МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія»

Полтавська міська клінічна станція швидкої медичної допомоги

Надання невідкладної допомоги при розвитку термінальних станів

на догоспітальному етапі. (Практичні рекомендації)

2

Основна установа – розробник: ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» Полтавська міська клінічна станція швидкої медичної допомоги. Автори: к.м.н. старший викладач кафедри медицини надзвичайних ситуацій з оперативною хірургією та топографічною анатомією ВДНЗ «УМСА» В.Г. Рожнов,викладач кафедри медицини надзвичайних ситуацій з оперативною хірургією та топографічною анатомією ВДНЗ « УМСА» Н.І. Винник Заслужений лікар України, головний лікар ПСШМД О.С. Лавренко Лікар вищої категорії медицини невідкладних станів Л.І.Ткач Лікарі БІТстанції швидкої медичної допомоги О.В., Цілуйко, Н.А Андрєєва.

В рекомендаціях на основі сучасних уявлень стисло викладені практичні аспекти надання кваліфікованої, загальноприйнятої, своєчасної, а тому- успішної допомоги при розвитку термінальних станів на догоспітальному етапі. Практичне керівництво призначене для студентів медичних вузів, лікарів-інтернів, практичних лікарів всіх спеціальностей, персоналу станцій швидкої медичної допомоги, медицини катастроф, викладачам безпеки життєдіяльності.

Рецензент: к.м.н. доцент Д.А. Шкурупій (завідувач курсу анестезіології та реанімації УМСА)

3

Практичне керівництво затверджене на засіданні ЦМК ВДНЗ «Українська медична стоматологічна академія» Протокол №3 від 18.12.2008 року.

Двічі допоміг - хто вчасно допоміг (Bis dat - qui cito dat)

Вступ Термінальні стани є найбільш складними, а часто і драматичними ситуаціями в яких може опинитися медичний працівник, або особа без спеціальної медичної освіти які викликані до пацієнта, або з тієї чи іншої причини знаходяться на місці пригоди. Життя такого пацієнта буде залежати від рішучих і умілих дій до яких повинен бути готовий кожен із нас. Знання основ невідкладної допомоги та міжнародних рекомендацій з проведення реанімаційних заходів сприяють тому, що у випадку невідкладних ситуацій дійсно вдається полегшити стан пацієнта. В рекомендаціях коротко викладені основи користування апаратурою яка використовується для надання допомоги на догоспітальному етапі.

4

Емблема Голландського товариства порятунку потопаючих (1767 р.)

Історичний нарис

Спроби оживлення людини після смерті можливо, так само старі, як і людство. У єгипетській міфології Ісіда,богиня родючості, води й вітру, зображувалася дихаючою в рот своєму чоловікові богу Осірісу, тим самим, оживляючи його. У Біблії розповідається, як пророк Єлисей оживив померлу дитину:

У середньовіччі спроби оживленняописані у праціА. Везалія "De Humani Corporis FaDrica",

У 1767р. створене Голландське товариство порятунку утопаючих. Комплекс заходівдля порятунку потонулих складався із: зігрівання постраждалого, видалення води, що потрапила при заковтуванні або диханні і проведення дихання "з роту в рот".

1874р. Heiberg для попередження западання кореня язика в гортаноглотковій ділянці запропонував висувати вверх нижню щелепу.

1878р. Esniarch як доповнення до цього методу, запропонував проводити максимальне розгинання голови в шийному відділі.

1878р. R. Boehm провів реанімацію тварин із зупинкою кровообігу шляхом зовнішнього (непрямого) масажу серця.

1901 р. К.Іgelsrud вперше провів прямий масаж серця який аж до 1960р.був основним методом реанімації.

1890-х рр. відкритий адреналін який з 1936р. введений у клінічну практику при проведенні серцево-легеневої реанімації (СЛР) як препарат першої лінії.

1900р.J.L. Prevost і F. Batelli описана електрична дефібриляція.

5

1947р.C.S Seek виконав першу дефібриляцію з розташуванням електродів на відкритому серці.

1956р. M. Zoll виконав першу зовнішню дефібриляцію. 1967р. Н.Л. Гурвичем винайдений біполярний дефібрилятор

що використовує принцип, покладений зараз в основу роботи всіх сучасних дефібриляторів.

1911р. -випуск першого автоматичного апарата для ШВЛ "Пульмотор"з регуляцією циклу вентиляції за тиском.

C.G. Engstrom винайшов апарат для ШВЛ"Энгстремреспіратор" з керуваннямоб'ємом вентиляції - прототип всіх сучасних респіраторів і першим механічним апаратом для ШВЛ.

«Padre reanimatione»-батько СЛР творець патофізіології термінальних станівВ.О.Неговськийв Москві при інституті нейрохірургії у1936р. створивлабораторію з проблеми "Відновлення життєвих процесів при явищах подібних зі смертю".

1943р. перша у світі монографія по СЛР "Відновлення життєвих функцій організму, що перебуває в стані агонії або періоді клінічної смерті".

1956р. перше в СРСР відділення реанімації, що розміщувалося у Москві на базі лікарні ім. С.П. Боткіна.

1959р. перші реанімаційні бригади швидкої медичної допомоги.

1964р.термін «реанімація». 1972р. уведено поняття постреанімаційної хвороби. «Протягом всієї історії людського суспільства у свідомості

людей ніколи не згасала думка - мрія про пошук шляхів, спрямованих на збереження життя й запобігання смерті. Виникла в останні десятиліття наука про реанімацію з позицій сучасних подань про життя й смерть, у певних межах вирішує це вічне й болюче питання про шляхи боротьби за життя, встановлює обґрунтовані границі цієї боротьби, показання протипоказання до неї. І хоча в наш час ніхто вже не будує ілюзій про вічне життя, боротьба за життя вмираючого пацієнта,

6

коли до цього є реальні підстави, не втрачає величі й шляхетності».

В.А.Неговський Пітер Сафар– автор першого

міжнародного посібника з СЛЦР, який витримав 3 видання (1968, 1981,1987), і став "золотимстандартом" протягом більше ніж 30 років для лікарів усього світу. - в 1956р. у дослідженнях на

добровольцях показав більшу ефективність дихання "з рота в рот" у порівнянні з зовнішніми методами дихання,

- в 1958р. перше в США відкрив відділення інтенсивної терапії (intensive care unit - ICU),

- в 1958р. запропонував "потрійний прийом" на дихальних шляхах та S- подібний повітропровід,

- в 1961р. створений сучасний комплекс СЛР - в 1966р. вперше обґрунтував необхідність розробки питань

церебральної реанімації і модифікації СЛР у СЛЦР. В даний час стандарти по СЛЦР розробляють:

- Американська Кардіологічна Асоціація (American Heart Association - AHA) - США,

- у Європейська Рада по Реанімації (European Re suscitation Council - ERC).- Європа

- З 1972 р. видається міжнародний журнал з СЛЦР - «Resuscitation» (Реанімація), який є друкованим органом ERC. У 2005 р. опубліковані нові рекомендації Європейської Ради з

реанімації, в яких був внесений ряд суттєвих змін в алгоритм СЛР. У 2010 р.Американською Асоціацією Серцявидана нова

редакція керівництва з СЛЦР та інтенсивної терапії та підтримки серцево-судинної діяльності.

7

Термінальні стани Визначення Термінальні стани (terminus-границя, кінець лат.)– крайня

ступінь порушення (зупинка) дихання, кровообігу, з розвитком швидко прогресуючої ішемії головного мозку, яка виникає на тлі значних порушень гомеостазу, має тенденцію до прогресування, не може бути призупинена власними силами організму та потребує відновлення, або штучного заміщення функцій життєво-важливих систем організму.

Умирання – це процес прогресуючого згасання з подальшою зупинкою функцій життєво-важливих систем організму і може бути зворотнім.

Реанімація – це комплекс лікувальних заходів (штучне дихання, масаж серця, електрична дефібриляція серця та ін.) направлених на відновлення функцій життєво-важливих систем .

Реаніматологія – це розділ медичної науки, яка вивчає загальні та специфічні закономірності умирання, займається розробкою найбільш досконалих методів відновлення та тривалої підтримки функцій життєво-важливих систем і заходів щодо запобігання розвитку термінальних станів.

Причини Найбільш частими причинами розвитку термінальних станів є

раптова зупинка кровообігу, дихання і пошкодження мозку. Залежно від того яка із систем в першу чергу уражена

патологічним процесом – процес умирання має певні особливості. Якщо причиною смерті є зупинка кровообігу - через 8 -12с.

настає втрата свідомості, через 20-30с - зникає спонтанна електрична активність кори головного мозку (на ЕЕГ- ізолінія), а через 40-50 секунд настає зупинка дихання.

Якщо причиною смерті є зупинка дихання то порушення свідомості, згасання функції ЦНСпередуватимуть зупинці кровообігу, а через 2 – 5 хвилин (виключаючи такі ситуації, як

8

гіпотермія або інтоксикація седативними чи наркотичними препаратами) ураження головного, спинного мозку та інших життєво важливих систем набуває фатального, незворотного характеру.

При первинному ураженні головного мозку раніше порушується механізм зовнішнього дихання, а система кровообігу функціонуватиме відносно довший час (виключення складає нейрогенна зупинка кровообігу) .

Патомеханізм Розвитоктермінальних станів обумовлений тією чи іншою

формою гіпоксії - патологічного процесу, який виникає внаслідок порушення забезпечення тканин киснем, або порушення його утилізації в клітинах.

Гостра гіпоксія має: - латентний період – декілька секунд, коли клітини

функціонують нормально, - період порушення функцій – припинення функції органів при

збереженні життєздатності клітин; - період оживлення, або незворотного пошкодження клітин.

Незалежно від першопричин розвитку прогресуюча гіпоксія вражає всі органи і системи організму, призводить до значних розладів гомеостазу, пошкодження структури тканин і клітин з подальшим припиненням їх функції.

Розвиток складного комплексу компенсаторно-пристосовних змін в таких випадках направлений на забезпечення кровообігу та оксигенації ЦНС і серця за рахунок всіх інших систем (м’язів, легенів, органів черевної порожнини). Централізація кровообігу, активація дихального і судинорухового центрів через стимуляцію рецепторів дуги аорти і каротидного синусу, забезпечення тканинного метаболізму за рахунок анаеробного окислення глюкози сприяють захисту життєво важливих систем, але водночас викликають тяжке гіпоксичне ураження інших органів і тканин (нирок, легень, кишечника, печінки), порушення місцевої гемодинаміки, мікроциркуляції, з розвитком ацидозу, грубими порушеннями функції органів і тканин.

Рівень компенсаторних реакцій залежить від величини і швидкості розвитку первинної гіпоксії (при раптовій зупинці

9

кровообігу компенсаторні реакції практично не реалізуються, а при крововтраті, особливо тривалій, розвиваються в повній мірі).

При раптовій зупинці дихання або кровообігу окислювально- відновні процеси, що проходять в клітинах з участю кисню стають неможливими. В клітинах різко збільшується рівень недоокислених продуктів обміну, що веде до активації лізосомальних ферментів ігибелі клітин. Ці процеси займають певний відрізок часу, так званий «перехід від життя до смерті». Такий стан є термінальним, івін може бути зворотнім, бо в цей період незворотні ушкодження (в першу чергу ЦНС) ще відсутні.

Клінічні стадії вмирання (термінальні стани)

Передагональний стан – характеризується порушенням діяльності центральноїнервовоїсистеми(сопор абокома), низьким артеріальним тиском, централізацією кровообігу (відсутність пульсу на периферійних судинах при наявності його на центральних артеріях, виражені розлади мікроциркуляції, ціаноз або блідість шкірних покривів), розладами дихання (поверхневе, прискорене або сповільнене дихання, можливі патологічні типи дихання).Всеце сприяє розвиткукисневогоголодуваннятканині зниженнюрН (тканиннийацидоз).

10

Цейперіод немає певноїтривалості.Вінможе бутивідсутнім,наприклад, при раптовомурозвиткузупинкисерцяприураженніелектричнимструмом.У випадках,коли організммаєможливістьвключити компенсаторнімеханізми (наприклад, крововтрата), передагональнийстан можетриватикількагодин.

Термінальна пауза (від декількох секунд до 2-3 хв.) – перехідний період між передагонією та агонією, який характеризується повним виключенням головного мозку з регуляції життєво важливих функцій, згасанням рефлекторної діяльності, критичною артеріальною гіпотензію, після різкого прискорення дихання настає його зупинка, на ЕКГ регулярний ритм змінюється на поодинокі імпульси.

Агонія (боротьба) - характеризуєтьсякороткочасною

активацією життєдіяльності організмі за рахунок регуляції життєво важливих функцій довгастим і спинним мозком, що

а) нормальне дихання б) дихання Біота – з'являються тривалі паузи (до 1 хв.) на тлі рівномірного по глибині дихання в) дихання Чейна-Стокса – поступове наростання і зменшення глибини дихання, після чого настає пауза (до 1 хв.) г) дихання Куссмауля - рівномірне дихання з глибокими шумними посилений вдихами і видихами д) Гаспінг-дихання (агональне дихання) – рідкі, короткі та глибокі, судорожні дихальні рухи

11

спрямовано на мобілізацію останніх можливостей організму зберегти життя. Агонія починається короткою серією вдихів з наступним нетривалимприскореннямчастоти дихання, з'являється пульсація на великих артеріях, правильний ритм і підвищення АТ, що може привести до короткочасного відновлення кровоточу з появою зіничного рефлексу і навіть свідомості. Організм працює за рахунок анаеробного (безкисневого) обміну, швидко стає недостатнім з накопиченням недоокислених продуктів обміну. Дихальні рухи поступово уповільнюються, стають більш поверхневими і припиняються, ЧСС сповільнюється до 20-40 за хв. або прискорюється до парадоксальної тахікардії, пульс та АТ на периферичних артеріях не визначаються, настає зрив синхронної роботи міокардіоцитів з наступною зупинкою кровообігу і дихання.

Тривалість агонального періоду залежить від характеру патологічних змін і може тривати від кількох хвилин до кількох годин.

Клінічна смертьпочинається з моменту припинення

діяльності ЦНС, кровообігу і дихання і продовжується протягом короткого проміжку часу, поки не розвинуться незворотні зміни в життєво-важливих органах, в першу чергу в головному мозку. Обмін речовин в тканинах продовжується шляхом анаеробного гліколізу. Поступово (впродовж 3-6 хв.) запаси глікогену у мозку виснажуються, і нервова тканина вмирає.

Ознаки, що свідчать про розвиток клінічної смерті: - відсутність свідомості, широкі зіниці (через 30-60 сек. після

припинення кровообігу), арефлексія, м'язова атонія (граничний мідріаз і відсутність фотореакцій не є достовірними діагностичними ознаками, оскільки можлива їх відсутність при деяких отруєннях, хворобах очей, у осіб старечого віку та ін.);

- відсутність рухів грудної клітки, відсутність дихальних шумів при аускультації, (агональні вдихи, можуть продовжуватись ще кілька секундпісля настання клінічної смерті і не розцінюються як самостійне дихання);

- відсутність пульсу на центральнихартеріях (відсутність серцевих тонів не є достовірною діагностичною ознакою, оскільки можливе їх значне ослаблення, аж до повної

12

відсутності, при адекватній серцевій діяльності, в той же час наявність серцевих тонів при відсутньому пульсі на сонних артеріях є показанням до проведення реанімаційних заходів, оскільки відсутнє адекватне кровопостачання головного мозку);

- повна релаксація всіх м’язових структур (додатковий симптом, який слід враховувати при проведенні реанімаційних заходів як умову для погіршення прохідності дихальних шляхів).

- асистолія, фібриляція шлуночків або електромеханічна дисоціація за даними ЕКГ Час, необхідний для обстеження, не повинен перевищувати 7-

10 сек. Життя людини, яка перебуває в стані клінічної смерті може бути відновленим, але успіх можливий тільки тоді, коли заходи по оживленню починає особа, на очах якої у постраждалого сталася зупинка дихання, або кровообігу.

Для встановлення діагнозу клінічної смерті досить наявності слідуючих ознак: - відсутність пульсу на сонній артерії, - широкі зіниці, що не реагують на світло, - зупинка дихання, або дихання агонального типу.

Тривалість періоду клінічної смерті зазвичай становить 3-6

хвилин, але в деяких умовах може подовжуватись до 15 хвилин, що залежить від причини та швидкості розвитку критичного стану (крововтрата, травма), температури тіла та навколишнього середовища, вживання препаратів,які сповільнюють клітинний метаболізм .

Біологічна смерть

це незворотне припинення всіх життєвих функцій організмуз припиненням всіх фізіологічних процесів.

Достовірні ознаки біологічної смерті:

- Висихання рогівки ока та склер з'являються через 1,5-2 години після смерті. Це пов’язано з припиненням функції слизові залози, внаслідок чого рогівка мертвої людини втрачає

13

природний блиск, стає каламутною. З’являютьсяплямиЛярше – два тьмяні жовто-бурі трикутника на склерах по обидва боки від радужки. Вони є підсохлими частинами очних яблук, і повторюють собою форму очної щілини, якщо очі у померлого залишаються відкритими.

- Розм’якшення очних яблук з появою феномену «котячого ока» (ознака Бєлоглазова) - при стисненні очного яблука з боків зіниця набуває форми вузької вертикальної щілини.

- Поява трупних плям - багряно-синюшне забарвлення шкіри у

вигляді плям з нерівними краями за рахунок стікання і скупчення крові в нижчерозташованих ділянках тіла. Формуються вони через 1,5 - 3 години після зупинки серця.

- Трупне (м'язове) задубіння - своєрідне ущільнення і скорочення скелетних м'язів, що створює перешкоду для пасивного руху в суглобах. Починається воно з м'язів обличчя і верхніх кінцівок, потім переходить на тулуб і нижні кінцівки.

Плями Лярше Феномен «котячого ока»

14

- Охолодження. Прийнято вважати, що температура тіла знижується на 1° за 1 годину при температурі навколишнього повітря 16-18 ° С.

Соціальна смерть - це стан, при якому збережені вегетативні

функції, але відсутня біоелектрична активність кори головного мозку.

Забезпечення безпеки рятівника іпацієнта

Загрози при проведенні рятувальних дій можуть бути: - з боку навколишнього середовища: загроза вибуху, агресивні

хімічні речовини, вуличний рух, електрика, газ, вода та ін. - з боку постраждалого: інфікування, агресивна поведінка та ін.

Послідовність трупного задубіння

1-4 6-8 8-10 15-16 годин

15

Видаляютьпостраждалогоз небезпечноїзони іпереміщуютьйоговбезпечнузону,використовуючи прийом «рятувальногозахоплення».

Необхідність реанімації часто примушує ігнорувати небезпеку, проте рятівник не повинен ставити себе чи інших в більший ризик. У багатьох випадках правильна оцінка ситуації, та повне співробітництво з відповідними службами може забезпечити надійні умови реанімації.

При небезпеці отруєння речовинами які абсорбуються через шкіру або дихальні шляхи, ризику інфікування, використовують захисний одяг, рукавички, захисні окуляри, респіратори. Штучна вентиляція у таких випадках, повинна виконуватися за допомогою маски чи клапанної системи "без повернення" для того, щоб рятівник не контактував з повітрям, що видихається.

При ДТП автомобіль швидкої допомогирозташовуютьтак, щоб захистити потерплого і рятівника від зустрічного руху, використовують знаки небезпеки, вогні тривоги і яскравий одяг.

Вивільнення пацієнта із транспортного засобу

При відкритих дверях рятувальник знімає ноги пораненого з

педалей і приводить зовнішнє передпліччя до живота. Потім заводить одну руку за спину пацієнта й захоплює його руку. Іншу руку він проводить під пахви пацієнта, притискаючи його до свого плеча. Рятувальник поворотом підтягує потерпілого до прорізу дверей, міцно підтримуючи його й уникаючи різких рухів голови вперед або набік.

Прийом«рятувального захоплення»

16

Для того щоб покласти пацієнта на землю або носилки, рятувальник стає на коліна й відхиляється убік, коли потерпілий лягає на землю.

Найбільш безпечно

вивільнення пацієнта може проводитисядвома і більше рятувальниками з точною координацією всіх рухів. Виймання і підтримка здійснюється за голову і ноги одночасно.Пацієнта спочатку укладають на сидіння, обережно піднявши з педалей ноги.По продовженню сидіння встановлюють носилки.

а) б)

Вивільнення пацієнта із транспортного засобу одним рятувальником: а) підтягування постраждалого до прорізу дверей, б-в) укладання постраждалого на землю.

в)

Вивільнення постраждалого з транспортного засобу двома рятувальниками

17

Інші рятувальники піднімають пацієнта за скручений одяг або

підводять свої передпліччя під грудну клітку, поперек, нижні кінцівки. Пацієнта подають на носилки «стрибками» по команді: «Давайте!», «Стоп!».

Вивільнення постраждалого з транспортного засобу трьома рятувальниками

18

Алгоритм обстеження постраждалого

Початковий етап Перевірити, чи відповідає постраждалий на питання – м'яко

потрясти за плечі та голосно спитати "З вами все гаразд ?" Якщо пацієнт без свідомості, але дихання збережене -

перевести його у відновлююче положення та продовжити обстеження: група з тренування та освіти Європейської Ради з реанімації рекомендує наступний алгоритм:

- якщо пацієнт в окулярах, зніміть їх. - встаньте на коліна позаду пацієнта та впевніться, що обидві

його ноги розігнуті. - забезпечте прохідність дихальних шляхів - розташуйте найближчу до себе руку під прямим кутом до

тіла, згинаючи в лікті, долонею доверху.

19

Кисть іншої руки покладіть тильною стороною під протилежну щоку пацієнта.

Іншою рукою захопіть дальню ногу вище коліна і зігнітьїї так,

щоб стегно і коліно було зігнуті під прямим кутом, розташовуючи ступню на землі. Тримаючи віддалену руку притисненою до щоки, поверніть пацієнта на бік в напрямку до себе.

Запрокиньте голову назад, щоб бути впевненим в прохідності

дихальних шляхів. Розташуйте руку під щокою таким чином, щоб підтримувати голову нахиленою.

20

Порушенняпрохідності дихальних шляхів Причини обструкції ВДШ у осіб без свідомості –западіння

язика та м'яких тканин,блювотні маси, кров, сторонні тіла,ларінгоспазм.

Причини обструкції нижче розташованих ДШ - бронхоспазм, набряк легень, бронхіальний секрет, аспірація шлункового вмісту, легенева кровотеча.:

Для виявлення порушення прохідності дихальних шляхів: - "дивись" – спостереження за рухами грудної клітки - "слухай" – вислуховування дихальних шумів - "відчувай" – відчуття руху повітря по щоках реаніматора Клінічні ознаки:

- утруднене дихання,неспокій, паніка, ядуха - стридор, свистячі хрипи, «клокотіння» в горлі - зниження рівня свідомості, тахіпное, ціаноз - дихальна асинхронія:

- патологічні дихальні шуми вказують на часткову обструкцію дихальних шляхів.

- парадоксальні рухи грудної клітки та живота у постраждалого, при повній обструкції дихальних шляхів.

Якщо обструкція не усунена - пацієнт втрачає свідомість. Видалення сторонніх тіл з верхніх дихальних шляхів Якщо пацієнт в свідомості і стоїть– просять сильно покашляти,

або проводять до п'яти різких ударів між лопатками долонею руки.

Якщо постраждалий лежить: - станьте на коліна поруч з ним та поверніть його на бік

обличчям до себе. - підтримайте його грудну клітину своїм стегном. - зробітьдо п'ятирізких ударів між лопатками долонею руки.

21

При неефективності проведених заходів – рекомендують провести прийом Геймліха:

Якщо постраждалийстоїть: - встаньте позаду потерпілого,

розташуйте руки навколо верхньої частини живота.

- нахиліть пацієнта вперед. - стисніть кулак та розташуйте його

між пупком та мечовидним відростком;

- захопіть кулак іншою рукою та різко натисніть вглибину та вверх (стороннє тіло повинно дислокуватись та вийти із ротової порожнини) Якщо постраждалий лежить:

- поверніть його на спину ,сядьте на нього зверху.

- розташуйте долоні в верхній частині живота між пупком та мечоподібним відростком, уникаючи будь-якого тиску на ребра.

- розташуйте іншу руку зверху першої і зробіть різкий поштовх донизу і в напрямку до голови.

22

Ускладнення При проведенні прийому можливе пошкодження шлунку,

печінки, селезінки і аорти, крім того - даний прийом може спровокувати блювоту.

Протипоказання: - останній триместр вагітності, - ожиріння високого ступеню (більше 30%) - немовлятам У таких випадках альтернативою є спроба видалити стороннє

тіло шляхом підвищення тиску в грудній клітці при її стиснені як при масажі серця.

Немовля можна покласти на живіт на передпліччя рятувальника головою вниз, підтримуючи долонею голову, іншою постукуючи по спині до 5 раз, а при неефективності – перевернути на спину (ноги вище голови) і провести до 5 стиснень грудної клітки які нагадують непрямий масаж серця, але більш короткі і рідкі (одне стиснення за 3 сек.)

Зупинка кровообігу Зупинка кровообігу при розвитку термінальних станів буває: - первинна – виникає при безпосередньому ураженні

серцевого м’язу як наслідок фібриляції чи асистолії (на фоні вогнищевої ішемії при інфаркті міокарду, міокардитах, ураженнях електричним струмом, рефлекторних впливів), або електромеханічної дисоціації (внаслідок блокад серця, розриву міокарду при інфаркті, аневризмі, пораненнях серця).

- вторинна – являється наслідком гіпоксії, гіповолемії, порушення обміну електролітів при комах, зупинках дихання, травмах, шоках, побічних діях ліків ,отруєннях та ін.

23

Для оцінки кровообігу шукайте будь-які рухи, включаючи дихальні (більш, ніж окремі вдихи) та ковтальні рухи.

Клінічні ознаки:

- відсутність свідомості (діагностується у випадку,якщо ніякі подразники не викликають реакцій)

- відсутність дихання - відсутність пульсації на сонних артеріях - розширення зіниць без реакції їх на світло (при

короткочасному закритті очей долонею) - додаткові ознаки –зміна кольору шкірних покривів (ціаноз,

акроціаноз), відсутність артеріального тиску і тонів серця.

Щоб перевірити пульс на сонних артеріях:вказівним та середнім пальцями

на рівні щитоподібного хряща, спереду від кивального м'язу помірним натисненням намагаємось визначити пульсацію сонної артерії. (слід уникати грубої маніпуляції цієї ділянки, так як це може спровокувати фібриляцію електрично нестабільного міокарду; для наявності визначення пульсу на сонній артерії необхідне володіння цим навиком, тому персоналу, який не має відповідної підготовки не слід приділяти багато часу на пошук пульсу.

Час затрачений на оцінку системи кровообігу повинен бути не

більше 10с. Якщо за цей час неможливо визначити ознаки кровообігу необхідно продовжувати штучне дихання і після кожних 10 дихань (чи кожну хвилину) перевіряти ознаки кровообігу (не більше 10 секунд кожний раз).

Визначення пульсації на сонних артеріях

24

Стадії та етапи серцево-легеневої та церебральної реанімації

Реанімаційні дії можна розділити на три комплекси : 1) Первинний реанімаційний комплекс (ПРК),

використовуваний як медичними, так і немедичними працівниками, що пройшли спеціальну підготовку (СтадіяІза П.Сафаром).

2) Спеціалізований реанімаційний комплекс (СРК), оволодіння яким сьогодні необхідно для всіх медичних працівників і абсолютно обов'язкове для співробітників медицини критичних станів (відповідаєСтадії ІІза П Сафаром).

3) Постреанімаційна інтенсивна терапія (ПРІТ), що проводиться реаніматологами у відділеннях інтенсивної терапії (Стадія ІІІ)

Основним принципом проведення реанімаційних заходів для кожного з цих комплексів є тріада - “знати”, “уміти”, “мати”.

За П. Сафаром [1997] при проведенні реанімації виділяється 3

стадії і 9 етапів. Стадія I - елементарна підтримка життя. Включає етапи: A (airway open) - відновлення прохідності дихальних шляхів; B (breath for victim) - штучна вентиляція легень і оксигенація; C (circulation his blood) - штучна підтримка кровообігу

(закритий масаж серця). Стадія ІІ –подальша підтримка життя. Полягає у відновленні

самостійного кровообігу, нормалізації і стабілізації показників кровообігу дихання. Включає етапи:

D (brug) - медикаментозні засоби і інфузійна терапія; E (ЕСG) - электрокардіоскопія і кардіографія; F (fibrillation) - дефібриляція. Стадія III - тривала підтримка життя. Полягає в

післяреанімаційній інтенсивній терапії і включає етапи: G (gauging) - оцінка стану; H (human mentation) - відновлення свідомості; I - корекція недостатності функцій органів.

25

І стадія серцево-легеневої та церебральної реанімації

Етап А (airways open) - відновлення прохідності

дихальних шляхів Ревізія ротової порожнини з видаленням твердих

тіл.Проводиться частіше всього пальцевим методом, а блювотні маси, кров, рідина можуть бути видалені аспіратором.Рекомендується також видалення штучних щелеп, зубних протезів.

Потрійний прийом Сафара

1.Запрокидування голови(попереджуєзападання кореня язика і його стикання із задньою стінкою глотки).

– по можливості залишивши пацієнта в положенні, в якому його знайшли, покладіть руку на його лоб та обережно нахиліть голову назад, тримаючи великий та вказівний палець вільними, щоб закрити носа, якщо буде потрібне штучне дихання;

– під плечі необхідно помістити валик;

– якщо у вас виникли труднощі, поверніть пацієнта на спину та забезпечте прохідність дихальних шляхів, як описано вище.

Намагайтеся уникати розгинання голови:

- якщо підозрюєте травму шиї; - у дітей до одного року; - у пацієнтів із синдромом Дауна; - осіб з вираженою патологією шийного відділу хребта.

26

При підозрі на ураження хребта (падіння з висоти, удар в ділянці голови чи шиїпід час ДТП, травма після стрибку згори у мілку воду)прийом запрокидування голови не проводять. В таких випадкахвиводять нижню щелепувперед. При неефективності правильно виконаного виведення щелепи- підвести підборіддя та обережно відводити голову назад, доки не відкриються дихальні шляхи.

2. Висування вперед нижньої щелепи, підведення

підборіддя. За допомогою цього прийому розслаблений язик підіймається

та відводиться від задньої стінки глотки, а надгортанник від гортані завдяки розтягуванню переднього шару тканин шиї. Валик з одягу, невеличка подушка, покладена під плечі, сприяє згинанню шиї і розгинанню голови в атланто-потиличному суглобі.

Нижню щелепу виводять, зсуваючи її (разом з язиком) вперед вказівним пальцем, розташованим проксимальніше кута нижньої щелепи. Великий палець розташовують на передній поверхні нижньої щелепи і злегка натискують ним на край підборіддя для відкриття рота.

Цей прийом використовують в комбінації з відведенням голови назад для максимального віддалення язика від задньої стінки глотки

3. Відкривання роту,залежно від тонусу жувальних м’язів: При повній релаксації жувальних м’язів великий палець лівої

руки вводять в рот пацієнта і кінчиком пальця натискують на корінь язика іншими пальцями захоплюють нижню щелепу і підборіддя і підіймають її з

27

язиком вверх При помірному розслабленні

жувальних м’язів вказівний палець вводять в кут роту і натискують на верхні зуби Далі, перехрещуючи вказівний палець з великим пальцем тієї ж кисті натискають на нижні зуби, насильно відкривають рот.

Якщо пацієнт дихає (більш ніж окремі рухи): - переверніть його у відновлююче положення (див. вище); - зберігайте прохідність дихальних шляхів: спостерігайте за

рухами грудної клітки,(при можливості-аускультація) Дихання відсутнє, якщо

протягом перших 10-15 сек. візуально не вдається визначити видимих і координованих дихальних рухів, шуму повітря, що видихається (судомні, агональні вдихи також не забезпечують ефективну вентиляцію легенів і не можуть бути розцінені як самостійне дихання).

Слід пам’ятати: Без забезпечення надійної прохідності дихальних шляхів

переходити до інших етапів реанімації – недоречно.

28

Етап В(brithing) - штучна вентиляція легень

Вентиляція легень видихнутим повітрям продемонструвала

високу ефективність при застосуванні її як професіоналами, так і пересічними особами, включаючи дітей, старших за 5 років. Вентиляція з використанням повітря, видихнутого реаніматором може проводитись у дорослих пацієнтів методом "рот у рот" або " рот у ніс", а у малюків методом "рот у рот і ніс"

Вентиляція легень методом "рот в ніс " на догоспітальному етапі - метод вибору, так як має переваги: - більш надійне відновлення дихальних шляхів пацієнта при

закритому роті і піднятій нижній щелепі - рятувальнику зручніше щільно охоплювати ніс пацієнта ротом - тиск вдування знижуються за рахунок приносових пазух, що

значно зменшує ризик роздування шлунку і регургітації Методика: стати на коліна збоку голови пацієнта. При

розгинанні голови - одна рука на лобі, друга - під підборіддям, висовуючи і фіксуючи нижню щелепу, рот закритий шляхом тиску великого пальця під нижню губу.

Рятувальник робить вдих, відкриває рот, щільно охоплює губами ніс пацієнта і повільно вдихає в пацієнта близько 600 мл повітря приблизно за 2 сек. (контролем служить підняття та опускання грудної клітки).

Вентиляція легень методом "рот в рот" повинна

проводитися при травмах носу, або непрохідності верхніх дихальних шляхів.

Методика: стати на коліна збоку голови пацієнта.

29

При розгинанні голови - одна рука на границі волосяної частини голови і лоба, друга - під підборіддям, висовуючи і фіксуючи нижню щелепу, рот відкритий шляхом тиску великого пальця на підборіддя Ніс пацієнта затиснути великим та вказівним пальцями руки, що знаходиться на лобі.Рот пацієнта відкрити приблизно на ширину пальця, зберігаючи підборіддя висунутим;

Рятувальник робить вдих та розташовує свої губи навколо рота пацієнта, проводить вдування повітря протягом 2сек. спостерігаючи за рухами грудної клітки, як при нормальному диханні

В обох випадкахнеобхідно постійно підтримувати голову у розігнутому положенні (доцільне встановлення валика під плечі пацієнта) з припіднятим підборіддям та спостерігати за рухами грудної клітки під час проведення штучного дихання.

Зберігаючи розігнуте положення голови та висунуте підборіддя, рятувальник відсуває свій рот від носу (роту) пацієнта та дивиться за опусканням його грудної клітки, коли повітря виходить.

Слід пам’ятати: Необхідно не тільки вдувати повітря в дихальні шляхи

пацієнта, але і впевнитися, що воно досягає легень.

30

Помилки при проведенні ШВЛ

- не забезпечена прохідність верхніх дихальних шляхів (недостатньо розігнута голова, не висунута вперед нижня щелепа, стороннє тіло верхніх дихальних шляхів);

- негерметичність ШВЛ (не затиснутий ніс, рот, не щільно накладена маска);

- недооцінка ситуації (пізній початок ШВЛ) - немає контролю за екскурсіями грудної клітки; - повітря при проведені ШВЛ попадає в шлунок - регургітація; - спроба медикаментозної стимуляції дихання; - вдування повітря під час компресії грудної клітки. Якщо виникають труднощі з ефективністю дихання: - перевірте ротову порожнину пацієнта та видаліть сторонні

тіла. - перевірте правильність розташування голови та підборіддя. - зробіть до п’яти спроб для досягнення ефекту.

За останні роки виявлено багато фактів, які заставляють сумніватися в необхідності раннього та інтенсивного проведення ШВЛ , тому, що: - під час компресій грудної кліткивідбувається газообмін за принципами

високочастотної ШВЛ - припинення компресій грудної клітки для того, щоб провести дихання рот

до роту призводить до критичного зменшення мозкового та коронарного кровообігу

- вдування газу в дихальні шляхи підвищує внутрішньоплевральний тиск і зменшує величину венозного повернення до серця.

- необхідність виконувати штучне дихання "рот до роту" є однією з причин небажання проводити ШВЛ присутніми на місці пригоди. Новий міжнародний консенсус з СЛР (2005р.) рекомендує при СЛР у

дорослих ЗМС/ШВЛ проводити у співвідношенні - 30:2 незалежно від кількості учасників, не проводити ШВЛ до початку компресій грудної клітки.

Національна Академія Невідкладної допомоги (США) рекомендує при СЛР непрофесіоналам, що знаходяться на місці пригоди перші 4 хв. проводити лише компресії грудної клітки (до 400 компресій) а потім - 2 вдихи після 100 компресій.

Не залежно від доказовості бази даних рекомендацій особи, які проводять реанімацію можуть самостійно вибирати методику, з урахуванням свого клінічного досвіду та обставин за яких проводиться СЛР.

31

Етап С (circulation his blood ) - непрямий масаж серця

Серцезаймаєбільшучастину просторуміжгрудиноюі

хребтом.Пристисненнійого міжгрудиноюі хребтомкров, що знаходиться вйогопорожнинах,виштовхуєтьсявсудинивеликого імалогокола.Післяприпинення тискунагрудинугруднакліткавсилуеластичностірозправляєтьсяі кровзновузаповнюєсерце.Такимчином, масаж серцястворюєштучний кровообігворганізмі.

Методика проведення: - покладіть пацієнта на тверде підґрунтя - за допомогою вказівного чи середнього пальця знайдіть краї

нижніх ребер - тримаючи пальці разом, пересувайте їх до точки, де вони

з'єднуються з грудиною - зімкнутими пальцями визначте місце з'єднання ребер з

грудиною

- тримайте середній палець в цій точці, а вказівний на грудині - пересувайте проксимальну частину долоні іншої руки вниз по

грудині, поки не досягнете вказівного пальця. Тут повинна бути середина нижньої половини грудини (нижня третина)

- розташуйте проксимальну частину долоні однієї руки в цьому місці, іншу руку покладіть зверху на першу навхрест, або паралельно, схрещуючи пальці

- розмістіть одну руку на іншій на середині нижньої половини грудини для початку компресій грудної клітки

32

- зчепіть пальці обох рук та впевніться, що не тиснете на ребра.

Не прикладайте тиск на верхню частину живота і на кінець грудини.

- ваше положення: строго вертикально над грудною кліткою

випрямленими руками натискайте на грудину (на 4 – 5 см углиб).

33

Послідовність проведення СЛР одним рятувальником - після відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів

провести 3-4 вдування - проводити компресії грудної клітки протягом 2 хв. - подальша комбінація штучного дихання та компресії грудної

клітки у співвідношенні: 2 вдування : 30 компресій

Послідовність проведення СЛР двома рятувальниками - один рятувальник проводить закритий масаж серця, - другий –штучну вентиляцію легенів - оптимальне співвідношення вдувань і компресій - 2:30

34

В деяких випадках, при достатній кількості учасників реанімації, можна використати методику з включенням компресії живота – почергове стиснення грудної клітки і живота (дещо вище пупка), що дає можливість забезпечити більш ефективний кровообіг.

Помилки при проведені ЗМС: - пацієнт на пружному підґрунті; - неправильна техніка проведення масажу: руки збоку від

грудини, нижче, вище, або не строго по серединній лінії; - при проведенні масажу реаніматор опирається на пальці,

відриває руки від грудини; - перерва в проведенні закритого масажу більш ніж на 20 сек. - різна амплітуда масажних рухів; - не виконується частота 2:30

Слід пам’ятати: - любе інше положення рук крім рекомендованого –неправильне

або небезпечне - не повинний втрачатися контакт між рукою та грудиною - частота компресій – не менше 100/хв. - масаж серця повинен бути безперервним, ритмічним - непрямий масаж серця не припиняють на термін більше 20с,

проводити його слід до відновлення самостійних серцевих скорочень, що забезпечують достатній кровообіг (пульс на променевих артеріях і підвищення САТ до 80-90 мм.рт.ст).

- для збільшення венозного повернення особливо у пацієнтів з дефіцитом ОЦК ефективним є підняття ніг на 50-70 см. Відсутність самостійної діяльності серця при безперечних

ознаках ефективності масажу є свідченням до продовження

35

реанімації. Проведення масажу серця вимагає достатньої витривалості: бажана зміна реаніматорів кожні 2 хв., що проводиться швидко, без порушення ритмічності масажу серця.

Ознаки ефективності реанімаційних заходів: - звуження раніше розширених зіниць, - зникнення блідості і зменшення ціанозу, - пульсація великих артерій (перш за все сонної) відповідно

частоті компресій грудної клітки. - поява самостійних дихальних рухів.

Якщо на протязі 1-3 хв. немає ознак ефективності реанімації –

необхідно перевірити правильність техніки проведення ЗМС та ШВЛ, якомога швидше усунути недоліки і продовжувати проведення реанімаційних заходів.

Припинення реанімаційних заходів можливе якщо :

- під час проведення заходів виявилося, що СЛР хворому не показана (див. нижче),

- при використанні всіх доступних методів немає ознак ефективності СЛР на протязі 30 хв.

- спостерігаються багаторазові зупинки серця, які не проходять від всіх лікувальних заходів. Серцево-легеневу реанімацію не проводять якщо:

- встановлено, що від часу зупинки кровообігу в умовах нормотермії пройшло більше 25 хв.

- у пацієнта термінальна стадія встановленого і задокументованого прогресуючого захворювання: злоякісні захворювання, порушення мозкового кровообігу, не сумісні з життям ушкодження (в таких випадках реанімаційні заходи можна проводити із співчуття, або на вимогу близьких)

- смерть не була раптовою, а настала на фоні проведення повного комплексу лікування захворювання, яке стало причиною умирання

- наявні ознаки біологічної смерті (гемостаз, трупні плями, трупне задубіння)

- відмові пацієнта (документ) від СЛР

36

"Реанімація повинна продовжувати життя, а не затягувати смерть "

37

ІІ. Стадія серцево-легеневої реанімації

Спеціальні методи підтримки життя - використання лікарських засобів і реанімаційного устаткування залежно від причин, що викликали розвиток термінального стану. Ці заходи не замінюють, а доповнюють основні реанімаційні заходи

Етап Д(Drug)– медикаментозні засоби

Препарат

Показання

Форма випуску

Разова доза

Кратність введення

Макс. доза

Адреналін Асистолія ФШ, ЕМД

0,1%- Імл

1 мл або 0,1мг/кг

Кожні 5 хв

Відсутня

Лідокаїн

Фібриляція шлуночків

2% - 2 мл та 10%-2мл

4 – 6 мл або 1-1,5 мг/кг

Кожні 5 хв.

10 мл або 5 мг/кг

Кордарон

Рецидивуюча рефрактерна ФШ

5% - 3 мл

6 мл або 300 мг

Інфузія до 1 мг/хв, потім 0,5 мг/хв.

До 1 г

Бікарбонат натрію

Затяжна (≥15 хв.) реанімація. Отруєння трициклічними антидепресантами.

4%-200 мл 8%- 100мл 1,6%-100мл

30 - 40 мл або 1 мекв/кг

Одноразово. При повторному введенні доза зменшується вдвічі.

До 100мл Далі - контроль рН

Магнію сульфат

Рецидивуюча рефрак терна ФШ Гіпомагніемія. ШТ “torsade de pointes”

25% - 10мл.

2,5 г.

Інфузія з швидкістю до 80 мг/хв.

До 5 г

Кальцію хлорид

Гіперкаліемія. Передозу-вання антагоністів кальцію.

10% 10 мл

0,5 -1 г

3 швидкістю не більш 100 мг/хв., одноразово.

До 2 г/добу.

N.В!За Європейскими рекомендаціями введення атропіну при

проведенні СЛР більше не рекомендується в зв’язку з відсутністю ефекту.

38

Способи введення лікарських препаратів при СЛР

1. Внутрішньовенний з периферійного доступу

Проводиться шляхом пункції ліктьової, кубітальної, променевої вени або іншим доступом (у випадках зупинки кровообігу для прискорення доставки препарату до серця після кожного введення необхідно піднімати руку пацієнта, або вводити деяку кількість рідини для його проштовхування)

Типові варіанти внутрішньовенного периферійного доступу :

Переваги: - швидке попадання ліків у кровоносне русло - порівняно нескладна техніка проведення маніпуляції . - малий ризик розвитку тяжких ускладнень, порівняно з центральним доступом.

Недоліки: - пошкодження стінки вени; - неможливість встановити катетер великого діаметру (пошкодження стінки) - зниження, або відсутність ефекту при погіршенні периферійного кровообігу (колапс, шок ).

Найбільш оптимальним для внутрішньовенного доступу є

встановлення периферійної пластикової канюлі, або судинного катетеру бажано з максимальним діаметром, який не перфорує стінку вени.

Пластикова канюля складається з металічної канюлі (виймається) поверх якої знаходиться пластикова оболонка, яка залишається в вені.

39

Огляд різних пластикових канюль:

Колір Розмір (Gauge)

Швидкість інфузії Ціль застосування

Синій 22G 31 мл/хв Тонкі вени, педіатрія Рожевий 20G 54 мл/хв Тривала в/в інфузія Зелений 18G 80 мл/хв Планова в/в інфузія Білий 17G 125 мл/хв Великий об’єм інфузії Сірий 16G 180 мл/хв Швидке введення великого

об’єму розчинів Коричневий 14G 270 мл/хв Введення масивного об’єму

розчинів, крові.

Техніка проведення: Металевим кінцем канюлі

проводять пункцію вени, а потім канюлю проводять, щоб у вені опинилася пластикова оболонка.

Металічну канюлю виймають,

одночасно проштовхуючи пластикову частину канюлі у вену (небезпека перфорації вени пластиком вкрай низька, а невелика перешкода при введені може бути усунута легким натискуванням

До канюлі приєднують систему

для внутрішньовенних вливань. Фіксація до шкіри з допомогою

роликового пластиря, або спеціальним пластирем для катетера.

40

У виключних випадках (погане анатомічне розміщення судин, немовлята та грудний вік) використовуються катетери-метелики - короткі металічні голки з крильцями-фіксаторами, до яких приєднана тонка еластична трубка з перехідником.

Переваги: - можливість пункції тонких вен (на стопі, у новонароджених - вени голови). - крильця добре накладаються на шкіру, що забезпечує надійну фіксацію.

Недоліки: - металічна канюля збільшує ризик можливих перфорацій, - через невеликий діаметр неможливе переливання великих об’ємів.

Огляд металічних канюль-метеликів:

Колір Розмір (Gauge)

Зовнішній діаметр (мм)

Швидкість інфузії(мл/хв)

Оранжевий 25 0.5 2.5 Синій 23 0.65 7 Зелений 21 0.8 17 Кремовий 19 1.1 50

Техніка проведення: - трубку канюлі перед пункцією заповнюють розчином. - канюлю беруть за складені крильця - проводять пункцію вени,

проводячи голку далі. - крильця розправляють, фіксують до шкіри роликовим

пластиром.

41

2.Центральний венозний доступ

Центральний катетер – катетер, кінець якого знаходиться у великій вені, яка не має клапанів і розміщена близько до серця. Центральний доступ проводиться шляхом пункції з послідуючим встановленням катетера в підключичну, зовнішню, внутрішню яремну, або стегнову вени. Внутрішня яремна вена Зовнішня яремна вена Підключична вена Стегнова вена

Переваги: центрального венозного доступу - збереження стінки вени за рахунок встановлення катетера в судину

широкого діаметру - більш висока швидкість кровотоку - прискорення інфузії - швидша дія препаратів, наприклад, стимулюючих роботу серця.

Недоліки: - висока частота ускладнень; - пошкодження (кровотеча) близько розміщених вен та артерій; - відрив провідника, катетера, перфорація вени; - пневмо-, гемо-, гідроторакс, перфорація серця (підключична вена); - складна техніка пункції.

Показаннядо катетеризації центральних вен на догоспітальному етапі: - відсутність периферійного доступу. - травми з великою крововтратою (політравма) - необхідність в негайній великооб’ємній інфузійній інтенсивній

терапії при шокових станах.

Найбільш оптимальним є встановлення катетера у підключичну вену (кріпиться до надкісниці першого ребра і

42

ключиці, завдяки чому не спадається) більш безпечним підключичним доступом

Техніка проведення: (пункцію бажано проводити справа – менша загроза

виникнення ускладнень) - місце пункції двічі обробляють 2% спиртовим розчином йоду,

поперемінно з 96° спиртом, обкладають стерильним матеріалом.

- голову пацієнта повертають в протилежний пункції бік.

- пункція проводиться посередині ключиці, або дещо медіальніше шприцом об’ємом 10-20 мл (при необхідності - з лідокаїном) з тонкою довгою голкою, яку вводять безпосередньо по нижньому краю ключиці в напрямку верхнього краю грудино-ключичного з’єднання.Приблизно через 2-7 см. повинна бути досягнута підключична вена (в шприці з’явиться кров).

- голку видаляють і в тому ж напрямі вводять голку з набору для катетеризації (при достатньому володінні технікою пункцію можна одразу проводити голкою з набору для центральної катетеризації).

- шприц від’єднують, в просвіт голки вводиться провідник на необхідну глибину 15-20 см (при правильному проведенні пункції провідник входить вільно).

43

- голку виймають

- по провідникові після виймання голки гвинтоподібним рухом вводиться катетер.

- провідник виймається, до катетера приєднується шприц,

проводиться контроль прохідності і знаходження катетера у вені (в просвіт шприца повинна вільно поступати кров)

44

Після підключення інфузійної системи катетер фіксується до шкіри шовковою лігатурою, накривається стерильною наклейкою, або бактерицидним пластиром.

Зовнішня яремна вена може використовуватися як для

встановлення периферійної пластикової канюлі, так і для встановлення центрального венозного катетера. Основною перевагою для такого доступу є те, що вену видно на боковій поверхні шиї одразу, або після опускання головного кінця, або стиснення шиї збоку вище ключиці.

Зовнішня яремна венаГрудино-ключично-соскоподібний м’яз Місце стиснення вени над ключицею

Протипоказання до катетеризації центральних вен - синдром верхньої порожнистої вени; - виражена дихальна недостатність з емфіземою легеней - пневмоторакс ,травма в місці пункції та ін.

3.Ендотрахеальний доступ

Якщо інтубація трахеї проведена раніше, ніж забезпечений венозний доступ, то атропін, адреналін, лідокаїн, можна вводити з допомогою катетера в трахею. Препарат розводять в 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і його доза повинна бути в 2-3 рази більша, ніж при внутрішньовенному введенні. Кінець катетера повинен знаходитися нижче за кінець інтубаційної трубки, після введення препарату необхідно виконати послідовно 2-3 вдихи (припинивши при цьому непрямий масаж серця) для розподілу ліків по бронхіальному дереві.

45

N.В!За даними Європейских рекомендацій 2010р. доза препаратів, що вводяться ендотрахеально повинна перевищувати еквівалентну в/в дозу в 3-10 разів.

4. Внутрішньо серцевий

Внутрішньо серцевий шлях

введення лікарських засобів – це «шлях відчаю», застосовується лише при неможливості введення іншим способом. Для цього шприцом з довгою (10 см) голкою проводять пункцію в IV міжребір’ї зліва на 2 см назовні від лівого краю грудини.

Контроль знаходження голки в порожнині серця обов’язковий, бо введення адреналіну в серцевий м’яз може викликати розвиток некрозу. У 40% випадків під час пункції ушкоджуються крупні коронарні артерії, тому слід по можливості утримуватися від внутрішньосерцевих ін'єкцій.

N.В! За даними Європейских рекомендацій 2010 р. даний метод більше не використовується в зв’язку з частими ускладненнями.

5. Внутрішньокістковий доступ

Останнім часом набуває популярність. Порожнина кісткового

мозку є продовженням венозного русла, тому може використовуватися для введення рідини і лікарських препаратів. Внутрішньокістковий доступ є альтернативою в екстреній ситуації для введення препаратів та інфузійних розчинів, якщо не може бути здійснений внутрішньовенний доступ. Внутрішньокістковий доступ здійснюється за допомогою шприц - пістолету для внутрішньокісткових ін'єкцій.

46

Місце ін'єкції. Кращим місцем є передньовнутрішня

поверхня великогомілкової кістки, так як розташовується відразу під шкірою і проста для ідентифікації. Також можуть використовуватися передня поверхня стегна і гребінь клубової кістки, грудина, п'яткова кістка.

N.B! Не можна використовувати кістки з переломами і

остеомієлітом. Техніка проведення:

1. На шкалі пістолета вибрати бажану глибину проникнення, відгвинтивши рукав від циліндричного кожуха.

2. Єдине схвалене для введення голки

місце - передня медіальна поверхня проксимальної частини тіла великогомілкової кістки (верхня суглобова поверхня великогомілкової кістки). - пальпацією визначити горбистість великогомілкової кістки безпосередньо під коліном,

Вік хворого Розмір голки Глибина проникнення голки

Дорослі (˃12 років)

15 G – синій колір 2,5 см

Діти від 6 до 12 років

18 G – червоний колір

1,5 см

Діти від 3 до 6 років

18 G – червоний колір

1,0 – 1,5 см

Діти від 0 до 3 років

18 G – червоний колір

0,5 – 0,7 см

47

- визначити верхню суглобову поверхню великогомілкової кістки - місце для введення (вона знаходиться приблизно на 1-2 см медіальніше від горбистості великогомілкової кістки)

3. Обробити місце ін'єкції 4. Під кутом 90 ° злегка каудальніше розташувати провідною

рукою передню частину BIG у точки вступу, при цьому утримуючи і сильно натискаючи на задню частину. Іншою рукою міцно підтримувати цю ногу, намагаючись не торкатися до неї ззаду. При необхідності можна скористатися валиком з рушника для додаткової опори для ноги.

5. Відщепнути від пристрою запобіжну засувку одночасним натисканням на обидві сторони.

6. Привести BIG в готовність можна,

притиснувши задню частину до обох рукояткам кожуха або ж жорстко притиснувши задню частину до місця ін'єкції.

7. Забрати BIG і відокремити голку троакара від футляра.

8. Витягнути троакар-стилет і відокремити його від голки. В кістки повинна залишитися тільки канюля голки. Правильно введена канюля голки варто вертикально без всякої опори.

9. Переконатися в правильному введенні, зробивши спробу ввести рідину. Рідина повинна вливатися легко, без проникнення із судин в тканини.

10. Забезпечитипристроюнадійнийупорі стабільність,використовуючизапобіжнузасувку.

11. Ліки вводиться під невеликим тиском вручну за допомогою шприців або за

48

допомогою роздування манжетки навколо інфузійного мішка. 12. Якщовведення неувінчалосяуспіхом, процедуру повторюють

наіншій нозі. BIGзалишаєтьсянамісці протягомкількохгодин.

Внутрішньокістковий спосіб інфузії повинен бути замінений на традиційний внутрішньовенний якомога швидше. Тривалий період використання збільшує ризик розвитку ускладнень.

49

Відновлення прохідності дихальних шляхів на початковому етапі реанімації

Аспіраційна апаратура -

необхідна для очищення порожнини рота і глотки від секрету, крові, регургітованого вмісту шлунку, блювотних мас, води при утопленнях, слизу. Залежно від способу приведення в дію розрізняють портативні та автоматичні аспіраційні системи.

Портативний ніжний відсмоктувач

Призначений для відсмоктування рідини з верхніх дихальних

шляхів, в дію приводиться рукою або ногою (потребує певних зусиль при проведенні маніпуляцій).

Конструкція: насос (гумовий гофрований мішок з розтягуючими пружинами) і банка для збору рідини, що відсмоктується, з’єднані між собою гумовою трубкою, укріплені на металевій підставці. В кришці банки розміщено два клапани, вбудований ніпель, на який надягається гумова трубка з наконечником для проведення аспірації.

1 - мішок; 2 - банка; 3 - клапан; 4 - ніпель; 5 – гумова трубка з наконечником; 6 – гумова трубка, що сполучає насос з банкою;

1

2

6

5

4

3

50

Техніка відсмоктування. Через рот або ніс у верхні дихальні шляхи потерпілого вводять аспіраційну трубку. Ногою або рукою ритмічно стискають гофрований мішок для створення розрідження в банці. Наконечником проводять аспірацію патологічного вмісту. По мірі накопичення рідини в банці її періодично виливають. Після закінчення роботи апарат промивають проточною теплою водою і досуха протирають.

Автоматичний аспіраційний прилад.

Роботацього апарату забезпечується блоком акумуляторів. Конструкція:

1. кнопка включення/виключення 2. регулятор ступеню розрідження 3. манометр 4. банка для збору рідини, що відсмоктується, 5. гумові трубки

Техніка проведення: апарат встановлюють на горизонтальній поверхні. В гумовий шланг вставляють аспіраційну трубку потрібного діаметру. Включивши апарат, за допомогою регулятора встановлюють потрібний ступінь розрідження. По мірі накопичення рідину видаляють з банки,апарат вимикають, відкручують гвинт, відводять убік скобу і виймають банку. Безперервно апарат може працювати 3—4 г. Після закінчення аспірації наконечники, шланги, аспіраційну трубку, катетери, банку для збору рідини, що відсмоктується, промивають теплою водою, досуха протирають і складають.

1

2

3

4

5

51

Підтримання прохідності дихальних шляхів під час спеціалізованого етапу реанімації

Орофарінгеальний повітропровід

Попереджує перекриття дихальних шляхів зсуненим назад

язиком. Це звільняє реаніматора від необхідності утримувати нижню щелепу виведеною протягом тривалого часу, хоча у більшості випадків все ж таки потрібно підтримувати підборіддя тому що повітропровід не забезпечує якісного відновлення прохідності дихальних шляхів, як і не захищає від аспірації стороннього матеріалу. Існують різні розміри повітропроводів(від 0 до 5) довжина яких повинна дорівнювати відстані між вирізкою грудини та кутом нижньої щелепи.

Показання для використання повітропроводу: - обструкція верхніх дихальних шляхів зсунутим назад язиком

при відсутності язикоглоткового рефлексу. - захист трахеальної інтубаційної трубки та ларінгеальної маски

від пошкодження зубами пацієнта. Методика: Покласти пацієнта на спину або на бік, ввести

змащений повітропровід в ротову порожнину в оберненому положенні і повернути його на 180°, як тільки він пройде піднебіння - перевірити вільне проходження повітря (можливе додаткове виведення нижньої щелепи та підборіддя).

52

Ризик: - травма губ, зубів або піднебіння. - провокування нудоти, блювоти, або ларінгеального спазму

внаслідок надмірно активних дій (при перших ознаках цих подій негайно видалити повітропровід) Протипоказання:

- заблоковані щелепи, - крихкість зубів - виражений глософарінгеальний рефлекс. - масивна кровотеча з підглоткового простору. - небезпека регургітації шлункового вмісту або блювота.

S-подібний повітряпровід (двійна трубка Сафара)

Виготовлений таким чином, що ротовий отвір пацієнта закривається гумовим еластичним щитком, а штучна вентиляція легенів проводиться через спеціальну трубку (вводиться і використовується як і оротрахеальний повітропровід)

53

Ларінгеальна маска

Це трубка із еластичною манжетою еліптичної форми на дистальному кінці (манжета здатна роздуватись і призначена для того, щоб забезпечити перекриття нижньої частини глотки навколо отвору гортані, сприяючи таким чином розміщенню отвору трубки у безпосередній близькості від отвору голосової щілини). Існують різні форми і розміри ларінгеальних масок

Переваги: - забезпечує прохідність і безпеку дихальних шляхів, навіть при

використанні людиною, яка не має навичок інтубації трахеї - у порівнянні із мішком Амбу - забезпечує більш надійну

вентиляцію легень.

Показання: - реанімація хворих, які потребують штучної вентиляції легень,

а можливість здійснення інтубації обмежена відсутністю навиків або необхідного обладнання.

- передбачувані або несподівані труднощі проведення інтубації.

Методика виконання: - змастити спинку і боки повністю здутої

манжети, після забезпечення прохідності дихальних шляхів, ввести ЛМ в ротову порожнину таким чином, щоб дистальний отвір був спрямований в напрямку хребта.

54

- просунути маску вперед притискаючи її до поверхні піднебіння, щоб досягнути задньої стінки глотки під візуальним контролем:(отвір маски не повинен згинатися вверх, отвір повинен "дивитися на язик")

- потім перемістити руку на проксимальний кінець трубки і натиснути на маску, доки трубка не опиниться у нижній частині глотки .

- накачати манжету відповідним об'ємом повітря (трубка повинна бути висунутою з рота на висоту 1-2 см і гортань має бути зміщеною вперед)

- конектор трубки приєднати до мішка Амбу чи іншого апарату для ШВЛ.

- прохідність дихальних шляхів підтверджують наступним чином: за допомогою мішка, приєднаного до трубки обережно продувають легені і відмічають наявність рухів грудної клітини, білатеральних дихальних шумів і витоку, що утворюється навколо манжети( при наявності всіх цих ознак прохідність дихальних шляхів вважається підтвердженою) Ризик

- перекриття дихальних шляхів внаслідок западіння надгортанника (витягніть трубку розправте манжету і повторіть спробу введення, притискуючи маску до піднебіння)

55

Протипоказання: - хронічні обструктивні захворювання легень, або потреба у

високому тиску вентиляції. - важка травма горла і ротової порожнини. - переповнення шлунку.

Інтубація трахеї

Метод, що забезпечує найбільш надійну безпеку та прохідність дихальних шляхів, порівняно з іншими методами ШВЛ. Проводятьінкубацію трахеї за допомогою ендотрахеальної трубки, що під контролем ларингоскопу вводиться в просвіт трахеї. Дистальна манжета запобігає витоку повітря, захищає трахеобронхіальне дерево від аспірації шлункового вмісту, дозволяє проводити ШВЛ з підвищеним тиском, дає можливість проводити санацію трахео-бронхіального дерева.

Інтубація трахеї може бути застосована до будь-якого пацієнта незалежно від віку: діаметр трубок становить від 3-4 мм для немовлят до 8-9 мм для дорослих.

Показання:всі показанні до проведення ШВЛна догоспітальному етапі (при умові достатнього володіння технікою проведення маніпуляції): - ЧМТ з втратою свідомості з відсутністю захисних рефлексів. - зупинка дихання (апное), або дихання агонального типу - серцево-легенева реанімація при зупинці кровообігу. - політравма з порушенням вітальних функцій. - стани при яких доцільне проведення вентиляції з підвищеним

тиском (набряк легенів, утоплення, отруєння чадним газом, травми грудної клітки ) На догоспітальному етапіперевагу надають оротрахеальній

інтубації.

56

Методика: - перед спробою інтубації необхідно

провести короткотривалу вентиляцію і оксигенацію пацієнта за допомогою дихального мішка, оснащеного клапаном і маскою

- покласти пацієнта на спину, щоб максимально відкрити

просвіт дихальних шляхів, потім підкласти подушку під голову, щоб зігнути нижні хребці шийного відділу і максимально розігнути атланто-потиличний суглоб (позиція «вдихання свіжого повітря»)

- підтримуючи лівою рукою рукоятку ларингоскопа, ввести його

клинок у правий кут рота уважно дивлячись, щоб нижня губа не потрапила між клинком та нижнім рядом зубів.

- повільно просунути клинок у напрямку задньої стінки глотки,

спрямовуючи йогодо центру - на рівні гортані відсунути тіло язика у лівий бік рота.

57

- коли кінчик ларингоскопу досягне гортані, підняти рукоятку ларингоскопу вгору і вперед (в напрямку з'єднання куполу з протилежною стінкою) і проконтролювати розташування кінчика ларингоскопу.

Якщо використовують викривлений клинок ларингоскопу, просувають кінчик клинка між спинкою язика і основою надгортанника, підтримуючи голову у відведеному назад положенні, для чого натискують на потилицю правою рукою. Якщо користуються ларингоскопом із прямим клинком, кінчик його слід розташувати безпосередньо під надгортанником.

Надгортанник

Задня стінка глотки

Язик

Язичок Верхні зуби

58

- розмістити кінчик клинка таким чином, щоб покращити спостереження за складками гортані

- ввести ендотархеальну трубку в ротову порожнину і далі

просувати її між голосовими зв'язками під контролем зору. При необхідності повернути трубку на 90° проти годинникової стрілки для того, щоб побачити, як вона проходить через відкриту голосову щілину (якщо огляду доступні тільки надгортанник і черпалоподібні хрящі, можна скористатися провідником). Натискання на перснеподібний хрящ гортані може також покращити огляд і запобігти ризику регургітації шлункового вмісту (прийом запропонований Sellik для зменшення частоти випадків аспірації шлункового вмісту під час наркозу, а приймаючи до уваги високу частоту легеневої аспірації, яка пов'язана із зупинкою серця, доцільно виконувати цей прийом для спеціалізованого та неспеціалізованого етапу реанімації ).

Трахея Черпалоподібний хрящ

Надгортанник

Язичок

Язик

Голосові зв’язки

59

Натискання може бути виконане двома пальцями – великим і вказівним, при цьому немає значення який палець з якого боку розташовувати. Для посилення ефекту можна натискати у протилежному напрямку на шию і спину (при загрозі блювоти необхідно негайно ослабити тиск на перснеподібний хрящ і перекласти пацієнта із спини на бік).

- провідник у трахеї розташований вірно, якщо при проходженні трахеальних кілець - відчувається характерний „клік” або коли він затримується в бронхіальному дереві. Видалити із ротової порожнини ларингоскоп і ввести по провіднику ендотрахеальну трубку в трахею

- як тільки трубка пройде між голосовими зв'язками - просунути її вперед таким чином, щоб манжета опинилась на 1-1.5 см. за голосовою щілиною що розкривається.

- роздути манжету за допомогою пілотної трубки (10-15 мл повітря)

- підритримуючи трубку, вийняти провідник. - перевірити знаходження трубки у трахеї (для цього необхідно

спостерігати за симетричністю рухів обох половин грудної клітки і вислуховувати дихальні шуми у підпахвинних ямках, в ділянці обох верхівок легень)

- зафіксувати трубку бинтом або лейкопластиром і перевірити ще раз розташування трубки.

- під час СЛР тривалість кожної спроби інтубації не повинна перевищувати 30 секунд. Якщо за цей час встановити трубку не вдалося, необхідно видалити її разом із ларингоскопом і провести вентиляцію киснем протягом 1-2 хвилин, після чого повторити спробу (якщо неможливо або небезпечно повертати пацієнта на спину, інтубація трахеї може бути проведена у положенні на боку, якщо пацієнт лежить просто на землі, реаніматор також має лягти на землю біля голови пацієнта і виконувати реанімаційні прийоми, спираючись на власні лікті.) Ризик:

- інтубація стравоходу - травма зубів, губ, язика, структур гортані і глотки - інтубація одного бронху (невдала спроба інтубації), яка не

була розпізнана своєчасно

60

- невірне розташування внаслідок згинання кінчику манжети підчас введення (необхідно видалити пристрій із дихальних шляхів, впевнитись у тому, що кінчик розправився і повторити спробу інтубації) У пацієнтів із збереженими рефлексами проведення ларингоскопії дуже

утруднене, через: виштовхування, кашель, напругу, спазми гортані, блювотний рефлекс, регургітацію шлункового вмісту. В таких випадках необхідно провести премедикацію (при екстреній інтубації для СЛР не проводиться): пацієнтам без свідомості з відсутністю захисних рефлексів – атропін 0.5-1.0 мл в/в ; пацієнтам без свідомості із збереженими захисними рефлексами- сібазон 1-2 мг (2-4 мл), або тіопентал- натрію 2-5 мг/кг ваги. (релаксанти не використовуються); премедикація для хворих в свідомості проводиться по загальноприйнятій методиці.

Комбітуб (Combitube)

Езофаготрахеальна двохпросвітна трубка яка забезпечує прохідність дихальних шляхів в ситуаціях, які потребують штучної вентиляції легень, а виконання ендотрахеальної інтубації неможливе через відсутність необхідного обладнання або навиків проведення маніпуляції.

Конструкція «Трахеальний» канал відкритий на

дистальному кінці і має манжету невеликого об’єму (подібний до інтубаційної трубки), а «стравохідний» канал закінчується сліпо, проте має отвір, який при введенні опиняється над рівнем голосової щілини і має велику (гіпофарінгеальну) манжету (об'єм 100 мл), розташовану таким чином, щоб при роздуванні займати нижню частину глотки. Якщо трубка введена в стравохід (у 80%) вентиляція пацієнта відбувається через отвір «езофагального каналу», який розташовується безпосередньо біля голосової щілини. Проникнення повітря в будь-яке інше місце попереджується за допомогою великої манжети. Якщо трубка введена у трахею (20%), то вентиляція відбувається через

61

«трахеальний» канал, а герметизація проводиться з допомогою малої манжети

Методика виконання:

- покласти пацієнта на спину, відновити прохідність дихальних шляхів

- всліпу ввести трубку в рот, акуратно просувати вперед до досягнення міткою трубки рівня зубів (20-25 см)

- через синій балончик-пілот роздути

фарінгеальну манжету, через білий балончик-пілот роздути маленьку дистальну

- перевірити знаходження трубки у трахеї

шляхом продування «трахеального» каналу, а також аускультації легень і спостереження за рухами грудної клітки.

- якщо трубка розташована у трахеї, продовжити вентиляцію через «трахеальний» канал

- якщо трубка розташована у стравоході,

роздуйте велику «гіпофарінгеальну» манжету і проводити вентиляцію через "стравохідний" канал. Ризик:

- пристрій відносно громіздкий і його застосування ускладнено у пацієнтів з маленьким ротом.

- манжети можуть бути пошкоджені гострими зубамипід час введення.

- якщо трубка невірно розташована у стравоході, може мати місце роздуття шлунку.

62

Протипоказання: - важка травма ротової порожнини і глотки. - малий розмір ротового отвору. - захворювання або опіки стравоходу кислотою чи лугом.

Підтримання прохідності дихальних шляхів за допомогою пункції крікотиреоідної мембрани

Проведення хірургічного підтримання прохідності дихальних

шляхів рідко буває необхідним у пацієнтів із зупинкою серця, за виключенням випадків травми голови і шиї. У пацієнтів із зупинкою серця, або великим ризиком її виникнення прямий хірургічний доступ до трахеї може бути виконаний через крікотиреоідну мембрану (за виключенням випадків масивної травми цієї ділянки). Трахеостомія при критичних станах надзвичайно важка і в умовах невідкладної допомоги не проводиться.

1. Пункційна крикотіреоїдостомія Методика виконання :

- хворий лежить на спині, під лопатки пацієнта підкладається валик, голова запрокидується, великим та вказівним пальцем фіксується гортань, та декілька підіймається вгору

- 10–20 мл шприцом для ін’єкцій, заповненим на 1/3 об’єму ізотонічним розчином натрію хлориду, голкою діаметром 14G (2.0мм) проводиться пункція lig. сonicum в напрямку декількакаудально, щоб запобігти пошкодження голосових зв'язок, при цьому проводять постійну аспірацію, доки не буде отримано потік повітря із дихальних шляхів.

- таким методом вводять 5-6 голок з широким просвітом

1. Щитоподібний хрящ 2. Конічна зв’язка 3. Перснеподібний хрящ

63

- можливе введення через просвіт голки еластичного провідника, по якому в трахею вводиться пластиковий катетер (на глибину 5 – 6 см, щоб його кінець розміщувався вище біфуркації). Провідник виймають, для підтвердження вірного розташування проводять повторну аспірацію повітря. Даний метод є методом вибору у дітей до 8 років. Для дорослих діаметр введених голок чи катетера недостатній

для забезпечення аби якої спонтанної вентиляції, тому необхідне застосування вентиляції під тиском за допомогою мішка Амбу, приєднаного через конектор від 3-х мм трахеальної трубки. Вентиляція, що забезпечується цим методом вкрай мала і достатня тільки для того, щоб виграти кілька хвилин для застосування інших методів вентиляції.

Протипоказання: - відсутність досвідченого персоналу і відповідного обладнання.

(це навичка, яку треба постійно підтримувати. Якщо людина не проводить цієї процедури регулярно, маніпуляція ризикована)

2. Крікотиреоїдостомія Проводиться спеціальним набором

для черезшкірної конікотомії PCK, в якому трахеостомічна трубка № 6 виготовлена з пластичного матеріалу і має на кінці манжету для фіксації, подібно до ендотрахеальної трубки. Застосування даного набору дозволяє установити канюлю в просвіт трахеї без втрати часу з мінімальним ризиком ускладнень.

Методика:

- скальпелем проводять розріз шкіри в місці проведення конікотомії

64

- з допомогою термовенту (жорсткий провідник з наконечником для контролю проходження в просвіт трахеї) в порожнину трахеї проводиться спочатку вертикально, а при досягненні задньої стінки трахеї (контроль з допомогою наконечника термовента), під кутом 45°

- вводиться трахеостомічна трубка, яка під

час вийманням провідника вводиться до фіксуючих крилець

- всередині трахеї трубка фіксується з

допомогою манжети, а до шкіри підшивається шовним матеріалом або фіксується лейкопластиром.

65

Штучна вентиляція легень

Вентиляція «рот в маску». Маска для обличчя, подібно тій, що

застосовується в анестезіологічній практиці, може бути використана для проведення вентиляції «рот у маску».

Односпрямований клапан спрямовує повітря, що видихає пацієнт, повз рота реаніматора і вловлює будь-які макроскопічні частки. Цей клапан дозволяє подолати почуття відрази і зменшує ризик інфікування.

Метод «рот у маску» передбачає використання двох рук і забезпечує кращу герметизацію, ніж метод штучної вентиляції за допомогою мішка Амбу. Також, як і при вентиляції «рот у рот», при цьому методі можуть мати місце надходження великого об'єму повітря, підвищення ризик роздування шлунку

Апарати для ШВЛ

Апарати для ШВЛ – це пристрої, що забезпечують періодичне переміщення дихального газу між легенями пацієнта і зовнішнім середовищем при відсутності спонтанного дихання. Дихальні апарати залежно від типу приводу і принципу перемикання фаз дихального циклу є ручні (джерело енергії — м'язова сила людини) і автоматичні де може бути використана різна енергія: електрична, енергія стислого газу (пневматичний привід), а також комбінація видів енергії (змішаний привід).

6. Апарати з ручним приводом

Прості по конструкції, портативні і не вимагають джерела

енергії або дихального газу. Можуть використовуватися для надання екстреної допомоги в будь-яких умовах

66

Переваги: - неінвазійна методика (може оволодіти кожний) - відсутність прямого контакту рятівника і пацієнта ("бар’єру

відрази") - забезпечується ШВЛ пацієнта атмосферним повітрям (21%

кисню). - концентрація кисню може бути підвищена до 50 %, якщо

приєднати джерело постачання. Апарат для штучного дихання РПА-2 Конструкція. Основний вузол

РПА-2 – гумовий гофрований мішок розміщений між двома жорсткими кришками. На нижній кришці мішка є всмоктуючий клапан, до якого при необхідності приєднуєтьсятрубка для подачі кисню з балону або іншого джерела Мішок через гофровану трубку з’єднується з клапанною коробкою, на відвід якої надівається маска або інтубаційна трубка. Апарат має запобіжний клапан, обмежуючий максимальний тиск в легенях. Із зовнішнього боку мішка, між кришками, укріплено два ремені з отворами. Ними регулюється робочий об'єм при підніманні мішка (0,25; 0,5; 1,5л). На верхній кришці укріплений шкіряний ремінь.

Проведення штучного дихання.На лице пацієнта щільно встановлюють маску, або апарат приєднують до інтубаційної трубки. На верхню кришку мішка, під ремінь, кладуть кисть правої руки і проводять ритмічне стискання і розтягування мішка. Під час стиснення повітря по трубці проходить в клапанну коробку, відкриває вихідний клапан і входить у маску або інтубаційну трубку, а звідти - в легені пацієнта - проходить вдих . Розтягнення мішка призводить до розрідження в його порожнині, при цьому - вихідний клапан закривається, мембрана в клапанній

67

коробці прогинається і відкриваються отвори для виходу повітря з легеней. Одночасно з видихом проходить заповнення мішка свіжим повітрям. При появі самостійного дихання штучне дихання проводять в такт, а при стабілізації самостійного дихання - маску знімають, або апарат від’єднують від інтубаційної трубки.

Дихальний мішок Амбу Двоклапанний мішок, що

роздувається самостійно, може бути приєднаний до маски, інтубаційної трубки, ларінгеальної маски або Соmbitube. - приєднання резервуарного мішку

забезпечує потік кисню до 8-10 л/хв., що підвищує концентрацію кисню у повітрі, що надходить, до 90%. Передбачається, що апарат має витримувати потік газу із швидкістю до 15 л/хв. без ушкоджень.

- деякі пристрої мають запобіжний клапан який попереджує перевищення тиску, спеціальні вентилі для ПТКВ.

- метод вибору ШВЛ у новонароджених і грудних дітей (особливо при відсутності досвіду рятівника) Методика:

- підібрати правильний розмір маски і мішка, які є: - для пацієнтів вагою більше 30 кг - для пацієнтів вагою 7-30 кг - для дітей вагою до 7 кг

- відновити прохідність дихальних шляхів (розігнути голову, висунути вперед нижню щелепу по можливості – використати повітряпроводи)

- мізинцем, безіменним і середнім пальцями однієї руки зафіксувати підборіддя, а великим та вказівними пальцями

- притиснути маску навколо роту і носу пацієнта - С – захоплення – протилежною рукою ритмічно стискати

мішок, слідкуючи за дихальними рухами грудної клітки

68

(необхідно слідкувати, щоб було достатньо часу для пасивного видиху пацієнта) Якщо необхідне продовження

штучної вентиляції за допомогою дихального мішку з клапаном і маскою, перевага надається методиці, яку виконують дві особи: одна утримує обома руками маску на обличчі пацієнта, а асистент стискає мішок. При запропонованому способі досягається краща герметизація, підвищується ефективність вентиляції легень пацієнта та полегшується утримання виведеної нижньої щелепи.

Об'єм вентиляції: Частота дихальних рухів і дихальний об’єм, залежать від віку і ваги тіла пацієнта. Вік Частота

дихань/хв. Дихальний об’єм/мл

Новонароджений 45 – 50 20 – 35 Грудний вік 30 – 40 40 – 100 Дошкільний вік 20 – 30 150 – 200 Шкільний вік 16 – 20 300 – 400 Підліток 14 – 16 300 – 500 Дорослий 10 – 14 500 - 1000

Адекватний об'єм, що має надходити під час серцево-легеневої реанімації, повинен викликати рухи грудної клітки, які можна побачити, і складати близько 10мл/кг ваги тіла. Кожне вдування займає 1,5-2 секунди. Реаніматор повинен чекати, доки грудна клітка повністю опуститься, перед тим як зробити новий вдих. Зазвичай це займає 2-4 секунди. Відповідно, кожні 10 дихальних циклів займають близько 40-60 секунд. Тривалість видиху не має значення. Перед тим, як робити новий вдих, треба дочекатися повного опущення грудної клітки. Повітря, що видихається, містить приблизно 17 % кисню. Мета постачання найвищої концентрації кисню цілком досяжна. При цьому міркування про побічний вплив високих концентрацій кисню на стан гіпоксії у

69

деяких пацієнтів із хронічними обструктивними захворюваннями легень не повинно прийматися до уваги під час СЛР.

При дуже великому дихальному об’ємі в носоглотці пацієнта підвищується тиск, що сприяє попаданню повітря через стравохід в шлунок. Розтягнений шлунок підвищує ризик регургітації і аспірації, а також збільшує внутрішньогрудний тиск із зменшенням повернення крові до серця.

При недостатньому дихальному об’ємі немає адекватного газообміну. При диханні "рот до роту" або "рот до носу" у рятівника можуть

розвинутися судоми на фоні гіпервентиляції.

2. Апарати, що застосовують при проведенні ШВЛ

За наявності гострих порушень дихання, що призводять до гіпоксемії, гіперкапнії і дихальному ацидозу, при показниках РаО2 <50 мм. рт.ст., SaO2 < 75, РаСО2 > 45мм.рт.ст., рН крові < 7,30 необхідний перевід пацієнта на ШВЛ. Для проведення екстреної ШВЛ на догоспітальному етапі використовують автоматичні кисневі апарати з можливістю застосування високих концентрацій кисню, що збільшує ефективність допомоги, враховуючи роль гіпоксії при розвитку термінальних станів.

Апарат «Кокчетав-1»

Призначений для проведення ШВЛ з активним вдихом і пасивним видихом. Апарат працює «за часом», від пневматичного джерела живлення (кисневі балони) з попередньо встановленими: тиском, частотою та об’ємом вентиляції.Простота обслуговування апарату дозволяє середньому медичному персоналу швидко вводити його в дію.

Конструкція: приладовий ящик,у якому розміщені кисневий балон із вентилем (кріпиться хомутом), блок живлення, на панелі якого є манометр, штуцери «зарядка балона», «живлення від мережі» з гайками заглушками, пневмотумблер, який шлангом з’єднаний з дихальним клапаном, рото-носовою маскою.

В кришці укріплені необхідні при використанні: язикотримач, роторозширювач, конектори, повітряпроводи, дихальний мішок, рото-носові маски. На внутрішній поверхні кришки розміщені стислі інструкції з експлуатації апарата.

70

штуцер живлення 2. манометр 3. штуцер зарядки балона 4. кисневий балон 5. вентиль кисневого балону 6. дихальний клапан 7. рото-носова маска Порядок роботи:

- переконатись, що апарат працює: до клапана дихального контуру замість маски приєднати контрольний дихальний мішок, повільно відкрити вентиль, по манометру переконатися в наявності кисню в балоні;

- включити пневмотумблер (при відкритому вентилі і включеному пневмотумблері не повинно бути травлення газу (на слух) і падіння тиску по манометру, а повинен бути чутний легкий стукіт при переключенні пневмоелементів, контрольний дихальний мішок повинен періодично наповнюватися до відповідного об’єму і стискатися - апарат справний;

- зняти дихальний мішок з дихального клапана і приєднати до нього маску потрібного розміру;

- надіти маску на обличчя пацієнта та закріпити її; - після закінчення проведення ШВЛ - зняти маску, вийняти

повітряпровід із дихальних шляхів, закрити вентиль балона, виключити пневмотумблер Примітка: Забороняється використовувати тумблер для імітації частоти

дихань вручну, тому що це може вивести апарат із ладу. Не припускається залишати вентиль балона відкритим при включеному тумблері.

Фіксовані параметри вентиляції в деяких випадках являються недоліком і тому нові автоматичні апарати ШВЛ, розроблені з врахуванням слідуючих вимог:

7

4

3

2

5

1

6

71

- використовування контрольованої вентиляції з можливістю встановлення частоти і концентрації O2 в діапазоні 55-100%.

- екстрена реанімація починається з гіпервентиляції за рахунок 100% кисню; після реоксигенаціі дихальний об'єм, необхідна швидкість вентиляції, залежно від стану пацієнта і його захворювання встановлюються вручну.

- забезпечення високого ступеню безпеки пацієнта і оператора, можливість встановлення тиску при вдуванні за допомогою клапана безпеки,

- наявність системи тривоги. - для контрольно-допоміжної вентиляції легень під час роботи з

приладом вручну - для кожного пацієнта встановлюється необхідна частота дихання та хвилинний об'єм

- можливість живлення від автономного джерела-кисневий балон 2л з редуктором і споживання мінімальної кількості кисню.

- додаткова фільтрація повітря, антибактеріальний захист; - використання різних кольорів що полегшує використання для

дорослого і дитини. - можливість автоклавування дихального контуру і клапана

пацієнта. - можливе додаткове оснащення приладів автоматичним

відсмоктувачем для аспірації, або комбінації : кисневий інгалятор з швидкістю подачі кисню 0-15л/хв і відсмоктувач.

- можлива додаткова комплектація пульсоксиметром, або капнографом, які фіксуються на загальній базі.

Апарат Oxylog 1000(Draeger)

Призначений для ШВЛ

пацієнтам із хвилинним об’ємом вентиляції від 3 літрів за хвилину.

Передбачено - функцію індикації

інспіраторного тиску в дихальних шляхах Paw

- звукову й візуальну сигналізацію для:низького тиску в дихальних

72

шляхах Paw - високого тиску в дихальних шляхах Paw - низького тиску подачі кисню Psuppiy

Пердня панель, елементи управління:

1. Мережний вимикач O/I (ВИКЛ/ВКЛ) 2. Ручка «MV» для регулювання хвилинного об’єму 3. Ручка «Freq.» для регулювання частоти вентиляції 4. Ручка встановлення верхньої границі тривоги «Рмах» після

досягнення встановленої межі тиску апарат обмежує тиск в дихальних шляхах, скидаючи частину повітря.

5. Манометр показує інспіраторний тиск у дихальних шляхах 6. Індикатор (припинення звукового сигналу тривоги) 7. Клавіша для припинення звукового сигналу тривоги. 8. Індикатор «Paw »(нижня границя тривоги Paw) світиться

червоним при перевищенні заданого значення. 9. Індикатор «Paw » (верхня границя тривоги Paw) світиться

червоним при недосягненні заданого значення. 10. Індикатор «Psupply» для індикації тиску газу на вході: зелений

колір вказує на достатній, червоний – на недостатній рівень газу який поступає в апарат.

11. Перемикач режиму «Air Mix / NoAir Mix» дозволяє вибирати концентрацію кисню: 60 об. % 02або 100 об. % 02.

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

11

73

Скорочення й умовні позначки: IPPV Intermittent Positive Pressure Ventilation ШВЛ із переміжним

позитивним тиском на вдосі. PEEP Positive End Exspiratory Pressure ПТКВ

символ встановлення частоти вентиляції і тиску в дихальних шляхах під час реанімації (ШВЛ із одночасним масажем серця)

Функціональна перевірка - Прикріпити імітатор легенів до дихального клапана. - Задати наступні робочі параметри:

«MV» прибл. 10 л/хв «Freq» прибл. 10 за 1/хв «Ротах» прибл. 55 мбар Мережний вимикач I (ВКП) Перемикач режиму «NoAirMix»

- Включити апарат - Стиснути імітатор легенів, щоб манометр показав тиск у

дихальних шляхах прибл. 60 мбар: загориться червоний індикатор «Paw », включиться звуковий сигнал.

- Від’єнати імітатор легенів: загориться червоний індикатор «Paw », вмикається звуковий сигнал.

- Після 5 циклів вдох-видих процес штучної вентиляції стабілізується, тому тривожна сигналізація спрацьовувати не повинна. Регуляція частоти і об’єму вентиляції IPPV: Для зручності користувача при швидкому попередньому

встановлені параметрів «Freq.» та «MV» передбачені шкали з кольоровим кодуванням ділянок:

Група пацієнтів Freq. – частота ветиляції 1/хв

MV – об’єм л/хв

Зелений діапазон для грудних дітей

від 28 до 54 від 3 до 5

Синій діапазон для дітей

від 20 до 28 від 5 до 9

Коричневий діапазон - дорослі

від 4 до 20 від 9 до 20

74

Перевірка сигналу тривоги «Paw » Настроювання зберігається.

12. Повністю стисніть імітатор легенів і спостерігайте за показаннями манометра: - Oxylog 1000 обмежує тиск у дихальних шляхах приблизно

до 55 мбар. - Загоряється червоний індикатор «Paw »,

включається звуковий сигнал тривоги. 2. Відпустіть імітатор легенів, дайте йому розтиснутися.

- Індикатор «Paw » і звуковий сигнал тривоги вимикаються.

Перевірка сигналу тривоги «Paw » Параметри зберігається.

3 Зніміть імітатор легенів з дихального клапана: 4 загориться червоний індикатор «Paw », включиться

звуковий сигнал тривоги. 5 Натисніть клавішу « », 4 індикатор «Paw » продовжує горіти червоним кольором,

сигнал тривоги вимикається макс, на 2 хвилини. 6 Колір індикатора « » міняється на жовтий, що вказує на

припинення звукового сигналу тривоги. 3 Знову приєднайте імітатор легенів: 4 Індикатор «Paw »і сигнал тривоги вимикаються.

Перевірка тривоги «Psupply» 1. Перервіть подачу газу.

- Закрийте вентиль балона або витягніть штекер шланга для подачі газу з газової розетки:

- колір індикатора «Psupply» зміниться із зеленого на червоний: у цьому випадку акустичний сигнал тривоги не звучить.

2. Відновіть подачу газу: - колір індикатора «Psupply» зміниться із червоного на

зелений. 3. Зніміть імітатор легенів з дихального клапана.

Після підключення пацієнта: 1. Скорегувати настроювання «MV» залежно від стану пацієнта. 2. Перевірити тиск у дихальних шляхах за показниками

манометра.

75

4

3. Встановити необхідну верхню границю тривоги «Рмах». 4. Задати перемикачем необхідну концентрацію 02:

Air Mix = 60 % 02 або No Air Mix = 100 %02. Подальше застосування за загальноприйнятою методикою для

апаратів ШВЛ.

А-ИВЛ/ВВЛ - "ТМТ" Призначений для проведення керованої штучної вентиляції

легень (ШВЛ) і допоміжної штучної вентиляції легенів (ВВЛ) киснево-повітряною сумішшю.

Апарат забезпечує: − Керовану ШВЛ з перемиканням дихального циклу за часом, з

активним вдихом і пасивним видихом. − Допоміжну ШВЛ (ВВЛ) в режимах відкликання на дихальні

зусилля пацієнта ("на вимогу") і примусової подачі дихального газу при відсутності дихального зусилля пацієнта ("автоматичний"). Елементи управління:

1. Кнопка "Старт / Стоп". 2. Світлодіодний індикатор робочого тиску на виході

("Пацієнт").

7

8

2

1

3

4

5

6

76

3. Ручка регулювання величини хвилинної вентиляції. Має дві шкали: верхня – режим «дорослі», нижня – режим «діти».

4. Перемикач частоти вентиляції в режимі ШВЛ або часу вдиху в режимі ВВЛ.

5. Перемикач часу очікування ("Пауза"), дихального зусилля пацієнта в режимі ВВЛ.

6. Перемикач вибору режимів роботи ("Дорослі-Діти», «ШВЛ - ВВЛ") і величини запускає розрядження в режимі ВВЛ.

7. Вхідний штуцер. 8. Вихідний штуцер по ISO F15 "Пацієнт", з поворотною

ручкою перемикача складу киснево-повітряної суміші (50 або 100% кисню).

Порядок роботи: Перед підключенням апарату до пацієнта необхідно:

- Підібрати маску по обличчю пацієнта; - Переконатися в справності апарату, для цього:

· повільно відкрити вентиль балона; · по вбудованому манометру переконатися в наявності

кисню в балоні; · встановити перемикач в положення "ШВЛ"; · натиснути кнопку «старт - стоп» і утримати її у

включеному стані більш 1сек. · на виході з маски з'явиться переривчастий потік газу; · прикриваючи рукою вихід газу з дихальної маски,

переконатися в наявності показань газорозрядного індикатора;

Для роботи апарату від пневмосети або будь-якого іншого джерела живлення з тиском від 0,2 до 0,5 МПа (від 2 до 5кгс/см2) необхідно зняти балон з держателя і приєднати до апарату шланг харчування (Зм) з комплекту приладдя. Другий кінець шланга харчування приєднати до вихідного штуцера джерела живлення. - Для проведення ШВЛ киснем і киснево-повітряною сумішшю

необхідно: · ввести в дихальні шляхи пацієнта ендотрахеальну

трубку або воздуховод; · встановити перемикач режиму роботи в положення

"ШВЛ". Перемикачами "ВЕНТИЛЯЦІЯ", "ЧАСТОТА",

77

6

7

5

2

8

3

4

1

"О2%», - встановити необхідні параметри вентиляції і склад дихального газу ("100% О2" або "50% О2");

· одягти маску на обличчя пацієнта і закріпити її. · натиснути кнопку «старт - стоп».

- Для проведення ВВЛ киснем і киснево-повітряною сумішшю необхідно:

· Перемикачем режиму роботи встановити величину запускає розрідження. Перемикачами часу вдиху, часу очікування дихального зусилля, "О2%" і ручкою хвилинної вентиляції встановити необхідні параметри вентиляції і склад дихального газу ("100% О2" або "50% О2");

· Натиснути кнопку «старт - стоп».

Пульсоксиметри Призначені для черезшкірного неінвазійного моніторингу

ступеню насичення киснем гемоглобіну артеріальної крові (сатурації Sp02) і частоти серцевих скорочень (ЧСС) у всіх випадках пов’язаних з можливістю виникнення гіпоксії (серцева, легенева недостатність, порушення кровообігу).

Ютасокси 200 Елементи управління:

78

1. кнопка включення/вимикання пульсоксиметра (на боковій

панелі приладу) 2. світлодіодна шкала для індикації режиму живлення 3. цифровий індикатор показника пульсу 4. цифровий індикатор показника сатураціїSp02 5. світлодіодна шкала для індикації пульсової хвилі 6. кнопки регулювання звучності звукового сигналу, та

встановлення межі спрацьовування тривоги 7. кнопка для тимчасового відключення звукової сигналізації 8. кнопка встановлення спеціальних режимів

Ютасокси 201 Розміщення елементів панелі управління:

1. кнопка включення/вимикання пульсоксиметра 2. світлодіодна шкала для індикації режиму живлення 3. цифрові індикатори «Sp02» (зверху) і «частоти пульсу»

(знизу) 4. світлодіодна шкала для індикації пульсової хвилі і (у

службовому режимі) напруги на акумуляторі 5. кнопки встановлення меж спрацьовування і регулювання

гучності тривоги і звукового супроводупульсу (▲ і ▼)

3

8

6

5

7

4

1

2

79

8

6. кнопка встановлення режимівіндикації і керування («SET») 7. кнопка тимчасового відключення звукової сигналізації 8. датчик

Підготовка до роботи

- встановити прилад у зручне для роботи положення. - підключити пульсоксиметричний датчик до входу Sp02. - встановити датчик на добре

васкуляризовану частину тіла, де передбачається гарна пульсова хвиля таким чином, щоб джерело світла виявилося напроти фотоприймача (випромінювання повинне попадати на приймач). Порядок роботи:

- включити прибор натиснувши і утримуючи кнопку ВКЛ/ВИКЛ декілька секунд (кнопка 1) – пролунає звуковий сигнал, що свідчить про виконання програми автотестування і готовності приладу до роботи; У випадку правильно встановленого датчика прилад

автоматично адаптується до параметрів протягом 10-ти секунд, про що свідчить початок шкальної індикації пульсової хвилі і поява індикації на цифрових.

Тональність звукових сигналів, що супроводжують шкальну індикацію пульсової хвилі, змінюється залежно від величини Sp02. Діапазон вимірів розбитий на чотири інтервали: від 99 до 94%, від 93 до 90%, від 89 до 85% і нижче 85%; кожному інтервалу відповідає своя тональність звукових сигналів: нижче Sp02 - нижче тональність.

Прилади подають сигнал тривоги в наступних випадках: - при виході показань за встановлені межі спрацює звуковий

сигнал змінної тональності й миготіння показань відповідного цифрового індикатора.

- при порушенні правильного встановлення датчика (відсутності датчика) і/або зникненні (критичному ослабленні) пульсової хвилі - звуковий сигнал змінної тональності й миготливих рисок на цифрових індикаторах, відсутність індикації пульсової хвилі.

80

Встановлення спеціальних режимів (кнопка «SET»: - перше натискання - встановлення режимів роботи: дорослий –

«Adl», неонатальний – «nEO» - друге натискання - встановлення верхньої межі тривоги по

сатурації - третє натискання - встановлення нижньої межі тривоги по

сатурації - четверте натискання - встановлення верхньої межі тривоги по

частоті пульсу - п’яте натискання - встановлення нижньої межі тривоги по

частоті пульсу - шосте натискання - режим контролю зарядки акумулятора - сьоме натискання - переводить прибор в режим індикації

поточних показників Зміна параметрів проводиться кнопками ▲ і ▼ Увага! Значне зниження А/Т пацієнта, переохолодження

кінцівок веде до різкого ослаблення або припинення пульсації, що у свою чергу зменшує вірогідність моніторингу. Для відновлення пульсації необхідно зігріти кисть або переставити датчик на інше місце.

81

Етап Е (ЕCG) - електрокардіографія

Контроль і відновлення роботи серця повинні починатися із запису ЕКГ, що дозволяє провести диференційний діагноз між основними причинами зупинки кровообігу (фібриляція шлуночків, асистолія, електромеханічна дисоціація). Електрокардіографи – прилади, які реєструють і проводять запис на діаграмній плівці змін електричних потенціалів (ЕП) мембран міокардіоцитів. В основу їх роботи покладений гальванічний принцип. Прилад складається з підсилювально-реєструючого блоку на який через кабель відведень пацієнта передаються ЕП, стрічкопротяжного механізму і блоку живлення.

9. Стандартні відведення Для реєстрації стандартних відведень з кінцівок кабель

пацієнта має 4 електроди, які підключаються:

права рука – червоний (одне кільце) ліва рука – жовтий (два кільця) ліва нога – зелений (три кільця) права нога – чорний (земля)

З кінцівок реєструються біполярні відведення по Ейнтховену

І ліва рука - права рука ІІ ліва нога - права нога ІІІ ліва нога - права нога

А також монополярні відведенняза Гольдбергером (підсилені):

aVR - потенціал правої руки aVL -потенціал лівої руки aVF –потенціал лівої ноги

82

Для реєстрації грудних відведень (однополярні) в апаратах є 1, або 6 електродів, які почергово, або одночасно встановлюються в міжребір’ях:

- V1 – четверте міжребір’я по білягрудинній лінії справа

- V2 –четверте міжребір’я по пригрудинній лінії зліва

- V3 – між V2-V4 - V4 – п’яте міжребір’я по

середньоключичній лінії зліва (як правило, верхівка серця)

- V5 – по передній під пахвинній лінії на рівні V4 зліва - V6 – по середній під пахвинній лінії на рівні V4 зліва

10. Спеціальні (задні) грудні відведення

(зліва): - V7 – задня підпахвинна лінія на рівні V4 - V8 – середньолопаткова лінія на рівні V4 - V9 – паравертебральна лінія на рівні V4

11. Відведення за Небом(біполярні): - електрод з правої руки (червоний) встановлюють в другому

міжребір’ї справа від грудини; - електрод з лівої ноги (зелений) на верхівку серця (V4) - електрод з лівої руки (жовтий) встановлюють на рівні V4

по задній підпахвинній лінії. - встановлюючи послідовно перемикач стандартних

відведень проводять запис: І – Dorsalis, ІІ – Anterior, ІІІ – Inferior

12. Відведення за Слапаком (біполярні): - електрод з лівої руки (жовтий) встановлюють на рівні V4

по задній підпахвинній лінії - електрод з правої руки (червоний) з допомогою груші для

запису грудних відведень послідовно встановлюють по другому міжребір’ї зліва: S1 – парастернальна лінія

83

S2 – середина між парастернальною і середньо-ключичною лініями S3 – средньоключична лінія зліва від грудини; S4 – пердня підпахвинна лінія. Запис всіх відведень проводиться на першому (І) стандартному відведенні.

5. Високі грудні відведення (однополярні): - V1' – друге міжребір’я по пригрудинній лінії справа - V2' – друге міжребір’я по пригрудинній лінії зліва - V3' – між V2-V4 - V4' – третє міжребір’я по середньоключичній лінії зліва - V5' – по передній підпахвинній лінії на рівні V4 зліва - V6' – по середній підпахвинній лінії на рівні V4 зліва

Порядок запису ЕКГ:

- встановити ЕК у зручне для оператора положення - заправити діаграмну стрічку (спосіб залежить від моделі ЕК) - накласти електроди відповідно до загальноприйнятої методики

(закріпити 4 пластинчаті електроди на внутрішній поверхні нижньої третини передпліч і гомілок, на грудну клітку встановити 1 або 6 грудних електродів з допомогою груш – присмоктувачів); для забезпечення контакту під електроди встановити марлеву прокладку, змочену фіз. розчином, або змочити шкіру в місцях накладання електродів

- приєднати відповідно маркуванню кабелі відведень - включити живлення (при підключенні до електромережі

апарат необхідно заземлити) - встановити режим запису (оптимально: швидкість-50 мм/с,

вольтаж -10 мВ, при необхідності – фільтр) - провести запис ЕКГ:

1) в ручному режимі, послідовно переключаючи відведення кнопкою переключення відведень (при перемиканні відведень заспокоєння включається автоматично на 1 с; якщо є потреба збільшення часу заспокоєння потрібно включати заспокоєння за допомогою кнопки). Якщо при реєстрації електрокардіограми розмах запису перевищує ширину поля запису, або розмах запису занадто малий, варто змінити чутливість электрокардіогрофа, встановивши

84

чутливість 5 мм/мв або 20 мм/мв, знову записати калібровані імпульси, що вказують чутливість електрокардіографа, і зареєструвати електрокардіограму в потрібному відведенні. Запис калібровочного сигналу може проводитися в будь-якому відведенні

2) в автоматичному режимі переключення відведень проходить автоматично.

- після запису ЕКГ апарат виключають, від пацієнта від’єднують кабель відведень, електроди дезінфікують 1% розчином хлораміну і витирають насухо. Слід пам’ятати:

- під час запису ЕКГ пацієнт не повинен рухатися, напружуватися, торкатися корпусу кардіографа.

- оператор не повинен одночасно торкатися пацієнта і ЕК. - при одночасній роботі ЕК і дефібрилятора - електроди ЕК не

повинні торкатися електродів дефібрилятора. - якщо є поміхи ("наводка") - високочастотні однакової

амплітуди коливання - перевірити заземлення, контакт електродів із шкірою пацієнта; тремор – низькочастотні різної амплітуди коливання – зігріти, заспокоїти пацієнта; "нестійка ізолінія" - запис ЕКГ проводити в ручному режимі, після кожного відведення включати кнопку "ЗАСП", або витримувати паузу кілька секунд.

При пошкодженні (обриві)електродів: - пошкодження червоного електрода – неможливий запис І, ІІ

стандартних відведень (запис ЕКГ проводять на ІІІ стандартному відведенні, а електроди для запису відведень встановлюють: І – жовтий - права рука, зелений - ліва рука, ІІ – жовтий - права рука, зелений - ліва нога, ІІІ – електроди на місці, avR – жовтий права рука (запис на avL)

- пошкодження жовтого електрода – неможливий запис І, ІІІ відведень (запис ЕКГ проводять на ІІ стандартному відведенні, а електроди встановлюють: І – червоний - на місці, зелений - ліва рука, ІІ – електроди на місці , ІІІ – червоний - ліва рука, зелений - ліва нога , avL – червоний - ліва рука (запис на avR)

- пошкодження зеленого електрода – неможливий запис ІІ, ІІІ відведень (запис ЕКГ проводиться на І стандартному відведенні, а електроди встановлюються: І – електроди на місці, ІІ – червоний-права рука, жовтий-ліва нога, ІІІ – червоний-ліва рука,жовтий - ліва нога. avF – жовтий - ліва нога (запис на avL),або червоний - ліва нога (запис на avR)

85

Моделі електрокардіографів

ЭК1Т - 04«Аксіон» Одноканальний з ручним та

автоматичним способом запису, з комбінованим типом живлення (акумуляторні батареї вмонтовані в корпус, час зарядки батарей - близько 12 год)

Не потребує заземлення, входи ЕК захищені від імпульсів дефібрилятора з енергією до 200Дж .

Умови експлуатації: - температура зовнішнього середовища + 10 - + 35, - відносна вологість повітря не більше 80% при t + 25

Розміщення елементів панелі управління:

1. кнопка пуску/зупинки запису ЕКГ СТАРТ/СТОП 2. індикатор перегрузки (горить при непідключеному кабелі

пацієнта, неправильно накладених електродах). 3. кнопка повернення у вихідний стан 4. кнопки перемикання відведень 5. індикатор перевантаження підсилювача біопотенціалів 6. кнопка управління режимом заспокоєння 7. кнопка подачі калібровочногї напруги (1mV) 8. індикатор серцевих скорочень (ПУЛЬС)

1

8

7

6

3

4

12

11

10

9

13

2

5

86

9. кнопка переключень режиму запису з ручного на автоматичний

10. кнопка включення антитреморного фільтру 11. кнопка перемикання швидкості запису 25-50 мм/с 12. кнопка перемикання чутливості

мм/мВ 5-10-20 13. індикатори переключення

відведень 14. кнопка включення/вимкнення

приладу 15. індикатор розряду акумуляторів

(при розряді світиться) Порядок роботи:

- включити апарат (кнопка 14 – на боковій панелі апарату) - вибрати режим запису (кнопка 9)

· при ручному режимі запису – натиснути на кнопку «старт/стоп» (кнопка 1) провести калібрування (кнопка 7) далі, змінюючи положення перемикача(кнопка 4→), послідовно записати відведення.

· для запису ЕКГ в автоматичному режимі натиснути на кнопку "старт/стоп"; при цьому послідовно записуються калібровочний сигнал і відведення.

ЭК1Т-07 «Аксіон»

Одноканальний із ручним та

автоматичним способом запису. Живлення комбіноване (електромережа/акумуляторні батареї вмонтовані в корпус, час зарядки батарей – не більше 12 год.). Не потребує заземлення, входи ЕК захищені від імпульсів дефібрилятора з енергією до 360 Дж.

15

14

87

Розміщення елементів управління:

1. кнопка пуску/зупинки запису ЕКГ ПУСК/СТОП 2. індикатор перегрузки підсилювача біопотенціалів (горить при

непідключеному кабелі пацієнта, неправильно накладених електродах)

3. кнопки перемикання відведень 4. кнопка активації антитреморного фільтру 5. кнопка управління режимом заспокоєння 6. кнопка перемикання швидкості запису ЕКГ (25/50 мм/с) 7. кнопка переключення чутливості запису 5 – 10 – 20 мм /мВ 8. кнопки зміщення лінії запису вниз ▼/ вверх ▲ 9. кнопка включення/вимкнення

приладу 10. індикатор розряду акумуляторів(при

розряді світиться червоним світлом) 11. індикатор заряду акумуляторів

(світиться жовтим світломпри заряді і роботі від мережі) Порядок роботи:

- включити апарат (кнопка 9) - вибрати режим запису (кнопка 3)

· при ручному режимі запису – змінюючи положення перемикача(кнопка 3), послідовно записати відведення натискаючи на кнопку «старт/стоп» (кнопка 1)

7

6

5

4

8

2

1

3

9

10

11

88

· для запису ЕКГ в автоматичному режимі –виставити перемикач відведень (кнопка 3) в положення «***», натиснути на кнопку "старт/стоп"; при цьому послідовно записуються калібровочний сигнал і відведення.

Горіння індикатора «Аварія» буде при натисканні кнопки «Пуск» і невстановленому носію запису

ЕК1Т- МиДаС

Одноканальний з комбінованим живленням, автоматичним або ручним режимом запису ЕКГ(друкується через термопринтер), архівацією в пам’ять 10 ЕКГ, грудні відведення реєструються одним електродом, який переставляють відповідно відведенням. Має графічний екран, для візуального контролю ЕКГ, невеликі розміри і вагу.

Розміщення елементів управління:

1. кнопка включення/вимкнення приладу 2. індикатор заряду акумуляторів 3. кнопка ПУСК/СТОП /вхід в меню настройок (після зупинки

запису)

2

8 9 1 5 6 7

10

3 4

89

4. запис в ручному режимі 5. запис в автоматичному режимі 6. запис копії останньої ЕКГ, записаної в автоматичному режимі 7. включення/виключення антитреморного фільтра 8. перемикач швидкості 25 – 50 мм/с 9. вибір чутливості 5 – 10 – 20 мм/с 10. вибір відведень вперед/назад / пересування по меню

Порядок роботи:

- включити апарат (кнопка 1) - вибрати режим запису (кнопки4,5,6)

· при ручному режимі запису (кнопка 4) – змінюючи положення перемикача(кнопка 10), послідовно записати відведення натискаючи на кнопку «старт/стоп» (кнопка 3)

· для запису ЕКГ в автоматичному режимі (кнопка 5) –натиснути на кнопку "старт/стоп"; при цьому послідовно записуються калібровочний сигнал і відведення.

«ЮКАРД - 100» Триканальний з комбінованим

живленням (заряд батареї близько 4 годин) автоматичним або ручним режимом запису ЕКГможливістю передачі даних в ДДЦ по: «Dial-up»; «GSM»; «USB»каналах; архівом до 50 ЕКГ.

Розміщення елементів управління:

1. Кнопка включення і виключення приладу 2. Індикатор електроживлення від зовнішнього джерела: горить

постійним зеленим світлом - при підключенні до зовнішнього джерела живлення з повною зарядкою акумуляторної батареї;зеленим світлом в режимі мигання - при заряджанні акумуляторної батареї;

90

3. Індикатор електроживлення від акумуляторної батареї: горить постійним жовтимсвітлом - при роботі приладу від вбудованого акумулятора; жовтим світлом в режимі мигання - при критичному розряді акумулятора 4. кнопка служить для управління механізмом протяжки термопаперу. Натиснення даної кнопки

приводить до протяжки термопаперу на 3 см 5. «ФІЛЬТР»- кнопка антитреморного фільтру (35 Гц)

6. Кнопка - встановлення мілівольт (5-10-20) 7. «СТОП» служить для фіксації на екрані дисплея зображення

ЕКГ-кривих. При цьому в оперативній пам'яті приладу зберігаються ЕКГ- криві 10-ти секундної тривалості, одержані до натиснення на кнопку «СТОП». Спрацьовує тільки після накопичення необхідного об'єму інформації в пам'ять приладу повне заповнення горизонтального стовпця в нижній частині дисплея

8. «ДРУК» призначена для друку інформації з оперативної або незалежної пам'яті приладу

9. «ЗАПИС» призначена для запису в пам'ять ЕКГ- кривих 10. «МЕНЮ» призначена для встановлення оптимальних для

необхідних для роботи параметрів 11. Кнопки «+» і «-» в різних режимах роботи ЕКГ виконують

наступні функції: - при роботі в режимі реєстрації ЕКГ - регулюють

контрастність зображення («+» збільшує, «-» зменшує); - при зупинці ЕКГ на дисплеї (після натиснення на кнопку

СТОП) і при прогляданні ЕКГ із запису, дозволяють переглядати на дисплеї всі 10 секунд запису ЕКГ;

8 9

6

5

7

4

10 11

11

12

12

3

1

2

91

- у режимі меню - за допомогою кнопок «+» і «-» встановлюється величина параметрів, або переклад курсору з основного меню в підміню.

- у режимі меню «запису» - для висновку вибраної ЕКГ на дисплей.

12. Кнопки ▼ та ▲ у режимі «основного екрану» міняють вікна з зображеннями різних відведень поточної електрокардіограми, а в режимі «меню» здійснює вибір розділів і параметрів. Порядок роботи:

1. Включення приладу – натиснути і кілька секунд утримати кнопку включення приладудо загорання дисплея. 16. Проведення настройки реєстрації та запису ЕКГ,

виставляючи - чутливість (5,10,20), - швидкість (25,50), - звукове супроводження

(вкл/викл), - систему відведень

(стандартні, по Небу, по Слапаку),

- відображення кількості відведень при одночасному виводі на екран (3 або 6),

- вкл/викл авто печаті (печать ЕКГ при збереженні і запису її в пам'ять приладу),

- вкл/викл авто передачі ЕКГ в діагностичний центр при збереженні і запису її в пам'ять приладу,

- вкл/викл запису калібрую чого сигналу. 17. Отримання якісного сигналу ЕКГ(при необхідності –

поправити електроди, включити антитреморний фільтр)

92

18. Введення даних пацієнта можна зробити під час накладення відведень або пропустити і ввести дані перед збереженням ЕКГ або її передачею.

4. Печать ЕКГ

- в підменю «Настройки» виставляють необхідну систему відведень(при необхідності),

93

Для печаті ЕГК в ручному режимі натиснути та утримувати кнопку «ПЕЧАТЬ» (ЕКГ-відведення, що візуалізується на дисплеї будуть печататись на термобумазі).

Для печаті в автоматичному режимі: - встановлюють параметри

печаті в підменю «Печать»: можливість печаті ритму та розшифровки ЕКГ після друку ЕКГ, визначення вікон, що будуть роздруковані.

- післяотриманнянадисплеїпо всіхвідведеннямстійкого сигналуЕКГ (мінімум протягом 10секунд), натиснуть накнопку«СТОП» (кнопка«СТОП» спрацьовує тількипісля накопиченнянеобхідногообсягуінформаціївпам'ятьприладу -повне заповненнягоризонтальногостовпцявнижній частинідисплея).

- натиснутикнопку«ПЕЧАТЬ»-виведенанадисплейЕКГбудероздрукована.

5. Запис ЕКГ в пам'ять приладу – післяотриманнянадисплеїпо всіхвідведеннямстійкого сигналуЕКГ (мінімум протягом 10секунд), натиснуть накнопку«СТОП». Натиснути кнопку «ЗАПИС» - дані будуть збережені в пам'ять приладу.

6. Передача ЕКГ в ДДЦ Для передачу ЕКГ в автоматичному режимі:

- післяотриманнянадисплеїпо всіхвідведеннямстійкого сигналуЕКГ, натиснутинакнопку«СТОП»

- натиснути кнопку «ЗАПИС» – автоматично з’являється вікно передачі даних Для передачу ЕКГ в ручному режимі:

- післяотриманнянадисплеїпо всіхвідведеннямстійкого сигналуЕКГ (мінімум протягом 10секунд), натиснуть накнопку«СТОП»

- відкрити підменю «Передача» - з’явиться вікно передачі даних.

94

При завершенні передачі з’являється напис «Передача завершена».

Реєстрація додаткових відведень апаратом Юкард-100: 1. УстановкаелектродівдляреєстраціїЕКГза Небом Розташуванняелектродів-

прищіпокстандартне: червоний - праварука, жовтий - ліва рука,зелений - ліванога,чорний- направанога.

Розташуванняелектродів-присосок: - електродС1встановлюютьу

другомуміжребер'ї біляправогокраюгрудини;

- електродС2встановлюютьвмісціпроекціїверхівковогопоштовхуназаднюпахвовулінію;

- електродС3встановлюютьвобластіверхівковогопоштовху. В підменю «Настройки» → «Система відведень» → вибрати

систему відведень «Неб». Приправильнійустановціелектродівнадисплейвиводятьсявсі

триЕКГ-сигналивибраноговікна:D (dorsalis), A (anterior), I (interior)

95

2. УстановкаелектродівдляреєстраціїЕКГ за Слапаком Розташуванняелектродів-

прищіпокстандартне: червоний - праварука, жовтий - ліва рука,зелений - ліванога,чорний- направанога.

Розташуванняелектродів-присосок: - електрод С6 встановлюється в місці

проекції верхівкового поштовху на задню пахвову лінію (позиція V7);

- електроди С1, С2, С3 і С4 встановлюються одночасно у другому міжребер'ї зліва від грудини до передньої пахвової лінії (в точках S1, S2, S3, S4).

В підменю «Настройки» → «Система відведень» → вибрати систему відведень «Слопак».

ПриправильнійустановціелектродівнадисплейвиводятьсяЕКГ-сигналивибраноговікна: S1, S2, S3 і S4.

Емансіс SE – 1 Одноканальний електрокардіограф

з комбінованим типом живлення (батареї вмонтовані, час зарядки до 12 годин, робота від електромережі без перетворювача напруги, заземлення не потребує), працює в автоматичному або ручному режимі, запис ЕКГ проводиться термопринтером. Може працювати з комп'ютерним забезпеченням.

Розміщення елементів управління:

1. кнопка включення/виключення приладу «ON/OF» 2. індикатори живлення

індикатор живлення від електромережі – загорається при підключенні до мережі індикаторживлення від батареї – загорається при використанні вбудованої літієвої батареї індикаторзаряду батареї

96

3. кнопка ПУСК/СТОП 4. кнопка подачі калібровочногї напруги (1mV) 5. кнопка блокування відведення під час реєстрації 6. кнопка перемикання чутливості - ×1, ×2, AGC, ·25, ·5

Опції Чутливість ×1 10 мм/ mV ×2 20 мм/ mV

AGC Автоматичне вираховування коефіцієнту підсилення ·25 2,5 мм/ mV ·5 5 мм/ mV

7. кнопки перемикання відведень 8. кнопка перемикання режимів запису – ручний режим (МАNU)

і 4 автоматичних режими: Режим Порядок перемикання

MANU I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 AUTO1 I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 AUTO2 AVL I AVR II AVF III V1 V2 V3 V4 V5 V6 AUTO3 I AVR V1 V4 II AVL V2 V5 III AVF V3 V6 AUTO4 2 канальний автоматичний режим (AUTO1 + ритм)

9. кнопка входу в меню приладу 10. кнопки збільшення/зменшення настройки ідентифікаційного

номера пацієнта 11. кнопка вибору статі пацієнта («М» - чоловіча, «F» - жіноча) 12. кнопка встановлення вікової групи пацієнта («СНD» - дитина,

«АDL» - дорослий, «OLD» - літня людина)

1

3п

10

5 5

10

6 5 4

8

9

7

2

97

Порядок роботи: - включити прибор, натиснувши кнопку включення/виключення

«ON/OF» (кнопка 1) - вибрати режим запису (кнопка 8)

· при ручному режимі запису – змінюючи положення перемикача(кнопка 7), послідовно записати відведення натискаючи на кнопку «старт/стоп» (кнопка 3)

· для запису ЕКГ в автоматичному режимі –натиснути на кнопку "старт/стоп", при цьому послідовно записуються калібровочний сигнал і відведення.

Системи для дистанційної передачі ЕКГ

Для ЕКГ обстеження пацієнтів на догоспітальному етапі

доцільне використання транстелефонних передавачів – систем для дистанційної реєстрації ЕКГ. В основі роботи системи є передача ЕКГ через телефонну мережу на центральну станцію підключену між телефонною лінією і комп’ютером з послідуючою інтерпретацією оператором. Система телефонної комп'ютерної електрокардіографії складається із центральної станції та периферійної частини.

Центральна станція системи являє собою персональний комп'ютер, оснащений прийомним блоком підключеним до телефонної лінії. Прийом ЕКГ ведеться лікарем-оператором за допомогою спеціального програмного забезпечення.

Стандартна комплектація центральної станції: - блок прийомний базовий; - адаптер телефонний; - блок живлення; кабель телефонний; - програмне забезпечення; Додаткова комплектація центральної станції: - комп'ютер, монітор, принтер. Периферійна частина: - передавач, що підключається до телефонного апарату.

98

Імпульс Р-4 Одноканальний передавач – сигнал якого передається на

мікрофон звичайного, радіо чи мобільного телефонного апарату. Спосіб передачі сигналу – аналоговий.

Периферійний пристрій забезпечує, запис, передачу стандартної ЕКГ на центральну станцію з подальшою консультацію фахівця в режимі одного телефонного дзвінка

Елементи управління: 1. вхід для підключення мікрофона 2. тумблер переключення режимів

«Робота» - «Заряд» 3. кнопка переключення відведень 4. інформаційне табло 5. отвори для регулювання

посилення інструментального посилювача

6. вхід для підключення кабелю відведень.

Інформаційне табло Розташоване на верхній панелі передавача-регістратора і

вказує на стан пристрою. Воно має 4 індикатори та шкалу, яка дозволяє визначити активне відведення:

1 2 3 R L F V К

Индикация режимакалибровки

1 2 3 R L F V К

Индикация отведения №1

1 2

3 5

4

6

Індикація режиму калібрування

Індикація відведенняІ

99

Порядок роботи: - встановити електроди - приєднати кабель відведень і кабель мікрофона - включити живлення (тумблер 2) – у датчику передавача

з’явиться звуковий сигнал - приєднати мікрофон передавача до телефонного апарату - провести передачу ЕКГ, перемикаючи відведення за

командоюоператора (кнопка 3) Примітка: поміхи з телефонної мережі в деякій мірі можуть

знизити якість реєстрації ЕКГ.

Телекард

Периферійна частина системи «Тредекс» 12-канальний передавач що підключається до різних телефонів або радіостанцій. В основі роботи приладу є цифрова передача ЕКГ сигналів.

Порядок роботи:

- встановити електроди за загальноприйнятою методикою

- приєднати кабель відведень пацієнта - натиснути кнопку включення

приладу – прозвучить короткий сигнал початку запису

- через 20-30 секунд вдруге прозвучить сигнал завершення запису

- піднести прилад до мікрофону телефонного апарату – повторно натиснути кнопку

- після закінчення передачі – вимкнути прилад

100

Етап F(fibrillation) - дефібриляція

Електрична дефібриляція під час серцево-легеневої реанімації є єдиним ефективним методом відновлення серцевої діяльності при фібриляції міокарду. Слід пам'ятати, що навіть при компресіях грудної клітки умови оксигенації фібрилюючогого міокарду несприятливі і гіпоксія міокарду прогресує, тому, чим раніше виконана дефібриляція, тим більше шансів на успішне відновлення самостійної серцевої діяльності . Враховуючи, що фібриляція шлуночків має місце в більшості випадків зупинки кровообігу, а нанесення електричного розряду дефібрилятора практично не надає шкоди при асистолії, або термінальних брадіаритміях, можна провести спробу електричної дефібриляції до уточнення різновиду гемодинамічної катастрофи (асистолія або фібриляція).

Дефібрилятори - прилади для трансторакальної лікувальної дії на серце пацієнта. Основою такого приладу є сильний конденсатор, що накопичує певний рівень електричного заряду, який через пару електродів проводиться на пацієнта, викликаючи одночасну деполяризацію максимальної кількості кардіоміоцітів і, як результат - ефективну систолу шлуночків що дозволяє відновити кровообіг при гострих порушеннях ритму серця, чи його зупинці.

Методика проведення електричної дефібриляції: - включити живлення (автономне з вмонтованої батареї

акумуляторів, або електромережі напругою 220 V, або від акумулятора санітарного автомобіля через перетворювач напруги з 12V).

- через пластини з допомогою монітора ЕКГ (є в більшості сучасних апаратів) визначити стан електричної активності міокарду.

- змастити пластини гелем, або використати марлеві прокладки змочені фіз. розчином.

- встановити за шкалою заряд достатньої сили, щоб подавити ектопічні вогнища збудження в міокарді:

101

Відносно сучасних рекомендацій ERC 2000 Вік Початкова

енергія деф. Зростаюча енергія деф.

Максимальна енергія деф.

дорослі 1-2 Дж/кг (50V/кг)

3 Дж/кг (55-60V/кг)

4 Дж/кг (65-70V/кг)

діти 2Дж/кг (30V/кг),

3Дж/кг (35-40V/кг)

4Дж/кг (45-50V/кг),

Наприклад, вага пацієнта 70 кг -початкова енергія 200 Дж (3500V),

наступний розряд- 280 Дж (4500V), максимальний - 360Дж (5000V). Використання більш високих енергій не бажане через пошкоджуючу дію на міокард. - включити кнопку "заряд" - процес накопичення заряду в

супроводжується постійним звуковим сигналом. - основне положення електродів при роботі сучасними

дефібриляторами передньо - переднє: один з електродів розташувати справа під ключицю біля краю грудини, а другий - в ділянці верхівки серця. Електроди необхідно щільно притиснути до тіла пацієнта (сильно здавити грудну клітку ) для зменшення грудного опору. З цією ж метою дефібриляцію слід здійснювати у фазу видиху, щоб розміри грудної клітки були мінімальними (це забезпечує зниження трансторакальної напруги на 15—20 %).

- після отримання сигналу про готовність до проведення дефібриляції (загорання лампочок або переривного звуку) включити кнопки "розряд". Якщо перша спроба не вдалася, то

102

її необхідно повторювати, підвищуючи кожного разу напругу (див. рекомендації ERC 2000).

- після відновлення ритму можливийповторнийрозвиток фібриляції шлуночків, через електричну нестабільність міокарду, обумовленою гострою коронарною недостатністю і вторинними порушеннями метаболізму. Для стабілізації ефекту рекомендується нормалізація кислотно-лужного стану, корекція метаболічного ацидозу. В деяких випадках повторна електрична дефібриляція виявляється неефективною (звичайно це буває при низькоамплітудній фібриляції шлуночків і не усуненій кисневій заборгованості). У такому разі показано введення адреналіну, гідрокарбонату натрію, додаткові зусилля по оксигенації і після масажу серця 1-2 хв. знову провести електричну дефібриляцію. Схема проведення дефібриляції (для дорослих):

- серцево-легенева реанімація(АВС) до встановлення дефібрилятора.

- монітор: фібриляція шлуночків, шлуночкові тахікардія (відсутній пульс)

- дефібриляція 200 Дж(контроль ефективності – монітор, пульс) - без ефекту: друга дефібриляція 280 Дж (контроль

ефективності – монітор, пульс) - без ефекту: третя дефібриляція 360 Дж (контроль

ефективності – монітор, пульс) - без ефекту: СЛР з введенням адреналіну, атропіну, у деяких

випадках гідрокарбонату натрію, далі – повторна (тричі) дефібриляція 360 Дж (між розрядами контроль ефективності – монітор, пульс)

Можливі причини відсутності ефекту при дефібриляції

- неправильне встановлення електродів - поганий (відсутній) контакт з шкірою пацієнта ( мало гелю на

електродах, або фіз. розчину на марлевих прокладках, електроди притиснені не щільно).

- низька енергія дефібриляції. - не усунені гіпоксія, ацидоз. - біологічно-рефрактерна фібриляція шлуночків.

103

Основні моделі дефібриляторів, які використовуються на догоспітальному етапі:

Дефібрилятор ДКИ-Н-02 Працює від мережі змінного струму з напругою 220 В, і від

блоку живлення, напругою 10-14,5 В з салону санітарного автомобіля, накопичує заряд 3,6-6,8 кВ, необхідний рівень якого встановлюється перемикачем на одному із електродів. Монофазний (електричний імпульс з одного електроду через тіло пацієнта проходить на інший), індикація заряду накопичення - світлова.

Схема розміщення вузлів і панель управління:

1. кнопка МЕРЕЖА 2. СИНХРОНІЗАЦІЯ розряду

6 5

7 7

1 4

2 3

8

104

3. індикатор синхронізації 4. перемикач доз 5. кнопка ЗАРЯД 6. індикатор ланцюга пацієнта 7. кнопка дефібриляції 8. індикатор мережі

Перевірка працездатності апарата: - впевніться, що перемикач доз на електроді – дозаторі

знаходиться в положенні «0»; - включіть апарат в електромережу або бортовий перетворювач

енергії (загориться світловий індикатор на вилці); - натисніть кнопку «МЕРЕЖА», на передній панелі апарата

(загориться світловий індикатор на електроді – дозаторі); - встановіть перемикачем доз на електроді-дозаторі в положення

«1»; - візьміть електроди так, щоб робочі поверхні не торкалися

металевих предметів, або між собою, натисніть кнопку електрода – дозатора і утримуйте її до включення індикаторів готовності на кнопках обох електродів – дозаторів.

- великими пальцями рук натисніть одночасно кнопки дефібриляції, при цьому чути характерний звук удару в корпусі і світлові індикатори на електродах гаснуть.

- встановіть перемикач доз в положення «0»; - виключіть апарат.

Порядок роботи: - включити прибор натискаючи кнопку «МЕРЕЖА» (кнопка 1) –

включиться індикатор мережі (8) - встановити перемикач доз в потрібне положення - натиснути на кнопку заряда (кнопка 5) на електроді-дозаторі,

утримувати її до загорання індикаторів готовності в кнопках дефібриляції (кнопки 7) обох електродів

- прижати електроди до грудної клітки пацієнта – повинен включиться індикатор ланцюга пацієнта (6)

- одночасно натиснути кнопкидефібриляції на обох електродах (кнопки 7) Примітка. Розрахунок дози розряду і місце накладання

електродів схематично показані на верхній кришці корпусу.

105

Дефібрилятор – монітор «ДКИ-Н-15Ст БІФАЗИК+»

- генерує біполярний імпульс. - рівень зарядів для дефібриляції (у дорослих) 100-120-160 Дж - працює від блоку акумуляторів (зарядка3-4 години), або

електромережі. - має звукову і світлову індикацію заряду, - кабель ЕКГ відведеньдля проведення моніторування з

проекцією на екран або записом в пам’ять. Схема розміщення вузлів:

1. вимикач живлення 2. кнопка заряду електрода-дозатора 3. кнопка розряду на лівому електроді 4. перемикач "ЭКГ/ ВН-ЗОВН" 5. вимикач кардіосинхронізації

5 6

7

4 10

8 2

11

9 3

1

12

13 13

106

6. кнопка включення режиму rag (заморозки) 7. екран монітора 8. перемикач зарядів 9. кнопка "ПІДСИЛЕННЯ" 10. індикатор «ГОТОВ" 11. індикатор наявності ланцюга пацієнта 12. ніша з кабелем ЭКГ - відведень і гніздом для підключення

ПЭВМ 13. контактні площадки перевірки працездатності

Зображення на екрані монітора: а - (16А) встановлене

значення струму, що змінюється залежно від положення перемикача на електроді - дозаторі;

б - (75Ω) значення опору ланцюга «електроди для дефібриляції - пацієнт». У випадку відсутності контакту електродів з пацієнтом або пристроєм перевірки працездатності з'являється напис "НЕМАЄ ЛАНЦЮГА ПАЦІЄНТА", а у випадку замикання електродів між собою - напис «КОРОТКЕ ЗАМИКАННЯ»;

в - (40J) - значення енергії, г - відображення ЭКС пацієнта;

д - - символ режиму кардіосинхронізації або символ режиму

заморозки е - (15А,16А,17А) - фактичні значення струму ж - (ЭКГ-ЭЛЕКТРОДИ або ДЕФ - ЕЛЕКТРОДИ) - інформація про

електроди, з яких фіксується ЭКС и - (ФАКТ. 15А. 73Ω) - фактичне значення струму й опору

ланцюга «пацієнти-електроди» в останньому розряді; к - символи джерела електроживлення апарата: від акумуляторної

батареї , або від мережі змінного струму:

107

В лівому верхньому куті зони «к» рівень чутливості підсилювачів ЭКС від 1 до 4, що відповідає значенню чутливості від 5 до 40 мм/мв.

Перевірка працездатності апарата: - включіть апарат (кнопка 1) - прикладіть зволожені долоні рук до електродів для

дефібриляції і через 3-4 с на екрані з'явиться відображення ЭКГ оператора

- натисніть кнопку «ЭКГ ВН- ЗОВ» на панелі апарата (кнопка 4) - у секторі «і» екрана напис «ДЕФ-ЕЛЕКТРОДИ» повинна замінитися написом «ЭКГ - ЕЛЕКТРОДИ», а в секторі «г» повинна з'явитися доріжка ЭКГ

- дістаньте кабель відведень, накладіть ЭКГ електроди («прищіпки») на оператора: два електроди на праву руку, один - на ліву руку. До електродів на правій руці приєднайте жовтий і чорний наконечники кабелю відведень, до електрода на лівій руці - червоний наконечник. На екрані з'являється ЭКС оператора. Переконайтеся, що «зубець R» ЭКС спрямований вгору. У противному випадку поміняйте місцями жовтий і червоний наконечники кабелю відведень.

- натисніть кнопку на панелі апарата - у секторі «д»

екрана з'являється зображення символу « », що свідчить про включення режиму кардіосинхронізації. Виділення «зубця R» супроводжується короткими звуковими сигналами.

- повторно натисніть кнопку «ЭКГ ВН- ЗОВ» на панелі апарата - у секторі «ж» екрана напис змінюється на «ДЕФ-

ЕЛЕКТРОДИ», а в секторі «д» екрана зникає символ що свідчить про блокування кардіосинхронізації при зніманні ЭКС із електродів для дефібриляції.

- Притисніть електроди один до іншого для дефібриляції - в секторі «б» екрана з'являються цифри від «00 Ом» до «04 Ом», у секторі «б» напис «НЕМАЄ ЛАНЦЮГА ПАЦІЄНТА» повинна замінитися написом «КЗ ЕЛЕКТРОДІВ».

- Електроди для дефібриляції встановите на контактні площадки пристрою перевірки працездатності. У секторі «б» екрана

108

монітора замість напису «НЕМАЄ ЛАНЦЮГА ПАЦІЄНТА» з'являється значення вимірюваного опору перевірки працездатності (від 44 до 56 Ом);

- установите перемикач струмів у положення «8А»; - натисніть кнопку ЗАРЯД - починається заряд конденсатора,

що супроводжується характерним звуковим супроводом; - по закінченні заряду припиняється звуковий сигнал і

включається світловий індикатор ГОТОВИЙ (10) на електроді-дозаторі

- щільно притисніть електроди до контактних площадок пристрою перевірки працездатності й натисніть одночасно кнопки РОЗРЯД (кнопку 2 і 3)

- відбувається розряд, у секторах «е (верхній рядок)» і «і» екрана з'являється фактичне значення струму в навантаженні;

- якщо фактичне значення струму перебувають у межах для встановленого струму «8 А», тобто від 6 до 10 А - дефібрилятор працездатний при встановленому струмі «8 А». У процесі подальшої експлуатації доцільно робити перевірку

працездатності для одного встановленого струму, наприклад, «16 А».

Рівень заповнення символу темними кольорами, що відбиває стан заряду акумуляторної батареї:

від - батарея заряджена повністю;

до - батарея розряджена повністю. Акумуляторна батарея заряджається автоматично від блоку

живлення. Час зарядки акумулятора біля 3-х годин. Порядок роботи: - включити апарат кнопкою живлення (кнопка 1) - приєднати кабелі відведень до ЕКГ- електродів: червоний –

права рука, жовтий – ліва рука, чорний – права нога - натиснути кнопку «ЭКГ ВН- ЗОВ» (кнопка 4) – на екрані

монітора з’явиться напис «ЕКГ-ЕЛЕКТРОДИ) - прижати електроди до грудної клітки пацієнта – повинен

включиться індикатор ланцюга пацієнта (11)

109

- розщитати потрібну дозу першого розрядув залежності від значення опору ланцюга «електроди для дефібриляції - пацієнт», що висвічується в зоні «б»:

Значення опору ланцюга Рекомендуємий струм менше 40 Ω від «20 А» до «35 А»

41 – 70 Ω від «16 А» до «28 А» 71 – 75 Ω від «8 А» до «20 А»

перевищує 75 Ω «25 А» - встановити перемикач доз в потрібне положення Робота при екстреній зупинці ефективної серцевої діяльності (фібриляція шлуночків) - одночасно натиснути кнопки 2 і 3 на електродах Робота в режимі кардіосинхронізації (миготлива аритмія, пароксизмальні тахікардії) - натиснути кнопку кардіосинхронізації (кнопка 5) – поява

кожного зубця R буде супроводжуватися звуковим сигналом

- натиснути кнопки 2 і 3 на електродах, утримувати її до загорання індикатору готовності (10);

- не послабляючи притискання електродів, утримувати кнопки заряду (кнопка 2 і 3) в натиснутому положенні до завершення дефібриляції Увага! Розряд робиться в момент появи чергового зубця R,

а не в момент натискання.

Дефібрилятор – монітор «Аксіон – 08» біфазний

- рівень зарядів для дефібриляції (дорослі, діти ) – 5-360 Дж - працює від блоку акумуляторів або електромережі. - має звукову і світлову індикацію заряду, - має кабель ЕКГ відведень для проведення моніторування з

проекцією на екран або записом ЕКГ на плівку чи в пам’ять, можливість підключення до ПК.

110

Органи управління і індикат ори:

1. Кнопка включення заряду від мережі 2. Кнопка включення власне дефібріллятора 3. Індикатор живлення від мережі

5

4

3 2

8

9

10

7

6

11

1

111

4. Індикатор зарядки батареї 5. Дві кнопки перемикання енергії імпульсу (більше - менше) 6. Кнопка скидання заряду 7. Кнопка синхронізації розряду 8. Кнопка зміни вольтажу розгортки плівки 9. Кнопка перекладу режиму дефібріллятора в ЕКГ-

моніторинг і перемикання відведень 10. Кнопка зупинки режиму ЕКГ 11. РК - екран 12. Електрод на грудину 13. Кнопкирозряду 14. Кнопка старту термопринтера ЕКГ 15. Електрод на верхівку 16. Набір заряду (за шнуром кнопки не видно)

Підготовка до роботи: Дефібрілятор може працювати від мережі 220В, і від

вбудованого акумулятора. Режим «від мережі»: вийняти штекер заряду 5, підключити

через мережевий шнур (лежить окремо від дефібріллятора) до розетки, натиснути на перемикач живлення від мережі (кнопка 1), включити апарат кнопкою 2. Повинна загорітися лампочка «мережа» (3).

Режим «Від акумулятора». Натиснути тільки кнопку 2. Монітор повинен засвітитися і початися короткий процес самотестування. Якщо цього не відбулося - прилад розряджений.

12 15 13 13

14 16

112

Вст ановлення рівня енергії Кнопками «Енергія» (5) встановити потрібну кількість джоулів

для розряду. Джоулі встановлюються покроково: 5-10-25-50 . і так далі, до 200.

Якщо необхідно більше 200 Дж - утримати кнопку «більше» 2с, і добрати 250 - 300 - 360 Дж.

Аналогічно працює кнопка зменшення енергії розряду. Управління на елект родах Оцінити вагу пацієнта, вибрати відповідну кількість енергії

для розряду. Притиснувши електроди до тіла, на моніторі з’явиться ЕКГ в

тому відведенні, в якому накладені електроди. Для запису ЕКГ натиснути кнопку на електроді (14) - спрацює принтер. Цією ж кнопкою зупиняємо принтер.

Набір енергії для розряду Кнопка набору розташована збоку на верхівковомуелектроді

Прилад захищений від випадкового розряду електродів - набір енергії відбувається за умови дотику обох електродів до тіла, або замикання їх між собою (що, до речі, відбувається, якщо не виймати «електроди» з кришки - як на фотографії).

Прикласти намазані гелем електроди до тіла (або не виймаючи з кришки), натиснути і утримати кнопку «заряд» (16) на верхівковомуелектроді.Прилад видає характерний звук, на моніторі з'явиться індикатор набору заряду і повідомлення «НАБІР ЕНЕРГІЇ» (М).Як тільки енергія набрана, прилад перестає подавати звук на індикаторі (К) висвічується набраний рівень заряду, на індикаторі (М) напис «дефібріляция» і починається відлік секунд - від 30 до 0. Якщо за 30 секунд не проведений розряд- прилад автоматично скине заряд.

Можна скинути заряд самостійно, натиснувши кнопку «скидання» (6). Розряд! Синхронно натиснути кнопки розряду (13) на торцях

електродів. На моніторі з'являється крива оригінальної форми, автоматично спрацює принтер - запис результату проведеної терапії.

Для перевірки придатності приладу розряд можна «симулювати» - не виймаючи електроди з кришки приладу натиснути червоні кнопки - відбудеться розряд «в корпус». Якщо

113

все працює-лампочка розташована у кришці повинна мигнути. Якщо ні - лампочка згоріла (часто), або прилад несправний.

Порядок роботи: - для включення апарата перемикачем ДКИ встановити

положення ВКЛ. Під час запуску апарата проходить внутрішнє самотестування, результат якого видається на екран дисплею і якщо позитивний - супроводжується коротким звуковим сигналом.

- для встановлення необхідної енергії короткочасно слід натиснути одну із кнопок ЕНЕРГІЯ "?" (збільшує значення енергії) або ЕНЕРГІЯ "?" (зменшує значення енергії).

- для набору енергії – натиснути кнопку «ЗАРЯД» на електроді (заряду супроводжується наростаючим звуком)

- після набору заряду, притиснувши електроди до контактних плошадок (при перевірці апарата до роботи), або грудної клітки пацієнта – натиснути обидві кнопки «РОЗРЯД».

- для запису ЕКГ приєднати кабель відведень пацієнта до апарата, клеми- на пацієнта, короткочасним натисканням кнопки перемикання відведення послідовно записують ЕКГ. Реж им синхронізації Даний дефібріллятор дозволяє синхронізувати розряд із

зубцем R. Якщо прилад застосовується для купірування нападу шлуночкової тахіарітмії, розряд подається автоматично через 4 мілісекунди після реєстрації зубця R. Це необхідно, щоб розряд не потрапив в систолу і не викликав пошкодження міоцитів.

Для проведення лікування підключають ЕКГ - електроди, натискають кнопку «синхр» (7), далі процес підготовки приладу не відрізняється від підготовки до звичайної дефібрілляциі.

* даний режим заборонений до використання на фельдшерських бригадах.

Запис ЕКГ і моніт оринг Для використання режиму необхідно підключити ЕКГ кабель.

Перемикання відведень- кнопкою ЕКГ (9) - індикатор номера відведення циклічно мінятиметься.

Дит ячі елект роди Повернувши верхню прямокутну пластину проти

годинникової стрілки,зняти; під нею- круглі електроди «дитячого» розміру.

114

Дефібрилятор – монітор ДКИ–Н–10«Аксіон» Дозволяє спостерігати і реєструвати:

- електрокардіограму (ЕКГ) пацієнта, як від електродів дефибрилляции, так і від окремих електродів монітора,

- вимірювати ЧСС, - будувати і реєструвати

ритмограми і скаттерграмми RR- інтервалів,

- забезпечує тривожну сигналізацію при виході параметрів за встановлені межі. Органи управління і індикат ори:

1. тумблер включення апарату 2. роз'єм підключення електрокардіографічного кабелю 3. кнопки управління(значення відображаються в нижньому

рядку дисплею) 4. дисплей

7

9

2

3

6

5

4

1

8

115

5. кнопки зменшення та зменшення енергії 6. кнопка примусового скидання енергії 7. індикатор виданої енергії 8. грудний електрод з кнопками РОЗРЯД і │ - пуск

реєсторатора 9. верхівковий електрод з кнопками ЗАРЯД та РОЗРЯД Порядок роботи при дефібриляції:

1. ввімкнути апарат натиснувши тумблер включення 2. при необхідності включити режим синхронної дефібриляції 3. кнопками зменшення/зменшення енергіївстановити необхідне

значення енергії 4. натиснути кнопку заряд для накопичення енергії притиснути

електроди до грудної клітини пацієнта 5. для виконання розряду одночасно натиснути кнопки РОЗРЯД

на електродах Моніторинг здійснюється двома способами:

- через електродів дефібрилятора (автоматично при включенні апарату)

- через електрокардіографічний кабель Порядок моніторингу через електрокардіографічний кабель:

1. підключити електрокардіографічний кабель в відповідний роз’єм

2. приклеїти електроди відповідно до малюнка

3. переключати стандартні відведення кнопкою І, ІІ, …

4. автоматично включається звук пульсу; для відключення звуку пульсу натиснути кнопку УСТАНОВКИ – ЕКГ – ЗВУК ЧСС

5. встановлення меж ЧСС натисканням кнопок УСТАНОВКИ – ТРИВОГИ – натискаючи кнопки ↑ та ↓

6. запис ЕКГ здійснюється натисканням кнопки реєстратора на електроді дефібрилятора, зупинка запису – повторним натисканням кнопки.

Червоний Жовтий

Зелений

116

Автоматичні зовнішні дефібрилятори АЗД

Ці апарати прості у використанні, що дає змогу користуватися апаратом особами які не мають спеціальної підготовки: парамедики, міліція, цивільні; біфазні, мають: режим синхронізації, голосові підказки російською мовою, внутрішню пам'ять, педіатричні електроди.

«MedianaAEDHearton»

1. кнопка ВКЛЮЧЕННЯ/ВИКЛЮЧЕННЯ 2. індикатор набору заряду 3. кнопка РОЗРЯД Порядок роботи: 1. Відкрити кришку приладу 2. Ввімкнути прибор натисканням на кнопку ВКЛ. 3. Слідуючи голосовим підказкам встановити електроди у

визначені місця 4. При завершенні набору заряду натиснути кнопку РОЗРЯД.

3 2 1

117

Інші апарати, що використовують при проведенні реанімації

Апарати для моніторингу життєвих функцій організу

Монітор реанімаційний МИТАР-01-«Р-Д»

Монітор призначений для контролю життєво-важливих фізіологічних параметрів людини:

- частоти серцевих скорочень (ЧСС) - частоти пульсу (ЧП) - частоти дихання (ЧД) - артеріального тиску неінвазивним

способом - артеріального та венозного тиску

інвазивним способом - температури тіла - насищення крові киснем (SpO2) - вміст СO2 та O2в повітрі, що вдихається та видихається Монітор дозволяє стежити на екрані за: - ЕКГ - фотоплетизмограмою - кривими інвазивного тиску - капнограмою (СO2) - окміграмою (O2) - пневмограмою Панель управління:

4. кнопка ВКЛ/ВИКЛ

1

2 3 4 5 6

7

118

5. світлові індикатори зовнішнього живлення (світиться зеленим) та зарядки акумулятора (світиться жовтим)

6. світлові індикатори «тревога» 7. кнопка тимчасового відключення тревоги 8. кнопка ТИСК – для включення режиму вимірювання АТ 9. кнопка СТОП – для фіксації кривих на моніторі 10. маніпулятор для вибору режимів роботи монітора На правій боковій панелі розташовані роз'єми для підключення

датчиків: - ЕКГ/ПГ – для підключення електродного кабелю ЕКГ - SpO2– для підключення датчика SpO2 - АТ - для підключення шланга манжети вимірювання тиску - Т1 і Т2 - для підключення датчика температури - СO2вихід, вхід - для підключення капнографічної лінії - ІД1 та ІД2 - для підключення датчика інвазивного тиску

Порядок роботи: 1. приєднайте до монітору необхідні датчики до включення

приладу 2. включить прибор кнопкою ВКЛ/ВИКЛ 3. управління монітором виконується за допомогою

маніпулятора: - при оберті маніпулятора послідовно вибираються різні

зони (біла рамка навколо зони) - після вибору потрібної зони натиснути маніпулятор для

проведення змін - на екрані з’явиться меню з можливими варіантами змін

4. настройка монітора: - настройка параметрів, які будуть контролюватись -

МЕНЮ НАСТРОЄК - КОНФІГУРАЦІЯ МОДУЛІВвідключити (включити) потрібні модулі

- настройка кривих, які будуть контролюватись- МЕНЮ НАСТРОЄК

5. настройка тривожної сигналізації (при необхідності) - в меню УПРАВЛІННЯ ТРЕВОГАМИ виставити необхідні пункти; для автоматичного встановлення порогів тривог - меню УПРАВЛІННЯ ТРИВОГАМИ - ТРЕВОГИ СТАНУ ПАЦІЄНТА - АВТО - маніпулятор

119

Стандартне розташуванняелектродів 5-канального кабелю для моніторингу ЕКГ вказано на малюнку. Грудний електрод «С» можна ставити на місце любого грудного відведення.

Апарати для зовнішнього масажу серця Кардіопомп

Ці апарати при проведенні СЛР на

відміну від ручного способу створюють дещо більший рівень кровотоку за рахунок підвищення внутрішньогрудного від'ємного тиску під час декомпресії. Цей ефект досягається за рахунок вакуумного з’єднання з шкірою грудної клітки. В ручки деяких кардіопампів вмонтовані монітори,які дають змогу проводити контроль при проведенні ЗМС.

Методика користування: В місце компресії грудної клітки щільно притиснути

присмоктувач, впевнитися в досягненні необхідного вакууму із шкірними покривами.

При проведенні декомпресії дещо відтягувати на себе кардіопамп для активного перерозправлення грудної клітки, яке призведе до збільшення притоку крові в грудну клітку, а позаяк і до серця.

R

N

L

С

F

120

Інфузомати Насос шприцевий ДШ-09

Насос призначений для точного

введення дозованих рідких лікарських засобів. Дозволяє автоматично розраховувати швидкість інфузії через завдання дози (мкг/кг/хв, мг/кг/хв, мкг/кг/годину, мг/кг/год, мкг/год, мг/год), ваги тіла, концентрації розчину (мкг в 1 мл, мг в 1 мл).

Панель управління:

1. кнопка запуску процесу вливання «Пуск» 2. кнопка зупинення процесу вливання «Стоп» 3. індикатор, що вказує, що насос знаходиться в режимі «Стоп» 4. кнопка переміщення штовхача вправо 5. кнопка переміщення штовхача вліво 6. індикатор роботи від мережі 7. індикатор роботи від акумулятора 8. індикатор початку вливання 9. індикатор «тривоги» (закінчення вливання) 10. індикатори об’єму шприца, що встановлений 11. цифровий індикатор – табло 12. кнопки встановлення цифрових значень 13. кнопки встановлення параметрів 14. індикатор параметрів, що встановлюються 15. жидкокристалічний дисплей 16. кнопка вибору потрібної сторінки «Стр»

15

13 14 10 8 3

1

2

5 4

7

9

6 12

11

18 17 16

121

17. кнопки переміщення маркерів на потрібну строку 18. кнопка підтвердження заданих параметрів «Ввод»

Порядок роботи: 1. включити прибор переводом вимикача на правій боковій

стінці в положення «І» 2. встановити на насос шприц з лікарським препаратом

− підвестиштовхачнанеобхідне подовжинішприцавідстаньза допомогоюкнопокпереміщенняштовхача

− встановитишприц,фіксуючийогопритиском 3. приєднатидо шприцаінфузійнийпровідник 4. кнопкоюпереміщенняштовхачаподатиштовхачвпередз

метоюзаповненняпровідникарідиною (виведення повітря зсистеми)

5. задати параметри інфузії за допомогоюкнопок,розташованих підцифровиміндикатором: швидкість

− натиснутикнопку«мл/год» − виставитизначення

швидкість - об’єм

− натиснутикнопку«мл/год» − виставитизначення − натиснути кнопку «мл» − виставитизначення

швидкість - час

− натиснутикнопку«мл/год» − виставитизначення − натиснути кнопку «ч.мин» − виставити значення

об’єм - час − натиснути кнопку «мл» − виставитизначення − натиснути кнопку «ч.мин» − виставити значення

6. приєднатиінфузійнусистемудопацієнту 7. натиснутикнопку«Пуск» 8. для закінчення інфузії натиснути кнопку «Стоп».

Додаткові функції (задаються на жидкокристалічному екрані): − кнопками ▼ та ▲ вибирають необхідний параметр (тип ліків,

калькулятор, задані параметри, болюс та інші. − виставити значення

122

III Стадія серцево - легеневої реанімації (тривала підтримка життя, церебральна

реанімація). Проводиться при відновленні функції дихання та кровообігу.

Етап G (gauging) - оцінка стану - оцінка стану; моніторинг основних життєво важливих

функцій, - стабілізація функцій життєводіяльних органів: - усунення судом, седація (барбітурати, ГОМК, тіопентал-

натрію, сібазон, лікувальний наркоз закисом азоту). Після стабілізації стану пацієнта - госпіталізація в реанімаційне відділення, бажано профільне.

Підняття, перенесення пацієнтів які знаходяться у критичному стані

Спроби підняття, перенесеннта транспортування пацієнтів які

знаходяться у критичному стані часто здійснюються простими людьми або бригадою швидкої допомоги з одним-двома рятувальниками. Завдання полягає в тому, щоб покласти пацієнта на носилки або пристосовані засоби без його активної участі, щоб уникнути погіршення стану. Переміщення і транспортування пацієнтів потребують спільних зусиль достатньої кількості

123

учасників, дії яких відпрацьовані. Помилки, що допускаються, як на догоспітальному етапі, так і на рівні приймального відділення лікарні часто обумовлені незнанням основних правил, послідовності дій, або нехтування ними: «будь що буде - швидше б довезти». Від того, як проводиться підбирання і перевезення пацієнта, може залежати його життя.

Тому з персоналом необхідно проводити тренування щоб засвоїти основні елементи з незмінною послідовністю рухів і таким розрахунком, щоб кожний член бригади в потрібний момент міг здійснювати додаткові дії.

Підбирання пацієнта із землі: Носилки повинні бути приготовлені завчасно. Маніпуляції повинні координуватися головним із бригади, що дає підготовчі й виконавчі розпорядження, наприклад: «Обережно підняли!», «Піднімайте!». Потрібно дотримуватися принципу осі голова - шия – тулуб - горизонтальне положення.

Укладання пацієнта на носилки виконується за загальними правилами. Носилки підводять під пацієнта або ставлять боком біля нього. При відсутності підозри на травму хребта спосіб перенесення залежить від кількості членів бригади і топографії місця події.

1. Спосіб з трьома членами бригади – доступ із двох сторін(2+1):

Два члени бригади стають поруч із потерпілим на одне коліно, інше зігнуте під прямим кутом третій - з протилежної сторони. По команді: «Приготуватися!» передпліччя підводять під пацієнта на такому рівні, щоб найбільша несуча площа перебувала нижче тазу і відповідають: «Готові!». По команді «Піднімайте!» пацієнта піднімають і укладають на передпліччя й коліна перших двох

124

членів бригади, а третій укладає носилки і допомагає укладати пацієнта. Після команди: «Увага!», «Кладіть!» пацієнта укладають на носилки боковому положенні.

2. Спосіб «нідерландський міст» При цьому необхідний широкий

доступ до пацієнта хоча б з однієї сторони. Носилки встановлюються збоку, рятувальники стають над пацієнтом, положення їхніх нижніх кінцівок однакове при будь-якому положенні останнього коліна зігнуті, спини прямі. Рятувальники, що стоять по краях, фіксують щиколотками ніг ручки носилок, а рятувальник в центрі – ставить ногу на віддалене ратище носилок.

Рятувальники підводять передплічя під потилицю, спину, талію і нижні кінцівки пацієнта. По команді «Підготуватися!», «Підняти!» піднімають усього пацієнта й переміщують боком над носилками. Принцип підняття такий же, як і у випадку, коли пацієнт перебуває у стабільному боковому положенні. Рятувальник в центрі, може використати для підняття постраждалого за скручений одяг.

3. Спосіб «ложка» Цей спосіб може бути

застосований тільки в тому випадку, якщо підхід до пацієнта можливий тільки з одного боку, і вимагає трьох рятувальників.

125

Всі троє стають поруч із пацієнтом на одне коліно, інше згинають під прямим кутом.

Послідовність рухів зводиться до того, щоб по команді: «Увага для підйому!», «Піднімаємо!», покласти пацієнта на коліна рятувальників потім по команді «Притискайте!», пригорнути його до грудей, по команді «Піднімайтеся!» піднятися і перенести на носилки, розташовані якнайближче до пацієнта. При укладанні на носилки рухи роблять у зворотному порядку.

4. Способи «міст» або «поліпшений міст» Ці способи вимагають широкого доступу до пацієнта.

Носилки ставлять з головного кінця, рятувальники з розсунутими ногами стають над пацієнтом. Рятувальник біля голови розміщує одну руку під потилицю, іншу - між лопатками, рятувальник у центрі підводить передпліччя під поперек і зчіплює пальці. Останній рятувальник підводить передпліччя під верхню частину стегон і ікри. Коли всі рятувальники готові, відповідають: «Готові!» і чекають наказу: «Увага для підняття!», «Піднімайте!». Вони піднімають пацієнта на кілька сантиметрів, а четвертий рятувальник підводить носилки під пацієнта

При підозрі на травму хребта цей спосіб може бути змінений. При цьому рятувальники, що перебувають біля голови і ніг, повинні забезпечувати витяжіння.

126

В загальному підбирання пацієнта із землі не викликає

труднощів у досвідченої бригади. Проте необхідно дотримувати деяких основних правил: - рухи повинні бути координовані, відповідати команді й

засвоєні всіма членами бригади по наданню допомоги; - між головою й тазом розташовують максимальну кількість

рук - правильне положення рятувальників, коліна яких повинні

бути схилені, а спина пряма; - запобігання різких рухів; - підтримка постійного горизонтального положення пацієнта; - проведення витяжіння при підозрі на травму хребта; - при будь-якому переміщенні пацієнта з підключеними до

нього трубками (перфузія, штучна вентиляція, т.п.) вони повинні бути виведеними за межі ніг рятувальників;

- при проведенні штучної вентиляції легенів під час переміщення пацієнта її можна припинити на кілька секунд (не більше 30), а потім продовжити.

Перенесення на носилках повинно підкорятися простим

правилам: - пацієнт на носилках повинен лежати головою вперед по ходу

рятувальників, за винятком хворих, що перебувають на штучній вентиляції легенів (у пацієнта зі штучною вентиляцією легенів реаніматор, що забезпечує вентиляцію (рот до рота або за допомогою маски) або підтримуючий інтубаційну трубку, перебуває між двома ручками носилок з боку голови лицем до пацієнта, щоб не задкувати. При

127

підйомі або сходженні по сходах це правило можна порушити);

- носилки завжди повинні бути в горизонтальному положенні незалежно від рельєфу місцевості;

- уникати «ривків» при зупинці, опусканні на землю або трясці, коли рятувальники йдуть не в ногу;

- по можливості носилки ставлять на каталку достатньої висоти;

- при будь-яких обставинах рятувальник не повинен іти назад; - під час завантаження носилок у машину «швидкої допомоги»

або при вивантаженні їх треба піднімати з боків за ратище. Часто ще можна бачити, як рятувальники тримаючи носилки за ручки, входять задкуючи в машину «швидкої допомоги»;

- перенесення на носилках слід проводити дуже уважно, тому що сильні струси пацієнта можуть викликати в нього зрив нестійкої вентиляційної або циркуляторної рівноваги;

- потерпілий повинен бути фіксований на носилках, як і апарати, які його супроводжують. ніщо не повинно виступати за їхні межі, щоб не зачепитися при різних маніпуляціях або перенесенні.

Перевезення пацієнта

Перевезення пацієнта в машині «швидкої

допомоги»обумовлені такими особливостями: - тіснота приміщення і рух машини; - труднощі обстеження і проведення маніпуляцій, пов'язані із

шумом і вібрацією; - перешкоди в апаратах спостереження. Важливим під час перевезення машиною «швидкої допомоги»

є професійнінавики шофера. Машина повинна їхати з рівномірною швидкістю (60 км за містом, 30 км у місті). Будь-яке перевищення швидкості викликає збільшення відцентрової сили на поворотах зі значними змінами в розподілі крові. Те ж саме відбувається у поздовжньому напрямку при різкому прискоренні або сповільненні (гальмуванні). Необхідно пам'ятати, що кожний поштовх, поворот, кожне прискорення, гальмування можуть

128

становити небезпеку для пацієнта, тому потрібно спостерігати не тільки за потерпілим, але і за дорогою.

Основні положення при транспортуванні хворих Піднятий головний кінець при:

серцевій недостатності (інфаркт міокарду, серцева астма, гіпертонічний криз), дихальній недостатності (бронхіальна астма, травми грудної клітки).

При травмах грудної клітки доцільне положення на травмованому боці.

При набряку легень доцільне сидяче положення з опущеними вниз ногами.

Дещо піднятий головний кінець при: черепно-мозковій травмі, кардіогенному шоці.

Піднятий ніжний кінець, опущений головний кінець при шокових реакціях з дефіцитом ОЦК(крововтрата при хірургічній, гінекологічній патології, випадіння пуповини при пологах, травмах нижніх кінцівок)

Положення з піднятими ногами (аутотрансфузія), при крововтратах

129

Піднятий нижній кінець при стабільному боковому положенні для пацієнтів без свідомості.

При гострому тромбозі артерій кінцівок-положення з опущеною враженою кінцівкою

При гострому тромбозі вен кінцівокположення з піднятою хворою кінцівкою

При травмах черевної порожнини положення на спині з приведеними колінами (валик під коліна, подушка під голову)

При травмі хребта бажано, зберігаючи положення тіла покласти пацієнта на вакуумний матрац, або щит для транспортування пацієнтів з спінальною травмою

130

Етап Н (human mentation) - відновлення свідомості

Профілактика і лікування набряку головного мозку, відновлення свідомості, нормального мислення.

Патофізіологічні механізми ушкодження головного мозку після перенесеної зупинки кровообігу і реанімації включають первинне ушкодження внаслідок розвитку глобальної ішемії й вторинне – у вигляді прозапальної реакції протягом і після СЛР.

У пацієнтів в постреанімаційному періоді може розвитися дифузний внутрішньоклітинний переважно цитотоксичний набряк головного мозку (нейрони, гліальні клітини) із збереженням інтактного гематоенцефалічного бар'єру (ГЭБ).

Метою протинабрякової терапії є: - зниження ВЧТ - підтримка адекватного ЦПТ - запобігання вторинного ушкодження мозку внаслідок набряку

Для лікування набряку й набрякання головного мозку рекомендуються наступні фармакологічні препарати й нефармакологічні методи:

1. Гіперосмолярні розчини (мобілізують вільну рідину у внутрішньосудинний простір і забезпечують зниження внутрішньочерепного тиску)

2. Манітол – 25-50 мл (0,25-0,5 г/кг) (1370 мосмоль/л) – знижує ВЧТ на 15-20%, підвищує ЦПТ на 10% і на відміну від фуросеміду поліпшує мозковий кровообіг за рахунок зниження гематокріту, збільшує об'ємний церебральний кровообіг шляхом мобілізації позаклітинної рідини й поліпшення реологічних властивостей крові – знижує в'язкості крові на 16% (фуросемід навпроти підвищує в'язкість крові на 25%); застосування високих доз манітолу (1,5 г/кг) приводить до парадоксального наростання набряку мозку за рахунок акумуляції осмотично активних часток у речовині мозку, внаслідок ушкодження ГЭБ

3. Реосорбілакт (900 мосмоль/л), сорбілакт (1670 мосмоль/л), у дозі 200-400 мл/добу

4. Фуросемід – болюсно 40 мг внутрівенно 5. L-лізину есцинат – вводиться лише внутрішньовенно в дозі

10мл 2 рази в перші 3 доби, потім по 5 мл 2 рази на добу. Максимальна добова доза – 25мл.

131

Етап I - серцево-легеневої реанімації – корекція недостатності функцій органів.

Першим завданням після відновлення самостійного

кровообігу є оцінка стану пацієнта. Вона умовно може бути розділена на дві підзадачі:

- визначення причини клінічної смерті (з метою попередження повторних епізодів зупинки кровообігу, кожний з яких погіршує прогноз повноцінного відновлення здоров`я пацієнта;

- визначення ступеню важкості порушень гомеостазу в цілому і мозкових функціях зокрема (з метою визначення обсягу й характеру інтенсивної терапії). Як правило, причина клінічної смерті з'ясовується ще під час

перших двох стадій серцево-легеневої й церебральної реанімації, тому що часто без цього неможливо відновити самостійний кровообіг. Запобіганню повторних епізодів зупинки кровообігу допомагає й оцінка тяжкості порушень гомеостазу, оскільки виражені порушення з боку таких систем як дихальна й серцево-судинна, а також з боку водно-електролітного балансу й кислотно-лужної рівноваги, самі по собі можуть бути причинами клінічної смерті.

Після відновлення спонтанного кровообігу, терапія постреанімаційного періоду будується на принципах:

1. Стабілізація А/Т: виражена гіпотензія, так і гіпертензія повинна бути коригована. Безпосередньо після відновлення самостійного кровообігу розвивається церебральна гіперемія, але через 15-30 хв. реперфузії загальний мозковий кровообіг знижується і розвивається гіпоперфузія. І оскільки відбувається зрив ауторегуляції мозкового кровообігу, його рівень залежить від рівня середнього артеріального тиску (САД). Тому дуже важливо втримувати САД на нормальному рівні.

2. Підтримка нормального рівня Ра02 і РаС02.

Постреанімаційна хвороба - це специфічний патологічний стан, що розвивається в організмі пацієнта внаслідок ішемії, викликаної тотальним порушенням кровообігу й реперфузії після успішної реанімації який

132

характеризується, важкими розладами різних ланок гомеостазу на тлі порушеної інтегративної функції ЦНС.

У перебігу клінічної картини постреанімаційної хвороби, виділяють 5 стадій (за О.С. Золотокриліною, 1999):

І стадія (6-8 г. постреанімаційного періоду) характеризується нестабільністю основних функцій організму. Основні ознаки: зниження в 4-5 разів перфузії тканин, незважаючи на стабілізацію артеріального тиску на безпечному рівні, наявність циркуляторної гіпоксії - зниження Pv02 при відносно нормальних показниках Ра02 і Sa02, з одночасним зниженням Са02 і Cv02 за рахунок анемії; лактоацидозу; підвищення рівня продуктів деградації фібриногену (ПДФ) і розчинних комплексів фібрин-мономерів (РКФМ), відсутніх в нормі.

ІІ стадія (10-12 г. постреанімаційного періоду) Це - стадія "метаболічних бурь" з явищами вираженої гіперферментемії, характеризується стабілізацією основних функцій організму й поліпшенням стану хворих, часто тимчасовою.

Зберігаються виражені порушення перфузії тканин, лактоацидоз, уповільнюється фібринолітична активність плазми - ознаки гіперкоагуляції.

III стадія (кінець 1 -ї - 2-ї доби постреанімаційного періоду) – характеризуєтся повторним погіршенням стану хворих по динаміці клінічних і лабораторних даних. Насамперед, розвивається гіпоксемія зі зниженням Ра02 до 60-70 mmHg, задуха до 30/хв., тахікардія, підвищення А/Т до 150/90-160/90 mmHg в осіб молодшого і зрілого віку, збудження. З'являються ознаки синдрому гострого легеневого ушкодження або гострого респіраторного дистресс-синдрому (СГЛП/ГРДС), зі зростаючим шунтуванням крові. Відбувається пригнічення вже наявного порушення газообміну з формуванням гіпоксії змішаного типу.

Максимально виражені ознаки ДВС-синдрому: тромбінемія, гіперкоагуляція, наростання рівня ПДФ на тлі прогресуючого зниження фибринолітичноі активності плазми крові, що ведуть до розвитку мікротромбозів і блокуванню органної мікроциркуляції.

Превалюють ушкодження нирок (36,8 %), легеней (24,6 %) і печінки (1,5 %), однак всі ці порушення ще носять функціональний характер і, отже, при проведенні адекватної терапії носять зворотний характер.

IV стадія (3-4 д. постреанімаційного періоду) - має двоякий пернебіг: i. або це період стабілізації й наступного поліпшення функцій організму з

видужанням без ускладнень; ii. або період подальшого погіршення стану хворих з наростанням

синдрому поліорганної недостатності (СПОН) у зв'язку із прогресуванням системної провзапальної відповіді який характеризується гіперкатаболізмом, розвитком інтерстиційного набряку тканини легенів і мозку, підшкірної клітковини, поглибленням гіпоксії і гіперкоагуляції з розвитком ознак поліорганної недостатності: кровотеч із органів ШКТ, психозів з галюцинаторним синдромом, вторинної серцевої недостатності, панкреатитів і порушень функцій печінки.

133

V стадія (5-7 доба і більше постреанімаційного періоду) - розвивається тільки при несприятливому перебігові постреанімаційного періоду: прогресування запальних гнійних процесів (масивні пневмонії, нерідко абсцедуючі, нагноєння ран, перитоніти в оперованих хворих та ін.), генералізація інфекції - розвиток септичного синдрому, незважаючи на раннє проведення адекватної антибіотикотерапії. На цьому етапі розвивається нова хвиля уражень паренхіматозних органів, при цьому мають місце вже дегенеративні й деструктивні зміни. Так, у легенях розвивається фіброз, що різко скорочує дихальну поверхню, що веде до незворотності критичного стану.

Постгіпоксична энцефалопатія є найпоширенішим варіантом перебігу постреанімаційного синдрому, що проявляється у всіх пацієнтів, які перенесли зупинку кровообігу.

Інгаляція кисню в наданні допомоги при невідкладних станах високоефективною лікувальною процедурою, так як: стабілізує окислювально – відновні процеси в тканинах, які викликані гіпоксією, яка супроводжує більшість патологічних станів, при яких існує потреба в невідкладній допомозі.

Показання: - тяжкий загальний стан пацієнта, незалежно від причини - сатурація кисню (SpO2)– 85–92%(якщо проводиться

пульсоксиметрія) Як правило інгаляцію чистим киснем не проводять, а

використовують 40-50% „киснево-повітряну„ суміш. Для проведення кисневої терапії в оснащенні бригад ШМД є

відповідні інгаляційні апарати. Серед них найбільш часто використовують: КІ – 3М, І – 2, а також кисневий модуль апарату для наркозу АН – 8.

Кисневий інгалятор КІ-ЗМ Призначений для проведення тривалої оксигенотерапії на

догоспітальному етапі. Конструкція приладу: Кисневий балон об’ємом 1-1,5-2 л в який під тиском до 150

атм. нагнітається кисень (вміст кисню визначається шляхом добутку показників манометра на об’єм балона. (Наприклад: в балоні на 2л. кисень знаходиться під тиском 100 атм. Кількість кисню при цьому випадку становить 2х100=200л) газового редуктора, ручка якого повертається по шкалі з поділками 5 – 10

134

– 15, що означає об’єм кисню який надходить за 1 хв., манометра (показує тиск кисню в балоні), інжектора, що служить для створення повітряно-кисневої суміші" певної концентрації, гумової трубки, яка з’єднує редуктор з «хрестовиною» (має запобіжний клапан, який закривається тільки у випадку роботи в зараженому середовищі, дихальний мішок, відведення до яких приєднана одна або дві гофровані трубки). Маска, яка приєднана в кінці гофрованої трубки має клапани вдиху і видиху, може фіксуватися до обличчя пацієнта за допомогою оголів’я.

Використання: Прилад виймають із сумки, кладуть справа від пацієнта, маску

протирають спиртом і накладають на неї марлю, зволожену водою, а у випадках надання допомоги з приводу набряку легень у якості зволожувача використовують 96% етиловий спирт. Відкривають вентиль кисневого балону, ручкою редуктора встановлюють необхідний об’єм кисневого потоку (з розрахунку 1л. кисню на 10 кг ваги пацієнта за хв, а для подачі кисневої суміші повертають шайбу інжектора поки не співпадуть отвори.) Заповнюють дихальний мішок (для контролю подачі і забезпечення достатньої вентиляції) шляхом перетискання гофрованого шлангу. Маску накладають на лице пацієнта і при необхідності фіксують оголів'ям.

Час інгаляції індивідуальний, але бажано після 20 хвилин інгаляції робити 10 – хвилинну перерву.

Під час проведення інгаляції необхідно слідкувати, щоб дихальний мішок був розтягнутий, а також за рівнем вологості марлевої прокладки.

4

2

3 6

5 1 1 - редуктор.

2 - манометр 3 - кисневий балон. 4 - маска. 5– "хрестовина", 6 - дихальний мішок.

135

Інгалятор кисневий І-2 Являється апаратом легенево-

автоматичного типу, призначений для інгаляції чистого кисню, або киснево-повітряної суміші одному, або двом хворим одночасно.Принцип дії заснований на подачі кисню хворому тільки під час вдиху.

Устрій: 1-балони кисневі, 2-вентиль балона, 3-редуктор 4-зворотні клапани, 5-манометр 6-легеневий автомат 7-гвинт регулювання потоку кисню 8- хрестовина, 9-головка регуляції підсосу повітря, 10-зволожувач, 11-маска, 12-мембрана, 13-клапан, 14-клапан вдиху маски, 15-клапан видиху маски, 16-коробки клапанна.

Прилад розміщений у дерев'яному ящику і оснащений двома (2л.) кисневими балонами, сполученими із редуктором. Тиск кисню в балонах вимірюєтся манометром (5), закріпленим на корпусі редуктора. З редуктором сполучений легеневий автомат (6), який призначений для подачі кисню. Під час вдиху з камери легеневого автомата відсмоктується кисень, створюється розрідження і кисень із легеневого автомату через приєднуючу коробку (8) по гофрованій трубці надходить в маску (11) для вдиху. Під час видиху, коли споживання кисню припиняється, камера легеневого автомату заповнюється киснем. При слабкому, або утрудненому диханні є можливість полегшити стан пацієнта через створення деякого постійного потоку кисню вкручуючи регулювальний гвинт (подача кисню поступово збільшується, і в кінцевому положенні гвинта досягає 20 літрів за хв). На виході з

136

легеневого автомату розміщена хрестовина, до якої приєднуються гофровані трубки з вмотованою регулювальною голівкою підсмоктування повітря (9), яка служить для одержання киснево - повітряної суміші і відкривається тільки при легенево - автоматичній подачі і зволожувач (10).

Порядок роботи: - яшик із приладом необхідно встановити поруч із хворим, або

між двома хворими, якщо кисень подається їм одночасно. - відкрити вентиль балону - надіти маску на лице пацієнта і закріпити навколо голови - при необхідності одержання киснево-повітряної суміші (при

автоматичній подачі кисню) - необхідно повернути голівку підсмоктування повітря вліво. Якщо у пацієнта виражена задуха - слід включити безупинну подачу кисню, повертаючи регулювальний гвинт на кришці легеневого автомата за годинниковою стрілкою. Апарат інгаляційного наркозу АН-8 Дозволяє проводити знеболення закисом азоту в суміші з

киснем при больовому синдромі любої етіології самостійно, або в комбінації з іншими методами аналгезії. Крім цього, використовуючи тільки кисневий модуль, хворим можна проводити терапію киснем на догоспітальному етапі.

Конструкція апарату:

5 5

3

7

4

2 1

8

137

1 - вентиль кисневого балона, 2 - вентиль балона для закису азоту. 3 - гофрований шланг, 4 - блок дозиметрів, 5 і6 - манометри, 7 - маска з клапанною коробкою 8 - кнопка для екстреної подачі кисню

У балоні для кисню об'ємом 1 л кисень знаходиться під тиском 150 атм.Балон для закису азоту об'ємом 1 л вміщує 0,7кг зрідженого закису азоту, що відповідає 370л газу.

Підготовка до роботи: Апарат встановлюють в зручному для роботи положенні,

відкривають, з гнізд виймають маску, гофровану трубку, дихальний мішок. Ніпель трубки з’єднують з байонетним замком, до трійника приєднують контрольний мішок. На другий кінець трубки одівають лицеву маску. Повністю відкривають вентилі балонів,по манометрах визначають тиск газів в балонах. Після ревізії ротової порожнини, видалення на лице пацієнта встановлюють маску, з допомогою дозиметрів встановлюють необхідний об’єм (1л. суміші на 10кг. ваги пацієнта.)і склад газової суміші (пропорція після 1-2 хвилинної вентиляції киснем - 1:1 для стадії аналгезії і 1:3 для анестезії - 30% кисень, 70% - закис азоту.) ежектор при цьому повинен бути виключений. По мірі підвищення концентрації наркозної суміші - почергово знижуються больова, тактильна, слухова чутливість, далі-пригнічення свідомості , які відновлюються в оберненій послідовності при припиненні вентиляції анестетика.Для проведення інгаляції кисню – користуються тільки кисневим модулем апарату: відкривають кисневий балон, по манометру визначають кількість кисню в балоні, вентилем ротаметра встановлюють необхідний потік кисню, відкривають інжектор для утворення повітря - кисневої суміші (загальний газовий потік повинен складати 1л. на 10кг ваги тіла пацієнта). Після використання апарат складають, від’єднують маску, шланг, закривають кришку.

138

Алгоритми основних реанімаційних заходів Базова підтримка життєздатності при раптовій зупинці кровообігу

Елементи БПЖ Рекомендації Дорослі Діти Грудні діти

Розпізнавання Без свідомості

Не дихає або задихається Пульс не визначається протягом 10 сек.

Послідовність СЛР САВ Частота компресій Не менше 100 компресій за хвилину

Глубина стиснення грудної клітки

Не менше 5см

Не менше 1/3діаметра гр. клітки

~5см

Не менше 1/3 діаметра

гр. клітки ~4см

Розправлення грудної клітки

Повне розправлення між компресіями, заміна реаніматорів кожні 2 хв.

Інтервали між компресіями

Мінімальні, перерви між компресіями для інших маніпуляцій не повинні

перевищувати 10 сек.

Дихальні шляхи

Запрокидування голови, підняття підборіддя, при підозрі на перелом

шийного відділу – висунення нижньої щелепи.

Співвідношення компресії/вентиляція

30:2 незалежно

від кількості реаніматорів

30:2 (один реаніматор) 15:2 (два медичних

працівника)

Штучне дихання (реаніматор недосвідчений)

Тільки компресії грудної клітки

ШВЛ з інтубацією (професійний реаніматор)

Асинхронно з компресіями, 1 вдих кожні 6-8 сек., тривалість вдиху – 1 сек., видимі екскурсії грудної клітки

Дефібриляція Якомога раннє застосування АЗД, після кожного розряду продовжити СЛР (починаючи з непрямого масажу серця)

139

Безсвідомий стан, відсутність або порушення дихання

(утруднене дихання, ядуха)

Терміновий виклик реанімаційної бригади швидкої допомоги Підготовка дефібрилятора/АЗД

(якщо це можливо – другим реаніматором)

Перевірка пульсу протягом 10 сек.. Є впевненість в

наявності пульсу?

Проводити штучне дихання кожні 5-6 сек.

Перевірка пульсу кожні 2 хв. Пульсу нема

Початок СЛР в режимі 30 компресій : 2 вдохи Перевірка ритму:

Шокоусуваючий: ФШ/ШТ Нешокоусуваючий:ЕМД/асистолія Провести 1 розряд АЗД

Негайно відновити СЛР на 2 хв Діяти за схемою:

препарат(на вибір або міняти при неефективності)→

ЗМС+ШВЛ→ через 2хв.- розряд

препарати, що

використовують: кордарон 300-600мг (6-12мл) лідокаїн – 1.5 мг/кг (4-5 мл) новокаїнамід 10 мл 10% (1г)

Продовжувати до тих пір поки постраждалий не почне рухатися

або не з’явиться можливість почати інтенсивну терапію з підтримки серцево-судинної

діяльності

Бажано: катетеризація центральної або периферичної вени, інтубація трахеї, апаратна ШВЛ з використанням 100% кисню

ЗМС і ШВЛ не перериваються більш ніж 10 сек.,

140

Види зупинки кровообігу Фібриляція шлуночків. Це хаотична, асинхронна електрична активність окремих

м'язових волокон з припиненням ефективної систоли шлуночків і зупинкою кровообігу. При ній виникають розрізнені, безладні, різночасні скорочення окремих м'язових пучків. Спонтанне припинення фібриляції шлуночків відбувається украй рідко, але іноді у хворих інфарктом міокарду реєструються короткочасні епізоди фібриляції (10 - 20 сек), що припиняються самостійно.

Електрична нестабільність міокарду веде до ФШ при: - вогнищевих змінах міокарду (ІМ, рубцеві зміни, вогнища

склерозу), - порушеннях з боку провідної системи (групові, поліморфні,

часті, ранні шлуночкові екстрасистоли, шлуночкова бігеменія, що супроводжується поганими суб’єктивними відчуттями, пароксизми нестійкої лучночкової тахікардії);

- підвищення симпатичної активності міокарду, значне зниження АТ.

- короткочасна, внутрішньосудина гіперкоагуляція. механізм розвитку: re – еntri, підвищення автоматизму

ектопічних вогнищ, тригерні осциляції. Стадії розвитку: 3. Тріпотіння шлуночків (на ЕКГ високі хвилі однакової

амплітуди).

4. Судомна стадія (на ЕКГ високі нерегулярні комплекси

різної амплітуди).

141

5. Стадія мерехтіння шлуночків (на ЕКГ - низькі нерегулярні

комплекси малої амплітуди).

6. Атонічна (на ЕКГ дуже низькі затухаючи комплекси, що

переходять в асистолію).

Клініка. Розвивається раптово з послідовною зміною

симптомів: зникає пульс на сонних артеріях, 5 – 10 сек. – втрата свідомості, 10 -15 сек. – одноразове тонічне скорочення скелетних м’язів, 40-50 сек. – зупинка дихання, широкі арефлекторні зіниці (ЕКГ - див. вище).

Допомога: при неможливості негайної дефібриляції провести прекардіальний удар.

Прекордіальний удар не проводять : - по грудині при наявності пульсу на сонній артерії - по мечоподібному відростку - по верхньому краю грудини в ділянці прикріплення ключиць

142

Асистолія

Зупинка кровообігу на фоні повного припинення серцевих скорочень. Може виникнути раптово (первинна), або розвинутися після фібриляції шлуночків (вторинна). Після первинної асистолії, як правило, зберігаються резервні можливості для успішного оживлення організму. Після вторинної - резервів немає, що значно знижує шанси на успішну реанімацію. Не слід розуміти асистолію як ізолінію на електрокардіограмі, у ряді випадків це може дезорієнтувати лікаря (несправність електрокардіографа, випадкове від'єднання електродів, низькоамплітудна ЕКГ і т.п.), тому діагноз необхідно підтвердити в декількох відведеннях для диференціювання з атонічною стадією фібриляції)

Причини: гіпоксія, гіперкапнія, гіперкаліємія, гіпокаліємія,

ацидоз,гіпотермія, передозування фармакологічних препаратів, інфаркт міокарда.

Клініка: втрата свідомості (без судом), відсутність пульсу на магістральних артеріях, швидка зупинка дихання.

Допомога: якщо діагноз не викликає сумнівів заходи за схемою АВС: - адреналін за схемою; - атропін 1мг в/в кожні 3 – 5 хв. до 0,04 міліграм/кг (приблизно 3

міліграм) - еуфілін 240 міліграм (2,4 – 10 мл); - при відсутності результату - виключити причину, що

усувається: ацидоз, гіпоксія, гіперкапнія, гіперкаліємія - електрокардіостимуляція (при відсутності критеріїв

ефективності, через 30 хв. припинення СЛР).

143

Електромеханічна дисоціація

Відсутність механічної активності серця при наявності електричної (поступове виснаження синусового, АВ – вузлів - ідіовентрикулярний ритм, який переходить в асистолію). Зустрічається в 30—50 % випадків гемодинамічних катастроф. При даному феномені м'яз серця ще генерує біоелектричні потенціали, які реєструються на електрокардіограмі, але не супроводжуються при цьому скороченнями міокарду.

Слід диференціювати з безпульсовою серцевою активністю (серце скорочується, але низький викид або відсутній тонус судин при шоках, колапсі, розриві міокарду при ІМ)

Причина: масивний інфаркт міокарду, міокардити, міокардіодистрофії, травми серця, виражений кардіосклероз, внутрішньосерцевий тромбоз, ТЕЛА, повна АВ – блокада.

Клініка: розвивається поступово: втрата свідомості, відсутність пульсу на магістральних артеріях, трохи пізніше – зупинка дихання. При АВ – блокаді ІІІ ступеню – симптоматика розвивається поступово: затьмарення свідомості – рухове збудження – стогін – клоніко-тонічні судоми – порушення дихання.

Допомога: основні реанімаційні заходи (див. Асистолія, бажана рання електрокардіостимуляція)

144

ЛІТЕРАТУРА

1. Вєїл М. X. Перегляд етапів серцево-легеневої реанімації: етапи “D” і “С” тепер очолюють. Матеріали Міжнародного Симпозіуму “Реаніматологія на рубежі 21 століття”. - Москва, 1996. С. 86-89.

2. Гроєр Р., Кавалларо Д. Серцево-легенева реанімація (пер. з англ.). - М., Практика, 1996.

3. Гурвіч Н. Л. Основні принципи дефібрілляції серця. М., Медицина, 1976.

4. Іванов Р. Р., Востріков В. А. Клінічні аспекти раптової серцевої смерті. Матеріали Міжнародного Симпозіуму “Реаніматологія на рубежі 21 века. М., 1996. - С. 358-362.

5. Коттрелл Д. Е. Захист мозку. //Анестезіол. и реніматол., 1996. - № 2. - С. 81-85.

6. Костюченко А.Л. Угрожающие жизни состояния в практике врача первого контакта Спб. "Спец. литература" 1998.

7. Мюллер З. Неотложная помощь. Справочник практического врача. Москва "Мед прес- інформ " 2005.

8. Мурашко В.В., А.В. Струтинский Електрокардіографія Москва "Медицина" 1991.

9. Неговский В.А., Гуревич А.М., Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь.М., Медицина, 1987.

10. Сафар П., Бичер Н., Сердечно-легочная и церебральная реанимация. М., Медицина, 1997.

11. Д. Спрнгинс, Дж. Чамберс Экстренная медицина. Диагностика и лечение неотложных состояний. Москва. "медицинская литература" 2006.

12. О. М. Дикий Термінальні стани. Припинення кровообігу. Полтава 2003.

13. О. М. Дикий Гостра дихальна недостатність. Полтава 2002 р 14. 20. Руксин В.В. Неотложная кардиология Спб. "Невский

диалект" 2000 г. 15. Усенко Л.В., Царев А.В. Сердечно-легочная и церебральная

реанимация: современные международные рекомендации с позиции доказательной медицины // Біль, знеболення і інтенсивна терапія, 2004, 1:50-68

145

Для нотаток ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________