yeşil ağaç kırığı
şeklinde görülür. Karaciğer, dalak gibi organlar göreceli olarak büyük ve
korumasızdır. Böbrekler etrafındaki yağ dokusu azdır. Mesane dolu iken göbek
hizasına kadar çıkabilir. Tüm bunlar karın içi organların yetişkinlere göre daha fazla
yaralanabilmelerine yol açmaktadır.
Tedavi ve Acil Bakım
Politravmatize hastalarda hasta triyajı ve prognozu hakkında yol gösterici
olması açısından fizyolojik ve anatomik bulgulara göre yapılan çeşitli skorlama
sistemleri vardır. Bu skorlama sistemleri; triyaj skorlama sistemleri ve prognostik
karşılaştırmalı skorlama sistemleri olarak iki ana grupta incelenebilir. Triyaj
skorlama sistemleri hastaların travma bölgesinde ilk ayrımı ve böylelikle
önceliklerin belirlenmesini amaçlar. Glasgow koma skalası (GKS), travma skoru
(TS), revize edilmiş travma skoru (RTS), pediatrik travma skoru (PTS) triyaj skor
sistemleri grubunda yer alır.
Tablo 5. Bebek ve Çocuklar için Glasgow Koma Skalası (GKS)
Büyük çocuk İnfant
Aktivite Yanıt Puan Aktivite Yanıt Puan
Göz
Açma
Spontan Sözlü uyaranla Ağrılı uyaranla Yok
4 3 2 1
Göz
Açma
Spontan Sözlü uyaranla Ağrılı uyaranla Yok
4 3 2 1
Sözlü
yanıt
Bilinç tam açık Bilinç bulanık Uygunsuz yanıt Anlamsız sesler Yanıt yok
5 4 3 2 1
Sözlü
yanıt
Normal ağlama İrritan ağlama Ağrılı uyaranla ağlama Ağrılı uyaranla inleme Yanıt yok
5 4 3 2 1
Motor
yanıt
Emirlere uyar Ağrıyı lokalize eder Ağrılı uyaranla çeker Ağrılı uyarana fleksiyon Ağrılı uyarana extansiyon Yanıt yok
6 5 4 3 2 1
Motor
yanıt
Normal hareketler Dokunma ile çeker Ağrılı uyaranla çeker Anormal fleksiyon Anormal extansiyon Yanıt yok
6 5 4 3 2 1
Skorun 15 olması bilinç açıklığı, 9’un altında olması koma olarak değerlendirilir.
Tablo 6. Pediatrik Travma Skorlaması (PTS)
Değişkenler +2 +1 -1
Vücut ağırlığı >20 kg 10-20 kg <10 kg Solunum Normal Hava yolu açıklığı
sağlanabiliyor Hava yolu açıklığı sağlanamıyor veya entübasyon gerekiyor
Sistolik kan basıncı >90 mmHg 90-50 mmHg <50 mmHg Sinir sistemi (Bilinç durumu)
Uyanık Kapalı Koma
Açık yara Yok Küçük Büyük/ Penetran İskelet sistemi Normal Kapalı kırık Açık/ Multiple kırık Toplam puanın düşüklüğü yaralanmanın ağırlığı ile doğru orantılıdır. PTS puanı 6 ve altında ise morbidite ve mortalite oranı artmaktadır. PTS puanı 2 ve altında olan çocuklarda mortalite %100’dür.
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18
Tüm travmalı
çocuklarda şok gelişebileceği göz
önünde bulundurulmalı;
çocuklarda daha çok künt travmaların meydana geldiği
hatırlanarak kanamaların gizli
kalabileceği unutulmamalıdır.
Birincil Değerlendirme
Birincil değerlendirmede amaç; hayatı tehdit eden durumların önlenmesi ve
gerekli girişimlerin acilen yapılmasıdır. Buna "Resüsitasyon Fazı" da denir. Travmalı
bir hastada yapılması gereken öncelikler şunlardır:
A Airway= Hava yolu
B Breathing = Solunum
C1 Circulation = Dolaşım, nabız
C2 Cervical = Servikal vertebralar
C3 Thorax = Toraks
D Consciousness veya Disability = Bilinç düzeyi ve nörolojik durum
E Exposure veya Environmental control = Hastanın elbiselerini mümkün
olduğunca çıkarma ve hastayı hipotermiye karşı koruyacak önlemleri alma
işlemi
İlk 30 saniye içinde birinci değerlendirme yapılarak çocuğun hava yolu
açıklığı, solunumu, dolaşımı, bilinç düzeyi ve nörolojik durumu değerlendirilerek
saptanan problem hemen tedavi edilmelidir.
İkincil Değerlendirme
Birincil yaklaşımın tamamlanmasından sonra acil hayati tehlike yaratmamış
fakat izlemde hayatı tehlikeye sokabilecek yaralanmaların saptanması ve
sistematik fizik muayenenin değerlendirilmesi ile sürecek olan ikincil yaklaşım
dönemi başlar. 90 saniye içinde ikinci değerlendirme yapılmalı ve birinci
değerlendirmeyle karşılaştırılmalıdır. Hastanın yakınlarından hasta ve geçirdiği
travma ile ilgili ayrıntılı anamnez alınır. Kafadan başlayarak tüm sistemler ayrıntılı
olarak yeniden muayene edilir. Eksternal lezyonlar kaydedilir. Bu işlemlerden
sonra travma geçirdiğinden şüphelenilen sisteme ve çocuğun durumuna göre ileri
tanısal incelemeler yapılmalıdır. Tüm travmalı çocuklarda şok gelişebileceği
hatırlanmalı, çocuklarda daha çok künt travmaların meydana geldiği hatırlanarak
kanamaların gizli kalabileceği unutulmamalıdır.
Bir
eyse
l Etk
inlik
•Ünite içerisinde geçen çocukluk dönemi acil durumlarını, tedavi ve acil bakım ilkelerini arkadaşlarınızla tartışınız. Acil durumlara müdahalede hayat kurtarıcı girişimlerieri ortaya çıkarınız.
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19
DEĞERLENDİRME SORULARI
Öze
t
•Acil servislere getirilen çocukların gereksinimleri farklıdır ve özel dikkat gerektirir. Çocuklar küçük erişkinler değildir, erişkinlerden farklı özelliklere sahiptiler. Bu nedenle çocuk acil servislerinde çalışan acil durum ve afet yönetimi teknikerleri, çocuk hastalara yönelik farklı bilgi ve becerilerle donanmak durumundadırlar.
•Acil servislerde çocuk hastalara hizmet veren acil durum ve afet yönetimi teknikerleri, büyüme ve gelişme, pediatrik triyaj, pediatrik tanılama ve girişimler, pediatrik travma ve hastalıklar ile önleme stratejileri konularında bilgi ve becerilere sahip olmalıdır. Çocuğa sakin ve profesyonel bir tavırla yaklaşmalı ve kişisel duygular gizlenmelidir.
•Bu ünitede, çocuk acil ünitelerinde sıklıkla karşılaşılan solunum sistemi acilleri, ateşli çocuklar, febril konvülsiyon, zehirlenmeler ve travma durumundaki çocuğa yaklaşım konuları incelenmiştir.
•Çocukluk yaşlarında solunum sistemi acilleri arasında en yaygın olan krup (laringotrakeobronşit), epiglotit, yabancı cisim aspirasyonu ve astım; diğer acil durumlardan ateşli çocuklar, febril konvülsiyon, zehirlenmeler ve travmaya maruz kalan çocuklarda görülen belirti ve bulgular, tanılama yöntemleri, tedavi ve acil bakım ilkeleri tartışılmıştır.
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20
1. Aşağıdakilerden hangisi çocuklarda hava yolu ve solunumun
özelliklerinden biri değildir?
a) Trakea erişkine göre daha kısadır.
b) Göğüs duvarı, zayıf ve yumuşaktır.
c) Krikoid kıkırdak yumuşaktır.
d) Metabolik hız erişkine göre daha düşüktür.
e) Alt ve üst hava yolları küçüktür.
2. Aşağıdakilerden hangisi nabız oksimetresinde güvenli aralıktır?
a) %80-90
b) %75-90
c) %75-95
d) %70-100
e) %80-100
3. Yabacı cisim aspirasyonu olan çocuğun tedavi ve acil bakımı ile ilgili
ifadelerden hangisi yanlıştır?
a) Küçük çocuklarda hava yolu pasajları dar olduğu için yaşamı tehdit
edicidir.
b) Alt havayollarına kaçmasını önlemek için ağız içine parmak
sokularak yabancı cisim çıkarılmalıdır.
c) Yabancı cisimlerin çıkarılması olabildiğince çabuk yapılmalıdır.
d) Yabancı cisim şüphesi olan bilinci kapalı süt çocuğuna eksternal
göğüs kompresyonu uygulanır.
e) Büyük çocuklarda yabancı cismin çıkarılması için Heimlich
manevrası uygulanabilir.
4. Aşağıdakilerden hangisi astımlı çocuğun alerji testleri ile neye karşı alerjisi
olduğunun belirlenmesi ve bunlardan uzak tutulmasını ifade eder?
a) Eliminasyon
b) İlaç tedavisi
c) İmmunoterapi
d) Profilaktik tedavi
e) Psikolojik tedavi
5. Aşağıdakilerden hangisi genellikle 38 °C’yi aşmayan, günlük 1 °C’ye ulaşan
değişmeler gösteren ateş tipidir?
a) İntermittan ateş
b) Bacaklı ateş
c) Tekrarlayan ateş
d) Aralıklı ateş
e) Subfebril ateş
6. Aşağıdakilerden hangisi hastaneye başvurduğunda febril konvülsiyon
geçirmeye devam eden bir çocuğun acil bakımında yer almaz?
a) Hastanın hava yolu açılır, aspire edilir.
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 21
b) Oksijen verilir, monitorize edilir.
c) Sıvı içecekler verilir.
d) Damar yolu açılır.
e) İntravenöz yolla 0,3-0,5 mg/kg doz ve 1 mg/dk hızında Diazepam
uygulanır.
7. Çocuklarda zehirlenme vakaları en çok hangi yolla gerçekleşir?
a) Solunum yoluyla
b) Sindirim yoluyla
c) Absorbe etme yoluyla
d) Enjeksiyon yoluyla
e) İnhalasyon yoluyla
8. Aşağıdakilerden hangisinde zehirlenen çocuğun öyküsü alınırken
sorulması gereken sorular yer almaktadır?
a) Kim?-Ne?-Nasıl?
b) Kim?-Ne?-Ne zaman?-Nasıl?
c) Kim?--Nasıl?-Neden?
d) Kim?-Ne?-Ne zaman?-Nasıl?-Neden?
e) Kim?-Ne?-Nasıl?-Neden?
9. Aşağıdakilerden hangisi zehirlenen çocukların acil tedavi ve bakımında yer
alan ilkelerden biri değildir?
a) Zehir ne olursa olsun yaşamsal vücut fonksiyonları korunmalıdır.
b) Bireyin yaşam fonksiyonları stabil olduktan sonra gastrik
dekontaminasyona yönelik girişimler yapılmalıdır.
c) Gerekiğinde endotrakeal entübasyon ve/veya mekanik ventilasyon
için hazır bulunulmalıdır.
d) Mideyi boşaltmada kusturma ya da lavaj tüm oral zehirlenmelerde
kullanılmalıdır.
e) Maddenin özelliği kusturmadan önce dikkate alınmalıdır.
10. Aşağıdakilerden hangisi Pediatrik Travma Skorlaması’nın değişkenlerinden
biri değildir?
a) Vücut ağırlığı
b) Bilinç durumu
c) Nabız
d) Açık yara
e) İskelet sistemi
Cevap Anahtarı
1.D, 2.E, 3.B, 4.A, 5.E, 6.C, 7.B, 8.D, 9.D, 10.C
Pediatrik Hastalarda Acil Bakım
Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 22
YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER
KAYNAKLAR
Aji, D.Y. (2007). Pediatrik Aciller “Çocuklarda Akut Zehirlenmeler”. Sempozyum
Dizisi, No: 57, s.147-161.
Anıl, M., Saz, E.U. (2014). Çocuk Sağlığı ve Hastalıklarında Tanı ve Tedavi Kılavuzları
1. “Acil Serviste Çocuk Travma Hastasına Yaklaşım”. Türkiye Milli Pediatri
Derneği, Çocuk Acil Tıp Derneği ve Yoğun Bakım Derneği Ortak Kılavuzu.
http://millipediatri.org.tr/Uploads/EditorImages/files/kilavuz-1.pdf
Bakır, M. (2006). Çocuk Hastalarda Ateşe Yaklaşım: Tanı ve Tedavi. Sempozyum
Dizisi, No: 53, s.37-56.
Çıtak, A., Şevketoğlu, E. (2014). Çocuk Sağlığı ve Hastalıklarında Tanı ve Tedavi
Kılavuzları 1. “Solunum Sıkıntısı-Yetmezliği Tanı ve Tedavisi”. Türkiye Milli
Pediatri Derneği, Çocuk Acil Tıp Derneği ve Yoğun Bakım Derneği Ortak
Kılavuzu. http://millipediatri.org.tr/Uploads/EditorImages/files/kilavuz-
1.pdf
Erdem, Y., Erkal İlkan, S. (2010). Acil Bakım Hemşireliği Kurs Kitabı “Çocukluk Çağı
Acilleri ve Hemşirelik Bakımı”. Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Ankara.
s. 318-372.
Güzel, A., Telşam, Ö. (2014). Çocuk Sağlığı ve Hastalıklarında Tanı ve Tedavi
Kılavuzları 1. “Zehirlenme Olgularına Genel Yaklaşım”. Türkiye Milli Pediatri
Derneği, Çocuk Acil Tıp Derneği ve Yoğun Bakım Derneği Ortak Kılavuzu.
http://millipediatri.org.tr/Uploads/EditorImages/files/kilavuz-1.pdf
Haspolat, Ş. (2014). Çocuk Sağlığı ve Hastalıklarında Tanı ve Tedavi Kılavuzları 7.
“Febril Konvulziyon”. Türkiye Milli Pediatri Derneği, Türkiye Çocuk
Nörolojisi Derneği Ortak Kılavuzu.
http://millipediatri.org.tr/Uploads/EditorImages/files/kilavuz-7.pdf
Karaböcüoğlu, M., Üçsel, R., Çıtak, A. (Editör: Neyzi, O., Ertuğrul, T.) (2010).
Pediatri “Pediatride Acil Hekimlik”. 4. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi.
Karaböcüoğlu, M., Yılmaz, H.L., Uzel, N. (2012). Çocuk Acil Tıp: Kapsamlı ve Kolay
Yaklaşım. İstanbul: İstanbul Tıp Kitabevi.
Kuğuoğlu, S. (Editör: Şelimen, D.) (2004). Acil Bakım “Pediatrik Aciller”.
Genişletilmiş 3. Baskı. İstanbul: Yüce Yayım.
Melek, M., Çobanoğlu, U., Bilici, S., Ceylan, A., Beğer, B., Epçaçan, S. (2013).
Çocukluk Çağı Travmalarına Genel Yaklaşım. Van Tıp Dergisi 20(4): 266-273.
Öztürk, C., Bektaş, M. (Editör: Conk, Z., Başbakkal, Z, Bal Yılmaz, B.,Bolışık, B.)
(2013). Pediatri Hemşireliği “Çocukluk Çağı Acil Sorunları ve Hemşirelik
Yaklaşımı”. Ankara: Akademisyen Tıp Kitabevi.
Tabak, R.S., Somyürek, İ. (2008). Temel İlk Yardım ve Acil Bakım. Ankara: Palme
Yayıncılık.
Üçsel, R. (2007). Pediatrik Aciller “Üst Solunum Yolunun Obstrüksiyonları”.
Sempozyum Dizisi. No: 7, s. 119-128.