PORTOFOLIO-3 TETANUS

No. ID dan Nama Peserta : dr. Malik Dinata, S.Ked

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kota Madiun (Sogaten)

Topik : Bedah

Tanggal Kasus : 14 Juli 2013

Nama Pasien : Tn S. No. RM : 051239

Tanggal Presentasi : - SPV: dr. Agung, SpB

Tempat presentasi : RSUD Kota Madiun (Sogaten)

Obyektif Presentasi : -

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien menjalani operasi pengangkatan lipoma dari payudara kirinya

Tujuan : Mengetahui managemen pasien lipoma pada RS tipe C

Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Presentasi &

Diskusi

Diskusi E-mail Pos

Data Pasien Nama : Tn S.

Alamat : Manguharjo, Madiun

No. Registrasi :

051239

Nama Klinik : RSUD Kota Madiun

(Sogaten)

Telp. Terdaftar sejak :

10 Januari 2012

KELUHAN UTAMA : kaku seluruh badan

Data Utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Penderita MRS via UGD karena kaku seluruh badan disertai sukar membuka mulut d yang

terjadi secara perlahan-lahan.. Sekitar 7 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh sulit

membuka mulut, (hanya bisa masuk 1 jari tangan), selain itu disertai kaku pada leher dan perut

serta punggung keras seperti papan. Penderita mengeluh demam tanpa nyeri kepala. Keluarga

penderita melaporkan bahwa penderita mengalami kejang kaku bila mendengar suara gaduh,

terutama yang mengejutkan. Penderita juga mengaku bagian tubuh yang kaku terasa pegal.

Penderita sebelumnya tidak pernah digigit oleh anjing, kucing atau kera. Riwayat luka (+)

seminggu sebelum masuk rumah sakit. Sela antara jari kelingking dan jari manis kaki kiri

penderita tertusuk kayu sedalam 1,5 cm.

2. Riwayat Pengobatan : Penderita kemudian mengobati luka tusuknya dengan memberinya

betadine dan luka tidak ditutup

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Penderita belum pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat

kejang sebelumnya disangkal.

4. Anamnesis tambahan : Pasien tidak dalam pengobatan epilepsi.

Pemeriksaan Fisik

STATUS PRAESENS

Status Internus

Kesadaran : GCS = 13 (E4M6V5)

Gizi : cukup

Suhu Badan : 38,5 º C Jantung : HR: 104 x/m,Murmur (-),ghallop(-)

Nadi : 104 x/m Paru-paru: vesikuler(+) n, ronkhi(-),

wheezing (-)

Pernapasan : 36 x/m Hepar : tak teraba

Tekanan Darah : 160/100 mmHg Lien : tak teraba

Berat Badan : tidak diukur Anggota Gerak : lihat st. neurologis

Tinggi Badan : tidak diukur Genitalia : t.a.k.

Status Lokalis

Muka : rhesus sardonikus (+)

Mulut : trismus (+)

Abdomen : perut tegang seperti papan (+)

Status Psikiatrikus

Sikap : kooperatif Ekspresi : rhesus sardonicus (+)

Perhatian : ada Kontak Psikik : ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : brakhiocephalus Deformitas : -

Ukuran : normal Fraktur : -

Simetris : simetris Nyeri fraktur : -

Hematom : - Pembuluh darah : t.a.k

Tumor : - Pulsasi : -

LEHER

Sikap : kaku Deformitas : -

Torticolis : (-) Tumor : -

Kaku leher : (+) Pembuluh darah : -

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman tak ada kelainan tak ada kelainan

Anosmia - -

Hyposmia - -

Parosmia - -

N.Opticus Kanan Kiri

Visus 6/6 6/6

Campus visi V.O.D V.O.S

Kanan Kir i

- Anopsia - -- Hemianopsia - -

Fundus Oculi

- Papil edema Tidak dilakukan Tidak dilakukan- Papil atrofi Tidak dilakukan Tidak dilakukan- Perdarahan retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nn. Occulomotorius, T rochlearis dan Abducens

Kanan Kiri

Diplopia - -

Celah mata Tak ada kelainan Tak ada kelainan

Ptosis - -

Sikap bola mata

- Strabismus - -- Exophtalmus - -- Enophtalmus - -- Deviation conjugae - -

Gerakan bola mata ke segala arah ke segala arah

Pupil

- Bentuknya bulat bulat- Besanya Ø 3 mm Ø 3 mm- Isokori/anisokor isokor isokor- Midriasis/miosis - -- Refleks cahaya

- Langsung + +

- Konsensuil + +

- Akomodasi + +

- Argyl Robertson - -

N.Trigeminus

Kanan Kiri

Motorik

- Menggigit - -- Trismus + +- Refleks kornea tak ada kelainan tak ada kelainan

Sensorik

- Dahi tak ada kelainan tak ada kelainan- Pipi tak ada kelainan tak ada kelainan- Dagu tak ada kelainan tak ada kelainan

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik

Mengerutkan dahi simetris simetris

Menutup mata lagophtalmus (-) lagophtalmus (-)

Menunjukkan gigi simetris simetris

Lipatan nasolabialis normal normal

Bentuk Muka

- Istirahat simetris simetris- Berbicara/bersiul simetris simetris

Sensorik

2/3 depan lidah Belum bisa dilakukan

Otonom

- Salivasi Tak ada kelainan. Tak ada kelainan- Lakrimasi Tak ada kelainan Tak ada kelainan- Chvostek’s sign Tak ada kelainan Tak ada kelainan

N. Statoacusticus

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan Tak ada kelainan Tak ada kelainan

Detik arloji Tak ada kelainan Tak ada kelainan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Vestibularis

Nistagmus - -

Vertigo - -

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri

Arcus pharingeus belum bisa dinilai belum bisa dinilai

Uvula belum bisa dinilai belum bisa dinilai

Gangguan menelan - -

Suara serak/sengau - -

Denyut jantung tak ada kelainan tak ada kelainan

Refleks

- Muntah tak ada kelainan tak ada kelainan.- Batuk tak ada kelainan tak ada kelainan- Okulokardiak tak ada kelainan tak ada kelainan- Sinus karotikus tak ada kelainan tak ada kelainan

Sensorik

- 1/3 belakang lidah tidak bisa dilakukan

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu tak ada kelainan tak ada kelainan

Memutar kepala tak ada kelainan tak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah belum dapat dilakukan

Fasikulasi - -

Atrofi papil - -

Disartria - -

MOTORIK

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan cukup cukup

Kekuatan 5 5

Tonus normal normal

Refleks fisiologis

- Biceps normal normal- Triceps normal normal- Radius normal normal- Ulna normal normal

Refleks patologis

- Hoffman Ttromner - -- Leri - -- Meyer - -

Trofik normal normal

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan Sulit Digerakkan Sulit Digerakkan

Kekuatan Sulit Digerakkan Sulit Digerakkan

Tonus meningkat meningkat

Klonus

- Paha - -- Kaki - -

Refleks fisiologis

- K P R meningkat meningkat- A P R meningkat meningkat

Refleks patologis

- Babinsky - -- Chaddock - -- Oppenheim - -- Gordon - -- Schaeffer - -- Rossolimo - -- Mendel Bechterew - -

Refleks kulit perut

- Atas + +- Tengah + +- Bawah + +

Refleks cremaster

Trofik normal normal

SENSORIK

Tak ada kelainan

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : tak ada kelainan

Defekasi : tak ada kelainan

Ereksi : tak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : -

Lordosis : -

Gibbus : -

Deformitas : -

Tumor : -

Meningocele : -

Hematoma : -

Nyeri ketok : -

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri

Kaku kuduk + +

Kerniq + +

Lasseque + +

Brudzinsky

- Neck - -- Cheek - -- Symphisis - -- Leg I - -- Leg II - -

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : - Romberg : -

Hemiplegic : - Dysmetri : -

Scissor : - - jari-jari : -

Propulsion : - - jari hidung : -

Histeric : - - tumit-tumit : -

Limping : - Rebound phenomen : -

Steppage : - Dysdiadochokinesis : -

Astasia-Abasia : - Trunk Ataxia : -

Limb Ataxia : -

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : -

Chorea : -

Athetosis : -

Ballismus : -

Dystoni : -

Myocloni : -

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : -

Afasia sensorik : -

Apraksia : -

Agrafia : -

Alexia : -

Afasia nominal : -

LABORATORIUM (14 Juli 2013)

DARAH

Hb : 14,8 g/dl

Eritrosit : 4.890.000 g/dl

Leukosit : 16.500 /mm3

Diff Count : 0/0/0/78/14/8

Trombosit : 235.000 /mm3

Hematokrit : 41 %

BSS : 127 mg/ dl

Natrium : 142 mmol /L

Kalium : 3,2 mmol /L

Daftar Pustaka

1. Fauci A, Jameson J, Hauser S, Longo D, Kasper D, Loscalzo J. 2012. Harrisons Manual of Medicine, 18th Edition (Paperback). NY: McGraw-Hill Professional pp 1280-93

2. Sabatine MS. 2007. Pocket Medicine: The Massachusetts General Hospital Handbook of

Internal Medicine, 3rd Edition. PAL Lippincott Williams & Wilkins.

SUBYEKTIF :

Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena sukar membuka mulut disertai kaku badan,

leher dan kejang-kejang seluruh tubuh yang terjadi secara perlahan-lahan. ± 7 hari sebelum masuk

rumah sakit penderita mengeluh sulit membuka mulut, (hanya bisa masuk 1 jari tangan), selain itu

disertai kaku pada leher dan perut serta punggung keras seperti papan. Penderita mengalami

penurunan kesadaran. Penderita tidak mengeluh demam atau sakit kepala. Penderita mengeluh

mengalami kejang di seluruh tubuh bila mendengar suara gaduh, terutama yang mengejutkan.

Penderita juga mengaku bagian tubuh yang kram terasa pegal. Penderita sebelumnya tidak

mengalami demam, muntah, dan sakit kepala hebat. Penderita sebelumnya tidak pernah digigit

oleh anjing, kucing atau kera. Riwayat luka (+) seminggu sebelum masuk rumah sakit. Luka

terdapat di sela antara jari kelingking dan jari manis kaki kiri penderita tertusuk kayu sedalam 1,5

cm, penderita kemudian mengobati luka tersebut dengan memberinya betadine dan luka tidak

ditutup. Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

OBYEKTIF

Dari hasil pemeriksaan didapati rhesus sardonicus, trismus, kaku leher, perut tegang seperti papan,

serta kejang tonik yang diinduksi rangsang bunyi. Terdapat pula port d'entré infeksi berupa luka

tusuk pada regio intertriginosa pedis sinistra.

ASESSMENT

Tetanus

PLAN

Non Farmakologi:

Penderita ditempatkan di ruang isolasi

Diet cair

Debridement Luka

Farmakologi:

1. IVFD RL gtt xx/menit

2. ATS 100.000 IU i.v (Skin Test) (1 ampul = 20.000 IU)

- Hari I : 40.000 IU

- Hari II : 40.000 IU

- Hari III : 20.000 IU

3. Diazepam 100-200 mg/hari i.m/i.v

4. Metronidazol 500 mg/6 jam i.v atau 1 gr/12 jam i.v

5. Paracetamol 3 x 500 mg tab

KIE :

- KIE pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dideritanya

- KIE mengenai kontrol pasca debridement di poli bedah

- KIE bahwa tidak ada makanan yang perlu dihindari (ada mitos bahwa pasien dilarang

makan makanan tertentu pasca operasi, seperti ayam, ikan, atau telur)