PRÆHOSPITALPATIENTSIKKERHED

Jonas Egebart, chefkonsulentDansk Selskab for Patientsikkerhed

Organisering af patientsikkerheden

Region HovedstadensAkut medicin og

beredskab

L = Ledelse, RM = Risikomanager, ansvarlig for patientsikkerhedsarbejde i underliggende organisation

Koncern Praksis

4000 praksisyd

ere

9 præ-hospital

e aktører

71 Apoteke

r

29 kommuner

13 hospitale

rApoteket

L L

Enhed for Udvikling og Kvalitet

Enhed for Kommunesamarbejde

Koncern Plan og udvikling

Psykiatri

L RM

L RM L R

M

L

L

Handicap

RM

L

Enhed for Patientsikkerhed

RM

RM RM

Den præhospitale patientsikkerhed

KPU

Enhed for Patientsikkerhed

Region Hovedstadens Akut medicin og beredskab

Falc

k

Kbh

. B

ran

dvæ

sen

ALB

Hill

erø

d

11

2 H

illerø

d

Frb. B

rand

væ

sen

Vag

tcentr

ale

n

Station

Station 11

2 K

bh.

L L L L L

RM RM RM

L = Ledelse, RM = Risikomanager, ansvarlig for patientsikkerhedsarbejde i organisationen.ALB = Akutlægebil, ALH / HEMS = Akutlægehelikopter. KPU = Koncern Plan og Udvikling

Udkast til

RML

Station

StationA

LB K

øbenh

avn

ALH

/ H

EM

S

L L

L

RM

L LRM

RH

Betjent sendte beredskab ud ved en fejlEn betjent fra alarmcentralen fra Aarhus skulle bare øve sig, men kom ved en fejltagelse til at sende hele det 'ægte' beredskab af sted

En betjent fra alarmcentralen må have røde ører, efter han mandag formiddag fik

sendt hele udrykningsholdet af sted til en Glentevej i Nørhalne i Jammerbugten -

problemet var bare, at der absolut intet skete på den adresse.

- Ja, av for pokker da. Det er en beklagelig fejl. Den ansatte skulle have trykket på

øvelsessystemet, men var altså gået ind i det rigtige alarmsystem (...). - Det er vist,

hvad man kan kalde en fejl 40.

Ingen sure miner.- Det er et hændeligt uheld.- Det er hvad der sker, siger

indsatsleder ved Beredskab Jammerbugt

Ekstrabladet & NordJyske 7. feb 2011

Vi har specialiseret dit tastatur, så det lige præcis kun indeholder de knapper, der er nødvendige for at udfylde din jobfunktion. Smart, ikke?

12

Sikkerhedskultur

Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Sikkerhed er spild af tid

Reagerer på hændelser

Systemer til at håndtere

risici

På vagt overfor nye

risici

Sikkerhed integreret

overalt

• Informationer er skjulte. • Budbringere bliver skudt. • Ingen tager ansvar. • Brobygning er ikke velset. • Fejl bortforklares. • Nye idéer skydes ned.

• Information opsøges aktivt.

• Budbringer trænes. • Ansvar deles. • Brobygning belønnes. • Fejl undersøges ud fra et

systemperspektiv.• Nye idéer velkomne.

Ref. Parker, Dianne: Patient Safety NPSA, UK 2006

Hvorfor går det galt?

“Every system is perfectly designed to achieve exactly the results it gets. If we want new results—and we do—we need a new system. All improvement is change.”

Don Berwick, MD, MPP, FRCP.

Administrator of Centers for Medicare & Medicaid Services

9Enhed for Patientsikkerhed

Ambulance eller ej?

• Får kl 18:04 ambulance kørsel 1 til Sygdom - Kvinde kan pludselig ikke bevæge sig. På vej til optage adr. bliver vi kl 18:09 afmeldt af vagtcentralen med besked om at sundhedsfagligt personele har trufffet beslutning om at der alligevel ikke er brug for ambulance.

• Får kl 18:29 ny tur til samme adr. samme melding, men i lang beretning står der at man rykker efter ambulancen, samt at vi skal tage kontakt til Trombolyse vagten.

• Ved ank. kl 18:39 tages imod af ægtemand der virker forvirret - berørt af situationen, som viser os ind i deres stue hvor hans kone på 62 år sidder hængende på stol med tydelig parese i venstre side, (minus afasi) - opstået ca kl 17:30. Værdier tages på Pt, BT, Puls, Sat, BS, 12 EKG. Trombolyse vagt kontaktes. Pga. Pt`s anamnese, - tidligere cancer sygdom, henviser trombolyse vagten til nærmeste neurologiske afd. (HHIL)

9

10Enhed for Patientsikkerhed

Adresseforveksling

• Der modtages kørsel 1 anmodning kl 09.49 fra 112-kbh

• til adressen Margrethe Alle med årsag barn med feberkramper.

• SUF (undertegnede) tager kontakt til indringer og guider dem igennem, fem minutters tid inde i samtale bliver jeg klar over at adresse er forkert og gør tekniske disp opmærksomme på dette.

• Der disp umiddelbart herefter en ny amb ud til den rigtige adresse Macgregor Alle

10

UDRYKNING TIL HJERTESTOPI FORKERT HUSNUMMER

Alarmmelding kode 01

Den 17.04.2010 kl. 15.28.50 modtager Alarmcentralen 112 opkald fra mobiltelefon om en kvinde, der er blevet dårlig og nu er ukontaktbar. På alarmcentralens skærm kan opkaldet ses markeret på et kort indenfor én bydel – abonnementets adresse er registreret i en anden bydel.

25% af de, der ringer til alarmcentralen

oplyser, at de bor i nr. 112

Rapporter efter måned 201021 i december

Rapporter efter måned 2011

Rapporter efter måned 2011

TemaerKommunikation

• Patient - 112• Patient - vagtcentral (sundhedsfaglig)• 112 - vagtcentral• Vagtcentral - ambulance• Ambulance - hospital• Akutlægebil - ambulance

Logistik• Visitation• Udstyr

18Enhed for Patientsikkerhed 18

Handlingsplanernes styrke•Stærke:

‣Eliminering af den menneskelige faktor

‣Etablering af fysiske barrierer

‣Fjernelse af arbejdstrin

‣Massiv ledelsesmæssig fokus

‣Gennemgribende kulturændring

‣Standardisering af udstyr

Moderat stærke:‣Kognitiv støtte‣Tjeklister‣Design af udstyr/medicin‣Styrke dokumenta-tions- og kommunika-tionsprocesser‣Sikker Mundtlig Kommunikation‣EPJ‣Reduktion af arbejdsbelastning og reduktion af distraktioner

Mindre stærke:‣Advarsler og skrivelser‣Undervisning‣Nye retningslinjer‣Tættere observation og dobbelttjek

19Enhed for Patientsikkerhed 19

• Kulturændringer

• Tekniske løsninger

• Forenkle processen

• Mere undervisning

• Sanktioner

Sværhedsgrad Langtidseffekt

Vanskeligt

LavLet

Høj

Udarbejde handlingsplaner

Et skridt nærmere…

Enhed for Patientsikkerhed- bring patienten ind i rummet

1 2 3 4 5

Koster mere

Omkostnings neutral

Kvalitetsinitiativer Besparelser

Forbedrer kvalitetReducerer omkostninger

Kvalitets- neutralt

Forringer kvaliteten

Ref. Derek Feeley

Jonas Egebart

jonas@regionh.dk

22 15 48 81