preliminary experience from psu neurological surgery unit ... · pdf...

Neurological surgery unit Trauma and critical care unit

Preliminary experience from PSU

Incidence 1-2% of all blunt trauma patients

Biffl WL, et al. 1998. Fabian TC, et al. 1996. Berne JD, et al. 2001.

Death54%Poor

22%

Good24%

43-62%

29-46%

29-43%14-39%

14-33%

15-28%

Biffl WL, et al. 2002. Miller PR, et al. 2001.

Kerwin AJ, et al. 2001.

• Extreme hyperextension /rotation

• Direct blow to the vessel

• Intraoral trauma

• Vessel laceration by adjacent bone fractures

Biffl WL, et al. 2009

2"

""

29 ถึง 43 การบาดเจ็บบริเวณระยางคร์้อยละ 14 ถึง 39 กระดูกใบหน้าหักร้อยละ 14 ถึง 33 และการบาดเจ็บบริเวณช่องท้องร้อยละ 15 ถึง 286,10,13

พบอุบัติการณ์ของ CAI ในผู้ป่วยเด็กน้อยกว่าผู้ใหญ่ โดยการศึกษาแบบย้อนหลัง พบอุบัติการณ์ เพียงร้อยละ 0.03 จากผู้ป่วย 57,659 ราย ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 6 ปี ซึ่งคาดว่าน่าจะเป็นผลจากการม ีอัตราส่วนระหว่างขนาดศีรษะต่อลําตัวที่สูง และกล้ามเนื้อบริเวณลําคอ ยังไม่แข็งแรง ทําให้มีการเคลื่อนไหว ของคอขณะเกิดอุบัติเหตุมากกว่าผู้ใหญ ่อย่างไรก็ตามพบว่า ผู้ป่วยเด็กมีอัตราการตาย และอัตราการเกิดความผิดปกติทางระบบประสาทอย่างถาวรไม่แตกต่างจากผู้ใหญ่15

พยาธิสรีรวิทยาการเกิดโรค การบาดเจ็บต่อหลอดเลือดแดงคาโรติด

เกิดได้จาก 4 กลไกคือ 1. การแหงนและบิดหมุนคออย่างรุนแรง 2. การกระแทกหลอดเลือด โดยตรง 3. การบาดเจ็บในช่องปาก และ 4. การฉีกขาดของหลอดเลือดจากกระดูกบริเวณข้างเคียงหัก16

ซึ่งเมื่อเกิดการบาดเจ็บตามกลไกดังกล่าว จะส่งผลให้เกิดหลอดเลือดฉีกขาดออกจากกัน หรือ บาดเจ็บต่อเยื่อบุหลอดเลือดชั้นใน(tunica intima) มีการเหนี่ยวนําให้เกลด็เลือดมารวมตัวกัน เป็นลิ่มเลอืดเกิดการฉีกเซาะ(dissection) ตีบ(stenosis) อุดตัน(occlusion) หรือเกิดหลอดเลือดโป่งพอง (traumatic aneurysm) ตามมา

ลักษณะทางกายวิภาคของหลอดเลือดแดงคาโรติดที่อยู่หน้าต่อ lateral articular process ของกระดูกสันหลังระดับคอ เมื่อมกีารบาดเจ็บในลักษณะแหงนและบิดหมุนคออย่างเร็วและรุนแรง ทําให ้เกิดการดึงรั้งหลอดเลือดแดงคาโรติดได้ง่าย นอกจากนี้การก้มศีรษะอย่างรวดเร็วอาจเกิด การกดของหลอดเลือดแดงคาโรติดระหว่างกระดูกสันหลังส่วนคอกับมุมกระดูกขากรรไกรล่างได้17 และการหมุนคอ ไปด้านข้างอยา่งรวดเร็วอาจเกิดการกดต่อหลอดเลือดแดงคาโรติดกับ styloid process ได้4 ดังรูปที่ 1

!

รูปที่ 1 แสดงกลไกการบาดเจ็บจากการแหงนและบิดหมุนคออย่างรุนแรง A แสดงการกดของหลอดเลือดแดงคาโรติดต่อ lateral articular process ของกระดูกสันหลังระดับคอ

B แสดงการกดของหลอดเลือดแดงคาโรติดต่อมุมกระดูกขากรรไกรล่าง (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงที่ 17)

A" B"

CLINICAL PRESENTATION

Vascular injuries

Pulsatile bleeding

Expanding hematoma

Palpable thrill

Carotid bruit

Neurological deficit

Classic triad

Head/ Neck pain

Horner syndrome

Stroke

Stroke

TIA

Cerebral infarction

• Basilar skull fracture • GCS < 6• Mid-face fracture (LeFort II, III)• Cervical spine fracture• Hanging with anoxia• Neck soft tissue injury• Head injury with thoracic injury

CMU Thai Journal of Surgery 2012

Blunt carotid injury 3 pts1 pt. Death 2 pts. Permanent neurological deficit

Jiraponjaroenlarp T, et al, 2012

Studies Patient characteristics & Outcomesof trauma patients sustaining BCVI

• Retrospective reviews

• PSU trauma registry database

• December, 2010 - July, 2015

Incl

usio

n cr

iteri

a • Blunt mechanism

• Diagnosed of BCVI

Exc

lusi

on cr

iteri

a •No neuroimaging

Extended Glasgow Outcome Scale (GOSE) at discharged time

56 Months Period

Age 15- 71 years (mean 45.7 yr)

Mechanism of injury Road traffic injury 8Hanging 2

ISS 10 – 43 (mean 26.3)

Blunt injured pts 5,725 (incidence 0.18%)

100%

20%

30%20%

30%

50%

VAI BilateralCAI

CAI

VAI BilateralCAI

CAI

Denver ’s Grading

Right side

Left side

VAI BilateralCAI

CAI

Denver ’s Grading

I

Right side

Left side

VAI BilateralCAI

CAI

Denver ’s Grading

I

II

Right side

Left side

VAI BilateralCAI

CAI

Denver ’s Grading

I

II

III

Right side

Left side

4"

""

2.2 โรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งอาจเป็นผลจาก thromboembolism และ/หรือ hemodynamic failure ซึ่งพบในกลุ่มที่หลอดเลือดอุดตันทั้งภายในหลอดเลือดและจากการกดเบียดจากอวัยวะภายนอก หลอดเลือด ลักษณะทางคลินิกของโรคหลอดเลือดสมองที่พบเช่น cerebral infarction, transient ischemic attack และ localizing signs เป็นต้น โดยทั่วไปลักษณะอาการจากโรคหลอดเลือดสมองที่พบในผู้ป่วย อุบัติเหตุระยะแรกอาจไม่สัมพันธ์กับลักษณะจากภาพรังสีคอมพิวเตอร์สมองเนื่องจากลักษณะการ ขาดเลือดของเนื้อสมอง มักไม่ปรากฏความผิดปกติในระยะแรกของการบาดเจ็บ

อาการของเนื้อสมองตายจากโรคหลอดเลือดสมอง สามารถอธิบายได้ตามตําแหน่งของ สมองที่ได้รับการเลี้ยงด้วยหลอดเลือดแดงบริเวณลําคอและแขนงของหลอดเลือด กล่าวคือ CAI มักทําให้เกิดอาการอ่อนแรงและ/หรือชาด้านตรงข้ามกับพยาธิสภาพ ส่วน VAI มักทําให้เกิดอาการเดินเซ เวียนศีรษะ อาเจียน และลานสายตาผิดปกติ เป็นต้น

2.3 อาการอื่นๆ ได้แก่ อาการอัมพาตของเส้นประสาทสมอง อาการจากไขสันหลังขาดเลือด traumatic fistulae และเลือดออกผิดปกติ เป็นต้น

ผู้ป่วยส่วนใหญม่ักไม่มีอาการณ เวลาที่เกิดอุบัติเหตุ แต่จะแสดงอาการในเวลาถัดมา ซึ่งมักเกิดหลัง การบาดเจ็บไปแล้ว 1 ถึง 24 ชั่วโมง โดยพบว่าผู้ป่วยบางรายแสดงอาการหลังเกิดการบาดเจ็บ ไปแลว้ถึง 7 วัน4 แม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ปรากฏอาการ VAI ซึ่งแม้ว่ามีการบาดเจ็บทั้งสองข้างก็ตาม แต่ในกลุ่มผู้ป่วยที่แสดงอาการจะมีอัตราการทุพพลภาพและอัตราการตายที่สูงกว่า CAI10

จากการศึกษาในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ระหว่างเดือนมกราคม พ.ศ. 2553 ถึงเดือนธันวาคม พ.ศ. 2557 พบผู้ป่วย CAI 9 ราย และผู้ป่วย VAI 2 ราย ส่วนใหญไ่ด้รับการวินิจฉัยภายหลัง มีอาการของภาวะสมองขาดเลือด (รูปที่ 3) โดยมีระยะเวลาตั้งแต่เกิดอุบัติเหตุ จนได้รับการวินิจฉัย อยู่ระหว่าง 4 ชั่วโมง ถึง 7 วัน และพบความรุนแรงของ BCVI ในทุกระดับ

รูปที่ 3 แสดงภาพถ่ายทางรังสีของผู้ป่วยหญิง อายุ 48 ปี ได้รับอุบัติเหตุทางรถยนต์ กระดูกใบหน้าและ กระดูก fibular หัก แรกรับรู้สึกตัวด ีหลังได้รับบาดเจ็บ 24 ชั่วโมง มีอาการอ่อนแรงร่างกายซีกซ้าย Axial CT

brain (a) พบลักษณะ acute infarction ที่ Right frontal lobe เข้าได้กับ MCA infarction จากนั้นได้ส่งตรวจ CTA 16 slices (b) พบ CAI ข้างขวา (Denver’s grade I) และส่งตรวจติดตามการรักษาอีก 4 วันถัดมาด้วย DSA (c) พบ CAI หลายตําแหน่ง คือ Denver’s grade I,II และ III ( )

a" b" c"

VAI BilateralCAI

CAI

Denver ’s Grading

I

II

III

IV

Right side

Left side

BilateralCAI

CAI

Denver ’s Grading

I

II

III

IV

Right side

Left sideCAI

STROKE ASYMPTOMATIC

BilateralCAI

CAI CAI

STROKE ASYMPTOMATIC

Characteristics

Age, GCS, ISS, Mech

Treatment

Time for Diagnosis/ Stroke

NS NS

2 – 21 hoursMean 9.5 hours

45 – 206 hoursMean 147 hours

GOSE(at d/c)

Favorable 40% Favorable 75%

ASA 3Surgery 1

ASA 3Observe 2

Denver’sGrading

F/U

I

II

III

IV

Initial

I II III IV

Denver’sGrading

F/U6 p t s

I

II

III

IV

Initial

I II III IV

Review Stroke rate (%)

5

10

30

50

SYMPTOMATIC STROKE

Patientsselection

Appropriate Diagnostic

toolsEffectiveness

treatment

Denver Memphis

Delay stroke

Stroke patients poor outcome

Rx in asymptomatic period good outcome

University of Colorado

• Screening for 4.8% of all trauma patients• Incidence : 0.86%• Diagnostic yield

18%

Biffl WL, et al. Ann Surg 1998; 228(4):462—70.

University of Tennessee

• Screening for 3.5% of trauma patients• Incidence : 1.03%• Diagnostic yield 29%

Miller PR, et al. Ann Surg.2002; 236(3):386-93; discussion 393-5.

GCS N15 414 -13 1

12 -11 110 19 -

8 17 1: :3 1

VAI BilateralCAI

CAI

Denver ’s Grading

I

II

III

IV

Right side

Left side

VAI BilateralCAI

CAI

PRELIMINARY PSU’S EXPERIENCE56 months

Dec 2010 – July 2015

DEATH Unfavorable Outcome

Stroke

Favorable Outcome

AsymptomaticStroke

BilateralCAI

PRELIMINARY PSU’S EXPERIENCE56 months

Dec 2010 – July 2015

Unfavorable Outcome

Stroke

Gr I II III IV V

Gr Stroke (%) Mortality rate (%)

CAI 1 8 62 14 143 26 94 50 135 100 100

VAI 1 6 12

2 38 03 27 74 28 175 NA NA

56 months period

VAI BilateralCAI

CAI

Denver ’s Grading

I

II

III

IV

Right side

Left side

-

5

4

3

SYMPTOMATIC STROKE ASYMPTOMATIC

ASYMPTOMATIC

BilateralCAI

CAI

Denver ’s Grading

I

II

III

IV

81325

CAI

STROKE ASYMPTOMATIC

81

81 325 8181

81

Denver’sGrading

F/U6 p t s

I

II

III

IV

Initial

I II III IV

325

325

8181

81*

81

81*

81

81*

81

81*

325

BCVI is rare

but

now these injuries are more common with adequate screening protocol and treatment for

achieved the good one

preliminary experience from psu neurological surgery unit ... · pdf...

Documents