potasyum metabolizması hipopotasemi …°perkalemİlİ...diyaliz hastalarında hiperkalemi abd’de...
TRANSCRIPT
M. İlker YILMAZ
GATA Nefroloji BD
HİPERKALEMİLER
İnsidansı ve prevalansı
İnsidansı ve prevalansı düşüktür (%2–%3).
KBH’lı hastalarda hiperkalemi açısından en önemli risk faktörü potasyumdan zengin diyetlerin alınmasıdır.
KBH’lı hastalada hiperkalemiiçin diğer risk faktörleri
Metabolik asidoz
Kan transfüzyonu gerektiren anemi
Renal tübüler asidoz
Akut böbrek hasarı
Diabetes
Eşlik eden kalp yetmezliği ve diğer kardiyovasküler hastalıklar (KVH)
Hiporreninemik hipoaldosteronizm
Diyaliz hastalarında Hiperkalemi
ABD’de Yaklaşık 10 000 tane periton diyalizi (PD) alan toplamda 120 000 diyaliz hastası ile yapılan geniş bir kohortçalışmasından alınan veriler analiz edilmiştir.
PD alan hastaların %20’sinde ve hemodiyaliz alanların %33’ünde hiperkalemi saptanmıştır.
OLGU 1 62 yaşında erkek hasta
Başlangıçta normokalemik
Hipertansiyon nedeni ile düşük sodyumlu diyet almakta
2 hafta sonra sandalyeden kendini kaldıramayacak kadar güçsüz hissediyor.
Deri turgoru azalmış, belirgin proksimal kas güçsüzlüğü mevcut
EKG: sivri T dalgaları, geniş P ve QRS kompleksi mevcut.
Laboratuar Na:130meq/L
K:9.8 meq/L
Cl:98 meq/L
HCO3:17 meq/L
Kreatinin:2.1 mg/dL
Arteriyel pH:7.32
Potasyum temel hücre içi katyondur
140 mEq/L
%98
4-5 mEq/L
Na
K
%2
3500meq
Hücresel fonksiyonlar
Protein sentezi
Glikojen sentezi
Nöromuskuler ileti
Potasyum, hücrelerin uyarılmasında önem taşıyan istirahat membran potansiyelini
belirler
İstirahat membran potansiyelinin temel belirleyicisi hücre içi K+ konsantrasyonunun hücre dışı K+ konsantrasyonuna oranıdır.
[K+]i [K+]e
Plazma K+ konsantrasyonunun istirahat membran potansiyeline olan etkisi
Normal eşik
İstirahat
-120
-90
-60
-30
0
30
Aksiyon potansiyeli
Yüksek K+
Normal K+ Düşük K+
Em= -86 mV
İstirahat potansiyeli ile eşik potansiyel arasındaki fark nöromusküler dokunun eksitabilitesini belirler
Potasyumun hücre içi ve ekstrasellülersıvıda dağılımını etkileyen faktörler
Fizyolojik
Na+-K+ATPase
Katekolaminler
İnsülin
Aldesteron
Plazma potasyum konsantrasyonu
Egzersiz
Patolojik
Kronik hastalıklar
Ekstrasellüler pH
Hiperosmolalite
Hücre yıkım hızı
POTASYUM YÜKÜ
Dış kaynaklar Yiyecekler
İlaçlar
İç kaynaklar Hücre yıkımı (doku katabolizması)
Potasyumun hücre dışına çıkması
Hiperpotaseminin nedenleri
Potasyum alımının artması
Oral parenteral
Hiperpotaseminin nedenleriHücre içinden hücre dışına K+ kaçışı
K+K+ K+
İnsülinBeta stimülasyonAlkalozAnabolizm
AsidozHipertonisiteBeta blokajAlfa stimülasyonKatabolizmaAşırı ekzersizDigoksin intoksikasyonuHiperkalemik periyodik paraliziSüksinil kolin, arginin
Hiperpotaseminin renalnedenleri
İdrarla potasyum atılımının azalması Böbrek yetmezliği Efektif dolaşım volumü eksikliği
Hipoaldosteronizm
Tip 1 renal tubuler asidozun hiperkalemik formu
Selektif potasyum sekresyon defekti
İdrar potasyumu <20 mEq/L ise renal atılım bozukluğunu gösterir
İdrar potasyumu >40 mEq/L ise renal atılım mekanizması sağlam
Plazma K konsantrasyonunun yükselmesinden sorumlu olabilecek
faktörler neler olabilir?
Potasyum alımının artması
Oral (KCl içeren tuz kullanıyor)
Hücre içinden hücre dışına K+ kaçışı
Metabolik asidoz İdrarla potasyum atılımının azalması
Böbrek yetmezliği
Öykü ve risk faktörleri
Yüksek dozda potasyum verilmesi Potasyum atılımının azalması
Böbrek yetmezliği Adrenal yetmezlik K+ tutucu diüretikler, ACEi, NSAID
Potasyumun hücre dışına çıkması Asidoz İnsülin eksikliği ve hipertonik durumlar Doku katabolizması (ateş, sepsis, cerrahi,
travma)
Pseudohiperkalemi Venöz kan alımı sırasında oluşan
mekanik travma
Familyal pseudohiperkalemi
Artmış beyaz küre ve trombositsayısı
Bu durumun pseuodohiperkalemiolmadığını nasıl bilebiliriz?
Pseuodohiperkalemi K intoksikasyonuna ait herhangi bir semptom ve belirti oluşturmaz.
EKG bulguları
P amplitüdü azalır veya tamamen kaybolabilir.
PR intervali uzar.
QRS kompleksi genişler.
QT intervali kısalır.
Dar tabanlı, sivri T dalgası görülebilir.
Hiperkaleminin EKG bulgularının sensitivite ve spesifisitesi yüksek değildir.
Beklenen EKG bulgularının görülememesi hiperkalemiyi ekarte
ettirmez.
Hiperkalemide en erken bulgu T dalgasındaki sivrileşmedir
P dalgasında düzleşmePR uzamasıST depresyonuSivri Tdalgası
Sivri T dalgası
Normal
EKG değişiklikleri
Atrial standstillQRS genişlemesiT sivriliği artıyor
Sine wave patern
Serum potasyumunun > 5.5 meq/L olması repolarizasyon anormallikleri
ile ilişkilidir
Sivri T dalgaları (genellikle hiperkaleminin en erken EKG bulgusudur)
Serum potasyumunun > 6.5 meq/L olması atriyumun ilerleyici paralizisi
ile ilişkilidir
P dalgası genişler ve yassılaşır
PR segmenti uzar
Sonunda P dalgaları kaybolur
Serum potasyumunun > 7.0 meq/L olması iletim anormallikleri ve
bradikardi ile ilişkilidir
Değişik QRS morfolojisi ile birlikte uzamış QRS intervali
Yavaş nodal ve ventriküler kaçış ritimleri ile birlikte ileri derece AV blok
İletim bloğunun herhangi bir tipi (dal bloğu, fasikülerblok)
Sinüs bradikardisi veya yavaş AF
Sinüs dalga görünümü oluşması ( pre-terminal bir ritim)
Serum potasyumunun > 9.0 meq/L olması şunlara bağlı kardiyak
arreste neden olur
Asistoli
Ventriküler fibrilasyon
Klinik önemi Kronik böbrek yetmezliği hastasındaki
sinüs taşikardisi bazen P dalgalarının kaybolması ve QRS'in genişlemesi nedeniyle VT zannedilebilir.
Hiperkalemi ile hipermagnezeminin EKG bulguları birbirine benzer.
Hiperpotasemide klinik Hiperkalemi düz ve çizgili kaslarda istirahat membran potansiyelini düşürerek kas eksitabilitesinin ve kardiak depolarizasyounun artışına neden olur.
Hiperpotasemide klinik
İrritabilite, anksiyete, abdominal kramp, parestezi
Kas güçsüzlüğü Kardiak aritmiler-arrest
En erken bulgu T dalgasının sivrileşmesi ve QT intervalinin kısalmasıdır
İleri aşamada ventrikül fibrilasyonu ile yaşamı tehdit eder.
Altta yatan hastalığa ait semptomlar Poliüri, polidipsi
Klinik bulguları Hiperkaleminin, transmembran potasyum
konsantrasyon farkının değişmesi nedeniyle ortaya çıkan elektrofizyolojikbozukluklara bağlıdır.
Hücre dışı potasyum konsantrasyonunun yükselmesi, membran potansiyelinin “dinlenmesini” kısaltır.
Başlangıçta doku uyarılması artar, ardından da baskılanır (“depolarizasyon bloğu”)
Klinik ve EKG bulguları
Tedavide Hedefler
Potasyumun özellikle kalp kası üzerine olan etkisini bloke etmeli
Kalsiyum Glukonat Potasyum hücre içine sokulmalı
Hipertonik glikoz solüsyonu ve insülin NaHCO3
Potasyum vücuttan uzaklaştırılmalıSodyum polistiren sülfat (Kayexalate) Diyaliz
(Polistiren sulfonat kalsiyum)
Nasıl tedavi edelim?
Hasta da hem kas güçsüzlüğü hem de EKG değişiklikleri mevcut
Kalsiyum glukonat ile tedaviye başlanmalı
Glukoz, insülin ve NaHCO3
(500 ml %10 dextroz+20 ü HR; 45 meqNaHCO3)
Sodyum polistiren sulfat
(Polistiren sulfonat kalsiyum)
Plazma K konsantrasyonu 6.4 meq/L olsaydı ve kas gücünde yada EKG’ de herhangi bir değişiklik olmasaydı, o zaman plazma K konsantrasyonunu nasıl düşürebilirdik?
Ilımlı asemptomatik hiperkalemiyalnızca sodyum polistiren sulfat(Polistiren sulfonat kalsiyum) ile tedavi edilebilir.
OLGU 2 54 yaşında erkek hasta
Daha öncesine ait kronik yorgunluk öyküsü yok
AKB:100/60 mmHg
Artmış deri pigmentasyonu
Deri turgoru normal
Laboratuar
Plazma Na:130 meq/LK:6.8 meq/LCl:100 meq/LGlukoz:90 mg/dlBUN: 28 mg/dlKreatinin:1.2mg/dl
İdrar Na:50 meq/LK:34 meq/LOsmolalite:550 mosmol/kg
EKG: Sivri T dalgaları
Uygun dozlarda verilen insülin ve glukoz infüzyonu hipoglisemi
epizoduyla sonuçlanmış.
Mevcut tanımızı belirlemede 34 meq/L olan idrar K konsantrasyonu yardımcımıdır?
En muhtemel tanımız nedir?
Nasıl tedavi edelim?
Mevcut tanımızı belirlemede 34 meq/L olan idrar K konsantrasyonu yardımcı
mıdır?
Kronik hiperkalemik hastalarda renalK ekskresyonunda bir defektmevcuttur.
İdrar K konsantrasyonu uygunsuz olarak düşüktür.
Transtubuler K gradiyenti (TTKG) aldesteron etkisini değerlendirmek için hesaplanabilir.
Hiperkalemi artmış potasyum yükü ile açıklanamıyorsa
Böbrek fonksiyonları normal veya sadece hafifçe bozulmuş olarak saptanırsa, potasyum ekskresyonunuazaltan diğer nedenler;
Ciddi volüm deplesyonu
Hipoaldosteronizm araştırılmalıdır
Psödohipoaldosteronizm düşündürür.
Transtubuler potasyum gradienti (TTKG)
Bu noktadaki değerlendirmede plazma aldosteron düzeyi ve renin aktivitesi ölçümü ile transtubuler potasyum gradienti (TTKG)’ nin hesaplanması yol göstericidir.
TTKG=[idrar potasyumu/ (idrar osmolalitesi/plazma osmolalitasi)] /
plazma potasyumu
Normal beslenen erişkinlerde TTKG 8-9 kadardır.
Potasyum yükü arttığında 11’in üzerine çıkar.
Hiperkalemik hastalarda 5’ in altındaki değerler hipoaldosteronizm veya psödohipoaldosteronizm düşündürür.
Transtubuler K gradiyenti(TTKG)
TTKG= (İdrar K / İdrar Osm )/plazma K
Plasma Osm
TTKG= (34 / 550 )/6.8
275
TTKG=2.5
Transtubuler K gradiyenti(TTKG)
TTKG=8-9 (Normal kişilerde)
TTKG>11 (Artmış K)
TTKG<5 (Hipoaldosteronizm)
TTKG<2.5 minerolokortikoidyetmezliği yada rezistansı
Renal potasyum atılımını etkileyen faktörler
Aldosteron Lümen negativitesini ve hücre içi K+
konsantrasyonunu artırır.
Plazma [K+] Aldosteron salınımını ve Na-K ATPase
aktivitesini artırır.
Distal akım hızı Tubuler sıvıdaki K+ konsantrasyonunu azaltır.
Sodyum reabsorbsiyonu Lümen negativitesini artırır.
En muhtemel tanınız nedir?
Düşük AKB
Artmış deri pigmentasyonu
Düşük TTKG
Hipoglisemi
Primeradrenal
yetersizlik
Hipoaldosteronizme bağlı hiperkalemi
Primer adrenal yetmezlik Addison hastalığı Herediter enzim defektleri
Hiporeninemik hipoaldosteronizm İlaçlar
Nonsteroid anti inflamatuar ilaçlar ACEi, AT II blokörleri Heparin Siklosporin Potasyum tutucu diüretikler
Tedavi Hedefleri
Potasyum atılımını engelleyen ilaçlardan sakınılmalı
Düşük potasyum diyeti
Tedavi Hedefleri
Volüm ve kan basıncı değerlendirmesi
Azalmış volüm, N kan basıncı Artmış volüm, artmış kan basıncı
Fludrokortizon Loop diüretik NaHCO3
Nasıl tedavi edelim?
Sodyum polistiren sulfat (Polistirensulfonat kalsiyum) ile tedavi edilebilir.
Kronik olarak; Hem minerolokortikoidhem de glukokortikoid replasmanıgerekebilir.
Hastaya sodium polystyrene sulfonate(SPS) tedavisi başlamaya karar
veriyorsunuz. SPS hangi mekanizma ile etki etmektedir?
SPS non-absorbable sodyum/potasyum değişimi yapan bir reçinedir ve nonselektif olarak potasyum ve diğer katyonları bağlar, örneğin kalsiyum ve magnezyum.
SPS aktivitesinin büyük çoğunluğu kalın barsaktagörülür ki potasyum konsantrasyonu burada gastrointestinal sistemin diğer yerlerinden daha fazladır.
Sodium polystyrene sulfonate sorbitol içerir ve bu sayede diyareye neden olur ki buda potasyum seviyesinde azalmaya neden olabilir.
SPS’e ilişkin yan etkilerden hangisi FDA tarafından 2009 yılında
vurgulanmıştır?
Kolonik nekroz vakaları, ciddi GİS yan etkileri (örneğin kanama, perforasyonve iskemik kolit ) rapor edilmiştir, özellikle sorbitol ile birlikte olanlarda.
Hiperkaleminin Tedavisi
IV Kalsiyum glukonat veya kalsiyum klorid: Kardiyak monitörizasyon ile,• Digital toksisitesi, hipofosfatemi,renal kalkül,
hiperkalsemi, böbrek ve kalp yetmezliğinde kontrendike• Kardiyak toksik etkiyi geri çevirir.• Eşik potansiyalini arttırır. Eşik potansiyali ve istirahat
potansiyali arasındaki yükselmiş normal potansiyeli restore eder.
• Kalsiyum Klorid: 5 ml %10’luk 2 dk’da IV infüzyon• Kalsiyum Glukonat: 10 ml %10’luk 2 dk da IV infüzyon• Etkisi verildikten sonra 5 dk içinde başlar, 30 dk sürer,
3-5 dk’da EKG’de düzelme görülmezse tekrarlanır.
Hiperkaleminin Tedavisi
Dextroz ve İnsülin: İnsülin ile birlikte uygulandıktan sonraki ilk 30 dk içinde geçici olarak potasyumu hücre içine atar.
• Endojen insülin salınımını uyarır.• %50 Dextroz 50 ml içinde 5-10 Ü
regüler insülin ile birlikte IV bolus.• Veya %10 Dextroz 500 ml/30 dk,
500 ml %10 dextroz içinde 10 Ü regüler insülin/1 saatte
Hiperkaleminin Tedavisi
Sodyum Bikarbonat: Asidozluhastalarda insülinin etkisini arttırır.
• pH’yı alkalinize eder geçici olarak potasyumu hücre içine atar.
• Etkisi 30 dk. içinde başlar.• 1 mEq/kg IV yavaş puşe, 15-30 dk’da bir
tekrarlanır.• Veya 1000 ml %5 dekstroz içinde en
fazla 150 mEq infüzyon şeklinde verilir.
Hiperkaleminin Tedavisi
Albuterol: Potasyumu intraselüler boşluğa atar. Plazma insülin konsantrasyonunu arttırır.
• Renal yetmezlikli, sıvı yükü olan hastalarda çok faydalı olabilir.
• Uygulama sonrası potasyum seviyesini 0.5-1.5 mEq/L düşürür.
• Etkisi 30 dk.’da başlar, 2-3 saat sürer.• 5 mg 3 ml izotonik salin ile karıştırılıp, yüksek
akımlı nebülizer ile 20 dk.’da verilir.
Hiperkaleminin Tedavisi
Loop Diüretikleri• Furosemide: Potasyumun renal atılımını
arttırır. 20-40 mg IV verilir.• Etakrinik Asit: Oral 25-400 mg
bölünmüş olarak, IV 0.5-1 mg/kg, 8-12 saat sonra tekrarlanabilir. Max 100 mg.
Kayekselat (Sodyum polistererensülfonat)
Diyaliz
Hiperkaleminin Tedavisi
YENİ AJANLAR VAR MI?
Yeni geliştirilen patiromer (RLY5016) in etki mekanizması
Distal kolonda kalsiyum ile değişim yaparak potasyum bağlanması.
Patiromer absorbe edilmeyen katyon değişim polimeridir ki kalsiyum ile değişim yaparak distal kolonda potasyumu bağlar, burası serbest potasyumun en fazla olduğu yerdir.
Böylece ideal şekilde fekal yoldan potasyum atılımı sağlanır.
KBH’lı hastalarda Patriomer’in kullanımı
KBH’lı hastalarda Patriomer’in kullanımı
Yeni geliştirilen sodium zirconium cyclosilicate (ZS-9) in etki mekanizması
Barsaklarda sodyum ve hidrojen ile değişim yapmak için potasyum uzaklaştırılır
ZS-9 oral yoldan kullanılan, potasyum iyon tuzağı bir sorbenttir.
Hidrojen ve sodyum değişimiyle barsaklarda potasyum atılımını sağlar. Kristal yapıda bulunan bu ilaç selektifolarak potasyumu tutar ve GİS ten yeniden dolaşıma katılmasını önler.
HARMONIZE (sodium zirconium cyclosilicate (ZS-9) çalışması, KBH, KKY, DM ve kronik RAAS
inhibitör tedavisiyle ilişkili hiperkalemi hastalarında faz 3 bir çalışmadır.
RAAS inhibitörü alan hiperkalemikhastalarda (sodium zirconiumcyclosilicate (ZS-9) çalışması
