Perioperative Care and Surgical ICU

P. Vorrakitpokatorn

1)อาการทางสมอง เชน ผปวยรสกตวไมด, delirium

2)หายใจไมด ผปวยไมหายใจ หายใจชา เรว หรอล าบาก3)ปญหาของระบบไหลเวยน

(ความดนสงหรอตก ชพจร ชาเรว หรอ ผดจงหวะ) 4)คลนไสอาเจยน 5) Pain6) Hypothermia

Immediate Post-operative Complication

คะแนน 3 2 1 0 1 2 3Systolic BP <70 71-80 81-100 101-199 ≥200

Heart rate ครง/ นาท

<40 41-50 51-100 100-110 111-129 ≥130

อตราการหายใจครง/ นาท

<9 9-14 15-20 21-29

อณหภม เซลเซยส <35 35-38.4 ≥ 38.4 ≥38.5

ระบบประสาท ปกต ตอบสนอง

ตอเสยงตอบสนอง

Painไม

ตอบสนอง

Modified Early Warning Score (MEWS)low risk (MEWS 0–2), intermediate risk (MEWS 3–4), high risk (MEWS >4).

การสงสญญาณขอความชวยเหลอควรท า เมอคะแนน≥3

Post-operative alteration of consciousness

(global hemispheric, brainstem reticular activating system)

• Coma: not responsive to stimuli

• Stupor: responsive only to vigorous or pain

• Lethargy: Drawsy, arouses easily appropriately to stimuli

• Delirium: Acute state of confuse with or without

behavioral change

•ภาวะผดปกตของสมองทรบกวนความรสกตว ความนกคด

•เกดขนอยางฉบพลน •และขนๆลงไมคงท •ไมสนใจสงแวดลอม สบสน วนวาย เปลยนแปลงไปมา

Delirium หมายถง

สาเหตการเปลยนแปลงตอระดบความรสกตวตนหลงผาตด (Darby JM, Anupam A)

Infection :Sepsis, encephalopathy Drugs effect: narcotic,benzodiazepine,

anticholinergics, anticonvulsion, tricyclicantidepressant,selective serotonin uptakeinhibitor phenothiazine, steroid, immunosuppressants

(cyclosporine,FK506, OKT3), anesthetic drugs

Drugs withdrawal: alcohol, opioid,

barbiturates,benzodiazepindsReduced sensory input (หหนวก ตาบอด)Intracranial problems (CVA, meningitis, seizure) Urinary retention, fecal impactionMyocardial problems (MI, CHF, Arrhythmia)

Electrolytes acid base imbalance: hypo- hypernatremia, hypercalcemia, hypermagnesemia, severe acidosis or

alkalosis

Organs system failure:Shock, renal failure, hepatic failure,pancreatitisRespiratory failure(hypoxemia,hypercarbia)

Vascular causes; shock, hypotension,

hypertensive Encephalopathy, CNS vasculitis, cerebral venous sinus thrombosis

CNS disorder: Hemorrhage, stroke, brain

edema, meningitis Hydrocephalous, ventriculitis, brain abcess, Seizure, vasculitis

Seizures: convulsion and non convulsion status epilepticus

Miscellaneous: Fat emboli, neuroleptic malignantSyndrome, thiamine def, Psychogenic unresponse

• ปองกนการเกดโดยแกไข metabolic, electrolytes กอน,ระหวางดมยาสลบ

• หลกเลยงยาทจะใช และภาวะเสยงก าจดสาเหต • เฝาดใกลชด ใหการดแลอยางถกตอง• รบรกษาเมอพบความผดปกตการ

การดแลรกษาในภาวะ การเปลยนแปลงของconsciousness

สวนยาทใชนยมใหคอ neuroleptic drugs เชน haloperidol ในขนาด 2–2.5 มก. IVชาๆ ส าหรบอาการอยางออน และเพมเปน 5 ถง 7.5-10 ในรายรนแรงปานกลางและรนแรงมากตามล าดบ จะตองลดขนาดลงในผปวยสงอาย เหลอเพยง 1/3 หรอให Risperidone ขนาด 0.5 มก. กนทก 12 ชม หากตองการแตจะตองระวงผลขาง เคยงจากการเกด cardiac arrhythmia โดยเฉพาะหาก QTยาวอยแลว อาจท าใหเกด drug-related torsade de pointe

Or benzodiazepine, propofol

ปญหาทางระบบหายใจ เปนภาวะแทรกซอนชนดอนตรายหลงผาตดทพบบอยทสด

•ทางเดนหายใจถกอดกน •ภาวะระบบหายใจลมเหลว

hypoxemia, hypercarbiamechanic failure

Restless, confuse : pale cool in hypoxemia: warm moist in hypercarbia

RESPIRATORY DISTRESS

See- saw appearance ofrespiration

CVS: Tachycardia, arrhythmia,

bradycardia

Hyper, hypotension RS: Tachypnea, bradypneaAccessory muscle of respiration (muscle of neck insp, Rectus

muscle… exp) Nasal flaring, recession of supra sternal

Central cyanosis: hypoxemia

Hypercarbia: vasodilatation,warm moist

slow capillary refilled> 3 seconds

The tripod sign used to describe the classic position of a person desperatefor more air:

ใชกลามเนอชวยหายใจเขามากขนหายใจเขาใชกลามเนอทคอ,

signs: Inspiratory distress and insp. stridor

Cord edema

Upper Airway Obstruction

ทางเดนหายใจถกอดกน สามารถเกดไดทงทางเดนหายใจสวนบนหรอลาง แตในระยะหลงผาตด ใหมๆ จะพบททางเดนหายใจสวนบนมากกวา ซงเกดจากสงแปลกปลอมเชน เสมหะ เลอดเกา เศษ อาหาร ไปจนถงความผดปรกตทางดานกายภาพเชน vocal cord edema, laryngospasm, hematoma หรอฝ

การชวยเหลอหากมการบวมของทางเดนหายใจสวนบน ไมมากนก เชน vocal cord หรอ subglottic edema สามารถให IV corticosteroid (เชน dexzamethasone 0.15/กก.)หรอสดดม 2.25% ของ cool aerosolized racemic epinephrine

(0.25-0.5 มล. ผสมกบน าเกลอNSS เยน 5มล.)แต ในกรณทบวมมากจะตองใสทอกลบเขาไปใหม หากเปน

hematoma กดหลอดลม ตองรบเอาออกและหยดเลอด ท ออกใหไดโดยเรว

Lower airway obstruction

Management: avoid causesalso…. Oxygen + bronchodilators

=Beta2 agonist… Albuterol2.5-5 mg q 3,2 time /hr or5 mg 2/hr of albuterol nebulization

=anticholinergic ipratopium bromide= corticosteroids= Theophylline= Magnesium sulfate= Leukotriene modifiers= Heliox

Hypoxemia or Oxygenation failure

PaO2 ,PaCO2decrease

• FiO2

• PaCO2

• Diffusion defect• V/Q mismatch• True shunt

1. FiO2 decrease

PaO2

Low of PaO2 caused by abnormal concentration gasesreplace oxygen in alveoli

PAO2

PAO2

FiO2

2. PAO2 are replaced by other gas: CO2, N2O

CO2CO2

3. Diffusion defect

PaO2

PaO2

PAO2PAO2

PAO2 4.V/Q mismatch

5.Atelectasis or true shunt.

Low of PaO2 caused by PAO2 not decrease

correlated Correlation with CO2, FiO2 ?

Response to increase FiO2

Not response to increase FiO2

True shunt V=0, V/Q=0

•Diffusion defect•V/Q mismatch

Response to FiO2 ?

Oxygen consumption

Good oxygenation = balance between DO2 and VO2

Oxygen Delivery

•Oxygen content (~ resp system, HB)• CVS (Cardiac output)

Management of Respiratory failure

•Treatment of causes

•Increase PaO2 : by

FiO2,

maintain PaCO2

mean airway pressure IPPV,PEEP,reverse I:E

•Improve oxygen delivery (CO, hemoglobin)

•decrease used

Ventilation: PaCO2

PaCO2 > 50 mmHg in acute disease

WITH + respiratory distress or , p H < 7.3 orHYPOXEMIA BUT RESPONSE TO FIO2

Type 2. VENTILATORY FAILURE

สาเหต •RESPIRATORY CENTER

•AIRWAY, LUNG

•THORACIC WALL

•SPINAL CORD

•NEURO-MUSCULAR

Pa CO2= CO2 production /effective ventilation

Tissue metabolism

CO2

CO2

CO2

CO2

CO2 production

• Metabolism

• Source of CO2 : glucose, NaHCO3, LRS

Effective Ventilation

= (tidal volume-dead space) x resp ratedead space= ventilate without perfusionanatomical dead space, mechanical dead space

Dead space ventilation (VD)

1.Anatomical VD

2.Alveolar VD

(Physiological VD= 1+2= 2.2 ml/kg bodyweight) 3. Mechanical VD

Anatomical VD

Ventilation without perfusion= alveolar VD

Effective minute ventilation= (VT-VD) x RR

Dead space

Ineffective alveolar ventilation : too large dead space

1 tidal volume

Other causes of Increase PaCO2

Contamination by• Soda lime exhausted • Contamination from CO2 in laparoscopic surgery

Hypercarbia: differential diagnosis

Hypercarbia

Minute ventilation (MV)

MV. DecreaseCNS or neuromuscular

•Depress rc:

PIMax normal

•Pump abn: PIMax decrease

MV ≥ normal•Ineffective ventilation

(airway obstruction,vd)

•production >elimination•CO2 contamination

No hypoxemia

With hypoxemiaSevere lung injury

Management of hypercarbia

• Balance production and elimination

• Improve ventilation: increase effective ventilation

Decrease deadspace ventilation, increase VT and or resp. rate

1) Protect airway ดงในรายทจะมการส าลกอาหารไดงาย2) by Pass airway เชนผปวยมการบวมของ vocal cord 3) IPPV เชนใน การหายใจลมเหลวมาก 4) Procedure หรอ intervention ทจะมปญหา

เชนการชวย ดานก าจดเสมหะในผทไอไมไดด

Indication for intubation

1) hypoxemia PaO2/FiO2 (หรอ P/F)<200,

2) hypercrbia PaCO2 >50, p H<7.3,3) Failure of mechanic of breathing

ทแสดงวาผปวยท างานมากหรอนอยเกนไป เชน minute ventilation > 10 ลตร/ นาท RR> 35 หรอ< 8 ครง/ นาท , tidal volume> 12 หรอ< 5 มล/ นาท

มการใช accessory muscle เชน sternocleidomastoid, respiratory paradox มการหายใจเขาออกไมสมพนธระหวางทองและทรวงอก

3) ควบคมการหายใจ ใหเปนอยางท ตองการ เชนขณะดมยาสลบ หรอควบคมระดบคารบอนไดออกไซด ในผปวยสมองบวม

4) ชวยประคบประคองระบบอนๆ เชน หวใจลมเหลว หายใจไมไหว

ขอบงชในการใชเครองชวยหายใจ

•เมอหมดขอบงชในการใช•ปญหาอนถกแกไขแลว เชนหยดยาไดนานกวา 24 ชม.•ปญหาทางระบบหายใจหมดไปแลวดานออกซเจน PaO2/FiO2 > 250•มความแขงแรงพอทจะหายใจเอง VT> 5 มล/ นาท, อตราการหายใจ< 35 หรอ> 8 ครง/ นาท อตราการหายใจ/VT< 100-105 • มความแขงแรงพอทจะ protect airway เชนการขจดเสมหะ หรอสงแปลกปลอมอนๆ โดยสรางแรงดนลบไดมากกวา 25 ซม น า

vital capacity > 15 มล/ นาท, peak expiratory flow > 60ล/ นาท,• airway reflex ของการไอและการกลนปรกต

ขอบงชในการถอดทอชวยหายใจ

Hypotension postoperative

Warm Shock: sepsis, anaphylaxis, neuro-genic adrenal crisis

Cold Shock:Hypovolemic, cardiogenic, obstructive

Hypotension postoperativemanagement: volume, vascular tone= VIP

แตม vasodilate

Rx= Vasopressor

ไมขาดน าไมม vasodilate

Rx=Add Inotrope

ความดนตกใหดท vascular tone มvasodilate, pulse pressure กวางหรอไม ,hypovolemia?

ขาด น า + vasodilatationRx=Volume bolus+ Vasopressor

ขาด น า ไมม vasodilatation Rx= Volume bolus

ไมขาดน า

Perfusion = urine, lactate BE

ตาราง4 Postanesthetic Aldrete Recovery Scoreการยายผปวยออกจาก PACU ≥ 9ขอบงชเดม ขอบงชดดแปลง คะแนน

สชมพซดเขยว

OxygenationSpO2 > 92% in room airSpO2 > 92% in oxygenSpO2 < 92% in oxygen

210

การหายใจหายใจไดลกและไอได

หายใจตนแตการแลกเปลยนกาซด

หยดหายใจ หรอมลกษณะหายใจไมสะดวก

หายใจไดลกและไอได

หายใจตน หรอ ล าบาก ไมสะดวก

หยดหายใจ

2

1

0

ระบบไหลเวยนความดนโลหต ปรกตหรอเปลยนแปลงไมเกน 20%

ความดนโลหตเปลยนแปลงภายใน 20-50%

ความดนโลหต เปลยนแปลง> 50%

BP ± 20% จากปรกตBP ± 20-50% จากปรกตBP > 50% จากปรกต

2

1

0

ความรสกตวตนด จ าได โตตอบได

ปลกตนแตหลบตอ

ไมตอบสนอง

ตนเตมท

ตนเฉพาะเวลาเรยก

ไมตอบสนอง

2

1

0

Activityขยบแขนและขาได ทง 4

ขยบไดแค 2 ขาง(แขน หรอ ขา)ขยบไมได

ขยบแขนและขาได ทง 4

ขยบไดแค 2 ขาง(แขน หรอ ขา)ขยบไมได

2

1

0

ขอบงชในการเขา ICU

American College และ Society ของ critical Care Medicine หลกการเลอกผปวยเขารบการรกษาไอซย

•ผปวยหนกทมสญญาณชพไมคงทและตองดรบการดแลรกษาซงไมสามารถท าไดนอกหอผปวยหนก ไดแก เครองชวยหายใจ ตองใหยากระตนหวใจ

•ผปวยทตองไดการเฝาดใกลชดแมวาสญญาณชพยงคอนขางคงท แตอยในภาวะเสยงทอาจเกดอนตรายตอชวตหรอระบบส าคญของรางกาย

ตองการชวยเหลอรบดวนโดยบคลากรทมความสามารถเฉพาะ•ผปวยวกฤตจรงแตมโรคเดมทไมสามารถรกษาใหดขน

ICUรกษาความผดปกตวกฤตระยะเฉยบพลนเทานน•อนดบทส คอผปวยทดมาก หรอแยมากเกน เชน เนอรายระยะสดทาย ไมควรเขาICU

Delirium

• 1. Acute onset and fluctuating course2. Inattention3. Disorganized thinking or a change in cognition 4. Altered level of consciousness.