BAB ILAPORAN KASUS

I. Identitas PasienNama: Ny. MaryatiUmur: 20 tahun.Jenis Kelamin: Perempuan.Status Perkawinan: Sudah menikah.Agama: Islam.Alamat: Kp. Selang tengah Rt 02/02 Cibitung.Pekerjaan: Ibu rumah tangga.Tanggal masuk RS: 14 Desember 2014Tanggal Pemeriksaan: 14 Desember 2014

II. AnamnesisDilakukan autoanamnesis pada tanggal 14 Desember 2014.

II.1Keluhan UtamaDemam.

II.2Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke UGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan demam sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Demam muncul perlahan, terus menerus sepanjang hari, dan disertai dengan menggigil. Keluhan disertai dengan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari SMRS. Keluhan nyeri dirasakan seperti tertekan dan tidak menjalar. Nyeri terutama dirasakan pasien apabila buang air kecil, dan membaik apabila beristirahat. Pasien juga mengaku buang air kecil terasa nyeri dan tidak lampias, sehingga pasien sering kembali ke kamar mandi untuk buang air kecil. Pada saat buang air kecil, pasien mengatakan air kencing berwarna kuning jernih, sedikit, dan seperti terputus-putus. Keluhan mual disertai dengan muntah yang tidak membaik dengan makanan dialami oleh pasien. Nyeri saat berhubungan dengan suami diakui oleh pasien. Keluhan keputihan, nyeri pinggang yang sangat, dan buang air kecil disertai darah disangkal oleh pasien.Sebelum datang ke RS, pasien sudah berobat ke klinik kebidanan di dekat rumahnya, namun tidak diberikan obat apapun. Bidan klinik tersebut menganjurkan pasien untuk USG di rumah sakit. Pasien mengatakan, pada saat ini pasien sedang mengalami siklus bulanannya. Disamping itu, pasien juga mengatakan baru saja menikah selama 2 bulan.

II.3Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit ginjal, batu saluran kemih, dan penyakit radang panggul disangkal oleh pasien.

II.4Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan yang serupa dengan pasien.

III. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak sakit.Kesadaran: Kompos mentis.Tanda-tanda vital Tekanan darah: 90/60 mmHg. Tekanan nadi: 120 kali per menit, regular,teraba kuat, isi cukup. Frekuensi napas: 28 kali per menit. Suhu tubuh: 38,4 oC.Kepala Bentuk : Normal. Rambut: Tumbuh teratur, warna hitam. Mata: Tidak terdapat konjungtiva anemis dan sklera ikterik pada mata kiri dan kanan. Telinga: Simetris kiri dan kanan, bentuk dan ukuran normal, tidak terdapat nyeri tekan tragus, dan tidak terdapat gangguan pendengaran Hidung: Septum berada ditengah. Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi. Mulut: Tidak sianosis, mukosa bukal dan gusi dalam batas normal. Tenggorokan: Faring tidak hiperemis. Tonsil T1-T1.Leher: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, trakea berada di tengah.Toraks InspeksiParu: Pergerakan dinding dada simetris dslsm keadaan statis dan dinamis. Tidak tampak adanya retraksi.Jantung: Iktus kordis tidak terlihat. Palpasi Paru: Tidak terdapat nyeri tekan ataupun krepitasi. Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri.Jantung: Teraba pulsasi iktus kordis. PerkusiParu: Sonor pada kedua lapang paru. Peranjakan paru positif.Jantung: Batas-batas jantung dalam batas normal. AuskultasiParu: Suara napas vesikular, tidak terdengar suara napas tambahan seperti rhonki dan wheezing.Jantung: Bunyi jantung I dan II regulrr murni.Abdomen Inspeksi: Cembung, simetris. Tidak tampak adanya kelainan kulit. Palpasi: Supel. Tidak terdapat nyeri tekan. Tidak teraba pembesaran hepar dan lien. Ballotement (-). Nyeri tekan supra simpisis positif. Perkusi: Timpani pada seluruh kuadran abdomen. Shifting dullness negatif. Nyeri ketok sudut kostofrenikus positif. Auskultasi: Bising usus positif normal.Ekstremitas Superior: Tidak terdapat edema, teraba hangat, CRT < 2 detik. Inferior: Tidak terdapat edema, teraba hangat, CRT < 2 detik.

IV. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (14 Desember 2014)Jenis PemeriksaanHasilNilai NormalSatuan

Hemoglobin 15,712,0 16,0g/dl

Leukosit26.1003.500 10.000/mm

LED700 20mm/jam

Hitung Jenis

Basofil00 1%

Eosinofil00 4%

Batang22 6%

Segmen9350 70%

Limfosit320 40%

Monosit22 8%

Eritrosit5,23,8 5,8jl/mm3

Hematokrit44,335,0 50,0

Trombosit376140 - 400ribu/mm3

Kimia Darah

SGOT185 34U/L

SGPT18< 55U/L

Gula Darah Sewaktu91< 170mg/dl

Ureum2115 45mg/dl

Kreatinin0,50,5 0,9mg/dl

UrinalisaWarnaKuning

KejernihanJernih

Berat Jenis1.0011.003 1.030

Leukosit EsterasePositif (+)Negatif

Nitrit(-)Negatif

PH5,04,6 6,5

Eritrosit (blood)(-)

Protein (-)Negatif

Glukosa(-)Negatif

Keton(-)Negatif

Urobilinogen0,20,1 - 1

Bilirubin(-)

Sedimen

Leukosit5 10< 5/Lpb

Eritrosit2 30 1 / Lpb

EpitelPositif (+)Negatif

Kristal

V. ResumeNy. Maryati, 20 tahun, datang ke UGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan demam sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Demam muncul perlahan, terus menerus sepanjang hari, dan disertai dengan menggigil. Keluhan disertai dengan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri terutama dirasakan pasien apabila buang air kecil, dan membaik apabila beristirahat. Pasien juga mengaku buang air kecil terasa nyeri dan tidak lampias, sehingga pasien sering kembali ke kamar mandi untuk buang air kecil. Pada saat buang air kecil, pasien mengatakan air kencing berwarna kuning jernih, sedikit, dan seperti terputus-putus. Keluhan mual disertai dengan muntah yang tidak membaik dengan makanan dialami oleh pasien. Nyeri saat berhubungan dengan suami diakui oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit dengan kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 90/60 mmHg, tekanan nadi 120 kali per menit ; reguler, frekuensi napas 28 kali per menit, suhu tubuh 38,4 oC. Selain itu juga terdapat nyeri ketok pada sudut kostovertebra dan nyeri tekan supra simpisis.Pada pemeriksaan laboratoium darah didapatkan hasil, yaitu leukosit 26.100/mm ; LED 70mm/jam ; segmen 93% ; limfosit 3%. Pada urinalisa didapatkan hasil, yaitu berat jenis 1.002 ; leukosit esterase positif (+) ; PH 5,0 ; leukosit 5 10 ; epitel positif (+).

VI. Diagnosis KlinisSuspek pyelonefritis akut.Sepsis.

VII. Diagnosis Banding1. PID (Pelvic Inflammatory Disease).2. Urolithiasis.

VIII. Anjuran PemeriksaanUrinalisa.Kultur koloni urin.USG.

IX. PenatalaksanaanNon farmakologiPerbanyak minum, 2 L/hari.Menjaga kebersihan alat genitalia, terutama sebelum dan sesudah melakukan aktivitas seksual.Monitoring darah rutin dan tanda tanda vital.FarmakologiInfus RL 20 tpm.Ondansentron IV 2 x 4 mg.Ciprofloxacin IV 2 x 500 mg.Paracetamol 3 x 500mg

X. PrognosisQuo ad vitam: Dubia ad bonam.Quo ad functionam: Dubia ad bonam.Quo ad sanactionam: Dubia ad bonam.

BAB IIANALISA KASUS

1. Suspek Pyelonefritis AkutTabel. 1NOTEORITEMUAN KLINIS

Anamnesis

1DemamYa

2Nyeri pinggang (Flank)Tidak

3Mual dan muntahYa

4FrequencyYa

5HesistancyYa

6UrgencyYa

7Nyeri perut bagian bawahYa

Pemeriksaan Fisik

1Demam disertai menggigil atau > 38oCYa

2TakikardiYa

3Tekanan darah menurunYa

4Nyeri tekan abdomen / supra pubikYa

5Nyeri ketok CVAYa

Pemeriksaan Penunjang

1Urinalisis :

Leukosit Esterase (+)Ya

Mikroskopik pyuriaYa

Mikroskopik hematuriaYa

Silinder granularTidak

Kultur Urin (105 koloni/ml)Belum dilakukan

2Darah

Leukositosis dengan atau tanpa pergeseran ke kiri.Ya

Dari tabel diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien diduga mengalami infeksi saluran kemih atas akut (Pyelonefritis Akut), sehingga dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan baku emas dan pemeriksaan penunjang lainnya untuk menegakkan diagnosis kerja serta menyingkirkan diagnosis banding.

2. SepsisTabel. 2 Kriteria diagnosis sepsis (International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock : 2012 ), yaitu :Infeksi, terbukti atau terduga, disertai beberapa kriteria dibawah ini :NOTEORITEMUAN KLINIS

1Variabel Umum

Demam ( > 38,30C) Ya

Hypotermia ( < 360C)Tidak

Frekuensi nadi > 90/menit atau lebih dari 2 SD diatas batas normal berdasarkan usia.Ya

Takipneu.

Perubahan status mental.Tidak.

Edema yang berarti atau keseimbangan cairan positif.Tidak.

Hiperglikemia (Glukosa Plasma > 140 mg/dl atau 7,7 mmol/L) pada non-diabetes.Tidak.

2Variabel Inflamasi

Leukositosis ( > 12.000 l-1).Ya.

Lekopenia ( < 4000 l-1).Tidak.

Hitung leukosit normal dengan atau disertai peningkatan bentuk imatur > 10%.Ya.

Plasma CRP lebih dari 2 SD diatas nilai normal.Tidak dilakukan.

Plasma prokalsitonin lebih dari 2 SD diatas nilai normal.Tidak dilakukan.

3Variabel Hemodinamik

Hipotensi arterial (Tekanan Sistolik < 90 mmHg, MAP < 70mmHg, atau penurunan tekanan sistolik > 40mmHg pada dewasa atau lebiih rendah dari 2 SD dibawah nilai normal).Tidak.

Dari kriteria sepsis diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami sepsis, karena sudah terbukti infeksi disertai dengan beberapa temuan klinis pada tabel 2. 5