preimplantološka priprema ekstrakcione alveole...

Volumen 63, Broj 2 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 181

Correspondence to: Božidar Brković, Bulevar Nikole Tesle 44/19, 11 070 Novi Beograd, Srbija i Crna Gora. Tel. +381 64 118 5376.

P R I K A Z S L U Č A J A UDC: 616.314−089.843:616−003.93

Preimplantološka priprema ekstrakcione alveoledeproteinizovanom goveđom kosti i kalcijum-sulfatom

Preimplant preparation of the extraction alveolus with thedeproteinized bovine bone and calcium-sulphate

Božidar Brković*, Milan Radulović*, Vesna Danilović†

Stomatološki fakultet, *Klinika za oralnu hirurgiju, †Institut za histologiju i embriologiju,Beograd

Apstrakt

Uvod. Primenom različitih materijala sprečava se resorpcijakoštanog tkiva na mestu izvađenog zuba. Cilj rada je bio dase prikažu rezultati radiografske i histološke analize poslekombinovane primene deproteinizovane goveđe kosti (Bi-oOss) i kalcijum-sulfata postavljenih u alveolu neposrednoposle vađenja zuba, a radi planirane ugradnje endosealnogimplantata. Prikaz bolesnika. Posle vađenja donjeg drugogmolara, kod bolesnice stare 22 godine, u alveolu je postav-ljen BioOss prekriven kalcijum-sulfatom u funkciji resorpti-vne membrane. Operativna regija je primarno ušivena.Kontrolni radiografski snimci urađeni su posle četvrtog idvanaestog meseca. Godinu dana kasnije, neposredno preugradnje implantata, uzet je isečak novoformiranog košta-nog tkiva za histološku analizu. Uočeno je stvaranje zrelelamelarne kosti, pri čemu je resorpcija BioOss bila usporena.Takođe, uočeno je i prisustvo vezivnog tkiva. Zaključak.Oba materijala su pokazala biokompatibilnost i oseokondu-ktivni efekat, stvaranje lamelarne kosti i delimičnu resorpcijuBioOss-a godinu dana posle njihove primene. Prisutno ve-zivno tkivo je pokazalo da kalcijum-sulfat nije ispunio upotpunosti zahteve resorptivne membrane.

Ključne reči:zub, ekstrakcija; alveolni nastavak; implanti,stomatološki; biokompatibilni materijali; kalcijumsulfat; kost, regeneracija.

Abstract

Background. Different materials are used to prevent theresorption of alveolar bone. The aim of this report was toshow the radiographical and histological results prior to im-plant insertion, when a deproteinized bovine bone mineral(BioOss) and calcium-sulphate were placed into the extrac-tion socket immediatelly after the tooth removal. Case re-port. A 22-year-old woman was scheduled for the removalof the second lower molar when the extraction socket wasfilled with BioOss covered with calcium-sulphate as a re-sorbable membrane. Primary closure of the surgical site wasperformed. Radiography was done 4 and 12 months later.One year after the surgery, when the implant was inserted, abiopsy of the new regenerated bone was obtained for thehistological evaluation. The lamellar bone was evident usingboth materials. The resorption of BioOss was slow and theconnective tissue was observed. Conclusion. Both materi-als had biocompatible and oseoconductive properties. Oneyear after the grafting procedure, we observed the lamellarbone and partial resorption of BioOss, while calcium-sulphate showed no significant effect as a resorbable mem-brane.

Key words:tooth extraction; alveolar process; dental implants;biocompatible materials; calcium sulfate; boneregeneration.

Uvod

Očuvanje koštanog tkiva alveolnog grebena posle va-đenja zuba jedan je od bitnih principa implantološke pripre-me bolesnika 1. U te svrhe mogu da se koriste, kako ksenolo-gni, tako i aloplastični materijali. Najčešće primenjivani kse-nologni materijal je deproteinizovana spongiozna kost gove-đeg porekla. Mnogobrojne eksperimentne i kliničke studijepokazale su uspešnost primene ovog materijala prilikom na-dogradnji resorbovanog alveolnog grebena, kao i popunjava-

nja alveola neposredno posle vađenja zuba 2, 3. Međutim, po-kazano je, isto tako, da resorpcija ovog biokompatibilnogmaterijala može biti znatno usporena, kao i to da neresorbo-vane granule mogu biti u kontaktu sa vezivnim tkivom in-korporisanim u sam koštani defekt čija se regeneracija oče-kuje 4, 5. Stoga, postoji potreba da se podstakne zamena ovogmaterijala koštanim tkivom.

Kalcijum-sulfat je sintetski materijal koji pripada grupialoplastičnih materijala 6. Iako primenjivan u cilju regene-racje koštanog tkiva posle oralnohirurških 7 ili parodontološ-

Strana 182 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 2

Brković B, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(2): 181–185.

kih intervencija 8, značajna prednost ovog materijala u odno-su na druge aloplastične materijale uočena je kada je kalci-jum-sulfat primenjen kao resorptivna membrana 9.

Cilj ovog rada bio je da se prikaže istovremena primenadeproteinizovane goveđe kosti i kalcijum-sulfata postavlje-nih u alveolu neposredno posle vađenja zuba, kao i rezultatiradiografske i histološke analize u jednogodišnjem opserva-cionom periodu do ugradnje endosealnog implantata.

Prikaz bolesnika

Bolesnica stara 22 godine primljena je radi vađenja do-njeg drugog molara sa leve strane i ugradnje endosealnogimplantata na mestu donjeg drugog molara posle njegovogvađenja. Budući da nije postojala indikacija za trenutnu iliranu ugradnju endosealnog implantata na mestu izvađenogzuba, a pošto je objašnjena svrha i značaj celokupnog terapij-skog postupka, bolesnica je dala saglasnost da se planiranaimplantološka intervencija uradi posle regeneracije koštanogtkiva primenom deproteinizovane goveđe kosti i kalcijum-sulfata. Posle vađenja zuba i kiretaže hronično inflamiranogperiradikularnog tkiva (slika 1), dalja obrada operativne re-

gije podrazumevala je primenu klizajućeg mukoperiostnogrežnja namenjenog prekrivanju alveole popunjene materija-lom za koštanu regeneraciju. Direktno u koštani defekt, i to uapikalnu i srednju trećinu alveole, postavljene su granule de-proteinizovane spongiozne goveđe kosti (BioOss®, GeistlichPharmaceutical, Wollhausen, Switzerland), prethodno pome-šane sa krvlju iz postekstrakcione alveole bolesnika (slika2a). Preko ovog materijala aplikovana je smeša praha kalci-jum-sulfata i sterilnog 0,9% rastvora natrijum-hlorida gustekonzistencije, koja je, po stvrdnjavanju materijala, prekriva-na drugim slojem smeše kalcijum-sulfata i 4% rastvora kali-jum-sulfata (Surgi Plaster P30®, ClassImplant, Rome, Italy)u funkciji resorptivne membrane, pripremljenim po uputstvuproizvođača (slika 2b). Drugi sloj materijala imao je neštotečniju konzistenciju i postavljen je do nivoa koštanih ivicazidova alveole. Po stvrdnjavanju i drugog nanesenog sloja,

preko kalcijum-sulfata adaptiran je mukoperiostni režanj,ušiven sa tri pojedinačna šava svilenim koncem 4-0.

Sl. 2a − Alveola popunjena ksenolognim materijalom

Sl. 2b − Kalcijum-sulfat postavljen preko ksenolognogmaterijala

U postoperativnom periodu od sedam dana, bolesnici jeordiniran amoksicilin u dnevnoj dozi od 1,5 g, zatim 0,12%rastvor hlorheksidin-diglukonat za ispiranje usta i data suuputstva o redovnim kontrolama. Konci su uklonjeni sedmogpostoperativnog dana.

Kontrolni radiografski snimak (slika 3), urađen četvrtogmeseca posle regenerativne terapije, pokazao je prisustvo ko-štanih gredica i nešto širih koštanih šupljina na periferiji, dokje u centralnim delovima uočena zona jasno ograničene tam-nine neresorbovanog materijala.

Sl. 3 − Radiografski snimak četiri meseca posle primenematerijala

Sl. 1 − Drugi molar indikovan za vađenje usled destrukcijekruničnog i interradikularnog dela zuba, nekorektnog i

neuspelog endodontskog tretmana i postojanja hroničnoinflamiranog periradikularnog tkiva



U periodu od 12 meseci bolesnica nije imala subjekti-vnih tegoba, a lokalni oralni nalaz je bio u fiziološkim gra-nicama. Godinu dana posle vađenja zuba, na mestu regene-rativne terapije defekta koštanog tkiva alveole, urađena jestandardna radiografska i klinička preimplantološka anali-za. Na radiografskom snimku prikazanog slučaja godinudana posle primenjene regenerativne terapije (slika 4), go-

tovo se ne uočava razlika u novostvorenom koštanom tki-vu u odnosu na okolnu kost vilice u apikalnoj i vratnoj tre-ćini alveole. Centralno uočena tamnina radiografski uka-zuje na postojanje neresorbovanih granula BioOssa. Prepreparacije ležišta za implantat, trepan borerom prečnika 3mm, uzet je isečak novoformiranog koštanog tkiva za his-tološku analizu. U isečku se nalazio površinski i centralnideo koštanog tkiva alveolnog grebena. Na poziciji donjegdrugog molara ugrađen je implantat tipa ITI Strauman 4,1× 10 mm. Urađena je histološka analiza uzorka kosti. Ma-terijal za histološku analizu fiksiran je u 10% puferisanomformaldehidu, dekalcifikovan u 10% mravljoj kiselini iukalupljen u parafin. Isečci debljine 8 μm bojeni su he-matoksilin-eozinom i analizirani optičkim mikroskopom.Uspešnost regenerativne terapije procenjivana je na osno-vu sledećih parametara: integracija implantiranog materi-jala sa okolnom kosti bez interponiranja vezivnog tkiva,pojava novih osifikacionih centara u defektu, procena ste-pena resorpcije implantiranog materijala i prisustvo ćelijazapaljenjskog infiltrata oko implantiranog materijala. Re-zultat histološke analize pokazao je da je, dvanaest meseciposle primene regenerativne terapije, nastali defekt najve-ćim delom bio ispunjen novoformiranim koštanim tkivom.U centralnom delu defekta bile su prisutne partikule košta-nog supstituenta, koje su od okolne kosti bile odvojene vi-sokocelularnim i dobro prokrvljenim mladim vezivnimtkivom bez prisutnih ćelija inflamatornog infiltrata (slika5). Sa histološkog aspekta, novoformirana kost posedovalaje karakteristike zrele lamelarne kosti sa brojnim osteoci-tima u lakunama kao jedan od bitnih pokazatelja vitalitetanovoformirane kosti i jedan od parametara biokompatibil-nosti materijala in vivo. Mestimično, uočena je integracijaimplantiranog materijala sa okolnom kosti bez interponi-ranja vezivnog tkiva (slika 6).

Sl. 5 − Koštani defekt 12 meseci posle primene materijala.Centralno prisutna neresorbovana partikula ksenolognogmaterijal, bez prisutnih inflamatornih ćelija, odvojena od

okolne kosti vezivnim tkivom (HE, 40×)

Sl. 6 − Koštani defekt 12 meseci posle primene materijala.Zrela lamelarna kost sa osteocitima u lakunama. Mestimično

integracija implantiranog materijala sa okolnom kosti(HE, 400×)

Diskusija

Biokompatibilnost i oseokonduktivni efekat deproteini-zovane goveđe kosti (BioOss) i kalcijum-sulfata predstav-ljaju jedan od bitnih uslova za proliferaciju ćelija i krvnihsudova iz okolnog koštanog tkiva čime, zapravo, i počinjeproces regeneracije i remodelacije koštanog tkiva 2. Među-tim, ispitivanja su pokazala da je za dalji proces regeneracijenajznačajniji faktor upravo resorpcija materijala postavljenihu koštane defekte i njihova potpuna zamena koštanim tkivom10, 11. Kod prikazanog slučaja, posle četiri meseca, kontrolniradiografski snimak (slika 3) pokazuje očekivani nalaz koš-tanog tkiva na periferiji, ali i centralno prisutnu zonu jasnoograničene tamnine neresorbovanog materijala. Ovaj nalaz jeu saglasnosti sa histološkim i radiografskim analizama klini-čkih ispitivanja 3, 5 koja su pokazala da se BioOss dezintegri-še i resorbuje od periferije ka centru alveole, pri čemu je uperiodu od 4−9 meseci stvoreno oko 26 do 64% koštanogtkiva. Takođe je poznato da, u pomenutom opservacionomperodu, nije u potpunosti resorbovan, već da 20% uzorka ko-sti čine granule materijala 3, 12. Imajući to u vidu, nešto širezone koštanih šupljina na periferiji upravo bi mogle da uka-

Sl. 4 − Radiografski snimak 12 meseci posle primenematerijala

Strana 184 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 2


zuju na prisustvo nemineralizovanog tkiva, bogatog osteob-lastima, bez znakova inflamacije, kako su to pokazala ispiti-vanja drugih autora 3, 12. Sa druge strane, ispitivanja Al Ru-haimia 13 pokazala su da se posle primene kalcijum-sulfatapočetna apozicija kosti uočava već jedanaestog dana nakonhirurške intervencije, dok je njegova potpuna resorpcija samesta aplikovanja uočena posle 5−7 nedelja. U tom periodu,ovaj preparat je donor kalcijumovih jona u procesu minerali-zacije i remodelacije kosti. Štaviše, pokazano je da je gustinanovonastalog koštanog tkiva prilikom nadogradnje alveolnoggrebena gotovo 1,5 puta veća posle primene kalcijum-sulfata14. Posebno interesantnim se čine i rezultati ispitivanjaYoshikawe i sar. 9 koji su primenili kalcijum-sulfat ne samopri popunjavanju defekata u kosti nastalih posle apikotomijekorenova zuba, već i kao resorptivnu membranu postavljenupo površini defekta, što je prikazano i u našem radu. Imajućisve to u vidu, jasno je da na radiografskom snimku (slika 4),urađenom godinu dana posle primene ovih materijala za re-generativnu terapiju, nema značajne razlike u novostvore-nom koštanom tkivu u odnosu na okolnu kost vilice. Pažnjusvakako treba obratiti na centralno postavljenu tamninu kojaradiografski pre ukazuje na postojanje neresorbovanih gra-nula BioOssa, nego na povećanje gustine kosti favorizovanuprimenom kalcijum-sulfata. To potvrđuje i histološki nalazkoštanog tkiva bolesnika godinu dana posle primene BioOs-sa. Svakako, može se pretpostaviti da je do formiranja novekosti došlo procesom oseokondukcije u kome centralnu ulo-gu imaju osteoprogenitorne ćelije poreklom iz okolnog peri-osta i endosta ostvarujući sa implantiranim materijalom vi-soki stepen intimnog kontakta zahvaljujući poroznoj strukturiBioOssa. Hammerle i sar. 15, ispitujući efekat BioOssa u ek-sperimentnim uslovima, navode visok procenat kontaktaovog materijala sa koštanim tkivom (85%), bez prisutnogvezivnog tkiva, ali uz primenjenu kolagenu membranu. Istotako, ispitivanja Schenka 2 pokazala su da se ovaj materijal,usled povoljnih fizičkih osobina sličnih koštanom tkivu, de-zintegriše, resorbuje i zamenjuje novoformiranim koštanim

tkivom u periodu od godinu dana pod uslovom da se materi-jal prekriva kolagenom membranom. Međutim, kada je u pi-tanju prikaz naše bolesnice, očigledno je da površinski pos-tavljen kalcijum-sulfat nije u potpunosti ispoljio efekatmembrane. Nekoliko je razloga koji objašnjavaju dobijenirezultat. Naime, kalcijum-sulfat se značajno ranije resorbujei, sledstveno tome, gubi funkciju membrane 12. Sottosanti 16

navodi da se efekat membrane najbolje ispoljava onda kadamaterijal prelazi preko ivica defekta za oko 2−3 mm, što nijebio slučaj u ovom radu. Takođe, poznato je da usled visokevrednosti modula elastičnosti koje poseduje ovaj materijal,nastaju mikropukotine na mestu kontakta materijala i huma-ne kosti što dovodi do urastanja vezivnog tkiva 6. Ovo možepredstavljati problem ako se ima u vidu i usporena resorpcijai dezintegracija materijala u koštanom defektu, što svakakopokazuje BioOss. Carmagnola i sar. 3 pokazali su visok pro-cenat vezivnog tkiva (18%) i neresorbovanih granula BioOs-sa (21%) sedam meseci posle postavljanja u alveole bolesni-ka. Slične rezultate navode i Artzi i sar. 4 koji su ukazali dadevet meseci posle postavljanja BioOssa u alveole bolesnikačak 30% histološki verifikovanog dela uzorka pripada nere-sorbovanim granulama, 23% vezivnom tkivu, dok je u 64%uzorka stvoreno koštano tkivo. Štaviše, Hallman i sar. 17, kaoi Ewers i sar. 18, navode da se u materijalu za histološku ana-lizu mogu verifikovati granule BioOssa 3−6 godina poslenjegove primene.

Zaključak

Kombinovanom primenom deproteizovane goveđe ko-sti (BioOss) i kalcijum-sulfata moguće je postići optimalnuvisinu i širinu alveolnog grebena. Oba primenjena materijalapokazuju biokompatibilnost i oseokonduktivni efekat, kao istvaranje zrele lamelarne kosti godinu dana posle njihoveprimene. U vidu treba imati činjenicu da je resorpcija BioOs-sa usporena i otežana, dok je kalcijum-sulfat materijal koji neispunjava u potpunosti zahteve biološke membrane.

L I T E R A T U R A

1. Sandor GK, Kainulainen VT, Queiroz JO, Carmichael RP, Oi-karinen KS. Preservation of ridge dimensions following graft-ing with coral granules of 48 post-traumatic and post-extraction dento-alveolar defects. Dent Traumatol 2003;19(4): 221–7.

2. Schenk RK. Bone regeneration: biologic basis. In: Buser D,Dahlin C, Schenk RK, editors. Guided bone regeneration inimplant dentistry. Chicago: Quintessence Publishing Co;1994. p. 49−100.

3. Carmagnola D, Adriaens P, Berglundh T. Healing of human ex-traction sockets filled with Bio-Oss. Clin Oral Implants Res2003; 14(2): 137–43.

4. Artzi Z, Tal H, Dayan D. Porous bovine bone mineral inhealing of human extraction sockets. Part 1: histomor-phometric evaluations at 9 months. J Periodontol 2000; 71(6):1015–23.

5. Becker W, Clokie C, Sennerby L, Urist MR, Becker BE. Histologicfindings after implantation and evaluation of different graft-ing materials and titanium micro screws into extraction sock-ets: case reports. J Periodontol 1998; 69(4): 414–21.

6. Moore WR, Graves SE, Bain GI. Synthetic bone graft substitutes.ANZ J Surg 2001; 71(6): 354–61.

7. Radulović M, Brković B. Clinical use of calcium sulphate in boneregeneration therapy: report of 2 cases. Serbian Dental J 2003;50(1): 24−8. (Serbian)

8. Bier SJ, Sinensky MC. The versatility of calcium sulfate: resolvingperiodontal challenges. Compend Contin Educ Dent 1999;20(7): 655–61; quiz 662.

9. Yoshikawa G, Murashima Y, Wadachi R, Sawada N, Suda H.Guided bone regeneration (GBR) using membranes and cal-cium sulphate after apicectomy: a comparative histomor-phometrical study. Int Endod J 2002; 35(3): 255–63.

10. Schlegel AK, Donath K. BIO-OSS – a resorbable bone substitute?J Long Term Eff Med Implants 1998;8(3-4): 201−9.

11. Hallman M, Cederlund A, Lindskog S, Lundgren S, Sennerby L. Aclinical histologic study of bovine hydroxyapatite in combina-tion with autogenous bone and fibrin glue for maxillary sinusfloor augmentation. Results after 6 to 8 months of healing. ClinOral Implants Res 2001; 12(2): 135–43.



12. Vance GS, Greenwell H, Miller RL, Hill M, Johnston H, ScheetzJP. Comparison of an allograft in an experimental putty car-rier and a bovine-derived xenograft used in ridge preserva-tion: a clinical and histologic study in humans. Int J OralMaxillofac Implants 2004; 19(4): 491–7.

13. al Ruhaimi KA. Effect of calcium sulphate on the rate of os-teogenesis in distracted bone. Int J Oral Maxillofac Surg2001; 30(3): 228–33.

14. De Leonardis D, Pecora GE. Prospective study on the augmen-tation of the maxillary sinus with calcium sulfate: histologicalresults. J Periodontol 2000; 71(6): 940–7.

15. Hammerle CH, Chiantella GC, Karring T, Lang NP. The effectof a deproteinized bovine bone mineral on bone regenerationaround titanium dental implants. Clin Oral Implants Res1998; 9(3): 151–62.

16. Sottosanti J. Calcium sulfate: a biodegradable and biocompatiblebarrier for guided tissue regeneration. Compendium 1992;13(3): 226–8, 230, 232–4.

17. Hallman M, Lundgren S, Sennerby L. Histologic analysis of clinicalbiopsies taken 6 months and 3 years after maxillary sinus flooraugmentation with 80% bovine hydroxyapatite and 20%autogenous bone mixed with fibrin glue. Clin Implant DentRelat Res 2001; 3(2): 87–96.

18. Ewers R, Goriwoda W, Schopper C, Moser D, Spassova E. Histo-logic findings at augmented bone areas supplied with twodifferent bone substitute materials combined with sinusfloor lifting. Report of one case. Clin Oral Implants Res2004; 15(1): 96–100.

Rad je primljen 2. VIII 2005.

preimplantološka priprema ekstrakcione alveole...

Documents