ANNA YULIA DAMAYANTIANNISA RAHMAWATI

3 NON REGULER BPOLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

JURUSAN KEPERAWATAN

Initial Assessment

Apa itu Initial Assessment ?

Initial assessment merupakan suatu bentuk penilaian awal kondisi korban/pasien yang dilakukan secara cepat dan tepat, guna menghindari kematian pada pasien gawat darurat.

Ketika melakukan pengkajian, pasien harus aman dan dilakukan secara cepat dan tepat dengan mengkaji tingkat kesadaran (Level Of Consciousness) dan pengkajian ABC (Airway, Breathing, Circulation), pengkajian ini dilakukan pada pasien memerlukan tindakan penanganan segera dan pada pasien yang terancam nyawanya. (John Emory Campbell, 2004 : 26)

Penilaian Awal….Penilaian awal ini intinya adalah :

1. Primery survey, yaitu penanganan ABCDE dan resusitasi. Disini dicar keadaan yang mengancam nyawa, dan apabila menemukan harusdilakukan resusitasi.

2. Secondary survey, yaitu head to toe/ pemeriksaan yang teliti dari ujung kepala sampai kaki

3. Penanganan definitive atau menetap

Survei primer maupun sekunder harus selalu diulang-ulang untuk menentukan adanya keadaan penurunan penderita, dan memberikan resusitasi dimana diperlukan.

 

Komponen Initial Assessment

Proses initial assessment meliputi antara lain :

1. Persiapan penderita 2. Triage3. Survey primer4. Resusitasi 5. Pemeriksaan penunjang untuk survey

sekunder6. Pengawasan dan evaluasi ulang 7. Terapi definitive

Tahapan Pengelolaan Penderita

1. Penanganan penderita berlangsung dalam 2 tahap :

a. Tahap pra-rumah sakit( Pre-hospital)Prinsip utama adalah do not further harm bahwa tidak boleh membuat keaadan lebih parah. Keadaan yang ideal dimana “ Unit Gawat Darurat yang datang ke penderita”, dan merupakan sebaliknya karena itu ambulan yang datang sebaiknya memiliki peralatan yang lengkap.

Yang harus dilakukan oleh seorang paramedik adalah : 1) Menjaga Airway dan Breathing2) Kontrol perdarahan dan syok3) Imobilisasi penderitaPengiriman kerumah sakit terdekat

yang cocok

b. Tahap Rumah sakit Evakuasi Penderita Dalam keadaan dimana penderita trauma di RS yang dibawa tanpa persiapan pada pra rumah sakit maka sebaiknya evakuasi dari kendaraan ke brankar dilakukan oleh petugas. Selalu harus diperhatikan control servikal

2. TriageTriage adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapai dan sumber daya yang tersedia.Dua jenis keadaan triage dapat terjadi :

1) Jumlah penderita Dan Beratnya Perlukaan Tidak Melampaui Kemampuan Petugas

2) Jumlah Penderita Dan Beratnya Perlukaan Melampaui Kemampuan Petugas

3. Primary Survey Survey primer atau primary survey adalah pemeriksaan secara cepat fungsi vital pada penderita dengan cedera berat dengan prioritas pada ABCD.

a. Airway dengan kontrol servikal (gangguan airway adalah pembunuh tercepat)

Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas, namun harus diingat bahwa kebanyakan usaha untuk memperbaiki jalan nafas akan menyebabkan gerakan pada leher. Karena itu apabila ada kemungkinan fraktur servikal harus dilakukan kontrol servikal.

b. Breathing dan VentilasiLangkah berikutnya adalah memeriksa breathing dan atasi bila kurang baik jalan napas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas adalah mutlak untuk pertukaran oksigen dan karbondioksida dari tubuh.

Tiga hal yang harus dilakukan dalam breathing, yaitu

a) nilai apakah brathing Baik (look, listen, feel)b) ventilasi tambahan apabila breathing kurang

adekuatc) selalu berikan oksigen

Pernafasan yang baik adalah pernafasan yang memenuhi kriteria, antara lain :

a) Frekuensi normal (dewasa rata-rata 20, anak 30,bayi 40)

b) Tidak ada gejala dan tanda sesakc) Pada pemeriksaan fisik baik

Lakukan pemeriksaan fisik dengan cara sebagai berikut :

d) Lihat dada penderita dengan membuka untuk melihat pernafasan yang baik. Lihat apakha ada jejas, luka terbuka, dan ekspansi kedua paru.

e) Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam kedua paru dengan mendengarkan bising nafas(jangan lupa sekaligus memeriksa jantung)

f) Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara (hipersonor), atau darah(dull) dalam rongga pleura.

c. Circulation dengan kontrol perdarahan Perdarahan merupakan sebab utama trauma kematian pasca bedah yang mungkin dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat dirumah sakit.Syok pada penderita trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovelemia, sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik penderita.

d. Disability pemeriksaan intuk mendapatkan kemungkinan adanya gangguan neorologis

e. Environment atau ExposureAdalah pemeriksaan pada se.luruh tubuh penderita untuk melihat jejas atau tanda-tanda kegawatan yang mungkin tidak terlihat dengan menjaga supaya tidak terjadi hipotermi.

4. Survey Sekunder, Pemeriksaan Penunjang dan Evaluasi

Survey sekunder baru dilakukan setelah survey primer selesai dan dipastikan airway, breathing, dan sirkulasi penderita dipastikan membaik. Survai sekunder adalah pemeriksaan teliti yang dilakukan dari ujung rambut sampai ujung kaki, dari depan sampai belakang dan setiap lubang dimasukka jari (tube finger in every orifice).

5. Re-Evaluasi PenderitaPenilaian ulang penderita dengan mencatat, melaporkan setiap perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi. Monitoring dari tanda vital dan jumlah urin mutlak dilakukan. Jangan lakukan pemeriksaan yang tidak perlu apabila penderita akan dirujuk ke Rumah Sakit lainnya.

6. Terapi Definitive dan Rujukan Terapi definitive pada umunya merupakan porsi dari dokter spesialis bedah. Tugas dokter yang melakukan penanganan pertama adalah untuk melakukan resusitasi dan stabilisasi serta menyiapkan penderita untuk dilakukannya tindakan definitive atau untuk dirujuk. Proses rujukan harus sudah mulai saat alasan untuk merujuk ditemukan, karena menunda rujukan akan meninggikan morbiditas dan mortalitas penderita.Untuk keputusan merujuk penderita dapat dipakai Interhospital Triage Criteria.

Alur Pikir Pada Penderita trauma yang mengalami syok :

Saat ini dikenali syok (penderita trauma), harus dianggap sebagi syok hemoragik. Sambil dipasang infuse, dilakuka penekanan pada perdarahan luar (bila ada). Bila tidak ada perdarahan luar dilakukan pencarian akan adanya perdarahan internal (lima tempat : thorax, abdomen, pelvis, tulang panjang, retroperitoneal). SAmbil mencari sumber perdarahan dilakukan evaluasi respon penderita terhadap pemberian cairan.

Kemungkinan adalah :a. Respon baik : setelah diguyur, tetesan diperlahan, tanda-tanda

perfusi baik (kulit menjadi hangat, nadi menjadi besar dan melambat, tensi naik). Ini pertanda perdarahan sudah berhenti

b. Respon sementara : setelah tetesan dipelankan, ternyata penderita masuk syok lagi, ini mungkin disebabkan : resusitasi cairan masih kurang, atau perdarahan berlanjut.

c. Respon tidak ada : Apabila sama sekali tidak ada rspon terhadap kpemberian cairan maka harus dipikirkan perdarahan yang hebat atau syok hemoragik (paling sering kardiogenik

Dissability (defisit neurologis)Perdarahan intra karnial dapat menyebabkan kematian dengan sangat cepat (the patien who talks and dies), sehingga diperlukan evaluasi keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.

GCS ( Glassglow Coma Scale)

Perubahan kesadaran akan dapat menggangu Airway serta Breathing yang seharusnya sudah diatasi terlebih dahulu. Jangan lupa bahwa alcohol dan obat-obatan dapat menggangu tingkat kesadaran penderita. Penurunan tingkat GCS yang lebih dari 1(2 atau lebih) harus sangat diwaspadai.

Intervensi dan evaluasi pada pasien dengan kegawatdaruratan

PENGKAJIAN AWAL TINDAKAN 1. Scene size-upa. Keamananb.  Jumlah pasienc. Tindakan yang dibutuhkand. Mekanisme injury

2. Kesan umume. Umur, jenis kelamin, berat

badanf. Posisi (disekitarnya, posisi

tubuh/postur)g. Aktivitash. Injuri mayor yang nyata;

perdarahan mayor.

1. Memakai sarung tangan, memakai baju pelindung. Mengurangi resiko infeksi silang.

2. Panggil bila memerlukan bantuan

3. Panggil bila memerlukan alat-alat khusus

4. Kemungkinan injuri yang cocok (contohnya, penekaan servikal)

5. Awal untuk menentukan prioritas

3. Tingkat kesadarana. Kewaspadaan/respon terhadap

suara

b. Tidak berespon terhadap suara

4. Jalan nafasc. Snoringd. Gurglinge. Stridorf. Silence

1. Menangani pembatasan gerak dari penekanan servikal

2. Modifikasi jaw trust

3. Modifikasi jaw trust4. Suction5. Periksa adanya obstruksi jalan

nafas6. Coba untuk melakukan

ventilasi- jika tidak berhasil:lakukan reposisi; lepaskan dengan segera

7. Visualisai.8. Suction9. Pertimbangkan maneuver

Heimlich

5. Pernafasana. Tidak ada nafasb. <10 x per menitc. Volume tidal rendahd. Kesulitan bernafase. Normal atau cepat

6. Nadi radialisf. Tidak adag. Adah. Bradikardii. Takikardi  

7. Nadi karotisj. Tidak adak. Adal. Bradikardim.Takikardi

 

1. lakukan ventilasi sebanyak 2 kali (cek nadi sebelum melanjutkan ventilasi pada 10-20 + oksigen

2. bantuan ventilasi pada 10-20+oksigen

3. bantuan ventilasi4. oksigen non rebreathing 15

liter per menit5. pertimbangkan penggunaan

oksigen

6. cek nadi karotis7. catat kecepatan dan

kualitasnya8. pertimbangkan adanya spinal

syok, injuri kepala 9. berikan ketenangan untuk

mengurangi kecepatan nadi, pertimbangkan

10.CPR+BVM+oksigen11.catan kecepatan dan kualitas12.pertimbangkan adanya spinal

syok, injuri kepala

8. Kulita. Warna dan keadaanb. Pucat, dingin, lembabc. Cyanosis

9. Perdarahan Mayor

1. pertimbangkan syok2. pertimbangkan syok3. berikan 100% oksigen4. penekanan langsung,

pembalutan dengan tekanan

Penekanan langsung, pembalutan dengan tekanan.

KESIMPULAN Initial Assesment adalah proses penilaian yang cepat dan pengelolaan yang tepat guna menghindari kematian pada pasien gawat darurat. Initial assessment secara luas adalah proses evaluasi secara cepat pada penderita gawat darurat yang langsung diikuti dengan tindakan resusitasi. Penilaian dan resusitasi dilakukan berdasarkan prioritas kegawatan pada penderita berdasarkan adanya gangguan pada jalan napas (Airway), pernapasan (Breathing) dan sirkulasi (circulation). Proses penilaian awal, pada dasarnya meliputi

1. Primary surveyPrimary survey adalah penanganan yang dilakukan pertama, yang telah di bakukan menurut ATLS yang mencakup konteks bahasan ABCDE. ABCDE adalah Airway, Breathing, Circulation, Disability, exposure.

2. Secondary SurveyMeliputi penanganan pemeriksaan fisik head to toe, bila menemukan pasien yang saat secondary survey mengalami progress yang buruk, maka kembali lakukan primary survey.

3. Penanganan Definitif (menetap)Adalah penanganan yang diberikan kepada klien yang telah melewati masa yang akut, setelah primary survey dan secondary survey.