pensando en nuestra atención primaria

Pensando en nuestra Atención Primaria

Carlos CalderónCentro de Salud de Alza-Grupo MBE OsatzenSeptiembre 2015-Enero 2016

Pensando en nuestra Atención Primaria

• La AP y sus diferentes visiones – Desde la política sanitaria– Desde la profesión– Desde la población

• Pinceladas vascas– Los logros mantenidos– La gestión a distancia– La “osintegralidad”

• Tareas siempre pendientes– Intentar ser consecuentes– Cuidarnos

La AP y la política sanitaria

• Historia, historias y definiciones

– Martín Zurro A. Atención Primaria de Salud. En: Martín Zurro A, Cano JF, Gené J, editores. Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia. 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014. p. 1-13.

– Kringos DS, Boerma WG, Hutchinson A, van der Zee J, Groenewegen PP. The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Serv Res 2010;10:65

• Evidencias de sus beneficios

– Starfield B. Atención Primaria, equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Barcelona: Masson; 2001.– Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005;83(3):457-502.– Primary care in the driver's seat? Organisational reform in European primary care. Maidenhead: Open University Press; 2006.– Building primary care in a changing Europe. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies. WHO; 2015.

• Algunos datos. inversión económica y político sanitaria. deterioro de lo público

– Memoria Osakidetza 2014– Informe sobre el efecto de los recortes en atención primaria por comunidades autónomas. SEMFYC 2013– Memoria Ministerio de Sanidad 2013– Informe BBVA 2015– Informe FADSP 2015– Simo MJ. El gasto sanitario en España, 1995-2002. La atención primaria, Cenicienta del Sistema Nacional de Salud. Aten Primaria

2007 Mar;39(3):127-32.– Repullo JR. El Sistema Nacional de Salud en tiempos de crisis: sin primaria no es posible. AMF 2008;8(7):362-3.– Fernández de Sanmamed MJ. ¿Atención Primaria con fecha de caducidad? AMF 2014;10(11):636-8.


Historia, historias y definiciones

• Ley del Seguro Obligatorio de Enfermedad 1942• National Health Service 1948• GP Charter 1967• Alma-Ata 1978• Decreto de creación de la Especialidad de MF y C 1980• Decreto sobre Estructuras Básicas de Salud 1984• Ley General de Sanidad 1986• Transferencias a Euskadi 1987• Comisión de Análisis y Evaluación del SNS 1991• Osasuna Zainduz. Ley de ordenación sanitaria de Euskadi 1997• Organizaciones Sanitarias Integradas 2013-2014

Atención Primaria de SaludMartín Zurro A. Atención Primaria de Salud. En: Martín Zurro A, Cano JF, Gené J, editores. Atención Primaria. Principios,

organización y métodos en Medicina de Familia. 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014. p. 1-13.

Elementos conceptuales

• Integral• Integrada• Continuada y permanente• Activa• Accesible• Basada en equipos

interdisciplinarios• Comunitaria y participativa• Programada y evaluable• Docente e investigadora

Perspectivas

• Como conjunto de actividades• Como nivel de asistencia• Como estrategia• Como filosofía

(H. Vuöri, 1984)

Algunos retos en el siglo XXI

• Envejecimiento. Plurimorbilidad• Desigualdades. Migraciones • Nuevas tecnologías• Hiperespecialización. Coordinación• Calidad. Defectos y excesos• Financiación. Crisis de lo público

Marco conceptual de la Atención PrimariaBuilding primary care in a changing Europe. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies. WHO; 2015.

Dimensiones de estructura

Gestión del sistema Recursos económicos Recursos humanos

Accesibilidad

Integralidad

CoordinaciónContinuidad

EquidadEficienciaCalidad

Dimensiones de proceso

Dimensiones de resultados

La AP y la política sanitariaInforme FADSP 2015

Algunos datos


Algunos datos

• “El gasto sanitario -también responsabilidad de las comunidades autónomas- ha sufrido asimismo importantes ajustes. En casi todas las comunidades autónomas se ha reducido el gasto real por habitante, situándose en promedio en 2013 a niveles de 2004 (1.357 euros per cápita)”. Fuente: Fundación BBVA 2015

• “El gasto público en sanidad se redujo en un 12,5 por ciento entre 2009 y 2013 y el gasto por habitante territorializado cayó de los 1.510 euros a los 1.309. Primaria ha visto reducido su gasto en 15,2 por ciento mientras que los hospitales sólo en un 4,6 por ciento”. El Diario Médico. Fuente: Ministerio de Sanidad Informe 2013.

La privatización sanitaria de las CCAA Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Abril de 2015

CCAA con un elevado grado de privatización (igual o mayor al percentil 75):Madrid 23 Cataluña 22Galicia 19Baleares 18

CCAA con un grado intermedio de privatización (entre percentil 25 y 75) :Canarias 17País Vasco 17Aragón 16Castilla y León 16Valencia 15Cantabria 14Navarra 14Rioja 14

CCAA con bajo grado de privatización (igual o menor del percentil 25):Andalucía 13Asturias 13Castilla la Mancha 11Extremadura 9

2014 2015

Madrid Cataluña Galicia Baleares Canarias Aragón País Vasco Castilla y León Murcia Valencia Navarra Cantabria Andalucía Asturias La Rioja Castilla la Mancha Extremadura

Madrid Cataluña Galicia Baleares Canarias País VascoAragón Castilla y León Murcia Valencia CantabriaNavarra La Rioja Andalucía AsturiasCastilla la Mancha Extremadura

Algunos datos

Simó, J. Una atención sanitaria fuerte y para todos para liderar el SNS. Jornadas Osalde-Osatzen Bilbao Noviembre 2015


La AP y la profesión

• Lo general y lo especializado• Profesión y universidad• Identidades y estamentismos• Profesionalidad y compromiso

Lo general y lo especializado

Lo general y lo especializado

MIR 2015. Plazas adjudicadas y ofertadas en los días 15, 16 y 17 de abril. ISanidad 20 de abril

J.R. Repullo

Profesión y universidadCasado V, V, Bonal PP, Cucalon Arenal JM, Serrano FE, Suarez GF. La medicina familiar y comunitaria y la

universidad. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit 2012 Mar;26 Suppl 1:69-75.

Países Porcentaje departamentos Presencia académica durante el grado

Alemania 100% En 4°, 5° y 6° cursos

Austria 50% En 11° y 12° semestre (120 horas)

Bélgica 100% En 4° curso

Croacia 100% En periodo clínico (140 horas)

Dinamarca 100% En periodo clínico (7 semanas)

Eslovenia 100% En 6° curso (7 semanas)

España 0% Obligatoria en tres facultades de medicina, en 11 optativa (plan de estudios pre-Bolonia)

Finlandia 100% En 1° y 3° cursos (Turku), y en 4° y 6° cursos (Helsinki)

Francia 30% En periodo clínico

Grecia 20% En 6° curso (Creta)

Holanda 100% En periodo clínico

Hungría 75% En 5° y 6° cursos

Irlanda 100% En 4°, 5° y 6° cursos

Italia 0% En cuatro universidades (de 36)

Malta 100% En 3°, 4° y 5° cursos (12 semanas)

Noruega 100% En 10° Term (10-15 semanas)

Polonia 100% En 6° curso (100 horas)

Portugal 100% En 6° curso

Reino Unido 100% En 100% del periodo clínico

Suecia 100% En 6°, 7°, 8° y 9° semestres

Presencia académica y porcentaje de universidades que tienen departamentos de medicina de familia

Profesión y universidad

“Medicina de Familia, en cambio, ha conseguido a última hora adjudicar las 1.654 plazas disponibles. Domingo Orozco, presidente de la Comisión Nacional de Familia, considera el resultado de este año "un verdadero éxito. A diferencia de las convocatorias anteriores, este año no hay segunda vuelta", explicó.

Orozco considera que los buenos resultados de este año se explican por la presencia de la asignatura de Familia en el 75 por ciento de las facultades de Medicina ("Los alumnos suelen tener como referencia de una especialidad a sus profesores") y por la mayor autonomía que han adquirido estos profesionales, por lo que espera que estos factores, junto a la campaña de la Organización Médica Colegial y el Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina iniciada este año para promover la especialidad entre los alumnos de grado, "aseguren el futuro de la especialidad". Diario médico 28/04/2015


Profesionalidad y compromiso



Users’ guides to the medical literature. Manual for Evidence Based Practice.Second edition. Mc Graw Hill. JAMA. New York. 2008.



Seis sesgos ante los pacientes y cuidadores en la EBM

1. Mínima participación del paciente en la mayoría de las investigaciones publicadas 2. La jerarquía de la evidencia tiende a devaluar la experiencia del paciente o del

cuidador/a 3. La MBE mezcla la atención centrada en el paciente con el uso de herramientas para la

toma de decisiones compartidas 4. Los desequilibrios de poder pueden suprimir la voz del paciente 5. La MBE sobre-enfatiza la consulta médica6. La MBE se centra principalmente en las personas que buscan y acceden a la asistencia

sanitaria

Greenhalgh T, Snow R, Ryan S, Rees S, Salisbury H. Six ‘biases’ against patients and carers in evidence-based medicine. BMC Medicine 2015, 13:200 doi:10.1186/s12916-015-0437-x


Minué, S. Desestructurar la atención primaria para abordar el futuro. Jornadas Osalde-Osatzen Bilbao Noviembre 2015

La AP y la población

• La salud y las desigualdades• La salud y el consumo• La salud y lo público• Reconocimiento y desconocimiento

2525

Mortalidad por todas las causas por año de seguimiento y categoría. Cohorte de hombres funcionarios Whitehall (Londres), entre 40-64 años

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Menos cualificados Administrativos Prof. y ejecutivos Altos cargos

Años de seguimiento

(%) Probabilidad acumulada de mortalidad

Fuente: Marmot et al. 1995

Gradiente social de la salud

La salud y las desigualdades

Travelling east from Westminster, each tube stop represents nearly one year of life expectancy lost –Data revised to 2002-06

Westminster

Waterloo

Southwark

London Bridge

BermondseyCanada

Water

CanaryWharf

NorthGreenwich

Canning Town

London Underground Jubilee Line

Differences in Life Expectancy within a small area in London

River Thames

1 Source: Analysis by London Health Observatory using Office for National Statistics data revised for 2002-06. Diagram produced by Department of Health

Male Life Expectancy72.8 (CI 71.1-74.6)

Female Life Expectancy 81.4 (CI 79.3-83.6)

Male LifeExpectancy78.6 (CI 76.0-81.2)

Female Life Expectancy84.6 (CI 82.5-86.7)



La salud y el consumoLa salud y lo público


Reconocimiento y desconocimiento

Memoria Osakidetza 2014

Pinceladas vascas

• Los logros mantenidos• algunas comparaciones macro

• La gestión a distancia• Gestionar no es solo medir• Qué se mide, cómo se mide y para qué se mide

• La “osintegralidad” • Cronicidades e integraciones asimétricas• El paciente y la población como centro y como excusa

Los logros mantenidos: algunas comparaciones macro

Gasto en Servicios públicos por CCAA. Fundación BBVA 2015

Distribución de las principales variables del estudio entre las comunidades autónomas.Valores promedio del período 1995-2002 (n = 17)

Población P65 PIBpca GSpca GHpca GAPpca GFpca GPpca GPHpca GPAPpca GH%GS GAP%GS GF%GS GP%GS

Andalucía 7.229.122 13,9 10.325 657 361 97 157 330 229 82 55 15 24 50Aragón 1.198.469 20,7 14.669 736 384 109 162 376 248 95 52 15 22 51Asturias 1.069.388 20,6 11.931 727 415 95 165 364 259 80 57 13 23 50Baleares (Islas) 786.884 14,8 17.127 610 321 86 126 298 200 73 53 14 21 49Canarias 1.603.769 11,5 13.703 776 378 92 144 319 215 78 48 12 18 41Cantabria 531.116 18,3 13.144 743 431 83 146 367 256 68 58 11 20 49Castilla y León 2.478.787 21,4 13.019 695 341 123 145 357 215 110 49 18 21 51Castilla-La Man. 1.726.521 19,1 11.213 647 299 107 162 307 187 94 46 17 25 47Cataluña 6.217.446 16,8 16.669 701 358 109 159 188 83 86 51 16 23 27Com. Valenciana 4.011.922 15,9 13.315 670 318 90 180 299 197 78 48 13 27 45Extremadura 1.060.146 18,0 9.046 702 336 120 160 339 212 104 48 17 23 48Galicia 2.697.960 19,7 11.238 703 380 87 163 312 213 76 54 12 23 44Madrid (Com) 5.194.004 14,2 18.306 660 400 80 116 336 243 66 61 12 18 51Murcia (Reg) 1.142.164 13,9 11.485 650 344 87 154 302 208 74 53 14 24 46Navarra (C Foral) 544.341 17,5 17.341 824 463 137 143 439 302 108 56 17 17 53País Vasco 2.076.478 16,6 17.016 788 448 120 143 413 287 97 57 15 18 52Rioja (La) 268.107 19,1 15.694 679 346 92 151 349 225 76 51 14 22 51Promedio CCAA 17,2 13.838 704 372 101 152 335 222 85 53 14 22 48

DE 2,8 2.794 56 47 17 15 55 48 14 4 2 3 6

CV 0,17 0,20 0,08 0,13 0,16 0,10 0,16 0,22 0,16 0,08 0,14 0,12 0,13

Población: número de habitantes; P65: porcentaje (%) de población ≥65 años; PIBpc: producto interior bruto per cápita; GSpc: gasto sanitario per cápita; GHpc: gastohospitalario-especializada per cápita; GAPpc: gasto en atención primaria per cápita; GFpc: gasto farmacéutico per cápita; GPpc: gasto en personal per cápita; GPHpc: gasto enpersonal hospitalario-especializada per cápita; GPAPpc: gasto en personal de atención primaria per cápita; GH%GS: gasto hospitalario-especializado como porcentaje del gasto sanitario; GAP%GS: gasto en atención primaria como porcentaje del gasto sanitario; GF%GS: gasto farmacéutico como porcentaje del gasto sanitario; GP%GS: gasto enpersonal como porcentaje del gasto sanitario; DE: desviación estándar; CV: coeficiente de variación.aUnidades monetarias: euros corrientes.

Simo MJ. El gasto sanitario en España, 1995-2002. La atención primaria, Cenicienta del Sistema Nacional de Salud. Aten Primaria 2007 Mar;39(3):127-32.


La gestión a distancia: gestionar no es solo medir

La gestión a distancia: qué se mide, cómo se mide y para qué se mide

1-Pacientes con comorbilidad/multimorbilidad2-Seguimiento compartido (reingresadores)3-Domiciliarios4-Fase final de la vida

Cronicidades e integraciones asimétricas

Modificado de Rotaeche R. Coordinación AP (CS Alza) / Servicio “MI-Paciente crónico”-Hospital Donostia

Hospital

Atención Primaria

De Manuel Keenoy,E. Innovar: un reto para la atención sanitaria. Jornadas Osalde-Osatzen Bilbao Noviembre 2015



Berraondo, I. ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS, ¿UNA INNOVACIÓN PARA MEJORAR CALIDAD Y RESULTADOS EN SALUD?. Jornadas Osalde-Osatzen Bilbao Noviembre 2015

Tareas siempre pendientes

• Intentar ser consecuentes

– Ante la población– Ante las políticas sanitarias– Ante nosotros

• Cuidarnos

Cuidarnos

A modo de resumen

• Importancia de la AP (como sanitarios y como ciudadanos)

• El paciente (más acá de la retórica y de la excusa)

• Integrar y complementar desde lo propio y lo bueno (lo malo no aporta)

• La buena AP requiere profesionalidad y compromiso (“los buenos tornillos”)

• Evaluar cada vez mejor (fiabilidad y validez, transparencia y complejidad)

• Ser críticos y autocríticos (fundamento, respeto y actitud constructiva)

• Cuidarnos (nos necesitamos y la carrera es larga)

Muchas gracias por todoEskerrik asko denagatik

pensando en nuestra atención primaria

Health & Medicine