1 LAPORAN KASUS Identitas Nama Alamat Umur Kelamin Pekerjaan Status Konsul dari Anamnesis Keluhan Utama Riwayat Penyakit : pasien mengeluh nyeri gigi rahang bawah kiri : Pasien mengeluh nyeri pada gigi rahang bawah sebelah kiri. : Nn. Luli Maratul : Ketawang, Gondanglegi : 20 tahun : Perempuan : Mahasiswa : Belum kawin :Menderita :-

Suku bangsa : Jawa

Nyeri dirasakan sejak semalam, rasanya cenut-cenut. Pasien belum pernah mengalami ini sebelumnya. Pasien mengatakan sudah minum obat kataflam tadi pagi, tetapi karena masih sakit akhirnya pasien pergi ke rumah sakit. Riwayat Perawatan : Pasien mengatakan pernah cabut gigi 5 tahun yanglalu pada rahang : Pasien mengatakan belum pernah ada kelainan : Gangguan respiratori Kelainan imunologi Gangguan TMJ Tekanan darah Diabetes mellitus Lain- lain bawah kanan b. Jar.Lunak

a. Gigi

Riwayat Kesehatan

Kelainan darah Kelainan endokrin Gangguan nutrisi Kelainan jantung Kelainan kulit/kelamin Gangguan pencernaan

Obat-obat yang telah/ sedang dijalani: kataflam Keadaan sosial/ kebiasaan Riwayat keluarga : menengah ke atas, sikat gigi 3x/hari :

a. Kelainan darah b. Kelainan endokrin c. Diabetes mellitus d. Kelainan jantung

2 e. Kelainan syaraf f. Alergi g. Lain-lain Pemeriksaan Ekstra oral : simetris : bengkak (+) : dBN : dBN : dBN : dBN : pembesaran (+), nyeri tekan (+) : dBN : dBN : dBN : dBN : dBN : dBN : dBN : dBN : dBN : dBN : dBN : hiperemi (+), nyeri (+) : dBN : dBN : dBN : dBN : dBN : dBN a. Muka b. Pipi kiri Pipi kiric. Bibir atas

-

Bibir bawahd. Sudut mulut

e. Kel.submandibularis kiri

Kel.submandibularis kananf. Kelenjar submentalis g. Kelenjar leher h. Kel. sublingualis i.

Kel. parotis kanan Kel. parotis kiri Lain-lain Intraoral Mukosa labial bawah : dBN

j.

a. Mukosa labial atas b. Mukosa pipi kanan Mukosa pipi kiri c. Bukal fold atas Bukal fold bawah d. Labial fold atas Labial fold bawah e. Gingiva rahang atas f. Lidah g. Dasar mulut h. Palatum

Gingiva rahang bawah : dBN

3 i. Tonsil j. Pharyng 8 8 Diagnosis Diagnosis sementara 8 7 perikoronitis caries medial sondasi (+) perkusi (-) palpasi (-) CE (+) 8 Rencana Rencana Perawatan 8 7 pro medikasi pro tambal erupsi difisilis 7 7 7 6 6 5 V V 5 : dBN : dBN 4 IV IV 4 3 III III 3 2 II II 2 1 I I 1 1 I I 1 2 II II 2 3 III III 3 4 IV IV 4 5 V V 5 6 6 7 7 8 8

1. Pengobatan R/ Amoxicilin cap 500 mg No.X S 3 dd 1 Asam mefenamat tab 500 mg No.X S 3 dd 1 2. Pemeriksaan penunjang Lab. Radiologi Mulut Lab. Patologi Anatomi Sitologi Biopsi

4 3. Rujukan Poli Penyakit Dalam Poli THT Poli Kulit Kelamin Poli Syaraf Lab. Mikrobiologi Bakteriologi Jamur Lab. Patologi Klinik

Diagnosis Akhir 8 perikoronitis

Lembar Perawatan Elemen 8 Diagnosa Perikoroniti s Terapi R/Amoxicilin cap 500 mg No.X S 3 dd 1 Asam mefenamat tab 500 mg No.X S 3 dd 1 7 Caries medial Pro tambal - Menunggu keadaan/ nyeri membaik - Meningkatkan oral hygiene - Mengurangi makanan yang manis-manis - Sikat gigi teratur - Kontrol/ periksa gigi minimal 6 bulan sekali Keterangan

Tanggal 25/10/2011

5

TELAAH KASUS 1. Anatomi Orang dewasa memiliki 32 gigi, 16 tertanam di dalam proses alveolaris maksila dan 16 di dalam mandibula. Yang disebut gigi permanen ini didahului oleh satu set sebanyak 20 gigi desidua, yang mulai muncul sekitar 7 bulan setelah lahir dan lengkap pada umur 6-8 tahun. Gigi ini akan tanggal antara umur enam dan tiga belas, dan diganti secara berangsur oleh gigi permanen, atau suksedaneus. Proses penggantian gigi ini berlangsung sekitar 12 tahun sampai gigi geligi lengkap, umumnya pada umur 18, dengan munculnya molar ketiga atau gigi kebijakan.

6 Gigi molar tiga (gigi bungsu) adalah gigi yang terakhir tumbuh dan terletak di bagian paling belakang dari rahang. Biasanya gigi ini tumbuh pada akhir masa remaja atau pada awal usia 20-an. Pada usia inilah yang dianggap sebagai age of wisdom (usia di mana seseorang mulai bijaksana), sehingga gigi bungsu dalam bahasa Inggris disebut wisdom teeth. Normalnya tiap orang memiliki empat gigi molar tiga, masing-masing satu pada tiap sisi rahang. Tapi ada juga orang-orang yang tidak memiliki gigi bungsu ini.

Semua gigi terdiri atas sebuah mahkota yang menonjol di atas gusi atau gingival, dan satu atau lebih akar gigi meruncing yang tertanam di dalam lubang atau alveolus di dalam tulang maksila atau mandibula. Batas antara mahkota dan akar gigi disebut leher atau serviks. Manusia memiliki susunan gigi primer dan sekunder, yaitu: a. Gigi primer, dimulai dari tuang diantara dua gigi depan yang terdiri dari 2 gigi seri, 1 taring, 3 geraham dan untuk total keseluruhan 20 gigi b. Gigi sekunder, terdiri dari 2 gigi seri, 1 taring, 2 premolar dan 3 geraham untuk total keseluruhan 32 gigi. Komponen-komponen gigi meliputi: a. Email Email gigi adalah substansi paling keras di tubuh. Email berwarna putih kebiruan dan hampir transparan. Sembilan puluh smebilan persen dari beratnya adalah mineral dalam bentuk Kristal hidroksiapatit besar-besar. Matriks organic hanya merupakan tidak lebih dari 1% massanya. b. Dentin

7 Dentin terletak di bawah email, terdiri atas rongga-rongga berisi cairan. Apabila lubang telah mencapai dentin, cairan ini akan menghantarkan rangsang ke pulpa, sehingga pulpa yang berisi pembuluh saraf akan menghantarkan sinyal rasa sakit itu ke otak. Dentin bersifat semitranslusen dalam keadaan segar, dan berwarna agak kekuningan. Komposisi kimianya mirip tulang namun lebih keras. Bahannya 20% organic dan 80% anorganik. c. Pulpa Pulpa merupakan bagian yang lunak dari gigi. Bagian atap pulpa merupakan bentuk kecil dari bentuk oklusal permukaan gigi. Pulpa mempunyai hubungan dengan jaringan periatau interradikular gigi, dengan demikian juga dengan keseluruhan jaringan tubuh. Oleh karena itu, jika ada penyakit pada pulpa, jaringan periodontium juga akan terlibat. Demikian juga dengan perawatan pulpa yang dilakukan, akan mempengaruhi jaringan di sekitar gigi. Bentuk kamar pulpa hampir menyerupai bentuk luar dari mahkota gigi, misalnya tanduk pulpa terletak di bawah tonjol gigi. Pada gigi dengan akar lebih dari satu, akan terbentuk lantai kamar pulpa yang mempunyai pintu masuk ke saluran akar, disebut orifisum. Dari orifisum ke foramen apical disebut saluran akar. Bentuk saluran akar ini sangat bervariasi, dengan kanal samping yang beragam, selain kadang-kadang juga ditemukan kanal tambahan (aksesori) yang ujungnya buntu, tidak bermuara ke jaringan periodontal. Bahan dasar pulpa terdiri atas 75% air dan 25% bahan sensitif, yaitu: Glukosaminoglikan Glikoprotein Proteoglikan Fibroblas sebagai sintesis dari kondroitin sulfat dan dermatan sulfat.

Pulpa gigi berisi sel jaringan ikat, pembuluh darah, dan serabut saraf. Pada saluran akar ditemui pembuluh darah, jaringan limfe, juga jaringan saraf, yang masuk ke rongga pulpa dan membentuk percabangan jaringan yang teratur serta menarik. Jaringan yang memasok darah dari pulpa, masuk dari foramen apical, tempat arteri dan vena masuk serta keluar. d. Sementum Akar gigi ditutupi lapisan sementum tipis, yaitu jaringan bermineral yang sangat mirip tulang. Melihat sifat fisik dan kimiawinya, sementum lebih mirip tulang dari jaringan keras lain dari gigi. Ia terdiri atas matriks serat-serat kolagen, glikoprotein, dan mukopolisakarida yang telah mengapur. Bagian servikal dan lapis tipis dekat dentin adalah sementum aselular. Sisanya adalah sementum selular, dimana terkurung sel-sel mirip osteosit, yaitu sementosit dalam matriks.

8 e. Tulang Alveolar Tulang alveolar terdiri atas tulang spons di antara dua lapis tulang kortikal. Pembuluh darah dan saraf gigi menembus tulang alveolar ke foramen apical untuk memasuki rongga pulpa. Tulang alveolar cukup labil dan berfungsi sebagai sumber kalsium siap pakai untuk mempertahankan kadar darah ion ini. Setelah hilangnya gigi permanen atau setelah periodontitis dapat terjadi resorbsi nyata dari tulang alveolar. f. Gingiva Gingiva adalah membran mukosa yang melapisi vestibukum dari rongga mulut dan melipat di atas permukaan luar tulang alveolar. Saat mendekati gigi, ia menyatu dengan tepian bawah lapis merah muda yang lebih kuat yang disebut gusi atau gingiva, yang merupakan bagian membrane mukosa yang terikat erat pada periosteum Krista tulang alveolar. Ia dilapisi epitel berlapis gepeng dengan banyak papilla jaringan ikat menonjol pada dasarnya. Epitel ini berkeratin, tetapi dalam lingkungan basah ini ia tidak memiliki stratum granulosum dan sel-sel gepeng lapis superfisialnya tetap berinti piknotik.g. Ligamentum Periodontal.

Akar gigi masing-masing dibungkus lapis kolagen padat, membentuk membrane periodontal atau ligament periodontal di antara sementum dan tulang alveolar di sekitarnya. Serat-seratnya berjalan miring ke atas dari sementum ke tulang hingga tekanan pada gigi menekan serat-serat yang tertanam dalam tulang. Ligamen periodontal menahan gigi pada sakunya dan masih memungkinkan sedikit gerak.

2. Patofisiologi

9 Perikoronitis adalah suatu peradangan pada gusi di sekitar mahkota dari gigi yang sedang mengalami erupsi sebagian. Definisi lain menyebutkan bahwa perikoronitis merupakan peradangan jaringan lunak di sekeliling gigi yang akan erupsi. Apabila sudah timbul pernanahan maka disebut abses perikoronal. Perikoronitis paling sering terjadi pada erupsi gigi molar ketiga yang biasa terjadi pada akhir masa remaja atau pada awal usia 20 tahun. Faktor risiko perikoronitis menurut British Association of Oral and Maxillofocal Surgeons meliputi :1. Keadaan dimana gigi sedang mengalami erupsi, terutama gigi molar tiga.

2. Terbentuknya lapisan gusi karena erupsi gigi. 3. Keadaan gigi yang bersinggungan dengan jaringan perikoronal gigi yang tidak erupsi atau erupsi sebagian. 4. Riwayat perikoronitis sebelumnya.5. Oral hygiene yang buruk.

6. Infeksi saluran nafas. Perikoronitis merupakan suatu proses infeksi yang sampai saat ini penyebabnya belum diketahui dengan pasti. Beberapa literatur menghubungkan penyebab infeksi ini dari flora normal mulut. Adanya keterlibatan Streptococcus viridans, Spirochaeta dan Fussobacteria. Penelitian lain mengatakan adanya campuran infeksi Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Actinomycetes comitans, Veilonella dan Capnosytopaga. Walaupun infeksi perikoronitis berhubungan juga dengan bakteri anaerob, tetapi penyebab mikro organismenya berbeda dengan yang melibatkan periodontitis. Hal ini berkaitan erat dengan patogenesis dimana peradangan terjadi akibat adanya celah pada perikoronal yang menjadi media subur bagi koloni bakteri, disertai berbagai trauma dari gigi yang bersebelahan. Faktor lain yang berperan diantaranya stress emosional, merokok, daya tahan tubuh yang rendah, penyakit sistemik, dan infeksi saluran pernafasan atas. Perikoronitis terjadi dari kontaminasi bakteri dibawah operculum, mengakibatkan pembengkakan gingiva, kemerahan dan halitosis. Timbulnya sakit merupakan salah satu variabel, tetapi ketidaknyamanan yang dirasa biasanya mirip dengan gingivitis, abses periodontal dan tonsilitis. Sering timbul gejala limphadenopati regional, malaise, dan demam. Jika edema atau selulitis meluas mengenai otot masseter maka sering disertai trismus. Perikoronitis sering kali diperparah oleh sakit yang ditimbulkan oleh trauma dari gigi antagonisnya selama proses menutup mulut.

10 Perikoronitis merupakan suatu kondisi yang umum terjadi pada molar impaksi dan cenderung muncul berulang bila molar belum erupsi sempurna. Akibatnya, dapat terjadi destruksi tulang diantara gigi molar dan geraham depannya. Council Members of The Asian Oral and Maxillofacial Surgery menyatakan bahwa gigi yang tumbuh sebagian menyebabkan timbunan makanan, plak dan debris lain pada jaringan sekitar gigi, sehingga menyebabkan inflamasi dan tenderness pada gingiva dan bau mulut yang tidak enak, disebut perikoronitis. Dalam keterangannya, perikoronitis merupakan inflamasi (peradangan) di sekitar mahkota gigi. Perikoronitis terjadi pada tahap erupsi saat folikel gigi terbuka dan berkontak dengan cairan rongga mulut. Folikel gigi terbentuk dari cementoblas (yang membentuk sementum gigi).

Proses inflamasi pada perikoronitis terjadi karena terkumpulnya debris dan bakteri di saku gusi perikoronal gigi yang sedang erupsi atau impaksi. Adanya akumulasi dari plak dan sisa-sisa makanan di saku gusi perikoronal sulit diraih saat membersihkan gigi. Pada saku gusi perikoronal ini akan terjadi proses inflamasi akut dengan gejala-gejala inflamasi, sedangkan bila proses inflamasi kronis bisa timbul gejala ataupun tanpa gejala. Apabila debris dan bakteri terperangkap jauh ke dalam saku gusi perikoronal maka akan terbentuk abses. Inflamasi bisa juga terjadi karena trauma yang dihasilkan dari erupsi gigi molar rahang atas.

11

Predileksi perikoronitis terhadap molar tiga berkaitan dengan umur erupsi gigi. Sebagian besar kasus sering terjadi pada umur dewasa muda. Tercatat dari 245 pasien didapatkan 81% berumur 20-29 tahun dan 13% berumur 30-39 tahun.

3. Penegakan Diagnosa Pemeriksaan fisik dimulai dari ekstra oral, lalu berlanjut ke intra oral. Dilakukan pemeriksan itegral (inspeksi, palpasi, perkusi) kulit wajah, kepala, leher, apakah ada pembengkakan, fluktuasi, eritema, pembentukan fistula dan krepitasi subkutaneus. Dilihat adakah limfadenopati leher, keterlibatan ruang fascia, trismus dan derajat dari trismus. Kemudian diperiksa gigi, adakah gigi yang karies, kedalaman karies, vitalitas gigi, lokasi pembengkakan, fistula dan mobilitas gigi. Pemeriksaan penunjang yang bisa membantu menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan kultur, foto rongent dan CT scan (bila diperlukan). Bila infeksi odontogen hanya terlokalisir di dalam rongga mulut, tidak memerlukan pemeriksaan CT scan, foto rongent

12 panoramik sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. CT scan harus dilakukan bila infeksi telah menyebar ke dalam ruang fascia di daerah mata atau leher. Penderita perikoronitis biasanya mengeluh kesakitan yang tidak tertahankan dan seringkali menyebabkan perasaan yang kurang nyaman pada saat membuka mulutnya, dengan membuka mulut pasien akan merasa semakin terasa sakit. Pasien mengeluh nafsu makannya menjadi berkurang dikarenakan lebih terasa sakit bila tersentuh dan mengunyah makanan. Rasa sakit yang idiopatik merupakan rasa sakit molar yang sedang erupsi atau rasa sakit yang menyebar ke bagian leher dan kepala. Pasien sering mengeluh sakit meski kadang secara klinis dan rongent tidak ada yang tidak normal. Kecuali adanya gigi impaksi tertanam. Perikoronitis dapat bersifat akut dan kronis. Gejala utama pada tahap akut adalah rasa nyeri sedangkan perikoronitis kronis hanya menunjukkan sedikit gejala. Eksudat dapat terjadi pada kedua tahap ini. Gejala pada tahap awal mungkin tidak berbeda dengan gejala pada proses tumbuh gigi. Pertama kali individu menyadari tumbuhnya gigi atau area di sekitar gigi kemudian timbul rasa sedikit tidak nyaman yang dirasakan semakin bertambah parah karena area retromolar tergigit atau tertekan. Tahap berikutnya timbul nyeri dan terbatasnya gerakan rahang. Hal ini disebabkan oleh stimulasi reseptor syaraf nyeri, namun bisa juga karena stimulasi otot terdekat yaitu otot temporalis. Oleh karena itu observasi menggunakan elektromiograf diperlukan pada kondisi seperti ini. Perikoronitis biasanya terjadi secara unilateral. Perikoronitis terbagi dalam bentuk manifestasi : a. Perikoronitis Akut: -

Rasa sakit menusuk yang hilang timbul. Trismus dan disfagia. Operkulum gingiva di daerah infeksi bengkak, hiperemis, dan disertai supurasi. Limfadenopati submandibular. Rasa sakit yang pada mulanya lebih terlokalisasi dan selanjutnya menyebar ke bagian telinga, tenggorokan, serta dasar mulut. Sakit pada palpasi. Rasa tidak enak (foul taste). Peradangan dan supurasi di operkulum berkurang. Rasa sakit tumpul yang terus menerus.

b. Perikoronitis subakut: -

13 Gambaran sistemik seperti peningkatan suhu, nadi, frekuensi pernapasan, dan sakit pada nodul submandibular. c. Perikoronitis kronik: -

Rasa sakit tumpul yang kambuh secara periodik. Pemeriksaan radiologis menunjukkan gambaran kawah yang radiolusen. Pembentukan kista paradental. Daerah yang terinfeksi terlihat ginggiva yang hiperemi, bengkak, dan mengkilat

daripada daerah gingiva yang lain. Kadang sudah timbul pus, disebut perikoronal abses, pus dapat keluar melalui marginal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda keradangan yaitu:1. rubor

: permukaan kulit atau mukosa kemerahan akibat vasodilatasi dan proliferasi : pembengkakan, terjadi karena akumulasi pus atau keluarnya plasma ke : teraba hangat saat palpasi karena terjadi peningkatan aliran darah ke area : terasa sakit karena adanya stimulasi ujung syaraf oleh mediator inflamasi

pembuluh darah.2. tumor

jaringan.3. kalor

infeksi4. dolor 5. fungsiolesa: terdapat masalah dengan proses mastikasi, trismus, disfagia, dan gangguan

pernafasan.

4. Penatalaksanaan Fokus perawatan adalah menanggulangi infeksi. Namun strategi perawatan tergantung dari dua faktor, pertama dari beratnya infeksi dan yang kedua penyebaran dari infeksi tersebut. Untuk infeksi yang telah menyebar ke KGB atau rongga fasialis maka membutuhkan terapi yang lebih ekstensif. Perikoronitis yang terlokalisasi dan dalam tahap ringan-sedang dapat ditangani secara konservatif yaitu dengan debridemen dan drainase dari pericoronal pocket. Jika terdapat abses

14 maka harus dilakukan drainase yang dilakukan dengan cara insisi. Monitoring pasca perawatan diperlukan untuk memastikan resolusi dari fase akut. Setelah itu perlu dilakukan koreksi secara operatif, salah satunya adalah reseksi jaringan perikoronal untuk mencegah berulangnya infeksi. Umumnya debridemen dan drainase memberikan hasil berupa pengurangan gejala namun beberapa klinisi menggunakan antibiotik sistemik dan sebagian lagi menggunakan antibiotik topikal walaupun keuntungan baik dari segi efektifitas dan biaya belum diketahui. Jika gigi yang terkena nonfungsional atau dianggap tidak dapat digunakan karena malposisi atau alasan lain ekstraksi biasanya dianggap patut untuk dilakukan. Jika perikoronitis terbatas dan tidak ada tanda-tanda abses, maka dapat langsung dilakukan ekstraksi atau ditunggu sampai fase akut terlewati namun jika terdapat pus sebelumnya dilakukan irigasi dan drainase, dan jika dalam keadaan gawat darurat perlu diberikan antibiotik profilaksis sesudah ektraksi. Dalam keadaan perikoronitis dengan tanda adanya penjalaran regional maka terapi dilakukan seperti diatas dan ditambah dengan terapi antimikroba secepatnya. Ekstraksi ditunda sampai infeksi telah terlokalisir atau hilang. Prognosis Prognosis penyakit perikoronitis biasanya baik. Kebanyakan faktor lokal dapat diobati dengan obat-obatan dari golongan antibiotik jika disebabkan oleh infeksi. Pada kasus perikoronitis berulang sebaiknya dilakukan pencabutan untuk menghindari berbagai komplikasi yang kemungkinan akan timbul jika tidak dilakukan pencabutan sedini mungkin.

15

REFERENSI Dhanutirto, H.dkk. 2007. ISO Indonesia. Jakarta : Ikrar Mandiri Abadi Djuanda, A.dkk. 2007. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi. Jakarta : Info Master Gunawan, S.G. 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : FK Universitas Indonesia Lestari dan Elmiera. 2010. Clinical Report Session : Impaksi Gigi, Perikoronitis dan Operkulitis. Bandung: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung Mansjoer, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Pedoman Diagnosis dan Terapi Bagian Ilmu Kesehatan Gigi dan Mulut Edisi 1. 2008. Surabaya : RSU Dokter Soetomo Rery, dkk. 2010. Makalah Bedah Mulut : Gigi Impaksi. Palembang : Universitas Sriwijaya Tarigan, R. 2002. Perawatan Pulpa Gigi. Jakarta: EGC