preservación de reborde alveolar · por todo ello, la utilización de la distancia adecuada entre...

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Preservación de reborde alveolar e implantes inmediatos con provisionalización inmediata (y parte II)

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Por todo ello, la utilización de la distancia adecuada entreimplantes (mínimo 8 mm entre incisivos centrales) y el uso deimplantes con un diámetro adecuado y el cambio de platafor-ma nos ayudarán a conseguir el resultado estético deseadoen el sector anterosuperior.

Pero para poder colocar implantes en caso de pérdida dela pared alveolar, será necesario previamente realizar un pro-cedimiento de regeneración y/o preservación del rebordealveolar. Como bien expusimos en nuestro artículo anterior,ésta técnica es de nuestra elección cuando tras la extracciónse comprueba la ausencia o deterioro de la tabla vestibular(defectos tipo II de Salama).

IntroducciónSi el manejo de los tejidos en el sector estético es de vitalimportancia para poder conseguir una rehabilitación estéti-ca, éste se torna más delicado aún, si cabe, cuando la pérdi-da dentaria abarca a dos o más dientes contiguos. Desde losestudios de D. Tarnow en lo referente a la presencia de papi-la entre restauraciones implantosoportadas, se ha prestadoespecial atención tanto al mantenimiento de una determi-nada distancia entre los implantes como a la utilización dediseños específicos de implante que muestran un cambioentre el diámetro de la plataforma protética y el diámetroinicial del muñón de prótesis (Platform Switch, PlatformShift, cambio de plataforma).

Dr. Pedro Peña Martínez

Ciencia y práctica

Dr. Pedro Peña Martínez Médico Odontólogo. Cirujano oral.Director del Fórum Implantológico [email protected]. Madrid.

Dr. Ramón Palomero Langner.Odontólogo. Posgrado en Implantología y Prótesissobre Implantes. Fórum Implantológico Europeo.

Dr. Ramón Palomero Rodríguez.Médico estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino (Pamplona).

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Ciencia y práctica

Figs. 1 y 2. Situación inicial. El diente 1.2 presenta gran inflamación vestibular y movilidad. El 2.1 tiene también movilidad y tiene que ser extraído.Vistas vestibular y palatina preoperatorias.

La colocación del implante se realiza generalmente sincolgajo (Flapless) utilizando la técnica de fresado de infra-preparación del lecho implantario y un tipo de implanteque, por su diseño, nos permite alcanzar un alto torque parapoder realizar una provisionalización inmediata del caso(Reactive, Implant Direct España)

A continuación, fabricaremos la restauración provisionalsobre los transportadores de implante de titanio (FixtureMount Transfer) que poseen un tornillo que nos permiteapretar a 30N/cm, lo que nos dará el soporte adecuado paralas papilas y el margen gingival y nos ofrecerá estética yconfort para el paciente al mismo tiempo.

Caso clínicoExponemos el caso de un paciente que acude a nuestrocentro por presentar movilidad e inflamación en ambosincisivos centrales superiores (piezas 1.2 y 2.1). Tras la explo-ración radiológica y el sondaje, decidimos realizar una ciru-gía de preservación del reborde alveolar, colocando losimplantes en otra intervención, toda vez que se evalúe eléxito del proceso regenerativo.

Tras la extracción de ambas piezas, se procedió a uncuretaje exhaustivo de las cavidades alveolares y a la elimi-nación de todo el tejido de granulación. La desepitelizacióndel margen gingival de la zona de extracción se puede rea-lizar con una microhoja de bisturí o con una fresa de dia-mante de grano grueso a baja velocidad.

Seguidamente, se practica la tunelización con instru-mentos especialmente diseñados (Stoma, Implant Direct) y,tras colocar la membrana de colágeno, se injertaron ambosalveolos con xenoinjerto en bloque (BioOss Collagen, Inib-sa). La membrana también cubrirá las superficies oclusalesde los alveolos llegando hasta el paladar.

Material y métodosA continuación, vamos a describir una variante en el proce-dimiento quirúrgico/protético con el que hemos tratado aeste paciente (defecto Tipo 2 en el área estética). Dichasituación implica la necesidad de extraer un diente o unaraíz en el área estética (de canino a canino) y la preserva-ción de la mayor cantidad de hueso alveolar que nos seasuficiente para la colocación ulterior de implantes osteoin-tegrados o de una prótesis fija.

Una vez se ha realizado la extracción y se ha efectuado latunelización de los tejidos blandos que permitirá la coloca-ción de una membrana de colágeno (BioGuide, Geistlich,Inibsa) vestibular al defecto de la pared del alveolo, opta-mos, en los casos de gran destrucción ósea, por la utiliza-ción de un nuevo material en bloque (BioOss Collagen, Gesi-tlich, Inibsa, compuesto de colágeno y de partículas dehidroxiapatita porosa reabsorbible).

La configuración en bloque de dicho material nos permi-te tallarlo en la forma y dimensiones deseadas que replica-rán el volumen de hueso perdido en el alveolo. La técnicase realiza sin incisiones y siguiendo los principios de la rege-neración ósea guiada que implican la utilización de unamembrana oclusiva celular, el mantenimiento del espaciocon protección del coágulo sanguíneo y el cierre primariode la herida, aislando la zona de regeneración del entornooral mediante la utilización de un injerto libre de epitelio-conectivo palatino.

Una diferencia importante con respecto a las otras modi-ficaciones de la técnica original de Bichacho/Landsberg,además de la colocación de la membrana de colágeno y deluso de BioOss Collagen, es que tras el injerto esperamos unamedia de nueve meses para poder colocar los implantes(Reactive, Implant Direct España) en el hueso regenerado,utilizando un procedimiento de cirugía mínimamente inva-siva y provisionalización inmediata.


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Figs. 3 y 4. Aspecto tras realizar las extracciones. Mediante la utilización de una sonda, se comprueba la ausencia total de tabla vestibular y de tabique interdentarioen ambos alveolos. La extracción se debe realizar con sumo cuidado sin levantar colgajo y sin dañar los tejidos circundantes.

Figs. 5 y 6. Se practica una técnica de tunelización con la creación de un bolsillo vestibular que exceda las dimensiones del defecto óseo vestibular y que servirá para alojar la membrana de colágeno.

Ambos alveolos se sellan con injertos palatinos sutura-dos con polipropileno de 7/0.

Es importante que el provisional no ejerza presionesque pueden ser deletéreas para el proceso regenerativo,por lo que se aconseja la utilización de provisionales fijosque no ejerzan presión sobre la zona. En este caso, el doc-tor Villarreal había realizado un SetUp partiendo de unmodelo previo y, utilizando los propios dientes del pacien-te, se realizó una férula de vacío transparente que el pacien-te llevará como provisional desde el mismo momento de laextracción.

Tras nueve meses de cicatrización, se procede a la coloca-ción de los implantes, que casi siempre realizamos mediante

técnicas de cirugía mínimamente invasiva, sin elevar un colga-jo, lo que nos permite ejercer cierta presión sobre la mucosaperiimplantaria mediante el provisional e intentar así recrearlas papilas interdentales.

El provisional fue realizado por el laboratorio de JavierAbascal Rubio, en Pamplona, partiendo de una impresiónde los implantes con la utilización de los transportadoresde los mismos, ya que son de titanio y tienen un tornillode prótesis que se puede apretar a 30N/cm. El laboratoriovaciará la impresión y utilizará los mismos transportado-res como muñones provisionales para la realización de unaprótesis acrílica atornillada, que se colocará el mismo díade la cirugía.


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Figs. 9 y 10. Sellado de las cavidades alveolares mediante injertos libres de epitelio conectivo palatino. Los injertos se suturan con nylon de 7/0.

Fig. 11. Tras la regeneración, se coloca una férula transparente de vacío con la utilización de los propios dientes cortados y ferulizados

con composite como provisional.

Fig. 12. Aspecto radiológico tras nueve meses de cicatrización.

Figs. 7 y 8. Relleno de ambos alveolos con un bloque de xenoinjerto y colágeno y colocación de una membrana de colágeno reabsorbible.


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Figs. 17 y 18. Fresado con la primera broca. En este momento se puede hacer una radiografía de comprobación de distancia, eje y paralelismo entre los implantes,y efectuar alguna corrección si fuera necesario.

Figs. 15 y 16. Vistas vestibular y palatina que nos permiten apreciar la presencia de una cantidad razonable de volumen alveolar.Obsérvese la presencia de papila interincisiva mantenida por el injerto y la correcta presión del provisional.

Figs. 13 y 14. El espacio entre implantes lo medimos mediante la utilización de un pie de rey de ortodoncia.El implante seleccionado es un Reactive de 3,7 mm de diámetro con un cambio de plataforma a 3.5.

Figs. 19 y 20. Colocación de los pines de paralelización.

Figs. 21 y 22. Implantes colocados transgingivalmente. La porción visible pertenece al transportador, que será utilizado como pin de impresión de cubeta abierta en la clínica y posteriormente como pilar provisional en el laboratorio.

Figs. 23 y 24. Tras la impresión, se colocan tornillos de cicatrización de 3 mm y conformadores de perfil de emergencia, que ayudarán a que el tejido no se colapse y permita la colocación de los provisionales elaborados por el laboratorio.



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Figs. 25 y 26. Cicatrización temprana. Aspectos vestibular y palatino tras la colocación del provisional atornillado (Dr. Ángel Villarreal, Pamplona).

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DiscusiónLa combinación de la técnica modificada de Bichacho con los nuevos materiales de regeneración e implantes de nuevo diseñoparece abrir un prometedor futuro, en el que los pacientes se beneficiarán de las técnicas mínimamente invasivas y la cargainmediata que ofrece confort y estética desde el primer momento.

ConclusionesEn nuestras manos, la utilización de este protocolo nos permite tratar adecuadamente los defectos posextracción Tipo 3 conuna técnica de preservación del reborde alveolar y ulterior colocación de implantes mediante cirugía mínimamente invasiva yprovisionalización inmediata.

Agradecimientos alDr.Ángel Villarreal Aldasoro, –prostodoncista–

y a Javier Abascal Rubio –técnico de laboratorio–.


Implante inmediato de zirconia con regeneración ósea simultánea

en el frente anterior de un paciente bruxista


na los nuevos protocolos que aún no hayan sido suficiente-mente contrastados clínicamente. De igual forma, el espíritucrítico y la adquisición de una detallada información sobrelos nuevos procedimientos resultan condiciones previas yobligadas para una práctica predecible.

Si repasamos los nuevos materiales que se incorporan alarmamentario terapéutico odontológico, destacan con luzpropia no sólo las cerámicas biocompatibles sino tambiénlos implantes de óxido de zirconio. Entre las ventajas deestos últimos, se citan sus favorables características biome-cánicas, su color similar al de los dientes naturales y su bue-na capacidad para transmitir la luz, dato de gran interés enáreas donde la estética sea crítica.

IntroducciónLa terapia con implantes –hasta bien avanzada la mitad dela década de los noventa– estuvo sostenida sobre los clási-cos (e inamovibles) postulados de la escuela sueca, unosmonolíticos paradigmas cuyo acatamiento se presuponíaindispensable para alcanzar el éxito. Sin embargo, la apari-ción de los nuevos protocolos de carga inmediata, la cirugíaflapless y la sofisticación de materiales y estructuras protéti-cas sobre implantes cuestionaron y dejaron obsoletos aque-llos indiscutidos “axiomas” de antaño.

Pero siempre que se habla de nuevas tecnologías, esmenester hacer mención a esa etérea virtud que algunosdenominan “prudencia informada”, esa actitud que deberíaconvertirse en norma a la hora de introducir en nuestra ruti-

Dr. Alfredo Machín Muñiz

Ciencia y práctica

Estomatólogo.Implantología y rehabilitación oral.

Práctica privada.Oviedo.

[email protected]


Ciencia y práctica

Fig. 1.

lar residual y colocación de un implante monobloque decuerpo cilíndrico Z-3 de 4 x 11,5 mm, de la casa Z-Systems.Todos los procedimientos se realizaron con material qui-rúrgico y fresas de zirconio. Para rellenar los gaps resul-tantes, se utilizó un injerto particulado (Bio-Oss) y secubrieron con una membrana reabsorbible de colágeno(Bio-Guide). Se colocó inmediatamente sobre la zonasupragingival del implante una corona de acrílico elabo-rada directamente en la clínica en el mismo momento dela cirugía y, a los cuatro meses, se procedió al cementadode la corona definitiva.

Secuencia del caso clínico:• Paciente que acude a nuestra clínica por presentar movili-

dad, dolor, inflamación y fistulización en la zona del incisivolateral superior izquierdo. Se observa una intensa actividadparafuncional en los dientes adyacentes y una sobrecargaoclusal en la pieza motivo de consulta.En la radiografía peria-pical se observa un acortamiento de la raíz, posiblementeresultado de una apicectomía previa (figs. 1 a 4).

• Se realiza la exodoncia cuidadosa, procurando preservarlos contornos óseos alveolares (figs. 5 a 7).

El zirconio es un elemento químico de número atómico .40.y símbolo “Zr”, descubierto en 1789 por Martin Klaproth y aisla-do en estado puro en 1914.Metal no muy abundante en la cor-teza terrestre, se encuentra casi siempre en forma de silicato,en el circón (ZrSiO4) y la baddelayita (ZrO2). De color blanco gri-sáceo, es refractario, mal conductor de la electricidad y de granresistencia mecánica y a la corrosión. Se usa en lámparas deincandescencia, tubos de vacío y en las industrias cerámica,química, aeronáutica y nuclear (recubrimiento de reactores).

Caso clínico: material y métodosEl objetivo de este trabajo consiste en evaluar el comporta-miento clínico de un implante de zirconia colocado en elfrente anterior de un paciente bruxómano, con un protoco-lo inmediato posextracción, asociado a material de injerto ymembrana de colágeno, cargado de forma inmediata, y lavaloración de su comportamiento a largo plazo desde unpunto de vista estético y funcional.

Se utilizó un procedimiento quirúrgico que incluye laexodoncia atraumática, el despegamiento de un colgajomucoperióstico de espesor total con incisión de descargaexclusivamente distal, legrado minucioso del lecho alveo-

Fig. 2.

Fig. 3. Fig. 4.


Ciencia y práctica• Elevación del colgajo con descarga sólo distal para evitar

posteriores cicatrices indeseadas en la zona mesial, perolo suficientemente amplia como para permitirnos unavisión nítida de los defectos óseos que facilite las perti-nentes maniobras de regeneración (fig. 8).

• Comprobación de los defectos vestibulares y legradominucioso.

• La dirección del fresado se inclinó hacia palatino siguiendoestrictamente las normas del protocolo de los implantesinmediatos posextracción.

• Se colocó un implante inmediato de 4 x 11,5,(Z-3,Z-Systems)en el lecho preparado a un torque de 40 Nw y se comprobómacroscópicamente (y subjetivamente) su buena estabili-dad primaria (figs. 9 a 12).

• El defecto resultante fue rellenado con un injerto parti-culado (Bio-Oss, Geistlich) que fue impactado en elespacio residual hasta alcanzar la zona del cuello delimplante (fig. 13).

• Se adaptó una membrana de colágeno reabsorbible sobreel injerto y hueso remanente vestibular (fig. 14).

Fig. 5. Fig. 6.

Fig. 7. Fig. 8.

Fig. 9. Fig. 10.


Ciencia y práctica

Fig. 11. Fig. 12.

• La mucosa fue cuidadosamente adaptada al contorno delpilar con una sutura de seda de cuatro ceros (Ethicon), quefue retirada siete días más tarde (fig. 15).

• Previo aislamiento con dique de goma,se recontorneó lige-ramente el pilar para lograr facilitar la inserción de unacorona provisional de acrílico elaborada en la propia clínica(figs. 16 a 20).

• Se tomaron radiografías inmediatamente después deinstaurar el protocolo de carga inmediata provisional(figs. 21 y 22).

• Tras un periodo de cicatrización transcurrido sin ningunaalteración reseñable, a los seis meses se tomaron impresio-nes convencionales de cubeta cerrada sobre el pilar delimplante y se confeccionó una corona CAD-CAM de cofiacerámica (Procera, Nobel Biocare, Gotemburgo, Suecia)(figs. 23 y 24).

• Se tomaron radiografías al finalizar el tratamiento (figs. 25 a27) y se realizó un control de la estabilidad de los resulta-dos obtenidos al cabo de un año cuando el paciente volvióa realizarse un nuevo tratamiento implantológico en unazona vecina (figs. 28 a 30).

• No se observaron pérdidas óseas perceptibles ni rece-sión o colapso de los tejidos blandos después de13meses (figs. 32 y 33).

Discusión

La colocación (como en todos los implantes inmediatosposextracción, IIPE), en una posición francamente palatiniza-da en relación a los dientes adyacentes, favorece la cicatriza-ción de los tejidos blandos y permite elaborar una restaura-ción protética que cumpla todos los requisitos estéticos.

De igual forma, la consecución de una adecuada esta-bilidad primaria resulta decisiva para instaurar un proce-dimiento de carga inmediata en un paciente bruxista.

El implante de zirconio monobloque posee una super-ficie extremadamente pulida de la zona transmucosa, quepermite una excelente conexión de las fibras circulares yel epitelio de la mucosa, dato que confirma los resultadosobtenidos en varios estudios que ilustran sobre la exce-lente afinidad de los tejidos blandos e incluso sobre uncierto grado de conexión directa a la superficie de zirco-nio. Asimismo, esta zona transmucosa proporciona un per-fil de emergencia idóneo.

La adición de un injerto particulado que rellene losdefectos óseos y la colocación de una membrana reabsor-bible parecen imprescindibles para conseguir unos resul-tados estéticos estables.

Fig. 14.Fig. 13.


Ciencia y práctica

Fig. 15. Fig. 16.

Fig. 17. Fig. 18.

Fig. 19. Fig. 20.


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Fig. 21. Fig. 22.

Fig. 23. Fig. 24.

Fig. 25. Fig. 26.

Fig. 28.

Fig. 29. Fig. 30.

Fig. 27.

Fig. 31. Fig. 32.



Ciencia y prácticaConclusionesLas imágenes clínicas parecen mostrar que las restauracionestotalmente cerámicas sobre implantes de zirconia consiguenunos altos niveles de biocompatibilidad y unos aceptablesíndices de éxito estético.Aunque los implantes de zirconia hansido estudiados experimentalmente desde hace mucho tiem-po, son pocos los casos que se han presentado en la literatura,pero parece claro que la biocompatibilidad de este materiales similar a la del titanio y que puede soportar las fuerzas oclu-sales durante un largo periodo de tiempo.

Los resultados preliminares evidenciados en este caso clí-nico muestran que los implantes cilíndricos de zirconia colo-cados simultáneamente con materiales de aumento óseo ymembranas reabsorbibles de colágeno y carga inmediataprovisional pueden ser una alternativa viable y estética en la

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Nota: ni el autor ni este artículo han sido patrocinados por las casascomerciales proveedoras de los productos que aparecen en el mismo.

Fig. 33.

reposición inmediata de dientes perdidos en la región maxi-lar anterior. Este protocolo permite mantener la función y elvolumen del hueso alveolar y preserva el contorno de los teji-dos blandos mucosos al menos durante un año.

Sin embargo, son necesarios nuevos estudios, con mayornúmero de casos y un seguimiento más prolongado paraevaluar el éxito a largo plazo de la técnica propuesta. Asípues, a la espera de nuevos trabajos que contribuyan a obte-ner la certeza de perdurabilidad de las restauraciones colo-cadas sobre este tipo de implantes, la selección de los casos,la cirugía atraumática, la evaluación biomecánica del entor-no y la prudencia deben ser las normas a seguir cuando elprofesional decida incorporar rutinariamente a su prácticaeste nuevo material de implantes.


Aumento de cresta alveolar en zona estética con injerto óseo autólogo proveniente de mentón

para colocación diferida de implante


La regeneración ósea previa a la colocación deimplantes con la utilización de injertos óseos mono-corticales provenientes del mentón, cubriendo los mis-mos con membrana reabsorbible de colágeno, es untratamiento altamente predecible14,15, que permitirá lacolocación del implante en posición óptima, mante-niendo un grosor adecuado de hueso sobre la superfi-cie vestibular del implante, lo que asegurará la estabi-lidad a largo plazo de los tejidos periimplantarios, laconsecución de un perfil de emergencia anatómico yun excelente aspecto estético de las restauracionesimplantosoportadas.

IntroducciónLa colocación de implantes en los maxilares y su posterior inte-gración es un hecho ampliamente documentado en la literatu-ra científica1,2. En el tratamiento del sector anterior del maxilar seasume la osteointegración, y el objetivo, en estos casos, no essólo funcional, sino también estético, independientemente dela cantidad ósea presente y del estado de los tejidos blandos.

El principal obstáculo para la consecución de este objetivoes la ausencia de suficiente hueso alveolar. Una cresta reabsor-bida dificultará o incluso impedirá la colocación del implanteen posición óptima3,4.

La regeneración ósea guiada es el método de osteopromo-ción con más soporte científico en la literatura5-13.

Dr. David González Fernández

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Dr. David González FernándezDoctor en Odontología, Universidad Complutense de Madrid.Máster en Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid.Especialista en Osteointegración, Universidad Complutense de Madrid.Práctica dedicada en exclusiva a Periodoncia e Implantes en Clínica ortoPerio, Murcia.

Dr. Carlos López NiñolesMédico estomatólogo.Práctica dedicada en exclusiva a Odontología Restauradora en Alicante.


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Fig. 1. Fotografía inicial. Obsérvese la mayor longitud coronal del 21 respecto al 11.

realizó un injerto de tejido conectivo y se suturó el colgajocon puntos simples.

Tras un periodo de cicatrización de ocho semanas se colo-có un pilar de zirconio Atlantis™, y sobre él una restauraciónfija unitaria totalmente cerámica.

DiscusiónDebido a la escasa disponibilidad ósea de la cresta, era imposi-ble estabilizar el implante en posición óptima, por lo que eneste caso fue imprescindible el uso de la regeneración óseaguiada previa a la colocación del implante.

La regeneración ósea guiada previa, utilizando bloquesmonocorticales provenientes del mentón, es un procedimien-to seguro y altamente predecible que nos permite colocar elimplante en la posición adecuada.

Cuando se realizan procedimientos de regeneración ósea, laintegración del injerto óseo y la maduración del nuevo huesorequieren de un periodo de al menos seis meses. En este caso,se esperó un tiempo adicional de tres meses (nueve meses entotal). Cabe preguntarse, al tocar este punto, si tiene sentidoquerer reintervenir antes del plazo de espera para evitar la reab-sorción ósea; considerando que el hueso se reabsorberá si noactuamos con celeridad: ¿qué diferencia hay si se coloca o noel implante? ¿acaso el implante evitará la reabsorción? Esperarnos da la seguridad de que al reentrar el hueso está completa-mente maduro y no se reabsorberá.

ObjetivoMostrar paso a paso el tratamiento implantológico en unacresta ósea muy reabsorbida en el sector anterior superior(incisivo lateral), manteniendo los principios necesarios parala “posición óptima del implante” y la “colocación del implan-te guiada por la prótesis”, usando regeneración ósea guiadaprevia, con membrana reabsorbible y bloque monocorticalproveniente del mentón.

Paciente y métodosHombre, 29 años, no fumador, con pérdida del 22 por fraca-so endodóncico.

La cresta alveolar de la zona del 22 mostraba una reab-sorción ósea severa que impedía la colocación del implanteen “posición idónea”, por lo que era necesario aumentar pre-viamente la disponibilidad ósea.

Se tomó un injerto en bloque monocortical provenien-te del mentón y, tras levantar un colgajo en la zona ante-rior superior, se colocó a manera de onlay horizontal sobrela cresta de la zona del 22, estabilizándolo con tornillosde fijación y cubriéndolo con una membrana de colágenoBio-Gide®.

Nueve meses más tarde, se reabrió el colgajo y, tras reti-rar los tornillos de fijación, se colocó un implante Astra TechOsseoSpeed™ de 3,5 x 13 mm.

Se colocó un pilar de cicatrización transepitelial y, con elobjetivo de modificar el biotipo gingival de fino a grueso, se


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Fig. 4. Imagen del mentón tras la obtención de un bloque monocortical. Fig. 5. Bloque monocortical estabilizado con tornillos de fijación. Se colocanchips de hueso del mentón alrededor del bloque.

Fig. 2. Vista lateral, obsérvese el colapso vertical (ausencia de papilas)y horizontal de la cresta en zona del 22.

Fig. 3. Tras la elevación del colgajo se puede observar la reabsorción severa de la crestaalveolar de la zona del 22, no así del 24, donde hay suficiente volumen óseo.

Fig. 6. Vista incisal del bloque monocortical. Nótese el aumento de volumenhorizontal.

Fig. 7. El injerto es cubierto con una membrana de colágeno Bio-Gide® que a suvez se sujeta con chinchetas.


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Fig. 8. Vista incisal de la membrana de colágeno en posición. Obsérvese la introducción de lamisma bajo la mucosa palatina.

Fig. 9. Sutura. Cierre primario libre de tensión.

Fig. 10. Aspecto de la zona nueve meses después de la cirugía regenerativa. Fig. 11. Vista de la cresta durante la reentrada. Obsérvese elmantenimiento del injerto óseo y el aumento de volumen logrado.

Fig. 13. Implante Astra Tech OsseoSpeed™ de 3,5 x 13 mm colocadoen posición óptima.

Fig. 12. Preparación del neoalveolo para la colocación del implante. Se observa elmantenimiento de un volumen óseo vestibular > 2 mm.

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Ciencia y práctica

Fig. 14. Colocación de un injerto de tejido conectivo sobre la cresta del 22 paraaumentar el volumen del tejido blando y obtener un biotipo periimplantario grueso.

Fig. 15. Sutura que deja el implante no sumergido.

Fig. 16. Pilar a medida Atlantis™ de zirconio en posición. Fig. 17. Radiografía periapical unaño después de la colocación dela corona. Obsérvese el excelenteestado de conservación del hueso

periimplantario a pesar deldesajuste de la corona.

Fig. 18. Aspecto clínico de la corona un año después de sucolocación. Obsérvese el excelente estado de salud

periimplantario y la formación de papilas.


Bifosfonatos: ¿la Gripe “A” de la implantología maxilar?


una ON mandibular en el lecho de un implante colocadodiez años antes.

El manejo de esta patología es complicado, se debeser cauto a la hora de intervenir quirúrgicamente a estetipo de pacientes y considerarles como potenciales fac-tores de riesgo de ON. De igual manera, la conciencia-ción sobre el problema debe llevarse a cabo no sólo ennuestra especialidad, sino en otros campos de la medici-na en general.

ResumenLa osteonecrosis de los maxilares (ON) en pacientes trata-dos con bifosfonatos se ha convertido en un problemaque afecta directamente a procedimientos odontológicoscada día mas demandados, como la colocación de implan-tes. Desde que en 2003 empezasen a documentarse losprimeros casos, la ON se ha convertido en un problemaque plantea gran controversia en cuanto a su tratamiento.

Se presenta un caso clínico de una paciente tratada conBFF orales desde hacía tres años. El tratamiento propició

Dr. Fernando Gutiérrez Alameda

Ciencia y práctica

Dr. Fernando Gutiérrez AlamedaMédico estomató[email protected]

Álvaro Ruiz JiménezEstudiante de 5º Curso de Odontología (Universi-dad CEU-San Pablo). Facultad de Odontología.Madrid.

Gustavo Gutiérrez HerreroEstudiante de 3er Curso de Medicina (Universidadde Cantabria). Facultad de Medicina.


Ciencia y práctica

Fig.1. Pieza de biopsia implante-huesoextraída sin esfuerzo debido a que toda la

zona circundante se encuentra secuestrada.

Sin embargo, desde 2003, en que Marx comenzó apublicar los primeros casos5, las osteonecrosis (ON) de loshuesos maxilares en pacientes tratados con estos fárma-cos y sometidos a cirugía oral se han incrementado. Losprocedimientos odontológicos como la exodoncia son losprincipales desencadenantes, aunque se pueden darcasos de manera espontánea (30%)6 como es el ejemploque presentamos.

La función osteoclástica es una parte fundamental del“turnover” del tejido óseo. Los osteocitos tienen una vidamedia de 150 días, a partir de los cuáles los osteoclastosreabsorben la matriz mineral del hueso y segregan proteí-nas morfogenéticas y factores de crecimiento, que poste-riormente inducen a las células madre a diferenciarse enosteoblastos y formar nuevo hueso. Este ciclo es crítico paramantener la homeostasis ósea. Si la función osteoclásticaestá severamente inhibida, los osteocitos que mueren noson reemplazados y la función capilar del hueso no se man-tiene7. Esto, junto a la propia capacidad antiangiogénica delos bifosfonatos, podría dar lugar a una osteonecrosis avas-cular8. Por otra parte, la vía de propagación de infecciones a

Palabras claveOsteonecrosis, bifosfonatos (BFF), implantes.

IntroducciónLos bifosfonatos son fármacos utilizados en alteracionesde la mineralización ósea. Se trata de análogos sintéticosdel pirofosfato que se unen a la hidroxiapatita, inhibiendosu destrucción por la acción osteoclástica a dosis bajas ytambién la acción osteoblástica a dosis más elevadas1.Éstos poseen un amplio uso terapéutico empleado en múl-tiples patologías, como metástasis óseas (cáncer de prós-tata y de mama), mieloma múltiple e hipercalcemia malig-na inducida por tumores2,13. Su actividad se ve ampliada enel caso de la osteoporosis tanto posmenopáusica comoinducida por glucocorticoides, enfermedad de Paget, asícomo en el campo de la pediatría, abarcando enfermeda-des como displasias fibrosas, osteogénesis imperfecta yleucemias juveniles3,4.

Alendronato Adrovance®, Fosamax®, Fosavance®, Alendrocare®, Bifoal® Oral

Etidronato Difosfen®, Osteum® Oral

Risedronato Actonel®, Acrel® Oral

Clodronato Bonefos ® Oral

Tiludronato Skelid® Oral

Ibandonato Bondenza®, Bondronat®, Bonviva® Oral/Intravenosa

Pamidronato Aredia®, Linoten®, Pamifos® Intravenosa

PRINCIPIO NOMBRE VIA DEACTIVO COMERCIAL ADMINlSTRACION

Tabla 1. Bifosfonatos comercializados en España.


Ciencia y práctica

Fig. 2. Panorámica de junio de 2006. No se aprecian zonas radiolúcidas que indiquen pérdidas óseas aisladas y/o periimplantarias ni espiras delmismo expuestas. El implante lleva cargado ya seis años.

través del ligamento periodontal así como la delgadez de lamucosa son mecanismos y vías de propagación de los pro-cesos infecciosos. Esto sería una explicación de la mayorpropensión de los maxilares que las de otros huesos queestán perfectamente cubiertos por tejidos cuya solución decontinuidad no se afecta tanto como el tejido mucoso quetapiza la cavidad oral. Por otra parte, un factor anatómicoque explicaría la especial predilección de la mandíbula seríala vascularización de tipo terminal9.

Dentro de su administración, los bifosfonatos pueden serutilizados de forma intravenosa (enfermos de cáncer) o porvía oral (osteoporosis). La tabla 1 muestra los principalespreparados comerciales utilizados hoy en día.

Según los estudios revisados, la vía de administracióninfluye claramente en el desarrollo de la enfermedad, sien-do la intravenosa la más agresiva, ya que provoca una inhi-bición osteoclástica irreversible mediante apoptosis. Den-tro de éstos, el Zolendronato sería el fármaco que máspropicia la aparición de ON10,6,16.

En el caso de los BFF orales, otros efectos secundarios detipo digestivo serían: erosiones, úlceras gástricas, esofagitisy estenosis esofágica.

En cuanto a los intravenosos, son similares a los de losorales. Se ha descrito algún caso de flebitis, febrícula transi-toria, escalofríos y síndrome pseudogripal en los primerosdías. La insuficiencia renal podría aparecer tras dosis altasen su administración11.

Entre los principales criterios diagnósticos encontramosla exposición de hueso necrótico, así como áreas de secues-tros óseos apreciables radiográficamente. El dolor, tumefac-ción, supuración purulenta, movilidad dentaria o delimplante, como en nuestro caso, e incluso parestesias delnervio dentario, son signos y síntomas que completan el

cuadro. De esta manera, la historia clínica del paciente serála pieza fundamental para un diagnóstico diferencial deosteorradionecrosis o incluso de una osteomielitis de etio-logía bacteriana simple12,23.

Caso clínicoPresentamos un caso clínico de una paciente, mujer de90 años en buen estado psicofísico, sin alteraciones deinterés y en tratamiento para el asma mediante broncodi-latadores inhalados. Hace unos tres años comenzó con laadministración de Ibandronato, bifosfonato de adminis-tración oral, para tratar un problema de osteoporosis nor-mal para su edad.

Hace 10 años se le colocaron tres implantes Klockner SK2de 4,2 de diámetro, por 12 mm de longitud, en los dientes35 (segundo premolar inferior izquierdo) 36 (primer molarinferior izquierdo) y 14 (primer premolar superior derecho)también SK2 4,2 x 12.

Más tarde, en el año 2003, dos implantes más de otrasmarcas conocidas.

La evolución durante estos 10 años ha sido normal, sinproblemas, salvo algunas endodoncias necesarias y algúntrabajo de prótesis. En el año 2003 se la trató de una candi-diasis bucal producida por un exceso de antibiótico (clavu-lánico) administrado para una afección pulmonar y que seagravó por la toma de corticoides inhalados. La afeccióndesapareció totalmente en 15-20 días tras el tratamientoantifúngico, sin volverse a repetir.

Con fecha de 16 de junio de 2009 la paciente se presen-ta en consulta con dolor en la zona del implante 36 (primermolar inferior izquierdo).

Fig. 3. Panorámica diagnóstica en la que se aprecia una gran imagen radiolúcida de 10 x 12 mm con secuestros óseos en su interior. Se aprecia asimismo una gravepérdida circunferencial.


Ciencia y prácticaEn la inspección y exploración se aprecia infección locali-

zada, con ingurgitación gingival, eritema y edema en unaamplia zona y necrosis de mucosa con bordes evertidos yhemorragias. Se evidencia en el fondo de la úlcera hueso blan-quecino-grisáceo avascular totalmente necrótico.

En la exploración radiográfica con ortopantomografía yradiografías periapicales apreciamos una grave pérdida ósea

circunferencial alrededor del implante 36, que se ha produci-do en poco tiempo (la última panorámica es del año 2006 yno se aprecia pérdida alguna) y que mide 10 mm de alturapor 12 de anchura. También vemos secuestros óseos inclui-dos en dicha zona necrótica.

A la vez de este proceso, aparece un herpes simple labial,infrecuente en la historia de la paciente.

Se pone tratamiento antibiótico con amoxicilina más clavuláni-co 875, los dos primeros días cada ocho horas, y cinco días máscada 12 horas, además de analgésicos tipo Metamizol.

Vuelve a los cinco días y su infección empeora, así como eldolor y la mucositis. También la necrosis ósea ha aumentadoalrededor de 1 mm.

El 24 de junio de 2009, al no encontrar mejoría, se decide sus-pender el tratamiento con bifosfonatos y retomar el tratamientoantibiótico con espiramicina más metronidazol 500 mg cada ochohoras, seis días. Además, se administra Mycostatin suspensión oral,debido al florecimiento de una candidiasis oral, y enjuagues concolutorio tipo Tántum verde.

Al tercer día, debido a que no mejora el dolor ni la inflamación,se decide la extracción del implante, teniendo especial cuidadoen ser lo más atraumático posible y sin cureteado de la zona.

El implante sale fácilmente sin necesidad de cirugíaósea, osteotomía ni otras maniobras problemáticas, perosale con un gran secuestro óseo integrado alrededor delas espiras del mismo. Se aspira el contenido purulento,

Fig. 4. Pieza biópsica del implante seccionado coronalmente con partedel hueso secuestrado todavía integrado.


Ciencia y práctica

Fig. 5. Veinte días después de la extracción todavía se aprecia una ligerasupuración y la necrosis ósea casi tapizada por completo.

Fig. 6. Cinco días después del tratamiento mediante ciprofloxacino (antibióticoseleccionado mediante antibiograma), ya no se aprecia supuración y la mucosa

ha tapizado completamente el hueso, aunque todavía persiste el defecto submucoso.

Fig. 7. Tejido óseo completamente tapizado, aunque persiste el defectosubmucoso.

Fig. 8. Desaparición del defecto submucoso completamente tapizado,aunque se aprecia una pequeña fístula.

que prácticamente es inexistente, y se lava la zona con abundan-te clorhexidina y agua oxigenada. Se deja curar por segundaintención sin sutura.

Antes de terminar, se toma una biopsia de la zona, que se man-da para su análisis histopatológico y cultivo del mismo (Origen).

El 8 de julio de 2009 el resultado que nos llega, porurgente, es: osteomielitis aguda en relación a colonias deActynomices. Se instaura el tratamiento definitivo conciprofloxacino 500 cada ocho horas, cinco días más, ademásde enjuagues con agua oxigenada.

El 13 de julio de 2009 se aprecia ya una mejoría, aun-que no completa de la zona, pero sí parcial, lo que nos indi-

ca que vamos por buen camino, sobre todo por la ausen-cia completa de dolor, incluso molestias, por lo queseguimos dos días más con el antibiótico (ciprofloxaci-no) seleccionado.

El 20 de julio de 2009 hacemos foto, en la cual seaprecia el tapizado completo del hueso por mucosabucal y mejoría casi completa de necrosis de la mucosa.

El 22 de julio de 2009, aunque persiste una zona hun-dida por la pérdida de hueso subyacente, se encuentraya tapizada totalmente por mucosa bucal y no se apre-cia hueso expuesto en la zona. Se retiran ya los enjua-gues con agua oxigenada.

En nuestro caso, instauramos tratamiento empírico conamoxicilina más acodo clavulánico cada ocho horas, duranteun período de cinco días. No obstante, al no observar unamejoría completa y después del cultivo pertinente del secues-tro óseo adherido al implante, cambiamos el tratamiento aciprofloxacino, el cual nos dio excelentes resultados.

El estudio anatomopatológico desveló colonias de actino-mice, que suele ser un germen que con frecuencia coloniza elhueso expuesto y se ve implicado en esta patología16. Proce-

dimientos mínimamente invasivos, como irrigación y lavadosantisépticos con clorhexidina al 0,12%, completan el trata-miento conservador, el cual debe ser la primera opción de tra-tamiento. En cuanto al tratamiento quirúrgico, sólo debeemplearse en casos en los que fracase el conservador. Éstedebe limitarse en forma de secuestrectomías a demanda, pre-servando el periostio para mantener el hueso alejado de laflora oral17. Bagán et al. proponen una interesante guía de tra-tamiento en la que varía según tres estadios (tabla 2)18.


Ciencia y práctica

Fig. 9. Implanterecién colocado.

Junio 1998.

Fig. 10. Implante con necrosis ysecuestro óseo. Junio 2009.

Fig. 11. Implanterecién extraído,seccionándolo a nivelcoronal sin extraer lafunda y dejándola enextensión porrazones de edad dela paciente, y para serlo menos invasivoposible. Se aprecia elhueso perdido.

DiscusiónSon indiscutibles los efectos beneficiosos de los BFF en elpaciente oncológico con metástasis óseas; reduciendo lascomplicaciones esqueléticas y el dolor asociado a las mismas,con lo que mejora su estado general13. No obstante, la ONmediada por BFF es un problema que afecta directamentesobre la calidad de vida del paciente.

Actualmente, el número de casos relacionados con alen-dronato, el BFF oral más prescrito, es de 170 aproximadamen-te. Esto supone una incidencia de ONM de 0,7 casos por100.000 pacientes/año14.

A pesar de las guías y recomendaciones publicadas, sumanejo es complicado y no existe una única alternativade tratamiento efectivo. La antibioticoterapia parece unamedida que ayuda eficazmente a controlar el dolor y evo-lución de la enfermedad. Ya sea de forma intermitente ocontinua, la mayoría de los autores coinciden en el uso defármacos derivados de la penicilina, o incluso su acciónconjunta con el metronidazol15,6,7. La clindamicina, asícomo la eritromicina en pacientes alérgicos a penicilinas,también se muestran efectivas.

ESTADIO 1. Exposición ósea con hueso necrótico o ulceración

de la mucosa sin exposición ósea. Ambos asintomáticos.

ESTADIO 2a. Exposición ósea con hueso necrótico o fístula

oral sin exposición ósea. Sintomatología: dolor e infección de

tejidos blandos/hueso. Control con tratamiento conservador.

ESTADIO 2b. Exposición ósea con hueso necrótico o fístula

oral sin exposicion ósea. Sintomatología: dolor e infección de

tejidos blandos/hueso. No se controla con tratamiento conser-

vador y progresa a necrosis o signos infecciosos.

ESTADIO 3. Exposición ósea, hueso necrótico, dolor, infección

y uno o más de estos signos: fractura patológica, fístula

extraoral u osteítisque se extiende al borde inferior.

Colutorio con clorhexidina al 0,12% + seguimiento.

Colutorio con clorhexidina al 0,12% + antibioterapia + analge-

sia + seguimiento.


sia + cirugía con eliminación de necrosis ósea + seguimiento.


sia + cirugía con amplia reseccion + seguimiento.

ESTADIOS TRATAMIENTOS

Tabla 2. Propuesta de tratamiento de on.


Ciencia y prácticaOtro aspecto importante a destacar es la supresión o

no del bifosfonato. La bibliografía consultada coincideen que, en el caso de los intravenosos, la supresión no esútil, ya que puede permanecer en el hueso incluso porperiodos superiores a diez años19,16. De la misma manera,no se aconseja la cirugía en pacientes con BFF por víaparenteral; por lo tanto, la mejor opción en el manejo deéstos sería un chequeo odontológico general antes deiniciar la terapia con BFF intravenosos20,16,14.

El verdadero problema se plantea a la hora de lospacientes medicados por vía oral. La ADA y la SociedadAmericana de Cirugía Oral y Maxilofacial recomiendanlas siguientes pautas:• En el caso de pacientes con tratamiento menor de tres

años sin factores de riesgo, se podría realizar cirugía.• En caso en que exista tratamiento menos de tres años

más inmunosupresores, se debería suprimir el bifos-fonato tres meses antes, reanudándolo cuando la cica-trización haya concluido (en implantes mínimo tresmeses).

• Si el tratamiento por BFF fuera superior a tres años, seadoptarían las mismas medidas. Por otra parte, la deter-minación sanguínea del b telopéptido C- terminal delcolágeno tipo 1 (b-C1x) que muestre valores superioresa 150 pg/ml permitiría buenas expectativas en la ciru-gía sin la necesidad de supresión del BFF. No obstanteaunque el riesgo sea bajo, debe hacerse una valoraciónconjunta con el paciente sobre los riesgos que entrañala intervención quirúrgica, y complementar un adecua-do consentimiento informado21,14,23.La presencia de factores de riesgo como tratamiento

con glucocorticoides, edad avanzada, inmunosupresión,anemia o tabaquismo, contraindicaría por completo elprocedimiento14,16,23.

En el caso de los implantes, existen estudios en quelos BF orales afectan a la osteointegración y al asenta-miento de los mismos22. Sin embargo, factores de comor-

bilidad oral, como el estado periodontal previo, las lesio-nes periapicales activas, un mal estado de higiene oral ocausas sistémicas como las planteadas anteriormente,serían una serie de factores a replantear en los estudiosrealizados sobre BFF orales con fracaso de los implantesdentales y la aparición de ON23.

Por otra parte, existen autores que avalan la seguridadde estos fármacos a la hora de la realización de cirugíaimplantológica. De esta manera, Jeffcoat et al. realizaronun estudio comparativo en el que se colocaron implantesen pacientes posmenopáusicas en tratamiento oral conBFF junto a un grupo control que no estaba tratado conlos mismos. El resultado fue que después de tres años el100% de los implantes colocados en el grupo estudiado,fue satisfactorio frente al 99,2% del grupo control24.

A favor de éstos se han documentado casos experi-mentales en animales en que BFF como el alendronatoo el pamidronato mejora la regeneración ósea y la osteo-integración de los implantes21.

Todos los estudios que avalan la seguridad de los BForales en pacientes sin factores de riesgo durante la colo-cación de implantes se contradicen con nuestro caso. Esverdad que la paciente de edad avanzada podría presen-tar cierto grado de inmunosupresión, por lo que la coloca-ría en un escalón de riesgo. No obstante, el dato más indi-cativo que nos hace afirmar que el Ibandronato fue lacausa principal de la pérdida del implante es que hasta elaño 2006 la paciente no tuvo problema alguno y entoncescomenzó el tratamiento con BFF orales. Posteriormente, yhasta el año 2009, no se aprecian signos de radiolucidez,momento en el que aparecen ya signos radiológicos y sín-tomas locales característicos de la ON. No obstante, nohemos encontrado casos de pérdida de implantes des-pués de un largo tiempo de colocación y que, una vezosteointegrados, se perdiesen a causa de BFF orales.Según la SECOM, el 50% de los casos de ON producidos poréstos, se dan espontáneamente y en zonas posteriores de

Fig. 12. Aspecto macroscópico de la necrosis ósea que separa el bloqueimplante-hueso del maxilar.


la mandíbula25, datos que coinciden con lo ocurrido connuestra paciente.

A propósito del caso que presentamos, no cabe duda deque no hay seguridad al 100% de que este caso sea una com-plicación de la administración oral de bifosfonatos, pues efec-tivamente podría ser una osteitis o una osteomielitis infeccio-sa debida a una deplección de las defensas en una mujeranciana, pero lo cierto es que dicha persona nunca presentóproblemas en sus implantes ni pérdida ósea, ni siquiera unamucositis periimplantaria desde que éstos fueran colocados.

Debido a la rapidez del proceso, ineficacia de los antibióti-cos empleados en un principio, como el clavulánico más amo-xicilina o el metronidazol más espiramicina, a la rápida progre-sión de la necrosis, así como a la ausencia de material purulentoabundante y a la visualización de la necrosis ósea, junto con laadministración oral de BFF nos llevó a pensar que esta afec-ción fue producida en relación a la toma de dichos fármacos;

por supuesto, con algún factor coadyuvante que podría haberiniciado el proceso, ya sea un problema periodontal, traumáti-co, infeccioso o, en fin, incluso por alteraciones del sistemainmune aparentemente benignas.

Sabiendo que el tratamiento quirúrgico puede empeorar elproceso, nos limitamos sólo a la extracción del implante y a lalimpieza de los secuestros óseos, sin emplear la cirugía ni cure-tear bordes óseos o mucosos; sólo desinfección de la zona conagua oxigenada y administración del antibiótico adecuado(ciprofloxacino), y a esperar la curación por segunda intención.

En definitiva, cultivo del gérmen específico y tratamientomédico. A la vista del resultado en este caso, completamentereepitalizada la zona, creemos que el tratamiento quirúrgicodebe estar contraindicado en este tipo de proceso e intentar atoda costa hacer un tratamiento médico adecuado medianteantibióticos, antisépticos y revisiones periódicas, siempre des-pués de un cultivo con antibiograma y/o biopsia del secuestro.

Fig 13. Zonas óseas sanas alternando con zonas necróticas. Resultadode la biopsia: colonias de actinomices.

Fig. 14. Pieza biópsica extraída con pinzas, ya que estaba completamente aisladadel maxilar debido al secuestro. Se aprecian zonas sanas intercalando

zonas con restos necróticos.


Ciencia y práctica

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y Maxilofacial (SECOM). Cient Dent 2008;5;3:229-237.

ConclusionesEl tratamiento con BFF es un dato que no debe escaparse a lahora de la realización de la historia clínica. A pesar de su granefectividad, sobre todo en enfermos de cáncer, la ON de losmaxilares es un hecho que puede darnos grandes complica-ciones y afectar directamente sobre la calidad de vida de nues-tros pacientes. En cuanto a su manejo, destacar que el trata-miento con BFF intravenosos entraña un alto riesgo depadecer ON, por lo que la implantología y cualquier acto qui-rúrgico quedarían contraindicados.

En cuanto a los tratados por vía oral, se debe ser muy cau-to a la hora de realizar tratamiento quirúrgico y/o implantoló-gico y valorar conjuntamente con el paciente el riesgo/bene-

ficio que ello supone. Por último, consideramos clave unamayor comunicación entre la odontoestomatología y las dife-rentes especialidades implicadas, como oncología, hematolo-gía, reumatología, traumatología y otras, previas al inicio deltratamiento con estos fármacos, recomendando por parte detodos los médicos que eligen esta terapia la necesidad de acu-dir a su odontoestomatólogo para realizar un examen oralexhaustivo y procedimientos invasivos previos a la administra-ción oral y/o IV de BFF.

La necesidad de más líneas de investigación sobre la ONligada a BFF sería esencial para llegar a un consenso claro sobreel manejo de los pacientes afectados.


Rehabilitación del maxilar superior con cerámica sin metal

Caso clínico


A pesar de que las coronas completas de cerámica muestranadecuada resistencia oclusal para coronas individuales o inclusopara pequeñas prótesis parciales fijas, el zirconio (una cerámicade alta resistencia) se ha introducido recientemente para su usocomo material de core en coronas de recubrimiento completo.

Varios sistemas para creación de cerámica de óxido de zirco-nio se han introducido recientemente en el mercado.

Con este caso clínico se tratará de mostrar la posibilidad derehabilitar un maxilar superior usando únicamente coronas derecubrimiento completo de cerámica sin metal, cuyos cores hansido obtenidos mediante procedimiento Cad/Cam y usando téc-nica de Zirkonzahn.

IntroducciónLa popularidad de las restauraciones de cerámica sinmetal se ha incrementado considerablemente en los últi-mos diez años debido principalmente a su apariencia dealta estética y ausencia de metal. Las coronas de metal-cerámica han mostrado una tasa de éxito elevadísima yhan sido consideradas como el “gold estándar” por másde 35 años. Sin embargo, un problema común que hanpresentado tradicionalmente ha sido el color grisáceoque se trasluce a través de la encía, especialmente enbiotipos finos. Esto ha obligado a buscar materiales másestéticos para restaurar principalmente el frente antero-superior.

Ciencia y práctica

Dr. Luis J. Pazos CóppolaLicenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad del País Vasco.Licenciado en Odontología por la Universidad del País Vasco.Miembro de SEPA , SEPES y AIIP.Active member of Academy of Osseointegration.Honorary member of BSOI.Prática privada dedicada a odontología restauradora e implantologíaen Gijón y Mieres.

Dra. María Elena Plaza MachoLicenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad del País Vasco.Especialista en Anestesiología, Reanimación y Terapia del dolor, víaMIR en el hospital de Basurto (Bilbao).Actualmente en excedencia del Hospital de Jove en Gijón y prácticaprivada dedicada a la sedación consciente intravenosa en odontología.

Dr. Luis J. Pazos Cóppola


Ciencia y práctica

Fig. 2. Fig. 3.

Fig. 1.

beneficio de todo el procedimiento, informándole minuciosa-mente de los pros y los contras. Y tras conseguir su aprobación,se procede a la firma del correspondiente consentimiento infor-mado y se comienza a ejecutar el plan de tratamiento.

Inicialmente se procede a realizar un detartraje supragingi-val, seguido de raspaje y alisado radicular de todas las piezasremanentes maxilares y mandibulares. A continuación, lapaciente es enviada al centro radiológico próximo para realizaruna TAC dental. Una vez en la clínica dental, mediante el soft-ware de planificación implantológica SimPlant, se decide lacolocación de seis implantes en los sectores posteriores delmaxilar superior (figs. 2 y 3).

En el día de la cirugía, la anestesista practica una seda-ción consciente intravenosa mediante el uso combinado depropofol y midazolam en perfusión continua con bomba.La paciente está perfectamente monitorizada y controladaen sus funciones vitales.

Se practica infiltración anestésica vestibular y palatinacon ultracaína (Inibsa), y mediante incisión crestal con man-go de bisturí y hoja número 15C se abre un colgajo que per-

Caso clínicoPaciente mujer de 58 años de edad, en perfecto estado de saludy sin antecedentes médicos de interés, se presenta en la clínicadental aduciendo como queja principal el pobre aspecto estéti-co de su dentición superior y solicitando la posibilidad de unasolución de tratamiento fija, funcional y estética.

Tras una minuciosa exploración extraoral e intraoral, serieradiográfica periapical completa, sondaje periodontal y OPG seconfirma que se trata de un maxilar parcialmente edéntulo, conunas coronas de metal-cerámica en incisivos superiores, conbordes marginales escasamente ajustados y pobre estética,tanto desde el punto de vista funcional como anatómico y decolor (fig. 1).

Tras estudiar concienzudamente el caso y establecer un ade-cuado pronóstico periodontal de las piezas remanentes, se pro-pone a la paciente como tratamiento de elección sustituir susantiguas coronas de metal-cerámica por unas nuevas coronascompletas de cerámica sin metal y restaurar los tramos edéntu-los con coronas cerámicas sobre implantes.

A continuación, se explica a la paciente detalladamente elplan de tratamiento, haciendo especial hincapié en el costo-


Ciencia y práctica

Fig. 6.

Fig. 4.

Fig. 8.

Fig. 7.

Fig. 5.

Fig. 9.

mite visualizar suficientemente la arquitectura ósea. La des-periostización cuidadosa se consigue con el uso combinadode dos busers y dos Prichards.

En el lado derecho se colocan dos implantes de hexá-gono interno de 3,75 x 13 mm de la casa ACE Surgical yun implante de 4 x 7 mm de Osstem. En el lado izquier-do, la altura ósea suficiente permite la colocación de tresimplantes de 3,75 x 13 mm nuevamente de la casa ACESurgical.

Una vez insertados los implantes, se atornillan sus corres-pondientes pilares de cicatrización y se procede a suturarcon Supramid de cuatro ceros (figs. 4 a 9).

Cuatro meses después, se comienza la fase restaurativadel tratamiento, que se inicia con la retirada de las viejascoronas de metal-cerámica, la reconstrucción y el prepara-do de los muñones remanentes y la toma de impresionescon cubeta individual para proceder a la elaboración deunas coronas nuevas de cerámica sin metal, cuyos cores se


Ciencia y práctica

Fig. 10.

Fig. 12. Fig. 13.

Fig. 11.

Fig. 14.

elaboran por el sistema de Cad/Cad denominado Lava, dela casa 3M (figs. 10 a 13).

Las coronas, una vez probadas y tras el correspondientevisto bueno estético y funcional de la paciente, se cemen-

tan definitivamente con cemento de ionómero de vidrio-resina Fuji Plus (GC) (fig. 14).

A continuación, se procede a tomar la impresión defi-nitiva de los implantes, usando para ello copings de

Fig. 15. Fig. 16.

Fig. 17.

Fig. 19.

Fig. 18.

impresión a implante ferulizados con Pattern Resin (GC)(figs. 15 a 18). Con esto y un registro de mordida realiza-do con una plancha con rodillos de cera atornillada a losimplantes, el técnico de laboratorio comienza la elabora-ción de las coronas posteriores. Para ello emplea “stockabutments”, que se preparan en la microfresadora (fig.19), y mediante la técnica de Zirkonzahn elabora el “fra-mework” de zirconio sobre el que añadirá la cerámica de

recubrimiento correspondiente para la elaboración defi-nitiva de las coronas de cerámica sin metal, que secementarán sobre los abutments atornillados a losimplantes.

Una vez está el trabajo en la consulta, los abutmentspreparados se atornillan a los implantes a 35 Nw y, poste-riormente, se procede a cementar las coronas con cemen-to provisional Premier.



Ciencia y práctica

Figs. 20, 21 y 22.

Figs. 23 y 24.

La paciente queda plenamente satisfecha con las nuevas estética y función de su maxilar superior rehabilitado(figs. 20 a 24).

Nota:Los autores declaran que no tienen ningún tipo de interés comercial, económico o financiero en ninguno de los productos comerciales nombrados en el artículo.

Agradecimientos:Los autores desean expresar su máxima gratitud a los Dres. Ramón

y Marisa Antín, de San Sebastián, por su continuo soporte y ayuda. Asimismo,a los técnicos de laboratorio Artemio Picaza y Eduardo Setién, de San Sebastián, y a Emilio

y Patricia Menéndez, de Oviedo, por su extraordinario esfuerzo en la elaboración del trabajo.

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preservación de reborde alveolar · por todo ello, la utilización de la distancia adecuada entre...

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