Point of care – принцип мониторирования

лабораторных показателей в экстренной медицине

Ходакова Наталья Дмитриевна

ЗАО ДРГ Техсистемс

Москва, 2010г.

Указ Президента РФ «Об утверждении концепции

демографической политики до 2025 года»

Задачи:

• Дальнейшее совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями

• Дальнейшее развитие высоких медицинских технологий и оснащение высокотехнологичным медицинским оборудованием, в том числе диагностическим оборудованием

• Снижение уровня смертности населения, охрана материнства и детства

• Совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях

В России в 2007 году (данные кафедры народонаселения

экономического факультета МГУ имени М.В.Ломоносова)

• Коэффициент смертности 14,6 на тысячу человек населения

• > 30% умерших - граждане трудоспособного возраста

• Основная причина естественной убыли населения в России -

сердечно- сосудистые заболевания.

• Увеличение разрыва между средней продолжительностью

жизни мужчин и женщин, который достигает 13-15 лет

• К 2017 году нетрудоспособное население в России может

превысить трудоспособную часть на 15-17 млн. человек

• Всплеск рождаемости в последние несколько лет, является

всего лишь кратковременной тенденцией, и через пять лет в

репродуктивный возраст вступят наиболее малочисленные

поколения, рожденные в середине 90-х годов

Причины смерти по данным ВОЗ (2008 год)

• Сердечно-сосудистые заболевания 29%

(женщины 31,5%, мужчины 26,8%)

• Инфекционные болезни 16,2%

• Онкология 12,6%

• Пневмония 7,2%

• Аллергические заболевания 6,9%

• Травма 6,6%

• Болезни новорожденных 5,4%

• Заболевания органов пищеварения 3,5%

• Самоубийства и убийства 2,8%

ВРЕМЯ

ОИМ:30% пациентов умирают на догоспитальном этапе

Время оказания мед. помощи при OИМ с

подъемом ST

(по рекомендациям Европейского

общества кардиологов (ESC), 2008 г.)*

• < 10 мин для передачи ЭКГ

• ≤ 5 мин для телеконсультации

• < 30 мин для доставки в стационар и начала тромболитической терапии

или

• <120 мин для доставки в стационар и ЧКВ

*при наличии компьютерной сети и \ или Интернет

Основная задача лабораторной службы

в медицине неотложных состояний

Максимальное содействие принятию экстренных лечебно-тактических решений

Основные направления деятельности:

• Обследование больного с ургентными видами патологии на догоспитальном этапе и при госпитализации

• Контроль состояния гомеостаза в условиях острых воздействий на организм больного

• Мониторинг отдельных лабораторных параметров при проведении медикаментозной терапии для оценки ее эффективности и безопасности (гепаринотерапия, тромболитическая терапия и пр.)

Лабораторные исследования, результаты которых имеют жизненно

важное значение для пациентов в критических ситуациях и

рекомендуемые сроки выполнения

Вид исследования Срок

(мин)

Показатели газообмена и кислотно-основного состояния крови 5

Показатели электролитного баланса (калий, натрий, кальций, хлор) 5

Гемоглобин, гематокрит 5

Основные метаболиты (лактат, глюкоза) 5-10

Показатели функционального состояния почек 10

Основные ферменты 10

Тропонин 10-15

Основные показатели гемостаза 10-15

Показатели гемореологии (вязкость) 5-7

Осмоляльность крови и мочи 5

Традиционный процесс получения анализа,

«SneakersNet»

Вызов лаборанта Прибытие

в отделение Забор образца

Доставка в

лабораториюАнализ Подготовка

образца

Отчет

Интерпретация

Лечение

Необходимость срочного анализа

Клинические подразделения, где необходимо

проведение экспресс-тестов)

•Кардиохирургическая операционная

•Рентгеноперационная

•Отделение анестезиологии и реанимации

•Кардиореанимация

•Отделение гемодиализа

•Ожоговое отделение

•Родильный дом

•Нефрологическое отделение

•Нейрохирургическое отделение

•Выездная реанимационная бригада

•Мобильный госпиталь

Мониторинг гепаринотерапии (по

рекомендациям Европейского общества

кардиологов (ESC), 2008 г

• В интервенционной кардиологии:

АСТ в течение всей процедуры до достижения и поддержания 250-300 с (200-250с при использовании антагонистов GPIIb-IIIa рецепторов)

• В составе схем тромболитической терапии:

АЧТВ через 3, 6,12, 24 часа (целевое АЧТВ 50-70с)

• Терапия ТЭЛА и ОИМ: АЧТВ через 4-6 часов после введения болюса и через 3 часа после каждого увеличения дозы, при ухудшении состояния пациента (цель –снижение АЧТВ в 1.5-3 раза от нормы)

Лаборатория интервенционной

кардиологии

• Мониторинг ACT во время процедуры:

• Определение исходного ACT

• Введение болюса гепарина для достижения ACT 250-260 с

• Измерение ACT для верификации достижения целевого АСТ

• Если процедура продолжается более 30 мин рекомендуется провести дополнительное измерение ACT

• Определение ACT перед извлечением интродьюсера

• Целевое АСТ для этого этапа обычно ≤ 180 seconds

Способы организации проведения экстренных

лабораторных тестов

• Внеочередное выполнение отдельных исследований в основной клинико-диагностической лаборатории учреждения;

• Bыделение в составе основной клинико-диагностической лаборатории учреждения круглосуточного (дежурного) подразделения;

• Cоздание отдельной лаборатории (экспресс-лаборатории) для круглосуточного выполнения экстренных лабораторных исследований;

• Выделение должностей лабораторных специалистов в штате профильных клинических подразделений, в которых часто возникает потребность в экстренном выполнении лабораторных исследований, с оснащением их необходимыми средствами лабораторного анализа и методическим руководством со стороны заведующего основной клинико-диагностической лабораторией учреждения;

• Обучение персонала клинических подразделений применению портативных аналитических устройств для проведения некоторых необходимых исследований при общем контроле за качеством результатов исследований со стороны основной клинико-диагностической лаборатории учреждения

Анализ Point of care

Вызов лаборанта Прибытие

в отделение Забор образца

Доставка в

лабораториюАнализ Подготовка

образца

Отчет

Интерпретация

Лечение

Необходимость срочного анализа

Point of care, 2-5 мин

Особенности функционирования лаборатории

(Экспресс-лаборатории)

в медицине неотложных состояний

• Круглосуточная работа

• Мобильность, независимость от стационарных источников питания и водоснабжения, возможность развертывания в «полевых» условиях

• Быстрое реагирование (получение результата в течение 1-20 мин от момента поступления запроса на анализ)

• Работа с малым количеством образцов без их предварительной подготовки (с цельной кровью), отсутствие преаналитического этапа

• Работа с «панелями» реактивов, соответствующими стандарту медицинской помощи при лабораторном анализе различных видов патологий

Особенности функционирования лаборатории

(Экспресс-лаборатории)

в экстренной медицине

• Отсутствие необходимости точного титрования объема образца крови

• Проведение тестов в полностью автоматическом режиме, минимизация требований к уровню подготовки персонала, простота проведения теста

• Минимизация санитарных требований к помещению

• Нетребовательность реагентов к условиям хранения (широкий температурный диапазон)

• Возможности хранения данных во внутренней памяти анализаторов и обмена данными с внешними источниками (ПК, Internet)

• Самотестирование и самокалибровка

Оборудование для лаборатории

Point of Care

• HEМOCHRON® ITC, США Автоматический коагулометр (оптическая детекция тромба)

• IRMA TRUpoint ® ITC, США Анализатор газов крови, электролитв, КОС, гематокрит (электрохимический метод)

• AVOX 1000Е/4000 ®, ITC, США оксиметрия (фотометрический метод), расчет показателей центральной гемодинамики в течение 1 мин (AVOX 1000Е)

• Eurolyser СРБ, микроальбумин, гомоцистеин, D-димер, липопротеин

• АВС (ACT), активатор каолин, целит, стекло

• АЧТВ (APTT), ПВ, МНО (PT)

• Тест ответа гепарина (HRT) Автоматический

расчет дозы гепарина с учетом индивидуальной

чувствительности

• Тест ответа протамина (PRT)Автоматический расчет минимальной эффективной

дозы протамина

• Тромбиновое время (ТТ/HNTT)Идентификация остаточного гепарина и

дисфибриногенемий

• Анализ дозы протамина (PDAO) Определение остаточного гепарина и расчет

дополнительной дозы протамина

• НiTT Определение эффекта гепарина и

уровня циркулирующего гепарина

HEMOCHRON® Response

(кардиохирургическая операционная)

Кардиохирургическая операционная.

Оптимизация доз препаратов, расчет с учетом

индивидуальной чувствительности

• Гепарин• Традиционно: фиксированная доза препарата,

рассчитываемая по весу пациента.

• Не учитывает индивидуальной

чувствительности к гепарину, формула расчета

предполагает усредненную “нормальную”

реакцию пациента.

• 20-40% пациентов резистентны к обычным дозам

гепарина

• Протамин – необходимо минимизировать дозу

• Сокращение времени инфузии

• Предотвращение нежелательных эффектов:

гипотензия, шок, кровотечение, тромбоцитарная

дисфункция

HEMOCHRON Jr Signature +(рентгеноперационная, анестезиология и реанимация,

гемодиализ, педиатрия и неонатология и др.)

• Микрокоагуляционная

технология (для анализа

требуется только 1 капля

крови)

• ACT-LR

• Гепарин 0-2.5 ME/мл

• ACT+

• Гепарин 1.0-6.0 ME/мл

• АЧТВ, МНО для свежей и

цитратной крови

Картриджи HEMOCHRON Jr

Signature +

IRMA TruPoint

• Газы крови (РО2 , РСО2)

• Электролиты (NA+, K+, iCa,

CL-)

• Расчет параметров кислотно-

основного равновесия (КОР)

• Гематокрит, глюкоза, азот

мочевины, креатинин, лактат

• tСО2, SPO2, tHb, pH

нейтрализованный iCa

• Время анализа 90 с

Картриджи IRMA TruPoint

• Индивидуальная упаковка

• Хранение при комнатной

температуре

• Возможность

автоматического

распознавания по бар-коду

Картриджи IRMA TruPoint

• Полностью закрытая система, контакт биологического материала с частями анализатора исключен

• Встроенные электрохимические сенсоры

• Самокалибровка при каждом тесте,

калибровочный раствор внутри картриджа

• Количество крови для анализа 125 и 250 мкл

• Не требует точного соблюдения объема образца

крови, закрытый резервуар для излишков (до 5

мл)

• Не требует дополнительных реагентов для

анализа

• Применение стандартных шприцов или

капилляров

• Использование для анализа венозной,

артериальной и капиллярной крови

AVOXimeter 1000E

AVOXimeter 1000/4000E• SpO2

• Cодержание O2

• Общий гемоглобин

• Карбоксигемоглобин (AVOX 4000)

• Метгемоглобин (AVOX 4000)

• Оксигемоглобин (AVOX 4000)

Расчеты (AVOX 1000)

• Сердечный выброс по методу Фика

• Ударный объем/ударный индекс

• Легочный кровоток

• Общее сосудистое и общее легочное сопротивление

• Соотношение легочного и системного кровотока

• Предполагаемый расход кислорода

Кюветы AVOXimeter

• Хранение при комнатной температуре

• Анализ цельной свежей крови

• 50 мкл крови для анализа

AVOXimeter 1000Е

(кардиохирургическая операционная,

рентгеноперационная)

• Получение результата менее чем за 10с

• Применение в катетеризационных

лабораториях, кардиохирургических

операционных: методика детекции

внутрисердечных и внутрисосудистых

шунтов «Step uр»

• Снижение расхода диагностических

катетеров

EuroLyser

• CРБ

• Микроальбумин

• Гликозилированный гемоглобин

• Микроальбумин

• Гомоцистеин

• Липопротеин

• D-димер

• Анализируемый субстрат-

• Цельная кровь, плазма, сыворотка моча

Организация лабораторий типа Point of Care позволит:

• Обеспечить постоянное совершенствование принципов взаимодействия между медицинскими специализированными службами разных уровней при оказании квалифицированной медицинской помощи;

• Внедрить новые интервенционные технологии в другие направления медицинской деятельности;

• Снизить стоимость лабораторных исследований за счет упрощения преаналитического этапа (закупка дозирующих устройств, подготовка образца, транспортировка образца, подготовка реагентов)

• Отменить излишние назначения лекарственных средств пациентам в реанимационных отделениях и отделениях интенсивной терапии

• Снизить затраты на обучение персонала

Полное сохранение трудоспособности

Инвалидность, III группа

Инвалидность, II группа

Экономика