phÁc ĐỒ ĐiỀu trỊ hen phẾ quẢn -...

Tổng hội Y học Việt Nam – dự án ENHANCE 2018 HEN PHẾ QUẢN

1

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

HEN PHẾ QUẢN

1. Đại cương

Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở. Viêm mạn tính là nguyên nhân

của tính tăng phản ứng của đường thở với các kích thích, làm thu hẹp đường thở, tạo

ra triệu chứng hô hấp dạng cơn có đặc tính lặp lại. Các cơn này xảy ra với các mức độ

khác nhau, có thể hồi phục tự nhiên hoặc khi có điều trị.

Dưới điều trị chuẩn như hiện nay, đa số các trường hợp hen đều có thể kiểm soát

tốt. Một số trường hợp hen không đáp ứng tốt với trị liệu chuẩn cần được khám xét và

điều trị chuyên biệt. Bản chất viêm trên những trường hợp hen không đáp ứng tốt với

trị liệu chuẩn là đa dạng và việc tiếp cận xác định những trường hợp này có thể bằng

biểu hiện lâm sàng (còn gọi là kiểu hình, phenotype) và nên thực hiện sớm ngay khi

nghi ngờ không đáp ứng tốt với trị liệu chuẩn với liều thấp - trung bình

2. Chẩn đoán

- Chẩn đoán xác định:

. Cần nghĩ đến hen phế quản khi có ít nhất một trong các triệu chứng ho, nặng

ngực, khó thở, thở khò khè (hay cò cử) kéo dài.

. Hỏi tiền sử: Các triệu chứng trên có đặc điểm thành cơn (hay đợt), nặng lên về

đêm, khi gắng sức, khi tiếp xúc với các yếu tố kích thích đường thở (dị nguyên, khói,

bụi, thay đổi thời tiết, nhiễm virus).

. Bệnh thường khởi phát từ nhỏ. Bản thân bệnh nhân hay gia đình có mắc các

bệnh dị ứng, hen phế quản.

. Với trẻ trên 5 tuổi và người lớn, nên xác định hen bằng tình trạng tắc nghẽn và

tính chất hồi phục trên kết quả đo chức năng thông khí phổi (với phế dung kế hay lưu

lượng đỉnh kế). Trên chức năng thông khí phổi thường thấy test hồi phục phế quản

(HPPQ) (+), biểu hiện bằng tăng FEV1 >12% và >200ml hay PEF tăng >60L (hoặc

≥20%) sau hít thuốc dãn phế quản (salbutamol 400mcg trong 10-20 phút) so với trước

hít thuốc. Dao động PEF sáng – chiều >20%.

. Có thể áp dụng bảng tiêu chuẩn CT-AD để chẩn đoán Hen (bảng 1).


2

Bảng 1. Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán Hen CT-AD (Cần Thơ asthma diagnosis)

Thầy thuốc và bệnh nhân cùng trao đổi để có câu trả lời. Đánh chéo vào ô vuông câu nào đồng ý

A. Triệu chứng lâm sàng

B. Yếu tố kích phát C. Tiền sử gia đình hay bản thân

D. Chức năng phổi

1- Ho khan hay nặng ngực ban đêm không liên quan đến những đợt cảm lạnh

1- Thường có triệu chứng hô hấp (ho, hắt hơi, xổ mũi, nặng ngực, thở khò khè) khi tiếp xúc với một chất kích thích đường thở

1- Phải điều trị kháng sinh vì “viêm phế quản cấp” từ 3 lần trở lên trong một năm qua

1- Test HPPQ (+) với PEF

2- Có tiếng khò khè 2- Thường có triệu chứng hô hấp như trên khi thay đổi thời tiết

2- Bản thân bị chàm, viêm mũi dị ứng

2- Test HPPQ (+) với FEV1

3- Có tiếng thở khò khè khi gắng sức

3- Thường có triệu chứng hô hấp như trên khi đến nơi làm việc

3- Trong gia đình có bố, mẹ, anh chị em ruột bị hen

4- Thở khò khè phải thức giấc ban đêm

4- Sử dụng thuốc dãn phế quản thường xuyên

5- Có cơn khó thở khò khè nói không hết câu ngay khi nghỉ

5- Sử dụng cortico-steroid vì triệu chứng hô hấp thường xuyên

6- Có cơn khó thở khò khè phải đi khám cấp cứu

6- Đã được bác sỹ chẩn đoán hen hoặc khai “bị hen từ nhỏ”

7- Đang khó thở kiểu hen hoặc nghe phổi có tiếng ran ngáy, ran rít

Chẩn đoán hen khi:

Có ít nhất 1 trong 4 thông tin: A7, C6, D1, D2 kết hợp ít nhất 2 triệu chứng trong nhóm các triệu chứng còn lại, sau đây là các tiêu chuẩn chẩn đoán:

- A7 + 1C + 1B - D1 + 1A + 1B - D2 + 1A + 1B - C6 + 1A + 1B - D1 + 1A + 1C; - D2 + 1A + 1C (chú thích: 1A, 1B, 1C có nghĩa là có 1 triệu chứng trong cột A, B, C).

- Chẩn đoán phân biệt: Cơn khó thở kéo dài thường phải chẩn đoán phân biệt với

khó thở do tắc nghẽn đường thở cao (dị vật đường thở, u nội lòng khí - phế quản, khó

thở thanh quản…), viêm phế quản cấp, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD),

hen tim. Trong đa số các trường hợp, chẩn đoán phân biệt có thể loại trừ khi hỏi kỹ tiền

sử, bệnh sử.

- Đánh giá: Sau khi có chẩn đoán, cần đánh giá trước khi quyết định điều trị.

. Đánh giá mức độ kiểm soát hen: Dựa trên 4 tiêu chí kiểm soát xác định trong 1

tháng trước đó, gồm: có triệu chứng có ban ngày, có triệu chứng ban đêm, phải sử


3

dụng thuốc thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn để giảm triệu chứng và triệu chứng hen

làm trở ngại hoạt động thể lực. Phân loại như sau:

Bậc I: Kiểm soát tốt khi không có tiêu chí nào.

Bậc II: Kiểm soát một phần khi có 1-2 tiêu chí.

Bậc III: Không kiểm soát khi có >2 tiêu chí.

. Đánh giá nguy cơ hen nặng: Cần xem bệnh nhân có nguy cơ hen nặng khi có một

trong các yếu tố sau: hen không kiểm soát (bậc III), đang sử dụng dụng thuốc dãn phế

quản tác dụng ngắn liều cao (>1 ống 200 liều/tháng), tiếp tục phơi nhiễm (thí dụ thuốc

lá), đã có cơn nặng trong 12 tháng trước hoặc đã từng nhập ICU cấp cứu.

Khám lần đầu cần theo trình tự như sau (hình 1):

Hình 1. Quy trình tiếp cận chẩn đoán và đánh giá hen

3. Điều trị hen ngoài cơn cấp

- Đánh giá và điều trị:

Tất cả bệnh nhân khám lần đầu hay tái khám đều cần đánh giá mức độ kiểm soát

hen và có hay không yếu tố nguy cơ hen nặng. Xây dựng kế hoạch điều trị dựa trên

mức độ kiểm soát và nguy cơ hen nặng. Bệnh nhân mới, cần hẹn tái khám sau 1 tháng

và sau đó mỗi 3 tháng.

Sau đây là bảng khuyến cáo khởi đầu điều trị cho bệnh nhân vào quản lý hen (bảng

2).


4

Bảng 2. Khuyến cáo khởi đầu điều trị theo mức độ kiểm soát và nguy cơ hen nặng

Cho người lớn và trẻ từ 5 tuổi trở lên

Ở tất cả các mức độ:

- Ngoài thuốc khuyến cáo sử dụng hàng ngày, thuốc SABA nên sử dụng khi cần nhưng không nên quá 3-4 lần /

ngày.

- Cần hướng dẫn tránh phơi nhiễm và cách sử dụng thuốc. Lưu ý nguy cơ hít khói thuốc lá thụ động ở trẻ em và

phụ nữ.

Phân bậc

kiểm soát

Tiêu chí kiểm soát

và dao động PEF (*) Thuốc

hàng ngày

BẬC I

- Kiểm soát Tốt

- Không yếu tố

nguy cơ nặng

- Không có tiêu chí kiểm soát nào

- PEF dao động trong ngày <20%

Không cần thiết

BẬC II

- Kiểm soát

1 phần

- Không yếu tố

nguy cơ nặng

- Có 1-2 tiêu chí kiểm soát

- PEF dao động trong ngày 20-30%

Liều thấp ICS đến trung bình kết hợp LABA

hít

BẬC III

- Không kiểm

soát

và/hoặc

- Có yếu tố

nguy cơ nặng

- Có >2 tiêu chí kiểm soát

- PEF dao động trong ngày >30%

- Liều cao ICS kết hợp LABA hít,

- Kết hợp một trong các thuốc sau nếu cần:

. Cromone hoặc Kháng leukotriene

. Theophylline phóng thích chậm (liều

thấp: 300mg/ngày)

Chú thích: Xem bảng 3 và 4: Thuốc điều trị hen và liều ICS (*) Khuyến khích theo dõi PEF tại nhà. Nếu không theo dõi được PEF, tiêu chuẩn này chỉ có tính bổ sung.

Viết tắt: PEF: Khả năng thổi tối đa sau khi hít vào gắng sức hay lưu lượng đỉnh thở ra, peak expiratory flow; SABA: Thuốc kích

thích beta2 tác dụng ngắn, Short-acting beta2 agonist; ICS: Corticosteroid dạng hít, Inhaled-corticosteroid; LABA:Thuốc kích thích

beta2 tác dụng dài, Long-acting beta2 agonist.

Khi hen kiểm soát tốt, có thể xem xét giảm bậc điều trị sau 3 tháng theo phân bậc

kiểm soát (bảng 2).

Khi bệnh nhân đột ngột có triệu chứng xấu đi, cần tăng liều thuốc dãn phế quản.

Nếu sau 48 giờ triệu chứng không cải thiện thì cần sử dụng ICS liều cao trong 5-7 ngày

để tránh vào đợt cấp nặng.


5

Bảng 3. Phân loại thuốc điều trị hen

Sử dụng

Tác dụng Nhóm thuốc Thuốc

Sử dụng khi cần

Cải thiện triệu chứng nhanh

SABA - Salbutamol

- Terbutaline

ICS/LABA (ICS/ LABA khởi đầu tác dụng nhanh) (1)

Budesonide/formoterol

Các thuốc khác sử dụng khi cần để giải quyết triệu chứng và cơn cấp

Corticosteroids toàn thân - Prednisolone hoặc prednisone

- Methylprednisolone

- Hydrocortisone

SAMA (Short-acting muscarinic antagonists) (2)

giải quyết triệu chứng trong cơn cấp hoặc sử dụng như thuốc thay thế SABA

Ipratropium bromide

SABA-SAMA (combivent) Salbutamol + Ipratropium

Theophyllines giải quyết triệu chứng trong cơn cấp

Aminophylline

Magnesium sulfate giải quyết triệu chứng trong cơn cấp

Magnesium sulfate

Điều trị duy trì

Kiểm soát hen ICS - Beclometasone dipropionate

- Budesonide

- Ciclesonide

- Fluticasone propionate

- Fluticasone furoate

ICS/LABA - Budesonide/formoterol

- Fluticasone furoate/vilanterol (2)

- Fluticasone propionate/ formoterol

- Fluticasone propionate/ salmeterol

Kháng Leukotriene Montelukast sodium

Cromones (làm bền vững tế bào mast)

- Sodium cromoglycate

http://www.asthmahandbook.org.au/table/show/79


6

Sử dụng

Tác dụng Nhóm thuốc Thuốc

- Nedocromil sodium

Các thuốc điều trị duy trì bổ sung

Kháng IgE Omalizumab

Kháng IL-5 Mepolizumab

LAMA (4) Tiotropium bromide

LABA (5) - Formoterol

- Salmeterol

Theophyllines Theophylline

(1) Kết hợp budesonide/formoterol fumarate dihydrate được sử dụng để cải thiện nhanh triệu chứng cho cho người lớn đang quản

lý bằng thuốc kiểm soát. (2) Thuốc đối thụ thể muscarinic hay còn gọi là thuốc dãn phế quản kháng cholinergic. (3) Fluticasone furoate/vilanterol nên sử dụng liều 1 lần/ngày. Khuyến cáo bệnh nhân không nên sử dụng nhiều hơn. . (4) Đối với hen phế quản, LAMA chỉ nên sử dụng như là thuốc bổ sung vào trị liệu ICS (5) Đối với hen phế quản, LABA nên được sử dụng trong kết hợp với ICS.

Bảng 4. Liều tương đương hàng ngày các thuốc dạng ICS(*)

Thuốc Liều thấp

hàng ngày (µg)

Liều trung bình

hàng ngày (µg)

Liều cao

hàng ngày (µg)

Người lớn Trẻ em Người lớn Trẻ em Người lớn Trẻ em

Beclometasone

dipropionate CFC

200 -500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000-

2000

>400

Beclometasone

dipropionate HFA

100-200 >200-400 >400

Budesonide (DPI) 200-400 100-200 >400-800 >200-400 800-1600 >400

Budesonide-NEB 250-500 >500-1000 >1000

Ciclesonide 80-160 80 >160-320 80-160 >320-

1280

>160

Fluticasone propionate

(DPI)

100-250 100-200 >250-500 >200-400 >500-

1000

>400

Fluticasone propionate

(HFA)

100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500-

1000

>500

Mometasone furoate 110-220 100-200 >220-440 >200-400 >440 >400

Triamcinolone acetonide 400-1000 400-800 >1000-

2000

>800-1200 >2000 >1200

Chú thích: (*) Đây là liều của nhà sản xuất đề nghị. Cần xác định liều đáp ứng cụ thể trên từng người bệnh. Nguyên tắc là liều thấp

nhất có thể kiểm soát hen.

Viết tắt: CFC: có chất đẩy chlorofluorocarbon; DPI: Bình hít bột khô; HFA: có chất đẩy hydrofluoalkance; NEB: Thuốc dạng dung

dịch khí dung bằng máy.




7

Trẻ em, nhất là trẻ dưới 5 tuổi, sử dụng thuốc cần lưu ý chọn dụng cụ xông-hít thích

hợp để đảm bảo thuốc vào đường thở tốt (bảng 5).

Bảng 5. Chọn dụng cụ xông-hít cho bệnh nhi

Nhóm tuổi Dụng cụ lựa chọn Dụng cụ thay thế

Trẻ nhỏ dưới 4 tuổi MDI với buồng đệm (spacer) có

mặt nạ (mask) mặt

Khí dung bằng máy với mặt nạ

mặt

Trẻ từ 4-6 tuổi MDI với buồng đệm có ống

ngậm miệng (mouthpiece)

Khí dung bằng máy với mặt nạ

mặt

Trẻ trên 6 tuổi DPI, hoặc thuốc dạng hít chỉ

bơm thuốc khi có hơi hít vào,

hoặc MDI với buồng đệm

Khí dung bằng máy với ống

ngậm miệng

- Xác định tuân thủ điều trị:

Nguyên tắc 3 đúng, gồm: sử dụng thuốc đúng liều hướng dẫn, sử dụng thuốc đúng

cách hướng dẫn và thực hiện đúng tránh nguy cơ, phơi nhiễm. Nguyên tắc 3 đúng cần

được hướng dẫn, nhắc lại và kiểm tra mỗi lần tái khám.

- Xác định hen nặng khó điều trị và xử trí (bảng 6):

Hen nặng khó điều trị (Severe refractory asthma, SRA) là hen được xếp vào bậc III

phân bậc kiểm soát hen mặc dù đã được điều trị bằng ICS liều cao kết hợp với LABA,

không có các yếu tố làm tăng nặng bệnh hen (thí dụ sử dụng thuốc điều trị bệnh khác

làm tăng triệu chứng hen, bệnh đồng mắc), thực hiện tốt nguyên tắc 3 đúng và đã

được theo dõi đánh giá trong ít nhất 3 tháng. Khi nghi ngờ hen nặng khó điều trị, cần

chuyển bệnh nhân tới chuyên khoa hô hấp (hoặc chuyên khoa hen) để chẩn đoán xác

định và điều trị. Cơ sở y tế chuyên khoa cần thực hiện các xét nghiệm đánh giá và xác

định kiểu hình (phenotype) bằng: Đo chức năng phổi, xét nghiệm bạch cầu ái toan,

bạch cầu đa nhân trung tính trong đàm (hoặc máu), đo FeNO, định lượng IgE huyết

thanh, khám mũi-xoang (kể cả nội soi và CT scan). Sau khi xác định, các thuốc điều trị

được đề xuất như trong bảng 6. Cần theo dõi đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng

phụ của thuốc trong ít nhất 6 tháng.


8

Bảng 6. Hen nặng khó điều trị và đề xuất thuốc điều trị kiểm soát

Tình huống Lựa chọn thuốc Lưu ý

Với tất cả bệnh nhân xác định

hen nặng-khó điều trị

Tăng liều ICS/LABA cao hơn

liều khuyến cáo chung

Theo dõi tác dụng phụ và đánh

giá để xuống liều hoặc ngưng

khi không hiệu quả

Hen atopy khởi phát sớm:

- Khởi phát bệnh từ nhỏ

- Tiền sử gia đình và bản thân

dị ứng

- BCAT và FeNO tăng

- Test dị nguyên (+)

- IgE huyết thanh tăng

- Corticosteroid uống (OCS) liều

thấp

- Kháng IgE (omalizumab)

Liều thấp OCS tương đương

pretnisolone <7,5mg/ngày. Cần

điều trị từ 3 tháng trở lên. Theo

dõi biến chứng và điều trị

phòng loãng xương kết hợp.

Hen không atopy khởi phát

muộn:

- Khởi phát muộn

- Tiền sử dị ứng không rõ

- Thường có bệnh mũi-xoang

- BCAT tăng

- Giảm chức năng phổi

- LAMA (tiotropium bromide)

- Kháng leukotriene

(montelukast sodium)

- Kháng IL-5 (mepolizumab)

Năm 2015, Tiotropium bromide

(SPIRIVA® Respimat®) được

FDA (Mỹ) phê duyệt điều trị

kiểm soát hen cho trẻ em >12

tuổi và người lớn.

Hen tăng BCĐNTT:

- Thường là người lớn tuổi

- Hút thuốc lá

- Giảm chức năng phổi

- LAMA (tiotropium bromide)

- Macrolide

- Theophylline giải phóng chậm

liều thấp (300mg/ngày)

Hình 2. Quy trình quản lý và điều trị hen


9

4. Điều trị cơn hen cấp

Hình 3. Ống hít định liều kết hợp với buồng đệm mặt nạ có van (trái), Máy khí dung (phải)

- Đánh giá và quyết định khi tiếp xúc đầu tiên ở tuyến y tế ban đầu:

. Nếu bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt: Xử trí và theo dõi ở ngoài bệnh viện.

. Nếu bệnh nhân tỉnh táo nhưng tiếp xúc trở ngại do khó thở: Xử trí ban đầu và

chuyển vào bệnh viện.

. Nếu bệnh nhân không tỉnh táo hoặc không thể tiếp xúc được do khó thở: Xử trí

ban đầu và chuyển cấp cứu vào bệnh viện, tốt nhất là có thở oxy trên được chuyển.

- Xử trí và theo dõi ở ngoài bệnh viện:

. Nếu bệnh nhân đã biết cách sử dụng MDI: Salbutamol MDI 4 hít/mỗi 6-8 giờ.

Nếu bệnh nhân chưa biết cách sử dụng MDI: Salbutamol viên 4mg (cho người

lớn), viên 2mg hoặc xi-rô (cho trẻ em, theo hướng dẫn dán kèm tính trên cân nặng và

tuổi) uống mỗi 6-8 giờ.

. Pretnisolone uống 1mg/kg/ngày (không quá 50mg đối với người lớn và 40mg đối

với trẻ em).

. Kháng sinh nếu sốt, ho có đàm đục, chảy nước mũi quá 3 ngày: Amoxicillin cho

người lớn, macrolide (azithromycin hoặc clarythromycin) cho trẻ em.

. Điều trị như trên trong 5 ngày. Giảm dần liều salbutamol mỗi ngày (6-8 giờ/liều

giảm xuống 8 -12 giờ/liều và ngưng). Sau đợt cấp, điều trị duy trì cần nâng lên một bậc

trên phân bậc kiểm soát và duy trì trong 1-3 tháng.

Nếu bệnh nhân đã từng phải nhập viện cấp cứu vì cơn hen nặng hoặc sau 24 giờ

điều trị như trên vẫn còn triệu chứng khò khè và khó thở, cần vào bệnh viện.

- Xử trí ban đầu cho những trường hợp cần chuyển vào bệnh viện:

. Salbutamol 4 nhát qua qua buồng đệm có van (hình 1). Nếu không có bình hít

định liều hoặc buồng đệm, tiêm dưới da Salbutamol 0,5mg 1ống.

. Pretnisolone 1mg/kg uống.

Lưu ý ghi rõ xử trí ban đầu trước khi chuyển.


10

- Xử trí ban đầu cho những trường hợp cần chuyển cấp cứu tới bệnh viện:

. Thở Oxy để đạt được SpO2 >95% (trẻ em >98%).

. 4-6 nhát Salbutamol qua buồng đệm có van (hình 1). Nhắc lại sau mỗi 20p trong

giờ đầu và sau đó mỗi 4 giờ nếu thời gian chuyển bệnh kéo dài. Nếu không có bình hít

định liều hoặc buồng đệm, tiêm dưới da Salbutamol 0,5mg 1ống.

. Pretnisolone 1mg/kg uống. Nếu không uống được, tiêm bắp Methylpretnisolone

40mg 1 ống.

Lưu ý ghi rõ xử trí ban đầu trước khi chuyển.

- Xử trí trong bệnh viện (tại Phòng cấp cứu hoặc Khoa nội):

Nếu bệnh nhân chưa được xử trí ban đầu trước đó, cần phải đánh giá mức độ nặng.

Nếu bệnh nhân đã được xử trí ban đầu, bổ sung điều trị nếu cần và đánh giá hiệu quả

xử trí ban đầu (hình 2 và bảng 3,4).

Hình 4. Sơ đồ xử trí cơn hen trong bệnh viện

Bảng 7. Đánh giá mức độ nặng cơn hen khi nhập viện

(Nếu có ít nhất 1 trong các triệu chứng nặng ở mức nào thì xếp vào mức đó)

Tiêu chuẩn Mức độ

Nhẹ

Mức độ

Trung bình

Mức độ

Nặng

Mức độ

Nguy kịch

Mức độ

khó thở

Khi gắng sức Khi nghỉ ngơi tại

giường

Không nói chuyện

nổi

Đe dọa ngưng thở

Khám

lâm sàng

- Không co kéo cơ

hô hấp phụ

- Ran ngáy ít

- Có co kéo nhẹ cơ

hô hấp phụ

- Ran ngáy và rít rõ

- Có co kéo nặng

cơ hô hấp phụ

- Vã mồ hôi

- Tri giác giảm, lơ

mơ

- Đờ các cơ hô hấp


11

- Thông khí phổi rõ - Thông khí phổi rõ - Nhiều ran ngáy và

rít tạo nên tiếng thở

ồn ào

- Thông khí phổi

còn rõ

- Hô hấp đảo

ngược ngực-bụng

- Thông khí phổi

giảm

Khí máu - SpO2 >95%

- PaO2 bình

thường

- SpO2 : 90-95%

- PaO2 >60 mmHg

- SpO2 <90%

- PaO2 45-60mmHg

- SpO2 <90%

- PaO2 <45mmHg

PEF >80% giá trị tốt

nhất

60–80% giá trị tốt

nhất

<60% giá trị tốt

nhất

Không đo được

Bảng 8. Xử trí cơn hen phế quản trong bệnh viện

Thời

điểm

Mức độ

nặng

Xét nghiệm

cần làm (a) Xử trí

Theo

dõi (b)

Lần khám

đầu tiên

Nhẹ XN1 SABA (MDI qua buồng đệm hoặc khí dung bằng máy) mỗi

20 phút trong 1 giờ đầu (1) TD1

Trung bình XN2

. SABA hoặc SABA-SAMA (MDI qua buồng đệm hoặc khí

dung bằng máy) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu (1).

. Corticosteroid uống (6).

TD2

Nặng XN3

. Thở oxy để SpO2 >95% (trẻ em >98%) hoặc PaO2

>60mmHg

. SABA-SAMA (MDI qua buồng đệm hoặc khí dung bằng

máy) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu (1). Có thể sử dụng Oxy

cao áp làm áp lực khí dung.

. SABA tiêm (3)

. Corticosteroid uống hoặc tĩnh mạch(6) nếu đáp ứng chậm

TD3

Nguy kịch XN4

. Bóp bóng ambu với oxy 100%

. SABA tiêm (3)

. Adrenalin tiêm (4)

. Corticosteroid tiêm tĩnh mạch (6).

. Magnesium sulfat 2g truyền tĩnh mạch pha trong 50 ml

NaCl 0,9% trong 20p.

. Chuyển nhanh tới HSCC

TD4

Đáp ứng 4

giờ sau xử

trí đầu tiên

Đáp ứng tốt (c)

. Tiếp tục SABA hoặc SABA-SAMA hít.

. Corticosteroid uống (6)

. Giáo dục bệnh nhân cách sử dụng thuốc và cách xử trí

tại nhà

. Xem xét khả năng xuất viện

TD1

Đáp ứng

không tốt

. SABA-SAMA khí dung (2)


. Thở oxy

. SABA tiêm (3)



TD2


12

Đáp ứng

kém

. SABA-SAMA khí dung (2)


. Thở oxy

. SABA tiêm (3).



. Xem xét sử dụng Diaphyllin truyền tĩnh mạch (5).

. Chuyển ICU

. Xem xét khả năng thở máy không can thiệp hoặc đặt nội

khí quản, thở máy

TD3

Chú thích: (a) Xem bảng: Các yêu cầu xét nghiệm theo mức độ nặng (b) Xem bảng: Các yêu cầu theo dõi (c) Xem bảng: Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị ban đầu (1) SABA dạng xông – hít: Salbutamol (Ventolin) dung dịch khí dung dạng ống nhựa 5mg/2 ml: 2,5 – 5mg mỗi 20 phút trong giờ

đầu hoặc dạng hít định liều (MDI 100mcg/liều) qua buồng đệm 4 – 6 nhát. (2) Kháng cholinergic khí dung: Ipratropium bromid + Fenoterol (Berodual) dung dịch khí dung: 20-30 giọt/lần, Ipratropium

bromid + Salbutamol (Combivent) : ống đơn liều 2,5 ml/lần. (3) SABA dạng tiêm: Salbutamol (Ventolin) ống 0,5mg/ml hoặc Terbutalin (Bricanyl) 0,5mg/ml: Tiêm bắp hoặc pha trong dung dịch

đẳng trương truyền tĩnh mạch chậm qua bơm tiêm điện tốc độ 0.5mg/giờ (khoảng 0,1-0,2 mcg/kg/phút). Có thể tăng liều truyền

tĩnh mạch 0,5mg/giờ mỗi 15 phút cho tới khi có hiệu quả, có thể đến tốc độ 4mg/giờ. (4) Adrenalin tiêm dưới da: Adrenalin 1mg/ml 1/2 ống tiêm dưới da. Nhắc lại sau 20 phút. (5) Methylxanthines truyền tĩnh mạch: Aminophyllin (Diaphyllin) ống 0,24g pha trong 100ml dung dịch đẳng trương truyền trong

một giờ, sau đó có thể truyền duy trì nhưng không quá 10mg/kg/ngày. Nên định lượng theophyllin huyết thanh. Không sử dụng

như là lựa chọn đầu tiên. (6) Corticosteroid uống tác dụng tương đương với tĩnh mạch. Methylprednisolone ống 40 mg (tương đương Hydrocortisone ống

100 mg) TM / mỗi 6 giờ trong ngày đầu sau đó chuyển uống trong 5-7 ngày.

Bảng 9. Phân loại yêu cầu xét nghiệm lúc vào viện

Nhóm bệnh nhân

Nhẹ (XN1)

Nhóm bệnh nhân

Trung bình (XN2)

Nhóm bệnh nhân

Nặng (XN3)

Nhóm bệnh nhân

Nguy kịch (XN4)

. PEF hay FEV1

. Công thức máu

. SpO2

. PEF hay FEV1

. Công thức máu

. Sinh hóa máu: ure,

creatinine, ion đồ,

đường huyết.

. Xquang ngực thẳng

. SpO2 hoặc khí máu

động mạch

. Công thức máu



đường huyết, protid


. ECG (tại giường)

. Khí máu động mạch

. Công thức máu



đường huyết, protid


(tại giường)

. ECG (tại giường)

Bảng 10. Phân loại yêu cầu theo dõi

Nhóm bệnh nhân

nhẹ (TD1)

Nhóm bệnh nhân

trung bình (TD2)

Nhóm bệnh nhân

nặng (TD3)

Nhóm bệnh nhân

nguy kịch (TD4)

. Nhịp thở

. Nhiệt độ

Sáng

Chiều

. Nhịp thở

. Mạch

. Huyết áp.

. Nhiệt độ

Sáng

Chiều

. Tri giác

. Nhịp thở

. Huyết áp

. Nhiệt độ.

. SpO2

Mỗi

8 giờ

. Tri giác

. Nhịp thở

. Huyết áp

. Nhiệt độ.

. SpO2

Mỗi

30 phút


13

Bảng 11. Đánh giá đáp ứng điều trị sau xử trí ban đầu

Các tiêu chuẩn Đáp ứng

Tốt

Đáp ứng

Không tốt

Đáp ứng

Kém

Triệu chứng

lâm sàng hô hấp

Hết triệu chứng và hiệu

quả được duy trì trên 4

giờ

Triệu chứng giảm

nhưng lại xuất hiện lại

sau 3 giờ

Triệu chứng không giảm

hoặc nặng lên

PEF > 80% giá trị tốt nhất 60- 80% giá trị tốt nhất < 60% giá trị tốt nhất

- Xử trí ở khoa Hồi sức (ICU):

Bệnh nhân cần vào ICU khi có một trong các biểu hiện sau:

- Cơn hen mức độ nặng hoặc nguy kịch.

- Cơn hen đáp ứng kém sau 4 giờ với xử trí ban đầu.

Với những cơn hen nguy kịch có nguy cơ tử vong, cần xử trí tại chỗ trước khi chuyển

ICU:

- Bóp bóng với mặt nạ có oxy 100% nếu không tự thở hoặc thở không hiệu quả.

- Đặt nội khí quản.

- Adrenaline 1mg/ml 1/2 ống tiêm dưới da.

- Đặt một đường truyền tĩnh mạch Salbutamol với tốc độ truyền khởi đầu như trên

(bảng 4) và điều chỉnh tốc độ truyền theo đáp ứng của người bệnh.

- Tiêm tĩnh mạch Methylprednisolone 40mg (hoặc hydrocortisone 100mg)/mỗi 4 giờ.

Thở máy nếu có tình trạng kiệt sức hô hấp, và/hoặc nếu CO2 tăng dần. Khi cần sử

dụng thuốc liệt cơ thì thời gian dùng thuốc càng ngắn càng tốt.

Xử trí ở ICU cần:

- Kiểm tra việc thực hiện điều trị ban đầu như đối với cơn hen nguy kịch và bổ sung

nếu xử trí ban đầu chưa thực hiện.

- Chẩn đoán phân biệt cơn hen với suy hô hấp cấp do các nguyên nhân khác (thí dụ

viêm phổi, dị vật, tràn khí màng phổi, nhồi máu cơ tim)

- Ngưng theo dõi ở bệnh viện:

Bệnh nhân có thể xuất viện khi trị liệu trong bệnh viện đã ngưng ít nhất 12 giờ mà

các triệu chứng vẫn được kiểm soát. Nói chung với việc sử dụng thuốc như sau có thể

xuất viện: SABA dưới 3-4 lần/ngày, SaO2 >95% thở khí phòng hoặc đạt được ngưỡng

lý tưởng, bệnh nhân có thể đi lại và không mất ngủ vì triệu chứng ban đêm, tình trạng

lâm sàng bình thường hoặc gần bình thường, bệnh nhân có thể tiếp tục sử dụng thuốc

ở nhà.

Chế độ điều trị khi xuất viện: Một số khuyến cáo khi xuất viện cần lưu ý.

- Nên duy trì uống prednisolon ít nhất 5-7 ngày (trẻ em có thể ngắn hơn) không cần

giảm liều.

- Trị liệu tiếp theo sau đợt cấp dựa trên phân bậc III kiểm soát hen. Nếu tiền sử đã có

nhiều đợt cấp, nên bổ sung LAMA (tiotropium)vào phác đồ.

- Cần kiểm tra khả năng sử dụng thuốc của bệnh nhân ở nhà.


14

- Tránh các yếu tố kích phát gây cơn.

- Nên liên hệ và tiếp xúc với cơ sở sẽ theo dõi lâu dài (tốt nhất là chuyên khoa).

Tài liệu tham khảo:

1. National Heart, Lung, and Blood Institute (US). Asthma care – Quick reference: Diagnosising and

managing asthma. National Asthma Education and Prevention Program’s expert panel. September

2011

2. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Hướng dẫn quốc gia xử trí Hen và Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

NXB Y học 2015

3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA updated 2017).

4. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Wiecek EM, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, Herbison GP,

Silva PA, Poulton R. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to

adulthood. N Engl J Med 2003;349:1414–1422.

5. Huib A.M. Kerstjens, Michael Engel, Ronald Dahl, et al. Tiotropium in Asthma Poorly Controlled

with Standard Combination Therapy. N Engl J Med 2012;367:1198-207.

6. British guideline on the management of asthma. Revised 2014

7. Bộ Y tế. Dược thư quốc gia Việt Nam. 2002

phÁc ĐỒ ĐiỀu trỊ hen phẾ quẢn -...

Documents