postoperativni respiratorni distresuais.rs/wp-content/uploads/2017/09/ceea-5-dr-j... · 2018. 3....
TRANSCRIPT
-
CEEA 5: Neuromišićna blokada, regionalna anestezija i terapija bola
www.esahq.org/education/courses-in-anaesthesiology/ceea-courses
SEDACIJA U JEDINICAMA
INTENZIVNOG LEČENJA
Jelena Veličković
Kopaonik, mart 2018.
-
Intenzivna nega je snažan izvor stresa
Osnovno oboljenje, operacija,
trauma
Endotrahealna intubacija,
mehanička ventilacija,
terapijske procedure
Vazopresori (hormoni stresa)
Faktori sredine (gužva, buka,
svetlo, odsustvo privatnosti)
-
Posledice kritične bolesti
Karnatovskaya L. Journal of Critical Care 2015
85%-95% pacijenata ima izraženu
mišićnu slabost
50%-70% poteškoće u obavljanju
svakodnevnih aktivnosti
30%-80% kognitivni deficit
Preko 50% neki psihijatrijski
morbiditet
Post Intensive Care Syndrome (PICS)
-
Sedacija u JIL
Zašto je potrebna?
Anksioliza i komfor za bolesnika
Smanjenje stresa
Proceduralna sedacija (intubacija, bronhoskopija, traheostoma,
plasiranje centralnog venskog katetera, torakalna drenaža)
Mehanička ventilacija
Kada je potrebna paraliza (težak ARDS, smanjenje potrošnje O2)
Hiperaktivni delirijum
Konvulzije,Status epilepticus
-
Počeci
Dr Thomas Petty
’60
-
Chest,1998.
-
Positive correlations were found between the overall discomfort score (ODS) and mechanical ventilation (r=0.374, p
-
Ko zahteva duboku sedaciju?
Pacijenti sa intrakranijalnom hipertenzijom
Teški oblici respiratorne insuficijencije (ARDS)
Epileptični status
Pacijenti tretirani mišićnim relaksantima
-
Bol-Agitacija-Delirijum
Reade MC. N Engl J Med 2014
-
JIL Trijada
BOL AGITACIJA
DELIRIJUM
-
Bol i analgezija u JIL
Više od 50% pacijenata u JIL trpi intenzivan bol
Porast kateholamina ima brojne posledice: vazokonstrikcija,
tkivna hipoperfuzija, intenziviranje katabolizma
Faktor rizika za hronični, obično neuropatski bol
IV opioidi su lekovi prvog izbora
Uobičajena procena bola je često nemoguća
-
Delirijum
-
Učestalost do 80%
Delirijum
Akutno nastala moždana disfunkcija
Promena ili fluktuacija bazalnog mentalnog statusa
Gubitak pažnje
Dezorganizovano
mišljenje ili
Izmenjen nivo svesti
Girard T. Crit Care 2008
-
Faktori rizika
Starije životno doba
Prethodni kognitivni deficit
Hipertenzija
Alkoholizam
Veća težina kritične bolesti
Narušen san
Kontinuirana sedacija
-
Hiperaktivni delirijum
Mešoviti delirijum
Hipoaktivni delirijum
1.6% pacijenata; nemir,
agitacija, agresivnost
54.1% pacijenata
43.5% pacijenata;gubitak
pažnje, dezorganizovano
mišljenje, snižen nivo
svesti; često se pogrešno
protumači kao depresija
-
Monitoring delirijuma
Treba rutinski procenjivati prisustvo delirijuma u JIL, a CAM-
ICU je najpouzdaniji i najvalidniji instrument za to. (Nivo A)
Barr J, et al. Crit Care Med 2013
-
Lečenje delirijuma
Za terapiju se koriste
antipsihotici (haloperidol,
risperidon, olanzapin)
Nefarmakološke mere su veoma
važne
Benzodijazepini se ne
preporučuju!
Ukoliko je potrebna sedacija
savetuje se infuzija
deksmedetomidina u cilju kraćeg
trajanja delirijuma (Nivo B)
Barr J, et al. Crit Care Med 2013
-
Dubina sedacije
Nepovoljni efekti medikamentne kome:
Otežano odvikavanje od mehaničke ventilacije
Pneumonija
Mišićna atrofija i slabost
Dekubitalne rane
Tromboembolijske komplikacije
Delirijum
Produžena hospitalizacija
Povećan mortalitet
Šta je „plitka“ a šta „duboka“ sedacija?
Barr J, et al. Crit Care Med 2013
-
Procena dubine i kvaliteta sedacije
Ričmondova skala agitacije i sedacije
(RASS) +4 Borben Nasilan,opasan po osoblje
+3 Veoma agitiran Povlači ili uklanja drenove i katetere;agresivan
+2 Agitiran Česti nesvrsishodni pokreti; „bori“ se sa ventilatorom
+1 Nemiran Anksiozan,neposlušan ali bez agresivnih pokreta
0 Budan i miran
-1 Pospan Lako se budi na poziv (otvara oči i održava
kontakt>10s)
-2 Plitka sedacija Brzo se budi na poziv (otvara oči i kontakt
-
Preporuke
Održavanje plićeg nivoa sedacije kod odraslih pacijenata u JIL
je udruženo sa boljim kliničkim ishodom. (Nivo B)
Ričmondova skala agitacije i sedacije (RASS) i Rikerova skala
agitacije i sedacije (SAS) su najvalidniji i najpouzdaniji
instrumenti za procenu kvaliteta i dubine sedacije kod odraslih
pacijenata u JIL (Nivo B)
Ne preporučuje se da objektivni pokazatelji moždane funkcije
(evocirani potencijali, BIS, entropija) budu primarni metod za
procenu dubine i kvaliteta sedacije kod pacijenata koji nisu u
komi i ne primaju mišićne relaksante. (Nivo B)
Barr J, et al. Crit Care Med 2013
-
Izbor sedativa
Nijedna studija nije pokazala
prednost jednog sedativa u
odnosu na sve druge
Tradicija, navike,
familijarnost 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Midazolam
Propofol
Francuska Norveška Finska Belgija Italija
Soliman et al, Br J Anaesth 2001
-
Izbor sedativa
Šta je važno?
Indikacija za sedaciju
Farmakodinamska i
farmakokinetička svojstva
leka (kontekst-senzitivno
poluvreme, metabolizam)
Aktivni metaboliti
Neželjeni efekti
Kliničko stanje bolesnika
Komorbiditet
-
Benzodijazepini
Deluju preko GABA A receptora
Anksioliza, sedacija, amnezija, hipnoza, antikonvulzivno
dejstvo
Bez analgetskog delovanja
Izazivaju respiratornu depresiju i sistemsku hipotenziju
Nakon dugotrajne upotrebe: tolerancija i apstinencija
Metabolišu se u jetri
Antagonista flumazenil
-
Dijazepam se retko koristi zbog dugog kontekst-senzitivnog
poluvremena, aktivnih metabolita i renalne ekskrecije
Nakon dugotrajne infuzije benzodijazepina buđenje usporeno
posebno kod starijih, bubrežne i insuficijencije jetre
Kod oboljenja jetre: lorazepam
Novi vodiči daju prednost ne-benzodijazepinskoj sedaciji!
Barr J, et al. Crit Care Med 2013
-
Propofol
Ispoljava sedativna, hipnotička, amnezička, antiemetička i
antikonvulzivna svojstva
Nema analgetsko dejstvo
Brzi nastanak dejstva, brzo buđenje
Pogodan za protokole sa dnevnim prekidima sedacije
Izaziva dozno-zavisnu respiratornu depresiju i hipotenziju
Rastvoren u lipidnoj emulziji – hiperlipemija
1.1kCal/ml, prilagoditi nutriciju Pankreatitis, posebno nakon velikih doza
Proveravati nivo triglicerida na 2 dana
-
Sedacija propofolom skraćuje trajanje mehaničke
ventilacije i ubrzava buđenje u poređenju sa
konvencionalnom sedacijom primenom midazolama ili
fentanila.
-
Ali...
Propofolski infuzioni sindrom (PRIS)
Redak, ali fatalan
>5mg/kg/h ili > 48h
Metabolička acidoza
Rabdomioliza, akutna bubrežna insuficijencija
Maligne aritmije, kardijalna dekompenzacija
Insuficijencija jetre
Lečenje uglavnom suportivno
Kam PC. Anaesthesia 2007
-
Dostupne forme
1% emulzija (10mg/ml) – ampula od 20ml (200mg)
1% emulzija (10mg/ml) – bočica od 50ml (500mg)
1% emulzija (10mg/ml) – bočica od 100ml (1000mg)
2% emulzija (20mg/ml) – bočica od 50ml (1000mg)
-
Opioidi
Pogodni za protokole sedacije bazirane na analgeziji
Značajno se razlikuju u zavisnosti od liposolubilnosti
Smanjuju potrebu za drugim sedativima
Neželjeni efekti: respiratorna depresija, konfuzija, smanjen
motilitet digestivnog trakta
-
Sufentanil 34 min
Alfentanil 59 min
0
0
100 200 300 400 500 600
25
50
75
100
Trajanje infuzije (minuti)
Vre
me z
a k
oje
se k
oncentr
acija
leka
sm
an
ji za
50
% n
a e
fekto
rsko
m m
estu
(m
inu
ti)
Fentanyl 262 min
Remifentanil 3.7 min
Koncentracija u plazmi nakon dugotrajne infuzije
Nakon 240 min Kontekst-senzitivno poluvreme
-
Remifentanil
Selektivni μ-agonista
Poluvreme eliminacije 3-4 minuta
Brzina eliminacije ne zavisi od dužine infuzije i organske
disfunkcije
Skraćuje trajanje mehaničke ventilacije u odnosu na druge
opioide
Omogućava preciznu kontrolu analgezije kod bolnih procedura
Uglavnom ispitivan u hirurškim JIL
Nije čest izbor u većini JIL
Doza: 0.025-0.2 μg/kg/min
-
α-АГОНИСТ
СЕДАЦИЈА
АНАЛГЕЗИЈА
ДЕСНО
ДЕКСМЕДЕТОМИДИН
-
Deksmedetomidin
α2-agonista (na α2A ,α2B i α2C)
Potentniji i selektivniji od
klonidina
Uzrokuje smanjeno oslobađanje
noradrenalina u perifernim
nervima i CNSu (locus ceruleus)
-
Sedacija
Dozno-zavisna anksioliza i
sedacija
Jedinstven kvalitet sedacije
različit od svih drugih agenasa
Pacijenti su kooperativni,
odgovaraju na verbalnu
stimulaciju i sarađuju sa
osobljem u JIL
Sedacija podseća na prirodan
non-REM san
Jakob SM, et al. JAMA 2012
-
Preporučeni nivo sedacije
-
Analgezija
Izaziva dozno-zavisnu
antinocicepciju nakon
spinalne primene
Smanjuje potrebu za
opiodima
Pogodan za proceduralnu
analgeziju
U toku sedacije, pacijenti
bolje saopštavaju intenzitet
bola
Herr DL, et al. Journal Cardiothorac Vasc Anesth 2003
-
Kardiovaskularni efekti
Pri nižim koncentracijama
dominira centralna
simpatikoliza- smanjenje
srčane frekvence i krvnog
pritiska
Pri višim koncentracijama,
može se javiti porast pritiska
zbog vazokonstrikcije
Oprez: hipertenzija nakon
bolusa!
Ebert T, et al. Anesthesiology 2000
-
Respiratorni efekti
U dozama u kojima se koristi
za sedaciju ne izaziva
respiratornu depresiju
(stabilna respiratorna
frekvencija i minutna
ventilacija)
Kod neintubiranih bolesnika
može uzrokovati smanjenje
tonusa orofaringealnih mišića
Jedini je sedativ odobren za
primenu u obliku kontinuirane
infuzije kod neintubiranih
bolesnika!
Hsu Y, et al. Anesthesiology 2004
-
Doziranje
Početna doza od 1 mcg/kg tokom
10 minuta daje ciljanu sedaciju
za oko 15 minuta
Infuzija se titruje do željenog
nivoa sedacije
Uobičajeni dozni raspon je 0.2 –
0.7 mcg/kg/h
Pažljivo titrovati lek ukoliko se
primenjuje sa drugim sedativima
Oprez kod starijih bolesnika i
bubrežne insuficijencije
-
200mcg/50ml NaCl 0.9%
-
Inhalacioni anestetici
Potencijalne indikacije:
Težak status asthmaticus
Status epilepticus
Opekotine, multiple operacije
Anamneza zloupotrebe lekova
Problemi:
Zahtevaju specijalnu opremu
Visoka cena
Jerath A, et al. Am J Rest Crit Care Med 2016
-
Promocija sna
Manja doza iv i enteralnih sedativa
Niži troškovi
Veći broj dana na spontanom disanju ili CPAPu
Mistraletti G. Minerva anesthesiol 2015
-
Dnevni prekid sedacije
• Poboljšano:
Dani bez meh.ventilacije
Trajanje kome
Dužina hospitalizacije i boravka u JIL
1-godišnje preživljavanje
Dugoročni kognitivni ishodi
• Bez uticaja na:
Samo-ekstubaciju
Posttraumatski stres poremećaj
Girard T, et al. The Lancet 2008
-
Može li bez sedacije?
Kraća mehanička ventilacija
Kraći boravak u JIL
Kraća hospitalizacija
Bez razlike u učestalosti VAPa i akcidentalne
ekstubacije
Strom T. The Lancet 2010
-
Dr Petty za kraj...
-
Hvala na pažnji