pks indemnity rsu harapan bersama

Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARAPT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

DENGANRUMAH SAKIT UMUM ........SANTO ANTONIUS [_____]KARYA BHAKTI

PRATIWHARAPAN BERSAMAITENTANG

PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA INDEMNITYASURANSI KESEHATANPT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

Nomor : ……./KTR/…….Nomor : [_____]…………………..218/pks/DIR-RSMD/III/2014

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di[_____] PontianakSingkawang, pada hari [_____] SeninSelasa tanggal [_____]131 Bulan[_____] Desember Maret tahun [_____]20145, oleh dan antara :Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda-tangani di [_____] Bogor pada hari [_____] Seninabtu tanggal Dua puluh satu bulan [_____] JuliMaret tahun dua ribu [_____] empat belas (2103MM-071DD-14YY) oleh dan antara :

1. PT.. Asuransi. Jiwa. InHealth. Indonesia, a dalam hal ini diwakili oleh Roy Ibrahim selaku Direktur Teknik dan Operasional PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia yang berkedudukan dan berkantor pusat di Plaza Setiabudi, Gedung Setiabudi 2 Lantai 5 Suite 505-508, Jalan H.R. Rasuna Said Kavling 62, Jakarta Selatan 12920,dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Anggaran Dasar Perseroan sebagaimana dimuat dalam Akta Notaris N.M. Dipo Nusantara Pua Upa, S.H. Nomor 2 tanggal 6 Oktober 2008, yang telah disahkan dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM Nomor : AHU-90399.AH.01.01 Tahun 2008 dan Tambahan Berita Acara Negara RI tanggal 26/12 – 2008 No 104, yang diubah dengan Akta Notaris Mala Mukti, S.H., LL.M. mengenai Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Nomor 20 Tanggal 5 Mei 2014, yang susunan Direksi dan Komisarisnya diubah terakhir dalam Akta Notaris Mala Mukti, S.H., LL.M. mengenai Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Nomor 50 tanggal 18 Februari 2015 yang pemberitahuannya telah diterima dan dicatat di dalam Sistem Administrasi Badan Hukum Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dengan Nomor : AHU- AH.01.03-0010824 Tanggal 18 Februari 2015, dengan demikian berwenang untuk menandatangani Perjanjian ini, selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA“ dalam hal ini diwakili oleh dr.Roy. Ibrahim , selaku Direktur Teknik dan Operasional PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia yang berkedudukan dan berkantor pusat di Plaza Setiabudi, Gedung Setiabudi 2 Lantai 5 Suite 505-508, Jalan H.R. Rasuna Said Kavling 62, Jakarta Selatan 12920,dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Anggaran Dasar Perseroan sebagaimana dimuat dalam Akta Notaris N.M Dipo Nusantara Pua Upa, SH Nomor 2 tanggal 6 Oktober 2008, yang telah disahkan dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM Nomor : AHU-90399.AH.01.01 Tahun 2008 dan Tambahan Berita Acara Negara RI tanggal 26/12 – 2008 No 104 dengan perubahan terakhir yaitu dalam Akta Notaris Mala Mukti, S.H., LL.M. mengenai Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia Nomor 126 02 tanggal 28 Agustus Nopember 2014 yang yang telah diterima serta dicatat oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia surat Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Perihal Penerimaan Pemberitahuannya telah diterima dan dicatat didalam sistem Administrasi Badan Hukum Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dengan Nomor : AHU-44079.40.22.2014 tanggal 01 Desember 2014, Perubahan Data Perseroan Nomor: AHU-27027.40.22.2014 Tanggal 01 September 2014, dengan demikian berwenang untuk menandatangani Perjanjian ini, selanjutnya disebut sebagai PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia yang berkedudukan dan berkantor pusat di Plaza Setiabudi,

PKS RS ver.20110 Halaman 1

Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311Gedung Setiabudi 2 Lantai 5 Suite 505-508, Jalan H.R. Rasuna Said Kavling 62, Jakarta Selatan 12920,dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Anggaran Dasar Perseroan sebagaimana dimuat dalam Akta Notaris N.M Dipo Nusantara Pua Upa, SH Nomor 2 tanggal 6 Oktober 2008, yang telah disahkan dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM Nomor : AHU-90399.AH.01.01 Tahun 2008 dan Tambahan Berita Acara Negara RI tanggal 26/12 – 2008 No 104 dengan perubahan terakhir yaitu Akta Notaris Mala Mukti, S.H., LL.M. mengenai Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia Nomor 20 tanggal 5 Mei 2014 yang telah diterima serta dicatat oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia berdasarkan Surat Nomor: AHU-01805.40.21.2014 tanggal 06 Mei 2014, dengan demikian berwenang untuk menandatangani Perjanjian ini, selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA“ dan 1. dr. Rosa Ch. Ginting, Betr.Med., MHP, HIA, AAKPT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia dalam hal ini diwakili oleh dr Rosa Christiana Ginting selaku Direktur Utama PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia yang berkedudukan dan berkantor pusat di Plaza Setiabudi, Gedung Setiabudi 2 Lantai 5 Suite 505-508, Jalan H.R. Rasuna Said Kavling 62, Jakarta Selatan 12920,dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Anggaran Dasar Perseroan sebagaimana dimuat dalam Akta Notaris N.M Dipo Nusantara Pua Upa, SH Nomor 2 tanggal 6 Oktober 2008, yang telah disahkan dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM Nomor : AHU-90399.AH.01.01 Tahun 2008 dan Tambahan Berita Acara Negara RI tanggal 26/12 – 2008 No 104 dengan perubahan terakhir dengan Akta Pernyataan Keputusan Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa Perseroan Terbatas PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Nomor 8 tanggal 26 September 2011 yang telah mendapat persetujuan dengan Keputusan Kementerian Hukum dan HAM Nomor AHU-AH.01.10-32228 tanggal 07 Oktober 2011, dengan demikian berwenang untuk menandatangani Perjanjian ini, selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA“.PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia, dalam hal ini diwakili oleh Budi Tua Arifin Tampubolon selaku Direktur Utama Teknik dan Operasional PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia yang berkedudukan dan berkantor di Plaza Setiabudi, Gedung Setiabudi 2 LtLantai 5 Suite 505-508 Jalan H.R. Rasuna Said Kav 62 Jakarta Selatan, 12920, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Anggaran Dasar Perseroan sebagaimana dimuat dalam Akta Notaris N.M Dipo Nusantara Pua Upa, SH Nomor 2 tanggal 6 Oktober 2008, yang telah disahkan dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM Nomor: AHU-903399.AH.01.01 Tahun 2008 dan Tambahan Berita Negara RI tanggal 26 Desember 2008 No.104 dengan perubahan terakhir dengan Akta Nomor 4 tanggal 13 Maret 2009 yang telah mendapat persetujuan dengan Keputusan Menteri Hukum dan HAM Nomor AHU-17600.AH.01.02 Tahun 2009, bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.; dan€.

2. Rumah Sakit Karya Bhakti PratiwiRSU..... Harapan BersamaSanto Antonius, dalam hal ini diwakili oleh dr.Tiningsih Hardiani, MAR, dalam hal ini diwakili oleh dr. Hery Bertus, M.A.R.S, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Harapan Bersama yang berkedudukan dan berkantor di Jalan P. Belitung No.61, Kelurahan Pasiran, Kecamatan Singkawang Tengah, Kota Singkawang, Propinsi Kalimantan Barat, dalam hal ini bertindak dalam SK jabatan direktur Nomor 01/SK/PTHB/VII/2014, dan Pendirian Rumah Sakit Harapan Bersama sebagaimana dimuat dalam Akta Pendirian RS Nomor 2004/18/Q61/TU/SK/XII/1992, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.dr. Caecilia Titik Nurwahyuni Wisnuprapti, Sp.SS......... selaku Direktur Rumah Sakit Karya Bhakti Pratiw…..Umum Santo Antoniusi yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya Dramaga km 7……..Jalan KH. Wahid Hasyim No. 249, Kabupaten, kelurahan Mariana, Bogor….. kecamatan Pontianak kota, Propinsi Jawa Barat…..Kalimantan Barat. Dalam hal ini bertindak ak berdasarkan Keputusan Bupati Bogor…. SK Yayasan Dharma Insan Nomor 572/YDI/RSSA/UP/SK/2013 tertanggal 18 Juli 2013, tentang Pemberian Izin Operasional Rumah Sakit oleh Dinas Kesehatan No. 445/65/Kpts/Per-


Febriyani S. Sulistyo, 07/27/10,

Mohon untuk dikonfirmasi kebenaran tahun akta karena berbeda dengan tahun akta di komparisi pada Perjanjian dengan Rumah Sakit (2009).

Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311UU/2014……..445/2497/Yankes/A/2010 tanggal 16 Agustus 2010 selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

3. 2 . RS Rumah Sakit [_____], Medika Dramaga, dalam hal ini diwakili oleh [_____] dr. Dewi Basmala, MARS selaku [_____] Direktur Rumah Sakit [_____] Medika Dramaga yang berkedudukan dan berkantor di Jalan [_____]<Raya Dramaga Km. 7,3 Margajaya kota/Kab>[.....Bogor Barat....], Propinsi [......Jawa Barat......], dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Anggaran Dasar Perseroan Akta Pendirian Rumah Sakit [.......Nomor 136 tanggal 18 Januari 2012 .........]sebagaimana dimuat dalam Akta Notaris AHU-52198.AH.01.02. Tahun 2013 tanggal 17 Oktober[_____], selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

4.PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut “Para Pihak” dan secara masing-masing disebut “Pihak”.

Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang bergerak di bidang aAsuransi jJiwa yang telah menerbitkan Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan Managed CareIndemnity (”Polis”) sebagai pedoman penyelenggaraan Asuransi Kesehatan untuk kepentingan Peserta InHealth InHealth;

B.C. Bahwa untuk menyelenggarakan aAsuransi kekesehatan bagi Peserta InHealth

InhHealth, PIHAK PERTAMA bermaksud menjalin kerjasama dengan PIHAK KEDUA dalam penyediaan Pelayanan Rawat Jalan Pertama Lanjutan dan Rawat Inap bagi Peserta InHealth berdasarkan syarat dan ketentuan yang telah diatur dalam Polis;

D.E. Bahwa berdasarkan surat PIHAK PERTAMA Nomor............ tentang Ppenawaran

Kkerjasama; F. G. Bahwa berdasarkan surat PIHAK KEDUA tentang ..........;H.

I. Bahwa untuk menindaklanjuti hal tersebut, Para Pihak sepakat agar kerjasama penyediaan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Rawat Inap tersebut dituangkan ke dalam suatu Perjanjian tersendiri dengan tetap mengingat dan tunduk serta patuh pada syarat dan ketentuan yang telah diatur dalam Polis.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Asuransi Kesehatan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia PIHAK PERTAMA (selanjutnya disebut “Perjanjian”), dengan syarat–syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Kecuali apabila ditentukan lain dalam Perjanjian ini, istilah-istilah dan frase-frase di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:

2. 3. 4.

5. Dokter adalah seseorang yang mempunyai kualifikasi dan berijasah menurut ilmu kedokteran barat , terdaftar untuk praktek kedokteran dan mempunyai ijin praktek didaerah tertentu.



Kami telah menyesuaikan definisi dari beberapa frase di Pasal ini dengan definisi yang ada Polis. Sehingga, dalam hal terdapat beberapa perubahan dalam definisi suatu frasa, maka perubahan tersebut mengacu pada definisi yang ada di dalam Polis.

Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311

Alat kesehatan adalah suplemen yang diberikan kepada Peserta Inhealth seperti kacamata, alat bantu dengar, gigi tiruan, alat gerak tiruan, implant ( IOL, plat, pen, screw, K-Wire dan implant lain);

Bahan dan alat kesehatan habis pakai (BAHP), adalah bahan dan alat kesehatan yang digunakan oleh Rumah Sakit dalam rangka menegakkan diagnosa, pengobatan, dan perawatan yang disediakan oleh Rumah Sakit;

a. Dokter adalah seseorang yang mempunyai kualifikasi dan berijasah menurut ilmu kedokteran barat , terdaftar untuk praktek kedokteran dan mempunyai ijin praktek didaerah tertentu.

b. c. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) adalah formulir standar yang dikeluarkan oleh

PIHAK PERTAMA, yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;

a. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta InHealth;

Daftar Obat InHealth (DOI) adalah daftar obat yang digunakan oleh PIHAK PERTAMA, yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta InHealth;

d. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) adalah formulir standar yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA, yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;

e. Hari Rawat adalah lamanya peserta dirawat inap, perhitungan jumlah lama hari rawat adalah :

Dimulai dari tanggal masuk sampai dengan tanggal keluar atau tanggal keluar dikurangi tanggal masuk. Dimana penderita sedikitnya tinggal 8 jam

( dipilih sesuai kesepakatan)

Khusus untuk perhitungan hari rawat apabila tanggal keluar sama dengan tanggal masuk, maka dihitung sebagai 1 (satu) hari rawat inap;

Hospital Liaison Officer (HLO) adalah pegawai PIHAK KEDUA yang ditunjuk PIHAK KEDUA sebagai penghubung antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA dan memiliki tugas termasuk tetapi tidak terbatas pada pemberian informasi tentang jadwal praktek, hak dan kewajiban ppeserta serta menangani keluhan peserta;

f. Kartu InHealth adalah bukti keikut sertaan Peserta InHealth yang sah, untuk menunjukkan hak peserta atas mManfaat Pelayanan ;

g.

Kartu InHealth adalah identitas Peserta sebagai bukti yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan;

Kelas Perawatan adalah fasilitas Rawat Inap yang menjadi hak Peserta InHealth sesuai dengan yang tercantum pada Kartu InHealth;

h.


Iwan Sunaryoso, 03/21/11,

Sesuai dengan yang diatur dalam Polis

Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311i. Klaim adalah uang penggantian yang dibayar pPenanggung apabila Peserta

InHealth/ Pemegang Polis mengalami perawatan di Provider PIHAK PERTAMA;j. k. Manfaat Pelayanan adalah jenis pelayanan kesehatan yang berdasarkan fasilitas,

cakupan wilayah dibedakan atas Manfaat Utama, Manfaat Khusus, dan Manfaat Pilihanberupa Jaminan rawat inap dan pembedahan, manfaat optional seperti: Jaminan rawat jalan, Jaminan perawatan gigi, Jaminan persalinan atau melahirkan, Jaminan penggantian kacamata, Jamina protesa gigi.;

l. PCO (Personal Care Officer) adalah petugas InHealth yang berfungsi sebagai

implementasi pelaksanaan pelayanan yang prima (service excellent) terhadap manfaat pelayanan kesehatan yang diterima oleh Peserta InHealth pada pelayanan rumah sakit provider dimana terdapat pelayanan oleh petugas InHealth. Aktivitas PCO adalah membantu menyelesaikan seluruh masalah/hambatan/keluhan pelayanan administrasi, pelayanan kesehatan dan melakukan pemantauan/penilaian seluruh pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit serta memberi sapaan simpati dan empati terhadap pelanggan yang memperoleh pelayanan di Rumah Sakit.

m. n. Pelayanan Gawat Darurat (emergency) adalah pelayanan kesehatan tingkat

lanjutan yang harus diberikan secepatnya pada kasus-kasus gawat darurat untuk mengurangi resiko kematian atau cacat; baik dikarenakan penyakit maupun kecelakaan. Untuk pelayanan gawat darurat akibat kecelakaan dimana peserta mengalami kejadian tertentu yang memerlukan tindakan medis segera dan tidak dapat ditunda lagi atau setidaknya dalam kurun waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah kejadian tersebut. Comment: untuk lama hari terjadi kecelakaan variatif antara 24 jam smp dg 48 jam

o. p. Pelayanan Obat adalah pemberian semua jenis obat-obatan yang sesuai dengan

kebutuhan medis, dapat diberikan dengan cara diminum/ disuntik/ dioles/ dihirup atau diteteskan sesuai dengan daftar obat essensial nasional, ISO atau MIMS yang telah diakui oleh Departemen Kesehatan dalam rangka penyembuhan / pemeliharaan kesehatan kecuali yang bersifat makanan, vitamin dan food suplemen dan tidak termasuk obat – obatan yang masih merupakan percobaan/hipotesa/riset yang berpedoman kepada Daftar Obat InHealth dan formularium Rumah Sakit yang berlaku dalam rangka penyembuhan, tidak termasuk obat-obatan yang masih merupakan percobaan/ hipotesa/ riset;

q. r. Pelayanan Ssatu Hhari (OneSame Day Care/SODC) adalah pelayanan yang

dilakukan tindakan pembedahan atau perawatan darurat di IGD terhadap kondisi penyakit tertentu yang dilaksanakan oleh tenaga ahli dengan atau tanpa anestesi dimana peserta dapat langsung pulang tanpa harus rawat inap;

s. t. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan yang

dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa;u. v. Persalinan adalah proses lahirnya bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan baik

secara spontan maupun lahir dengan memerlukan tindakan medis baik operatif dan non operatif;Normal yaitu proses keluarnya janin melalui jalan lahir secara normal dan spontan (termasuk menggunakan alat vacuum) pada minimal usia kehamilan 180 hari

w. x. Persalinan Operatif yaitu suatu proses keluarnya janin secara operasi (section

cesaria) atas indikasi medis pada minimal usia kehamilan lebih dari 180 hariy.


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311z. Keguguran yaitu suatu proses pengeluaran janin belum cukup bulan ( kurang dari

180 hari yang disebabkan oleh hal – hal tertentu dan bukan atas kemauan pasien tetapi atas indikasi medis

aa. bb. Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan kontrak,

pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan oleh Institusi yang membayar premi kepada InHealth;

[cc.]

Peserta adalah karyawan tetap, karyawan kontrak, dan pensiunan beserta atau tanpa penerima pensiunnya dengan atau tanpa tanggungannya yang mempunyai atau pernah mempunyai hubungan kerja dengan Pemegang Polis dan didaftarkan sebagai Peserta dalam Program Asuransi Kesehatan Kumpulan PIHAK KEDUA serta dinilai sebagai Peserta Eligible;

Produk InHealth adalah produk Managed Care yang dibedakan menurut plan yang terdiri dari: InHealth Diamond, InHealth Platinum, InHealth Gold, InHealth Silver, InHealth Blue, dan InHealth Alba;

cc.[dd.] dd.[ee.] Provider adalah pemberi pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan

PIHAK PERTAMA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan; Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan InHealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan Provider Tingkat Lanjutan;

ee.[ff.] ff.[gg.] Rumah sakit adalah suatu organisasi atau institusi yang menyelenggarakan

kegiatan di bidang medis dan kesehatan yang didirikan berdasarkan undang – undang di Negara dimana institusi itu berada dan terdaftar serta memiliki izin dari instansi / badan terkait yang berwenang sebagai tempat untuk melakukan pembedahan oleh dokter bedah atau memberikan perawatan medis yang hanya dapat diberikan oleh praktisi medis serta yang memberikan pelayanan perawatan dokter dan juru rawat selama 24 jam

gg.[hh.] Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan

pelayanan kesehatan spesialis dan subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan atau pelayanan medis lainnya;

Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan umum yang menyeluruh, dan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif;

hh.[ii.] Rawat Jalan adalah pengobatan dan perawatan yang dilakukan tanpa rawat inap (ambulatory), akibat suatu penyakit atau kecelakaan yang dapat dilakukan seorang dokter umum, dokter gigi, atau dokter spesialis pada tempat layanan kesehatan resmi (klinik,puskesmas, praktek sendiri, atau rumah sakit )

ii.[jj.] jj.[kk.] Rawat Inap (RI) adalah pelayanan yang bersifat spesialistik/ subspesialistik

untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA dimana peserta dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari; tinggal di rumah sakit untuk pemeliharaan kesehatan dimana penderita tinggal sedikitnya 8* ( delapan ) jam berdasarkan rujukan dari dokter umum atau dokter spesialis yang memeriksa untuk perawatan yang secara medis diperlukan berdasarkan ketidakmampuan fisik yang dijamin kecuali pada kasus bedah.


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311kk.[ll.] ll.[mm.] Fisioterapi adalah mengganti biaya – biaya fisioterapi yang

direkomendasikan oleh seorang dokter secara tertulis.mm.[nn.] Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah pelayanan kesehatan yang bersifat spesialistik

atau sub spesialistik tanpa menginap di ruangan perawatan dan dilaksanakan pada Pprovider Ttingkat Llanjutan sebagai rujukan dari Pprovider Ttingkat pPertama; Comment: apakah untuk indemnity tetap menggunakan rujukan dari RJTP?

Rehabilitasi medis adalah pelayanan yang diberikan oleh instalasi rehabilitasi medis dalam bentuk fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, dan bimbingan sosial medik;

Rumah Sakit adalah sarana upaya pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan secara komprehensif serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian; memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya;

nn.[oo.] oo.[pp.] Surat Jaminan Rawat Inap” adalah surat yang diterbitkan oleh PIHAK

PERTAMA melalui TPA dan PIHAK PERTAMA bersedia menanggung semua biaya Perawatan selama Tertanggung mendapat pelayanan Rawat Inap dari PIHAK KEDUA, sesuai dengan isi pernyataan yang tercantum dalam Surat Jaminan Rawat Inap.

[qq.] Surat Jaminan Pelayanan (SJP) adalah surat jaminan yang diterbitkan oleh petugas RS atau PCO dan diberikan kepada peserta sebagai jaminan untuk memperoleh pelayanan kesehatan di rumah sakit tersebut; Comment: Surat jaminan dikeluarkan oleh TPA (bila menggunakan TPA)

Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;

pp.[rr.] qq.[ss.] Verifikasi klaim adalah upaya pemeriksaan kelengkapan/kebenaran berkas

kelayakan klaim yang diajukan oleh provider/ Ppeserta InHealthrr.[tt.] ss.[uu.] Tarif Yang Disepakati adalah Tarif Layanan Kesehatan yang telah

disepakati oleh kedua belah pihak, yaitu tarif Dokter umum, Dokter spesialis, visit Dokter umum, visit Dokter spesialis dan Room and Board, obat sebagaimana dijabarkan lebih lanjut dalam Lampiran Perjanjian ini. Tarif-tarif selain yang disebutkan diatas akan mengacu kepada “Buku Tarif” yang diterbitkan oleh Provider dan isinya telah disetujui oleh InHealth.h

tt.[vv.] ;

uu.[ww.] vv.[xx.] Unit Perawatan Intensif adalah bagian dari Rumah Sakit yang secara

permanen disediakan untuk perawatan dari orang – orang yang sakitnya sangat parah, mengancam jiwa yang membutuhkan perawatan audio visual secara terus menerus untuk monitoring secara intensive misalnya ICU, ICCU, HCU, Unit luka bakar dan sejenisnya. ( sesuai polis InHealth)

ww.[yy.] xx.[zz.] Layanan Kesehatan adalah Semua layanan kesehatan yang disepakati dan

dapat disediakan oleh Provider, seperti yang tercantum pada Pasal 3 Perjanjian ini.yy.[aaa.] zz.[bbb.]


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311Perawatan medis yang diperlukan adalah pelayanan medis yang sesuai dengan

diagnosa dan perawatan medis yang biasa dilakukan untuk ketidak mampuan secara fisik yang dapat dijamin , sesuai dengan standar dari perangkat medis yang baik tidak untuk mencari keuntungan peserta / pemegang polis atau dokter , yang mana biayanya masuk akal dan sesuai untuk ketidak mampuan secara fisik tersebut. (InHealth)

aaa.[ccc.] Layanan Kesehatan

: Semua layanan kesehatan yang disepakati dan dapat disediakan oleh Provider, seperti yang tercantum pada Pasal 3 Perjanjian ini.

a. Perawatan medis yang diperlukan adalah pelayanan medis yang sesuai dengan diagnosa dan perawatan medis yang biasa dilakukan untuk ketidak mampuan secara fisik yang dapat dijamin , sesuai dengan standar dari perangkat medis yang baik tidak untuk mencari keuntungan peserta / pemegang polis atau dokter , yang mana biayanya masuk akal dan sesuai untuk ketidak mampuan secara fisik tersebut. (InHealth)Peserta InHealth adalah karyawan tetap, karyawan kontrak, dan pensiunan beserta atau tanpa penerima pensiunnya dengan atau tanpa tanggungannya yang mempunyai atau pernah mempunyai hubungan kerja dengan Pemegang Polis dan didaftarkan sebagai Peserta dalam Program Asuransi Kesehatan Kumpulan Penanggung PIHAK KEDUA serta dinilai sebagai Peserta Eligible;b. c. Kartu InHealth adalah identitas Peserta sebagai bukti yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan; d. e. Produk InHealth adalah produk Managed Care yang dibedakan menurut plan yang terdiri dari: InHealth Diamond, InHealth Platinum, InHealth Gold, InHealth Silver, InHealth Blue, dan InHealth Alba;f. g. Klaim adalah uang penggantian yang dibayar Penanggung apabila Peserta/ Pemegang Polis mengalami perawatan di Provider PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia PIHAK PERTAMA;h. i. Provider adalah pemberi pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan PT. AJII PIHAK PERTAMA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan; j. k. Rumah Sakit adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya;l. m. Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah pelayanan kesehatan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik tanpa menginap di ruangan perawatan dan dilaksanakan pada provider tingkat lanjutan sebagai rujukan dari provider tingkat pertama;n. o. Rawat Inap adalah pelayanan yang bersifat spesialistik/ subspesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di RS Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT. AJII PIHAK PERTAMA dimana peserta dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari;p.


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311q. Kelas Perawatan adalah fasilitas Rawat Inap yang menjadi hak Peserta sesuai dengan yang tercantum pada Kartu InHealth;

r. Hari Rawat adalah lamanya peserta dirawat inap, perhitungan jumlah lama hari rawat adalah :

Dimulai dari tanggal masuk sampai dengan tanggal keluar atau tanggal keluar dikurangi tanggal masuk. ( dipilih sesuai kesepakatan)

Khusus untuk perhitungan hari rawat apabila tanggal keluar sama dengan tanggal masuk, maka di hitung sebagai 1 (satu) hari rawat inap ; Pelayanan satu hari ( One Day Care /ODC) adalah pelayanan yang dilakukan tindakan pembedahan atau perawatan darurat di IGD terhadap kondisi penyakit tertentu yang dilaksanakan oleh tenaga ahli dengan atau tanpa anestesi dimana peserta dapat langsung pulang tanpa harus rawat inap ;

Persalinan adalah proses lahirnya bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan baik secara spontan maupun lahir dengan memerlukan tindakan medis baik operatif dan non operatif;

Pelayanan Gawat Darurat (emergency) adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya pada kasus-kasus gawat darurat untuk mengurangi resiko kematian atau cacat;

Bahan dan alat kesehatan habis pakai (BAHP) , adalah bahan dan alat kesehatan yang digunakan oleh Rumah Sakit dalam rangka menegakkan diagnos a , pengobatan, dan perawatan yang disediakan oleh Rumah Sakit ;

Alat kesehatan adalah suplemen yang diberikan kepada Peserta InHealth seperti kacamata, alat bantu dengar, gigi tiruan, alat gerak tiruan, implant ( IOL, plat, pen, screw, K-Wire dan implant lain);

Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan yang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa;

Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;

Rehabilitasi medis adalah pelayanan yang diberikan oleh instalasi rehabilitasi medis dalam bentuk fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, dan bimbingan sosial medik;

Pelayanan Obat adalah pemberian semua jenis obat-obatan yang sesuai dengan kebutuhan medis, dapat diberikan dengan cara diminum/ disuntik/ dioles/ dihirup atau diteteskan yang berpedoman kepada Daftar Obat InHealth dan formularium RS Rumah Sakit yang berlaku dalam rangka penyembuhan, tidak termasuk obat-obatan yang masih merupakan percobaan/ hipotesa/ riset;

Daftar Obat InHealth (DOI) selanjutnya disebut DOI adalah daftar obat yang digunakan oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia PIHAK PERTAMA , yang disusun berdasarkan item


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta InHealth ;

Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta;

Formulir Pengajuan Klaim (FPK) adalah formulir standar yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA, yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;

Verifikasi klaim adalah upaya pemeriksaan kelengkapan/kebenaran berkas kelayakan klaim yang diajukan oleh provider /peserta ;

Surat Jaminan Pelayanan (SJP) adalah surat jaminan yang diterbitkan oleh petugas RS atau PCO dan diberikan kepada peserta sebagai jaminan untuk memperoleh pelayanan kesehatan di rumah sakit tersebut ;

Hospital Liaison Officer (HLO) adalah pegawai PIHAK KEDUA yang ditunjuk PIHAK KEDUA sebagai penghubung antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA dan memiliki tugas termasuk tetapi tidak terbatas pada pemberian informasi ttg tentang jadwal praktek, hak dan kewajiban peserta serta menangani keluhan peserta ;

PCO (Personal Care Officer) adalah petugas InHealth yang berfungsi sebagai implementasi pelaksanaan pelayanan yang prima ( service excellent ) terhadap manfaat pelayanan kesehatan yang diterima oleh Peserta InHealth pada pelayanan rumah sakit provider dimana terdapat pelayanan oleh petugas InHealth. Aktivitas PCO adalah membantu menyelesaikan seluruh masalah/hambatan/keluhan pelayanan administrasi, pelayanan kesehatan dan melakukan pemantauan/penilaian seluruh pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit serta memberi sapaan simpati dan empati terhadap pelanggan yang memperoleh pelayanan di Rumah Sakit.

6. 2. Para Pihak sepakat bahwa dalam Perjanjian ini:7.

a. Judul suatu Pasal atau ayat semata-mata hanya untuk kemudahan saja dan tidak dapat dianggap mempunyai arti dalam menafsirkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini;

b.c. Kata-kata dalam bentuk tunggal dapat mencakup bentuk jamak dan sebaliknya;d.e. Kata yang menyatakan kata ganti orang dapat mencakup kata ganti benda,

termasuk perseorangan, perusahaan, kemitraan, asosiasi, bentuk kerjasama lainnya, pemerintahan dan badan-badan pemerintah;

f.g. Apabila suatu hari atau tanggal yang ditetapkan dalam kaitannya dengan

pelaksanaan suatu hak atau kewajiban masing-masing Pihak dalam Perjanjian ini, jatuh pada hari Sabtu, Minggu atau hari libur nasional, maka pelaksanaan hak atau kewajiban tersebut dianggap jatuh pada hari kerja berikutnya, kecuali apabila ditetapkan lain secara tegas oleh Para Pihak dalam Perjanjian ini;

h.i. Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,

merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 2MAKSUD DAN TUJUAN


Iwan Sunaryoso, 04/28/10,

Sesuai dengan yang diatur dalam Polis

Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311

Para Pihak sepakat untuk saling bekerja sama dalam penyediaan pelayanan kesehatan kepada Peserta InHealth InHealth dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan kesehatan oleh Provider sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Perjanjian ini dan tata cara/prosedur layanan bagi Peserta InHealth dalam memperoleh hak atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit adalah sebagaimana diuraikan secara rinci dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

a. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk:

b.a. Melakukan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA

dengan cara, termasuk tetapi tidak terbatas pada, mendapatkan data dan informasi tentang fasilitas PIHAK KEDUA, kunjungan Peserta InHealth, rata-rata jumlah hari rawat inap, dan tingkat kepuasan Peserta InHealth;

b.c. Memeriksa riwayat medis (Medical Record) dan bukti pelayanan Peserta InHealth,

apabila diperlukan;d.e. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal

PIHAK PERTAMA menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini;

f.g. Mengakhiri Perjanjian ini apabila teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali tidak

mendapatkan tanggapan dari PIHAK KEDUA, sebagaimana diatur dalam Pasal 1223 ayat 1 huruf c Perjanjian ini.

h.i. Mengakhiri Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak lulus tahap evaluasi dan

penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta InHelath InHealth.

c. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk:

d. a. Membayar biaya pelayanan atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh

PIHAK KEDUA kepada Peserta InHealth, sesuai tagihan yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur yang telah disepakati Para Pihak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini;

b. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi Daftar Obat InHealth (DOI), prosedur pelayanan, tata cara pengajuan klaim, kepada pihak yang berkepentingan.



Pengakhiran Perjanjian secara sepihak oleh Inhealth patut dilaksanakan dalam hal Provider tidak mengindahkan teguran tertulis hingga tiga kali. Adanya klausula tersebut sebagai maksud agar Provider memberikan pelayanan terbaik kepada Peserta. Peninjauan kembali Perjanjian membutuhkan proses dan waktu tersendiri padahal pelayanan kesehatan yang menjadi hak Peserta tidak dapat ditunda dan diabaikan.


Dengan mengingat uraian pada konsiderans, maka konsep yang cocok dalam Perjanjian ini adalah bersifat saling bekerjasama dan bukan penunjukan

Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311

PASAL 5HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berhak untuk:

2.a. Memperoleh pembayaran biaya pelayanan dari PIHAK PERTAMA atas

pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta InHealth sesuai dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati;

b.c. Memperoleh informasi tentang Peserta InHealth yang berhak memperoleh

pelayanan kesehatan;d.e. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan

kesehatan yang disediakan kepada Peserta InHealth;f.g. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan

kesehatan yang diberikan kepada PIHAK KEDUA PERTAMA;

Memperoleh buku Daftar Obat InHealth (DOI) yang berlaku dari PIHAK PERTAMA.

3. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:

4. 5.

a. Melayani Peserta InHealth dengan baik sesuai dengan standar dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit sebagaimana ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku;

b. Melayani Peserta InHealth dengan baik sesuai dengan standar dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit sebagaimana ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku;

c. d. e. Memberikan Layanan KesehatanMemberikan Pperawatan medis yang diperlukan

kepada kepada Peserta PIHAK PERTAMA pihak pertama hanya apabila Perlu Secara Medis sesuai dengan jenis kelas perawatan yang menjadi haknya.

f. g. Menyediakan data dan informasi tentang fasilitas PIHAK KEDUA, kunjungan

Peserta InHealth, rata-rata jumlah hari rawat inap, tingkat kepuasan Peserta InHealth, termasuk Medical Record dan bukti pelayanan Peserta InHealth, apabila diperlukan oleh PIHAK PERTAMA;

h. i. j. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas dan

pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta InHealth terkait evaluasi dan penilaian yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA; Comment: hampir sama dengan point b

k. Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan Peserta InHealth secara teratur

setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA;

Menjamin dan mengutamakan penulisan resep obat bagi Peserta InHealth yang berpedoman pada Daftar Obat InHealth yang berlaku;


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311

l. PIHAK KEDUA wajib menyediakan dokter-dokter untuk kebutuhan Peserta InHealth sesuai dengan jam kerja dokter pada Rumah Sakit PIHAK KEDUA.

m. Membebankan biaya kepada PIHAK PERTAMA hanya yang sesuai dengan benefit yang menjadi hak Peserta sesuai dengan yang tercantum pada Kartu InHealth, Surat Persetujuan Rawat Inap, atau dengan mengacu kepada tarif yang telah disepakati dalam Buku Tarif.

n. Menagih kelebihan biaya (excess charge) langsung kepada Peserta, apabila oleh sebab apapun juga, biaya-biaya layanan Rawat Inap Peserta InHealth lebih besar atau diluar hak manfaat yang dimiliki, sebelum meninggalkan Rumah Sakit.

, dan PIHAK KEDUA wajib menyediakan penggantinya dalam hal dokter-dokter yang disediakan berhalangan dan/atau tidak lagi bekerja atau berpraktek di Rumah Sakit PIHAK KEDUA;

Sehubungan dengan ketentuan huruf f diatas Aayat ini, PIHAK KEDUA wajib memastikan bahwa dokter yang bekerja atau berpraktek di Rumah Sakit PIHAK KEDUA mematuhi ruang lingkup dan prosedur pelayanan yang ditetapkan dalam Perjanjian ini serta membuat Pperjanjian tertulis dengan dokter yang intinya memuat ruang lingkup, tugas dan kewajiban pemberian layanan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

Membebankan biaya kepada InHealthPIHAK PERTAMA hanya yang sesuai dengan benefit kelas perawatan yang menjadi hak Peserta sesuai dengan yang tercantum pada Kartu InHealthPeserta, Surat Persetujuan Rawat Inap, atau dengan mengacu kepada tarif yang telah disepakati dalam Buku Tarif.

Menagih kelebihan biaya (excess charge) langsung kepada Peserta, apabilaapabila oleh sebab apapun juga, biaya-biaya layanan Rawat Inap Peserta InHealth lebih besar atau diluar hak manfaat yang dimiliki, sebelum meninggalkan Rumah Sakit.

a. Peserta memilih kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya sesuai yang tercantum dalam Kartu Peserta, Surat Persetujuan Rawat Inap, atau dengan mengacu kepada tarif yang telah disepakati dalam Buku Tarif.Comment: tergantung pada polis BU, ada yang dijamin ada yang di tagih ditempat

PASAL 6TAHAP EVALUASI DAN PENILAIAN

1. PIHAK KEDUA wajib mengikuti tahap evaluasi dan penilaian kesiapan sebagai RS Rumah Sakit Penyedia Pelayanan Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat Inap yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK PERTAMA akan mengirimkan pemberitahuan tertulis hasil evaluasi dan penilaian yang dilakukan sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini beserta rekomendasi yang diperlukan.

3. Apabila PIHAK KEDUA dinyatakan tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini, PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan peninjauan atas Perjanjian ini dan memutuskan untuk mengakhiri atau melanjutkan dengan melakukan perubahan terhadap syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini.


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311

PASAL 7KELAS/KAMAR PERAWATAN

Dalam hal Peserta InHealth InHealth harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA, maka hak Peserta InHealth InHealth atas kelas/ kamar perawatan ditentukan sebagai berikut:

1. Hak Peserta InHealth InHealth atas kelas/ kamar perawatan adalah sesuai dengan kelas/kamar perawatan yang menjadi haknya sebagaimana tercantum pada Kartu InHealth dari Peserta Peserta InHealth InHealth yang bersangkutan;

2.3. Dalam hal Peserta InHealth InHealth atas kehendak sendiri dengan alasan apapun

mengambil kelas/kamar perawatan di atas kelas/kamar perawatan yang menjadi haknya, maka selisih biaya yang timbul sehubungan dengan hal tersebut bukan merupakan tanggung jawab PIHAK PERTAMA, tetapi akan menjadi tanggung jawab Peserta InHealth InHealth;

[4.] 4.[5.] Dalam hal Peserta InHealth InHealth atas kehendak sendiri dengan alasan apapun

mengambil kelas/kamar perawatan di atas kelas/kamar perawatan yang menjadi haknya, maka selisih biaya yang timbul sehubungan dengan hal tersebut tidak dapat diuangkan dan tidak dapat diklaim ke PIHAK PERTAMA, baik oleh Peserta InHealth InHealth maupun PIHAK KEDUA;

5.[6.] 6.[7.] PIHAK PERTAMA mempunyai hak untuk menentukan kelas kamar apabila

terdapat perbedaan harga kamar provider dengan limit kamar peserta dimana PIHAK PERTAMA akan menetapkan selisih harga kamar terdekat dengan limit benefit peserta.

7.[8.] 8.[9.] Dalam hal kelas/ kamar perawatan yang menjadi hak Peserta InHealth InHealth

penuh, maka Peserta InHealth InHealth dirawat di kelas/ kamar perawatan yang 1 (satu) tingkat lebih tinggi (maksimum kelas satu) untuk perawatan maksimal 3 (tiga) hari 2 x 24 jam ( sesuai polis Inhealth) atau dianjurkan untuk memilih Rumah Sakit Provider lainnya. Biaya yang timbul sehubungan dengan hal tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA/PERTAMA (PILIH SESUAI KESEPAKATAN) Jika Ppeserta InHealth memilih kelas perawatan yang lebih tinggi maka sejak hari ke setelah 3 (tiga) hari kalender maka Ppeserta InHealth InHealth harus membayar selisih biaya;

9.[10.] 10.[11.] Dalam hal Peserta InHealth InHealth mengambil kelas/ kamar perawatan di atas

haknya sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini, maka PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada Peserta InHealth InHealth mengenai konsekuensi yang timbul dari hal tersebut dan meminta kepada Peserta InHealth InHealth untuk menandatangani surat pernyataan sanggup membayar selisih biaya yang timbul.



Menyesuaikan dengan ketentuan dalam Polis.


Kami menambahkan satu pasal baru tentang Evalusi yang harus dijalani Provider dengan maksud agar Provider memberikan layanan terbaik kepada Peserta.

Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311

PASAL 8TARIF PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarif pelayanan kesehatan bagi Peserta InHealth adalah tarif yang disepakati oleh Para Pihak sebagaimana tersebut dalam Lampiran [_____] II Perjanjian ini sesuai dengan SK Direktur RS Harapan Bersama Nomor 818/RSSV/DIR/I/2014 Tentang Pola Tarif RS Harapan Bersama.dengan SK Direksi /Kepala RS No.27/26.8/SK-DIR/RSKBP/II/2014…......Tahun....dengan diskon 5…. %SK Direktur No.27/1.1/Dir/RSSA/Tarif/1/2014

2 ...% dari total tagihan

2. Besarnya tarif pelayanan kesehatan tersebut di atas sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini berlaku tetap untuk jangka waktu minimal 21 (duasSatu) tahun terhitung sejak tTanggal bBerlakunya Peperjanjian kerjasama ini.

3. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini, hanya dapat diubah berdasarkan kesepakatan tertulis Para Pihak.

4. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta InHealth InHealth.[5.]

PASAL 9TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. Pengajuan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan Peserta InHealth InHealth oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan secara kolektif.

2. 3. Waktu pengajuan tagihan:4. Pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA

dilaksanakan secara teratur setiap bulannya selambat-lambatnya pada tanggal 10 (Ssepuluh) bulan berikutnya;

5. 6. Pengajuan tagihan dilampiri dengan dokumen-dokumen sebagai berikut:7. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai cukup.8. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga).9. Lampiran rekapitulasi pelayanan.10. Surat rujukan/keterangan gawat darurat.11. Lembar pertama dari surat jaminan pelayanan (SJP) Rawat Jalan

Lanjutan (SJP).12. Bukti-bukti pendukung seperti bukti pemeriksaan, bukti penunjang

diagnostik, bukti tindakan medik, bukti diagnosis yang menyebutkan nama dokternya, bukti resep bukti / billing pelayanan dari masing – masing unit



Kami menambahkan satu ayat dalam pasal ini untuk melindungi kepentingan Peserta.

Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311pelayanan. Bukti – bukti tersebut ditandatangani oleh petugas yang bertanggung jawab dalam setiap kegiatan pelayanan.

1. PIHAK KEDUA harus menyampaikan tagihan dan dokumen-dokumen penunjang klaim bersama-sama dengan Formulir Pengajuan Klaim yang telah dilengkapi dan ditandatangani oleh PESERTA INHEALTH dan Dokter yang merawat kepada TPA selambat-lambatnya dalam waktu 14 (empat belas) Hari Kalender setelah PESERTA INHEALTH keluar dari PIHAK KEDUA, kecuali terdapat kendala teknis yang telah diinformasikan kepada PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA memberikan penagihan biaya pelayanan Rawat Inap kepada TPA dan setelah melakukan verifikasi atas pengajuan klaim PESERTA INHEALTH, maka TPA memberikan tagihan yang telah diverifikasi kepada PIHAK PERTAMA untuk membayar sesuai dengan tagihan yang ada.

3. PIHAK KEDUA wajib melengkapi dokumen-dokumen pendukung Ppelayanan Rawat Inap sebagaimana disebutkan dibawah ini dalam hal melakukan penagihan kepada TPA:

4. 5. 6. Formulir Pengajuan Klaim yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA yang telah

lengkap dan jelas oleh Dokter yang memeriksa.a. Rekap pengajuan penagihan dan perincian biaya per

Tertanggung Peserta InHealth dengan melampirkan slip hasil validasi Admedika.

b. F OTOCOPYotocopy/Salinan Kartu Peserta yang bersangkutan.

c. Kuitansi pemeriksaan Dokter Umum / Dokter Spesialis harus disertai dengan Formulir Pengajuan Klaim yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA yang telah lengkap dan jelas oleh Dokter yang memeriksa.

d. Kuitansi Perawatan Rawat Inap harus melampirkan biaya, antara lain:i. Jasa Dokter beserta biaya tindakan (bila ada);ii. Biaya obat-obatan, dengan detil obat dan harga;iii. Biaya penunjang Diagnostik, Laboratorium,

Elektrokardiografi, Magnetic Resonant Imaging dan lain-lain (bila ada) dilampirkan dengan:- Kuitansi dari laboratorium beserta rinciannya, dan- Salinan hasil pemeriksaan.

iv. Struk TPA.

7. Apabila pada saat penagihan terdapat ketidak lengkapan dokumen-dokumen tersebut diatas, maka PIHAK PERTAMA melalui TPA wajib segera menginformasikan dan/ atau mengembalikan dokumen penagihan yang belum lengkap tersebut kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja untuk dilengkapi dan PIHAK PERTAMA berhak untuk menunda pembayaran sampai dokumen penagihan tersebut diterima lengkap oleh PIHAK PERTAMA.

5. PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran atas tagihan yang sudah disampaikan oleh PIHAK KEDUA berdasarkan hasil verifikasi TPA selambat-lambatnya 14 (empat belas) Hari Kerja setelah tagihan secara lengkap diterima oleh PIHAK PERTAMA melalui TPA.


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 17503116. PIHAK PERTAMA akan meneliti semua dokumen penagihan Ppelayanan Rawat Inap

yang telah lengkap tersebut dan akan melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA melalui pemindahbukuan ke rekening PIHAK KEDUA, yakni sbb:a. Nama Bank : Bank Mandirib. Nama Cabang Bank : Bank Mandiri Cabang

Singkawangc. Atas Nama : RSU Harapan

Bersamad. No. Rekening : 146 000 565036 6

- Rekening No. :……….146 00 03007650- Bank : - Cabang : …………Bank Mandiri Cabang RSU St Antonius

Pontianak- Atas nama : ………..Yayasan Dharma Insan QQ RSU. Santo

AntoniusPT. Dramaga Bina MedikaApabila terdapat perubahan atas nomor rekening di atas, maka PIHAK KEDUA wajib memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 14 (empat belas) Hari Kerja sebelum berlakunya nomor rekening yang baru tersebut.

7. Semua pembayaran berdasarkan Perjanjian ini akan dilakukan dalam mata uang Rupiah dan segala biaya transfer atau bank charges dalam bentuk lain (termasuk namun tidak terbatas pada merchant rate yang dikenakan oleh bank bilamana pembayaran dilakukan dengan menggunakan credit card) yang mungkin timbul dari pelaksanaan pembayaran ini wajib ditanggung oleh PIHAK PERTAMA.

8. 8. PIHAK PERTAMA wajib mengirimkan bukti transfer dan rinciannya (nama pasien, nomor dan tanggal tagihan, dan jumlah pembayaran) pada hari yang sama atas pembayaran tagihan kepada PIHAK PERTAMA yang telah dibayar melalui faksimili atau email yang ditujukan kepada penanggung jawab harian PIHAK KEDUA.

9. 34.2 Bukti – bukti pengajuan klaim tersebut termasuk namun tidak terbatas pada :10. pengisian form klain lengkap oleh dokter yang melakukan penawaran.1) Fotocopy resume medis dari dokter atau rumah sakit yang merawat.2) fotocopy kartu peserta / pemegang polis asuransi.3) kuitansi asli dari dokter atau rumah sakit yang menerangkan :4) I. Nama peserta / pemegang polis yang berobat.5) II. Diagnose penyakit yang dirawat.6) III. Tanggal pengobatan.7) IV. Perincian biaya – biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan

perawatan dan atau 8) pengobatan medis.9) Salinan resep dari obat – obatan yang diberikan.10) Kuitansi asli dari apotik11) Kuitansi asli dan surat penghantar dari dokter untuk pemeriksaan diagnosis dan

perincian nama pemeriksanna diagnostic tersebut serta hasil pemeriksaan tersebut.12) Surat penghantar dari dokter umum / spesialis bila pemeriksaan lanjutan perlu

dilakukan.13)

a. Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum memenuhi persyaratan atau belum lengkap, maka berkas tagihan yang tidak lengkap akan dikembalikan kepada PIHAK KEDUA untuk diperbaiki atau dilengkapi. Selanjutnya PIHAK KEDUA wajib segera mengirimkan kembali berkas tagihan yang telah diperbaiki atau dilengkapi tersebut ke PIHAK PERTAMA dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan terhitung sejak berkas tersebut dikembalikan;


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311

b. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak diperpanjang oleh Para Pihak, maka tagihan terakhir dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA wajib diajukan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah berakhirnya Perjanjian ini.

13. PIHAK PERTAMA berhak melakukan verifikasi atau pemeriksaan terhadap tagihan yang dikirimkan oleh PIHAK KEDUA. Dalam hal hasil verifikasi terhadap tagihan tersebut PIHAK PERTAMA menemukan adanya kekeliruan atau penyimpangan maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak pembayaran tagihan atau meminta PIHAK KEDUA untuk memperbaiki tagihannya dan menyampaikan tagihan yang telah diperbaiki kepada PIHAK PERTAMA9. .

14. Apabila PIHAK PERTAMA telah melakukan pembayaran dan di kemudian hari

ditemukan adanya kelebihan pembayaran tagihan kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 10TATA CARA PEMBAYARAN

11. Pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dilaksanakan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal PIHAK PERTAMA telah menerima secara lengkap tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA dan proses verifikasi selesai dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.

12.13. PIHAK KEDUA dapat mengajukan uang muka sebesar 75 % (tujuh puluh lima

persen) dari klaim yang ditagihkan sejak tanggal PIHAK PERTAMA telah menerima secara lengkap tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA dan proses verifikasi selesai dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.

14.Sisa pembayaran uang muka akan dilaksanakan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari

kalender terhitung sejak tanggal PIHAK PERTAMA telah menerima secara lengkap tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA dan proses verifikasi selesai dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.

10. Tagihan yang diajukan lebih dari 36 (tigaenam) bulan sejak berakhirnya BBulan Pelayanan dan/atau berakhirnya Perjanjian ini (tanpa ada kesepakatan Para Pihak untuk memperpanjang Perjanjian ini), berhak untuk ditolak atau tidak diproses pembayarannya oleh PIHAK PERTAMA.

11. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA, yang timbul oleh karena PIHAK KEDUA memberikan fasilitas dan/atau pelayanan kesehatan kepada Peserta InHealth yang tidak termasuk ke dalam fasilitas dan/atau pelayanan kesehatan yang menjadi hak Peserta InHealth berdasarkan Produk yang dipilihnya.



ketentuan ini lebih baik dihapus karena dapat membebani InHealth mengingat dalam ayat 1 telah ditentukan jangka waktu bagi InHealth untuk melunasi pembayaran.

Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311

12. Pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui transfer ke rekening:a. Nama Bank :

Mandiri[_____]b. c. Nama Cabang Bank : …Bank

Mandiri Cabang RSU St Antonius PontianakSingkawang………KCP. Jakarta Puri Sentra Niaga[_____]

d. Atas Nama : [_____]Yayasan Dharma Insan QQ RSU. Santo AntoniusRSU Harapan Bersama…………PT. Dramaga Bina Medika

e. No. Rekening : 146 000 565036 6146 00 03007650…………166.0000.807594

[_____]

PASAL 1110JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal satu................. bulan Agustus…….01 bulan DesemberApril Maret........... tahun dua ribu empat belas……2014 .................. 5 sampai dengan tanggal tiga puluh satu…..301 bulan Bulan satu Juli…NovemberMaret tahunMaret dua ribu enam belas…..20156............................. atau berlaku untuk jangka waktu dua….satu ................tahun (“Jangka Waktu Perjanjian”).

2. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian tidak ada surat pemberitahuan dari salah satu Pihak kepada Pihak yang lainnya untuk membatalkan/menghentikan kerjasama, maka Perjanjian ini secara otomatis diperpanjang selama Jangka Waktu Perjanjian.

PASAL 1211SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:a. Tidak melayani Peserta InHealth InHealth sesuai dengan kewajibannya sebagai

Provider; dan ataub. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta InHealth

sesuai dengan haknya berdasarkan Plan yang dipilihnya; dan/atauc. Memungut biaya tambahan kepada Peserta InHealth diluar kesepakatan yang

ada.


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311 maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan

biaya pelayanan kesehatan yang telah diajukan oleh PIHAK KEDUA, sampai adanya penyelesaian yang dapat diterima oleh PIHAK PERTAMA.

2. Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan tindakan atau kesalahan atau malpraktek yang menimbulkan kerugian bagi Peserta InHealth InHealth sehingga mengakibatkan Peserta InHealth InHealth menuntut PIHAK KEDUA dan/atau PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA wajib mengganti kerugian dan menghadapi tuntutan yang diajukan oleh Peserta InHealthInHealth.

8. Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan kewajiban pembayarannya sebagaimana diatur dalam Pasal 10 9 Perjanjian ini padahal PIHAK PERTAMA telah menyetujui tagihan PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA berhak mengajukan surat teguran sebanyak 3 (tiga) kali. Apabila surat teguran ketiga tidak mendapatkan tanggapan dari PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA berhak memutuskan pPerjanjian.

PASAL 1312PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

2.a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah ke lokasi yang tidak disepakati oleh

PIHAK PERTAMA;b.c. Dalam hal PIHAK KEDUA memenuhi ketentuan Pasal 6 ayat 3 perjanjian

ini.d.e. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih

ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan minimal 14 (empat belas) hari kalender. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;

f.g. Ijin usaha atau operasional PIHAK PERTAMA atau ijin praktek operasional

PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;

h.i. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh

perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;

j.


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311k. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan.

Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya putusan pailit oleh Pengadilan;

l.m. Salah satu Pihak mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi.

Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;

3. Kecuali berdasarkan ketentuan Pasal 13 12 ayat 1 huruf c Perjanjian ini atau sebagai akibat Force Majeure, maka dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 2 (dua) bulan sebelumnya.

4. Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-uUndang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/ Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri suatu Perjanjian.

5. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.

PASAL 1413PENGALIHAN PERJANJIAN

Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA sebagai Provider yang timbul berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali apabila pengalihan tersebut dilakukan sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini atau berdasarkan persetujuan tertulis PIHAK PERTAMA.

PASAL 1514PERNYATAAN DAN JAMINAN

1. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan akan bertanggungjawab secara penuh terhadap segala kerugian yang timbul dan/ atau tuntutan yang diajukan oleh Peserta InHealth InHealth dalam hal terjadi tindakan atau kesalahan atau malpraktek pada Peserta InHealth InHealth yang ditimbulkan oleh PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan akan membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan yang diajukan oleh Peserta InHealth InHealth dalam hal terjadi malpraktek yang menyebabkan kerugian bagi Peserta InHealth InHealth.

3.4. PIHAK KEDUA dengan ini menjamin akan memberikan pelayanan kesehatan kepada

Peserta InHealth InHealth sesuai dengan Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta InHealth sebagaimana diatur dalam Lampiran I Perjanjian ini.


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311

PASAL 1615KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah suatu keaadan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan Para Pihak dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi: banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara pemogokkan umum, kebakaran dan kebijakan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

3. Apabila keadaan memaksa/Force Majeure tersebut berlangsung terus melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 1716PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan sepanjang memungkinkan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh Para Pihak.

2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri yang berwenang.

4.

PASAL 1817PEMBERITAHUAN


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 17503111. Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau melalui faksimili dan dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia Plaza Setiabudi, Gedung Setiabudi 2 Lt.5 Suite 505-508 Jl.H.R. Rasuna Said Kav. 62, Jakarta Selatan, 12920

Up. : Departemen Jaringan Provider Telp/Faks : 021- 5250900/021-5250708

Kantor Operasional Jakarta Gedung Jaya 9th fl suite 09-10

Jl. M.H.Thamrin No. 12 Jakarta Pusat 10340

Telp. : 021-3907037Faks. : 0213907137

Kantor Pelayanan Pelanggan Pontianak Jl. Gusti Hamzah No. 4G Pontianak Kota Telp/Fax : 0561-732499 / 0561-6783949

PIHAK KEDUA: Rumah Sakit Umum Harapan Bersama Jl. Pangeran Diponegoro No.05P. Belitung No.61,

Singkawang Up. : Direktur RSU Harapan Bersama Telp / Faximili : (0562) 631791 / (0562) 633359 Email : [email protected]

PIHAK PERTAMA : PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia Gedung Setiabudi Building 2 lt.5 suite 505-508 Jl.H.R. Rasuna Said Kav.62 , Jakarta Selatan, 12920 Up. : Kepala Divisi Pelayanan Kesehatan & Klaim Telp. : 021 - 5250900 Faks. : 021- 5250708 Kantor Pemasaran Jakarta IIOperasional Jakarta Gedung Jaya 9th fl suite 09-10Gedung Setiabudi Atrium Lt. 8 Suite 807-808, Jl. Jl. M.H.Thamrin No. 12 Jakarta Pusat 10340HR Rasuna Said Kav. 62,

Jakarta Selatan 12920 Telp. : 021-3907037021-5210305Faks. : 021-52103060213907137

Kantor Pelayanan Pelanggan TangerangPontianak Jl. Teuku Umar Blok B. No 5 - 6,Gusti Hamzah No. 4G

Kelurahan Sei. Jawi DalamRuko Teuku Umar KarawaciPontianak Kota


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311Pontianak Karawaci - TangerangTelp: +62-21-5576-160505621 - 732499 Fax: +62-21-5576-1607 0561 -

7893949PIHAK PERTAMA:

PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia Plaza Setiabudi, Gedung Setiabudi Building 2 Lt.5 Suite 505-508 Jl.H.R. Rasuna Said Kav. 62, Jakarta Selatan, 12920 Up. : Departemen Jaringan Provider Telp/Faks : 021- 5250900/ 5250708

Kantor Pelayanan Pelanggan..................... BogorJl............................. Pajajaran No 27 C Ruko R III. BogorTelp/Fax : ..........................0251-8319888 /0251-8384160

Kantor Pemasaran [_____] Jl [_____] Telp/Fax : [_____]

Kantor Pelayanan Pelanggan..................... Jl............................ Telp/Fax : ..........................

PIHAK KEDUA:

RS KARYA BHAKTI PRATIWIRS…… Umum Santo Antonius Jl.Jalan KH. Wahid Hasyim No. 249 Raya Dramaga km.7 Dramaga Kabupaten Bogor

Propinsi Jawa Barat…….Up : dr. Caecilia Titik Nurwahyuni Wisnuprapti, Sp.SM Nurwandi, SETelp : 0561-7321010251-8626868/ 0817760256Fax : 0561-7422420251-8626969Email : [email protected]

RS [_____] Jl [_____] Up. [_____] Faximili : [_____]Email : [_____] Atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh Para Pihak, satu kepada yang lain, secara tertulis.

2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimili pada pengiriman faksimili.

PASAL 1918LAIN-LAIN


tel:%2B62-21-5574-8062

Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311

1. Batasan Tanggung Jawab 2.

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta InHealth yang dilakukan secara tidak sah atau melanggar syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

3. Keterpisahan 4.

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka Para Pihak dengan ini setuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat dilaksanakan.

5. Perubahan 6. Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu

perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh Para Pihak dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

4. Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh Para Pihak.

PIHAK PERTAMAPT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia

PIHAK KEDUARumah Sakit Umum Harapan Bersama


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311

Roy IbrahimDirektur Teknik dan Operasional

dr. Hery Bertus, M.A.R.S Direktur


dr. Ro y Ibrahim sa Christiana Ginting Direktur Tekhnik dan OperasionalUtama

Budi Tua Arifin Tampubolon Direktur Teknik dan Operasional

PIHAK KEDUARS [_____]Karya Bhakti PratiwiRS .....

Umum Santo Antonius

dr. C. Titik Nurwahyuni W, Sp.S D r. [_____] Tiningsih Hardiani, MARS …………

Direktur


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311

LAMPIRAN IPKS No. : ....../KTR/……… No. :…………………… 218/pks/DIR-RSMD/III/2014 ……………………

PETUNJUK TEKNISPELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PERTAMA

BAGI PESERTA INHEALTHPT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

DI RUMAH SAKIT KARYA BHAKTI PRATIWI…… UMUM SANTO ANTONIUSHARAPAN BERSAMAMEDIKA DRAMAGAT………..........


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311I. KEPESERTAAN

(PASANG SOFTCOPY KARTU) I.1. Peserta mempunyai dan membawa kartu InHealth yang masih berlaku

I.2. Kartu InHealth adalah bukti sah atas hak Peserta untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku

I. 3. Jenis Plan InHealth (dipilih sesuai kesepakatan plan yang dilayani)InHealth DiamondInHealth PlatinumInHealth GoldInHealth SilverInHealth BlueInHealth Alba

Contoh Kartu InHealth :

Manfaat Utama, Pelayanan Khusus dan atau tanpa Manfaat Pilihan

Dapat memanfaatkan ke poli umum RSPelayanan di poli spesialis RS tanpa rujukanBerlaku Nasional dan InternasionalDapat dirujuk ke RS eksklusif, RS sekelas lainnya

atau RS diluar negeri (Malaysia & Singapore). Kelas rawat inap VVIPManfaat Utama, Pelayanan Khusus dan atau tanpa

Manfaat Pilihan.Dapat memanfaatkan ke poli umum RSPelayanan di poli spesialis RS tanpa rujukanBerlaku Nasional. Dapat dirujuk ke RS eksklusif. Kelas rawat inap VIP dan Kelas I

Manfaat Uutama dan atau tanpa Mmanfaat Ppilihan, pelayanan khusus

Pelayanan spesialistik kandungan,THT, Mata dan Anak berlaku tanpa rujukan.

Berlaku Nasional.Pelayanan pada seluruh jaringan provider , kecuali

RS eksklusif.Kelas rawat inap VIP Kelas I dan Kelas II


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311Manfaat Uutama dan atau tanpa Mmanfaat

Ppilihan Berlaku Nasional. Tanpa pelayanan khususDapat dirujuk pelayanan pada seluruh jaringan

provider, kecuali ke RS eksklusif.Kelas rawat inap VIP, Kelas Idan Kelas II

Keterangan Kartu : INHEALTH Gold 1009017566313 PT AJ InHealth Ind. 09014401 Andini

Handayani

20/03/1983 Dr.Gaby –

1004U004 01/01/2006

s/d 31/12/2010

Kelas II

Produk Kartu InHealth No.Kartu Peserta Nama dan Kode Institusi Nama Peserta Umur Peserta Nama dan Kode Dokter InHealth Masa aktif kepesertaan InHealth


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311

II. PELAYANAN KESEHATANII.1. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang Lingkup Pelayanan di RS terdiri atas :a..........Rawat Jalan Lanjutan (RJL)

b. Pelayanan Satu Hari (One Same Day Care) c. Rawat Inap (RI) d. Pelayanan Khusus dan Canggih (untuk Produk Diamond, Platinum, dan Gold)e. Pelayanan Gawat Daruratf. Pelayanan Obat-obatanTransfusi Darah

II.2. Penjelasan Ruang Lingkup Pelayanan

II.2.1. Pelayanan Rawat Jalan (RJ)Konsultasi medis, penyuluhan kesehatan, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis/sub spesialis.Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana sampai canggih Tindakan medis Rehabilitasi medis.Pelayanan kesehatan gigi dan mulut.Pemberian obat-obatan sesuai dengan Daftar Obat InHealth yang berlaku.Bahan dan alat kesehatan habis pakai (BAHP).Pelayanan gawat darurat dengan kriteria emergency.Pemberian rujukan ke Provider lebih tinggi.Pemberian rujukan balik ke tingkat pertama.

a. Biaya konsultasi dokter umum.b. Biaya konsultasi dokter spesialisc. Biaya obat – obatand. Tes – tes diagnostic.e. Biaya Imunisasi.f. Biaya KBg. Biaya Fisioterapi

II.2.2. Pelayanan Rawat Inap a. Pemeriksaan dan konsultasi oleh Dokter Spesialis/ sub-spesialis.b. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan sesuai hak peserta.c. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana sampai canggih.d. Tindakan medis yang bersifat diagnostik, terapeutik dan operatif.e. Rehabilitasi medis.f. Kedaruratan akibat kecelakaan, baik akibat kecelakaan lalu lintas maupun kecelakaan kerja.g. Pemberian obat-obatan sesuai dengan Daftar Obat InHealth (DOI) dan Formularium Rumah Sakit yang berlaku.h. Bahan dan alat kesehatan habis pakai (BAHP).i. Pelayanan transfusi darah.j. Pemberian surat rujukan.



Disesuaikan dengan yang telah diatur dalam Polis.

Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311k. a. Biaya kamar.b. Biaya paket pembedahan,c. Biaya aneka perawatan di RS.d. Biaya Kunjungan dokter di RS.e. Biaya konsultasi dengan dokter spesialis.

f. Biaya perawatan kegawatdaruratan ( Tanpa Opname ) akibat kecelakaan, g. dan rawat gigi khusus akibat kecelakaan.h. Biaya ambulancei. Biaya perawatan intensif ICU / ICCU.j. Biaya sebelum dan sesudah perawatan.k. Biaya Same Day Care.

II.2.3. Pelayanan Obat-obatan

Meliputi pemberian obat sebagai tindak lanjut dari pelayanan yang diberikan pada berbagai jenjang pelayanan kesehatan:a. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL)Pemberian obat berdasarkan resep obat yang dikeluarkan oleh Dokter InHealth. Obat

mengacu pada Daftar Obat InHealth (DOI) serta ketentuan lainnya yang berlaku yang kemudian dapat diambil pada Instalasi Farmasi RS atau Apotek yang bekerjasama dengan PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia PIHAK PERTAMA.

b. Obat Rawat Inap Obat Rawat Inap diberikan langsung oleh Dokter Rumah Sakit. Obat dapat diambil pada

Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia PIHAK PERTAMA. Pelayanan obat Rawat Inap mengacu kepada Daftar Obat InHealth (DOI) dan atau formularium Rumah Sakit yang berlaku.

c. Untuk obat yang bersifat Khusus seperti Albumin, Sitostatika, dan lain-lain mengacu ketentuan pada DOI yang berlaku.

Biaya obat – obatan , yaitu menganti biaya – biaya pembelian obat – obatan sesuai dengan resep yang dikeluarkan oleh dokter pemeriksa sesuai prinsip UCR ( Uusual, Customary and Rreasonanble. ) untuk penyakit akut 3 – 5 hari, untuk penyakit kronis 15 hari dan tidak melebihi batas waktu tahhunan,

II.2.4. Pelayanan Khusus dan Canggih (untuk Plan Diamond, Platinum, dan Gold)

II.2.45. Pelayanan Gawat Darurat (sesuaikan polis)1. Konsultasi medis, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter UGD.2. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana sampai canggih 3. Tindakan medis 4. Pemberian obat-obatan sesuai dengan Daftar Obat InHealth (DOI) dan Formularium RS yang berlaku.5. Bahan dan alat kesehatan habis pakai.6. Pemberian rujukan ke spesialis/subspesialis dan rawat inap.

II.2.6. Pelayanan Transfusi Darah (Tidak terdapat Penjelasan di Polis)




Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311Diberikan atas indikasi medis untuk pelayanan rawat inap, persalinan.Darah diperoleh dari Unit Transfusi Darah (UTD) Palang Merah Indonesia (PMI) setempat atau UTD di rumah sakit, dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat.Ketentuan pelayanan darah diatur berdasarkan perjanjian kerjasama antara PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia PIHAK PERTAMA dengan Unit Transfusi Darah Palang Merah Indonesia (PMI) setempat atau dengan Rumah Sakit.

II.3. Prosedur dan Syarat-syarat Administratif untuk Mendapatkan Pelayanan

II.3.1. Pelayanan Rawat Jalan (Sesuaikan PKS allianz dan ADmedika)Lanjutan (RJL)1. 1. Dalam hal Peserta InHealth membutuhkan Layanan Kesehatan dari Provider,

Provider wajib untuk terlebih dahulu memeriksa keabsahan Kartu Peserta RJL merupakan kelanjutan dari pelayanan Rawat Jalan Pertama, berdasarkan surat rujukan dari Dokter InHealth.

2. dan mencocokannya dengan bukti identitas diri Peserta yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor). Apabila diperlukan, Provider dapat mengkonfirmasikan kepesertaan Peserta langsung kepada TPA melalui nomor telepon hotline service yang disediakan.

3.

4. 2. Bagian Administrasi RS akan melakukan verifikasi peserta dengan menggesek kartu peserta untuk pendaftaran, jika kartu peserta masih berlaku maka peserta akan mendapatkan pelayanan. Jika kartu peserta tidak berlaku dan manfaat habis, maka peserta tidak mendapatkan pelayanan medis.

5.

6. 3. Setelah menerima pelayanan peserta akan ke kasir dan kasir akan melakukan penggesekan kartu untuk melakukan pengesahan biaya serta diagnose.

7.

8. 4. Bila diagnose sesuai dengan ketentuan polis, namun jika terjadi excess biaya peserta harus membayar biaya tersebut sebelum meninggalkan RS. Bila diagnose tidak sesuai dengan ketentuan polis, maka semua biaya menjadi tanggungan peserta.

II.3.2. Pelayanan Rawat Inap

1. Provider tidak diperkenankan untuk mewajibkan peserta membayar uang muka dan atau pembayaran apapun di awal, dalam menyediakan Layanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini.

2. Provider wajib untuk memberikan pertolongan dan perawatan terlebih dahulu, kepada Peserta InHealth dengan keadaan Gawat Darurat yang membutuhkan perawatan Rawat Inap dan kemudian menghubungi TPA dalam waktu dua kali dua puluh empat jam (2x24) jam untuk mendapatkan Surat Persetujuan Rawat Inap.






Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 17503113. Pada keadaan Gawat darurat, penyakit atau kecelakaan yang tiba – tiba dan

serius, dan atau untuk kasus – kasus yang terjadi pada hari libur, maka layanan Kesehatan dapat disediakan oleh provider melalui unit gawat darurat.

4. Peserta inHealth yang membutuhkan Perawatan Medis yang di Perlukan dan membutuhkan Layanan Kesehatan berupa Rawat Inap, akan ditempatkan pada kelas perawatan yang tidak melebihi batas maksimum biaya atau kelas perawatan sesuai dengan yang tercantum dalam Kartu Peserta, maka Provider wajib untuk menjelaskan terlebih dahulu kepada peserta mengenai kelebihan biaya – biaya (excess charge) yang akan timbul serta mengkonfirmasikan terlebih dahulu atas hal tersebut pada TPA untuk mendapatkan Surat persetujuan rawat Inap. Provider selanjutnya akan menagihkan semua kelebihan biaya langsung kepada Peserta pada saat peserta pulang.

5. Dalam hal Peserta dirujuk oleh Dokter yang merawat sebelumnya, provider wajib untuk mendapatkan Surat Rujukan dari dokter tersebut dan mengkonfirmasi hasil diagnosanya guna mendapatkan indikasi Rawat Inap/ Persalinan Peserta, dan melaporkannya ke TPA untuk mendapatkan Surat Persetujuan Rawat Inap.

6. Dalam hal peserta tidak dapat menunjukkan diagnose dan Surat Rujukan dari Dokter yang merawat, maka Provider dapat melakukan pemeriksaan ulang guna mendapatkan indikasi medis dalam menentukan Rawat Inap/ Persalinan Peserta, dan Provider wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu ke TPA guna mendapatkan Surat Persetujuan Rawat Inap.

7. Pelaksanaan Layanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh Provider harus tetap memperhatikan pengecualian – pengecualian sebagaimana disepakati oleh Para Pihak dalam Perjanjian ini.

8. Pihak Pertama akan selalu memonitor perkembangan penyakit peserta selama melaksanakan perawatan di rumah sakit provider untuk mengetahui kualitas layanan dan sisa benefit peserta A. Persyaratan Administratif

Syarat-syarat untuk mendapatkan pelayanan di provider RJL adalah:a. Membawa dan menunjukkan Kartu InHealth . b. Menyerahkan surat rujukan dari provider RJP.

B. Prosedur Pelayanan di Rumah Sakit dengan layanan Personal Care Officer InHealth

a. Peserta InHealth ke Rumah Sakit untuk mendapatkan pelayanan RJL dengan memperlihatkan Kartu InHealth dan menyerahkan surat rujukan dari Dokter ke petugas rumah sakit atau PCO.

b. Petugas rumah sakit atau PCO meneliti kelengkapan dan keabsahan surat rujukan dan Kartu InHealth. Apabila berkas tidak lengkap, langsung dikembalikan ke peserta InHealth untuk melengkapinya.

c. Petugas RS atau PCO selanjutnya meng-entry, mencetak dan melegalisir Surat Jaminan Pelayanan (SJP).

d. Setelah mendapatkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP), peserta InHealth menuju poli spesialis/subspesialis/laboratorium/radiologi.

e. Di poli spesialis/subspesialis, dapat terjadi :


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311Bila peserta hanya mendapatkan pelayanan di satu poli spesialis/subspesialis,

maka Surat Jaminan Pelayanan (SJP) diserahkan di poli spesialis/subspesialis tersebut, selanjutnya peserta dan dokter menandatangani bukti pelayanan pada Surat Jaminan Pelayanan (SJP).

Bila peserta juga mendapatkan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan, maka peserta ke unit pelayanan penunjang diagnostik/tindakan dengan membawa :

surat permintaan dari dokterSurat Jaminan Pelayanan (SJP) lembar pertamadan bila pelayanan tak berlanjut maka Surat Jaminan Pelayanan (SJP) lembar

pertama diserahkan pada poli spesialis/subspesialis.Bila peserta InHealth mendapat pelayanan di poli spesialis lain (rujukan

intern), poli spesialis pertama memberikan “surat rujukan/konsul intern”. Di poli spesialis tempat penerima surat rujukan intern, peserta InHealth menyerahkan surat rujukan intern dan Surat Jaminan Pelayanan (SJP), dan peserta maupun petugas menandatangani bukti pelayanan.

Bila peserta InHealth mendapatkan pelayanan khusus (ESWL, MRI, dll), maka peserta InHealth membawa “surat pemeriksaan” dari dokter ke PCO untuk mendapatkan legalisasi petugas InHealth di PCO. Setelah peserta InHealth mendapatkan pelayanan khusus, peserta InHealth menyerahkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) di tempat tersebut, selanjutnya peserta InHealth dan petugas menandatangani bukti pelayanan.

Bila peserta InHealth mendapat resep, selanjutnya resep tersebut dibawa ke PCO untuk dilegalisasi, setelah dilegalisir oleh PCO, dibawa ke IFRS/Apotek yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia PIHAK PERTAMA, diserahkan bersama dengan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) & setelah mendapat obat, peserta InHealth dan petugas memparaf atau menandatangani bukti pelayanan.

Peserta InHealth yang membawa surat perintah kontrol kembali, diserahkan ke PCO untuk mendapat Surat Jaminan Pelayanan (SJP) yang baru.

Prosedur Rawat Jalan (COCOKKAN DENGAN PKS ADMEDIKA)Apabila peserta ingin melakukan pengobatan rawat jalan peserta cukup menunjukan

kartu peserta kepada loket pendaftaran ( admission) di rumah sakit pilihannya.Layanan provider ini hanya diberikan untuk pengobatan rawat jalan dan rawat inap saja.Seluruh layanan di RS pilihan dapat diberikan asalkan sesuai dengan ketentuan dalam

polis , untuk maksimal kunjungan ke dokter umum atau spesialis adalah satu kali per hari.

Kunjungan ke dokter spesialis dapat dilaksanakan langsung tanpa harus dengan rujukan dan diberlakukan penggantian sesuai inner limit pada table tanpa co insurancemanfaat peserta.

Pemberian obat – obatan dilaksanakan atas indikasi medis dan sesuai dengan resep dokter generic,PMDN maupun PMA asalkan bukan obat multivitamin dan food supplement dengan batasan untuk penyakit akut 3- 5 hari dan penyakit kronis 15 hari dengan maksimal benefit adalah pertahun.

Pemeriksaan penunjang diagnostic ( laboratorium, sinar x dll) dilaksanakan atas anjuran dokter diberikan dengan batas maksimal per tahun.

Apabila terdapat hal – hal yang terjadi diluar atau melebihi batas maksimal jaminan yang di tentukan (excess klaim) baik disebabkan oleh over utilisasi atau karena kelalaian provider atas jaminan yang tidak ditanggung maka selisih biayanya akan dikenakan pada provider atau ditanggung peserta saat pembayaran pada loket pembayaran provider.


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311Apabila peserta telah melebihi batas jaminan baik rawat jalan maupun rawat inap maka

inhealth dapat menolak pelayanan atas peserta tersebut.

C. Prosedur Pelayanan di Rumah Sakit tanpa layanan InHealth Center / Personal Care Officer

a. Peserta ke Rumah Sakit untuk mendapatkan pelayanan RJL dengan memperlihatkan Kartu InHealth dan menyerahkan surat rujukan dari Dokter InHealth/klinik ke loket pelayanan InHealth di Rumah Sakit.

b. Petugas RS meneliti kelengkapan dan keabsahan surat rujukan dan Kartu InHealth. Apabila berkas tidak lengkap, berkas langsung dikembalikan ke peserta InHealth untuk melengkapinya. Petugas RS selanjutnya membuat Surat Jaminan Pelayanan (SJP).

c. Peserta InHealth menuju poli spesialis/subspesialis/dokter yang merawat.d. Di poli spesialis/subspesialis peserta InHealth menyerahkan Surat Jaminan Pelayanan

(SJP) yang dikeluarkan petugas RS dan dapat terjadi:Peserta InHealth mendapatkan pelayanan di satu poli spesialis/subspesialis, maka Surat

Jaminan Pelayanan (SJP) diserahkan ke poli spesialis/subspesialis dan peserta InHealth serta dokter menandatangani bukti pelayanan pada Surat Jaminan Pelayanan (SJP) tersebut.

Apabila peserta InHealth mendapatkan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan, maka peserta InHealth membawa surat permintaan dokter, dan diserahkan ke poli spesialis, selanjutnya petugas laboratorium dan peserta memparaf atau menandatangani lembar bukti pelayanan pada surat permintaan dokter.

Bila peserta InHealth mendapat pelayanan di poli spesialis lain (rujukan intern), poli spesialis pertama memberikan “surat rujukan/konsul intern”. Di poli spesialis tempat penerima surat rujukan intern, peserta menyerahkan surat rujukan intern dan bila pelayanan tidak berlanjut maka surat rujukan konsul intern diserahkan di poli tersebut.

Bila peserta InHealth mendapatkan pelayanan khusus (ESWL, MRI dll), maka peserta InHealth membawa “surat permintaan pemeriksaan” dari dokter ke tempat pemeriksaan. Setelah peserta InHealth mendapatkan pelayanan khusus, maka peserta InHealth dan petugas menandatangani lembar bukti pelayanan.

Bila peserta InHealth mendapat resep, selanjutnya resep dibawa ke apotek yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia PIHAK PERTAMA, setelah dilegalisir petugas. Setelah mendapat obat, peserta dan petugas menandatangani bukti pelayanan pada lembar resep tersebut.

Untuk peserta InHealth yang membawa surat perintah kontrol kembali, diserahkan ke Petugas di RS untuk mendapat Surat Jaminan Pelayanan (SJP) yang baru.

D. Tindak LanjutSetelah mendapatkan pelayanan RJL, beberapa kemungkinan sebagai tindak lanjut bagi

Ppeserta InHealth InHealth, adalah:Pelayanan RJL selesai diberikan rujukan balik.Peserta pulang, tetapi disuruh kontrol kembali.Peserta InHealth dirawatPeserta InHealth di rujuk.


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311

Rujukan InternBila diperlukan konsul kebagian/Poliklinik spesialis lain, maka peserta InHealth diberikan

surat rujukan/konsul intern di dalam lingkungan RS tersebut. Selanjutnya perhatikan alur pelayanan diatas.

Rujukan EksternBila peserta dirujuk keluar dari lingkungan RS tersebut, maka peserta InHealth diberikan

surat rujukan/konsul ekstern dari RS pengirim. Surat rujukan/konsul ekstern harus dilegalisasi oleh Petugas InHealth atau Petugas PCO di RS.

II.3.2. Rawat Inap (RI)Rawat Inap merupakan lanjutan pelayanan atas rujukan dari RJL dan atau Unit Gawat

Darurat (UGD), dengan syarat-syarat sebagai berikut:Persyaratan AdministratifMembawa dan menunjukkan Kartu InHealth. Menyerahkan surat perintah Rawat Inap dari poliklinik spesialis/subspesialis ataupun

dari UGD

Prosedur pelayanan Peserta InHealth mendapat “surat keterangan rawat Inap” dari Poli

Spesialis/subspesialis atau dari Instalasi UGD.Peserta InHealth menyerahkan surat perintah rawat inap ke Petugas RS atau PCO untuk

mendapatkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP). Pengurusan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) oleh peserta InHealth ini paling lambat 3 x 24 jam hari kerja dihitung sejak peserta masuk RS Rumah Sakit.

Petugas RS atau PCO meneliti kelengkapan dan keabsahan surat perintah rawat inap dan Kartu InHealth . Apabila berkas tidak lengkap, langsung dikembalikan ke peserta InHealth untuk melengkapinya.Petugas RS atau PCO selanjutnya meng-entry, mencetak dan melegalisir Surat Jaminan Pelayanan (SJP).

Peserta InHelath nInHealth memberikan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) kepada petugas RS Rumah Sakit.

Jika secara medis peserta membutuhkan pemeriksaan penunjang diagnostik dan tindakan dengan aneastesi lokal, maka peserta InHealth membawa permintaan pemeriksaan penunjang diagnostik/tindakan serta menunjukkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP). Setelah mendapat pelayanan, peserta InHealth dan dokter menandatangani bukti pelayanan pada lembar Surat Jaminan Pelayanan (SJP).

Untuk mendapatkan pelayanan obat, peserta menyerahkan resep dan menunjukkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) ke instalasi farmasi atau apotek. Setelah mendapat pelayanan, Peserta InHealth InHealth menandatangani bukti pelayanan pada lembar resep.

Untuk pelayanan resep obat khusus seperti: cairan nutrisi tertentu dan obat kanker, peserta InHealth menyerahkan resep asli, protokol terapi dan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) untuk mendapatkan legalisir PCO. Selanjutnya dibawa ke Apotek atau instalasi farmasi yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia PIHAK PERTAMA.

Prosedur rawat inap


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311Peserta yang akan melaksanakan rawat inap harus atas dasar surat pengantar dsri

dokter ( umum atau spesialis) dengan melampirkan hasil pemeriksaan penunjang sebelumnya sesuai dengan diagnose peserta kecuali keadaan emergency

Peserta dapat menggunakan seluruh provider yang telah bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonedia dengan menghubungi contact center no tlp (021)…………………………untuk melakukan konfirmasi harga kelas dan kamar atau sisa limit untuk pembuatan surat jaminan kecuali kondisi emergency (2 X 24 JAM)

PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia mempunyai hak untuk menentukan kelas kamar apabila terdapat perbedaan harga kamar di provider dengan limit benefit kamar peserta, dimana PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia akan menetapkan selisih harga kamar yang terdekat dengan limit kamar peserta.

Apabila peserta menginginkan kenaikan kelas perawatan karena tidak sesuai dengan kamar yang telah ditentukandalam benefit pada polis maka diberlakukan sistim reimbursement kecuali mendapat persetujuan tertulis dari perusahaan dan selisih biaya akan diberlakukan secara prorate tetapi apabila terjadi selisih biaya disebabkan karena kelebihan biaya dari maksimal benefit maka dapat dibayarkan saat peserta pulang perawatan.

Apabila terjadi harga kamar perawata yang sesuai dengan limit peserta penuh , maka PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia akan menentukan kenaikan kelasperawatan 1 ( satu) kelas diatas harga kamar perawatan peserta untuk masa perawatan 2 x 24 jam pertama.

PT Auransi Jiwa InHealth Indonesia akan selalu memonitor perkembangan penyakit peserta selama melaksanakan perawatan di rumah sakit provider untuk mengetahui kualitas layanan dan sisa benefit peserta.

Untuk memberikan layanan kepada peserta telah menyediakan sarana pelayanan :Customer service Blur Dot 24 jam No tlp : (021) 255-6800Email :[email protected] service Admedika 24 jam No tlp :Email :


mailto:[email protected]

Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311

III. Pelayanan yang tidak Ditanggung

1. 1. Pelayanan yang tidak mengikuti prosedur yang ditetapkan.2. Pelayanan Imunisasi di luar imunisasi dasar untuk anak di bawah usia 2 (dua) tahun.3. Pelayanan General Check Up.4. Pelayanan Obat-obatan di luar daftar Obat InHealth. 5. Pelayanan Dialisa (hemodialisa, peritoneal dialisa dan CAPD) kecuali ditentukan lain

di dalam kontrak.6. Multi Slices – CT Scan, kecuali ditentukan lain di dalam kontrak.7. Pelayanan yang bersifat kosmetik baik operatif maupun non operatif, termasuk

tindik dan tato.8. Pelayanan program dalam upaya memperoleh keturunan (pengujian/perawatan

kesuburan/kemandulan ).9. Pelayanan pembersihan karang gigi, upaya tindakan perataan letak gigi.10. Pelayanan khitanan tanpa indikasi medis.11. Pelayanan/Pengobatan yang belum diakui secara sah sebagai cara pengobatan

yang resmi atau yang masih dikatagorikan uji coba.12. Pelayanan/Pengobatan diluar kontrak PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia dengan

BU dan atau provider.13. Pelayanan/pengobatan kecanduan narkoba atau zat adiktif lainnya, alkohol, serta

obat berbahaya lainnya.14. Pelayanan/pengobatan terhadap mental disorder dalam kategori psikosa, misalnya

schizophrenia.15. Pelayanan/Pengobatan terhadap HIV/AIDS.16. Penyakit akibat upaya bunuh diri atau dengan sengaja menyakiti diri.17. Penyakit akibat keikutsertaan dalam olahraga berbahaya.18. Alat bantu kesehatan (kursi roda, tongkat penyangga, korset, kantong es batu, air

hangat dan sebagainya).19. Biaya ambulans dan tranportasi, kecuali ditentukan lain di dalam kontrak.20. Biaya autopsi dan biaya visum et repertum.21. Biaya pembuatan kartu berobat di provider atau administrasi lainnya.2. 1. Kecelakaan atau penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan (occupational

accident / diseases) yang sudah termasuk dalam program jamsostek .2. 2. Akibat perang atau bertugas aktiv di militer atau angkatan bersenjata dari suatu

negara atau badan internasional, pemogokan , kerusuhan , huru hara (langsung atau tidak langsung), tindakan kriminal (aktiv atau pasif) , pemberontakan atau sejenisnya.

3. 3. Naik ke dalam, turun dari, berada didalam atau terbang dengan suatu alat angkutan di udara yang bermesin maupun yang tidak bermesin , melakukan penerbangan dengan pesawat udara charteran/militer/polisi/helikopter, kecuali jika


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311peserta sedang menggunakan pesawat terbang komersil dan jalur penerbangan yang tetap.

4. 4. penyakit atau luka yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan radiasi ionisasi atau kontaminasi radioaktiv dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari proses sissi nuklir atau dari setiap bahan senjata nuklir.

5. 5. Biaya perawatan di rumah perawatan atau santorium untuk memulihkan kesehatan, klinik pengobatan tradisional atau yang sejenis untuk rawat istirathat atau dirawat di rumah sakit berhubungan dengan akan melakukan pemeriksaan kesehatan.

6. 6. Peserta bunuh diri, melukai diri sendiri, percobaan bunuh diri, baik dalam keadaan waras atau tidak waras, peserta / pemegang polis dengan sengaja melibatkan diri kedalam situasi yang membahayakan dirinya.

7. 7. Peserta polis melakukan tindakan percobaan melanggar hukum, kriminal, melawan penahanan yang sah, peserta / diserang tindalkan provokasi yang dilakukannya .

8. 8. Penyakit atau luka yang timbul sebagai akibat dari pemakaian alkohol, narkotika, obat – obatan bius sejenisnya.

9. 9. Olahraga tertentu yang membahayakan seperti panjat gunung/ tebing, bungy jumping, hang gliding, balap mobil/motor/ sepeda/ lomba kecepatan kendaraan beroda lainnya,parasut/ terjun payung/ tinju/olahraga kontak fisik lainnya, akrobatik, diving/ scubadiving/ selam, gantole, terbang layang/ layang gantung, arung jeram dan semua jenis olahraga beresiko lainnya.

10. 10. Penyakit yang terjasi melalui hubungan kelamin dan seksual. 11. 11. AIDS ( Acquired Immune Deficiency Syndrome) dan ARC ( Aids related Complex)

serta HIV positiv dan semua penyakit yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan virus HIV positiv

12. 12. Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimental misalnya terapi ozon, hiperbarik , tindakan laser seximer atau pelayanan kesehatan termasuk obat yang belum diakui resmi oleh Departemen kesehatan.

13. 1 13. Kelainan bawaan / kongenital dan herediter misalnya hernia, VSD, ASD, Debil, Embicil, Mongoloid, Kretinisme, Thalasemia, Haemophilia dll.

14. 14. Check up/ general Check up / regular Check up15. 15. Tes kesehatan yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari

ketidak mampuan secara fisik yang dijamin atau setiap perawatan / pengobatan yang tidak perlu secara medis, biaya yang wajar atau tidak diperlukan untuk penobatan suatu penyakit serta setiap pengobatan preventif, pengobatan atau perawatan hormonal, biaya yang tidak termasuk biaya medis selama perawatan di RS dan perawatan penurunan berat badan atau penambahan berat badan.

16. 16. Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh keluarga dekat peserta atau oleh seseorang yang secara normal tinggal dalam rumah tangga peserta.

17. 17.G gangguan akibat sinar radio aktiv, nuklir, bencana alam (gempa bumi,banjir, letusan gunung berapi, tsunami, badai dan sejenisnya )

18. 18. Imunisasi masal, hepatitis atau imunisasi lainnya yang tidak termasuk program imunisasi dasar ( BCG, DPT dan Polio).

19. 19. Pembuatan gigi palsu, crown, inlay, bridge dan sejenisnya . meratakan gigi ( ortodontie, fixed appliance) dan sejenisnya.

20. 20.S semua jenis perawatan yang berhubungan dengan gigi kecuali dengan pengobatan darurat terhadap gigi asli yang rusak karena kecelakaan. ( Apabila tidak memilih benefit perawatan gigi)

21. 21.Semua jenis perawatan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan keguguran ( Apabila tidak memilih benefir persalinan )


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 175031122. 22. Semua jenis perawatan yang berhubungan dengan gangguan jarak pandang

penglihan ( visus mata dan pembelian kacamata) termasuk pemasangan implants seperti lensa. ( Apabila tidak memilih benefit penggantian kacamata )

23. 23. Semua bentuk multivitamin dan food suplemen termasuk bahan pembersih gigi, obat jerawat, obat – obatan untuk mempercantik diri, obat – obatan tradisional, minyak kayu putih, balsam, gel sabun, pasta gigi dan sejenisnya.

24. 24. Penggantian protesa tangan, protesa mata , protesa kaki, dan alat bantu pendengaran.

25. 25. Penggantian protesa tangan, protesa mata, protesa kaki dan alat bantu pendengaran

26. 26. Keloid dan cosmetic surgery ( operasi plastik) kecuali akibat kecelakaan. 27. 27. Home Nursing (perawatan di rumah )atau untuk perawatan pribadi. 28. 28. Transplantasi organ tubuh termasuk sumsum tulang.29. 29. Haemodialisa ( cuci darah )dan radioterapi/ kemoterapi untuk segala jenis 30. kanker.31. 30. Biaya telpon, fax , salon, video, televisi, sauna, laundry, mini bar serta lain- – 32. lain hal yang tidak ada hubungannya dengan pengobatan.33. 31. Pembelian obat – obatan tanpa resep dokter ( over the counter drug) 34. 32. pengobatan akupuntur yang tidak dilaksanakan oleh dokter ahli akupuntur.35. 33. Perawatan kesehatan di SPA, Health Hydros, dan tempat perawatan tradisional 36. 34. Semua penyakit pada anak yang belum mencapai 30 hari.37. 35. Sunat ( sirkumsisi )baik pada anak atau dewasa kecuali atas indikasi medis , 38. misalnya pada phymosis39. 36. Pengobatan terhadap penyakit kejiwaan psikologis atau gangguan mental (( 40. mental disorder ) gangguan syaraf lainnya termasuk setiap menifestasi yang 41. berhubungan dengan gangguan psikologik dan psikosomatik.42. 37. Pengobatan sehubungan dengan kondisi geriatrik dan psikogeriatrik.43. 38. Segala pemakaian alat kontrasepsi dan pengobatan yang berkaitan dengan

program keluarga berencana , termasuk komplikasi yang berhubungan dengan pemakaian atau pengobatan kontrasepsi.

44. 39. sterilisasi, pengobatan kemandulan, pengobatan untuk mencapai kesuburan/ infertilitas termasuk endometriosis, bayi tabung, mpotensi, obat – obatan hormonal, pengobatan toxoplasmosis dll

45. 40. Pelayanan lainnya yang tidak biasa atau lazim yang diberikan dalam kesehatan resmi seperti pelayanan dukun, paranormal, sinse, dan pengobatan alternatif atau pelayanan eksperimen.

46. 41.. Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan/ pengobatan di rumah sakit yang ditunjuk di Rumah Sakit yang di tunjuk di wilayah DKI Jakarta bagi peserta / pemegang polis yang berdomisili di luar kota Jakarta dan biaya mengurus kelengkapan administrasi, jaminan raat dan klaim.

47. 42. Fatigue (kelelahan), Asthenopia ( kelelahan pada mata ) dan insomnia ( kesuliatan untuk tidur)

48. 43. Penyakit SARS ( Sever Acute Respiratory Syndrome ) dan Flu burung ( Avian Influensa) yang sudah menjadi program pemerintah.

49. 44. Pengobatan hyperbaric di luar penyakit yang di derita ( decompresi saat menyelam)


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311


Budi Tua Arifin Tampubolon Direktur Teknik dan Operasionaldr. Rosa

Christiana GintingDirektur Utama

PIHAK KEDUARS.....................

d r. <nama> Jabatan


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311LLAMPIRAN II

TARIF PELAYANAN KESEHATAN

Dalam Lampiran ini dirinci Tarif Pelayanan Kesehatan sesuai dengan kesepakatan (hasil negosiasi Para Pihak)


dr. Rosa Christiana GintingDirektur Utama


PIHAK KEDUARS.....................

d r. <nama> Jabatan


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 1750311

LAMPIRAN IIIPETUNJUK TEKNIS

TATACARA PENAGIHAN OLEH RUMAH SAKITDAN

PEMBAYARAN OLEH PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONSIA

1. Tata cara Penagihan Klaim :Klaim diajukan oleh Rumah sakit ke PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia PIHAK PERTAMA dengan melampirkan :a. Kwitansi bermeterai cukupb. Berkas pendukung bukti pelayanan kesehatan.c. Formulir Pengajuan Klaim ( FPK ) 3 lembard. Daftar rincian penagihan / print out computere. File tagihan klaim dalam flash disk atau media lainnya a) pengisian form klain lengkap oleh dokter yang melakukan penawaran.b) Fotocopy resume medis dari dokter atau rumah sakit yang merawat.c) fotocopy kartu peserta / pemegang polis asuransi.d) kuitansi asli dari dokter atau rumah sakit yang menerangkan :e) Nama peserta / pemegang polis yang berobat.f) Diagnose penyakit yang dirawat.g) Tanggal pengobatan.h) Perincian biaya – biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan perawatan dan atau pengobatan medis.i) Salinan resep dari obat – obatan yang diberikan.j) Kuitansi asli dari apotikk) Kuitansi asli dan surat penghantar dari dokter untuk pemeriksaan diagnosis dan perincian nama pemeriksanna diagnostic tersebut serta hasil pemeriksaan tersebut.l) Surat penghantar dari dokter umum / spesialis bila pemeriksaan lanjutan perlu dilakukan.

2. Tata cara Pembayaran Klaim :a) PT Asuransi Jiwa InHealth PIHAK PERTAMA melakukan verifikasi dengan nilai ganti sesuai tarif kesepakatan yang berlaku.

b) Pembayaran oleh PT AJII PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui transfer ke rekening bank yang tercantum dalam pasal 7 (tujuh)selambat-lambatnya setelah 1 (satu) bulan sejak tanggal penerimaan berkas tagihan yang memenuhi persyaratan.

c) Tagihan yang melebihi 6 (enam) bulan dari bulan pelayanan dari atau sejak berakhirnya perjanjian kerja sama ini, Pihak Kedua PIHAK KEDUA berhak untuk menolak pembayaran tagihan.

3. PENGAWASAN


Paraf Pihak 1

Pihak 2

revisi 17503111. Pada waktu pemeriksaan oleh Pengawas Fungsional (terhadap pihak PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia PIHAK PERTAMA), misalnya oleh :- Satuan Pengawas Intern (SPI) dari PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia PIHAK PERTAMA.- Auditor IndependenProvider wajib melayani permintaan konfirmasi dari para pemeriksa tersebut diatas, atas pelayanan yang telah diberikan kepada Peserta InHealth.

2. Apabila para pemeriksa tersebut menemukan hal-hal yang menyimpang dari pelayanan/tarif yang telah disepakati, yang mengakibatkan terjadinya kelebihan pembayaran, maka Pihak Kedua PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut kepada PT AJII PIHAK PERTAMA.Atau apabila ditemukan adanya kekurangan dalam pembayaran oleh PT AJII PIHAK PERTAMA, maka PT AJII PIHAK PERTAMA wajib membayar kekurangan tersebut kepada Pihak Kedua PIHAK KEDUA.

2. Ketentuan Lain :1) Agar tidak terjadi penolakan secara sepihak, maka apabila dalam proses verifikasi terjadi kekurangan atau kesalahan kelengkapan administrasi, maka PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia PIHAK PERTAMA menyampaikan hal tersebut kepada rumah sakit untuk diperbaiki atau dilengkapi.

2) Setiap tagihan yang ditolak harus disampaikan secara tertulis beserta alasan penolakannya.



PIHAK KEDUARumah sakit

<nama> Jabatan


pks indemnity rsu harapan bersama

Documents