peron vhavhedu2012
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Hépatite Virale AHépatite virale E
Jean-Marie PéronService d’Hépato-Gastro-Entérologie
Hô pital Purpanet INSERM U858
TOULOUSE
• Hépatite virale A– Petites épidémies– Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire
spécifique– Population à risque– Vaccination autour du cas index
• Hépatite virale A– Petites épidémies– Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire
spécifique– Population à risque– Vaccination autour du cas index
• Hépatite virale E– Cas isolés– Formes autochtones– Zoonose– Forme chroniques– Manifestations neurologiques– Traitement spécifique
1947
1965
1973
1989
1983
1990
McCallumHépatite A
Hépatite B
Identification VHB
Identification VHA
Identification VHE
Identification VHC
Clonage VHE
Balayan
Reyes
Rizzetto 1977 Identification VHD
Houghton
Feinstone
Blumberg
Hépatite Virale AEpidémiologie
Histoire Naturelle
Jean-Marie PéronService d’Hépato-Gastro-Entérologie
Hô pital Purpanet INSERM U858
TOULOUSE
Mode de transmission
• Les êtres humains sont les seules hôtes naturels
• Virus stable dans l’environnement pendant des mois– Chauffer nourriture > 85 °C pendant 4 min– Désinfecter les surfaces avec l’eau de javel diluée
• Voie féco-orale
Mode de transmission
• Endémiques dans les pays en voie de développement
• Contacts interpersonnels, consommation d’eau, d’aliments (coquillages) contaminés préalablement par des matières fécales
• Hygiène précaire
• Dans près de la moitié des cas aucune source d’infection n’est individualisée
Mode de transmission
• Contact avec un patient juste avant les signes cliniques– Excrétion du virus dans les selles maximale pendant 1
à 2 semaines avant le début des symptômes– Minimale une semaine après le début de l’ictère
• Virémie pendant la phase prodromale
– L’infection peut être transmise par le sang : transfusion, usage de drogue
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Pays à haute endémicitéConditions d’hygiène défavorables
Toute la population exposée dans l’enfanceInfections asymptomatiques, séroprévalence 100%Epidémies rares
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Pays à endémicité moyenneConditions d’hygiène en voie d’améliorationIncidence déclarée plus hautePetite épidémies possibles
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Pays à faible endémicitéTaux d’infection basEpidémies à source communes (aliments)Adultes, groupes à risqueSéroprévalence < 20% chez les > 50 ans
En France
• Prévalence des IgG dirigés contre le VHA
– Situation radicalement transformée dans les pays occidentaux depuis 30 ans
– La France était un pays endémique au XXème siècle– 1977 : 50% des recrues de 20 à 25 ans– 1997 : 20 %
En France
• Groupes à risque – Risque accru d’exposition – Risques accru de conséquences
défavorables
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
1) Voyageurs se rendant en zone endémique• Incidence 3 cas/1000• Impossible de se prémunir complètement contre le
risque (boissons, aliments, serviettes, vaisselle, sanitaires etc..)
• Risque majeur pour les enfants de personnes originaires de zones d’endémie
• Petites épidémies possibles au retour
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
2) Homosexuels masculins• Epidémies rapportées• Comportements à risque :
– Fréquentation de lieux de rencontres sexuels– Partenaires multiples, partenaires anonymes– Pratiques oro-anales et digito-anales
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
3) Usagers de drogue • Séroprévalence 50%• Hygiène précaire, échange de seringues• Contamination des ustensiles utilisés pour préparer
la drogue• Contaminantion de la drogue• Promiscuité sexuelle• Epidémies rapportées
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
4) Expositions professionnelles• Travailleurs des stations d’épuration et de
canalisation • Professionnels de santé
– Facteurs de risque:» Lavage de mains insuffisant» Consommation d’aliments ou boissons dans les unités
d’hospitalisation– Respect des précautions standards est efficace contre la
transmission de l’hépatite A au personnel de santé– Ne devraient pas être considérés comme un groupe à
risque
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
4) Expositions professionnelles• Personnels de crèches
– Contact interpersonnel– Jouets, surfaces contaminées– Suroccupation, surcharge de travail, enfants n’ayant pas
acquis la propreté
• Personnel de la branche alimentaire• Militaires
– Risque surtout lié au voyages en zone d’endémie– Surpeuplement, conditions d’hygiène insuffisante
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
5) Autres• Personnes vivant en institutions pour handicapés
– Difficulté d’y respecter les précautions élémentaires d’hygiène
• Hémophiles/transfusés chroniques– Risque théorique
• Prisonniers
Mode de transmission : groupes à risqueRisque accru d’exposition
5) Autres• Empreintes digitales dans les aéroports
Jacobs J J Travel Med 2008
• Lavage de main après avoir été aux toilettes : – 37% à 61%– 8% avec du savon– 2% > 10 sec Drankiewicz D Am J Infect Control 2003
Guinan ME Am J Infect Conytrol 1997
Mode de transmission : risques accru de conséquences défavorables
– Maladies hépatiques chroniques– Risque plus élevé de développer une maladie
sévère– D’autant plus que âge élevé et cirrhose
– Immunodéficience– Formes plus prolongées : pas de formes
chroniques– Traitement du VIH plus compliqué du fait de
l’hépatite A, perturbations de la fonction hépatique, vomissements
En France
• Hépatite aiguë A
– 1/4 des hépatites virales aiguës (US, Europe)– Déclaration obligatoire depuis 2005– 1000 cas par ans– 1/3 des cas en septembre -octobre– Souvent des cas groupés– 1/2 < 16 ans
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Caractéristiques cliniques
• Le virus n’est pas cytopathogène• Sévérité variable
– Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent sans ictère
• Jamais d’hépatite ou de portage chronique
• Incubation de 2 à 6 semaines• Phase prodromique :
– Asthénie, malaise, céphalées, fébricule– Myalgies, arthralgies– Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement
Caractéristiques cliniques
• Douleurs de l’hypochondre droit, ictère• Hépatomégalie sensible
• Guérison clinique et biologique en 3 semaines
• Rarement anomalies biologiques > 1 an• L’asthénie peut persister après la disparition des
signes cliniques et biologiques
• Incapacité de travail en moyenne de 27 jours
Caractéristiques biologiques
• Cytolyse jusqu’à 2000 unités, prédominant sur les ALAT
• Elévation des transaminases avant l’élévation de la bilirubine
• La bilirubine peut augmenter alors que les transaminases diminuent
• PA normales ou discrètement élevée• Neutropénie transitoire, lymphocytose
Diagnostic
• L’excrétion virale peut avoir disparue quand le patient présente l’ictère
• Les IgM apparaissent précocement, persistent 3 mois– Sensibilité 100%
• Les IgG persistent indéfiniment, immunité définitive
Complications
• Hépatite fulminante : 1 cas sur 1000 des formes symptomatiques (1% pour l’hépatite B)– Prévalence VHA parmi les cas d’hépatite
fulminante : 4% (survie 50%)– Prévalence VHB parmi les cas d’hépatite
fulminante : 35% (survie 22%) J Bernuau
• Mortalité 0,3%– 1,8% chez les patients > 50 ans
Complications
• Forme cholestatique– Ictère et prurit prolongé– Persistance des symptômes plusieurs mois à
années– Guérison complète
• Forme à rechute– 5 à 10 % des cas– Augmentation asymptomatique des transaminases
quelques semaines à quelques mois après la normalisation de la biologie
– Guérison complète
Formes extra-hépatiques
• Syndrome de Guillain-Barré• Pancréatite aiguë• Cholécysite• Anémie• Insuffisance rénale• Encéphalite
Traitement
• Paracétamol CI
• Abstention de boissons alcoolisées
• Transplantation pour les formes fulminantes
• N-acéthyl-cystéine pour les formes graves, surtout si prise de paracétamol
Prévention
• Lavage des mains
• Mesures d’hygiène simples
• Isolement en chambre seule, port de gants pour le personnel non vacciné
• Vaccination autour du cas index
Vaccination
• Depuis 1992• Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK)
• 2 injections IM séparées de 6 à 12 mois– Séroconversion protectrice dans 90% des cas dès la
première dose– 95% après la deuxième dose – Durée de protection > 25 ans
• Vaccin non remboursé
Indication de la Vaccination
• Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie
• Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés
• Personnels de traitement des eaux usées• Personnels de cuisines des restaurations collectives• Homosexuels masculins• Patients porteurs d’une maladie chronique du foie
Calendrier vaccinale 2008
Indication de la Vaccination
• Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie
• Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés
• Personnels de traitement des eaux usées• Personnels de cuisines des restaurations collectives• Homosexuels masculins• Patients porteurs d’une maladie chronique du foie
Calendrier vaccinale 2008
Indication de la Vaccination
• Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie
• Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés
• Personnels de traitement des eaux usées• Personnels de cuisines des restaurations collectives• Homosexuels masculins• Patients porteurs d’une maladie chronique du foie
Calendrier vaccinale 2008
• Toxicomanes par voie intra-veineuse• Professions de santés• Hémophiles ?
Vaccination autour d’un cas index
• Transmission autour d’un patient atteint d’hépatite A aiguë est importante et rapide
• Excrétion dans les selles de fortes quantités de virus plusieurs jours avant l’ictère jusqu’à une à 2 semaines
• Pas d’AMM pour les immunoglobulines en France
• Vaccination des cas index dans un délai n’excédant pas 8 à 15 jours après le contage– Facile à réaliser si cas index dans une famille– Réduit le risque de cas (4,4 % au lieu de 50%)
Victor JC NEJM 2007
• Sérologie préalable pas indispensable mais recommandé?
Hépatite Virale EEpidémiologie
Histoire Naturelle
Jean-Marie PéronService d’Hépato-Gastro-Entérologie
Hô pital Purpanet INSERM U858
TOULOUSE
L’hépatite E dans le monde
• 1ère cause d’hépatite aiguë virale
• 1/3 de la population mondiale
WHO. Viral hepatitis. Oct 28, 2010
Epidémiologie : distribution géographique
Génotypes 1 et 2 : - grandes épidémies et cas sporadiques, - pays en voie de développement, - hépatite d’importation
Génotypes 3 et 4 : 11)cas sporadiques, 12)Pays industrialisés,
14)hépatite autochtone
Epidémiologie : modalités de transmission
• Indirecte par ingestion d’eau contaminée par les excréments humains– 106 à 108 particules virales/g de selles
• Transmission de personne à personne faible : rareté des cas secondaires (0,7 à 2% vs 50 à 70% pour le VHA)
• Les aliments ont un rô le secondaire : coquillage et crudités lavées ou « rafraî chies »
Epidémiologie : modalités de transmission
• Transmission verticale materno-foetale– Foetus contaminé par passage transplacentaire
au cours du troisième trimestre
Morbidité et mortalité sévère pour l’enfant et la mère
Khuroo et al. J Viral Hepat 2009
Epidémiologie : modalités de transmission (hépatite autochtone)
• Zoonose : réservoir animal– Porcs (séroprévalence de 90% dans
certains é levages)– Bovins, caprins, ovins, cervidés– Rats– Lapins
• Asymptomatiques• Uniquement génotypes 3 et 4
Epidémiologie : modalités de transmission
• Withers et al. Am J Trop Hyg 2002 ; 66 : 384– Etude américaine (Caroline du Nord)– La prévalence des Ac anti VHE est 4,5X plus importante chez les
ouvriers en contact avec des porcs (10,9% vs 2,4%)
• Tei et al. Lancet 2003 ; 362 : 371– Hépatite aiguë E chez 3 patients de la même famille et un ami ayant
mangé du cerf cru – Mise en évidence de l’ARN du virus dans la viande de cerf – Séquences nucléotidiques identiques
• Renou et al. Emerg Infect Dis 2007– Hépatite aiguë E chez un patient– Mise en évidence de l’ARN du virus dans le sang du cochon de
compagnie
Epidémiologie : modalités de transmission
• Colson P et al. J Infect Dis 2010– Ingestion de figatelli
• Bouquet J et al. Emerg Infect Dis 2011 ; 11 : 2018.– Analyse phylogénétique– 106 patients franç ais atteints d’hépatite E sur 18 mois– 43 foies de porcs provenant d’abattoirs– Proportions
• 73,8 % de sous types 3f• 13,4 % de sous types 3c• 4,7 % de sous types 3e
– > 99% de similarité entre certaines séquences virales provenant des porcs et retrouvées chez les patients
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Identique porc/humains
Génotypes 1 et 2 : - grandes épidémies et cas sporadiques, - pays en voie de développement,- mode transmission : eau de boisson - hépatite d’importation
Génotypes 3 et 4 : - cas sporadiques, - Pays industrialisés, - mode de transmission : ingestion de porc
- hépatite autochtone
Adolescents et adultes jeunes
Manifestations cliniques : 1/3
Incubation de 40 jours
Phase prodromique de 3 à 7 jours
Phase ictérique de 1 à 2 semaines
Asymptomatique : 2/3
Pas de formes chroniquesHépatites sévères et fulminantes
Mortalité de 0,5 à 4% pop générale10 à 42% femmes enceintes
Hé patite E d’importation
Gé notypes 1, 2
contamination
semaines0 3 4 7 9
IgG anti-VHE
ALAT
VHE dans les selles
VHE dans le foie
VHE dans le sang
Excrétion du VHE
• L’ARN du VHE peut être détecté dans les selles dès la phase ictérique et persiste habituellement 10 jours à 1 mois
• Administration à un volontaire : disparition de la virémie 16 jours après le début de l’ictère
Chauhan A Lancet 1993
• Virémie de 45 jours à 112 jours exceptionnelles mais décrites Nanda SK Gastroenterology 1995
Diagnostic virologique• Diagnostic direct
– Détection du génome viral par « polymerase chain reaction »
– Preuve de la présence virale dans le sang ou les selles– Détection de l’amplification du génome en temps réel,
principalement dans la région ORF2 du génome la plus conservée.
MeT Y Pro P X Hel RdRp
5’NCR
ORF 2
ORF 3
An3’NCRCap
28
7124
51475109
ORF 1
189 bp product
Mansuy J Clin Virol 2009
Diagnostic virologique
• Diagnostic direct : détection des antigènes– Kit ELISA : un peu plus précoce que Ac– Pas utilisé en routine
• Diagnostic indirect : détection des anticorps– Précoces (IgM) :
• Sensibilité : 82 à 90%• Spécificité : 99,5 à 100%
Legrand-Abravanel Clin Vaccine Immunol 2009– Tardifs (IgG) :
• Sensibilité variableMansuy J Clin Microbiol 2004
• Intérêt de la séroconversion
– IgA :• Pas utilisé en routine peu sensibles pour génotype 3
Contexte clinique : hépatite aiguë
Sérum + sellesARN VHE+ sérologie
CNR VHE et J Izopet
PCR +Hépatite E quel que soitles profils sérologiquesPCR -
Sérologie IgG/IgM par technique ELISA
IgG +/IgM+ IgG -/IgM+IgG +/IgM- IgG -/IgM-
Autre cause?Immunité Ancienne ?
Faux positifRefaire leprélèvement
Faux positif ?Prélèvement retardé?
Hépatite E autochtone
• Epidémiologie
• Hépatites fulminantes
• Formes chroniques chez l’immunodéprimé
• Formes neurologiques
• Vaccination, traitement
Hépatite E dans le sud-ouest : Epidémiologie
Age moyen suivant le sexe
47,85
57,8654,78
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
F H H+F
Sexe ou origine de contamination
Age
Proportion Homme/Femme
41
21
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Femmes
Hommes
NS
Mansuy J Clin Virol 2009
62 patients consécutifs de 2003 à 2007
Hépatite E dans le sud-ouest : Epidémiologie
• Transmission
– Consommation de boissons ou d’aliments particuliers :• 1 cas : consommation régulière d’eau d’une rivière• 3 cas : consommation de gibier/sanglier
– Contact directs ou indirects avec animaux (6 cas)• 4 cas : contacts directs réguliers (Chevaux, lapins, chiens,
chats)• 1 cas : nettoyage de poulailler• 1 cas : contacts réguliers avec du fumier
– Voyages (hors Europe) :• 2 cas : Inde, Sud-Est asiatique
97% de cas autochtones !!!
Hépatite E dans le sud-ouest
Nombre de patients en fonction des g�notypes
1 1 3
50
1
4
3
3f
• Génotypes– 55 déterminations possibles– Génotype 3
• sous-type 3f +++
Hépatite E dans le sud-ouest
Nombre de patients en fonction des ggnotypes
1 1 3
50
1
4
3
3f
• Génotypes– 55 déterminations possibles– Génotype 3
• sous-type 3f +++
Voyage en Inde
Voyage sud-est asiatique
Prévalence des IgG anti-VHE dans notre région
• Chez les donneurs de sang– Prévalence de 16,64 %
Mansuy JM J Med Virol 2008
• Chez les transplantés – Prévalence de 13,5 %– 14,5% chez les patients transplantés du rein– 10,4% chez les patients transplantés du foie
• Chez les patients avec cirrhose– Prévalence de 20 %
Observatoire de l’ANGHC Renou Francophones 2008
129
1
10
1
21
1
2
1 11
11
15
11
Guyane = 1 cas
85%(44/52 cas)
15%(8/52 cas)
Renou et al Aliment Pharmacol Ther 2008
Comparaison à l’hépatite A
• 23 patients avec une hépatite E comparés à 23 patients avec une hépatite A
• Age des patients (54.4 ± 16.6 x N pour le VHE vs 24.5 ± 16.6 pour le VHA, p < 0.05)
• Origine ethnique (100% d’européens pour le VHE vs 38% d’Afrique du Nord pour le VHA)
• Ré cent voyage en dehors de l’Europe (13% dans le groupe VHE vs 55% dans le groupe VHA, p< 0.05).
Péron JM, GCB 2006
Anatomo-Pathologie
• Forme cholestatique : 60%• Cholangite et prolifération cholangiolaire• Infiltrat polymorphe des espaces portes et des lobules
• Forme classique : 40%• Nécrose hépatocytaire focale, ballonisation • Corps acidophiles, infiltrat inflammatoire lobulaire et portal
Péron JM Virchows Archiv 2007
Hépatite E autochtone
• Epidémiologie
• Hépatites fulminantes
• Formes chroniques chez l’immunodéprimé
• Formes neurologiques
• Vaccination, traitement
Expérience toulousaine : formes fulminantes
Variables Severe form
(encephalopathy)
Mild form
(no
encephalopathy)
Univariate
analysis
(n = 7) (n = 33)
Age (Year) 65 ± 11 56 ± 18 ΝΣ
Σεξ (Μ/Φ) 5/2 25/8 ΝΣ
Αχτιϖε αλχοηολ αβυσε
> 4 0γ/δαψ (Ψεσ/νο)
5/2 6/27 π = 0. 04
Χηρονιχ λιϖε ρ δισε ασε (Ψεσ/νο) 6/1 4/29 π < 00005
Λενγη οφ ηοσπιταλισατιον (∆αψσ) 21 ± 18 6±6 π < 0. 0005
∆εατη (Ψεσ/νο) 5/2 0/33 π < 0. 0005
Ασπαρτατε τρανσαµ ινασε ΑΣΤ∗
(< 35 ΙΥ/Λ)
3181 ± 1512 1833 ± 1498 π = 0. 037
Αλανινε τρανσαµ ινασε ΑΛΤ∗
(< 45 ΙΥ/Λ)
3239 ± 2003 2498 ± 1855 ΝΣ
Αλκαλινε πηοσπηατασε
(100−280 ΙΥ/Λ)
430 ± 217 650 ± 410 ΝΣ
Γ Τ (11 -60 IU/L) 207 ± 118 408 ± 258 p = 0. 053
Bilirubin( mol/L) 350 ± 218 134 ± 107 p < 0. 0005
Pro throm bin index (%) 37 ± 16 78 ± 24 p < 0. 0005
Acce lerin (%) 56 ± 24 112 ± 41 p = 0. 002
Mortalité si ECP : 71%
Péron J Viral Hepat 2007
Hépatite aiguë E au cours des hépatopathies chroniques
• Jan 2008 à dec 2010 • Région toulousaine• 35 cas d’hépatite E • Patients immunocompétents
Péron JM et al J Hepatol 2011
Hépatite aiguë E au cours des hépatopathies chroniques
• Jan 2008 à dec 2010 • Région toulousaine• 35 cas d’hépatite E • Patients immunocompétents
8 cas de cirrhose et 1 fibrose sévère (25%)
Péron JM et al J Hepatol 2011
Hépatite aiguë E au cours des hépatopathies chroniques
• 9 cas d’hépatopathie chronique• 7 hommes• Age médian 47 ans (36-79)• Tous autochtones• Génotypes : 3f 3 patients, 3c 1 patient
• Ascite chez 4 patients, ECP chez 2 patients• Bilirubine médiane 127 µmol/l (29,6-704,4)
• 3 patients DCD (33%)
Péron JM et al J Hepatol 2011
Hépatite E autochtone
• Epidémiologie
• Hépatites fulminantes
• Formes chroniques chez l’immunodéprimé
• Formes neurologiques
• Vaccination, traitement
1000
500
250
100
23/0
8/03
28/0
8/03
01/0
9/03
25/0
9/03
22/1
0/03
18/1
1/03
24/1
1/03
18/1
2/03
26/0
1/04
05/0
2/04
11/0
5/04
25/0
5/04
28/0
7/04
29/1
2/03
0AST
ALT
G-GT
Autologus bone marrow transplantation
IU
02/0
9/04
Chemotherapy
HEV RNAHEV RNAHEV RNA
HEV RNA
HEV RNAHEV RNA
HEV RNAnegative
Péron JM J Gastroenterol Hepatol 2006
10 mois
Patients
• Entre 01/01/2004 et 31/12/2008,
• 33 cas d’hépatite aiguë E (854 transplantations au total)– Cytolyse hépatique– PCR VHE + dans le sérum ou les selles
• 27 patients ont un suivi > 6 mois
• Les patients porteurs des virus B,C ou D étaient exclus
Kamar NEJM 2008
Résultats : présentation clinique
• Pas de symptô mes : 17/27 (63%)• Asthénie, arthralgies, myalgies• 1 ictère• Pas de fièvre
• Pas de voyage pendant l’année qui précède le diagnostic
• Cytolyse 2 X N• Examen clinique normal• Echographie hépatique normale
Résultats : évolution
• Chez 11 patients (41%), disparition de la virémie dans les 6 mois et jusqu’à la fin du suivi : 22 mois (6-56)
• Chez 16 patients (59%), persistance de la virémie VHE et d’une é lévation des transaminases avec un suivi de 27,5 mois (7-96)
Hépatite aiguë résolutive
Hépatite E chronique
Résultats : évolution des paramètres virologiques
• Hépatite résolutive : n = 11
– Virémie négative à 1 mois (n=7) ou 3 mois (n=4)
– Sérologie anti-VHE• IgG + au diagnostic : 2 patients (18%)• IgG + à 6 mois 5 patients (45,5% de séroconversion)• Pas d’Ac chez 36,5% des patients
Résultats : évolution des paramètres virologiques
• Hépatite chronique : n = 16
– Tous virémiques > 6 mois
– 12 (75 %) toujours virémiques à 22 mois (7-96)– 4 (25%) clairances virales à 14, 16, 22 et 23 mois : tous transplantés
du foie
– Sérologie anti-VHE• IgG + au diagnostic : 4 patients (25%)• IgG + à 6 mois 5 patients (31,25% de séroconversion) : pas d’Ac
chez 43,75% des patients• Au dernier suivi : 81,25% de séroconversion
Résultats : évolution de l’histologie chez les patients avec une hépatite chronique
-Augmentation du score de fibrose
- Métavir : de 1 (1-2) à 2 (1-3)
-3 patients ont développé une cirrhose : 2 DCD des complications de la cirrhose
Kamar Am J Transplant 2008
Résultats : évolution de l’histologie chez les patients avec une hépatite chronique
Gérolami NEJM 2008Haagsma Liver Transplant 2008Haagsma Liver Transplant 2009Pischke Liver Transplantation 2009
Traitement de l’hépatite E chronique : interféron-α
• 3 patients
• Peg-interféron-α 2a 135 ug/semaine• 3 mois
• 1 rejet aigu• RVS 2/3
Kamar CID 2010
Traitement de l’hépatite E chronique : interféron-α
Kamar CID 2010
QuickTime et unªdécompresseur
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Traitement de l’hépatite E chronique : ribavirine
Kamar N Gastroenterol 2010
QuickTime et unªdecompresseur
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Traitement de l’hépatite E chronique : ribavirine
Kamar N Gastroenterol 2010
QuickTime et unªdecompresseur
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66% SVR
Traitement de l’hépatite E chronique : ribavirine
Kamar N Gastroenterol 2010
QuickTime et unªdecompresseur
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Traitement de l’hépatite E chronique : ribavirine
Kamar N Gastroenterol 2010
QuickTimeª et undu compresseur
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- EPO chez 5 patients dès le premier mois- Transfusion chez 2 patients
Traitement de l’hépatite E chronique : ribavirine
Mallet V Ann Intern Med 2010
QuickTime et unªdr compresseur
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- 2 patients- Pas de récidive à l’arrêt ( 2 et 3 mois de suivi)
Hépatite E chez des patients traités pour des
hémopathies malignes
• Depuis 2003, tous les patients suivis en hématologie et présentant une cytolyse inexpliquée
• Recherche du VHE dans le sang et les selles par PCR et sérologie (Abbott HEV EIA, Laboratoire Abbott, Rungis, France).
Hépatite E diagnostiquée chez 6 d’entre eux (Age médian : 46.5 ans).
- 1 lymphome anaplasique à grandes cellules- 2 leucémies aiguës myéloï des - 2 lymphomes du manteau - 1 myélome multiple
Tavitian J Clin Virol 2010
• 1 seul patient avait un ictère, 5 asymptomatiques
• Elévation majeure des transaminases chez tous les patients : ASAT 504 UI/L (110-2309), ALAT 672 UI/L (261-4273).
• Ac dirigés contre le VHE n’étaient présents que chez 2/6 patients.
• Virémie persistante au delà de 6 mois chez 3 patients (186, 270, 360 jours) mais clairance virale à terme chez tous les patients
• Virus identique chez 2 patients, témoignant d’une transmission nosocomiale.
Tavitian J Clin Virol 2010
Hépatite E et SIDA
• Plusieurs case reports isolés, rare cas d’hépatite chronique ou de cirrhose– Dalton et al. Ann Intern Med 2011– Jagjit Singh et al J Infect 2011
• Cirrhose post hépatitique E , guérison après 24 mois d’interféron
• Kenfak-Foguenaet al. Emerg Infect Dis 2011
– 735 patients HIV+ avec cytolyse sans VHB ou VHC– 2,6 % de séroprévalence VHE, PCR + chez 1/19 patient– CD4 < 34, PCR - quand CD4 > 83 – 54 patients HEV neg, et CD4 < 150 : 1 PCR + HEV
• Kaba et al. J Med Virol 2011
– 1 patient sur 184, CD4 < 50, IgG neg
Hépatite E et thrombopénie
• 3 patients• Génotype 3f• Thrombopénie < 10 000• Plaquettes normalisées à J12
Fourquet E J Clin Virol 2010
Hépatite E autochtone
• Epidémiologie
• Hépatites fulminantes
• Formes chroniques chez l’immunodéprimé
• Formes neurologiques
• Vaccination, traitement
Hépatite E et formes neurologiques
• 126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique• 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro
UK)• Complications neurologiques : 5,5%
• 3 cas de polyradiculonévrite inflammatoire• Un syndrome de Guillain Barré• Une plexoradiculite brachiale bilatérale• Une encéphalite• Une ataxie et myopathie des ceintures
Kamar N Emerg Infect Dis 2011
Hépatite E et formes neurologiques
• 126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique• 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro UK)• Complications neurologiques : 5,5%
• 1 cas de polyradiculonévrite inflammatoire • Un syndrome de Guillain Barré• Une plexoradiculite brachiale bilatérale• Une encéphalite• Une ataxie et myopathie des ceintures
Kamar N Emerg Infect Dis 2011
Immunocompétent
Hépatite E et formes neurologiques
• 126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique• 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro
UK)• Complications neurologiques : 5,5%
• 2 cas de polyradiculonévrite inflammatoire• Un syndrome de Guillain Barré• Une plexoradiculite brachiale bilatérale• Une encéphalite• Une ataxie et myopathie des ceintures
Kamar N Emerg Infect Dis 2011
Transplantés
Hépatite E et formes neurologiques
• VHE détecté dans le LCR des 4 patients immunodéprimés
• Quasiespèces retrouvées dans le LCR d’un des patients
Kamar N Emerg Infect Dis 2011
Transplantés
Hépatite E et formes neurologiques
• Régression complète des symptômes– L’encéphalite– 1 polyradiculonévrite– Le Guillain Barré
• Amélioration, mais persistance d’un déficit– 2 polyradiculonévrites– La plexoradiculite brachiale bilatérale
• Décès– L’ataxie et myopathie des ceintures
Kamar N Emerg Infect Dis 2011
Hépatite E autochtone
• Epidémiologie
• Hépatites fulminantes
• Formes chroniques chez l’immunodéprimé
• Formes neurologiques
• Vaccination, traitement
Perspectives : vaccination
QuickTimeª et undu compresseur
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- GSK, 3 doses, 0, 1 et 6 mois
- 1794 sujets, - 898 dans le groupe vacciné- 896 dans le groupe placébo
- Efficacité de 95,5% Shresta MP NEJM 2007
Perspectives : vaccination
- Vaccin GSK abandonné
- Vaccin chinois en production- Etude randomisée- 3 doses
- 56302 vaccinés - 56302 placébo
- Suivi de 12 mois, 15 hépatite E dans le groupe contrôle, 0 dans le groupe vacciné
- Efficacité de 100% (95% CI 72.1-100.0)
- Pas d’EI
Basnyat B Lancet 2011Zhu F-C Lancet 2010
Perspectives : traitement de l’hépatite aiguë E
• Premier patient – Hépatite aiguë chez un patient de 79 ans, fibrose évoluée,
insuffisance rénale– Ribavirine, 200 mg 1 jour sur 2, puis adaptée à la fonction
rénale pendant 3 mois– Charge virale : 6,36 log copies/ml à J0, perte de 2 log à J10,
2 log supplémentaires à J17, négative à 1 mois.
• Deuxième patient – Cirrhose alcoolique– Ribavirine 1 g/j– Charge virale : 4,07 log copies/ml à J0, 3,08 à J3, 2,56 à J6,
négative à M1
Péron JM J Hepatol 2011
Conclusion (1)L’hépatite E en France :
• Est (presque) toujours d’origine autochtone (Génotype 3)
• Survient chez des personnes d’âge moyen (> 50 ans) et est potentiellement grave (formes fulminantes)
• Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du virus dans le sang et/ou les selles par PCR surtout chez les patients immunodéprimés
• Peut évoluer vers une forme chronique avec cirrhose chez des patients immunodéprimés. Le traitement de référence est la ribavirine
• Une transmission du virus de l’animal à l’homme est possible (probable?)
Conclusion (2)Quand devez vous penser à l’hépatite E en France :
• En première intention devant toute hépatite aiguë
• Surtout chez un homme > 50 ans
• En cas de suspicion « d’hépatite médicamenteuse »
• En cas de cytolyse associée à des signes neurologiques
• Cytolyse même minime chez un patient immunodéprimé
Service d’Hépato-Gastro-Entérologie Hôpital PurpanJM PéronC BureauJP Vinel
Service d’Anatomo-PathologieHôpital PurpanJ Selves
Service de Néphrologie et TransplantationHôpital RangueilN KamarL Rostaing
Laboratoire de Virologie Hôpital PurpanJM MansuyJ IzopetF Abravanel
VHE hotline : 05 61 77 25 [email protected]
Hépatite E chez des patients infectés par le VIH-1
• 6 cas d’hépatite E aiguë ont été diagnostiqués chez 5 hommes et 1 femme.
• Pic des transaminases (ALAT) de 349 UI/l (55-813 UI/l) et TP moyen de 87% (56-100%)
• Taux moyen de lymphocytes T CD4+ de 166/mm3 (77-246).
• Cinq patients recevaient un traitement antirétroviral.
• La détection des anticorps anti-VHE de type IgG était positive chez seulement 2 des six patients.
• Il s’agissait dans tous les cas d’hépatite E autochtone.
• Consommation de viande de porc et de saucisse de foie de porc fumée dans respectivement 1 et 2 cas
• 2 formes chroniques
Colson P AFEF 2009