Portofolio Kasus Bedah

Nama Peserta : dr. Widya Firly Novitasari

Nama Wahana : RSUD Tongas Probolinggo

Topik : Batu Saluran Kemih

Tanggal Kasus : 10 Januari 2014

Nama Pasien : Ny. S No RM : 01.31.44

Tanggal Presentasi : 03 Februari 2014 Nama Pendamping : dr. Adi Nugroho, MM.Kes

Tempat Presentasi : Ruang Pertemuan RSUD Tongas

Obyektif Presentasi :

☐ Keilmuan ☐ Ketrampilan ☐ Penyegaran ☐ Tinjauan Pustaka

☐ Diagnostik þ Manajemen ☐ Masalah ☐ Istimewa

☐ Neonatus ☐ Bayi ☐ Anak ☐ Remaja þ Dewasa ☐ Lansia ☐ Bumil

☐ Deskripsi : Wanita, 40 tahun, nyeri pinggang kiri tembus sampai perut depan kiri

☐ Tujuan : Manajemen pasien BSK

Bahan bahasan : ☐ Tinjauan

Pustaka

☐ Riset þ Kasus ☐ Audit

Cara Membahas : ☐ Diskusi þ Presentasi dan

diskusi

☐ Email ☐ Pos

Data pasien : Nama : Ny. S Nomor Registrasi : 01.31.41

Nama Klinik : RSUD Tongas Telepon : - Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Suspek Batu saluran kemih, nyeri pinggang kanan tembus

sampai perut kanan depan

2. Riwayat Pengobatan : Sebelumnya tidak pernah berobat dengan keluhan yang sama

3. Riwayat kesehatan / Penyakit : -

4. Riwayat Keluarga : Paman pasien mempunyai penyakit batu

5. Riwayat Pekerjaan : pedagang

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik : -

Daftar Pustaka :

1. Tanagho. Emil A, Mc Aninch Jack W. 2008. Smith’s General Urology. Edition 172. Wein, Kavoussi, Novick, Partin, Peters. 2007. Campbell-Walsh Urology. 9th edition.Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Suspek BSK

2. Waspadai nyeri pinggang

3. Manajemen dan terapi BSK

4. Edukasi mengenai kondisi, perjalanan, dan prognosis penyakit

1. SUBYEKTIF :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri sejak pagi tadi dan dirasakan

mengganggu aktivitas. Nyeri terasa dari belakang menjalar tembus sampai ke perut

depan, hilang timbul dan tidak membaik dengan istirahat. Setiap kali serangan nyeri

berlangsung selama kurang lebih setengah jam. Pada saat nyeri, pasien tidak dapat

melakukan aktifitas. Tidak ada nyeri saat akan buang air kecil, tidak pernah buang air

kecil mengeluarkan batu atau pasir, tidak pernah kencing berwarna merah (darah).

Pasien juga mengeluh mual, tidak ada demam dan muntah.Pasien mempunyai

kebiasaan jarang minum. Minumnya air putih hanya sedikit. Pasien tidak menjaga pola

makannya, suka makan jerohan. Pasien jarang olahraga dan lebih banyak duduk saat

bekerja.

2. OBYEKTIF

VS : TD : 120/70 mmHg, Nadi : 92x/menit, RR : 20x/menit, T : 37,1 C

A/I/C/D : -/-/-/-

K/L : dbn

Thorax : Gerak nafas simetris, Sonor pada semua lapangan paru, S1S2

tunggal reguler

Abdomen : Supel, BU (+) normal, hepar dan spleen tidak teraba, timpani.

Ekstremitas : Akral hangat (+), oedema ekstremitas (-)

Status Urologis : Flank Pain -/+ , Nyeri ketok CVA -/+

Lab : -

Hasil pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit pasien mendukung kemungkinan diagnosis

batu saluran kemih. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :

Keluhan nyeri pinggang kanan disertai dengan hasil pemeriksaan fisik didapatkan flank

pain (+) dan nyeri ketok cva (+), untuk memastikan diagnosis batu saluran kemih, harus

dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu dengan foto IVP atau USG.

3. ASESSMENT : Suspek Batu Saluran Kemih

Penyakit batu saluran kemih merupakan salah satu penyakit bedah urologi yang paling

banyak angka kejadiannya. Berdasarkan lokasinya anatomisnya, dibagi menjadi batu

ginjal, batu ureter, batu buli, dan batu urethra. Penyebabnya bisa karena gangguan

metabolisme (oksalat, asam urat, cystin, calcium, xanthin), Infeksi ( adanya bakteri yang

memecah urea menjadi amoniak sehingga pH urine menjadi basa dan mudah terbentuk

endapan), dan bisa karena sebab lain seperti imobilisasi, benda asing saluran kemih

dan kelainan anatomis saluran kemih. Diagnosis klinis BSK dapat ditegakkan melalui

anamnesis, pemeriksaan fisik bisa didapatkan nyeri pinggang dan nyeri ketok

costovertebral angle, pemeriksaan laboratorium melalui urine lengkap, bisa didapatkan

hematuria apabila batu sampai merusak epitel saluran kemih dan leukositosis dapat

terjadi apabila diikuti dengan infeksi sekunder karena BSK merupakan salah satu faktor

predisposisi terjadinya infeksi saluran kemih. Diagnosis pasti dari BSK didapatkan

melalui pemeriksaan IVP atau USG Urogenital. Pada pasien ini didapatkan riwayat

nyeri pinggang kiri yang tembus perut bersifat hilang timbul, yang disertai dengan

mual, pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya flank pain dan nyeri ketok

costovertebral angle yang meningkatkan kemungkinan kecurigaan kearah batu

saluran kemih. Oleh karena itu, pada pasien ini perlu dilakukan pemeriksaan

penunjang lebih lanjut untuk memastikan diagnosis batu saluran kemih.

BATU SALURAN KEMIH

A. DEFINISI

Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan masa keras seperti batu yang

terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas (ginjal dan ureter) dan saluran

kemih bawah (kandung kemih dan uretra), yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan,

penyumbatan aliran kemih dan infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal)

maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Batu ini terbentuk dari pengendapan

garam kalsium, magnesium, asam urat, atau sistein.18BSK dapat berukuran dari sekecil pasir

hingga sebesar buah anggur. Batu yang berukuran kecil biasanya tidak menimbulkan gejala

dan biasanya dapat keluar bersama dengan urine ketika berkemih. Batu yang berada di saluran

kemih atas (ginjal dan ureter) menimbulkan kolik dan jika batu berada di saluran kemih bagian

bawah (kandung kemih dan uretra) dapat menghambat buang air kecil. Batu yang menyumbat

ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis dapat menyebabkan nyeri punggung atau kolik

renalis (nyeri kolik yang hebat di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang yang menjalar

ke perut juga daerah kemaluan dan paha sebelah dalam). Hal ini disebabkan karena adanya

respon ureter terhadap batu tersebut, dimana ureter akan berkontraksi yang dapat

menimbulkan rasa nyeri kram yang hebat.19

1. Sistem Kemih

Sistem kemih (urinearia) adalah suatu sistem tempat terjadinya proses penyaringan darah dari

zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih di pergunakan

oleh tubuh. Zat- zat yang tidak di pergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa

urine (air kemih).20 Sistem kemih terdiri atas saluran kemih atas (sepasang ginjal dan ureter),

dan saluran kemih bawah (satu kandung kemih dan uretra).

1.1 Saluran Kemih Atas

a. Ginjal

Dalam keadaan normal, manusia memiliki 2 ginjal. Ginjal merupakan organ yang berbentuk

seperti kacang berwarna merah tua, panjangnya sekitar 12,5 cm dan tebalnya sekitar 2,5 cm

(kurang lebih sebesar kepalan tangan).23 Ginjal adalah organ yang berfungsi sebagai

penyaring darah yang terletak di bagian belakang kavum abdominalis di belakang peritoneum

melekat langsung pada dinding belakang abdomen.20Setiap ginjal memiliki ureter, yang

mengalirkan air kemih dari pelvis renalis(bagian ginjal yang merupakan pusat pengumpulan air

kemih) ke dalam kandung kemih.23 Setiap ginjal terdiri atas 1-4 juta nefron.21 Selama 24 jam

dapat menyaring darah 170 liter.20 Fungsi yang lainnya adalah ginjal dapat menyaring limbah

metabolik, menyaring kelebihan natrium dan air dari darah, membantu mengatur tekanan darah,

pengaturan vitamin D dan Kalsium.18 Ginjal mengatur komposisi kimia dari lingkungan dalam

melalui suatu proses majemuk yang melibatkan filtrasi, absorpsi aktif, absorpsi pasif, dan

sekresi. Filtrasi terjadi dalam glomerulus, tempat ultra filtrate dari plasma darah terbentuk.

Tubulus nefron, terutama tubulus kontortus proksimal berfungsi mengabsorpsi dari substansi-

substansi yang berguna bagi metabolisme tubuh, sehingga dengan demikian memelihara

homeostatis lingkungan dalam. Dengan cara ini makhluk hidup terutama manusia mengatur air,

cairan intraseluler, dan keseimbangan osmostiknya.21Gangguan fungsi ginjal akibat BSK pada

dasarnya akibat obstruksi dan infeksi sekunder. Obstruksi menyebabkan perubahan struktur

dan fungsi pada traktus urinearius dan dapat berakibat disfungsi atau insufisiensi ginjal akibat

kerusakan dari paremkim ginjal.18

b. Ureter

Ureter merupakan saluran kecil yang menghubungkan antara ginjal dengan kandung kemih

(vesica urinearia), dengan panjang ± 25-30 cm, dengan penampang ± 0,5 cm.20 Saluran ini

menyempit di tiga tempat yaitu di titik asal ureter pada pelvis ginjal, di titik saat melewati

pinggiran pelvis, dan di titik pertemuannya dengan kendung kemih. BSK dapat tersangkut

dalam ureter di ketiga tempat tersebut, yang mengakibatkan nyeri (kolik ureter). 18Lapisan

dinding ureter terdiri dari dinding luar berupa jaringan ikat (jaringan fibrosa), lapisan tengah

terdiri dari lapisan otot polos, lapisan sebelah dalam merupakan lapisan mukosa. Lapisan

dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik tiap 5 menit sekali yang akan

mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih (vesica urinearia).20

Setiap ureter akan masuk ke dalam kandung kemih melalui suatu sfingter.Sfingter adalah suatu

struktur muskuler (berotot) yang dapat membuka dan menutup sehingga dapat mengatur kapan

air kemih bisa lewat menuju ke dalam kandung kemih. Air kemih yang secara teratur tersebut

mengalir dari ureter akan di tampung dan terkumpul di dalam kandung kemih.18

2. Saluran Kemih Bawah

a. Kandung Kemih

Kandung kemih merupakan kantong muscular yang bagian dalamnya dilapisi oleh membran

mukosa dan terletak di depan organ pelvis lainnya sebagai tempat menampung air kemih yang

dibuang dari ginjal melalui ureter yang merupakan hasil buangan penyaringan darah.23 Dalam

menampung air kemih kandung kemih mempunyai kapasitas maksimal yaitu untuk volume

orang dewasa lebih kurang adalah 30-450 ml.3Kandung kemih bersifat elastis, sehingga dapat

mengembang dan mengkerut. Ketika kosong atau setengah terdistensi, kandung kemih terletak

pada pelvis dan ketika lebih dari setengah terdistensi maka kandung kemih akan berada pada

abdomen di atas pubis.22 Dimana ukurannya secara bertahap membesar ketika sedang

menampung jumlah air kemih yang secara teratur bertambah. Apabila kandung kemih telah

penuh, maka akan dikirim sinyal ke otak dan menyampaikan pesan untuk berkemih. Selama

berkemih, sfingter lainnya yang terletak diantara kandung kemih dan uretra akan membuka dan

akan diteruskan keluar melalui uretra. Pada saat itu, secara bersamaan dinding kandung kemih

berkontrasksi yang menyebabkan terjadinya tekanan sehingga dapat membantu mendorong air

kemih keluar menuju uretra.18

b. Uretra

Saluran kemih (uretra) merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang

berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Pada laki-laki uretra berjalan berkelok-kelok melalui

tengah-tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis ke

bagian penis panjangnya ± 20 cm. Uretra pada laki-laki terdiri dari uretra prostatika, uretra

membranosa, dan uretra kavernosa. Uretra prostatika merupakan saluran terlebar dengan

panjang 3 cm, dengan bentuk seperti kumparan yang bagian tengahnya lebih luas dan makin

ke bawah makin dangkal kemudian bergabung dengan uretra membranosa. Uretra

membranosa merupakan saluran yang paling pendek dan paling dangkal. Uretra kavernosa

merupakan saluran terpanjang dari uretra dengan panjang kira-kira 15 cm.2 Pada wanita, uretra

terletak di belakang simfisis pubis berjalan miring sedikit kearah atas, panjangnya ± 3-4 cm.

Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan uretra

disini hanya sebagai saluran ekskresi. Uretra wanita jauh lebih pendek daripada uretra laki-

laki.20

B. PENYEBAB PEMBENTUKAN BSK

Penyebab pasti pembentukan BSK belum diketahui, oleh karena banyak faktor yang

dilibatkannya, sampai sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh terhadap

pembentukan BSK yaitu : 2,24,25

a. Teori Fisiko Kimiawi

Prinsip dari teori ini adalah terbentuknya BSK karena adanya proses kimia, fisika maupun

gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui bahwa terjadinya batu sangat dipengaruhi

oleh konsentrasi bahan pembentuk batu di saluran kemih. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi

dikenal teori pembentukan batu, yaitu:

a.1 Teori Supersaturasi

Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar terpenting

dan merupakan syarat terjadinya pengendapan. Apabila kelarutan suatu produk tinggi

dibandingkan titik endapannya maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya

kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu.Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi

apabila ada penambahan suatu bahan yang dapat mengkristal di dalam air dengan pH dan

suhu tertentu yang suatu saat akan terjadi kejenuhan dan terbentuklah kristal. Tingkat saturasi

dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi

juga oleh kekuatan ion,pembentukan kompleks dan pH air kemih.

a.2 Teori Matrik

Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitokondria sel tubulus

renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel

pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang

seperti laba- laba terdiri dari protein 65%, heksana 10%, heksosamin 2-5% sisanya air. Pada

benang menempel kristal batu yang seiring waktu batu akan semakin membesar. Matriks

tersebut merupakan bahan yang merangsang

timbulnya batu.

a.3 Teori Tidak Adanya Inhibitor

Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik. Pada inhibitor organik terdapat bahan yang

sering terdapat dalam proses penghambat terjadinya batu yaitu asam sitrat, nefrokalsin, dan

tamma-horsefall glikoprotein sedangkan yang jarang terdapat adalah gliko-samin glikans dan

uropontin. Pada inhibitor anorganik terdapat bahan pirofosfat dan Zinc. Inhibitor yang paling

kuat adalah sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang

dapat larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat dan mencegah

perlengketan kristal kalsium oksalat pada membaran tubulus. Sitrat terdapat pada hampir

semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada jeruk. Hal tersebut yang dapat menjelaskan

mengapa pada sebagian individu terjadi pembentukan BSK, sedangkan pada individu lain tidak,

meskipun sama-sama terjadi supersanturasi.

a.4 Teori Epitaksi

Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga

akan cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen

dan merupakan kasus yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat yang menempel pada

kristal asam urat yang ada.

a.5 Teori Kombinasi

Banyak ahli berpendapat bahwa BSK terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa teori

yang ada.

a.6 Teori Infeksi

Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari kuman tertentu.

Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah teori terbentuknya batu survit dipengaruhi

oleh pH air kemih > 7 dan terjadinya reaksi sintesis ammonium dengan molekul magnesium

dan fosfat sehingga terbentuk magnesium ammonium fosfat (batu survit) misalnya saja pada

bakteri pemecah urea yang menghasilkan urease. Bakteri yang menghasilkan urease yaitu

Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus.

Teori pengaruh infeksi lainnya adalah teori nano bakteria dimana penyebab pembentukan BSK

adalah bakteri berukuran kecil dengan diameter 50-200 nanometer yang hidup dalam darah,

ginjal dan air kemih. Bakteri ini tergolong gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dimana

dinding pada bakteri tersebut dapat mengeras membentuk cangkang kalsium kristal karbonat

apatit dan membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan menempel yang lama

kelamaan akan membesar. Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK mengandung nano bakteria.

b. Teori Vaskuler

Pada penderita BSK sering didapat penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi,

maka Stoller mengajukan teori vaskuler untuk terjadinya BSK, yaitu :

b.1 Hipertensi

Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang yang tidak

hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah

pada papilla ginjal berbelok 180˚ dan aliran darah berubah dari aliran lamine r menjadi

turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran turbelen tersebut berakibat terjadinya pengendapan

ion-ion kalsium papilla (Ranall’s plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah

menjadi batu.

b.2 Kolesterol

Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan

tercampur didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi

dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi

klinis (teori epitaksi).Menurut Hardjoeno (2006), diduga dua proses yang terlibat dalam BSK

yakni supersaturasi dan nukleasi. Supersaturasi terjadi jika substansi yang menyusun batu

terdapat dalam jumlah yang besar dalam urine, yaitu ketika volume urine dan kimia urine yang

menekan pembentukan menurun. Pada proses nukleasi, natrium hidrogen urat, asam urat dan

kristal hidroksipatit membentuk inti. Ion kalsium dan oksalat kemudian merekat (adhesi) di inti

untuk membentuk campuran batu. Proses ini dinamakan nukleasi heterogen. Analisis batu yang

memadai akan membantu memahami mekanisme patogenesis BSK dan merupakan tahap awal

dalam penilaian dan awal terapi pada penderita BSK.12

C. KLASIFIKASI BSK

Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui dengan

menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium, magnesium, amonium,

karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan sistin.

a. Batu kalsium

Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar 70%-80% dari

seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam

bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran

dari kedua unsur tersebut. Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar

kalsium yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari

dua tipe yang berbeda, yaitu:

a.1 Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, warna cokat/ hitam dengan

konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih.

a.2 Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu batu berwarna kuning,

mudah hancur daripada whewellite.

b. Batu asam urat

Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia > 60

tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet

tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK, karena keadaan

tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah.

Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga

membentuk staghorn (tanduk rusa). Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah

dengan obat-obatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis.

c. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat)

Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya

infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau

urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana

basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman yang termasuk pemecah urea di

antaranya adalah : Proteus spp,Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan

Staphiloccocus. Ditemukan sekitar 15-20% pada penderita BSK Batu struvit lebih sering terjadi

pada wanita daripada laki-laki. Infeksi saluran kemih terjadi karena tingginya konsentrasi

ammonium dan pH air kemih >7. Pada batu struvit volume air kemih yang banyak sangat

penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat.

d. Batu Sistin

Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu

yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin,

arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor

keturunan dan pH urine yang asam. Selain karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu

dapat juga terjadi pada individu yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individuyang

statis karena imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan

pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein hewani yang tinggi

menaikkan ekskresi sistin dalam air

kemih.

D. EPIDEMIOLOGI BSK

2.3.1 Distribusi dan Frekuensi

Berdasarkan data dari Urologic Disease in America pada tahun 2000, insidens rate tertinggi

kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih atas adalah pada kelompok umur

55-64 tahun 11,2 per-100.000 populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun

10,7 per-100.000 populasi. Insidens rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak batu yaitu

saluran kemih atas adalah pada jenis kelamin laki-laki 74 per-100.000 populasi, sedangkan

pada perempuan 51 per-100.000 populasi. Insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan

letak batu yaitu saluran kemih bawah adalah pada kelompok umur 75-84 tahun 18 per-100.000

populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 11 per-100.000 populasi. Insidens

rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih bawah adalah jenis

kelamin laki-laki 4,6 per-100.000 populasi sedangkan pada perempuan 0,7 per 100.000

populasi.

Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Amerika Serikat pada tahun 2005, jenis kelamin

laki-laki dengan batu kalsium 75%, batu asam urat 23,1%, batu struvit 5%, dan batu cysteine

0,5%, sedangkan pada perempuan jenis batu kalsium 86,2%, batu asam urat 11,3%, batu

struvit 1,3%, dan batu cysteine 1,3%. Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Australia

Selatan pada tahun 2005 yaitu pada jenis kelamin laki-laki jenis batu kalsium oksalat 73%, batu

asam urat 79%, sedangkan pada perempuan jenis batu struvit 58%. Analisis jenis batu

berdasarkan kelompok umur, jenis batu kalsium oksalat 50-60 tahun, batu asam urat 60-65

tahun dan batu struvit 20-55 tahun.7

Penelitian yang dilakukan oleh Hardjoeno dkk pada tahun 2002-2004 di RS dr.Wahidin

Sudirohusodo Makasar berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi adalah jenis kelamin laki-

laki 79,9 % sedangkan wanita 20,1%.12 Di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2007 jumlah

pasien rawat inap BSK 113 orang, berdasarkan kelompok umur proporsi tertinggi adalah

kelompok umur 46-60 tahun 39,8%, berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi adalah jenis

kelamin laki-laki 80,5% dan berdasarkan jenis batu proporsi yang tertinggi adalah jenis batu

kalsium oksalat 100%, struvite 96,5%, dan Cystine 66,4% .27

Determinan

Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya BSK pada

seseorang. Faktor-faktor tersebut adalah faktor intrinsik, yaitu keadaan yang berasal dari tubuh

seseorang dan faktor ekstrinsik, yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan disekitarnya.3

a. Faktor Intrinsik

Faktor intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam individu sendiri. Termasuk faktor intrinsik

adalah umur, jenis kelamin, keturunan, riwayat keluarga.

a.1 Umur

Umur terbanyak penderita BSK di negara-negara Barat adalah 20-50 tahun, sedangkan di

Indonesia terdapat pada golongan umur 30-60 tahun. Penyebab pastinya belum diketahui,

kemungkinan disebabkan karena adanya perbedaan faktor sosial ekonomi, budaya, dan diet.2

Berdasarkan penelitian Latvan, dkk (2005) di RS.Sedney Australia, proporsi BSK 69% pada

kelompok umur 20-49 tahun. Menurut Basuki (2011), penyakit BSK paling sering didapatkan

pada usia 30-50 tahun.3

a.2 Jenis kelamin

Kejadian BSK berbeda antara laki-laki dan wanita. Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak

dibandingkan dengan pasien perempuan. Tingginya kejadian BSK pada laki-laki disebabkan

oleh anatomis saluran kemih pada laki-laki yang lebih panjang dibandingkan perempuan,

secara alamiah didalam air kemih laki-laki kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan perempuan,

dan pada air kemih perempuan kadar sitrat (inhibitor) lebih tinggi, laki-laki memiliki hormon

testosterone yang dapat meningkatkan produksi oksalat endogen di hati, serta adanya hormon

estrogen pada perempuan yang mampu mencegah agregasi garam

kalsium. 3 Insiden BSK di Australia pada tahun 2005 pada laki-laki 100-300 per

100.000 populasi sedangkan pada perempuan 50-100 per 100.000 populasi.7

a.3 Heriditer/ Keturunan

Faktor keturunan dianggap mempunyai peranan dalam terjadinya penyakit BSK. Walaupun

demikian, bagaimana peranan faktor keturunan tersebut sampai sekarang belum diketahui

secara jelas. Berdasarkan penelitian Latvan, dkk (2005) di RS. Sedney Australia berdasarkan

keturunan proporsi BSK pada laki-laki 16,8% dan pada perempuan 22,7%.7

b. Faktor Ekstrinsik 3,13

Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari lingkungan luar individu seperti geografi, iklim,

serta gaya hidup seseorang.

b.1 Geografi

Prevalensi BSK banyak diderita oleh masyarakat yang tinggal di daerah pegunungan. Hal

tersebut disebabkan oleh sumber air bersih yang dikonsumsi oleh masyarakat dimana sumber

air bersih tersebut banyak mengandung mineral seperti phospor, kalsium, magnesium, dan

sebagainya. Letak geografi menyebabkan perbedaan insiden BSK di suatu tempat dengan

tempat lainnya. Faktor geografi mewakili salah satu aspek lingkungan dan sosial budaya seperti

kebiasaan makanannya, temperatur, dan kelembaban udara yang dapat menjadi predoposisi

kejadian BSK.

b.2 Faktor Iklim dan Cuaca

Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung, namun kejadiannya banyak ditemukan di

daerah yang bersuhu tinggi. Temperatur yang tinggi akan meningkatkan jumlah keringat dan

meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang meningkat dapat

menyebabkan pembentukan kristal air kemih. Pada orang yang mempunyai kadar asam urat

tinggi akan lebih berisiko menderita penyakit BSK.

b.3 Jumlah Air yang di Minum

Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian BSK adalah jumlah air yang diminum dan

kandungan mineral yang terdapat dalam air minum tersebut. Bila jumlah air yang diminum

sedikit maka akan meningkatkan konsentrasi air kemih, sehingga mempermudah pembentukan

BSK.

b.4 Diet/Pola makan

Diperkirakan diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya BSK. Misalnya saja diet tinggi

purine, kebutuhan akan protein dalam tubuh normalnya adalah 600 mg/kg BB, dan apabila

berlebihan maka akan meningkatkan risiko terbentuknya BSK. Hal tersebut diakibatkan, protein

yang tinggi terutama protein hewani dapat menurunkan kadar sitrat air kemih, akibatnya kadar

asam urat dalam darah akan naik, konsumsi protein hewani yang tinggi juga dapat

meningkatkan kadar kolesterol dan memicu terjadinya hipertensi.

b.5 Jenis Pekerjaan

Kejadian BSK lebih banyak terjadi pada orang-orang yang banyak duduk dalam melakukan

pekerjaannya.

b.6 Kebiasaan Menahan Buang Air Kemih

Kebiasaan menahan buang air kemih akan menimbulakan statis air kemih yang dapat berakibat

timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK). ISK yang disebabkan oleh kuman pemecah urea dapat

menyebabkan terbentuknya jenis batu struvit.

E. GEJALA BSK

Manisfestasi klinik adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada adanya obstruksi,

infeksi, dan edema. Ketika batu menghambat aliran urine, terjadi obstruksi yang dapat

mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter

proksimal. Infeksi biasanya disertai gejala demam, menggigil, dan dysuria. Namun, beberapa

batu jika ada gejala tetapi hanya sedikit dan secara perlahan akan merusak unit fungsional

(nefron) ginjal, dan gejala lainnya adalah nyeri yang luar biasa ( kolik).28

Gejala klinis yang dapat dirasakan yaitu :

a. Rasa Nyeri

Lokasi nyeri tergantung dari letak batu. Rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung dari lokasi

batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan diseluruh area kostovertebratal,

tidak jarang disertai mual dan muntah, maka pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal.

Batu yang berada di ureter dapat menyebabkan nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang

menyebar ke paha dan genitalia. Pasien sering ingin merasa berkemih, namun hanya sedikit

urine yang keluar, dan biasanya air kemih disertai dengan darah, maka pasien tersebut

mengalami kolik ureter.

b. Demam

Demam terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah sehinggamenyebabkan

suhu badan meningkat melebihi batas normal. Gejala ini disertai jantung berdebar, tekanan

darah rendah, dan pelebaran pembuluh darah di kulit.

c. Infeksi

BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan statis

di proksimal dari sumbatan. Infeksi yang terjadi di saluran kemih karena kuman Proteus spp,

Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus.

d. Hematuria dan kristaluria

Terdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria) dan air kemih yang

berpasir (kristaluria) dapat membantu diagnosis adanya penyakit BSK.

e. Mual dan muntah

Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali menyebabkan mual dan

muntah.

F PENATALAKSANAAN BSK

Tujuan dasar penatalaksanaan medis BSK adalah untuk menghilangkan batu, menentukan

jenis batu, mencegah kerusakan nefron, mengendalikan infeksi, dan mengurangi obstruksi yang

terjadi.30 Batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, pengobatan medik selektif

dengan pemberian obat-obatan, tanpa operasi, dan pembedahan terbuka.3

1 Medikamentosa

Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang berukuran lebih kecil yaitu dengan diameter

kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar tanpa intervensi medis.3 Dengan cara

mempertahankan keenceran urine dan diet makanan tertentu yang dapat merupakan bahan

utama pembentuk batu ( misalnya kalsium) yang efektif mencegah pembentukan batu atau

lebih jauh meningkatkan ukuran batu yang telah ada. Setiap pasien BSK harus minum paling

sedikit 8 gelas air sehari.30

2 Pengobatan Medik Selektif dengan Pemberian Obat-obatan

Analgesia dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan mengusahakan agar batu dapat keluar

sendiri secara spontan. Opioid seperti injeksi morfin sulfat yaitu petidin hidroklorida atau obat

anti inflamasi nonsteroid seperti ketorolac dan naproxen dapat diberikan tergantung pada

intensitas nyeri. Propantelin dapat digunakan untuk mengatasi spasme ureter. Pemberian

antibiotik apabila terdapat infeksi saluran kemih atau pada pengangkatan batu untuk mencegah

infeksi sekunder. Setelah batu dikeluarkan, BSK dapat dianalisis untuk mengetahui komposisi

dan obat tertentu dapat diresepkan untuk mencegah atau menghambat pembentukan batu

berikutnya.23

3 ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) 3,18

Merupakan tindakan non-invasif dan tanpa pembiusan, pada tindakan ini digunakan gelombang

kejut eksternal yang dialirkan melalui tubuh untuk memecah batu. Alat ESWL adalah pemecah

batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah

batu ginjal, batu ureter proximal, atau menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah

dikeluarkan melalui saluran kemih. ESWL dapat mengurangi keharusan melakukan prosedur

invasif dan terbukti dapat menurunkan lama rawat inap di rumah sakit.

4 Endourologi

Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan BSK yang terdiri

atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang

dimasukan langsung kedalam saluran kemih. Alat tersebut dimasukan melalui uretra atau

melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Beberapa tindakan endourologi tersebut adalah :3

a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) adalah usaha mengeluarkan batu yang berada di

dalam saluran ginjal dengan cara memasukan alat endoskopi ke sistem kalies melalui insisi

pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen

kecil.

b. Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukan alat pemecah

batu (litotriptor) ke dalam buli-buli.

c. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi adalah dengan memasukan alat ureteroskopi per-

uretram. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem

pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi/ureterorenoskopi ini.

d. Ekstrasi Dormia adalah mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat

keranjang Dormia.

5 Tindakan Operasi

Penanganan BSK, biasanya terlebih dahulu diusahakan untuk mengeluarkan batu secara

spontan tanpa pembedahan/operasi. Tindakan bedah dilakukan jika batu tidak merespon

terhadap bentuk penanganan lainnya. Ada beberapa jenis tindakan pembedahan, nama dari

tindakan pembedahan tersebut tergantung dari lokasi dimana batu berada, yaitu : 30

a. Nefrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di dalam ginjal

b. Ureterolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di ureter

c. Vesikolitomi merupakan operasi tebuka untuk mengambil batu yang berada di vesicaurinearia

d. Uretrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di uretra

G. PENCEGAHAN BSK

Pencegahan BSK terdiri dari pencegahan primer atau pencegahan tingkat pertama,

pencegahan sekunder atau pencegahan tingkat kedua, dan pencegahan tersier atau

pencegahan tingkat ketiga. Tindakan pencegahan tersebut antara lain :

1 Pencegahan Primer

Tujuan dari pencegahan primer adalah untuk mencegah agar tidak terjadinya penyakit BSK

dengan cara mengendalikan faktor penyebab dari penyakit BSK. Sasarannya ditujukan kepada

orang-orang yang masih sehat, belum pernah menderita penyakit BSK. Kegiatan yang

dilakukan meliputi promosi kesehatan, pendidikan kesehatan, dan perlindungan kesehatan.

Contohnya adalah untuk menghindari terjadinya penyakit BSK, dianjurkan untuk minum air putih

minimal 2 liter per hari. Konsumsi air putih dapat meningkatkan aliran kemih dan menurunkan

konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih. Serta olahraga yang cukup terutama bagi individu

yang pekerjaannya lebih banyak duduk atau statis.

2 Pencegahan Sekunder

Tujuan dari pencegahan sekunder adalah untuk menghentikan perkembangan penyakit agar

tidak menyebar dan mencegah terjadinya komplikasi. Sasarannya ditujukan kepada orang yang

telah menderita penyakit BSK. Kegiatan yang dilakukan dengan diagnosis dan pengobatan

sejak dini. Diagnosis Batu Saluran Kemih dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan fisik,

laboraturium, dan radiologis.Hasil pemeriksaan fisik dapat dilihat berdasarkan kelainan fisik

pada daerah organ yang bersangkutan :26

a. Keluhan lain selain nyeri kolik adalah takikardia, keringatan, mual, dan demam (tidak selalu).

b. Pada keadaan akut, paling sering ditemukan kelembutan pada daerah pinggul (flank

tenderness), hal ini disebabkan akibat obstruksi sementara yaitu saat batu melewati ureter

menuju kandung kemih.Urinalisis dilakukan untuk mengetahui apakah terjadi infeksi yaitu

peningkatan jumlah leukosit dalam darah, hematuria dan bakteriuria, dengan adanya

kandungan nitrit dalam urine. Selain itu, nilai pH urine harus diuji karena batu sistin dan asam

urat dapat terbentuk jika nilai pH kurang dari 6,0, sementara batu fosfat dan struvit lebih mudah

terbentuk pada pH urine lebih dari. Diagnosis BSK dapat dilakukan dengan beberapa tindakan

radiologis yaitu:

a. Sinar X abdomen

Untuk melihat batu di daerah ginjal, ureter dan kandung kemih. Dimana dapat menunjukan

ukuran, bentuk, posisi batu dan dapat membedakan klasifikasi batu yaitu dengan densitas tinggi

biasanya menunjukan jenis batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat, sedangkan dengan

densitas rendah menunjukan jenis batu struvit, sistin dan campuran. Pemeriksaan ini tidak

dapat membedakan batu di dalam ginjal maupun batu diluar ginjal.

b. Intravenous Pyelogram (IVP)

Pemeriksaan ini bertujuan menilai anatomi dan fungsi ginjal. Jika IVP belum dapat menjelaskan

keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya

adalah pemeriksaan pielografi retrograd.

c. Ultrasonografi (USG)

USG dapat menunjukan ukuran, bentuk, posisi batu dan adanya obstruksi. Pemeriksaan

dengan ultrasonografi diperlukan pada wanita hamil dan pasien yang alergi terhadap kontras

radiologi. Keterbatasn pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk menunjukan batu ureter, dan

tidak dapat membedakan klasifikasi batu.

d. Computed Tomographic (CT) scan

Pemindaian CT akan menghasilkan gambar yang lebih jelas tentang ukuran dan lokasi batu.

3 Pencegahan Tersier

Tujuan dari pencegahan tersier adalah untuk mencegah agar tidak terjadi komplikasi

sehingga tidak berkembang ke tahap lanjut yang membutuhkan perawatan intensif.

Sasarannya ditujukan kepada orang yang sudah menderita penyakit BSK agar

penyakitnya tidak bertambah berat. Kegiatan yang dilakukan meliputi kegiatan

rehabilitasi seperti konseling kesehatan agar orang tersebut lebih memahami tentang

cara menjaga fungsi saluran kemih terutama ginjal yang telah rusak akibat dari BSK

sehingga fungsi organ tersebut dapat maksimal kembali dan tidak terjadi kekambuhan

penyakit BSK , dan dapat memberikan kualitas hidup sebaik mungkin sesuai dengan

kemampuannya.

3. PLAN

Planning Diagnosa :

Darah Lengkap, Urine Lengkap, Asam Urat, BUN/Serum Kreatinin, BOF

Planning Terapi :

Inf. RL 2000 cc / 24jam

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr

Inj. Ranitidin 2 x 50 mg

Inj. Ketorolac 2 x 30 mg

Tablet Spasminal 2 x 1

Planning Monitoring :

Vital Sign

Keluhan Pasien

Planning Edukasi :

Banyak minum air putih (2 liter perhari) dan olahraga rutin

Diet sesuai anjuran ahli gizi